b3 MGI 3 PDF

I
Se
gu
nd
a ed
ici
n
La Habana, 2008
III
Medicina General Integral. Principales afecciones en los contextos familiar y
social / Colectivo de autores; rev. Roberto lvarez Sintes; 2.ed. prl.
Cosme Ordez Carceller.La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008.
3 t. : il., grf., tab.
La obra est dividida en 3 volmenes.El primer volumen contiene: Salud y medicina.

El segundo y tercer volumen tratan sobre las Principales afecciones en los contextos familiar y social.
La bibliografa se encuentra al final de cada captulo.
ISBN: 978-959-212-288-8
ISBN: 978-959-212-287-1
WB 110
1. MEDICINA FAMILIAR
2. ATENCION PRIMARIA DE SALUD
3. MEDICINA COMUNITARIA
Revisin tcnica: Dr. Roberto lvarez Sintes

Edicin: Lic. Ana Oliva Agero, Lic. Tania Snchez Ferrn y Juan Valds Montero
Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Realizacin e ilustracin: Hctor Sanabria Orta
Composicin y emplane: Xiomara Segura Surez y Amarelis Gonzlez La O
Primera edicin, 2001

Primera reimpresin, 2004
Segunda reimpresin, 2006
Tercera reimpresin, 2007
Roberto lvarez Sintes, 2008

Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008
Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, piso 2,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338 y 838 3375
IV
A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en este
ejrcito de guardianes de la salud el paradigma
biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de
nuestro pueblo y de toda la humanidad.
V
El mdico ser algo ms que alguien que atiende a uno que se
enferma y va al hospital, sino que tendr un papel especial en la
medicina preventiva,, en fin ser un Guardin de la Salud.
(1983)
, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, con-

vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina gene-
ral integral, un concepto asociado a la idea del mdico de fami-
lia. (1997)
Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la

salud posea un texto clsico de su especialidad, y si desem-
pea o practica dos, tres o ms misiones en el hospital o
policlnico, debe disponer de un ejemplar clsico de cada
una .
Qu hace un mdico sin el texto actualizado que se consi-

dere ideal sobre esos conocimientos? Qu hace si es ciruja-
no sin texto adicional sobre Ciruga? Qu hace si su traba-
jo es como clnico de un hospital general donde adems
asiste a numerosos pacientes ancianos? Tres libros clsicos
personales: como mdico general integral, como clnico y
como geriatra deben estar en sus manos. (2008)
Fidel Castro Ruz
VI
Prlogo a la primera edicin
Cuando el 4 de enero de 1984 se comenz, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro,
el trabajo del mdco de familia en el rea de salud del Policlnico Lawton, en Ciudad de La
Habana, no se poda predecir que 15 aos despus, mdicos de esta especialidad daran
cobertura asistencial, prcticamente, a toda la poblacin. Hoy, los encontramos trabajando
en escuelas, crculos infantiles, fbricas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de di-
reccin en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Ms recientemente han empren-
dido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de pases hermanos.
Todo comenz ese ao con 10 mdicos recin graduados, ubicados en consultorios improvi-
sados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron
todas las expectativas y de la graduacin de 1984, se seleccionaron 200 mdicos para exten-
der la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montaosa de la provincia Granma.
Mltiples fueron los problemas que demandaron solucin, entre ellos, uno que no poda
esperar: disponer de un texto que sirviera de base cientfica, para su desempeo profesional
y formacin como especialista.
Un pequeo colectivo de profesores de medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia,

asumieron la direccin de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el progra-
ma de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 captulos
del libro Medicina General Integral. Los autores estaban conscientes de la magnitud de
esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y llevar al texto los conocimientos
fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por nacer. Quizs por eso, lo
llamaron texto provisional. No obstante, el libro cumpli su misin y se ha mantenido
durante 16 aos.
Ese lapso permiti que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido
dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas
en medicina general integral, que no han tenido que imaginar, sino, como resultado de su
experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la prctica de esta especialidad.
Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, trata-
dos en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los
autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formacin y los espe-
cialistas no solo encontrarn en ellos una gua certera y estimulante para su trabajo cotidia-
no, sino que disfrutarn su lectura.
Ms de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeo, tanto

especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades mdicas y profesio-
nes. Un comit de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de
la obra.
VII
Unas palabras finales. Un buen mdico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los
conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesin y,
sobre todo, con la poblacin que atiende y confa en l. Esto lo puede alcanzar por diversos
caminos: intercambios con sus colegas, participacin en actividades cientficas, lectura sis-
temtica de buenas revistas mdicas, y hoy puede hacer uso de la informacin por va
electrnica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso y
completo de informacin actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es
insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa informacin adicional y nece-
saria. Por ello, consideramos tan importante la aparicin de Temas de Medicina General
Integral y, desde ya, anticipamos que ser punto de referencia para, en pocos aos, disponer
de una renovada edicin.
Dr. Ernesto de la Torre Montejo

Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular.
Presidente del Tribunal Estatal Nacional
para la Obtencin del Ttulo de Especialista de II Grado
en Medicina General Integral
VIII
Prlogo a la segunda edicin
Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana estn atravesando un perodo de

dificultades, debido a problemas polticos, econmicos, sociales y a la falta de recursos
humanos y materiales. Esto repercute en una organizacin inadecuada para el desarrollo de
la promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud.
Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con pala-
bras que S se puede, y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo con
resultados extraordinarios, eficiente con cumplimiento de normas, estndares e innova-
ciones relevantes y eficaz con grado de calidad y satisfaccin de los que imparten y
reciben el servicio.
El ejemplo internacional de nuestra nacin con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el

Nuevo Programa de Formacin de Mdicos Latinoamerticanos, la Brigada Henry Reeves,
la operacin Milagro y Barrio Adentro en Venezuela, demuestra que con la Batalla de Ideas
y luchando por la salud un mundo mejor es posible.
La segunda edicin de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud
de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribucin a la revisin de
ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo
necesario de la prctica mdica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en
cada momento. Pero, lo ms vital es el llamado al saber ser, es decir, lo que debe ser un
mdico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolucin, el Socialismo y a Fidel, as
como en cualquier pas del mundo que necesite y solicite nuestra colaboracin internaciona-
lista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia sealada.
El profesor Roberto lvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesiona-

les que han contribuido a la culminacin exitosa de esta obra y, una vez ms, ha demostrado
ser un luchador por el desarrollo de los modelos de atencin mdica familiar y comunitaria
trazados por nuestro Sistema Nacional de Salud, un profesional exitoso en el cumplimiento
de sus responsabilidades, quien es, adems, el primer especialista de Medicina General
Integral que alcanz el II Grado de la especialidad en Cuba.
En esta obra se plantea la continuidad de la interrelacin del especialista en Medicina Gene-

ral Integral con el paciente, sus familiares y la comunidad; se estimula, adems, el desarrollo
de la atencin mdica, la prevencin y el control de enfermedades al nivel primario, el progre-
so de la medicina social, y el permanente enfoque clinicoepidemiolgico y social en la
solucin de los problemas de salud.
Hay muchas contribuciones y anlisis en Medicina General Integral sobre las respuestas
al desafo en el siglo XXI de la prctica de la medicina familiar y de la atencin primaria de
salud, de las que todos podemos aprender.
Este texto ha sido, es y ser un instrumento para el desarrollo de la atencin primaria de salud
y de la medicina familiar, y una gua de accin para el trabajo del especialista en medicina
general integral.
Profesor Cosme Ordez Carceller

Doctor en Ciencias Mdicas.
Profesor de Mrito
IX
Prefacio
La publicacin de esta segunda edicin coincide con dos momentos importantes: el XXII
aniversario de la graduacin de los primeros especialistas de I Grado en Medicina General
Integral y los trece aos de haberse titulado de II Grado el primero de ellos. Veinte aos
constituyen una parte trascendental de la vida de un profesional.
En ese tiempo han habido mltiples y prodigiosos avances cientficos que ya casi no produ-
cen admiracin en quienes los hemos vivido: la computacin, Internet y la clonacin, por
citar solo tres. Los avances mdicos tambin han sido impresionantes. Sin embargo, la mayo-
ra de las veces son tiles para los enfermos, pero no para las personas expuestas a riesgos
ni para las supuestamente sanas, quienes en muchas ocasiones presentan problemas de
salud y no lo saben.
Esta realidad est muy relacionada con el paradigma tcnico-biolgico de la medicina, racio-
nalista, reducionista, dualista, individualista y curativo, surgido en el siglo XVII, que ha llega-
do hasta nuestros das y permeado a nuestros profesionales y tcnicos de la salud, pues ha
dominado las ciencias naturales gracias al desarrollo de la revolucin industrial, al descubri-
miento del microscopio, la teora microbiana de la enfermedad, la patologa celular, la fisiolo-
ga experimental, el mtodo anatomoclnico, el genoma humano, la clonacin y los aportes de
la revolucin cientificotcnica en el campo de la biologa y otras ciencias. Con todo esto se
logr lo que era imposible aos atrs: explicar la biologa y, en parte, la personalidad, median-
te la fsica y la qumica, y ha permitido obtener xitos indiscutibles en la salud humana. Por
eso, se ha enraizado en los sistemas de salud actuales, y se ha calificado por muchos inves-
tigadores como el modelo hegemnico, a pesar de que los pensadores en salud pblica
concuerden en que este prototipo desconoce el origen y la condicin social de la salud y la
enfermedad.
Se ha querido destacar en los ltimos aos cmo este impetuoso desarrollo tecnolgico,
acontecido en la segunda mitad del siglo pasado, ha propiciado a escala mundial y local una
progresiva relegacin de la medicina como arte, y ha ganado cada vez ms terreno el estilo
tecnocrtico de la atencin mdica, que desconoce o minimiza las herramientas de la profe-
sin para diagnosticar, tratar y, tambin, prevenir y promover, las cuales son aportadas por
la semiologa, la psicologa y la epidemiologa. Basado en estos elementos y conociendo que
la persona es un ser social, el proceso salud-enfermedad no puede considerarse solo en el
mbito individual, sino tambin hay que enfocarlo en el familiar y comunitario. Se concluye
as, que sin salud comunitaria rara vez se alcanza la familiar, y sin esta no habr jams la
individual.
En este libro se presenta una visin panormica de la medicina general integral practicada en
Cuba y en muchos otros pases, principalmente de Amrica Latina, donde muchos de los
autores hemos tenido el privilegio de ejercerla. Al igual que en la edicin anterior, se sustenta
en una concepcin integral y cientfica del proceso salud-enfermedad, la atencin en salud y
la prctica mdica. Se busca la unidad indisoluble entre la medicina individual y la social, que
es lo que, en definitiva, permitir comprender, atender y explicar al hombre, tanto en lo
personal como en lo social.
Esta edicin recoge una revisin exhaustiva de la primera, pero mantiene los elementos
necesarios y bsicos que haba en ella a la luz de los trabajos publicados recientemente.
X
Asimismo, se reestructur con miras a que el libro sea ms didctico y se incorporaron
nuevos captulos y temas, otros han cambiado de nombre. Se destaca la concepcin del
objeto-sujeto de trabajo y de la profesin en la identificacin y solucin de los problemas de
salud. Se tratan con gran profundidad los principios ticos en la prctica de la atencin
primaria de salud, en general, y de la medicina general integral, en particular, y se seala al
profesional cmo evitar la iatrogenia e insatisfaccin de a quienes se les brinda atencin.
En todos los captulos, al abordar un problema de salud, se ampla el modelo mdico sin
renunciar a los avances de las ciencias biolgicas y de la tcnica, pero se profundiza tambin
en los matices psicosociales y ecolgicos que le permitan al lector un entendimiento integral,
al interrelacionar los aspectos biolgicos y sociales, la prevencin y curacin salud-enfer-
medad, lo individual y colectivo clinicoepidemiolgico y personal-ambiental.
Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986, a partir de que la OMS afirmara que la
salud es un hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de la
familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad dada. Esta orientacin salubrista
de la medicina ha trado consigo la necesidad de que la atencin al proceso salud-enferme-
dad tenga un enfoque familiar. El abandonar este punto de vista tiene importantes
implicaciones econmicas, y lo que es peor, no se le dara solucin a la mayor parte de los
problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema socioeconmico, no hemos
escapado al fenmeno de subvalorar el papel de la familia y la comunidad, ya que predomina
an el paradigma tcnico-biolgico de la medicina y adolecemos de sus consecuencias.
Desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarizacin, el anlisis de la situacin
de salud y la sectorizacin con un nmero determinando de familias y personas para ser
atendidas, brinda la oportunidad de relacionarnos ampliamente con ellos. Mientras ms
tiempo desarrollamos la profesin, ms grato nos resulta comunicarnos con los pacientes,
sus familias y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde la ptica de
la enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra ventaja es que se
nos permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y, por ende, conta-
mos con estadsticas rigurosas de los propios autores de este texto o de otros investigado-
res. Por ello, en los captulos de esta obra se intenta expresar esta faceta de la medicina que
no siempre se tiene en cuenta, y se toman, adems, muchas referencias de la Revista Cubana
de Medicina General Integral.
La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina general
integral en nuestro pas y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se genera la
mejor enseanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores niveles de docen-
cia e investigacin. Por eso, desaprobamos la llamada medicina moderna que se realiza con
una cantidad elevada de estudios refinados y costosos, y que se aleja, cada vez ms, de la
clnica, del juicio clnico, epidemiolgico y social. La buena clnica y el mtodo epidemiolgico
nunca han sido un obstculo para el diagnstico de un problema de salud individual, colec-
tivo o ambiental, sino todo lo contrario: han sido un firme cimiento para el plan teraputico.
En la mayora de los pases de Amrica Latina donde hemos laborado, los altos costos de los
exmenes complementarios los hacen inaccesibles para una gran parte de la poblacin, por lo
que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado, en todos los casos, a la vieja
escuela, basada en la medicina humana, con sus mtodos y enfoque clinicoepidemiolgico
y social de la especialidad.
Debemos resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos
necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compaeros y prestigio-
sas instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud.
XI
De la misma manera que con la edicin anterior, sern bienvenidas las opiniones y los
criterios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa
es la base que nos permitir perfeccionarlo en futuras ediciones.
Por ltimo, esperamos que el libro resulte de utilidad a los estudiantes de medicina de
nuestro pas y de la Escuela Latinoamericana, y del Nuevo Programa de Formacin de mdi-
cos Latinoamericanos, en quienes est depositada la confianza del futuro de la Medicina
General Integral.
Roberto lvarez Sintes
XII
Agradecimientos
A los profesores Manuel Rogelio lvarez Castro, Mariano Valverde Medel , Fidel E. Ilizstigui
Dupuy , Roberto Douglas Pedroso , Cosme Ordez Carceller, Mercedes Batule Batule,
Jos Jordn Rodrguez, Ernesto de la Torre Montejo, Jos E. lvarez Hernndez y Sergio
Rabell Hernndez , por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de mdico, investi-
gador y maestro, llegue nuestro especial reconocicimiento.
Asimismo, agradecemos a aquellos con quienes hemos hablado a lo largo de estos siete
aos sobre diversos temas de la medicina general integral y cuyas experiencias y recomen-
daciones han ampliado el horizonte de nuestros conocimientos. Agregamos a todos los
mencionados en la lista de la primera edicin, a los profesores Jos A. Fernndez Sacasas,
Mara del Carmen Amaro Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernndez, Francisco Rojas Ochoa,
Gregorio Delgado Garca y Alfredo Espinosa Brito, por sus inapreciables aportes.
Nuestro agradecimiento a las personas que apoyaron la primera edicin y ahora, nuevamen-
te, intervinieron en la preparacin de esta segunda con sus crticas, sugerencias y, en algu-
nas ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y rbi-
tros que aceptaron participar por segunda vez en la preparacin del libro. Apreciamos el
aporte de Csar Giral, quien nos facilit las bsquedas a travs de Internet.
Dedicamos unas lneas de recordacin y reconocimiento a quienes estaban participando

con tesn en esta edicin y ya no estn fsicamente entre nosotros: los profesores Juan
Francisco Castaer Herrera, Guillermo Barrientos de Llano y Ral L. Rivern Corteguera.
Gratitud a la Misin Mdica cubana en Barrio Adentro por incentivar este esfuerzo. Tam-
bin, a nuestro Ministerio de Salud Pblica, al Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana, a la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y a la Editorial Ciencias Mdicas del
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, por darnos el privilegio de poder
realizar esta segunda edicin corregida y ampliada. A los editores, Ana Oliva Agero, Tania
Snchez Ferrn y Juan Valds Montero, al diseador Luciano Ortelio Snchez Nez y, en
general, a todo el personal de Ecimed que, una vez ms, acogi la preparacin de este libro
con mucho entusiasmo, dedicacin y amor.
Tambin a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su
quehacer cotidiano estos esfuerzos.
No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente y
por adelantado, a los mdicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la mayor
parte de la difcil tarea de atencin mdica integral a nuestra poblacin, virtud que lamenta-
blemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atencin primaria de salud.
Los autores
XIII
Autores
Dr. Roberto lvarez Sintes

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Dr. Juan C. Bster Moro
Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar y Asesor Tcnico Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Docente de la Vicerrectora de Desarrollo del Instituto Supe- Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Facultad de Cien-
rior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H). cias Mdicas de Holgun.
Dra. Griselda Hernndez Cabrera Dr. Rubn D. Garca Nez

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. Instituto Mster en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. Facultad de
Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara (ISCM-VC). Ciencias Mdicas de Cienfuegos.
Coautores
Lic. Isabel Louro Bernal Dr. Leonel Pineda Folgoso
Licenciada en Psicologa. Especialista en Psicologa de la Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Doctora en Ciencias Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila.
de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar. Escuela Na-
cional de Salud Pblica (ENSAP). Dra. Zoila Medina Gndrez
Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente. ISCM-H.
Dr. Luis A. Cspedes Lantigua Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. del Ministerio de Salud Pblica de Cuba (MINSAP).
Profesor Auxiliar. Escuela Latinoamericana de Medicina.
Dr. Luis M. Padrn Velsquez
Dr. Juan Francisco Castaer Herrera Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Mster en
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Infectologa. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Mdi-
Titular. ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investiga- cas de Cienfuegos.
ciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ).
Dr. Rafael Borroto Chao
Dr. Alberto Clavijo Portieles Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administra-
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y II Grado en Admi- cin de Salud, y en Educacin para la Salud. Centro Nacional
nistracin de Salud. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor
de Promocin y Educacin para la Salud (CNPES).
Titular. Profesor Consultante. Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de Camagey (ISCM-C).
Dr. Guillermo Barrientos de Llano
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias
Dr. Cristbal Martnez Gmez
Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. ISCM-H.
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias
Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Terapeuta
Lic. Mara del Carmen Amaro Cano
Familiar. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra Infantil.
Enfermera Especializada en Educacin. Licenciada en Ciencias
Dra. Araceli Lantigua Cruz Polticas. Mster en Ciencias Histricas. Profesora Auxiliar y
Especialista de I y II Grado en Gentica Clnica. Profesora Consultante. Directora del Centro de Estudios Humansticos.
Titular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.
XIV
Dr. Eduardo Zacca Pea Dra. Mayda Luisa Gonzlez Duranza
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
Angiologa. Mster en Epidemiologa. Profesor titular del tructora. ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo.
ISCM-H. Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias
de Cuba. Dra. Ivet Salas Mainegra
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Dr. Andrs Snchez Daz en Educacin Mdica. Instructora. ENSAP.
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor
Titular. Profesor Consultante. ISCM-H. Jefe del Grupo Na- Dra. Mara Asuncin Tosar Prez
cional de Otorrinolaringologa. Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y de II
Grado en Medicina Tradicional y Natural. Instructora. Cen-
Dr. Hctor R. Hernndez Garcs tro Integral de Medicina Tradicional Asitica y Natural Dr.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Ernesto Guevara (CIMTAN).
Gastroenterologa. Instituto Nacional de Gastroenterologa (IGE).
Dr. Luis Enrique Hevia Gonzlez
Dra. Tania Raymond Villena Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Salud Pblica. Asistente. Asesor Tcnico Docente de la
Alergologa. Mster en Longevidad. Instructora. Hospital Vicerrectora de Postgrado del ISCM-H.
Peditrico de Tarar.
Dr. Otman Fernndez Concepcin
Dra. Santa Jimnez Acosta Especialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor e Inves-
Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los tigador Auxiliar. INN.
Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. Instituto Nacional de Nutricin e Higiene de los Ali- Dra. Elia Rosa Lemus Lago
mentos (INHA). Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Educacin Mdica. Instructora. MINSAP.
Dra. Laritza Paula Rodrguez Rodrguez
Especialista de I y II Grado en Medicina e Higiene del Traba- Dr. Ren F. Espinosa lvarez
jo. Mster en Salud Ocupacional. Profesora e Investigadora Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Auxiliar. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.
Dr. Guillermo Daz Alonso Dr. Humberto Arencibia Prez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins- Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de
tructor. ISCM-H. Policlnico Docente Luis A. Turcios Lima. Salud, y en Gerontologa y Geriatra. MINSAP.
Dr. Alberto I. Erice Candelario Dra. Grisel Zacca Gonzlez

Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Especialista de I grado en Estomatologa General Integral.
Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Mster en Investigacion en Servicio de Salud. Profesor Asis-
Arias. Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca. tente del ISCM de la Habana.
Dra. Carmen Garrido Riquenes Dr. Pedro Rodrguez Hernndez

Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia, y en Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en
Medicina General Integral. Mster en Educacin Superior. Epidemiologa. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor
Profesora Asistente del ISCM-H. Metodloga del Vicemi- Consultante del ISCM-H. Investigador Titular de la Acade-
nisterio de Docencia e Investigacin. MINSAP. mia de Ciencias de Cuba.
Dra. Lilia Gonzlez Crdenas Dra. Delia Plasencia Concepcin

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los
Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. ENSAP. Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. INHA.
Dra. Carmen Oliva Agero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Dr. Oscar Daz Daz
Psiquiatra. Diplomada en Adicciones. ISCM-H. Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.
XV
Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinologa Dr. Ivn Teuma Corts
y Enfermedades Metablicas (IEEM). Especialista de I Grado en Nefrologa. Instituto Superior de
Medicina Militar (ISMM) Dr. Luis Daz Soto.
Dra. Violeta Herrera Alczar
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Asis- Dr. Francisco Rojas Ochoa
tente. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton. Especialista de I y II Grado en Administracin de Salud. Doc-
tor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titu-
Dra. Gladys de la Torre Castro lar. Profesor Consultante. ENSAP.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Gerontologa Mdica y Social. Instructora. Vicerrectora Dr. Jos Antonio Montano Luna
Docente del ISCM-H. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Epidemiologa. Instructor. Investigador del Instituto Na-
Dr. Pablo Feal Caizares cional de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa (INHEM).
Especialista de I en Medicina Interna. Mster en Epidemio-
loga. Instructor. Escuela Latinoamerricana de Medicina Dr. Jos E. Fernndez-Britto Rodrguez
(ELAM). MINSAP. Especialista de I y II Grado en Anatoma Patolgica. Doctor
en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. Fernando Domnguez Dieppa Director del Centro de Investigaciones y Referencias de
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Doctor en Ciencias Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Policlnico Docente
Mdicas. Profesor Titular. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional 19 de Abril.
de Pediatra.
Dr. Athos Snchez Mansolo
Lic. Jos Antonio Lpez Espinosa Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster
Licenciado en Informacin Cientfico Tcnica. Historiador en Informtica Mdica. Profesor Auxiliar de Informtica Mdi-
de la especialidad de Medicina General Integral. Centro Na- ca. Centro de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM).
cional de Informacin de Ciencias Mdicas.
Dra. Ana Mara Torres Lima
Dra. Silvia E. Turcios Trist
Especialista de I y II Grado en Inmunologa. Servicio Nacio-
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
nal de Reumatologa.
Endocrinologa. Instructora. Instituto Nacional de Endocri-
nologa y Enfermedades Metablicas (IEEM).
Dr. George A. Velzquez Ziga
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Dr. Julio C. Castellanos Lavia
Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster
en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Decano de
Dr. Jos Pin Vega
la Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Corpo-
racin SERVIMED. MINSAP.
Dra. Violeta Chi Navarro
Especialista de I y II Grado en Periodontologa. Asistente.
ISCM-H. Dr. Leonardo Snchez Santos
Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiologa. Pro-
Lic. Esther Prez Gonzlez fesor Titular. ENSAP.
Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-
ga de la Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Asistente. Dr. Felipe Barrios Daz
ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Miguel Enrquez. Especialista de I y II Grado en Pediatra. Mster en Nutricin
e Higiene de los Alimentos. Direccin Municipal de Salud
Dra. Nancy Guinart Zayas 10 de Octubre.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Fa-
cultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca. Dra. Isabel Castaedo Rojas
Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora e Investi-
Dra. Indira Barcos Pina gadora Auxiliar. CNPES.
Especialista de I Grado en Pediatra. Mster en Atencin In-
tegral al Nio. Instructora. Hospital Peditrico Paquito Lic. Elina de la Llera Surez
Gonzlez Cueto. Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-
XVI
ga de la Salud. Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Rodolfo lvarez Villanueva
Dr. Salvador Allende. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Profesor Auxiliar. MINSAP.
Dr. Gregorio Delgado Garca
Especialista de I y II Grado en Microbiologa. Historiador Dra. Caridad OFarrill Montero
mdico del MINSAP. Profesor y Jefe del Departamento de Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento
Historia de la Salud Pblica. ENSAP. de Salud Escolar. Direccin Nacional de Salud Ambiental.
MINSAP.
Dr. Guillermo J. Lpez Espinosa
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Dra. Rosaida Ochoa Soto
Mster en Salud Ocupacional. Instructor. ISCM-VC. Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Auxi-
liar. ISCM-H. Investigadora Agregada. Directora del Centro
Dra. Silvia Martnez Calvo Nacional de Prevencin ITS/VIH/SIDA. CNPES.
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Doctora en
Ciencias Mdicas. Profesora de Mrito. Investigadora de Dr. Ride Gomis Hernndez
Mrito. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP. Especialista de I Grado en Cardiologa.
Dra. Zaida Barcel Montiel Dr. Juan A. Garca Fidalgo

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Neurologa. Experto en Epilepsia.
MINSAP. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (INN).
Dr. Enrique Vega Garca Dr. Jos Luis Giroud Bentez

Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Pro- Especialista de I Grado en Neurologa. Doctor en Ciencias
Mdicas. Hospital Docente Dr. Carlos J Finlay.
fesor Auxiliar. ISCM-H.
Dra. Zurina Lestayo Ofarril.
Dr. Moiss Hernndez Fernndez
Especialista de I y II Grado en Neurologa. Asistente. Inves-
Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los
tigadora Auxiliar. INN.
Alimentos. Mster en Salud Ambiental. Profesor Titular. Pro-
fesor Consultante. Investigador Auxiliar. INHA.
Dr. Csar E. Silverio Garca
Dra. Marybel Gonzlez Limonte
Gastroenterologa. IGE.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Policlnico Docente 27 de Noviembre. Dra. Lilia Ma. Ortega Gonzlez
Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Inten-
Dra. Ana Margarita Toledo Fernndez siva. Mster en Infectologa. Hospital Universitario Gral.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Calixto Garca.
Mster en Salud Pblica. Instructora. Direccin de Ciencia y
Tcnica del Viceministerio de Docencia e Investigacin del Dra. Magali Cuza Cceres
MINSAP. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Alergia e Inmunologa. Hospital Docente Comandante Dr.
Lic. Natacha Rivera Michelena Manuel Fajardo.
Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicologa. Profesora Ti-
tular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo. Dr. Mario Len Gonzlez
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Mster en Psiquia-
Dra. Clarivel Presno Labrador tra Social. Profesor Auxiliar. ISCM-H.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Profesora Auxiliar. ENSAP. Dr. Jorge Pelez Mendoza
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Dra. Noria Liset Pupo vila Profesor Auxiliar del ISCM-H.
Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente. CNPES.
Dra. Elia Margarita Pestana Knight
Dra. Yodalia Leyva Marn Especialista de I Grado en Neurologa. INN.
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y en Sexologa
Clnica. Profesora Titular. ISCM-H. Profesora Consultante. Dr. Sal Armenteros Tern
Centro Nacional de Educacin Sexual (CENESEX). Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
XVII
Dr. Luis M. Prez Prez Dr. Orestes Faget Cerero
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Auxi- Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Investigador
liar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM. Agregado. Director del Centro de Atencin al Diabtico.
Dra. Daysi Navarro Despaigne Dr. Rubn S. Padrn Durn

Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente. Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Titu-
ISCM-H. Investigadora Titular. IEEM. lar. ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad
Cubana de Endocrinologa.
Dra. Berta R. Rodrguez Anzardo
Dra. Isabel M. Hernndez Cullar
Especialista de I Grado en Nutricin y II Grado en Endocrino-
Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional
loga. Investigadora Auxiliar. IEEM.
de Reumatologa.
Dr. Moiss Morejn Garca Dr. Jos Pedro Martnez Larrarte
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hos- Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Profesor Auxi-
pital Docente Comandante Manuel Fajardo liar. Servicio Nacional de Reumatologa.
Dra. Mara V. Hernndez Cullar Dra. Virginia Torres Lima

Especialista de I Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Reumatologa. Policlnico Docente Dr. Diego Tamayo.
XVIII
Colaboradores
Dra. Liset Romn Fernndez Dr. Jos M. Bez Martnez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular del
Ginecologa y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. Hospital ISCM-H. Hospital Docente Juan M. Marques.
Docente Amrica Arias.
Dr. Otto Martn Daz
Dra. Verena Ulloa Cruz Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. en Informtica Mdica. Especialista de INFOMED. Centro
Profesora Auxiliar del ISCM-H. Doctora en Ciencias Mdi- Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas (CNICM).
cas. Hospital Docente Amrica Arias.
Dr. Miguel Soneira Prez
Dr. Jess Serrano Mirabal
Gastroenterologa. IGE.
Hematologa. Instituto Nacional de Hematologa e Inmunologa.
Dr. Manuel Osorio Serrano
Dra. Marianela Arteche Prior
Especialista de I y II Grado en Neurologa. INN. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Atencin Primaria. Policlnico Docente Manuel Daz Legr.
Dr. Toms A. lvarez Daz
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias Dra. Daisy M. Contreras Duverger
Mdicas en Medicina Tradicional Asitica y Natural. Profe- Especialista de I y II Grado en Urologa. Asistente del ISCM-H.
sor Consultante. CIMTAN. Hospital Universitario Calixto Garca.
Dr. Alejandro Pando Cabrera Dr. Otto R. Recio Rodrguez

Especialista de I y II Grado en Neurologa y en Cuidados Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Intensivos. Profesor e Investigador Auxiliar. INN. Policlnico Docente Luyan.
Lic. Yoarlen Becali Hilario Dra. Yolaine Castillo Pieiro

Mster en Ciencias. MINSAP. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Policlnico Docente Luyan.
Dra. Teresita Gutirrez Coronado
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Instruc- Dra. Juana M. Larrea Salazar
tora del ISCM-H. Policlnico Docente Hroes de Girn. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Salud Pblica. Asistente del ISCM-VC.
Dr. Radams Borroto Cruz
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Director de la Dr. Hctor Gmez de Haz
ENSAP.
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Sa-
lud Pblica. Profesor Auxiliar. ENSAP.
Dra. Niurka Taureaux Daz
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
tructora del ISCM-H. Policlnico Docente Wilfredo Santana. Dr. Miguel A. Rodrguez Rodrguez
Especialista de I Grado en Microbiologa. Mster en
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnbar Infectologa. Instructor del ISCM-H. Hospital Docente Freire
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurolo- Andrade.
ga. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.
Dra. Rosa M. Bez Dueas
Dra. Virginia Juncal Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc- Mster en Salud Pblica. Asistente del ISCM-H. Policlnico
cin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana. Docente Lawton.
Lic. Vicente I. Prieto Daz Dra. Brbara Leyva Salermo

Licenciado en Tecnologa. Mster en Salud Ambiental. In- Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Centro
vestigador Auxiliar. INHEM. de Investigaciones de la Tercera Edad (CITED).
XIX
Lic. Flix Blanco Horta Lic. Lourdes Flrez Madan
Licenciado en Psicologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
Policlnico Docente Prraga. Responsable de las Ctedras de Sexualidad. CENESEX.
Dr. Jess E. Menndez Jimnez Lic. Mariela Castro Espn

Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Asis- Licenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad. Profe-
tente del ISCM-H. CITED. sora Auxiliar del CENESEX.
Dra. Lilliams Rodrguez Rivera Lic. Mayra Rodrguez Lauzurique

Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED. Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX.
Dra. Magalys Ojeda Hernndez Dra. Mrida Lpez Nodarse

Doctora en Pedagoga. Investigadora Auxiliar. Mster en
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED.
Sexualidad. CENESEX.
Dra. Mileidy Isla Valds
Lic. Ofelia Bravo Fernndez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX.
Policlnico Docente Ramn Gonzlez Coro.
Dra. Yusimi Reyes Pineda
Dra. Niurka Cascudo Barral Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED. de Reumatologa.
Dra. Norma Cardoso Lunar Dra. Sarisabel Borroto Perell

Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Minis-
terio de Educacin (MINED).
Dr. Osvaldo Prieto Ramos
Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Pro- Dr. Roberto Torres Moya
fesor Auxiliar del ISCM-H. CITED. Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Asistente del
ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatologa.
Dra. Romaira I. Ramrez Santiesteban
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Dra. Mara E. Reyes Garca
Asistente. Vicedeana de Postgrado. Facultad de Ciencias Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profe-
Mdicas Finlay-Albarrn. sora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP.
Dr. Roberto Amaro Relova Dr. Hctor Corratge Delgado

Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Hospital Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profe-
Docente Joaqun Albarrn. sor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Medicina.
Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Dra. Oria Susana Acosta Cabrera
Especialista de I Grado en Epidemiologa. CNPES. Dra. ngela M. Moreno Perz-Barquero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc-
Lic. Rosario Garca Gonzlez cin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Doctora en Ciencias Sociolgicas. Mster en Tecnologa
Dr. Manuel S. Villar Surez
Educativa. Investigadora Titular. IEEM.
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Doctor
en Ciencias. Profesor Titular del ISCM-H.
Lic. Ana Mara Cano Lpez
Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX. Dr. Ridel J. Febles Sanabria
Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Dra. Ileana Artiles de Len Mster en Educacin Superior. Profesor Auxiliar. Vicedecano
Licenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad. Docente de la Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas.
CENESEX.
Dra. Viviana de la C. Sez Cantero
Dr. Leonardo Cuesta Mejas Especialista de II Grado en Ginecolologa y Obstetricia. Profe-
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. sora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salvador
Instructor del ISCM-H. MINSAP. Allende.
XX
Comit de Asesores
Dr. Rodrigo lvarez Cambra Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II
Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Acadmico Titular. Investigador de Mrito. Complejo Cientfico Ortopdico
Frank Pas.
Dra. Mercedes Batule Batule Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
Profesora Titular. Profesora Consultante. Hospital Universitario Gral.
Calixto Garca.
Dra. Magali Caraballoso Hernndez Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Salud Pblica.
Investigadora Auxiliar. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.
Dr. Roberto Douglas Pedroso Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Fisiologa Normal y Patolgica. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. Jos A. Fernndez Sacasas Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Vicerrector de Desarrollo del ISCM-H.
Dr. Fidel E. Ilizstigui Dupuy Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. Jos B. Jardines Mndez Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud.

Mster en Educacin Mdica. Experto en Gestin de Informacin. Profe-
sor Auxiliar. Presidente Universidad Virtual de Salud en Cuba.
Dr. Raimundo LLanio Navarro Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna y en Gastroenterologa. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Investigador Titular. IGE.
Dr. Cosme Ordez Carceller Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Epidemiologa. Profesor Titular. Profesor Consultante. Policlnico Docen-
te Plaza de la Revolucin. Centro de Referencia Nacional en Atencin
Primaria de Salud y Medicina Familiar.
Dr. Benito Prez Maza Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de I y II Grado en Organiza-
cin y Administracin de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante.
ENSAP.
Dr. Ral L. Rivern Corteguera Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular. Profesor
Consultante.
Dr. Ramn Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Ciruga, y en Organizacin y Administracin

de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP.
XXI
Contenido General
Volumen I. Salud y Medicina

Parte I
Captulo 1. Salud pblica en Cuba
Captulo 2. Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba
Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo
Captulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral
Captulo 4. Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud
Captulo 5. tica en la atencin primaria de salud
Captulo 6. Cdigo de honor del mdico de familia
Parte III. Atencin Primaria de Salud y Medicina General Integral
Captulo 7. Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia
Captulo 8. Medicina general integral en Cuba
Parte IV. Salud
Captulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida
Captulo 10. Promocin y educacin para la salud
Captulo 11. Municipios por la salud
Captulo 12. Salud mental
Captulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales
Captulo 14. Salud reproductiva
Captulo 15. Gnero y salud
Captulo 16. Salud bucal
Captulo 17. Salud escolar
Captulo 18: Salud familiar
Captulo 19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo
Captulo 20. Vacunacin/inmunizacin
Captulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo
Parte V. Alimentacin y nutricin
Captulo 22. Generalidades de la nutricin
Captulo 23. Alimentacin y nutricin en la embarazada
Captulo 24. Lactancia materna
Captulo 25. Alimentacin y nutricin en el nio
Captulo 26. Alimentacin y nutricin en el adolescente
Captulo 27. Alimentacin y nutricin en el adulto
Captulo 28. Alimentacin y nutricin en el adulto mayor
Parte VI. Atencin integral de salud
Captulo 29. Atencin prenatal
Captulo 30. Atencin al nio
Captulo 31. Atencin al adolescente
Captulo 32. Atencin al adulto
Captulo 33. Atencin al trabajador
Captulo 34. Atencin en centros laborales
Captulo 35. Atencin en centros educacionales
Captulo 36. Atencin al adulto mayor
Captulo 37. Atencin ambiental
Captulo 38. Atencin al paciente en situacin terminal
Parte VII. Gentica humana
Captulo 39. Determinaciones genticas y enfermedad prenatal
Captulo 40. Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atencin primaria
Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvala y rehabilitacin
Captulo 41. Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido
XXII
Captulo 42: Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de salud
Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia
Captulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral
Captulo 44. Campo de la salud del grupo familiar
Captulo 45. Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral
Captulo 46. Tratamiento a la familia
Captulo 47. Orientacin familiar para promover salud
Captulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad
Captulo 49. Entrevista familiar
Captulo 50. Atencin a la familia del paciente en estadio terminal
Captulo 51. Planificacin familiar y anticoncepcin
Captulo 52. Riesgo reproductivo
Parte X. Comunidad
Captulo 53. Participacin comunitaria, social y popular
Captulo 54. Trabajo comunitario integrado
Captulo 55. Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario
Captulo 56. Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud
Captulo 57. Anlisis de la situacin de salud
Captulo 58. Diagnstico de salud mental comunitario
Parte XI. Epidemiologa, demografa y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral
Captulo 59. Epidemiologa en la atencin primaria de salud
Captulo 60. Demografa en la atencin primaria de salud
Captulo 61. Gerencia en la atencin primaria de salud
Parte XII. Docencia, investigacin e informacin en la atencin primaria de salud
Captulo 62. Formacin acadmica en la especialidad de medicina general integral
Captulo 63. Metodologa de la investigacin en la atencin primaria de salud
Captulo 64. Gestin de la informacin en ciencias de la salud
Captulo 65. Informtica en atencin primaria de salud
Parte XIII. Medicina natural y tradicional
Captulo 66. Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud
Volumen II. Principales afecciones en los contextos familiar y social

Parte XIV. Lesiones a la salud
Captulo 67. Accidentes
Parte XV. Problemas ms frecuentes del sistema respiratorio
Captulo 68. Afecciones de garganta, nariz y odos
Captulo 69. Afecciones respiratorias
Parte XVI. Problemas cardiovasculares ms frecuentes
Captulo 70. Afecciones cardacas
Captulo 71. Afecciones vasculares
Parte XVII. Problemas ms frecuentes del sistema digestivo
Captulo 72. Afecciones bucodentales
Captulo 73. Afecciones digestivas
Parte XVIII. Trastornos ms frecuentes de la nutricin
Captulo 74. Afecciones por exceso y por defecto
Parte XIX. Problemas ms frecuentes del sistema genitourinario
Captulo 75. Afecciones genitourinarias
Captulo 76. Afecciones ginecolgicas
Parte XX. Problemas ms frecuentes de las mamas
Captulo 77. Afecciones mamarias benignas y malignas
Parte XXI. Obstetricia y problemas ms frecuentes del embarazo
Captulo 78. Parto y puerperio
Captulo 79. Afecciones coligadas al embarazo
Captulo 80. Traumatismos del parto
Parte XXII. Problemas hemolinfopoyticos ms frecuentes
XXIII
Captulo 81. Anemia
Captulo 82. Neutropenias
Captulo 83. Prpura trombocitopnica idioptica
Captulo 84. Afecciones malignas
Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuacin)

Parte XXIII. Problemas endocrinometablicos ms frecuentes
Captulo 85. Amenorreas
Captulo 86. Afecciones del tiroides
Captulo 87. Afecciones del pncreas
Captulo 88. Alteraciones de los lpidos
Parte XXIV. Problemas ms frecuentes de los ojos
Captulo 89. Disminucin de la capacidad visual
Captulo 90. Afecciones inflamatorias y traumticas
Parte XXV. Afecciones neurolgicas ms frecuentes
Captulo 91. Enfermedad cerebrovascular
Captulo 92. Neuropatas perifricas
Captulo 93. Cefaleas
Captulo 94. Enfermedad de Parkinson
Captulo 95. Epilepsias
Captulo 96. Parlisis facial perifrica y cerebral infantil
Captulo 97. Coma
Parte XXVI. Problemas musculoesquelticos ms frecuentes
Captulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivo
Captulo 99. Afecciones osteomioarticulares
Captulo 100. Lesiones traumticas del sistema osteomioarticular
Parte XXVII. Problemas ms frecuentes de la piel y las faneras
Captulo 101. Afecciones de la piel y las uas
Parte XXVIII. Problemas ms frecuentes de la psiquis
Captulo 102. Trastornos del aprendizaje
Captulo 103. Trastornos de la eliminacin
Captulo 104. Salud mental y afecciones ms frecuentes de la psiquis
Captulo 105. Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud
Captulo 106. Conducta suicida y su manejo en atencin primaria de salud
Captulo 107. Teraputica psiquitrica en atencin primaria de salud
Captulo 108. Violencia y salud mental
Captulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atencin primaria de salud
Captulo 110. Salud mental en situaciones de desastres
Captulo 111. Comorbilidad en psiquiatra
Parte XXIX. Problemas infecciosos ms frecuentes
Captulo 112. Afecciones causadas por bacterias
Captulo 113. Afecciones causadas por virus
Captulo 114. Afecciones causadas por parsitos
Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional
Captulo 115. Enfermedades profesionales ms frecuentes
Parte XXXI. Problemas ms frecuentes de origen alrgico
Captulo 116. Afecciones alrgicas
Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes
Captulo 117. Aterosclerosis como problema de salud
Captulo 118. Sndrome de fatiga crnica
XXIV
Contenido
Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuacin)

Parte XXIII. Problemas endocrinometablicos ms frecuentes / 1
Captulo 85. Amenorreas / 1
Bibliografa consultada / 5
Captulo 86. Afecciones del tiroides / 6
Hipertiroidismo / 6
Hipotiroidismo / 10
Captulo 87. Afecciones del pncreas / 14
Diabetes mellitus / 14
Medidas de prevencin / 14
Normas y procedimientos para la deteccin, diagnstico y clasificacin / 14
Deteccin / 14
Profesiones u oficios no recomendables al paciente diabtico / 24
Cetoacidosis diabtica / 25
Principios generales / 26
Situaciones que se deben considerar ante una cetoacidosis diabtica / 28
Captulo 88. Alteraciones de los lpidos / 31
Dislipoproteinemias / 31
Deteccin del paciente dislipoproteinmico / 33
Determinaciones lipdicas y lipoproteicas / 33
Interpretacin de los resultados de las determinaciones de laboratorio / 34
Factores de riesgo no lipdicos / 34
Parte XXIV. Problemas ms frecuentes de los ojos / 39

Captulo 89. Disminucin de la capacidad visual / 39
Glaucoma / 40
Cataratas / 41
Sndrome del ojo rojo / 41
Captulo 90. Afecciones inflamatorias y traumticas / 44
Enfermedades inflamatorias / 44
Orzuelo / 44
Blefaritis / 45
Conjuntivitis / 46
Conjuntivitis vricas / 46
Conjuntivitis bacteriana / 47
Conjuntivitis alrgicas / 47
Conjuntivitis traumtica / 48
Conjuntivitis actnica / 48
Degeneraciones conjuntivales / 49
Traumatismos oculares / 49
Retinopatas / 51
Retinopata arterioloesclertica / 51
Retinopata arteriosclertica / 51
XXV
Retinopata hipertensiva / 51
Retinopata diabtica / 52
Otras retinopatas / 53
Por toxemia del embarazo/ 53
De la prematuridad o fibroplasia retrolental / 53
Prevencin de la retinopata / 53
Ceguera / 54
Defectos refractivos / 54
Miopa / 54
Hipermetropa / 55
Astigmatismo / 55
Presbicia / 56
Parte XXV. Afecciones neurolgicas ms frecuentes / 57

Captulo 91. Enfermedad cerebrovascular / 57
Enfermedad cerebrovascular asintomtica / 58
Ataque transitorio de isquemia / 59
Ictus cerebral / 61
Infarto cerebral / 62
Hemorragia intraparenquimatosa / 73
Hemorragia subaracnoidea / 76
Captulo 92. Neuropatas perifricas / 78
Captulo 93. Cefaleas / 92
Cefalea aguda / 93
Cefalea crnica / 94
Migraa / 94
Cefalea tipo tensin / 96
Cefaleas autonmicas trigeminales / 96
Cefalea en racimos / 96
Hemicrnea paroxstica / 96
Cefalea unilateral neuralgiforme de corta duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo / 97
Cefaleas secundarias / 97
Captulo 94. Enfermedad de Parkinson / 105
Sndrome parkinsoniano / 105
Enfermedad de Parkinson / 108
Captulo 95. Epilepsias / 122
Embarazo y epilepsia / 148
Orientaciones a los padres / 148
Orientaciones a la mujer epilptica en edad frtil / 149
Riesgo obsttrico / 149
Informaciones necesarias a la mujer epilptica que espera estar o est embarazada / 152
Situaciones especiales / 155
Mujer que presenta por vez primera una crisis epilptica durante el embarazo / 155
Mujer embarazada con convulsiones por eclampsia / 156
Padre epilptico / 157
Captulo 96. Parlisis facial perifrica y cerebral infantil / 158
Parlisis facial perifrica / 158
XXVI
Parlisis cerebral infantil / 159
Captulo 97. Coma / 165
Parte XXVI. Problemas musculoesquelticos ms frecuentes / 105

Captulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivo / 105
Artritis reumatoidea / 169
Artritis reactiva / 172
Lupus eritematoso sistmico / 174
Esclerosis sistmica progresiva / 177
Fibromialgia / 179
Captulo 99. Afecciones osteomioarticulares / 183
Clasificacin y conducta segn grado de prioridad / 191
Afecciones traumticas / 191
Afecciones no traumticas / 192
Conducta general que se debe seguir segn la categora / 193
Displasia del desarrollo congnita de la cadera / 193
Displasia tpica/ 193
Enfermedad de Leeg-Calv-Perthes / 194
Hernia discal / 197
Tortcolis agudo / 199
Epicondilitis / 200
Epitrocleitis / 201
Tendinitis y tendosinovitis / 201
Tendinitis del manguito rotador / 201
Sndrome del tnel carpiano / 202
Tenosinovitis estenosante de Quervain / 204
Dedo en resorte / 204
Sndrome del espoln calcneo / 205
Bursitis / 205
Sacrolumbalgia / 206
Artrosis / 209
Osteoporosis / 212
Ganglin / 213
Captulo 100. Lesiones traumticas del sistema osteomioarticular / 215
Contusin / 215
Esguince / 215
Esguince de tobillo / 215
Fractura / 217
Luxaciones / 218
Posiciones funcionales articulares / 218
Principios de la inmovilizacin de urgencia / 218
Parte XXVII. Problemas ms frecuentes de la piel y las faneras / 220

Captulo 101. Afecciones de la piel y las uas / 220
Herpes simple / 220
Herpes zoster / 221
Pitiriasis rosada de Gilbert / 222
Imptigo / 223
XXVII
Epidermofitosis de los pies / 224
Herpes circinado o tia circinada / 225
Onicomicosis / 226
Lesiones precancerosas de la piel / 227
Queratosis senil / 227
Leucoplasia / 228
Lesiones malignas ms frecuentes / 228
Epitelioma basal / 228
Carcinoma epidermoide / 229
Acn juvenil o vulgar / 230
Parte XXVIII. Problemas ms frecuentes de la psiquis / 232

Captulo 102. Trastornos del aprendizaje / 232
Retraso mental / 232
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad / 235
Autismo infantil / 236
Captulo 103. Trastornos de la eliminacin / 241
Encopresis / 241
Enuresis / 242
Captulo 104. Salud mental y afecciones ms frecuentes de la psiquis / 244
Trastornos psiquitricos ms frecuentes en APS/ 244
Trastornos psicticos/ 244
Esquizofrenia y trastornos delirantes crnicos / 245
Enfermedad afectiva bipolar y depresin mayor / 245
Reacciones psicticas agudas / 245
Depresin / 248
Trastornos no psicticos / 250
Trastornos ansiosos y ansiosodepresivos de nivel neurtico / 250
Trastornos disociativos (crisis histricas) / 251
Trastornos fbicos y obsesivo-compulsivos / 252
Trastorno de estrs postraumtico / 253
Trastornos de la personalidad y del comportamiento / 253
Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicoactivas y el alcohol / 254
Retraso mental / 254
Trastornos demenciales / 255
Situaciones especiales / 256
Duelo normal y patolgico / 256
Crisis en las embarazadas / 257
Captulo 105. Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud / 261
Reaccin extrapiramidal / 261
Trastorno por estrs agudo / 262
Intoxicacin aguda por alcohol y por drogas psicotrpicas / 263
Alcohol / 263
Intoxicacin aguda por alcohol / 263
Sndrome de abstinencia / 264
Opiceos / 264
Intoxicacin aguda / 264
XXVIII
Sndrome de abstinencia en el recin nacido / 265
Cocana / 265
Intoxicacin aguda por cocana / 265
Anfetaminas / 266
Intoxicacin aguda por anfetaminas / 266
Marihuana / 266
Intoxicacin aguda por mariguana / 266
Captulo 106. Conducta suicida y su manejo en atencin primaria de salud / 267
Factores protectores y de riesgo / 268
Manejo en la atencin primaria / 268
Captulo 107. Teraputica psiquitrica en atencin primaria de salud / 272
Psicofrmacos / 272
Tcnicas de psicoterapia en APS / 274
Primera ayuda psicolgica / 274
Componentes de la primera ayuda psicolgica / 275
Componentes de la intervencin en crisis / 275
Metas de la intervencin en crisis / 275
Psicoterapia breve concreta de actitudes (PCA-B) / 276
Psicoterapia familiar concreta de actitudes, breve (PFCA-B) / 282
Psicoterapia de apoyo y tcnicas de relajacin / 285
Captulo 108. Violencia y salud mental / 288
Anlisis terico sobre las causas de la violencia / 289
Factores psicosociales / 289
Factores determinantes / 289
Efectos y atencin primaria / 291
Administracin / 291
Respuestas / 292
Captulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atencin primaria de salud / 297
Trastornos mentales y de conducta por consumode sustancias psicoactivas / 297
Estimulantes / 297
Anfetaminas / 298
Cocana y crack / 298
Tabaquismo / 298
Cafeinismo / 301
Drogas depresoras / 301
Alcohol / 301
Analgsicos-narcticos / 304
Sedantes-hipnticos / 305
Tranquilizantes / 305
Drogas distorsionantes / 306
Atencin a las drogodependencias en la atencin primaria de salud / 307
Dispensarizacin de las adicciones / 307
Captulo 110. Salud mental en situaciones de desastres / 312
Manifestaciones psicolgicas y sociales / 312
Desastres segn su impacto en la salud mental / 313
XXIX
Fases o etapas de los desastres y la salud mental / 313
Reacciones y manifestaciones psquicas ante un desastre / 315
Aproximacin a las intervenciones en salud mental en desastres / 316
Captulo 111. Comorbilidad en psiquiatra / 320
Consideraciones / 321
Parte XXIX. Problemas infecciosos ms frecuentes / 323

Captulo 112. Afecciones causadas por bacterias / 323
Fiebre tifoidea / 323
Leptospirosis / 327
Brucelosis / 330
Clera / 333
Lepra (enfermedad de Hansen) / 336
Sfilis / 341
Blenorragia / 346
Infecciones por Chlamydia trachomatis / 349
Captulo 113. Afecciones causadas por virus / 355
Mononucleosis infecciosa / 355
Dengue / 357
Dengue hemorrgico o fiebre hemorrgica por virus del dengue / 360
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana / 362
Infeccin por virus del papiloma humano / 367
Sarampin / 370
Rubola / 372
Parotiditis epidmica (paperas) / 374
Varicela/herpes zoster / 376
Captulo 114. Afecciones causadas por parsitos / 380
Protozoos hemotisulares / 380
Paludismo en el embarazo / 385
Paludismo en los nios / 385
Paludismo por transfusin / 385
Toxoplasmosis / 389
Helmintiasis / 396
Ectoparsitos / 398
Escabiosis (sarna, acariasis) / 400
Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional / 403

Captulo 115. Enfermedades profesionales ms frecuentes / 403
Saturnismo o intoxicacin por plomo / 404
Hidrargirismo o intoxicacin por mercurio / 404
Manganesismo o intoxicacin por manganeso / 405
Oxicarbonismo o intoxicacin por monxido de carbono / 405
Sulfocarbonismo o intoxicacin por bisulfuro de carbono / 406
Benzolismo o intoxicacin por benzol / 406
Intoxicacin por plaguicidas / 406
Bisinosis / 407
Silicosis / 408
Asbestosis / 408
XXX
Bagazosis / 408
Brucelosis / 409
Leptospirosis / 409
Histoplasmosis / 410
Enfermedades profesionales en Cuba / 410
Anexo. Resolucin Conjunta No. 2/96 (MINSAP-MTSS) / 411
Parte XXXI. Problemas ms frecuentes de origen alrgico / 414

Captulo 116. Afecciones alrgicas / 414
Anafilaxia / 414
Alergia a picaduras de insectos / 417
Urticaria y angiodema / 419
Conjuntivitis alrgicas / 422
Reaccin adversa a medicamentos / 425
Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes / 429

Captulo 117. Aterosclerosis como problema de salud / 429
Captulo 118. Sndrome de fatiga crnica / 439
XXXI
Amenorreas 1
A Rubn S. Padrn Durn

Ivet Salas Mainegra
La amenorrea es un sntoma que, habitualmente, Patogenia

alarma mucho a las pacientes, como consecuencia de La amenorrea se puede deber a causas diversas
mltiples creencias populares sobre su posible reper-
como:
cusin en diversos rganos y sistemas. En realidad, su
1. Fisiolgicas. Embarazo, puerperio y menopausia.
significacin y pronstico dependen de las diferentes
2. Uterovaginales:
causas que la pueden originar y no de su duracin o
a) Himen imperforado.
momento de la vida en que aparece.
b) Atresia vaginal.
La amenorrea, con frecuencia, se asocia a galac-
torrea, sntomas y signos de hipogonadismo, y mani- c) Agenesia uterovaginal.
festaciones clnicas de hiperandrogenismo hirsutismo d) Sinequias uterinas de cualquier causa.
y virilizacin, que hacen sospechar alteraciones gra- e) Poshisterectoma.
ves del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico o de las gln- f) Atrofia endometrial.
dulas suprarrenales. g) Dficit de respuestas del endometrio a las hor-
monas ovricas.
3. Hipotlamo-hipofisiarias:
Concepto
a) Funcionales:
Amenorrea primaria. Ausencia de menarqua des- Disfuncin hipotlamo-hipofisiaria (DHH).
pus de los 16 aos de edad. Anorexia nerviosa.
Amenorrea secundaria. Ausencia de menstruacio- Obesidad exgena.
nes durante el tiempo correspondiente a 6 ciclos Hiperprolactinemia no tumoral.
menstruales o ms. Medicamentosas.
Causas psquicas.
Es importante no confundir el concepto de ameno-
Seudociesis.
rrea con el de oligomenorrea, lo que suele ocurrir con
Retraso puberal.
frecuencia en nuestro medio. La oligomenorrea se
b) Orgnicas:
define como: menstruaciones pocos frecuentes con
atrasos menstruales de ms de 35 das, sin llegar al Sndrome de Sheehan.
lmite de la amenorrea secundaria. Es comn que los Hipopituitarismo de cualquier causa.
mdicos al referirse a una paciente con oligomenorrea Tumores hipofisiarios funcionantes o no.
digan que esta tiene baches amenorreicos. Prolactinomas micro y macro.
2 Medicina General Integral
Displasia olfato-genital. El diagnstico suele confirmarse con un mnimo de

Sndrome de Laurence-Moon-Biedl. pruebas de laboratorio, entre las que no pueden faltar
Sndrome de Prader-Willi. la cromatina nuclear en mucosa oral y, si es necesario,
Tumores supraselares o hipotalmicos. tambin el cariotipo. Estas pruebas permiten detectar
4. Gonadales: alteraciones cromosmicas que dan lugar a trastornos
a) Disgenesia gonadal sndrome de Turner y sus gonadales, tales como la disgenesia gonadal y el sn-
variantes. drome de resistencia a los andrgenos, este ltimo
b) Disgenesia gonadal mixta. conocido tambin como feminizacin testicular o sn-
c) Disgenesia gonadal pura. drome de Morris.
d) Sndrome de Noonan. En ocasiones, es necesario realizar ultrasonido o
e) Hipoplasia ovrica constitucional. laparoscopia ginecolgica para comprobar la existen-
f) Sndrome de resistencia a los andrgenos. cia de una causa uterovaginal o gonadal. Las causas
g) Sndrome de ovarios resistentes. uterovaginales se hallan en el 10 % de las pacientes
h) Castracin pre o pospuberal de cualquier etio- con amenorrea primaria, mientras que las disgenesias
loga. gonadales se encuentran en el 25 % de los casos,
i) Tumores ovricos funcionantes o no. aproximadamente. El resto de las pacientes suele es-
j) Posovaritis. tudiarse de manera similar a las que presentan ame-
k) Sndrome de ovarios poliqusticos (SOP). norrea secundaria.
5. Adrenales: Al confeccionar la historia clnica de las pacientes
a) Hiperplasia adrenal congnita. que consultan por amenorrea secundaria se debe in-
b) Defectos enzimticos de debut pospuberal. vestigar posibles factores predisponentes, tales como
c) Tumores virilizantes. cambios importantes de peso corporal, ingestin de
d) Sndrome de Cushing. frmacos en especial, contraceptivos hormonales con
e) Insuficiencia adrenal crnica. solo progestgenos y tranquilizantes, trastornos psi-
6. Otras causas: colgicos, estrs emocional y sobrecarga de ejerci-
a) Sndrome de sobresupresin uso de contracep- cios fsicos.
tivos hormonales inyectables con solo proges- Tambin es necesario interrogar sobre la existencia
tgenos e implantes. de sntomas de disfunciones endocrinas, historias de
b) Diabetes mellitus complicada o con mal control ciruga abdominal o ginecolgica, historia de infeccio-
metablico. nes o inflamaciones del aparato reproductor y snto-
c) Disfuncin tiroidea hiper o hipotiroidismo. mas climatricos. No obstante, siempre se debe tener
d) Desnutricin grave. presente que la causa ms comn de amenorrea se-
e) Enfermedades cerebrales. cundaria es el embarazo, y, habitualmente, es lo pri-
mero que hay que descartar.
f) Enfermedades caquectizantes.
Examen fsico. Como en todo paciente, tiene que ser
g) Sndrome de Werner.
minucioso; en particular, hay que buscar signos de al-
h) Uremia.
teraciones orgnicas del aparato reproductor, as como
i) Distrofia miotnica.
manifestaciones clnicas de trastornos funcionales u
orgnicos del sistema endocrino, en especial, signos
Diagnstico
de hipogonadismo, hiperandrogenismo o virilizacin.
En la valoracin diagnstica es necesario tener en No se puede olvidar que, en ocasiones, la amenorrea
cuenta si la paciente presenta una amenorrea prima- es consecuencia de un tumor hipotlamo-hipofisiario,
ria o secundaria, ya que las primarias renen un grupo ovrico o suprarrenal.
de caractersticas muy particulares, que difieren de
las secundarias en cuanto a sus causas como se ha Exmenes complementarios
visto antes, pero tambin difieren en el pronstico. Si la valoracin clnica no permite hacer una con-
En la mayora de los casos las causas de la ameno- clusin diagnstica, entonces son necesarios los ex-
rrea primaria se pueden determinar con la valoracin menes complementarios; entre estos los primeros que
clnica, o sea, anamnesis y examen fsico, sobre todo, se deben indicar son aquellos que permiten diagnosti-
aquellas debidas a alteraciones orgnicas. car el embarazo. En este sentido la determinacin
Amenorreas 3
cualitativa de la subunidad beta de la gonadotropina hay folculos, quistes o tumores, as como establecer
corinica (HCG) es una prueba sencilla y rpida, con el estado del endometrio, informacin que permite el
gran sensibilidad y especificidad; tambin se puede diagnstico de causas uterinas o gonadales; tambin
utilizar, con este fin, la ultrasonografa ginecolgica. puede ser necesaria la laparoscopia ginecolgica para
En las pacientes que no estn embarazadas se visualizar el aparato reproductor.
indican, en primer lugar, las determinaciones de hor- En la disfuncin hipotlamo-hipofisiaria (DHH)
monas folicoestimulantes (FSH), prolactina (PRL) y las determinaciones hormonales, PRL, FSH, H y E2
estradiol (E2) plasmtico. La FSH es til para dife- son normales, al igual que los estudios anatmicos de
renciar las causas ovricas en las cuales se encuentra los ovarios y de la regin hipotlamo-hipofisiaria.
elevada, de las hipotlamo-hipofisiarias, en las que se Aunque el estudio citogentico cromatina nuclear
suele encontrar disminuida, aunque, a veces, est nor- y cariotipo es ms til en el diagnstico de la ameno-
mal. La determinacin de PRL es muy importante en rrea primaria, en algunas pacientes con amenorrea
estos casos. En algunas series la hiperprolactinemia secundaria estos estudios pueden ser tiles e incluso
funcional o tumoral es la causa de la amenorrea necesarios, como ocurre en casos con variantes del
secundaria hasta en el 30 %; sin embargo, la hiperpro- sndrome de Tunner, hipoplasia ovrica constitucional,
lactinemia rara vez causa amenorrea primaria. Los sndrome de Nooman y poligonosomas.
niveles elevados de PRL obligan a descartar la exis- Las llamadas pruebas dinmicas endocrinas,
tencia de un tumor hipofisiario de un hipotiroidismo estimulacin ovrica con gonadotropina menopusica
primario. humana (HMG) y estimulacin hipofisiaria con la hor-
La determinacin de E2 mide el funcionamiento mona liberadora de gonadotropina (LHRH), ofrecen
folicular ovrico; se encuentran niveles disminuidos poca informacin adicional a la obtenida con la deter-
tanto en las amenorreas de causa ovrica como en las minacin basal de FSH y LH, por esto resultan, con
hipotlamo-hipofisiarias. Una medicin aislada tiene frecuencia, innecesarias. Adems, su interpretacin es
poco valor diagnstico; mayor valor tienen las medi- engorrosa, por lo que se reservan para casos muy es-
ciones seriadas o durante pruebas dinmicas. pecficos, que son manejados por personal muy espe-
La determinacin en plasma de la otra gonadotro- cializado.
pina hipofisiaria, la hormona luteinizante (LH), tiene La prueba de estimulacin del eje hipotlamo-
mucho menor valor diagnstico en las amenorreas que -hipofisogonadal con citrato de clomifeno, se ha
la FSH. demostrado que tiene muy baja sensibilidad y especifi-
En las pacientes con causa ovrica hipotlamo- cidad, por lo que, en la actualidad, ha cado en desuso
-hipofisiaria se encontrar elevada o disminuida, res- por su escaso valor diagnstico.
pectivamente, junto a la FSH; su mayor valor es en el
sndrome de ovarios poliqusticos donde es frecuente Tratamiento
hallar niveles elevados, mientras que los FSH son nor-
males. En la mayora de las pacientes el tratamiento suele
En las pacientes en que se sospecha un tumor en ser relativamente sencillo, siempre y cuando se haya
la regin hipotlamo-hipofisiaria se realizar estudio logrado establecer el diagnstico correcto. Por tanto,
anatmico de la hipfisis, que incluye el estudio el tratamiento debe ser causal siempre que sea po-
neurooftalmolgico fondo de ojo y campos visuales sible. A continuacin se exponen estos esquemas en
y la imagenologa de la regin. El proceder ms senci- forma resumida y simplificada, pero antes es impor-
llo es la radiografa simple de la silla turca, de gran tante recordar que el objetivo puede variar en cada
especificidad, pero de muy baja sensibilidad, por lo que, caso particular, lo que depende de la causa de la ame-
con frecuencia, son necesarios otros exmenes ms norrea y de los deseos de fertilidad de la paciente; de
sofisticados, como la tomografa axial computarizada ah se deriva la importancia del diagnstico precoz en
contrastada de la hipfisis y la resonancia magntica cada caso. En algunas solo se logran sangramientos
nuclear. Estas investigaciones deben ser realizadas e peridicos sin ovulacin ni fertilidad, mientras que en
indicadas por personal especializado. otras se logra restitucin completa del ciclo menstrual
El estudio anatmico del tero y los ovarios, con ovulatorio y recuperacin de la fertilidad. As, difiere
frecuencia, es necesario en las pacientes con ameno- el tratamiento segn el caso que se trate:
rrea secundaria. La ultrasonografa ginecolgica es til Amenorrea fisiolgica. Es obvio que la ameno-
para conocer el volumen de los ovarios y si en ellos rrea del embarazo y el puerperio no necesita nin-
gn tratamiento. La amenorrea posmenopusica se como ocurre con la anorexia nerviosa, obesidad

trata con la terapia hormonal de reemplazo, si no exgena, medicamentos, trastornos psquicos y
existe ninguna contraindicacin absoluta. seudocinesis, o al alcanzarse la maduracin del eje
Amenorrea uterovaginal. Se utiliza el tratamiento en las pacientes con retraso puberal.
quirrgico corrector en la imperforacin del himen Un grupo algo especial lo constituyen las mujeres
y en las atresias vaginales. En las sinequias uterinas con amenorrea por DHH; en ellas la conducta de-
pueden ser necesarias la dilatacin cervical y de la pende, esencialmente, del deseo de fertilidad inme-
cavidad uterina, as como el uso de dispositivos diata o no. Si no se desea embarazo, se administrarn
intrauterinos durante cierto tiempo. Estas adherencias estrgenos y progestgenos; en general, es sufi-
intrauterinas se pueden administrar, tambin, por ciente el uso de algunas de las pldoras contracep-
histeroscopia. En las atrofias endometriales y en el tivas modernas combinadas, ya sean de dosis fijas
dficit de respuestas del endometrio a las hormonas o trifsicas, que contienen etinilestradiol en bajas
ovricas se debe valorar la posibilidad de hacer im- dosis como estrgenos de 35 g o menos y levonor-
plantacin de endometrio en la cavidad uterina. gestrel o noretindrona como progestgenos.
La amenorrea de la agenesia uterovaginal y la de- Tambin se pueden utilizar pldoras con otros
bida a una histerectoma no necesitan tratamiento; progestgenos como gestodeno o desogestrel. Si
estas alteraciones del aparato reproductor pueden se desea embarazo, en primer lugar, se indicarn
ser tributarias de tratamiento por otras razones y drogas ovulatorias de accin hipotlamo-hipofisiarias
no por la amenorrea. La primera se debe corregir como es el clomifeno, por supuesto, despus de
quirrgicamente para lograr que la paciente tenga realizar un estudio completo de ambos miembros
relaciones sexuales satisfactorias y la segunda solo de la pareja, por lo que estas pacientes, se deben
se trata si la histerectoma se acompa de remitir a las consultas especializadas existentes.
ooforectoma bilateral, caso en el cual se usar la En las amenorreas primarias hipotlamo-hipofisia-
terapia hormonal de reemplazo, como en la ame- rias de causa orgnica, como en los sndromes
norrea posmenopusica; por supuesto, despus de dismorfolgicos, generalmente, es necesario estro-
estar seguros que la ciruga no fue debida a un cn- genizar a la paciente, para lo que se usa etinilestradiol,
cer del aparato reproductor. en dosis de 2 a 4 veces mayor que la utilizada en los
Amenorrea hipotlamo-hipofisiaria. Entre estas
contraceptivos hormonales modernos, en forma
existe una causa muy particular por tener un trata-
continuada, hasta alcanzar el desarrollo de los ca-
miento muy especfico, se hace referencia a la
racteres sexuales secundarios. Algunos autores re-
amenorrea por hiperprolactinemia. Si la hiperpro-
comiendan asociar progestgenos durante esta fase
lactinemia es funcional o idioptica, sin tumor
de estrogenizacin para evitar que se produzca
hipofisiario, se indicar tratamiento con medicamen-
hiperplasia endometrial. Otros autores prefieren ha-
tos antiprolactnicos, como son la bromocriptina y
cer una estrogenizacin con dosis menores, que es
la lisurida. En fecha reciente ya se comercializan
ms lenta, pero evita muchos efectos secundarios.
medicamentos de accin prolongada y con menos
Con posterioridad, se comienza una terapia
efectos secundarios como la cabergolina. Si la
amenorrea es consecuencia de un micropro- sustitutiva de mantenimiento, en forma similar a la
lactinoma hipofisiario, el tratamiento de eleccin descrita en las pacientes con DHH.
tambin son los frmacos mencionados anterior- La mayora de las amenorreas hipotlamo-hipofisia-
mente. El tratamiento quirrgico de la amenorrea rias de causa orgnica son secundarias y la pa-
hiperprolactinmica solo se reserva para las paciente ya ha tenido el desarrollo de los caracteres
cientes que presentan un macroprolactinoma, so- secundarios sexuales, pero las lesiones de esta re-
bre todo, si tienen compromiso neurooftalmolgico gin se pueden acompaar de sntomas y signos
por crecimiento tumoral extraselar. La atencin de virilizantes, lo que hay que tener en cuenta en el
estas pacientes es de la competencia del endo- momento de indicar tratamiento. Si la lesin causal
crinlogo y del neurocirujano. es tumoral, se debe valorar el tratamiento quirrgi-
El resto de las amenorreas hipotlamo-hipofisiarias co con el neurocirujano. Cuando la lesin, la ciru-
funcionales, de manera habitual, se tratan y se so- ga o la radioterapia han provocado dficit de otras
lucionan al eliminar la causa que las provoca, tal esferas endocrinas, adems de la gonadotrpica,
Amenorreas 5
se debe indicar tratamiento sustituto de las hormo- amenorrea de ellas no es solo de causa ovrica,
nas deficitarias, junto a la terapia con estrgenos y pues a esta contribuyen otros trastornos endocrinos
progestgenos, que es la solucin de la amenorrea. cuya fisiopatogenia no est totalmente esclarecida
Las pacientes de este grupo que desean embarazo todava.
solo se pueden tratar con la administracin de Amenorreas adrenales y otras causas de ame-
gonadotropinas exgenas, en primer lugar, HMG o norrea. El tratamiento especfico de la enferme-
FSH para lograr el crecimiento y maduracin dad de base, ya sea suprarrenal, tiroidea, diabetes
folicular, y cuando el folculo tiene un desarrollo mellitus, enfermedad sistmica o de otro tipo, casi
siempre es suficiente para solucionar la amenorrea.
adecuado se administra HCG para romper el fol-
culo y provocar la ovulacin.
Todas las pacientes con amenorrea hipotlamo- Seguimiento
-hipofisiaria de causa orgnica deben ser atendidas La periodicidad con que deben ser vistas las pa-
en consultas multidisciplinarias muy especializadas. cientes que sufren amenorrea est en relacin directa
Amenorreas gonadales u ovricas. La mayora con la causa que origina el trastorno y con los deseos
de las pacientes de este grupo causal se presentan de fertilidad de estas. Por tanto, no se puede estable-
con amenorrea primaria y manifestaciones clni- cer un esquema que sea aplicable a todas ellas, sino
cas de dficit estrognico, de severidad variable. que el seguimiento se debe adaptar a las caractersti-
Por tanto, con frecuencia, es necesario suministrar cas de cada caso.
estrgenos a la paciente y luego administrar tera-
pia sustitutiva, para lo que se pueden utilizar los
esquemas descritos en el acpite anterior. En los
Bibliografa consultada
casos de este grupo que consultan por amenorrea Padrn Durn, R.S. (2001): Afecciones endocrinometablicas ms
secundaria, que no necesitan estrogenizacin, se frecuentes. En Temas de medicina general integral (lvarez
administran estrgenos y progestgenos en dosis Sintes, et al.), Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, vol II,
pp. 841-882.
sustitutivas.
Hornick, T.R. y M.J. Kowal (1997): Clinical epidemiology of
En general, las pacientes con amenorrea de causa endocrine disorders in the elderly. Endocr. Metab. Clin. North.
ovrica no responden a ningn tipo de tratamiento Amer., 26:145-61.
ovulatorio; por consiguiente, su fertilidad solo se Pabuccu, R., V. Atay, E. Orhon, B. Urman y A. Ergun (1997):
Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe and
logra mediante tcnicas modernas de reproduccin affective in the restoration of normal menstruacin and fertility.
asistida, con uso de vulos o embriones donados. Fertil Steril., 68:141-43.
Un caso especial en este grupo es el de las pacien- Padrn, R.S. (1982): Factores genticos como causa de infertilidad
femenina. Rev. Cub. Obstet. Ginecol., 8:11-7.
tes con sndrome de ovarios poliqusticos que s
Westphal, S.A. (1996): The ocurrence of diabetic ketoacidosis in
suelen responder, de forma favorable, a los frma- noninsulin diabetes and newly diagnosed diabetic adults. Am.
cos estimuladores de la ovulacin. En realidad, la J. Med., 101:19-24.
Daysi Navarro Despaigne

Ivet Salas Mainegra
Hipertiroidismo c) No precisadas:
Adenoma txico variante nico o multi-
Concepto nodular.
Job-Basedow.
El trmino tirotoxicosis se aplica al cuadro clnico 3. Hormonas tiroideas de origen no tiroideo:
que resulta de un exceso en los niveles plasmticos de a) Estroma ovrico.
hormonas tiroideas, y se reserva el de hipertiroidismo b) Metstasis de carcinoma tiroideo.
para el origen tiroideo de este.
En nuestro medio y a cualquier edad, la causa ms
Clasificacin frecuente es el bocio txico difuso o enfermedad de
A partir del mecanismo de regulacin hipotlamo- Graves-Basedow, la que se considera una enferme-
hipofisotiroideo se clasifica desde el punto de vista dad autoinmune, organoespecfica; en la cual el cua-
patognico en: dro clnico resulta de la accin de las inmunoglobulinas
1. Hipertiroidismo dependiente de tirotrofina estimulantes de la tiroides TSI sobre el receptor tiroideo
(TSH) y sustancias similares: para la TSH y cuya prevalencia en personas mayores
a) Adenoma productor de TSH. de 50 aos es del 0,5 %.
b) Mola hidatiforme. La enfermedad de Graves-Basedow junto con la
c) Coriocarcinoma. tiroiditis de Hashimoto y el hipotiroidismo primario,
2. Hipertiroidismo independiente de TSH: forman parte de la llamada enfermedad autoinmune
a) Destruccin tiroidea: de la tiroides.
Tiroiditis silente.
Tiroiditis subaguda. Diagnstico
Tiroiditis posparto.
Tiroiditis subaguda de Quervain. Cuadro clnico
Posadministracin de I131. Como toda disfuncin tiroidea es ms frecuente en
b) Origen autoinmune: la mujer, y entre la 4ta. y 5ta. dcadas de la vida. Las
Bocio txico difuso o enfermedad de Gra- manifestaciones clnicas son universales, es decir,
ves-Basedow. afectan todo el organismo y se caracterizan por: ner-
Tiroiditis de Hashimoto. viosismo, polifagia, prdida de peso, intranquilidad, in-
Afecciones del tiroides 7
capacidad para la concentracin, palpitaciones, cam- El cuadro completo de la enfermedad de Graves-
bio en el hbito intestinal, intolerancia al calor, sudacin, -Basedow consta de: hipertiroidismo con bocio,
depresin, ologimenorrea, amenorrea, disminucin de oftalmopata y dermopata; lo menos frecuente es la
la libido y debilidad muscular, entre otros. presentacin en un paciente con las tres manifesta-
Examen fsico. Se encuentra piel fina, hmeda, caciones antes mencionadas.
liente, a veces, con zonas de hiperpigmentacin o Hipertiroidismo en el anciano. Cuando el paciente tiene
vitligo, taquicardia, hipertensin arterial sistlica, 60 aos o ms, los sntomas cardinales sern: depre-
hiperreflexia osteotendinosa, hipercinesia, temblor en sin, apata, anorexia, constipacin, taquicardia,
las manos, atrofia de la musculatura proximal de las fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca de difcil
extremidades y oniclisis. control. El bocio, habitualmente, es nodular y de tama-
Se aprecia aumento del tamao de la tiroides, cu- o mediano entre 40 y 60 g. En nuestro medio la
yas caractersticas pueden orientar hacia la causa del causa ms frecuente es el bocio txico difuso.
hipertiroidismo, de manera que si es difuso e indoloro, Hipertiroidismo y embarazo. La gestacin constituye
tiene consistencia elstica, con soplo y thrill, apoyan el una situacin fisiolgica en la que, clnicamente, resul-
diagnstico de la enfermedad de Graves-Basedow; ta difcil establecer el diagnstico de hipertiroidismo,
la presencia de un ndulo nico sugiere enfermedad por lo que se deber sospechar su presencia cuando
de Plummer; un bocio multinodular puede indicar una existan antecedentes de disfuncin tiroidea, prdida
u otra causa variante nodular de Graves-Basedow o de peso, palpitaciones, astenia, hiperemesis gravdica
bocio multinodular txico; la presencia de dolor hace e intolerancia al calor, acompaado de bocio o no.
pensar en la tiroiditis subaguda y su ausencia en una Tormenta tiroidea. Es la complicacin ms temida
tiroiditis silente, u otras afecciones que producen TSH por suerte casi erradicada en nuestro medio de la
o sustancias similares como la gonadotropina corinica. hiperfuncin tiroidea; se caracteriza por nerviosismo
La oftalmopata o manifestacin ocular que acom- extremo, hiperpirexia, hiperreflexia osteotendinosa,
paa al Graves-Basedow, se divide segn su patogenia psicosis signo ms tpico, ictericia, hepatomegalia
en dos subgrupos: seal de necrosis heptica, temblor generalizado,
1. Oftalmopata tiroxnica. Comprende la mirada disnea, deshidratacin e hipotensin. Habitualmente,
brillante, la retraccin palpebral, signo de Graefe, se desencadena por estrs fsico, psquico, quirrgico,
la ausencia de parpadeo, sensacin de arenilla y parto o posadministracin de I131.
lagrimeo; estos sntomas mejoran al controlar la
El diagnstico se hace sobre la base de la impresin
hiperfuncin tiroidea.
clnica, pues el estudio de funcin tiroidea solo confir-
2. Oftalmopata infiltrativa. Se debe a cambios
ma el hipertiroidismo.
inflamatorios que ocurren en el tejido adiposo
retroorbitario y en los msculos extrnsecos del ojo;
Exmenes complementarios
clnicamente, se caracteriza por: edema periorbita-
rio, exoftalmos protrusin ocular, parlisis de los Se harn ante sospecha clnica al encontrar un ndi-
msculos extrnsecos oculares, quemosis, dao del ce de tirotoxicosis (IT) mayor que 19 (tabla 86.1) y se
nervio ptico, de la retina y de la crnea quera- confirmar el diagnstico ante niveles elevados de
titis, habitualmente, secundario a la incapacidad tiroxina libre, determinados como hormona libre o como
para cerrar los ojos. Este tipo de oftalmopata puede ndice de tiroxina T4 libre, el que se obtiene de la ma-
preceder al hipertiroidismo o presentarse en suje- nera siguiente:
tos eutiroideos y aun con hipotiroidismo. Es ms T4 t o CT3 100 = valores mayores que 150 o PBI/
frecuente en hombres. /CT3 100 = valores mayores que 8, para valores de
T4T + 152-144 mmol/L y para valores de PBI = 3-7 g//dL.
La dermopata o mixedema pretibial es el aumen- Donde:
to de volumen duro que ocupa el dorso de ambos pies T4 t: tiroxina total.
y el tercio inferior de ambos miembros inferiores, CT 3: captacin de triyodotironina.
cubierto de piel engrosada e hiperpigmentada. En oca- PBI: yodo unido a protenas.
siones, se asocia con dedos en palillo de tambor y uas
en vidrio de reloj, lo que resulta en la llamada acropa- Estudio etiolgico. Para esto se indicarn los exme-
qua tiroidea. nes siguientes:
Determinacin de TSH plasmtica Tabla 86.1

basal, o anticuerpos antitiroideos
Sntomas Presentes Signos Ausentes Presentes
anticuerpos antitiroglobulina
(antiTg), antiperoxidasa o TSI. Astenia +2 Bocio +3 3
Obtencin de I127 en la orina. Disnea de esfuerzo +1 Hiperquinesia 2
Captacin seriada de yodo, en Palpitaciones +2 Tremor +1
Prefiere el fro +5 Manos calientes +2 2
24 h y vida media de I131. Prefiere el calor 5 Manos hmedas +1 1
Gammagrafa tiroidea. Sudacin +3 Pulso > 90/min +3
Nerviosismo +2 < 80/min 3
Esto orientar hacia: Apetito aumenta +3 F. auricular +4
Apetito disminuye 3 Signo de Graefe +1
Captacin de I131. Se encuentra
Peso aumenta +3 Retraccin palpebral +2
elevada en: bocio txico difuso, Peso disminuye +3 Exoftalmos +2
adenoma txico, en el hipertiroi-
dismo de TSH o sustancias simi- Interpretacin: <10, normal; entre 11-19, dudoso; y > de 19, hipertiroidismo.
lares. Estar disminuida en: las Qumico: T4 o T3 libre, o ndice de T4 o T3 libre, elevados.
tiroiditis subaguda y silente, y por
administracin de yodo Job Basedow.
Determinar los niveles de anticuerpos antitiroi- ricular, calcio en sangre normal y orina aumenta-
deos: anti Tg antiperoxidasa o TSI cuya presencia do, anticuerpos antipared gstrica y antiadrenales,
sugiere tiroiditis de Hashimoto, as como TSI entre otros.
elevadas confirman la enfermedad de Graves-
-Basedow. Tratamiento
Indicacin de rayos X de crneo, TAC o RMN
1. Preventivo. Evitar el uso de sustancias yodadas,
de la regin hipotlamo-hipofisiaria y laparoscopia,
sobre todo, en pacientes con bocios nodulares.
segn se piense en las otras causas del sndrome.
2. Curativo. Con independencia del tipo, la causa y
la edad del paciente, se recomienda:
Diagnstico diferencial
a) Ambiente sosegado, dieta hipercalrica, hiper-
Se deber hacer con: proteica, rica en elementos del complejo B y
Paciente con bocio eutiroideo y sndrome an- el uso de sedantes tipo bensodiazepinas o
sioso. Se presentan anorexia, sudacin fra, hipnticos con fenobarbital.
taquicardia que cede con maniobra de Valsalva o b) Apoyo psicolgico que puede ser brindado por
con el sueo, ausencia de soplo tiroideo, y, sobre el mdico de asistencia, psiclogo o psiquiatra.
todo, porque estn acompaados de niveles nor-
males de T3T. Todo ello permite definir con certe- A excepcin de aquellos pacientes en los que la
za el diagnstico. causa del hipertiroidismo sea secundaria a la TSH o
Paciente con debut de diabetes mellitus. La sustancias similares y del adenoma txico, donde la
hiperglicemia en ayunas establecer la diferencia extirpacin de la fuente produce cura del hipertiroi-
entre ambas. dismo; en los casos restantes el objetivo del tratamiento
Feocromocitoma. Las caractersticas de la hiper- curativo es controlar la hiperfuncin tiroidea; para
tensin arterial, la ausencia de bocio y los niveles ello se dispone de medidas transitorias o medica-
normales de las catecolaminas en sangre y orina mentosas y medidas definitivas.
definen el diagnstico final.
Medidas transitorias o medicamentosas
Complicaciones
1. Antitiroideos de sntesis (ATS). Son los frmacos
Para precisar la repercusin del hipertiroidismo y la fundamentales para el tratamiento del hipertiroi-
presencia de enfermedades acompaantes, se debe dismo; pueden emplearse como nico tratamiento
indicar: hemograma puede haber anemia, a veces, embarazo, nios y jvenes, adultos con bocios
macroctica, glicemia puede estar elevada, elec- pequeos y en las recidivas o como coadyuvantes
trocardiograma taquicardia sinusal y fibrilacin au- de la administracin de I131 y antes de la ciruga. Se
usan en dosis de 300 a 450 mg/da, nica o fraccio- tiroidectoma subtotal, y estar indicada en nios,
nada, de propiltiouracilo o metiltiouracilo, o de 30 a en pacientes con grandes bocios o bocios nodu-
45 mg de metimazol, hasta lograr el eutiroidismo, lares, o ante el fracaso o rechazo al tratamiento
aproximadamente, entre 6 y 8 semanas; la con- con ATS.
ducta posterior depender de las condicionales si- Como efectos indeseables se sealan hipotiroi-
guientes, si se emplean los ATS como: dismo definitivo, que ocurre en el 80 % de los
a) nico tratamiento para el hipertiroidismo: pacientes, 10 aos despus de operados; hipopara-
se disminuyen 50 mg (5 mg/mes) hasta llegar a tiroidismo, parlisis recurrencial y recidiva del
la dosis mnima que mantenga el eutiroidismo. hipertiroidismo, entre otros.
Como promedio se usa de 100 a 150 mg/da, 2. Administracin de I131. Se considera el mtodo
dosis que se mantiene durante 2 aos; luego ms efectivo, popular, fcil de administrar y me-
se suspende y se observa la evolucin. Si hay
nos costoso para el control de la enfermedad. La
recidiva, se deber pasar a otro tipo de trata-
dosis propuesta es de 6 000 rads [60 Gray (Gy)]
miento medidas definitivas.
de inicio y, si es necesario, se indicarn dosis sub-
b) Como coadyuvante al I131: se suspender 1 se-
siguientes de 30 Gy, con una frecuencia media de
mana antes de administrar el radiofrmaco y
se reiniciar 1 semana despus con igual dosis; 9 meses.
luego continuar de igual forma que en el aparta-
do anterior, es decir, disminuir a razn de Particularidades del tratamiento
50 mg/mes hasta suspender; segn la evolu- 1. Hipertiroidismo y embarazo. El tratamiento ideal
cin posterior, se administrar nueva dosis del es la administracin de ATS; el nico medicamen-
radioyodo. to que se debe emplear es el propiltiouracilo, de
c) Antes de la ciruga, se administran ATS hasta 300 a 450 mg/da, hasta lograr eutiroidismo; luego
que el paciente est eutiroideo; luego se asocia se disminuye hasta dar la menor dosis que lo man-
con lugol de 7 a 10 das antes de la fecha pre- tenga. Si al momento del parto la dosis de propil-
vista para la intervencin quirrgica, a razn de tiouracilo es menor que 100 mg/da o igual, es
1 gota (8 mg), 3 veces al da; aumentar 1 gota posible emplear la lactancia materna.
cada da hasta 5 gotas, 3 veces al da; antes de Como efectos indeseables se tienen: imposibilidad
la operacin. Se puede suspender el ATS al ini- de lactancia materna, bocio en el feto o hipotiroi-
ciar el lugol. dismo fetal. En algunas pacientes de difcil control
2. Betabloqueadores. Mejoran, rpidamente, los sn- se podr indicar tiroidectoma subtotal durante el
tomas del paciente; se emplean asociados con ATS, 2do. trimestre de la gestacin.
previo uso de I131 y de la ciruga. El medicamento 2. Hipertiroidismo en el anciano. El tratamiento de
ms empleado es el propranolol, en dosis prome- eleccin es el I131, en dosis de 90 Gy, previo con-
dio de 120 mg/da hasta 140 mg/da. En caso de trol del hipertiroidismo con ATS.
ciruga, se debe mantener la dosis hasta 1 semana 3. Oftalmopata. En primer lugar, es necesario lo-
despus de la tiroidectoma. grar una funcin tiroidea normal; en casos de Gra-
La preparacin preoperatoria se har con lugol. Si
ves-Basedow, se debe preferir como tratamiento
se asocia con el I131, se puede administrar este
para el hipertiroidismo la tiroidectoma total; lo se-
medicamento durante todo el perodo entre una y
gundo ser proteger el globo ocular con lentes os-
otra dosis.
curos, no exponerse al sol, evitar ambientes secos,
3. Carbonato de litio. Mejora los sntomas, sobre
usar lgrimas artificiales y proteccin al dormir,
todo, la depresin, y disminuye los niveles de
entre otras, y desde el punto de vista especfico se
tiroxina, pero entre 6 y 8 semanas de tratamiento
aconseja emplear inmunosupresores imurn o
se pierde la inhibicin con lo que reaparecen los
glucocorticoides, radioterapia externa o ciruga
sntomas. Se emplea como coadyuvante para tra-
descompresiva de la rbita y la correccin de las
tamiento con I131, en dosis de 200 mg, cada 8 h,
anomalas de los prpados.
durante 6 u 8 semanas, como mximo.
4. Tormenta tiroidea:
a) Ingreso en Sala de Cuidados Intensivos.
Medidas definitivas
b) Medidas de soporte: garantizar una hidratacin
1. Ciruga. Es el mtodo que provoca un eutiroidismo adecuada emplear solucin glucosada, con
ms rpido; la operacin que se debe realizar es la nutrientes y vitaminas del complejo B.
c) Tratar la fiebre con medidas externas y aceta- cia de HP fue del 3,5 % y afectaba, fundamentalmen-
minofn. te, a las mujeres mayores de 70 aos (59:1 000). En
d) Emplear digitlicos y diurticos, si existe insufi- ese trabajo tambin se encontr que la presencia
ciencia cardaca. de anticuerpos antitiroideos circulantes es un factor
e) Hidrocortisona: de 100 a 300 mg por va i.v. de riesgo para el HP. En otras latitudes, la prevalencia
(bolus); luego de 50 a100 mg, cada 8 h, hasta de esta afeccin vara entre 0,5 y 7 %, en dependen-
que el paciente est estable. cia de las caractersticas de la poblacin estudiada:
f) Medidas especficas: propiltiouracilo, de 900 a edad, sexo y yodo ambiental.
1 200 mg por v.o. en una dosis, luego de 300 a Las manifestaciones clnicas dependen del tiempo
600 mg/da, en 3 dosis. de evolucin de la enfermedad, de la edad al diagns-
g) Yoduro de sodio: 1 g por va i.v., disuelto en tico y de la causa.
solucin salina, lentamente, a pasar en 30 min; Basado en la causa del hipotiroidismo del adulto,
repetir cada 8 o 12 h, segn respuesta clnica. segn localizacin anatmica de la lesin y las carac-
Tambin se puede usar solucin de lugol, 20 go- tersticas humorales, se tiene:
tas por v.o., cada 8 h. 1. Primarios o tiroideos. Tiroxina total (T4t) baja y
h) Propranolol: de 20 a 80 mg/cada 6 h, o 1 a tirotrofina (TSH) alta, con respuesta aumentada
2 mg/cada 5 min por va i.v., hasta dar 10 mg. de TSH pos TRH hormona hipofisiaria liberadora
i) En algunos casos es preciso emplear plasma- de trofina:
fresis o dilisis peritoneal y ms raramente la a) Atrofia idioptica.
tiroidectoma total. b) Agenesia de la tiroides.
c) Defectos en la hormonosntesis.
Rehabilitacin d) Postratamiento con I131 o ciruga.
e) Tiroiditis de Hashimoto.
En general, estos pacientes quedan sin limitacin f) Bocigeno.*
fsica ni psquica, excepto cuando existe oftalmopata g) Enfermedades infiltrativas.
maligna donde se proscribe: trabajos con exposicin al h) Dficit o exceso de yodo.
sol, polvo, ambiente seco, escasa iluminacin y que 2. Secundarios o hipofisiarios. T4t y TSH bajas,
requieran gran precisin. no respuesta de TSH pos TRH:
a) Tumores hipofisiarios.
b) Procesos inflamatorios.
Hipotiroidismo c) Infecciones de la regin hipofisiaria.
d) Necrosis hipofisiaria.
El cuadro clnico que resulta del dficit de funcin e) Seccin quirrgica del tallo hipofisiario.
del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides, se conoce como 3. Terciarios o hipotalmicos. T4t y TSH bajas con
hipotiroidismo. A continuacin se muestran las causas respuesta TSH posTRH:
ms frecuentes de esta entidad; en la prctica clnica a) Tumores supraselares.
diaria, las causas tiroideas, conocidas como hipotiroi- b) Craneofaringeoma.
dismo primario (HP), son las ms frecuentes; por eso c) Trauma craneal.
en este acpite se hace referencia, fundamentalmen- d) Procesos inflamatorios, infecciosos o infiltrativos
te, a ellas. del hipotlamo.
4. Perifricos. T4E y TSH altas: resistencia perif-
rica congnita a hormonas tiroideas (HT).
Epidemiologa
En Cuba, el hipotiroidismo congnito, expresin ms Diagnstico positivo
temprana de HP, se presenta en 1:3 039 nacidos vi-
Cuadro clnico
vos. En una poblacin mayor de 50 aos, pertenecien-
te a un rea urbana de Ciudad de La Habana, El cuadro clnico ms representativo y tpico se pre-
Navarro y Ripoll, 1991, encontraron que la prevalen- senta en el hipotiroidismo primario de larga evolucin
* Medicamentos: amiodarona, antitiroides de sntesis, contrastes yodados, carbonato de litio, sulfamidas, sulfonilureas,
PAS y fenilbutazona. (Nota del Autor.)
y en adultos entre la 5ta. y 6ta. dcadas de la vida; Hipotiroidismo primario en el anciano. Habitual-
asimismo, tarda varios aos en manifestarse en su to- mente, es oligosintomtico, por lo que se debe sos-
talidad. pechar ante la presencia de: anorexia, constipacin,
La presencia de bocio sugiere origen autoinmune depresin, artritis, sordera o somnolencia.
tiroiditis de Hashimoto, dishormonognesis tiroidea, La complicacin ms temida del hipotiroidismo es
uso de bocigenos o bocio endmico. Los hipotiroidis- el coma mixedematoso en nuestro medio no es
mos secundarios y terciarios se caracterizan por au- frecuente, que se caracteriza por comienzo insi-
sencia de bocio, la piel es fina y arrugada, existe dioso, desencadenado por: exposicin al fro, uso
aumento de la sensibilidad al fro y constipacin, entre de depresores del sistema nervioso, infecciones y
otros, y se acompaa, adems, de los sntomas traumatismos graves.
neurolgicos correspondientes segn la localizacin de
la afeccin hipotlamo-hipofisiaria, as como de otros Examen fsico. Se encuentra: piel fra y seca, hipo-
dficit endocrinos. Existe el llamado hipotiroidismo termia, bradicardia, hipotensin arterial y toma de la
primario subclnico o baja reserva tiroidea, donde el conciencia coma.
paciente, habitualmente, est asintomtico o puede
presentar hipertensin arterial de difcil control o sn- Exmenes complementarios
tomas depresivos. Su diagnstico se confirma ante El diagnstico positivo anatmico y etiolgico se hace
valores de TSH basal elevados o con hiperrespuesta por el cuadro clnico y al encontrar niveles plasmticos
de TSH a la TRH; en presencia de valores de T4E es disminuidos de hormonas tiroideas T4t o T3t o PBI.
normal. De los exmenes complementarios llama la aten-
Como grupos de riesgo se tienen: sujetos con ante- cin la hipoglicemia, hiponatremia y aumento de
cedentes familiares de tiroidopatas, sobre todo, si pre- enzimas musculares. El estudio de la funcin tiroidea
sentan, adems, bocio, anticuerpos antiTg o solo sirve para confirmar el hipotiroidismo.
antiperoxidasa positivos, hiperlipoproteinemias, o son La localizacin anatmica se har segn los resul-
mujeres mayores de 70 aos de edad. tados de los niveles de TSH, tanto basales como pos
Hipotiroidismo primario manifiesto en el adul- TRH.
to. Sus sntomas son: cefalea, fatiga, aumento de Para precisar la causa, se debe determinar: niveles
peso, apetito disminuido, constipacin, somnolen- de anticuerpos antitiroideos antiTg y antiperoxidasa
cia diurna, parestesia, intolerancia al fro, aumento excrecin urinaria de I127, gammagrafa tiroidea,
de volumen de la cara, manos y pies, bradipsiquia, ultrasonografa de la tiroides y la BAF. En los casos
disfuncin sexual, trastornos menstruales y cada hipotlamo-hipofisiarios se emplearn los estudios
del cabello. Al examen clnico se observan signos
imagenolgicos correspondientes como: rayos X sim-
como: facies abotagada; piel seca, fra, spera y ple de silla turca, TAC y RMN de hipfisis y de cere-
amarilla; pelo seco, quebradizo y pierde la cola de bro. En ocasiones, ser preciso realizar estudio
la ceja; edema duro de los miembros inferiores; funcional del resto de la funcin hipofisiaria determi-
voz ronca, bradicardia, bradipsiquia, disminu- nar los niveles de prolactina, gonadotropinas y ACTH,
cin de los ruidos cardacos, hipertensin arterial y entre otras.
galactorrea.
Hipotiroidismo primario subclnico. Sospechar-
lo en sujetos con presencia de hipertensin arterial
hiperlipoproteinemia o depresin de difcil trata- Clsicamente, el HP de larga evolucin se debe di-
miento, con anticuerpos antitiroideos circulantes, ferenciar del sndrome nefrtico, donde las caracte-
sobre todo, si son familiares de pacientes con rsticas del edema, piel, bradicardia y nivel de hormonas
tiroidopatas. tiroideas permiten establecer la diferencia.
Hipotiroidismo primario en nios y adolescen- En los hipotiroidismos secundarios, el diagnstico
tes. Se caracteriza por retardo del crecimiento y diferencial se establecer con: anorexia nerviosa,
maduracin sea. hipopituitarismos totales de cualquier causa, en los que
Hipotiroidismo en el recin nacido. Sospechar los antecedentes psiquitricos o la historia obsttrica
si hay hernia umbilical, llanto ronco, dificultad para permitirn establecer la diferencia en el primer caso
la deglucin, constipacin, persistencia de ictericia no existe hipotiroidismo, en el segundo, el dficit tiroideo
fisiolgica y retardo psicomotor. forma parte del cuadro clnico.
Los exmenes complementarios estarn dirigidos a: Cuando se emplea l-tiroxina sdica como dosis
Confirmar la hipofuncin tiroidea: determinar nive- sustitutiva, se considera: 1,5 a 1,9 g/kg de peso/da.
les de T4t y como mtodo alternativo los niveles de Dosis inhibitorias seran de 2 a 2,5 g/kg de peso/da.
yodo unidos a protenas (PBI). Los preparados que contienen l-tiroxina son de elec-
Precisar su causa. cin para el tratamiento sustitutivo, pues, aunque se
Buscar sus complicaciones: hemograma anemia absorben mal, su efecto teraputico es suave y pro-
ligera macroctica o por dficit de hierro, niveles gresivo, al necesitar de 10 a 15 das para ser suprimi-
de colesterol plasmticos estarn elevados, elec- do. Se administran 1 vez al da. La l-T3 se absorbe
trocardiograma bradicardia sinusal, microvoltaje, mejor, su vida media es de 1 da y sus niveles sangu-
entre otros, telecardiograma aumento de la si- neos son fluctuantes y pierden su efecto en menos de
lueta cardaca, electromiografa retardo en la ve- 1 semana. Necesita fraccionamiento de la dosis dia-
locidad de conduccin. Si bien estos exmenes ria. La dosis de comienzo depender de la edad del
son importantes, lo fundamental es establecer la paciente, intensidad del hipotiroidismo y la presencia
hipofuncin tiroidea. de complicaciones.
Ruta diagnstica Particularidades del tratamiento

Ante la sospecha clnica de hipotiroidismo se debe: Adultos sin complicaciones. Se podr iniciar el tra-
1. Confirmar el diagnstico: T4t, IT4l o T4 libre tamiento con el total de la dosis calculada y al cabo
disminuida. de 6 semanas se reevaluar al paciente, con nfasis
2. Precisar la localizacin anatmica: TSH basal en lo referente a cambios clnicos. A las 12 semanas
elevada en los primarios y disminuida en los res- hay que reevaluar los niveles de TSH. Si se reciben
tantes y su respuesta pos TRH.
valores dentro del rango de referencia, se confirmar
3. Precisar la causa: determinar anticuerpos antiti-
el eutiroidismo y se mantendr fija esta dosis de hor-
roideos I127 en la orina, gammagrafa tiroidea,
monas tiroideas; de recibir valores elevados, ser ne-
ultrasonografa tiroidea y estudio imagenolgico de
cesario administrar mayores dosis de hormona tiroidea.
la regin hipotlamo-hipfisis.
Estudios hormonales posteriores se realizarn una
4. Detectar las complicaciones: electrocardiogra-
ma, hemograma, colesterolemia y rayos X de t- vez al ao o en el momento que se presente alguna de
rax. las situaciones siguientes: depresin, hipertensin
arterial de difcil control, empeoramiento de la oftal-
Tratamiento mopata o gestacin, entre otras.
Ancianos o pacientes con cardiopatas. El objetivo del
1. Profilctico: tratamiento es mejorar la calidad de vida, de ah que
a) Identificar a los sujetos susceptibles o con se deber empezar con dosis bajas: de la dosis total
hipotiroidismo subclnico, a quienes se manten- calculada o menos y aumentar cada 6 semanas ms,
drn en estrecha vigilancia, tanto en relacin
hasta lograr la dosis que mantenga al paciente libre de
con el tamao del bocio como con el estado de
sntomas cardiovasculares, aunque persistan sntomas
la funcin tiroidea evaluaciones semestrales.
dependientes del hipotiroidismo.
b) Evitar el uso de bocigenos, sobre todo, los re-
El tiempo requerido para lograr el eutiroidismo es
lacionados con medicamentos.
2. Farmacolgico. Tiene como objetivo sustituir la de, aproximadamente, 6 meses, transcurrido este sin
funcin tiroidea, por lo que este ser vitalicio, para lograrse, o si se requieren dosis mayores de 180 mg
lo cual se emplean diferentes preparados farmaco- de tiroides desecado o 300 g de levotiroxina sdica
lgicos: unos de origen animal tiroides desecado se debe pensar en: fallo en el tratamiento, no absor-
o tiroglobulina y otros sintticos levotiroxina cin adecuada uso de colestiramina, dieta rica en fi-
sdica, la l-liotironina y la mezcla de ambas, cono- bra, o diagnstico equivocado.
cida en Cuba como liolevo A y B. La equivalen- Entre los efectos indeseables del tratamiento se
cia aproximada es la siguiente: 120 mg de tiroides pueden sealar: la sobredosis o el hipertiroidismo
desecado = 7 g de l-liotironina = 150 g de medicamentoso, el agravamiento de una cardiopata
levotiroxina sdica = 1 tab. de liolevo B (100 g de isqumica o una psicosis. Si el hipotiroidismo es de
L-T4 + 25 g de l-T3). larga evolucin o secundario, se aconseja asociar uso
de corticoides: acetato de cortisona o similar a razn semestral o anual, segn la respuesta del paciente al
de 37,5 mg/da para evitar crisis adrenal. De igual ma- tratamiento.
nera, en presencia de una masa selar en un paciente En cada consulta se evaluar la mejora del hipo-
con hipotiroidismo, resulta imprescindible controlar pri- tiroidismo y tolerancia al tratamiento con HT. El con-
mero la hipofuncin tiroidea, antes de cualquier inter- trol bioqumico se realizar mediante la determinacin
vencin sobre la hipfisis. de los niveles plasmticos de TSH, los que se indica-
Tratamiento de las complicaciones. El caso ms com- rn ante la necesidad clnica de confirmar eufuncin,
plicado es el coma mixedematoso: como ocurre durante la gestacin, menopausia, o ante
Ingreso en la unidad de cuidados intensivos. la presencia de insuficiencia coronaria, prdida o au-
Administrar hidrocortisona por va i.v. de 100 a mento de peso, entre otros.
200 mg cada 8 h.
Calentamientos con mantas, buena oxigenacin, Rehabilitacin
administrar lquidos con cuidado para evitar ede-
ma agudo del pulmn. Una vez sustituida la funcin tiroidea, el paciente
Administrar levotiroxina sdica por va i.v., de 300 a queda sin limitaciones, excepto en casos de hipotiroi-
500 g/da, durante el 1er. y 2do. das; luego, segn dismo congnito, donde el retraso en el tratamiento
la respuesta del paciente, pasar de 75 a 100 g/da conduce a retardo en la maduracin del SNC.
por va i.v., hasta, aproximadamente, 7 das en que
se pasar a la v.o. En Cuba no se dispone de pre-
parados de HT de uso parenteral, por lo que se
aconseja L-T3 de 150 a 200 g triturados por son- Padrn Durn, R.S. (2001): Afecciones endocrinometablicas ms
da nasogstrica, acompaada de 100 g de L-T4, frecuentes. En Temas de medicina general integral (lvarez
de igual forma. Sintes, et al.), Editorial Ciencias Mdicas. La Habana, vol
Tratar la causa desencadenante. II, pp. 841-82.
Diagnosticar y tratar la hiponatremia, hipoglicemia Hornick, T.R. y M.J. Kowal (1997): Clinical epidemiology of
endocrine disorders in the elderly. Endocr. Metab. Clin. North.
emplear solucin salina al 0,9 % glicosada al
Amer., 26:145-61.
5 % e hipotensin; esta ltima resistente al trata- Mateo de Acosta, O. (1985): Manual diagnstico y teraputica en
miento vasopresor hasta tanto no se administren endocrinologa y metabolismo. Editorial Cientfico-Tcnica, La
hormonas tiroideas. Habana, pp. 177-88.
Emplear antibitico solo en caso de proceso infec- Mazzaferri, E. (1997): Evaluation and management of common
thyroid disoders in womens. Am J. Obstet Gynecol; 176:507-14.
cioso; la recuperacin es lenta y la mortalidad, alta. Navarro, D., H. Caceres (1990): Hipotiroidismo post tratamiento
del bocio txico difuso. Complicacin o evolucin. Madrid,
Seguimiento Ann. Med. Inter., 7:575-7.
Navarro, D. (1996): Sistema endocrino. En Temas de gerontologa
El seguimiento evolutivo se har, mensualmente, (Prieto, O. y E. Vega, eds.), Editorial Cientfico-Tcnica, La
hasta lograr el eutiroidismo; con posterioridad, ser Habana, pp. 66-75.
Oscar Das Daz

Orestes Faget Cerero
Ivet Salas Mainegra
llos pacientes con factores de riesgo de padecer dia-

Diabetes mellitus betes, como son:
1. Antecedentes previos de glucosuria e hiperglicemia
Actualmente, el elemento ms importante para la
transitoria (TGA previa).
prevencin de la diabetes en especial, la no
2. Obesos, sobre todo aquellos con ms del 30 % de
insulinodependiente es la lucha contra el sedentaris-
sobrepeso.
mo y la obesidad. Es probable que la prevencin de la
3. Familiares de primer grado con diabetes gemelos,
diabetes mellitus (DM) insulinodependiente sea evitar
padres, madres, hermanos e hijos.
las infecciones virales, pero esto ltimo no es an cien-
4. Madres con neonatos de ms de 4 200 g.
cia constituida.
5. Mortalidad perinatal inexplicable fetal o neonatal.
6. Personas con HLA DR-3, DR-4 o anticuerpos
Medidas de prevencin antiislotes de clulas beta, o anticuerpos antiinsulina.
7. Pacientes con respuesta demorada de insulina in-
1. Evitar una alimentacin hipercalrica. ducida por glucosa.
2. Practicar, sistemticamente, ejercicios fsicos. 8. Estos factores son potenciados si se trata de ma-
3. Mantener el peso ideal. yores de 35 aos y del sexo femenino.
4. Evitar la multiparidad.
5. Evitar el consumo o la exposicin innecesaria de
medicamentos o sustancias diabetognicas:
Normas y procedimientos
corticoides, tiazidas, contraceptivos orales, blo- para la deteccin, diagnstico
queadores beta adrenrgicos, agentes psicoactivos y clasificacin
fenotiazinas y antidepresivos tricclicos disulfuro
de carbono y nitrosaminas. Deteccin
6. Evitar la exposicin o prevencin de infecciones
virales especialmente, coxsackie B4, parotiditis La bsqueda activa de la DM y tolerancia a la glu-
y rubola. cosa alterada (TGA) se lleva a cabo solo en los pa-
7. Evitar el estrs o minimizar sus efectos. cientes sospechosos de este estado patolgico. Esta
bsqueda en la poblacin se basar en:
Estas medidas de prevencin, comunes a toda la 1. Sntomas o signos:
poblacin, deben ser enfatizadas, en particular, en aque- a) Poliuria.
Afecciones del pncreas 15
b) Polidipsia. TGA previa y TGA potencial, o en cualquier momento
c) Polifagia. que aparezcan nuevos ndices de sospecha.
d) Astenia.
e) Prdida de peso o aumento. Diagnstico
f) Infecciones dermatolgicas a repeticin.
El criterio diagnstico es el mismo para nios, adul-
g) Infecciones genitales vulvovaginitis o balano-
tos de cualquier edad y embarazadas. Cuando existen
postitis.
sntomas y signos bastar la glicemia en ayunas para
h) Prurito.
confirmarlo, pero cuando solo existen ndices de sospe-
i) Parestesias en miembros inferiores.
cha, la TGA previa o TGA potencial, y la glicemia en
j) Estupor y coma.
ayunas es normal, se hace necesario indicar la prueba de
2. ndices de sospecha:
tolerancia a la glucosa, que se realiza con 75 g de gluco-
a) Antecedentes obsttricos: macrofetos (4 200 g
sa y extracciones en ayunas y a las 2 h, cuyas cifras
de peso), muertes perinatales inexplicables, hi-
diagnsticas se presentan en las tablas 87.1 y 87.2.
jos con malformaciones congnitas y prema-
turidad.
Tabla 87.1
b) Aterosclerosis prematura en menores de 40 aos.
c) Hiperlipidemia xantomatosis. Prueba de tolerancia a la glucosa
d) Hiperglicemia. Sangre total Plasma
e) Hipoglicemia posprandial tarda confirmada (mmol/L) (mg/dL)
Venosa Capilar Venosa Capilar
por el laboratorio.
3. Factores de riesgo TGA previa y TGA potencial: Ayunas Ms 6,7 Ms 6,7 Ms 7,8 Ms 7,8
a) Antecedentes previos de glucosuria o hipergli- (120) (120) (140) (140)
cemia transitoria.
A las 2 h Ms 10,0 Ms 11,1 Ms 11,1 Ms 12,2
b) Familiares de primer grado con diabetes ge- (180) (200) (200) (220)
melo idntico, padre, madre, hermano o hijo.
c) Obesos especialmente, con ms del 30 % de
sobrepeso.
d) Madre con macrofetos (ms de 4,2 kg de peso). Tabla 87.2
e) Persona con HLA DR-3, y/o DR-4 y/o
anticuerpos anticlulas beta y/o anticuerpos Tolerancia a la glucosa alterada
Sangre total Plasma
antiinsulina. (mmol/L) (mg/dL)
f) Personas con respuesta demorada de insulina Venosa Capilar Venosa Capilar
inducida por glucosa.
Ayunas Ms 6,7 Ms 6,7 Ms 7,8 Ms 7,8
(120) (120) (140) (140)
Estos indicadores tendrn ms posibilidades diagns-
ticas en mayores de 35 aos y en el sexo femenino. A las 2 h 6,7-10,0 7,8-11,1 7,8-11,1 8,9-12,2
A los pacientes con sntomas o signos tpicos se les (120-180) (140-200) (140-200) (160-220)
realizar una glucosuria parcial tiras reactivas o
Benedict inmediatamente. Si esta es positiva, se les
buscar la presencia de cuerpos cetnicos en la orina Los niveles de glicemia sealados son criterios bien
tiras reactivas, tabletas o reaccin de Imbert; si esta definidos para hacer los diagnsticos correspondien-
tambin es positiva, se trata de una cetosis o cetoa- tes, sin embargo, es necesario conocer un rango de
cidosis, por lo que deben enviarse al cuerpo de guar- valores de glicemia en ayunas que, sin ser diagnosti-
dia para tratamiento intensivo. cados de diabetes mellitus, tampoco son exactamente
Si solamente se comprueba glucosuria, se les reali- normales, lo que obliga a realizar pruebas de toleran-
zar glicemia de inmediato para comprobar el diag- cia a la glucosa para definir el diagnstico (tabla 87.3).
nstico de diabetes. En general, las cifras que se toman como diagnsti-
Si la glicemia en ayunas es negativa, se les realiza- co dependen del origen y procesamiento de la sangre.
r una prueba de tolerancia a la glucosa; si esta es En el orden prctico estas cifras se pueden conside-
negativa, se repetir cada 2 aos a los pacientes con rar, indistintamente, al utilizar los mtodos de
glucosaoxidasa, glucocinasa, ortotolouidina o Somogyi- b) Tolerancia a la glucosa alterada potencial (TGA-

-Nelson. Cada facultativo debe conocer el mtodo que -potencial).
utiliza su laboratorio, para familiarizarse con las cifras
de glicemia en sangre total o plasma, venoso o capilar. Definiciones operativas
Otro elemento a tener en cuenta es que cuando no 1. Diabetes mellitus. Pacientes con sntomas y sig-
existan sntomas ni signos, una sola prueba de toleran- nos clsicos de hiperglicemia y cifras de estos con-
cia a la glucosa positiva no ser suficiente para hacer firmadas, es decir, 7,8 mmol/L (120 mg/dL) o ms
el diagnstico definitivo. En estos casos ser necesa- en ayunas, o pacientes con 11,1 mmol/L (200 mg/L)
rio repetir la prueba un tiempo despus, para confir- 2 h despus de una prueba de sobrecarga de 75 g
mar el diagnstico. de glucosa.
2. Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID).
Tabla 87.3 Aquellos pacientes diabticos que de no ser trata-
dos con insulina presentan, rpidamente, cetoacido-
Valores de glicemia en ayunas dudosos
para diagnosticar diabetes sis diabtica. La insulinopenia es caracterstica y
la mayora de los casos comienza en la niez o
Sangre total Plasma juventud, aunque puede aparecer a cualquier edad.
(mmol/L) (mg/dL) 3. Diabetes mellitus no insulinodependiente
Venosa Capilar Venosa Capilar
(DMNID). Son aquellos pacientes que no presen-
Ayunas 4,4-6,7 4,4-6,7 5,5-7,8 5,5-7,8 tan, fcilmente, cetoacidosis, aun sin usar insulina.
(80-120) (80-120) (100-140) (100-140) Se controlan, por lo general, con dieta o hipoglice-
miantes por v.o. Un grupo de estos pacientes, des-
pus de un largo tiempo de evolucin, pueden
requerir insulina para estar bien controlados, o pue-
Clasificacin den hacer cetoacidosis bajo circunstancias espe-
ciales como estrs o infecciones.
1. Clases clnicas:
4. Diabetes mellitus relacionada con malnutricin
a) Diabetes mellitus (DM):
(DMRM). Se refiere a un tipo de diabetes obser-
Insulinodependiente (DMID):
vada en algunos pases tropicales subdesarrolla-
No insulinodependiente (DMNID):
dos, que aparece, casi siempre, en jvenes con
Obesos.
historia de deficiencia nutricional, delgados, con
No obesos.
necesidades de insulina moderadas o altas y au-
Relacionada con malnutricin (DMRM): sencia de cetosis.
Diabetes pancretica fibrocalculosa.
Si este sndrome se asocia con fibrosis, calcifica-
Diabetes pancretica por dficit proteico.
ciones pancreticas y anomalas de la funcin
Otros tipos relacionados con ciertas condi- pancretica exocrina, se denomina diabetes
ciones o sndromes: fibrocalculosa; cuando no existen estos elemen-
Pancreatopatas.
tos, se le considera diabetes por dficit proteico.
Causas hormonales. 5. Tolerancia a la glucosa alterada (TGA). Pa-
Inducida por medicamentos. cientes con niveles de glucosa en ayunas, no diag-
Anomala de la insulina o el receptor. nosticados, y grado de intolerancia a la glucosa
Ciertos sndromes genticos. entre normal y diabtico. Estos pacientes tienen
Miscelneas. un riesgo mayor de desarrollar aterosclerosis que
b) Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): la poblacin no diabtica.
Obeso. 6. Diabetes gestacional (DMG). Se catalogan como
No obeso. diabticas gestacionales aquellas pacientes con
Asociada a otras condiciones o sndromes. cifras de glicemia patolgicas (de TGA o DM) du-
c) Diabetes gestacional (DMG). rante el embarazo y que en el puerperio se torna-
2. Clases de riesgo estadstico: ron normales. Por tanto, despus del embarazo
a) Tolerancia a la glucosa alterada previa (TGA- requieren ser clasificadas. En el caso de la madre,
-previa). puede haber tendencia a las infecciones cutneas,
respiratorias y urinarias; adems, en el transcurso
del embarazo pudiera desarrollar de 3 a 6 veces Peso (kg)
ms hipertensin arterial, en relacin con un em- IMC =
barazo normal. Tambin se describe la aparicin Talla (m2)
de polihidramnios.
En el hijo de madre diabtica pudieran aparecer Tratamiento
malformaciones congnitas renales, cardacas y del
Normas y procedimientos de tratamiento al diabtico
SNC, macrosoma fetal, sufrimiento fetal, parto
pretrmino y muerte perinatal. Despus del naci- El objetivo fundamental para lograr una atencin
miento pueden aparecer algunas afecciones como: integral de las personas con diabetes mellitus es mejo-
sndrome de dificultad respiratoria, hipoglicemia, rar su calidad de vida, al evitar la aparicin, a corto o
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia y policitemia, largo plazos, de complicaciones, y poder garantizar as
entre otras. el desarrollo normal de sus actividades diarias.
Se recomienda estudiar en el captulo 79, el tema Para ello, es necesario mantener cifras normales
sobre diabetes gestacional. de glucosa en sangre, mediante un tratamiento ade-
7. Tolerancia a la glucosa alterada previa (TGA- cuado y donde el papel fundamental lo desempea el
-previa). Se incluye a toda persona con antece- propio paciente. De su nivel de comprensin, motiva-
dentes de diabetes mellitus o tolerancia a la glucosa cin y destrezas prcticas para afrontar las exigen-
en algn momento de su vida estrs, embarazo, cias del autocuidado diario, depender el xito o fracaso
de cualquier indicacin teraputica, por lo que es de
infecciones, etc., pero que, en la actualidad, es
suma importancia, en el tratamiento del paciente, el
normal, e incluso, al realizarse una prueba de tole-
componente educativo, y no existe tratamiento eficaz
rancia a la glucosa (PTG), esta es totalmente nor-
de la diabetes sin su educacin y entrenamiento.
mal. Estos pacientes tienen un mayor riesgo
Las premisas fundamentales del tratamiento de la
estadstico de desarrollar diabetes en el futuro.
diabetes mellitus son:
8. Tolerancia a la glucosa alterada potencial
1. Mantener al paciente libre de sntomas y signos
(TGA-potencial). Esta clase incluye a personas
que le permitan desarrollar normalmente sus acti-
que nunca manifestaron tolerancia anormal a la
vidades fsica, mental, laboral y social.
glucosa, pero que presentan un riesgo
2. Conseguir un control metablico lo ms cercano
sustancialmente aumentado para desarrollar dia-
al normal.
betes.
3. Controlar los factores que facilitan la aparicin de
a) Insulinodependiente:
las complicaciones: obesidad, hbito de fumar,
Personas con anticuerpos anticlulas de is-
hiperlipoproteinemia especialmente, hipercoleste-
lotes (ICA) y personas con HLA DR o DR. rolemia, hipertensin arterial e hiperinsulinismo.
Gemelo monocigtico de un diabtico con 4. Disminuir la frecuencia, postergar el inicio y redu-
DMID. cir la gravedad de las complicaciones agudas y
Hermano de un diabtico con DMID, en degenerativas.
especial, aquellos con haplotipos HLA- 5. Rehabilitar los pacientes con secuelas de las com-
idnticos. plicaciones.
Hijo de un diabtico con DMID. 6. Defender la reserva funcional pancretica de
b) No insulinodependiente en orden decrecien- insulina.
te de riesgo:
Gemelos monocigticos de DMNID. Para lograr esto, el equipo de salud se basar en
Paciente de primer grado de un DMNID siete elementos claves:
(hermano, padre o hijo). 1. Educacin diabetolgica continuada.
Madre de un neonato que pesa ms de 4 500 g. 2. Prctica sistemtica de ejercicios fsicos.
9. Obeso. Se considera obeso a todo paciente con 3. Conocimiento y prctica de una nutricin adecuada.
20 % ms de sobrepeso, por encima del peso ideal, 4. Alcanzar un estilo de vida nuevo con chequeos
o aquellos adultos con un ndice de masa corporal peridicos y autocontrol.
(IMC) mayor que 27 (hombres) o 25 (mujeres). 5. Tratamiento especfico compuestos orales e
Su clculo se realiza con la frmula siguiente: insulina.
6. Tratamiento de los factores de riesgo y complica- miembros inferiores trofismo, pigmentacin,

ciones asociadas. lceras, lesiones interdigitales, micosis
7. Establecimiento de una permanente y comprensiva ungueales, hiperqueratosis, examen del pulso,
aunque no tolerante relacin mdico-paciente. temperatura, palidez, rubicundez y cianosis.
Examen neurolgico: reflectividad, sensibili-
Cuando debuta un diabtico insulinodependiente dad tctil, trmica y profunda, y parestesia.
(DMID) se deber remitir al cuerpo de guardia si hay Examen oftalmolgico: se realizar fondo de
cetoacidosis. En ausencia de acidosis, se remitir al ojo sin dilatar.
paciente al centro provincial de atencin al diabtico,
Examen estomatolgico.
o al hospital municipal o provincial correspondiente. Si
d) Exmenes complementarios:
es nio, adolescente o embarazada, se ordenar el in-
Glicemia en ayunas.
greso en el hospital correspondiente.
Cuando se diagnostica (debut) diabetes no insulino- Glicemia posprandial de 3 h.
dependiente, los pasos que se deben seguir son: Hemoglobina A1c si est disponible.
1. Iniciar tratamiento. Glucosuria de 24 h.
2. Remitir al centro provincial de atencin al diabti- Albuminuria mejor microalbuminuria.
co e interconsultar con el especialista en endocri- Hemograma y eritrosedimentacin.
nologa provincial o municipal, o el internista del Examen parcial de orina o urocultivo.
policlnico. Urea, creatinina y cido rico.
3. Remitir al servicio de diabetes y embarazo corres- Determinacin betaprebeta y lipoproteinemia,
pondiente, en caso de embarazada. y si esta es positiva: colesterol, triglicridos o
turbiedad.
Cuando se diagnostica tolerancia a la glucosa alte- Radiografa de trax.
rada, se inicia tratamiento en el nivel primario. Si hay Electrocardiograma.
embarazo, se procede a su remisin al servicio de dia- Exudado vaginal.
betes y embarazo.
Pruebas funcionales hepticas, si hay sos-
Cuando se trata de diabticos conocidos se segui-
pecha de afeccin heptica.
rn los pasos siguientes:
Conteo de Addis y filtrado glomerular, si se
1. Primera consulta:
a) Bsqueda de los sntomas clsicos de descontrol sospecha lesin renal.
metablico: astenia, poliuria, polidipsia, polifa- 2. Consultas subsiguientes. El paciente debe ser vis-
gia, prurito general o trastornos de la acomoda- to en consulta cada 3 meses como mnimo y se
cin transitorios e hipoglicemias. har una evaluacin completa anualmente.
b) Bsqueda de sntomas relacionados con com- En las consultas trimestrales se har un examen
plicaciones: fsico completo, con especial referencia al peso
Oculares: disminucin de la agudeza visual y la talla en nios y adolescentes, tensin arterial,
(color). examen cardiovascular y de los miembros infe-
Renales: astenia, edemas, disuria, dolor lum- riores.
bar, fiebre y escalofros. Se obtendrn detalles sobre el control metablico,
Neurolgicos: parestesias en miembros, ca- incluyendo el chequeo de las glucosurias realiza-
lambres y adormecimientos, trastornos tr- das por el propio paciente, 4 veces al da antes
ficos, hipotensin postural, trastornos de la del desayuno, almuerzo, comida y antes de acos-
eyaculacin, etc. tarse, lo que anotar en el libro del diabtico o en
Vasculares: claudicacin intermitente, frial-
una libreta habilitada al efecto.
dad de miembros, dolor precordial, vrtigos
Adems, se repetir: glicemia en ayunas, glicemia
e isquemia cerebral transitoria, entre otros.
Infecciones: cutaneomucosas, renales, senos posprandial (3 h), glucosuria de 24 h, hemoglobina
paranasales, sistema respiratorio, etc. glicosilada si est disponible , as como exa-
c) Examen fsico: men de orina.
Examen fsico completo, con especial refe- El resto de las investigaciones se harn anualmen-
rencia a: talla, peso, tensin arterial, examen te, o cuando existan sntomas o signos que sugie-
de la piel, fundamentalmente, genitales y ran su realizacin.
La visita al hogar del paciente se har las veces Tabla 87.4
que el estado de este lo aconseje al menos 3 ve-
Peso Caloras segn actividad
ces al ao donde se comprobar: Sedentaria Moderada Intensa
a) Adaptacin psicosocial.
b) Cumplimiento de la dieta indicada. Normopeso 30 35 40
Sobrepeso 20 25 30
c) Prctica sistemtica de ejercicios fsicos. Bajo peso 35 40 45
d) Mtodos y realizacin sistemtica de la gluco-
suria o glicemia. Cuando se conoce el total de caloras correspon-
e) Preparacin de la inyeccin de insulina. dientes, se pueden utilizar modelos de dietas ya elabo-
f) Forma de conservacin de la insulina. radas de 1 200 a 3 000 cal, que sirvan de gua para
g) Conocimientos del paciente y de su familia de preparar el men, segn los gustos y preferencias de
los aspectos sealados identificacin y con- cada paciente, para lo que se utilizar la informacin
ducta ante hipoglicemias, hiperglicemias, cuida- de la dieta en intercambios de alimentos (Manual de
do de los pies y la higiene en general. dietas para diabticos, obesos e hiperlipopro-
h) Comprobacin de ausencia de hbitos de fu- teinemias).
En los pacientes insulinodependientes la dieta debe
mar y consumo excesivo de alcohol.
tener las caractersticas siguientes:
1. Regularidad diaria del consumo de nutrientes.
Tratamiento diettico
2. La frecuencia del consumo debe estar relaciona-
Los principios nutricionales del diabtico son los da con la actividad del paciente; un rgimen de
mismos que en los no diabticos: seis comidas al da es lo ms adecuado.
La proporcin de caloras aportada por los princi- 3. La cantidad total de alimentos ingeridos debe ser
pales nutrientes son: carbohidratos 55 %, protenas similar y uniforme todos los das, aunque cambie
15 % y grasa 30 %. el men.
Restringir grasa saturada rica en colesterol grasa
animal a menos del 10 %, cidos poliinsaturados En los pacientes no insulinodependientes o con TGA,
hasta el 10 % y el resto en cidos grasos monoin- lo ms importante es el consumo total de caloras que
saturados aceite vegetal. lleva al paciente a su peso ideal. Durante un plan in-
Recomendar el consumo de carbohidratos en for- tenso de reduccin de peso, siempre se debe suple-
ma de azcares no refinados. mentar con vitaminas y minerales.
Asegurar alimentos ricos en fibras. En los nios, el clculo calrico se har por el nivel
Asegurar alimentos ricos en vitaminas y minerales terciario y ser de 1 000 cal para el 1er. ao y 100 cal
vegetales. ms por cada ao de edad subsiguiente. Durante la
pubertad se aadirn 100 cal adicionales, hasta un
Para calcular la dieta correspondiente se determi- mximo de 2 400 en la hembra y 2 800 en el varn. Se
nar el peso ideal con las tablas de peso y talla o, en su adicionar un suplemento de vitaminas y minerales,
defecto, con la frmula de Broca, es decir: talla en sobre todo, el complejo B y vitamina C.
centmetros 105 = peso ideal (en kilogramos); se En las embarazadas, la dieta se calcular por el
calcula el tanto por ciento de peso en exceso o en equipo del nivel terciario, pero es importante conocer
defecto, en relacin con el peso ideal, por regla de que solo se debe permitir el aumento de 1,5 kg/mes de
tres. Si el peso real es superior en el 10 % al ideal, se gestacin a partir del 2do. semestre, para llegar al fi-
considera que existe sobrepeso, y si es menor que el nal de la gestacin a una ganancia no mayor que 9 kg.
5 %, se considera como bajo peso.
A partir de esta informacin se calcula el total de Tratamiento farmacolgico
caloras por peso ideal, de acuerdo con la actividad Hipoglicemiantes por va oral. Solo estn indicados
fsica que realiza (tabla 87.4). en pacientes diabticos no insulinodependientes, des-
El clculo es siempre aproximado; si no se logra su pus de 2 semanas con tratamiento diettico sin lograr
objetivo o cuando se llega al peso ideal, es necesario el control metablico adecuado, o de entrada, si exis-
reajustar la dieta. ten niveles muy elevados de glicemia.
Se utilizan por orden de eleccin: d) Colesterol menor que 240 mg/dL (6,2 mmol/L).
1. Glibenclamida (daonil o euglucn). tab. de 5 mg; 3. Descontrol grave. Incluye el resto de los casos. Si
se comienza con o 1 tab. en el desayuno y se el control metablico glicemia del diabtico no
aumenta la dosis hasta 15 o 20 mg, aadindolo en se logra adecuadamente con hipoglicemiantes por
almuerzo y comida. Estar contraindicada en: v.o. y no hay elementos que lo expliquen como
a) Diabticos insulinodependientes. infecciones, transgresiones dietticas, trastornos
b) Complicaciones agudas. psquicos, etc. se har interconsulta para valorar
c) Insuficiencia heptica o renal. el inicio del tratamiento con insulina.
d) Consumo de alcohol o barbitricos.
e) Pacientes ancianos o depauperados.
Insulina. En el tratamiento habitual de diabticos
2. Tolbutamida (diabetn, orinase, rastinon). Tab. de
insulinodependientes, se utiliza la insulina de accin
0,5 g; la dosis vara de 0,5 a 3 g diarios, comenzan-
intermedia lenta que se presenta en frascos de 10 mL
do con 1 tab. en el desayuno. Si es necesario, se
y que cada mililitro contiene 100 U de insulina.
aumenta en comida o almuerzo, hasta no ms
de 3 g al da (6 tab.). Es til, especialmente, en En algunas ocasiones por recomendaciones de los
pacientes diabticos ancianos no insulinodepen- niveles secundarios se usar tambin la insulina re-
dientes. gular o simple que viene en forma de 10 mL y, en este
3. Metformn o buformn. Este grupo de biguanidinas caso, cada mililitro contiene 40 U. Hoy tambin se
es de empleo muy restringido; solo se debe usar presentan en forma de U-100 internacionales de
en diabticos obesos, menores de 50 aos, con buen insulina simple.
estado general y en ausencia de complicaciones Las dosis de insulina son individuales y se ajustan a
hipoxmicas enfermedades renal, heptica, res- la dieta y actividad de cada paciente; la dosis inicial es
piratoria o cardiovascular, previa interconsulta, y de 20 a 30 U diarias por va s.c. Cuando no se obtiene
en pacientes en los que no se controla su peso con buen control durante las 24 h o las dosis sobrepasan
glibenclamida o tolbutamida y que, adems, no ne- las 40 a 50 U diarias, se debe iniciar el rgimen de
cesitan insulina. dosis fraccionado que, habitualmente, consiste en
En casos especiales y previa interconsulta, se po- 2/3 de la dosis de la maana antes del desayuno y
dr ensayar la asociacin con glibenclamida o 1/3 en la tarde, entre las 6:00 y 7:00 p.m. antes de la
tolbutamida. comida, aunque cada paciente tiene un perfil glicmico
particular que obliga a utilizar otras proporciones y ho-
Criterios de control. Como se parte de la base rarios.
que un buen control metablico es la medida ms efi- Se indicar en casos de:
caz conocida para evitar o posponer las complicacio- 1. Diabticos insulinodependientes.
nes, se catalogarn a los pacientes de la manera 2. Situaciones de emergencia o complicaciones:
siguiente: cetoacidosis, coma hiperosmolar, acidosis lctica,
1. Bien controlados: infecciones, traumas y ciruga.
a) Sin sntomas clnicos de hiperglicemia. 3. Diabticos no insulinodependientes que no obten-
b) Glicemia en ayunas y posprandial menores que gan buen control con mximas dosis de hipoglice-
140 mg/dL (7,8 mmol/L) en plasma venoso, en miantes por va oral.
el 80 % de las veces que se evalen. 4. Diabticas embarazadas. En las pacientes diab-
c) Los anlisis realizados: aglucosricos durante ticas que usaban hipoglicemiantes por v.o. antes
24 h y colesterol menor que 240 mg/dL del embarazo, una vez que queden embarazadas,
(6,2 mmol/L). estos se suspendern.
2. Descontrol ligero:
a) Sin sntomas de hiperglicemia. Es necesario conocer la existencia de otros tipos de
b) Glicemia en ayunas o posprandial menores que insulina con diferentes tiempos de accin que pueden
180 mg/dL (10 mmol/L) en plasma venoso, en usar las pacientes por recomendaciones del nivel se-
el 80 % de las veces que se evalen. cundario e interconsultas.
c) Glucosuria de 24 h menor que 5 % de carbohi- Si despus de alcanzado y estabilizado el control
dratos ingeridos el 80 % de las glucosurias metablico con una dosis determinada, se produce de
parciales negativas. nuevo hiperglicemia, se deben buscar:
1. Violaciones de la dieta. cin de un estilo de vida apropiado de autocontrol, as
2. Infecciones ocultas: abscesos dentarios, sinusitis, como las visitas peridicas al mdico, constituyen ele-
sepsis urinaria, piodermitis, tuberculosis, etc. mentos indispensables para lograr esta prevencin.
3. Dificultades psicolgicas, de comportamiento, fa-
miliares o sociales. Medidas generales
4. Defectos relacionados con la inyeccin de insulina. 1. Mantener al paciente con un control metablico
5. Neuropata autonmica. estricto, en caso de glicemias plasmticas por de-
6. Otras. bajo de 140 mg/dL (7,8 mmol/L) en ayunas y
posprandial.
El mdico debe explicarle al paciente que usa 2. Control de la obesidad y de los lpidos sanguneos,
insulina, la necesidad de autoinyectarse y hacerlo en mediante dieta para mantener el peso ideal, baja
forma de rotar el sitio de la inyeccin, de manera que en grasa animal, colesterol, azcares refinados y
debe utilizar diferentes zonas de cada brazo, muslo, sal, pero rica en fibras dietticas.
3. Control de la tensin arterial. Lo normal es por
regin gltea o abdomen, para evitar la lipotrofia o
debajo de 140/90 mm Hg.
lipodistrofia, que resulta de inyectarse, siempre, en la
4. Eliminar el hbito de fumar.
misma zona esta complicacin ha disminuido mucho 5. Prctica sistemtica de ejercicios fsicos.
con el uso de insulinas muy purificadas o humanas. 6. Asistencia regular a consulta.
Criterios de control: 7. Aseo personal y cepillado correcto de los dientes,
1. Bien controlados: as como el cuidado sistemtico de los pies.
a) Libre de sntomas de hiperglicemia, pueden apa-
recer ligeros episodios de hipoglicemia. Medidas especficas
b) Glicemia en ayunas o posprandial menores que
1. Nefropata diabtica:
140 mg/dL (7,8 mmol/L) en plasma venoso, en
a) Informar al paciente de este peligro si no logra
el 80 % de las veces que se evalen.
un buen control, especialmente, en diabticos
c) Glucosuria de 24 h menor que el 5 % de de debut temprano y de ms de 10 aos de
carbohidratos ingeridos en el da el 80 % de las evolucin.
glucosurias parciales negativas. b) Recomendar el consumo adecuado de lquidos.
d) Colesterol sanguneo menor que 240 mg/dL c) No retener micciones por ms de 3 h.
(6,2 mmol/L). d) Evitar dietas hiperproteicas.
2. Descontrol ligero: e) Evitar instrumentacin uretral innecesaria.
a) Libre de sntomas de hiperglicemia. f) Evitar el uso de drogas nefrotxicas kanami-
b) Glicemia en ayunas o posprandial menores que cina, ciclosporina, etc.
200 mg/dL (11,1 mmol/L) en plasma venoso en g) Tratamiento adecuado de cualquier sepsis del
el 80 % de las veces que se evalen. tracto urinario.
c) Glucosuria de 24 h menor que el 10 % de h) No usar inyecciones de medios de contrastes
carbohidratos ingeridos en el da el 60 % de las para exploraciones radiogrficas, sobre todo, si
glucosurias parciales negativas. la creatinina es mayor que 3 mg/dL.
d) Colesterol sanguneo menor que 240 mg/dL 2. Pie diabtico (ver Pie diabtico, captulo 71).
(6,2 mmol/L). a) Informar al paciente de este peligro si no logra
3. Descontrol grave. Contempla el resto de los pa- un buen control metablico, especialmente,
cientes. aquellos de ms de 40 aos de edad, con malos
hbitos higinicos, con ms de 10 aos de evo-
Prevencin de complicaciones lucin, obesos, hipertensos, fumadores y seden-
tarios.
Si bien la piedra angular para la prevencin de las b) Detectar aquellos pacientes con: deformidades
complicaciones, en la mayora de los diabticos, es la podlicas como hallux valgus, dedos en
obtencin del control metablico estricto, tambin es martillo, en garra o en maza; subluxaciones
necesario tomar en cuenta la eliminacin de ciertos de dedos, pie equino, pie varo o valgo o sus com-
factores de riesgo para la macro y microangiopata. binaciones; o pacientes con trastornos de la
La prctica sistemtica de ejercicios fsicos y la adop- marcha.
c) Puntos de mayor presin en dedos o pies, que metablico altera las respuestas inmunolgicas
se manifiestan, casi siempre, por eritemas e normales ante las infecciones, y a su vez, estas
hiperqueratosis, ya sean circunscritas o difusas, deterioran el control glicmico de tal forma que
nicas o mltiples. incluso son una de las causas ms frecuentes
d) Onicomicosis, crecimiento anormal de las uas, de cetoacidosis.
uas encarnadas, paroniquias, epidermofitosis b) Estimular la prctica del aseo corporal diario.
interdigital u otras puertas de entrada para agen- c) Cepillado correcto de los dientes, 4 veces al da.
tes qumicos, fsicos o biolgicos. d) Proteger la piel de rasguos, pinchazos, heridas
e) lceras o antecedentes o amputaciones pre- quemaduras y golpes.
vias. e) Autoexamen diario de piel y mucosas, para de-
f) Piel seca, trastornos del trofismo, disminucin tectar lesiones infecciosas incipientes.
o ausencia del vello cutneo y cambios de colo- 6. Cetoacidosis diabtica. Informar al paciente que
racin. esta complicacin puede aparecer por:
g) Disminucin o ausencia de pulsos, abolicin o a) Obviar el tratamiento con hipoglicemiantes ora-
disminucin de la sensibilidad y motilidad vo- les e insulina y ms si padecen una enfermedad
luntaria. intercurrente.
h) Calcificaciones arteriales, osteoporosis, fractu- b) Factores precipitantes como infecciones, enfer-
ras patolgicas u otras alteraciones seas o ar- medades intercurrentes o estrs emocional.
ticulares. c) La no realizacin diaria de glucosuria y, por tan-
3. Cardiopata isqumica y enfermedades cerebrovas- to, desconocer la necesidad de consultar al
culares. Informar al paciente sobre la mayor fre- mdico o aumentar la dosis de insulina.
cuencia de infarto del miocardio y accidentes d) Desconocimiento del paciente de los sntomas
vasculares enceflicos en los portadores de dia- de descontrol metablico severo.
betes, en especial, si no hay buen control meta- 7. Coma hiperosmolar:
blico, en los casos con hipercolesterolemia, a) Mantener el control metablico estricto.
prctica del hbito de fumar, no control de la ten- b) Evitar el empleo indiscriminado de diurticos.
sin arterial, paciente obeso, sedentario y de ms c) No exposicin prolongada al calor insolacin,
de 40 aos de edad. especialmente, pacientes mayores de 60 aos.
4. Retinopata diabtica: 8. Acidosis lctica:
a) Informar la posibilidad de la complicacin si no
a) Tratamiento precoz para mantener el control
hay un buen control, sobre todo, a los diabti-
metablico durante enfermedades intercurren-
cos que hayan debutado a edades tempranas o
tes, que llevan a producir estas complicaciones
con ms de 10 aos de evolucin.
situaciones hipoxantes : hemorragias, insufi-
b) Realizar fondo de ojo todos los aos:
ciencia cardaca, heptica o renal, sepsis y otros.
Si hay retinopata no proliferante con edema
macular: cada 4 o 6 meses. b) Evitar el empleo de biguanidas fenformina o
Si hay retinopata proliferante, cada vez que diabefeno, asociado con el etanol, barbitri-
se determine por el nivel secundario o ter- cos, bloqueadores adrenrgicos, clorpromacina
ciario. o antihistamnicos.
c) Velar por el cumplimiento del tratamiento indi- Estos medicamentos son hipoxemiantes, por lo
cado, as como por la concurrencia sistemtica que no se deben prescribir particularmente en
a las consultas de oftalmologa. diabticos con ms de 50 aos o con las com-
d) Recordar que el control de la hipertensin plicaciones crnicas sealadas.
arterial, el hbito de fumar y una glicemia c) Cuando se sospecha, debe ser enviado de in-
plasmtica menor que 140 mg/dL (7,8 mmol/L), mediato a los servicios de urgencia calificados.
son indispensables en estos casos. 9. Para la hipoglicemia:
e) Si hay hemorragias y revascularizacin, se de- a) Informar al paciente sobre sntomas y signos y
ben evitar las hipoglicemias. factores desencadenantes en particular los
5. Infecciones: insulinodependientes.
a) Informar al paciente que las infecciones son ms b) Evitar acciones fsicas adicionales a la prctica
frecuentes en los diabticos, y el descontrol habitual, sin tomar alimentos previamente.
c) Cada diabtico debe llevar una tarjeta que lo Garantizar la asistencia a los campamentos de ni-
identifique como tal, donde se aclare que en os diabticos, que son organizados, anualmente, por
caso de encontrarse con prdida del conoci- los departamentos provinciales de endocrinologa.
miento, se le suministre azcares.
d) No debe obviar meriendas o comidas. Remisin
e) Llevar consigo algn carbohidrato de absorcin
Sus normas son las siguientes:
rpida caramelo, azcar, galletas, etc.
1. Todos los nios y adolescentes diabticos deben
f) Conocer que las hipoglicemias producidas por
ser remitidos al nivel provincial de endocrinologa.
compuestos orales, aunque son raras, pueden
2. Todas las embarazadas diabticas deben ser re-
ser prolongadas y recurrentes.
mitidas a la consulta provincial de diabetes y em-
barazo.
Aspectos especficos en relacin con la atencin al nio 3. Toda diabtica en edad frtil debe ser remitida a la
diabtico
consulta de riesgo preconcepcional.
El mdico de familia o el pediatra del nivel de aten- 4. Diabticos insulinodependientes inestables, con
cin primaria deben garantizar la asistencia sistemti- alergia a la insulina, resistentes a la insulina ms
ca del nio y del adolescente diabticos al nivel de 100 U al da, de difcil control aquellos pa-
secundario o terciario. No obstante, participar tam- cientes con ms de tres consultas consecutivas con
bin en su tratamiento, cada vez que sea necesario. criterios de mal control metablico, enviarlos al
Los puntos que se deben controlar en las consultas centro de atencin al diabtico e endocrinlogo
son los siguientes: provincial.
1. Grado de control de los sntomas. 5. Diabticos con complicaciones crnicas:
a) Remisin al servicio de oftalmologa a los pa-
2. Oliguria, polidipsia, polifagia, anorexia, trastornos
cientes con oftalmopatas: glaucoma, catarata,
visuales, dolores de los miembros inferiores, tras-
retinopata proliferante y no proliferante con
tornos de conducta y otros. hemorragias o compromiso de la mcula.
3. Deteccin de focos spticos: abscesos, caries, b) Remisin al servicio de nefrologa a los pacien-
fornculos, sinusitis, sepsis urinaria, amigdalitis, tes con complicaciones renales, tales como
otitis, balanitis en el varn y vulvovaginitis en la sepsis renales recurrentes, nefropata diabtica
hembra. clnica albuminuria mantenida, edemas, hiper-
4. Insistir en el aseo personal. tensin e insuficiencia renal.
5. Control de glucosuria: resultados de Benedict o ti- c) Remisin de los pacientes con complicaciones
ras reactivas. vasculares perifricas al servicio de angiologa
6. Insulina: conocer tipo, dosis y frecuencia de la insi hay:
yeccin. Signos inflamatorios en miembros inferiores;
7. Inmunizaciones: garantizar el cumplimiento del dolor de aparicin brusca.
esquema de vacunacin, incluyendo BCG y Hiperqueratosis, prdida del vello, frialdad,
Mantoux. (No aplicar antitficas, pues se pueden cianosis, palidez.
producir cetoacidosis). Lesiones ulcerosas.
8. Control de enfermedades intercurrentes. Claudicacin intermitente.
9. Educacin diabetolgica del paciente y sus fami- Dolor en reposo.
Disminucin, ausencia o soplos en pulsos
liares.
perifricos.
Control del medio familiar: a este nivel se pueden
Calcificaciones arteriales.
detectar factores negativos rechazo, sobreprotec-
Lesiones asintomticas que se hagan dolo-
cin, indulgencias, complejos de culpa y otras. rosas.
Lesiones seas, fracturas patolgicas, osteo-
Es necesario saber que para el tratamiento adecua- porosis.
do de esta enfermedad en el nio, se precisa un esta- Linfangitis.
do mental o disposicin favorable de todas las personas Gangrena seca o hmeda.
que lo rodean, brindarle apoyo psquico y garantizar Otras lesiones microangiopticas retino-
recursos tcnicos. patas.
d) Remisin al servicio de ortopedia si hay: complicaciones especficas, todo lo cual debe ser re-
Deformidades seas. mitido al nivel correspondiente del Sistema Nacio-
Deformidades podlicas. nal de Salud.
Trastornos de la marcha. 1. Escolares. A estos pacientes es necesario, ade-
e) Remisin al servicio de neurologa ante: ms de asegurarles el tratamiento adecuado, evi-
Mononeuropata asimtrica: comienzo brus- tarles la sobreproteccin familiar, tan frecuente en
co, dolor, parlisis, especialmente en II, VI, este perodo, para lo cual la participacin en cam-
III y VIII pares craneales, peroneo, citico, pamentos vacacionales de verano para nios dia-
cubital, mediano, largos torcicos. bticos tiene un papel de gran utilidad.
Polineuropata perifrica: comienzo insidio- Los maestros que atienden a estos nios estarn
so, hipo o apalestesia, prdida de sensibili- informados de las caractersticas de esta enfer-
dad, hipo o arreflexia con parestesias, medad como la poliuria y la polidipsia, para
disestesias o hiperalgesia con atrofia mus- facilitar la comprensin de ciertas situaciones en
cular o sin ella, trastornos trficos, disminu- la escuela, adems de los sntomas y factores re-
cin de la sudacin. lacionados con la hiperglicemia, cetoacidosis y la
Sistema nervioso autnomo: impotencia hipoglicemia y, por consiguiente, la conducta que
vascular, neurolgica o psquica, eyacu- se debe seguir en estos casos.
lacin retrgada, vejiga neurognica diure-
2. Adolescentes. Es imprescindible conocer las com-
sis matutina mayor que 400 mL, trastornos
plicaciones del paciente joven, para poder aconse-
digestivos, taquicardia, otros.
jarlo dentro de la gama de oficios y profesiones
f) Remisin al servicio de urgencia:
hacia las cuales se sienten atrados y dirigir la aten-
Cetoacidosis diabtica. cin hacia aquellas recomendables al respecto.
Coma hiperosmolar o lctico. Se mantienen estudios que permiten una defini-
Hipoglicemia severa sin recuperacin. cin cientfica de la problemtica profesional del
Infecciones graves. diabtico y la legislacin al respecto.
6. Todos los diabticos insulinodependientes deben ser 3. Adultos. Aquellos pacientes que presentan li-
enviados, una vez al ao, para chequeo anual a mitaciones fsicas debido a las complicaciones
centros de atencin al diabtico. relacionadas con la diabetes sern orientados,
7. Diabticos que comienzan o para educacin in- segn el programa, a la rehabilitacin de cada
tensiva, remitirlos al centro diurno de los centros uno de ellos y a su incorporacin a las asocia-
provinciales de atencin al diabtico. ciones especficas como la Asociacin Nacio-
8. A los pacientes con hiperlipoproteinemias, remitir- nal del Ciego (ANCI), la de impedidos fsicos
los al centro de atencin al diabtico: (ACRIFLIM), etc.
a) Hiperlipoproteinemias tipos I, IIb, III y V.
b) Hiperlipoproteinemias tipos IIa, IV, que no son
controladas despus de tres consultas conse-
Profesiones u oficios no recomendables
cutivas. al paciente diabtico
1. Todos aquellos que por las caractersticas de su
Para asegurar una buena interrelacin entre los di- actividad pongan en peligro la vida del paciente o
ferentes niveles del sistema, utilizar la historia clnica la de sus semejantes, por ejemplo: aviacin, cuer-
ambulatoria, el libro del diabtico e informes escritos pos de prevencin de incendios, buzos u otros tra-
en ambos sentidos.
bajos submarinos, trabajos en las alturas o
subterrneos, etc.
Adaptacin y rehabilitacin
2. Los que requieren esfuerzos fsicos violentos o
En realidad, el programa educativo al diabtico ya riesgos que podran resultar fatales por accidentes
constituye un elemento de adaptacin y rehabilitacin o porque el exceso de carga fsica puede acelerar
de estos pacientes; sin embargo, existen algunas par- la aparicin de las complicaciones, por ejemplo:
ticularidades, como escolares, orientacin profesional estibadores, ayudantes de almacn, electricistas,
y laboral, que deben ser enfatizados en este acpite; linieros, transporte por carreteras, trabajos en al-
asimismo, lo relativo a la presentacin de algunas turas, etc.
3. Horario irregular de la jornada laboral, que conspi- Patogenia
ra contra una vida uniforme, el buen control Factores precipitantes. Una serie de factores pue-
metablico, el cumplimiento de la insulinoterapia y den precipitar una CAD, entre ellos se tienen las in-
el rgimen alimentario. fecciones neumona, balanitis, vulvovaginitis,
4. Gran precisin manual y visual que se vera afec- abscesos, piodermitis, enfermedad diarreica aguda
tada desde los primeros estadios de una complica- viral, entre otras. Adems, la omisin de la dosis de
cin oftalmolgica y neurolgica y, por tanto, insulina o el uso de dosis insuficientes, estrs fsico o
provocaran peritajes precoces, por ejemplo: mi- psquico infarto del miocardio, intervenciones quirr-
crobiologa, ciruga, relojera, tallado, etc. gicas, accidente vascular cerebral, pancreatitis aguda,
transgresiones dietticas y diabetes de reciente diag-
Se insistir con los padres y el paciente en alcanzar nstico.
el mayor nivel de escolaridad para facilitar una mejor
calificacin y posibilidad de eleccin. Diagnstico positivo
Se har un anlisis casustico y no se mantendr un
Cuadro clnico
patrn rgido. No se podr enfocar de la misma mane-
ra la situacin del paciente tratado con insulina que del Los sntomas usuales se pueden presentar con un
no tratado, del complicado y el que an no tiene com- agravamiento de la polidipsia, poliuria y polifagia, ano-
plicaciones, del paciente disciplinado y el despreocu- rexia, astenia acompaada de nuseas, vmitos, dolor
pado con su enfermedad. abdominal que puede aparentar un abdomen agudo,
sensacin de hambre de aire que puede estar aso-
ciada con dolor pleural.
Cetoacidosis diabtica El examen fsico puede revelar respiracin de
Kussmaul, aliento cetnico, fiebre, diferentes grados
La cetoacidosis diabtica (CAD) y el coma de deshidratacin lengua seca, hipotona de globos
hiperosmolar no cetsico son las dos complicaciones oculares, pliegue cutneo y taquicardia.
metablicas agudas ms graves de la diabetes mellitus, El estado de conciencia no guarda una buena co-
aunque la CAD se produce con mayor frecuencia en rrelacin con los niveles de glicemia, cetonemia, iones
los pacientes que padecen diabetes mellitus tipo I; tam- de hidrgeno o de electrlitos, pero hay correlacin
bin los pacientes diabticos tipo II son vulnerables a positiva entre el grado de osmolaridad plasmtica y el
presentarla en determinadas condiciones. estado de conciencia. Las convulsiones no son fre-
Hoy, con un mayor conocimiento de la patogenia y, cuentes; si se presentan, son ndice de mal pronstico.
por ende, un mejor tratamiento, se ha provocado un El examen fsico puede revelar, adems, manifesta-
cambio espectacular en el pronstico de esta compli- ciones clnicas dependientes de los factores desenca-
cacin, lo que ha reducido la mortalidad a menos denantes.
del 5 % por esta causa; sin embargo, todava ocurren
fracasos teraputicos debidos, fundamentalmente, a Diagnstico diferencial
fallos al realizar un diagnstico precoz y a desconoci- Se debe tener en cuenta que los diabticos pueden
mientos acerca de cmo tratar esta complicacin. presentar estado de coma por causas ajenas a la
cetoacidosis diabtica, como son:
Concepto 1. Coma hipoglicmico.
La CAD se puede definir como un trastorno 2. Coma hiperosmolar.
metablico grave que consiste en tres irregularidades 3. Acidosis lctica.
concomitantes: elevado nivel de glucosa en sangre, 4. Accidentes vasculares enceflicos.
elevado nivel de cuerpos cetnicos y acidosis 5. Traumas enceflicos.
metablica. Cada uno de estos trastornos puede estar 6. Meningoencefalitis.
asociado, individualmente, a otras enfermedades o al- 7. Infarto cerebral.
teraciones metablicas, como resultado de una defi- 8. Infarto del miocardio.
ciencia de insulina con aumentos concomitantes de las 9. Pancreatitis aguda.
hormonas contrarreguladoras. 10. Abdomen agudo mdico o quirrgico.
11. Cetoacidosis alcohlica. 1. Al inicio se tomar muestra de sangre para deter-

12. Intoxicacin por salicilatos y otras sustancias cidas. minar glicemia, as como muestra de orina para
13. Uremia. determinar glucosa, cuerpos cetnicos, leucocitos,
14. Ayuno prolongado con cetosis. presencia de hematuria, cilindros y bacterias.
2. Cada 1 h se tomar muestra de orina para deter-
Exmenes complementarios minaciones de glucosa y cuerpos cetnicos.
Cetosis: 3. Se tomar muestra de sangre cada 1 h para deter-
1. Glicemia: la hiperglicemia no siempre es propor- minar glicemia.
cional al grado de cetosis; generalmente, es supe- 4. Se le ofrecer agua bicarbonatada fra (125 mL
rior a 250 mg/dL (13,8 mmol/L). con 5 g de bicarbonato de sodio), con una frecuen-
2. La glucosuria suele ser intensa. cia horaria.
3. Cetonemia superior a 2 mmol/L y menor que 5. Si el paciente no se ha inyectado su dosis habitual
5 mmol/L. de insulina lenta, se le administrar junto con
4. Cetonuria: se presenta en grados variables. insulina regular simple, a razn de 0,1 UI/kg de
5. Reserva alcalina superior a 15 mEq/L. peso corporal por va i.m.; la insulina regular se
seguir administrando con una frecuencia horaria,
Cetoacidosis. En este caso, el diagnstico definiti- hasta resolver la cetosis.
vo se har ante la presencia de: 6. Cuando la glucosuria disminuye (glucosuria ligera
1. Hiperglicemia mayor que 250 mg/dL (mayor que + o ++) los intervalos de las inyecciones se pueden
13,8 mmol/L). espaciar de 2 a 4 h y comenzar la alimentacin
2. Bajo nivel de bicarbonato (menor que 15 mEq/L). jugos de fruta o leche para evitar hipoglicemias.
3. Bajo pH menor que 7,3. 7. Es obligada la bsqueda de posibles factores
4. Cetonemia mayor que 5 mmol/L. desencadenantes para tratarlos simultneamente;
con este proceder se evita la cetoacidosis o un
Tratamiento coma.
Tratamiento preventivo. La educacin diabetolgica 8. Una vez resuelta la cetosis se proceder al reajus-
es el pilar fundamental para evitar la cetoacidosis, de te de la dosis de insulina lenta.
ah la importancia del seguimiento en el rea de sa-
lud por el mdico de familia, la adecuada relacin Tratamiento de la cetoacidosis
mdico-paciente y, a su vez, un nivel correcto de co- La cetoacidosis diabtica es una emergencia mdi-
municacin con los niveles secundario y terciario de ca que exige un diagnstico precoz y un tratamiento
atencin. que debe ser realizado en una unidad de cuidados in-
El paciente educado raras veces presenta esta com-
tensivos, por un equipo de salud experimentado; el tra-
plicacin, de ah la importancia de una educacin don-
tamiento no debe obedecer a ningn esquema
de se le enseen los aspectos fundamentales de la
prefabricado y las recomendaciones deben ser solo
diabetes, el autocontrol, el manejo de la dosis de insulina
una gua para la accin; la atencin por parte del m-
ante situaciones especiales, la prevencin de los fac-
dico debe ser personal y constante hasta la recupera-
tores precipitantes y el reconocimiento de los snto-
cin del paciente.
mas y signos de la cetoacidosis diabtica.
Ante un estado preacidtico, si el paciente entiende El tratamiento es dinmico e individual; se tendr
lo que est sucediendo y sabe qu hacer, es muy pro- en cuenta la edad, estado vascular, presencia de in-
bable que esta no se desencadene. fecciones, grado y duracin de la acidosis, duracin y
tiempo de duracin de la diabetes; mientras menor es
Tratamiento de la cetosis la duracin, mayor es la sensibilidad a la insulina.
Si se trata de un diabtico insulinodependiente, si no

hay toma del estado general, sin vmitos ni hiperventi- Principios generales
lacin, con el sensorio presente, el tratamiento se pue-
de realizar en el cuerpo de guardia sin necesidad de Una vez hecho el diagnstico se seguirn las indi-
hospitalizacin: caciones siguientes:
1. Tomar muestra de sangre para hemograma, urea, El tipo de solucin inicial que se debe usar ser la
creatinina, ionograma, gasometra, cetonemia y solucin salina isotnica, ya que corrige, ms rpida-
amilasa; muestra de orina para estudio del sedi- mente el volumen plasmtico. En el caso de pacientes
mento urinario y cetonuria. con shock hipovolmico tambin se debe utilizar la
2. Realizar radiografa de trax para detectar signos administracin de coloides. Otra ventaja de la admi-
inflamatorios pulmonares. nistracin enrgica del lquido es que reduce la con-
3. Ordenar electrocardiograma: importante para ex- centracin de las hormonas contrarreguladoras, lo que
cluir el infarto del miocardio. Constituye una gua permite aumentar la sensibilidad a la insulina; la
para la restitucin del potasio. rehidratacin por s sola disminuye las concentracio-
4. Registrar en el modelo de control del coma diab- nes de glucosa en sangre y aumenta la excrecin de
tico, cada 1 h, los detalles sobre el estado del pa- glucosa a travs de la orina, as como por la dilucin
ciente, frecuencia respiratoria y cardaca, tensin
en el espacio extracelular.
arterial, hidratacin, estado del sensorio, tempera-
Tan pronto como se extraigan las muestras para las
tura, glucosuria, cetonuria, glicemia, cetonemia e
determinaciones qumicas iniciales, administrar por va
insulina administradora, prdida de lquidos y lqui-
dos repuestos o cualquier otra eventualidad. i.v. 1 L de solucin de cloruro de sodio al 0,9 %, en la
5. Evaluar la glicemia y la gasometra cada 1 a 2 h, y primera hora; se continuar con una infusin de 200 a
los valores de electrlitos en sangre en pero- 1 000 mL/1 h, de cloruro de sodio al 0,45 %, sin exce-
dos de 2 a 4 h. der el total de lquidos de 5 L en 8 h. Una vez que el
6. Utilizar sonda vesical solo en caso de prdida de flujo urinario sea abundante y los niveles de glicemia
la conciencia o cuando la diuresis no se produce plasmtica comiencen a descender a 200 mg/dL
espontneamente. (11,1 mmol/L), se comienzan a utilizar soluciones
7. Mantener la temperatura corporal del paciente. glucosadas con el propsito de evitar la aparicin de
8. Realizar transfusin de sangre fresca o glbulos hipoglucemias tardas. Cuando el paciente tolere la va
lavados si se presentara shock o la presin sistlica oral, se suspender la va intravenosa y se comenzar
se mantuviera por debajo de 80 mm Hg. con alimentos lquidos jugo de frutas diluidos con agua,
9. Administrar antibiticos de amplio espectro si exis- leche o caldos sin pasar de 10 g de carbohidratos por
ten signos de infeccin o si se han utilizado proce- hora (250 mL/2 h).
dimientos cruentos o la gravedad del paciente no En los pacientes seniles con insuficiencia cardaca,
permite esperar el resultado de los exmenes con infarto del miocardio o shock, es indispensable
bacteriolgicos. utilizar la presin capilar pulmonar (PCP) o, en su de-
10. Administrar oxgeno a razn de 5 L/min si la PO2 fecto, la presin venosa central (PVC) para evaluar la
est por debajo de 80 mm Hg. hidratacin con mayor efectividad y precisin, y evitar
11. Evitar el uso sistemtico de sondas nasogstricas; la descompensacin cardiovascular.
usarla solo si existe retencin gstrica, ya que puede
provocar una broncoaspiracin. Insulinoterapia
Los objetivos del tratamiento de la cetoacidosis Al confirmarse el diagnstico de cetoacidosis dia-
son los siguientes: btica, si el paciente est consciente se le administra-
1. Mejorar el volumen circulatorio y la perfusin de r insulina regular, a razn de 0,4 U/kg de peso; la
los tejidos. mitad como bolo intravenoso y la otra mitad por va
2. Disminuir el nivel de glucosa en suero. i.m.; en caso de pacientes en estado de coma o con
3. Eliminar los cetocidos del suero y de la orina a un deshidratacin severa, ingresados en unidad de cuida-
ritmo constante. dos intensivos, se administrarn de 5 a 7 U de insulina
4. Corregir el desequilibrio electroltico. regular por hora, en forma de infusin continua.
5. Identificar las causas precipitantes y corregirlas, Si la glicemia no disminuye el 10 % en la 1ra. hora,
si es posible. se duplicar la dosis de insulina cada 2 h, hasta alcan-
zar 11,1 mmol/L y se pasar por va i.v. solucin de
Reposicin de lquidos y sodio dextrosa al 5 % en solucin salina al 0,45 %, si el sodio
El restablecimiento de los lquidos y electrlitos es es mayor que 14 mEq/L o en solucin salina al 0,95 %,
la prioridad fundamental en el tratamiento de la si el sodio es menor que 140 mEq/L a 100 250 mL/h,
cetoacidosis. con administracin de 5 a 7 U de insulina regular por
va s.c. o en infusin intravenosa, para mantener la entre 6,9 y 7,0, administrar 44 mmol de bicarbonato de
glicemia entre 8,8 y 11,1 mmol/L. sodio en 250 a 500 mL de una solucin salina al 0,45 %,
a pasar en un tiempo de 30 a 60 min. Si el pH es de
Potasio 6,9, se administrarn 88 mmol, hasta que el pH sea
Durante el tratamiento de la cetoacidosis con mayor que 7,0; se aadirn 15 mEq de potasio por
hidratacin e insulina se produce una rpida disminu- cada 44 mmol de bicarbonato para prevenir la
cin de la concentracin plasmtica de potasio, duran- hipocalcemia.
te las primeras horas del tratamiento. Este hecho ha
tratado de explicarse mediante varios mecanismos: Tratamiento con fosfato
1. Entrada de potasio a la clula al corregir la acidosis. Hasta el momento, los estudios realizados no han
2. Prdida urinaria de potasio al hidratar al paciente. demostrado los beneficios clnicos del uso del fosfato
3. Dilucin por la propia hidratacin. en los pacientes con cetoacidosis; sin embargo, se ha
4. Mayor penetracin de potasio en la clula por in- planteado que en estos pacientes el fosfato en el orga-
fluencia de la insulina. nismo disminuye, aproximadamente, 1 mmol/kg, debi-
do a las grandes prdidas en la orina, secundarias a la
El desarrollo de hipocalemia es, potencialmente, el diuresis osmtica.
trastorno electroltico que ms amenaza la vida del Durante la sustitucin del dficit de potasio el em-
paciente durante el tratamiento. Si el K+ srico es pleo de 2/3 de potasio en la forma de cloruro y 1/3 en
mayor que 5,5 mEq/L, no administrar potasio, pero forma de fosfato potsico, resuelven, casi siempre, las
controlarlo cada 22 h, si es mayor que 3,3 y menor que necesidades de este.
5,5 mEq/L. Se administrar de 20 a 30 mEq de potasio
en cada litro de infusin intravenosa; como existe un Seguimiento
dficit de fosfato se suministran 2/3 como cloruro de Cuando los pacientes poscetoacidticos se encuen-
potasio y 1/3 como fosfato para mantener niveles en tran en estado de confusin mental o son incapaces
suero de 4 a 5 mEq/L; las siguientes valoraciones del de ingerir alimentos, se les debe dar lquidos glucosados
potasio se harn cada 4 o 6 h. por va i.v., dextrosa al 5 % en solucin salina al
Si al inicio del tratamiento el potasio srico es me- 0,45 % de 100 a 250 mL/L en dependencia del esta-
nor que 3,3 mEq/L en la solucin salina inicial, se aa- do de hidratacin y se les administrar insulina regu-
den 40 mEq/L de potasio (2/3 como cloruro y 1/3 como lar en escala deslizante cada 4 h, hasta que el paciente
fosfato). Nunca se deben pasar los 40 mEq/L de sea capaz de ingerir alimentos por v.o., momento en
potasio. que se suspendern los lquidos intravenosos y se le
indicar una dieta basada en tres comidas al da y una
Una vez que se restablezca la alimentacin oral, la
merienda a la hora de dormir. Se utilizar la misma
reposicin de potasio se efectuar, preferentemente, escala deslizante de insulina regular administrada an-
por esta va. tes de cada comida y a la hora de dormir. Adems,
estos pacientes deben recibir insulina NPH u otra
Bicarbonato de sodio insulina de accin intermedia, de 15 a 20 U entre
Cuando la hidratacin y la insulinoterapia son ade- las 9 y 10 de la noche, o fraccionada en dos dosis:
cuadas, rara vez se necesita bicarbonato de sodio para 12 U antes del desayuno y 8 U a las 10 de la noche,
solucionar la cetoacidosis. hasta que se restablezca su dosis de mantenimiento.
Entre las desventajas del tratamiento con bicarbo-
nato se encuentran: Situaciones que se deben considerar
1. El empeoramiento de la hipocalemia. ante una cetoacidosis diabtica
2. Produccin de acidosis paradjica del SNC.
1. La demora en hacer el diagnstico y de iniciar el
3. Empeoramiento de la acidosis intracelular a causa tratamiento puede agravar el coma.
de la elevada produccin de dixido de carbono. 2. Si se comprueba la presencia de un hemograma
4. Prolongacin del metabolismo de cetoaniones. con hemoconcentracin y elevado conteo de
leucocitos sin desviacin hacia la izquierda, se debe
En general, se recomienda no administrar bicarbo- repetir cuando mejore la hidratacin del paciente
nato si el pH es mayor que 7,0; si el pH se encuentra para reevaluarlo. Cuando existe infeccin bacteriana,
por lo general, el conteo de leucocitos sobrepasa los utilizar la mitad de la dosis en 300 a 500 mL de
25 000/mm3 con desviacin hacia la izquierda. dextrosa al 5 %, con un goteo lento (40 gotas/min).
3. Los pacientes con infeccin pueden ser ms bien Vigilar la tensin arterial estrechamente. Tambin
hipotrmicos y no hipertrmicos. se puede emplear acetazolamida: 500 mg por va
4. Cuando en la orina se comprueba leucocituria y i.v. cada 6 u 8 h, hasta lograr su correccin.
traza de albmina, se debe esperar que mejore,
clnicamente, el paciente para darle interpretacin Pronstico
correcta; si persiste esta alteracin, pensar en
sepsis urinaria. Est determinado por:
5. Cuando un paciente con una osmolaridad plas- 1. Duracin del diagnstico y tratamiento de la
mtica de 300 mOsm/kg se encuentra con confu- cetoacidosis.
sin mental o en estado de coma, la alteracin 2. Duracin y grado de inconciencia.
sensorial se puede deber a otras condiciones no 3. Presencia de shock.
relacionadas con la cetoacidosis. 4. Gravedad de la cetoacidosis.
6. Acidosis hiperclormica. Administrar bicarbonato 5. Gravedad de la deshidratacin.
de sodio en las dosis sealadas anteriormente. 6. Estado del aparato circulatorio.
7. Anuria. Si a las 6 h de iniciado el tratamiento no 7. Complicaciones presentes.
hay diuresis, se restringirn los lquidos adminis- 8. Edad del paciente.
trados segn la eliminacin diuresis y prdidas
insensibles, vigilar el potasio y, adems, los Factores que si no se toman en cuenta pueden llevar
electrlitos, e investigar la causa. a la muerte
8. Hipopotasemia. Se acompaa de debilidad mus-
cular, prdida de los reflejos tendinosos, respira- 1. Poca educacin del paciente en cuanto a conoci-
cin suave y distensin abdominal. Puede ser causa mientos de su enfermedad y sus complicaciones,
de paro cardaco. lo que no permite identificar los sntomas prodr-
9. Hiperpotasemia. La administracin rpida de micos de la cetoacidosis.
potasio puede inducir un paro cardaco. 2. Diagnstico tardo por parte del mdico y la no
10. Recurrencia del coma. Reevaluacin clnica del comprensin, por parte de este, de que se trata de
paciente y del esquema teraputico empleado. una verdadera emergencia.
11. Edema cerebral. No es frecuente en el adulto; se 3. Falta de un esquema o proceder nico de trata-
produce por suministro excesivo de lquidos, por miento.
rpido descenso de la glicemia o suministro dema- 4. Restitucin de lquidos tarda o insuficiente, lo que
siado rpido de sodio. El paciente suele quejarse puede provocar shock y si la administracin es
de cefalea intensa y presenta vmitos en proyec- excesiva, edema pulmonar no cardiognico.
til, visin borrosa, somnolencia y coma profundo. 5. Disminucin de la vigilancia en las segundas 6 h,
Se debe administrar, de inmediato: furosemida perodo en que son frecuentes las complicaciones
40 mg por va i.v.; la dosis puede repetirse cada como la hipoglucemia y la hipopotasemia.
4 a 6 h, hasta lograr mejora clnica; en su defecto, 6. Sobreinsulinizacin como causa de edema cere-
suministrar manitol al 20 %, de 8 a 10 mL/kg de bral e hipoglucemia.
peso, sin pasar de 250 mL en 1 h; se puede repetir
igual dosis repartida en 24 h estas dosis se admi- Recuperacin
nistrarn cada 4 a 6 h. Cuando se indiquen estos
medicamentos, en especial la furosemida, se debe Las recomendaciones para el tratamiento durante
tener precaucin de que el paciente no se des- la etapa de recuperacin de la cetoacidosis diabtica
hidrate por sobredosis, por lo que se recomienda se pueden ver en la figura 87.1 y en la tabla 87.5.
vigilar, estrechamente, la diuresis y el grado de
hidratacin. Tabla 87.5
12. Edema pulmonar no cardiognico. Es una com-
Escala para la insulina
plicacin rara, aunque potencialmente mortal; se
presenta durante el tratamiento de la CAD, cuan- Nivel de glicemia
do se realiza una hidratacin excesiva. (mg/dL): <150 50-200 201-250 51-300 >300
13. Alcalosis metablica iatrognica. Administrar (mmol/L): <8,3 8,3-11,1 11,2-13,8 13,9-16,6 >16,6
cloruro de amonio total de miliequivalentes por li- Insulina regular
tro en 24 h = peso en kg exceso de base 0,3; humana (U) s.c.: 0 5 10 15 20
Fig. 87.1. Tratamiento durante la fase de recuperacin de la cetoacidosis diabtica.
Bibliografa consultada Hornick, T.R. y M.J. Kowal (1997): Clinical epidemiology of

endocrine disorders in the elderly. Endocr. Metab. Clin. North.
Amer., 26:145-61.
Apfel, J. et al. (1996): Training and professional development in
Licea, P.M. (1996): Pie diabtico: factores de riesgo. Rev. Cub.
diabetes care. Diabet Med., 13:65-76. Endocr., 7(1):3-4.
Colditz, G. A., W.C. Rotnitzky y A. Manson (1995): Weight again Marks, J., A. Howard (1997): Un manual para profesionales de la
as a risk factor for clinical diabetes in women. Ann. Internal. salud. La Dieta Cambridge. La obesidad y sus problemas.
Med., 311:158-61. Cambridge Export Ltd, Cap. I, 1ra. ed., pp. 1-11.
Padrn Durn, R.S. (2001): Afecciones endocrinometablicas ms Mateo de Acosta, O. (1985): Manual diagnstico y teraputica en
frecuentes. En Temas de medicina general integral (lvarez endocrinologa y metabolismo. Editorial Cientfico-Tcnica, La
Sintes, et al.), Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, vol II, Habana, pp. 177-88.
pp.841-882. Navarro, D. (1996): Sistema endocrino. En Temas de gerontologa
Daz, H.O., R.E. Cabrera y D.O. Daz (1996): Estrategias a seguir (Prieto, O. y E. Vega eds.), Editorial Cientfico-Tcnica, La
en la prevencin primaria de la diabetes mellitus Habana, pp. 66-75.
OPS (1996): Educacin sobre diabetes: disminuyamos el costo de
insulinodependiente. Rev. Cub. Endocr., 7(1):26-43.
la ignorancia. Whashington.
Garca, R., R. Surez (1996): Gua para la educacin al paciente Prez, J.I. (1997): La dislipidemia en el paciente diabtico. Parte
diabtico no insulinodependiente en la atencin primaria de II. Manejo de la dislipidemia en el paciente diabtico. Rev. Cub.
salud. Instituto Nacional de Endocrinologa. La Habana, pp. Med. Gen. Integr., 13(5):504-11.
15-24. Quirantes, H.A., G.L. Lpez, S.A.L. Gil (1997): Papel de la insulina
Garca, R. y R. Surez (2007): Resultados de la estrategia cubana en el tratamiento de la diabetes mellitus. Rev. Cub. Med. Gen.
de educacin en diabetes tras 25 aos de experiencia. Rev. Cub. Integr., 13(5):482-88.
Sal. Pb., 33(2) [online]. Disponible en: http://www. Singh, R.K., P. Perros, B.M. Frie (1997): Hospital management of
influenzareport.com/ir/tr.htm diabetic ketoacidosis: are clinical guidelines impliment
Hernndez,Y.A. y J.R. Gonzlez (1997): Agentes farmacolgicos effectively? Diabet. Med., 14:482-6.
actuales en el tratamiento de la diabetes mellitus no Westphal, S.A. (1996): The ocurrence of diabetic ketoacidosis in
insulinodependiente. Rev. Cub. Med. Gen. Integr., noninsulin diabetes and newly diagnosed diabetic adults. Am.
13(6):596-609. J. Med, 101:19-24.
Afecciones de los lpidos 31
Luis M. Prez
Ivet Salas Mainegra
Hiperlipidemia. Aumento de uno de los compo-

Dislipoproteinemias nentes lipdicos o ms de ellos.
Hiperlipoproteinemia. Aumento de una de las
En 1856, el patlogo alemn Rudolh Virchow enun- lipoprotenas o ms, presencia de quilomicrones cir-
ci su teora de la incrustacin, en la que seala la culantes en estado de ayuno o su tiempo de per-
participacin del colesterol en el proceso ateroscler- manencia prolongado, presencia de lipoprotenas
tico. Todas las teoras planteadas desde entonces has- anormales, o ms de uno de estos trastornos aso-
ta la ms reciente, sobre la respuesta a la agresin, ciados. Los trminos hiperlipidemia e hiperlipopro-
destacan el papel de los lpidos en dicho proceso. Su teinemia suelen utilizarse como sinnimos.
consecuencia, la insuficiencia vascular cardaca, ce- Dislipoproteinemia por uso, tambin dislipidemia.
rebral y de miembros inferiores, ocupan los primeros Presencia de hiperlipoproteinemia, hipo-HDL-
lugares entre las causas de morbilidad y mortalidad en colesterolemia; alteraciones en la estructura y
muchos pases del mundo, entre ellos Cuba. composicin de las lipoprotenas, con hiperlipopro-
Los lpidos presentes en la sangre son: el colesterol teinemia o sin ella; o ms de uno de estos trastor-
libre y esterificado, los triglicridos, de origen exgeno nos asociados. Este trmino se aplica, en especial,
y endgeno, los fosfolpidos y los cidos grasos libres. a los trastornos lipoproteicos de la diabetes mellitus
El colesterol, los triglicridos y los fosfolpidos estn tipo II, que se pueden presentar, incluso, despus
siempre unidos a protenas, denominadas apolipoprote- de alcanzada la euglicemia.
nas, entre otras: AI, AII, AIV, B-48, B-100, CI, CII,
CIII y E, que constituyen las lipoprotenas. Estas Clasificacin
apoprotenas desempean importantes funciones, como
1. Segn densidad (g/mL):
son: unin al receptor, cofactor de enzimas y transpor-
a) Quilomicrones: las menos densas de todas las
te e intercambio de lpidos. El medio de transporte de
lipoprotenas. D < 0,94.
los cidos grasos libres es la albmina.
b) Lipoprotenas de muy baja densidad (LBD)
= VLDL (very low density lipoproteins). D
Concepto
= 0,94-1,006.
Lipemia, hiperlipemia. Aumento de los triglicridos c) Lipoprotenas de densidad intermedia (LDI) =
en sangre, que pueden transmitir aspecto lechoso, IDL (intermediate density lipoproteins).
lactescencia, al suero. D = 1,006-1,019.
d) Lipoprotenas de baja densidad (LBD) = LDL Glucogenosis.

(low density lipoproteins). D = 1,019-1,063. Gota.
e) Lipoprotenas de alta densidad (LAD) = HDL Hiperadrenocorticismo.
(high density lipoproteins). D = 1,063 = 1,210. Hipercalcemia idioptica.

f) Lipoprotena (a) = Lp(a) minus = Lp(a) peque- Hiperparatiroidismo.
a Lp(a). D = 1,055-1,095. Hipotiroidismo.
2. Segn migracin electrofortica: Lipodistrofia generalizada.
a) Quilomicrones: no migran; se mantienen en el Lipoidosis.
punto de aplicacin del suero o plasma en la Obesidad.
placa electrofortica. Hepatopatas:
b) Betalipoprotenas: son las que menos migran; Hepatoma.
su banda queda prxima a la de los quilomicrones. Obstructivas intra y extrahepticas.
c) Alfalipoprotenas: son las que ms migran y
Nefropatas:
quedan prximas al nodo.
Insuficiencia renal crnica.
d) Prebetalipoprotenas: su banda queda entre las
Nefrosis.
bandas de las lipoprotenas alfa y beta.
Medicamentosas:
e) La Lp(a), por la presencia de la apo(a) tiene
Antihipertensivos.
una migracin ms rpida que las LDL y queda
Contraceptivos hormonales.
incluida en la banda prebeta.
Diurticos.
3. Equivalencia entre las dos clasificaciones:
Esteroides anablicos.
a) Quilomicrones = quilomicrones.
Estrgenos premenopausia.
b) VLDL= prebetalipoprotenas.
c) LDL= betalipoprotenas. Progestgenos.
d) HDL= alfalipoprotenas. Retinoides.
4. Segn Fredrickson, Levy y Lees, modificada por Estrs:

la OMS basada en el patrn electrofortico: Shock operatorio.
Tipo I. Presencia de quilomicrones en estado de Quemaduras.
ayuno. Fatiga.
Tipo IIa. Aumento de las betalipoprotenas. Txicos:

Tipo IIb. Aumento de beta y prebetalipoprotenas, Sales de mercurio.
con predominio de las primeras. Sales de uranio.

Tipo III. Presencia de prebetalipoprotenas anor- Otras:
males banda ancha y de betalipoprotenas, con Alcoholismo.
predominio de las primeras. Amiloidosis.
Tipo IV. Aumento de prebetalipoprotenas. Anorexia nerviosa.
Tipo V. Aumento de quilomicrones y prebetalipo- Dieta hipergrasa.
protenas. Disproteinemias.
5. Segn su patogenia:
Ancreatitis aguda y crnica.
a) Primarias. Las que estn determinadas
Porfiria intermitente aguda.
genticamente. Se pueden presentar en ms de
Sndrome de Werner.
un miembro de una familia, familiares mo-
nognicas; o en un miembro aislado, espor- Gentica:
Hipercolesterolemia familiarformas homo
dica polignicas.
b) Secundarias. Las que estn determinadas por y heterocigtica.
una enfermedad, trastorno metablico especfi- Hipercolesterolemia polignica.
co, hbito higienodiettico o agente farmacolgico. Hiperlipoproteinemia combinada familiar.
Regresan al curarse la enfermedad, comparar- Apolipoprotena B-100 defectuosa familiar.
se el trastorno metablico o eliminarse el agen- Disbetalipoproteinemia familiar.
te causal: Hipertrigliceridemia familiar.
Endocrinometablicas: Deficiencia familiar de lipoproteinipasa.

Acromegalia. Deficiencia familiar de apolipoprotena CII.
Diabetes mellitus descompensada. Hiperalfalipoproteinemia familiar.
Diagnstico positivo debe hacer determinacin de colesterol y, si es po-
Cuadro clnico sible, tambin de HDL. Si los valores estn altera-
dos, se proceder segn los resultados obtenidos.
Sus sntomas son infrecuentes y no patognomnicos. Si son normales, el estudio se repetir a los 5 aos
Puede presentar dolor abdominal en las hipertrigli- y en personas con riesgo, al ao.
ceridemias severas; se ha sealado la posibilidad de
artralgias, incluso poliartritis, que pueden semejar la
de la fiebre reumtica aguda, as como tendinitis tendn
Determinaciones lipdicas y lipoproteicas
de Aquiles en la hipercolesterolemia familiar homo- 1. Procedimiento general:
cigtica. a) Las determinaciones se deben realizar tras un
Entre sus signos se pueden presentar las lesiones perodo de ayuno de 10 a 12 h.
denominadas xantomas, de las cuales hay varios tipos: b) El rgimen higinico y diettico debe ser el ha-
planos palmares y xantelasma, eruptivos glteos, bitual.
tendinosos extensores de manos y pies y tendn de c) No se debe realizar durante una enfermedad
Aquiles y tuberosos codos y glteos. intercurrente. Se debe esperar entre 1 y 3 me-
Aproximadamente, el 50 % de las personas con ses posresolucin de esta.
xantelasma regiones palpebrales no tienen aumen- d) Se preferir realizar de manera ambulatoria.
to en sangre de lpido alguno. Se puede encontrar arco e) No se suspender la medicacin que pueda es-
senil periquertico gerontoxn; tambin hepatome- tar utilizando el paciente de forma habitual. S
galia y esplenomegalia en pacientes con hipertriglice- se valorarn sus acciones, al interpretar los re-
ridemia, as como lactescencia de los vasos retinianos sultados.
2. Obtencin de la muestra. La muestra, usualmen-
lipemia retinalis, si esta es severa.
te utilizada, es la sangre venosa que se extrae en
posicin de sentado. Se puede utilizar suero o plas-
Deteccin del paciente ma. El suero tiene la ventaja de no obtener
fibringeno. Si se va a utilizar el plasma, se debe
dislipoproteinmico
utilizar EDTA como anticoagulante. Tanto el sue-
ro como el plasma se deben separar lo ms pronto
1. Estudio poblacional. Actualmente, estudiar a toda
posible y conservarse a 4 oC. Las determinacio-
la poblacin no es factible en la mayora de los
nes en suero total se deben realizar antes de trans-
pases, ni prctico en pas alguno. Por medio del
currir 48 h a partir de su extraccin. En caso
pesquisaje selectivo se hacen las determinaciones
contrario se deben congelar las muestras para su
de lpidos en sangre a aquellas personas que tie-
posterior procesamiento. En el caso de que el pro-
nen posibilidades de tener dislipidemia, y a aque- ceso analtico implique la separacin de las
llas que estaran, particularmente, en riesgo de lipoprotenas, el suero no se puede congelar y se le
insuficiencia vascular, si la dislipidemia estuviera debe agregar una solucin conservadora para evi-
presente. Las indicaciones para este pesquisaje tar la peroxidacin, protelisis y contaminacin
selectivo son: bacteriana. Cualquiera que sea el caso, para el
a) Historia familiar de cardiopata isqumica tem- procesamiento de las muestras no deben transcu-
prana en familiares de primer grado. rrir ms de 5 das.
b) Dislipoproteinemia en familiares de primer 3. Principales tipos de determinaciones analticas:
grado. a) Colesterol total.
c) Presencia de xantomas. b) Triglicridos totales.
d) Arco senil periquertico en personas menores c) Colesterol de las lipoprotenas de alta densidad
de 40 aos de edad. (HDL-C).
e) Diabetes mellitus. d) Colesterol de las lipoprotenas de baja densidad
f) Gota. (LDL-C).
g) Obesidad. e) Quilomicrones.
h) Hipertensin arterial. f) Apolipoprotena A1 (APO A1).
2. Por cualquier motivo que se le indique exmenes g) Apolipoprotena B (APO B).
de sangre, a toda persona mayor de 20 aos se le h) Lipoprotena (a) [Lp(a)].
Interpretacin de los resultados tra de 12 a 24 h a 4 oC, centrifugacin a alta veloci-

dad o electroforesis. Sus resultados se interpretarn
de las determinaciones de laboratorio
de la manera siguiente:
Los niveles totales de colesterol triglicridos, HDL- Normal: capa sobrenadante ausente y ausencia de
-colesterol y LDL-colesterol se interpretarn segn la banda en el punto de aplicacin electroforesis.
tabla 88.1. Apolipoprotena A1: normal entre 80 y 120 mg/dL.
Apolipoprotena B: normal entre 70 y 90 mg/dL.
Tabla 88.1 Lipoprotena (a): normal menor que 30 mg/dL.
Colesterol total (mmol/L) (mg/dL) Factores de riesgo no lipdicos

Nivel deseable < 5,17 < 200 Edad. Hombre con 55 aos o ms y mujer con
Limtrofe alto riesgo 5,17-6,20 200-239
65 aos o ms o menopausia prematura sin terapia
Hipercolesterolemia > 6,21 > 240
hormonal de reemplazo.
Triglicridos totales (mmol/L) (mg/dL) Historia familiar cardiovascular prematura.
Infarto del miocardio o muerte sbita antes de
Normal < 2,26 < 200 los 55 aos de edad en el padre u otro familiar de
Limtrofe alto 2,26-4,51 200-399
Alto 4,52-11,27 400-999
primer grado masculino, o antes de los 65 aos de
Muy alto >11,28 > 1 000 edad en la madre u otro familiar de primer grado
masculino, o antes de los 65 aos de edad en la
HDL-colesterol (mmol/L) (mg/dL) madre u otro familiar de primer grado femenino.
Hombre Mujer Hombre Mujer Tabaquismo actual.
Factor de riesgo < 0,90 < 1,16 < 35 < 45
Hipertensin arterial. Tensin arterial igual a
Riesgo estndar 0,90-141 1,16-1,67 35-54 45-64 140/90 mm Hg en ms de una ocasin o bajo trata-
Factor protector >1,42 > 1,68 >55 > 65 miento antihipertensivo.
Diabetes mellitus.
LDL-colesterol (mmol/L) (mg/dL) Obesidad (BMI 30).
Nivel deseable < 3,30 < 130
Sedentarismo.
Limtrofe alto riesgo 3,36-4,13 130-159
Alto riesgo > 4,14 > 160 Tratamiento
Ante una hiperlipoproteinemia primaria diagnosti-
cada, las medidas teraputicas dependern de las ca-
El LDL-colesterol se puede determinar, enzim-
ractersticas individuales de cada paciente. Las metas
ticamente, o mediante la frmula de Friedewald. Esta
que se alcancen dependern de los niveles lipdicos y
frmula no es aplicable si los niveles de triglicridos
son menores que 4,52 mmol/L (400 dL), ni en los pa- lipoproteicos iniciales y los factores de riesgo no lipdicos
cientes diabticos tipo II. de enfermedad vascular presentes.
Frmula de Friedewald: En los pacientes con riesgo alto ante dos factores
LDL col (mmol/L) = colesterol total (triglicridos/ de riesgo o ms no lipdicos asociados, se descuenta
2,2) HDL-col uno si el HDL-colesterol es menor que 1,55 mmol/L =
=60 mg/dL las metas sern ms estrictas.
LDL col (mg/dL) = colesterol total (triglicridos/
En general, las medidas teraputicas son:
5) HDL-col
Plan alimentario.
Medidas higinicas.
Si se ha determinado la Lp(a):
Actividad fsica.
LDL-col (mmol/L) = colesterol total (triglicridos/
Medicamentos.
2,2) HDL col [Lp(a) X 0,3/ 386,7]
Otros procedimientos.
LDL-col (mg/dL) = colesterol total (triglicridos/5)
HDL col [Lp(a) X 0,3]
Plan alimentario
Quilomicrones. Se puede determinar por observa- Son varios los planes alimentarios diseados a lo
cin de la muestra, prueba del fro colocar la mues- largo del tiempo para la correccin de los trastornos
metablicos lipoproteicos. Uno de los ms recientes, esencial, se encuentra en los aceites de soya, maz
diseado para la hipercolesterolemia, pero til para y girasol, entre otros. Algunos tipos de pescados
cualquiera de los tipos de dislipoproteinemia, pacien- marinos salmn, atn son la principal fuente de
tes diabticos y obesos con los ajustes pertinentes e cidos grasos omega-3. Los cidos grasos que pre-
incluso para la poblacin general, es el que se estruc- dominan en esta clase son el cido eicosapentanoico
tura basado en el esquema que se muestra en la tabla y docosahexanoico. No se recomienda la ingestin
88.2. Se comienza por la primera etapa; si no se al- de aceite de pescado como suplemento, porque no
canzan los niveles lipoproteicos propuestos, se pasa a se conocen sus efectos indeseables a largo plazo;
la segunda etapa. s, el consumo de pescado como fuente de protena.
Colesterol. Se encuentra, solamente, en produc-
Tabla 88.2 tos animales: leche, todas las carnes res, puerco,
carnero, pollo, pescado, langosta, camarones y ca-
Nutriente Etapa I Recomendacin Etapa II
lamares, tanto en los msculos como en la grasa,
yema del huevo y, particularmente, en las vsceras
Grasa total - 30 % de las caloras - como hgado, pncreas y cerebro.
totales
Protena. Se puede utilizar todo tipo de alimento
cidos grasos
saturados 8-10 % - <7% proteico, animal y vegetal soya, en especial, en-
cidos grasos tre estas ltimas, pero hay que tener en cuenta su
poliinsaturados - Hasta 10 % - contenido en grasa saturada y colesterol. Algunos
cidos grasos expertos consideran que el consumo elevado de
monoinsaturados - Hasta 15 % -
Carbohidratos - 55 % o ms - protenas, durante mucho tiempo, puede afectar la
Protenas - 15 % - salud.
aproximadamente Carbohidratos. El 55 % de las caloras debe pro-
Colesterol < 300 mg/da - < 200 mg/da venir de carbohidratos simples mono y disacridos
Caloras totales - Para alcanzar y -
mantener el peso y complejos digeribles almidones. Ms de la mi-
deseable tad de los carbohidratos digeribles deben ser
carbohidratos complejos de diferentes vegetales,
La dieta teraputica debe ser nutricionalmente ade- frutas y granos, pues los alimentos que los contie-
cuada, agradable al paladar, contemplar las preferen- nen tambin son fuentes de vitaminas, minerales y
cias del paciente, proveer alimentos de todos los grupos fibra. Se recomiendan seis o ms raciones de una
carnes, cereales, frutas, vegetales, etc., facilitar el combinacin de pan, cereales y legumbres, y cinco
alcance del peso deseable y su mantenimiento, y ga- o ms raciones de frutas y vegetales.
rantizar el aporte necesario de vitaminas, minerales y Contenido calrico. El exceso de peso se puede
fibras. Como se aprecia en la tabla 88.2, las restric- asociar a aumento de las VLDL y LDL, triglicridos
ciones mayores son en grasas saturadas y colesterol, totales, disminucin del HDL-colesterol y aumento
que no son nutrientes esenciales. de la tensin arterial, entre otros. Con la disminu-
Las fuentes de obtencin de estos nutrientes sern: cin del tejido adiposo se puede lograr el efecto
Grasas saturadas. Se encuentran en productos contrario. Como mejor se obtiene el peso deseable
como la leche y sus derivados, las carnes res, y su mantenimiento es con restriccin calrica
cerdo, carnero, aves de corral y el aceite de pal- moderada y ejercicio fsico con regularidad.
ma y coco. La hidrogenacin produce cambios en Fibra diettica. Para los adultos se recomienda la
la estereoisomera de los cidos grasos saturados ingestin de 20 a 30 g diarios de estos componen-
cambios de posicin de cis a trans, que tambin tes no digeribles de los vegetales carbohidratos
determinan aumento del colesterol. no digeribles y polmeros que se les relacionan.
Grasas monoinsaturadas. Principalmente, el ci- La fibra insoluble en agua, como la celulosa del
do oleico, que se encuentra en el aceite de oliva, y salvado de trigo, favorece las soluciones normales
algunas variedades de girasol, entre otros. del colon; la soluble no absorbible, como las
Grasas poliinsaturadas. Hay dos grandes cate- pectinas, el betaglucano en la avena, etc.; otras
goras, los denominados omega-6 y omega-3. El gomas y la cscara de la semilla del psilio, disminu-
cido linoleico, el ms importante de los omega-6 yen el colesterol total y el LDL-C, y aumentan el
HDL-C. Entre otros beneficios atribuidos a la fi- Dulces caseros.

bra estn la disminucin del ndice glicmico de los Frutas y sus jugos.
alimentos, el mejoramiento de la respuesta Galletas de soda.
glicemico-insulinmica y la prevencin de las he- Gelatina.
morroides y del cncer colorrectal, as como su Granos.
recurrencia. Las cantidades recomendables de gra- Infusiones: t.
nos, frutas y vegetales garantizan cantidades ade- Leche descremada y sus derivados.
cuadas de fibra diettica. Tostadas de pan.
Vitaminas. Es necesario el aporte alimentario de Pavo y pollo.
todas las vitaminas, en especial, las antioxidantes, Pescado.
como las A, C y E, por sus efectos antiateroscle- Tubrculos.
rticos y antirradicales libres en general. Tambin Vegetales y sus jugos.
es necesario un suministro adecuado de vitamina
B12, piridoxina y cido flico para garantizar el Medidas higinicas
metabolismo normal de la metionina, ya que el au-
Alcohol. Su consumo excesivo es perjudicial; pue-
mento de la homocistena, uno de sus productos
de ocasionar hipertrigliceridemia, favorece la
intermediarios, es proaterosclertico.
peroxidacin lipdica, aumento de la tensin arterial,
Minerales. Entre otros, es importante garantizar
dao heptico y cirrosis, miocardiopata, afectacin
el suministro de selenio, por su actividad antioxi-
psicolgica y accidentes de trnsito, entre otros. El
dante, y del cinc, por sus efectos sobre el sistema
efecto favorable atribuido al alcohol en pequeas
inmunolgico. Las raciones sugeridas de frutas y
cantidades sobre el HDL-C, se ha reportado en el
vegetales aportan cantidades adecuadas de vita-
vino rojo, debido a su contenido en taninos fenlicos.
minas y minerales, en especial, los vegetales verde
No obstante, no se indica el consumo de alcohol
oscuro y amarillo intenso, y las frutas ctricas.
como medida teraputica por los riesgos de habi-
tuacin y efectos desfavorables. De ingerirse, vo-
Productos ricos en colesterol, grasa o ambos:
luntariamente, no debe exceder de dos tragos al
Aceites.
da el hombre y de uno la mujer. Un trago se define
Carnes.
como 5 onzas de vino, 12 onzas de cerveza o 1 onzas
Farinceos elaborados.
de licores de 80o.
Frutas algunas como: aceitunas, avellana, agua-
Tabaco. Son numerosos los efectos adversos del
cate, cacao, man y nuez. hbito de fumar. En relacin con los lpidos y la ateros-
Leche entera y sus derivados. clerosis puede aumentar el LDL-C y el LDL-TG,
Manteca. disminuye los VLDL-TG, IDL, HDL-C y HDL-fos-
Margarina. folpidos; aumenta la actividad de la lipasa de
Mariscos. lipoprotenas y lipasa heptica de triglicridos; por
Mayonesa. estimulacin adrenal, activa el aumento de los ci-
Ovas de pescado. dos grasos libres y de la adhesividad plaquetaria al
Pastelera. endotelio vascular, y favorece la peroxidacin
Piel animal. lipdica; por el monxido de carbono, interfiere el
Yema de huevo. transporte de oxgeno en los eritrocitos y aumenta
Vsceras. la permeabilidad en la pared de los vasos al
colesterol; insulinorresistencia relativa del tejido
Alimentos recomendables: adiposo y aumento de la actividad de la protena
Adobos con: ajo, cebolla, especias, limn, mostaza, transportadora de los steres del colesterol en los
naranja agria, vinagre y vino seco. diabticos, entre otros efectos indeseables.
Caldos desgrasados. Caf. Contiene alcoholes diterpnicos en la frac-
Carnes magras. cin lipdica no saponificable: el cafestol y el
Cereales. kahweol. Causa aumento del colesterol total, del
Claras de huevo. LDL-C y de los triglicridos totales, su magnitud
depende de la cantidad ingerida y de la forma de A. Secuestradores de los cidos biliares resinas de
preparacin en grado decreciente: hervido, filtrado intercambio inico:
y expreso; el caf instantneo est libre de cafestol. 1. Medicamentos: colestiramina, colestipol y otros.
a) Indicacin: hipercolesterolemia.
Actividad fsica b) Contraindicaciones:
Es una competencia esencial en la prevencin y el Absolutas:
Disbetalipoproteinemia familiar.
tratamiento de los trastornos lipoproteicos, entre otras
Triglicridos: 5,65 mmol/L (500 mg/dL).
entidades. La prctica sistemtica de ejercicios fsi-
cos disminuye los niveles de VLDL, eleva el HDL-C Relativa: triglicridos: 2,26 mmol/L (200 mg/
y, en algunos pacientes, disminuye los niveles de LDL-C /dL).
y promueve la disminucin del peso en los individuos c) Efectos indeseables:
con sobrepeso y el mantenimiento del normopeso, lo Molestias gastrointestinales.
que aumenta el efecto beneficioso sobre las lipopro- Disminucin de la absorcin de algunos me-
tenas. Adems, mejora la tensin arterial, la vasculari- dicamentos.
zacin cardaca, la sensibilidad a la insulina, y el estado d) Dosis habitual y mxima por da:
fsico y psquico en general. Colestiramina: de 4 a 16 g (24 g).
El programa de ejercicios debe ser individualizado, Colestipol: de 5 a 20 g (30 g).
segn preparacin fsica, estado cardiovascular y for- B. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa:
mas de actividad preferidas. Los ejercicios fsicos en 1. Medicamentos: lovastatina, pravastatina, simvasta-
compaa tienden a favorecer su mantenimiento en el tina y otros.
tiempo. Son recomendables la marcha rpida, el trote, a) Indicaciones: hipercolesterolemia.
la natacin y el ciclismo, entre otros. La intensidad y b) Contraindicaciones:
la duracin se incrementarn, gradualmente, en se- Absolutas: hepatopatas crnicas o activas.
manas o meses, segn el grado de actividad fsica pre- Relativa: uso simultneo de ciclosporina,
vio, estado de salud y peso corporal. Si se descontina fibratos, cidos nicotnico o carnicos.
el ejercicio fsico, se pierden los beneficios obtenidos. c) Efectos indeseables: molestias gastrointes-
tinales.
Medicamentos d) Dosis habitual y mxima por da:
El uso de medicamentos hace ms complejo el tra- Lovastatina: de 10 a 40 mg/d (80 g).
tamiento, aumenta el costo y hay la posibilidad de re- Pravastatina: de 10 a 40 mg/d (40 g).
acciones colaterales. Estn indicados cuando: Simvastatina: de 5 a 20 mg/d (40 g).
No es posible cumplir la dieta. C. Vitaminas:
No se alcanzan con la dieta y las medidas higini- 1. Tipo: cido nicotnico y otros.
cas los niveles lipdicos requeridos. a) Indicaciones: hipercolesterolemia e hipertriglice-
Se ha requerido tratamiento quirrgico vascular ridemia.
previo por aterosclerosis. b) Contraindicaciones:
Absolutas: hepatopata crnica.
Antes de indicar medicamentos, es conveniente Relativas: diabetes mellitus tipo II, hiperurice-
esperar 6 meses con tratamiento higienicodiettico, mia, gota y uso simultneo de inhibidores de
pues se necesita al menos ese tiempo para lograr cier- la HMG-CoA reductasa.
to grado de adherencia al plan alimentario, precisar c) Efectos indeseables: rubicundez, hepatotoxici-
los resultados con estas medidas y, muy importante, dad, hiperglicemia, hiperuricemia, gota y mo-
destacarles al paciente y sus familiares la importancia lestias gastrointestinales.
del estilo de vida sano en el xito del tratamiento de d) Dosis habitual y mxima por da: de 1,5 a 3 g
los trastornos del metabolismo de los lpidos y de la (6 g).
aterosclerosis. En los casos ms severos, se puede D. Derivados del cido fbrico:
valorar la conveniencia de utilizar medicamentos a los 1. Medicamentos: bezafibrato, binifibrato, etofibrato,
3 meses. fenofibrato, gemfibrozilo y otros.
Los medicamentos, por sus caractersticas afines, a) Indicaciones: hipertrigliceridemia con hiperco-
se pueden agrupar del modo siguiente: lesterolemia o sin ella.
b) Contraindicaciones: Otros procedimientos

Absolutas: litiasis vesicular. Hay casos muy severos que pueden requerir el uso de
Relativa: uso simultneo de inhibidores de la otros procedimientos como son la plasmafresis, o me-
HMG-COA reductasa. jor, afresis selectiva, como la LDL-afresis y VLDL-
c) Efectos indeseables: molestias gastrointestinales afresis, e incluso trasplante heptico, como en la
y litogenicidad biliar. hipercolesterolemia homocigtica familiar. Se estn lo-
d) Dosis habitual por da: grando avances con tcnicas de ingeniera gentica.
Bezafibrato: de 0,4 a 0,6 g.
Binifibrato: 1,8 g.
Etofibrato: 0,5 g (accin prolongada). Bibliografa consultada
Fenofibrato: 0,6 g.
Anderson, K.M., W.P. Castelli y D. Levy (1987): Cholesterol and
Gemfibrozilo: 1,2 g. mortality: 32 year of followup from the Framingham Study.
E. Otros: JAMA 257:2176-80.
Laboratorios Dalmer S.A. (1993): Ateromixol (policosanol).
1. Ateromixol policosanol: Farmacologa, toxicologa, teraputica. Monografa breve. ISBN
959-217-002-9.
a) Indicaciones: hipercolesterolemia. Castolli, W.P., A.J. Garrison, P.W.F. Wilson, R.D. Abbot, S.
b) Contraindicaciones: alergia a la aspirina y a la Kalrusdian y W.B. Kannel (1989): Incidence of coronary heart
disease and lipoprotein colesterol levels: The Framingham Study.
tartrazina. JAMA, 256:2835-38.
c) Efectos indeseables: insomnio o prdida de peso Padrn Durn R.S. (2001): Afecciones endocrinometablicas ms
frecuentes. En Temas de medicina general integral (lvarez
ocasional. Sintes, et al.), Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, vol II,
pp.841-882.
d) Dosis habitual por da: de 5 a 20 mg. Hornick, T.R. y M.J. Kowal (1997): Clinical epidemiology of
2. Probucol: endocrine disorders in the elderly. Endocr. Metab. Clin. North.
Amer., 26:145-61.
a) Indicaciones: hipercolesterolemia fallo o into- Kalo, M., R. Soto, R.G. Goldberg y J.M. Sosenko (1991):
lerancia a los otros medicamentos. Comparison of the lipid profilos of cubans and other hispanics
with nonhispanics. Arch. Intern. Med., 151 (8):1613-16.
b) Contraindicaciones: arritmias cardacas con Marks, J., A. Howard (1997): Un manual para profesionales de la
salud. La Dieta Cambridge. La obesidad y sus problemas.
cambios del espacio QT o uso simultneo de Cambridge Export Ltd, Cap. I, 1ra. edn., pp.1-11.
otros medicamentos que puedan provocar di- Mateo de Acosta, O. (1985): Manual diagnstico y teraputica en
endocrinologa y metabolismo. Editorial Cientfico-Tcnica, La
cho cambio. Habana, pp. 177-88.
c) Efectos indeseables: molestias gastrointestina- Navarro, D. (1996): Sistema endocrino. En Temas de gerontologa
(Prieto, O. y E. Vega, eds.), Editorial Cientfico-Tcnica, La
les, prolongacin del espacio QT y arritmias Habana, pp. 66-75.
ventriculares. Prez, J.I. (1997): La dislipidemia en el paciente diabtico. Parte
II. Manejo de la dislipidemia en el paciente diabtico. Rev. Cub.
d) Dosis habitual: 500 mg/2 veces al da. Med. Gen. Integr., 13(5):504-11.
Disminucin de la capacidad visual 39
Silvia E. Turcios Trist

Al recibir al paciente en la consulta se debe precisar b) Lesin coriorretiniana inflamatoria, degenera-

si se trata de un problema que afecta la visin o no. tiva, retinopata y hemorragia.
Una vez determinado esto, se debe establecer si es c) Trastornos que afectan las vas pticas atrofia
una disminucin de la capacidad visual o un fenmeno ptica con excavacin: glaucoma y enferme-
recurrente que aparece junto a una visin normal. La dad de von Graefe, ambliopa txica, fundamen-
alteracin de la capacidad visual puede estar acompa-
talmente, la nicotino-alcohlica, compresin de
ada de sntomas como: aumento de la sensibilidad al
resplandor, anomalas en la percepcin de los colores, las vas por tumores, aneurismas, etc.
en la sensibilidad de contraste, en la adaptacin a la La edad no es un motivo de prdida de facultades
oscuridad y alteraciones en la motilidad ocular y en la visuales, por lo que las variaciones en la capaci-
fusin. Esta alteracin no es corregible mediante an- dad visual, aun leves o con poca progresin, deben
teojos o lentes de contacto convencionales o a travs ser objeto de estudio especializado.
de restriccin del campo visual. Vara desde una 2. Brusca:
visin casi normal hasta una prdida profunda. a) Hemorragia en el vtreo: causada por hiper-
Cuando el paciente acude al consultorio y refiere tensin arterial, diabetes mellitus, arterios-
esta limitacin, que puede ser desde sensacin de clerosis, angiomatosis, etctera.
niebla leve hasta una prdida absoluta, parcial o total, b) Desprendimiento de retina: comnmente, se
transitoria o prolongada, se puede tener una impresin produce una prdida progresiva del campo
diagnstica inicial del origen de la alteracin visual, visual que se inicia en la periferia y va aumen-
segn la cronologa del defecto, si es central o perif- tando de tamao.
rico, absoluto o relativo, si es una visin deformada,
c) Obliteracin de la arteria central de la
etc., antes de remitir al paciente al oftalmlogo.
retina: producida por arteriosclerosis, embolia
grasa o gaseosa. Es una urgencia oftalmolgica.
Patogenia La prdida ser irreversible si la oclusin dura
Esta afeccin se puede deber a diversas causas ms de 1 a 2 h, y, a veces, menos. Por lo gene-
relacionadas con su forma de aparicin: ral, son de mal pronstico.
1. Lenta y progresiva: d) Trombosis de la vena central de la retina: a
a) Trastornos de la refraccin astigmatismo, mio- diferencia de la anterior no suele producir una
pa, hipermetropa, presbicia, opacificacin de prdida absoluta y el deterioro se instaura, de
los medios catarata y turbidez del vtreo. forma progresiva, en horas o pocos das.
Se refiere una incapacidad visual con impre- Glaucoma

sin de lluvia de holln, casi siempre unila-
teral. Sus posibles causas son: diabetes, Constituye una de las causas de ceguera en el mundo
arteriosclerosis, poliglobulia, sfilis, tuberculo- occidental, junto con la retinopata diabtica. Consiste
sis, sinusitis, etc. en un aumento de la presin intraocular (PIO). Su
e) Neuritis ptica aguda: produce dolores retro- definicin clnica ms concreta es que es una neuropata
oculares, sin enrojecimiento, sin alteracin ptica progresiva, con mecanismo isqumico o com-
retiniana ni de la tensin ocular. Aparece, por lo presivo-mecnico mal conocido, debido, aparentemen-
regular, en jvenes aparentemente sanos y suele te, a que la cabeza del nervio ptico no tolera su propia
ser unilateral. Se afecta, con frecuencia, la presin intraocular.
visin central y la percepcin de colores. De
causa imprecisa, en ocasiones, puede ser, a Clasificacin
menudo, de causa txica hbitos, medicamen-
tos, infecciosa o vasculoptica. La visin se Una clasificacin con criterios actuales contempla
recupera entre 8 y 10 das, pero puede recidivar. la subdivisin en ms de 20 tipos de glaucoma segn
f) Traumatismo del nervio ptico: asociado con la edad, la causa y su asociacin con otras enferme-
trauma craneofacial. Visin nula, midriasis dades.
pupilar, sin reflejo fotomotor directo, persisten- La enfermedad no se puede prevenir ni curar, pero
cia del reflejo consensual. Fondo de ojo normal. la experiencia clnica muestra que la ceguera se pue-
de prevenir con la deteccin precoz y el control de la
En la prctica mdica se observa que las causas PIO. El glaucoma secundario se asocia con inflama-
ms frecuentes de incapacidad visual son: cataratas, cin ocular, trauma o neoplasias. El glaucoma de n-
glaucoma, retinopata diabtica, atrofia ptica, miopa gulo cerrado (GAC) es una enfermedad sintomtica
degenerativa y retinosis pigmentaria. dolor ocular y cefalea con disminucin de la agudeza
visual durante el ataque; entre los ataques la PIO
Diagnstico positivo puede ser normal. El glaucoma de ngulo abierto
(GAA) es el ms frecuente y es la causa de ceguera
El diagnstico estar basado en la realizacin, por de evolucin ms insidiosa.
parte del oftalmlogo, de una adecuada historia cl-
nica, que comenzar por un profundo interrogatorio Patogenia
sobre las actividades comunes, el examen del pacien-
te en busca de cambios en la agudeza visual, el campo La prevalencia es del 2 % en mayores de 40 aos.
visual, la sensibilidad de contraste, la percepcin de Su frecuencia de aparicin aumenta con la edad y
colores y el resplandor excesivo. Se debe hacer una existen variaciones tnicas. La PIO elevada se puede
valoracin de la capacidad de lectura y, al final, la se- considerar el principal factor de riesgo. Hay una pre-
leccin o prescripcin de auxiliares que ayuden a lo- disposicin gentica para desarrollar GAA, ya que la
grar objetivos visuales: lupas, lentes, telescopios, etc. prevalencia en los hijos de los pacientes se aproxima
Puede existir una prdida visual de carcter transi- al 10 %, por tanto, se deben tener presente los ante-
torio que se define como la afectacin o prdida visual cedentes patolgicos familiares. Otros factores de riesgo
en uno o ambos ojos que persiste menos de 1 da, ms importantes son la diabetes mellitus incidencia de 2 a
frecuente de pocos segundos y minutos y se debe a 3 veces mayor en estos pacientes y el alto grado de
migraa o isquemia temporal ocular o de la corteza miopa.
visual. Este trastorno puede ser intermitente y ade- Algunos programas dirigidos al diagnstico tem-
ms de las dos causas relacionadas con anterioridad prano de esta enfermedad recomiendan realizar
se puede deber a una hipertensin endocraneana, a tonometras regulares en mayores de 40 aos con fac-
alteraciones hematolgicas o cardacas, a espasmo de tores de riesgo conocidos: edad, antecedente familiar
la arteria central de la retina o a un glaucoma agudo. de glaucoma, miopa alta, raza negra, diabetes mellitus,
Debido a la gran variedad de causas que puede enfermedad cerebral, enfermedad cardiovascular,
producir este trastorno, es obligado el estudio sistmico hipertensin e hipotensin arterial, hipercolesterolemia,
del paciente por el riesgo de otros episodios de oclusin hiperlipidemia, migraa, enfermedad tiroidea y fen-
ocular o intracraneal. menos vasoespsticos y sensibilidad a esteroides.
Diagnstico positivo c) Flcidas.
4. Extensin:
Tener presente los factores de riesgo, antes men-
a) Parciales.
cionados, para considerar al paciente sospechoso de
b) Completas.
glaucoma.
Los principales mtodos para el diagnstico son:
Tonometra. Diagnstico positivo
Oftalmoscopia. Entre los sntomas ms frecuentes que refieren
Campo visual. los pacientes est la disminucin de la agudeza visual
que depende de la situacin y extensin de la opacidad
Tratamiento es menor cuando es perifrica y va aumentando
con los progresos de la catarata. En un inicio el enfer-
Con el tratamiento se trata de reducir la PIO para
mo se queja de ver manchas fijas en su campo visual.
estabilizarla por debajo de 20 mm Hg y evitar la
A veces, hay diplopa, producida por la refraccin irre-
progresin de la atrofia en los casos avanzados. Se
gular del cristalino. Se desarrolla cierta miopa al co-
deben tener en cuenta los medicamentos que pueden,
mienzo, por esto algunos enfermos pueden prescindir
en individuos susceptibles, aumentar la PIO esteroides
de los espejuelos para leer.
y antidepresivos tricclicos.
Otro aspecto importante en el tratamiento es la edu-
Examen fsico
cacin al paciente. Adems, se le debe informar que
la enfermedad no debe progresar a la ceguera si se Con la iluminacin oblicua se observa una opacidad
realiza el tratamiento a tiempo y no se abandona, y griscea o blanquecina sobre un fondo negro y en la
que debe acudir al oftalmlogo si aparece hiperemia oftalmoscopia a distancia se ver una opacidad negra
ocular, dolor o disminucin de la visin. sobre un fondo rojo anaranjado.
Tratamiento
Cataratas Consiste en la extraccin quirrgica del cristalino
opacificado.
Es la opacidad del cristalino que afecta su corteza o
el ncleo, generalmente, con tendencia a progresar.
Se habla de la causa ms comn de prdida de la Sndrome del ojo rojo
visin en adultos. Ms del 90 % de la poblacin mayor
de 60 aos padece de cataratas. En EE.UU. se rea- El enrojecimiento ocular es un sntoma frecuente.
lizan, anualmente, ms de un milln de extracciones El interrogatorio del paciente y el examen ocular per-
de cataratas. En este pas e Inglaterra ha sido demos- miten, con frecuencia, hacer un diagnstico bastante
trada la predisposicin de aparicin de cataratas en preciso.
individuos con consumo insuficiente de micronutrientes,
antioxidantes y vitamina B. Diagnstico
Muchos de los casos son alteraciones benignas
Clasificacin
autolimitadas que se pueden diagnosticar y tratar
Se clasifica atendiendo a determinados elementos, fcilmente; sin embargo, el ojo rojo puede ser sntoma
segn: de una enfermedad importante que afecte la visin o
1. Origen: la integridad del ojo.
a) Del desarrollo catarata congnita. La hiperemia del ojo refleja inflamacin y hemo-
b) Degenerativas cataratas senil y traumtica. rragia. Las causas incluyen infecciones, alergias,
2. Evolucin: alteraciones inmunolgicas, aumento de la presin
a) Progresivas. intraocular, irritaciones farmacolgicas o ambientales,
b) Estacionarias. cuerpos extraos, traumatismos o alteraciones de la
3. Consistencia: pelcula lagrimal. Las hemorragias pueden ser debi-
a) Duras. das a laceraciones, contusiones, coagulopatas o acom-
b) Blandas. paar a las infecciones. El patrn de distribucin de la
hiperemia conjuntival proporciona la clave del diag- guido de colirio antibitico o antisptico. Si la cau-
nstico diferencial. La inflamacin de la crnea o sa es por la accin de un lquido corrosivo, se tra-
intraocular produce congestin ciliar, con dilatacin de tar de eliminar, rpidamente, la sustancia con
los capilares finos del limbo corneal. Los vasos abundante suero fisiolgico. Se instila colirio anti-
episclerales, ms anchos y profundos, pueden estar bitico y pomada en los fondos de saco para evitar
ingurgitados. La conjuntivitis produce al inicio una di- contacto entre las conjuntivas palpebral y bulbar.
latacin vascular difusa de la conjuntiva palpebral y, El pronstico es reservado. Si es trauma directo
en menor medida, de la bulbar, pero sin presencia de por araazo rama de rbol se observar la ero-
congestin ciliar. Los rasgos clnicos diferenciales en- sin corneal superficial, se aplicar colirio antibi-
tre la conjuntivitis, alteraciones corneales, iritis y glau- tico y se ocluir el ojo afectado.
coma se resumen en la tabla 89.1. 3. Enrojecimiento rpido, sin traumatismo. El
Para el diagnstico diferencial hay que considerar paciente refiere sensacin desagradable de cuerpo
las caractersticas siguientes: extrao, grano de arena y secrecin mucosa o
purulenta que aglutina el ojo al despertarse. Al
1. Aparicin sbita, sin dolor ni trastorno visual.
examen del ojo se observa la conjuntiva hipermica
Casi siempre son los familiares los que lo advier-
sin afectacin de la visin.
ten. Se trata de una mancha viva, roja, localizada,
Posibilidad diagnstica: conjuntivitis no traum-
sin vasodilatacin vecina y sin secrecin.
ticas ya descritas.
Posibilidad diagnstica: hemorragia subconjuntival,
4. Ojo rojo con bastante rapidez, localizado en un
en das siguientes, la hemorragia aumenta en am- sector de la conjuntiva. Existe algn dolor, sin
plitud, se fragmenta, poco a poco, y desaparece secrecin.
sin dejar huellas. Casi siempre aparece posterior a Posibilidad diagnstica: episcleritis. Casi siempre,
un esfuerzo violento ataque de tos, compresio- son manifestaciones alrgicas en pacientes
nes torcicas, parto o de manera espontnea en tuberculosos o reumticos. Algunas veces es una
caso de hipertensin arterial, arteriosclerosis o leu- manifestacin de la sarcoidosis. Suele curarse a
cemias. Se le pueden hacer al paciente estudios base de colirios con esteroides, pero las recidivas
de la funcin cardiovascular, humorales y si son son frecuentes. Se debe tratar la causa general.
negativos se concluye como un caso de fragilidad 5. Enrojecimiento rpido y fotofobia, lagrimeo,
vascular. pequeos trastornos visuales, dolor y blefaros-
2. Aparicin brusca, con dolor, lagrimeo y fotofobia. pasmo. Enrojecimiento alrededor del limbo. Poca
A la inspeccin se observa que el paciente tiene el o ninguna secrecin.
ojo cerrado y lo abre con dificultad. Posibilidades diagnsticas:
Posibilidad diagnstica: conjuntivitis traumtica. El a) Queratitis: las superficiales son debidas a trau-
paciente refiere que se le ha metido algo dentro matismos y a infeccin microbiana o viral. La
del ojo. queratoconjuntivitis epidmica se debe a infec-
Se recomienda la instilacin de colirio anestsico cin viral, as como la que puede aparecer en el
y examinar el ojo para buscar el cuerpo extrao y transcurso de algunas enfermedades virales: va-
explorar los fondos de saco conjuntivales. Se pro- ricela, parotiditis y gripe. Las intersticiales evo-
cede al lavado mecnico con suero fisiolgico, se- lucionan con los mismos sntomas que las
Tabla 89.1
Conjuntivitis Queratitis Iritis Glaucoma agudo
Ojo rojo Perifrico Central Central Central

Sensacin de cuerpo extrao ++ +o-
Secrecin + o +++ +o-
Fotofobia - ++ +
Lagrimeo - ++
Dolor +o- +o- + +++
Alteracin pupilar No No S S
Disminucin de la visin No No +o- ++ o +++
Presin intraocular - - -o- +++
superficiales. Pueden aparecer durante la sfi- Se debe realizar la inspeccin cuidadosa en el seg-
lis, tuberculosis lepra, etc. mento anterior de las estructuras oculares visibles y
b) Iridociclitis: el enrojecimiento aparece en las de sus anejos con una buena fuente de luz, de afuera
formas agudas. Este va aumentando y es hacia adentro. Primero los prpados despus la con-
mayor cerca de la crnea, a diferencia de la juntiva y fondos de saco secreciones, cuerpo extra-
conjuntivitis. No hay secrecin conjuntival. La o, hiperemia. Evertir el prpado superior y despus,
palpacin suave del globo ocular con los n- explorar la crnea a veces ser necesario teir con
dices, a travs del parpado superior, provoca fluorescena. En lo posible se explorar la cmara
una sensacin dolorosa. Se debe hacer el estu- anterior, el iris y la pupila, que no debe tener opaci-
dio para definir la causa: traumticas, infec- dades, y se verifica el reflejo fotomotor. El diagnstico
ciosas de causa bacteriana sfilis, tuberculosis, final, a veces, debe realizarlo un oftalmlogo, porque
lepra, brucelosis, blenorragia; infecciones loca- pueden requerirse otros medios solo disponibles por la
les: sinusales amgdalas, dentarias y viral, especialidad.
endocrinopatas diabetes alrgicas, etc.
6. Glaucoma agudo. Dolor ocular y periorbitario
violento que se puede extender a la cabeza, a ve- Bibliografa consultada
ces, con vmitos y agitacin. Se acompaa de
fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo. A nivel ocu- Alemay Martorell, J., R. Villar Valds (2003): Oftalmologa.
Ecimed, La Habana.
lar se encuentra: enrojecimiento conjuntival difuso Allen, J.H. (1972): Manual de las enfermedades de los ojos. Edi-
con intensa vasodilatacin conjuntival. No hay se- torial Pueblo y Educacin, La Habana.
crecin; pero s, crnea sin brillo, griscea, ede- Jonathan, D., M.D. Troben (1993): The phisicians guide to eye
care. Editorial Academia Americana de Oftalmologa.
matosa, midriasis, prdida importante de la visin Martnez Rotella, A.D. (2005): Conferencia sobre patologas
e hipertensin ocular palpacin del globo con pr- quirrgicas a enviar a Cuba. Operacin Milagro. En CD-ROM.
dida de la fluctuacin normal y duro como bola Repblica Bolivariana de Venezuela, Aragua, Misin Mdica
de billar. Cuanto ms elevada es la tensin y Cubana, Barrio Adentro.
Moss, S.E., R. Klein, B.E. Klein (1998): The 14 year incidence of
ms brusca su aparicin, los sntomas sern ms visual loss in a diabetic population. Ophthalmology, 105(6):
intensos. Tensin ocular por encima de 15 mm Hg, 998-1003.
que puede llegar hasta 80 y 100 mm Hg. Neely, K.A., D.A. Quillen, A.P. Schachat, T.W. Gardner, G.W.
Blankenship (1998): Diabetic retinopathy. Med. Clin. North.
7. Uvetis aguda. Se manifiesta por enrojecimiento Am., 82(4):847-76.
ocular intenso con quemosis, trastorno visual im- OMS/OPS (2006): Estadsticas de salud de las Amricas. Edicin
portante y dolores violentos espontneos a la pre- de 2006. [online]. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/
sin del globo ocular. El fondo de ojo es inaclarable dd/ais/hsa2006.htm
Pallardo, S.L. (1989): Diabetes mellitus no insulinodependiente.
por turbidez o solo existe un reflejo amarillento. Editorial Boehringer Mannheim S.A., Barcelona.
La tensin puede estar aumentada o disminuida, Vaughan, D., T. Asbury, K.F. Tabbara (1991): Oftalmologa gene-
pero la presin del ojo a nivel del cuerpo ciliar es ral. Editorial El Manual Moderno, Mxico DF.
Wynn, M., A. Wynn (1996): Can improve diet contribute to the
extremadamente dolorosa. El pronstico es muy prevention of cataract? Nutr-Health., 11(2):87-104.
grave y se debe determinar la causa para realizar Zurro, A.M., Cano, P.J. (1995): Patologa oftlmica. En Atencin
el tratamiento especfico. primaria, Editorial Doyma, Barcelona, pp. 826-39.
Silvia E. Turcios Trist

Enfermedades inflamatorias Bacteriana.

Mictica.
Las enfermedades inflamatorias del ojo se encuen- Queratitis intersticial.
tran entre las causas ms frecuentes de atencin 2. Afecciones del ojo interno:
a) Uvetis:
oftalmolgica y se dividen de acuerdo con su situa-
Anterior.
cin:
Posterior.
1. Afecciones del ojo externo:
Panuvetis.
a) Prpados:
b) Glaucoma.
Blefaritis:
c) Endoftalmitis.
Estafiloccica.
Alrgica.
Dentro de estas afecciones, las de naturaleza
Seborreica.
infecciosa del ojo externo son las ms importantes
Asociada a conjuntivitis.
para el mdico de familia por sus posibilidades
Orzuelo. diagnsticas. A continuacin se tratarn las ms
Calacio. frecuentes: orzuelo, blefaritis y conjuntivitis.
b) Vas lagrimales:
Canaliculitis:
Asociada a conjuntivitis. Orzuelo
Crnica por hongos.
Dacriocistitis. Concepto
c) Conjuntiva: conjuntivitis: Es la inflamacin aguda circunscrita del borde
Purulenta. palpebral. Se presenta en individuos de cualquier edad,
Vrica. pero es ms comn en nios y adultos jvenes. A
Alrgica. menudo, est asociada con blefaritis, mal estado
De inclusin. general, dficit nutricional en especial a la carencia
d) Crnea: epiteliopatas: de vitamina A, pacientes con poca higiene o al uso
lcera corneal: de objetos contaminados, defectos de refraccin
Vrica. no corregidos, anemia o diabetes mellitus.
Afecciones inflamatorias y traumticas 45
Patogenia Patogenia
Desde el punto de vista patolgico es la infeccin Se observa, con cierta frecuencia, asociada, adems,
bacteriana de las glndulas de Zeis o de Moll, funda- a la dermatitis seborreica, a los trastornos nutricionales,
mentalmente, por estafilococo coagulasa positivo. al dficit de vitaminas y a las alteraciones intensas de
la refraccin; tambin, con poca higiene y al uso de
Diagnstico positivo objetos contaminados. En su produccin participa la
hiperemia local de las personas muy blancas, con una
Cuadro clnico infeccin sobreaadida.
El sntoma principal es el dolor localizado, pero este Por lo general, su factor etiolgico se debe a infec-
se puede acompaar de lagrimeo y fotofobia. Al exa- cin estafiloccica, pero se asocia con frecuencia a la
men fsico se observa el edema palpebral y un punto dermatitis seborreica como enfermedad de base. Tam-
amarillento en el centro de la inflamacin. bin puede haber infestacin por ectoparsitos.
Diagnstico diferencial Diagnstico positivo

Se realizar con cualquier proceso que ocasione Cuadro clnico
edema palpebral, pero fundamentalmente, con el Se caracteriza por enrojecimiento, ardor y prurito
calacio que consiste en un engrosamiento crnico de palpebral. En las ulcerativas pueden coexistir el
una de las glndulas de Meibomio, a consecuencia de lagrimeo y la fotofobia, y, a veces, ardor en el borde
la obstruccin de su conducto, acompaada de una palpebral; se observar el enrojecimiento del borde
inflamacin local, es ms frecuente en adultos y tien- libre palpebral con pequeas lesiones ulceradas en la
de a la recidiva en algunos pacientes. Su comienzo es variedad ulcerativa que siempre se acompaa de
lento y con pocos sntomas hasta convertirse en una conjuntivitis y con escamas en la escamosa. Las
tumefaccin apreciable al tacto y que se encuentra pestaas se vuelven frgiles y escasas, y en procesos
adherida al tarso. A la eversin del prpado se presen- de larga evolucin puede aparecer triquiasis. La
ta como un enrojecimiento y, en algunos casos, puede variedad oleosa constituye una complicacin de la
supurar, desaparece, rara vez, espontneamente. Su dermatitis seborreica, mientras que la escamosa y la
tratamiento consiste en la aplicacin de ungentos ulcerosa son las que obedecen a la infeccin
antibacterianos, seguido de masajes y compresas estafiloccica, que, con frecuencia, se inicia en la in-
calientes 4 a 6 veces al da. Si son pequeos no re- fancia y persiste por tiempo indefinido. La angular es
quieren intervencin, pero si son mayores se extirpan. producida por el bacilo de Morax-Axenfeld, pero
tambin por estafilococo; se caracteriza por una
Tratamiento secrecin espumosa o mucosa que recubre los bordes
palpebrales enrojecidos.
Algunos estn a favor del uso de compresas calien-
tes al inicio y realizar incisin para drenar el pus, lo
ms recomendado es el uso inicial de compresas fras Tratamiento
durante 10 o 15 min, 4 a 6 veces al da para disminuir Se le debe prestar importancia al tratamiento de la
la inflamacin y despus tibias, para ayudar al drenaje enfermedad de base y al mejoramiento de las condi-
espontneo de la glndula. Posterior a la manipula- ciones del paciente en cuanto a nutricin, higiene y
cin, aplicar algn ungento oftlmico antibitico. estado general, pero lo primero ser la eliminacin del
factor etiolgico. Para su identificacin, en ocasiones,
ser necesario realizar cultivos de las secreciones con
Blefaritis antibiograma. El procedimiento ms til para realizar
el tratamiento es poner un algodn humedecido tibio
Concepto durante 5 min sobre las costras y con un aplicador
Es un estado inflamatorio crnico del espacio hmedo o un cepillo de cerdas suaves se tratar de
intermarginal del borde libre de los prpados. eliminar las costras. Se hace un enjuague con agua y
al final se aplicar un ungento oftlmico antibitico,
4 veces al da, por un mes, al menos.
Clasificacin
Algunas de las secuelas que la blefaritis puede pro-
Puede ser de tipo oleosa, escamosa, ulcerosa y ducir son: conjuntivitis, orzuelo, prdida de pestaas,
angular. hipertrofia del borde palpebral, triquiasis y ectropin.
Conjuntivitis adenopata que suele aparecer es la preauricular,

pequea y es tpica de las de origen viral. La ptosis
Concepto aparece en las infecciones importantes y es muy
caracterstica de la queratoconjuntivitis epidmica.
Es la inflamacin de la conjuntiva. Bajo este trmi-
Tanto las conjuntivitis agudas como las crnicas
no se engloban todas las inflamaciones de la mucosa
suelen clasificarse en infecciosas: virus, bacterias,
conjuntival e incluye un gran polimorfismo clnico y
hongos y protozoos; y no infecciosas: alrgicas,
etiolgico que es muy difcil individualizar en entida-
mecnicas, qumicas, por radiaciones, papilar gigante,
des clnicas independientes.
etc. A continuacin se describen los tipos clnicos ms
frecuentes.
Clasificacin
Puede ser clasificada siguiendo varios criterios; se- Conjuntivitis vricas
gn su modo de presentacin: aguda, subaguda y cr-
nica; por la naturaleza de la secrecin: serosa, mucosa, Patogenia
purulenta y pseudomembranosa; y segn el mecanis- Son de alta contagiosidad. Se necesita un control
mo responsable de la inflamacin: alrgica, bacteriana, de foco adecuado para evitar su diseminacin. La
vrica, inespecfica, etc.
transmisin es por contacto directo y por vectores.
Su cuadro clnico se expresa a travs de signos y
Los agentes causales ms frecuentes son: adeno-
sntomas comunes, con algunas particularidades se-
virus, echo, cosxakie y picornavirus; el enterovirus 70
gn la causa:
es el productor de la conjuntivitis hemorrgica y los
1. Sntomas:
adenovirus 8 de la queratoconjuntivitis epidmica.
a) Sensacin de cuerpo extrao.
b) Picazn o sensacin de irritacin.
Cuadro clnico
c) Disminucin de la agudeza visual.
d) Fotofobia. Pueden ser:
e) Dolor discreto. 1. Leves. los sntomas son de poca intensidad, bila-
2. Signos: terales y la afectacin es en la conjuntiva tarsal,
a) Secrecin ocular. fundamentalmente, con la presencia de folculos.
b) Hiperemia. La secrecin es escasa y la duracin aproximada
c) Edema. de 15 das. La evolucin es benigna y el prons-
d) Folculos, papilas y flictnulas. tico bueno.
e) Membranas y pseudomembranas. 2. Graves. Los sntomas son muy agudos y unilate-
f) Microhemorragias. rales, generalmente. Puede haber quemosis,
g) Adenopatas. hiperemia en todo el globo ocular, secrecin abun-
h) Ptosis y edema palpebrales. dante que puede ser purulenta. Lagrimeo intenso
y fotofobia. Es posible observar ptosis palpebral.
La hiperemia suele ser ms marcada en los fondos El proceso ser de mayor duracin y es muy
de saco y mnima o ausente en los alrededores del contagiosa.
limbo esclerocorneal; esta debe coexistir con snto-
mas propios de esta enfermedad, pues por s sola no
Complicaciones
permite el diagnstico. La hipersecrecin es caracte-
rstica y es la responsable de la disminucin de la agu- Se pueden presentar complicaciones tales como:
deza visual. Puede ser visible en los fondos de saco y sobreinfeccin bacteriana, uvetis y cicatrices en la
en el borde libre de los prpados. La de tipo serosa o crnea con prdida significativa de la agudeza visual.
seromucosa ser tpica de las vricas y las alrgicas,
en las bacterianas ser purulenta. La pseudomona, en Conjuntivitis
particular, produce una secrecin muy abundante, ver-
Hemorrgica aguda
dosa o amarillo verdosa mayor sospecha si el pa-
ciente usa lentes de contacto y ser muy abundante Patogenia. Su agente etiolgico es el enterovirus 70.
y amarilla o blanco amarillenta en las producidas por El perodo de incubacin es de 8 a 48 h y su transmi-
gonococo; estas dos ltimas de pronstico grave. La sin es igual que en las vricas.
Cuadro clnico. Se presenta de manera repentina y Cuadro clnico
es altamente contagiosa. Evoluciona rpidamente y Ya se haba realizado un diagnstico diferencial de
dura de 5 a 7 das. Los sntomas, como en las vricas, estas conjuntivitis, segn el tipo de secrecin ocular.
se caracterizan por dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo El cuadro es brusco, con sensacin de cuerpo extrao
extrao y lagrimeo. que puede llegar a ser dolorosa, la hiperemia es
Los signos ms destacados son hiperemia
conjuntival y la secrecin purulenta. Suele ser unilate-
conjuntival, edema palpebral, quemosis y hemorragias
ral e invadir ambos ojos al cabo de dos o tres das. El
subconjuntivales, que se localizan en la conjuntiva
diagnstico final se har por un exudado de la secre-
bulbar superior. En ocasiones, hay secrecin sero-
cin y su cultivo para identificacin del germen. En
mucosa, adenopatas preauriculares y folculos con-
ocasiones, es necesario instaurar tratamiento de in-
juntivales.
mediato para evitar molestias al paciente cuando el
Tratamiento. Desde el punto de vista evolutivo suele
cuadro es severo.
curar, espontneamente, al cabo de unos 7 das, por
tanto, los pacientes se deben aislar con medidas es-
trictas de higiene personal para evitar la propaga- Oftalmia neonatorum
cin y contaminacin. Es la conjuntivitis aguda del recin nacido que
Estn indicadas las compresas de agua fra hervida puede ser producida por varias bacterias, pero por
y el uso de colirio antibitico en caso de existir secre- su mal pronstico se debe pensar en dos variedades:
cin ocular. la producida por el gonococo y la de inclusin. La go-
Control de foco de la conjuntivitis hemorrgica. En noccica es producida por la Neisseria gonorrhoeae,
1980, la conjuntivitis hemorrgica en nuestro pas se aparece entre el 1er. y 4to. das del nacimiento y su
comport como una epidemia, y lleg a la cifra de cuadro clnico es el de una conjuntivitis bacteriana.
100 000 casos, en algunos de sus brotes. La confirma- Puede provocar perforaciones corneales y ceguera
cin del diagnstico por un especialista en oftalmolo- si no se instaura tratamiento inmediato penicilina por
ga, la toma del monosuero al 6to. da de comenzados va i.m. y antibioticoterapia local y su diagnstico se
los sntomas, el ingreso hospitalario, las medidas de realiza con el aislamiento del germen. En nuestro pas
aislamiento, la vigilancia epidemiolgica activa de con- es poco frecuente gracias a que casi el 100 % de los
tactos y convivientes durante 72 h y su profilaxis con partos son institucionales y la aplicacin del mtodo
colirio de interfern -leufern: 2 gotas en cada ojo cada de Cred en las primeras horas de nacido el nio
6 h, por 3 das-, la desinfeccin concurrente y la termi- elimina esta entidad como problema de salud el
nal al alta, as como el cumplimiento de medidas es- nitrato de plata puede producir una conjuntivitis
trictas de asepsia y antisepsia por parte de familiares qumica que aparece en las primeras 12 a 24 h de la
y el personal mdico y paramdico, son los elementos instilacin y dura de 24 a 48 h.
ms importantes que se deben tener en cuenta en el La conjuntivitis de inclusin oculogenital es produ-
control de foco de esta enfermedad para evitar su pro- cida por la Clamidia. Su perodo de incubacin es de
pagacin. 1 semana o ms. Es una conjuntivitis aguda tpica
bacteriana, pero los estudios bacteriolgicos son ne-
Conjuntivitis bacteriana gativos la sulfa local es su tratamiento de eleccin.
Patogenia
Conjuntivitis alrgicas
Desde el punto de vista etiolgico puede ser causa-
da por: estafilococo coagulasa positivo, estreptococo, A pesar de no tener una causa infecciosa, por su
gonococo, neumococo, Neisseria meningitidis, Proteus frecuencia, es preciso hacer alusin a esta conjuntivi-
vulgaris, Haemophilus influenzae, Micobacterium tis que se plantea suele aparecer en jvenes menores
tuberculosis, etctera. de 20 aos. Son bilaterales y de inicio brusco con los
Son altamente contagiosas si no se tiene un ade- sntomas y signos generales de las conjuntivitis sea-
cuado control de la enfermedad. La transmisin lados al inicio del tema. Si es el primer episodio se
tambin se realiza por contacto directo con las deber indagar sobre el antgeno desencadenante, que
secreciones, a travs de objetos de uso personal como ayudar en su clasificacin primaveral, atpica, por
pauelos y toallas o a travs de vectores portadores contacto o por antgenos bacterianos. Se acompaa
de los grmenes guasasa, fundamentalmente. de abundante lagrimeo y sinorrea, y puede estar
asociada con otros elementos de atopia asma, urti- En las virales se podrn aadir colirios antivirales
caria, rinitis, factores desencadenantes como colirios, idoxuridina o aciclovir y en las bacterianas, colirios
productos qumicos, etc., de ah lo importante de pre- antibiticos. Si el cuadro fuera grave y no concluyen-
cisar antecedentes alrgicos personales o familiares. tes los resultados del exudado ocular, se administrarn
colirios de amplio espectro: norfloxacina, tobramicina
y vancomicina (1 gota, cada 1 h). Tambin se podr
Conjuntivitis traumtica usar el cloranfenicol, kanamicina, gentamicina y
Es causada por un traumatismo o cuerpo extrao. oxitetraciclina; se aplicar en ambos ojos aunque uno
Para su diagnstico, lo ms importante es el antece- solo sea el afectado. Si se presentan complicaciones
dente del trauma. Los agentes fsicos como la luz se usarn antibiticos por va sistmica.
intensa o las radiaciones provocan un tipo de conjunti- En las alrgicas, si la intensidad de los sntomas
vitis traumtica. lo requieren, se usarn los esteroides y los anti-
histamnicos por vas sistmica y tpica. Tambin
aqu los colirios de AINEs ayudan a disminuir los
Conjuntivitis actnica sntomas y no producen aumento de la presin
Es causada por los rayos ultravioletas, a causa de intraocular diclofenaco, 1 gota, cada 4 h, asocia-
la exposicin al arco voltaico empleado en la solda- do a un estabilizador de los mastocitos como el colirio
dura. Este provoca un cuadro agudo de dolor ocular, de cromoglicato de sodio (1 gota, cada 8 h) y si fuera
sensacin de arena o cuerpo extrao y fotofobia in- necesario se remitir al alergista para control de su
tensa. enfermedad de base.
En las traumticas, el tratamiento estar dirigido
Diagnstico diferencial de la conjuntivitis al alivio del dolor y la inflamacin. Los pacientes de-
bern ser interconsultados con el especialista en oftal-
En la tabla 90.1 aparece el diagnstico diferencial mologa.
de los tipos ms comunes de conjuntivitis. En las actnicas, se orientar reposo ocular en
un cuarto oscuro y la aplicacin de compresas fras.
Tratamiento de las conjuntivitis De ser necesario, se podr indicar algn colirio anti-
inflamatorio.
Las compresas frescas y fras de agua hervida por
15 min, desde 3 veces al da hasta cada 1 h, suelen ser
muy tiles y hasta suficientes en los cuadros leves, Prevencin de las enfermedades oculares
para aliviar los sntomas de la inflamacin. Se pueden infecciosas
usar los colirios antiinflamatorios, el paracetamol cada La higiene, en estos casos, puede ser el elemento
4 o 6 h como analgesia sistmica, si hubiese dolor. fundamental en la prevencin, evitar la manipulacin
Tabla 90.1
Datos clnicos Bacteriana Viral Alrgica Traumtica Actnica
Todas Todas Nios Todas Ms frecuentes

Edad de aparicin las edades las edades y adolescentes las edades en adultos
Aparicin No en epidemia En epidemia No en epidemia No en epidemia No en epidemia

Antecedentes Contacto Contacto Personales De trauma ocular Exposicin
con enfermos con enfermos y familiares de atopia a soldaduras
Prurito Mnimo Mnimo Intenso Mnimo Mnimo
Lagrimeo Moderado Abundante Moderado Moderado Moderado
Dolor No Moderado No S Intenso y agudo
Secrecin Purulenta Serosa Mucosa Acuosa Acuosa
Hiperemia Generalizada Generalizada Generalizada Generalizada Generalizada
Ganglio preauricular No S No No No
Sntomas generales
asociados No Fiebre, faringitis Rinitis, estornudos No Fotofobia intensa
y malestar general y asma
innecesaria de los ojos y si fuera imprescindible esta, la visin. Generalmente, est situado en el lado interno
se debe realizar un lavado previo de las manos. Esto de la crnea, con menor frecuencia, en el lado externo,
suele ser suficiente para evitar una infeccin ocular, o en ambos lados a la vez.
mantener limpios los lentes de contacto y los espejuelos Se clasifica por grados: el grado II es aquel donde
que deben ser de uso personal estricto, as como en la cabeza del pterigin se proyecta sobre la crnea,
las mujeres el maquillaje de los ojos; la correccin de entre el borde o limbo y el rea pupilar. El grado I, el
los defectos de refraccin, la vitaminoterapia en los que est por debajo de esta zona y el grado III, el que
casos que lo requieran, el control de enfermedades est por encima.
que constituyen factores de riesgo diabetes, anemia, Se puede manifestar en uno o en ambos ojos y, con
malnutricin, etc.. Por otro lado, la vigilancia frecuencia, hay tendencia a la recidiva.
epidemiolgica, que en las conjuntivitis contagiosas
cobra un valor especial en la prevencin de los brotes Tratamiento
epidmicos, y, adems, una adecuada educacin sani-
El tratamiento preventivo est dirigido a evitar la
taria que asegurar el xito de esta tarea.
exposicin frecuente y mantenida a los factores de
riesgo y a la proteccin ocular con lentes oscuros.
Degeneraciones conjuntivales Como tratamiento farmacolgico se podrn indicar
esteroides por va tpica. Tambin los colirios de AINEs
ayudan a disminuir los sntomas. Si fuera necesario,
Pterigin se utilizarn antiinflamatorios por va sistmica.
Concepto Los pacientes debern ser interconsultados con el
especialista en oftalmologa quien decidir el tratamien-
Es un pliegue membranoso triangular de tejido
to quirrgico a realizar a partir del grado II. La ciruga
fibrovascular que, ocupa la hendidura interpalpebral y
no est indicada en estadio I, porque pueden hacer
se extiende desde la porcin interna o externa de la
recidivas frecuentes y rpidas.
conjuntiva ocular a la crnea. El vrtice se encuentra
fijamente unido a la crnea, de ordinario es romo y la
base se extiende hacia fuera y se confunde con la Diagnstico diferencial
conjuntiva. Se realizar con la pingucula que es una degene-
racin conjuntival; lesin que consiste en un depsito
Patogenia amarillento sobre la conjuntiva bulbar, a ambos lados
de la crnea, aunque, es ms frecuente, en el lado
Se plantea que su origen es irritativo, producto de la
nasal. Crecen, muy lentamente, y rara vez necesitan
accin prolongada de la luz ultravioleta. El tejido
tratamiento quirrgico.
conjuntivo vascularizado crece debajo del epitelio
El seudopterigin es la insercin de un pliegue de la
corneal y, destruye la membrana de Bowman.
conjuntiva, en cualquier parte de la crnea, como re-
Como factores de riesgo se mencionan la exposi-
sultado de una ulceracin de sta; se presenta, con
cin al polvo, al sol y al viento. Se presenta, con ms
frecuencia, despus de las quemaduras y otros
frecuencia, en: trabajadores agrcolas, carpinteros,
traumatismos.
cocheros, albailes y pescadores.
Cuadro clnico Traumatismos oculares

Los sntomas ms frecuentes son la irritacin y la
ardenta ocular. Cuando es reciente, el pterigin es Los traumatismos oculares son frecuentes y aca-
abundante en vasos y tiene un color rojo; ms adelan- rrean, casi siempre, trastornos de la visin, que provo-
te se transforma en una membrana blanca tendinosa y can, en algunos casos, disminucin de la capacidad
se estaciona. La porcin central se fija, firmemente, a profesional. Deben ser tratados, desde el principio, para
la esclertica, pero por arriba y abajo su borde est reducir al mnimo sus secuelas. De aqu la importan-
representado por un pliegue de la conjuntiva. cia de su diagnstico precoz para un tratamiento opor-
Crece, lentamente, hacia el centro de la crnea, y tuno. Pueden ser:
da lugar a sntomas moderados de irritacin conjuntival 1. Quemaduras de prpados, conjuntiva y crnea.
y deformidad, y cuando invade la zona pupilar impide Pueden ser producidas por agentes qumicos y
fsicos, y adems de la incapacidad visual, pueden b) Esclerales: en ocasiones, son fciles de reco-
provocar afectacin de la esttica facial. Por lo nocer al observar salida del vtreo, del cristali-
que se debe actuar rpidamente, para eliminar todo no, hemorragia del vtreo y visin muy reducida
residuo de la sustancia agresora; para ello se lava- o nula. Estas heridas son de remisin inmediata
r, ampliamente, la zona con suero fisiolgico, agua y el oftalmlogo debe descartar la presencia de
destilada o agua hervida. Si se sospecha dao de un cuerpo extrao intraocular con la realizacin
la crnea y de la conjuntiva por el dolor referido, de radiografas. El tratamiento es el mismo que
se realizar un lavado ms extenso alrededor de en la herida corneal, pero su pronstico es peor.
15 min despus de aplicar unas gotas de colirio 6. Cuerpo extrao en conjuntiva y crnea. Es muy
anestsico; el examen ocular incluir los prpados comn y ocasiona grandes molestias como sensa-
y los fondos de saco. Con posterioridad, se remiti- cin de cuerpo extrao, dolor, lagrimeo y enrojeci-
r al paciente a la consulta de oftalmologa para su miento ocular. Se pueden aplicar unas gotas de
valoracin especializada. colirio anestsico para realizar un examen adecua-
2. Heridas en los prpados. En ocasiones, es el do. Un lavado con solucin salina y el uso de un
mdico general el primero en asistir al paciente. hisopo humedecido en la misma solucin, suele ser
Se debe inspeccionar la zona en detalle y realizar
suficiente para eliminarlo. Luego se puede aplicar
un lavado con solucin salina para tratar de ex-
un colirio antibitico y si la extraccin no fue posi-
traer cuerpos extraos por arrastre. Se aplicarn
ble, se remitir al especialista.
compresas hmedas y, si es necesario, se har
7. Cuerpo extrao intraocular. Es importante re-
compresin de la herida para disminuir el sangra-
conocerlos y localizarlos para tomar una conducta
miento. Despus de haber tomado las medidas
iniciales, se remitir al paciente al especialista. adecuada, por lo que su remisin debe ser rpida.
3. Heridas en la conjuntiva. Si son menores de 5 mm Se debe indagar sobre la circunstancia en que
se pueden dejar sin suturar. Se debe descartar la ocurri el accidente. Clnicamente, se caracteriza
presencia de un cuerpo extrao. por la existencia de una herida corneal con inclu-
4. Contusiones. A la inspeccin se puede observar sin del iris o no, catarata traumtica, hipotona
un hematoma o un desgarro superficial. En la con- ocular y trastorno visual inmediato. Algunas ve-
juntiva o en la crnea: erosin epitelial, edema ces, es menos evocador y por eso se debe buscar
corneal, infiltracin hemtica, etc. Puede apare- si se sospecha sin elementos clnicos con rayos X
cer catarata, a la semana siguiente de la contu- de rbita anteroposterior y lateral. Puede ser des-
sin, de origen traumtico. Puede haber, adems, conocido por largo tiempo, por negligencia del pa-
hipema, midriasis traumtica, luxacin o ciente, al creer que fue un accidente leve, por un
subluxacin del cristalino o alteraciones del vtreo, examen insuficiente o por error en la interpreta-
hemorragias retinianas, etc. cin de la radiografa. Los cuerpos magnetizables
Entre las complicaciones que pueden aparecer, tarse extraen quirrgicamente, pero siempre el pro-
damente, se sealan: el desprendimiento de la re- nstico es grave, incluso despus de la extraccin.
tina que aparece al mes de la contusin y se Ciertos fragmentos son bien tolerados con agude-
considera secundaria al trauma, el glaucoma que za visual satisfactoria, pero la mayor parte de las
aparece a los 15 das, aproximadamente, y la veces provocan complicaciones tardas que com-
hipotona ocular. prometen, definitivamente, la visin. Algunas de
El pronstico suele ser bastante bueno. El trata- las complicaciones que pueden aparecer son: in-
miento consiste en su vigilancia diaria, salvo en fecciones, hemorragia intravtrea, hipertensin
casos de luxacin del cristalino. La ciruga solo se ocular, desprendimiento de la retina y siderosis,
aplicar en casos que lo requieran y se tratarn entre otras.
las complicaciones en caso de aparecer.
5. Heridas corneoesclerales: Prevencin
a) Corneales: se debe determinar la causa que la
produjo aguja, punta de tijera, etc. y se debe En nios es importante la influencia del mdico
remitir al especialista, sin demora, para veri- sobre los padres en el consultorio, crculo infantil,
ficar el estado del cristalino. La conducta es escuelas a travs de las charlas educativas sobre
quirrgica y se debe reactivar el toxoide tetnico, el no uso de objetos peligrosos en los juegos infantiles
si fuera necesario. preferir juguetes flexibles y plsticos, sobre el valor
de mantener fuera del alcance de los infantes las sus- Retinopata arteriosclertica
tancias irritantes y el conocimiento de las medidas ini-
ciales que se deben tomar frente a un traumatismo, Acompaa a la arteriosclerosis generalizada; la
para evitar, en lo posible, secuelas graves. disminucin de la agudeza visual es el sntoma que
En los adultos, casi siempre estos traumas estn refieren los pacientes.
vinculados con los accidentes de trabajo y entre las Las alteraciones que se pueden ver en el fondo de
medidas preventivas se pudieran citar la dispensari- ojo incluyen: tortuosidad de las arterias; estrechamiento
zacin de trabajadores en puestos de trabajo con riesgo de la luz vascular; ampliacin del reflejo luminoso
de accidentes oculares, su educacin sanitaria basada arterial, que, al inicio, se observa como hilos de cobre
en los riesgos a que est sometido, el uso de los pro- y en etapas posteriores, al ser ms intenso, como hilos
tectores oculares individuales, de caretas para preve- de plata; ligera indentacin de las venas en los cruces
nir las radiaciones ultravioleta soldadores. El mdico arteriovenosos y lneas blancas a lo largo de las arte-
de centros laborales junto al responsable de protec- rias. Pueden aparecer hemorragias redondas y
cin e higiene del trabajo (PHT) deben exigir por el
exudados. Evoluciona lenta y, progresivamente, hasta
cumplimiento de las normas de proteccin e higiene
provocar la atrofia de la retina y del nervio ptico en
del trabajo, y hacer nfasis en la existencia de una
sus estadios finales.
adecuada iluminacin y un buen cromatismo industrial
en los puestos de trabajo, en el uso de los medios de
proteccin y su revisin peridica y en la determina- Retinopata hipertensiva
cin de las responsabilidades en los accidentes que se
produzcan. Las lesiones retinianas en la hipertensin arterial
dependen del espasmo de los vasos angiospasmo y,
ms tarde, de alteraciones permanentes de las pare-
Retinopatas des vasculares angiosclerosis. Se observa en nios
y ancianos, pero es ms comn en las edades de 35 a
Retinopata arterioloesclertica 55 aos. En los jvenes con hipertensin acelerada se
Son lesiones orgnicas de los vasos sanguneos observa retinopata extensa, con hemorragia e infarto
retinianos, producidas por el aumento funcional de la de la retina manchas algodonosas, infarto de la
presin sangunea, propio de la hipertensin arterial. coroides manchas de Elschnig y, en ocasiones, des-
Los signos de la hipertensin arterial que pueden ser prendimiento ceroso de la retina, debido a los cambios
transitorios, preceden los signos de arteriosclerosis, los que se producen por infiltracin de fibrina y plasma en
cuales son permanentes y progresivos. la pared. Contrariamente, el paciente anciano con va-
La valoracin de su grado tiene valor pronstico en sos arteriosclerticos no presenta una retinopata flo-
la hipertensin arterial, pero, adems, permite identifi- rida, por la proteccin que tienen los vasos por la
car el grado de afectacin de rganos como el cere- arteriosclerosis. Si la hipertensin se acompaa de in-
bro y el rin. Segn la intensidad de la afectacin, se suficiencia renal, la retina sufre grandes alteraciones.
sealan cuatro grados de arterioloesclerosis: De acuerdo con el transcurso de la enfermedad esta
1. Compresin precoz con ocultacin de la vena en retinopata se puede clasificar en los grupos o grados
el cruce. siguientes:
2. Grado 1, ms la aparicin del reflejo de hilo de Grado I. Atenuacin arteriolar moderada, combi-
cobre en arteriolas. nada, a menudo, con constriccin focal y aparicin de
3. Progresin del reflejo de hilo de cobre y aparicin un reflejo arteriolar de alambre de cobre. Los enfer-
de lneas blancas junto a las arteriolas, hundimien- mos padecen hipertensin esencial benigna, con fun-
to y desviacin de la vena en el cruce. ciones cardaca y renal suficientes.
4. Mayor intensidad de las lneas perivasculares y Grado II. Constriccin arteriolar ms pronunciada,
arteriolas en hilo de plata. generalizada, con ocultamiento parcial de la columna
hemtica venosa y alteracin del ngulo de cruzamiento
La retinopata con edema y hemorragias se observa, signo de Salus. Se pueden desarrollar depsitos
por lo comn, cuando la esclerosis vascular est en brillantes y duros, as como hemorragias mnimas.
los grados 2 y 3, puesto que siempre va precedida de Los enfermos tienen una tensin permanentemente
hipertensin arterial. elevada, pero todava presentan buen estado general.
Grado III. Se caracteriza por la presencia de detectar en algunos casos, lesiones incipientes bajo un
arteriolas en hilos de cobre; acodamiento de las venas examen angiofluorescenico.
distales a los cruces arteriovenosos; disminucin Adems de lo factores de riesgo antes menciona-
del calibre de las venas a ambos lados de los cruces dos, existen otros que tienen efectos adversos sobre
signo de Gunn y deflexin, en ngulo recto, de los la retinopata diabtica y son la gestacin, la
vasos. hipertensin arterial, las nefropatas y las anemias.
Se observan, adems, hemorragias retinianas, por Se clasifica, desde el punto de vista clnico, segn
lo general lineales y flameadas; en las capas de fibras sus fases evolutivas en:
nerviosas se sitan exudados blandos o manchas de 1. Retinopata diabtica de base. Se presenta en
algodn, que se producen por la isquemia focal. Estos la diabetes mellitus tipo II o no insulinodependiente
exudados sirven como marca de contraste de la fase y sus manifestaciones clnicas son:
maligna o acelerada de la hipertensin; tambin pue- a) Microaneurisma.
den aparecer en el fondo de ojo de otras afecciones, b) Hemorragias.
c) Exudados duros.
como anemias, leucemias, colagenosis, disproteinemia,
d) Edema retiniano.
retinopata diabtica, etc.
2. Retinopata diabtica preproliferativa. Inicial-
Grado IV. Comprende a los pacientes con todos
mente, solo se observa una retinopata diabtica
los signos del grupo III, junto con edema papilar. Estos
de base. La isquemia retiniana es la responsable
enfermos tienen el peor pronstico, ya que presentan
de las manifestaciones clnicas que son:
trastornos graves del sistema nervioso central, rena- a) Alteraciones vasculares: las venas adoptan la
les y de otros rganos. Si se mantiene la hipertensin forma de rosario, tirabuzn y segmenta-
por un tiempo prolongado, se produce, a menudo, una cin, a manera de salchichas. Las arteriolas
estrella macular de exudados duros y brillantes. pueden aparecer estenosadas u obliteradas.
La evolucin es rpida en la hipertensin maligna, y b) Hemorragias en manchas oscuras: se corres-
el pronstico final, general y ocular, es malo. ponden con infartos hemorrgicos de la retina.
En la gestante hipertensa los signos de esclerosis c) Exudados algodonosos: causados por oclu-
arteriolar solo aparecen en las que ya padecan la en- sin capilar.
fermedad. El edema retiniano suele ser muy severo y d) Anomalas microvasculares retinianas
puede provocar un desprendimiento bilateral de la re- (AMIR): adyacentes a las reas de cierre capi-
tina. Se interrumpe el embarazo si el tratamiento obs- lar. Pueden semejarse a reas focales de
ttrico no logra el control de la hipertensin. neovascularizacin retiniana plana.
3. Retinopata diabtica proliferativa. Constituye
el 5 % de los pacientes con retinopatas diabti-
Retinopata diabtica cas. Los diabticos tipo I o insulinodependientes
tienen riesgo mayor, con una incidencia del 60 %
Es una de las complicaciones microangiopticas de despus de los 30 aos. Las manifestaciones
la diabetes mellitus y, como consecuencia del aumen- clnicas son las siguientes:
to de la esperanza de vida del diabtico en los ltimos a) Neovascularizacin: es la caracterstica fun-
aos, se ha convertido en una importante causa de damental. Pueden aparecer los neovasos alre-
invalidez por dficit visual. En los pases desarrollados dedor del disco ptico neovascularizacin
constituye ya la primera causa de ceguera en el adul- papilar y a lo largo del trayecto de los vasos
to. Las causas exactas que condicionan la aparicin temporales principales neovascularizacin en
de las lesiones iniciales se desconocen, pero es un cualquier zona.
hecho que hay una relacin con el tiempo de evolu- b) Desprendimiento del vtreo: es importante en
cin de la enfermedad y con la inestabilidad de la la progresin de la retinopata proliferativa; la
glicemia, que aparece, generalmente, despus de 8 a red fibrovascular se adhiere a la cara posterior
10 aos de padecer la enfermedad. Otro elemento del vtreo. Si se produce un desprendimiento
importante es que un control metablico correcto no vtreo completo, estos vasos pueden involu-
evita la retinopata diabtica, aunque s puede retrasar cionar; si el desprendimiento es incompleto, el
su desarrollo algunos aos; por ello, en el nio menor tejido fibrovascular contina proliferando y es
de 10 o 12 aos de edad, es excepcional la existencia traccionado hacia la cavidad vtrea, hasta que
de retinopata manifiesta y nicamente se pueden se produce la hemorragia.
c) Hemorragia: se puede producir en el interior El padecimiento suele ser bilateral.
de la cavidad vtrea o en el espacio retrohialoideo Se debe tener presente en los nios:
hemorragia prerretiniana; estas tienen for- Prematuros.
ma de media luna, con un nivel superior, e indi- Bajo peso que hayan recibido oxigenoterapia en
can el lugar de produccin del desprendimiento altas concentraciones y transfusiones, y en aque-
posterior del vtreo. llos que hayan sufrido un distrs respiratorio.
Normopeso que hayan recibido oxigenoterapia, es
Las complicaciones de la retinopata diabtica poco probable, pero se puede presentar.
proliferativa son: Estos pacientes deben ser interconsultados con el
Hemorragia intravtrea persistente. especialista en oftalmologa.
Desprendimiento de retina.
Formacin de membranas opacas.
Rubeosis del iris. Prevencin de la retinopata
Glaucoma neovascular.
Lo ms importante, en este sentido, es el control
adecuado de las enfermedades que la producen. Hacer
Otras retinopatas promocin de salud con insistencia en la eliminacin
de hbitos y costumbres de vida dainos para la salud:
Por toxemia del embarazo hbito de fumar, dietas ricas en grasas, sedentarismo,
Se presenta despus de las 20 semanas de gesta- alcoholismo, etc. Realizar la prevencin temprana de
cin y evoluciona con los mismos hallazgos clnicos de estas enfermedades a partir de la implementacin de
la retinopata hipertensiva. Por ello, a las embaraza- un enfoque de riesgo adecuado que permita realizar la
das con antecedentes de hipertensin arterial, se les vigilancia de los pacientes con riesgo de padecerlas,
debe realizar el examen del fondo de ojo. Puede apa- brindar una educacin sanitaria acorde con su nivel
recer estrechamiento focal o generalizado de las cultural, sus costumbres y hbitos de vida para pre-
arteriolas, hemorragia en llama, manchas algodonosas, venir, en lo posible, la aparicin de estas entidades.
y puede o no haber edema de la papila. Tambin pue- Despus de diagnosticadas, la labor principal ser
de aparecer desprendimiento exudativo de la papila. lograr un buen control de sus enfermedades, a travs
La intensidad de los cambios de retina se de una educacin continuada para que el paciente
correlacionan con el riesgo de mortalidad fetal y la conozca todo sobre su enfermedad, sea capaz de
posibilidad de dao renal en la madre. En estos casos interactuar y tener una actitud responsable y activa
est normado interrumpir el embarazo. junto a su mdico de asistencia.
Con la interrupcin del embarazo regresa la Especficamente, en la hipertensin arterial ser
retinopata y el desprendimiento seroso de retina. importante insistir en el control del peso del paciente,
la realizacin de ejercicios fsicos con regularidad, la
disminucin o eliminacin de la ingesta de sal, del con-
De la prematuridad o fibroplasia sumo de alcohol, del hbito de fumar, del consumo de
retrolental grasas saturadas, incorporar en la dieta, como un be-
Se presenta una semana despus del nacimiento, neficio, el potasio y el calcio, y tratar de que estos
en nios prematuros o bajo peso que han recibido al- pacientes aprendan a aplicar tcnicas de relajacin
tas concentraciones de oxgeno. Los primeros signos mental para luchar contra el estrs.
son la dilatacin de las venas retinianas y la aparicin En el caso de la diabetes es preciso, desde el diag-
de manchas nebulosas blancas en la periferia de la nstico, lograr un adecuado control metablico y para
retina, por la formacin de nuevos vasos, que crecen esto tambin la educacin sanitaria ser el pilar fun-
hacia el vtreo y provocan hemorragias frecuentes, con damental. Muchas de las actividades de prevencin
formacin de tejidos fibrosos, los cuales continan mencionadas para la retinopata hipertensiva son co-
desarrollndose y se produce una masa continua por munes para la retinopata del diabtico, a esto se le
detrs del cristalino. Esta actividad puede cesar, de suma un buen interrogatorio, en cada consulta, sobre
manera espontnea, en cualquier fase, pero, en mu- prdida de la visin, dolor o irritacin ocular, etc., y la
chos casos, progresa hasta desprender la retina y, por valoracin anual a travs de un examen fsico ocular
tanto, se pierde la visin. que incluya el fondo de ojo, previa dilatacin pupilar;
todo lo anterior, para realizar un diagnstico temprano Defectos refractivos

de esta complicacin en este grupo de pacientes. Se
velar, adems, por el control de los lpidos y de la Los defectos refractivos o trastornos de la refrac-
tensin arterial. Los principios teraputicos de la cin no constituyen, como tal, una enfermedad y son
retinopata diabtica son: fotocoagulacin con lser de debidos a alteraciones de la refraccin de la luz dentro
argn y vitrectoma. del ojo, que hacen que no se forme la imagen ntida de
los objetos en la retina. Estos trastornos son:
Miopa.
Ceguera Hipermetropa.
Astigmatismo.
Se conceptualiza como la presencia de una agude- Presbicia.
za visual central de la retina de no ms, en el mejor
ojo, de 20/200, con la mejor correccin o un campo
visual no mayor que 20 grados. Las principales cau- Miopa
sas de ceguera se subdividen segn la localizacin de
la afectacin en las del segmento anterior y las del Se caracteriza porque los rayos paralelos provenien-
posterior: tes de objetos lejanos forman su imagen foco de-
Segmento anterior. Tracoma, xeroftalmia, onco- lante de la retina, por tanto, el paciente ve mal de lejos.
cercosis, lepra, cataratas y queratitis por herpes Esta convergencia precoz de los rayos se puede pro-
simple. ducir por tres mecanismos patognicos.
Segmento posterior. Glaucoma, degeneracin 1. Miopa axil. Debido a un aumento del dimetro
anteroposterior del ojo, los rayos convergen de-
retiniana, desprendimiento de la retina y retinopata
lante de la retina; es la ms frecuente.
diabtica.
2. Miopa de curvatura. Aumento de la convexidad
de la superficie anterior de la crnea o de las ca-
Las enfermedades del segmento anterior, en gene-
ras del cristalino.
ral, son ms evitables, las cuatro primeras, fundamen- 3. Miopa de ndice. Es el resultado del aumento
talmente. del ndice refractivo del cristalino, por ejemplo, en
El tracoma se produce por infeccin por clamidias, la diabetes mellitus descompensada y en la cata-
la ceguera se produce en los casos graves. Su mayor rata incipiente.
frecuencia se reporta en frica. Su prevencin con-
siste en evitar el hacinamiento y con la educacin sa- La miopa tiene una fuerte tendencia hereditaria;
nitaria a la poblacin. El tratamiento es indicar predomina en razas como la amarilla y es menos fre-
tetraciclina y sulfas. cuente en la raza negra. La miopa congnita es rara.
En la lepra, del 20 al 25 % de los enfermos tiene Con el crecimiento del cuerpo, el ojo crece, pero el
compromiso ocular oftalma, prdida de la cola de miope ms; generalmente, aparece en la pubertad y
las cejas y pestaas, queratitis superficial y uvetis. juventud, y suele detenerse entre los 20 y 25 aos; en
La oncocercosis es producida por el nematodo otros casos, aumenta ms all de los 25 aos y puede
Onchocerca volvulus, endmico de frica tropical, ser muy elevada mayor que 20,00 D; esta es la mio-
Amrica central y del sur. pa progresiva, que en la fase extrema es llamada
La causa de la xeroftalmia es la hipovitaminosis A. maligna.
Su prevencin radica en una nutricin adecuada con
suplementos vitamnicos. Clasificacin
La retinopata diabtica est aumentando, como Se clasifica en:
causa ms comn de ceguera, en el mundo; los trata- Leve: cuando es menor que 3,00 Dioptra (D).
mientos con lser y la vitrectoma son de gran utilidad. Moderada: cuando es de 3,00 D a 6,00 D.
Las cataratas son causa de ceguera en el 40 al Elevada: cuando sobrepasa las 6,00 D.
80 % de los pacientes aquejados por este mal en los
pases en vas de desarrollo, y aumenta su frecuencia El miope ve mal de lejos. De cerca no necesita
con el incremento del promedio general de vida. acomodacin. En la miopa leve el trabajo visual de
cerca se puede realizar cmodamente, sin cristales. Los ojos presentan congestin palpebral e irrita-
La trada para la visin cercana: miosis, acomodacin cin conjuntival. Ese estado de cansancio predis-
y convergencia, disminuye; las pupilas estn dilatadas, pone a inflamaciones: orzuelo, calacio, blefaritis y
y hay tendencia a la exotropa por atrofia de los conjuntivitis.
msculos rectos internos.
En los grados elevados de miopa suele haber dolor Clasificacin
en los ojos, por el esfuerzo para poder leer de cerca,
Se clasifican en:
sin cristales correctores. Los prpados tienden a ce-
Leve: cuando es menor que +1,50 D.
rrarse en hendidura estenopeica para mejorar la
Moderada: cuando es de +1,50 D a +3,00 D.
visin al mirar de lejos. El ojo miope es, generalmente,
Elevada: cuando sobrepasa +3,00 D.
grande; en casos de miopa alta o elevada puede dar
la sensacin de exoftalmo. Su cmara anterior es
Tratamiento
amplia, por lo que el ngulo iridocorneal es abierto;
por ello los miopes no presentan glaucoma de ngulo Correccin con lentes de dioptras positivas, es-
estrecho. fricas, biconvexas, que convergen los rayos, lo que
La miopa puede provocar catarata y glaucoma de hace que la imagen se forme en la retina. Se pue-
ngulo abierto. Cuando es muy elevada, puede consti- den usar lentes de contacto cuando el defecto es
tuir una enfermedad con degeneracin macular, vtrea, moderado o elevado. La ciruga aumenta la curva-
del nervio ptico y de la esclera. tura de la crnea y mejora la hipermetropa. El l-
ser se ha utilizado con resultados positivos en algunos
Tratamiento pacientes.
Correccin con lentes de dioptras negativas,
bicncavas, que divergen los rayos, los cuales, al Astigmatismo
llegar al ojo miope, forman la imagen en la retina. Las
lentes de contacto superan a los espejuelos, porque al El astigmatismo es un defecto de la refraccin,
disminuir el espacio lente-ojo mejoran la agudeza vi- en el que la imagen no se forma en el mismo lugar o
sual. El tratamiento quirrgico de la miopa es otra de punto, como sucede en la emetropa, miopa e hi-
las posibilidades de mejorar la visin de los miopes. permetropa, sino en una lnea de focos. Se debe a
la diferencia de refraccin entre los meridianos prin-
Hipermetropa cipales; la imagen se forma a diferentes niveles. Es
congnito en la mayora de los casos y existe pre-
Es el trastorno de la refraccin, en el que los rayos disposicin hereditaria, pero tambin puede ser ad-
paralelos, provenientes de objetos lejanos, son enfo- quirido, como consecuencia de alteraciones de la
cados detrs de la retina. Los ojos hipermtropes tra- crnea, debido a inflamaciones, traumas y opera-
tan de acercar la imagen, realizando la acomodacin ciones, as como en la evolucin de las cataratas.
tambin para la visin lejana, por lo que los rayos son Los sntomas de cansancio al esfuerzo visual que
enfocados en la retina y el paciente puede lograr ver ms prevalecen son:
bien. El ojo necesita realizar mucha mayor acomoda- Cefalea.
cin para ver de cerca; los msculos ciliares aumen- Dolor ocular.
tan su contraccin para lograr un mayor abombamiento Ardor.
del cristalino, lo que trae consigo sntomas de cansan- Fotofobia.
cio al esfuerzo visual tales como: El paciente salta los renglones al leer o confunda
Dolor ocular. las letras.
Cefaleas frontales y, en ocasiones, occipitales. Visin borrosa de lejos en el miope.
Aumento del parpadeo. Otros sntomas: dficit visual de cerca en el
Sensacin de prurito y ardor ocular. hipermtrope, hiperemia conjuntival y predis-
Ligera fotofobia. posicin a afecciones inflamatorias de los pr-
Enturbiamiento de la lectura u otro esfuerzo visual. pados.
Clasificacin sntomas principales se presentan con la visin de

cerca y son:
Puede ser:
Los objetos cercanos se ven borrosos.
Simple. Un meridiano es emtrope y el otro,
Fatiga visual al realizar la lectura o intentar preci-
ametrpico miope o hipermtrope, astigmatismo
sar detalles de los objetos.
mipico simple o astigmatismo hipermetrpico El paciente refiere tener que alejar el texto para
simple. poder realizar la lectura.
Compuesto. Cuando ambos meridianos son mio-
pes o hipermtropes, pero de diferentes dioptras, Tratamiento
astigmatismo mipico compuesto o astigmatismo
hipermetrpico compuesto. Correccin con lentes esfricas positivas. Aproxi-
Mixto. Cuando un meridiano es miope y el otro, madamente, cada 2 aos se necesita una nueva pres-
cripcin. Se indica una lente que corrija el defecto
hipermtrope.
refractivo de base miopa, hipermetropa o astigma-
tismo, junto con la adicin que corrige la presbicia,
Tratamiento
todo en lentes bifocales y trifocales. Tambin existen
Correccin con lente cilndrico: cncavo o convexo, lentes llamados progresivos, cuya graduacin va en
orientado en el meridiano o eje adecuado. Se combina aumento desde arriba hacia abajo.
con lentes esfricas cuando acompaa a miopa o
hipermetropa. Los grados ligeros de astigmatismo son
fisiolgicos y no necesitan corregirse. El uso de lentes
de contacto mejora la calidad de la visin. Se puede Alemay Martorell, J., R. Villar Valds (2003): Oftalmologa.
corregir mediante ciruga. En queratocono muy Ecimed, La Habana.
Allen, J.H. (1972): Manual de las enfermedades de los ojos.
avanzado o pronunciado, el astigmatismo irregular Editorial Pueblo y Educacin, La Habana.
progresa, habitualmente, hasta un grado incorregible, Jonathan, D., M.D. Troben (1993): The phisicians guide to eye
care. Editorial Academia Americana de Oftalmologa.
y se hace necesario realizar transplante de crnea. Martnez Rotella, A.D. (2005): Conferencia sobre patologas
quirrgicas a enviar a Cuba. Operacin Milagro. En CD-ROM.
Repblica Bolivariana de Venezuela, Aragua, Misin Mdica
Presbicia Cubana, Barrio Adentro.
OMS/OPS (2006): Estadsticas de salud de las Amricas. Edicin
de 2006. [online]. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/
Es un fenmeno fisiolgico, que resulta del proceso dd/ais/hsa2006.htm
Pleyer, U., H. Baatz (1997): Antibacterial protection of the ocular
de envejecimiento del organismo. El cristalino pierde surface. Ophtalmologica, 211 suppl 1:2-8.
su elasticidad y el msculo ciliar se debilita, progre- Snchez, S.M., A.T. Rodrguez, Y.J. Ali (1992): Conjuntivitis.
Editorial CIBA Visin, Barcelona.
sivamente, lo que hace que disminuya el poder de Zurro, A.M.; Cano, P.J. (1995): Patologa oftlmica. En Atencin
acomodacin. Comienza a partir de los 40 aos. Los primaria, Editorial Doyma, Barcelona, pp. 826-39.
Enfermedad cerebrovascular 57
Otman Fernndez Concepcin

Alejandro Pando Cabrera
Miguel ngel Buergo Zuasnbar
Concepto Infarto cerebral (IC).

Hemorragia intraparenquimatosa.
El concepto de enfermedad cerebrovascular (ECV)
Hemorragia subaracnoidea.
se refiere a todo trastorno en el cual un rea del enc-
3. Encefalopata hipertensiva.
falo se afecta de forma transitoria o permanente por
4. Demencia vascular.
una isquemia o hemorragia, estando uno o ms vasos
sanguneos cerebrales afectados por un proceso pato-
lgico. Epidemiologa
Segn su naturaleza, la ECV se puede presentar Las enfermedades cerebrovasculares constituyen
como isquemia o como hemorragia, con una propor- un problema de salud mundial con tendencia crecien-
cin en torno al 85 y 15 %, respectivamente. La te. Segn datos de OMS, el ictus fue responsable
isquemia se produce por la disminucin del aporte san- de 5 106 125 muertes, en 1998, siendo la segunda cau-
guneo cerebral de forma total isquemia global o sa de muerte para ambos sexos, para todas las edades
parcial isquemia focal. Segn la duracin del pro- y para los grupos de edad mayores de 60 aos y entre
ceso isqumico focal se presentar como accidente 45 y 59 aos. Es superada, solamente, por la enferme-
isqumico transitorio (AIT) o como infarto cerebral dad isqumica coronaria.
(IC), en funcin de que el dficit isqumico provoque Segn las estadsticas de nuestro pas, las ECV cons-
o no necrosis tisular. La hemorragia es la presencia de tituyen la tercera causa de muerte, sin embargo, esto
sangre, bien en el parnquima o en el interior de los se basa en analizar el cncer como una sola enferme-
ventrculos cerebrales hemorragia cerebral, bien en dad, cuando la OMS la analiza por localizaciones se-
el espacio subaracnoideo hemorragia subaracnoidea. paradas. Siendo as, en Cuba tambin constituye la
segunda causa de muerte. En el ao 2004, murie-
Clasificacin ron 3 922 hombres y 4 346 mujeres tasas brutas de
69,7 y 77,5/100 000 habitantes, respectivamente. La
La clasificacin de la ECV incluye cuatro grandes tasa bruta anual fue de 73,6/100 000 habitantes.
grupos. Ms adelante, se detallar sobre cada uno. Pero el problema de las ECV no es solo debido a su
1. Enfermedad cerebrovascular asintomtica. alta mortalidad, sino a la discapacidad de gran parte
2. Enfermedad cerebrovascular focal: de los pacientes que sobreviven al ictus. A escala
a) Ataque transitorio de isquemia (ATI). mundial es la sptima causa de aos perdidos por
b) Ictus accidente cerebrovascular: discapacidad al analizar todas las edades, y segunda,
para los grupos de edad mayor de 60 aos y entre Tabla 91.1

45 y 59 es responsable de 41 626 214 aos perdidos
Factores de riesgo para las enfermedades cerebrovasculares
por discapacidad.
Esta situacin afecta, tanto a pases de altos ingre- 1. Factores de riesgo bien documentados o confirmados
sos econmicos como a aquellos en vas de desarro- 1.1 Modificables
llo. Por ejemplo, en pases desarrollados produjo un Hipertensin arterial
Cardiopata
total de 893 182 muertes y 5 219 417 aos perdidos Fibrilacin auricular
por discapacidad, en 1998. En el propio ao, fue cau- Endocarditis infecciosa
sante de 4 212 944 muertes y de 36 406 797 aos Estenosis mitral
Infarto de miocardio reciente
perdidos por discapacidad en naciones de ingresos Tabaquismo
medios o bajos. En la Amrica en desarrollo, donde se Anemia de clulas falciformes
encuentran los pases latinoamericanos, caus un total Ictus o ataque isqumico transitorio previo
Estenosis carotdea asintomtica
de 298 122 muertes y 2 830 317 aos potencialmen- Hipercolesterolemia
te perdidos por discapacidad. Se puede apreciar que Consumo de alcohol
en muchos pases donde antiguamente predominaban Inactividad fsica
las enfermedades transmisibles, se afectan ms indi- Obesidad
Hematcrito elevado
viduos debido a un ictus que en los pases donde, his- Factores dietticos
tricamente, ha sido una de las causas principales. Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina
Debido al envejecimiento de muchas poblaciones, 1.2 Potencialmente modificables
Diabetes mellitus
especialmente aquellas con rpido crecimiento eco- Homocistinemia
nmico, las proyecciones para el ao 2020 sugieren Estados de hipercoagulabilidad
que el ictus se mantendr como segunda causa de Hipertrofia ventricular izquierda
Infecciones
muerte, tanto en pases desarrollados como en aque- Migraa
llos en vas de desarrollo; adems, en trminos de Procesos subclnicos
discapacidad estar entre las primeras cinco causas 1.3 No modificables
ms importantes de carga por enfermedad. Edad
Sexo
Las ECV tienen, tambin, un enorme costo, por los Factores hereditarios
recursos necesarios en el sistema de salud para su Etnia
atencin en fase aguda, adems de los cuidados, a Localizacin geogrfica
Nivel sociocultural
largo plazo, de los sobrevivientes con sus consecuen- 2. Factores de riesgo menos documentados
tes implicaciones sociales. 2.1 Potencialmente modificables
Cardiopata
Miocardiopata
Diagnstico Discinesia de la pared ventricular
Endocarditis no bacteriana
El diagnstico de las ECV se puede dividir segn Calcificacin del anillo mitral
los niveles de intervencin en que se debe actuar: Estenosis artica
Diagnstico de pacientes con factores de riesgo Prolapso mitral
para desarrollar una ECV. Foramen oval permeable
Aneurisma del septo atrial
Diagnstico de enfermos con una ECV antes del Contraste ecocardiogrfico espontneo
desarrollo de un ictus ECV asintomtico y ATI. Uso de anticonceptivos orales
Diagnstico del ictus y su tipo. Consumo de drogas
2.2 No modificables
Diagnstico de la etiologa del ictus. Estacin y clima
El primer elemento corresponde a todo el sistema

de salud, preferentemente, a la atencin primaria. La
identificacin y el tratamiento adecuados de los facto- Enfermedad cerebrovascular
res de riesgo cerebrovasculares son el punto clave para
disminuir la incidencia y la mortalidad por ictus y as, asintomtica
sus nefastas consecuencias humanas, familiares o so-
ciales. En la tabla 91.1 se muestra la clasificacin de Es aquella que todava no ha dado sntomas cere-
los factores de riesgo, utilizada por la Sociedad Ibero- brales o retinianos, pero que ha producido algn dao
americana de ECV. vascular demostrable. El ejemplo tpico sera el pa-
ciente con estenosis carotdea asintomtica. Con la 6. Fondo de ojo. En busca de mbolos fribrinopla-
difusin de las tcnicas de neuroimagen es cada vez quetarios en vasos retinianos que puedan eviden-
ms frecuente el hallazgo de infartos cerebrales silentes. ciar placas ateromatosas que producen mbolos
El examen neurovascular es un mtodo sencillo que aterombolos al nivel de las cartidas.
permite identificar lesiones vasculares asintomticas
susceptibles de tratamiento cuando an no han desa-
rrollado un ictus. Este examen debe, adems, formar Ataque transitorio de isquemia
parte de la evaluacin clnica de todo paciente con
ATI o IC. Por su importancia, se describen sus carac- Concepto
tersticas principales: El reconocimiento de la importancia y significacin
1. Examen de los pulsos carotdeos al nivel del clnica de los ataques transitorios de isquemia (ATI)
cuello. De abajo hacia arriba se palpa por delante ha sido uno de los ms importantes avances en las
del esternocleidomastoideo y se va ascendiendo ECV, durante el pasado siglo. La definicin actual se
hasta llegar al ngulo mandibular. Por debajo del refiere a trastornos episdicos y focales de la circu-
cartlago cricoides se estar palpando la cartida lacin cerebral o retiniana, de comienzo brusco, que
comn, por encima de este, la bifurcacin o bulbo da lugar a trastornos neurolgicos subjetivos snto-
carotdeo y en el ngulo mandibular, el origen de la mas y objetivos signos, de breve duracin por lo
cartida interna. La palpacin debe ser suave, pues general, unos minutos, con recuperacin completa
la compresin severa de una cartida estenosada de la funcin neurolgica en el curso de una hora, y
puede ocluirla o desprenderse algn fragmento de sin evidencia de infarto en las pruebas de neu-
una placa de ateroma que actuara como mbolo. roimagen.
La disminucin o ausencia de pulso carotdeo es La importancia clnica de los ATI radica en que, en
indicativa de estenosis grave u oclusin carotdea. muchos pacientes, constituye la primera manifestacin
2. Examen de pulsos preauriculares y temporales de una ECV; al compararlo con la enfermedad
superficiales. coronaria se puede hacer similar a la angina de pe-
3. Examen de los pulsos radiales. En la posicin cho, y considerarse como la angina cerebral. Por
de sentado inicialmente con los brazos descendi- ello, la identificacin, evaluacin etiolgica y el trata-
dos y de manera simultnea. Luego se toman am- miento adecuado de estos pacientes, puede prevenir
bos brazos por encima de los hombros. Despus la ocurrencia de un ictus y sus consecuencias huma-
se indica al paciente rotar la cabeza hacia un lado nas y sociales; esto es porque el ATI representa un
y hacia el otro, para comparar, con cada manio- alto riesgo para la ocurrencia ulterior de un IC.
bra, ambos pulsos radiales. Al girar la cabeza ha-
cia la derecha se comprime la arteria vertebral Epidemiologa
izquierda, la cual provoca fisiolgicamente aumento
Los estimados de prevalencia del ATI varan segn
en la intensidad del pulso del lado izquierdo y vice-
las caractersticas de la muestra seleccionada sobre
versa. Lo contrario puede ser indicativo de una
todo, de la edad, la prevalencia de factores de riesgo
estenosis de la arteria subclavia previa al origen
en la poblacin estudiada, y la metodologa empleada
de la arteria vertebral, lo que puede condicionar
para identificar el caso positivo. Por ejemplo, un estu-
isquemia del territorio posterior por fenmeno de dio realizado en el oeste de Japn en mayores de
robo sanguneo. 40 aos encontr una prevalencia del 0,4 %, en tanto
4. Auscultacin cardaca, de cartidas al nivel del otro realizado en Cook County, Illinois, EE.UU. report
cuello. Seguir el mismo trayecto que para la pal- 6,3 % en personas entre 65 y 74 aos. Segn dos gran-
pacin, regin supraclavicular arteria subclavia, des estudios realizados en los EE.UU., la prevalencia
en busca de soplos que sugieran estenosis en esos se ha estimado entre 2,3 y 3,7 %; sin embargo, se
niveles. considera que un porcentaje similar no se recoge por-
5. Auscultacin de globos oculares y crneo. En que la poblacin no lo identifica. El desconocimiento
busca de soplos que sugieran fstula carotidoca- acerca de los sntomas del ATI y sus implicaciones, es
vernosa o malformacin arteriovenosa intracraneal la causa por la cual los pacientes no acuden al mdi-
(MAV), respectivamente. Las MAV soplantes son co; de ah que la necesidad de la educacin pblica, en
raras en el adulto, pero cuando son detectadas es ese sentido, debe ser un pilar en las conductas para
un hallazgo muy sugerente. reducir el efecto de las enfermedades cerebrovasculares.
La incidencia puede ser un indicador ms trascen- de diabetes mellitus y evidencia de enfermedad

dente a la hora de estudiar la epidemiologa del ATI; ateromatosa coronaria o en miembros inferiores.
segn los principales estudios las tasas ajustadas se
comportan entre 17 y 38/100 000 habitantes y consti- Diagnstico
tuyen, aproximadamente, el 10 % de la tasa anual de
Cuadro clnico
ictus.
El ATI carotdeo presenta un cuadro clnico que se
Ataque transitorio de isquemia como antecesor caracteriza por sntomas y signos lateralizados y se
del infarto cerebral puede subdividir en: ATI retiniano, cuando afecta el
territorio irrigado por la arteria oftlmica; y ATI
La probabilidad de ocurrencia de un infarto cere-
hemisfrico, por afectacin del territorio de la arteria
bral (IC) establecido despus de un ATI es alta. Se- cerebral media. El retiniano se expresa, clnicamente,
gn datos de estudios prospectivos, entre el 8 y 12 % por ceguera monoocular transitoria o amaurosis fugaz
sufrirn un IC dentro de los prximos 30 das (1 mes), ipsilateral, expresin de isquemia retiniana. El hemis-
entre el 10 y 17 % dentro de los siguientes 90 das frico muestra defecto motor o sensitivo faciobraquial
(3 meses); en tanto, el 8 % lo sufrir en los 12 meses contralateral, hemianopsia homnima total o altitudinal
siguientes. contralateral, afasia y disartria, en diferentes combi-
En estudios retrospectivos, el 23 % de los pacientes naciones. La afectacin hemisfrica y retiniana pue-
con IC tena historia de ATI, entre estos, el 17 % lo de ocurrir de forma simultnea o independiente.
present el mismo da del ictus, el 9 % el da anterior El ATI de circulacin posterior o vertebrobasilar se
y el 43 % en la semana previa al ictus. Estos estudios caracteriza por un cuadro clnico de sntomas y signos
sobre riesgo temprano demuestran que la ventana de difusos o bilaterales. Se puede observar la asociacin
tiempo para prevenir un ictus en individuos que su- de: diplopa, disartria, ataxia, hemiparesia o hemianes-
frieron un ATI es muy corta, y constituyen un elemen- tesia de uno o ambos lados, defecto hemianptico,
to que apoya el concepto de una actuacin rpida en ceguera bilateral o paraparesia. El vrtigo, muchas
la definicin de su origen y la imposicin del trata- veces, se asocia con las manifestaciones anteriores;
sin embargo, el vrtigo aislado es, rara vez, expresin
miento ms adecuado, segn las recomendaciones
de isquemia vertebrobasilar.
actuales.
La isquemia lacunar transitoria o ATI lacunar se
En relacin con el pronstico a largo plazo los estu-
refiere a sntomas que se corresponden con el sndro-
dios son ms escasos; en estos el riesgo a los 10 aos me lacunar en cuestin dficit motor o sensitivo sin
de ocurrencia de un ictus se ha estimado en 18,8 %, afectacin cortical, pero con la total recuperacin
de infarto del miocardio en 27,8 %, y de cualquier temprana caracterstica del ATI.
evento vascular entre el 42 y 44 %; adems, el riesgo
de muerte para este perodo fue cercano al 43 %. Estos Diagnstico diferencial
estudios encontraron que despus de los primeros
3 aos, el riesgo anual de eventos vasculares se Un gran nmero de entidades nosolgicas se pue-
incrementa con el tiempo, lo que demuestra que la pre- den manifestar con sntomas neurolgicos focales tran-
sitorios; si se aplica de forma adecuada su definicin
vencin secundaria, a largo plazo, en pacientes con
clnica, se pueden dividir en tres grupos:
isquemia cerebral es todava importante.
1. Procesos que, con frecuencia, pueden confundir-
Adems del riesgo general, interesa conocer qu
se con ATI.
caractersticas o condiciones de los pacientes aumen- 2. Procesos que pueden, raramente, confundirse con
tan la probabilidad de ocurrencia de un ictus en estos ATI.
rangos de tiempo. Los factores que aumentan el ries- 3. Procesos que no deben confundirse con ATI.
go temprano de ocurrencia de un ictus despus de un
ATI son: edad igual a 60 aos, presencia de HTA En el primer grupo se incluyen el IC, la migraa y
(> 140 mm Hg o = 90mm Hg), sntomas motores o del las crisis epilpticas parciales. El IC se diferencia del
lenguaje, y duracin de los sntomas mayor que 10 min. ATI solo en la duracin de los sntomas, que determi-
En relacin con el riesgo a largo plazo, los factores de na la presencia o no de lesin cerebral permanente;
riesgo identificados, tanto para muerte como para even- los elementos temporales y de imagen permiten esta
to vascular, fueron: edad mayor de 65 aos, presencia diferenciacin.
La migraa con aura se presenta con sntomas to se tiene la posibilidad de evitar al paciente un ictus
neurolgicos transitorios que preceden a la cefalea con las consecuencias que ello trae. Para el tratamiento
caracterstica; sin embargo, se pueden presentar pade un paciente con ATI se debe procurar, preferente-
cientes con aura migraosa sin cefalea, que crea un mente, hospitalizarlo, definir la causa e imponer una
verdadero reto en el diagnstico diferencial. La mi- teraputica de acuerdo con ello a la mayor brevedad.
graa con aura sin cefalea se caracteriza, de manera Las particularidades de la evaluacin complementaria
habitual, por un dficit gradual que progresa o aumen- y atencin que se ha de seguir con un ATI son simila-
ta en un perodo de minutos a horas, otros elementos res al IC, por ello sern tratados ms adelante.
pueden ser: edad, antecedentes de factores de riesgo
vascular, antecedentes de migraa y evaluacin com-
plementaria. Ictus cerebral
Las crisis epilpticas parciales se manifiestan casi
siempre con sntomas breves, transitorios y positivos; Concepto y clasificacin
pero en ocasiones es difcil diferenciarlas de crisis con
El trmino ictus representa, de forma genrica, un
manifestaciones sensitivas o motoras de breve dura-
grupo de trastornos que incluyen el IC, la hemorragia
cin. En sentido general se puede decir que el ATI es
cerebral y la hemorragia subaracnoidea. Ictus es un
un fenmeno de minutos de duracin mientras que las
crisis epilpticas son un fenmeno que dura segundos; trmino latino que, al igual que su correspondiente an-
a pesar de eso, en determinados pacientes, la disyun- glosajn stroke, significa golpe, ambos describen
tiva plantea un gran problema. Quizs, la mayor difi- perfectamente el carcter brusco y sbito del proce-
cultad es la diferenciacin entre crisis parciales motoras so. Son sinnimas las denominaciones de accidente
y episodios de sacudida de miembro limb shaking cerebrovascular, ataque cerebrovascular, accidente
de la literatura anglosajona, evento infrecuente como vascular enceflico y apopleja.
manifestacin clnica de un ATI que se caracteriza por
un movimiento breve, involuntario, irregular y comple- Diagnstico
jo, ondulante o tembloroso que puede afectar el miem- Ajustndose a esta definicin, el diagnstico de ictus
bro superior solamente o ambos miembros. Los cerebral no resulta muy difcil y son pocas las causas
pacientes con ATI en forma de sacudidas se rela- que se pudieran presentar con este perfil temporal de
cionan, casi de modo invariable, con enfermedad
surgimiento de los eventos neurolgicos; no obstante,
carotdea estenoclusiva grave, asociada a reduccin
existen algunos procesos que se deben considerar en
importante de la reactividad vascular y a cambios
el diagnstico diferencial. Estos son: crisis epilpticas,
posturales; por lo que se invoca el mecanismo
hemodinmico en la produccin de la isquemia. tumor, enfermedad desmielinizante, hipoglicemia y
Dentro del segundo grupo se puede incluir uno de episodio psicgeno.
enfermedades del sistema nervioso que, ocasionalmen- Una vez definido que el paciente presenta un acci-
te, pueden manifestarse con sntomas transitorios dente cerebrovascular, el prximo paso ser definir si
aunque no es su perfil habitual: malformaciones este es isqumico o hemorrgico, para ello existe un
arteriovenosas, tumores cerebrales, hematoma subdu- grupo de elementos clnicos que pueden orientar:
ral, hemorragia intraparenquimatosa, trastornos ocu- Forma de aparicin del cuadro. La rpida pro-
lares que se manifiesten con afectacin de la visin gresin del defecto neurolgico focal es ms ca-
unilateral o bilateral, trastornos vestibulares; tambin racterstico de la hemorragia cerebral, a diferencia
se pueden incluir procesos del sistema nervioso peri- del surgimiento progresivo en horas y hasta das
frico, tales como neuropatas o radiculopatas. Den- del IC aterotrombtico; en tanto, el infarto cardio-
tro del tercer grupo se encuentran el sncope, los emblico tiene un comienzo sbito.
cuadros presincopales y la hipoglicemia, los cuales son, Actividad y horario del da. La hemorragia ce-
muchas veces, confundidos con ATI, a pesar de no rebral tiende a ocurrir en perodos del da de mxi-
manifestar sntomas de focalizacin neurolgica. ma actividad y, muchas veces, relacionada con la
realizacin de esfuerzos fsicos o el coito. El IC
Evaluacin y tratamiento aterotrombtico, por lo habitual, se presenta en horas
La identificacin o sospecha clnica de un ATI debe de la maana o en perodos de reposo, y coincide
continuar con una actitud de urgencia, en ese momen- con los perodos de hipotensin arterial.
Presencia de factores de riesgo vascular. Es un Desde el punto de vista anatomopatolgico, se pue-

dato a favor de la enfermedad isqumica; sin em- den encontrar dos tipos de IC:
bargo, la hipertensin arterial (HTA) predispone, 1. Plido. Se genera en la zona distal a una oclusin
tanto a uno como a otro proceso. arterial persistente. En las zonas con flujo sangu-
Ocurrencia de ATI previos. Es un elemento a fa- neo, como por ejemplo, el borde del infarto, se ob-
vor del IC. serva presencia leucocitaria. Posteriormente, los
Cuadro clnico del paciente. Orienta hacia un te- macrfagos ocupan la zona y los productos
rritorio vascular, con ms probabilidad se est en necrticos se eliminan durante meses.
presencia de un IC. 2. Hemorrgico. Situacin similar a la anterior, pero
que presenta una importante concentracin de
Sntomas. La presencia, al comienzo, de cefalea,
eritrocitos dentro de la zona infartada. Las placas
vmitos, convulsiones o afectacin de la concien-
petequiales predominan en la sustancia gris, dada
cia sern elementos sugestivos de hemorragia ce-
su mayor vascularizacin relativa. Con frecuencia
rebral.
est asociado a infartos de mecanismo emblico.
Es importante sealar que estos elementos clnicos Clasificacin etiolgica
orientan y guan hacia lo ms probable, pero ninguno
de ellos es patognomnico de isquemia o hemorragia. Cuando se ha definido o sospechado la presencia
El nico modo de asegurar uno u otro diagnstico es la de un IC, adems de aplicar un tratamiento de urgen-
realizacin de una tomografa computarizada (TAC) cia, se debe continuar el procedimiento diagnstico
hasta definir su categora etiopatognica:
craneal.
1. Infarto aterotrombtico gran vaso.
Por estos elementos la TAC es un estudio bsico y
2. Infarto cardioemblico.
obligado en un paciente con ictus. La lesin de infarto
3. Infarto lacunar pequeo vaso.
se observa como una hipodensidad del tejido cerebral; 4. Infarto de causa inhabitual.
no obstante, esta puede tardar hasta 48 o 72 h para 5. Infarto de causa indeterminada.
hacerse visible. La importancia de este estudio, en la
fase aguda, est en definir la presencia o no de san- Diagnstico
gre, la cual se observa como una imagen hiperdensa,
que confirmara o descartara la presencia de una he- El diagnstico etiopatognico tiene implicaciones te-
morragia. raputicas y pronsticas, y para llegar a l hay que
apoyarse, inicial y bsicamente, en los elementos cl-
nicos y en estudios complementarios imprescindibles
Infarto cerebral (tabla 91.2).
Concepto Cuadro clnico
El infarto cerebral (IC) es el conjunto de manifes- Elementos clnicos sugestivos de infarto aterotrombtico:
taciones clnicas, radiogrficas o patolgicas que apa- Historia personal de accidentes isqumicos transi-
recen como consecuencia de la alteracin cualitativa torios previos.
o cuantitativa del aporte circulatorio a un determinado Evolucin progresiva o intermitente del dficit
territorio enceflico, que determina un dficit neuro- neurolgico.
lgico focal, expresin de una necrosis hstica. Comienzo durante el sueo, reposo o coincidiendo
con perodos de hipotensin arterial.
Evidencia de aterosclerosis coronaria o perifrica.
Clasificacin
Edad avanzada.
De acuerdo con el momento evolutivo en que se Asociacin con HTA, diabetes mellitus, tabaquis-
atiende al paciente, el infarto se puede clasificar como: mo o hiperlipemia.
IC en evolucin, cuando las manifestaciones del pa- Presencia de soplo en el cuello o ausencia de pulso
ciente estn en franca progresin, ya sea por aadirse carotdeo unilateral.
nuevas manifestaciones o por empeoramiento de las
ya existentes, e IC estabilizado, cuando la progresin En estos casos la TAC mostrar, generalmente des-
del dficit neurolgico se ha detenido. pus de 48 h, el rea hipodensa correspondiente a IC
Tabla 91.2
Clasificacin del infarto cerebral en subtipos etiolgicos
Infarto aterotrombtico Isquemia, generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y loca-
(aterosclerosis de arteria grande) lizacin carotdea o vertebrobasilar, en la que se cumple alguno de los dos criterios siguien-
tes:
Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50 % del dimetro luminal u
oclusin de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre,
en ausencia de otra etiologa
Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis inferior al 50 % en las
mismas arterias en ausencia de otra etiologa y en presencia de, al menos, dos de los factores
de riesgo vascular cerebral siguientes: edad mayor de 50 aos, hipertensin arterial, diabetes
mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia
Infarto cardioemblico Isquemia por lo general de tamao medio o grande, de topografa casi siempre cortical, en el
que se evidencia, en ausencia de otra etiologa, alguna de las cardiopatas embolgenas de alto
riesgo
Enfermedad oclusiva de pequeo vaso Isquemia de pequeo tamao menor que 1,5 cm de dimetro en el territorio de una arteria
arterial perforante cerebral, que de manera habitual ocasiona, clnicamente, un sndrome lagunar
hemiparesia motora antecedente personal de hipertensin arterial u otros factores de
riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiologa
Infarto cerebral de causa inhabitual Isquemia de tamao variable de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o
vertebrobasilar, en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico,
cardioemblico o lagunar. Se suele producir por otras entidades que afectan la pared del vaso
o por enfermedades de la sangre que provocan hiperviscosidad o hipercoagulabilidad
Infarto cerebral de origen Isquemia de tamao medio o grande, de localizacin cortical o subcortical, en territorio
indeterminado carotdeo o vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnstico, se han descar-
tado los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lagunar y de causa inhabitual, o bien
coexista ms de una posible etiologa
El infarto de origen indeterminado se debe subdividir en:
Por estudio incompleto
Por ms de una etiologa
Por origen desconocido
Nota: Adaptado de la Sociedad Iberoamericana de Enfermedad Vascular Cerebral- SIECV.
en el territorio de alguna de las arterias intracraneales. Elementos clnicos sugestivos de infarto cardio-
Es importante destacar que en infartos que afectan el emblico:
tallo cerebral territorio vertebrobasilar, la mayor par- Comienzo sbito de los sntomas.
te de las veces, la TAC no es til para mostrar rea de Mxima intensidad de los sntomas al comienzo.
infarto por la interferencia de las estructuras seas de Pacientes ancianos o menores de 45 aos.
la base craneal, en estos casos la imagen por resonan- Enfermedad cardaca embolizante previa o recin
cia magntica (IRM) es el estudio de eleccin. identificada.
La causa de este tipo de ictus es la aterosclerosis, Clnica de infarto de ms de un territorio vascular.
cuya lesin caracterstica es la placa de ateroma, que Evidencia de embolismo a otros niveles sistmicos.
tiende a formarse al nivel de las curvas y ramificacio- Prdida de la conciencia transitoria en el comienzo
nes arteriales y que pueden provocar infarto debido a la infarto extenso.
oclusin total de la arteria oclusin aterotrombtica, Aparicin en vigilia.
embolismo arteria-arteria o al asociarse a factores Presencia de crisis epilpticas al inicio infarto
hemodinmicos, sobre todo la hipotensin. cortical.
La TAC de crneo muestra infarto hemorrgico con En estos pacientes la TAC de crneo puede ser
mucha ms frecuencia que en el infarto aterotrom- normal o mostrar pequeo infarto lacunar que se ob-
btico; se pueden ver infartos recientes de ms de un serva como una lesin hipodensa, menor de 15 mm,
territorio vascular e incluso bihemisfricos. en un territorio de arterias perforantes. La IRM es el
El IC cardioemblico se debe a la oclusin de una estudio de eleccin para demostrar las pequeas lagu-
arteria por un trombo procedente del corazn. Este nas. El estudio neurosicolgico, segn el mtodo de
trombo, que al migrar se llama mbolo, tiene una pre- Luria, permite descartar la presencia de afectacin
dileccin por las bifurcaciones arteriales debido a la cortical focal, al igual que el electroencefalograma
reduccin sbita del dimetro de la luz arterial que (EEG).
ocurre en estas zonas. La gran mayora de estos Los infartos lacunares pueden ser asintomticos y
mbolos viajan hacia el sistema carotdeo, ya que el mltiples, y pueden llevar a la demencia vascular sin
90 % del flujo sanguneo fluye por las cartidas, den- historia de ictus. El infarto lacunar se produce, habi-
tro del cual el territorio ms comnmente afectado es tualmente, como resultado de la afectacin de las
el de la arteria cerebral media, debido a que el flujo arteriolas de 50 a 400 de dimetro arterias
carotdeo va dirigido, de forma ms directa, hacia esta perforantes localizadas en las reas profundas del
arteria. cerebro y tallo cerebral. Las reas ms afectadas son:
Existen varios procesos cardacos capaces de pro- putamen, cpsula interna, tlamo, protuberancia, glo-
vocar embolismos, y el 80 % de ellos se dirige hacia la bo plido, ncleo caudado y sustancia blanca
circulacin cerebral. Por su capacidad de embolizar, subcortical. Las lesiones arteriales que se generan son
estas entidades se han divido de la forma siguiente: de el microateroma en vasos de 200 a 400 y la lipohiali-
alto riesgo y de riesgo medio, las cuales se expo- nosis en arterias de 50 a 200 . El microateroma,
nen en la tabla 91.3. histolgicamente, se semeja a las placas ateromatosas
de las grandes arterias en sus estadios tempranos y
Tabla 91.3 provoca infartos lacunares sintomticos.
La lipohialinosis es una afectacin focal y segmen-
Cardiopatas de alto riesgo Cardiopatas de riesgo medio taria de la pared arterial por depsito de macrfagos
Prtesis valvular mecnica Prolapso de la vlvula mitral
grasos y material fibrinoide, cuyas caractersticas mi-
Estenosis mitral con fibrilacin Calcificacin del anillo mitral croscpicas son el reemplazo del msculo y la lmina
auricular Estenosis mitral sin fibrilacin elstica por colgeno e incremento generalizado del
Fibrilacin auricular no aislada auricular material hialino subintimal. La lipohialinosis lleva a
Apndice auricular izquierdo Turbulencia auricular izquierda
oclusin trombtica de la luz arterial y dilatacin del
Sndrome del seno enfermo Aneurisma septal auricular
Infarto del miocardio reciente Foramen oral permeable vaso, que provoca infartos muy pequeos, los cuales,
(< 4 semanas) Flutter auricular con frecuencia, son asintomticos.
Trombo ventricular izquierdo Fibrilacin auricular aislada La oclusin de grandes arterias intracraneales, y
Miocardiopata dilatada Prtesis valvular biolgica menos probable el cardioembolismo, puede generar
Segmento ventricular izquierdo Endocarditis trombtica no
acintico bacteriana infartos subcorticales que se distinguen de los infartos
Mixoma auricular Insuficiencia cardaca congestiva lacunares por tener un dimetro superior a 15 mm.
Endocarditis infecciosa Segmento ventricular izquierdo En estas tres categoras etiopatognicas infartos
hipocintico aterotrombtico, cardioemblico y lacunar se inclui-
Infarto del miocardio no reciente
(> 4 semanas)
rn la mayor parte de los pacientes con IC; sin embar-
go, queda alrededor del 20 % de ellos en los cuales se
pueden encontrar causas poco frecuentes; que son
englobados dentro de la categora etiopatognica: in-
Elementos clnicos que sugieren infarto lacunar: farto cerebral de causa no habitual. La mayora de
Cuadro clnico caracterstico de uno de los los pacientes que entrarn en esta categora sern j-
sndromes lacunares clsicos: hemiparesia pura, sn- venes menores de 45 aos o nios, por lo cual, cuan-
drome hemisensitivo puro, sndrome sensitivo modo se presenta un paciente con ictus dentro de estas
tor, hemiparesia atxica y disartria mano torpe. edades, se debe realizar un estudio exhaustivo hacia
Ausencia de disfuncin cortical. estas causas. En la tabla 91.4 se presenta una rela-
Historia de HTA o diabetes mellitus. cin de las principales.
Tabla 91.4 El cuadro neurolgico puede variar desde la mono-
paresia a la hemiparesia con defecto homnimo en la
Causas inhabituales de infarto cerebral
visin o sin l, deterioro del habla o lenguaje, diversas
Enfermedades arteriales Arteritis o vasculitis cerebral variedades de agnosia y defectos sensitivos desde
no aterosclerticas Diseccin arterial cervicoenceflica parcial hasta total. Generalmente, el territorio afecta-
Displasias arteriales do ser el de la arteria cerebral media, pues el rea de
Arteriopata posradiacin
la arteria cerebral anterior puede recibir perfusin co-
Arteriopata por enfermedades
metablicas lateral contralateral a travs de la arteria comunicante
Arteriopatas por enfermedades anterior.
hereditarias del tejido conectivo Aunque es comn que la amaurosis fugaz est aso-
Vasospasmo ciada con estenosis u oclusin de la arteria cartida
Compresin extrnseca
Otras arteriopatas interna, la ceguera monocular permanente rara vez
tiene este origen. Otros cuadros menos frecuentes
Embolismos no cardiognicos Paradjico coligados a afectacin carotdea interna son: sncopes
Grasa ortostticos, atrofia ptica y retiniana y claudicacin
Gaseosa o area
mandibular.
Cuerpo extrao
Arteria cerebral media. La arteria cerebral media
Alteracin de la composicin Dficit hereditario de los inhibidores comienza en la bifurcacin de la arteria cartida inter-
y viscocidad de la sangre de la coagulacin: antitrombina III, na. La oclusin de la primera porcin de la arteria ce-
protena C, protena S, dficit here- rebral media segmento M1 casi siempre provoca
ditario de plasmingeno, disfibri-
nogenemia y anticuerpos antifos- dficit neurolgico. La mayora de las oclusiones aqu
folpidos son debidas a mbolos, aunque, tambin, puede existir
Enfermedades eritrocitarias: poli- una estenosis ateromatosa. Dado que la oclusin es
citemia vera y sicklemia distal al polgono de Willis, la nica posibilidad de cir-
Enfermedades plaquetarias: trom-
bocitemias esencial y asociada con
culacin colateral se restringe al flujo anastomtico
enfermedades mieloproliferativas desde las arterias cerebrales anterior y posterior en la
Estados protrombticos: embara- superficie cerebral; cuando esto falla, la oclusin del
zo, posoperatorio, traumatismo, segmento M1 origina un dficit grave que incluye
quemaduras, anticonceptivos orales,
hemipleja, hemihipoestesia, hemianopsia homnima,
sndrome nefrtico y otros
paresia de la mirada contralateral y, si el infarto es en
Alteraciones de la circulacin Paro cardaco el hemisferio dominante, afasia. Sin embargo, la oclu-
general que llevan a una Estrangulamiento sin del tronco de la arteria cerebral media puede ori-
disminucin global del flujo
ginar, forma primaria, un dficit motor debido a la
sanguneo cerebral
afectacin aislada del territorio profundo, que ocurre
cuando existe una adecuada perfusin colateral en la
Manifestaciones clnicas segn la localizacin superficie cerebral. Si el cogulo ocluyente se rompe
de la lesin y migra distalmente, se pueden ocluir las ramas y pro-
ducirse sndromes parciales en funcin de la zona da-
Tanto la localizacin como el tamao de la lesin ada.
cerebral son factores determinantes en este anlisis, y
Arteria cerebral anterior. La obstruccin proximal
hacen que el cuadro clnico sea muy heterogneo.
suele ser bien tolerada, ya que se puede recibir flujo
Arteria cartida interna. La oclusin de la arteria
colateral a travs de la arteria comunicante anterior si
cartida interna en el cuello no provoca ningn cuadro
clnico caracterstico. En presencia de un adecuado est permeable. Por lo comn, la obstruccin distal va
flujo colateral intracraneal, la oclusin de esta arteria asociada a debilidad del miembro inferior opuesto, ge-
puede no causar ningn sntoma o signo. Si este flujo neralmente ms importante en su parte distal y, a ve-
no es adecuado, se puede presentar desde un ATI hasta ces, est asociada con debilidad de los msculos
un gran infarto del hemisferio ipsilateral. El mecanis- proximales de la extremidad superior. La afectacin
mo puede ser hemodinmico si la circulacin colateral sensitiva de la misma rea puede acompaar a la
es pobre, por embolismo arterio-arterial o por propa- paresia. Tambin puede aparecer: apraxia, fundamen-
gacin u oclusin emblica distal. talmente de la marcha, apata, desviacin oculoceflica,
trastornos del comportamiento, paratona contralateral, 3. Arteria cerebral posterior. La arteria basilar fi-
reflejos de liberacin frontal e incontinencia urinaria. naliza en dos arterias cerebrales posteriores. La
Sistema vertebrobasilar. El sistema vertebrobasilar oclusin con frecuencia se debe a mbolos y la
irriga el cerebelo, bulbo, protuberancia, mesencfalo, mayora provoca un defecto visual homolateral, por
tlamo, lbulo occipital, e incluso porciones de las unio- lo general hemianptico o cuadrantonptico. Otros
nes temporoccipital y parietoccipital. A continuacin trastornos visuales, ms complejos, que puede pro-
se referir el cuadro clnico de los tres grandes vasos: vocar son: palinopsia, poliopa, metamorfopsia, vi-
1. Arteria vertebral. La estenosis grave u oclusin sin telescpica, prosopoagnosia, etc. Hay
de la arteria subclavia izquierda proximal al origen problemas adicionales, como la dislexia y la
de la arteria vertebral puede causar un flujo san- discalculia, que ocurren debido a la afectacin del
guneo invertido en la misma. Esto en general no hemisferio dominante. La afectacin del hemisfe-
causa sntomas, salvo cuando se ejercita el miem- rio no dominante puede causar un sndrome
bro superior correspondiente, pues, en ocasiones, parietal. En el infarto talmico puede ocurrir un
se producen cuadros de isquemia vertebrobasilar dficit hemisensorial y, en ocasiones, llevar a un
sndrome del robo de subclavia. Cuando una de sndrome talmico. Cuando ambas arterias cere-
las arterias vertebrales est atrsica o finaliza en brales posteriores estn ocluidas, se suscita la ce-
la arteria cerebelosa posteroinferior y la otra arte- guera cortical y, con frecuencia, alteraciones del
comportamiento.
ria vertebral se ocluye, puede haber un infarto del
tronco del encfalo.
Evaluacin y atencin de pacientes con ataque
La oclusin de una arteria vertebral o de la arteria
transitorio de isquemia o infarto cerebral
cerebelosa posteroinferior puede causar un infar-
to bulbar lateral; este sndrome se caracteriza por La realizacin de estudio de imagen se impone para
el comienzo sbito de vrtigo grave, nuseas, v- descartar otros procesos capaces de simular un ATI;
mitos, disfagia, ataxia cerebelosa ipsilateral, sn- adems de definir probable lesin de infarto. En la
drome de Horner ipsilateral, y descenso de la determinacin es importante comenzar por la bsque-
discriminacin de dolor y temperatura en la da de las causas ms frecuentes y tratables. El estu-
hemicara ipsilateral y el hemicuerpo contralateral. dio de las cartidas con ecodoppler a color podr definir
2. Arteria basilar. La oclusin de la arteria basilar si existe estenosis grave o ateromatosis complicada,
puede provocar infarto del tronco del encfalo o, a este estudio se debe complementar con Doppler
veces, un ATI o, ms raro aun, no ocasionar snto- transcraneal para definir la repercusin intracraneal,
de una estenosis grave, presencia de embolismos, oclu-
mas. Por lo general, la oclusin o estenosis impor-
sin o estenosis intracraneal o patrn de enfermedad
tante de la arteria basilar genera signos de deterioro
de pequeo vaso.
troncoenceflico bilateral, mientras que los sn-
Igualmente, se debe estudiar la posibilidad de una
dromes debidos a la estenosis u oclusin de una
fuente de mbolos cardaca, mediante la realizacin
rama afectan a estructuras solo de un lado del tron-
de electrocardiograma y ecocardiograma transtorcico.
co del encfalo. Adems de las grandes ramas En ocasiones, es preciso realizar ecocardiograma
circunferenciales que van al cerebelo, la arteria transesofgico para definir esta etiologa; adems de
basilar tiene muchas ramas cortas que irrigan el que es muy til para el estudio del arco artico, que
tronco del encfalo. Los sndromes que originan la puede presentar placas ateromatosas complicadas. La
afectacin de estas ramas pueden ser alternos, esto fibrilacin auricular es la causa ms frecuente de
es, afectar, motora o sensitivamente, un lado de la cardioembolismo, aunque existen un grupo de
cara y el hemicuerpo contralateral. El vrtigo pue- cardiopatas embolgenas de alto riesgo que se mues-
de ser un sntoma prominente y el nistagmo es un tran en la tabla 91.3.
hallazgo frecuente. Son muy tpicos los sndromes Al igual que en pacientes con IC, existe un grupo
del top de la arteria basilar, que suceden cuando en los cuales no se encontrarn estas causas frecuen-
se ocluye la parte distal de esta, lo que da origen a tes. En estos casos, mayormente de jvenes, se debe
un cuadro muy grave por infarto de todos los terri- profundizar en la bsqueda de causas inhabituales que
torios distales y el de trombosis de la basilar, que requieren investigaciones especficas; arteriopatas no
es tpicamente progresivo y de mal pronstico. aterosclerticas inflamatorias o no y trastornos de
la coagulacin como los dficit de protena C, S y sus dos nutrientes bsicos mencionados, indispensa-
antitrombina III, adems del ms frecuente factor V bles para que se lleve a cabo un metabolismo oxidativo
de Leiden resistencia a la protena C activada tam- cerebral normal.
bin deben ser investigados. La angiografa cerebral En los primeros minutos de este fallo en el aporte
es un estudio electivo para algunos pacientes, siempre sanguneo, cuando aparecen las isquemias severas, ya
y cuando la informacin que aporte lleve implcita una el cerebro no puede disponer de suficientes depsitos
conducta teraputica especfica y no con meros fines de oxgeno y glucosa. Hay que tener en cuenta, ade-
acadmicos. ms, que solo existe una pequea reserva de glucosa
Los criterios ms utilizados para definir la patogenia en el cerebro de casi 2 g y no ocurre as para el oxge-
empleados por la Sociedad Iberoamericana de Enfer- no; tampoco se dispone de suficiente glucgeno. Por
medad Cerebrovascular se mostraron en la tabla 91.2. lo tanto, al no existir suficiente glucosa y glucgeno
necesarios para la fabricacin de molculas de ATP
Fisiopatologa de la isquemia cerebral aguda aun de forma anaerbica, las reservas energticas de
la neurona y las dems clulas cerebrales se ven muy
Se abordarn algunos de los procesos ms impor- afectadas.
tantes que ocurren en el cerebro humano cuando, de Esta disminucin de energa induce, de forma
una forma sbita, se interrumpe el aporte sanguneo a inmediata, la apertura de los canales inicos voltaje-
este rgano vital. dependientes, con la consiguiente entrada de calcio a
Mediante el flujo sanguneo cerebral le llegan al la clula; en breve, la concentracin de este catin al
encfalo sus dos nutrientes bsicos para todas sus fun- nivel citoplasmtico aumenta. Este cmulo de calcio
ciones, es decir, el oxgeno y la glucosa, que por dismi- intracelular que no puede ser resuelto por la actividad
nucin o ausencia de estos se lleva a cabo una serie mitocondrial, debido a que no existe suficiente ener-
de reacciones enzimticas anormales y letales que ga, provoca la activacin de sistemas enzimticos muy
traen como consecuencia la produccin de un rea dainos como son: proteasas, kinasas, lipasas, y se
central de necrosis, es decir, el IC; que en dependen- produce un dao evidente sobre la clula, en particu-
cia de su localizacin, extensin, calidad del flujo cola- lar su citoplasma.
teral y rapidez o no con que se apliquen medidas Dentro de la clula tambin habr acumulacin de
teraputicas, se producirn signos focales a distintos sustancias patgenas como el glutamato directamente
niveles que, irremediablemente, repercuten de mane- proporcional al tamao del infarto, aspartato, lactato
ra desfavorable en aquellos pacientes que los sufren. y radicales libres.
Para poder entender mejor cmo actuar ante un Todos estos mecanismos patognicos causan la
paciente portador de un ictus o ataque isqumico, es muerte inmediata de un rea central de tejido cerebral
necesario conocer qu sucede en el cerebro cuando necrosis, que rodea, a su vez, una zona en la que,
el aporte sanguneo no es adecuado, sea cual fuera la aun cuando el aporte sanguneo es insuficiente, sus
causa. clulas son viables con una funcin metablica toda-
Por tanto, en la isquemia cerebral existe una inte- va aceptable, llamada rea de penumbra isqumica.
rrupcin del flujo sanguneo; esto provoca un inevita- Si por la accin mdica rpida y adecuada se logra
ble dao hstico, que depender, en primer lugar, del restablecer el FSC en un lmite no mayor de 4 a 6 h
grado y duracin de la isquemia. para esa zona de penumbra, como es lgico, el rea
El flujo sanguneo cerebral (FSC) normal es alrede- de necrosis no se extender ms all de sus lmites
dor de 50 o 60 mL/100 g de tejido cerebral por minuto. iniciales, por supuesto, el dao neurolgico por ncleo
Si este sufre una reduccin del 50 %, se produce una ser mucho menor.
isquemia moderada, entonces se ponen en marcha Entonces, se puede decir que los tres mediadores
mecanismos compensatorios para poder mantener que se producen a consecuencia de la isquemia son:
dentro de cifra, lo ms aceptadamente posible, las con- 1. La acidosis lctica, consecuencia del metabolismo
centraciones de ATP y los gradientes inicos de mem- anaerbico de la glucosa, y el aumento del edema
branas. Si este FSC que se redujo por diferentes causas cerebral, principalmente, el edema intracelular,
puede ser restablecido en un perodo de 3 a 6 h, es inhiben la fosforilacin oxidativa y provocan dao
muy probable que no ocurra necrosis. Si el FSC cae a al nivel del endotelio vascular.
cifras tan bajas como 10 a 15 mL/100 g de tejido cere- 2. El aumento del calcio intracelular consecutivo a la
bral por minuto, el tejido cerebral ya no dispondr de despolarizacin de membrana inicial, a la libera-
cin de aminocidos excitatorios como el gluta- Dao importante en la microcirculacin, que por
mato, a la acidosis creciente y a la imposibilidad, efecto o como consecuencia del edema, lesin
como ya se seal, de su readaptacin en organelos endotelial, formacin de agregados celulares, alte-
principalmente mitocondrias por el fracaso ener- racin de la permeabilidad y la reactividad vascular,
gtico. Este aumento del calcio citoslico llama- ocasionan el llamado fenmeno de no reflujo, lo
do por algunos autores el enemigo mortal de la que empeora an ms la situacin y hara que el
clula nerviosa durante la isquemia motiva la proceso fuera mucho ms duradero y daino.
activacin de sistemas y reacciones enzimticas
muy dainas, antes mencionadas: proteasas, De manera resumida, se ha abordado lo que ocurre
endonucleasas, proteinasas, kinasas, fosfolipasas, en la primera etapa del ictus, es decir, durante el pe-
los que, principalmente, producen leucotrienos y rodo de la isquemia. Pero existe una segunda etapa,
prostaglandinas, que tienen una fuerte actividad o no menos daina, conocida como reperfusin, la que
accin quimiotctica y actan sobre los leucocitos puede ser espontnea o provocada. En cualquiera de
y las plaquetas. Pero, adems, debido a que los los dos casos, se producen tambin reacciones adver-
leucotrienos y las prostaglandinas poseen activi- sas, que dependen de la intensidad en que se vea afec-
dad reguladora de la reactividad vascular, ayudan tado el FSC y el tiempo en que este se haya mantenido
a que se susciten alteraciones en la microcirculacin disminuido.
y, tambin, producen gran cantidad de radicales Durante la reperfusin se origina gran cantidad de
libres. radicales libres como consecuencia de la normaliza-
3. El exceso del calcio citoslico activa la sntesis del cin del aporte de oxgeno al tejido cerebral daado.
xido ntrico (NO), el cual, cuando se produce en Estos radicales libres actan, preferentemente, sobre
aquellas molculas reducidas y acumuladas durante la
grandes cantidades, induce de forma notable la pro-
fase de isquemia, lo que favorece la oxidacin de estas.
duccin de radicales libres muy reactivos.
Tambin el aporte de una menor cantidad de oxge-
no aumenta ms la actividad del xido ntrico sintetasa
Existir entonces un exceso en la produccin de
(NOS) y una nueva cantidad de radicales libres deri-
estos compuestos llamados radicales libres durante la
vados del xido ntrico (NO).
isquemia, que supera la capacidad neutralizadora de
Con el aporte de una nueva cantidad de sangre y
los mecanismos antioxidantes fisiolgicos. Estas sus-
oxgeno durante la reperfusin aumentan an ms los
tancias, gracias a su gran reactividad, se combinan
niveles de calcio intracelular, el cual, secundariamen-
con los distintos componentes celulares ejemplo: pro-
te, contribuye a la menor formacin de neurotrans-
tenas, cidos nucleicos, lpidos y alteran la estructu-
misores y aminocidos excitatorios.
ra y funcin celular, lo que trae como consecuencia la
Los leucotrienios y prostaglandinas acumulados
produccin de nuevos radicales libres que perpetan
durante la isquemia actan sobre aquellas clulas que
el proceso.
acaban de llegar con el nuevo flujo de sangre reper-
Como consecuencia de la gran cantidad de lpidos
fusin, para formar agregados celulares leucocitos,
que tiene la clula nerviosa como parte de su estruc-
eritrocitos y plaquetas entonces se agrava el fen-
tura y, adems, la superproduccin de radicales libres,
que atacan, principalmente, la porcin lipdica, se pro- meno de no reflujo, y de los lisosomas se liberan ms
duce lo que se conoce como peroxidacin lipdica. radicales libres y enzimas patgenas. Por tanto, en la
Por otra parte, el endotelio vascular tambin se ve primera etapa o isquemia lo que verdaderamente daa
afectado por la accin de estos radicales libres. la clula nerviosa es la reduccin, tanto en calidad como
Si se tiene en cuenta todo lo sealado se pudiera en cantidad del FSC; pero ya pasada esta primera fase,
concluir que por la cada del FSC y con l la disminu- aquellos mediadores producidos durante la segunda
cin del aporte de los nutrientes bsicos para la clula etapa llamada fase de isquemia-reperfusin son de
nerviosa, las reacciones enzimticas que se producen suma importancia, por ser los responsables directos
afectan, de forma severa, la estructura y funcin de de la extensin de IC.
estos; mediante los tres indicadores ya conocidos, cuyo
efecto final sera: Tratamiento del infarto cerebral agudo
Destruccin de los componentes estructurales y Con el transcurso de los aos la experiencia mdi-
prdida de las funcionales cerebrales. ca ha enseado que existen medidas, histricamente
instauradas en el tratamiento de estos pacientes, que Atencin hospitalaria
pueden causar ms daos que beneficios. Sin embar- Las medidas generales y de soporte vital son:
go, junto a los conocimientos ms recientes alcanza- 1. Mantener la ventilacin. Si existe afectacin de
dos, se ha podido demostrar que hay mucho que la conciencia, el paciente debe permanecer en
ofrecerles a estos pacientes cuando se aplican las he- decbito supino con elevacin de la cabeza en-
rramientas bsicas para el tratamiento correcto de estas tre 30 y 45 sobre el plano horizontal de la cama.
enfermedades. Se debe realizar fisioterapia respiratoria y aspirar
En el tratamiento de los pacientes con IC se debe las secreciones traqueobronquiales cada vez que
tener en cuenta los conceptos generales siguientes: sea necesario, para evitar as la sobreinfeccin de
El tratamiento ser ms exitoso mientras ms tem- estas. Tambin en estos casos se debe utilizar, para
prano se inicia. Educar a la poblacin sobre la rapi- la alimentacin, sonda de Levine para evitar las
dez con que debe acudir al mdico e identificar los microaspiraciones gstricas que son causa de in-
sntomas de alarma es una batalla necesaria, pero feccin del parnquima pulmonar.
debe ir unida, por obligacin, a un manejo rpido Solo se suministrar oxgeno si la pulsioximetra
por parte de los mdicos. muestra una saturacin de O2 inferior al 95 % o la
Un paciente con un ictus requiere una atencin gasometra arterial revela una hipoxemia franca
especializada, urgente y protocolizada, para redu- 2. Vigilancia de la funcin cardiovascular. El ictus
cir la mortalidad y las secuelas que causa esta en- isqumico puede ser consecuencia de diversos
fermedad. trastornos cardiovasculares, pero tambin puede
Se recomienda el ingreso en unidades de ictus ser la causa de trastornos del ritmo, signo de
con la dotacin necesaria. Solo pacientes que re- isquemia, fallo cardaco y muerte sbita. Se re-
quieran intubacin o que presenten inestabilidad comienda, por tanto, monitoreo de la funcin car-
hemodinmica tienen criterios de hospitalizacin en diorrespiratoria continua, as como realizar un
salas de cuidados intensivos; fuera de esto, el tra- electrocardiograma diario, durante las primeras
tamiento se hace injustificadamente ms costoso y 72 h. Estas alteraciones tienden a normalizarse,
aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas. de manera espontnea, con el transcurso de los
das o requerir medidas teraputicas.
Atencin prehospitalaria
Se monitorizar la tensin arterial con tomas al
La atencin prehospitalaria, en los PPU o ambulan- menos cada 4 h o ms frecuentemente, si fuera
cias del SIUM, debe contemplar, en primer lugar, el necesario. En la mayora de los pacientes, la HTA
protocolo ABC de reanimacin cardiopulmonar sino debe recibir tratamiento, pues es un fenmeno
guiente: reactivo que tiende a la normalizacin. Se reco-
1. Asegurar la va area permeable, si es necesario, mienda tratar con frmacos antihipertensivos, si la
mediante respiracin asistida o intubacin. tensin arterial sistlica es mayor que 220 mmHg
2. Asegurar una funcin respiratoria adecuada sa- o la diastlica mayor que 120 mmHg. Si el pacien-
turacin de O2 > 95 % con la administracin de te va a recibir trombolisis, el lmite permitido de
oxgeno 4L/min mediante una mascarilla nasal, ajus- TA es 185/110, para reducir el riesgo de hemorra-
tando segn el pulsioxmetro o los datos clnicos. gia cerebral. Se usarn frmacos con efecto
3. Controlar la funcin cardiocirculatoria, si es posi- predecible y no brusco, por v.o o i.v. y que no re-
ble, mediante monitorizacin cardaca. duzcan la presin de perfusin, a fin de preservar
el flujo en el rea de penumbra. Se recomienda
Es importante, adems, la colocacin de una va labetalol intravenoso, iniciando con 20 mg en 2 min
venosa perifrica, realizar una determinacin de glice- y siguiendo con 40 a 80 mg, cada 15 min hasta
mia y corregirla si se detecta hipoglicemia. No hay llevar la TA a cifras admisibles, continuando con
que administrar soluciones glucosadas fuera de la in- 150 a 300 mg por v.o. A falta de labetalol se puede
dicacin de hipoglicemia. Tampoco hay que tratar la utilizar los inhibidores de la enzima convertidota
hipertensin a excepcin de que el paciente presente de angiotensina (IECA) por v.o. No se deben usar
insuficiencia cardaca, encefalopata hipertensiva, an- antagonistas del calcio y se debe evitar la va
gina de pecho o infarto del miocardio. sublingual.
Algunas situaciones pueden requerir tratamiento dextrosa hipertnica al 33 o 50 %, hasta restaurar

hipotensor urgente a pesar de no llegar a las cifras las cifras normales.
antes mencionadas; estas son la encefalopata 6. Cuidados posturales. Se recomiendan las medi-
hipertensiva, el infarto agudo de miocardio, la didas siguientes:
seccin artica y edema agudo de pulmn. a) Realizar cambios frecuentes de posicin en la
Cuando exista hipotensin, se recomienda investi- cama para evitar lceras de decbito.
gar las causas y corregir con expansores de plas- b) Mantener la cabeza elevada entre 30 y 45 para
ma y dopamina si fallan los primeros. favorecer la respiracin y el drenaje venoso
3. Balance hidroelectroltico. Se debe evitar, tanto cerebral, y para evitar las broncoaspiraciones.
la deshidratacin, que aumenta la viscosidad san-
c) Realizar movilizacin pasiva de los miembros
gunea, como la hiperhidratacin que empeora el
afectados para evitar contracturas, dolor y trom-
edema cerebral. El aporte diario de agua ser
bosis venosa profunda.
de 1 500 a 2 000 mL en 24 h, utilizando soluciones
isotnicas como la solucin salina al 0,9 %, con el
suplemento de de potasio polisal necesario. Se Si existe incontinencia urinaria, mantener al pacien-
evitar el uso de soluciones hipotnicas como la te con sonda vesical, mientras sea necesario; luego,
dextrosa al 5 %. mediante el pinzamiento diario de la sonda, se recupe-
4. Balance nutricional. El ayuno prolongado es dara el tono vesical hasta que pueda ser retirada. No se
ino y no se debe extender por ms de 24 h. Se debe poner sonda vesical de forma rutinaria y cuando
recomienda administrar las caloras necesarias lo se utilice, se cumplirn todas las medidas de asepsia y
antes posible. Se debe evaluar la presencia de dis- quitarse lo antes posible. Esto permite evitar la sepsis
fagia para prevenir la posibilidad de broncoaspi- urinaria.
racin, y proceder a la alimentacin por va enteral
mediante sonda nasogstrica, en caso necesario. Prevencin y tratamiento de las complicaciones
Si se prev la necesidad de administrar la nutri- Tratamiento del edema cerebral y la hipertensin
cin por va enteral de manera prolongada, es pre-
intracraneal. Solo aquellos infartos cerebrales exten-
ferible colocar una sonda de gastrostoma. Con el
sos se pueden acompaar de un edema considerable
alimento se debe brindar un suministro calrico no
durante la fase aguda, por lo que el tratamiento
menor que 1 500 caloras diarias.
5. Control de la glicemia. En pacientes que sufren antiedema se debe reservar para ellos. Si el edema es
un ictus isqumico, aun sin antecedentes de dia- grave provoca aumento de la presin intracraneal, lo
betes mellitus, se puede observar aumento de la que aumentar la resistencia vascular cerebral y, por
glicemia durante los primeros 5 das, lo cual de- tanto, dificulta la perfusin y se empeora en muy poco
pende de la hiperreactividad simptica secundaria tiempo el estado neurolgico del paciente. Este ede-
al evento vascular. Trabajos recientes han demos- ma puede originar una herniacin cerebral, complica-
trado que la mayora de estos eran diabticos no cin que constituye una de las principales causas de
diagnosticados, por el hecho de presentar niveles muerte en la evolucin de un ictus isqumico extenso,
elevados de hemoglobina glicosilada. Cuando las durante las primeras semanas.
cifras de glicemia se mantienen inferiores a Un grupo de medidas aplicables a todos los pacien-
10 mmol/L no es necesario indicar tratamiento al- tes contribuirn a prevenir el edema:
guno, pero cuando asciende por encima de estos Colocar al paciente en posicin decbito supino
valores se debe tratar, cuidadosamente, con insulina
para mantener la cabeza entre 20 y 30 sobre el
simple. Los valores de glicemia tienden a normali-
plano horizontal de la cama, para lo cual favorece
zarse de forma espontnea con el paso de los das.
La hipoglicemia puede tener efectos ms dele- el drenaje venoso.
treos que la propia hiperglicemia, y debe consti- Evitar el suministro de soluciones hipoosmolares
tuir un importante diagnstico diferencial del ictus. hipotnicas, que pueden favorecer el edema
Por ello, la determinacin de la glicemia es im- intersticial por efecto osmtico.
prescindible tan pronto el paciente arribe al hospi- Evitar aquellas situaciones que contribuyan a la
tal o mejor en la atencin prehospitalaria. La formacin o empeoramiento del edema como son:
hipoglicemia se debe tratar con soluciones de hipertermia, hipercapnia e hipoxia.
Siempre que se tenga la certeza de que existe ede- Tratamiento con antiepilpticos y psicofrmacos. Se
ma importante y, por tanto, una hipertensin intracra- pueden producir crisis comiciales, en algunos casos,
neal, se recomiendan las medidas siguientes: tras un ictus isqumico, en especial, durante las pri-
1. Restriccin moderada de lquidos. meras 24 h, sin que ello tenga repercusin sobre la
2. Tratamiento con medicamentos para el edema evolucin clnica. No se aconseja tratar las crisis ais-
cerebral. Dentro de los medicamentos, se aconse- ladas con frmacos antiepilpticos, pero s las recu-
ja el uso de manitol calculado de 0,5 a 2 g/kg de rrentes o tardas, siguiendo las recomendaciones
peso por va i.v. Este medicamento se presenta generales del tratamiento de las crisis epilpticas de
en frascos de 250 mL equivalentes a 50 g. La do- cualquier causa.
sis total se distribuye cada 2 o 4 h, durante las El estado epilptico se debe tratar con fenitona, de
primeras 72 h, como mximo, y luego se va dismi- 15 a 18 mg/kg, disuelta en solucin salina que se pasa
nuyendo paulatinamente para evitar una reaccin de por va i.v., en 2 h como dosis de carga y con
rebote. Este frmaco se puede asociar con furose- monitorizacin cardaca, o cido valproico en dosis de
mida en la dosis que sea necesario por va i.v. 15 mg/kg en bolo en 5 min y, luego, perfusin i.v. de
1 mg/kg/h. Si no se consigue el control se debe instau-
Si no hay respuesta con el uso del manitol se reco- rar tratamiento en la UCI con barbitricos.
mienda la hiperventilacin asistida siempre que el pa- Tampoco se recomienda el uso de psicofrmacos,
ciente se encuentre en una unidad especializada o en a no ser que exista una agitacin o ansiedad que pre-
la UCI y tenga toma de la conciencia. La hiperven- cise tratamiento. No se aconseja utilizar bensodiaze-
tilacin provoca una mejora rpida, pero breve, del pinas; si es necesario, se utiliza el haloperidol, durante
edema cerebral. Algunos autores recomiendan el uso el menor tiempo posible, para no retrasar la recupera-
de la craneotoma y excisin de los infartos cerebelosos cin motora.
grandes que comprometan la funcin del tallo cere- Trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar. Se
bral. En caso de hidrocefalia, se debe practicar la de- recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular,
rivacin ventricular. heparinoides o aspirina para la prevencin de trombo-
Los corticoides o los barbitricos no se deben em- sis venosa profunda y embolismo pulmonar en pacien-
plear en el tratamiento farmacolgico del edema tes inmovilizados y con parlisis o paresia grave de los
cerebral de causa isqumica. miembros inferiores. En pacientes con contraindica-
Prevencin y tratamiento de las infecciones inter- cin para la medicacin antitrombtica se deben utili-
currentes. La fiebre se asocia al incremento de la zar medias de compresin intermitente.
morbilidad y la mortalidad en los pacientes con ictus Si se produce una trombosis venosa profunda o un
agudo; aumenta el dao neurolgico, ya que eleva las tromboembolismo pulmonar, el tratamiento debe con-
demandas metablicas en un rgano afectado y que sistir en anticoagulacin con heparina no fraccionada
est imposibilitado de mantener el suministro. Adems, por va i.v. en dosis para mantener de 1,5 a 2 veces
contribuye a que se lesione la barrera hematoence- el control de TTPa seguida de anticoagulantes ora-
flica, aumente el edema cerebral y empeore el esta- les o bien heparinas de bajo peso en dosis anti-
do general del paciente. Por ello se recomiendan las coagulantes, segn el peso del paciente.
medidas siguientes:
Tratamiento especfico del infarto cerebral en fase aguda
1. Tomar la temperatura cada 6 h.
2. Identificar y tratar la causa. Las medidas para mejorar o restablecer el FSC son:
3. Utilizar antipirticos paracetamol o medidas f- 1. Antitrombticos. Se recomienda iniciar el trata-
sicas en los pacientes con una temperatura axilar miento con aspirina precozmente, dentro de las pri-
superior a 37,5 C. meras 48 h, tras un IC, salvo contraindicacin.
4. En caso de sepsis, se indica tratamiento profilcti- Las heparinas no fraccionadas, las de bajo peso
co con antipirticos cada 8 h. molecular o los heparinoides no ofrecen beneficio
neto sobre los antiagregantes, en cuanto a reduc-
Las infecciones que ms comnmente se presen- cin de recurrencias precoces o mejora de la evo-
tan son las respiratorias, las urinarias y las flebitis, por lucin, cuando se utilizan en los primeros 14 das
lo que se recomiendan cuidados y tratamiento mdico tras un IC, por lo que no se recomiendan con otro
especficos con el uso adecuado de antibiticos. objeto que la prevencin de la trombosis venosa.
Si se hace trombolisis est contraindicado usar aguda del ictus. Sus indicaciones no son generalizables
cualquier antitrombtico en las primeras 24 h tras y deben dirigirse a condiciones especficas.
el tratamiento con activador hstico del plasmi-
ngeno (tPA). Se recomienda no usar ningn Prevencin secundaria de la isquemia cerebral
antitrombtico hasta descartar la indicacin de Ya se coment que el ATI es un antecesor de la
trombolisis. ocurrencia del ictus; de la misma forma, el IC es alta-
Hay consenso en recomendar el tratamiento del IC mente recurrente. El objetivo de la prevencin secun-
agudo de origen cardioemblico considerado de alto daria es advertir esa recurrencia. Los principales
riesgo de recidivas precoces con heparina i.v., sal- elementos se esbozan a continuacin:
vo contraindicacin. El tratamiento ir seguido de 1. Control de los factores tradicionales de riesgo
anticoagulacin oral para la prevencin secunda- vascular:
ria a largo plazo. Aunque no hay datos suficientes a) Tratamiento de la HTA: tratar y controlar la
para recomendar el uso de heparina i.v. en infartos HTA en pacientes con antecedentes de ictus
progresivos o ATT de repeticin a pesar del trata- es el pilar de la prevencin secundaria. Se re-
miento, su empleo es una prctica clnica que se comienda mantener valores inferiores a 135/85.
acepta, salvo contraindicacin. No est estableci- Los datos disponibles de estudios aleatorizados
da la utilidad de la anticoagulacin urgente en pa- en prevencin secundaria indican que IECA o
cientes con infartos del territorio vertebrobasilar la combinacin de IECA y diurtico es la mejor
ni en pacientes con diseccin arterial. opcin en estos pacientes.
2. Trombolticos. Se recomienda el tratamiento b) Perfil lipdico: los pacientes con ictus y ante-
tromboltico con tPA intravenoso, en dosis de cedentes de cardiopata isqumica se deben tra-
0,9 mg/kg, para el tratamiento del IC agudo en el tar con estatinas, independientemente de la
territorio carotdeo, de menos de 3 h de evolucin concentracin de colesterol. En la isquemia
entre el inicio de los sntomas y el inicio del trata- cerebral asociada a enfermedad ateroescler-
miento, cumpliendo un estricto protocolo que ser tica y concentracin de LDL elevadas se ini-
establecido en los centros donde se realice. ciar el tratamiento con estatinas. Aunque con
menos evidencia, se puede utilizar el policosanol
El tratamiento tromboltico solo lo debe indicar y (20 mg/da) con similares indicaciones.
administrar un neurlogo experto entrenado en el ma- c) Modificacin de hbitos: se recomienda sus-
nejo del paciente con ictus y en la interpretacin de pender el tabaquismo y moderar el consumo de
laTAC craneal, y solo se administrar en centros con alcohol a no ms de 1 o 2 tragos/da.
medios suficientes para el cuidado especfico de estos 2. Prevencin secundaria de la IC asociada a
pacientes preferiblemente, en una unidad de ictus, arterioesclerosis de gran vaso y enfermedad de
as como para el tratamiento de las posibles complica- pequeo vaso:
ciones. En los pacientes tratados con trombolisis a) Uso de antiagregantes plaquetarios: se re-
intravenosa no se deben utilizar antiagregantes o comienda anticoagulacin oral usando aspirina
anticoagulantes en las 24 h siguientes. de 100 a 300 mg/da, 75 mg/da de clopidogrel o
Ningn otro agente tromboltico intravenoso ha de- 300 mg/12 h de triflusal, como primera eleccin
mostrado un perfil de eficacia y seguridad superponible o alternativa segn el riesgo vascular, los efec-
al de rtPA, por lo que no se deben usar en el trata- tos adversos o las recurrencias. Tambin se
miento del IC agudo. puede utilizar la combinacin de 25 mg de aspi-
Neuroproteccin. A pesar de los resultados prome- rina y 200 mg de dipiridamol, 2 veces al da.
tedores de los estudios experimentales, muy pocos Los pacientes con alto riesgo de recidiva obtie-
frmacos los han reproducido en ensayos clnicos. nen un beneficio adicional del clopidogrel fren-
Hasta ahora, no hay datos suficientes para recomen- te a la aspirina. No existen datos para
dar el uso rutinario de neuroprotectores en el trata- recomendar la anticoagulacin oral en la pre-
miento del IC fuera del ensayo clnico. Frmacos vencin secundaria de los pacientes con IC de
comnmente recomendados en nuestro medio como origen arterial.
el piracetam, el nimodipino y la pentoxifilina no han b) Enfermedad carotdea sintomtica: se reco-
mostrado eficacia, y s, a veces, perjuicio, en la fase mienda la endarterectoma carotdea en los
pacientes menores de 80 aos con estenosis b) Dficit de protena C, S y antitrombina III,
carotdea ipsilateral del 70 al 99 % que hayan anticoagulante lpico: en la prevencin se-
presentado ATI, amaurosis fugaz o IC con secundaria se indica el tratamiento anticoagulante.
cuelas menores. La tasa de morbimortalidad c) Placas de ateroma en el cayado artico,
perioperatoria debe ser inferior al 6 %. La dolicoestasia de la arteria basilar, estenosis
endarterectoma se podra indicar, adems, en intracraneal: se recomienda, en principio,
pacientes varones con estenosis entre el 50 y el antiagregacin plaquetaria, aunque en algunos
69 %, con alto riesgo, y si el riesgo quirrgico casos, podra resultar til el tratamiento anti-
es inferior al 3 %. Las estenosis inferiores no coagulante.
se deben someter a este tratamiento. Aunque 5. Tratamiento farmacolgico en la prevencin se-
todava no se efecta en nuestro pas, la cundaria de la IC de origen indeterminado. En
angioplastia transluminal percutnea se debe el infarto de origen indeterminado se recomienda
indicar ante cuadros de estenosis carotdea su- completar el estudio, y si se identifica ms de una
perior al 70 % en los que exista contraindica- causa, tratar, al menos, la de mayor riesgo de
cin para la endarterectoma, dificultades recurrencia. En caso de ser criptognico, se usan
tcnicas, reestenosis tras endarterectoma, es- antiagregantes plaquetarios.
tenosis posradioterapia o displasia fibrosa. Esta
tcnica es una opcin en estenosis marcadas
carotdeas altas, de arterias intracraneales y
Hemorragia intraparenquimatosa
vertebrales.
Concepto
3. Tratamiento farmacolgico en la prevencin se-
cundaria de la isquemia cerebral de origen La hemorragia intraparenquimatosa (HIP) se debe
cardioemblico. Se recomienda la anticoagulacin a la ruptura de vasos sanguneos intracerebrales con
oral en los pacientes con fibrilacin auricular que extravasacin de sangre hacia el parnquima cerebral
hayan presentado IC. En pacientes con valvulopata que forma una masa circular u oval que irrumpe al
reumtica y embolismos recurrentes se aconseja tejido y crece en volumen, mientras el sangramiento
mantener en el lmite superior o bien asociar aspi- contina, comprimiendo y desplazando el tejido cere-
rina, a razn de 100 mg/da. bral adyacente.
En las prtesis mecnicas con episodios emblicos Se utiliza el trmino de hemorragia parenquima-
est indicada la anticoagulacin en el lmite supe- tosa primaria cuando la ruptura de la pared vascular
rior o la asociacin de 100 mg/da de aspirina. se ha producido como consecuencia de su afectacin
En los pacientes con antecedentes de infarto de por procesos degenerativo, tales como la arterios-
miocardio e IC se deber considerar la anticoagula- clerosis, la angiopata amiloide o la hipertensin arterial.
cin oral permanente, si existe dilatacin y disfun-
Se habla de hemorragia secundaria cuando se debe
cin del ventrculo izquierdo.
a la ruptura de vasos sanguneos congnitamente anor-
En el prolapso mitral con AIT previo se recomien-
males malformaciones vasculares, vasos neofor-
da antiagregacin con aspirina (100 mg/da). Si hay
mados hemorragia intratumoral o vasos alterados
recurrencias, anticoagulacin oral.
En el foramen oval permeable o aneurisma de fosa por procesos inflamatorios vasculitis o aneurismas
oval est indicado el tratamiento anticoagulante en micticos.
los pacientes que han presentado una manifesta- Si la hemorragia es grande se desplazan las estruc-
cin emblica. El cierre quirrgico se deber con- turas de lnea media hacia el lado opuesto, lo cual pue-
siderar en pacientes con riesgo de recurrencia de comprometer centros vitales del tallo cerebral; esto
elevado. lleva al coma o la muerte. En dependencia de su ta-
4. Tratamiento farmacolgico en la prevencin mao y localizacin, la sangre puede abrirse paso a los
secundaria de la isquemia cerebral de cau- ventrculos o al espacio subaracnoideo vecino hemo-
sa inhabitual: rragia cerebromenngea.
a) Diseccin arterial: se recomienda antiagrega- Segn la topografa, la hemorragia cerebral se pue-
cin plaquetaria o anticoagulacin, inicialmente de clasificar en: lobar, profunda ganglios basales,
con heparina sdica y, despus, con anticoagu- capsular o subtalmica, troncoenceflica y cere-
lantes orales durante 3 meses. belosa.
Patogenia tupor o coma son comunes en pacientes con hemorra-

De acuerdo con su causa se puede dividir en gias que afectan tlamo y protuberancia, debido a que
traumtica y espontnea, esta ltima es la de inte- afectan, de manera directa, el sistema reticular acti-
rs en este captulo. La hemorragia espontnea se vador en esas regiones. El hematoma cerebeloso o
puede originar por mltiples causas entre ellas: cerebral causa estupor por el aumento del contenido e
Hemorragia intraparenquimatosa del hipertenso. incremento de la presin intracraneal. Cuando el estu-
por o coma aparecen en un paciente con hemorragia
Ruptura de aneurisma sacular.
lobar o putaminal, el pronstico de recuperacin es
Ruptura de malformacin arteriovenosa.
malo; sin embargo, en lesiones de tlamo no existe
Angiopata amiloide cerebral.
buena correlacin entre el nivel de conciencia y el pro-
Tumores cerebrales: primarios y metastsicos.
nstico.
Trastornos de la coagulacin y administracin de
anticoagulantes orales.
Consumo de drogas simpticomimticas y de nar-
cticos. La TAC de crneo es el medio diagnstico de elec-
Arteritis primarias y secundarias. cin para la determinacin de la hemorragia, su topo-
Infarto hemorrgico arterial o venoso. grafa, extensin y apertura al lquido cefalorraqudeo
Otras. (LCR). permiten establecer la presencia de edema y
desplazamiento de estructuras, y evaluar, evolutiva-
Diagnstico mente, su resolucin o aparicin de complicaciones.
Es prudente realizar TAC evolutiva simple y con con-
Cuadro clnico traste, despus de la resolucin total del hematoma, lo
Los sntomas y signos ms tempranos dependen de cual puede aclarar la posible presencia de una malfor-
la localizacin del sangramiento intraparenquimatoso. macin arteriovenosa o un tumor primario o metas-
Si el hematoma se inicia en la regin putaminal dere- tsico de base. La angiografa cerebral es, tambin,
cha, al inicio el paciente nota disfuncin de la cara, un estudio importante cuando se sospecha como cau-
miembro superior, miembro inferior izquierdo o am- sa una malformacin vascular aneurisma o malfor-
bos. Si el hematoma afecta la sustancia subcortical de macin arteriovenosa.
la porcin laterosuperior del lbulo temporal izquierdo, Los estudios de la coagulacin de la sangre y el
el primer sntoma puede ser el trastorno del lenguaje. funcionamiento heptico son imprescindibles para el
Si el sangramiento es cerebeloso deben predominar la pesquisaje de esta causa. La puncin lumbar no re-
ataxia y la sensacin de inestabilidad y desequilibrio. porta ninguna utilidad, pues la presencia de sangre en
En la medida en que el hematoma crece, los snto- el LCR est presente, nicamente, cuando la sangre
mas focales empeoran. La rapidez e intensidad de la llega al espacio subaracnoideo o a los ventrculos, ca-
progresin dependen del tamao y la localizacin de la sos en los que puede ser peligroso por la posibilidad de
arteria afectada, la tensin arterial sistmica y la cuan- herniacin cerebral. Por otra parte, el IC hemorrgico
ta del sangramiento. En sangramientos de desarrollo arterial o venoso puede teir de sangre el LCR.
rpido, los signos focales se desarrollan y empeoran
en segundos o pocos minutos; sin embargo, si el Diagnstico etiolgico
sangramiento es lento puede tomar hasta 6 h para al- La HTA es la principal causa de este tipo de hemo-
canzar su tamao mximo. rragia, y se encuentra en el 60 % de los pacientes. Se
El vmito es un sntoma diagnstico importante, en debe a los cambios degenerativos de los vasos
especial si el hematoma se encuentra en el comparti- perforantes producidos por HTA, que provocan
miento infratensorial. La cefalea se puede presentar sangramientos en regiones profundas del encfalo;
con frecuencia, probablemente menos que el vmito, estas por orden de frecuencia son:
pero puede estar ausente en los hematomas peque- 1. Putamen.
os; de forma habitual sigue a los signos focales ini- 2. Centro oval.
ciales. 3. Tlamo.
La alteracin del estado de conciencia depende del 4. Hemisferios cerebelosos.
tamao y la localizacin del hematoma. El letargo, es- 5. Protuberancia.
Otras causas son: ruptura de aneurismas, angiomas Con mayor frecuencia ser necesario el uso de
cavernosos, drogas, alcohol, discrasias sanguneas, medicacin para el edema cerebral con manitol y
terapia anticoagulante, angiopata amiloide y tumores furosemida.
cerebrales. Se aconseja el tratamiento con benzodiacepinas de
En los pacientes con hemorragia lobar cortical o vida media corta o neurolpticos y analgsicos en
subcortical es menos frecuente hallar un antecedente caso de agitacin.
de hipertensin que en los que tienen hemorragia pro-
funda, en muchos de estos casos se encuentra una Existen, adems, un grupo de criterios para el trata-
angiopata amiloide subyacente, sobre todo, si el pa- miento quirrgico que se han establecido en las guas
ciente es de edad avanzada. Por lo general, son bien internacionales; sin embargo, un ensayo clnico recien-
toleradas y tienden a recurrir. te, el International Surgical Trial in Intracerebral
Entre el 30 y 40 % de las hemorragias secundarias Haemorrhage (STICH), ha demostrado que en pa-
a aneurismas son parenquimatosas, por ello, ante una cientes con hemorragia espontnea supratentorial el
hemorragia cerebral cuya localizacin y sntomas no tratamiento quirrgico, en general, no ofrece benefi-
sean tpicamente hipertensivos, habr que contemplar, cio, comparado con el tratamiento conservador.
entre otras, un posible aneurisma arterial como causa. Las perspectivas futuras van hacia un tratamiento
Son elementos sugestivos de aneurisma la asociacin que evite la expansin del hematoma, utilizable en las
a hemorragia subaracnoidea o la localizacin tempo- primeras horas del ictus; los resultados preliminares
ral o frontal del hematoma. con el factor VII recombinante aportan luces en
Las MAV se caracterizan por una red de vasos este sentido.
anormales (nidus), entre una arteria nutricia y una vena
de drenaje. Son congnitas y de localizacin, funda- Prevencin secundaria
mentalmente, supratentorial. La hemorragia asociada En general, se recomienda tratamiento de la HTA y
a una de estas, en general, es parenquimatosa, de ah control estricto, procurando mantener cifras por de-
que se deba clasificar en este grupo, pero en ocasio- bajo de 140/80 mmHg.
nes puede ser subaracnoidea o mixta. Es caractersti- El resto de la prevencin estar en dependencia del
co que los sntomas provocados sean menos graves tratamiento etiolgico. En caso de cavernomas, se re-
que los originados por la ruptura de aneurismas comienda la ciruga en las lesiones accesibles, y en las
arteriales. La presencia de una hemorragia en un pa- profundas, un estrecho seguimiento con indicacin de
ciente joven, no hipertenso, con antecedentes de cela ciruga, en casos seleccionados. En las MAV se
falea o crisis epilpticas y con hematomas de recomienda el tratamiento quirrgico, endovascular o
localizacin cercana a la corteza cerebral, son datos la radiociruga, o bien la combinacin de varios, en fun-
que llevan a pensar en una MAV; adems, la presen- cin de su localizacin, forma y tamao.
cia de soplos intracraneales y la ocurrencia de hemo- En las hemorragias cerebrales (HC) secundaria a
rragias y angiomas retinianos. tumores se aconseja el tratamiento quirrgico del tu-
mor subyacente, siempre que el tumor sea accesible,
Tratamiento en la fase aguda que la exresis sea curativa Ej., tumores benignos
Al igual que en el IC, el diagnstico de HIP debe o mejore la calidad de vida o la supervivencia y el
llevar una conducta teraputica hacia la preservacin riesgo quirrgico no sea mayor que el beneficio.
de la vida del paciente, evitar las complicaciones y las En las HC por vasculitis, inflamatorias o secunda-
posibles secuelas. Esto requiere un diagnstico rpido rias a frmacos se podran emplear corticoides. En la
y admisin urgente en unidades de cuidados especia- HC secundaria a terapia anticoagulante o tromboltico
les unidad de ictus o de cuidados intensivos. se recomienda suspender el tratamiento e iniciar trans-
Las medidas generales son similares a las explica- fusin de plasma fresco o crioprecipitados y vitamina K,
das para el IC, a excepcin de algunas particularida- de forma inmediata, en los casos de tratamiento
des, que esbozamos a continuacin: anticoagulante. Se podra recomendar la ciruga en
Se recomienda un control ms estricto de la pre- casos seleccionados, una vez revertido el efecto anti-
sin arterial con reduccin de las cifras 190/110 en coagulante o tromboltico. En la HC asociada a trom-
las seis primeras horas. bopenia debe realizarse la transfusin de plaquetas.
En pacientes con trombopenia autoinmune se reco- neurolgicos focales. Adems de la definicin de la

miendan corticoides, en especial si se va a realizar existencia de una HSA, la TAC de crneo sirve para
ciruga. determinar:
Posible localizacin del sangramiento cmulo de
sangre.
Hemorragia subaracnoidea Presencia de hematoma intracraneal.
Presencia de hidrocefalia.
Concepto Visualizacin del aneurisma.
Identificar posible IC por vasospasmo.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) se origina por
la irrupcin de sangre en el espacio subaracnoideo,
La angiografa cerebral, en estos pacientes, es obli-
por lo cual se disemina con el LCR.
gada, pues la mayor parte de las veces se debe a
aneurismas o MAV. La informacin que brinda nos
Epidemiologa permite:
La HSA es el tipo de ictus que ms mortalidad pro- Definir la existencia de aneurisma o MAV.
duce alrededor del 25 % y aunque sus causas son Precisar si existe ms de un aneurisma, por lo que
tan variadas como en la HIP, entre el 50 y 70 % de los se deben estudiar todos los vasos.
casos se deben a rotura de aneurismas saculares y Definir su tamao, morfologa, hemodinmica y
entre el 10 y 20 % a MAV. La edad de mayor inciden- relacin anatmica con otros vasos.
cia de rotura de un aneurisma oscila entre 40 y 70 aos, Determinar la presencia de vasospasmo.
Realizar control posoperatorio correcto clipaje;
con un pico a los 50 aos, mientras para la MAV es
aunque esto ltimo no es imprescindible.
ms frecuente entre los 15 y 30 aos.
Aneurismas saculares
Diagnstico
Los aneurismas saculares se clasifican, segn su
Cuadro clnico
tamao, en: pequeo (1 a 5 mm), mediano (5 a 10 mm),
Habitualmente, no produce signos de focalizacin grande (10 a 25 mm) y gigante (ms de 25 mm); la
neurolgica, excepto si existe algn componente rotura ms frecuente es en los de dimetro mediano.
intraparenquimatoso, por lo que el cuadro clnico con- Se localizan, con mayor frecuencia, en: cartida inter-
siste en cefalea intensa de inicio sbito, que el pacien- na (42 %), cerebral anterior (36 %), cerebral media
te describe como estallamiento de la cabeza o como (18 %) y vertebrobasilar (4 %); son mltiples entre el
el peor dolor de cabeza de mi vida. Esta cefalea se 10 y 20 % de los casos. Los aneurismas mltiples son
puede acompaar de vmitos, nuseas y fotofobia o ms frecuentes en pacientes con rin poliqustico y
producir alteracin transitoria de la conciencia, al igua- coartacin de la aorta o cuando existen antecedentes
larse la presin intracraneal a la presin arterial media familiares.
e interrumpirse, de forma temporal, el FSC tapona- La mayor parte de las veces el aneurisma se ex-
miento cerebral. La toma de conciencia se puede presa, clnicamente, como una HSA; pero puede per-
mantener y llevar al coma en dependencia de la cuan- manecer asintomtico durante muchos aos o nunca
ta del sangramiento. La mayor parte de las veces se sangrar, o provocar sntomas previo a su ruptura. El
presentan signos menngeos y puede existir hiperter- aneurisma puede causar manifestaciones por efecto
mia ligera. El sangramiento es, por lo general, desen- de masa como puede ser una parlisis ipsilateral del
cadenado por esfuerzos fsicos, coito, accesos de tos tercer nervio craneal en un aneurisma de la arteria
o tensin emocional. comunicante posterior, la compresin del nervio pti-
co por aneurisma de la arteria oftlmica, el comporta-
Exmenes complementarios miento como un tumor de la regin selar de un
aneurisma carotdeo o la presentacin como crisis epi-
El diagnstico de la HSA se define mediante TAC lpticas por compresin del lbulo temporal. Ms ra-
de crneo, al observarse la presencia de sangre en el ramente, el aneurisma puede sufrir trombos en su luz,
espacio subaracnoideo. La puncin lumbar para el que pueden embolizar a distancia y provocar eventos
estudio del LCR estar indicada, nicamente, cuando isqumicos. Con mayor frecuencia, se puede presen-
no se dispone de TAC o esta es normal y el cuadro tar como una cefalea focalizada no muy intensa, pero
clnico muy sugestivo, y siempre que no existan signos persistente o manifestarse con cefalea de intensidad
moderada, debido a mnimas hemorragias que pueden Practicar ciruga precoz en pacientes con buen
preceder la ruptura magna en menos de 2 semanas. estado neurolgico.
La identificacin de esta cefalea, en un paciente en Para prevenir las consecuencias del vasoespamo
las edades mencionadas, sobre todo, si no tiene ante- cerebral se recomienda nimodipino 60 mg cada 4 h
cedentes de dolores de cabeza, debe alertar sobre esta por v.o., durante 21 das, bajo monitoreo de la ten-
posibilidad. sin arterial. La ciruga precoz, con remocin de
los cogulos cisternales, ser la mejor medida de
prevencin para el vasoespasmo.
Complicaciones
El resangramiento de un aneurisma es ms proba- La hidrocefalia se tratar de forma quirrgica; la
ble en las primeras 24 h y al 7mo. da, aunque el riesgo aguda mediante drenaje ventricular, y la crnica con
se mantiene durante las primeras 4 semanas. Se pre- una derivacin ventriculoperitoneal.
senta como un deterioro sbito del estado neurolgico
y aumento de las cifras de tensin arterial, y es la TAC
el medio diagnstico para precisarlo. Con un resan- Bibliografa consultada
gramiento, la mortalidad se eleva al doble y en un ter-
cer desangramiento, casi al 100 %. Adams, H., R. Adams, G. Del Zoppo, and L.B. Goldstein (2005):
Guidelines for the early management of patients with Ischemic
El vasospasmo, producido por los derivados stroke 2005 guidelines update. A scientific statement from the
espasmognicos de la sangre en las cisternas de la stroke council of the American Heart Association. American
base, ocurre en un tercio de los pacientes. El riesgo de Stroke Association. Strok; 36: 916-21.
Arango-Dvila, C., M. Escobar-Betancourt, G.P. Cardona-Gmez,
ocurrencia aumenta a partir del 3er. da y hasta las y H. Pimienta-Jimnez (2004): Fisiopatologa de la isquemia
2 primeras semanas; se hace mximo al 7mo. da. Se cerebral focal: aspectos bsicos y proyeccin a la clnica. Rev
Neurol; 39 (2): 156-5.
manifiesta por defecto neurolgico focal por isquemia Clark, T.G., M.F.G. Murphy, y P.M. Rothwell (2003): Long term
cerebral o alteracin del nivel de conciencia. La TAC risks of stroke, myocardial infarction, and vascular death in
de crneo puede mostrar el rea de infarto en caso de low risk patients with a non-recent transient ischaemic attack.
J Neurol Neurosurg Psychiatry; 74:577-80.
que existiera y la angiografa permite visualizar, direc- Colectivo de autores (2001): Afecciones neurolgicas ms frecuen-
tamente, el vaso en espasmo. El Doppler transcraneal tes. En Temas de Medicina General Integral (lvarez Sintes R.
es la tcnica de eleccin para el diagnstico y el se- y otros). Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, volumen II,
pp. 895-910.
guimiento del vasoespasmo, al permitir monitorear las De Leciana-Cases, M.A., G.E. Prez, y E. Dez-Tejedor, en re-
velocidades de flujo. Velocidades por encima de los presentacin de la Sociedad Iberoamericana de Enfermedad
Cerebrovascular (SIECV) (2004): Recomendaciones para el tra-
200 cm/seg indican vasoespasmo. tamiento y prevencin del ictus, Rev Neurol; 39(5): 465-86.
La hidrocefalia aguda, por taponamiento hemtico Dez-Tejedor E., O. Del Brutto, J. lvarez-Sabn, M. Muoz, y
de las cisternas de la base, con bloqueo de la circula- G. Abiusi (2001): Clasificacin de las enfermedades
cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de Enfermedades
cin del LCR, se manifiesta por cefalea persistente. Cerebrovasculares. Rev Neurol; 33 (5): 455-64.
La hidrocefalia crnica causada por fibrosis cisternal Duncan, P.W., R. Zorowitz, B. Bates, J.Y. Choi, J.J. Glasberg,
G.D. et al. (2005): Management of Adult Stroke Rehabilitation
aracnoiditis hemosidertica ocurre, evolutivamente, Care A Clinical Practice Guideline. Stroke 36: e100-e143.
en semanas o meses. Easton, J.D., G.W. Albers L.R. Caplan, J.L. Saver, D.G. Sherman,
for the TIA Working Group (2004): Reconsideration of TIA
terminology and definitions. Neurology; 62:S29-S34.
Tratamiento European Stroke Initiative Recommendations for Stroke
Management (2003): Update 2003. The European Stroke
La precocidad del diagnstico en la HSA es tras- Initiative Executive Committee and the EUSI Writing
cendental para un proceder mdico y quirrgico tem- Committee. Cerebrovasc; Dis; 16: 311-37.
Feigin, V.L. (2005): Managing stroke: Key principles and updates.
prano, a fin de evitar las dramticas complicaciones NZFP; 32(4): 241-6.
que se pueden presentar; con sus consecuencias para Fernndez Concepcin, O., y M.A. Buergo-Zuaznabar (2000):
Diagnstico de la enfermedad cerebrovacular isqumica.
la vida o la validez del paciente. Resumed; 13(4):159-69.
Para evitar el desangramiento se recomienda: Fernndez Concepcin O. (2005): Redefinicin del ataque
Reposo absoluto en cama durante 3 semanas o hasta isqumico transitorio. Rev Neurol; 40(1): 64.
Intercollegiate Stroke Working Party; Royal College of Physicians
la ciruga. (2004): National clinical guidelines for stroke. 2nd edn.
Evitar la ansiedad y el dolor con ansiolticos y Lisabeth, L.D., J.K. Ireland, J.M. Risser, D.L. Brown, M.A. Smith,
analgsicos; adems de tratar la agitacin con N.M. Garcia, et al. (2004): Stroke risk after transient iIschemic
attack in a population-based setting. Stroke; 35(8): 1842-6.
neurolpticos como el haloperidol. Rourke F.O., N. Dean, N. Akhtar, A. Shuaib (2004): Current and
Prevenir las convulsiones mediante el uso profi- future concepts in stroke prevention. CMAJ; 170(7): 1123-33.
Seuc Jo, A.H., E. Domnguez Alonso, O. Fernndez-Concepcin
lctico de anticomisiales como fenitona o cido (2004): Esperanza de vida ajustada por enfermedad
valproico. cerebrovascular. Rev Cub Hig y Epidemiologa; 42(3).
Zurina Lestayo Ofarril
Concepto 2. Races nerviosas espinales o raqudeas. Las ra-

ces ventrales motoras contienen los axones de
Cuando se habla de neuropata perifrica se hace
referencia a un grupo heterogneo y multicausal de las neuronas motoras somticas y viscerales que
procesos, cuyo substrato anatmico lo constituye el se localizan, respectivamente, en las astas ante-
sistema nervioso perifrico (SNP). Son enfermeda- riores e intermedio-laterales de la mdula espinal
des muy comunes en las consultas y ms notables an (ME). Las enfermedades que afectan el soma de
en consultas especializadas en la atencin de pacien- las neuronas motoras medulares no se estudian
tes con enfermedades neuromusculares, donde repre- dentro de las enfermedades del SNP. Las races
senta, para algunos autores, el 20 % de los casos dorsales sensitivas son la expansin central
nuevos. Se desconoce su prevalencia en la poblacin entran en la mdula de la primera neurona sen-
general; no obstante, se han realizado estimados sitiva somtica y visceral que est localizada en el
poblacionales que sugieren que del 2 al 7 % de los ganglio sensitivo de la raz dorsal dentro del ca-
individuos pueden padecerlas. nal raqudeo:
El SNP es aquella parte del sistema nervioso (SN) a) Neuronas sensitivas del ganglio de la raz dorsal.
que se localiza por fuera de la membrana pial de la b) Nervio perifrico mixto que resulta de la unin
mdula y el tronco enceflico, con excepcin de los de las races anteriores y posteriores.
nervios pticos y bulbos olfatorios que son una exten- c) Plexos nerviosos, que se constituyen por el en-
sin del SNC. Se puede definir, tambin, como la par- trecruzamiento de los ramos anteriores de los
te del SN en la cual las neuronas o sus procesos estn
nervios perifricos mixtos que van a inervar las
relacionados con clulas de Schwann, pues se sabe
extremidades superiores e inferiores.
que a nivel del SNC las clulas de Schwann son susti-
d) Nervios individuales o terminales, que se origi-
tuidas por elementos gliales.
nan o bien directamente del nervio perifrico
mixto no constituyen plexos o se constituyen
Patogenia
a partir de los plexos nerviosos.
Recuento anatmico del sistema nervioso perifrico
El SNP est integrado por los componentes si- Segn el componente afectado, se puede denomi-
guientes: nar, respectivamente, la afectacin como:
1. Races nerviosas craneales nervios o pares cra- 1. Neuropata craneal.
neales. 2. Radiculopata motora o sensitiva.
Neuropatas perifricas 79
3. Ganglionopata. las vainas de mielina, en un proceso que se ini-
4. El nervio perifrico mixto al nivel del agujero de cia en las porciones ms distales y progresa
conjuncin, por su brevedad, es difcil que se le- hacia el cuerpo neuronal. La vulnerabilidad se-
sione aisladamente, por lo general, participa en los lectiva de los axones distales puede ocurrir por
procesos que daan las races, los plexos o los fallo del pericarion para sintetizar enzimas y
nervios perifricos: protenas estructurales, por alteraciones en el
a) Plexopatas. transporte axonal y por los trastornos regiona-
b) Neuropata perifrica propiamente dicha: cuan- les del metabolismo energtico.
do en un paciente se demuestra, ya sea a partir Clnicamente, la degeneracin retrgrada se pre-
del cuadro clnico, de las tcnicas neurofisiol- senta con un trastorno sensitivo y motor distal
gicas o de los estudio anatomopatolgicos, que
en las extremidades inferiores que se extiende
existe afectacin ms o menos extensa de las
de modo gradual a las porciones del SNP ms
estructuras del SNP, se puede afirmar que se
proximales races, neurona motora medular,
est en presencia de una neuropata perifrica.
neurona sensitiva del ganglio dorsal e incluso
Los nervios perifricos contienen axones de dife- las expansiones centrales de esta que penetran
rentes dimetros y grados de mielinizacin, de acuer- a la mdula y constituyen los cordones sensiti-
do con la funcin que realizan. Por otra parte, las vos medulares. Esto hace que el cuadro clni-
neuropatas se pueden clasificar segn el tipo de fi- co vaya experimentando variaciones en
bras nerviosas, preferentemente afectadas (tabla 92.1). dependencia de la extensin de la afectacin.
El hecho de que en algunos procesos se afecten, b) Degeneracin Walleriana: los daos mecni-
principalmente, fibras bien mielinizadas, y, en otros, ficos Ej. trauma que causan seccin del axn,
bras desprovistas de mielina, se puede entender mejor afectan tanto a este como a la mielina distales
si se profundiza un poco en los mecanismos pato- al sitio de lesin. Mientras que el trastorno mo-
gnicos que subyacen en estos. tor y sensitivo en el territorio del nervio o los
nervios daados es inmediato, el fallo de la con-
Consideraciones patognicas duccin distal no ocurre pasado de 3 a 9 das,
A pesar de que las neuropatas presentan mltiples en los cuales los troncos nerviosos distales se
causas, el SNP tiene una forma limitada de responder hacen progresivamente inexcitables. La interrup-
a la agresin. Se puede lesionar, primariamente, el axn cin del axn inicia cambios morfolgicos en el
axonopata; el cuerpo neuronal neuronopata o la cuerpo celular o soma de la fibra nerviosa afec-
Mielina mielinopata. tada, proceso denominado cromatolisis.
1. Axonopata o degeneracin axona: En las axonopatas se afectan, extensamente,
a) Degeneracin retrgrada o dying-back: es axones tanto motores como sensitivos, de dife-
la reaccin patolgica ms frecuente en el ner- rentes tamaos y grados de mielinizacin, ca-
vio perifrico Ej. en neuropatas txicas o racterizados por trastornos sensitivos y motores
metablicas. Las porciones ms distales de los muy diversos. Las atrofias musculares son un
axones degeneran, con ruptura concomitante de rasgo clnico notable en estas.
Tabla 92.1
Tipos de fibras nerviosas (axones) Clasificacin funcional

Grado de Calibre Funcin de las neuropatas
mielinizacin (segn las fibras afectadas)
Fibras mielinizadas Grandes o medianas Motora, palestesia, Neuropata de fibras gruesas

(tipo A- o A-) batiestesia, tacto y (Ej. CIDP, ataxia de Friedreich)
presin
Pequeas (tipo A-) Autonmica Neuropata de fibra fina
Termoalgesia, tacto (Ej. Neuropata diabtica, amiloidosis,
Tangier)
Fibras amielnicas Pequeas (tipo C) Termoalgesia, tacto
2. Neuronopata o degeneracin neuronal. Ocu- reflejos osteotendinosos. El fenmeno de remie-

rre destruccin del soma neuronal con la degene- linizacin anmala provoca engrosamiento de los
racin subsecuente de sus expansiones central y nervios, los cuales pueden ser palpados durante el
perifrica. Pueden ser afectadas tanto la neurona examen fsico.
sensitiva del ganglio como la motoneurona medular. Estas reacciones etiopatognicas no son especfi-
Los procesos que afectan las neuronas del ganglio cas y pueden ocurrir, de forma combinada, en de-
de la raz posterior son denominados gangliono- terminadas afecciones.
patas o neuropatas sensitivas y se caracteri-
zan, clnicamente, por evolucionar con ataxia Etiologa de las neuropatas
sensitiva y arreflexia. Pueden obedecer a mlti-
Las neuropatas obedecen a diferentes causas (ta-
ples causas. Los txicos y la enfermedad paraneo-
bla 92.1). La diabetes y el alcoholismo son las causas
plsica, entre otras enfermedades inflamatorias de
ms frecuentes en pases desarrollados. La lepra se
causa inmunolgica son las afecciones ms fre-
encuentra entre las principales causas tratables de
cuentes.
neuropatas. Otras entidades frecuentes son las neuro-
Los procesos que afectan, primariamente, las
patas por atrapamiento Ej.: el sndrome del tnel
motoneurona poliomielitis, ELA, entre otras
carpiano, en el proceso de enfermedades sistmicas,
como ya se coment, no se estudian dentro de las
causas desmielinizantes inflamatorias, paraneopl-
enfermedades del SNP y evolucionan con un tras-
sicas, estados carenciales y causas txicas. Se ha incre-
torno motor focal o segmentario sin trastornos sen-
mentado el diagnstico de neuropatas asociadas al
sitivos.
VIH. Sin embargo, en muchas ocasiones no se logra
En ocasiones, es difcil distinguir, clnicamente, un
esclarecer la causa del cuadro neuroptico entre el
dao del soma neuronal primario neuronopata
13 y 22 %. Hasta el 42 % de los casos sin diagnsti-
de aquel secundario a una axonopata.
co definido, despus de una cuidadosa anamnesis y
3. Mielinopata o desmielinizacin segmentaria. Este
examen de otros miembros de la familia, se pueden
trmino implica dao de la mielina con conserva-
concluir como neuropatas hereditarias.
cin de los axones. Ocurre con ms frecuencia en
neuropatas desmielinizantes disinmunes, as como
en trastornos hereditarios del metabolismo de las Clasificacin
clulas de Schwann, entre otras causas. Puede Desde el punto de vista etiolgico se clasifican en:
suceder tambin desmielinizacin secundaria a un 1. Hereditarias:
dao en el calibre del axn atrofia o inflamacin. a) Sensitivo-motoras idiopticas.
La remielinizacin de los segmentos desmie- b) Charcot-Marie-Tooth, tipos I y II.
linizados evoluciona en semanas. Los segmentos c) Polineuropata de Djerine-Sottas.
remielinizados tienen vainas de mielina ms grue- d) PNP de Roussy-Lvy.
sas y acortamiento de los espacios internodales. e) PNP con atrofia ptica.
Los episodios repetidos de desmielinizacin y f) PNP con predisposicin a la parlisis por com-
remielinizacin provocan proliferacin de mltiples presin.
capas de clulas de Schwann alrededor del axn g) Sensitivo-motoras con trastorno metablico co-
que, al microscopio, tienen un aspecto semejante nocido:
a un bulbo de cebolla. Enfermedad de Refsum.
En este tipo patognico de lesin de los nervios Leucodistrofia metacromtica.
perifricos, se afectan las fibras nerviosas ms Enfermedad de Krabbe.
mielinizadas y de mayor dimetro, y se conservan Adrenoleucodistrofia.
mejor las amielnicas y las mielnicas de pequeo PNP amiloide.
calibre. En este caso se estara ante una neuropata PNP porfrica.
de fibra gruesa (tabla 92.1) y se manifiesta por Enfermedad de Anderson-Fabry.
debilidad muscular, trastornos de sensibilidad pro- Abetalipoproteinemia y enfermedad de
funda y, en un alto nmero de pacientes, no se Tangier.
afecta la sensibilidad superficial ante los cambios PNP en el desarrollo de enfermedades mito-
de temperatura y dolor con prdida precoz de los condriales.
h) Sensitivas: Estas dificultades diagnsticas pueden ser frustran-
Neuropata sensitiva mutilante del adulto. tes para el especialista que las aborda, y son inevita-
Neuropata sensitiva mutilante recesiva de bles en la prctica mdica, a pesar de los adelantos
la infancia. tecnolgicos y los avances en el estudio de la patogenia
Insensibilidad congnita al dolor. y otros temas que permiten definir mejor su compor-
Neuropata en el curso de degeneraciones tamiento biolgico. Algunos mdicos enfrentan el pro-
espinocerebelosas. ceso diagnstico de las neuropatas indicando al
Sndrome de Riley-Day. paciente, a ciegas, una batera de investigaciones ex-
Sndrome de anestesia universal. tensa y muy costosa, con lo cual pueden acertar en la
i) Motoras: atrofias espinales neuronopatas mo- determinacin de la causa, pero la mayora de las ve-
toras. ces este mtodo conduce a errores diagnsticos y con-
2. Inmunolgicas: fusiones.
a) CIDP. El mejor diagnstico estar en las manos del mdi-
b) Guillain-Barr. co que sepa combinar la principal herramienta que
c) Enfermedades del tejido conectivo. posee: el mtodo clnico, con la utilizacin precisa, cer-
d) Paraneoplsticas. tera y escalonada de las investigaciones complemen-
3. Infecciosas: tarias, segn lo requiera el proceso diagnstico.
a) Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Al diagnstico se arriba mediante el cuadro clnico
b) Neuroborreliosis. sntomas y signos obtenidos en la anamnesis y el exa-
c) Difteria: lepromatosa. men fsico, respectivamente y los exmenes com-
d) Por mordedura de garrapatas (enfermedad de plementarios.
Lyme).
4. Toxicometablicas: Cuadro clnico del sndrome neuroptico
a) Uremia. Cuando se dice que el paciente presenta una
b) Alcohol. neuropata se refiere ms bien al sndrome neuroptico,
c) Medicamentosa. es decir al conjunto de sntomas y signos que localizan
d) Metales pesados. el proceso patolgico al nivel del SNP y este plantea-
5. Nutricionales: miento sindrmico es siempre posible mediante la
a) Dficit de vitamina B12. anamnesis y el examen fsico. Pero definir el tipo es-
b) Dficit de tiamina (beri-beri): enfermedad gas- pecfico de neuropata que presenta el paciente, como
trointestinal crnica. se ver ms adelante, es algo ms complejo.
6. Endocrinolgicas: El sndrome neuroptico est integrado por snto-
a) Diabetes. mas y signos de tipo sensitivos, motores y disauton-
b) Enfermedad tiroidea. micos. Estos a su vez se pueden diferenciar en positivos
7. Traumticas o compresivas Ej. neuropatas por y negativos. Los positivos obedecen a descargas es-
atrapamiento. pontneas de las fibras nerviosas, mientras que los
negativos expresan disminucin o ausencia en la trans-
Diagnstico positivo misin de los impulsos nerviosos.
A veces la afectacin de los nervios perifricos no Los sntomas positivos sensitivos son referidos por
es primaria, sino secundaria a entidades muy diversas los pacientes con mayor frecuencia y ms temprano
de naturaleza sistmica o extraneurolgica y en no que los motores. Esto se debe, en primer lugar, a que
pocas ocasiones son enfermedades infrecuentes, po- cuando se pierden fibras nerviosas motoras ocurre
bremente dilucidadas o se est ante formas inusuales reinervacin colateral que tiende a preservar la fuerza
o tempranas de presentacin de estas, donde incluso muscular, sin embargo, la prdida sensitiva es perma-
las investigaciones ms sofisticadas y especficas pue- nente y fcilmente reconocida por los pacientes. En
den no ser esclarecedoras. Por otro lado, es posible segundo lugar, si la debilidad es leve o muy distal al
que el inicio clnico de dichos procesos etiolgicos pueda nivel de la musculatura intrnseca de las manos o pies,
ser antecedido por el cuadro neuroptico. Estas son habitualmente, no compromete de forma importante
algunas de las razones que hacen difcil el diagnstico la marcha. Por esto, el mdico se debe esforzar ms
de las neuropatas. en la anamnesis para obtener los sntomas motores,
elemento crucial en el diagnstico de algunos tipos de Tabla 92.2

neuropata que son puramente motoras. En las ta-
Sntomas Sensitivos Motores
blas de la 92.2 a la 92.4, se resumen los sntomas y
signos que conforman el cuadro clnico de una Positivos Parestesias (sensacin de Saltos en las carnes
neuropata. hormigueo, pinchazos, (fasciculaciones)
quemazn, ardor, corrien- Calambres musculares
Un mismo trmino puede, en ocasiones, ser snto- tazos, etc.) (cucas): son con-
ma y signo, ya sea que fue obtenido como dato en la Hipersensibilidad de la tracturas dolorosas
anamnesis o durante la exploracin neurolgica (tabla piel breves de determina-
Dolor (profundo, queman- dos grupos muscula-
92.3). te o agudo que aumenta en res
A esta sintomatologa somtica se le pueden aso- reposo) Temblor
ciar sntomas y signos vegetativos o disautonmicos.
Cuando predominan en el cuadro clnico, permiten Negativos Entumecimiento Debilidad muscular,
(disminucin de sensibili- cansancio
pensar en algunos tipos especficos de neuropatas: dad) Atrofias musculares
Frialdad o calor quemazn, sudacin o rese- Desequilibrio
quedad.
Cambios de coloracin, enrojecimiento, cianosis, Tabla 92.3
palidez.
Cambios trficos en pies y faneras. Signos Sensitivos Motores
Disfuncin sexual.
Positivos Hiperestesia (aumento Fasciculaciones
Trastornos de los esfnteres vesical, fecal o ambos. de la sensibilidad cut- Actividad continua
Hipotensin ortosttica. nea) de la fibra
Intolerancia al calor. Disestesia (sensacin Calambres
desagradable, molesta, Hiperreflexia
Gastroparesia. ante un estmulo ordina- (no habitual)
rio no doloroso)
Todas estas manifestaciones sensitivas, motoras y Alodinia (sensacin de
dolor ante un estmulo
disautonmicas en el desarrollo de una neuropata tie- no doloroso)
nen una distribucin distal en las extremidades. El pa-
ciente presenta los trastornos sensitivos al nivel de las Negativos Hipoestesia-anestesia Defecto motor
manos en guantes, los pies en botas, o ambos. superficial o profunda Hipotona distal
(segn las modalidades Hipoarreflexia
Los trastornos en la esfera motora debilidad, atro- sensitivas comprome- osteotendinosa
fias, arreflexia son tambin, de forma habitual, tidas) Atrofias musculares
distales. En la medida en que progresa la enfermedad, Pie cavo
y segn las estructuras del SNP que sean involucradas
en el proceso, los trastornos sensitivos ascienden en
Tabla 92.4
las extremidades y el trastorno motor se puede expre-
sar, tanto en los segmentos distales, como en los ms Signos orientadores Enfermedad
proximales races de los miembros.
Este es el patrn clnico clsico e inequvoco de una Prpura, livedo reticularis Vasculitis
Prpura Crioglobulinemia
neuropata perifrica.
Angioqueratoma, telangiectasias Enfermedad de Fabry
En la anamnesis y a travs del examen fsico se en abdomen y glteos
debe buscar la presencia de manifestaciones no Hipopigmentacin de la piel Lepra
neurolgicas relacionadas con el proceso etiolgico. Hiperpigmentacin de la piel e Mieloma osteosclertico
Otra cuestin importante es indagar si en la familia del hipertricosis (POEMS)
Lesiones bulosas Porfiria variegata
paciente, existen antecedentes de trastornos para la
Ictiosis Enfermedad de Refsum
marcha, uso de calzados especiales, pie cavo u otras Bandas blancas transversales Intoxicacin por arsnico y
deformidades en los pies, entre otros estigmas suges- en las uas talio
tivos de enfermedad hereditaria del SNP. Alopecia Envenenamiento por talio
El mdico debe buscar la presencia de algunos sig- Amigdalas grandes y color Enfermedad de Tangier
amarillo-naranja
nos orientadores, fundamentalmente, al nivel de piel y
Pelo fuertemente rizado Giant axonal neuropathy
faneras. Su presencia sugiere algunos diagnsticos Pie cavo y dedos en martillo Charcot Marie Tooth
especficos (tabla 92.4).
Un elemento importante es la palpacin de los Existen cuadros donde los trastornos disautonmicos
nervios perifricos, que, en algunas mielinopatas, se son las manifestaciones ms relevantes y se mencio-
encuentran engrosados. Estas son: lepra, neurofibroma- nan, particularmente, como neuropatas con trastor-
tosis, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipos 1 y nos autonmicos. En algunas de las mencionadas
3, acromegalia, enfermedad de Refsum, polineuropata neuropatas con disautonomas la enfermedad pue-
crnica inflamatoria desmielinizante (siglas en ingls, de no estar limitada solo a la afectacin de las fi-
CIDP). bras finas.
Si se est ante un proceso que afecta, selectiva- Pocas neuropatas causan un compromiso predo-
mente, las races o los plexos nerviosos, el trastorno minante o puramente motor y es til asociar este cri-
sensitivomotor remedar el territorio segmentario terio con el patrn de distribucin de la debilidad (tabla
radicular en el caso de las radiculopatas o tendr 92.7).
una distribucin plexual en el caso de las plexopatas. Patrn anatmico de distribucin del sndrome
neuroptico clasificacin topografa
. Las neuropatas
Criterios para la clasificacin del sndrome neuroptico se pueden diferenciar segn la distribucin corporal
Una vez que se determina que el paciente es porta- de los hallazgos clnicos en:
dor de una enfermedad del SNP, el paso siguiente e 1. Polineuropatas. Neuropata simtrica generali-
imprescindible es definir su origen. Como el listado de zada. Las manifestaciones se inician de forma si-
causas capaces de producir neuropata es tan exten- mtrica, en las porciones ms distales de las
so, se hace necesario detallar y describir las caracte- extremidades. Con mayor frecuencias comienzan
rsticas del sndrome neuroptico al que se enfrenta el por las extremidades inferiores y luego progresan
mdico para poder agrupar las neuropatas en catego- afectando los miembros superiores distalmente.
ras ms especficas. Muchos autores han sugerido Durante el proceso activo de degeneracin retr-
algoritmos para la evaluacin de las neuropatas grada asciende distoproximalmente, por lo que los
perifricas, los cuales estn basados en la combina- trastornos sensitivos y motores daan segmentos
cin de dos o ms de dichos criterios de clasificacin. cada vez ms proximales de las extremidades in-
Este mtodo para el abordaje de las neuropatas ga- feriores y superiores. En las polineuropatas donde
rantiza una mejor orientacin y eficacia en el proceso la desmielinizacin segmentaria es el mecanismo
de diagnstico. A continuacin se exponen los princi- patognico, como se ve en las afecciones de natu-
pales factores y las respectivas clasificaciones. raleza inmunolgica inflamatorias, el cuadro es
Hallazgos funcionales. En una neuropata se pueden igualmente simtrico, pero desde el comienzo pue-
afectar de forma particular los diferentes tipos de fi- den estar afectados segmentos distales y
bras que componen el SNP y, por tanto, existirn dife- proximales. Este patrn es el ms comn y se le
rencias clnicas dadas por la funcin de este sistema asocia a neuropatas txicas, metablicas y nutri-
que est ms comprometida (tabla 92.5 y 92.6). cionales.
Tabla 92.5
Tipos de fibras afectadas Funcin afectada Caractersticas funcional del sndrome neuroptico
Fibras gruesas (tipos A- o A-) Motora Neuropata predominantemente motora (debilidad muscular, toma de
(neuropata de fibra gruesa) Parestesia reflejos osteotendinosos) y neuropata sensitiva con trastornos predomi-
Batiestesia nantes de sensibilidad profunda (ataxia)
Fibras finas (tipo A- o C) Autonmica Neuropata predominantemente sensitivas con trastornos de la sensibili-
(neuropata de fibra fina) Termoalgesia dad termoalgsica
Tacto Neuropata con trastornos disautonmicos (muy sintomtica)
Mixtas Global Neuropata mixta sensitivomotoras-disautonmica

Tabla 92. 6
Neuropatas segn tipo de fibras (clasificacin funcional)
Neuropatas sensitivas puras Neuropatas de fibras finas Neuropata con trastornos

y ganglionopatas disautonmicos
Paraneoplsiscas (ganglionopata)* Lepra Neuropata diabtica

Medicamentosa (Ej.: exceso de vit. B6)* Diabetes mellitus Amiloidosis
Neuropata carcinomatosa sensitiva Neuropata alcohlica Porfiria**
Neuropata linfomatosa sensitiva Amiloidosis Paraneoplsica
Sndrome de Sjgren* Sida Linfoma
Paraproteinemias a IgM (Ej. MGUS)* Enfermedad de Fabri Intoxicacin por talio, arsnico o mercurio
Neuropata vascultica no sistmica Enfermedad de Tangier Deficiencia de vit. B1
Neuronopata sensitiva idioptica* Hereditarias Toxicidad por vincristina**
Cirrosis biliar primaria Sndrome de Guillain Barr**
Enfermedad de Crohn Neuropata alcohlica
Enteropata crnica al gluten Pandisautonoma aguda**
Deficiencia de vit. E Neuropatas hereditarias disautonmicas
Neuropata hereditaria sensitiva tipos I y IV VIH/SIDA
Dficit de vit. B12*
Ataxia de Friedreich*
Neuropata txica (cisplatin)*
Sndrome de Miller Fisher*
* Neuropatas con componente atxico importante.

** Neuropatas con trastornos disautonmicos que se presentan de forma aguda.
Tabla 92.7 rencia debe ser establecida por la anamnesis, en

la que se indaga en la forma en que comenz la
Neuropatas predominantemente motoras
afectacin. Al igual que en las polineuropatas, se-
Predominantemente distales Proximal y distal gn el mecanismo patognico subyacente, el pro-
Asimtricas Simtricas ceso progresar distoproximal o desde el inicio
Neuropata motora multifocal* CIDP tendr toma distal y proximal en los miembros afec-
Radiculoplexopata diabtica SGB
lumbar tados.
Simtricas Porfiria Cuando el proceso est afectando los nervios
Neuropatas hereditarias perifricos craneales pares craneales, se habla
Sensitivo-motoras
de mononeuropata mltiple craneal.
Neuropata desmielinizante por
paraproteinemias 3. Mononeuropatas o neuropatas focales. Las
Neuropata Motora axonal aguda* alteraciones se circunscriben a un solo nervio, ya
Lead sea craneal o espinal, por ejemplo: mononeuropata
*Puramente motoras.
del nervio mediano por un sndrome del tnel
carpiano o mononeuropata craneal del III par en
un paciente diabtico.
2. Mononeuropatas mltiples o neuropatas Es conveniente, adems, particularizar mejor el
multifocales. Neuropata asimtrica. Se detectan, compromiso anatmico sealando:
ya sea a travs del examen fsico o de la explora- a) Si el proceso afecta segmentos proximales o
cin neurofisiolgica, alteraciones en dos o ms distales de las extremidades.
nervios o ramas de nervios perifricos en distintas b) Si el proceso afecta preferentemente los miem-
regiones del cuerpo. Los sntomas pueden comen- bros inferiores o superiores.
zar por un brazo o una pierna y luego extenderse c) Si el proceso afecta los nervios craneales,
al resto. En etapas muy avanzadas, cuando el pro- espinales o ambos.
ceso se ha generalizado, es muy difcil distinguir d) Si el proceso se extiende en el SNP y afecta las
esta forma de la forma polineuroptica. La dife- races radiculoneuropata o compromete,
principalmente, los cuerpos neuronales neu- Tabla 92.8
ronopata motora o ganglionopata, los plexos
Neuropatas segn patrn de distribucin
plexopatas y las races sensitivomotoras ra- Focales Multifocales
diculopatas.
Atrapamiento Diabetes mellitus
En la tabla 92.8 se resumen las neuropatas segn En sitios comunes de Vasculitis
compresin
esta clasificacin topogrfica. Mixedema Poliarteritis nudosa
Existen neuropatas con patrn de distribucin poco Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistmico
comn, estas son: Amiloidosis Sndrome de Sjgren
1. Neuropatas con predominio en miembros supe- Acromegalia Sarcoidosis
Neuropatas compresivas Lepra
riores:
Traumas VIH/sida
a) Sndrome de Guillain-Barr no es el patrn t- Lesiones isqumicas Neuropata motora multifocal
pico. Diabetes mellitus Predisposicin a la parlisis por
b) Diabetes mellitus. Vasculitis compresin
Lepra
c) Porfiria ocasional.
Sarcoidosis
d) Neuropata hereditaria sensorimotora. Infiltracin neoplsica
e) Deficiencia de vit. B12.
f) Neuropata hereditaria amiloidtica tipo II. Polineuropatas distales Polineuropatas proximales
g) Enfermedad de Tangier de debut en el adulto. sensorimotoras motoras
h) Lead. Endocrinas (diabetes, hipo- Sndrome de Guillain-Barr
2. Neuropatas con toma de pares craneales: tiroidismo, acromegalia) CIDP
a) Diabetes mellitus. Nutricionales (alcoholismo, Diabetes mellitus
b) Sndrome de Guillain-Barr. dficit de vit. B1, deficiencia Porfiria
de vit. B12 o folatos, Mieloma osteosclertico
c) VIH/sida.
enfermedad de Whipple, Macroglobulinemia de
d) Enfermedad de Lyme. gastrectoma) Waldenstrom
e) Sarcoidosis infiltracin de base craneal. Hipofosfatemia MAGUS
f) Difteria CIDP. PNP del paciente grave PNP aguda por arsnico
g) Neuropata amiloidtica (Finnish). Enfermedades del tejido Linfoma
conectivo
h) Enfermedad de Tangier. Amiloidosis Difteria
Gota VIH/sida
Excepto la diabetes mellituis, estas neuropatas pue- PNP carcinomatosa axonal Enfermedad de Lyme
den afectar el nervio facial (VII par). PNP linfomatosa axonal Hipotiroidismo
Infecciosas (sida, Toxicidad por vincristina
Perfil temporal del sndrome neuroptico clasificacin
enfermedad de Lyme)
evolutiva. Un elemento importante que debe ser ex- Sarcoidosis
plorado, activamente, en la anamnesis es el perfil tem- Neuropatas txicas, por
poral del sndrome neuroptico. metales y medicamentosas*
Edad en que comienzan las manifestaciones. Las
*Neuropatas que pueden afectar el nervio facial (VII par)
causas de un cuadro neuroptico varan segn la edad.
En las edades extremas se puede hacer ms evidente. Subagudas. Cuando la enfermedad progresa en
Por ejemplo, en un nio con neuropata la causa here- un perodo no mayor que 6 meses.
ditaria es ms probable que en un adulto mayor de Crnicas. Cuando la enfermedad progresa desde
60 aos, en el cual predomina la diabetes mellitus y si ms de 6 meses hasta aos.
es mayor de 80 aos, son ms frecuentes an las cau-
sas idiopticas y las gammapatas de significado inde- Algunos ejemplos de neuropatas, segn esta clasi-
terminado (MGUS). ficacin, aparecen en la tabla 92.9.
Evolucin temporal. Segn la forma en que pro- Se evala la progresin desde el momento que apa-
gresan los sntomas y signos, las neuropatas se pue- recen las primeras manifestaciones clnicas hasta el
den clasificar en: momento en que estas alcanzan el pico mximo de
Agudas. Cuando la enfermedad se mantiene pro- expresin. Ej., un paciente puede haber desarrollado
gresando hasta no ms de 1 mes. todo el cuadro clnico en 15 das, si al cabo de este
tiempo deja de progresar, esa neuropata es aguda, a Hallazgos fisiopatolgicos. Se clasifican de acuerdo
pesar de que no ocurra recuperacin inmediata y que con los componentes del SNP que estn siendo ms
puedan persistir las manifestaciones por varios me- afectados:
ses, aos o por el resto de su vida. Neuropatas desmielinizantes.
Patrn de progresin. Este difiere en cada caso y Neuropatas axonales.
puede ser de gran ayuda:
Aguda monofsica o recurrente. Un solo episo- Esta distincin se puede hacer por algunos elemen-
dio o episodios repetidos con recuperacin total, es tos clnicos y son de gran valor los estudios neuro-
decir, no progresa la enfermedad, no se acumulan fisiolgicos estudio de conduccin nerviosa y
discapacidades ni defectos neurolgicos. anatomopatolgicos biopsia de nervio sural (tablas
Crnica progresiva. Empeoramiento progresivo, 92.10 y 92.11).
proceso patognico continuamente activo. Estas agrupaciones no son excluyentes, ya que una
Crnica con exacerbaciones o recadas. Curso misma enfermedad se puede expresar de diferentes
progresivo escalonado. Se acumulan defectos neu- maneras. Por ejemplo, una neuropata diabtica se
rolgicos con cada recada, pues la recuperacin puede manifestar como una neuropata focal, multifocal
de estas es parcial o nula. o como una polineuropata y estas variedades pueden
incluso presentarse en el mismo paciente, en diferen-
Neuropatas focales o multifocales agudas tes momentos de la evolucin de su enfermedad.
La utilizacin de estos criterios reduce el nmero
1. Neuropatas isqumicas. de posibilidades diagnsticas. Por ejemplo, si se tiene
2. Poliarteritis nudosa. una polineuropata predominantemente sensitiva, con
3. Artritis reumatoidea. una evolucin crnica progresiva, se puede pensar en
4. Diabetes mellitus. un grupo determinado de causas por ejemplo, diabe-
a) Neuropata craneal. tes u otros trastornos endocrinometablicos, caren-
b) Amiotrofia diabtica. ciales, en el curso de colagenosis, por alcoholismo,
5. Neuropata por compresin. amiloidtica, paraneoplsica, lepra, entre otras, y no
6. Traumticas. se pensara en un sndrome de Guillain-Barr que se
7. Iatrognicas. expresa como una PNP aguda, predominantemente
motora o una neuropata motora multifocal que se ex-
Estas categoras no son excluyentes. Un mismo presa por un cuadro mononeuroptico mltiple, de
proceso puede evolucionar de diferentes maneras o mayor afectacin en el sistema motor.
estar siendo evaluado en diferentes perodos de su A travs de una detallada anamnesis y un examen
evolucin. fsico general y neurolgico pormenorizados el mdico
Tabla 92.9
Neuropatas segn perfil temporal (diagnstico diferencial)

Aguda Subaguda Crnica Recurrente
Sndrome de Guillain-Barr Txicas Diabtica CIDP

Porfiria aguda intermitente Carenciales Hipotiroidismo HIV/sida
PNP del paciente crtico Metablicas Nutricionales Txicas
Neuropata diftrica Paraneoplsicas Alcoholismo Porfiria aguda
Toxicas (Ej. talio, arsnico, B6) CIDP* Metablicas (uremia) intermitente
Vasculitis Paraneoplsicas SGB (excepcional)
Neuropata diabtica proximal Paraproteinemia Enfermedad de Refsum
Ganglionopata paraneoplsica CIDP NHPPP
Traumticas, compresivas Hereditarias Plexopatas familiares
Colagenosis
Infecciosa
* CIDP: Poliradiculoneuropata crnica desmielinizante inflamatoria.

* NHPPP: Neuropata hereditaria con predisposicin a la parlisis por compresin.
Tabla 92.10 polineuropata simtrica, mononeuropata mltiple
o aislada, as como el compromiso funcional por
Neuropatas txicas segn los hallazgos fisiopatolgicos
Desmielini- Neurono- el cual se expresa el cuadro neuroptico toma de
Axonales zantes patas fibras sensitivas, motoras, disautonmicas o global.
Ofrece informacin sobre la naturaleza del fen-
Vincristina Lithium Amiodarona Talidomila
meno patognico subyacente axonopata, neurono-
Paclitaxel Alfa interfern Cloroquina Cisplatino
xido nitroso Dapsone Suramin Piridoxina pata o mielinopata e incluso, si hay o no bloqueos
Colchicina Phenytoin Gold de conduccin caractersticos de algunos eventos.
Isoniacida Cimetidina
Hidralacina Disulfiram
Metronidazol Cloroquina
Existen estudios neurofisiolgicos para la evalua-
Piridoxina Etambutol cin de la funcin autonmica.
Didanosina Amitriptilina ECN o electroneurograma. La estimulacin elctrica
de un nervio inicia un estmulo que viaja a travs de
los nervios motores, sensitivos y mixtos. Las caracte-
Tabla 92.11
rsticas de la conduccin por fibras motoras se pueden
Mononeuropata mltiple segn fisiopatologa definir por el estudio de la respuesta potencial evo-
Desmielinizacin/bloqueo de cada al nivel del msculo, mientras que la conduccin
Lesin axonal conduccin de las fibras sensitivas, por la respuesta evocada al
Vasculitis sistmicas Neuropata motora multifocal nivel del nervio. La conduccin nerviosa mide prime-
y no sistmicas Compresivas (hipotiroidismo, ramente las latencias de las fibras de conduccin ms
Diabetes mellitus diabetes) rpidas desde el momento en que se estimula hasta el
Sarcoidosis NHPPP* inicio de la respuesta evocada.
Lepra
HIV Los estudios de conduccin de rutina incluyen las
fibras sensitivas y motoras de los nervios medianos,
* NHPPP: Neuropata hereditaria con predisposicin a la parlisis cubitales, radiales, las fibras motoras de los nervios
por compresin.
peroneos y tibiales posteriores, las fibras sensitivas de
los nervios surales y peroneos superficiales y las fi-
puede diagnosticar y clasificar la neuropata ante la
bras motoras de los nervios faciales, entre otros.
cual se encuentra. El empleo de los estudios comple-
El ECN incluye:
mentarios permite confirmar los hallazgos clnicos, en es-
Estudio de la conduccin nerviosa motora y sen-
pecial en casos difciles, y ayuda a demostrar la causa.
sitiva. En estos estudios se evalan el componente
motor del potencial de accin (CMPA), as como
el PA sensitivo (PAS), y se describe sus caracte-
A continuacin se analizan las pruebas ms tiles rsticas en cuanto a duracin, amplitud y morfolo-
en el estudio de una neuropata. ga. Se calculan, adems, las velocidades de
Estudios neurofisiolgicos. El estudio de conduccin conduccin y latencias, tanto motoras, como sensi-
nerviosa (ECN) y la EMG son muy tiles en la eva- tivas. La interpretacin de estos parmetros per-
luacin de las enfermedades del SNP y se podran mite al neurofisilogo considerar si se est ante una
considerar como una extensin del examen fsico neuropata motora, sensitiva o mixta y si el dao es
neurolgico: axonal, mielnico o mixto axonomielnico.
Confirman el diagnstico clnico de neuropata y, En los procesos que afectan la mielina se observa
en ocasiones, evidencian alteraciones subclnicas disminucin de las velocidades de conduccin, pro-
del SNP. longacin de latencias distales, bloqueos de con-
Aportan precisin al diagnstico topogrfico, al duccin y dispersin temporal, con amplitudes casi
indicar a qu nivel del SNP se encuentra la lesin normales de los potenciales de accin (PA); en los
nervios perifricos, races, plexos, neuronas sensi- procesos que afectan el axn se observa cada de
tivas o motoras. las amplitudes de los PA y relativamente conser-
Permiten evaluar extensin, severidad, desarrollo- vadas las velocidades de conduccin, latencias
reciente o crnico y distribucin del proceso distales, as como las respuestas tardas.
Estudio de la conduccin por segmentos o tra- Biopsia de nervio sural. El estudio histolgico del ner-
mos. El estudio de segmentos ms cortos provee vio, en algunos casos, es esencial para el diagnstico
mejor resolucin y una localizacin ms precisa de porque los hallazgos que evidencia son patognomnicos
la lesin. Esta tcnica es til en la evaluacin de la de determinadas enfermedades. En otros casos, pue-
conduccin sensitiva del nervio mediano en el sn- de ser orientador o sugestivo de algunas enfermeda-
drome del tnel carpiano (STC). des, por lo que resulta un complementario de apoyo al
Respuestas tardas onda F y reflejo H. Per- diagnstico y existen casos en que la histologa del
miten evaluar los segmentos ms proximales del nervio en un paciente con neuropata es completamente
SNP, en el caso particular de las radiculopatas normal.
El blink reflex reflejo del parpadeo es til en la Hay que tener en cuenta que aunque en teora se
definicin del sitio posible de lesin en el arco re- pueden tomar biopsias tanto en nervios sensitivos como
flejo del parpadeo Vpar y VII par. en motores, por lo comn, se realiza el proceder en
nervios sensitivos para no dejar discapacidades en el
Electromiograma (EMG). Es el registro computari- paciente, que, en ocasiones, pueden ser superiores a
zado de la actividad muscular. Se introduce una aguja las ocasionadas por la propia neuropata. Por lo tanto,
en el interior del msculo y se observa, en primer lu- ante una neuropata puramente motora, el estudio del
gar, si existe actividad en reposo, luego se indica al nervio sensitivo podra no ser til. El especialista debe
paciente que contraiga el msculo y se obtiene el pa- observar esto a la hora de evaluar el resultado del es-
trn de contraccin muscular, que es la expresin de tudio del paciente.
la contraccin simultnea de las unidades motoras que En pocos casos est indicada la biopsia de nervios
estn siendo exploradas en el sitio donde se insert la motores; en la neuropata del cubital en la evolucin
aguja. Se analiza las caractersticas de dicho patrn de la lepra, el estudio histolgico puede ser esencial
de contraccin. Despus se asla un potencial de uni- para el diagnstico y el subsiguiente tratamiento. En
dad motora (PUM) para observar su morfologa y se este caso se realiza una toma parcial en cua del
describe. nervio y, preferentemente, se realiza cuando ya la de-
Este estudio permite definir si las alteraciones en- bilidad y la atrofia en el territorio de este son muy mar-
contradas traducen la presencia de una miopata o un cadas y, hasta cierto punto, irreversibles.
proceso neurgeno. Dentro de los procesos neurgenos Habitualmente, se elige para biopsia el nervio sural,
permite: dado que el trastorno sensitivo que queda como conse-
Localizar la lesin en los diferentes niveles del SNP, cuencia de la seccin realizada est restringido a una
como neuropata, radiculoplexopata o neuronopata. pequea rea al nivel del taln y la regin dorsolateral
Precisar el grado o severidad de la denervacin, del pie, y porque su morfologa ha sido bien caracteri-
as como su distribucin corporal. zada en individuos sanos y enfermos. La biopsia en
del nervio peroneo superficial representa una alterna-
Es importante, para los que comienzan a familiari- tiva y tiene la ventaja de permitir el acceso simultneo
zarse con este tema, hacer un uso adecuado y discri- al msculo peroneo breve. La evaluacin combinada
minado de estos dos estudios. Conociendo en qu de nervio y msculo es til en algunos procesos.
consisten y para qu sirven se pueden indicar de ma- En la literatura se describe la biopsia de piel por
nera adecuada. El ECN es el estudio neurofisiolgico ponche como un mtodo poco invasor y muy sensi-
imprescindible en la exploracin de una neuropata. Si ble para demostrar la presencia de una neuropata
por la clnica se sabe que la enfermedad est al nivel alterado en el 90 % de los pacientes. Permite eva-
del SNP, no es necesaria la indicacin de EMG, a me- luar la inervacin cutnea densidad de fibras nervio-
nos que se est ante un cuadro motor de dudosa topo- sas intradrmicas en neuropatas sensitivas Ej.
grafa de la lesin del SNP nervios perifricos, races, neuropatas idiopticas, asociadas al VIH y neuropata
plexos o neurona motora medular o que se quiera sensitiva diabtica. Esta es una tcnica costosa.
conocer la severidad del proceso neuroptico. En las La biopsia de nervio se puede someter a estudios
neuropatas sensitivas puras no es til el estudio de microscopa ptica, electrnica y estudios
electromiogrfico. En el caso de las miopatas ocurre morfomtricos cuantitativos. Existen entidades don-
lo contrario, la EMG ofrece mucha informacin y el de la biopsia de nervio es esencial para el diagnstico
ECN no es necesario. (tabla 92.12).
Tabla 92.12 c) PTG, estudios tiroideos u otros complementa-
rios para descartar trastornos endocrinometa-
Biopsia de nervio Enfermedad
blicos.
Concluyente Vasculitis* d) Niveles de vitaminas, test de Schilling (vit. B12)
Amiloidosis* en cuadro sugestivo de neuropata carencial.
Sarcoidosis* Buscar la causa del dficit.
Lepra
NHPPP (neuropata tomaculosa) e) Serologa y VIH.
Paraproteinemia f) Electroforesis de protenas sricas, buscar la
Leucodistrofia metacromtica presencia de una protena monoclonal funda-
Neuropata de axones gigantes mentalmente en pacientes con neuropata cr-
Enfermedad con cuerpos de poliglucosn
Infiltracin tumoral
nica sin diagnstico y si la edad es mayor de
60 aos (10 % de estos pacientes tienen una
Sugestiva Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipos gammapata monoclonal).
1y3 g) Determinacin de anticuerpos reactivos contra
Enfermedad de Refsum
CIDP
componentes del SNP (tabla 92.13).
Neuropatas de fibra fina 2. Examen del lquido cefalorraqudeo (LCR). Es til
para demostrar:
*Biopsia combinada de nervio y msculo. a) Si existe elevacin de las protenas por ruptu-
NHPPP: neuropata hereditaria con predisposicin a la parlisis
por compresin.
ra de la barrera hematoneural como puede ver-
se en neuropatas desmielinizantes inflamatorias
tipo CIDP o SGB, en algunos casos de polirra-
La disponibilidad de estudios moleculares para al- diculoplexopatas diabticas y en algunas
gunas neuropatas ha disminuido la indicacin de biop- neuropatas hereditarias.
sia, por ejemplo, en la enfermedad de Charcot-Marie- b) Presencia de clulas malignas en el curso de
-Tooth tipo 1A, NHPPP y algunos tipos de amiloidosis una polirradiculoneuropata asociada a carcino-
familiares. matosis menngea o linfomatosis.
En resumen, a travs del estudio histolgico del ner- c) Existencia de un trastorno inmunolgico ele-
vio se puede conocer: vacin de las gammaglobulinas, entre otras al-
Evento patognico que subyace axonopata, mie- teraciones.
linopata, proceso de remielinizacin anmala, en- 3. Estudio toxicolgico en sangre y orina, segn sea
tre otros. el caso.
Tipo de fibras nerviosas o poblacin neuronal que 4. Otros exmenes complementarios para descartar
estn siendo preferentemente afectadas. enfermedad sistmica, infecciosa, neoplsica, para-
Causa del cuadro neuroptico. A travs de signos neoplsica, colagenticas u otras enfermedades de
patognomnicos o sugestivos: Ej. en las vasculitis naturaleza inmunolgica. Son importantes algunos
o para determinar cmulos de amiloide, reaccin estudios imagenolgicos de rutina para buscar
inflamatoria en el nervio, presencia local del agen- neoplasias o enfermedades sistmicas, como el
te infeccioso, entre otros (ver tabla 92.12). examen de rayos X de trax, ultrasonido de abdo-
men, ecocardiograma y Survey seo, entre otros.
Estudios de laboratorio. Las caractersticas del pa-
trn neuroptico sirven de gua en la seleccin de los En las neuropatas con disautonoma, es til el estu-
estudios de laboratorio, que se deben indicar esca- dio exhaustivo del sistema nervioso autnomo.
lonadamente: En resumen, los complementarios se indican
1. En sangre. Exmenes complementarios encami- escalonadamente y teniendo en cuenta el patrn de
nados a dilucidar las diferentes causas del sndrome: presentacin del sndrome, el cual permite estrechar
a) Hemograma completo incluyendo leucograma el nmero de afecciones posibles en cada caso. Se
y eritrosedimentacin. debe ir de las causas ms frecuentes a las menos fre-
b) Hemoqumica necesaria para comprobar el cuente, de las presentaciones clsicas a las atpicas o
funcionamiento hepatopancretico, renal, entre excepcionales, con el fin de optimizar esfuerzos y re-
otros. cursos, pero garantizando una buena exploracin
Tabla 92.13
Neuropatas asociadas a autoanticuerpos sricos

Anticuerpo contra ganglisidos Enfermedades Positividad (%)
GM1 (IgM policlonal) Neuropata motora multifocal 70

GM1, GD1a (IgG policlonal) Sndrome de Guillain Barr 30
GQ1b (IgG policlonal) Sndrome de Miller-Fisher >95
Anticuerpos contra glicoprotenas Gammapata monoclonal a IgM 50
asociadas a la mielina (IgM monoclonal) de significado no determinado
Anticuerpos contra protenas de unin a ARN
Anti-Hu, anticuerpo nuclear antineuronal Poliganglionopata inflamatoria >95
Ig = immunoglobulinal maligna
etiolgica. En no pocas ocasiones, nos quedamos sin Terapias inmunosupresoras no esteroideas. Se indica:
diagnstico etiolgico en el primer intento. En estos Azatioprina (Imuran), de 2 a 3 mg/kg/da fraccio-
casos hay que seguir de cerca el desarrollo de este nado cada 12 h, por v.o. Vigilar cuadros respirato-
proceso patolgico y mientras tanto, habr que man- rios, hepatotoxicidad, leucopenia, macrocitosis y
tener el estudio y revisiar las posibles causas de la coagulograma mediante chequeos mensuales.
neuropata, e indicar nuevas o repetidas investigacio- Ciclofosfamida, de1,5 a 2 mg/kg/da, por v.o., en
dosis nica matutina o fraccionada. Vigilar leuco-
nes, segn las requiera el paciente en los diferentes
penia, cistitis hemorrgica, alopecia, infecciones y
estadios de la evolucin de su enfermedad.
neoplasias. Chequeo mensual con leucograma y
examen parcial de orina. Tambin se puede utilizar
Tratamiento
por va i.v.
Enfermedad responsable del cuadro neuroptico Ciclosporina de 3 a 6 mg/kg/da. Vigilar nefrotoxi-
cidad, HTA, hepatotoxicidad, hirsutismo, temblor y
Dentro de las causas tratables se encuentran las
otros signos.
neuropatas perifricas de naturaleza inmunolgica
Inmunoglobulinas intravenosas (Intacglobin). Sumi-
CIDP, AIDP, vasculitis y otras enfermedades del te-
nistrar 0,4 g/kg/da durante 5 das. Vigilar hipoten-
jido conectivo, etc. Para su tratamiento se utilizan sin, arritmia, diaforesis, flushing, nefrotoxicidad,
diferentes terapias inmunosupresoras esteroideas y no cefalea, meningitis asptica y anafilaxia.
esteroideas. Plasmafresis. Recambio de 200 a 250 cm3/kg de
Terapias inmunosupresoras esteroideas. Se indica: plasma, entre 7 y 14 das. Vigilar hipotensin,
Prednisona, de 80 a 100 mg/da, por v.o., en dosis arritmias, trastornos electrolticos, anemia y tras-
nica matutina durante 2 o 4 semanas y luego tornos de la coagulacin.
reducir paulatinamente, segn la evolucin. Vigilar
HTA, retencin de lquidos, hiperglicemia, hipoca- Tratamiento sintomtico
liemia, cataratas, gastritis y osteoporosis, aumento
Este se lleva a cabo a travs de dispositivos mec-
de peso.
nicos que ayudan al paciente a desempearse mejor
Metilprednisolona, 1 g en 100 mL de suero fisiol- en su actividad diaria y a travs de drogas tratamien-
gico, en 1 a 2 h. Se administran de 3 a 6 dosis to farmacolgico dirigido a controlar el dolor u otras
diarias o en das alternos. Luego se reduce la dosis manifestaciones sensitivas positivas, por ejemplo,
y se pasa a las vas i.m. u oral con metilprednisolona disestesias.
o prednisona, que se disminuye, paulatinamente, se- El tratamiento sintomtico farmacolgico en las
gn la evolucin del paciente. Vigilar arritmias, neuropatas perifricas se resume en la tabla 92.14.
flushing, trastornos del gusto, ansiedad, insomnio, Se debe administrar cada medicamento, por lo me-
retencin de lquidos, aumento de peso, hipergli- nos, durante 4 o 6 semanas, si son tolerados, antes de
cemia e hipocaliemia. cambiar al siguiente.
Tabla 92.14
Medicamentos contra el dolor

neuroptico Va y dosis Monitoreo
Primera lnea
Antidepresivos tricclicos 10-100 mg/da, v.o. Status mental, TA
(amitriptilina, desipramina, (al acostarse) (ortostasis),
imipramina, nortriptilina) FC, dificultades miccionales
(hombres)
Segunda lnea
Carbamazepina (CBZ) 200/ 400 mg, v.o. Status mental, desequilibrio,
(hasta 1 800 mg/da) leucograma, dosificacin de
la droga en sangre
Gabapentina 300-800 mg, v.o.
Tercera lnea
Mexiletine (antiarrtmico) 200-300 mg, v.o. FC, TA, leucograma, TGP,
dosificacin
Fenitona 300 mg/da, v.o. Status mental, hiperplasia
Lidocana gingival, dosificacin de la
droga en sangre
En la literatura se reportan otros productos para ali- La movilizacin pasiva de las articulaciones, inclu-
viar el dolor neuroptico, como la capsaicina tpica en so durante las etapas agudas o activas de la enferme-
crema, aplicada localmente, 3 o 4 veces al da. Hay dad, evita contracturas en cuadros motores severos.
que tener cuidado con la irritacin de la piel, evitar el La utilizacin de dispositivos que faciliten la activi-
contacto con los ojos y se debe aplicar con guantes. dad motora en los pacientes se debe tener en cuenta
Tambin se utiliza la estimulacin nerviosa transcu- para garantizar el mejor desempeo motor del enfer-
tnea, aunque la efectividad de este ltimo recurso es mo Ej. fijadores del tobillo para los cuadros de de-
baja. fectos motores distales severos, etc.
Las neuropatas disautonmicas pueden ser trata-
das con antiinflamatorios esteroideos Ej. fludrocor-
tisona y no esteroideos ibuprufeno o indometacina Bibliografa consultada
o con agentes simpaticomimticos orales.
Colectivo de autores (2001): Afecciones neurolgicas ms frecuen-
tes. En Temas de Medicina General Integral (lvarez Sintes,
Rehabilitacin R. et al.). Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, volumen II,
Es un aspecto importante en las neuropatas predo- pp. 910-11.
Easton J.D., G.W Albers, L.R. Caplan, J.L. Saver, D.G. Sherman,;
minantemente motoras y est encaminada a fortale- for the TIA Working Group (2004): Reconsideration of TIA
cer los msculos debilitados o atrofiados durante la terminology and definitions. Neurology 62:S29-S34.
etapa activa de la enfermedad causal. Debe iniciarse Feigin, V.L. (2005): Managing stroke: Key principles and updates.
la rehabilitacin muscular una vez que la progresin NZFP; 32(4): 241-6.
Ministerio de Salud Pblica; Cuba (2004): Actualizacin del Progra-
de la enfermedad se detiene o comienza la etapa de ma Nacional de la Neuropata Epidmica. MINSAP, La
recuperacin. Habana.
Otman Fernndez Concepcin

Concepto 2. Hacer examen fsico neurolgico y clnico detalla-

La cefalea es un sntoma frecuente, a menudo do que incluya fondo de ojo.
incapacitante, pero que, rara vez, amenaza la vida del 3. Indicar estudios de neuroimagen, tomografa axial
paciente. Esta afeccin puede constituir un trastorno computarizada (TAC) o imagen por resonancia
primario migraa, cefalea en racimos o cefalea ten- magntica (RMN) solo cuando los dos pasos an-
sional o ser un sntoma secundario de otros trastor- teriores han llevado a la sospecha de una lesin
nos, como infeccin aguda sistmica o intracraneal, estructural intracraneal o es preciso descartarla
tumor cerebral, trauma craneal, HTA severa, hipoxia en el proceso diagnstico. Existe un grupo de fac-
cerebral y muchas afecciones oculares, nasales, de tores que se pueden considerar como signos de
garganta, dientes, odos y vrtebras cervicales. En alarma, ante estos el paciente debe ser remitido
ocasiones, no se encuentra una causa evidente. al neurlogo y, con seguridad, sern necesarios es-
La cefalea se produce por estimulacin, traccin o tudios de neuroimagen. Estos son:
presin en cualquiera de las estructuras craneales sen- a) Cefalea de reciente comienzo, sobre todo, des-
sibles al dolor: todos los tejidos que recubren el cr-
pus de los 40 aos.
neo, los pares craneales V, IX y X, los nervios
b) Cefalea de carcter progresivo.
cervicales superiores, los grandes senos venosos
intracraneales, las grandes arterias de la base cere- c) Cefalea muy focalizada en un rea de la cabeza.
bral, las grandes arterias durales y la duramadre de la d) Cefalea que despierta al paciente en la madru-
base del crneo. La dilatacin o contraccin de las gada.
paredes de los vasos sanguneos estimula las termina- e) Presencia de signos neurolgicos focales.
ciones nerviosas, y causan dolor. El origen de la ma- f) Crisis epilpticas asociadas.
yor parte de las cefaleas es extracraneal ms que g) Presencia de papiledema bilateral.
intracraneal.
El interrogatorio debe ser exhaustivo, dirigido a bus-
Diagnstico car los datos necesarios para el diagnstico causal y
otros de importancia teraputica. Se propone un cues-
Algunas recomendaciones para el mdico que se
tionario donde se incluyen todos los elementos que se
enfrenta a un paciente con cefalea son:
1. Realizar un interrogatorio exhaustivo sobre las han de considerar ante un paciente con cefalea:
caractersticas del dolor, manifestaciones acom- Es un problema nuevo o un padecimiento previo?
paantes y caractersticas temporales. Desde cundo le duele?
Cefaleas 93
Cmo, dnde, cundo y con qu intensidad le duele? diagnstico imprescindible; tiene diferentes posibilida-
Se siente algo ms que el dolor de cabeza? des etiolgicas un dolor mantenido todo el da y duran-
Qu factores o hechos le desencadenan el dolor? te das, a otro que aparece por crisis de pocas horas
Qu hace cuando le duele y cmo se alivia? de duracin. La frecuencia de presentacin nos per-
Cunto le dura? mite subclasificar determinados tipos de cefalea, y
Con qu frecuencia se presenta? optar por determinadas variantes de tratamiento, por
Padece de alguna enfermedad o tiene antecedente ejemplo, un migraoso cuyas crisis se presentan una
mdico de inters? vez al mes, solo requerir tratamiento para la crisis, a
Tiene familiares que presentan lo mismo? diferencia de otro cuyas crisis sean semanales, en quien
Cul y cmo es su actividad diaria? estara indicado el tratamiento profilctico con medi-
camentos.
La primera interrogante que se debe resolver est Como la cefalea puede ser un sntoma que acom-
relacionada con el tiempo de evolucin de la cefalea: paa muchas enfermedades neurolgicas y extraneu-
aguda o crnica. Tiene implicaciones diagnsticas di- rolgicas, el conocimiento de las enfermedades que
ferentes un dolor que aparece por primera vez y evo- padece el paciente puede orientar hacia el diagnsti-
luciona en minutos, horas o das, a un padecimiento de co; igualmente, algn antecedente mdico que pudiera
semanas, meses o aos. estar relacionado. La migraa es un proceso de carc-
La segunda pregunta explora las caractersticas de ter hereditario, por ello, precisar la existencia de ante-
la cefalea. Al preguntar cmo?, se busca el carcter cedentes familiares puede apoyar este diagnstico.
del dolor que puede ser pulstil, opresivo, quemante, Finalmente, existen dos preguntas importantes, tan-
lancinante, etc. Dnde?, define su topografa he- to para el diagnstico como para el tratamiento que se
micraneal, frontal, occipital, frontooccipital, facial, di- debe seguir. Hay determinadas profesiones dirigen-
fusa, etc.. Al interrogar cundo?, se explora el mo- tes, secretarias, intelectuales que quienes las practi-
mento del da en que aparece; tiene implicaciones can estn propensos a la cefalea tensional, aunque no
diferentes, una cefalea que se presenta, preferente- es privativa de ellos; al igual, las personas con situa-
mente, en las horas de la madrugada y la maana, a ciones personales o laborales estresantes son proclives
otra que aparece en horas de la tarde o en cualquier a ella y, muchas, veces no refieren estos elementos
horario del da. La intensidad es otro factor que hay que son la clave del diagnstico y de la posible solu-
que considerar, aunque es un elemento subjetivo, pues cin de su cefalea.
depende del umbral doloroso de cada individuo y de
las caractersticas de su personalidad.
Cuando se interroga sobre si siente algo ms que el Cefalea aguda
dolor de cabeza, se precisan las posibles manifesta-
ciones que lo acompaan, algunos de los cuales orien- Una cefalea aguda es un episodio de dolor de cabe-
tan hacia determinados tipos de cefalea o alertan sobre za que se instala en minutos, horas o pocos das, por lo
procesos ms graves. Tambin es importante deter- general, es la primera vez que el individuo tiene un
minar los factores o hechos que desencadenan el do- dolor de cabeza similar o existe una variacin en rela-
lor, lo cual, adems de servir de apoyo en el diagnstico, cin con los dolores que padece regularmente. A con-
tiene importancia para las posibles medidas teraputi- tinuacin se hacen algunas consideraciones que
cas que se deben aplicar. ayudarn al diagnstico. Ante la sospecha de algn
Al interrogar sobre lo que hace el paciente cuando proceso que requiera estudios complementarios como:
tiene el dolor se aclara an ms sobre la verdadera estudio del LCR, estudio de neuroimagen u otro, el
intensidad. Una persona que durante el cuadro dolo- paciente debe referirse a la atencin secundaria de
roso deja de realizar sus actividades y guarda reposo, salud.
con mayor posibilidad se debe a un dolor intenso, al Un paciente con dolor de cabeza agudo, de intensi-
contrario de otro que puede continuar algunas de sus dad y dems caractersticas variables, acompaado
tareas. de fiebre, hace pensar en algn proceso infeccioso.
El cmo se alivia?, puede llevar a detalles diag- Si, adems, se comprueba rigidez de nuca, se debe
nsticos y a elementos que se debern considerar en sospechar una meningoencefalitis y estar indicada la
el tratamiento. La duracin de la cefalea es un dato puncin lumbar y estudio del LCR. La ausencia de
signos menngeos obliga a buscar proceso infeccioso jvenes y de poca masa corporal y los individuos que
de estructuras vecinas o de carcter sistmico. Si no padecen de cefaleas crnicas previas, tienen mayor
se puede precisar el foco de infeccin, se deber ob- riesgo de sufrir una cefalea pospuncin. Tambin por
servar al paciente durante los prximos das pues la hipotensin del LCR es la cefalea que produce la
ausencia de fiebre y signos menngeos, no descarta, hipotensin arterial y la deshidratacin, en la cual el
del todo, la infeccin del sistema nervioso. interrogatorio y examen fsico mostrarn los signos de
En ausencia de fiebre, la presencia de signos ello y la causa del proceso.
menngeos obliga a buscar una hemorragia subarac- La cefalea que se presenta despus de un trauma
noidea, para lo cual se indica la TAC de crneo simple craneal puede afectar al paciente desde varios das
y, cuando esto es impracticable y no existen signos hasta semanas, puede ser difusa o localizada al lugar
focales, se recurre a la puncin lumbar en busca de del traumatismo y asociarse a un cuadro vertiginoso
hemates en el LCR. La presencia de hemates de igual duracin. No obstante, se debe observar en
crenados o de un sobrenadante xantocrmico tras la los das sucesivos al trauma, siempre que el examen
centrifugacin, pueden ser tiles para la diferencia- fsico y fondo de ojo muestren normalidad. Especial-
cin de una puncin hemorrgica, siempre que el an- mente, en ancianos o alcohlicos, la persistencia de
lisis del LCR sea rpido. una cefalea postraumtica localizada, aun sin signos
Cuando esta cefalea de inicio sbito se acompaa focales o hipertensin endocraneana, debe hacer sos-
de signos neurolgicos focales, tambin de inicio agu- pechar un hematoma subdural a lo cual son ms
do, se debe pensar en un ictus accidente cerebro- proclives por la atrofia cerebral que por lo habitual se
vascular, ms probablemente hemorrgico o emblico, presenta.
aunque tambin de naturaleza aterotrombtico arterial
o venoso. En este caso, no est indica la puncin lum-
bar, sino la TAC de crneo simple. Un cuadro similar Cefalea crnica
de instalacin menos rpida pudiera ser provocado por
lesiones tumorales, hematoma subdural o absceso ce- Se trata de dolores de meses de evolucin, igual-
rebral, sobre todo si se asocian signos de hipertensin mente ser necesario definir si se trata de cefaleas
endocraneana. Ante estas sospechas clnicas los es- primarias, las cuales son enfermedades especficas en
tudios de imagen, TAC o IRM, son imprescindibles. las que el sntoma principal es la cefalea o cefaleas
Si el paciente sin fiebre no presenta signos menn- secundarias a otras condiciones, en las cuales la cefa-
geos ni neurolgicos focales y no existe hipertensin lea es un sntoma ms de la enfermedad. Las cefaleas
endocraneana, se deben precisar determinados ele- primarias ms frecuentes son: migraa, cefalea tipo
mentos que pueden ser causantes especficos. Un gru- tensin y cefaleas trigeminales autonmicas; dentro
po de procesos puede provocar una cefalea vascular de estas ltimas se destacan la cefalea en racimos y
que simula una migraa. Dentro de estos se tienen: la hemicrnea paroxstica crnica. A continuacin, se
analizan las particularidades de estas entidades.
crisis hipertensiva, exposicin prolongada al sol, con-
sumo de medicamentos vasodilatadores nitritos,
anticlcicos, etc., intoxicacin alcohlica en algu- Migraa
nas personas ingesta de bebidas alcohlicas en pe-
queas cantidades, consumo de drogas prohibidas La migraa es un proceso de desarrollo episdico,
como cocana, crack, herona, etc. Tambin aparece, en el que la cefalea es el componente predominante,
en este grupo, la cefalea producida por episodios fe- con fases asintomticas entre las crisis. El diagnstico
briles, hipoglicemia, el estado postictal y la asociada al es eminentemente clnico.
perodo menstrual. La causa de la migraa es desconocida y su
Otro grupo es el causado por hipotensin del LCR. fisiopatologa no se comprende an del todo. Se sabe
En determinadas oportunidades despus de una pun- que existen cambios en el flujo sanguneo arterial en el
cin lumbar puede quedar un trayecto fistuloso, de cerebro y las cubiertas craneales, pero no est claro si
manera transitoria, que deja el trocar y que provoca la vasodilatacin y la vasoconstriccin son una causa
una cefalea caracterizada por su aparicin cuando el o la consecuencia de la migraa. De acuerdo con la
paciente se sienta o se pone de pie y mejora o desa- hiptesis de la depresin cortical propagada cambios
parece con el decbito. Se ha definido que las mujeres bsicos en la corteza cerebral, en la que se produce
Cefaleas 95
un pico de hiperpolarizacin seguido de despolariza- d) Se agrava con las actividades fsicas de rutina
cin, esta inducira una reaccin inflamatoria neu- subir escaleras, caminar, etc.
rgena con vasodilatacin, activacin linfocitaria y
permeabilizacin de los capilares. Esta inflamacin Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos
dara lugar a una irritacin de las fibras sensitivas uno de los sntomas siguientes:
perivasculares del trigmino, que inician una cascada Nuseas, vmitos o ambos.
de reacciones responsables de los cambios en el flujo Fotofobia y fonofobia.
sanguneo y, con ello, una cefalea grave. Las malfor-
maciones vasculares intracraneales, en cambio, son La historia clnica y las exploraciones fsica y neuro-
una causa rara de cefalea pseudomigraosa. lgica y, en caso necesario, las investigaciones oportu-
La migraa puede estar precedida por un breve nas, determinan una cefalea sintomtica o secundaria.
perodo prodrmico con depresin, irritabilidad, inquie- Migraa con aura:
tud o anorexia y puede asociar un aura en el 10 al 20 % 1. Haber presentado, por lo menos, dos ataques que
de los casos. El aura, generalmente, precede a la ce- cumplan el criterio B.
falea en no ms de 1 h, aunque, a veces, persiste con 2. El aura debe cumplir por lo menos tres de las ca-
ella. Consiste en un dficit neurolgico transitorio y ractersticas siguientes:
reversible, visual, somatosensitivo, motor o del lenguaje. a) Uno o ms sntomas completamente reversibles
En la mayora de los casos, existe un aura visual en que indiquen disfuncin cortical cerebral focal,
forma de luces relampagueantes, escotoma centellean- de tronco cerebral, o ambas.
te y espectros de fortificacin. b) Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla
Los sntomas generalmente siguen un determinado de forma gradual durante ms de 4 min o apa-
patrn en cada paciente, excepto porque las cefaleas recen dos o ms sntomas sucesivamente.
unilaterales no siempre aparecen en el mismo lado. c) Ningn sntoma de aura supera los 60 min. Si
Los episodios pueden ser diarios o aparecer solo una se presenta ms de un sntoma de aura, la du-
vez cada varios meses. El diagnstico se basa en el racin aceptada se ha de aumentar proporcio-
patrn sintomtico cuando no hay evidencia de pato- nalmente.
loga intracraneal. La migraa es ms frecuente cuan- d) La cefalea sigue al aura con un intervalo libre
do existen antecedentes familiares de migraa o aura de menos de 60 min puede empezar antes o a
visual. No se dispone de pruebas diagnsticas tiles, la vez que el aura.
salvo para excluir otras causas. e) La historia clnica, la exploracin neurolgica y,
Los criterios diagnsticos establecidos por la So- en su caso, las investigaciones oportunas, des-
ciedad Internacional de Cefalea International Heada- cartan una cefalea secundaria o sintomtica.
che Society (IHS) para la migraa sin aura y con
aura, se muestran a continuacin. La clasificacin de la IHS, de 2004, recoge, en un
Migraa sin aura: subgrupo, las complicaciones de la migraa, y en l
1. Haber presentado por lo menos cinco episodios contempla las entidades siguientes:
que cumplan los criterios B-E. Migraa crnica.
2. Ataques de cefalea cuya duracin vara entre 4 y Status migraoso.
72 h sin tratar o tratados sin xito. En menores Aura persistente sin infarto.
de 15 aos, los ataques pueden durar de 2 a 48 h. Infarto migraoso.
Si el paciente se duerme y se despierta sin migra- Crisis epilpticas inducidas por la migraa.
a, la duracin del ataque se considera hasta el
momento de despertar. La cefalea crnica se define como aquella cefalea
3. La cefalea ha de tener al menos dos de las carac- de una duracin superior a 15 das al mes sin abuso de
tersticas siguientes: analgsicos. Hasta en el 80 % hay abuso de analg-
a) Localizacin unilateral. sicos o ergticos. Existe una amplia variabilidad inter-
b) Calidad pulstil. individual respecto a la dosis y frecuencias de consumo
c) Intensidad moderada o grave altera o impide precisas para desencadenar cefalea de rebote tras su
las actividades diarias. supresin, lo que motiva que se puedan encontrar pa-
cientes con abuso de analgsicos que no alcancen las mdicos, carece de utilidad para determinar posibles
dosis anteriores. causas estructurales o para identificar los distintos
La IHS propone como criterios diagnsticos de abu- subgrupos de cefalea.
so de analgsicos/ergticos los siguientes:
Uso diario de analgsicos al menos por 3 meses.
Mejora o curacin tras el cese del consumo. Cefaleas autonmicas trigeminales
Uno de los siguientes:
50 g de cido acetilsaliclico al mes o equivalente.
En este grupo se incluyen tres tipos de cefaleas pri-
100 tabletas por mes de barbitricos o no narc-
marias que comparten ciertas caractersticas comu-
ticos. nes y se distinguen entre s por algunas caractersticas;
Narcticos. pero esta distincin es crucial para el tratamiento que
Ergticos diarios: 2 mg por v.o., 1 mg rectal. requieren. Estas son:
1. Cefalea en racimos.
2. Hemicrnea paroxstica.
Cefalea tipo tensin 3. Cefalea unilateral neuralgiforme de corta duracin
con inyeccin conjuntival y lagrimeo (siglas en in-
Se trata de un dolor bilateral, de calidad opresiva, gls, SUNCT).
intensidad ligera a moderada, de una duracin entre
30 min y 7 das, que no se agrava por la actividad Cefalea en racimos
habitual. La mayora de las veces no se acompaa de
nuseas o vmitos, raramente, fotofobia o fonofobia. Se caracteriza por crisis de dolor muy intenso, es-
Con frecuencia, se asocia a dolor al palpar en los pun- trictamente unilateral, de localizacin orbital, supra-
tos musculares al nivel de las sienes y la regin orbital, temporal o alguna combinacin de estos sitios,
occipitocervical. de una duracin entre 15 y 180 min y puede ocurrir
La clasificacin de la IHS incluye tres formas de entre 1 y 8 veces por da. Las crisis se asocian a uno
cefalea tipo tensin: o ms de las siguientes manifestaciones, las cuales
1. Cefalea tipo tensin episdica infrecuente. Al son siempre ipsilaterales al dolor: inyeccin conjuntival,
menos 10 episodios que ocurren menos de una vez lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin en la
por mes y menos de 12 por ao, como promedio. frente y la hemicara, miosis, ptosis y edema palpebral.
2. Cefalea tipo tensin episdica frecuente. Al me- Muchos pacientes se ponen inquietos o agitados
nos 10 episodios que ocurren ms de 1 da y me- durantes los ataques. Es ms frecuente en varones.
nos de 15 das por mes, por al menos 3 meses; o Los desencadenantes del dolor incluyen el alcohol, el
12 das o ms y menos de 180 das por ao. sueo y los cambios de presin atmosfrica.
3. Cefalea tipo tensin crnica. Cefalea que ocu- Puede dividirse en episdica y crnica. En la forma
rre ms de 15 das por mes durante al menos episdica las crisis ocurren por perodos que duran entre
3 meses, o 180 o ms das en el ao. 7 das y 1 ao, separado por perodos libres de dolor
mayores de 1 mes. En la forma crnica los ataques
Cada forma se clasifica en dos tipos de acuerdo ocurren durante ms de un ao, sin remisin o con
con la presencia o no de dolor a la palpacin de la remisiones por menos de 1 mes.
musculatura epicraneal.
Se debe tener en cuenta que este tipo de cefalea se Hemicrnea paroxstica
asocia, con frecuencia, a altos niveles de ansiedad,
trastornos depresivos y rasgos histrinicos e hiponcon- Son ataques con caractersticas del dolor similares
dracos, que pueden enmascarar las verdaderas ca- a las descritas arriba, asociados a sntomas y signos
ractersticas y exagerar las manifestaciones. iguales a la cefalea en racimos, pero su duracin es
Como en la migraa, en la cefalea tipo tensin, el mucho menor (2-30 min), las crisis son ms frecuen-
examen neurolgico incluyendo el fondo de ojo debe tes, y ocurren con mayor periodicidad en mujeres. Los
ser normal y no deben ser indicados de manera rutina- criterios diagnsticos de la IHS requieren de 20 ata-
ria los estudios de imagen, puncin lumbar o electro- ques con las caractersticas descritas. Una propiedad
encefalograma. Este ltimo estudio, muy aferrado en esencial es que responde o desaparece, totalmente,
la poblacin y, tradicionalmente, en la mente de los con la indometacina.
Cefaleas 97
Cefalea unilateral neuralgiforme de corta Ms intenso en la madrugada y en el horario de la
maana.
duracin con inyeccin conjuntival
Aumenta con el esfuerzo, la tos y el pujo.
y lagrimeo Progresivo en el tiempo.
Este sndrome se caracteriza por crisis de dolor de Manifestaciones asociadas: vmitos sobre todo,
corta duracin, ms breves (5-240 seg) que las for- en las maanas, oscurecimientos visuales transi-
mas antes descritas, ocurren con mayor frecuencia torios, constipacin, bradicardia y diplopia falso
(3-200/da), y se acompaan con mucha frecuencia signo de focalizacin.
de lagrimeo abundante y enrojecimiento del ojo Papiledema bilateral en fondo de ojo.
ipsilateral. Los criterios de la IHS requieren, al menos,
20 ataques con estas caractersticas. Se debe desta- Estos pacientes deben ser remitidos al nivel secun-
car que lesiones de la fosa posterior o de la glndula dario, donde podrn recibir la atencin requerida. Es-
hipfisis, pueden simular un SUNCT. tarn indicados los estudios de neuroimagen (TAC,
Existe otro grupo de cefaleas primarias no incluidas IRM) tengan o no signos neurolgicos focales, pues
en los grupos anteriores: es muy probable la presencia de una lesin ocupativa
Cefalea primaria de esfuerzo. intracraneal. Si los estudios de imagen niegan la exis-
Cefalea primaria de la tos. tencia de este tipo de lesiones, se debe practicar pun-
Cefalea primaria por ejercicio. cin lumbar con medicin de la presin del LCR y
Cefalea primaria asociada a la actividad sexual. estudio de este, a fin de descartar procesos infeccio-
Cefalea preorgsmica. sos crnicos que causan cuadro similar. La hipertensin
Cefalea hpnica o inducida por el sueo. comprobada del LCR y ausencia de estos procesos
Cefalea primaria por los cambios de tiempo. llevarn al diagnstico de una hipertensin endo-
Hemicrnea continua. craneana benigna (HEB), diagnstico estrictamente
Cefalea diaria persistente de inicio reciente. de exclusin que se debe dar con mucha cautela.
La hemicrnea continua es una cefalea estrictamen- Tratamiento de las cefaleas

te unilateral, persistente, que responde a la indome- Para tratar con xito los trastornos cefallgicos pri-
tacina. Es habitual que la cefalea dure ms de 3 meses, marios es preciso un diagnstico exacto del tipo de
con frecuencia diaria y continua sin perodos libres de cefalea que se presenta y respetar principios genera-
cefalea, con intensidad moderada, pero con exacer- les que son aplicables a la mayora de estos procesos:
baciones graves. En los perodos de exacerbaciones Evitar los factores desencadenantes.
se asocia al menos a inyeccin conjuntival o lagrimeo, Aplicar medidas profilcticas o preventivas.
congestin nasal o rinorrea, y ptosis, miosis o ambas. Tratamiento sintomtico.
Es obligatorio determinar si hay lesin estructural cau-
sal de este proceso. Recientes avances cientficos han aumentado el
entendimiento de la cefalea y sus mecanismos, y per-
Cefaleas secundarias mitido la creacin de tratamientos efectivos. Hoy, los
pacientes que sufren dolores de cabeza tienen ms
Se debe pensar en una hipertensin endocraneana opciones de tratamiento, sin embargo, tan importante
(HEC) ante un paciente con cefalea subaguda o cr- como la visita al mdico y el uso de medicamentos, el
nica con tendencia progresiva que aumenta con la paciente requiere, tambin, el entendimiento de sus pro-
maniobra de Valsalva pujos, tos, esfuerzos fsicos, blemas, identificar los factores que precipitan el dolor
que aparece o empeora en la madrugada o en la ma- y trabajar, paciente y mdico, como una unidad tera-
ana, acompaada o no de vmitos y oscurecimientos putica.
visuales transitorios, lo cual se corrobora con la obser-
vacin de papiledema bilateral en el fondo de ojo. Las Tratamiento de la migraa
caractersticas de la cefalea por HEC se pueden re-
sumir en: Tratamiento preventivo
Localizacin difusa. Medidas no farmacolgicas. Ciertos factores pue-
Carcter opresivo y pulstil o indefinido. den precipitar o desencadenar la crisis migraosa.
Cuando el patrn del ataque sugiere que el paciente circunstancias procede pautar un tratamiento preven-
es sensible a un estmulo que acta como precipitante, tivo cuyo objetivo ser reducir la frecuencia de las
evitarlo constituye un elemento esencial del tratamien- crisis en al menos un 50 %.
to. Para identificar los desencadenantes especficos Las opciones para el tratamiento farmacolgico se
para cada paciente es recomendable utilizar un calen- resumen en la tabla 93.1.
dario de las crisis donde se pueda evidenciar la aso- Como se muestra, las dosis son generalmente infe-
ciacin entre elementos de la dieta, u otros factores, riores a las usadas en otras indicaciones y se puede
con la aparicin del ataque. obtener mejora a partir de las 4 a 6 semanas de trata-
Los precipitantes de la dieta son variados y entre miento. Esta pauta se establecer con una duracin
ellos estn: alcohol especficamente, los vinos rojos, de 3 a 6 meses mximo 9 meses, y se observar el
alimentos que contienen tiramina quesos, cerveza, beneficio teraputico, incluso en los perodos de des-
alimentos en conserva enlatados o no, embutidos, canso. El tratamiento podr repetirse, en caso de ser
chocolates, exceso de condimentacin y alimentos necesario, en sucesivas ocasiones.
horneados con levadura. No se trata de suprimirle al
Tabla 93.1
paciente todos estos elementos de la dieta, sino nica-
mente los que identificamos como desencadenantes Frmaco Dosis
para cada individuo.
Otros factores precipitantes que se encuentran con Betabloqueadores
Propranolol 40-160 mg, en 2-3 tomas en 24 h
bastante regularidad, son relacionados a continuacin: Atenolol 50-100 mg, en 1 toma diaria
Tensin emocional o el estrs, como respuesta a Nadolol 20-120 mg, en 1 toma diaria
una vida diaria de mucha presin. Metoprolol 100-200 mg, en 2 tomas diarias
Falta de sueo o el exceso de este. Timolol 10-60 mg, en 2 tomas diarias
Ayuno prolongado. Bloqueadores de los canales del calcio
Exposicin prologada al sol. Flunarizina 2,5-5 mg/da, en 1 toma, al acos-
Agotamiento fsico o mental. tarse
Factores hormonales como el perodo menstrual y Nicardipina 40-60 mg/da, en 1-3 dosis
Verapamilo 80-240 mg/da, en 1-3 dosis
el inicio del embarazo.
Otros factores ambientales como los cambios de Antidepresivos tricclicos
temperatura o del estado del tiempo, las luces Amitriptilina 10-50 mg, antes de acostarse (ini-
fluorescentes o intermitentes, las pantallas de las cio gradual)
computadoras, los olores fuertes y las alturas.
Antiserotoninrgicos
Metisergida 2-6 mg/da (nios 0,25 mg/kg de
De este modo, pueden resultar de ayuda los aspec- peso/da)
tos siguientes: patrn de sueo regular, horario de co- Ciproheptadina 8-16 mg/da
mida regular, prctica de ejercicio, evitar al mximo el Pizotifeno 0,5-1,5 mg/da
estrs, as como la relajacin excesiva, y los factores Antiinflamatorios no esteroideos
desencadenantes de tipo alimentario. El mensaje cla- Naproxeno 500-1 100 mg/da
ve es que el paciente debe buscar una cierta regulari- cido acetilsaliclico 375-1 300 mg/da
dad en sus hbitos, ms que adherirse a una lista prolija
Anticonvulsionantes
de prohibiciones de comidas y actividades.
cido valproico 20-30 mg/kg/da (inicio gradual:
10 mg/kg/da, en 1-2 dosis)
Tratamiento farmacolgico Topiramato 25-100 mg, en 1-3 dosis
Las indicaciones para el tratamiento preventivo con
frmacos han de establecerse de modo individualizado, Cuando el tratamiento preventivo no consigue su
cuando la frecuencia sea superior a 3 crisis al mes, se objetivo, se dice que la respuesta es insuficiente, y hay
trate de ataques de intensidad grave con limitacin muy que ajustar la dosis o cambiar a otro frmaco de dife-
importante de la vida diaria, los tratamientos sinto- rente grupo farmacolgico. Algunos autores y noso-
mticos no sean eficaces o produzcan efectos secun- tros indicamos la posibilidad de asociar betabloqueadores
darios, el aura resulte incapacitante o el paciente no y antidepresivos tricclicos ante el fracaso de estos usa-
tolere, psicolgicamente, los ataques. En las citadas dos de modo aislado.
Cefaleas 99
Para la seleccin de la medicacin profilctica ms pleural o de las vlvulas cardacas, insomnio,
favorable a cada paciente, se deben tener en cuenta calambres musculares, sobrepeso, edemas
los aspectos siguientes: maleolares.
1. Sobre los betabloqueadores: b) Ciproheptadina: es especialmente til en nios.
a) Son los frmacos de eleccin en la profilaxis. c) Pizotifeno: tiene un perfil de eficacia y efectos
b) Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para adversos similar a la flunarizina.
5. Sobre los antiinflamatorios no esteroideos
el bloqueo beta.
(AINEs):
c) La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula
a) Eficacia preventiva demostrada en ensayos cl-
la posible eficacia de otros. nicos controlados.
d) Efectos adversos ms frecuentes: bradicardia, b) Naproxeno: especialmente til en la migraa
hipotensin, broncoespasmo, parestesias, au- menstrual, a las dosis habituales y usadas des-
mento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fati- de 3 a 5 das antes de la menstruacin hasta 1 a
ga, depresin, disminucin de la libido y de la 5 das siguientes.
capacidad sexual. Nadolol y atenolol tienen 6. Sobre los anticonvulsivos:
menos efectos adversos sobre el SNC. a) Eficaces en algunos ensayos clnicos aleatorios,
e) Contraindicados en: asmticos, pacientes con indicados, en especial, en la migraa con aura
bloqueos cardacos, as como en la enfermedad prolongada.
arterial perifrica. b) Efectos secundarios ms frecuentes: hepato-
2. Sobre los anticlcicos: toxicidad, ganancia de peso, alopecia, rash cu-
a) Largo tiempo de latencia hasta conseguir los tneo, alteraciones hematolgicas y temblor.
efectos deseados (2 meses). c) Contraindicado en: embarazo teratognico.
d) Topiramato: ha sido eficaz en ensayos clnicos
b) Principal representante la flunarizina, con efi-
aleatorizados, con perfil de toxicidad ms bajo
cacia similar al propranolol.
que el cido valproico. El resto de anticonvul-
c) Efectos adversos: sedacin, aumento de peso,
sivantes antiguamente utilizados carbama-
depresin, sintomatologa extrapiramidal, estre- cepina, fenitona no cuentan con evidencias
imiento verapamilo. Menor incidencia de que respalden su uso en la profilaxis de la mi-
efectos secundarios el verapamilo. graa.
d) Contraindicados en: embarazo, existencia de
arritmias, depresin y parkinsonismo. Tratamiento de la crisis migraosa
3. Sobre los antidepresivos tricclicos:
a) El efecto antimigraoso es independiente del Existe un grupo de medidas no medicamentosas muy
tiles, en muchos pacientes, para el alivio de la cefalea:
antidepresivo.
1. Poner bolsa de agua fra o hielo en la cabeza.
b) Recomendado, especialmente, en pacientes que
2. Poner los pies dentro de un recipiente con agua
padecen una cefalea tipo tensin asociada, ce-
caliente.
falea crnica diaria migraa crnica o sintoma- 3. Aplicar crema mentolada por ejemplo, pomada
tologa depresiva. china en la piel de la espalda y el abdomen, nun-
c) Usar con precaucin en pacientes ancianos, por ca en la cabeza.
sus efectos anticolinrgicos. 4. Ingerir los medicamentos con un t o infusin ca-
d) Contraindicada en: epilepsia, enfermedad pros- liente, preferentemente con menta, o aplicar una
ttica y glaucoma. pincelada de la crema mentolada en la punta de la
4. Sobre los antiserotoninrgicos: lengua y tomar posteriormente el t.
a) Metisergida: se utliza poco en la actualidad, de- 5. Acostarse en cuarto oscuro y en absoluto silencio.
bido a sus efectos secundarios que, auque son
poco frecuentes cuando se usan en las dosis Tratamientos farmacolgicos
recomendadas y por cortos espacios de tiempo Hoy se cuenta con una variedad de medicamentos
aconsejable durante menos de 3 meses y nun- que se pueden utilizar en la crisis de migraa. A conti-
ca ms de 6 meses, si se presentan, algunos nuacin se muestran estos medicamentos, agrupados
pueden ser muy graves: fibrosis retroperitoneal, segn su mecanismo de accin (tabla 93.2).
Tabla 93.2 Sobre los AINEs:
Solo son eficaces al principio de la crisis.
Frmaco Dosis y va de administracin
Inducen poca cefalea de rebote.
Analgsicos y AINES Los analgsicos simples y los combinados con

Paracetamol 1 000 mg cafena o codena son los principales involucrados en
cido acetilsaliclico 900-1 000 mg
la cefalea crnica diaria con abuso de analgsicos, por
Naproxeno 500-1 000 mg
Ibuprofeno 600-1 200 mg ello es importante evitarlos salvo que el paciente con-
Diclofenaco sdico 50-100 mg trole sus crisis con ellos y realice una vigilancia estric-
ta dirigida a evitar el abuso.
Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D (triptanes) Los AINEs presentan importantes efectos adver-
Sumatriptn 50-100 mg oral (mximo: 300 mg/24 h),
sos gastrointestinales, por lo que estn contraindicados
6 mg subcutneo (mximo: 12 mg/24 h),
20 mg intranasal (mximo: 40 mg/24 h) en pacientes con antecedentes de lcera gastrointes-
Rizatriptn 5-10 mg oral (mximo: 20 mg/24 h) tinal, hemorragias digestivas altas o enfermedad in-
Zolmitriptn 2,5-5 mg oral (mximo: 10 mg/24 h), testinal diverticular o inflamatoria. Para el tratamiento
5 mg intranasal (mximo: 10 mg/24 h) de crisis ocasionales no se recomienda la asociacin
Naratriptn 2,5 mg oral (mximo 5 mg/24 h)
de protectores gstricos.
Almotriptn 12,5 mg oral (mximo 25 mg/24 h)
Eletriptn 20-40 mg oral (mximo: 80 mg/24 h) Hay que tener presente la nefropata por abuso de
Frovatriptn 2,5 mg oral (mximo: 5 mg/24 h) analgsicos.
Sobre los triptanes:
Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 = ergticos (con No se deben emplear como criterio de diagnstico
afinidad para los receptores de la dopamina y noradrenalina)
diferencial, en cuanto a su respuesta, en pacientes
Tartrato de 1-2 mg/100 mg oral
ergotamina con cefalea.
asociado a cafena Administrarlos en el aura no impide el progreso de
(ergofena, cafergot) la migraa.
Dihidroergotamina 0,5-1 mg oral o parenteral Son eficaces aun cuando su administracin sea tarda.
Antiemticos y procinticos
Poca induccin de cefalea de rebote.
Metoclopramida 10 mg oral o parenteral Son eficaces para disminuir las nuseas y vmitos.
Domperidona 10-30 mg oral o parenteral Permiten una mayor recuperacin de la actividad
Difenhidramina 25 mg oral o 20 mg parenteral laboral normal en un tiempo inferior a 2 h.
No se deben emplear juntamente con ergticos
porque potencian sus efectos secundarios cardio-
vasculares.
Efectos secundarios que recuerdan enfermedades
Otras opciones teraputicas graves: dolor precordial de origen no isqumico,
parestesias distales, y tensin de nuca. Suelen ser
En situaciones especiales y en casos de resistencia transitorios, con una duracin inferior a los 15 min.
a los frmacos descritos, se pueden usar las medidas Los ltimos frmacos de este tipo reducen al mni-
siguientes: mo dichos efectos secundarios, lo que los hace ms
Inhalacin de oxgeno con mascarilla al 100 %, recomendables.
durante 30 a 45 min. Contraindicados en cardiopata isqumica o alto
Metilprednisolona o prednisona de 40 a 80 mg has- riesgo cardiovascular, enfermedad de Raynaud y
ta 500 mg i.v./da, durante 3 das si es necesario, enfermedad vascular perifrica.
o bien dexametasona de 4 a 20 mg, reduciendo la
dosis en das subsiguientes. Aunque representan un importante avance en el tra-
Opiceos mayores, narcticos: meperidina. tamiento de la migraa, los triptanes son ineficaces en
Gabapentina: 1 200 mg/da. algunos pacientes.
Dado que la respuesta exitosa no resulta predecible,
La seleccin del medicamento debe realizarse de el tratamiento ptimo se ha de lograr a base de ensa-
manera individual, para ello se exponen una serie de yo-error, teniendo en cuenta que el fracaso con un
consideraciones que se deben tener en cuenta: triptn no excluye el xito de otro distinto.
Cefaleas 101
Sobre los ergticos: Del mismo modo, se tiene conocimiento de que el
Incrementan las nuseas y los vmitos. curso de la migraa no tiene nada que ver con la edad
Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependen- de inicio, y que la tendencia es a la remisin o a la
cia, cefalea crnica diaria y cefalea de rebote. curacin. Tambin se ha identificado el estrs escolar
Importantes efectos cardiovasculares. como un factor de gran importancia en el desencade-
Gran nmero de interacciones con frmacos de uso namiento de las crisis, incluso sin detectarse proble-
frecuente Ej.: macrlidos, fluoxetina, fluvoxamina, mas derivados de la escolarizacin.
antifngicos, etc., al compartir la va metablica En la clasificacin de la IHS, de 2004, aparece re-
del citocromo P450. cogido un subgrupo de sndromes peridicos de la
Riesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o con- infancia relacionados con la migraa, que recoge las
sumo crnico de ms de 10 mg/semana, por categoras siguientes:
vasoespasmo generalizado. Vmitos cclicos.
Contraindicado en: nios, embarazo, hipertiroidismo, Migraa abdominal.
fallo heptico, fallo renal, enfermedad vascular Vrtigo paroxstico de la infancia.
perifrica, cardiopata isqumica, ictus, HTA gra-
ve y sepsis.
Las guas teraputicas de la Academia Americana
de Neurologa y la Sociedad Infantil de Neurologa
La administracin de dihidroergotamina asociada a
concluyen que para el tratamiento de la crisis aguda
un antiemtico por va parenteral es tan efectiva como
los opioides, ketorolaco o valproato. de migraa en nios mayores de 6 aos el ibuprofeno
Sobre los antiemticos: y el paracetamol son efectivos, y el sumatriptn nasal
Administrados unos 30 min antes del preparado es el recomendado para adolescentes (>12 aos).
analgsico, mejora la absorcin de este y, por tan- Para el tratamiento preventivo de las crisis de mi-
to, su eficacia. graa en la infancia se aconseja la ciproheptadina, la
La metoclopramida, a diferencia de la domperidona, flunarizina y el propranolol.
atraviesa la barrera hematoenceflica y puede Migraa y embarazo. Aunque la migraa puede em-
producir discinesias, sobre todo, en nios y adoles- pezar en el embarazo, esto no es frecuente. Por el
centes. contrario, el embarazo es una condicin que suele
La metoclopramida y la difenhidramina producen mejorar el patrn de una migraa preexistente, si bien
sedacin. la migraa suele recurrir en el posparto. Tanto en un
caso como en el otro, la migraa per se no tiene re-
Se considera una buena respuesta al tratamiento percusin alguna sobre el curso del embarazo ni sobre
sintomtico cuando el paciente se encuentra sin dolor la salud del feto.
ni sntomas asociados a las 2 h de tomar la medicacin El manejo de la migraa durante el embarazo se
o ambos han disminuido considerablemente. As mis- debe enfocar sobre el control de los factores desenca-
mo, se juzga dicho tratamiento como inadecuado si no denantes. Se debe evitar la medicacin, la primera
responde al frmaco antes de 2 h, experimenta efec- aproximacin intervensionista no ha de ser farmaco-
tos adversos significativos o hace aparicin una cefa- lgica, si bien es menester sopesar, siempre, el poten-
lea de rebote. cial riesgo, ya que el desencadenamiento de un status
migraoso puede ser ms peligroso que cualquier me-
Situaciones especiales dicacin. De este modo, si se requiere empleo de fr-
Migraa en la infancia. Si bien se pens, en un prin- macos, parece razonable comenzar por el paracetamol,
cipio, que la migraa era una afeccin propia del adul- en dosis suficiente, de eleccin la va rectal. Si ha de
to hoy se sabe que tambin en nios, al menos desde emplearse otra alternativa se deben evitar los triptanes,
los 5 aos de edad, puede haber crisis de migraa con si bien el sumatriptn no parece implicar un riesgo gra-
una prevalencia del 10 % en algunos estudios. Tam- ve, y recurrir a los AINEs y al cido acetilsaliclico
bin se conoce que la prevalencia de migraa se siempre administrados por cortos perodos de tiem-
incrementa con la edad, y que hay una preponderan- po, y solo en el 2do. y 3er. trimestres. Si la crisis
cia del sexo masculino que se invierte a partir de los fuera ms grave existen como alternativas la clor-
12 aos. promazina, el dimenhidrinato y la difenhidramina; la
metoclopramida se debe restringir al 3er. trimestre. Profilaxis intermitente con AINEs, especialmente
En los casos refractarios puede plantearse el empleo naproxeno.
de corticoides dexametasona o prednisona. Si, final- Terapia suplementaria con estrgenos estradiol
mente, se considera indicada la profilaxis, el frmaco transdrmico o percutneo.
a emplear ha de ser un betabloqueador propranolol o Frmacos antiestrognicos danazol, tamoxifen.
metoprolol.
Migraa y anticonceptivos orales anovulatorios. El Migraa y menopausia. A pesar de que la migraa
inters de este apartado reside en la conocida relacin suele decrecer con la menopausia, algunas mujeres
entre migraa y riesgo de ictus isqumico, complica- empeoran, particularmente en el climaterio. Se ha des-
cin para la que los anovulatorios son un factor de crito que el curso evolutivo de la migraa suele ser
riesgo adicional. Cabe tener en cuenta, no obstante, ms desfavorable en las mujeres que han alcanzado la
que la iniciacin de terapia anovulatoria en la paciente menopausia de modo quirrgico, en tanto que es ms
migraosa puede determinar un agravamiento de la favorable en aquellas que conservan sus ovarios. Para
dolencia o un cambio en el modelo de presentacin de las mujeres menopusicas que presentan migraa el
su migraa particularmente en la frecuencia de los tratamiento de eleccin es la sustitucin hormonal.
ataques, si bien estas variaciones nunca predeciran
un ictus. Tratamiento de la cefalea tipo tensin
Se sabe hoy que el riesgo de ictus isqumico au- La cefalea tipo tensin crnica o episdica ha atra-
menta en aquellas mujeres migraosas que consumen do menos investigacin y atencin mdica de la que
anovulatorios, y que se incrementa si adems concu- merece por ser la causa ms frecuente de cefalea.
rren otros factores como la edad mayor de 30 aos, el Por mucho tiempo, el tratamiento se ha basado en el
tabaquismo y la HTA. Por ello se recomienda la dis- uso de relajantes musculares, tranquilizantes y psico-
cusin con la paciente de la pertinencia de tal conjun- terapia; sin embargo, la experiencia no ha sido total-
cin teraputica, circunstancia an ms aconsejable mente alentadora. La base del tratamiento actual es el
en aquellas mujeres que presentan aura, y en las de uso de amitriptilina, tcnicas de autorrelajacin y la
mayor edad. suspensin de toda medicacin analgsica.
El empleo de anovulatorios debe desaconsejarse en Para el tratamiento de las cefaleas se debe evitar el
aquellas pacientes migraosas que tengan aura o la exceso en el consumo de medicacin sintomtica, so-
desarrollan una vez instaurada la anticoncepcin oral. bre todo, cuando estas son frecuentes. El tratamiento
Migraa y menstruacin. La denominada migraa profilctico se utilizar segn la frecuencia, duracin
menstrual que empieza exclusivamente durante el e intensidad de los episodios dolorosos y de la res-
tiempo que media entre los das inmediatamente ante- puesta del paciente al tratamiento sintomtico.
riores y el segundo da de la menstruacin se consi- Para pacientes con cefaleas episdicas se recomien-
dera diferente a las restantes formas de migraa, tanto dan AINEs naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco,
desde el punto de vista fisiopatolgico como desde el ketorolac, ketoprofeno, piroxicn, indometacina, etc.
de su cuadro clnico, razones por las que se concluye en pautas cortas.
que requiere un tratamiento diferenciado a los restan- Para pacientes con cefalea crnica o muy frecuen-
tes tipos de migraa. Por esta razn, en el ao 1988, te, la amitriptilina es la mejor eleccin con dosis ms
se aportaron datos del beneficio teraputico derivado bajas que para su efecto antidepresivo; bastar habi-
del estradiol percutneo, lo que se mantiene vigente tualmente con dosis entre 10 y 50 mg/da que se pue-
en la actualidad, y que algunos autores refieren como den administrar durante el horario de la noche. Los
la secuencia teraputica de la migraa menstrual: beneficios del tratamiento pueden no hacerse eviden-
Frmacos de rescate, como los triptanes. En este tes hasta que transcurran al menos 2 semanas de ini-
sentido, se destaca el papel del sumatriptn, y se ciado el tratamiento. Algunos casos refractarios se
apuntan notorios beneficios del eletriptn, que es pueden beneficiar del tratamiento con inhibidores de
tan efectivo en aquellas pacientes que toman la recaptacin de serotonina como la fluoxetina.
anovulatorios como en las que siguen algn trata- Muchos pacientes con este tipo de cefalea se po-
miento hormonal sustitutivo. Tambin son tiles los nen aprehensivos y exageran las sospechas de enfer-
AINEs. medades ms graves, sobre todo, el tumor cerebral.
Cefaleas 103
Cuando esto ocurre se puede crear un crculo vicioso El tratamiento profilctico se debe iniciar desde el
entre el dolor y la preocupacin de su causa, lo cual comienzo de los accesos de dolor asociado al trata-
aumenta la tensin y con ella el dolor. Con frecuencia miento sintomtico. Existen varias posibilidades de
hay resistencia por parte del paciente a aceptar el acuerdo con el tipo clnico que presente el paciente.
diagnstico de cefalea por tensin, lo que puede cau- El verapamilo es eficaz, tanto para la cefalea en
sar, entonces, su perpetuacin. racimos episdica como para la crnica, y pueden uti-
lizarse dosis entre 240 y 360 mg/da, divididos cada 6 u
Tratamiento de la cefalea crnica por abuso 8 h. Para la forma episdica se puede asociar a este o
analgsico de forma independiente, tratamiento esteroideo con
Se trata, por lo habitual, de pacientes con migraa prednisona en dosis entre 40 y 80 mg/da, durante 7 das,
transformada o con cefalea tensional episdica, cuya con reduccin paulatina de la dosis a lo largo de 3 se-
frecuencia se incrementa de forma progresiva. manas. Algunos pacientes pueden mostrar resistencia
El tratamiento de estos pacientes puede ser muy a esta medicacin, quienes se deben hospitalizar y tra-
difcil, pues necesita la comprensin y colaboracin tar con metilprednisolona parenteral en dosis diaria de
del paciente ms que para ningn otro tipo de cefalea. 250 a 500 mg, durante 3 o 5 das, seguidas de trata-
Es preciso suprimir hasta la totalidad el uso de anal- miento por v.o. con reduccin paulatina de la dosis.
gsicos, lo cual puede provocar durante algunas se- Para casos con cefalea en racimos crnica, sobre
manas, crisis de cefalea intensas acompaadas de todo para mayores de 45 aos, el carbonato de litio es
nuseas, vmitos, ansiedad, taquicardia y otros snto- el tratamiento de eleccin, con dosis entre 400 y 800 mg
mas que el paciente deber soportar para lograr el diarios. Con la administracin de esta medicacin se
xito final. En caso de imposibilidad de eliminacin total debe controlar, peridicamente, la litemia que se ha
de la medicacin analgsica, se deben utiliza AINEs de mantener entre 0,5 y 1 mEq/L y la funcin tiroidea
de larga vida media como naproxeno. y renal; sin embargo, en nuestra experiencia no se han
Durante este perodo de deshabituacin, el pacien- observado reacciones adversas con el uso de este fr-
te se debe apoyar con antidepresivos tricclicos prin- maco en las dosis antes mencionadas.
cipalmente amitriptilina y, en casos de migraa previa, El tratamiento combinado con verapamilo y litio
a los betabloqueadores. De manera excepcional se puede ser necesario en algunos pacientes. En casos
pueden utilizar antipsicticos como tioridacina o rebeldes se puede utilizar valproato o clorpromacina.
levopromacina o antidepresivos como la fluoxetina. La hemicrnea paroxstica y la hemicrnea conti-
nua, como se ha dicho, responden, absolutamente, al
Tratamiento de las cefaleas autonmicas tratamiento con indometacina. Este frmaco es tam-
trigeminales bin til para las cefaleas primarias relacionadas con
la actividad sexual y la orgsmica, se recomienda uti-
La cefalea en racimos, la ms frecuente de este lizar una tableta 30 min antes del inicio de la actividad
grupo, requiere que se eviten los factores desenca- sexual.
denantes:
Vasodilatadores como el alcohol, nitroglicerina o
histamina. Bibliografa consultada
Irregularidades del sueo.
Cambios de vida. Colectivo de autores (2001): Afecciones neurolgicas ms frecuen-
tes. En Temas de Medicina General Integral (lvarez Sintes,
Accesos de clera o frustracin.
R. y otros). Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, volumen
II, pp. 911-17.
El tratamiento sintomtico ms seguro y eficaz de Easton, J.D., G.W. Albers, L.R. Caplan, J.L. Saver, D.G. Sherman,
los ataques de cefalea es la inhalacin de oxgeno, lo for the TIA Working Group (2004): Reconsideration of TIA
terminology and definitions. Neurology; 62:S29-S34.
cual aborta el 70 % de los ataques en los primeros
Fernndez Concepcin, O., A. Pando Cabrera (1999): Diagnstico
10 min y el 90 % en menos de 20 min. de las cefaleas. Rev Cub de Med Gen Integ; 15(5): 555-61.
Otra medida para aliviar el ataque es la administra- Fernndez-Concepcin O, L. Canuet Delis (2003): Discapacidad
cin de triptanes y ergticos, del mismo modo que para y calidad de vida en pacientes con migraa: Factores determi-
la crisis de migraa. nantes. Rev Neurol; 36(12):1105-12.
Ferrari, M.D, P.J. Goadsby, K.I. Roon, and R.B. Lipton (2002): disorders, cranial neuralgias, and facial pain. Cephalalgia; 8
Triptans (serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed (Suppl 7): 1-96.
results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia; Matchar, D.B., W.B. Young, J.H. Rosenberg, M.P. Pietrzak, S.D.
22: 633-58. Silberstein, R.B. Lipton, N.M. Ramadan (2005): Evidence-Based
Goadsby, P.J. (2004): To scan or not to scan in headache. BMJ; Guidelines for Migraine Headache in the Primary Care Setting:
Pharmacological Management of Acute Attacks. US Headache
329: 469-70.
Consortium.
Headache Classification Committee of the International Headache
Rufo-Campos M. (2001): Tratamiento preventivo de las cefaleas.
Society (2004): The international classification of headache Rev Neurol; 33 (3): 230-7.
disorders. 2nd. edn. Cephalalgia; 24:1-160. Seuc Jo A.H., E. Domnguez Alonso, O. Fernndez-Concepcin
Headache Classification Committee of the International Headache (2004): Esperanza de vida ajustada por enfermedad
Society (1988): Classification and diagnostic criteria for headache cerebrovascular. Rev Cub Hig y Epidemiol; 42(3).
Enfermedad de Parkinson 105
Jos Luis Giroud Bentez
Sndrome parkinsoniano Clasificacin

La clasificacin etiolgica del SP incluye:
Los antecedentes histricos de la enfermedad de 1. Enfermedad de Parkinson (EP):
Parkinson datan desde los tiempos ms remotos. La a) Idioptica.
primera clara descripcin de la que se conoce fue en- b) Familiar.
contrada en un libro mdico indio Ayurveda, reali- 2. Parkinsonismos secundarios o sintomticos:
zada entre 4500 y 10000 aos a.n.e., y le daban el a) Inducido por frmacos.
nombre a la enfermedad de Kampavata y como tra- b) Inducido por txicos manganeso, cianuro,
tamiento reciban preparados de hierbas entre las cuales monxido de carbono, disulfuro de carbono,
se encontraba la Mucuna puriens o con su nombre solventes, metanol, MPTP.
comn de pica-pica, que, posteriormente, se demos- c) Posenceflico y posvacunal.
tr que contena levodopa. En 1817 James Parkinson d) Postraumtico.
en su Ensayo sobre la parlisis agitante realiz una e) Vascular.
detallada descripcin clnica de la enfermedad en solo f) Por hidrocefalia.
seis casos, la que aos ms tarde tendra su nombre. g) Lesiones ocupativas, como tumores, hema-
El cuadro clnico inicialmente descrito, careca de al- tomas, abscesos.
gunos elementos clnicos importantes y fue modifica- h) Trastornos metablicos como: enfermedad de
do gracias a las contribuciones de los neurlogos Wilson, degeneracin hepatocelular adquirida,
franceses Trousseau y Charcot. enfermedad paratiroidea hipo y pseudohipo,
calcificacin idioptica de ganglios basales y
Diagnstico sndrmico alteraciones del metabolismo del cido flico.
Para iniciarse en el conocimiento de esta entidad se i) Encefalopata espongiforme subaguda, tipo
comenzar por el diagnstico sindrmico. Se conside- Creutzfeld-Jakob, y la enfermedad de Gerstmann
ra que un paciente tiene un sndrome parkinsoniano Straulessler-Scheinker.
(SP), cuando tenga al menos dos de las manifestacio- 3. Parkinsonismo asociado a neurodegeneraciones:
nes cardinales siguientes: a) Parlisis supranuclear progresiva (PSP).
Bradicinesia o lentitud de los movimientos. b) Atrofia multisistmica (AMS).
Temblor de reposo. c) Degeneracin crtico-basal (DCB).
Rigidez. d) Enfermedad de los cuerpos de Lewy difusos
Alteraciones posturales y de la marcha. (ECLD).
e) Complejo ELA-Parkinson-demencia de isla e) Dificultad para ejecutar acciones secuenciales

Guam. y simultneas.
f) Enfermedad de Alzheimer con parkinsonismo. f) Disminucin de la destreza.
g) Enfermedad de Huntington variante rgida o de 2. Especficos:
Westphal. a) Disminucin del parpadeo.
h) Enfermedad de Hallervorden-Spatz. b) Trastornos del habla.
i) Enfermedad de Machado-Joseph. c) Movimientos sacdicos hipomtricos.
j) Atrofias palidales primarias. d) Sialorrea.
k) Parkinsonismo con amiotrofia. e) Micrografa.
l) Distona parkinsonismo. f) Disdiadococinesia.
m)Parkinsonismo con demencia autosmica domi- g) Marcha a cortos pasos, festinada, con bloqueos.
nante (AD), asociada a degeneracin plido- h) Disminucin del braceo.
-ponto-ngrica.
4. Otros: Temblor
a) Hemiparkinson-hemiatrofia. La palabra temblor procede del latn tremere, y
b) Calcinosis estrioplido dentada bilateral. no es ms que un movimiento oscilatorio rtmico de
c) Parkinsonismo psicgeno. una parte del cuerpo, la cual se fija en un punto, ms
proximal. Como es un movimiento rtmico, tiene una
Diagnstico positivo frecuencia determinada, y es un elemento que ayuda
a diferenciar los diversos tipos de temblores existen-
Las caractersticas de las manifestaciones cardina-
tes, otro es el momento en que aparece el temblor: en
les se desarrollan a continuacin.
reposo, en acciones o en posturas. El temblor de la
enfermedad de Parkinson idioptica (EPI) es de repo-
Acinesia/bradicinesia
so, tiene una frecuencia que oscila entre 4, y 6 Hz,
En muchos artculos se puede encontrar el trmino aumenta con la emocin y el estrs, disminuye con la
de acinesia en sustitucin al de bradicinesia. En una sedacin y la accin, y desaparece con el sueo. El
descripcin literal este trmino significa ausencia de temblor comienza, generalmente, por la falange distal
movimiento, pero se utiliza para exponer la dificultad del pulgar, este progresa y afecta toda la mano, en
que tienen los pacientes para iniciar y ejecutar tareas otros casos puede afectar la boca, desde el comienzo,
motoras, en ausencia de paresia. El trmino bradicine- o una vez tomados los miembros. De manera, prcti-
sia se reserva para identificar la lentitud del movimiento, ca se promulga que el temblor parkinsoniano, no afec-
y el de hipocinesia como la pobreza del movimiento. ta ni la voz, ni la cabeza.
Entre las manifestaciones iniciales que se observan Con mucha frecuencia, los mdicos diagnostican
en un paciente con un SP, estn las que se presentan como parkinsonianos, a pacientes que tienen temblor,
ms distales, y, sobre todo, la fatiga rpida a los movi- obvian que existen muchas causas, que justifican este
sntoma. A continuacin se muestran las diversas afec-
mientos repetitivos, por lo tanto, constituye un signo
ciones, segn el tipo de temblor que presente el pa-
cardinal e indiscutible la disminucin de la amplitud, y
ciente.
la frecuencia de los movimientos repetitivos del ndice
1. Temblor de reposo:
y pulgar, tambin, se puede observar lo mismo, pero
a) EPI*.
en los movimientos de pronosupinacin, alternativos y b) Enfermedad de Wilson.
en abrir y cerrar las manos, siempre examinando las c) Temblor esencial, cuando es muy severo.
manos por separadas. 2. Temblor postural y de accin:
Los signos de acinesia estn distribuidos por todo el a) Temblor fisiolgico*.
cuerpo, y se manifiestan de diversas maneras, segn b) Temblor fisiolgico exacerbado*:
el lugar afectado: Fatiga, hipoglicemia, feocromocitoma, estrs,
1. Generales: ansiedad.
a) Retardo en el inicio del movimiento. Farmacolgico: beta agonista, dopamina,
b) Bradicinesia. anfetamina, litio, cafena, teofilina, valproato,
c) Hipocinesia. supresin de alcohol, mercurio, plomo,
d) Fatiga rpida a los movimientos repetitivos. arsnico.
c) Temblor esencial*. El diagnstico diferencial ms importante que se
d) Temblor primario del escribano. debe realizar es con la espasticidad, por ello se expo-
e) Asociado a neuropata perifrica. ne, a manera de resumen, en la tabla 94.1.
f) Asociado a otras entidades neurolgicas.
3. Temblor cintico, o de intensin: trastornos cere- Tabla 94.1
belosos de cualquier causa.
Espasticidad Rigidez
4. Trastornos rtmicos, que no son temblor:
a) Temblor psicgeno. Interfiere la velocidad del mo- Los movimientos lentos son
b) Temblor distnico. vimiento realizado, se debe ms adecuados para detectar
c) Mioclonas. explorar con un movimiento la rigidez, es detectado en
d) Asterixis. sbito, una vez vencida la re- todo el rango del movimiento.
sistencia inicial el miembro se Forma parte de un cuadro
e) Clonus.
desplaza de manera libre, fe- parkinsoniano
f) Epilepsia parcial continua. nmeno de la hoja de navaja.
g) Espasmo nutans. Est asociada a piramidalismo
Las entidades sealadas con el asterisco (*) consti-

tuyen ms del 95 % de todas las causas de temblor, en Hay situaciones en las que coinciden espasticidad y
cualquier consulta de trastornos del movimiento. El rigidez en el parkinsonismo vascular y en algunos cua-
temblor fisiolgico, exacerbado o no, y el temblor esen- dros degenerativos.
cial son ms frecuentes que el temblor en la EPI. La rigidez es molesta y dolorosa, afecta el cuello y
los msculos extensores ms que a los flexores, con-
Rigidez trario a lo que ocurre en los miembros. Es difcil sepa-
La rigidez es una alteracin del tono muscular, en la rar las manifestaciones clnicas de la acinesia, de la
cual existe una resistencia a un movimiento de estira- rigidez; por ejemplo, en la marcha o en las alteracio-
miento pasivo, realizado por el examinador. Su intensi- nes posturales interfieren ambos.
dad es variable, oscila desde rigidez en tubo de plomo
hasta la clsica rueda dentada en su menor escala, en Alteraciones posturales
asociacin con temblor. Es un signo clnico, ya que se
requiere del examen para detectarla, no obstante hay Es una manifestacin que aparece una vez pro-
pacientes que la refieren, y, por lo tanto, la consideran, gresada la enfermedad, por lo tanto, el hecho de
adems, un sntoma. detectarlas desde un comienzo, debe hacer pensar al
Los lugares para detectar rigidez en el paciente son mdico en el diagnstico de otros parkinsonismos, y
las extremidades y la cabeza; para examinar a un no en la EPI. Al comienzo las primeras manifestacio-
paciente, el examinador se ubica a un lado, si por nes son la postura en flexin, con ausencia de braceo,
ejemplo, se va a examinar la mano izquierda, el mdico y una vez avanzada, debido a las cadas constantes
coloca su mano izquierda de forma tal que sostenga la llegan a confinar al paciente a una silla de ruedas o a
homnima del paciente, y la derecha en el antebrazo, la cama.
y as, se le propician movimientos pasivos que permi- La prdida de los reflejos posturales es uno de los
ten percibir el grado de rigidez en cada extremidad signos que se detectan, una vez avanzada la enferme-
superior. En caso de no tener rigidez, se le dice al pa- dad. Para ponerla en evidencia se realiza la maniobra
ciente que la mano contralateral la observe mientras
conocida como pull test, en la cual se coloca al pa-
realiza movimientos de apertura y cierre, esto se de-
ciente de espalda al examinador, previo a informarle
nomina maniobra de Froment.
lo que se le realizar, los pies se separan 30 cm, y se
El examen de los miembros inferiores se hace des-
de la posicin de sentado, cada miembro por separa- toma por los hombros al paciente, luego se tira hacia
do, la cabeza se examina, tambin, de lado al paciente, nosotros, con un solo movimiento de ligera a modera-
se coloca una mano en el mentn, y la otra en el vr- da intensidad. El paciente tiene, segn su respuesta,
tice, y as se realizan movimientos de flexin y exten- diversos grados:
sin. Es muy importante que el paciente est lo ms 0: Normal.
relajado posible, que no ayude al movimiento, pues esto 1: Hay retropulsin, pero se recupera sin ayuda.
puede inducir a conclusiones erradas. 2: No hay respuesta postural cae sino se sujeta.
Los trastornos de la marcha empiezan a ser visibles Colocar al paciente sentado frente al mdico, e
en el paciente, desde que manifiesta dificultades para indicarle movimientos repetitivos de unin del ndi-
el braceo, adopta posturas en flexin en el miembro ce y el pulgar, primero de una mano y despus de
afecto mientras camina, con disminucin progresiva la otra. Se considera positiva la disminucin de la
del balanceo del brazo. Una vez tomados los miem- amplitud de estos movimientos repetitivos.
bros inferiores la marcha se torna lenta, pero asimtrica, Movilizar, pasivamente, las articulaciones de mu-
arrastra el miembro afecto. Tiempo despus la mar- eca, codo, rodilla y cuello. Se considera positiva
cha es a cortos pasos, festinada, insegura, con dificul- la presencia de rigidez.
tad para realizar los giros y comenzar la marcha. En caso de no existir rigidez, se examinar un
En los casos ms avanzados existe el freezing o miembro, por ejemplo, el izquierdo y, al mismo
bloqueo de la marcha, fenmeno que se caracteriza tiempo, se le indica al paciente que realice apertura
por la imposibilidad para dar paso alguno, en especial y cierre de la mano derecha, mientras observa la
cuando inicia la marcha, al realizar giros o, simple- mano derecha. Se considera positiva la presencia
mente, al pasar a travs del umbral de la puerta entre- de rigidez.
abierta. Esta situacin puede crear mucho peligro si el Indicarle al paciente que se levante de una silla
paciente se dispone a cruzar calles solo, pues puede con los brazos cruzados, una vez de pie, que colo-
desencadenar accidentes posiblemente fatales. que los brazos al lado del cuerpo y, si es que puede,
Como este captulo se ide para mdicos genera- que camine de manera natural; observar la accin
les, se propone una gua, que aunque no est validada, de levantarse de una silla, el braceo, el paso, en
ayuda, desde el punto de vista prctico, a saber cules busca de dificultades al realizar el movimiento,
pacientes son sospechosos de tener un sndrome disminucin del braceo, marcha a cortos pasos,
parkinsoniano. Solo una respuesta positiva es suficiente bloqueos de la marcha, en ausencia de paresia.
para ser considerado como sospechoso.
Interrogatorio Enfermedad de Parkinson

Puede ser al paciente o lograr apoyo en algn fami-
liar cercano: Patogenia
Presenta temblor en alguna extremidad, labios o La enfermedad de Parkinson es una afeccin re-
mandbula, preferentemente, en reposo? lativamente frecuente. Los estudios epidemiolgicos
Al caminar presenta disminucin al braceo o mar- han evidenciado que la padecen ms del 1 % de las
cha a cortos pasos o dificultad para mover algn personas mayores de 60 aos. En Cuba ms del 14,5 %
miembro o realizar alguna actividad manual, sin pr- de la poblacin corresponde a este grupo, y se espera
dida de la fuerza muscular? que para el ao 2025 esta cifra sea superior al 25 %,
Se encuentra lento(a) para hacer sus actividades lo cual hace pensar que esta enfermedad tendr un
habituales? aumento de su incidencia en los aos venideros en
nuestro pas.
Examen fsico Existe una variedad de factores relacionados con el
Observar al paciente, su cara, los movimientos que aumento o disminucin del riesgo a padecerla, que se
realiza durante el interrogatorio, el parpadeo, si menciona a continuacin:
mueve ms un miembro que otro, en busca de len- 1. Factores que aumentan el riesgo:
titud o pobreza de movimientos, escasez de parpa- a) Edad.
deo o hipomimia. b) Sexo masculino.
Colocar al paciente en reposo, sentado con las c) Raza blanca.
manos sobre los muslos y los ojos cerrados, e indi- d) Historia familiar de enfermedad de Parkinson.
carle que cuente del 20 al 1 en voz alta, y ver si e) Antecedentes de trauma craneal.
aparece temblor; realizar esta maniobra desde la f) Personalidad ansiosodepresiva y estrs.
posicin de pie con los brazos relajados al lado de g) Infecciones.
cuerpo, y con los brazos extendidos al frente. h) Procedencia rural.
i) Exposicin a sustancias txicas: Estudios epidemiolgicos dan evidencias de que
Metales (Mn, Fe). existen mltiples factores que incrementan el riesgo a
Aguas blandas. padecer de enfermedad de Parkinson, antes mencio-
Aserraderos. nados. Tambin se muestran factores protectores
Herbicidas y pesticidas. que disminuyen su riesgo. Los factores de riesgo de
Aleaciones de acero. mayor consistencia son la edad y la historia familiar.
Derivados meperidnicos.
2. Factores que disminuyen el riesgo: Gentica en la enfermedad de Parkinson idioptica
a) Dieta rica en vitaminas, en vitamina E y en aceite Estudios recientes confirman que existen defectos
de hgado de bacalao. genticos especficos en ciertos subtipos de enferme-
b) Ingesta de bebidas alcohlicas. dad de Parkinson, pero este solo se observa en menos
c) Hbito de fumar. del 10 % de los casos. La identificacin de varios loci
responsables de ciertas formas hereditarias de enfer-
Su caracterstica anatomopatolgica es la presencia medad de Parkinson explica, en cierta medida, la he-
de cuerpos de Lewy y la prdida selectiva de las terogeneidad clnica de este trastorno, y ha sido la
neuronas dopaminrgicas en la parte compacta de la piedra angular para explicar su patognesis, lo que ha
sustancia nigra, con la consecuente disminucin de la abierto nuevas lneas de investigacin.
dopamina estriatal en ms de un 80 %, necesario este
para el comienzo de los sntomas parkinsonianos. Caracterizacin clnica y gentica en pacientes
En los cuerpos de Lewy se observan un halo de fibrilla con enfermedad de Parkinson y patrn de herencia
autosmico recesivo
radiante y un centro poco definido, los cuales se
forman por cmulo consecuente a la agregacin La herencia autosmica recesiva asociada a esta
anormal citoplasmtica de protenas, tales como la enfermedad, fue reportada, desde 1915, en publica-
-sinucleina, lo que hace pensar que esto representa ciones locales en Japn, y es en 1973 que aparece la
un papel importante en la fisiopatogenia de esta enfer- primera descripcin completa de esta enfermedad, la
medad. cual se llam parkinsonismo juvenil autosmico
Se han publicado muchas teoras que tratan de recesivo. En 1996, Ishikawa report 17 pacientes en
explicar la causa de esta afeccin, estas datan sus 12 familias no relacionadas, localizadas en el distrito
inicios desde el siglo XIX. En 1888 Gowers postul que de Nigata.
era un trastorno hereditario, debido a que encuentr Estos reportes de casos tenan caractersticas cl-
antecedentes familiares en un nmero considerable de nicas comunes como el inicio temprano e incluso
pacientes. A principios del siglo XX, aumentaron las juvenil, lenta progresin de los sntomas, distonas en
los miembros antes del uso de levodopa, marcado
publicaciones sobre el papel de los factores medio-
beneficio con la levodopa, asociado a discinesias y
ambientales como causa de esta enfermedad, las
un patrn histopatolgico consistente en prdida de
cuales se fundamentaron en la aparicin de la encefa-
neuronas en la sustancia nigra, con ausencia de cuer-
litis de von Economo, otras encefalitis virales asociadas
pos de Lewy. Estudios neurofuncionales han demos-
a parkinsonismo, el parkinsonismo por agentes antido- trado una baja captacin de trazadores de DOPA
paminrgicos, metales pesados, por 1-metil-4-fenil- bilateral en ambos putamen y ncleos caudados por
-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP) y el parkinsonismo igual, a diferencia de la enfermedad de Parkinson
de las islas Guam, este ltimo se caracteriza por un espordica que es asimtrico y en el putamen, fun-
cuadro parkinsoniano asociado a demencia y degene- damentalmente.
racin de las motoneuronas, producida por la ingestin En el ao 1997, se hall ligamiento al cromosoma
de los frutos de una planta cuyo nombre cientfico es 6q25.2-q27 (PARK-2), y un ao ms tarde se encon-
Cycas circinalis (Sago palm) la cual posee un alto con- tr que la mutacin del gen parkin era la responsable
tenido de un aminocido excitador beta-N-metilamino- de la enfermedad de Parkinson juvenil en familias
-alanina. Estos resultados hicieron que muchos japonesas y la causa ms frecuente de parkinsonismo
esfuerzos investigativos estuvieran dirigidos a la bs- de inicio temprano en el mundo.
queda de un posible factor ambiental para la enferme- A los pacientes con enfermedad de Parkinson
dad de Parkinson. autosmica recesiva en que no se detectan mutacio-
nes del gen parkin se les ha denominado parkin ne- nas, se detectan manifestaciones que la diferencian
gativos. En estos casos se observa, con mayor fre- de los casos idiopticos. A continuacin se hace refe-
cuencia, el ligamiento al cromosoma 1p35-36 rencia a cada una de ellas.
(PARK-6). Su primera evidencia data del ao 2001 En 1997, en una gran familia italoamericana en
en tres familias italianas no relacionadas. La media la localidad de Contursi, en Italia, se detect una
para la edad de los pacientes fue de 38,6 6 aos, sin mutacin en el gen de la -sinucleina (A53T) en los
distonas, con buena respuesta a la levodopa. Recien- pacientes con enfermedad de Parkinson (PARK-1).
temente, se describieron, en estas familias, mutacio- Estos enfermos presentaban manifestaciones atpicas
nes homocigticas del gen PINK1 como causantes como baja frecuencia del temblor, media de la edad
del cuadro clnico parkinsoniano. Un ao ms tarde en de inicio de 45,6 aos, con casos de inicio juvenil,
28 familias europeas con enfermedad de Parkinson media de duracin de la enfermedad 9,2 aos,
autosmica recesiva parkin-negativas, se detectaron mioclonas y demencia, pero el examen post morten
8 pacientes con ligamiento al PARK-6, con un fenotipo determin que tenan las caractersticas de la enfer-
muy similar al descrito en las familias con mutaciones medad de Parkinson espordica, lo cual hizo generar
del gen parkin, pero mayor edad de inicio de los muchas esperanzas en este gen.
sntomas parkinsonianos. En el ao 1998, Kruger y colaboradores, reporta-
En otras familias con enfermedad de Parkinson ron una mutacin nueva (A30P) de la -sinucleina en
autosmica recesiva parkin negativa se aislaron una familia alemana con total similitud a la enferme-
mutaciones iguales en ambos alelos homocigticas dad de Parkinson idioptica. La -sinucleina est iden-
en el gen DJ-1. Su descubrimiento se realiz en dos tificada como la principal protena de los cuerpos de
familias, una con cuatro pacientes procedentes de una Lewy, la cual, en su forma anmala, facilita la forma-
regin genticamente aislada al sureste de Holanda y cin de los cuerpos de Lewy. El hecho que solo fuese
en otra familia italiana con enfermedad de Parkinson detectada la mutacin A53T en 12 familias del este
autosmica recesiva. Este gen se localiza en el del Mediterrneo con la posibilidad de un ancestro co-
cromosoma 1p 36 (PARK-7). En estos pacientes se mn, y que la mutacin del A30P no ha sido detectada
observ una edad de inicio entre 27 y 40 aos, y el en otros pacientes, demuestra que todas las expectati-
resto de las caractersticas similares a las anterior- vas de explicacin de la enfermedad de Parkinson,
mente descritas en el tpico PARK-2, o enfermedad idioptica o espordica, a travs de la -sinucleina es
del parkin. Mutaciones de este gen solo han sido poco consistente, y ser necesario exponer otras evi-
demostradas en el 1 % de los pacientes con enferme- dencias moleculares para ello.
dad de Parkinson autosmica recesiva parkin La mutacin I93M, del gen Ubiquitin C-terminal
negativos. hidroxilasa L1(UCH-L1) (PARK-5) solo fue identi-
En el ao 1994, se report una familia jordana con ficada en pacientes provenientes de una familia ale-
parkinsonismo juvenil asociado a demencia, rpida pro- mana con enfermedad de Parkinson autosmico
gresin de los sntomas, espasticidad, respuesta ele- dominante, la media de la edad de inicio fue inferior a
vada a la levodopa, paresia a la mirada supranuclear y de los pacientes con enfermedad de Parkinson
atrofia palidal. Fue denominado sndrome de Kufor- idioptica (50 aos); estudios con inmunofluorescencia
Rakeb (PARK-9), debido a la localidad en la cual han demostrado la presencia de UCH-L1 en los cuer-
viva esta familia. Aos ms tarde se obtuvo ligamiento pos de Lewy, lo cual sugiere, que al igual que el gen
en el cromosoma 1p36. Este ltimo ligamiento no ha parkin y la -sinuclena, interviene en las vas de
sido obtenido en otra familia y su clnica es la ms catabolismo proteico del ubiquitin-proteosoma y las
atpica de las descritas. mutaciones en ellas inducen la formacin de protenas
anmalas, que generan agregacin proteica con la
Caracterizacin clnica y gentica en pacientes consecuente muerte celular.
con enfermedad de Parkinson y patrn de herencia Han sido reportadas mutaciones en el gen nuclear
autosmico dominante receptor related (Nurr1 o NR4A2), localizada en
Hasta la fecha, se han descrito seis familias con el locus 2q22-23, en 6 pacientes pertenecientes a
enfermedad de Parkinson autosmicas dominantes con tres familias con ancestros alemanes, estos pacientes
ligamientos en diferentes loci. En tres de ellas se ha comparten todas las caractersticas de los casos con
podido identificar la mutacin gentica especfica. enfermedad de Parkinson idioptica. La funcin de
Todas presentan caractersticas clnicas que entran este gen est relacionada con el mantenimiento y la
dentro del espectro de la enfermedad, pero, en algu- diferenciacin de las neuronas dopaminrgicas.
En 1998, se report ligamiento al cromosoma 2p13, Herencia mitocondrial. A partir del descubrimiento
en seis familias con enfermedad de Parkinson, en ellas del parkinsonismo por MPTP, en el cual, mediante su
hubo pacientes con demencia, y en algunos casos metabolito activo (MPP+), se inhibe el complejo
autopsiados se obtuvieron no solo cuerpos de Lewy, I (NADH-CoQ reductasa) de la cadena respiratoria
sino tambin hallazgos que lo relacionan con la enfer- mitocondrial y el complejo alfa-cetoglutarato-deshi-
medad de Alzheimer. drogenasa del ciclo de Krebs, crece la posibilidad de
En el ao 1999, se detectaron pacientes en una fa- que la herencia mitocondrial representase un mayor
milia procedente de norteamrica con enfermedad de papel etiolgico en la enfermedad de Parkinson. Aun-
Parkinson autosmica dominante y ligamiento al que esta afirmacin no deja de ser cierta, la mayo-
cromosoma 4p. Diversas manifestaciones atpicas de ra de los estudios epidemiolgicos no han observado
estos pacientes como temblor postural, poca rigidez, este tipo de herencia. En esta deficiencia se han de-
mioclonas, demencia, prdida de peso, disautonomas, tectado tanto factores genticos como txicos me-
y crisis epilpticas, hacen pensar que es una entidad dio ambientales, debido a la alta capacidad de mutar el
diferente a la enfermedad de Parkinson espordica.
cido desoxirribonuclico (ADN) mitocondrial al ex-
En una familia con enfermedad de Parkinson
ponerse a factores externos. Estudios recientes han
autosmica dominante descrita, recientemente, en la
demostrado que el sexo masculino tiene un mayor ries-
localidad de Samigahara, Japn, se hall ligamiento al
go de enfermar que el femenino, y entre otras razones
cromosoma 12p11-q13.1. Las caractersticas clnicas
esta puede ser una de las ms plausibles.
de los pacientes fue similar a los casos idiopticos,
Aspectos fisiopatolgicos que aportan los estudios
excepto la media de la edad de inicio, que fue de
genticos. Cualquiera de las mutaciones en el gen
51 aos, inferior a la detectada en los casos idiopticos,
aos ms tarde detectaron mutaciones del gen -sinuclena causante de enfermedad de Parkinson,
dardarn en estos pacientes. hace que la velocidad de degradacin de la protena
sea menor, por lo tanto, provoca su acumulacin en el
Estudios en enfermedad de Parkinson idioptica transcurso de varios aos y, de esa manera, promueve
su agregacin. Tambin el estrs oxidativo y el hierro
Park-10. Con un significativo ligamiento (lod presentes en el microambiente de las clulas dopa-
store= 4,9) al cromosoma 1p32, se han identificados minrgicas de la sustancia nigra, promueven la agre-
casos con enfermedad de Parkinson familiar de inicio gacin de la -sinuclena. Esta protena interacta
tardo, sin patrn mendeliano. Las caractersticas cl- con otras molculas que influyen sobre su estructura
nicas son similares a los casos espordicos.
y funcin. Tales molculas incluyen al -amiloide, que
Park-11. Se realiz un estudio con 150 familias con
puede promover la agregacin de la -sinuclena, y
esta enfermedad. El anlisis de ligamiento en 65 fami-
la sinfilina-1, que coagrega con la -sinuclena para
lias gener un lod score de 5.1 en el locus 2q36-37, lo
formar inclusiones citoplasmticas. Adems, la -
que expresa la posibilidad de susceptibilidad a pade-
cer la enfermedad de Parkinson en ese locus. sinuclena interacta con el transportador de membra-
Estudios de asociacin. Han sido utilizados para in- na de la dopamina, haciendo que este se acumule en
vestigar varios genes candidatos que intervienen en la membrana plasmtica y se produzca una mayor cap-
algunos pasos fisipatolgicos de la enfermedad de tacin de dopamina, lo cual puede aumentar la sus-
Parkinson. En un metanlisis realizado en el ao 2000, ceptibilidad al estrs oxidativo.
solamente cuatro genes mostraron significacin esta- La enzima UCH-L1 pertenece a la familia de hidro-
dstica: monoamino oxidasa B (RPC 2.58), las enzimas lasas que se unen a los aductos C terminales de ubi-
de destoxificacin, N-acetiltransferasa 2 (RPC 1.36) quitina para generar monmeros de esta ltima, los
y glutatin transferasa (RPC 1.34) y el gen Glu que pueden ser reciclados para la eliminacin de otras
mitocondrial (RPC 3.0). Todava estos resultados no protenas mal plegadas. Al no funcionar correctamente
se consideran concluyentes de asociacin. esta enzima, decrece su actividad, con lo cual dismi-
Interaccin gentica-medioambietal. Una serie de es- nuye la eliminacin de protenas por la va de la
tudios han demostrado la interaccin entre las carac- ubiquitina/proteosoma.
tersticas genticas y la exposicin a diversos factores El gen parkin codifica para la sntesis de parking,
medioambientales, entre los ms significativos se regis- la cual tiene una funcin de E3 ubiquitina ligasa rela-
tran el genotipo CYP2D6 y la exposicin a solventes, cionada, tambin, con el sistema ubiquitina/proteosoma.
el genotipo MAO B y GSTM1 con el hbito de fumar. Las mutaciones en el parkin llevan a una prdida o
disminucin de la funcin de la parkina como ligasa, y Curso remitente.

generan una acumulacin anormal de las protenas que Crisis oculgiras.*
constituyen su sustrato. Hasta la fecha se han identifi- Tratamiento neurolptico en el ao previo.
cado tres de estos sustratos: la -sinuclena, el Pael-R Parlisis infravergente de la mirada.*
y el CDCrel-1. Manifestaciones cerebelosas no secundarias a
La -sinuclena y la parkina tienden a expresarse un ictus previo.*
en neuronas dopaminrgicas que contienen melanina. Signos piramidales que no sean secundario a un
Tales cambios incluyen elevaciones en los niveles de ictus previo.*
hierro, ferritina y xido ntrico y en marcadores de dao Neuropata autonmica severa y precoz.*
oxidativo a protenas, lpidos y cido desoxirribonuclico Demencia desde el comienzo.*
(ADN). El estrs oxidativo incrementa la tendencia Comienzo brusco de los sntomas.
de la -sinuclena a agregarse en oligmeros txicos, Progresin escalonada.
mientras que la sobreexpresin de -sinuclena deriva Afeccin de la motoneurona.*
en la generacin excesiva de especies reactivas del Inestabilidad postural precoz con cadas frecuen-
oxgeno y crean un crculo vicioso. Las mutaciones en tes, inicialmente.*
la -sinuclena no solo son necesarias para que esta Rpida progresin de los sntomas.
protena sea patognica, los altos niveles de esta son Silla de rueda permanente, a pesar del tratamiento.
perjudiciales para las neuronas dopaminrgicas. El Disartria y disfagia marcadas.
funcionamiento normal de la parkina y la enzima UCH- Antecolis desproporcionado.
L1 es importante para mantener la homeostasis celu- Temblor irregular.
lar y evitar la agregacin de protenas. Alteracin predominante de la marcha con sig-
Mutaciones detectadas en el gen DJ-1 y en el nos leves de bradicinesia de las extremidades.
NR4A2 provocan estrs oxidativo y alteraciones de la
funcin en las clulas dopaminrgicas. Mutaciones * Son los ms fiables y su presencia hace el diagnstico
homocigticas en el gen PINK1 privan a la clula de ms improbable.
proteccin contra el estrs oxidativo.
Los pacientes con EO no solo tienen manifestaciones
Diagnstico positivo parkinsonianas, existen una serie de manifestaciones
denominadas secundarias, las cuales se muestran en
El diagnstico de la EP es fundamentalmente cl- la tabla 94.1. Muchas de ellas son explicadas como
nico, aunque en algunos casos que fallecen se puede complicaciones de la enfermedad de Parkinson, por lo
demostrar la prdida neuronal en la sustancia nigra tanto, no es oportuno repetirlo ahora.
parte compacta y la presencia de cuerpos de Lewy.
Los criterios clnicos son los siguientes:
Tener bradicinesia y, al menos, una de las manifes-
taciones cardinales. Las alteraciones posturales y Teniendo en cuenta que la enfermedad de Parkinson
de la marcha son muy inespecficas, y forman constituye el 80 % de todos los pacientes con sndrome
parte del inicio de otro parkinsonismo. parkinsoniano, el primer diagnstico debe estar enca-
De comienzo asimtrico e insidioso. minado a esta entidad, no obstante se expone una rela-
Con respuesta inequvoca a la levodopa. Dada esta
Tabla 94.1
por la mejora al menos del 30 % en el UPDRS
motor, despus de recibir levodopa con un inhibidor Manifestaciones secundarias de la EP
de la descarboxilasa perifrica benserazida o Ansiedad Constipacin
carbidopa en una dosis inferior o igual a 1 g,
Trastornos del sueo Hipotensin ortosttica
durante 1 mes como mnimo.
Disfuncin sexual Disfuncin urinaria
En ausencia de los factores siguientes criterios Depresin Dolor
de exclusin, estas manifestaciones tambin se con- Demencia Seborrea
sideran atpicas: Disfuncin olfatoria Sialorrea
Ms de un familiar prximo afecto de primer
Disartria Edema perifrico
Limitacin de la mirada Deformidades en las extremi-
orden existen aislados casos con enfermedad hacia arriba dades
de Parkinson familiar.
cin de signos atpicos ms frecuentes y las posibilida- Disartria y disfagia marcadas. Buscar PSP, y
des diagnsticas diferenciales de la EP. parkinsonismos vasculares.
Ms de un familiar prximo afectado de primer Mano aliengena. Este fenmeno, poco comn,
orden. Aunque existen casos descritos como EP es la sensacin de que la mano te es extraa y
con patrones de herencia, la enfermedad de adopta posturas anmalas, se puede ver en la de-
Huntington en su variedad juvenil y la enfermedad generacin crtico basal, asociada a parkinsonismo
de Wilson son dos causas a tener en cuenta cuan- muy asimtrico, sin respuesta a la levodopa, con
do se tiene ms de un familiar con un SP. alteraciones corticales de la sensibilidad de ese
Curso remitente. Puede ocurrir en los casos de hemicuerpo y se observa en la imagen una atrofia
parkinsonismo vascular, cuando por ictus recurrente marcada frontoparietal.
el paciente tenga salto en su sintomatologa. Tam- Toma del tren inferior con marcada alteracin de
bin se puede observar los casos con cuadros la marcha, y sin respuesta a la levodopa, en pa-
conversivos, aunque es infrecuente. cientes con factores de riesgo, buscar parkinsonis-
Crisis oculogiras. Son observadas en los pacien- mo vascular.
tes que reciben tratamiento con haloperidol.
Tratamiento neurolptico en el ao previo. No Complicaciones
solo con los neurolpticos tpicos haloperidol, Dentro de las complicaciones ms frecuentes se
trifluoperazina, clorpromazina se han detectado encuentran:
casos en nuestro medio, tambin son frecuentes Neuropsiquitricas:
con el uso de anticlcicos cinarizina y flunarizina, . Trastornos cognitivos.
reserpina y metoclopramida. . Psicosis.
Parlisis infravergente de la mirada. Se puede . Trastornos de conducta.
ver en la parlisis pupranuclear progresiva (PSP), . Depresin.
que es, fundamentalmente, un parkinsonismo Cadas.
axial, sin respuesta a la levodopa, con demencia Disautonmicas.
subcortical, disartria marcada, y cadas frecuentes Trastorno del sueo.
por parlisis infravergente de la mirada. Complicaciones motoras.
Manifestaciones cerebelosas no secundarias
a un ictus previo. Se puede ver en la evolucin Trastornos cognitivos. Se considera que la demen-
de una atrofia multisistmica (AMS) o en heredo- cia en la EPI ocurre en, aproximadamente, el 20 y
ataxias. 40 % de los pacientes. Es ms frecuente en aquellos
Signos piramidales que no sean secundario a que comienzan con sntomas despus de 70 aos, donde
un ictus previo. Se pueden apreciar en las AMS y predomina en ms de dos veces, que en los pacientes
en los parkinsonismos vasculares. ms jvenes. La esperanza de vida es ms corta en
Demencia desde el comienzo. La demencia es los pacientes con demencia.
un signo que se detecta en los pacientes con EP Los trastornos cognitivos en la EPI se deben a le-
luego de varios aos de evolucin, cuando aparece siones no dopaminrgicas y, por consiguiente, es
antes del diagnstico o muy precoz se puede pen- pobremente sensible a las drogas dopaminrgicas. El
sar en una enfermedad de Alzheimer, con mani- retraso entre el comienzo de las manifestaciones
festaciones parkinsonianas o, fundamentalmente, parkinsonianas y la ocurrencia de declive intelectual
en la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos, caracteriza la demencia de EPI y la distingue de la
entidad que se asocia, adems, por fluctuaciones enfermedad con cuerpos Lewy difusos, donde el tras-
de la actividad cognitiva y de alerta, sncopes, alu- torno cognoscitivo aparece muy temprano o precede
cinaciones y mala respuesta a la levodopa. la aparicin de parkinsonismo.
Comienzo brusco de los sntomas. Buscar Los factores de riesgo para la demencia en EP son
frmacos o lesiones vasculares. los siguientes:
Afeccin de la motoneurona. Complejo ELA- Cuadro rgido acintico.
-Parkinson, infrecuente en nuestro medio. Personas mayores de 70 aos.
Inestabilidad postural precoz con cadas fre- Falta de educacin.
cuentes inicialmente. PSP. Dficit motriz severo.
Los criterios del DSM IV no son completamente Las ilusiones son casi siempre visuales, aunque
apropiados para el diagnstico de demencias, asocia- pueden ser tambin auditivas y tctiles. Se describen
do a patologa del subcortical, ya que estos se adaptan personas donde existe una ropa colgada o por som-
bien al diagnstico de demencia en la enfermedad de bras o la confusin de personas por animales, son
Alzheimer, lo que hace ms difcil diagnosticar a estos benignas, y el paciente no huye de ellas, no les teme.
pacientes. Las alucinaciones visuales son la ms comn ca-
Los factores que interfieren con la evaluacin de racterstica clnica de la psicosis. Los pacientes re-
funciones cognoscitivas de pacientes con EPI son: fieren ver imgenes de objetos, personas o animales.
Estado motor. Como el comienzo de las alteracio- Las alucinaciones se presentan ms en la tarde o en la
nes cognitivas es siempre aos despus del inicio noche, aunque otros suelen tenerlas al despertar,
de los sntomas parkinsonianos, los pacientes tie- confundindose con ilusiones, por otra parte, son ms
nen fluctuaciones de su actividad motora, estas infrecuentes durante el perodo on.
terfieren, de manera significativa, en la realizacin Diversos estudios, y dentro de ellos el ms reciente
de los test neuropsicolgicos. Los dos ejemplos ms revisado, el de Snchez-Ramos y colaboradores, han
relevantes son la discinesias en pico de dosis, tipo demostrado los factores de riesgo de psicosis en la
corica y los perodos de off. Hay pacientes que EPI siguientes: edad avanzada, demencia, depresin y
han pasado varios aos sin diagnstico, y este se trastornos del sueo.
hace al unsono con demencia; el uso de levodopa Existe mucha diferencia entre los diversos estudios
en ellos con la mejora esperada, permite lograr un realizados, debido a que la metodologa fue muy diver-
incremento proporcional de su actividad mental. sa y no uniforme, fueron incluidos pacientes con EPI
Depresin. Se observa en cerca del 40 % de los y otros parkinsonismos, haba una variacin del nme-
pacientes de EPI, con demencia o no. Esta induce ro de los pacientes, los criterios diagnsticos de EPI
disminucin de la atencin y la memoria y puede han sufrido mucha variacin, la fuente donde obtener
daar funciones cognoscitivas, sobre todo, las del la informacin necesaria no fue la misma, las escalas
sistema ejecutivo. variaron de un estudio a otro, y, por ltimo, los criterios
Anticolinrgicos. Pueden daar la funcin cogni- de seleccin de pacientes con depresin no fue la co-
tiva de pacientes con EPI, por consiguiente, la ad- rrecta.
ministracin de anticolinrgicos a los pacientes Variados han sido los estudios que tratan de
mayores de 70 aos se debe evitar, por lo menos correlacionar la depresin de la EPI con la edad, el
cuando ellos aquejan trastornos de memoria. sexo, el color de la piel, el cuadro clnico y hasta con
los estadios de Hoehn y Yahr; pero, hasta el momento,
Psicosis. Complicacin observada en la EPI; la mano hay paridad entre ellos, por lo que no se puede
yora de los pacientes que la desarrollan es producto evidenciar ningn factor que incremente el riesgo a
del tratamiento o puede ser que ya existiera un tras- padecer de depresin en la EPI.
torno psiquitrico previo, pero es menos frecuente. En cuanto a su relacin con la demencia, sigue sien-
Existen reportes de pacientes con EPI y psicosis no do controversial, hay tambin quienes opinan que no
relacionada con el tratamiento, antes de los aos se- guarda relacin, pero, en un reciente estudio, se de-
sentas, pero los criterios diagnsticos, en esos momen- muestra que los trastornos de las funciones cognitivas
tos, no estaban bien establecidos, y puede que se hallan pueden actuar como un fenmeno predictor de de-
incluidos casos de parkinsonismos, tales como el presin. Starkstein y colaboradores encontraron que
posenceflico, la enfermedad de Alzheimer o la enfer- la intensidad de la depresin fue el factor ms impor-
medad por cuerpos de Lewy difusos. tante asociado a la severidad de la demencia.
Se describen tres estados en la psicosis de los pa- El origen de la depresin es doble, por una parte, es
cientes con EP: reactivo por la incapacidad funcional que presentan
1. Insomnio, inquietud y sueos vividos. estos pacientes, y por la otra, intrnseco por disfuncin
2. Ilusiones, y alucinaciones. monoaminrgicas. Existen argumentos que apoyan el
3. Confusin, y delirio. hecho de que los factores intrnsecos o endgenos in-
tervienen en la depresin de la EPI; el primero es la
Los trastornos del sueo incluyen fragmentacin, ausencia de asociacin entre el grado de depresin y
somnolencia, sonambulismo, somniloquia, mioclonas, la incapacidad funcional del paciente; el segundo, la
pesadillas, sueos vividos y terrores nocturnos. aparicin de depresin, antes o justo despus de haber
comenzado con pequeos sntomas, y, por ltimo, Tabla 94.3
alteraciones de los neurotransmisores en pacientes
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
deprimidos con EP. La concentracin de cido
5-hidroxindoleactico en el lquido cefalorraqudeo Nombre qumico Dosis (mg/da)
es significativamente baja en los pacientes con depre-
Fluoxetina 10-60
sin y EPI, al compararla con los grupos controles, y
Sertarline 50-200
en los que no tienen depresin con EP. Paroxetine 10-40
Tratamiento de la depresin asociada a EP. Afortuna- Fluvoxamine 100-300
damente, los frmacos utilizados en el tratamiento sin-
tomtico de la EPI pueden mejorar los sntomas de la
depresin. La levodopa ejerce su accin antidepresiva considerada la selegilina, y en los casos resistentes a
en los pacientes con EPI, no as en los pacientes de- tratamiento, est bien justificado el uso de terapia
primidos sin EPI; la amantadina causa euforia, los anti- electroconvulsiva.
colinrgicos tambin, y la selegilina cuando se utiliza a Trastornos del sueo. Los trastornos del sueo en la
razn de 30 mg/da, debido a que en esta dosis es ca- EPI son variados, y estn producidos por dos meca-
paz no solo de inhibir la MAOb, sino tambin la MAOa, nismos esencialmente:
puede tambin ejercer una poderosa accin antide- 1. Empeoramiento de los sntomas parkinsonia-
presiva. nos. Fragmentacin del sueo debido al temblor,
El uso de antidepresivos tricclicos como la ami- rigidez, dolor, o dificultad para girar en la cama.
triptilina, imipramina y desipramina, entre otros, ha 2. Medicamentoso. Fragmentacin del sueo, pesa-
demostrado eficacia en el tratamiento de la depresin dillas, alucinaciones, insomnio, sueos vividos, y
asociada a la EPI. Estos frmacos estn asociados a somnolencia diurna.
la aparicin de efectos adversos indeseables que tie-
nen, de tipo anticolingico, como sequedad bucal, cons- Complicaciones motoras. Estas complicaciones en la
tipacin, enturbiamiento de la conciencia y trastornos EPI aparecen, casi siempre, despus de los 5 aos del
de memoria, entre otros. Deben ser evitados en pa- comienzo de los sntomas. Su presencia puede estar
cientes mayores de 70 aos si tienen previamente al- asociada al mal uso de la levodopa como tratamiento
teraciones cognitivas, prostticas o glaucoma. En la en los estadios iniciales de esta entidad. La levodopa
tabla 94.2 se presentan los antidepresivos tricclicos en sus compuestos unidos a la benserazida o carbidopa,
ms difundidos y sus dosis. hasta el momento, es la regla de oro del tratamiento
Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina antiparkisoniano, pero la administracin de este a largo
(tabla 94.3) tienen pocos efectos adversos por lo tanto plazo genera cambios al nivel celular que empeoran la
constituyen frmacos de uso frecuente en el tratamien- condicin motora de estos pacientes.
to de la depresin en la EP, aunque no son de primera Para su mejor comprensin las complicaciones
lnea, segn algunos autores. motoras se dividen en dos tipos (tabla 93.4):
El bupropin es el frmaco antidepresivo de prime- 1. Fluctuantes de la actividad motora diaria.
ra lnea en la EPI, pues no causa sedacin ni tiene 2. Discinticas o trastorno de los movimientos aso-
propiedades anticolinrgicas ni disfuncin sexual, su ciados a la enfermedad.
dosis mxima es de 450 mg/da. En segundo lugar, es
Las discinticas son las siguientes:
Tabla 94.2
1. Distnicas. Pueden ser de dos tipos:
a) Matinales en el perodo de off.
Nombre qumico Nombre comercial Dosis (mg/da) b) De pico de dosis.
El paciente presenta una postura anormal, gene-
Amitriptilina Elavil 150-300
ralmente, de miembros inferiores, puede perma-
Trimipramina Surmontil 150-300
Imipramina Tofranil 150-300 necer as minutos, su mayor problema es que son
Desipramina Norpramin 100-300 dolorosas, lo ms caracterstico es la contractura
Clomipramina Anafranil 150-250 dolorosa del dedo grueso del pie en las maanas,
Nortriptilina Pamelor 75-150 pero pueden ser generalizadas.
Tabla 93.4 Aunque no se hace referencia, como complicacin
motora directa, a los bloqueos de marcha, estos cons-
Discinticas Fluctuantes
tituyen uno de los trastornos ms frecuentes e inva-
Distnicas Prdida de eficacia lidantes en los estadios avanzados de la EPI, su
Matutina (del perodo off) (on subptimo) tratamiento mdico farmacolgico resulta muy dif-
De pico de dosis Deterioro de fin de dosis cil, pero las conductas que se tomen con estos pacien-
Coreo-atetosis (wearing-off)
Pico de dosis Acinesia matutina tes ensendoles a caminar con pautas visuales o,
Del perodo de beneficio Acinesia de fin de dosis simplemente, elevando los pies, pueden mejorarles la
(squeare were) marcha; el no apurarse al trasladar a un paciente re-
Bifsicas (de comienzo y de Aumento de latencia a dosis presenta ya por s solo, el papel fundamental en la
fin de dosis) individuales
Mioclonias Ineficacia peridica de dosis deambulacin de los pacientes.
Fluctuaciones sbitas no
predecibles (on-off) Tratamiento
El reto al cual se somete el facultativo que trate a
2. Corea-atetsicas. Dentro de este grupo estn las pacientes con EPI, solo es comparado con el manejo
discinesias ms frecuentes que presentan los pade las grandes entidades de la medicina interna como
cientes con la EPI, suelen ser las de pico de dosis la diabetes mellitus y la hipertensin arterial y sus com-
las ms observadas. En pacientes que llevan mu- plicaciones. Las posibilidades de tratamiento son ml-
chos aos enfermos, con tratamiento de levodopa, tiples, pero solo el conocimiento con detalle de esta
la denervacin posinptica estriatal, puede expli- enfermedad, hace posible su correcto tratamiento.
car este fenmeno. Sucede, aproximadamente, 1 Para hacer ms factible la comprensin del trata-
h despus de la administracin de levodopa, co- miento, muchos autores establecen dos estadios con
mienzan a presentar movimientos desordenados de estrecha relacin y dependencia. El primero, referido
tronco, piernas, cabeza que, al principio puede ser a los aos iniciales, y el segundo, al paciente compli-
imperceptible, pero con el paso de los aos y del cado.
tratamiento aumentan, considerablemente, limitan-
do al paciente incluso para la marcha. Tratamiento de la enfermedad de Parkinson inicial
1. No farmacolgico.
Entre las complicaciones motoras fluctuantes se
2. Farmacolgico.
describen las siguientes:
1. Prdida de la eficacia. Sucede que, a veces, en
Tratamiento no farmacolgico. Concentrar todos los
los pacientes con EPI la dosis parcial de levodopa
esfuerzos en el tratamiento farmacolgico, incluso en
no surte efecto. La toma de estos cercanos a la
el quirrgico, es uno de los primeros errores que se
ingesta de alimentos y, sobre todo, con alto conte-
cometen en la atencin de estos pacientes, por lo tan-
nido de protenas, disminuye la absorcin intestinal
to, se har hincapi en el no farmacolgico el cual se
y el paso del medicamento a travs de la barrera
hematoenceflica. De manera prctica, se esta- divide en:
blecen horarios alejados de la ingesta de alimen- 1. Educacin. Ser uno de los primeros escalones
tos: 7 a.m., 11 a.m., 3 p.m., y 7 p.m., muy tiles en del tratamiento que se les brindar a los pacientes,
los estadios iniciales. familiares y personas que tengan al cuidado de
2. Deterioro de fin de dosis. Esta frecuente com- estos. Es necesario que los pacientes conozcan su
plicacin se observa cuando los pacientes no pue- enfermedad, las caractersticas, las posibilidades
den alcanzar, con el mismo beneficio motor, la de tratamiento. Se har hincapi en que a pesar
siguiente dosis de levodopa, al tomar como re- de ser una entidad crnica puede mejorar, consi-
ferencia los horarios antes mencionados, el pa- derablemente, con el tratamiento, y que, en cada
ciente luego de ingerir la dosis de las 7 a.m., por momento, habr siempre alguna conducta que to-
ejemplo, el beneficio motor que le ofrece la levo- mar, que logre mejorar la calidad de vida de estos.
dopa, solo le dura cuando ms, hasta las 10.a.m., La instruccin de los familiares es tan necesaria
este tiempo con el paso de los aos se reduce to- como la anterior, el dominio de la enfermedad le
dava ms. permitir saber tratarlos, segn el momento evolu-
tivo; al comienzo solo darle apoyo y evitar atms- importantes para prevenir la constipacin, es ne-
feras familiares desagradables es suficiente, pero cesaria la ingesta de al menos 2 L diarios para
una vez que progrese la enfermedad y aparezcan garantizar la defecacin, asociado a la fibra vege-
las complicaciones, ser necesario que se tomen tal. Otra de sus funciones es mantener la hume-
otras medidas en el seno familiar, y sea conse- dad bucal para evitar las caries y la sepsis oral;
cuente con ello. tambin, mantiene las lgrimas, cuya falta, asocia-
El momento del diagnstico inicial es crucial en la da a la disminucin del parpadeo, genera queratitis
adaptacin necesaria a esta nueva condicin, la y otras afecciones oculares.
forma en que se enfoque ayudar a no rechazarla, La ingesta de alimentos ricos en fibras, debe ser
pues negar la enfermedad, escondiendo sntomas, una conducta obligada en los pacientes con EPI,
genera tensin y el consiguiente empeoramiento algunos autores sugieren consumir 25 g/da, con
clnico, ejemplo de ello se evidencia en pacientes ello contribuyen a mejorar la constipacin y a evi-
que se aguantan una mano cuando tiembla o, sen- tarla en los estadios iniciales. Los vegetales son
cillamente, la introducen en el bolsillo ante esa si- los ms ricos en ellas, pero muchas frutas tambin
tuacin, en ocasiones, el miembro que tiene contienen una buena concentracin de fibras.
bradicinesia carga el portafolio o la maleta para Varios estudios sugieren que las vitaminas y, sobre
simular la carencia de braceo. Con toda esta tarea todo, la E, pueden formar parte de los factores
no puede solo el paciente, es muy necesario que que disminuyen el riesgo a padecer de EPI. Los
los familiares ms allegados y, sobre todo, la(el) alimentos que ms la aportan son: las frutas, los
esposa(o) intervenga en la creacin de un pensa- vegetales, el hgado, el aceite de hgado de baca-
miento optimista, que conozcan acerca de la en- lao y las carnes, no obstante, a que se lleve una
fermedad y as se ayuda a enfrentarla. dieta balanceada se debe ingerir dosis suplemen-
Durante la etapa inicial, incluso antes de acudir al tarias de vitaminas.
mdico por primera vez, se rechaza toda posibili- La vitamina B6 interfiere en la absorcin intestinal
dad de tener la enfermedad, se esconden los sn- de la levodopa, y acta como cofactor en su
tomas y hasta se visitan a varios facultativos en descarboxilacin perifrica; el hecho de combinar
busca del diagnstico ms conveniente. El espe- este frmaco con benserazida o carbidopa, dos
cialista deber ser cauteloso al emitir el diagnsti- inhibidores de la descarboxilacin perifrica, y el
co, debe estar seguro y exponerle al paciente, de indicar las vitaminas alejadas de la dosis de levo-
manera sencilla y comprensible, los criterios por dopa, evita los trastornos absortivos posibles.
los cuales lo hizo; una vez aceptado se puede ma- Otro factor que hay que considerar en la alimen-
nifestar una depresin reactiva, pero si se acta tacin, es la relacin carbohidratos/protenas. Los
sobre ella, pasar felizmente el enfermo a una eta- aminocidos, productos de la degradacin de las
pa de actitud positiva, con bsqueda de informa- protenas, inhiben la absorcin intestinal de la
cin y deseo de vivir. Esta cronologa no es siempre levodopa, y es esta la primera razn por la cual se
as, pues existen casos que toman el diagnstico debe alejar las dosis de los alimentos proteicos, la
de forma muy positiva, y otros que hacen de eso otra es que, una vez en sangre, compiten al nivel
una eterna pesadilla. de la barrera hematoenceflica, con la levodopa, e
2. Nutricin. Son varios los factores que se han de interfiere as en el importante paso de esta al SNC,
tener en consideracin en la nutricin de un enfer- por lo tanto, se recomienda en los estadios inicia-
mo de Parkinson. Aqu se comenzar por los lqui- les solo tomar las dosis de levodopa alejado de los
dos. El 70 % del organismo est compuesto por alimentos (1 h antes o 2 h despus de desayuno,
lquidos, es el medio mediante el cual se realizan almuerzo y comida). Una vez aparecidas las fluc-
todos los procesos biolgicos, no obstante, es co- tuaciones de la actividad motora se recomienda
mn que no se ingieren las cantidades diarias ne- establecer una relacin carbohidratos/protenas de
cesarias. En ocasiones, se est en presencia de un 6:1. Siempre teniendo en cuenta las enfermeda-
paciente con demencia, que olvida la ingesta de des asociadas.
ellos, otros ingieren frmacos con propiedades Los pacientes con EPI tienen prdidas de calcio
anticolinrgicas, que causan egresos marcados; que los predisponen a las fracturas seas espont-
todo esto puede desencadenar deshidrataciones neas o asociadas al menor trauma. Los alimentos
ligeras que empeoran el cuadro. Los lquidos son ricos en calcio y magnesio, como la leche y sus
derivados, se recomiendan en la dieta y en depen- La controversia de cundo comenzar el tratamien-

dencia a cada caso en particular, se pueden apor- to sintomtico en la EPI, est dada por la paradoja
tar dosis suplementarias. entre la mejora clnica que le producen estos frmacos
3. Ejercicios. Deben ser ligeros, evitar la fatiga, y las complicaciones motoras, a largo plazo, depen-
aerobios, para trata de ir ganando en intensidad dientes de la levodopa. Por lo tanto, siempre es impor-
poco a poco, con el objetivo de ganar en capaci- tante retrasar el comienzo del tratamiento, sin privarlos
dad, resistencia y mejorar sntomas como el dolor de una mejora considerable en el momento que inter-
y la rigidez. fieran los sntomas con las actividades cotidianas, este
estadio es denominado por muchos como la luna de
Tratamiento farmacolgico. Constituye el verdadero miel de la levodopa.
reto al cual se hace referencia en la parte inicial de Levodopa. Este precursor activo de la DA se comenz
este captulo. Se puede dividir en sintomtico neuro- a utilizar solo, pero no fue eficaz por mucho tiempo;
protector, restaurativo y quirrgico, este se resume las manifestaciones adversas y la corta duracin de
en un algoritmo teraputico (Fig. 94.1.), establecido su efecto clnico hicieron pensar en que necesitaba
como parte de una conferencia de consenso realizada otro frmaco, que, combinado con l, pudiera resolver
en enero de 1997, en Carmel, California. este problema. Inicialmente, se utiliz la alfa metildopa,
inhibidor de la descarboxilasa perifrica (IDP), enzi-
Tratamiento sintomtico ma que degrada la levodopa y la convierte en DA,
pero por sus caractersticas farmacodinmicas pasa-
Como en otras entidades que no tienen tratamiento
ba la barrera hematoenceflica e inhiba esta accin
especfico curativo, el tratamiento sintomtico desem-
en el SNC.
pea un papel fundamental, pues es capaz de mejorar
En 1965, Birkmayer descubre otro IDP, la
al paciente durante muchos aos y le permite realizar
benserazida, 100 veces ms potente que la anterior y
una vida cercana a la normal. debido a su gran peso molecular le impide pasar la
barrera hematoenceflica, lo cual permite que la DA
solo se presente donde est deficitaria, en el SNC.
Existen varios preparados de levodopa asociados a un
IDP, con carbidopa, el sinemet, y con benserazida, el
madopar, ambos con mucha similitud farmacodinmica.
Las presentaciones de estos se pueden dividir en con-
vencionales, de liberacin controlada, y los dispensables
o plus. De acuerdo con el momento requerido se usa-
rn las proporciones precisas.
Una vez que llega al SNC la levodopa se absorbe al
nivel del intestino delgado, usando el transporte de
aminocidos aromticos de cadena larga; este proce-
so es inhibido por los alimentos proteicos. Se distribu-
ye rpidamente por los tejidos, con un tiempo de vida
media de 5 a 10 min, atraviesa la barrera hematoence-
flica mediante el mismo mecanismo de transporta-
cin, y en la periferia es catabolizada por la
descarboxilasa de aminocidos aromticos (DAA), y
la catecol O-metil transferasa (COMT), enzimas que
convierten la levodopa en dopamina y 3 O-metildopa
(3 OMD), respectivamente.
La levodopa es captada por las neuronas de la
sustancia nigra en su pars compacta, y se convierte
en DA por la accin de la dopamina descarboxilasa,
es liberada por la terminacin presinptica al nivel del
Fig. 94.1. Algoritmo teraputico de la enfermedad de Parkin- cuerpo estriado debido a la va nigra estriatal, aqu se
son, establecido durante la conferencia de Carmel, California. cataboliza por la monoaminoxidasa b (MAOb) y la
COMT, con la formacin de 3-OMD y cido tos adversos dosis dependientes son: las nuseas, v-
homovanlico como principales catabolitos. mitos, hipotensin, alucinaciones, psicosis, gastritis,
La levodopa al descarboxilarse es convertida en DA entre otras.
y CO2, la DA es oxidada por la MAOb, con la subsi- Agonistas dopaminrgicos. La accin de los agonistas
guiente formacin de perxido de hidrgeno (H2O2), y dopaminrgicos (AD) difiere de la conocida para la
este, bajo condiciones normales, es degradado por el levodopa, ellos actan, directamente, sobre los recep-
glutatin, pero en presencia de hierro en su forma tores dopaminrgicos possinpticos al nivel del cuerpo
ferrosa (Fe+2) produce radicales hidroxilo, lo que es estriado, sin necesidad de un paso previo metablico
conocido como la reaccin de Fenton. Este metabo- al nivel presinptico, ofrecen una mejora clnica, tanto
lismo oxidativo provoca un aumento de la prdida en monoterapia en los estadios iniciales, como en aso-
neuronal al nivel de la sustancia nigra par compacta, ciacin con la levodopa.
que causa denervacin estriatal, con dao de los re- El comienzo del tratamiento sintomtico con AD
ceptores D1 y D2 e hipersensibilidad de estos ltimos, retarda el inicio de las complicaciones motoras rela-
que se piensa sea uno de los mecanismos responsa- cionadas al uso de levodopa, y evita as requerir de
bles de la aparicin de las complicaciones farma- levodopa por varios aos. Aunque hay estudios con
codinmicas a largo plazo por el uso de esta droga. bromocriptina que no son tan esperanzadores, los nue-
La relacin existente levodopa/IDP, en las presen- vos agonistas dopaminrgicos han demostrado mejo-
taciones convencionales, determina su utilidad desde ra en los casos nuevos que no han utilizado levodopa,
el punto de vista prctico, esta es 4/1, o 10/1, en de- tanto los ergolnicos, como la cabergolina, como los no
pendencia del momento en que se requiera usar. Se ergolnicos, como el ropirinol y el pramipexol.
necesitan de 75 a 100 mg de IDP para efectuar su La apomorfina fue el primer AD conocido. Se
accin, por lo tanto, en los estadios iniciales, cuando utiliz, por primera vez, como agente antiparkinsoniano
no se necesitan altas dosis de levodopa, las combina- en el ao 1950. Es un agonista D1, D2 con un podero-
ciones sugeridas son 4/1 y, as, se evitan las manifes- so efecto antiparkisoniano, se aplica por va i.v. o s.c.,
taciones adversas de la DA en periferia, tales como con un tiempo de vida media corto, de aproximada-
hipotensin, nuseas, vmitos, entre otras. Una vez mente 30 min. Despus de administrado en bolo
avanzada la enfermedad, se pueden utilizar las combi- intravenoso o subcutneo su efecto antiparkinsoniano
naciones de 10/1, que con mayor frecuencia se obser- es evidente entre los 8 y 12 min, con una duracin
van en el sinemet (250/25), ya que el madopar tiene entre 40 y 60 min. Se utiliza en pacientes fluctuantes
sus presentaciones habituales como 100/25 o 200/50. complejos de tipo distnica, en dosis de 2 a 7 mg, por
La dosis inicial depende de la edad y del efecto reque- va s.c. o i.v., de forma continua o en dosis aisladas;
rido; pero aproximadamente 100 mg de levodopa, 3 o muestra mejora de las fluctuaciones motoras y de las
4 veces/da puede ser suficiente, alejado de los ali- discinesias distnicas dolorosas. Su utilizacin en prue-
mentos. bas teraputicas ha sido uno de sus principales usos,
Los preparados retard tienen relaciones de 4/1, y que cumple con el objetivo de determinar la respuesta
su uso ha permitido mantener niveles estables de DA a los AD y la correcta clasificacin de las complica-
en el SNC, lo que favorece su uso para las fluctuacio- ciones motoras.
nes motoras, aunque la utilidad ms difundida y autori- El mesilato bromocriptina, comercializado como
zada sea en dosis nocturnas, para mejorar el sueo de parlodel, se absorbe por compoleto por la va oral, se
estos pacientes y las distonas en off matinales. metaboliza, en su totalidad, al nivel heptico, su tiempo
Otra forma de presentacin de la levodopa es la de vida media plasmtica es alrededor de 7 h; se com-
dispensable, o plus, que se utiliza cuando se requiere porta, fundamentalmente, como agonista de recepto-
obtener un efecto rpido, ya sea por fluctuaciones de res D2 y D3, y tiene una ligera actividad sobre
la actividad motora o por una prueba farmacolgica. receptores D1 cuando se utiliza en altas dosis. Se pre-
El momento de comienzo de la levodopoterapia es senta en tabletas o cpsulas de 2,5 mg, 5 mg, y 10 mg.
muy discutido, sus efectos adversos, a largo plazo, han Se comienza con 2,5 mg/da, despus cada 8 h, y la
desplazado el comienzo de los estadios iniciales hasta dosis se aumenta de forma paulatina, cada semana,
que ya el deterioro motor interfiera en las actividades hasta llegar a 40 mg, como dosis mxima.
de su vida diaria, aunque no se debe privar nunca a un El lisuride Dopergin es un alcaloide ergolnico
paciente de los beneficios motores iniciales, conoci- semisinttico, con un tiempo de vida medio alrededor
dos como la luna de miel de la levodopa. Los efec- de las 4 h. Se utiliza por va oral y parenteral, se compor-
ta como un agonista D2 con ligera actividad sobre re- drenalina, entre otras. La levodopa es degradada a
ceptores D1. Se presenta en tabletas de 0,1 mg, 3-OMD y acta, a su vez, regulando la actividad de la
0,2 mg, 0,5 mg, y 1 mg. COMT, pues esta compite con la levodopa por el trans-
El mesilato de pergolide permax, pharken es un porte intestinal y a travs de la barrera hemato-
derivado ergolnico semisinttico mucho ms potente enceflica.
que los anteriores, su tiempo de vida media es de 20 a En la periferia la COMT se encuentra en el tracto
27 h, aumenta sus niveles en sangre 1 o 2 h despus gastrointestinal, eritrocitos, hgado y riones, al nivel
de haber sido administrado. Es capaz de estimular re- central tiene una doble funcin, metaboliza la levodopa
ceptores D1, D2 y D3, estos dos ltimos mucho ms y la DA a su vez. Por lo tanto, cualquier sustancia
que el D1. Numerosos estudios concuerdan en que su capaz de inhibir la COMT actuar en el mantenimien-
uso en politerapia con levodopa reduce las fluctuacio- to de los niveles de levodopa.
nes de la movilidad, disminuye el tiempo en off en un Hoy existe en el mercado dos inhibidores de la
32 %, y al compararlo con placebo, solo 4 % (p < 0.01), COMT que son el tolcapone y el entacapone. Por lo
con una reduccin de la dosis inicial de levodopa del tanto, la administracin conjunta de levodopa con un
24,7 %. Su utilizacin en monoterapia, en pacientes de inhibidor de la COMT provoca varios efectos, en la
debut ha demostrado una alta eficacia de la droga. periferia se prolonga la biodisponibilidad de la levodopa
Estudios a doble ciegas bromocriptina versus pergolide y reduce la concentracin de 3-OMD; al nivel central
han evidenciado, en este ltimo, un mayor beneficio aumenta la concentracin de levodopa y dopamina y
en el tratamiento de las fluctuaciones motoras en es- disminuye la concentracin de 3-OMD.
tadios avanzados de la enfermedad. Se presenta en El entacapone es un inhibidor perifrico reversible
tabletas de 0,05 mg, 0,25 mg, 0,5 mg, y 1 mg; la de la COMT eritrocitaria, aumenta la concentracin
dosis inicial es de 0,05 mg, 1 vez/da y a la semana se de levodopa, incrementa el tiempo on, pero por la vida
aumenta a 2 veces/da, estos aumentos sern de 0,05 a corta que tiene se debe administrar con cada dosis de
0,1 mg semanal, hasta llegar a 3 mg. levodopa. El tolcapone es un inhibidor reversible de la
El ropinirol requip es un agonista no ergolnico, COMT que acta al nivel central, pero fue suspendido
con actividad selectiva sobre receptores D2 y dbil del mercado por sus efectos adversos.
Inhibidores de la MAO-B. La MAO-B acta en la
actividad sobre receptores D1, alfa-2 adrenrgicos,
desaminacin oxidativa de la D, por lo que su inhibi-
muscarnicos y 5-HT2. Su vida media es de 6 h, aproxi-
cin incrementa su tiempo de vida media en el SNC.
madamente, alcanza sus niveles mximos en sangre
La selegilina o Deprenil es un inhibidor reversible de
con el estmago vaco a la hora y media, y con ali-
la MAO-B, bloquea la recaptacin presinptica de
mentos a las 4 h. Su beneficio en monoterapia, como
D, potencia la eficacia de la levodopa y mejora las
asociado a la levodopa, es significativo, reduce el tiempo
fluctuaciones motoras en el 50 a 75 % de los pa-
en off y la dosis de levodopa que consumen los pa-
cientes. Tambin inhibe la oxidacin del MPTP a
cientes. Se comienza con 0,25 mg con aumentos se-
MPP+24, induce la sntesis de una nueva protena que
manales, el frmaco se debe administrar en dosis de
inhibe la apoptosis, y uno de sus metabolitos la
3 a 4 veces/da, y la dosis mxima ser de 8 mg/da.
desmetilselegilina, se piensa que sea una molcula
El pramipexole es un derivado no ergolnico, deri- activa en la neuroproteccin, por lo tanto, se ha suge-
vado sinttico amino-benzatiazol, con alta afinidad por rido que debe tener un efecto protector. Esto carece
receptores D3 y moderada actividad sobre D2 y alfa- de aprobacin, incluso el grupo del Reino Unido para
2 adrenrgicos. Su absorcin por va oral es rpida las investigaciones de la enfermedad de Parkinson,
con un pico mximo en plasma de 1 a 3 h y tiempo de demostr 76 muertes en el grupo que us selegilina en
vida media aproximado de 2 a 12 h. Es efectivo lo combinacin con levodopa, contra 44 en el grupo de
mismo en monoterapia en momentos iniciales, selegilina sola, aunque ha tenido cuestionamientos de
como asociado a levodopa. En un estudio comparati- la metodologa, y no ha podido ser probado por otros
vo con la levodopa en los estadios iniciales, se demos- autores.
tr una mejora significativa de la actividad motora La dosis diaria es de 10 mg, dividido en 2 dosis de
(p < 0.0001), disminuye el tiempo en off y la dosis 5 mg cada una, en el desayuno, y en la comida, su uso
diaria de levodopa. ms difundido es por va oral tabletas de 5 mg, aun-
Inhibidores de la COMT. La COMT es una de las que existen preparados transdrmicos o nasales con
principales enzimas que degradan las catecolaminas, la ventaja de evitar el paso metablico heptico, su
tales como levodopa, dopamina, adrenalina, nora- vida media es de alrededor de las 40 h.
Agentes no dopaminrgicos: multidisciplinario del CIREN, con muy buenos re-
1. Anticolinrgicos. Fueron el primer tratamiento sultados.
exitoso de los parkinsonismos, se comenz con los La talamotoma se realiza, preferentemente, cuan-
derivados de la belladona, hasta los ms reciente- do el paciente presenta temblor, la palidotoma en pa-
mente usados. La justificacin de su uso es que, al cientes con discinesias, aunque mejora los sntomas
nivel del estriado, existe una relacin antagnica parkinsonianos, y la subtlamo, mejora las manifesta-
entre la DA y la acetilcolina, y todo frmaco que ciones parkinsonianas y axiales.
disminuya los niveles colinrgicos puede, por ende,
aumentar la DA y mejorar los sntomas parkin-
sonianos. La mejora se hace ms evidente en los Bibliografa consultada
pacientes que tienen temblor y sialorrea, la
bradicinesia, y la rigidez pueden mejorar en menor Bonifati, V., P. Rizzu, M.J. van Baren, et al. (2003): Mutations in
medida. the DJ-1 gene associated with autosomal recessive early-onset
parkinsonism. Science; 299: 256-9.
Los efectos colaterales ms frecuentes son: se- Colectivo de autores (2001): Afecciones neurolgicas ms frecuen-
quedad de la boca, nuseas, visin borrosa, reten- tes. En Temas de Medicina General Integral (lvarez Sintes,
cin urinaria y disfuncin cognitiva, lo que es ms R. y otros). Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, volumen
frecuente en pacientes con deterioro cognitivo pre- II, pp.917-21.
Easton, J.D., G.W. Albers, L.R. Caplan, J.L. Saver, D.G. Sherman,
vio. Especial atencin reviste el cuidado de no uti- for the TIA Working Group (2004): Reconsideration of TIA
lizar este grupo de frmacos en pacientes con terminology and definitions. Neurology; 62:S29-S34.
antecedentes de glaucoma y alteraciones prost- Holden, K. (1999): Parkinsons disease: Nutrition matters. National
ticas, y en mayores de 70 aos, usarlo con estricta Parkinson foundation, pp.7-43.
Hurtig, H.I. (1993): Vascular parkinsonism. En Parkinsonian
vigilancia y en bajas dosis. syndromes (Stern M.B., Koller W.C., eds.) Marcel Dekker,
2. Antagonista glutamatrgicos. Descubierta de New York, pp.81-93.
manera casual, la amantadina provoca mejora Ishikawa, A., S. Tsuji (1996): Clinical analysis of 17 patients in 12
debido a que inhibe la recaptacin de DA y puede Japanese families with autosomal recessive type juvenile
parkinsonism. Neurology; 47: 160-6.
actuar como estimulante de los receptores Jimnez-Jimnez, F.J., J.A. Molina, P.J. Garca-Ruiz (1997): Drug
dopaminrgicos. Otra de las funciones que puede induced movement disorders. Drug Saf;16: 180-204.
justificar la recuperacin de los pacientes es la de Kitada, T., S. Asakawa, N. Hattori, H. Matsumine, et al. (1998):
ser un antagonista de los receptores de N-metil- Mutations in the parkin gene cause autosomal recessive juvenile
parkinsonism. Nature; 392: 605-8.
D-aspartato, y, por eso, su efecto neuroprotector. Leiva, S.C., A, A. Gimeno (1994): Enfermedad de Parkinson. Cl-
nica y teraputica. Editores Mdicos, Madrid, pp. 14-6.
Se utiliza en dosis orales entre 100 y 200 mg/da Lucking, C.B., N. Abbas, A. Durr, et al. (1998): Homozygous
como monoterapia en pacientes de debut, o asociada deletions in parkin gene in European and North African families
with autosomal recessive juvenile parkinsonism. Lancet; 352:
a levodopa en pacientes fluctuantes. Hay autores que 1355-6.
plantean como fenmeno la tolerancia que aparece Matsumine, H., M. Saito, S. Shimoda, et al. (1997): Localization
alrededor de los 6 meses de iniciado el tratamiento, of a gene for an autosomal recessive form of juvenile
aunque una proporcin de pacientes no presentan esta Parkinsonism to chromosome 6q25.2-27. Am J Hum Genet;
60: 588-96.
dificultad. La droga, por lo general, es bien tolerada; Olanow, C.W., W.C. (1998): Koller An algorithm for management
la aparicin de livedo reticularis, edema distal en of Parkinsons disease: Treatment guidelines. Neurology, march;
extremidades inferiores y alucinaciones visuales, son (Suppl 3): S1-5.
las complicaciones ms frecuentes. Paulson, H.L., M.B. Stern (1998): Clinical manifestations of
Parkinsons disease. In Parkinsons Disease and Movement
Disorders (Jankovic J., Tolosa E., eds.), Williams and Wilkins,
Tratamiento quirrgico Baltimore, Maryland, 3rd edition. pp. 186-7.
Stern, M.B., W.C. Koller (1993): Parkinsonian syndromes. Marcel-
Aunque no es objetivo de este captulo describir ti- Dekker Inc,. New York, pp. 81-93.
pos y dianas quirrgicas presentes en los pacientes Valente E.M., A.R. Bentivoglio, P.H. Dixon, et al. (2001):
con EP, es necesario saber que la ciruga se emplea Localization of a novel locus for autosomal recessive early
onset parkinsonism, PARK6, on human chromosome 1p35-
como una de las posibilidades teraputicas en estos p36. Am J Hum Genet; 68: 895-900.
enfermos; esta puede ser ablativa o estimulativa y las Valente, E.M., F. Brancati, A. Ferraris, et al. (2002): PARK6-
dianas dependen de la sintomatologa presentada. linked parkinsonism occurs in several European families. Ann
En Cuba se realizan, fundamentalmente, las tc- Neurol; 51(1): 14-8.
Van Duijn, C.M., M.C. Dekker, V. Bonifati, et al. (2001): Park7, a
nicas ablativas, con dianas en el tlamo, plido o novel locus for autosomal recessive early-onset parkinsonism,
subtlamo, esta ltima desarrollada por un grupo on chromosome 1p36. Am J Hum Genet; 69: 629-34.
Juan lvaro Garca Fidalgo

Marianela Arteche Prior
Conceptos el nmero; ambos elementos indicarn si el tratamien-

Crisis. Momento de una enfermedad caracteriza- to es efectivo o no, y la principal meta u objetivo, tanto
da por un cambio sbito y, generalmente, decisivo ha- del mdico como del paciente, es lograr el control ab-
cia la mejora o agravacin; sinnimo de ataque. soluto, Para esto, es trascendental llevar un calenda-
Ataque. Episodio sbito que afecta a una persona rio, pues pueden descubrirse factores precipitantes y
en aparente buen estado de salud o agravacin brusca hasta crisis reflejas. Todo radica en establecer una
de un estado crnico; sinnimo de acceso o crisis. buena educacin sobre la enfermedad y claras con-
La definicin de ambos conceptos es importante signas de comunicacin.
para evitar confusiones. Por ejemplo, es comn que Convulsin. Clsicamente, es toda contraccin
cuando el mdico le pregunta a los pacientes sobre involuntaria de la musculatura del cuerpo. Tales con-
cmo ha sido la evolucin en el perodo entre una y tracciones pueden ser tnicas o clnicas, segn su
otra visita, ellos suelen responder: bien. Sin embar- naturaleza sea continua o discontinua. Pueden ser de
go, despus de haber comenzado a escribir lo referi- origen cerebral o espinal. Entre los factores capaces
do, comienzan a aclarar que le han sucedido sufrido de causar convulsiones de origen cerebral se encuen-
crisis chiquitas, por el contrario, solo le ha(n) ocurri- tran: anoxia o hipoxia, txicos, trastornos metablicos
do algn(os) ataque(s). Esto se debe al sobreenten- y epilepsia (Gastaut, H., 1973).
dimiento, en primer lugar, de que crisis o ataque es de En el Glosario en epileptologa (ILAE, 2001), se
naturaleza epilptica y, en segundo lugar, a la distin- plantea que es un trmino que est pendiente, y se le
cin hecha para separar las crisis parciales simples define como episodios con contracciones musculares
o complejas y las ausencias o mioclonas, de las crisis excesivas y anormales, usualmente bilaterales, las cua-
primarias o secundariamente generalizadas, aquellas les pueden ser continuas o discontinuas.
en que se pierde la conciencia y hay convulsiones; Se recomienda el primero porque deja en claro que
parece como si los trminos tuvieran ese significado, una convulsin es la expresin de una noxa al SNC
es decir, emplear el de crisis epilptica para cuando se sntoma y no patrimonio exclusivo de la epilepsia.
conserva la conciencia y el de ataque epilptico cuan- Crisis epilpticas. Segn el Glosario en epilepto-
do hay cadas, traumas o convulsiones. loga de 2001 se define como: manifestacin o mani-
Lo anterior es consecuencia de la falta de educa- festaciones de actividad epilptica excesiva e
cin recibida por el paciente de parte del mdico. Si hipersincrnica de las neuronas del encfalo que es
importante es la calidad del fenmeno, tambin lo es usualmente autolimitada.
Epilepsia 123
Segn artculo especial de la revista Epilepsia, las reflejas, entre el 1 y 5 % del total, lo que le
No. 46 de 2005, es la ocurrencia de sntomas y signos confiere un sello que, quizs, motivara el nombre
transitorios debidos a una anormal actividad excesiva que lleva.
o sincrnica de las neuronas del cerebro. 3. Breve duracin. El tiempo resulta primordial pre-
Las definiciones transcriptas son entendibles para cisarlo y, casi siempre, es lo ms difcil por la an-
los expertos quienes an no han arribado a consen- gustia que causa al paciente o a los observadores
so, sin embargo, de difcil comprensin para los prin- el ataque, pero se habla de la duracin del ictus,
cipiantes, resulta, en consecuencia, obligatorio no de la totalidad que incluye los sntomas posic-
explicarlas someramente. En ambas se insiste acerca tales. As el fenmeno epilptico dura segundos o
de la relacin entre el sitio de asiento neuronas del escasos minutos, frecuentemente, menos de 5. Una
encfalo-neuronas del cerebro, de los mecanis- crisis que se prolongue ms, es difcil que sea de
mos de produccin excesiva e hipersincrnica- origen epilptico.
una anormal actividad excesiva o sincrnica y su 4. Sucesin de los sntomas constituyentes de la
traduccin clnica manifestacin o manifestaciones crisis epilptica. Un paciente puede tener ms
de actividad epilptica-sntomas y signos transitorios. de una. La secuencia de los sntomas, puestos en
Dgase claramente: para que hayan crisis epilp- evidencia durante el interrogatorio pormenoriza-
ticas debe estar afectado el encfalo, preferentemen- do, siempre sern los mismos, dicho de otra for-
te, las neuronas de la corteza en cualquier sitio, de ma, no existir una zona sintomatognica epilptica
ah la diversidad de sntomas y signos, lo cual hace que una vez se exprese con unos sntomas o sig-
imperioso establecer una clasificacin de las crisis y nos y la otra lo haga con diferentes.
conocer los principales rasgos o elementos sinto-
matolgicos de cada una. Como ltimo elemento se debe sealar que alguna
Desde el punto de vista fisiopatolgico, se analizar vez, sobre todo cuando la crisis se ha generalizado,
qu sucede desde las neuronas a las manifestaciones despus de la recuperacin, aparece cefalea, somno-
clnicas. Tmese el ejemplo de una poblacin de lencia y cansancio o la combinacin de cualquiera de
neuronas funcionando en forma anormal, por haber estos tres sntomas, tiles en el diagnstico diferencial
perdido la armnica relacin con las dems mando/ cuando est(n) presente(s) de otras crisis en las
/subordinacin entre circuitos, cuando ellas reclutan cuales la prdida de conocimiento es el sntoma ms
a otras sanas sincrona o hipersincrona se produce conspicuo.
una descarga cuya expresin clnica es la consabida Ni en las definiciones ni en los rasgos de identifi-
crisis epilptica. El carcter autolimitado se debe a cacin aparecen las convulsiones o prdida del cono-
procesos de excitacin-inhibicin que dan lugar al ini- cimiento, porque no son sntomas o signos exclusivos
cio y terminacin sin la intervencin de factores de la epilepsia, y se pueden presentar por otras causas
extraenceflicos, en la mayora de los casos. bien ajenas a ella.
Ahora bien, cules son las caractersticas clnicas Las crisis epilpticas, de acuerdo con la forma de
que identifican o distinguen o le dan un carcter priva- presentacin, pueden aparecer de manera espontnea
tivo al fenmeno epilptico? Estas son: o fortuita, provocadas por irregularidades o abandono
1. Frecuentemente recurrente. Significa la presen- del tratamiento, trastornos en la biodisponibilidad del
cia de ms de una crisis epilptica separada por medicamento, inadecuada seleccin del tipo de droga
en un tiempo mayor de 24 h, ya que si ocurre otra, de acuerdo con el tipo de crisis, estrs con mucho, el
o ms, dentro de ese lapso, se denomina reiterada ms frecuentemente responsable del descontrol y las
y se cuenta como una sola, aunque sea un status recadas, privacin de sueo, ingestin de alcohol o
epilepticus. Desde el punto de vista epidemiolgico de sustancias ilcitas, infecciones intercurrentes, fati-
se habla de epilepsia cuando ha habido dos o ms ga fsica, menstruacin y embarazo o ser precipitadas
crisis epilpticas fortuitas en una persona. Real- por estmulos especficos, y se llaman, entonces,
mente se escribi frecuentemente recurrentes reflejas.
porque puede existir el cese, espontneo o por A continuacin se aclaran el significado de algunos
accin de la ciruga, de las crisis epilpticas, y por trminos:
ende, la curacin. Crisis focal. Es aquella crisis cuya semiologa ini-
2. Paroxstico. Es un fenmeno que ocurre inespe- cial indica o por lo menos es consistente con la activa-
radamente, es decir, sin factor precipitante salvo cin de solo una parte de un hemisferio cerebral.
Crisis generalizada sinnimo de bilateral. Es Segn un artculo especial de la revista Epilepsia,

aquella crisis cuya semiologa inicial indica o por lo 46 de 2005, epilepsia es el nombre de un trastorno
menos es consistente con una afectacin ms que cerebral caracterizado, predominantemente, por inte-
mnima de ambos hemisferios cerebrales. Se incluye rrupciones de la funcin cerebral normal, impredeci-
la definicin de las crisis generalizadas tonicoclnicas bles y recurrentes, nombradas crisis epilpticas.
en este apartado. Es sinnimo de crisis bilaterales Segn el autor de este tema, modificando la antigua
tonicoclnicas anteriormente crisis de gran mal. definicin de la OMS, las epilepsias pueden tener di-
Son contracciones tnicas bilaterales y simtricas se- versas etiologas, caracterizadas solo por la presencia
guidas de contracciones clnicas bilaterales asocia- de crisis epilpticas o eventualmente se pueden aso-
das, con frecuencia, a fenmenos autonmicos. ciar a otras manifestaciones clnicas.
Automatismos. Es una actividad motora ms o me- Lo ms importante es saber que la epilepsia puede
nos coordinada y repetitiva que, por lo general, ocurre ser una enfermedad nada ms caracterizada por la
cuando hay afectacin de la conciencia y para la cual presencia de crisis epilpticas o ser un sntoma ms
el sujeto tiene, usualmente, amnesia posterior. Estos, a dentro del conjunto de otros trastornos, neurolgicos o
no, indicativo de una cromosomopata, un error con-
menudo, recuerdan un movimiento voluntario y puede
gnito del metabolismo, la secuela de agresiones
consistir en una inapropiada continuacin de la activi-
perinatales, infecciones o traumas del SNC, malfor-
dad motora preictal.
maciones arteriovenosas, infarto o hemorragia cere-
Los adjetivos siguientes son muy empleados para
bral, tumores o enfermedades degenerativas. Y la
modificar el trmino automatismo: oroalimentario,
palabra crnica hacerla flexible para que quepa la cier-
mimtico, manual o pedal, gestual, hiperkintico, ta realidad de una curacin.
hipocintico, disfsico, disprxico, gelstico, dacrtico,
vocal, verbal. Definiciones de trminos clave
Crisis reactivas. Ocurren asociadas con perturba-
ciones sistmicas transitorias tales como enfermeda- Tipo epilptico de crisis. Es un evento ictal del
des intercurrentes, privacin de sueo o estrs cual se cree est manifestado por un nico mecanis-
emocional. mo fisiopatolgico y sustrato anatmico. Esto es una
Status epilepticus. Segn Gastaut, H. (1973.) es entidad diagnstica con causa teraputica y con
implicaciones pronsticas.
una crisis epilptica nica con duracin mayor que
Crisis epilpticas parciales simples o complejas.
30 min o una serie de crisis epilpticas durante las
Estos trminos no se recomiendan emplearse ms ni
cuales el estado de conciencia no se recupera entre
sern sustituidos. La afectacin ictal de la conciencia
una y otra.
ser descrita cuando sea apropiado para crisis epilp-
El Glosario en epileptologa define este trmino
ticas en particular, pero no se usar para clasificar
como una crisis que no muestra signos clnicos de fi-
tipos especficos de crisis epilpticas.
nalizar despus de una duracin ms prolongada a la Crisis epilpticas y sndromes focales. Reempla-
gran mayora de las crisis epilpticas de ese tipo, en za los trminos crisis parciales y sndromes relaciona-
una parte importante de los pacientes que la padez- dos con localizacin.
can, o crisis epilpticas recurrente sin recuperacin Sndrome epilptico. Es un conjunto de sntomas o
de las funciones del SNC interictal. signos que definen una nica condicin epilptica. Debe
Se recomienda actuar con la mayor celeridad sin incluir ms que el(los) tipo(s) de crisis epilptica(s),
dejar que se prolongue por ms de 10 min la duracin luego entonces, crisis del lbulo frontal per se, por
de cualquier crisis. ejemplo, no constituye un sndrome.
Epilepsia. El Glosario en epileptologa, la distin- Sndrome de epilepsia benigna. Es un sndrome
gue en dos tipos: caracterizado por crisis epilpticas que son fcilmente
1. Trastorno epilptico. Es una condicin neurol- tratadas o no requieren de tratamiento y remiten sin
gica crnica que se caracteriza por crisis epilpti- secuelas.
cas recurrentes. Sndrome de epilepsia refleja. Es un trmino en
2. Epilepsias. Son aquellas situaciones que involucran el cual todas las crisis son provocadas por estmulos
crisis epilpticas crnicas recurrentes que pueden sensoriales. Las crisis que ocurren en sndromes de
ser consideradas como trastornos epilpticos. epilepsia focal o generalizada en asociacin con crisis
Epilepsia 125
espontneas son clasificadas como tipo epilptico de Diagnstico positivo
crisis. Las crisis reflejas aisladas tambin pueden ocu- El esquema diagnstico propuesto para las perso-
rrir en situaciones que no necesariamente requieren nas con crisis epilpticas y con epilepsia tiene en cuenta
del diagnstico de epilepsia. Las crisis epilpticas cau- los lineamientos siguientes:
sadas por otras circunstancias especiales, tales como 1. Fenomenologa ictal. Segn el Glosario termi-
la fiebre o la supresin de alcohol, no son crisis epilp- nolgico descriptivo octal, puede ser usada para
ticas reflejas. describir eventos ictales con cualquier grado de
Sndrome de epilepsia idioptica. Es un sndro- detalle necesario.
me que solamente se manifiesta por crisis epilpticas 2. Tipo de crisis. Segn la Lista de crisis epilpticas,
y no subyace ninguna lesin estructural del encfalo u cuando sea apropiado debiera especificarse el es-
otro(s) sntoma(s) o signo(s) neurolgico(s). Se pre- tmulo precipitante para la crisis epilptica refleja
sume una base gentica y usualmente aparecen en y la localizacin dentro del encfalo.
determinadas edades. 3. Sndrome. Segn la Lista de sndromes epilpti-
Sndrome de epilepsia sintomtica. Es un sndro- cos, con la debida comprensin de que el diagns-
me en el cual la(s) crisis epilptica(s) es(son) el resul- tico de un sndrome epilptico no siempre puede
tado de una o ms lesiones estructurales identificables ser posible.
del encfalo. 4. Etiologa. Segn la Clasificacin de enfermeda-
Sndrome de probable epilepsia sintomtica. Se des frecuentemente asociadas con crisis epilpti-
prefiere usar este trmino que el de criptognico, aun- cas o sndromes epilpticos cuando sea posible,
que ambos sean sinnimos. Se emplea para definir defectos genticos o sustrato patolgico especfi-
sndromes que el mdico cree que son sintomticos, co para las epilepsias focales sintomticas.
pero de causa no identificada. 5. Deterioro. Es opcional, pero a veces beneficioso.
Enfermedad epilptica. Es una condicin patol- Algunos grados adicionales de diagnstico se pue-
gica con una sola y bien definida causa. Entonces, una den derivar de una adaptacin de la Clasificacin
epilepsia mioclnica progresiva es un sndrome, pero del deterioro de la WHOCIDH-2.
la dolencia de Unverricht-Lundborg es una enfermedad.
Encefalopata epilptica. Es una condicin en la Clasificacin
cual las anormalidades epileptiformes por s mismas Primero se dar a conocer la Clasificacin de 1989,
se cree contribuyen a la progresiva afectacin de la modificada por Dreyfus, y se har una descripcin, no
funcin cerebral. extensa, de cada una de las crisis.
Epidemiologa Tipos de crisis

En Cuba tres estudios en poblacin, con tcnicas A. Crisis parciales, focales o localizadas. Por lo
diferentes de los cuales el ms consistente es el de la general, los primeros eventos clnicos y electroence-
doctora Pascual, encontraron cifras de prevalencia de falogrficos indican la participacin inicial de un
la epilepsia entre 3 y 6 casos/1 000 habitantes. grupo neuronal limitado a una parte de la corteza
Por nuestra parte, cinco estudios en igual nmero cerebral. Estas crisis pueden ser simples, cuando
de reas de salud de la Ciudad de La Habana entre no est alterada la conciencia del sujeto, y com-
los aos 1998 y 2002 mostraron una tasa de 6,41/ plejas, en caso contrario. Se define como altera-
/1 000 habitantes. Pero hay que sealar la presencia cin de la conciencia a la incapacidad del sujeto
de falsos diagnsticos de epilepsia en el 22,64 % de para reaccionar adecuadamente a estmulos ex-
los pacientes dispensarizados como epilpticos. ternos por alteracin en la capacidad de percep-
En Cuba no ha habido ningn estudio sobre inciden- cin, de reaccin o de ambas. En las crisis simples
cia de epilepsia, no obstante la cifra aceptada mun- la participacin cortical, por lo general, afecta un
dialmente, en consenso, es aproximadamente de 50/ rea limitada de un hemisferio cerebral y en las
/100 000 habitantes. crisis complejas la participacin cortical con fre-
Se debe destacar que los picos de incidencia de cuencia es bilateral.
epilepsia son ms altos por debajo de los 20 aos y por 1. Simples:
encima de los 50 a 60 aos de edad. a) Con sntomas motores:
Motora sin marcha. cerebrales. Pueden ser crisis convulsivas o no

Motora con marcha. convulsivas y es habitual la alteracin de la con-
Versiva. ciencia o la prdida de ella como manifestacin
Postural. inicial:
Fonatoria: 1. Ausencias:
Con vocalizacin. a) Tpicas.
Con detencin del lenguaje. b) Atpicas.
b) Con sntomas somatosensoriales o sntomas 2. Mioclnicas.
sensitivos especiales: 3. Clnicas.
Somatosensitivos. 4. Tonicoclnicas.
Visuales. 5. Tnicas.
Auditivos. 6. Atnicas.
Olfatorios. C. Indeterminadas o no clasificadas. Contempla las
Gustativos. crisis que no se pueden clasificar por falta de da-
Vertiginosos o vestibulares. tos clnicos y electroencefalogrficos y las crisis
c) Con sntomas autonmicos: que hacen muy difcil su inclusin en alguna de las
Sensacin epigstrica. categoras sealadas anteriormente. Estas ltimas
Palidez. incluyen algunas crisis neonatales como movimien-
Sudacin. tos oculares rtmicos, natatorios y masticatorios.
Piloereccin. El cuadro clnico de las crisis vara en dependen-
Rubicundez. cia del tipo de que se trate.
Midriasis.
d) Con sntomas psquicos: Crisis parciales focales o localizadas. Se clasifican
Disfsica. de la forma siguiente:
Dismnsica. 1. Simples. No est alterada la conciencia del suje-
Cognitiva. to. La duracin de la crisis es breve, habitualmen-
Afectiva. te, segundos o pocos minutos. Las manifestaciones
Ilusoria. clnicas estn en relacin con la funcin de un gru-
Alucinatoria. po neuronal. Por lo general en el electroencefalo-
2. Complejas: grama, durante la crisis EEG crtico, se
a) Con alteracin de la conciencia al comienzo: encuentran descargas de puntas rtmicas, rpida
Sin automatismo. frecuencia y alto voltaje, con paulatina disminu-
Con automatismo. cin de la frecuencia y voltaje, localizadas en de-
b) De comienzo parcial simple seguido de altera- terminada regin de un hemisferio cerebral lo cual
cin del estado de conciencia: a menudo, aunque no siempre, indica el rea cortical
Sin automatismo. donde se inicia el trastorno funcional, a veces con
Con automatismo. propagacin contralateral. En el EEG fuera de las
3. Crisis parciales focales o localizadas que evo- crisis EEG intercrtico se encuentran paroxis-
lucionan a crisis generalizadas: mos de puntas o de complejos punta-onda irregu-
a) De inicio parcial simple que evoluciona a gene- lares o de ondas agudas sharp wave, limitadas
ralizada. a un rea cortical. Sin embargo, no siempre se pue-
b) De inicio parcial compleja que evoluciona a ge- den correlacionar los resultados del EEG con el
neralizada con alteracin de la conciencia de tipo de crisis del paciente y en ocasiones es nor-
inicio que evoluciona a crisis generalizada. mal, incluso durante la crisis.
c) De inicio parcial simple, seguido de alteracin a) Crisis con sntomas motores:
del estado de conciencia parcial compleja que, Motora sin marcha: se observan movimien-
despus, evoluciona a crisis generalizada. tos clnicos o tnicos de un grupo muscular
B. Crisis generalizadas. Los primeros eventos clni- de cualquier parte de un lado del cuerpo, ms
cos y electroencefalogrficos indican la participa- frecuente en los segmentos corporales que
cin inicial de extensas reas de ambos hemisferios tienen gran rea de representacin en la cor-
Epilepsia 127
teza cerebral cara y porciones distales de olores desagradables. Localizacin en la base
miembro superior, sin que se involucren del lbulo temporal.
otros grupos musculares. Por lo general, se Gustativos: sensaciones gustativas poco com-
afecta el rea motora primaria en la circun- plejas como sabor metlico y percepcin de
volucin prerrolndica. alguno de los sabores primarios. Localiza-
Motora con marcha: igual que en la ante- cin en lbulo temporal.
rior, pero el fenmeno motor se propaga a Vertiginosos o vestibulares: sensaciones de
otros grupos musculares marcha jacksonia- carcter vertiginoso como la de que los ob-
na. Generalmente, se afecta el rea motora jetos o el propio paciente giran, sensaciones
primaria en la circunvolucin prerrolndica. de cada en el espacio, de piso acolchonado
Versivas: afecta msculos sinrgicos. Se pro- o que se hunde, etc. Localizacin en rea
duce desviacin conjugada de los ojos, la silviana.
cabeza y a veces del tronco. La afectacin c) Crisis con sntomas autonmicos: son de las
se puede localizar en corteza frontal poste- ms difciles para reconocer su carcter epi-
rior o temporal anterior, corteza occipital o lptico. Los sntomas ms frecuentes son de
rea motora suplementaria en la cara mesial tipo digestivo: sensacin epigstrica que ascien-
del lbulo frontal. de, clicos, borborismos, emisin de gases y
Posturales: ocurre una contraccin tnica sialorrea. Otros sntomas pueden ser: palidez, en-
de un segmento corporal que hace que adop- rojecimiento, sudacin, piloereccin, midriasis, cia-
te una posicin o actitud corporal fija. Se nosis y otros. Localizacin en lbulo temporal.
afecta el rea motora primaria en la circun- d) Crisis con sntomas psquicos:
volucin prerrolndica o el rea motora su- Disfsicos: dificultad en la comprensin del
plementaria.
lenguaje, parafrasias, etc. Localizacin en
Fonatoria: se puede observar vocalizacin,
lbulo parietal rea de Wernicke.
palilalia y detencin del lenguaje imposibili-
Dismnsicos: se pueden observar sensacio-
dad de pronunciar palabras mientras dura la
nes de extraeza o falta de familiaridad, en
crisis. Estas crisis se generan en el rea
una situacin o lugar que es habitual para el
motora suplementaria y en el rea de Broca.
b) Crisis con sntomas somatosensoriales o snto- paciente jams visto, sensaciones de
mas sensitivos especiales: realidad o familiaridad aumentada, en una si-
Somatosensitivos: se expresan con sntomas tuacin o lugar no conocido para el paciente
sensitivos entumecimiento, hormigueo, pin- ya visto rememoracin compulsiva de he-
chazos, etc. sin el correspondiente estmu- chos pasados, sensacin compulsiva de que-
lo externo parestesias. Pueden ser con rer recordar algo, etc. Localizacin en lbulo
marcha o sin ella. Son ms frecuentes en temporal.
regiones del cuerpo con gran representacin Cognitivos: sensaciones de irrealidad y dis-
cortical cara y porciones distales de los torsin de la realidad, distorsin del sentido
miembros superiores. Se afecta la circun- del tiempo, estados de ensueo, despersona-
volucin parietal ascendente. lizacin, confusin mental. Localizacin
Visuales: hay fenmenos visuales de poca parahipocmpica, a veces, cara mesial de
complejidad como centelleo, destellos de luz, lbulos frontales.
globos de colores, etc. Se afecta la corteza Afectivos: sensaciones de angustia o temor,
occipital, en rea primaria o de proyeccin ansiedad, placer, irritabilidad. Localizacin en
visual. lbulo temporal y regin de la amgdala.
Auditivos: se caracterizan por fenmenos Ilusorios: se encuentra presente un estmulo
auditivos de poca complejidad como dismi- externo, pero su percepcin est alterada.
nucin de la agudeza auditiva, ruidos, etc. Sensaciones visuales deformacin, aleja-
Localizacin en la porcin superior de la cor- miento, acercamiento, agrandamiento o achi-
teza del lbulo temporal. camiento de objetos, sensaciones gustativas,
Olfatorios: dadas por fenmenos olfatorios auditivas y olfatorias. Localizacin en lbulo
de poca complejidad, con gran frecuencia temporal.
Alucinatorios: no est presente un estmulo hasta el momento del comienzo de la crisis o, al

externo. Las sensaciones pueden ser oloro- contrario, ser una actividad nueva que comien-
sas, auditivas, visuales y gustativas. Se za durante la crisis y son, por lo general, ms
diferencian de las crisis con sntomas somato- elaborados que los que se ven en las crisis ge-
sensoriales en que las sensaciones son ela- neralizadas de ausencias.
boradas con mayor complejidad, como por b) De comienzo parcial simple seguido de alte-
ejemplo: or una pieza musical, ver un paisa- racin del estado de conciencia: en este tipo
je u objetos, sentir el olor de un perfume, etc. la crisis comienza por cualquiera de las crisis
Localizacin en lbulo temporal. de tipo parcial, focal o localizada y despus se
2. Complejas. Llamadas, a veces, de seudoausencias. presenta la afectacin de la conciencia, duran-
Est alterada la conciencia del sujeto. En general, te la cual puede o no haber automatismos.
hay confusin y amnesia poscrtica. La duracin 3. Crisis parciales focales o localizadas que
de la crisis es, por lo regular, breve, desde varios evolucionan a crisis generalizadas. Se inicia con
segundos hasta pocos minutos con frecuencia du- una crisis parcial simple o compleja y termina
ran ms de 1 min. La afectacin neuronal, co- con una crisis generalizada, que, por lo regular, es
mnmente, es bilateral e involucra estructuras de de tipo tonicoclnica. Pueden ser de tres tipos y se
lbulos temporales y en menor medida otras re- sealan en la clasificacin de las crisis.
giones crisis de origen extratemporal. El EEG
crtico en el momento inicial de la crisis puede mos- Crisis generalizadas . Los signos clnicos y
trar interrupcin unilateral o bilateral de la activi- electroencefalogrficos indican la afectacin inicial de
dad de fondo, o actividad rpida de bajo voltaje de ambos hemisferios cerebrales. Es habitual la altera-
puntas rtmicas u ondas lentas rtmicas, unilateral cin de la conciencia o la prdida de la conciencia
o bilateral, difusa o focal, muchas veces en regin como primera manifestacin de la crisis. Pueden ser
temporal o frontotemporal. En el EEG intercrtico crisis de tipo convulsivo o no convulsivo. El EEG crti-
se puede encontrar: ausencia de anomalas, asi- co muestra participacin bilateral de la corteza cere-
metra discreta o pronunciada de la actividad de bral desde el inicio de la crisis. Se pueden clasificar
fondo o actividad paroxstica de puntas, ondas len- como:
tas, ondas agudas sharp wave o ambas, sin- 1. Crisis de ausencia. Atenuacin o suspensin muy
crnicas o asincrnicas, localizada en regin breve de la conciencia de 1 a 15 seg, perodo
temporal o frontotemporal, unilateral o bilateral. durante el cual el paciente detiene la actividad que
Hoy se rechaza el trmino de crisis psicomotoras realizaba y queda con la mirada fija y vaga, pue-
que se aplic a estas crisis en dcadas anteriores, den ser tpicas o atpicas:
al no existir evidencias de participacin del a) Ausencia tpica: inicio sbito, brusco, al igual
psiquismo del paciente en el fenmeno crtico. que el final de la crisis, su duracin habitual es
Las crisis pueden ser de dos tipos: de 2 a 15 seg. Con frecuencia, el paciente tiene
a) Con alteracin de la conciencia desde el co- movimientos parpebrales pestaeo o desvia-
mienzo: en estas crisis el sntoma inicial, y a cin de los globos oculares. Pueden ser sim-
veces nico, es la afectacin de la conciencia, ples, cuando no tienen otra manifestacin que
definida como la imposibilidad del sujeto para el trastorno de conciencia, o complejas, si se
responder, adecuadamente, a estmulos exter- acompaan de otros signos clnicos, tnicos,
nos, por alteracin de la percepcin y de la ca- atona, autoinatismos y manifestaciones auto-
pacidad de reaccin, y la presencia de amnesia nmicas. Se puede desencadenar la crisis con
para el evento. Se diferencia clnicamente de la hiperventilacin o con la estimulacin lumi-
las crisis de ausencias por su duracin ms pro- nosa intermitente. En el examen fsico, es
longada y su comienzo y fin ms graduales. comn detectar que el paciente no tiene mani-
Durante la crisis se pueden presentar autom- festaciones de dao neurolgico ni retraso men-
atismos actividad motora involuntaria, ms o tal. En el EEG crtico se observa una actividad
menos coordinada o adaptada de tipo alimen- de punta-onda generalizada, sincrnica, sim-
tario, mmico, gestual, ambulatorio o verbal. trica, en general rtmica y con una frecuencia
Estos automatismos pueden aparentar la conti- de 3/seg (2,5 a 3,5 Hz). Se presentan en eda-
nuacin de la actividad que realizaba el sujeto des tempranas, en su mayora, hay anteceden-
Epilepsia 129
tes familiares de crisis similares y la respuesta fantiles y, en general, responden mal al trata-
al tratamiento y el pronstico son buenos. miento.
b) Ausencia atpica: inicio y final menos sbito, 5. Crisis tonicoclnicas. Es el tipo de crisis gene-
menos brusco. Duracin ms prolongada, a ralizada ms frecuente. La fase inicial, tnica, dura
veces de hasta 30 o 40 seg. Tambin pueden unos 10 a 20 seg y puede ser tnica en flexin y
ser simples o complejas y al igual que en la au- despus extensin o tnica en extensin y despus
sencia tpica estos elementos complejos, cuan- en flexin. En esta fase, hay importantes manifes-
do estn presentes, son poco marcados y los taciones vegetativas como aumento de la frecuen-
automatismos poco elaborados. En general, no cia cardaca y la tensin arterial, aumento de
se desencadena la crisis con la hiperventilacin. secreciones salivales y bronquiales, rubicundez o
En el examen fsico se pueden encontrar alte- palidez y piloereccin. Paulatinamente, la hipertona
raciones neurolgicas y retraso mental. En el va cediendo y se inicia la segunda fase o clnica.
EEG crtico se observa actividad de punta-onda Esta fase termina con una clona masiva y dura de
generalizada, menos rtmica o asimtrica y con 30 a 40 seg. En la tercera fase, perodo posictal
una frecuencia menor que 2,5/seg. Habitualmen- inmediato o perodo comatoso, el sujeto est rela-
te, no hay antecedentes familiares de crisis si- jado, hipotnico, en coma, los reflejos osteotendi-
milares, la respuesta al tratamiento y el nosos pueden estar disminuidos o aumentados y
pronstico no son buenos. no hay respuesta pupilar, se reanuda la ventilacin,
2. Crisis mioclnicas. Contracciones musculares lo que unido a las secreciones aumentadas hace
involuntarias, bruscas y breves. Deben clasificarse aparecer la espuma por la boca, hay relajacin de
en parcelares, cuando interesa a un grupo mus- esfnteres el sujeto se orina y con menos frecuen-
cular pequeo comisura labial, globos oculares y cia hay defecacin o eyaculacin. Esta fase dura
dedos; segmentarias, cuando involucran un gru- de 2 a 5 min. En la cuarta fase o perodo posictal
po muscular mayor y hay desplazamiento del seg- tardo ocurre la recuperacin gradual de la con-
mento afectado, y masivas, cuando afectan ciencia, pueden aparecer automatismos, desde muy
bilateralmente varios segmentos simtricos por simples a otros ms complejos como reacciones
lo regular cabeza, cuello y miembros superiores. de defensa; se recupera la reactividad pupilar y se
En el EEG crtico se observa una descarga de normalizan los reflejos osteotendinosos. Esta fase
polipunta-onda, o de punta-onda o de onda aguda- dura de 3 a 10 min. Luego el paciente queda con
onda lenta en regiones frontales. Su presencia obli- somnolencia, malestar general y, a veces, cefalea.
ga al diagnstico adecuado de la epilepsia o El EEG crtico en la fase tnica muestra actividad
sndrome epilptico, pues, aunque hay formas be- rpida, generalizada, reclutante, sobre la cual se
nignas, en muchos casos suele hacer pensar en sobrepone la actividad muscular. En la fase clnica
encefalopatas graves como enfermedad alterna actividad rpida con actividad lenta. En la
mitocondrial, enfermedad de Lafora y otras. fase posictal inmediata el EEG tiende a hacerse
3. Crisis clnicas. Se caracterizan por la presencia isoelctrico, plano. En la fase posictal tarda se
de movimientos clnicos generalizados. Son tpi- observa recuperacin gradual de la actividad elc-
cas de la primera infancia y suelen predominar en trica cerebral habitual en el paciente. Las crisis
la cara y las manos. tonicoclnicas, generalizadas de inicio, a menudo,
4. Crisis tnicas. Se produce contraccin tnica bi- forman parte de sndromes epilpticos relativamen-
lateral de, ms o menos, grupos musculares. En la te benignos, y responden mejor al tratamiento que
forma ms frecuente el paciente est en opisttono, las crisis parciales secundariamente generalizadas.
con contraccin de la musculatura facial, Esta razn obliga, en el caso de una aparente cri-
masticatoria y del cuello, contraccin de cintura sis generalizada, al diagnstico preciso de si se trata
escapular, los miembros superiores elevados, de una crisis con inicio focal o no, pues el prons-
flexionados y en abduccin. Se acompaan de tico y el tratamiento pueden ser diferentes.
manifestaciones vegetativas importantes. Son de 6. Crisis atnicas. Existe disminucin o abolicin del
breve duracin, como promedio de 5 a 20 seg. Si tono muscular postural, lo cual ocasiona la cada
se prolonga status la apnea puede ser importan- del paciente. Es de muy breve duracin una frac-
te. Suelen acompaar a enfermedades graves in- cin de segundo, por lo que el paciente se levan-
ta de inmediato. A veces, solo afecta los msculos Con mioclonus focal negativo.
del cuello, y la cabeza cae de forma brusca. Estas Con crisis motoras inhibitorias.
crisis suelen acompaar a sndromes epilpticos Crisis gelsticas.
de pronstico sombro o grave y, de manera habi- Crisis hemiclnicas.
tual, no responden bien al tratamiento. d) Crisis secundariamente generalizadas.
e) Crisis reflejas en sndromes epilpticos focales.
Crisis indeterminadas o no clasificadas. Esta catego-
ra se explica en la clasificacin de las crisis, desarro- Crisis continuas. Status epilepticus:
llo al inicio del tema (ver clasificacin de los tipos de 1. Generalizado:
crisis). a) Tonicoclnico.
Clnico.
Clasificacin de las crisis epilpticas, propuesta De ausencias.
en el 2001 Tnico.
Crisis autolimitadas. Pueden ser: Mioclnico.
1. Crisis generalizadas. 2. Focal:
2. Crisis tonicoclnicas incluidas variantes que co- a) Epilepsia parcial continua de Koshevnikov.
mienzan con una fase clnica o mioclnica: b) Aura continua.
a) Crisis clnica: c) Lmbico status psicomotor.
Sin manifestaciones tnicas. d) Hemiconvulsivo con hemiparesia.
Con manifestaciones tnicas.
b) Crisis de ausencia tpica. Crisis reflejas precipitadas por estmulos. Se diferen-
c) Crisis de ausencia atpica. cian en lo siguiente:
d) Crisis de ausencia mioclnica. 1. Estmulo visual:
e) Crisis tnica. a) Luz parpadeante.
f) Espasmos epilpticos. b) Patrones.
g) Crisis mioclnicas. c) Otros estmulos visuales.
h) Mioclonias parpebrales: 2. Pensamiento.
Sin ausencia. 3. Msica.
Con ausencia. 4. Comer.
i) Crisis atnicas mioclnicas. 5. Praxia.
j) Mioclono negativo. 6. Somatosensoriales.
k) Crisis atnica. 7. Propioceptivo.
l) Crisis reflejas en sndromes epilpticos genera- 8. Lectura.
lizados. 9. Agua caliente.
3. Crisis focales: 10. Sobresalto.
a) Crisis neonatales no especificadas.
b) Crisis focales sensitivas: Es cierto, que las crisis parciales y generalizadas
Con sntomas sensitivos elementales por pueden ser clasificadas segn en el interrogatorio y
ejemplo: crisis del occipital y parietal. los datos aportados por los observadores, pero se pre-
Con sntomas sensitivos asociados a expe- cisa ms si se utiliza video-EEG y EMG, muy pocas
riencias por ejemplo: crisis de la encrucijada veces a disposicin de los epileptlogos de los pases
temporo-parieto-occipital. subdesarrollados, donde se concentran la mayor parte
c) Crisis motora: de los enfermos. Por otro lado, no a todos los pacien-
Con sntomas motores clnicos elementales. tes de los pases desarrollados se justifica, ni pueden,
Con crisis motoras focales tnicas asimtricas. econmicamente, hacerle los citados estudios y otros
Con automatismos tpicos del lbulo tempo- todava ms costosos.
ral, por ejemplo: crisis del lbulo temporal Las clasificaciones son herramientas de trabajo ela-
mesial. boradas con los conocimientos adquiridos a travs de
Con automatismos hiperkinticos. la experiencia y el desarrollo tecnolgico alcanzado
Epilepsia 131
en un momento dado. Lo til hoy es, e insoslaya- IV. Crisis psquicas
blemente ser, obsoleto maana. Entonces, se aplica- 1. Por trastornos de la personalidad

r en la prctica diaria la Clasificacin de 1989 y se 1.1. Histeria
1.1.1. Ataques de rabia
aprovechar, en todo lo posible y siempre que se pue- 1.1.2. Fugas
da y convenga, la del 2001. En la tabla 95.1se presen- 1.1.3. Mimetismo
ta una gua para el diagnstico diferencial de las crisis 1.2. Ansiedad
1.2.1. Crisis de hiperventilacin
epilpticas. 1.2.2. Ataques de pnico
2. Por trastornos psicticos (alucinaciones)
Tabla 95.1 3. Por trastornos de la conducta
3.1. Relacionados con el alcohol
Clasificacin de las crisis para el diagnstico 3.1.1. Blackout
3.1.2. Episodios de descontrol
3.1.3. Sndrome de Korsakov
I. Crisis anxicas (crisis hipxicas) 3.2. Retrasados mentales
3.3. Sndrome de Munhausen
A. Crisis anoxo-anxicas (hipoxo-hipxicas) 4. Enfermedad de los tics o Gilles de la Tourette
a) Espasmos del sollozo 4.1. Tics simples
b) Crisis asfcticas 4.2. Movimientos estereotipados
B. Crisis anoxo-isqumicas (hipoxo-isqumicas): Insuficiente riego 5. Masturbacin
sanguneo por: 6. Dficit de la atencin
a) Mecanismo vasovagal 6.1. Ensimismamiento
1.1. Crisis vasovagal 7. Simulacin
1.2. Sncope miccional
b) Mecanismo hipotensor V. Trastornos del sueo
2.1. Hipotensin ortosttica
c) Mecanismo cardiognico a) Mioclonias fisiolgicas del sueo
3.1. Trastornos del ritmo b) Narcolepsia
3.1.1. Taquicardia ventricular paroxstica c) Catapleja
3.1.2. Bloqueo auriculoventricular de II y III grados d) Alucinaciones hipnaggicas
3.1.3. Sndrome del QT prolongado e) Parlisis del sueo
3.2. Valvulopatas f) Conductas automticas
3.2.1. Estenosis e insuficiencia artica g) Hipersomnias
3.2.2. Reduccin de la entrada de sangre a la aurcula derecha 7.1. Sndrome de Kleine-Levin
3.2.3. Mixoma auricular 7.2. Sndrome de Pickwick
3.2.4. Prolapso de la vlvula mitral 1. Sndrome de piernas inquietas
d) Mecanismo vascular (pared) 2. Jactatio capitis
4.1. Ataques de isquemia transitorios 3. Sonambulismo
4.2. Jaqueca o migraa 4. Somniloquio
4.2.1. Acompaada 5. Bruxismo
4.2.2. Vertebrobasilar 6. Borrachera del sueo
4.2.3. Sndrome de Alicia en el pas de las maravillas 7. Enuresis nocturna
4.2.4. Vrtigo paroxstico de la infancia 8. Sndrome de sueo REM sin atona
4.3. Amnesia global transitoria 9. Despertamiento incompleto
10. Terrores nocturnos
II. Crisis por intoxicaciones agudas
VI. Trastornos del movimiento
1. Alcohol
2. Estricnina 1. Coreoatetosis paroxstica
3. Organofosforados y clorados 2. Coreoatetosis inducida por movimiento brusco
4. DDT
5. Intoxicacin por cianuros VII. Otras
6. Intoxicacin por CO2
7. Intoxicacin por toxinas (ttanos, rabia) Sndrome doloroso abdominal recurrente de la infan-
8. Intoxicacin por plomo o arsnico cia
9. Sobredosis de algunos medicamentos Sndrome del sobresalto (saltador de Maine)
Mioclono benigno de la infancia temprana
III. Crisis por trastornos metablicos Ataque de estremecimiento (shuddening attack)
1. De los carbohidratos
2. Diabetes mellitus Crisis o ataque vasovagal. Son manifestaciones clni-
3. Hiperinsulinoma cas de disfuncin transitoria autonmica provocada por
4. Hipoglucemia reactiva diversos estmulos, con un carcter siempre benigno.
5. hipoglucemia que acompaa la ingestin de alcohol
6. Del calcio (hipoparatiroidismo) Tan es as que de no estar indemne el sistema auton-
7. Insuficiencia renal mico no puede existir; por tanto nunca ser indicio de
a) Insuficiencia heptica enfermedad, por el contrario de sanidad.
Epidemiologa. La prevalencia es de 300/1 000 ha- Este trastorno neurovegetativo se desencadena por
bitantes; pero la cifra solo se refiere a aquellos en los diversos estmulos como son el dolor intenso, el estrs
que ocurre prdida del conocimiento. A pesar de esta mantenido, los traumas banales, la observacin de san-
cifra recogida, se piensa que todos los seres humanos gre, los disgustos, las inyecciones, el esfuerzo fsico, la
vivientes, en algn momento, de su vida han presenta- posicin de pie prolongada, calor ambiental, etc.
do manifestaciones clnicas de disfuncin autonmica Al inicio, siempre hay una relacin causa-efecto,
transitoria por diversos motivos; por lo que quedaran pero despus, ante cualquier situacin estresante o
fuera muchas personas que no lo refieren; por tanto, tensionante, se produce una crisis vasovagal, esto se
huelga dar cifras de incidencia e inclusive de preva- convierte en un reflejo condicionado, es una forma de
lencia. escape y descarga as la ansiedad.
Mecanismos de produccin. Las crisis vasova- Los sntomas referidos por los pacientes son pali-
gales entran en la clasificacin de crisis hipoxois- dez, frialdad, sudacin, oscurecimiento de la visin,
qumicas o anoxoisqumicas que son producidas por prdida de concentracin, fatiga y desvanecimiento,
activacin sbita del llamado reflejo sincopal desen- entre otros. Si persiste o se prolonga ms de 7 a 13 seg
cadenado por diversos estmulos o factores preci- puede llevar a la prdida del conocimiento, as como
pitantes que sern tratados ms adelante en el cuadro existir movimientos tnicos o clnicos breves, desvia-
clnico. cin de los globos oculares si se extiende por 14 seg o
Las vas aferentes de este reflejo estn representa- ms. Es importante destacar que no se constata pe-
das por fibras sensitivas-sensoriales que llevan la rodo postictal ni amnesia retrgrada.
estimulacin exteroceptiva, como el dolor y las emo- En la mayora de los casos, se quedan las manifes-
ciones, y fibras sensoriales que recogen los estmulos taciones vegetativas en lo conocido, popularmente,
dolorosos viscerales; y las vas eferentes estn repre- como fatiga, en el medio cientfico como presncope
sentadas por fibras cardacas y respiratorias motoras con el cual estamos en desacuerdo, as como el trmi-
pertenecientes al nervio vago o neumogstrico. no de sncope por ser ms sinnimo de prdida del
Este reflejo se integra en centros vasodepresores y conocimiento desmayo.
cardioinhibitorios as como en los respiratorios, situa- Qu elementos clnicos la diferencian de una cri-
dos en la parte media de la formacin reticular del sis epilptica?
tallo cerebral. La duracin de la crisis es demasiado prolongada
La bradicardia existente por un predominio del tono para ser un evento epilptico. El paciente se va sin-
vagal trae consigo una menor cantidad de sangre tiendo mal, puede avisar, caminar, sentarse y luego cae
enviada a la circulacin general que junto a una dismi- al suelo sobre su propio eje, suavemente, por eso, po-
nucin en la resistencia perifrica lleva como conse- cas veces, se dan golpes serios.
cuencia a una reduccin del volumen sanguneo, amn La recuperacin es otro factor importante para di-
de descender la tensin arterial en otras palabras la ferenciar. Se recuperan bien con solo algn decaimien-
hipoxoisquemia, y se explica as la fisiologa de la crisis. to, pero se puede incorporar a la vida normal.
Llegando a la conclusin de que estas crisis hipoxois- Los signos encontrados al examen fsico en el mo-
qumicas se vinculan a una cardioinhibicin en res- mento de la crisis son: hipotensin arterial, hipotermia,
puesta a una hipersensibilidad vagal en sujetos dilatacin pupilar, piel fra, sudorosa, plida y respira-
susceptibles, que provoca una relativa isquemia cerebral. cin entrecortada.
Cuadro clnico. Por lo general, aparece en la in- No es el final de la crisis lo que diagnostica, sino el
fancia y adolescencia, es frecuente en ambos sexos inicio, que est en relacin con un factor precipitante
con cierto predominio en el femenino, en ellas con ms o estmulo desencadenante especfico.
prevalencia durante la adolescencia. La edad ms fre- Diagnstico diferencial. El primer diagnstico di-
cuente de presentacin es entre los 15 y 24 aos. ferencial que se debe sealar son las crisis epilpticas
Su importancia es universal, puesto que ocurre en de tipo parciales simples, con sntomas autonmicos o
todas las reas y latitudes geogrficas y constituye la vegetativos y ya antes se dijo cules son los rasgos
segunda causa de episodios de inconciencia despus diferenciales ms relevantes.
de las epilepsias. Otro de los primeros diagnsticos que vienen a la
Se observa en los antecedentes Patolgicos fami- mente son los trastornos metablicos, en lo fundamental
liares la presencia de crisis vasovagales en uno o ms de los glcidos. Por ello, ante la ocurrencia de este
de ellos, hablando de cierta predisposicin. trastorno se le debe indicar al paciente glicemia e
Epilepsia 133
hiperglicemia provocada. Jams la presentacin y evo- Una vez que ocurra: acostar al paciente en decbi-
lucin clnica de una hipoglicemia se asemeja a la de to supino con las piernas ligeramente elevadas o sen-
una crisis vasovagal eliminar todo lo que tienes som- tarlo para restablecer el flujo sanguneo cerebral.
breado en amarrillo. Aumentar la ingestin de sal.
No es de extraar que ellas se confundan con las No usar medicamentos con efectos hipotensores
crisis psicgenas, pero en ms de uno se debe estar diurticos, vasodilatadores, anticlcicos, ansiolticos,
alerta, porque pueden mezclarse, sobre todo, en pa- betabloqueadores no selectivos, simpaticolticos que
cientes con larga evolucin. puedan ser causa de hipotensin postural sobre-
Se diferencia, adems, con otras crisis anoxois- aadida.
qumicas como son el sncope miccional, la hipotensin Indicar psicoterapia.
ortosttica primaria y secundaria, los trastornos del rit-
mo taquicardia paroxstica ventricular, crisis de Stokes Las maniobras para aumentar el retorno venoso a
Adams, el sndrome del QT prolongado, las travs de la contraccin de las extremidades inferio-
valvulopatas estenosis e insuficiencia artica, snco- res y compresin abdominal son:
pe tusgeno de Charcot, el mixoma auricular, el pro- 1. Paciente sentado con una pierna cruzada sobre el
lapso de la vlvula mitral, los ATI, la migraa muslo contralateral.
vertebrobasilar y la amnesia global transitoria. 2. Paciente en posicin de pie con las piernas entre-
cruzadas y las manos agarradas en la parte de atrs
Exmenes complementarios: de la espalda.
EEG. Es una investigacin neurolgica necesaria, 3. Paciente agachado con los brazos sobre ambos
durante su registro se pueden ejecutar maniobras muslos.
como la compresin de los globos oculares y el ma- 4. Paciente en posicin de pie con una pierna encima
saje del seno carotdeo, con el objetivo de demos- de una silla con los brazos cruzados sobre ese
trar el mecanismo causal de la crisis. miembro flexionado.
En 35 pacientes atendidos en el servicio de epilep-
sia del INNN, solo en 14 result positiva. Tambin, Clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos
se pudiera pensar en la siempre normalidad del tra-
zado de base en estos sujetos, as, al menos, es la Una crisis epilptica es un fenmeno con el cual se
opinin sobre este aspecto en la literatura consul- presenta al mdico un trastorno neurolgico; el tras-
tada, tampoco es cierta la generalizacin al encon- torno que causa esta crisis es la epilepsia o el sndro-
trar en 19 de ellos actividad paroxstica, curiosamente me epilptico que es de tipo cerebral, caracterizado
temporal o frontotemporal de uno u otro hemisfe- por una agrupacin de signos y sntomas que suelen
rio. En otros, en el momento de la crisis, existe apla- ocurrir juntos. El mdico debe considerar elementos
namiento de la actividad elctrica que es muy breve. como: tipo de crisis, causa, factores precipitantes, edad
En resumen, el resultado del EEG puede mostrar de inicio, gravedad, cronicidad, ciclo diurno y
actividad paroxstica y no es obligada la positividad circadiano, antecedentes familiares, examen fsico, evo-
de las maniobras vagales. lucin, exmenes complementarios neurolgicos u
Estudio psicolgico. Es de suma importancia en otros, caractersticas del electroencefalograma, durante
este tipo de crisis, permitindonos profundizar en las crisis y entre estas, la respuesta al tratamiento y,
los procesos psquicos alterados o la personalidad, finalmente, el pronstico.
con la consecuente oportunidad de brindar una ayu- Las epilepsias y los sndromes epilpticos se clasifi-
da en la solucin de sus crisis. can, segn el tipo de crisis y la causa, en:
Otros exmenes. Se indican de rutina: hemoqumica 1. Epilepsias y sndromes epilpticos relacionados con
para realizar diagnstico diferencial as como estu- localizaciones parciales, focales o locales:
dios de EKG y ecocardiograma para los de origen a) Idiopticas.
CVC. b) Sintomticas.
c) Criptognicas.
Tratamiento. La conducta que se debe seguir con 2. Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados:
estos pacientes es: a) Idiopticas.
Orientar sobre los factores precipitantes que origi- b) Criptognicas o sintomticas.
nan las crisis para de ese modo prevenirlas. c) Sintomticas.
3. Epilepsias y sndromes epilpticos indeterminados Parciales motoras, unilaterales, clnicas, tni-

en cuanto a si son focales o generalizados. cas o tonicoclnicas que afectan la cara
4. Sndromes especiales. hemifaciales, labios, lengua, msculos
farngeos y larngeos, lo cual puede causar
El trmino idioptico se aplica a las epilepsias y detencin del lenguaje y babeo debido a la
sndromes epilpticos que, en relacin con la edad del sialorrea y cmulo de saliva.
paciente, tienen caractersticas clnicas y electroence- Parciales secundariamente generalizadas,
falogrficas definidas y, adems, se supone que su tonicoclnicas: estas crisis tienden a ser de
causa es gentica. Dicho de otro modo, las crisis apa- corta duracin y de frecuencia variable en
recen dentro de determinado rango de edad con ma- general baja. La edad de inicio es entre los
yor frecuencia en la infancia o adolescencia, el 3 y 13 aos, con un mximo entre los 9 y
examen fsico neurolgico e intelectual es normal; en 10 aos; y desaparece entre los 15 y 16 aos.
el EEG intercrtico la actividad de fondo es normal y la Predomina en varones y hay frecuentes an-
actividad paroxstica tiene caractersticas individuales, tecedentes familiares. La respuesta al trata-
la respuesta al tratamiento es buena, tienen un pro- miento es buena y el pronstico es favorable.
nstico favorable y en general hay fuertes anteceden- El EEG interictal muestra espigas centrotem-
tes familiares. porales, unifocales o multifocales, de alto
El grupo de epilepsias y sndromes epilpticos voltaje, bifsicas, que aparecen agrupadas,
sintomticos se refiere a aquellos en los que hay una en cortos intervalos y con regularidad segui-
causa conocida o demostrada. En estos no hay rela- das de una onda lenta. Estas alteraciones
cin entre la aparicin de las crisis y la edad del suje- paroxsticas se acentan o aparecen duran-
to; en el examen fsico neurolgico e intelectual, con te el sueo.
frecuencia, hay alteraciones, el EEG intercrtico, por b) Epilepsia de la infancia con paroxismos
lo regular, presenta alteraciones paroxsticas con una occipitales: se caracteriza por crisis parciales
actividad de fondo lenta, la respuesta al tratamiento y con sntomas visuales amaurosis, alucinacio-
nes visuales simples y complejas, ilusiones vi-
el pronstico son variables en dependencia de la cau-
suales con frecuencia, seguidas de otros tipos
sa, y no hay antecedentes familiares.
de crisis como: hemiclnicas, parciales comple-
La denominacin de criptognico se utiliza cuan-
jas, generalizadas tnicoclnicas y otras. Se pue-
do la causa es dudosa, no demostrada por las tcnicas
de ver una cefalea migraosa posictal. La edad
disponibles de laboratorio o neuroimagen, pero, al mis-
de aparicin vara entre los 15 meses y los
mo tiempo, se sospecha que el trastorno es sintomti-
17 aos mximo alrededor de los 7 aos. Hay
co de una alteracin oculta histopatolgica o celular
presencia de antecedentes familiares. El EEG
y no es probable su naturaleza gentica.
interictal revela paroxismos punta-onda de gran
Epilepsias y sndromes epilpticos relacionados con voltaje u ondas agudas, rtmicamente repetidos,
localizacin parcial, focal o local. Evolucionan con en regiones temporales posteriores y occipitales
crisis parciales focales o localizadas. La semiologa de uno o de ambos hemisferios. Esta actividad
de las crisis y/o los hallazgos de los medios diagnsti- paroxstica solo se evidencia en el registro EEG,
cos indican un origen focal de las crisis, ya sea anat- mientras el paciente tiene los ojos cerrados y
mico o funcional. desaparece cuando abre los ojos.
1. Epilepsias parciales focales o localizadas idio- c) Epilepsia primaria de la lectura: en este sn-
pticas. Estas epilepsias tienen su inicio en la drome raro, todas o casi todas las crisis son pro-
niez. Estn bien establecidas las que se relacio- vocadas por la lectura especialmente en alta
nan en la clasificacin, pero es probable que se voz. Las crisis son parciales motoras que afec-
identifiquen otras en el futuro: tan los msculos de la masticacin y crisis vi-
a) Epilepsia benigna de la infancia con pun- suales, si el estmulo no cesa, se pueden
tas centrotemporales: es una de las formas presentar crisis tonicoclnicas generalizadas. Es
ms frecuentes de epilepsia en la infancia. De tpico que este sndrome se inicie en el adoles-
manera habitual, las crisis se inician durante el cente mayor. Puede ser hereditario. Tiene evo-
sueo y, por lo general, son: lucin benigna. El EEG evidencia paroxismos
Parciales somatosensitivas con parestesias de puntas o puntas-ondas al nivel de regiones
unilaterales que involucran la lengua, labios, parietotemporales M en el hemisferio dominante
encas y el interior de la mejilla. y, tambin, generalizados.
Epilepsia 135
2. Epilepsias parciales focales o localizadas sinto- A continuacin se resumen algunos elementos de
mticas: estas epilepsias o sndromes epilpticos:
a) Epilepsia parcial continua crnica progresiva Epilepsias del lbulo temporal. Se pueden ver
de la infancia: es infrecuente. Tambin llama- crisis parciales simples, complejas y secundaria-
da sndrome de Rasmussen, corresponde a uno mente generalizadas tonicoclnicas, clnicas o t-
de los dos tipos M sndrome de Kejewnikow y nicas o una asociacin de estos diferentes tipos de
est relacionado con una encefalitis crnica crisis. Las crisis parciales simples, tpicamente, se
focal que comienza en la infancia, entre los 2 y manifiestan con sntomas autonmicos, psquicos,
10 aos promedio de 6 aos. Las crisis ms sensoriales olfativos o auditivos incluidas ilusiones
o menos continuas y permanentes son de tipo y es frecuente una sensacin epigstrica que as-
focal motor, asociadas con mioclonas localiza- ciende. Es comn que las crisis parciales comple-
das. El EEG muestra anomalas localizadas en jas empiecen por detencin de la actividad motriz,
el rea rolndica. La respuesta al tratamiento seguida de automatismos oroalimentarios y pueden
no es buena y el pronstico neurolgico e inte- seguir, muy rpido, otros automatismos. La dura-
lectual es reservado. cin es, con frecuencia, de ms de 1 min. Hay con-
b) Sndromes caracterizados por crisis con modos fusin y amnesia posictal y la recuperacin es
especficos de precipitacin: son infrecuentes, progresiva. Las alteraciones del EEG, crtico e
las crisis parciales simples o complejas son, en intercrtico, se describieron al tratar los diferentes
su mayora, provocadas por estmulos especfi- tipos de crisis. Las epilepsias del lbulo temporal,
cos sencillos o por un nmero de estmulos nti- con frecuencia, comienzan en el nio o en el adulto
mamente relacionados estimulacin luminosa, joven.
televisin, video-juegos, sobresalto o sorpresa, Epilepsia del lbulo frontal. Tambin presentan
movimiento brusco, estmulo tctil, etc.. La in- crisis parciales simples o complejas y secundaria-
tensidad del estmulo es decisiva. En las formas mente generalizadas o una asociacin de estos tres
ms complejas los mecanismos desencadenantes tipos de crisis. Las crisis son frecuentes, en su
son ms elaborados escuchar determinada pie- mayora, breves, se presentan a menudo durante el
za musical, comer, etc. y en estos casos el sueo, pueden confundirse con crisis psicgenas y
patrn del estmulo, no su intensidad, es deter- hay mayor tendencia al estatus epilptico. La ge-
minante. neralizacin secundaria es ms rpida y comn que
c) Sndromes epilpticos focales caracterizados en las crisis del lbulo temporal. En las crisis par-
por el tipo de crisis, localizacin anatmica ciales complejas que se originan en este lbulo, la
y causa: en este grupo se incluyen la gran mayo- confusin posictal es mnima o ausente. Al inicio
ra de los sndromes epilpticos parciales foca- de las crisis son comunes los automatismos
les o localizados sintomticos. El tipo de crisis gestuales complejos de diferentes tipos. Cuando la
se define en la Clasificacin Internacional de descarga es bilateral, el paciente cae al suelo de
Crisis Epilpticas. Por lo regular, el primer sn- forma sbita y con prdida del tono. El EEG
toma o signo de una crisis es el elemento ms intercrtico puede ser normal, mostrar asimetra de
confiable para sospechar el sitio de origen de la la actividad de fondo o revelar puntas, ondas lentas
descarga, pero la supuesta localizacin anat- y ondas agudas en regin frontal. El EEG crtico
mica se debe aceptar con cautela, pues a ve- puede mostrar actividad rpida de bajo voltaje, pun-
ces la crisis se puede iniciar en un rea cortical tas, puntas rtmicas, puntas-ondas rtmicas u ondas
clnicamente silente y el primer sntoma o signo lentas rtmicas, y ondas lentas y ondas agudas de
de la crisis se manifiesta cuando la descarga gran amplitud, bilaterales, seguidas de un aplana-
alcanza una zona de expresin clnica, que pue- miento de la actividad de forma difusa.
de estar distante del sitio de origen de la crisis Epilepsia del lbulo parietal. En general, se ca-
y, adems, tanto el EEG crtico como el inter- racteriza, por crisis parciales simples y crisis par-
crtico, pueden no aportar datos confiables o ciales simples secundariamente generalizadas.
confundir en cuanto al origen de la descarga y, Cuando aparecen crisis parciales complejas se
ms aun, en ocasiones, una lesin demostrada debe a propagacin de la actividad crtica ms all
con tcnicas de neuroimagenologa no coincide del lbulo parietal. En las crisis predominan fen-
con el rea o zona epileptgena. menos sensitivos que pueden permanecer localiza-
dos o tener una marcha jacksoniana. Los sntomas a) Convulsiones familiares neonatales benig-
de carcter positivo pueden ser: hormigueo, sensa- nas: trastorno raro con herencia autosmica do-
cin de recibir una descarga elctrica, deseo de minante. Las crisis son clnicas o apneicas y
mover una extremidad o impresin de que se mue- se presentan, en la mayora de los casos, alre-
ve, prdida de tono muscular, etc. Los fenmenos dedor del 2do. o 3er. da de vida. Las crisis
faciales pueden ser bilaterales. Son raros los snto- clnicas son de breve duracin (1 a 3 min). El
mas abdominales, nuseas, dolor, fotopsias, aluci- EEG intercrtico puede mostrar variadas alte-
naciones visuales de tipo morfopsia, etc. Entre los raciones, sin ninguna caracterstica particular.
fenmenos sensitivos negativos se encuentran: sen- No se descubren trastornos causales en las in-
sacin de adormecimiento, de ausencia de una parte vestigaciones. Se presentan antecedentes fa-
del cuerpo, asomatognosia, etc. Puede haber vrti- miliares. El pronstico es bueno, las crisis cesan
go, desorientacin en el espacio, sensaciones geni- y los pacientes tienen buen desarrollo psico-
tales bien lateralizadas, fenmenos rotatorios o motor, aunque, en algunos casos, se presentan
posturales y cuando afecta el hemisferio dominan- crisis epilpticas, en la infancia, adolescencia o
te se pueden encontrar perturbaciones en la re- adultez.
cepcin del lenguaje. b) Convulsiones neonatales benignas: las cri-
Epilepsias del lbulo occipital. En general, se sis son clnicas en general parciales o
presentan crisis parciales simples y crisis secunda- apneicas, repetidas, nunca tnicas. Ocurren
riamente generalizadas. La presencia de crisis par- alrededor del 5to. da de vida rango de 1 a
ciales complejas se debe a propagacin de la 7 das, en el 97 % de los casos entre el 3ro. y
actividad crtica fuera del lbulo occipital. Los sn- 7mo. das. Las crisis clnicas pueden ser
tomas, por lo regular, son visuales. Pueden ser nega- lateralizadas, y afectan, primero, un lado y des-
tivos amaurosis, hemianopsias o ms frecuentes pus el otro, la duracin es, usualmente, de 1 a
an, positivos chispazos, fosfenos. Son posibles 3 min, pero pueden repetirse con frecuencia y
ilusiones perceptivas macropsia, micropsia, llevar a un estado de mal epilptico. No hay
morfopsia y, a veces, alucinaciones visuales de evidencias de trastorno causal, despus de ha-
variada complejidad escenas coloreadas, visin de ber investigado sobre posibles trastornos
metablicos, meningitis neonatal, hemorragia
la propia imagen del sujeto, etc. Puede haber ver-
subaracnoidea, malformaciones del SNC, etc.
sin tnica o clnica de la cabeza y los ojos, o solo
El EEG intercrtico inicial muestra ondas theta,
ocular, clonas parpebrales o cierre forzado de los
agudas, alternantes o discontinuas, no reactivas;
prpados. Cuando el foco epilptico primario est
pero se pueden ver otras alteraciones. Las cri-
en la corteza supracalcarina, la descarga se puede
sis no vuelven a repetirse y el desarrollo psico-
extender hacia la corteza mesial o hacia la regin
motor es normal.
de la convexidad suprasilviana y ocasionar snto-
c) Epilepsia mioclnica benigna de la infan-
mas crticos del lbulo frontal o parietal. Tambin se
cia: es un trastorno infrecuente. Las crisis se
puede propagar al lbulo temporal o generalizarse.
caracterizan por brotes breves de mioclonas
3. Epilepsias parciales focales o localizadas
generalizadas, que aparecen durante el 1er. o
criptognicas. Pueden ser del lbulo temporal, 2do. ao de vida rango de 4 meses a 3 aos.
frontal, parietal y occipital. Se diferencian de las No ocurren otros tipos de crisis. Los nios, por
anteriores epilepsias parciales sintomticas, en que lo dems, son normales. Son frecuentes los an-
se sospecha que tambin sean sintomticas, pero tecedentes familiares de convulsiones o epilep-
los exmenes disponibles de laboratorio, neu- sia. El EEG muestra brotes breves de
roimagen, etc. no han arrojado evidencias de una puntas-ondas generalizadas en las primeras fa-
causa concreta. ses del sueo. Las crisis se controlan con faci-
lidad al aplicar el tratamiento apropiado. Si este
Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados. In- no se comienza en fase temprana se puede aso-
cluyen todos los trastornos que se presentan con crisis ciar con un retraso relativo M, desarrollo inte-
generalizadas segn se definen en la clasificacin de lectual y trastornos leves de la personalidad. En
las crisis: la adolescencia pueden presentarse crisis toni-
1. Epilepsias y sndromes generalizados idiopticos: coclnicas generalizadas.
Epilepsia 137
d) Epilepsia con ausencias de la infancia: ocu- suelen presentarse poco despus del despertar
rre en escolares entre 3 y 12 aos de edad, y se facilitan con la deprivacin de sueo y con
ms frecuente entre 6 y 7 aos de edad con el alcohol. En el EEG se encuentran puntas-
fuerte carga gentica de epilepsia y que, por lo -ondas y polipuntas-ondas irregulares y gene-
dems, son normales. Predomina en el sexo fe- ralizadas que no guardan relacin con la mioclona
menino. Las crisis son de ausencias tpicas, muy clnica, tambin es frecuente la fotosensibilidad.
peridicas en el da y se provocan, fcilmente, Tiene excelente respuesta al tratamiento.
con la hiperventilacin y menos frecuentes con g) Epilepsia con crisis tonicoclnicas del des-
la fotoestimulacin. El EEG crtico revela la pertar: se inicia con frecuencia en la segunda
tpica descarga de punta-onda bilateral, sincr- dcada de vida rango entre 6 y 22 aos. Las
nica y simtrica desde 2,5 hasta 3,5 Hz pro- crisis generalizadas son, casi siempre, de tipo
medio 3 Hz sobre una actividad de fondo tonicoclnicas y se presentan de forma predo-
normal. En el EEG intercrtico, la actividad de minante poco despus del despertar del sueo
base es normal y puede haber descargas nocturno o diurno. El segundo momento prefe-
paroxsticas de punta-onda, bilaterales aisladas rente de aparicin de las crisis es el perodo
o generalizadas. En la adolescencia, a menudo, vespertino de descanso. Si hay otras crisis, son
aparecen crisis tonicoclnicas generalizadas. ms frecuentes las de ausencias y mioclnicas.
Las ausencias pueden remitir o rara vez per- Las crisis pueden precipitarse con la deprivacin
manecer como nico tipo de crisis. de sueo y otros factores exgenos. Es frecuen-
e) Epilepsia con ausencias de la adolescencia te la predisposicin gentica familiar. En el EEG
o juvenil: las crisis son de ausencias tpicas. se encuentran los patrones de epilepsia gene-
Se inicia hacia la pubertad entre los 10 y ralizada idioptica y hay fotosensibilidad.
16 aos, con mxima probabilidad alrededor h) Epilepsias generalizadas idiopticas con
de los 13 aos. Las crisis no ocurren a diario crisis provocadas por modos especficos de
y en su mayor parte son espordicas. Con fre- activacin: estrs, emocin, estimulacin lu-
cuencia, se asocian, sobre todo al despertar, con minosa, televisin, alcohol, privacin de sueo,
crisis tonicoclnicas generalizadas, las cuales menstruacin, embarazo y otros, pueden ser
modos de activacin de las crisis en estas epi-
se pueden presentar como primera manifesta-
lepsias y sndromes epilpticos que cumplen los
cin de este sndrome. El paciente puede sufrir
criterios de idiopticos.
crisis mioclnicas. Afecta a uno y otro sexo por
i) Otras epilepsias generalizadas idiopticas
igual y son frecuentes los antecedentes fami-
no definidasantes: categora que permite la
liares de epilepsia. El EEG revela, durante la
inclusin de otras formas no definidas o descri-
ausencia, rfagas de punta-onda generalizadas
tas con anterioridad.
entre 3 y 3,5 Hz sobre una actividad de fondo
2. Epilepsias y sndromes generalizados criptognicos
normal. La respuesta al tratamiento es exce-
sintomticos:
lente.
a) Sndrome de West espasmos infantiles: la
f) Epilepsia con mioclonas de la adolescen- trada caracterstica de este sndrome es: espas-
cia juvenil mioclnica pequeo mal impul- mos infantiles, detencin o regresin del desa-
sivo: se inicia, comnmente, en la pubertad rrollo psicomotor e hipsarritmia en el EEG
entre los 12 y 18 aos, con ms probabilidad ondas cerebrales netamente caticas, aun-
alrededor de los 14 aos. No hay preferencia que que puede faltar uno de estos elementos.
de sexo. Se define por las crisis de sacudidas Los espasmos pueden ser con flexin ms co-
mioclnicas irregulares, arrtmicas, aisladas o mn o extensin del tronco, estremecimiento
repetidas, bilaterales, que predominan en los corporal o semejando una cabezada, pero con
brazos. Es posible que el paciente caiga, de re- frecuencia son mixtos. Casi exclusivamente, co-
pente, por una sacudida; durante estas crisis no mienza antes del ao de edad, con mayor pro-
hay alteraciones perceptibles de la conciencia. babilidad de presentacin entre los 4 y 7 meses
Se asocia con frecuencia a crisis tonicoclnicas de edad. Predomina en varones y el pronstico,
generalizadas y con ausencias, las cuales pue- en general, es malo. De forma habitual, los es-
den preceder a las mioclonas como primeras pasmos son resistentes al tratamiento. Se en-
manifestaciones de este sndrome. Las crisis cuentran dos subtipos:
Sintomtico: incluye lactantes con dao astticas, ausencias con componentes clnicos
neurolgico previo retraso psicomotor, sig- y tnicos, astticas o atnicas y crisis
nos neurolgicos, neuroimagen con alteracio- tonicoclnicas generalizadas. No se ven crisis
nes, crisis epilpticas previas de causa generalizadas tnicas, excepto cuando apare-
conocida esclerosis tuberosa, encefalopata cen tardamente, en los casos con evolucin
hipoxoisqumica, lesiones estructurales con- desfavorable. A menudo hay estatus epilpti-
gnitas o adquiridas. co, con frecuencia, de crisis mioclnico-
Criptognico: incluye lactantes sin signos pre- astticas y ausencias. En el EEG la actividad
vios de dao cerebral y sin causa conocida. de base est formada por ritmos patolgicos de
Este grupo es ms reducido y su pronstico 4 a 7 Hz. Ms tarde se muestran puntas-ondas
es mejor, pues no aparece retraso mental ni o polipunta-ondas rpidas e irregulares. La
epilepsia ulterior, cuando se impone trata- mayora de los casos tiene paroxismos con la
miento precoz y con eficacia. fotoestimulacin. Durante el estatus se obser-
b) Sndrome de Lennox-Gastaut: se presenta en va punta-onda irregular de 2 a 3 Hz. Pueden
nios de 1 a 8 aos de edad, aunque es ms ser sintomticas o criptognicas y la evolucin
frecuente en edad preescolar mximo entre y pronstico son variables.
los 3 y 5 aos, con una media de 3 aos de d) Epilepsia con ausencias mioclnicas: las cri-
edad. Se observan diferentes tipos de crisis, sis son de ausencias con intensas mioclonas,
en especial, tnicas axiales de breve duracin, rtmicas y bilaterales, acompaadas a menudo
atnicas y ausencias atpicas. Otras crisis vis- de una contraccin tnica. Estas ausencias ocu-
tas, con regularidad, son las mioclnicas, crisis rren muchas veces en el da y es raro que se
tonicoclnicas generalizadas y crisis parciales. asocien otras crisis. La edad de inicio es alre-
La frecuencia de las crisis es elevada y son dedor de los 7 aos y predomina en varones.
comunes los estatus epilpticos estado En el EEG tales ausencias complejas coinciden
estupuroso con mioclomas, crisis tnicas y con descargas de punta-onda a razn de 3/s,
atnicas. La presencia de retardo mental y rtmica, bilateral simtrica y sincrnica que no
trastornos de personalidad es la regla. En el EEG se distinguen de las ausencias de la picnolepsia
la actividad de fondo es habitualmente anormal ms benignas. El pronstico de este sndro-
y hay descargas de punta-onda lentas de me- me sintomtico o criptognico es menos favo-
nos de 3 Hz (2 a 2,5 Hz) generalizadas o rable que en la picnolepsia por el deterioro
multifocales y anomalas paroxsticas focales. mental, la resistencia a la terapia y la posible
Durante el sueo aparecen brotes de ritmos evolucin a otras formas de epilepsia como
rpidos alrededor de 10 Hz llamados el Lennox-Gastaut.
microcrisis reclutantes. Se consideran dos 3. Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados
subtipos: sintomticos:
Sintomtico: es el ms frecuente; existe dao a) Sin causa especfica:
neurolgico previo y evidencia etiolgica. Encefalopata mioclnica temprana o precoz:
Criptognico: poco comn; no hay dao se caracteriza por tres hallazgos principales:
neurolgico previo ni causa demostrable. En inicio antes de los 3 meses de edad, mioclo-
general, las crisis son muy difciles de con- mas errticas parcelares o segmentarias,
trolar y persisten, hay retraso mental y el mioclonas masivas, crisis parciales motoras
pronstico es malo. y espasmos tnicos; el EEG muestra brotes
c) Epilepsia con crisis mioclnicas-astticas: de espigas, ondas agudas y ondas lentas se-
comienza entre los 6 meses y 7 aos de edad paradas por episodios de aplanamiento del
con mayor frecuencia de 2 a 5 aos . Es comn trazado o supresin de la actividad elctrica
la predisposicin hereditaria y los varones son y luego puede evolucionar hacia la hipsa-
ms afectados que las hembras (2A), excepto rritmia. La evolucin es mala, todos los ni-
si se inicia en el 1er. ao de vida. En general, el os tienen anormalidades neurolgicas
desarrollo psicomotor anterior es normal. Las severas y la mayora muere en el 1er. ao de
crisis son de tipo mioclnico, mioclnico- vida. Son frecuentes los casos familiares,
Epilepsia 139
sugestivos de que se trate de un error con- o generalizado de la descarga frecuente en las crisis
gnito del metabolismo an no descifrado, durante el sueo en las que el paciente no recuerda
pero el tipo de herencia no es constante. dato alguno y el EEG intercrtico no permite definir
Encefalopata epilptica infantil temprana con la situacin, por ejemplo EEG normal.
depresin poscrtica o brotes de depresin 1. Con crisis generalizadas y parciales:
elctrica cortical sndrome de Ohtahar: se a) Convulsiones neonatales: son fenmenos cl-
caracteriza por su aparicin temprana en la nicos sutiles y, con frecuencia, pueden pasar
vida en la mayora de los casos dentro del inadvertidos. Las crisis pueden ser de desvia-
1er. mes rango de 1 da a 3 meses. Las cin ocular horizontal tnica con sacudida o sin
crisis principales son de espasmos tnicos ais- ella, pestaeo o vibracin parpebral, movimien-
lados en series y se repiten muchas veces al to como de saborearse, chupeteo, y otros movi-
da. Se observan otras crisis, poco frecuen- mientos orales bucolinguales, movimientos de
tes, como crisis parciales motoras, hemicon- natacin o pedaleo, a veces, accesos apneicos,
vulsiones y crisis tonicoclnicas generalizadas crisis tnicas de las extremidades que recuer-
que alternan con hemiconvulsiones. En el dan las posturas de descerebracin o decor-
EEG alternan, de forma regular, los brotes ticacin son sugestivas de hemorragia
de ondas lentas de alto voltaje, mezcladas intraventricular, crisis clnicas multifocales que
con espigas y de 1 a 3 seg de duracin, con migran de una extremidad a otra. Las crisis
perodos de aplanamiento de la actividad elc- mioclnicas ocurren rara vez y tienen un peor
trica cortical durante 3 a 4 seg; estas altera- pronstico. En general, tienen un pronstico re-
ciones se ven tanto con el paciente despierto servado.
como dormido. La causa es variable sinto- b) Epilepsia mioclnica severa de la infancia:
mtico y en pocos casos no se identifica inicio durante el primer ao de vida mximo
causa alguna criptognico. Hay severo entre 5 y 7 meses. De inicio las crisis son con
retardo del desarrollo psicomotor. Las crisis misivas febriles, unilaterales o generalizadas y,
son difciles de controlar y el cuadro puede despus, se aaden crisis mioclnicas y, con
evolucionar al sndrome de West o al de frecuencia, crisis parciales y ausencias atpicas.
Lennox-Gastaut. El pronstico es malo y la Hay antecedentes familiares de epilepsia o con-
mitad del total de los pacientes fallece en los vulsiones febriles. El paciente no tiene antece-
dos primeros aos de vida. dentes de enfermedad y el desarrollo psicomotor
Otras epilepsias generalizadas sintomticas es normal hasta el inicio del trastorno, pero ya
no definidas antes. Permite la inclusin de hacia el 2do. ao de vida se aprecia retraso del
otras variantes. desarrollo psicomotor, aparecen ataxia, signos
b) Sndromes especficos: las crisis epilpticas piramidales y las mioclonas, generalizadas o
generalizadas se pueden ver en diferentes en- segmentarias. En el EEG se encuentran punta-
fermedades neurolgicas bien definidas. En esta onda y polipunta-onda generalizadas, hay
categora se incluyen las enfermedades en las fotosensibilidad y anomalas focales. Los nios
que las crisis son una de las manifestaciones con este sndrome son muy resistentes a toda
clnicas predominantes: enfermedad de Kuff, forma de tratamiento.
encefalomiopatas mitocondriales, facomatosis, c) Epilepsia con punta-onda continua durante
errores congnitos del metabolismo, etc. el sueo lento: aparece entre los 8 meses y los
12 aos de edad edad media de 4 a 5 aos.
Epilepsias y sndromes epilpticos indeterminados en Hay antecedentes personales afeccin
cuanto a si son focales o generalizados. En estos casos, perinatal, hemiparesia congnita, retardo
la indeterminacin se debe a que el enfermo presenta psicomotor, retardo del lenguaje, etc. en el
crisis faciales y crisis generalizadas simultneas o su- 50 % de los casos. Se encuentran alteraciones
cesivas y porque en el EEG se pueden observar des- neurorradiolgicas en muchos de los pacientes.
cargas focales, as como descargas independientes Las crisis pueden ser parciales o generaliza-
generalizadas. Tambin puede suceder que no haya das: crisis unilaterales, generalizadas clnicas y
datos clnicos ni del EEG en favor de un carcter focal tonicoclnicas, ausencias atpicas, etc. Inicial-
mente, las crisis pueden ocurrir solo durante el Epilepsia benigna de la infancia con puntas
sueo. El elemento diagnstico fundamental es centrotemporales.
el EEG durante el sueo, se observa actividad Epilepsia de la infancia con paroxismos
de purita-onda continua, difusa y bilateral du- occipitales.
rante el sueo lento, la cual desaparece en la Epilepsia primaria de la lectura.
fase de sueo rpido sueo REM. La dura- b) Sintomticas:
cin del trastorno puede ser de meses o aos. Epilepsia parcial continua crnica progresi-
El pronstico es reservado. va de la infancia.
d) Afasia epilptica adquirida sndrome de Sndromes caracterizados por crisis con mo-
Landau-Kleffner: se caracteriza por una dos de precipitacin especficos.
afasia que aparece despus del perodo de ad- Sndromes caracterizados por el tipo de cri-
quisicin del lenguaje y, usualmente, antes de sis, localizacin anatmica y causa:
los 6 aos de edad. Hay agnosia auditiva verbal Epilepsias del lbulo temporal.
y una rpida reduccin del lenguaje espont- Epilepsias del lbulo frontal.
neo. Otra caracterstica importante es el EEG Epilepsias del lbulo parietal.
con puntas multifocales y descargas de punta- Epilepsias del lbulo occipital.
onda, con predominancia en regiones tempora- c) Criptognicas.
les o temporoparietooccipitales, que aumentan 2. Epilepsia y sndromes epilpticos generalizados:
o se activan durante el sueo. Otros elementos, a) Idiopticas comienzo relacionado con la edad:
no siempre presentes, son los trastornos de la Epilepsia benigna de la infancia con puntas
conducta y psicomotores, y una epilepsia de centro-temporales.
curso favorable, por lo regular, con crisis gene- Epilepsia de la infancia con paroxismos
ralizadas convulsivas o focales inotoras. Las occipitales.
crisis son escasas, en su mayora bien controla- Epilepsia primaria de la lectura.
das con el tratamiento, y al igual que las altera- b) Sintomticas:
ciones del EEG, remiten antes de los 15 aos. Epilepsia parcial continua crnica progresi-
La afasia, por el contrario, puede persistir y, va de la infancia.
aproximadamente, solo la mitad del total de los Sndromes caracterizados por crisis con mo-
pacientes pueden llevar una vida social y pro-
dos de precipitacin especficos.
fesional normal.
Sndromes caracterizados por el tipo de cri-
e) Otras epilepsias indeterminadas: permite in-
sis, localizacin anatmica y causa:
cluir otras epilepsias no descritas.
Epilepsias del lbulo temporal.
2. Con signos equvocos de crisis parciales o ge-
Epilepsias del lbulo frontal.
neralizadas. Se incluyen los casos que presen-
Epilepsias del lbulo parietal.
tando crisis tonicoclnicas generalizadas, los datos
Epilepsias del lbulo occipital.
clnicos y el EEG no permiten incluirlos entre las
c) Criptognicas.
epilepsias focales o entre las epilepsias generali-
3. Epilepsia y sndromes epilpticos generalizados:
zadas, como puede suceder en pacientes con cri-
a) Idiopticas con comienzo relacionado con la
sis de este tipo durante el sueo. Se puede
edad:
considerar, en la mayora de los casos, una cate-
Antecedentes familiares de convulsiones
gora de espera, hasta que las tcnicas diagnsticas
neonatales benignas.
permitan definir si se trata de crisis focales se-
Convulsiones neonatales benignas.
cundariamente generalizadas o generalizadas de
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia.
juicio.
Epilepsia con ausencias de la infancia.
Epilepsia con ausencias de la adolescencia.
Clasificacin internacional de las epilepsias, sndromes
Epilepsia con mioclonas de la adolescencia.
epilpticos y trastornos convulsivos relacionados
Epilepsia con crisis tonicoclnicas del des-
1. Epilepsias y sndromes epilpticos relacionados con pertar.
la localizacin local, focal o parcial: Otras epilepsias generalizadas idiopticas no
a) Idiopticas comienzo relacionado con la edad: definidas antes.
Epilepsia 141
Epilepsias con crisis provocadas por modos generalizadas, ocurren en un nio con un desarro-
especficos de activacin. llo normal, duran corto tiempo, no se repiten den-
b) Criptognicas o sintomticas: tro de las siguientes 24 h y no dejan secuelas
Sndrome de West. transitorias ni permanentes.
Sndrome de Lennox-Gastaut. 2. Convulsiones febriles complejas o complicadas.
Epilepsia con crisis mioclnicas-astticas. Se ven en la minora de los casos, las crisis pueden
Epilepsia con ausencias mioclnicas. ser parciales o hemilaterales, o duran ms tiempo
c) Sintomticas: ms de 15 o 20 min, pueden repetirse en las
Sin causa especfica: siguientes 24 h o dejar secuelas neurolgicas tran-
Encefalopata mioclnica temprana. sitorias por ejemplo, parlisis de Todd o perma-
Encefalopata epilptica infantil temprana nentes. En general, es un trastorno benigno, en la
con depresin poscrtica burst supression. mayora de los casos, no se requiere de tratamiento
Otras epilepsias generalizadas sintomticas prolongado, pues solo un tercio del total de los pa-
no definidas antes. cientes tiene una segunda convulsin febril, la d-
Sndromes especficos: crisis epilpticas cima parte tiene uno o ms episodios convulsivos
como complicacin de otras enfermedades. y menos del 4 % de los casos tienen epilepsia
4. Epilepsias y sndromes epilpticos indetermina- varios aos despus.
dos en cuanto a si son focales o generalizados:
a) Con ataques generalizados y focales: Convulsiones nicas o status epilptico nico.
Convulsiones neonatales. Se refiere a situaciones que por ser nicas no permi-
Epilepsia mioclnica severa de la infancia. ten, por concepto, ser clasificadas como epilepsia.
Epilepsia con punta-onda continuas durante Convulsiones que ocurren solamente en una de-
el sueo lento. terminada situacin. Las crisis solo ocurren cuando
Afasia epilptica adquirida. hay un evento agudo txico o metablico debido a
Otras epilepsias indeterminadas no definidas frmacos, alcohol, drogas, hipoglicemia, hiperglicemia
antes. no cetnica, uremia, eclampsia, etc.
b) Con signos equvocos de crisis focales o gene-
ralizadas. Clasificacin de los sndromes epilpticos y situaciones
5. Sndromes especiales: relacionadas, propuesta en el 2001
a) Convulsiones relacionadas con situaciones:
Sndromes epilpticos:
Convulsiones febriles:
Crisis neonatales familiares benignas.
Simples.
Encefalopata mioclnica temprana.
Complejas o complicadas.
Sndrome de Ohtahara.
b) Convulsiones nicas o status epilptico nico.
Crisis parciales migratorias de la infancia.*
c) Convulsiones que ocurren solamente en una de-
Sndrome de West.
terminada situacin.
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia.
Crisis infantiles familiares benignas.
Clasificacin de las convulsiones de sndromes
Sndrome de Dravet.
especiales
Sndrome HH hemiconvulsin-hemiparesia.
Por su importancia y frecuencia, se describen las Status mioclnico en encefalopatas no progresiva.*
particularidades de este grupo de sndromes. Epilepsia benigna de la infancia con puntas
Convulsiones febriles. Se trata de un trastorno de- centrotemporales.
pendiente de la edad y caracterizado por crisis Epilepsia benigna de la infancia con puntas
convulsivas generalizadas que se presentan durante occipitales de comienzo temprano tipo Panayato-
un perodo febril en el curso de una enfermedad agu- poulos.
da. Se observa entre los 3 meses y los 5 aos de edad, Epilepsia de la infancia con puntas occipitales de
la mayora antes de los 3 aos. Con frecuencia, hay comienzo tardo tipo Gastaut.
antecedentes familiares. Se subdividen en dos grupos: Epilepsia con ausencias mioclnicas.
1. Convulsiones febriles simples. Son las ms fre- Epilepsia con crisis mioclnico-astticas.
cuentes, las crisis son tonicoclnicas o clnicas Sndrome de Lennox-Gastaut.
Sndrome de Landau-Klefner. Gua para el diagnstico diferencial etiolgico de las

Epilepsia con PO continua durante el sueo lento. epilepsias parciales o generalizadas sintomticas
(diferentes al sndrome de Landau-Klefner). Etapa prenatal:
Epilepsia con ausencias de la infancia. 1. Concepcin:
Epilepsias mioclnicas progresivas. a) Malformaciones congnitas:
Epilepsias generalizadas idiopticas con variables Trastornos de la migracin neuronal.
fenotipos: Agenesia del cuerpo calloso.
Epilepsia con ausencia de la adolescencia. Hidrocefalia.
Epilepsia mioclnica juvenil. b) Errores congnitos del metabolismo:
Epilepsia con crisis tonicoclnicas solamente. Dependencia de piridoxina.
Epilepsias reflejas: Enfermedades peroxisomales.
Epilepsia idioptica fotosensible del lbulo c) Cromosomopatas:
occipital. Esclerosis tuberosa.
Otras epilepsias sensibles al estmulo visual. Sndrome de Down.
Epilepsia primaria de la lectura. 2. Durante el desarrollo del embarazo:
Epilepsia del sobresalto. a) Lesiones fsicas:
Epilepsia con crisis nocturnas del lbulo frontal Traumatismos.
autosmicas dominantes. Radiaciones.
Epilepsias familiares del lbulo temporal. b) Lesiones qumicas:
Epilepsias generalizadas con crisis febriles plus.* Medicamentos.
Epilepsias focales familiares con foco variable.* Anestesia.
Epilepsias focales sintomticas o probablemente c) Infecciones:
sintomticas: epilepsias lmbicas: Virales: rubola, CMV, dengue, otras.
De la cara mesial del lbulo temporal con es- Espiroquetas: sfilis.
clerosis hipocampal. Protozoos: toxoplasma.
De la cara mesial del lbulo temporal con d) Afecciones ligadas al embarazo y enfermeda-
etiologas especficas. des concomitantes:
Otros tipos con localizacin y etiologas defini- Anomalas placentarias: mola hidatiforme,
das. placenta previa, polihidramnios, rotura pre-
Epilepsias neocorticales: matura de membrana.
Sndrome de Rasmussen. Crecimiento uterino retardado.
Otros tipos con localizacin y etiologas defini- Enfermedad hipertensiva durante el emba-
das. razo.
Los sealados con (*) son sndromes en desarrollo. Diabetes mellitus.
Situaciones con crisis epilpticas que no requieren el Etapa perinatal relacionada con el parto. Se clasifi-
diagnstico de epilepsia. Entre estas se encuentran: ca en dos tipos:
Crisis neonatales benignas. 1. Hipoxia aguda:
Crisis febriles. a) Trabajo de parto prolongado.
Crisis reflejas. b) Circulares del cordn.
Crisis por supresin de alcohol. 2. Traumatismos.
Crisis inducidas por drogas u otros productos qu-
micos. Etapa posnatal. Est comprendida despus del naci-
Crisis postraumticas inmediatas y tempranas. miento y hasta la muerte:
Crisis nica o racimos aislados de crisis. 1. Infecciones:
Crisis que raramente se repiten oligoepilepsia. a) Virales.
b) Bacterianas.
Se aplicar la Clasificacin de 1985 en el trabajo c) Hongos.
cotidiano y se sacar todo el mejor provecho de la d) Espiroquetas.
precedente. e) Parasitarias.
Epilepsia 143
2. Traumticas. que se haga en un ambiente adecuado, por supuesto,
3. Vascular: privado, la consulta. Ninguna situacin justifica el ago-
a) Secuela de accidentes cerebrovasculares isqu- bio ni limitar el tiempo que se precise.
micos o hemorrgicos. Los principios del interrogatorio son, no perder la
b) Malformaciones: fstula A-V, angioma caver- iniciativa y tener como meta la exactitud. Otros ele-
noso. mentos que se han de tener en cuenta durante la en-
4. Tumoral: trevista son:
a) Primitivo. Edad en que ocurre el evento.
b) Metasttico. Existencia o no de factor(s) precipitante(s).
5. Degenerativas: Establecer la secuencia de sntomas.
a) Enfermedad de Alzheimer. Duracin de cada uno y del total de todos ellos.
b) Esclerosis mltiple. Frecuencia con que ocurren.
Horario si en vigilia o en sueo.
Diagnstico Si se han usado medicamentos antiepilpticos, cul
El diagnstico en epileptologa se basa en el anlisis ha sido la respuesta?
de las caractersticas y hechos clnicos de las crisis, Antecedentes patolgicos personales.
ataques, eventos o episodios. En otras palabras, la nica Antecedentes patolgicos familiares.
va para llegar al diagnstico de una crisis, eventual,
pero, preferentemente, repetitiva, es el valorar en con- (Tiene importancia, en ocasiones, encabezando y
ciencia los componentes semiolgicos que la integran. en otras terminando, redondear el interrogatorio. Re-
Para lograrlo se cuenta con el interrogatorio como cuerde que en otras pocas condujeron a errores
mtodo. En l estn poco entrenados los mdicos, mien- interpretativos.)
tras los pacientes consideran que le harn pruebas Examen fsico general y neurolgico. Cuando se est
para dar con lo que tienen. Interesante paradoja que en la fase de establecer la naturaleza epilptica de
debe ser desentraada. la(s) crisis, el examen del aparato cardiovascular, in-
Interrogatorio. Pertenece al arte de la profesin, la cluyendo la auscultacin de los vasos del cuello y la
otra parte es el conocimiento. Fundamentalmente, cons- toma de la tensin arterial en las diferentes posicio-
ta de interrogar y escudriar al individuo gesto por nes, reviste un inters crucial, que permite distinguir
gesto, expresin por expresin y palabra por palabra, entre un ataque de isquemia transitoria o de hipotensin
tambin se aplica a familiares u observadores. No se postural de crisis epilptica. Sin abandonar el estetos-
debe dejar a un lado una observacin meticulosa y un copio, ausculte los globos oculares y el crneo, por la
odo entrenado a las entonaciones, inflexiones, etc., de posibilidad de escuchar un soplo, expresin de una fs-
la voz. Algunas pocas veces, por cierto, una imagen tula arteriovenosa.
representada sustituye mil palabras, no obstante, es Es parte tambin del examen, percatarse del esta-
un complemento que se ha de tener en cuenta. En do psquico o mental, quizs delatado por cierto gesto
otras, ciertamente, es provocar la crisis en la consulta o marcha acompaante sugerente de un trastorno de
mediante una maniobra, as sucede con las ausencias origen psiquitrico.
logradas al hacer hiperventilar al paciente, aunque no En tanto, durante la bsqueda del diagnstico
es el nico caso. etiolgico de las epilepsias parciales o generalizadas
El interrogatorio tiene como objetivo obtener una sintomticas, el examen debe ser an ms minucioso.
informacin oportuna, amplia y exacta, para conse- La piel puede mostrar manchas hipocrmicas o color
guirlo, deje que le cuenten 2 o 3 episodios con lujo de caf con leche o un nevus, no debe olvidar buscar
detalles. Mejor prolijos que parcos. No dirija, interrum- poros drmicos, si han ocurrido una o ms infecciones
pa, sugiera o distraiga a los pacientes. Recuerde: se del SNC. Los rasgos dismrficos, algunos de los cua-
desea conseguir la descripcin y no la interpretacin les son tan tpicos que conforman sndromes especfi-
de los narradores. Sea circunspecto o lo que es lo mis- cos, siempre sern motivo de importancia revelarlos
mo profesional. al examen. Las enfermedades por atesoramiento pro-
No viole nunca las circunstancias del encuentro, ducen visceromegalia y la exploracin del abdomen,
sumo respeto entre el interrogador y el interrogado y se debe realizar cuidadosamente.
El examen neurolgico va dirigido a hallar signos te, una herramienta de trabajo en manos de un cono-
focales de disfuncin de uno o ms sistemas que, uni- cedor experto y un arma daina casi letal en las de
do al perfil evolutivo, ayuda al esclarecimiento de una un desconocido o inexperto. Muy pocas veces en la
lesin en progresin o secuela y, tambin, permite la clnica, el resultado de un EEG puede inducir al mdi-
exploracin del estado mental incluyendo trastornos co a pensar en la entidad nosolgica aquejada por el
psquicos aparecidos, pero esta vez vistos como con- paciente.
secuencia y no como causa. El fondo de ojo es de un
valor inestimable para el neurlogo pues resulta una Exmenes complementarios
ventana abierta, que permite inferir lo que sucede a Se pueden considerar la indicacin de las pruebas
las arterias intracraneales o la presin dentro del cr- siguientes:
neo, por solo citar dos ejemplos, entre muchos otros. EEG. Se realiza, comnmente, con electrodos de
No se debe descuidar el examen fsico en un lac- superficie en el cuero cabelludo. El EEG
tante, transicional o prvulo, en los cuales la histo- intercrtico aporta datos de valor en el diagnstico
ria del desarrollo psicomotor es sumamente importante, de las crisis y de la epilepsia, pero no siempre es
as como la observacin, percusin, palpacin y aus- concluyente y, a veces, confunde, pues es normal,
cultacin del crneo para buscar signos de hipertensin en ocasiones, a pesar del evidente carcter epilp-
endocraneana. Con la medicin de la circunferencia tico de las crisis y, tambin, con frecuencia se en-
ceflica se puede conocer de un pobre crecimiento cuentran alteraciones focales en otras enfermedades
del encfalo. Por supuesto, que en dependencia de la migraa, trastornos psiquatricos, sujetos norma-
particularidad, se completa el examen con la explora- les, etc.
cin del tono muscular, motilidad, estado de los refle- El EEG durante la crisis crtico revela las altera-
jos osteotendinosos, fondo de ojo, etc. ciones propias de las crisis epilpticas y ayuda a
Por ltimo, en gran parte de los pacientes epilpti- definir su probable origen focal o generalizado. En
cos el examen fsico general y neurolgico es normal, ocasiones es normal, lo que puede suceder si la
pero ser confiado y rutinario puede conducir a un error descarga neuronal es profunda y no se capta en la
diagnstico imperdonable. superficie, as como en el caso de que no se trate
En este instante se puede hacer el planteamiento de una crisis epilptica crisis psicgena. Duran-
sindrmico a travs de uno de los siguientes: te la realizacin del EEG se incluyen, generalmen-
Sndrome convulsivo cuando existan convulsiones. te, maniobras de activacin como la hiperventilacin
Sndrome de alteracin de la conciencia cuando y la estimulacin luminosa intermitente; otras ma-
haya prdida del contacto con el medio. niobras pueden ser: EEG con privacin de sueo,
Sndrome epilptico cuando se refieran sntomas EEG durante el sueo, con previa ingestin de be-
paroxsticos, recurrentes, con una sucesin que bidas alcohlicas o de ciertos medicamentos, etc.
semeje a los de la crisis inmediata precedente y Existen, adems, variantes del EEG que no se rea-
dure escasos segundos o minutos. lizan de forma habitual y que pueden ser: electro-
encefalograma con registro prolongado ambulatorio,
Se ha completado el primer paso para el diagnsti- EEG con electrodos esfenoidales, electrocorti-
co en epileptologa: establecer la naturaleza epilptica cografa, video-EEG, etc.
de la crisis en cuestin y clasificarla, por ejemplo, cri- TAC. Indicada solo en los casos en que se sospe-
sis parcial simple con sntomas motores de tipo che lesin intracraneal demostrable por esta tc-
fonatorio detencin del lenguaje. nica segn los resultados del interrogatorio,
El segundo paso es catalogar el tipo de epilepsia o examen fsico, EEG intercrtico u otros exmenes.
sndrome epilptico realizando, adems, el diagnstico Resonancia magntica nuclear (RMN). Para
etiolgico, por ejemplo, epilepsia parcial sintomtica pacientes seleccionados en los que, a pesar de una
del lbulo frontal y etiologa postraumtica. alta sospecha de lesin cerebral, no se haya en-
Es obligado tocar el tema del electroencefalograma contrado con la TAC, en casos en que la TAC no
(EEG), que por razones histricas, quizs tambin de arroje resultados concluyentes y en la investiga-
otra ndole, se cree que resulta la prueba que con- cin para ciruga de la epilepsia.
firma, corrobora, ofrece o le dice al mdico lo que Angiografa cerebral. Cuando se sospecha lesin
tiene el paciente, lo cual no es cierto. Es, simplemen- intracraneal y no se dispone de TAC o RMN.
Epilepsia 145
Exmenes de laboratorio. Algunos como hemo- 4. Utilizar la menor dosis total, que alcance el mxi-
grama, enzimas hepticas y conteo de plaquetas, mo de control sobre las crisis epilpticas.
pueden estar indicados antes de imponer tratamien- 5. Emplear el menor nmero de dosis en el da.
to con drogas antiepilpticas y durante este, si se 6. Evitar los efectos indeseables colaterales.
sospecha la presencia de algn efecto adverso del
medicamento. Otros complementarios serologa, Mecanismo de accin de las drogas antiepilpticas
glicemia, calcio, fsforo, inmunologa, biopsia de
La mayora de las drogas antiepilpticas tienen uno
msculo, nervio o cerebro, etc., solo estn indica-
o ms de los mecanismos de accin siguientes:
dos en situaciones en las que la presuncin
1. Bloqueadores de los canales de sodio-voltaje
diagnstica lo aconseje.
dependientes. Bloqueadores de los canales de
Puncin lumbar. Est indicada en los casos de
sodio-voltaje dependientes: FT, CBZ, FB, VP.
pacientes con crisis cuya probable causa sea una
infeccin intracraneal meningoencefalitis, absce- 2. Bloqueadores de los canales de calcio tipo T:
so cerebral y para estudio inmunolgico del LCR. a) Bloqueadores de los canales de calcio tipo T:
Dosificacin plasmtica de anticonvulsivantes. ETS, VP.
Se ordena solo en aquellos pacientes en que no se b) Otros canales del calcio: FT, FB, benzodizepinas.
logre el control de las crisis, a pesar de haber al- 3. Facilitadotes de los canales de cloruro por el GABA:
canzado la dosis mxima recomendada, as como a) FT, FB, CBZ, benzodizepinas.
en pacientes con sntomas neurolgicos atribuibles b) Antagonista glutaminrgico: FB, VP.
a toxicidad del medicamento, en la politerapia con
drogas antiepilpticas, en el embarazo y en la insu- Los de categora 1 y 2 se consideran antiexcitatorios,
ficiencia heptica o renal. pues reducen la despolarizacin paroxstica, mientras
Estudios neuropsicolgicos. Pueden ayudar en los de la 3 propician la inhibicin, al aumentar la
la localizacin del trastorno funcional. hiperpolarizacin.
Otros.
Ventajas de la monoterapia
Tratamiento Evita las interacciones medicamentosas
Objetivos del tratamiento antiepilptico Permite mejor control sobre los efectos colatera-
les y se identifican mejor los idiosincrsicos.
1. Educar al paciente acerca de su enfermedad. Garantiza menos toxicidad crnica.
2. Ensear como evitar los factores precipitantes de Facilita la administracin del medicamento.
la crisis epilptica. Ofrece riesgo de teratogenicidad.
3. Explicar las razones de imponerlo, sus alcances, Se alcanza buen grado de satisfaccin y confianza.
limitaciones y duracin.
4. Con el uso de drogas: Indicaciones de la dosificacin plasmtica de las DAE
a) Disminuir el nmero frecuencia de la crisis o
eliminarlas. Cuando se desea conocer si la DAE ha alcanzado
b) No provocar efectos adversos indeseables. el estado de equilibrio.
c) Tratar de alcanzar una calidad de vida ptima. Ante la presencia de sntomas de toxicidad.
5. Mediante la ciruga: En el caso de sospecharse incumplimientos en el
a) Eliminar la causa de la epilepsia. tratamiento.
b) Disminuir el nmero frecuencia de las crisis Cuando se estn utilizando ms de una DAE u otros
epilpticas o erradicarlas. tratamientos concomitantes.
Durante el embarazo.
Principios del tratamiento antiepilptico
Drogas antiepilpticas
1. Precisar inequvocamente el (los) tipo(s) de crisis
epilptica(s). Existe una gran variedad de drogas antiepilpticas
2. Usar, siempre que sea posible, una droga antiepilp- y solo se explicarn algunos detalles de las ms usa-
tica rgimen de monoterapia. das en nuestro medio. El uso de estos frmacos segn
3. Comenzar la estrategia de tratamiento psico- el tipo de crisis que presenta el paciente adulto y se-
higinico. gn el sndrome epilptico se expone en la tabla 95.2.
Tabla 95. 2 depresin respiratoria, hipotensin y arritmias. En

los ancianos esta velocidad de infusin debe ser
Drogas antiepilpticas segn tipo de crisis aun menor. Para las disoluciones se emplear so-
y sndrome epilptico
lucin salina, nunca dextrosa precipita en solucio-
Crisis focales simples y focales nes glucosadas. Es aconsejable monitorear pulso,
complejas con generalizacin tensin arterial y actividad cardaca durante la ad-
secundaria o sin ella CBZ FNT, VPA, FB o PRM ministracin de estas dosis. Inyectar una pequea
Crisis tonicoclnicas, cantidad de solucin salina despus de cada bolo
clnicas, tnicas CBZ, FNT, VPA, FB o PRM
de fenitona, puede evitar la flebitis local en el sitio
Ausencias VPA, ESM o CLZ
Crisis mioclnicas VPA, CLZ PRM o FB de la puncin venosa. Por inyeccin intramuscular,
Crisis atnicas VPA, CLZ o PRM la droga precipita en el sitio de la inyeccin y se
Epilepsia juvenil mioclnica VPA o CLZ (como terapia adjunta) absorbe de forma errtica y muy lentamente, por
lo que no se recomienda esta va.
Leyenda: CBZ: carbamazepina, FNT: fenitona, VPA: cido cido valproico, valproato de sodio, magnesio
valproico o sus sales, FB: fenobarbital, PRM: primidona, ESM:
etosuximida, CLZ: clonazepam.
o calcio (VPA). Dosis habitual, a razn de 600 a
1 200 mg/da por v.o. Dosis mxima de 4 000 mg/
/da. En ancianos la dosis promedio es de 300 a
400 mg/da y la mxima de 1 500 mg/da. En ni-
La dosis indicada para cada medicamento ser: os se indica de 20 a 60 mg/kg/da. El frmaco
Carbamazepina (CBZ). Dosis habitual de 600 a tiene una vida media de 12 6 h. Se recomienda
1 200 mg/da por v.o. Dosis mxima de 1 800 mg/ administrar 3 veces al da. Niveles plasmticos es-
/da. En nios, de 20 a 30 mg/kg/da. Vida media de tables se alcanzan a los 2 o 3 das de iniciado el tra-
13 a 17 h. Las concentraciones plasmticas mxi- tamiento. Niveles plasmticos teraputicos de 50 a
mas se alcanzan entre 2 y 6 h despus de la admi- 100 g/mL. Su unin a protenas plasmticas es del
nistracin oral. Se recomienda administrar la dosis 80 al 95 %. Se excreta menos del 4 % en la orina.
total dividida en 3 subdosis. La estabilidad Fenobarbital (FB). Dosis habitual:100 a 200 mg/da.
plasmtica se alcanza a los 2 o 6 das del comienzo Dosis mayores se asocian con gran frecuencia a
del tratamiento. Niveles plasmticos efectivos: 5 a efectos indeseables. En nios: de 3 a 5 mg/kg/da.
10 g/mL. Unin a protenas plasmticas de, aproxi- La vida media es de 96 12 h. Administrar 1 a
madamente, el 80 %. Metabolismo y eliminacin 2 veces/da. Estabilidad plasmtica a los 10 o
heptica; menos del 1 % se elimina por la orina. 30 das. Niveles plasmticos teraputicos: entre 15 y
Fenitona (FNT). Dosis habitual de 200 a 300 mg/ 40 g/mL. Su unin a protenas plasmticas es del
/da por v.o. Dosis mxima de 600 mg/da, pero las 40 al 60 %. Se elimina hasta el 25 % por la orina en
dosis por encima de 400 mg/da son, con frecuen- dependencia del pH, el resto se metaboliza por las
cia, mal toleradas. Por ello, en ancianos las dosis enzimas inicrosomales hepticas. Se utiliza en el
promedio son de 100 a 200 mg/da. En nios de 4 a status epilptico cuando se da alguna de las situa-
7 mg/kg/da. La vida media del frmaco oscila al- ciones siguientes: el paciente es alrgico a la
rededor de 24 12 h. Se recomienda administrar fenitona, tiene antecedentes de trastornos impor-
de 1 a 2 veces/da. Los niveles plasmticos esta- tantes del ritmo cardaco, ha recibido la dosis de
bles se alcanzan entre los 2 y 12 das. Niveles carga completa de la fenitona y contina con cri-
plasmticos efectivos: de 10 a 20 g/mL. Su unin sis o cuando se ha decidido que el fenobarbital es
a protenas plasmticas es del 90 %. la mejor opcin para continuar con el tratamiento
La droga se elimina por hidroxilacin heptica y se crnico.
excreta, fundamentalmente, por la bilis y despus Se indica administrar por va intravenosa a veloci-
por la orina (2 al 10 %), en gran parte como dad no mayor de 100 mg/min hasta detener las cri-
glucurnido. Por va intravenosa est recomenda- sis o alcanzar la dosis total de 20 mg/kg. Provoca
da en el tratamiento del status epilptico dosis de sedacin y a menudo depresin respiratoria e
15 a 18 mg/kg en bolo directo o en infusin conti- hipotensin. En combinacin con el diazepam se
nua diluir en 50 a 100 mL de solucin salina te- potencia la probabilidad de depresin respiratoria,
niendo especial cuidado, en cualquier caso, de no por lo que, en este caso, hay que tener especial
sobrepasar la velocidad de 50 mg/min, para evitar cuidado.
Epilepsia 147
Primidona (PRM). Dosis habitual, a razn de 500 a Etosuximida (ESM). Dosis inicial de 500 mg/da,
1 500 mg/da. A veces, se indican dosis de 2 000 mg con incrementos semanales de 250 mg hasta que
o ms al da, pero se asocian con una mayor fre- se controlen las crisis o aparezcan efectos txicos,
cuencia de efectos indeseables. En nios la dosis es pero las dosis por encima de 1 500 mg/da requie-
de 10 a 25 mg/kg/da. Se administra 2 a 3 veces/da. ren mayores precauciones. En nios la dosis
La vida media es de 12 6 h y se convierte en dos es: de 20 a 30 mg/kg/da. Su vida media en adul-
metabolitos activos, el fenobarbital y la fenile- tos de 55 5 h. Se administra 1 a 2 veces/da. La
tilmalonamida (PEMA), el primero, con vida me- estabilidad plasmtica se alcanza entre 4 y 12 das.
dia de 96 h y el segundo, de 24 a 48 h. La estabilidad Sus niveles plasmticos teraputicos son entre
plasmtica para la primidona se alcanza en 1 o 40 y 100 g/mL. El 20 % se excreta sin cambios por
3 das. Niveles plasmticos teraputicos: entre 5 y la orina, el resto se metaboliza por las enzimas
12 g/mL, aunque, en la prctica, es habitual ajustar microsomales hepticas.
las dosis de la primidona de acuerdo con la con- Diazepam. Puede administrarse por va rectal (10 a
centracin plasmtica de fenobarbital. La primidona 20 mg) por familiares o paramdicos o en aquellas
y la PEMA se unen poco a protenas plasm- situaciones en las que no se pueda usar la va i.v.
ticas (19 %), pero el fenobarbital se une en el Se utiliza por va i.v. para el tratamiento del status
40 al 60 %. Alrededor del 40 % de la droga madre epilptico. El efecto se obtiene en unos 2 o 3 min y
se excreta sin cambios por la orina. perdura por 15 o 20 min, debido a que se redistribuye
Benzofen o benzonal. Dosis habitual de 300 a rpidamente y las concentraciones plasmticas dis-
600 mg/da; en ocasiones, 900 mg/da, en nios: es minuyen a valores no teraputicos, lo cual obliga al
de 4 a 6 mg/da. Es un barbitrico con efectividad uso simultneo de otra droga con efecto ms pro-
similar a la del fenobarbital, pero con menos efec- longado sobre las crisis. Dosis i.v. de 2 mg/min,
tos indeseables. Se administra de 2 a 3 veces/da. hasta 20 o 30 mg como mximo (0,2 a 0,3 mg/kg).
Clonazepam (CLZ). Dosis habitual entre 1,5 a No se debe diluir, pues puede haber precipitacin.
6 mg/da y mxima de 20 mg/da; en nios es de Tambin precipita en catteres plsticos y se inac-
0,01 a 0,25 mg/kg/da. Su vida media es de 3213 h. tiva con la luz. No tiene indicacin por va i.m.,
Se puede administrar de 1 a 3 veces/da. Alcanza porque no se alcanzan concentraciones adecuadas
estabilidad plasmtica a los 4 o 12 das. Niveles para controlar las crisis, ya que la absorcin tiende
a ser errtica y parcial. Los principales efectos
plasmticos teraputicos de 20 a 80 g/mL. Su unin
adversos son: sedacin, depresin respiratoria e
a protenas plasmticas es alrededor del 50 %; me-
hipotensin. Se une en casi el 99 % a protenas
nos del 1 % se excreta sin cambios por la orina, el
plasmticas. Tiene metabolismo heptico y se ex-
resto, en metabolitos conjugados y no conjugados
creta menos del 1 % por la orina. Sus niveles
metabolismo heptico.
plasmticos teraputicos son entre 0,5 y 0,8 g/mL.
Clobazan. Es una 1,5-benzodiazepina con marca-
dos efectos ansiolticos y anticonvulsivantes y po-
Otras drogas antiepilpticas para uso de especia-
cos efectos hipngenos y de relajacin muscular.
listas entrenados son:
Dosis media de 20 a 30 mg/da y hasta 40 mg/da,
Felbamato. til en crisis focales con generaliza-
aunque se han usado dosis mayores en dependen-
cin secundaria o sin ella.
cia de la tolerancia y la respuesta teraputica. Ab-
Lamotrigina. Indicado en crisis parciales con ge-
sorcin rpida, alcanza concentracin plasmtica
neralizacin secundaria y crisis tonicoclnicas ge-
mxima a las 2 h de la administracin de una dosis neralizadas o sin ella.
nica oral. La vida media es de unas 20 h. Se ad- Gabapentin. Empleados en crisis parciales sim-
ministra 2 a 3 veces/da. Logra la estabilidad plas- ples y complejas con generalizacin secundaria
mtica entre 4 y 10 das. Sus niveles plasmticos o sin ella, en adultos.
teraputicos no son bien definidos y, posiblemente, Oxcarbacepina. Se usan en cuadros de crisis par-
no tiles, pues se ha observado ausencia de corre- ciales con generalizacin secundaria y crisis
lacin entre el control de las crisis y el nivel tonicoclnicas generalizadas o sin ella.
plasmtico. Pasa a la leche materna y su elimina- Vigabatrin. Es particularmente eficaz en crisis
cin fundamental es por va renal. focales. Tambin, en las crisis generalizadas.
Tiagabina. Tratamiento aadido de las crisis par- dar el tema del embarazo con los padres, entre otras
ciales con generalizacin secundaria o sin ella, que cuestiones que se deben tratar.
no se controlan, satisfactoriamente, con otros Es evidente la existencia de pacientes cuyos esta-
antiepilpticos. dos fsico, neurolgico y mental estn tan gravemente
Topiramato. En cuadros de crisis focales con ge- afectados, que resulta obvia la imposibilidad de la con-
neralizacin secundaria y crisis generalizadas de cepcin. Se incluyen aquellos aparentemente capaces
inicio o sin ellas. para la reproduccin, pero con limitaciones y, a veces,
prohibiciones mdicas para afrontarla.
Dadas las diversas causas de la epilepsia se podra
Embarazo y epilepsia encontrar una nia o una adolescente aquejada de:
Enfermedad hereditaria, ejemplo: esclerosis tube-
La epilepsia en una mujer que espera estar o est rosa, citopata mitocondrial.
embarazada siempre causa inquietud a ella, a sus fa- Retraso mental, ejemplo: moderado o profundo, de
miliares ms allegados y a los mdicos porque no se cualquier causa.
cuenta con una prueba predictora especfica para ga- Limitacin fsica, ejemplo: secuela de parlisis ce-
rantizar al ciento por ciento o, al menos, en las cerca- rebral infantil o accidente.
nas de esa cifra, una descendencia fuera de todo Enfermedad malformativa vascular, ejemplo: fstu-
peligro o riesgo, supuesto o real, de dao sobre la la arteriovenosa, angioma cavernoso.
salud. Epilepsia de origen gentico, ejemplo: epilepsia ju-
Ciertamente, existen ideas entre la poblacin gene- venil mioclnica.
ral y mdica que atribuyen un muy alto riesgo al em- Otras causas excepcionales, ejemplo: tumor cere-
barazo en una mujer epilptica y los efectos deletreos bral, colagenopata.
sobre el feto de las convulsiones y las drogas Epilepsia de causa no definida o criptognica.
antiepilpticas, sin embargo, la cuestin no llega hasta
la prohibicin ni tampoco hacer vivir en la zozobra a la No resulta imaginable poder resear todas las posi-
futura madre y sus familiares, porque la tnica que se bilidades, pues, precisamente, cada paciente merece
ha de seguir es ser veraces, pero optimistas. un anlisis particular, de todas maneras, debe estar
El tema es importante y constante. Alrededor del sustentado en la mxima: somos consejeros y no
25 % de cualquier poblacin de epilpticas se halla jueces.
constituido por mujeres en edad frtil y hay estimacio- Los conocimientos aportan el caudal de elementos
nes acerca de que entre el 0,3 al 0,4 % de todos los en pro y en contra y la decisin de embarazarse o no,
nios nacidos son hijos de madres epilpticas. corresponde a la mujer epilptica y a su pareja, con
La base donde se sustenta el xito de la labor mdi- participacin de otros familiares o no, y con debido
ca para conseguir un embarazo y parto felices, as respeto se debe asumir la obligacin de conducir, fe-
como un nio sano, no descansa, solamente, en los lizmente, el embarazo y el parto si la pareja lo decide.
conocimientos adquiridos, a estos se le suma la ms En diversos casos es aconsejable recomendar la este-
perfecta relacin mdico-paciente-familiares. El m- rilizacin quirrgica con el fin de evitar un embarazo
dico debe aconsejar y hablar en trminos realistas y potencialmente fatal, lo cual se puede aceptar o no.
no fatalistas, precisos y sin ambages. En principio, la mayora de las pacientes epilpticas
En resumen, lograr el xito de ese objetivo se basa pueden llevar a vas de realidad el embarazo. Por par-
en los conocimientos, los recursos tcnicos, la autori- te del mdico y del equipo de atencin se impone rea-
dad de la verdad, el optimismo y la armona de una lizar una tarea educativa encaminada a disipar dudas
relacin mdico-paciente-familiares excelente; al com- y combatir tabes desde temprano.
binar saber con humanitarismo se brinda a los futuros Con los padres, mediante el asesoramiento del m-
padres confianza, seguridad y tranquilidad. dico, neurlogo, psiclogo y psiquiatra, se comenzar
una labor para asegurar un ambiente adecuado y que
se desenvuelvan estas etapas de la vida, libres de obs-
Orientaciones a los padres tculos y cuyo aspecto ms importante es: evitar la
sobreproteccin.
Desde el mismo momento de hacer el diagnstico Se han de tomar en cuenta los cinco puntos si-
de epilepsia en nias y adolescentes se impone abor- guientes:
Epilepsia 149
1. Identidad. Cada una de estas cuestiones ser tratada a conti-
2. Autovaloracin. nuacin y, al final, se resumirn las indicaciones que
3. Independencia se han de dar y pautas que hay que seguir.
4. Ajuste psicosocial.
5. Metas educacionales. Riesgo obsttrico
Anticonceptivos orales. Ha sido demostrado que las
Cmo puede influir negativamente la enfermedad?
dosis de contraceptivos orales se deben incrementar
Si no se logra un buen control sobre las crisis epi-
cuando se utilizan medicamentos inductores del meta-
lpticas, estas pueden generar estrs psquico y, a su
bolismo heptico de las hormonas empleando contra-
vez, este provocar ms crisis adicionales, de las que ceptivos orales que contengan no menos de 50 g/mL
se desprendan dificultades en el aprovechamiento es- de componentes estrognicos. Entre las drogas em-
colar y los rendimientos acadmicos, adems de des- pleadas en el tratamiento de la epilepsia son los barbi-
ajustes en el medio social, resumidos en sentimientos tricos fenobarbital, ortenal, alepsal, benzonal y
de minusvala y frustracin. primidona, fenitona y carbamazepina, en orden de-
As, se puede evitar la posibilidad de trastornos de creciente, los que tienen efecto inductor. Luego en-
conducta, ms dependientes de haberse incurrido en tonces, no estn contraindicados los anticonceptivos
errores durante la educacin en la infancia y la ado- orales en las mujeres epilpticas y hay que advertir
lescencia que por la enfermedad en s misma. del fallo de estos y, consecuentemente, la aparicin de
Adicionalmente, el uso de las drogas anticomiciales un embarazo no planificado o deseado.
pudieran acarrear cambios corporales y afectar la Fertilidad. Es conveniente comenzar por establecer
autoestima, por cierto, de mucho valor en las hembras qu es y puede definirse como la capacidad para la
durante la adolescencia, como hipertricosis o hipertro- reproduccin de un individuo puesta en evidencia a
fia gingival fenitona, ganancia de peso o cada del travs de hijos nacidos vivos. En los pacientes epilp-
cabello valproato, etc. ticos la fertilidad se halla reducida y se acepta como
Cmo lograr el menor impacto o mejor ninguno? causas, en primer lugar, las bajas tasas de matrimonio,
Mediante la adecuada relacin mdico-paciente- vale aclarar de epilpticos con personas sanas, dados
familiares, con significado de igual grado de responsa- los consabidos prejuicios y tabes acerca de la enfer-
bilidad y conseguir la eliminacin de actitudes fatalistas, medad, y en segundo lugar a trastornos neuroendo-
tremendistas, derrotistas, pesimistas que son las ver- crinos actuantes. Es decir, existen factores culturales,
daderas causas de trastornos psquicos en general. sociales y econmicos de un lado y biolgicos de otro.
En resumen, el mdico en su funcin de consejero Se centrar la atencin en los trastornos neuroen-
y educador ha de utilizar la palabra como primera docrinos.
medicina con el objetivo de exponer las desventajas Se considera la tasa de hijos nacidos vivos en las
de un embarazo y cules medidas tomar para atenuar- mujeres epilpticas en un tercio comparada con muje-
las o erradicarlas o, por el contrario, alentando cuando res sanas de su familia. El origen puede estar en algu-
no existan problemas mayores. no o en la combinacin de los mecanismos siguientes:
1. Disfuncin endocrina. En las mujeres epilpti-
Orientaciones a la mujer epilptica cas se acepta la existencia de alteraciones en las
en edad frtil concentraciones de las hormonas sexuales, pero
no est establecido si se relaciona con un trastor-
Ante una mujer epilptica con plena capacidad fsi- no de la funcin del eje hipotlamo-hipofisario per
ca y mental para ser madre, el mdico debe conocer se o a consecuencia del uso de los medicamentos
acerca del riesgo obsttrico con el fin de mantener la antiepilpticos. Es lgico pensar en la interaccin
vigilancia y, a la vez, informar de este a las pacientes, de ambos factores. Especficamente:
pero siempre sin causar alarma. a) La prolactina se halla crnica y ligeramente ele-
Conjuntamente, es obligacin informar del efecto vada, y se puede incrementar, de tres a cinco
del embarazo sobre la epilepsia, de las crisis sobre el veces, cuando las crisis epilpticas afectan el
feto y del uso de las drogas antiepilpticas sobre la hipocampo, tal como sucede en las crisis gene-
embriognesis. ralizadas tonicoclnicas o secundariamente,
una parte de las crisis parciales complejas y Aborto. Por la experiencia personal de algunos m-
muchas crisis parciales simples. dicos a travs del tiempo y unos pocos estudios al res-
b) El empleo de drogas anticomiciales inductoras pecto, se tiene la impresin de una mayor incidencia
o inhibidoras del sistema de la citocromo P-450 de abortos en mujeres epilpticas embarazadas, sin
provoca trastornos en la unin de las hormonas embargo, an los estudios por corroborarla estn por
sexuales a las protenas y, consecuentemente, hacerse.
modificaciones en las concentraciones plasm- De todas maneras, no hay una explicacin plausible
tics de las hormonas sexuales. para el hecho por la epilepsia per se, aunque s por
c) Las alteraciones de la hormona luteinizante pro- efecto de un dficit de folatos que producen algunos
vocan ciclos menstruales irregulares, y puede antiepilpticos.
haber perodos de menos de 23 das o mayores En diferente sentido, nuevas tcnicas permiten lle-
gar al criterio de que el nmero de abortos precoces
de 35 das; existen estudios que sealan la ocu-
espontneos es ms elevado de lo pensado entre la
rrencia en el 33 % de las mujeres epilpticas
poblacin femenina general. Un sangramiento similar
contra el 8 % en la poblacin general.
al de la menstruacin fuera del tiempo correspondien-
2. Disfuncin ovrica. La hormona estimulante del
te o interpretado como tal, puede ser un aborto.
folculo sera responsable de ciclos anovulatorios Tema aparte son los abortos provocados en muje-
o de ovarios poliqusticos. res epilpticas embarazadas debidos al temor de tener
El sndrome de ovarios poliqusticos es causa de un nio con malformaciones.
infertilidad y se considera que puede afectar al 7 % En resumen, se puede esperar un aborto espont-
de las mujeres en edad reproductiva. Se caracte- neo o provocado en las mujeres epilpticas embaraza-
riza por hirsutismo, obesidad, acn, elevacin de das y hay que estar alerta y advertirlo a la paciente, en
los andrgenos y, en la relacin HL/HEF, ciclos el primer caso, y, en el otro, si se le ha educado bien,
menstruales irregulares por alargamiento en el se habr evitado.
perodo entre una y otra, resistencia a la insulina y, Complicaciones del embarazo. Hay estudios que se-
adems, una persistente anovulacin. Su presen- alan un incremento de casos con toxemia gravdica,
cia incrementa entre tres y cinco veces el riesgo preeclampsia, sangramientos durante el embarazo,
para padecer diabetes, ateroesclerosis, cncer placenta previa y partos prematuros entre las mujeres
endometrial y, posiblemente, otros trastornos epilpticas embarazadas.
ginecolgicos. En esos trabajos el riesgo calculado para estas com-
Las mujeres epilpticas son, en general, ms pro- plicaciones es de 1,5 a 3 veces mayor comparado con
pensas a tener ovarios con apariencia de ser mujeres embarazadas sanas.
poliqusticos que las sanas. Por esta razn, se pue- Tambin se ha informado, en investigaciones lleva-
den ver en un 25 % de ellas que usan drogas das a cabo, de anemia excesiva, hiperemesis gravdica,
antiepilpticas contra un 15 % observado en mu- presentacin pelviana y herpes genital, con ms fre-
jeres sanas, y detectado a travs de la ultrasono- cuencia.
grafa transvaginal. Para recalcar su importancia, se deja en prrafo
Especial comentario merece el valproato, sea ci- aparte el crecimiento intrauterino retardado observa-
do en los fetos de mujeres epilpticas, independiente-
do valproico, de sodio o magnesio, pues con su
mente de llevar tratamiento anticomicial o no, reportado
uso, las cifras se elevan hasta un 50 o 60 %, para-
por varios autores, desde 1973 a 1993, no obstante,
lelamente, se puede desarrollar obesidad y se ele-
otros investigadores, a travs de estudios prospectivos
van los niveles de insulina. El mecanismo actuante realizados entre 1985 y 1994, no hallaron diferencias
pudiera ser una notable elevacin de los niveles de entre pacientes y controles, quizs porque se tomaron
andrgenos en sangre. medidas como reducir la dosis del medicamento y uti-
3. Disfuncin sexual. Los trastornos neuroen- lizarlo en rgimen de monoterapia.
docrinos, en general, pueden dar lugar a una dis- En resumen, el mdico debe llevar una estricta vigi-
minucin de la libido. No se debe olvidar los muchos lancia sobre estos trastornos en aras de prevenir y
prejuicios y miedos ya mencionados antes, como evitar cuando es posible y no dejar pasar el tiempo sin
coadyuvantes en la produccin de una hipo- tomar las medidas pertinentes para eliminar peligros
sexualidad. mayores. En cuanto al crecimiento intrauterino retarda-
Epilepsia 151
do, es necesario llevar en los controles, mediante ul- gas antiepilpticas, a trastornos genticos ligados a la
trasonido, el registro del peso fetal y tomar la conduc- causa de la epilepsia en la madre y a factores socioe-
ta oportuna requerida. conmicos bajos ingresos de los progenitores.
Parto. La mayora de las mujeres epilpticas emba- En lo concerniente a nuestras pacientes, cobra im-
razadas tienen un parto fisiolgico, sin embargo, se portancia evitar las convulsiones en todo momento del
observa un ligero incremento en el nmero de pacien- embarazo y ms en las proximidades del parto, ello se
tes con trabajo de parto prolongado y sangramientos. logra al mantener el tratamiento anticomicial y reali-
La explicacin ofrecida es por la accin de las drogas zar dosificaciones plasmticas, sabiendo que puede
antiepilpticas que disminuyen las contracciones haber reducciones en la concentracin del medicamen-
uterinas y crean dficit en algunos factores de la coa- to por efecto de metabolismo aumentado hacia el tr-
gulacin. mino de la gestacin.
Lo expresado no son razones como justificacin de: Se sugiere realizar una primera dosificacin
La induccin del parto alcanza 4 veces ms fre- plasmtica del (de los) anticomicial(es) en uso cuando
cuencia entre gestantes epilpticas. se conozca del embarazo y continuar hacindola cada
Tambin el nmero de cesreas en embarazadas 2 meses. La ltima, no exceder un tiempo mayor de
epilpticas es el doble o ms. 1 mes antes de la posible fecha del parto. De los re-
sultados se harn las correcciones pertinentes.
Quiz el temor del neurlogo o del obstetra a algu- Lactancia. Todas las drogas antiepilpticas pasan a
na complicacin influya en esas cifras y precipite ac- la leche materna y, con referencia a la concentracin
ciones innecesarias. plasmtica en la madre, alcanzan valores de:
Se recomienda el parto transvaginal y otras con- Primidona: 70 %.
ductas se propondrn despus de un pormenorizado Carbamazepina: 41 %.
anlisis individual, sin adelantarse o demorarse. Para Fenobarbital (benzonal, brtenal, blepsal): 36 %.
prevenir el sangramiento en el neonato se administra- Clonazepan: 33 %.
r 1 mp. de 1 mg de vitamina K al nacimiento. Fenitona: 18 %
Criterios de cesrea electiva: Valproato: 4-5 %.
1. Dficit neurolgico o mental que reduzca la capa-
cidad de cooperacin de la paciente en la labor de Se debe conocer que:
parto. Hay un incremento de la vida media de los medi-
2. Pobre control sobre las crisis durante o en los lti- camentos antiepilpticos durante el perodo neonatal,
mos meses del embarazo. que se debe interpretar como mayor tiempo en pro-
3. Una enfermedad sistmica expresada, entre otros ducirse la eliminacin.
sntomas, como epilepsia y agravada durante el El fenobarbital y la primidona causan trastornos en
embarazo. la alimentacin por sedacin de los neonatos y pro-
4. Antecedentes de crisis epilpticas en la etapa del voca prdida o no ganancia de peso.
parto. Se ha pensado en la supresin brusca de la medi-
cacin antiepilptica para justificar algunas convul-
Criterios de cesrea urgente. Presencia de crisis siones en neonatos.
generalizadas o secundariamente generalizadas Se puede observar sedacin en neonatos de ma-
tonicoclnicas en el momento del trabajo de parto. dres con tratamiento de barbitricos o benzo-
Mortalidad perinatal. Prcticamente, todas las pu- diazepinas. Lo contrario, irritabilidad, cuando se ha
blicaciones referidas a la mortalidad perinatal en mu- dejado de lactar sndrome de supresin.
jeres epilpticas estn de acuerdo con la existencia de
un incremento de 1,2 a 3 veces ms de muertes por En resumen, no est contraindicada la lactancia en
prematuridad o en la primera semana del nacimiento madres epilpticas, pero se impone avisar acerca de
entre los hijos de ellas. posibles sntomas en el nio y evitar preocupaciones.
Las posibles causas se han buscado en la presencia Puerperio. Existe el consenso que la lactancia en
de crisis convulsivas generalizadas secundariamente los horarios habituales y conocidos no trae consigo los
tonicoclnicas o status epilepticus de igual tipo du- efectos de una privacin de sueo, factor en el cual se
rante el parto, a efectos no bien aclarados de las dro- pudiera pensar durante el puerperio.
No es tampoco una poca caracterizada por des- empleado. Smese el de tomar anticidos u otros
compensaciones y hace posible en el plazo de 1 a medicamentos que interactan negativamente en
2 meses volver a la dosis original anterior al embara- el mismo sentido.
zo, por supuesto, bajo la gua de la dosificacin La existencia de una hiperventilacin mantenida du-
plasmtica. rante el embarazo provoca una ligera alcalosis, que
Es recomendable advertir sobre el bao del beb, causa cambios favorecedores de una mayor irrita-
es prudente que la madre lo haga acompaada de otra bilidad cortical a la ya presente en la paciente.
persona para evitar un accidente en caso de crisis. Hay un incremento del gasto cardaco y, como
Algo similar se orientar durante la preparacin de los consecuencia, se redistribuye la sangre, sucede
alimentos. un aumento de la aclaracin para las drogas
Esta es una etapa en donde se reduce la dosis del anticomiciales, se ve reducida la concentracin
medicamento bajo el control de una dosificacin plasmtica y deja vulnerables a las epilpticas em-
plasmtica y se educa para evitar accidentes, en caso barazadas de tener crisis.
de ocurrirle una crisis epilptica a la madre. Cambios endocrinolgicos. El incremento de los
niveles plasmticos de estrgenos puede provocar
Informaciones necesarias a la mujer crisis epilpticas, pero no se cuenta con los estu-
dios capaces de hacer pasar de la suposicin a la
epilptica que espera estar
demostracin.
o est embarazada En trabajos de investigacin realizados en anima-
La atencin a la mujer epilptica que planea su les de experimentacin, se ha determinado eleva-
embarazo o est embarazada abarca una orientacin cin de los niveles de gonadotropina corinica en
detallada en los aspectos siguientes: el primer trimestre del embarazo, antes de caer
Efecto del embarazo sobre la frecuencia de las crisis. El despus, y se ha sugerido como un factor contri-
resultado del anlisis de las investigaciones y, tambin, buyente al aumento de crisis epilpticas en esos
de conocimientos empricos, han permitido llegar a meses.
saber: Tambin se observa una disminucin plasmtica del
Alrededor del 50 % de las mujeres epilpticas em- calcio y el magnesio durante la gestacin.
barazadas mantienen un control sobre las crisis si- Los mencionados incrementos hormonales y reduc-
milares al del perodo inmediato anterior a la ciones en los iones se postulan como responsables
gestacin. de la aparicin de las crisis.
Alrededor del 25 % sufren un incremento en el Cambios psicolgicos. El temor a un futuro hijo
nmero de crisis. con malformaciones congnitas achacadas al uso
Alrededor del 25 % experimentan una reduccin de los medicamentos anticomiciales hacen que mu-
del nmero de crisis. chas mujeres abandonen el tratamiento y, por re-
sultado, se vea aumentada la frecuencia de crisis
Los factores a los que se han atribuido el efecto de epilpticas.
aumentar las crisis: El estrs psquico de un embarazo no planificado o
Cambios relacionados con la fisiologa. Uno es deseado o por cualquier otro motivo, conduce a una
la ganancia de peso en algunas pacientes por la recada. El insomnio provoca un incremento en el
retencin de sodio y agua. Sin embargo, estudios nmero de crisis, este se puede deber a nuseas,
realizados en mujeres epilpticas durante la mens- dolor en la espalda, sndrome del tnel del carpo,
truacin no han demostrado relacin entre la fre- movimientos del feto y nicturia. Si ambos factores
cuencia de crisis-peso corporal-cantidad de agua se presentan en una embarazada, los resultados
corporal. pueden ser catastrficos.
La hiperemesis gravdica pudiera no permitir la ab- No obstante, la mencin de diversos cambios fisio-
sorcin adecuada del medicamento indicado y con- lgicos, endocrinolgicos y psquicos tienen, en la
vertirse en la causa de las crisis. realidad, un valor relativo, por lo que adquiere im-
El vaciamiento gstrico demorado se debe consi- portancia crucial educar en direccin a no abando-
derar como elemento para atribuirle una interfe- nar nunca el tratamiento anticomicial, ni antes de
rencia en la biodisponibilidad del medicamento la concepcin ni durante el embarazo ni en el mo-
Epilepsia 153
mento del parto ni en el puerperio, y brindar apoyo Efectos de las drogas antiepilpticas sobre el crecimien-
psicolgico a la embarazada y los familiares. to y desarrollo del feto. Sin duda es un aparte muy pol-
mico, existen estudios donde se encuentran un nmero
Efectos de las crisis epilpticas sobre el feto. El sumo mayor de malformaciones en fetos de madres epilp-
objetivo de la labor del neurlogo es lograr el control ticas y, en otros, similar al de la poblacin de madres
absoluto sobre las crisis epilpticas, sobre todo, en la sanas.
mujer que espera estar o est embarazada y el medio No es cuestin de apoyar o adoptar uno de los men-
de conseguirlo es bajo las premisas siguientes: cionados. Situndose en el punto medio es lcito pen-
Clasificar el tipo de crisis y de epilepsia. sar: una mujer epilptica que utiliza drogas
Elegir del medicamento idneo segn los resulta- anticomiciales enfrenta el riesgo de tener un hijo con
dos anteriores. malformaciones y es una obligacin prevenirlo a pe-
Usar la monoterapia. sar de no conocerse los mecanismos actuantes, por
Educar. fortuna se cuenta con pruebas para detectarlas y la
Planificar el embarazo. posibilidad de interrumpir la gestacin, y evitar sufri-
Mantener un seguimiento estricto, antes y durante mientos a todos.
el embarazo, del control de la crisis y el tratamiento. Se debe recordar que:
La monoterapia de cualquier antiepilptico eleva 1 a
Si se alcanza, el riesgo es de un 25 % para observar 3 veces el riesgo de malformaciones fetales por
un incremento de las crisis. Las crisis epilpticas de encima del calculado para una mujer sana. Por tan-
cualquier tipo que ocurren durante el primer trimestre to, existen ms del 90 % de posibilidades de produ-
se asocian con una tasa de malformaciones fetales de cirse un feto sano. Esa debiera ser la cifra que se
12,3 %, cifra mucho mayor a la hallada en mujeres debe mencionar.
epilpticas controladas durante el perodo referido, al- La politerapia incrementa el riesgo de malforma-
rededor del 4 %. La presencia de crisis epilpticas ciones entre un 10 y 20 %. Sobre todo, cuando se
lleva consigo el riesgo de traumas o accidentes como combinan valproato, carbamazepina y fenobarbital.
quemaduras. Los traumatismos pueden provocar la Parece existir una evidente relacin entre el dficit
ruptura prematura de membrana y la propensin a de cido flico y malformaciones, abortos espont-
infecciones, partos prematuros y la ms temida de to- neos y placenta previa. Se debe administrar y ve-
das las complicaciones: la muerte fetal. lar el cumplimiento del tratamiento con cido flico
La presencia de crisis generalizadas secundaria- durante el embarazo.
mente tonicoclnicas provoca hipoxia y acidosis en La mayora de las malformaciones se producen
el feto tras ellas, y pone en grave peligro la supervi- durante el primer trimestre. Los defectos menores
vencia. Exactamente como es, una situacin mdica se pueden establecer en el curso de los restantes
de emergencia por la gravedad, el status epilepticus trimestres y algunos desaparecen en el transcurso
cuando se manifiesta en una embarazada puede llevar de la vida.
a la muerte de la madre y el feto, o al menos dejarle
graves secuelas a ambos o a uno de ellos. Evitarlo se Se deben conocer los conceptos siguientes:
convierte en una preocupacin constante del mdico Anomalas menores. Las alteraciones de la mor-
y un reto a su capacidad profesional. Vale sealar que fognesis durante el perodo prenatal se pueden ex-
puede ser la forma de debut de la epilepsia en una presar con pequeas desviaciones estructurales
paciente embarazada. nombradas anomalas fsicas menores. Estas son de-
En fin, la ocurrencia de crisis generalizadas se- finidas como rasgos morfolgicos inusuales sin con-
cundariamente tonicoclnicas o un status epilepticus secuencias mdicas o cosmticas para el paciente y
tonicoclnico durante el embarazo elevan la inciden- suelen observarse en menos del 4 % de la poblacin.
cia de prematuridad, parlisis cerebral infantil y retra- Malformaciones congnitas. Se definen como de-
so mental como complicaciones. fectos estructurales los cuales necesitan de la inter-
La meta de esta etapa es lograr, mediante la labor vencin mdica o quirrgica.
educativa, un embarazo planificado, para evitar por En conclusin, parece ser que la presencia de mal-
todos los medios e inteligencia posibles, que se mani- formaciones en los hijos de mujeres epilpticas es el
fiesten crisis epilpticas. resultado de la interaccin del uso de drogas antiepilp-
ticas-crisis durante el embarazo-factores genticos Hipoplasia de las falanges distales de los dedos.
tanto maternos como paternos y condiciones socioeco- Retardo psicomotor.
nmicas adversas.
Sndrome fetal por carbamazepina:
Sndromes fetales por drogas antiepilpticas Crecimiento intrauterino retardado.*
Sindrome fetal por fenitona (similar al del alcohol): Filtrum largo.*
Crecimiento intrauterino retardado (CIUR). * Espina bfida.*
Microcefalia.* Hipoplasia de la falange distal del 5to. dedo.*
Retraso mental.* Microcefalia con estrechamiento del dimetro
Labio leporino.* interfrontal.
Paladar hendido.* Tetraloga de Fallot.
Defectos cardacos.* Defectos del tabique interventricular.
Puente nasal ancho.* Hidrocefalia.
Nariz respingona.* Retraso mental.
Hipoplasia de las falanges distales de los dedos.* Nariz corta.
Baja implantacin de las orejas. Pliegue epicntico.
Labios gruesos. vula bfida.
Pliegue epicntico. Hernia inguinal.
Hipertelorismo. Hipospadia.
Ptosis parpebral. Luxacin de la cadera.
Estrabismo.
Hiperlaxitud articular. Sndrome fetal por valproato:
Hipotona. Espina bfida: 1 a 2 % por valproato contra 11/1 000 en
Patrn dermatoglfico anormal.* la poblacin.*
Pies en mecedora. Crecimiento intrauterino retardado.
Urter bfido. Microcefalia.
Quiste pilonidal. Anencefalia.
Hernia inguinal o umbilical. Hidrocefalia.
Hipospadia. Micrognatia.
Tumores de origen embrionario. Epicanto.
Nariz corta o con ancho puente.
Sndrome fetal por fenobarbital: Frente prominente.
Crecimiento intrauterino retardado.* Hipertelorismo.
Nariz corta.* Implantacin baja de las orejas o deformes.
Puente nasal bajo.* Labios gruesos.
Hipoplasia de las falanges distales de los dedos.* Retardo psicomotor.
Hipertelorismo. Malformaciones costales.
Pliegue epicntico. Hipoplasia radial.
Ptosis parpebral. Meningocele sacro.
Baja implantacin de las orejas. Mielomeningocele.
Labios gruesos. Hernias umbilicales e inguinales.
Prognatismo. Anomalas cardacas.
Sndrome fetal por primidona: Nota: Las afecciones ms frecuentes aparecen se-
Raz nasal gruesa. aladas con asteriscos (*).
Nariz respingona.
Filtrum largo. Hay indicios que muestran la relacin de malfor-
Frente hirsuta. maciones con la dosis de valproato, que se torna peli-
Labio superior delgado y recto. grosa por encima de 1 000 mg/da.
Epilepsia 155
Indicaciones, orientaciones y educacin 5. Hacer alfafetoprotena a las 16 semanas.
El mdico ha de educar a la mujer epilptica en 6. Realizar ultrasonido entre las semanas 18 y 20.
edad frtil con deseo de embarazarse o que est em-
barazada sin ninguna limitacin fsica o mental, y Situaciones especiales
brindarle indicaciones y orientacin. As deber:
1. Advertir de la inefectividad relativa de los anticon- Mujer que presenta por vez primera una
ceptivos orales cuando se toman drogas antiepilp-
ticas. crisis epilptica durante el embarazo
2. Explicar las conveniencias de un embarazo plani- Es de inters en este acpite tratar el fenmeno
ficado, y sealar, explcitamente, la posibilidad de epilptico y no el diagnstico diferencial o las convul-
ser madre como cualquier mujer. siones provocadas por la eclampsia.
3. Ratificar o rectificar el tipo de crisis y epilepsia. El mdico puede tener ante s las situaciones si-
4. Administrar el anticomicial adecuado, en la dosis guientes:
ptima y en rgimen de monoterapia, siempre que Debut de una epilepsia. El mayor problema con-
sea posible. Recalcar los peligros de un incumpli- frontado es, en esta o cualesquiera otra circuns-
miento del tratamiento por el dao de las crisis tancia, hallar la etiologa. A pesar de tratarse de un
epilpticas sobre el feto. ataque nico, ese aspecto resulta insoslayable y hay
5. Procurar el control previo al embarazo para su feliz que estudiar a la paciente mediante: hemograma
desenvolvimiento y lograr la salud del feto, haciendo con diferencial, eritrosedimentacin, glicemia, urea,
nfasis en evitar factores precipitantes como: creatinina, pruebas funcionales hepticas, transami-
estrs psquico, fatiga fsica, privacin de sueo e nasa glutmico pirvica, protenas totales, serologa
ingestin de bebidas alcohlicas. realizada anteriormente, electroencefalograma
6. Posibilidad de retirar el tratamiento anticomicial digital y resonancia magntica nuclear de crneo
previo al embarazo, si se cumplen los criterios vila TAC se proscribe por las radiaciones.
gentes de alta. Si se halla una lesin estructural, dgase un tumor
7. Alertar del riesgo de malformaciones en el pro- cerebral o una malformacin arteriovenosa, la gra-
ducto de la concepcin: vedad del curso del embarazo por las complicacio-
a) Por razn del uso de los anticomiciales. nes lgicas posibles excede a la propia epilepsia y
b) Por posible herencia. no se pueden trazar pautas uniformes, salvo anali-
8. Aliviar tensiones creadas sealando la existencia zar, concienzudamente, en el seno del equipo lo
de posible seguimiento en equipo obstetra- mejor para la paciente y tomar decisiones en pleno
genetista-neurlogo y exmenes para detectar acuerdo todos, para garantizar, siempre, la vida de
malformaciones, adems de decidir sobre la inte- la futura madre y el feto.
rrupcin si se encontraran. Si no se encuentran las mencionadas causas, y ser
9. Instruir sobre recomendaciones del parto que se en la inmensa mayora de los casos, la cuestin
deben tener, segn sea el caso. versar sobre imponer o no tratamiento especfico
10. Indicar la lactancia materna al recin nacido ha- y el criterio debe ser afirmativo, tanto en la ante-
ciendo las pertinentes advertencias. rior como en la presente situacin, porque la pre-
11. Orientar sobre el cuidado del beb. misa de la cual se parte es proteger. Los pasos que
se han de seguir en la utilizacin del anticomicial
Pautas que deben seguir los facultativos han sido suficientemente explicados.
Epilepsia gestacional. Se conoce que una cuarta
1. Establecer la relacin con el obstetra, con el fin de parte de las crisis epilpticas acaecidas durante el
evitar abortos y complicaciones durante el emba- embarazo corresponden a la citada denominacin
razo. cuyo perodo de mxima susceptibilidad es el
2. Indicar cido flico. primer trimestre y suele expresarse, clnicamente,
3. Realizar dosificacin plasmtica de anticomiciales como una crisis convulsiva. En los trazados
cada 2 meses, la ltima no debe tener ms de 1 mes electroencefalogrficos pueden aparecer grafoele-
de la posible fecha de parto. mentos paroxsticos focales o difusos. Si en otras
4. Valoracin y seguimiento por gentica. gestaciones se han presentado crisis, el asunto no
entraa preocupaciones, pues no se requiere trata- Desde el punto de vista clnico pueden ser motoras
miento anticomicial. Por el contrario, si fuera la focales o generalizadas tonicoclnicas secundaria-
primera ocasin el anlisis caera de lleno en el ya mente y aparecen antes, durante o despus del par-
expresado anteriormente. to, en este ltimo caso, es usual que ocurran dentro de
las primeras 24 h.
Mujer embarazada con convulsiones Los mecanismos postulados como contribuyentes a
la fisiopatologa de la preeclampsia/eclampsia son:
por eclampsia 1. Anomalas placentarias:
Es preciso puntualiuzar algunas definiciones: a) Invasin anormal por el trofoblasto.
Hipertensin. Se define como la presin diastlica b) Incremento en la masa trofoblstica.
de 90 mm Hg, como mnimo, o la sistlica de 140 mm Hg, c) Localizacin placentaria anormal.
como mnimo, o un incremento de 15 mm de Hg en la 2. Disfuncin inmunitaria:
diastlica como mnimo, o de 30 mm Hg en la sistlica; a) Sobre todo, una enfermedad de primigestas.
estas presiones deben manifestarse cuando menos en b) Complejos inmunitarios en la placenta y otros
dos ocasiones, al ser medidas con una diferencia de rganos.
6 h o ms. c) Complejos inmunitarios en el suero materno.
Preeclampsia. Es la aparicin de hipertensin con d) Afectacin de mltiples rganos.
proteinuria 300 mg o ms de protenas en orina de 3. Anormalidades de la coagulacin:
24 h o 1 g de protena o ms, por litro de orina cuando a) Metabolismo anormal de las prostaglandinas.
menos en dos muestras obtenidas de forma aleatoria, b) Coagulacin intravascular diseminada.
con una diferencia de 6 h o ms o edemas acumu- c) Activacin y consumo de plaquetas.
lacin generalizada de lquidos que rebase el reborde d) Baja concentracin de antitrombina III.
maleolar (edema) en 1 cm o ms. despus de 12 h de 4. Dao del endotelio:
reposo en cama o un incremento ponderal de 2,25 kg a) Factores citotxicos contra las clulas endote-
o ms en el curso de una semana o ambas mani- liales.
festaciones, inducida por el embarazo, por lo comn, b) Incremento de la permeabilidad.
despus de la vigsima semana de gestacin. c) Dao del endotelio evidenciado por microscopia
Eclampsia. Es la aparicin de convulsiones no cau- electrnica.
sadas por enfermedad neurolgica coincidente algu- d) Incremento en la concentracin de fibronectina.
na, como la epilepsia, en una mujer cuyo estado tambin 5. Factores de la dieta:
cumple los criterios de preeclampsia. a) Escasa ingestin de protenas y caloras.
En sntesis, la preeclampsia es el desarrollo de b) Deficiencia de calcio, magnesio y cinc.
hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas c) Ingestin excesiva de sodio.
de gestacin en una paciente sin previa enfermedad d) Deficiencia de cidos grasos esenciales.
vascular y se diagnostica eclampsia si hay presencia 6. Anormalidades endocrinas:
de convulsiones o coma en esa misma enferma. a) Activacin del sistema renina-angiotensina-
Clnicamente, se puede observar oliguria, edema -aldosterona.
pulmonar, disfuncin heptica, trombocitopenia, b) Catecolaminas anormales.
hemoconcentracin, incremento de los uratos, hemlisis c) Metabolismo anormal de la progesterona.
y trastornos de la coagulacin. 7. Predisposicin gentica:
Neurolgicamente, las manifestaciones incluyen a) Incremento de la incidencia en hijas y nietas.
cefalea, alteraciones del estado de conciencia, hiper- b) Incremento de la incidencia en hermanas.
reflexia, hemorragias, infartos, trombosis de los senos c) Incremento de la incidencia en pacientes con
venosos e hipertensin endocraneana por edema ce- antecedentes previos.
rebral o accidentes cerebrovasculares as como el 8. Vasoespasmo:
dficit focal acompaante de estos episodios. a) Incremento de la sensibilidad a sustancias
Crisis epilpticas. Se debe tomar en cuenta que el vasoactivas.
trastorno fisiopatolgico es una descarga neuronal b) Reduccin del volumen plasmtico en casos
excesiva, aunque todava hoy se debaten las causas severos.
de esta entidad. c) Insuficiente disponibilidad de magnesio.
Epilepsia 157
Tratamiento un futuro padre padecerla por una enfermedad
El objetivo del tratamiento de la preeclampsia/ gentica, entre cuyos sntomas se halla la epilep-
/eclampsia es conseguir el nacimiento de un nio sano sia, o por epilepsias de sospechado o comprobado
y, a la par, conservar la salud de la madre. origen gentico. En estos casos habr necesidad
El medicamento ms utilizado en los EE. UU. es el de un consejo gentico y avisar acerca de las pro-
sulfato de magnesio; su uso se remonta a 1906, y des- babilidades o riesgos de padecer una epilepsia la
de el trabajo de Lazard, publicado en 1925, ha senta- descendencia, segn sea, en particular, el resulta-
do ctedra hasta hoy. do del anlisis.
Sin embargo, tambin es importante recordar que
en Inglaterra y autores de diversas nacionalidades, in- En resumen, los potenciales padres epilpticos pre-
cluyendo norteamericanos, emplean drogas antiepilp- cisan, en ocasiones, del consejo gentico pertinente a
ticas como el difenilhidantoinato de sodio y el diazepam. su caso clnico.
El asunto no es polemizar, sino armonizar y aprove-
char todos los recursos brindados por la experiencia
acumulada con el fin de alcanzar el bien del feto y la Bibliografa consultada
madre.
Blume, W.T., H.O. Luders, E. Mizrahi, representando la Liga In-
ternacional contra la Epilepsia (2001): Glossary of descriptive
Padre epilptico terminology for bibliografia octal semiology: report of ILAE
Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia;
Se establece como premisa el matrimonio o la unin 42:1212-8.
de un paciente epilptico con una mujer que no lo es y Colectivo de autores (2001): Afecciones neurolgicas ms frecuen-
surgen a la vista dos elementos fundamentales: tes. En Temas de Medicina General Integral (lvarez Sintes R.
y otros). Editorial Ciencias Mdicas, volumen II, La Habana,
1. Efectos del tratamiento antiepilptico. La inci-
pp. 921-937.
dencia del tratamiento anticomicial sobre la re- Engel, J. Jr. (2001): A Proposed Diagnostic Scheme for People
produccin en el hombre es, especficamente, with Epileptic Seizures and with Epilepsy: Report of the
afectando la fertilidad a travs de una disminucin ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epi-
de la libido, como provocan los barbitricos, que lepsia; 42(6):1-8.
Fisher, R.S., W.B. van Emde, W. Blume, et al. (2005): Epileptic
alcanzan, a veces, la categora de disfunciones
Seizures and Epilepsy: Definitons Proposed by the
erctiles. International League Against Epilepsy (ILAE) and the
Existe un reporte en la literatura sobre esterilidad International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia; 46(4):
transitoria en un hombre mientras us altas dosis 470-2.
de valproato ms de 3 000 mg/da. Gastaut, H. (1973): Diccionario de epilepsia. Organizacin Mun-
dial de la Salud, Suiza, parte I: Definiciones.
Ambos problemas son de fcil manejo mediante
Jimnez-Jimnez, F.J., J.A. Molina, y P.J. Garcia-Ruiz (1997):
ajuste de la teraputica antiepilptica y psicoterapia. Drug induced movement disorders. Drug Saf; 16: 180-204.
2. Herencia. Viendo a la epilepsia como una afec- Wyllie E. (1996): The treatment of epilepsy: principles and practice,
cin crnica con diversas causas posibles, puede Williams and Wilkins, Baltimore, 2nd edn.
Zurina Lestayo Ofarrill
Parlisis facial perifrica Diagnstico

Cuadro clnico
Concepto
Aparece sbitamente; por lo general el paciente lo
Es una enfermedad aguda que puede ocurrir a cual- nota al levantarse.
quier edad, es siempre unilateral, puede ser recidivante Puede presentarse dolor en la regin mastoidea das
y, en alta proporcin, los casos evolucionarn en un antes a la aparicin de la parlisis. A los 3 o 4 das de
tiempo de 3 a 4 semanas sin dejar secuelas. iniciado el proceso, la parlisis alcanza su mximo con
desviacin severa de la comisura labial hacia el lado
Patogenia sano, incapacidad total para cerrar el ojo con lagrimeo,
La causa es desconocida; un tercio de los pacien- disminucin en la sensacin gustativa e hiperacusia.
tes tiene historia de exposicin al fro. Las caractersticas que tipifican su diagnstico son:
Debe distinguirse de: 1. Parlisis facial perifrica unilateral de comienzo
Lesiones del nervio facial que ocurren en el desa- brusco y que alcanza un carcter total o parcial en
rrollo de procesos inflamatorios, neoplsicos, horas o en 2 o 3 das.
traumticos y txico vasculares. 2. Ausencia de otros sntomas o signos de enferme-
Polirradiculoneuritis aguda tipo Landry-Guillain- dad del SNC.
Barr-Strohl. 3. Ausencia de sntomas o signos de enfermedad del
Herper zoster geniculado o ceflico. odo o de la fosa cerebral posterior.
Entre sus caractersticas epidemiolgicas se desta- Exmenes complementarios

ca que su frecuencia es menor en los nios, aumenta Las investigaciones de laboratorio no son necesa-
de manera progresiva hasta los 40 aos y disminuye a rias para el diagnstico positivo y solo pueden ofrecer
partir de esta dcada. datos complementarios para el diagnstico diferencial
Se ha descrito su aparicin en brotes epidemias. o para establecer el pronstico.
Parlisis facial perifrica y cerebral infantil 159
Se consideran elementos de buen pronstico los si- ficos menores o trastornos de la migracin neuronal,
guientes: que orientan hacia una causa prenatal.
1. Parlisis incompleta. La PCI es una entidad ocasionada por gran diversi-
2. Corto perodo de progresin e inicio inmediato de dad de agentes etiolgicos, que provocan diferentes
la recuperacin. lesiones anatomopatolgicas con una variada expre-
3. Menor de 40 aos de edad. sin clnica, por lo que se puede definir como un sn-
4. Ausencia de trastornos del gusto. drome. El punto comn entre todas estas variaciones
es la teraputica que se debe emplear en estos pa-
Tratamiento cientes.
Es importante destacar desde el punto de vista con-
No existe tratamiento ni preventivo ni causal, por lo ceptual una serie de cuestiones:
que se recomienda tratamiento sintomtico, y se indi- Los trastornos del movimiento, la postura y el tono
ca el quirrgico en los casos que lo requieran. que ocurren en la PCI son la secuela de una noxa
El tratamiento con prednisona por v.o., si se comien- que ocurri en el perodo pre, peri o posnatal, por lo
za en los primeros 3 a 4 das del proceso, con dosis tanto, la causa de la PCI en el momento de su diag-
diarias de 60 a 80 mg, tiene un buen efecto sobre la nstico nunca ser una enfermedad activa.
recuperacin. La lesin que da origen a la PCI tiene asiento en
Al comenzar la 3ra. semana se debe iniciar el trata- las estructuras de la cavidad craneana: cerebro y
miento de rehabilitacin. cerebelo.
El proceso evolutivo de estos trastornos debe ser
Parlisis cerebral infantil esttico o con tendencia a mejorar, por lo tanto, un
paciente con sntomas neurolgicos que empeoran
Concepto o con aparicin de nuevos sntomas no se incluye
en este diagnstico.
Con el trmino de parlisis cerebral infantil (PCI)
Aunque en los primeros meses de la vida no son
se definen un grupo de trastornos del movimiento, la evidentes todos los sntomas y signos que acompa-
postura y el tono muscular ocasionados por lesiones an a la PCI, durante la lactancia, existen manifes-
no progresivas del SNC, que ocurren durante la etapa taciones que hacen sospecharla, y su diagnstico
prenatal, perinatal o posnatal en un cerebro an en siempre se podr realizar en la primera infancia.
fase de maduracin. La PCI se puede manifestar como un trastorno del
Epnimo: enfermedad de Little. sistema motor aislado o, como ocurre en un grupo
importante de casos, puede asociarse a otras alte-
Patogenia raciones psicolgicas, de la inteligencia, el aprendi-
Internacionalmente, los estudios epidemiolgicos zaje, el lenguaje, el sensorio, as como convulsiones.
reportan que la PCI tiene una incidencia entre 1,5 a
2,5/1 000 nacidos vivos. Su prevalencia oscila entre En una investigacin realizada, en el Centro Inter-
los distintos reportes entre 120 y 160/100 000 nacidos. nacional de Restauracin Neurolgica, sobre la causa
En Cuba se considera que existen alrededor de 11 000 a de la PCI en 100 nios procedentes de pases latinoa-
13 000 personas que presentan el sndrome de PCI. mericanos, se encontr que la causa perinatal (52 %)
Con el desarrollo de la terapia intensiva neonatal y era la ms frecuente, y entre los agentes etiolgicos
la posibilidad de sobrevida de recin nacidos de muy ms sobresalientes de este subgrupo se sealan el parto
bajo peso, la prevalencia de la PCI en algunos pases, pretrmino (42 casos) y el bajo peso al nacer (38 ca-
sobre todo, industrializados, se ha visto incrementada. sos). El 19 % de los casos presentaron PCI de causa
Un estudio sobre la PCI tipo hemipljica, realizado prenatal y el 29 % se debi a causas posnatales.
en Suecia, demostr que entre 1969 y 1978 no existi
cambio en la prevalencia de esta enfermedad, pero Causas que actan durante el embarazo
este estudio no recoge otras formas clnicas de PCI. 1. Hipxicas:
La causa de la PCI, en un grupo importante de pa- a) Madre aosa.
cientes, es desconocida y otro grupo de pacientes b) Enfermedades graves de la madre:
con alteraciones perinatales presentan signos dismr- Cardiopatas.
Hipotensin. j) Otras causas diversas: rotura uterina, hemorra-

Anemias y otras. gia intratero, etc.
c) Crisis epilpticas. k) Hipermadurez.
d) Intoxicaciones maternas. 2. Hipoxia extratero:
e) Eclampsia o preeclampsia. a) Depresin del centro respiratorio.
f) Estados patolgicos de angustia o temor. b) Pulmonares:
g) Enfermedad de la placenta y del cordn: Atelectasia.
Mala implantacin. Aspiracin meconial.
Tamao pequeo. Membrana hialina.
Infartos. Neumonas.
h) Compresin del abdomen fajas, ropas ceidas. Displasia broncopulmonar.
i) Ingestin de medicinas teratgenas. c) Cardiopatas congnitas.
2. Fsicas: d) Anemias graves.
a) Rayos X. e) Prematuridad.
b) Ondas ultrasnicas. 3. Instrumentacin del parto:
c) Hipertermia. a) Maniobra de Kristeler.
3. Infecciosas o parasitarias: b) Ventosa.
a) Toxoplasmosis. c) Frceps.
b) Otras infecciones virales. d) Esptula.
c) Rubola. e) Cesrea.
d) Citomegalia. 4. Trauma de parto:
e) Herpes simple. a) Parto rpido.
f) VIH. b) Primiparidad aosa.
g) Sfilis. c) Estrechez de caderas.
4. Metablicas: d) Macrosmico.
a) Avitaminosis. e) Parto pelviano.
b) Hipovitaminosis. f) Parto mltiple.
5. Hemorragias:
c) Hipervitaminosis.
a) Subdural por trauma especialmente por ven-
d) Diabetes y otras.
tosa.
5. Traumatismo directo sobre el vientre.
b) Intraventriculares.
6. Txicos:
c) Subaracnoideas.
a) Alcohol.
d) Masivas letales, ejemplo: desgarro del seno recto.
b) Mercurio.
e) Intraparenquimatosas:
c) Cocana y otras drogas.
Trauma.
Anoxia.
Causas perinatales
6. Metablicas:
1. Hipoxia intratero: a) Hipocalcemia.
a) Placentarias: b) Hipoglicemia.
Mala insercin en la pared uterina. c) Hipotermia.
Placenta previa. 7. Querncteros:
Desprendimiento placentario. a) Hemolticas:
b) Compresin y prolapso del cordn. Incompatibilidad Rh.
c) Parto prolongado. Incompatibilidad ABO.
d) Parto pelviano. Esferocitosis.
e) Atona uterina. Dficit de glucosa-6-fosfato.
f) Hipertona uterina. b) Infecciosas:
g) Circulares alrededor del cuello. Sepsis.
h) Rotura prematura de la bolsa amnitica. Toxoplasmosis.
i) Aplicacin de oxitcicos. Inclusiones citomeglicas.
Otras. mas clnicas de PCI y los signos individuales para cada
c) Reabsorcin de hematomas: una de ellas en particular. As se tienen tres tipos:
Cefalohematomas. 1. Espstica:
Hemorragias cerebrales. a) Hemipljica.
d) Frmacos: b) Tetrapljica.
Vitamina K. c) Dipljica.
Sulfamidas. 2. Atxica:
Novobiocina. a) Ataxia dipljica.
Naftalina. b) Ataxia simple.
e) Varios: 3. Discintica:
Prematuridad. a) De predominio coreoatetsica.
Hijos de madres diabticas. b) De predominio distnica.
Distrs respiratorio.
Enfermedad de Cligler-Najjar. Diagnstico positivo
Causas que actan en los primeros meses y aos Parlisis cerebral infantil espstica. Segn sus mani-
festaciones clnicas puede ser simtrica, si afecta
1. Infecciones cerebrales: ambos hemicuerpos, o asimtrica, cuando solo afecta
a) Meningitis. un hemicuerpo. As, puede daar un hemicuerpo
b) Encefalitis. hemipleja o hemiparesia, un miembro monopleja
c) Meningoencefalitis. o monoparesia, ambos miembros inferiores dipleja,
d) Reacciones alrgicas parainfecciosas. los cuatro miembros cuadripleja o cuadriparesia o
2. Traumatismos: tres miembros tripleja. Adems, hay retraso motor.
a) Directos. Las caractersticas del cuadro clnico son:
b) Indirectos posintervencin neuroquirrgica. Tono extensor aumentado en los miembros inferio-
3. Enfermedades cerebrovasculares: res. Tono flexor aumentado en los miembros supe-
a) Hemorragias cerebrales. riores. El grado del tono puede variar.
b) Infarto trombtico. Contracturas y deformidades. Postura en tijeras en
c) Infarto emblico. la forma dipljica.
d) Tromboflebitis de los senos venosos.
Hiperreflexia osteotendinosa, clonus, signo de
e) Parada cardaca mantenida.
Babinski.
f) Cardiopatas congnitas principalmente cian-
Debilidad muscular.
ticas.
Persistencia del reflejo de Moro y reflejo de pre-
4. Hipoxia:
hensin palmar.
a) Ahogamiento incompleto.
Hipotrofia o acortamiento de un hemicuerpo.
b) Paradas respiratorias.
5. Intoxicaciones:
Parlisis cerebral infantil disquintica. El cuadro cl-
a) Plantas.
nico se manifiesta por:
b) Insecticidas.
Atrepsia, corea o distona.
c) Plomo.
Movimientos involuntarios en cara, lengua y parte
d) Arsnico.
distal de miembros inferiores y superiores, con
e) Hidrxido de carbono, etc.
marcada pronacin de los brazos.
6. Convulsiones:
Hipotona al reposo. El tono vara con la emocin,
a) Status epilptico.
los cambios de postura y los movimientos. Dispari-
b) Status convulsivo febril.
dad de tono entre tronco y miembros.
Hiperextensin generalizada en supino y flexin en
Clasificacin
prono.
De acuerdo con la alteracin de la postura, los mo- Falla la aparicin de la pinza digital. Aparece la
vimientos, el tono muscular, la localizacin y el pinza ulnar.
neurodesarrollo es posible clasificar las diversas for- Persistencia del reflejo tnico cervical asimtrico.
Parlisis cerebral infantil atxica. Sus manifestacio- Leucomalacia periventricular.

nes son: Hemorragia intraventricular.
Incordinacin motora y trastornos del equilibrio. Hidrocefalia poshemorrgica.
Aumento de la base de sustentacin. Necrosis pontosubicular.
Hipotona.
Dismetra. Exmenes complementarios
Temblor intencional.
El diagnstico etiolgico de la PCI en el nio se
Reflejos pendulares.
debe confirmar con los estudios de neuroimagen. Se
Retraso del desarrollo motor.
dispone en la actualidad de numerosas tcnicas de
Trastornos del lenguaje. Lenguaje lento, brusco y
estudio, entre ellas se mencionan: ultrasonografa cra-
explosivo.
neal, TAC, RMN, la tomografa por emisin de posi-
trones y otras menos usadas como la gammagrafa
Signos tempranos que hacen sospechar la PCI
cerebral y la espectroscopia de RMN.
Debido a que la espasticidad no se evidencia hasta Resonancia magntica nuclear. La imagen me-
los 6 o 9 meses de edad, las disquinesias aparecen diante esta tcnica mejora en gran medida la resolu-
alrededor de los 18 meses y la ataxia aparece an cin anatmica de las lesiones asfcticas, lo que permite
ms tarde, es necesario tener en cuenta toda una se- la diferenciacin de la sustancia gris y la sustancia
rie de signos y sntomas que hacen sospechar, tem- blanca. La espectroscopia de RMN ha sido til para
pranamente, la posibilidad de una PCI, como son: valorar las consecuencias metablicas de la hipoxia
Antecedentes perinatales. en los nios.
Beb irritable o muy dcil. Tomografa axial computarizada. Permite identi-
Dificultades para la alimentacin en el perodo ficar la naturaleza isqumica o hemorrgica de los
neonatal. Vmitos frecuentes. infartos intraparenquimatosos cerebrales. Estas lesio-
Patrn de sueo corto. nes se identifican como zonas de menor atenuacin,
Pobre inters visual y falta de respuesta social. imgenes sugestivas de lesiones vasculares por su dis-
Retraccin de la lengua, mordida tnica, hipersen- tribucin en cua, lacunares, en fronteras. En fases
sibilidad oral. iniciales del dao se puede apreciar discreto efecto de
Retraso del desarrollo psicomotor. masa, y en las fases tardas se observan retracciones
No sostiene la cabeza con tono de las extremida- corticales con acentuacin de los surcos a ese nivel y
des normal o aumentado. Incremento del tono ex- dilatacin de las porciones correspondientes a los
tensor del cuello. ventrculos, calcificaciones y anomalas malformativas.
Mantiene el puo cerrado y el pulgar retenido en El estudio mediante tomografa craneal resulta ms
una o ambas manos. rpido, barato y disponible que la RMN. Es capaz de
Asimetra de los movimientos. definir bien la mayor parte de la enfermedad posanxi-
Alteraciones en las esferas motora gruesa y moto- ca entre la 1ra. y 3ra. semanas de vida y, en alguna
ra fina. medida, es capaz de informar acerca de algunos tras-
Fallo en el desarrollo de las reacciones posturales: tornos de la mielinizacin, as como determinacin de
dificultades para cambiar de prono a supino, en la la extensin y distribucin de algunos procesos.
maniobra de traccin no son capaces de mantener Ultrasonido cerebral. La ultrasonografa solo de-
la cabeza erecta, tampoco en la posicin de senta- tecta el 30 % de las lesiones demostradas microsc-
do y en la suspensin vertical aparecen posturas picamente, y sus ventajas incluyen: bajo costo,
en tijera. En la suspensin ventral se obtiene inocuidad, fcil manejo tcnico y que no se requiera
hiperextensin de la cabeza. sedacin del paciente para su ejecucin.
Retardo en la desaparicin o persistencia de los Es til en los primeros meses de vida, cuando existe
reflejos primitivos. franca permeabilidad al nivel de las fontanelas. La
Postura en opiststonos. ultrasonografa cerebral permite identificar las altera-
Hiperreflexia y clonus. ciones siguientes: lesiones isqumicas focales y
multifocales, edema cerebral, atrofia cerebral, afecta-
Las lesiones anatomopatolgicas ms frecuentes se cin gangliotalmica, leucomalacia periventricular, di-
vern a continuacin: latacin ventricular, entre otras.
Diagnstico diferencial intratecal de este frmaco se realiza en bombas de
Se establece con: infusin, pero esta teraputica se ha visto limitada por
Enfermedades neurodegenerativas. el riesgo de meningoencefalitis y la estrecha monitori-
Errores congnitos del metabolismo. zacin que hay que mantener sobre el paciente.
Malformaciones de la mdula espinal. El diazepam, tambin se conoce con el nombre co-
Traumatismos de la mdula espinal. mercial de valium. Este medicamento acta facilitan-
Enfermedades neuromusculares. do la inhibicin presinptica de la mdula espinal.
Trastornos del movimiento. Adems de sus propiedades como relajante muscular,
Neoplasias. tiene efecto sedante, tranquilizante y anticonvulsivo.
Hidrocefalia. Se presenta en tabletas de 5 mg. La dosis en nios es
Hematoma subdural. de 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis por v.o, repetidas 3 o 4 veces/
/da y en mayores de 12 aos, 1 tab. cada 6 u 8 h.
Tratamiento Entre sus efectos adversos ms relevantes se desta-
can el vrtigo, la debilidad y el letargo.
El tratamiento de los pacientes con PCI consiste, El daltrolene es un medicamento con accin al nivel
fundamentalmente, en: fisioterapia, tratamiento medi- del msculo como tal; se ha utilizado con la precau-
camentoso, bloqueo de puntos motores, tratamiento cin en nios, ya que puede causar hepatotoxicidad.
quirrgico y el tratamiento psicolgico. Otro medicamento nuevo que ha mostrado algunos
Fisioterapia. Utiliza mtodos como los de Bobath,
resultados en el tratamiento de la PCI espstica es la
Vojta y Dolman Delacato, dirigidos a la disminucin
toxina botulnica (botox), tambin se ha empleado en
de la actividad refleja anormal que est presente en
las formas distnicas. Se utiliza en dosis de 1 a 3 U/
estos nios y al desarrollo de patrones normales de
/msculo/kg de peso corporal administradas en el ms-
movimiento. En la actualidad, tambin estn en desa-
culo que se seleccione. Diferentes estudios muestran
rrollo los mtodos de estimulacin temprana, que se
buenos resultados. Se presenta en bulbos de 100 U
fundamentan en que estos pacientes no solo tienen
que se diluyen en 2,5 mL de suero fisiolgico.
deficiencias motrices, sino que, en muchas ocasiones,
Se ha utilizado la levodopa en el tratamiento de la
presentan tambin deficiencias intelectuales y senso-
riales. Esta tcnica muestra muy buenos resultados y PCI disquintica con resultados variables.
se aplica en muchos centros y salas de rehabilitacin El bloqueo de puntos motores o fenolizacin del
de nuestro pas. msculo provoca una neurlisis intramuscular, la cual
Tratamiento medicamentoso. Las drogas ms usa- mejora los sntomas de espasticidad por 4 a 12 meses.
das en las formas espsticas son: baclofeno, diazepam La tcnica consiste en la localizacin del punto motor
y daltrolene. El baclofeno se conoce tambin por los terminal por estimulacin elctrica y la administracin
nombres comerciales lioresal, apobaclofn y genba- en este de una solucin de fenol al 25 % o alcohol al
clofn. Su mecanismo de accin es a travs de la inhi- 45 %. Provoca fibrosis muscular y denervacin, por lo
bicin de los reflejos monosinpticos y polisinpticos que posteriores inyecciones no son tiles.
al nivel espinal, tambin inhibe la actividad neuronal a Tratamiento quirrgico. Incluyen diferentes tc-
travs de su efecto agonista del cido gamma-amino- nicas, por ejemplo, la rizotoma posterior, que no redu-
butrico (GABA) al nivel presinptico. Se presenta ce la espasticidad, pero alivia las deformidades. Las
en tabletas de 10 mg y en mpulas de 20 mL con ms usadas son: rizotoma posterior, miotoma
0,5 mg/mL y 5 mL con 2 mg/mL para uso exclusivo abductora y reseccin del tendn de Aquiles. Tambin
intratecal. Su uso en menores de 12 aos an no ha se ha utilizado la implantacin de estimuladores
sido establecido. cerebelosos crnicos. El inconveniente de estas tcni-
Se recomienda comenzar con baclofeno, a razn cas es la necesidad de intervencin quirrgica con
de 5 mg/dosis, repetidas 3 veces/da y aumentar, pro- anestesia general.
gresivamente, cada 3 das hasta alcanzar una dosis de Tratamiento psicolgico. Est dirigido tanto al
20 mg/dosis, repetidas 3 veces/da, sin exceder de paciente como a sus familiares. Se debe orientar y
80 mg diarios. Su retirada debe ser tambin progresi- aconsejar a la familia para evitar conductas como el
va, ya que puede inducir crisis convulsivas y status aislamiento de los pacientes, se deben estimular las
epilptico en pacientes con predisposicin. El uso relaciones sociales, tanto con personas sanas como
con otras personas con limitaciones fsicas. Muchos nos de aprendizaje, lenguaje, sensorio, as como las
de estos enfermos tienen una inteligencia normal, por convulsiones constituye una parte imprescindible del
lo que se propone estimular la asistencia escolar. Una manejo de estos pacientes.
adecuada evaluacin cognitiva ayudar, tanto al m-
dico como a los maestros y a la familia, a no levantar
falsas expectativas y a encontrar cules son las posi- Bibliografa consultada
bilidades reales del paciente, a fin de poderle ofertar
Colectivo de autores (2001): Afecciones neurolgicas ms frecuen-
una buena terapia ocupacional. Este es un elemento
tes. En Temas de Medicina General Integral (lvarez Sintes R
importante para evitar el estrs, la frustracin y el ais- y otros). Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, volumen II,
lamiento a que se ven sometidos estos enfermos en pp. 937-42.
muchas ocasiones, sobre todo, en la adolescencia. Duncan, P.W., R. Zorowitz, B. Bates, J,Y, Choi, J.J. Glasberg, et
De vital importancia en el tratamiento de los paal. (2005): Management of Adult Stroke Rehabilitation Care A
Clinical Practice Guideline. Stroke, 36: e100-e143.
cientes con PCI es ensearles a vestirse, comer, asear- Feigin, V.L. (2005): Managing stroke: key principles and updates.
se, baarse y sentarse por s mismos, lo cual, adems NZFP, 32(4): 241-6.
de una ayuda para la familia, contribuye a reafirmar Hampshire, D.J., E. Roberts, Y. Crow, et al. (2001): Kufor-Rakeb
los sentimientos de autovalidismo y a evitar la sobre- syndrome, pallido-pyramidal degeneration with supranuclear
upgaze paresis and dementia, maps to 1, p. 36. J Med Genet,
proteccin que es tan daina.
38(10): 680-2.
Tratamiento de las enfermedades neurolgicas Jimnez-Jimnez, F.J., J.A. Molina, P.J. Garca-Ruiz (1997): Drug
subyacentes. El tratamiento adecuado de los trastor- induced movement disorders. Drug Saf, 16:180-204.
Coma 165
Otman Fernndez Concepcin,

Concepto b) Lesiones infrasensoriales:

Hemorragia protuberancial o cerebelosa.
El coma es una situacin clnica caracterizada por
una ausencia total de respuesta frente a los estmulos Infarto.
externos, persistiendo, nicamente, una actividad re- Tumor.
fleja residual. Constituye el estadio final de las activi- Absceso cerebeloso.
dades de la conciencia que, de mayor a menor grado, c) Lesiones metablicas y difusas:
van desde el estado de alerta hasta la letargia, la ob- Anoxia o isquemia.
nubilacin, el estupor y el coma. Infecciones.
Hipoglicemia.
Clasificacin Conmocin y estados posictales.
Deficiencia nutricional.
El coma se puede clasificar desde el punto de vista Envenenamiento exgeno.
clnico o etiopatognico:
1. Clnica (Adams H.R., 2005): Diagnstico
a) Sin signos neurolgicos focales con LCR
Examen del paciente
normal causas metablicas, infecciones, epi-
lepsias e intoxicaciones exgenas. Exploracin de la conciencia. El estado de con-
b) Sin signos focales con LCR alterado menin- ciencia implica la posibilidad del conocimiento de s
goencefalitis. mismo y del medio. En la conciencia hay que distin-
c) Con signos focales y LCR alterado o no ECV, guir: el contenido, que es la suma de las funciones
tumor cerebral y hematoma subdural. mentales, y el estado de vigilia. El primero, depende
2. Etiopatognica: de la funcin de los hemisferios cerebrales y el segun-
a) Lesiones suprasensoriales: do, de las estructuras del tronco cerebral.
Hemorragia cerebral. En la exploracin del estado de conciencia es im-
Infarto cerebral. portante conocer los estados siguientes:
Hematoma subdural o epidural. 1. Alerta. Paciente totalmente consciente, reconoce
Tumor cerebral. bien el medio y sus respuestas son rpidas y apro-
Absceso cerebral (raro). piadas a estmulos externos.
2. Somnoliencia. Paciente menos conectado con el los daos metablicos, la presencia o ausencia de
medio, respuestas adecuadas pero lentas, puede reflejo pupilar a la luz es el signo aislado ms im-
ser despertado por estmulos mnimos. Es capaz portante para distinguir los comas orgnicos de los
de responder verbalmente. metablicos.
3. Obnubilacin. Es un estado de vigilia reducido. 2. Reflejo cileoespinal. Dilatacin pupilar bilateral
En su forma, hay excitacin e irritabilidad que al- de 1 a 2 mm, desencadenada por estimulacin cu-
ternan con somnolencia, es sobresaltado por los tnea nociva. Es ms destacado durante el sueo
menores estmulos y se distrae fcilmente. y el coma que durante el estado de vigilia. Evala
a) Confusional: es un cuadro de obnubilacin ms la integridad de la va simptica en pacientes en
profunda, estn como azorados, atencin de coma.
muy corta duracin, tienen dificultades para 3. Reflejo pupilar a la luz fotomotor. Al hacer
obedecer rdenes, hay desorientacin en el es- incidir un rayo de luz sobre una de las pupilas, se
pacio, a veces de lugar y personas, repiten con observa la dilatacin de esta fotomotor, al mis-
dificultad una serie de nmeros, presentan som- mo tiempo, se produce dilatacin de la pupila con-
nolencia acentuada, puede haber agitacin noc- traria reflejo consensual.
turna.
b) Estupor: es una obnubilacin profunda; el pa- Examen de la motilidad ocular extrnseca. Se
ciente se despierta solo con estmulos vigoro- analizar:
sos y repetidos. 1. Posicin de los prpados. En pacientes incons-
4. Coma. El paciente en coma no percibe su medio, cientes los prpados se cierran gradualmente, mo-
la estimulacin intensa motiva respuestas motoras vimiento que no se puede hacer de forma voluntaria.
pobres e incluso nulas. Si hay hipotona de un prpado es por lesin del
tercer par.
Tipo de respiracin: 2. Respuesta corneal. La respuesta normal indica
1. Cheyne-Stokes. Puede ser arritmia respiratoria funcin adecuada de las vas que van desde el ce-
rebro medio ncleo del 3er. par, hasta la parte
que se observa, generalmente, en intoxicaciones
baja de la protuberancia ncleo del 7mo. par.
exgenas y afecciones neurolgicas encefalitis,
En coma profundo, no aparece; tampoco en la
AVE, etc.
muerte enceflica.
2. Hiperventilacin neurognica central. Es una
hiperapnea regular, rpida y poco profunda le-
Evaluacin de la funcin motora. Se debe bus-
sin del mesencfalo.
car mediante estmulos dolorosos en varias partes del
3. Respiracin apneutica. Prolongada contraccin
cuerpo y, segn su respuesta, esta puede ser apropia-
inspiratoria, una pausa de 2 a 3 seg y una nueva
da, no apropiada y ausente:
inspiracin. Indica infarto protuberancial, puede 1. Rigidez paratnica. Es un aumento de la resis-
acompaar a la hipoglicemia y a la meningitis graves. tencia muscular a los movimientos pasivos en ex-
4. Respiracin atxica. Respiracin irregular, alter- tremidades, cabeza y tronco; la resistencia vara
nan respiracin profunda y superficial sin ninguna de ligera a intensa. En los adultos acompaa a:
periodicidad. Indica lesin dorsomedial del bulbo a) Encefalopata metablica.
centro respiratorio. La frecuencia respiratoria b) Atrofia cerebral difusa.
tiende a ser baja y evoluciona, progresivamente, a c) Enfermedad vascular hipertensiva.
la apnea. La anomala puede ser unilateral, se ve en los
procesos del lbulo frontal con aumento de la
Tamao y reactividad pupilar. Se examinar: presin intracraneana.
1. Reacciones pupilares. Las reacciones pupilares 2. Rigidez de decorticacin: Flexin de brazos, mu-
de constriccin y dilatacin son controladas por ecas y dedos con aduccin de las extremidades
los sistemas simptico y parasimptico. superiores con extensin y rotacin interna y flexin
Las reas del tronco enceflico que controlan la plantar de los miembros inferiores. Acompaa, en
conciencia estn muy prximas a las que contro- forma caracterstica: grandes lesiones destructivas
lan las pupilas, por eso, los cambios pupilares son de la cpsula interna o pednculo cerebral ante-
una gua importante para la presencia y localiza- rior, a veces, ganglios basales y tlamo.
cin de las lesiones del tronco que causan coma. Se puede obtener por estimulacin dolorosa o as-
Las vas pupilares son relativamente resistentes a piracin endotraqueal.
Coma 167
3. Rigidez de descerebracin: jvenes, una presin sistlica de 80 mm Hg suele
a) Opisttono con dientes apretados. ser suficiente para mantener un aporte arterial
b) Extensin de miembro o miembros superiores adecuado. En cambio, en personas de edad
con aduccin. avanzada y en hipertensos, es preferible que la
c) Extensin de miembros inferiores, con superfi- presin arterial media oscile alrededor de los
cie plantar flexionada. 100 mm Hg; tratar el shock de cualquier tipo y
d) Aparece en deterioro rostro caudal con dao combatir las alteraciones del funcionamiento
en el cerebro medio, lesiones de fosa posterior cardaco, como algunas arritmias, que pueden
que daan cerebro medio y protuberancia, ade- llegar a compartir un bajo gasto.
ms en trastornos metablicos graves. d) Aporte de glucosa: la hipoglicemia puede con-
ducir a lesiones cerebrales irreversible, con re-
Tratamiento lativa facilidad; cuando la causa del coma sea
1. Medidas teraputicas inmediatas. Son las que dudosa o presupone hipoglicemia, se debe ad-
ministrar dextrosa hipertnica, y de tratarse de
se deben aplicar, incluso antes de examinar con
un alcohlico, se asociarn 100 mg de tiamina
detalle al paciente, para valorar el grado de afec-
por va i.v. Junto con estas medidas se debe
cin neurolgica o de intentar el diagnstico
etiolgico: canalizar vena profunda para medir PVC y ob-
a) Aporte de oxgeno: el sistema nervioso tiene un tener muestras de sangre.
metabolismo que depende, muy estrictamente, 2. Interrogatorio:
del aporte de oxgeno. Por ello es necesario que a) Precisar:
el mdico se asegure de que este aporte no se APP.
encuentra interferido por alteraciones que sean Circunstancias en que perdi el conocimiento.
corregibles. Posible trauma.
b) Ventilacin pulmonar: hay que asegurarse de Ingestin de psicofrmacos.
que las vas areas estn permeables. Si exis- Enfermedades renales, hepticas o del mio-
ten obstrucciones altas cuerpos extraos, pr- cardio.
tesis dentales, secreciones, etc., se deben Si hubo convulsiones previamente.
eliminar. Hay que colocar un tubo endotraqueal Si ha recibido tratamiento con insulina.
sujeto con una cinta. Si se asocia depresin res- Si hubo alteracin de la conducta que sugie-
piratoria, ausencia de reflejo tusgeno o nauseo- re tumor cerebral.
so o si hay que realizar lavado gstrico, se debe Ingestin alcohlica.
practicar intubacin endotraqueal. Si se trata b) Practicar examen neurolgico minucioso, inclui-
de un paciente que ha sufrido un traumatismo do FO.
craneal, la intubacin se har sin extensin cer- c) Realizar examen fsico:
vical. La intubacin suele originar descarga sim- La fiebre puede sugerir infeccin, meningitis.
ptica, pero, a veces, puede dar lugar a una crisis Presencia de hipotermia: puede sugerir in-
vagal, en especial, si el paciente se encuentra toxicacin por drogas depresoras, hipogli-
hipxico. Esta crisis vagal se puede irritar con cemia, infarto en la parte baja del tallo.
la administracin de 1 mg de atropina por va i.v. Hipertensin arterial: precisar encefalopata
Si por cualquier causa la intubacin resultase hipertensiva o hemorragia cerebral.
imposible, hay que recurrir a la traqueostoma. Piel, presencia de petequias meningococe-
Es deseable que un paciente en coma manten- mia y endocarditis.
ga una PaO2 alrededor de 100 mm Hg o ms, y Palpacin del crneo: buscar fracturas o
una PaCO2 entre 30 y 35 mm Hg. Evidente- hematomas del cuero cabelludo.
mente, las atenciones sobre la funcin respi- 3. Tratamiento de la hipertensin intracraneal. Es
ratoria cambios posturales, aspiracin de preciso tratarla, en caso que exista, para evitar que
secreciones y control general, se deben mante- pueda producir la muerte del paciente:
ner mientras persista la situacin de coma. a) Hiperventilacin: mantener una PaCO 2 de
c) Circulacin: para asegurar la perfusin san- 25 a 30 mm Hg. Esta no se debe prolongar.
gunea cerebral es necesario mantener una ade- b) Diurticos osmticos: manitol 20, a razn de
cuada presin arterial sistmica. En personas 1 a 2 g/kg a intervalos de 2 h.
c) Furosemida: de 40 a 100 mg por va i.v. h) Profilaxis del embolismo pulmonar.

d) Acetozolamida: 5 mg 1 kg/da. i) Profilaxis del ulcus gastroduodenal por estrs.
e) Dexametasona: 16 mg diario, distribuidos cada j) Proteccin corneal.
6 h u otros esteroides, sobre todo si la hiperten- k) Proteccin de decbitos, de anquilosis y de la
sin intracraneal es de causa tumoral. broncopleja.
Es evidente que cuando sea preciso emplear las 9. Tratamiento especfico. Una vez conocida la cau-
medidas descritas para tratar la hipertensin intra- sa productora del coma hay que aplicar, adems
craneal, se debe extremar el control de la evalua- un tratamiento general, las medidas teraputicas
cin del medio interno del paciente: PaCO2, PaO2, especficas para cada causa, cuando se disponga
equilibrio cido-bsico, diuresis, osmolaridad, de ellas.
ionograma, etc.
4. Tratamiento de las crisis convulsivas. Algunos
Una nueva perspectiva, todava en sus inicios, para
pacientes en coma presentan crisis convulsivas rei-
abordar el tratamiento destinado a restaurar el funcio-
teradas o incluso subintrantes. Se ha podido de-
namiento normal del sistema nervioso se refiere a los
mostrar que el mejor tratamiento para detener las
progresos que se realizan sobre el conocimiento de los
crisis es el clonazepam, 1 mg i.v., reiterado hasta
obtener la desaparicin de las crisis; en su defec- neurotransmisores. Las lesiones cerebrales, focales o
to, tambin es de utilidad el diazepam i.v. Asimis- difusas, de cualquier tipo, pueden provocar alteracio-
mo, se puede indicar difenilhidantona a razn de nes de uno o varios sistemas de neurotransmisin. Un
10 mg/kg. tratamiento teraputico, tericamente posible, consis-
Si la crisis no se detiene con estas medidas y se tira en detectar dficit de los diferentes neurotrans-
trata de crisis generalizada, hay que recurrir a la misores en cada paciente en coma, para intentar su
anestesia con barbitricos. correccin o moderacin.
5. Tratamiento antiinfeccioso. Algunas enfermeda- Este camino, solo iniciado, puede ser muy promete-
des infecciosas, con afeccin directa del sistema dor. Por ejemplo, en los txicos por sobredosis de
nervioso o de las meninges o sin ella, pueden ser opiceos se utiliza la naloxona. En los casos txicos
causa de coma. En otros casos, una infeccin por sobredosis de antidepresivos tricclicos existe una
sobreaadida puede agravar la situacin. Por ello, depresin importante de la actividad de los sistemas
si el paciente tiene fiebre y existen otros signos de colinrgicos. La administracin de fisostigmina causa,
infeccin se deben aplicar las medidas diagnsticas en estos casos, efectos espectaculares.
adecuadas hemocultivos, urocultivos, PL, etc. Si en el futuro se dispusiese de medidas teraputi-
e iniciar el tratamiento antibitico. cas de este grado de eficacia, aplicable a otras cau-
6. Control del equilibrio cido-bsico. Este con- sas, habramos conseguido mejorar notablemente lo
trol es preciso por las repercusiones cardio- que en este momento podemos ofrecer a nuestros
vasculares y respiratorias graves que pueden pacientes.
compartir las acidosis o los lcalis. Como ya se ha
sealado, este control debe ser muy cuidadoso si
se aplican los tratamientos requeridos para la Bibliografa consultada
hipertensin intracraneal.
7. Control de la temperatura corporal. Se deben Adams, H.R., G. Adams, G. De Zoppo, and L.G. Goldstein (2005):
aplicar medidas fsicas adecuadas para corregir Guideline for the early management of patients with ischemic
las desviaciones extremas de la temperatura cor- strocke 2005 guidelines update. A Scientific statement from the
poral, nociva desde el punto de vista metablico. Stroke Council of the American Heart Assotiation/American
Stroke Assotiation. Stroke, 36: 916'21.
8. Otras medidas teraputicas generales son: Colectivo de autores (2001): Afecciones neurolgicas ms frecuen-
a) Vaciamiento gstrico. tes. En Temas de Medicina General Integral (lvarez Sintes R
b) Vaciamiento vesical. y otros). Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, volumen II,
c) Control de la diuresis. pp. 942-45.
d) Hidratacin adecuada. Duncan, P.W., R. Zorowitz, B. Bates, J.Y. Choi, J.J. Glasberg, et
al. (2005): Management of adult stroke rehabilitation care a
e) Alimentacin, ya sea enteral, parenteral o mixta.
clinical practice guideline. Stroke, 36: e100-e143.
f) Mantenimiento y control de la homeostasis. Feigin, V.L. (2005): Managing stroke: key principles and updates.
g) Profilaxis de la broncoaspiracin. NZFP, 32(4): 241-6.
Afecciones articulares y del tejido conectivo 169
Ana Mara Torres Lima, Virginia Torres Lima,

Roberto Torres Moya, Isabel Mara Hernndez Cullar,
Roberto Amaro Relova, Jos Pedro Martnez Larrarte,
Yusimi Reyes Pineda
Artritis reumatoidea A pesar de mltiples investigaciones en este senti-

do, la causa de la AR permanece an desconocida,
aunque se ha podido comprobar que deben coexistir
Concepto
en un mismo paciente, varios factores ambientales,
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad genticos, inmunolgicos, endocrinos y hasta psicol-
inflamatoria crnica y sistmica que afecta, fundamen- gicos para que aparezcan las manifestaciones clni-
talmente, las articulaciones. Su evolucin es variable cas de esta entidad.
y, casi siempre, progresiva. En ausencia del tratamiento Entre los factores ambientales se cita la presencia
adecuado, tiende con rapidez a la invalidez, temporal o de numerosos microorganismos, en especial, bacte-
permanente. rias y virus, que pudieran desencadenar las reaccio-
Esta enfermedad, despus de la osteoartritis, es la nes inmunolgicas que dan lugar al cuadro hstico de
causa ms frecuente de invalidez permanente entre esta enfermedad; entre ellos, el M. tuberculosis y el
todas las enfermedades del sistema osteomioarticular virus de Epstein-Barr que tienen mimetismo molecular
(SOMA) y, por ese motivo, tiene una repercusin ne- con algunas secuencias de aminocidos presentes en
gativa muy trascendente, tanto para la economa perla molcula HLA de clase II de algunos pacientes con
sonal y familiar del paciente, como para todo el sistema AR o algunos retrovirus que desencadenan la expre-
de seguridad social en nuestro medio y, tambin, en sin de oncogenes que pudieran ser responsables de
otras partes del mundo. la formacin del pannus a nivel articular.
La presencia de factores genticos predisponentes
Patogenia a esta enfermedad se asocia, principalmente, con la
frecuencia mayor de pacientes con AR entre los indi-
La AR es una enfermedad que afecta del 1 al 3 %
viduos portadores de algunos haplotipos HLA determi-
de la poblacin mundial y su primera aparicin es ms
nados los ms conocidos son el HLA DR4 B*0401 y
frecuente entre la 3ra. y la 5ta. dcadas de la vida.
Existe un marcado predominio de mujeres afectadas HLA DR4 B*0404, e incluso en la mayor severidad,
proporcin femenino/masculino 3:1. Aunque, en con deformidades precoces y manifestaciones
otras latitudes, tiene predominio por la poblacin sistmicas graves entre los pacientes homocigticos
caucsica, en algunos estudios casusticos realizados, para estos alelos HLA. Tambin se encuentran otras
en nuestro medio, es ms frecuente entre negros y alteraciones genticas entre los pacientes con AR,
mestizos en este dato se debe considerar el alto gra- como la que se asocia con un dficit en la galactosilacin
do de mestizaje en nuestra poblacin. contenido de carbohidratos de las molculas de IgG,
confirindoles carcter antignico que desencadenan Tanto la artritis erosiva, como las manifestaciones
la sntesis de factores reumatoideos. sistmicas, son ms comunes en los pacientes que tie-
Entre los factores inmunolgicos presentes en la nen factor reumatoideo positivo a ttulos elevados de
patogenia de la AR se encuentran: activacin de la este autoanticuerpo.
respuesta inmune, tanto a nivel humoral, con forma- Con frecuencia, existen sntomas prodrmicos, que
cin de factores reumatoideos y complejos inmunes, y anteceden al desarrollo de la enfermedad: fatiga, ano-
activacin de los componentes del sistema del com- rexia y prdida de peso. Puede haber episodios de ar-
plemento, como a nivel celular con participacin tritis intermitente, antes de que se desarrolle la artritis
clave de los linfocitos T y predominio de la poblacin crnica. El inicio puede ser agudo en, aproximadamente,
denominada T helper 1, y aumento en la secrecin y el 20 % de los pacientes y, a menudo, se acompaa de
funcin de las citocinas segregadas por estos linfocitos fiebre y toma del estado general.
Manifestaciones articulares. La afeccin articular se
T helper 1fundamentalmente, factor de necrosis
manifiesta por dolor, rigidez, limitacin de movimiento
tumoral alfa e interfern gamma. Por ambas vas de
e inflamacin. La magnitud del dolor no est en rela-
activacin inmune se liberan numerosas sustancias
cin con el grado de inflamacin y, habitualmente, au-
facilitadoras de la quimiotaxis y de la adhesin celular,
menta con los movimientos de la articulacin afectada
que tienen como resultado final un cuadro histolgico
y, en menor grado, con los cambios de temperatura.
de una inflamacin crnica con proliferacin celular
La rigidez articular matutina es prolongada ms
destructiva e invasin del tejido subyacente que, en
de 1 h y su duracin est en relacin con la actividad
grados muy avanzados, ha sido comparada, por algu-
de la enfermedad; la patogenia de la rigidez est en la
nos autores, con un proceso canceroso a escala local. congestin sinovial, el engrosamiento de la cpsula
En cuanto a las hormonas, est comprobado que articular y la presencia del lquido sinovial a tensin.
esta afeccin es ms frecuente en mujeres, sobre todo, La movilidad articular est limitada, inicialmente, por
en edad reproductiva, lo que se ha asociado con el dolor y, a largo plazo, por fibrosis capsular, contractura
papel inmunopotenciador que tienen los estrgenos. muscular, laxitud o ruptura de tendones o ligamentos
Considerando los factores psicolgicos, se ha com- y, finalmente, por anquilosis fibrosa u sea.
probado que, en algunos pacientes, el factor desenca- La AR puede afectar cualquier articulacin
denante de todo el disbalance que conduce al dao diartroidal, las ms frecuentemente afectadas son las
articular, es un estmulo exgeno, lo suficientemente pequeas articulaciones de las manos interfalngicas
estresante, como para romper el equilibrio en el eje proximales y metacarpofalngicas, muecas, rodillas
psico-neuro-endocrino-inmunolgico, tambin se ha y articulaciones de los pies. El patrn de afeccin ms
sealado la presencia, en algunos enfermos, de AR de frecuente es poliarticular, bilateral y simtrico. En un
la sustancia P, liberada en sus terminaciones nervio- pequeo porcentaje de pacientes, la enfermedad per-
sas, que constituye un inmunomodulador muy potente manece oligoarticular usualmente en rodillas duran-
y que, en un individuo genticamente susceptible, po- te meses o aos. A medida que la enfermedad progresa,
dra desencadenar todos los fenmenos patognicos se afectan los codos, los hombros, las articulaciones
de esta enfermedad. esternoclaviculares, las coxofemorales y los tobillos. Es
menos comn que se afecten las articulaciones
Diagnstico positivo temporomandibulares y la columna cervical.
Cuadro clnico En las crisis, que alternan con perodos de remisin,
van sucedindose, de forma progresiva, las deformi-
La AR se podra definir, sindrmicamente, como una dades articulares, entre las ms comunes se encuen-
poliartritis simtrica, crnica; aunque la forma de ini- tran las deformidades en: las manos desviacin cubital
cio y el curso clnico son pleomrficos. Para facilitar de los dedos, subluxacin de las falanges proximales,
el anlisis de los pacientes se han establecido criterios desviacin en cuello de cisne y aumento de tejidos blan-
diagnsticos por el Colegio Americano de Reuma- dos en el dorso de la mueca, los codos contractura
tologa relacionados ms adelante que son univer- en flexin, los hombros limitacin a la abduccin,
salmente aceptados, pero que se deben manejar con las rodillas hipertrofia sinovial con hipotrofia del
la flexibilidad necesaria para individualizar a cada pa- cudriceps, contractura en flexin y valgo de rodilla,
ciente, sobre todo, cuando tambin existen manifesta- los tobillos limitacin a los movimientos del pie,
ciones clnicas extraarticulares. subluxacin de la cabeza de los metatarsianos, hallux
valgus, pronacin del tobillo y en la columna cervi- b) Venulitis.
cal dolor y rigidez, posible luxacin y atlantoaxoidal. c) Vasculitis necrosante diseminada de arterias de
Manifestaciones extraarticulares. Dentro de estas se mediano calibre.
encuentran por orden de frecuencia: 9. Diversas. Se puede encontrar linfadenopata, ma-
1. Ndulos reumatoideos. Localizacin subcutnea, nifestaciones larngeas por sinovitis de la articula-
en reas sometidas a presin: bursa olecraneana, cin cricoaritenoidea, alteraciones auditivas y
superficies de extensin de antebrazos, tendn de neuropata, habitualmente inespecfica y discreta,
Aquiles, etc. sndrome de Felty AR ms esplenomegalia ms
2. Manifestaciones hematolgicas. Anemia normo- leucopenia, hiperpigmentacin cutnea, lceras
ctica, hipocrmica asociada con la actividad de de las piernas, trombocitopenia, leucopenia a ex-
la enfermedad. pensas de los neutrfilos, con infecciones recu-
3. Manifestaciones pleuropulmonares. Son fre- rrentes.
cuentes en la AR, pueden preceder a otras mani-
festaciones sistmicas y se pueden encontrar: Como ya se mencion, para establecer el diagnsti-
a) Compromiso pleural de 25 a 50 % de los paco de AR, son de gran utilidad los criterios elaborados
cientes: con este propsito por el Colegio Americano de
Pleuritis: Reumatologa que son los siguientes:
1. Rigidez matutina de al menos 1 h.
Fibrinosa.
2. Inflamacin de 3 articulaciones o ms.
Granulomatosa.
3. Inflamacin de muecas, metacarpofalngicas o
Derrame pleural.
interfalngicas proximales.
Neumotrax. 4. Inflamacin articular simtrica.
b) Lesiones intersticiales: 5. Cambios radiogrficos en manos, caractersticos
Neumona intersticial. de AR, que deben incluir erosiones o descalci-
Fibrosis de lbulos superiores. ficaciones seas.
Ndulos. 6. Ndulos reumatoideos.
Ndulos amiloideos. 7. Factor reumatoideo positivo en el suero.
Neumoconiosis reumatoidea sndrome de
Capln. Para elaborar el diagnstico, deben estar presen-
Ndulos pulmonares. tes, cuatro o ms de los criterios mencionados. Los
Bronquiolitis obliterante. criterios 1, 2 y 3 deben estar presentes durante 6 se-
Vasculitis pulmonar. manas o ms.
Bronquiectasias. Para corroborar el diagnstico clnico, en los ex-
Hemorragia alveolar. menes complementarios, tanto de laboratorio, ima-
4. Manifestaciones cardiovasculares. Se pueden genologa u otros, se podrn encontrar las alteraciones
encontrar desde pericarditis fibroadhesiva, miocar- correspondientes a las manifestaciones clnicas men-
ditis granulomatosa o intersticial, hasta trastornos cionadas.
anatmicos de la vlvula mitral, sin traduccin fun-
cional. Tratamiento
5. Manifestaciones hepticas. Hepatomegalia fre- Una vez establecido el diagnstico de AR, la labor
cuente. del equipo de salud en sus funciones preventivo-cura-
6. Manifestaciones oculares. Iritis, iridociclitis, tivas, est encaminada hacia:
uvetis anterior y epiescleritis. 1. Quitar el dolor.
7. Manifestaciones neurolgicas. Pueden presentarse: 2. Reducir o suprimir la inflamacin.
a) Neuropata. 3. Minimizar los efectos secundarios.
b) Sndrome de atrapamiento de nervios perifricos. 4. Preservar la funcin muscular y articular.
c) Mielopata cervical si hay subluxacin atlanto- 5. Reincorporar al paciente a la vida productiva.
axoidea.
8. Vasculitis reumatoidea. Se destacan entidades Para lograr estos objetivos, se debe constituir un
como: equipo multidisciplinario, que permita la atencin psi-
a) Capilitis. colgica, mdica y rehabilitadora de estos pacientes.
El tratamiento farmacolgico se basa en la admi- dable el uso de corticosteroides, que por sus reaccio-
nistracin de medicamentos, como son: nes colaterales adversas se preconiza su administra-
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Los cin por un perodo mnimo indispensable, para controlar
ms fraternalmente indicados son: las manifestaciones que dieron lugar a su empleo, y en
a) Piroxicam: 20 mg/da. la dosis mnima necesaria, para lograr el control de
b) Diclofenaco sdico: de 100 a 150 mg/da. estas manifestaciones. Es recomendable, en aquellos
c) Naproxeno: 1 000 mg/da. pacientes para los que su uso es indispensable por
d) Aspirina: de 3 a 6 g/da. perodos prolongados, no exceder la dosis promedio
e) Indometacina: de 150 a 200 mg/da. diaria de 7,5 mg de prednisona o sus equivalentes. No
2. Drogas de segunda lnea o modificadoras del son recomendables las inyecciones reiteradas de
curso de la enfermedad (DMARDS). Entre ellas corticosteroides intrarticulares, por sus efectos cono-
se incluyen varios medicamentos: cidos sobre las estructuras seas subyacentes, que
a) Antipaldicos: cloroquina o hidroxicloroquina, pueden reportar ms perjuicios que beneficios, con el
1 tab. al da por v.o. paso del tiempo.
b) Compuestos con oro sales de oro adminis- Tambin se emplean algunas terapias experimenta-
trados de la manera siguiente: les, modificadoras de algunos elementos fundamenta-
Auronofina por v.o. a razn de 3 mg cada 12 h. les en la patogenia de la enfermedad Ej.: anticuerpos
Aurotiomalato o aurotiolocosa por va i.m en monoclonales dirigidos contra algunas molculas como
dosis de 10 mg la primera semana, luego el factor de necrosis tumoral alfa o el marcador de
25 mg la siguiente y, por ltimo, 50 mg se- linfocitos T CD3, pero los resultados an son
manal, hasta llegar a 1g, para despus poner controversiales y todava se debe esperar un tiempo,
50 mg mensual. para que los estudios actuales tengan resultados
c) D'penicilamina: comenzar con 125 o 250 mg/da esperanzadores para estos enfermos.
e incrementar gradualmente esta dosis cada Hoy, en los pases del primer mundo, se usan como
8 a 12 semanas, hasta lograr remisin clnica o DMARDS anticuerpos monoclonales y otras molcu-
alcanzar dosis de 1,5 a 2 g/da. las producidas por mtodos biotecnolgicos, dirigidas
d) Sulfasalazina: se usa 2 g por v.o., pero para lle- contra el factor de necrosis tumoral o sus receptores,
gar a esta dosis se debe incrementar, semanal- aprobados por la Federacin de Drogas y Alimentos
mente, 500 mg. (FDA) de los EE. UU., los cuales resultan muy efica-
e) Metrotexato: se utiliza por v.o. en dosis de 7,5 a ces en el control de la enfermedad los nombres co-
15 mg/semana, hasta 25 mg/da. merciales son etarnecept e infliximab y un anticuerpo
f) Azatioprina: se usa de 1 a 3 mg/kg, sin exceder monoclonal, completamente humanizado, denominado
los 150 mg/da por v.o. anakinralos.
g) Otros inmunosupresores: ciclofosfamida, Sus costos, todava hoy son muy altos y, entre sus
ciclosporina A. reacciones colaterales, tienden a provocar infeccio-
nes oportunistas en los pacientes, al dejar una fuerte
Todas estas drogas requieren chequeo hematolgico inmunosupresin en los pacientes tratados.
mensual por tener efectos colaterales importantes.
La seleccin de la DMARD requerida por cada Criterios de remisin al reumatlogo
paciente, depende de sus caractersticas individuales Todo paciente con criterio de la enfermedad debe
y de las de la propia enfermedad. En algunos pacien-
ser remitido al reumatlogo para valorar el diagnsti-
tes se han empleado ms de una DMARD de forma
co y establecer el tratamiento. Adems, todo paciente
simultnea, pero los resultados de estas terapias com-
con diagnstico de AR que se encuentre descompen-
binadas, son an motivo de discusin, aunque se ven
sado, debe ser evaluado por el reumatlogo.
muy buenos resultados.
En aquellos pacientes que las manifestaciones cl-
nicas no se controlan por la administracin de estos Artritis reactiva
medicamentos (AINES y DMARDS) o que tienen
recadas agudas de las manifestaciones inflamatorias Bajo este nombre se seala una artritis no purulenta,
o una participacin sistmica importante, es recomen- secundaria a una infeccin en otro sitio del organismo,
sin infeccin articular. La infeccin precedente es, Existen antecedentes de infeccin enteral que du-
bsicamente, gastrointestinal o genitourinaria. Es usual ran pocos das y se manifiestan por fiebre, dolor abdo-
que aparezca tras un perodo de latencia casi siem- minal y diarrea acuosa o disentrica.
pre, menor de un mes, y afecta, con un cuadro muy Si hubo infeccin genitourinaria, esta se manifest
agudo, algunas de las grandes articulaciones es como uretritis inespecfica, que produce ardor uretral
oligoarticular; aunque no deja secuelas y su curso es y exudado uretral transparente o blanquecino, a ve-
autolimitado, puede evolucionar por brotes. ces, purulento, que dura una o varias semanas. En las
mujeres se encuentran antecedentes de cervicitis, que
Patogenia puede ser asintomtica.
La artritis empieza de 1 a 4 semanas despus de
Las artritis reactivas se pueden deber a infecciones la infeccin y, en general, es oligoarticular, de 2 a
por mltiples microorganismos: 4 articulaciones. Pocos pacientes tienen monoartri-
1. Bacterias: especies de los gneros Streptococcus, tis persistente y es excepcional que tengan ms de
Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, 5 articulaciones inflamadas. Afecta, preferentemen-
Clostridium, Brucella, Klebsiella, Neisseria te, rodillas, tobillos, articulaciones metatarsofalngicas
meningitidis y N. gonorrhoeae, entre otras. y tarsometatarsianas en este caso hay flogosis y
2. Clamidias: Chlamydia trachomatis. dolor a la presin en el dorso del pie y las muecas.
3. Espiroquetas: Borrelia burgdorferi. La artritis tiende a ser asimtrica, pero, en ocasio-
4. Virus: hepatitis B, rubola, rubola atenuado va- nes, hay inflamacin simultnea de ambas rodillas o
cuna, parotiditis, varicela zoster, Epstein-Barr, de ambos tobillos.
adenovirus, arbovirus, citomegalovirus, parvovirus Las articulaciones se encuentran aumentadas de
y otros. volumen, a veces, enrojecidas, casi siempre calientes,
5. Protozoarios: Entamoeba histolytica y Giardia moderadamente adoloridas a la presin y a los movi-
lamblia. mientos y hay limitacin funcional.
6. Helmintos: Strongyloides stercoralis y Taenia Del 5 al 10 % de los pacientes, pueden presentar
saginata. dolor lumbosacro por inflamacin de la articulacin
sacroilaca y algunos desarrollan entesopata, ten-
Los pacientes con artritis reactivas, debidas a en- dinitis de Aquiles o fascitis plantar; tambin pueden
teritis infecciosas o a infecciones adquiridas por con- aparecer iritis y otras manifestaciones del sndrome
tacto sexual, tienen una clara predisposicin gentica, de Reiter, sobre todo, en aquellos pacientes que tuvie-
sealada por la presencia del antgeno de histocom- ron shigelosis o que adquirieron la infeccin por con-
patibilidad HLA-B27 en ms del 70 % de los casos. tacto sexual. La uretritis con secrecin serosa o
En las producidas por otras infecciones, no ha podido blanquecina, puede aparecer, tambin, en los casos
demostrarse una asociacin gentica tan evidente. debidos a enteritis aguda. La prostatitis, cervicitis,
La probable patogenia de esta artritis es inmuno- vaginitis y cistitis se consideran como equivalentes
lgica en todos los casos, ya sea por complejos inmu- de la uretritis. Se pueden presentar con fiebre poco
nes antgeno bacteriano o viral ms anticuerpo, elevada (38,5 oC o menos) y sntomas generales, que,
como parece ser en la mayora de los pacientes, o por usualmente, son leves.
anticuerpos cruzados entre los tejidos del paciente y
antgenos microbianos con el denominado mimetis- Exmenes complementarios
mo molecular como sucede en la fiebre reumtica y No hay prueba diagnstica especfica.
con algunos antgenos de Klebsiella, que tienen La eritrosedimentacin est moderadamente ace-
homologa en su secuencia de aminocidos con el lerada. En el hemograma puede haber anemia o no y
HLA-B27. se puede encontrar una discreta leucocitosis.
El factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares,
Diagnstico positivo el ttulo de antiestreptolisina O, el cido rico y la pro-
tena C reactiva son normales o negativos.
Cuadro clnico
Si se realiza una artrocentesis, en el lquido sinovial
Es ms frecuente en el sexo masculino y entre la se descarta la presencia de algn germen diagnsti-
3ra. y la 5ta. dcadas de la vida, pero puede aparecer co diferencial de la artritis sptica, pero se puede
a cualquier edad, incluso en los nios. encontrar leucocitosis 10 a 20 000 leucocitos/mm3.
Se deben realizar exmenes que permitan estable- los sntomas articulares, considerando siempre la toxi-
cer la causa: coprocultivo, exudado vaginal o uretral y cidad de estos medicamentos, en especial, para el tracto
urocultivo. gastrointestinal.
Si se investiga la presencia del HLA-B27, se en- Se debe brindar al paciente una atencin oftalmo-
cuentra positivo hasta en el 70 % de los pacientes. lgica temprana, por la posibilidad de complicacin con
El diagnstico de certeza se establece con los ante- oftalmopata inflamatoria, nica justificacin para la
cedentes de la infeccin y la artritis de corta evolu- administracin de esteroides por v.o.: 10 o 20 mg/da.
cin. La presencia de oligoartritis aguda o subaguda, Adems, debe prescribirse reposo local y fisioterapia
precedida 1 a 4 semanas por diarrea de pocos das de temprana.
duracin o de uretritis, es suficiente para sospechar el
diagnstico, a pesar de que no se aslen bacterias
patgenas en el coprocultivo, ni en el exudado uretral.
Lupus eritematoso sistmico
Si se puede demostrar el microbio causal, el diagnsti- Concepto
co se refuerza.
La presencia del HLA-B27 apoya el diagnstico, El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfer-
pues identifica a la poblacin ms susceptible, pero no medad inflamatoria crnica y generalizada de natura-
establece el diagnstico y su ausencia no lo descarta. leza autoinmune y causa desconocida, donde existe
estimulacin policlonal de linfocitos B y depsito de
Tratamiento inmunocomplejos hsticos.
La profilaxis es fundamental en esta entidad, y se Patogenia
debe insistir por parte de todo el equipo de salud, en la
correcta manipulacin de los alimentos y el tratamien- La enfermedad es ms frecuente en el sexo feme-
to adecuado del agua para el consumo, para evitar as nino, entre los 15 y los 40 aos de edad, de origen
las posibilidades de infecciones gastrointestinales. En autoinmune y, por tanto, mltiples factores influyen en
toda la poblacin susceptible, pero con mayor nfasis su aparicin, entre ellos, factores ambientales, genticos
en los jvenes, se debe realizar una orientacin sexual e inmunolgicos. Al parecer, anomalas inmunes de-
adecuada, encaminada a la prctica del sexo protegi- terminadas, genticamente, se pueden desencadenar
do, mediante el uso del preservativo, para evitar la por factores exgenos o endgenos.
adquisicin de grmenes transmitidos por esta va. Desde el punto de vista gentico, la enfermedad se
Una vez establecido el diagnstico de artritis asocia a la presencia de determinados antgenos del
reactiva, el tratamiento es el siguiente: la enteritis agu- sistema mayor de histocompatibilidad clase II, funda-
da es autolimitada y no requiere el uso de antimicro- mentalmente, los alelos HLA DR 2 y HLA DR 3; tam-
bianos; pero si los sntomas de infeccin an persisten, bin se asocia a dficit selectivo de componentes del
o se detecta el microorganismo causal en el coprocul- sistema del complemento C4a, C1q, C1r/s y C2,
tivo o en el exudado uretral, es preferible indicar trata- las alteraciones inmunocelulares promueven la hi-
miento antimicrobiano, en un intento por disminuir el peractividad de los linfocitos B y provocan hiper-
estmulo antignico o la posibilidad de que se formen gammaglobulemia con cantidades aumentadas de
complejos inmunes. anticuerpos dirigidos contra antgenos propios y ex-
El antimicrobiano se debe indicar segn el resulta- traos.
do de la sensibilidad in vitro. Si no se demuestra la El principal trastorno inmunolgico es la produc-
persistencia de la infeccin, no est justificado el em- cin de autoanticuerpos que estn dirigidos contra una
pleo de antimicrobianos, pues estos no modifican la serie de molculas propias que se encuentran en el
evolucin de la artritis reactiva. ncleo y citoplasma celular, as como en su superfi-
Esta artritis se ha de tratar con antiinflamatorios no cie. Adems, existen anticuerpos contra molculas so-
esteroideos (AINES): lubles como la inmunoglobulina E y los factores de la
1. Indometacina: 100; 150 o 200 mg/da, hasta que coagulacin. Por la gran variedad de clulas dianas
remita. antignicas, el LES se clasifica como una enferme-
2. Fenilbutazona: 200; 400 o 600 mg/da. dad autoinmune generalizada.
Entre los autoanticuerpos exitentes en el suero, los
En caso que se disponga de otros AINES, se pue- anticuerpos antinucleares (ANA) son los ms carac-
den emplear en dosis mxima diaria hasta que remitan tersticos ms del 95 % de los casos. Solo dos de
ellos son prcticamente nicos del LES: los anticuerpos Lupus discoide verrugoso.
anti-ADN de doble cadena y los anti-Sm. Los ttulos Lupus discoide profundo.
de anticuerpos anti-ADN se correlacionan con la ac- Se caracteriza por su evolucin crnica con
tividad de la enfermedad y en especial con la nefritis pocas manifestaciones clnicas sistemticas,
lpica. escasa curacin y desarrollo de telangiectasias,
Otros autoanticuerpos se asocian con manifesta- alteracin de la pigmentacin, cicatrices
ciones; por ejemplo, los anti-P antiprotenas P atrficas hipo o hiperpigmentadas.
ribosomales se asocian con enfermedades neuropsi- Otras lesiones cutneas no especficas del LES
quitricas, los anti-Ro con los sndromes de lupus son: fotosensibilidad, livedo reticular, lceras
neonatal y de lupus subcutneo subagudo y los orales, genitales y nasales, urticaria, gangre-
anticuerpos antifosfolpidos con trombosis vascular, na, prpuras, ndulos subcutneos y telangiec-
trombocitopenia y aborto recurrente, entre otros. tasias.
El depsito de inmunocomplejos en puntos impor- 4. Vasculares. Fenmeno de Raynaud que aumenta
tantes del tejido se considera clave como mecanismo o disminuye con la actividad de la enfermedad y la
patognico de vasculitis asociada a niveles bajos de tromboflebitis.
complemento, que inician o exacerban la lesin de di- 5. Gastrointestinales. Incluye anorexia, nuseas, v-
ferentes rganos. mitos, dispepsias y vasculitis abdominal.
Existen factores desencadenantes de la enferme- 6. Cardiovasculares. La ms frecuente es la peri-
dad: agentes infecciosos, tensin, dieta, txicos carditis aguda, pero se puede presentar miocardi-
farmacolgicos y luz solar. tis, endocarditis, de Libman-Sack, angina de pecho,
bloqueo auriculoventricular y, ms raro, tapona-
Diagnstico positivo miento cardaco.
7. Pulmonares. La ms frecuente es el derrame
Cuadro clnico
pleural, pero puede ocurrir neumonitis intersticial,
La enfermedad afecta todos los rganos, tejidos y bronqueolitis obliterante, neumonitis lpica, hemo-
sistemas. Sus manifestaciones pueden ser: rragia e hipertensin pulmonar.
1. Generales. Fiebre sin escalofros o febrcula, ano- 8. Ganglionares. Adenopatas blandas no dolorosas
rexia, astenia, fatiga y prdida de peso. de tamao moderado.
2. Articulares: 9. Manifestaciones del SNC. Constituyen causa de
a) Artralgias y artritis (95 % de los casos). mortalidad e incluyen convulsiones, trastorno de la
b) Artritis simtrica: por brotes, afecta, fundamen- personalidad y de la funcin mental, ansiedad, de-
talmente, manos, pero se puede presentar en presin, neurosis, psicosis, cefaleas, meningitis y
muecas y rodillas. Existe resolucin anatmi- accidentes vasculares enceflicos.
ca, por lo que la radiografa es normal. 10. Renales. El 50 % de los pacientes tiene afeccio-
3. Cutneo-mucosas: nes renales e incluso el 5 % presentan la nefropata
a) Lupus cutneo agudo: como primera manifestacin de la enfermedad.
Eritema malar en vespertilo. Las glomerulonefritis grados IV y V son las ms
Lesiones eritematosas no malares maculopa- frecuentes.
pulares por encima de la cintura. a) Clasificacin nefritis lpica:
Lupus ampollar: se caracteriza por no dejar Tipo I: normal.
cicatrices ni atrofia cutnea, dura poco tiempo Tipo II: glomerulonefritis mesangial.
y coincide con la actividad de la enfermedad. Tipo III: glomerulonefritis ploriferativa focal.
b) Lupus cutneo subagudo: Tipo IV: glomerulonefritis ploriferativa difusa.
Lesiones de lupus psoriasiforme. Tipo V: glomerulonefritis membranosa.
Lupus anular policclico: con marcada Tipo VI: glomerulonefritis esclerosante.
fotosensibilidad, evoluciona en brotes, carc-
ter transitorio, no deja secuelas y se acom- Embarazo y lupus eritematoso sistmico. Las
paa de alopecia, telangectasias y livedo pacientes con LES, aunque, frecuentemente, tienen
reticular. amenorrea, su fertilidad es normal. Toda paciente em-
c) Lupus cutneo crnico: barazada constituye un riesgo, pues en ellas aumenta
Lupus discoide localizado. la incidencia de abortos, muertes fetales y prematuri-
Lupus discoide generalizado. dad. Se debe recomendar a la pareja escoger el mo-
mento de la gestacin, cuando se alcance inactividad Tratamiento

del proceso de la enfermedad. Su objetivo es conseguir un equilibrio entre la su-
Las mujeres con LES deben usar como mtodo presin de las manifestaciones clnicas y los efectos
anticonceptivo: condn, diafragma o DIU, y vigilar en secundarios del tratamiento. Es necesario individuali-
especial las infecciones asociadas a este ltimo.
zar el tratamiento en cada paciente.
Criterios diagnsticos (segn la ARA, 1982):
Se debe educar al paciente y a la familia para que
1. Rash malar.
sepan que es una enfermedad crnica que exige un
2. Lupus discoide.
control mdico sistemtico y que, como afecta cual-
3. Fotosensibilidad.
quier rgano, todo sntoma debe ser motivo de consulta.
4. lceras orales.
Desde el punto de vista general es importante ins-
5. Artritis no erosivas.
truir al paciente en cuanto a evitar la exposicin al sol
6. Serositis pleuritis y pericarditis.
en las horas de ms intensidad, el uso de ropas de
7. Afeccin renal proteinuria mayor que 0,5 g/24 h
y cilindruria. mangas largas, sombrillas, sombreros, no acudir a la
8. Afeccin hematolgica: playa en los horarios de gran exposicin solar y tratar
a) Anemia hemoltica. de no exponerse en centros de trabajo o en el hogar,
b) Leucopenia: menos de 4 000/mL. en lugares donde exista intensa iluminacin natural.
c) Linfopenia: menos de 1 500/mL. Adems, no se debe someter el paciente a situaciones
d) Trombocitopenia: menos de 100 000/mL. de estrs importante.
9. Datos inmunolgicos: clulas LE positivas, anticuer- Se deben tener en cuenta que existen manifesta-
pos anti-ADN de doble cadena o anticuerpos anti- ciones mayores de la enfermedad, donde se incluyen
Sm o test falso biolgico positivo para la sfilis. afecciones de: rin, SNC, miocardio, vasculitis,
10. Afecciones neurolgicas convulsiones y psicosis. trombocitopenia y anemia hemoltica autoinmune. Ade-
11. Anticuerpos antinucleares positivos a ttulo signifi- ms, manifestaciones menores como: fiebre, rash, l-
cativo. ceras mucosas, alopecia, artralgias y artritis, miositis,
leucopenia, eritrosedimentacin elevada y alteracio-
Para el diagnstico se necesitan cuatro de los once nes serolgicas.
criterios simultnea o sucesivamente. Se puede dividir el tratamiento en dos vertientes:
una, dirigida a las manifestaciones menores fiebre,
Exmenes complementarios artritis, lesiones cutneas y serositis que no com-
prometen la vida del paciente y responden bien a los
Datos de laboratorio: antiinflamatorios no esteroideos, solos o asociados a
1. Hemograma. Se presenta anemia normoctica
antipaldicos, corticosteroides o ambos, en dosis bajas
normocrmica o hipocrmica.
o moderadas; y otra, teraputica dirigida a manifesta-
2. Leucograma. Se detecta linfopenia.
ciones mayores afeccin pulmonar, hematolgicas,
3. Eritrosedimentacin. Es acelerada.
renal y del SNC que son potencialmente fatales y
4. Orina. Puede haber infeccin albuminuria, cilin-
druria y hematuria. requieren tratamiento con altas dosis de esteroides
5. Creatinina. Resulta elevada si hay dao renal. solos o con inmunosupresores.
6. Proteinuria de 24 h. Su resultado depende del dao
renal. Tratamiento de las manifestaciones menores
7. Anticuerpos antinucleares. Positivos por imuno- 1. Antiinflamatorios no esteroideos. Se emplean en
fluorescencia indirecta donde predominan el pa- dosis usada habitualmente.
trn homogneo y perifrico. 2. Antimalricos. Se puede indicar:
8. Anticuerpos anti-ADN. Positivo en el 50 al 75 %. a) Cloroquina: 4 mg/kg dosis ptima diaria.
9. Anti-Sm. Positivo. b) Hidroxicloroquina: 6 mg/kg dosis ptima
10. Complemento hemoltico total, C3 y C4. Va- diaria.
lores disminuidos cuando hay actividad de la Debe realizarse chequeo oftalmolgico antes del
enfermedad. tratamiento y cada 3 a 6 meses.
La hidroxicloroquina es la mejor tolerada y con
Pronstico menos efectos secundarios.
Cuando las causas de muerte ms frecuentes son 3. Esteroides. Se utilizan en dosis bajas menores o
las infecciones y la nefropata, el pronstico es incierto. iguales a 15 mg/da de prednisona. Cuando se
indican esteroides tpicos para las lesiones cut- Patogenia
neas en forma de cremas o soluciones, se sugiere
La incidencia de la enfermedad es de alrededor de
su aplicacin 2 veces al da, durante un mximo de
12,5 casos/1 000 000 de habitantes con predominio del
2 semanas y luego suspender o cambiar de pro-
sexo femenino en relacin 4:1. No existe predisposi-
ducto para uno ms suave, por ejemplo: suave,
hidrocortisona; moderado, beclometasona; fuerte, cin racial. La incidencia aumenta en mujeres des-
fluocinomido y muy fuerte, clobetasol. pus del parto.
Es una enfermedad autoinmune de causa descono-
cida, donde, probablemente, el sistema inmune inicia o
Tratamiento de las manifestaciones mayores
contribuye a las alteraciones microvasculares, la
1. Glucocorticoides: fibrosis o ambos:
a) Prednisona: 1mg/kg/da en dosis fraccionada y 1. Lesin vascular. Existen anomalas endoteliales,
luego pasar a dosis nica. as como una reaccin proliferativa exuberante de
b) Metilprednisolona: bolos en dosis de 500 a la ntima vascular.
1 000 mg durante 3 a 5 das. 2. Lesin fibrtica. Hay un depsito inexorable de
2. Inmosupresores: matriz extracelular en la ntima de los vasos san-
a) Azatioprina inmurn de 1 a 3 mg/kg/da, no guneos, espacio pericapilar e intersticio de la piel.
exceder de 150 mg al da. Los fibroblastos se unen a linfocitos en cantidades
b) Ciclofosfamida: de 1 a 3 mg/kg/da por v.o. o aumentadas y se mantienen activados de forma
en bolos por va parenteral en dosis de 0,75 g/m persistente con secrecin de gran cantidad de
de superficie corporal. matriz; proliferan y se adhirieren exageradamente,
al parecer, bajo la influencia de una citocina deno-
En el tratamiento de las manifestaciones mayores minada factor transformador del crecimiento beta
se recomiendan medidas generales, pues en realidad (TGF b).
esto requiere una atencin especializada en 3. Lesin inmune. Pueden estar presentes numero-
reumatologa y mantener al paciente hospitalizado. sos autoanticuerpos, en especial antinucleares
(ANA) que pueden detectarse por inmunofluo-
Criterios de remisin al reumatlogo y seguimiento rescencia indirecta o por mtodos inmunoen-
Todo paciente con cuadro clnico sugestivo del LES zimticos. Entre estos autoanticuerpos los ms
debe ser remitido al reumatlogo para establecer diag- frecuentes son: anticuerpos anticentrmeros,
nstico y tratamiento. Estos enfermos necesitan un antipolimerasas, antitopoisomerasa I (anti-SCL-70),
seguimiento estricto por un especialista en el Servicio antilaminina y anticolgenas tipos I y IV.
Supuestamente, los linfocitos T citolticos afectan
Nacional de Reumatologa y todos pertenecen, de
las clulas endoteliales y surgen lesiones contra
acuerdo con la dispensarizacin, al grupo III, por lo
antgenos vasculares estructurales como colgeno
que requieren seguimiento cada 3 meses para valorar
tipo IV y la laminina.
evolucin y respuesta al tratamiento, y en caso de
sntomas agudos crisis, acudir de inmediato a su
Diagnstico
mdico y establecer interconsulta rpida con el reu-
matlogo. Cuadro clnico y clasificacin
Por lo regular, la enfermedad se inicia con: fenme-
no de Raynaud, tumefaccin de los dedos o manos,
Esclerosis sistmica progresiva poliartralgias o poliartritis que afecta pequeas articu-
laciones de las manos.
Concepto
Se puede clasificar como:
La esclerosis sistmica progresiva es una enferme- 1. Esclerodermia sistmica generalizada. Afecta
dad del tejido conectivo de causa desconocida. Se la piel en forma difusa y simtrica, incluyendo por-
caracteriza por un incremento del depsito de colgeno ciones distal y proximal de las extremidades, cara,
en la piel que ocasiona fibrosis cutnea y visceral, y tronco y compromete rganos viscerales.
afecta, fundamentalmente, tracto gastrointestinal, pul- 2. Esclerodermia sistmica limitada. Lesiones
mones, corazn y riones. sistmicas en piel, pero solo en la porcin distal de
las extremidades y las lesiones viscerales son tar- 1. Manifestaciones articulares:

das. Pueden ser: a) Artralgias.
a) Tipo I (esclerodactilia). Las lesiones se limi- b) Poliartritis.
tan a dedos de manos o pies. c) Deformaciones.
b) Tipo II (acroesclerosis). Las lesiones de es- d) Calcificaciones.
clerosis limitada entre articulaciones metacar- e) Dolor y crepitacin de tendones.
pofalngicas y codos o metacarpofalngicas y f) Mialgias.
rodillas. 2. Manifestaciones gastrointestinales:
a) Esfago: disfagia, pirosis, hernia hiatal, esofagitis
Las formas localizadas de esclerodermia son: y estenosis esofgica.
morfea, esclerodermia lineal y fascitis eosinoflica. b) Estmago: dilatacin y atona.
Los sndromes esclerodermiformes son: c) Duodeno: dilatacin y prdida de pliegues.
1. Esclerosis ocupacional trabajadores que laboran d) Intestino: distencin abdominal, dolor tipo cli-
con cloruro de vinilo. co, diarreas y sndrome de malabsorcin.
2. Esclerosis asociada a vibraciones uso de marti- e) Colon: dilatacin, divertculos y estreimiento.
llos neumticos. 3. Afecciones pulmonares. Disminucin de la ca-
3. Esclerodema de Buschke. pacidad de difusin con fibrosis, fundamentalmen-
4. Esclerosis asociada a trastornos metablicos, por te, en lbulos inferiores. Pueden aparecer: fibrosis
ejemplo porfiria y amiloidosis. intersticial difusa, compromiso plural, hipertensin
5. Sndrome de superposicin lupus/polimiositis. pulmonar, neumona asociativa, neumotrax y he-
6. Esclerosis asociada a tumores carcinoma morragia pulmonar.
broncoalveolar. 4. Afecciones cardacas. El 50 % de los casos hace
7. Esclerodermia posciruga cosmtica. fibrosis del miocardio y puede existir insuficiencia
cardaca derecha o izquierda.
El fenmeno de Raynaund es la primera mani- 5. Manifestaciones renales. Es grave, se asocia a
festacin clnica y aparece en el 98 % de los casos. hipertensin arterial maligna de desarrollo rpido
Se identifica por espasmo vascular reversible y epis- y evoluciona a insuficiencia renal progresiva.
dico, que se caracteriza por palidez, luego cianosis y
una ltima fase de eritema. Se presenta en manos y Criterios vigentes para clasificar la esclerosis sistmica
segn la American Rheumatism Association (1980)
pies, y es menos frecuente en orejas, nariz y labios,
como respuesta al fro y al estrs. Esta manifestacin 1. Criterio mayor. Esclerodermia proximal.
es de gran valor diagnstico, ya que su presencia obli- 2. Criterios menores:
ga a descartar la enfermedad, y su ausencia, a sospe- a) Cicatrices puntiformes en el pulpejo de los dedos.
charla. b) Fibrosis pulmonar bibasal.
Las lesiones cutneas presentan tres etapas: c) Esclerodactilia.
1. Fase edematosa. Hay tumefaccin simtrica y bi-
lateral de dedos y manos, a veces, pies; adems, Para establecer el diagnstico de esclerosis sistmica
dolor y rigidez matutinos. definida, se necesita la presencia de un criterio mayor
2. Fase esclerosada o indurativa. El edema se o, por el contrario, de dos o ms criterios menores.
transforma en induracin de la piel, que se vuelve
rgida y brillante; hay prdida de anexos y pliegues Tratamiento
cutneos. Afecta cara, tendones y articulaciones. Se han utilizado numerosos medicamentos, pero nin-
3. Fase atrfica. Se presenta piel acartonada, atrfica guno ha demostrado ser efectivo totalmente y an no
con prdida de contractilidad. Existe rigidez y dese dispone de un tratamiento etiolgico eficaz.
formaciones; adems, se puede acompaar de di- La Dpenicilamina es el frmaco ms usado; pare-
ficultad para abrir la boca y zonas cutneas de ce interferir los enlaces de colgeno y es eficaz en la
hiperpigmetacin y despigmetacin. fibrosis establecida. Se usa en dosis de 125 a 250 mg/da,
sin exceder 2g/da. Se debe realizar chequeo
La esclerosis sistmica progresiva puede afectar hematolgico mensual por los efectos colaterales que
rganos y sistemas, por lo que se pueden presentar: posee esta droga.
La colchicina tambin se utiliza como agente desarrollo de tolerancia, o sea, la disminucin de la
antifibrtico. La dosis debe ser establecida de acuer- reactividad de las clulas T al colgeno.
do con la afeccin clnica del paciente y solo por un Las terapias experimentales an no han arrojado
especialista en reumatologa. resultados definitorios como para recomendar su uso
Para tratar el fenmeno de Raynaud se debe evitar habitual en esta enfermedad. Lamentablemente, no
la exposicin al fro, no fumar y usar vasodilatadores, existe an un agente terapetico nico o una combi-
especialmente, los bloqueadores de los canales de calcio. nacin que tenga un claro impacto sobre el proceso de
La afeccin articular se trata con antiinflamatorios esta enfermedad.
no esteroides (AINES) y, en ocasiones, prednisona;
adems de la rehabilitacin y terapia fsica. Respecto Criterios de remisin e interconsulta
a los antiinflamatorios no esteroideos se pueden usar Todo paciente con un cuadro clnico sospechoso de
diferentes medicamentos como: piroxicam 20 mg/da, esta entidad debe ser remitido al reumatlogo para
diclofenaco sdico de 100 a 150 mg/da, y cualquier valorar el diagnstico y tratamiento.
medicamento de esta naturaleza, pero se deben em-
plear con sumo cuidado por las probadas consecuen-
cias sobre el tracto intestinal que estos poseen. La Fibromialgia
prednisona tambin se debe usar en dependencia del
grado de afeccin articular y no exceder los 10 mg/ Concepto
da. En estos pacientes la rehabilitacin y la terapia La fibromialgia se podra definir como un desorden
fsica se han de establecer desde etapas tempranas reumtico, no articular, que no puede ser explicado por la
de la enfermedad para lograr mejorar la actividad de presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios de
vida diaria de los pacientes. origen musculoesqueltico, y que se caracteriza por do-
Los trastornos gastrointestinales requieren elevar lor crnico de hipersensibilidad difusa, rigidez, fatiga y
la cabecera de la cama, usar anticidos y omeprazol, trastornos del sueo.
as como dilataciones peridicas en las estenosis A lo largo de su historia a recibido diferentes deno-
esofgicas. minaciones, lo cual demuestra que es una entidad no
De modo experimental se ha usado interfern bien comprendida, inclusive por los ms estudiosos del
gamma recombinante, que, al parecer, suprime la pro- tema, sin incluir los que dudan que exista como una
liferacin de fibroblastos y la produccin de colgeno. enfermedad individual con carcter propio, criterio
Adems, se ha utilizado la ciclosporina A por su basado, principalmente, en la ausencia de elementos
accin inmunosupresora, ella inhibe, selectivamente, nosolgicos que puedan explicarla desde el punto de
la produccin de interleucina 2, cuyos niveles estn la evidencia.
elevados en la esclerodermia.
En la actualidad, tambin se experimenta el uso de Denominaciones con que se ha conocido a la
metotrexato como inductor de la remisin, observan- fibromialgia
do, cuidadosamente, la posible toxicidad hematolgica Reumatismos musculares.
por lo que se recomienda vigilar la frmula hemtica Reumatismos psicgenos.
cada 3 meses en los pacientes que lo usen. .Otro ele- Miolastenia.
mento que se ha de tener en cuenta es la posible en- Fibromiositis.
fermedad intersticial pulmonar inducida por metotrexato Miofibrositis.
que simula a la que puede acompaar como evolucin Tendomiopatia generalizada.
de la enfermedad a la esclerosis sistmica progresiva. Sndrome miofascial.
Otras posibilidades teraputicas que se valoran son Fibrositis.
el uso de globulina anitimoctica, la ciclofosfamida y el Fibromialgia.
antagonista del receptor de endotelina 1 en especial Sndrome de fibromialgia.
cuando hay fibrosis pulmonar marcada.
Por otra parte, algunos autores ensayan el uso de La realidad es que se acepta como una enferme-
colgeno tipo I por v.o. con el objetivo de lograr el dad muy dolorosa de carcter crnico con gran de-
manda de atencin mdica, muy frecuente en la con- valores fsicos y estticos que aparecen con el paso
sulta de reumatologa, y que provoca, a su vez, un sig- de los aos.
nificativo deterioro en la calidad de vida de quien la
padece, ya que muchas veces afecta el desempeo Diagnstico positivo
de tareas habituales y como consecuencia, provoca la Cuadro clnico
prdida laboral, e implica un alto costo econmico y
social, comparable con enfermedad sistmicas como La caracterstica fundamental es la presencia de
la artritis reumatoidea. dolor difuso, de carcter crnico, que el paciente sue-
le localizar en la regin de cuello, hombro, codos, ca-
Patogenia deras y dorso.
Este dolor se puede agravar con los cambios climticos
Es uno de los diagnsticos ms frecuentes de la o situaciones que provocan estrs, fatiga fsica y mental,
consulta del reumatlogo. Afecta con mayor frecuen- insomnio, ansiedad y, caractersticamente, no cede con
cia al sexo femenino en una relacin de 1 a 10 en el reposo.
nuestro medio. Entre los 40 y 60 aos de edad del 1 al El paciente manifiesta un dolor intolerable, muchas
2 % de la poblacin cumple los criterios para el diag- veces lo describe como punzante o quemante, de una
nstico de esta enfermedad, aunque se han descrito
intensidad que contrasta con su buen aspecto, acom-
casos, sobre todo, de tipo secundario, en la poblacin
paado de cansancio e incapacidad para realizar sus
peditrica y la tercera edad.
tareas habituales.
Existen referencias de una predisposicin constitu-
Alrededor del 50 % de estos enfermos presentan
cional para desarrollar la fibromialgia. Entre la pobla-
trastornos del sueo, ya sea como demora en conci-
cin con mayor riesgo se encuentran las mujeres con
liarlo, insomnio vespertino o como despertar varias
exceso de peso, signos de hiperlaxitud articular, vrices,
veces en la madrugada con dificultades para volver a
hemorroides, telangiectasias, deterioro de la calidad
dormir, insomnio matutino; no logran nunca un sueo
de la textura de la piel y las caractersticas saludables
profundo y reparador, por lo que refirieren cansancio
del cabello.
al despertar, dado a que se altera la fase no REM del
La causa de la fibromialgia no es del todo conocida;
sueo o sueo reparador.
se han encontrado diversas alteraciones al nivel mus-
Otras manifestaciones clnicas son:
cular y neuroendocrino asociadas con trastornos psi-
colgicos, que justiufican la enfermedad, la cual se inicia, Cefaleas y migraas, trastornos evacuatorios y
generalmente, despus de eventos infecciosos, trau- miccionales que recuerdan al sndrome uretral fe-
mas fsicos o emocionales o situaciones que recuer- menino.
dan una mala adaptacin de situaciones estresantes. Dismenorrea, parestesias y fenmenos de Raynaud.
Teniendo en cuenta lo anterior, en la etiopatogenia Dolor precordial, ansiedad y depresin.
de esta entidad se mencionan cuatro teoras que argu- Sensacin subjetiva de tumefaccin de partes blandas.
mentan su origen:
1. Perifrico muscular. A pesar de las mltiples quejas del paciente, su es-
2. Sistmico neuroendocrino. tado general es bueno, por lo que de modo habitual se
3. Neuroptico central. observa una disociacin entre el examen fsico y lo
4. De comienzo psicgeno. referido por el enfermo.
El examen musculoarticular es normal, excepto
Sin embargo, no se plantea un predominio franco cuando la fibromialgia est asociada a otra enferme-
de una sobre otra, aunque quizs s una complemen- dad de origen reumtico.
tacin entre todas, lo que explicara los sntomas dolo- A la palpacin se encuentran mltiples puntos do-
rosos musculotendinosos perifricos, en un paciente lorosos, estos puntos de dolor exagerado se denomi-
del sexo femenino, con un declive de la produccin nan, en la literatura anglosajona, como tender points
hormonal cercana a la menopausia, historia previa de puntos gatillos y se deben buscar, especficamente,
hipersensibilidad a los estmulos dolorosos, encausa- en las zonas que refiera el paciente realizando una
dos o agravados por determinados desrdenes psico- digito-presin hasta reproducir el dolor referido, que, a
lgicos, entre los que se encuentran la prdida de su vez, puede desarrollar una hiperemia reactiva.
La fibromialgia se puede encontrar como una enti- los supinadores en el epicndilo externo, glteos
dad aislada, es decir, que no coexista con ningn otro tercio medio superior de insercin superior de glteos
problema de salud, y es cuando se conoce como cerca de cresta ilaca, trocntereos sobre trocnter
fibromialgia primaria, o puede estar asociada a otros mayor del fmur , patelares sobre almohadilla
procesos de tipo sistmico como lupus eritematoso adiposa interna de la rodilla (Fig.98 1).
sistmico, sndrome de Sjgren, artritis reumatoidea o
enfermedades tumorales, y se clasifica como una
fibromialgia secundaria.
Criterios de clasificacin
Con el propsito de clasificar a un grupo de enfer-
mos que presentaban sntomas y evolucin similar, y
que, adems, permiten diferenciarlos de otros pacien-
tes con enfermedades reumticas, el Colegio Ameri-
cano de Reumatologa (ACR), en 1990, propuso una
serie de criterios de clasificacin para la fibromialgia
que a pesar de su poca especificidad, debido a que se
basan en sntomas dolorosos puntos gatillos, impo-
sibles de verificar fisiolgicamente, han demostrado
ser muy sensibles y, en la actualidad, son los que ms
se utilizan en investigaciones a escala mundial.
El ACR define la fibromialgia como un proceso de
dolor generalizado, sin causa reconocible, que se acom-
paa, al menos, de 11 puntos dolorosos a la presin, de Fig. 98.1. Puntos dolorosos en la fibromialgia puntos
los 18 explorables localizados en regiones concretas gatillos.
musculotendinosas.
As, establece dos criterios bsicos que deben cum- Sobre estos puntos se debe aplicar una presin
plir los enfermos para ser diagnosticados de fibro- aproximada de 4 kg, presin que se consigue al apli-
mialgia:
car la yema del pulgar de forma progresiva hasta que
1. Tener dolor generalizado.
el lecho ungueal del mdico explorador palidezca to-
2. Tener al menos 11 puntos gatillos positivos.
talmente. Para ser diagnosticado de FM el paciente
debe quejarse de dolor a la presin en 11 de los
El ACR define el dolor generalizado como aquel
18 puntos descritos.
que est presente, al menos, en la parte derecha e
izquierda del cuerpo y en la parte superior e inferior
de este. En la prctica, si se divide el cuerpo en cuatro Exmenes complementarios
cuadrantes, el dolor debera ocupar, como mnimo, tres El diagnstico de la enfermedad es esencialmente
de estos cuadrantes salvo que ocupase cuadrantes clnico, y esta basado en las caractersticas del cuadro
contrapuestos, caso realmente excepcional y que esque describe el paciente, as como en la ausencia de
tara lejos de la filosofa definitoria de la ACR. Para alteraciones en los exmenes de laboratorio, imageno-
cumplir los criterios de la ACR, el dolor debe afectar lgicos u otras pruebas complementarias, y la norma-
siempre al esqueleto axial. lidad de la exploracin de la funcin articular.
El ACR define 18 puntos palpables, que se refieren
a 9 localizaciones corporales bilaterales. Estas locali- Tratamiento
zaciones son: occipitales insercin de los msculos
suboccipitales, cervicales sobre msculo esterno- Generalmente, tras el inicio del diagnstico, el m-
cleidomastoideo inferior, trapezoidales en la mitad dico de atencin primaria pudiera encausar el trata-
superior del msculo trapecio, supraespinosos en miento con medidas analgsicas o antiinflamatorias
la insercin del supraespinoso sobre la escpula, ligeras, con un xito relativo en un nmero reducido
costocondrales en la unin costocondral del la 2da. de pacientes; por lo general, con el pasar del tiempo,
costilla, epicondilares a 2 cm distal a la insercin de los sntomas empeoran o no mejoran nunca, por lo
que resulta necesario referirlos a un nivel de atencin Cash, J.M., y J.H. Klippel (1994): Treatment of Rheumatoid
Arthritis with second line drugs. N Engl J of Med; 330(19):
secundario para buscar solucin al problema. 1368-75.
La teraputica de estos paciente termina siendo Dafna, D.G., y B.U Murray. (1993): Lupus Eritematoso Sistmico.
compleja, por lo que se requiere de interacciones de En Compendio de las enfermedades reumticas. Editorial Uriach
J, s.l. tomo I, Cap.11 pp.104.
profesionales de diferentes esferas fisiatras, psic- Edmons, J. (1993): Better guidelines to Rheumatoid Arthritis
logos y especialistas con experiencias en el tratamiento therapy. Aus N Z J of Med; 23:143-5.
del dolor como reumatlogos, neurlogos y Ferri, C., y L. Ginggloli (1997): La Civita. Ciclosporine A in the
treatment of systemic sclerosis: a pilot longterm controlled
anestesistas que conformen un equipo y, de esta for- study. Arthritis Rheum., Abstract Supplement, 40(9) S 417. p.
ma, lograr los mejores resultados en beneficio del en- S100.
Frati, M.A. (1990): Artritis Reactivas. En Reumatologa Clnica
fermo, mediante la combinacin de agentes (Lavalle, Bravo, Miranda). Editorial Limusa, Mxico, pp. 273-83.
farmacolgicos y no farmacolgicos. Galindo, M., y M. Rodrguez (1996): Protective effect of
Por lo tanto, la teraputica farmacolgica solo es antimalarial drugs in SLE Artritis Rheum.; 39(9) S 1363 p. S 255.
Goronzy, J., y C.M. (1995): Weyand Association of shared
una ms de las medidas del tratamiento en general, epytope HLA DR-4 and disease severity of Rheumatoid
esta debe ir encaminada a tratar los sntomas que pre- Arthritis. Artritis Rheum., 38(9): S-69.
senta el paciente de forma individual, en cada mo- Grunke, H.M., y T. Hieronymust (1997): Combination therapy
in Rheumatoid arthritis: In vitro evaluation of combinations of
mento de la evolucin de la enfermedad, y por el orden established DMARDS and immunobiologic agents. Arthitis
que ms lo afecte, como el dolor, la fatiga, los trastor- Rheum., 40(9): S-194.
no del sueo, las alteraciones digestivas, la depresin, Le Roy, E.C., y R.M. Silver (1993): Esclerosis Sistmica. En Com-
pendio de las enfermedades reumticas. Editorial Uriach J,
etc.; para evitar, a toda costa, la polifarmacia. Se ten- tomo I, pp. 122-5.
dr en cuenta no solo la experiencia del mdico sobre Le Roy, E.C. (1992): A brief overview of the pathogenesis of
las diferentes frmulas analgsicas, sino tambin, se scleroderma (systemic sclerosis). Ann. Rheum, diciembre; 51:
286-8.
valorarn las individualidades del enfermo en cuanto Lena Fortuny R., y E. Friol Gonzlez (2002): Fibromialgia y
a efectos secundarios o experiencias adversas ante- magnetoterapia. Rev. Cubana de Reumatol.; IV(1): 56-70.
riores. Mac Kay, M., B.T. Walsh, y J.A Johnson (1997): Reactive arthritis.
Results of 10 years follow up, multicentric study on diagnosis
Por lo general, el orden de significancia de los sn- and treatment. Arthritis Rheum; 40(9): S 193.
tomas que se deben tratar es el siguiente: dolor, de- McKown, K.M., L.D. Carbone, J. Bustillo, y J.M. Seyer. (1997):
presin, ansiedad, trastornos digestivos y otros Open trial of oral type I collagen in patients with Systemic
Sclerosis. Arthritis and Rheum.; Abstract Supplement 40(9)S
sntomas, aunque se ha de tener presente que existen 418 Sp. 100.
excepciones. Petri, M. (1996): Antiribosomal P. Antibodies in SLE: A prospective
En cualquier caso, las terapias ms eficaces com- cohort study. Arthritis Rheum.; 39(9): S-1585 p. S-292 p .
Podrebarac, T.; D. Boisvert, y R. Goldstein (1996): Clinical
binan los antidepresivos tricclicos con una fisioterapia Correlates, serum, autoantibodies and the role of the major
suave y progresiva, psicoterapia cognitivo-conductual, histocompatibility complex in patients with SLE. Arthrits
maniobras de relajacin y analgesia central suave y Rheum.; 39(9): S 501 p. S-110.
Rivera, J. (2004): Controversias en el diagnstico de fibromialgia.
controlada. Los resultados perecen confirmar que exis- Rev Esp Reumatol; 31(9): 501-6.
ten factores psquicos involucrados en el desarrollo Gelmana, S.M., S. Lerab, F. Caballeroa, y M.J. Lpezc (2005):
de la FM. Tratamiento prospectivo controlado. Rev Esp Reumatol.; 32(3):
99-105.
Schnarr, S., y M.C. Jendro (1997): High frequency of Chlamydia
and Borrelia in patients with unclassified oligoarthritis. Arthritis
Bibliografa consultada Rheum; 40(9): S-142.
Schoen, RT. (1996): Infectious arthritis, immune dysfunction and
reactive arthritis. Curr Op In Rheumatology; 8(4):285-307.
Aringer, M., C. Steiner, y M. Koler (1996): 2 Effects of Cytokines
Thomson, G.T., y J. Blanchard (1997): Reactive arthritis after
on apoptosis and BCL-2 expression in SLE. Arthritis Rheum.;
sporadic cases of food poisoning. Arthritis Rheum; 40(9): S-144.
9(9) S 1344, S 252. Truneh, A., y B. MacKinley (1997): Treatment of Rheumatoid
Boumpas, D.T. H.A. Austin, E.M. Vaughn, et al. (1992): Serve arthriris with a primatized anti-CD4 monoclonal antibody.
lupus nephritis; controlled trial of pulse methylprednisolone Arthritis Rheum; 40(9): S-191.
versus two different regimens of pulse ciclophosphamide. Van Roon, J.A.G., y W. van Eden (1995): Reactive arthritis.
Lancet; 340:741-4. Arthritis Rheum; 38(9): S-123
Brooks P.M. (1996): The use of suppressive agents for the Walfe, F., H.A. Smythe, M.B Yunus, et al. (1990): The American
treatment of Rheumatoid Arthritis. Curr Op In Rheum;8(3): College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of
259-71. Fibromyalgia. Arthritis Rheum; 33: 160-172.
Calvo Penads I. (2004): Fibromialgia y otras formas de dolor Weyand, C.M., y J. Goronzy (1997): Pathophisiology and
musculosqueltico: Protocolos diagnsticos y teraputicos en cytokines profiles in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum;
pediatra. Reumatologa, pp. 37-47. 40(9): S-294.
Afecciones osteomioarticulares 183
Leonel Pineda Folgoso

Ana Margarita Toledo Fernndez
Romaira Irene Ramrez Santiesteban
Las afecciones del sistema osteomioarticular Motivo de consulta

(SOMA) estn dentro de las afecciones que con ma- En relacin con las afecciones osteomioarticulares
yor frecuencia constituyen motivo de consulta en la se resume, bsicamente, en tres manifestaciones cl-
atencin primaria de salud, de ah la importancia de nicas: dolor, deformidades e impotencia funcional, a la
que el mdico general integral cuente con los conoci- cual la mayora de los autores suman una cuarta cau-
mientos necesarios para realizar prevencin de estas, sa: aumento de volumen. Todos estos motivos de consul-
as como para su correcto diagnstico, tratamiento y tas pueden guardar relacin con un traumatismo o no.
rehabilitacin. Dolor. Constituye la principal causa de motivo de con-
En este captulo y el 100 se estudiarn las lesiones sulta en relacin con las afecciones del sistema
no traumticas y traumticas, respectivamente, ms osteomioarticular. El dolor puede ser de causa sea, ge-
frecuentes de partes blandas, seas y articulares. neralmente profundo, de causa articular, en relacin con
la articulacin afectada, pero este se puede irradiar a lo
Diagnstico largo del miembro afecto, sin guardar relacin con el tra-
Para llegar al diagnstico de las afecciones osteo- yecto de una inervacin determinada, y de causa mus-
mioarticulares ms frecuentes en la comunidad se cular mialgias, en el transcurso de una miositis o, ms
deben tener en cuenta cinco elementos fundamen- frecuentemente, en la evolucin de las neuropatas
tales: perifricas. En sentido general, el dolor vara su intensi-
1. Motivo de consulta. dad en dependencia de la afeccin que lo provoca. Pue-
2. Historia de la enfermedad actual. de ser localizado o irradiado, es decir, lejano al lugar que
3. Antecedentes. les da origen, como en el caso de las hernias discales
4. Interrogatorio, examen fsico. lumbares que producen dolor irradiado a los miembros
inferiores y guardan relacin con el trayecto de una
5. Exmenes complementarios.
inervacin determinada.
Deformidades. Pueden ser seas y articulares, as
En un gran nmero de pacientes con el mecanismo como congnitas o adquiridas en el transcurso de afec-
de produccin referido en la historia de la enfermedad ciones que tienen su origen en el sistema musculoes-
actual y el interrogatorio es suficiente para hacer el queltico o repercuten en este, como algunas afecciones
diagnstico presuntivo, el cual se corrobora con el exa- neuropticas. Causan grados variables de deformida-
men fsico y los exmenes complementarios. des en los diferentes sentidos de los ejes del esqueleto
axial o apendicular y, por ende, de la biomecnica. nios y jvenes son arrancamientos epifisarios
Ejemplos de deformidades lo constituyen la escoliosis cuando son sometidos a grandes tracciones mus-
y el genus varus. culares por ejercicios violentos, como sucede en
Impotencia funcional. Es la prdida de la funcin de el arrancamiento de la epfisis del trocnter menor
un miembro o parte de este. Puede ser parcial o abso- de la cadera en corredores. Acciones musculares
luta, segn la gravedad del caso, y dolorosa o no. De no coordinadas pueden provocar fracturas de hue-
no estar presente el dolor, lo ms probable es que sea sos largos como el hmero en lanzadores.
de causa neurgena. 4. Fatiga. Ocurre en personas que trabajan durante
Aumento de volumen tumor. Pueden depender del largas jornadas de pie y caminando o en deportis-
hueso, los msculos y sus tendones o las articulacio- tas y soldados que realizan ejercicios intensos y
nes y sus estructuras vecinas. Pueden ser difusos o grandes caminatas.
localizados, en dependencia de la causa que los origi- 5. Patolgicas. Aquellas afecciones que se encuen-
na. Los traumatismos, por lo general, producen au- tran asociadas a enfermedades degenerativas del
mento de volumen doloroso y difuso, como sistema osteomioarticular, osteoporosis y tumores
consecuencia del edema y la inflamacin. Los tumo- por solo mencionar las ms frecuentes.
res seos son de consistencia ptrea, profunda o su-
perficial, en relacin con el hueso afecto y su La historia de la enfermedad actual es importante a
localizacin. La tumoracin sea benigna ms frecuen- la hora de asociar el cuadro clnico del paciente con
te que existe es el osteocondroma. Los tumores de- posibles mecanismos de produccin, como se puede
pendientes de msculos y tendones pueden ser de ver en algunos tipos de fracturas y lesiones articula-
consistencia variable y estar adherido o no a planos res: fracturas patolgicas de columna por aplastamiento
profundos. Los gangliones constituyen el tumor de en pacientes ancianos con osteoporosis, cuando se
partes blandas ms frecuente de nuestra economa. realizan movimientos pronunciados de flexin del tronco
Una tumoracin de crecimiento rpido no traumtica o al levantar objetos pesados del suelo. Existen afec-
y dolorosa, rebelde al tratamiento, debe inferir que se ciones articulares como las lesiones del menisco interno
est ante un proceso maligno. Hay tres preguntas obli- que se asocian a movimientos de rotacin del cuerpo,
gatorias que hay que hacer al paciente en relacin con manteniendo fijo la posicin del pie, como le sucede a
el motivo de consulta: Qu lo indujo a asistir a la con- algunos futbolistas a la hora de patear un baln. Es
sulta? Desde cundo usted tiene lo que lo decidi importante, dentro de la historia de la enfermedad ac-
asistir a la consulta? y A qu usted atribuye lo que lo tual, delimitar, con la mayor exactitud posible, el me-
motiv asistir a consulta? Una interpretacin adecua- canismo de produccin; pues en muchos casos es el
da de estas tres preguntas resulta muy til para arri- que conduce, directamente, al diagnstico. Otro ele-
bar al diagnstico de las afecciones osteomioarticulares. mento que se debe tener en cuenta dentro de los ante-
cedentes personales es el tipo de actividad fsica que
Historia de la enfermedad actual desarrolla el individuo; es frecuente encontrar en me-
cnicos y albailes, entre otros oficios, afecciones en
Hay que hacer hincapi en los antecedentes perso-
columna y rodilla, por microtraumas repetidos por el
nales del paciente y el mecanismo de produccin. En
uso y abuso de estas regiones anatmicas de nuestra
relacin con los traumatismos los principales meca-
economa. Los antecedentes personales, en el caso
nismos de produccin son los siguientes:
de la diabetes mellitus o la osteoporosis, son causas
1. Directos. Como su nombre indica, es la proyec-
frecuentes de fracturas patolgicas, sobre todo, en
cin directa de un objeto sobre nuestra economa
columna, costillas y caderas.
o viceversa.
Estos mecanismos patognomnicos de diferentes
2. Indirectos flexin, torsin y compresin. En
afecciones osteomioarticulares se irn mencionando
la vida real lo ms frecuente es una combinacin
en la medida que se profundice en las diferentes enti-
de estos.
dades nosolgicas durante el desarrollo de este tema.
3. Traccin muscular. Son arrancamientos y lesio-
nes musculotendinosas que se producen, sobre todo,
Antecedentes
en atletas, por acciones musculares mal coordina-
das y en ancianos, por lesiones degenerativas Los familiares tienen valor en el diagnstico siem-
preexistentes. Lo ms frecuente que ocurre en pre que se presuma alguna afeccin en la que se invo-
quen componentes hereditarios como la escoliosis, el del paquete neurovascular, de los tendones, cuerpos
pie plano y las afecciones reumticas, entre otras. extraos, etc. Hay que precisar el estado vascular del
segmento lesionado circulacin superficial, distribu-
Interrogatorio cin pilosa, caractersticas de las uas; si son
hipertrficas o no. Es importante observar los pun-
Es importante para precisar algunas manifestacio-
tos de referencia anatmicos. La presencia de defor-
nes clnicas del sistema osteomioarticular y que no
hayan sido obtenidas, debidamente, en la historia de la midades tpicas como son la deformidad en dorso de
enfermedad actual. tenedor en la fractura de Colles, la actitud en
semiflexin del tronco con discreta separacin del n-
gulo toracobraquial y sujecin del antebrazo con el
Examen fsico
miembro sano en las luxaciones de hombro. Adems,
El examen del SOMA forma parte del examen fsi- es tpico en las fracturas de cadera el acortamiento
co general. Este precede al examen fsico de los dife- del miembro afecto y su rotacin hacia fuera. El gra-
rentes aparatos y sistemas que conforman el organismo do de trofismo muscular se evidencia con una buena
humano como un todo. Complementa, desde el punto inspeccin. La regin observada puede ser normal,
de vista clnico, las acciones que se pueden realizar estar atrfica o hipertrfica.
sobre el sistema osteomiarticular. Se plantea que un Palpacin. Con este proceder, muchas veces lo que
examen fsico correcto, juntamente con un interroga- se hace es corroborar algunos signos que se haban
torio adecuado, ofrece alrededor del 85 % del diag- obtenido en la inspeccin. Se constatar si esta es
nstico de las afecciones que presentan los pacientes. dolorosa o no. Se buscarn los puntos de referencias
Este se debe realizar de forma adecuada, siguiendo anatmicos de la regin lesionada. Si existe aumento
un orden lgico, sin que esto constituya una horma. En de volumen, precisar sus caractersticas; su consis-
este se deben tener en cuenta los elementos siguientes: tencia ptrea hace presumir que se est en presencia
Inspeccin. Esta ha de ser minuciosa y se inicia des-
de una formacin sea o tumoral maligna. Se debe
de que se comienza a observar al paciente. Se debe
precisar si este aumento de volumen se mueve o no, si
ver su grado de validez, si viene por medios propios o
est adherida a planos profundos, etc. La palpacin
no, y si claudica o adopta actitudes tpicas patogno-
permite determinar posibles cambios de temperatura
mnicas de alguna afeccin. La inspeccin, siempre
como son aumento del calor o frialdad. Es importante
que sea posible, se debe realizar con ropa de recono-
precisar el estado del tono muscular, si es normal o
cimiento o interior y en el caso de nios se puede ha-
hay hipertona o hipotona contractura o flacidez.
cer desnudos, siempre respetando su pudor. Es
La palpacin puede revelar movilidad anormal. La cre-
aconsejable la presencia de un familiar o de una en-
fermera. La inspeccin es importante pues orienta pitacin sea no se debe buscar por las posibles com-
hacia que regin anatmica se debe centrar el exa- plicaciones que puede acarrear. Cuando esta se
men. Se realiza con el paciente de pie, de frente, de presenta es un signo patognomnico de fractura.
lado y de espaldas; en este instante se aprovecha y se Movilidad. Comprobar el estado del movimiento arti-
le ordena caminar para descartar cualquier alteracin cular del segmento lesionado, no se debe pasar por
de la marcha. El examen fsico de pie permite descar- alto cuando se realiza el examen fsico. Primero se
tar asimetras plvicas y de otros relieves anatmicos, examina el movimiento activo y despus el pasivo.
como ocurre en el caso de las escoliosis y otras defor- Estos se deben realizar en todos los ejes de movimien-
midades de las extremidades y que, con gran frecuen- to de la articulacin en cuestin.
cia, se presentan en los nios. Posteriormente, se Los movimientos pueden ser: normales, con limita-
contina el examen fsico con el paciente sentado y, cin o puede existir impotencia funcional. En los dos
por ltimo, acostado. ltimos hay que precisar cundo comienza la limita-
Una vez realizada la inspeccin de forma general cin para poder inferir el tipo de trastorno mecnico
se debe centrar en la regin anatmica que se va a que imposibilita una amplitud articular adecuada.
estudiar. Se observar la presencia o no de un grupo El dolor se relaciona, estrechamente, con la movili-
importante de signos como son: cicatrices, aumento dad articular. Una movilidad dolorosa hace pensar en
de volumen hematomas, flictenas, tumores y tume- un trastorno mecnico. Una movilidad indolora infiere
faccin, cambios de coloracin de la piel enrojeci- un trastorno neurolgico. Estos aspectos son impor-
miento, equimosis, cianosis o palidez. De existir tantes para el medico de familia si se piensa en una
heridas, se ha de observar si existe exposicin sea, posible interconsulta.
Mensuracin. La accin de mesurar medir se que un 10 % de la poblacin no tienen pulsos pedeos

debe hacer, siempre, a un mismo nivel a partir de emi- y, asimismo, se ver cmo se comporta el llene capi-
nencias seas y tomando como referencia el miembro lar. En el miembro superior los pulsos que hay que
sano. La atrofia muscular por desuso es frecuente en valorar son: radial, cubital, humeral y axilar, y en los
padecimientos crnicos. Esta es fcil de obtener me- miembros inferiores: pedeo, tibial posterior, poplteo y
diante una cinta mtrica y tomando, siempre, como femoral. Ante la ausencia de un pulso pedeo, se debe
referencia una eminencia sea y hacindolo compa- buscar el del otro pie e, inmediatamente, examinar los
rativo con el miembro sano. Una diferencia en esta de tibiales posteriores para descartar lesiones vasculares.
tres centmetros o ms es fcil de detectar a simple Es importante tomar todos los pulsos para tener una
idea de hasta dnde es el posible compromiso vascular,
vista, no ocurre as cuando es menor la diferencia y,
en caso de que este existiera.
entonces, es necesario hacer la mensuracin del miem-
En el examen neurolgico se debe tener en cuenta
bro. Esto reviste importancia medicolegal cuando el algunos elementos del interrogatorio y del examen f-
paciente quiere evadir responsabilidades sociales y sico ya descritos como son: el dolor referido y la ins-
refiere padecimientos crnicos dolorosos de determi- peccin se har hincapi en el trofismo, la motilidad
nadas zonas, los cuales, casi siempre, van acompaa-
y la fuerza muscular. El resto de este examen se
dos de cierto grado de atrofia y que de no medirlo
debe encaminar a explorar la sensibilidad y los refle-
correctamente se pudiera incurrir en errores diagns- jos osteotendinosos.
ticos. Ej. atrofias del vasto interno en meniscopatas. La sensibilidad que con mayor frecuencia se busca
La longitud de los miembros superiores se puede es la superficial tctil, dolorosa y trmica, la sen-
medir desde el acromion hasta el epicndilo para el sibilidad profunda no ser abordada en este captulo y
brazo y desde el epicndilo hasta la estiloides radial solo se utilizar para hacer diagnsticos ms especfi-
para el antebrazo. La sumatoria de estas dos mensura- cos en el campo de la neurologa.
ciones da la longitud total del miembro superior. En el miembro superior pueden estar comprometi-
Para la longitud del miembro inferior se toman como dos un grupo de nervios como consecuencia de mlti-
puntos referenciales la espina ilaca anterosuperior, el ple lesiones.
vrtice de la rtula y la porcin distal del malolo in- En una lesin al nivel cervical pueden estar com-
terno. Se pueden realizar otros tipos de mediciones prometidos todos los nervios que a continuacin se
para la amplitud articular, las rotaciones de los miem- enunciarn o un grupo de ellos, en dependencia de la
bros y las desviaciones de los ejes longitudinales, las lesin medular o de la raz afecta de donde emerge el
cuales requieren un conocimiento ms especializado y nervio en cuestin.
que son de la competencia del ortopedista. Una lesin cervical alta con seccin medular com-
pleta evoluciona con impotencia funcional absoluta e
Examen neurovascular. La omisin de este examen
indolora de los cuatro miembros y toma de la sensibi-
implica, en muchos casos, una calificacin inadecua-
lidad.
da de los pacientes por parte del mdico de familia y, El nervio circunflejo axilar se puede apreciar lesio-
por ende, una interconsulta incorrecta. Un grupo con- nado en fuertes traumatismos del hombro, como son
siderable de pacientes son remitidos de las reas de las luxaciones escapulohumerales, traumatismos so-
salud a las interconsultas y los cuerpos de guardia hos- bre el plexo braquial, fracturas y heridas por armas
pitalario portadores de afecciones vasculares y blancas y de fuego. Una vez reducida una luxacin o,
neuropticas, sin tener en cuenta las molestias que tal simplemente, cuando se sospeche que existe lesin del
situacin acarrea al paciente. este; se invita al paciente a elevar el brazo en abduc-
En el examen vascular se retoman un grupo im- cin, con el codo al lado del cuerpo y haciendo
portante de elementos obtenidos en el interrogatorio, contrarresistencia al brazo del paciente con una de
la inspeccin y la palpacin, tales como: dolor, cam- nuestras manos. En ese momento se debe contraer el
msculo deltoides. Si no lo hace se est en presencia
bios de coloracin, caractersticas de la piel, como son
de una lesin del circunflejo. En estos casos aparece,
su textura, brillantes, etc., que se comparan con el lado tambin, toma de la sensibilidad del rea que ocupa
sano. Se debe considerar, adems, la distribucin pilosa este msculo.
y las caractersticas de las uas estriadas, El nervio musculocutneo que inerva el msculo
hipertrficas, micticas, etc.. Hay que buscar signos bceps y el coracobraquial puede sufrir lesin como
de edema y cambios de temperatura. Se valorar el consecuencia de mltiples traumatismos similares a
comportamiento de los pulsos perifricos recordar los que lesionan el nervio circunflejo, a los cuales se
debe aadir las fracturas altas de hmero. El diagns- En casos de traumatismos es muy importante ha-
tico se hace corroborando la disminucin de la fuerza cer un examen fsico neurolgico riguroso distal a la
muscular o la imposibilidad del paciente para flexionar zona traumatizada, mediante la exploracin, como se
el codo, as como por alteraciones de la sensibilidad en ha dicho, de: motilidad, fuerza muscular, sensibilidad y
la regin anteroexterna del antebrazo. reflejos reflejo patelar y aquiliano.
Todo paciente lesionado del miembro superior, in- Las lesiones que comprometen la raz lumbar cua-
dependientemente del nivel o del tipo de lesin, debe tro (L4), al nivel del espacio intervertebral entre la lum-
ser examinado desde el punto de vista neurolgico, bar tres y la cuatro evoluciona con dolor referido a la
para descartar lesiones de los nervios perifricos que articulacin sacroilaca y cadera, porcin posteroex-
pueden ensombrecer cualquier pronstico. Para ello terna del muslo y anterior de la pierna. Alteraciones
hay que tener en cuenta que: de la sensibilidad en la regin anterointerna de la pier-
1. Las alteraciones del nervio cubital evolucionan con na, disminucin de la fuerza muscular del cuadriceps
toma de la sensibilidad del 5to. dedo zona aut- al extender la rodilla y alteraciones del reflejo patelar.
noma y la mitad cubital del 4to. Desde el punto Las lesiones que comprometen la raz lumbar cinco
de vista motor se pierde el movimiento de aproxi- (L5), al nivel del espacio intervertebral entre la lumbar
macin y separacin de los dedos en extensin lle- cuatro y cinco evolucionan con dolor referido a la ar-
vada a efecto por la musculatura intrnseca de la ticulacin sacroilaca, cadera y porcin posteroexterna
mano. del muslo y de la pierna. Alteraciones de la sensibili-
2. Las alteraciones del nervio mediano se desarro- dad en la regin lateral de la pierna y el dorso del pie
llan con toma de la sensibilidad de la falange distal que incluye el 1er. dedo, con disminucin de la fuerza
del segundo dedo zona autnoma y, desde el muscular de este ltimo.
punto de vista motor, se pierde la oponencia del Las lesiones que comprometen la raz sacra uno
pulgar. (S1), a nivel del espacio intervertebral entre la L5 y la
3. Las alteraciones del nervio radial evolucionan con S1 se desarrollan con dolor referido a la articulacin
toma de la sensibilidad en el dorso del primer es- sacroilaca, cadera y regin externa y posterior del
pacio interseo inconstante y desde el punto de muslo, la pierna y el taln. Alteraciones de la sensibili-
vista motor se pierde la extensin de la mueca y dad en la regin externa de la pierna y del pie, inclu-
las articulaciones de los dedos. yendo los dedos 3ro., 4to. y 5to.; as como disminucin
o abolicin del reflejo aquiliano.
Con este examen, al que denominamos mnimo de El nervio citico mayor isquitico surge como
la mano, es posible tener una orientacin bastante cer- continuacin del plexo sacro y al abandonar la pelvis
tera de la posibilidad de existencia de una lesin de los transcurre por la regin posterior del muslo protegido
nervios perifricos en el miembro superior. por el bceps femoral. Su capa ms externa, es decir,
El examen fsico del miembro superior se completa su envoltura, esta constituida por los elementos ner-
con la exploracin de los reflejos. Alteraciones del re- viosos que, posteriormente, se constituirn en el ner-
flejo bicipital indican lesiones del nervio musculocutneo vio citico poplteo externo fibular, responsable de
o del recorrido del impulso hasta las races nerviosas la flexin dorsal del pie.
C5-C6, alteraciones del reflejo tricipital y estilorradial Ya constituido el nervio citico poplteo externo, al
sugieren lesiones del nervio radial o del recorrido del pasar por debajo de la cabeza de la fbula se hace muy
impulso hasta las races nerviosas C7-C8. superficial y, por ende, muy vulnerable. De ah que
En caso de heridas punzantes del miembro supe- heridas y traumatismos, al parecer sin importancia,
rior, aparentemente insignificantes, muchas veces no pueden evolucionar con lesin de este nervio y, por
se hace un examen neurolgico mnimo de la mano y tanto, provocar pie equino en el paciente.
se escapan lesiones neurolgicas de gran envergadura. No tener esto en cuenta puede conducir a los mdi-
Afecciones de la columna dorsolumbar y de los cos de familia a cometer errores diagnsticos, al pa-
miembros inferiores pueden evolucionar con toma sar inadvertida una complicacin de muy mal
neurolgica como las lesiones traumticas y otros pro- pronstico.
cesos compresivos al nivel de la columna, como pue- En la medida en que el nervio citico va transcu-
den ser: tumoraciones, osteofitos, como consecuencia rriendo a todo lo largo del miembro va dando ramos
de procesos degenerativos, y herniaciones del disco, nerviosos responsables de la actividad motora y sensi-
entre otros. tiva de la extremidad inferior.
Un examen fsico detallado de esta extremidad, sin paciente sentado, con lo cual se aumenta la
olvidar ninguno de los elementos mencionados dolor, carga sobre el segmento cervical. Se debe ha-
tropismo, movilidad, fuerza muscular, sensibilidad y cer gentilmente. Es positiva cuando produce
reflextividad, permite alertar al mdico de familia de dolor. Se realiza con la columna cervical en di-
posibles lesiones neurolgicas y actuar en correspon- ferentes posiciones flexin, extensin, rotacin
dencia con la clasificacin general y conducta que se e inclinacin lateral.
debe seguir ante las afecciones osteomioarticulares b) Traccin longitudinal de la cabeza: una
en la comunidad, estudiadas a inicio de este captulo. mano del examinador se coloca por debajo
Fuerza muscular. Es un test subjetivo. Depende del del mentn y la otra en la regin occipital y
examinador. Por ello se recomienda que, en la medida se realiza traccin en sentido ceflico. Es
de las posibilidades, lo realice por una misma persona. positiva si produce alivio de la sintomatologa
Siempre se compara el lado afecto con el sano. Se y sugiere la posibilidad de realizar traccin
debe explorar la fuerza de los grupos musculares que cervical al paciente.
intervienen en cada uno de los ejes de movimiento de 2. Hombro. Existe un grupo importante de afec-
las articulaciones examinadas en cuestin. El resulta- ciones que se evidencian a travs de manifes-
do de la exploracin de la fuerza muscular, segn la taciones clnicas y que repercuten, directa o
clasificacin internacional, se emite de la forma si- indirectamente, sobre el cinturn escapular. Se
guiente: admite como axioma que si la movilidad pasiva
0 Ninguna contraccin. es completa y simtrica, rara vez la patologa del
I Contraccin mnima isotnica e isomtrica. hombro ser articular. Adems, la movilidad pasi-
II Contraccin capaz de movilizar el miembro so- va muy limitada se considera una contraindicacin
bre un plano de sustentacin. No vence la gra- de tratamiento quirrgico. A continuacin se des-
vedad. cribe una maniobra que es la forma activa ms
III Contraccin capaz de vencer la gravedad, pero rpida de valorar las reas de movilidad articular.
sin resistencia adicional. a) Prueba de rascado de Apley: se invita al pa-
IV Contraccin capaz de vencer una resistencia ciente a tocarse los bordes mediales superiores
media. e inferiores de la escpala opuesta cruzando el
V Contraccin capaz de vencer una resistencia antebrazo por detrs de la nuca y de el trax.
mxima. Con este examen, de forma rpida valoramos
los diferentes arcos de movilidad del hombro a
El mdico de familia, como guardin de la salud de estudiar.
la poblacin, debe saber correlacionar bien la movili- b) Otras: ver apartado sndrome doloroso del
dad articular con la fuerza muscular. Un fracturado cinturn escapular.
de cadera, de fmur o un lesionado de rodilla solo pude 3. Columna dorsal. Maniobra de Finck: se coloca al
prescindir de las muletas o del andador cuando pre- paciente en posicin supina; el explorador introdu-
senten una amplitud articular de rodilla mayor de 90 y ce la mano por debajo del dorso con las palmas
hacia arriba; se percuten las apfisis espinosas con
una fuerza muscular en IV o ms.
el dedo medio. Si se provoca dolor, la maniobra es
Maniobras especiales. Existe un grupo importante de
positiva. Tambin se puede realizar con el pacien-
maniobras especiales cuya finalidad es aportar ele-
te en decbito prono o sentado.
mentos clnicos ms precisos, los cuales contribuyen, 4. Columna lumbosacra:
de forma objetiva, a corroborar el diagnstico clnico a) Prueba de Soto Hall: con el paciente de pie se
presuntivo. le invita a flexionar el cuello con lo cual se mo-
En este apartado se hace referencia a aquellas vilizan las vrtebras y es positiva cuando pro-
maniobras que revisten mayor importancia para hacer duce dolor a nivel de la vrtebra afecta.
el diagnstico de las afecciones osteomioarticulares b) Prueba de Goldwaith: con el paciente en de-
que mayor incidencia tienen en la comunidad. Siem- cbito supino se coloca una mano del examina-
pre que sea posible hay que hacerlas de forma com- dor debajo de sus piernas extendidas y la otra
parativa con el otro hemicuerpo. por debajo del segmento lumbosacro. Se co-
Maniobras especiales que indican alteracin al mienza a elevar ambos miembros inferiores y a
nivel de: determinada altura se moviliza el segmento
1. Columna cervical: lumbosacro. Si en ese momento se produce
a) Compresin longitudinal de la cabeza: se rea- dolor o se eleva este segmento en bloque es
liza con ambas manos del explorador y con el positiva la prueba de lesin a este nivel.
Maniobras especiales que indican alteracin 2. Prueba de Thomas. Una condicin para esta
neurolgica. Existe un grupo numeroso de maniobras prueba es realizarla sobre un plano duro. Con el
cuya finalidad es revelar, de una u otra forma, com- paciente en decbito supino, con una mano el exa-
promiso neurolgico a travs de distensin del nervio minador flexiona la pierna sobre el muslo y el muslo
citico o de las races nerviosas lumbosacras. Se des- sobre el tronco del lado sano y la otra mano se
criben aquellas que con mayor frecuencia se utilizan pone debajo del segmento lumbosacro, mientras
en la prctica mdica: se mantiene extendido el miembro afecto. Se de-
1. Prueba de Lassegue. Con el paciente en decbi- cide que es positiva y evidencia contractura en
to supino se eleva el miembro inferior, presunta- flexin de la cadera afecta, cuando al paciente le
mente sano, extendido y despus el afecto. Esta es imposible mantener extendida la pierna afecta
prueba es positiva cuando se produce dolor en el y en contacto con el plano de sustentacin o cuan-
trayecto del nervio citico y el paciente flexiona la do, para lograrlo, acenta aun ms la lordosis lumbar.
rodilla de forma involuntaria. Este examen no tie- 3. Prueba de Trendelenburg. Esta prueba sirve para
ne valor al elevar el miembro despus de los 60 o
valorar la potencia del msculo glteo medio. Este
70 por encima del plano de sustentacin, siempre
msculo es el estabilizador de la marcha. Esta prue-
tomando como referencia el miembro que se su-
ba consiste en mantener al paciente en monope-
pone que est sano.
destacin. Si el glteo del lado que sujeta la pelvis
2. Maniobra de Bragard. Complementa la prueba
est ntegro, se contraer y elevar la pelvis
anterior. Despus de una maniobra de Lassegue
positiva, se baja el miembro afecto aproximada- contralateral signo negativo. Si, por el contra-
mente 5o y se realiza flexin dorsal del pie. Es po- rio, el glteo del lado que sujeta al cuerpo est afec-
sitiva cuando el dolor aumenta, y se acenta aun tado, la pelvis contralateral descender signo
ms la maniobra de Lassegue. positivo de Trendelenburg.
3. Prueba de Neri. Con el paciente de pie se le invi-
ta a tocarse la punta de los pies, manteniendo las Maniobras especiales que traducen alteracin
rodillas extendidas. Si existe irritacin del citico, al nivel de la rodilla:
el paciente se ve obligado a flexionar la rodilla del 1. Maniobra del choque rotuliano. Consiste en pre-
lado del nervio lesionado. sionar, con ambas manos, el lquido que se encuen-
tra por debajo de la rtula con la rodilla en
Maniobras especiales que indican alteracin al extensin. Con el ndice se presiona la rtula en
nivel de la articulacin sacroilaca: sentido vertical y se comprueba cmo esta flota
1. Maniobra de Volkmann. Se coloca al paciente en el lquido y se puede apreciar, tambin, el cho-
en posicin decbito supino y se trata de separar que de esta con los cndilos femorales.
ambas espinas ilacas anterosuperiores. Si origina 2. Prueba de Mc Murria. El menisco interno se ex-
dolor en la regin de la articulacin sacroilaca, la plora con la rodilla en discreta flexin, comprimien-
maniobra es positiva. do al nivel de la interlnea articular interna, al mismo
2. Maniobra de Erichsen. El paciente se coloca en tiempo se practica adduccin de la pierna; des-
posicin igual a la anterior y se aproximan ambas pus se trata de extender esta en tanto que se prac-
espinas ilacas. Si origina dolor al nivel de la arti- tica rotacin externa; de ser positiva se origina dolor
culacin sacroilaca, la maniobra es positiva. en dicha interlinea o se produce un chasquido. El
menisco externo se explora con la rodilla en dis-
Todas estas maniobras muestran mayor positividad creta flexin, comprimiendo al nivel de la interl-
si hay componente inflamatorio. En caso de fracturas nea articular externa, al mismo tiempo, se practica
de pelvis estas maniobras siempre son positivas. aduccin de la pierna; despus se trata de exten-
Maniobras especiales que indican alteracin al der esta, en tanto que se realiza rotacin interna;
nivel de la cadera: de ser positiva, al igual que en la maniobra ante-
1. Prueba de fabere Patrick. Se combinan los rior, se origina dolor en esta interlnea o se produ-
movimientos de flexin, abduccin y rotacin exce un chasquido. Una prueba negativa no significa
terna, de ah fabere. Consiste en llevar el tobillo que el menisco est sano.
del lado afecto sobre la regin supracondlea del 3. Prueba de la cuclilla profunda con rotacin.
lado sano. Es positiva cuando produce dolor o li- Las lesiones de menisco impiden, con frecuencia,
mitacin de estos movimientos. realizar cuclillas profundas. Estas se pueden indi-
car con el pie en rotacin interna para menisco 3. Signo del cajn anterior. Se fija con una mano
externo y en rotacin externa del pie para menis- el segmento supramaleolar y con la otra se fuerza
co interno. La positividad de esta prueba est dada el retropi hacia delante con el tobillo en 10 gra-
por la presencia de dolor al nivel de la interlnea dos de equino. Un desplazamiento anterior mayor
articular interna o externa. al del tobillo sano pone de manifiesto una lesin
del ligamento lateral externo.
Existe otro grupo de pruebas que evidencian la es-
tabilidad articular de la rodilla, es decir la integralidad Exmenes complementarios
del complejo capsuloligamentoso que se puede lesio- Estudios imagenolgicos. Constituyen un elemento
nar despus de un traumatismo y que se estudiar a de gran valor en la confirmacin del diagnstico
continuacin: presuntivo de un nmero considerable de afecciones
1. Prueba de Bhler en valgus o abduccin for- osteomioarticulares en la comunidad.
zada. Se realiza con la rodilla en extensin com- Los estudios radiolgicos simples, al alcance inme-
pleta y luego en 30 de flexin. El examinador diato de la mayora de los mdicos de familia, deben
coloca una mano en la regin externa de la rodilla ser bien interpretados para contribuir a confirmar el
y con la otra se fuerza el miembro a la posicin diagnstico. Esto cobra mayor importancia si se hace
deseada en abduccin. La prueba es positiva referencia al desempeo de los mdicos de familia en
cuando evidencia inestabilidad del componente los servicios de urgencias mdicas. No ocurre lo mismo
capsuloligamentoso interno. con otro grupo de estudios como son: radiografas, di-
2. Prueba de Bhler en varus o adduccin forza- nmicas y contrastadas; ultrasonidos diagnsticos,
tomografas axiales computarizadas, electromiografas,
da. Se realiza con la rodilla en 30 de flexin. El
densitometras seas, resonancias magnticas nuclea-
examinador coloca una mano en la regin interna
res y otros que exigen la intervencin de personal es-
de la rodilla y con la otra se fuerza el miembro a la
pecializado, como mximos responsables para realizar
posicin deseada en aduccin. La prueba es posi- su interpretacin.
tiva cuando evidencia inestabilidad del componen- Exmenes radiolgicos. En el anlisis de una ra-
te capsuloligamentoso externo. diografa simple la observacin atenta de cada uno de
3. Pruebas de los cajones anterior y posterior. los elementos radiogrficos presentes en la placa debe
Con el paciente en decbito supino o sentado y la constituir el factor ms importante. Se debe basar ms
rodilla en 90 de flexin, se fija la pelvis y se pro- bien en la apreciacin de los detalles que en la deduc-
cede a empujar la pierna hacia delante. En caso cin de una impresin total.
del cajn posterior, hacia atrs. Si hay desplaza- La densidad del aire o el gas es menor a la de las
miento en estos sentidos, anterior o posterior, evi- grasas, representadas por el tejido celular subcutneo,
denciar lesin del ligamento cruzado anterior y esta es inferior a la del agua, representada por el teji-
posterior, respectivamente. do muscular en las partes blandas y esta, a su vez, es
inferior a la del tejido seo. Adems de la densidad,
Maniobras especiales que indican alteracin al existen otros elementos en los cuales hay que fijarse,
detalladamente, como son las corticales y su integri-
nivel del tobillo:
dad, as como el trabeculaje seo y su disposicin. Este
1. Signo del peloteo. Con una mano se fija el seg-
mtodo hace posible, adems, la observacin del con-
mento supramaleolar y con la otra se realizan mo-
torno, tamao, as como ausencia o deformidad de los
vimientos laterales internos y externos del retropi. componentes esquelticos. Finalmente, con un razo-
Un desplazamiento del astrgalo, en estas direc- namiento lgico y teniendo siempre presente la clnica
ciones, evidenciar apertura de la articulacin del paciente, el observador puede emitir un diagnsti-
tibiofabular inferior. co. No sustituye la anamnesis ni al examen fsico, sino
2. Varus forzado. Se fija con una mano el segmento que los complementa. Cuando se valora un examen
supramaleolar y con la otra se fuerza el retropi radiolgico se debe observar en su totalidad y no cen-
en varus con el tobillo en ngulo recto, en flexin trarse en la regin anatmica solicitada, pues pueden
dorsal y en equino para valorar la estabilidad de pasar inadvertidos hallazgos radiolgicos que no guar-
los tres haces que conforman el ligamento lateral dan relacin aparente con el cuadro clnico del pa-
externo. Siempre se compara con el tobillo sano. ciente en cuestin.
Ante cualquier duda a la hora de emitir un diagns- Segn la etiologa de estas afecciones se dividen en
tico hay que hacer comparaciones con el lado sano. dos grandes grupos:
Esto cobra gran importancia, sobre todo, en los nios 1. Traumticas.
cuando se quiere diferenciar una fractura de una lnea 2. No traumticas.
de crecimiento.
Exmenes de laboratorio. Existe un grupo impor-
Atendiendo al pronstico y la conducta que se debe
tante de exmenes de laboratorio que ayudan a corro-
borar el diagnstico presuntivo de las afecciones seguir se clasifican en:
osteomioarticulares. Emergencias: 10.
A continuacin se explicarn, de forma breve, los Urgencias traumticas verdaderas con requeri-
ms utilizados por el mdico de familia. Estos se abor- miento hospitalario: 8.
darn con mayor profundidad en la medida en que se Urgencias de nivel primario: 5.
estudien las diferentes entidades nosolgicas: Urgencias no traumticas verdaderas con requeri-
Hemograma con diferencial. Se altera cuando miento hospitalario: 7.
existen componentes inflamatorios spticos o en Urgencias banales: 17.
caso de conectivopatas y de procesos malignos Urgencias sociales: 37.
mieloproliferativos. La anemia puede asociarse a
neoplasias terminales o en caso de afecciones reu-
De esta forma quedan 84 afecciones osteomioa-
mticas como la artritis reumatoidea y el lupus eri-
rticulares incluidas en esta clasificacin. De ellas:
tematoso sistmico, entre otros.
Velocidad de sedimentacin globular (VSG). Es 5 (5,9 %) pueden ser resueltas, directamente, por
una prueba inespecfica que indica patologa org- el mdico general integral bsico o especialista en
nica en actividad, con valor diagnstico y pronstico. medicina general integral.
Protena C reactiva. Esta es una reaccin 54 (64,2 %) pueden ser orientadas, estudiadas y
inespecfica que aparece antes de que se eleve la atendidas por el mdico general bsico o el espe-
VSG; desaparece, rpidamente, cuando cesa la cialista en medicina general integral y de no ser
actividad del proceso que la provoca. resueltas o existir dudas, se har interconsulta con
Factor reumatoideo. No son especficas de la ar- el especialista en ortopedia y traumatologa.
tritis reumatoidea, aunque su positividad en esta 25 (29,7 %) sern identificadas y remitidas hacia
llega a alcanzar valores entre el 30 y 60 %, segn el nivel de atencin secundario por requerir aten-
diferentes autores.
cin especializada, de urgencia o de seguimiento.
Clulas LE. Cobra gran valor en las afecciones
reumticas. Puede ser positiva, entre otras entida-
des, en el lupus eritematoso sistmico y la artritis Afecciones traumticas
reumatoidea.
Antiestreptolisina O. Se eleva en procesos spti- 1. Urgencias de nivel secundario:
cos por estreptococos beta hemolticos. De valor a) Emergencias: pueden provocar alteraciones de
diagnstico en la artritis postestreptoccica. la funcin cardiorrespiratorias, de la microcir-
Exudado farngeo. Para buscar el estreptococo culacin, desencadenar un estado de shock y
hemoltico responsable de la fiebre reumtica y de
muerte:
la artritis posestreptoccica.
Trauma intenso.
Acido rico. Se indica en los casos que se sospe-
che, clnicamente, la presencia de gota. Polifracturado.
Fractura de columna.
Fractura de pelvis.
Clasificacin y conducta segn Fractura de cadera.
Fractura de fmur.
grado de prioridad Fractura suparcondilea.
Se abordar la clasificacin y conducta que se debe Fracturas abiertas.
seguir ante las principales afecciones osteomioar- Herida con compromiso vascular o grandes
ticulares en el nivel de atencin primaria de salud, se- desgarros.
gn su grado de prioridad. Luxaciones.
b) Urgencias traumticas verdaderas con reque- Celulitis a otros niveles no metafisarias.

rimiento hospitalario: Abscesos superficiales.
Lesin por rayos de bicicleta. b) Adultos:
Lesiones traumticas con compromiso Sndrome doloroso cervical con compromiso
neurolgico: neurolgico.
Parlisis braquial obsttrica (PBO). Sndrome doloroso lumbar con compromiso
Otras. neurolgico.
Tendinitis crepitantes: Celulitis.
Esguince grados II y III. Abscesos superficiales.
Fracturas simples a otros niveles. Procesos tumorales.
Epifisilisis. 3. Urgencias sociales no es urgencia:
Secciones tendinosas. a) Nios.
Cuerpos extraos. Retraso en el inicio de la marcha.
2. Urgencias de nivel primario: Dolores del crecimiento.
a) Contusin. Escoliosis.
b) Esguince leve grado I. Cifosis.
c) Fractura obsttrica de clavcula. Trax de zapatero.
d) Codo tironeado subluxacin cabeza y radio en Pectus carinatum.
nio. Cadera en resorte.
e) Herida simple. Genu varus.
Genu valgum.
Genu recurvatum.
Afecciones no traumticas Tibia vara.
Torsin interna de miembros.
1. Urgencias verdaderas con requerimiento hospita- Deformidades podlicas:
lario. La urgencia est dada porque la demora en Pie plano.
el tratamiento es proporcional a la prdida de la Pie cavo.
funcin o en otros casos a las posibilidades de vida: Calcneo varo.
a) Nios: Calcneo valgo.
Celulitis en zonas metafisarias. Anomalas congnitas del pie.
Osteomielitis. Ua encarnada.
Artritis sptica. b) Adultos:
Abscesos profundos. Tortcolis.
b) Adultos: Epicondilitis.
Sndrome doloroso del cinturn escapular Tendinitis de los radiales.
periartritis refractaria a tratamiento. Tendinitis rotuliana.
Sinovitis severa. Tendinitis del Aquiles.
Abscesos profundos. Sndrome del tnel del carpo.
2. Urgencias banales sin riesgo vital: Enfermedad de Quervain.
a) Nios: Enfermedad de Dupuytren.
Epifisitis. Dedo en resorte.
Tortcolis. Deformidades podlicas.
Claudicacin de miembros inferiores: Talalgia espoln calcneo y fascitis plantar.
Cadera laxante. Metatarsalgias.
Coxa vara congnita. Bursitis del hombro, olecraneana, trocantrica
Sinovitis transitoria de cadera. y prerrotuliana.
Enfermedad de Leg Calv Perthes. Cervicobraquialgia crnica.
Epifisilisis de cadera. Sndrome doloroso lumbar crnico.
Pie varo equino (PVE). Deformidades angulares de rodilla.
Metatarso adducto. Osteoartritis.
Procesos tumorales. Osteoporosis.
Ganglin del carpo. son luxables. La luxacin tiende a producirse despus
Otros procesos tumorales. del nacimiento, por lo que su origen es posnatal, aunque
Ua encarnada. se discute el momento exacto de su aparicin.
Procesos spticos superficiales. La displasia de cadera se divide en dos grandes gru-
pos: tpica y teratolgica, la primera ocurre en los re-
cin nacidos neurolgicamente normales y la segunda,
Conducta general que se debe seguir en los recin nacidos con un trastorno neuromuscular
segn la categora subyacente.
Categora IA1: emergencias. Urgencia con afec-

tacin vital o peligro vital potencial. Se aplican medi- Displasia tpica
das antishock. Se realiza inmovilizacin adecuada,
transporte especializado, acompaamiento mdico o Patogenia
de enfermera y remisin urgente hacia el nivel de aten- Es multifactorial y abarca, tanto factores fisiolgi-
cin secundario. cos como mecnicos, entre ellos estn la historia fa-
Categora IA2: urgencia traumtica verdadera miliar positiva (20 %) y la laxitud ligamentosa
con requerimiento hospitalario. Se realiza inmovili-
generalizada. Los estrgenos maternos y otras hor-
zacin y vendaje adecuado, vigilancia estricta, trans-
monas relacionadas con la relajacin de la pelvis po-
porte no especializado y remisin hacia el nivel de
tencian, si bien de manera transitoria, la relajacin de
atencin secundario.
la cadera en el recin nacido. Existe un predominio
Categora IB: urgencia de nivel primario. Aten-
femenino de 9:1.
cin en el nivel de atencin primario. De existir dudas,
se debe interconsultar al ortopdico del rea de salud. Alrededor del 60 % de los nios con DDC tpica
Categora IIA: urgencia no traumtica verda- son primognitos, y de un 30 a 50 % se han desarrolla-
dera con requerimiento hospitalario. Proceder como do en la posicin de nalgas; la posicin de nalgas ver-
en la categora IA2. dadera con caderas flexionadas y rodillas extendidas
Categora IIB: urgencias banales o sin riesgo es la de mayor riesgo, porque esta determina una
vital. Indicar estudio, tratamiento especfico e flexin extrema de la cadera con limitacin de sus
interconsulta inmediata con el ortopdico en el nivel movimientos. A su vez, la flexin de la cadera produce
de atencin primario de salud, segn considere el m- una distensin de su cpsula articular, ya laxa, y del
dico de familia. ligamento redondo. As mismo, da lugar a una falta de
Categora IIC: urgencias sociales no es ur- cobertura posterior de la cabeza femoral. La disminu-
gencia. Atencin en el rea de salud, orientaciones cin de los movimientos de la cadera altera el desa-
generales a pacientes y familiares, tratamiento sinto- rrollo normal del acetbulo cartilaginoso.
mtico. Estudio especfico e interconsulta con el Otros factores importantes son los posnatales. El
ortopdico en el rea de salud. mantenimiento de las caderas en posicin de aduccin
y extensin puede facilitar la luxacin, en esta posi-
Rehabilitacin cin la cadera inestable est sometida a presin a causa
de las contracturas de flexin y abduccin normales,
Los dos objetivos de esta etapa son:
1. Disminuir la inflamacin. el resultado es el desplazamiento de una cabeza
2. Fortalecer los msculos que rodean el tobillo. femoral inestable fuera del acetbulo.
Diagnstico
Displasia del desarrollo congnita
Manifestaciones clnicas y examen fsico
de la cadera La maniobra ms importante en la exploracin de
la cadera del recin nacido es la prueba de Barlow,
Concepto que consiste en la provocacin de una luxacin de las
La displasia del desarrollo (DDC) de la cadera suele caderas inestables, estabilizando la pelvis con una mano
manifestarse en el perodo neonatal. En el nacimiento, y flexionando y aproximando la cadera opuesta, a la
las caderas rara vez estn luxadas, sino que, ms bien, vez que se aplica una fuerza posterior. El explorador
aprecia, con facilidad, si la cadera se ha luxado. Al con exactitud, mediante la ecografa. La valoracin
eliminar la fuerza posterior, la cadera vuelve a su lugar. radiogrfica en lactantes mayores y nios se efecta
Se ha calculado que solo 1 de cada 100 recin nacidos con proyecciones anteroposterior y de Lauenstein
tienen las caderas clnicamente inestables subluxacin posicin de rana de la pelvis. Los ncleos de osifi-
o luxacin, mientras que solo 1 de cada 800 a 1 000 de cacin de la cabeza femoral no deben aparecer hasta
estos lactantes terminan por presentar una luxacin los 3 a 7 meses de edad y en la DDC tienden a retra-
verdadera. sarse an ms. Para determinar la relacin entre ca-
La prueba de Ortolani es una maniobra para redu- beza femoral y acetbulo se suelen hacer mediciones
cir la cadera recientemente luxada y es ms probable lineales ndice acetabular, valoracin del cuadrante,
que sea positiva en los nios de 1 a 2 meses de edad, lneas de Sentn y ngulo del reborde central de
ya que para que se produzca una verdadera luxacin Wiberg. En los casos difciles, sobre todo en los
debe transcurrir un perodo adecuado. Para hacer esta lactantes mayores y nios, se puede recurrir a la
maniobra se flexiona y separa el muslo, elevando la artrografa, la tomografa computarizada o la resonan-
cabeza femoral para que se deslice en el acetbulo. Si cia magntica.
se logra reducir la luxacin, la recolocacin de la ca-
beza se percibe como un clunk y no como un clic. Tratamiento
Despus de los 2 meses, la reduccin manual ya no es
Este se debe hacer de manera individualizada y
posible debido al desarrollo de contracturas de los te-
depende de la edad del paciente y de si la lesin con-
jidos blandos.
siste en una subluxacin o una luxacin de cadera.
La limitacin de la abduccin de la cadera es un
Nacimiento. El mantenimiento en posicin de flexin
signo de contractura de los tejidos blandos y puede
y abduccin posicin humana durante 1 o 2 meses
indicar una DDC. Por otra parte, la contractura de la
suele ser suficiente, esta posicin conserva la reduc-
cadera en abduccin puede indicar una displacia de la
cin de la cabeza femoral y favorece la tensin de las
cadera contralateral. Un nmero asimtrico de plie-
estructuras ligamentosas, al tiempo que estimula el
gues cutneos en el muslo y el acortamiento aparente
crecimiento y el desarrollo normales.
de una extremidad con desigualdad del nivel de las Uno a 6 meses de edad. En esta etapa se puede
rodillas cuando se unen los pies del nio colocado en producir una verdadera luxacin, por lo que el trata-
decbito supino sobre la mesa de exploracin, con las miento se dirige a la reduccin de la cadera femoral al
caderas y las rodillas flexionadas signo de Galeazzi, interior del acetbulo. El arns de Pavlik es el princi-
indican una DDC con desplazamiento proximal de la pal mtodo teraputico en este grupo de edad, cuando
cabeza femoral. Tambin falta la contractura normal se logra la reduccin, el arns se mantiene hasta que
en flexin de la rodilla. Asimismo, se puede constatar los parmetros radiogrficos recuperan la normalidad.
la presencia de clics en la cadera, por s mismo es- Si no se consigue la reduccin espontnea estar indi-
tos clics no son patolgicos, sino secundarios a: cada la reduccin quirrgica cerrada.
1. Rotura de la tensin de superficie en la articula- Seis a 18 meses. Despus de los 18 meses las de-
cin de la cadera. formidades progresivas son tan graves que para lo-
2. Chasquido de los tendones glteos. grar realinear la cadera es necesaria la reduccin
3. Movimiento femororrotuliano. abierta, seguida de osteotoma pelviana ilaco,
4. Rotacin femorotibial rodilla. femoral o de ambos huesos.
En los nios algo mayores o que ya caminan, la co-

jera, la marcha de pato, el aumento de la lordosis lum- Enfermedad de Leeg-Calv-Perthes
bar, la marcha en puntillas y la discrepancia de longitud
de las extremidades inferiores pueden ser indicios de Concepto
una DDC no diagnosticada. Se denomina enfermedad de Perthes a una necrosis
asptica de la epfisis proximal del fmur, en algunas
Exmenes complementarios ocasiones, con trastorno de osificacin en la zona
Valoracin radiolgica. Tanto la estabilidad de la metafisiaria de la cabeza femoral y, ms raramente,
cadera como el desarrollo del acetbulo se valoran, del acetbulo.
Patogenia Segn el tipo, diversas lesiones se pueden conside-
rar agentes etiolgicos, entre ellos:
Se considera que son mltiples los agentes etiol-
Isquemia. Se considera el principal agente
gicos de esta enfermedad y, actualmente, se estima
etiolgico de la enfermedad de Perthes.
que su gnesis se encuentra relacionada con proble-
Hiperemia. Se trata de una alteracin vasomotora
mas vasculares del extremo proximal del fmur. En
en la epfisis superior del fmur, inducida por los
relacin con todo esto existen mltiples criterios, y se
nervios vasomotores; se considera una hiperemia
reconoce que, al menos, existen algunos factores
provocada por uno o varios traumatismos repetidos.
etiolgicos analizados con profundidad por diferentes
Oclusin. Algunos autores consideran que se debe
autores.
tener en cuenta la presencia de una deficiencia en
No ha podido ser demostrada una relacin entre la
el retorno venoso, aunque la opinin general se in-
enfermedad y los trastornos en el metabolismo de hor-
clina a considerar que este fenmeno provocara
monas y vitaminas. Se plantea que se produce debido a
un infarto rojo.
una insuficiencia constitucional local de la vascularizacin.
Se habla de una gnesis inflamatoria, y se presta gran
atencin al origen traumtico relacionado con acci- Mecanismo de produccin
dentes nicos o repetidos, donde ha tenido gran parti- La comprensin de todos estos mecanismos tiene
cipacin la cadera y podra conducir a un dficit de la como denominador comn la influencia del extremo
circulacin a travs del aplastamiento de los elemen- proximal del fmur sobre el patrn vascular, adems:
tos vasculares superiores del cuello femoral dentro del Obstrucciones vasculares bruscas por embolias.
cartlago epifisiario. Si, al mismo tiempo, existe una Engrosamiento de la pared arterial.
insuficiencia vascular constitucional o una alteracin Traumatismos.
de la circulacin a travs del ligamento o de los vasos
inferiores del cuello femoral, es posible un infarto total Diagnstico positivo
del cuerpo epifisiario. Por otra parte, un traumatismo
Cuadro clnico
puede conducir, secundariamente, a una contusin
mecnica del cartlago con edema degenerativo o, tam- Su manifestacin clnica suele ocurrir entre los 2 y
bin, a una invasin del lquido sinovial en las cavida- 12 aos media 7 aos. Esta enfermedad es ms
des subcondrales de la esponjosa, como consecuencia frecuente en el sexo masculino y en el 90 % de los
de una ruptura de la lnea divisoria, que provoca, en casos est afectada solo una cadera.
este caso, una necrosis clnica. Una presin, no fisio- La presentacin clsica se ha descrito como cojera
lgica, ejercida durante largo tiempo, puede conducir indolora, aunque muchos nios refieren dolor ligero o
a un detrimento en la nutricin del cartlago, con las intermitente en la parte anterior del muslo y cojera.
consiguientes alteraciones degenerativas. Existe una contractura en flexin de la cadera y,
Existen muchos factores que hacen posible una re- posteriormente, la exploracin de los movimientos en
lacin entre la disposicin constitucional en una flexin revela una limitacin de la rotacin y de la ab-
necrosis asptica y la disposicin constitucional en las duccin. Puede existir sensibilidad en las zonas ante-
alteraciones de osificacin, como fue elaborado por riores y posteriores en la palpacin externa de la
Mau Lindemann, quien indic la importancia de fac- articulacin de la cadera.
tores constitucionales hereditarios y de las alteracio- La medicin en la parte media del muslo revela una
nes de nutricin vascular en el origen de este tipo de atrofia de 1 a 3 cm y, aunque no sea medible, esta se
necrosis. reconoce, de forma regular, a la palpacin del muslo y
Existen consideraciones para valorar la naturaleza la regin gltea por la comparacin con el lado opues-
de estos problemas, y se tienen diversos criterios en to. En contraste con este cuadro, se presentan, en ra-
cuanto a la localizacin de la lesin, el tipo de lesin y ras ocasiones, nios con signos tan discretos que la
los mecanismos de produccin. En cuanto a la locali- enfermedad solo se reconoce mediante una cuidado-
zacin de la lesin, segn algunos especialistas, se pro- sa exploracin de los movimientos de la cadera.
duce en el ligamento redondo; otros la lolacalizan en No todos los casos presentan sntomas desde el
los vasos reticulares, y algunos consideran que su g- comienzo; en algunos se observan cuando ya existe
nesis se encuentra en la existencia de una necrosis un considerable ensanchamiento del cuello y del espa-
asptica en la metfisis, debido a una interrupcin de cio articular, sin historia ni sntomas previos; en estos
toda la irrigacin. casos, los sntomas son irreversibles, y no son aparen-
tes cuando la cabeza femoral es radiotransparente, pero Disminucin de la densidad sea del extremo
el estudio radiogrfico puede revelar lo que suceder proximal del fmur y, en ocasiones, de la pelvis ad-
por la forma de la cabeza. yacente.
Las fases de esta enfermedad se aprecian mejor Ramificacin de la metfisis.
por radiografas, y hay autores que consideran este Aplanamiento de la cabeza femoral.
punto de vista como su clasificacin, a partir de los Signo de media luna.
hallazgos radiogrficos. As, se pueden determinar tres
fases. Otros estudios que se pueden indicar son: artrografa,
Primera fase: incipiente. Existe aumento de ta- arteriografa, flebografa intramedular, gammagrafa y
mao de las sombras capsulares alrededor de la biopsia.
cadera, ensanchamiento del espacio articular y des- En general, el diagnstico se basa en la historia cl-
calcificacin de la metfisis femoral en el cuello, nica y los estudios radiogrficos. Es importante el diag-
inmediatamente adyacente a la lnea epifisiaria. nstico precoz de esta enfermedad, para evitar su
Segunda fase: necrosis asptica. Existen altera- repercusin en la actividad articular y su funciona-
ciones de la primera fase; adems, se observa un miento.
definido aumento de la densidad de la cabeza
femoral, en su totalidad o en algunas de sus porcio- Tratamiento
nes. Con frecuencia, los pacientes son diagnosti-
El tratamiento es puramente especializado por el
cados en esta fase. Si no ha ocurrido ensanchamiento ortopdico; la funcin del mdico de familia se basa
del cuello y la cabeza est bien delimitada, no se en el diagnstico oportuno y la interconsulta inmedia-
producirn alteraciones irreversibles, y el tratamiento ta, as como en apoyar y orientar a la familia sobre la
puede conducir a la restauracin de una buena enfermedad, lo que desempea un papel importante
movilidad de la cadera. en el tratamiento mdico y de rehabilitacin.
Tercera fase: regenerativa. En esta tiene lugar la Los objetivos del tratamiento son:
revitalizacin de la cabeza, demostrada por la pre- 1. Eliminar la irritabilidad de la cadera.
sencia de zonas radiotransparentes. Puede ser evi- 2. Restablecer y mantener una buena amplitud de
dente el ensanchamiento del cuello femoral, si se movimientos de la cadera.
toma como base la amplitud del espacio articular 3. Evitar el colapso, extrusin o subluxacin de la ECF.
restante. Se puede delinear la zona de la cabeza no 4. Lograr una cabeza femoral esfrica despus de
visualizada y puede suceder que se haya produci- la curacin.
do una considerable alteracin mecnica. Esta
malformacin todava puede ser compatible con un En todo nio menor de 6 aos, en el momento de la
buen funcionamiento de la cadera, pero el contor- aparicin clnica de la enfermedad, resulta adecuada
no anatmico no ser normal. El aumento del apla- una observacin expectante, sea cual sea la magnitud
namiento y del ensanchamiento de la cabeza de la afectacin de la EFC. Sin embargo, es necesario
conduce a un resultado catastrfico. Sin embargo, un estrecho control, tanto clnico como radiolgico, de
el tratamiento debe evitar, a toda costa, la progre- todos los pacientes. Junto a la observacin se puede
sin de la deformidad. En el ltimo perodo de esta utilizar un tratamiento temporal o peridico con repo-
fase se produce la regeneracin de la cabeza has- so en cama o ejercicios de distensin en abduccin
ta su rehabilitacin completa. para mantener la movilidad.
Exmenes complementarios Tratamiento temprano

Se indicar rayos X simple de articulacin coxofe- La contencin quirrgica o no quirrgica de la ca-
moral en las vistas anteroposterior, lateral, y de beza femoral, durante la evolucin de la enfermedad,
Lauenstein posicin de rana. Esto permitir obser- est indicada cuando esta se manifiesta despus de
var los signos caractersticos siguientes: los 6 aos, se afecta la columna o pilar lateral de la
Engrosamiento del espacio articular. EFC o existe una falta de contencin, puesta de ma-
Deformidad de la lgrima de Kholen, imagen en nifiesto por la extrusin de la cabeza femoral en las
gota o en U. radiografas anteroposteriores.
Para la contencin no quirrgica de la cabeza del hueso. Todo esto facilita la salida del ncleo pul-
femoral suelen utilizarse escayolas u ortosis en ab- poso a travs del anillo fibroso; si este se lesiona de
duccin. La contencin quirrgica se realiza a travs forma parcial y hace presin sobre el ligamento
de la osteotoma pelviana o femoral. longitudinal, la afeccin se llama protrusin del dis-
Si una deformidad importante de la cabeza femoral co. Cuando el anillo fibroso se rompe completamente,
impide la reduccin de esta en el acetbulo, hay que el ncleo pulposo sale hacia afuera y hace contacto
optar por un mtodo alternativo. Existen varias tcni- con el ligamento longitudinal posterior; en este caso,
cas quirrgicas que corrigen, al menos parcialmente, se produce un prolapso peridural; pero si sale y atra-
las distintas deformidades existentes y alivian as los viesa el ligamento longitudinal posterior, se produce
sntomas asociados. un prolapso libre en el canal.
El prolapso se puede originar de forma lateral, uni-
lateral o bilateral. Este tipo de migracin del disco es
Hernia discal el ms frecuente.
En la gnesis de la hernia discal existen discrepan-
Concepto cias sobre la relacin de esta con el traumatismo, por
lo que se considera como un factor secundario. Se
La hernia discal es una enfermedad en la que parte habla, tambin, de las malformaciones congnitas de
del disco intervertebral ncleo pulposo se desplaza la regin lumbosacra en la aparicin de la hernia, don-
hacia la raz nerviosa, la presiona y provoca lesiones de se ha podido comprobar que, cuando existe una
neurolgicas derivadas de esta lesin. espina bfida de la 1ra. vrtebra sacra a la 5ta. lumbar,
el porcentaje de hernia discal es mayor.
Patogenia Se le da importancia a procesos compresivos que
Esta afeccin se presenta entre los 15 y 60 aos; es afectan la regin lumbosacra, ya que facilitan la dege-
neracin precoz del disco, en especial, en los casos
poco frecuente por debajo de los 14 y por encima de
con antecedentes de microtraumatismos repetidos y
los 60 aos. Su mxima incidencia se observa entre
persistentes durante muchos aos, por ejemplo: en los
los 20 y 40 aos, en el sexo masculino y en pacientes
conductores de motocicletas o actitudes posturales
que laboran realizando esfuerzos fsicos intensos con
anormales. Tambin se relaciona con esto el uso de
sobrecarga lumbar, lo cual ocasiona lesiones por pe-
calzado de tacn alto en mujeres, que determina un
queos traumas a repeticin.
aumento de la lordosis al nivel del espinazo lumbar, lo
La funcin de los discos intervertebrales es mante-
cual somete a los discos intervertebrales a una
ner la postura erecta, al estabilizar la unin entre todas sobrepresin, comprimiendo de forma unilateral, lo que
las vrtebras de la columna, a la vez que permite los favorece la degeneracin y, con ello, la hernia discal.
movimientos necesarios, sin perder la mecnica entre Algunos autores le dan importancia al estrs, ya que
los segmentos vertebrales. este determina una alteracin de las glndulas de se-
Cuando los movimientos ejercen una traccin me- crecin interna, con un trastorno hdrico al nivel de los
cnica repetida o inadecuada por demandas excesi- discos intervertebrales; esto da como resultado una
vas o prolongadas, puede causar lesiones del disco y disminucin de la turgencia, que favorecera la apari-
constituir los factores activos de la lesin. Los facto- cin de un proceso degenerativo y, con ello, la hernia
res tambin pueden ser pasivos, y dentro de estos com- discal.
ponentes se encuentran las prominencias seas, las La localizacin de las hernias discales, segn la gran
facetas articulares, los ligamentos y el tono de la mus- estadstica de Armstrong, en orden de frecuencia es:
culatura. Los factores activos dependen, solamente, L5-S1, L4-L5 y L1-L2-L3.
de los msculos durante la funcin de movimiento. Potencialmente, las hernias se pueden producir en
Cuando se produce la relajacin de los ligamentos y cualquier espacio de la columna, y las ms frecuentes
de los msculos de la espalda, concomitante con trac- son las lumbares, seguidas de las cervicales y las dor-
ciones anteriores, aumenta la presin en las porciones sales.
anteriores del disco intervertebral, que provoca des- Son variadas segn la localizacin de la ruptura; as,
garros concntricos y, en ocasiones, necrosis de am- pueden ser centrales y laterales, y estas, a su vez, iz-
plias porciones del disco, y produce movilidad anormal, quierda o derecha, que son ms frecuentes que las
desaparicin del espacio y friccin entre los bordes centrales.
Tambin pueden ser parciales o reversibles y tota- Alteracin de la sensibilidad. Regin lateral ex-
les o irreversibles. terna de la pierna y el pie, que incluye el 3er.,
4to. y 5to. dedos.
Diagnstico positivo Trastorno motor: flexin plantal del pie y el 1er.
Cuadro clnico
dedo, poco frecuente.
Reflejo aquiliano reducido o ausente.
El sntoma fundamental es el dolor, que depende de Dao masivo del disco en la lnea media lumbar
la localizacin y el tipo de hernia. (L4 y L5):
La hernia discal determina alteraciones sensitivas y Dolor en la lnea media de la regin lumbar y
motoras y de los reflejos tendinosos, muy relaciona- regin posterior de ambos muslos y piernas.
dos con el sitio donde se localice. Alteraciones de la sensibilidad. Regin poste-
Para su comprensin, se describen los sntomas, rior de ambos muslos y piernas, planta del pie y
segn la localizacin y la raz afectada, pues estos y la perin.
exploracin de la sensibilidad, movilidad y reflejos Trastornos motores: parlisis de los pies y los
motores suelen ofrecer un mapa perfecto de la posi- esfnteres.
ble raz afectada: Reflejo aquiliano ausente.
Si la lesin se produce al nivel de las vrtebras cer-
vicales C5-6 se comprime la 6ta. raz con dolor en Examen fsico
el antebrazo y brazo superior y en el dedo pulgar,
Se realizar de la misma manera que en el estudio
flacidez del bceps y reduccin del reflejo de este
de una sacrolumbalgia.
msculo.
Si es al nivel de las vrtebras C6-7 se comprime la Exmenes complementarios
raz 7ma. con aparicin de dolor en el dorso del
hombro, dorso del brazo y en los dedos ndices y Para el estudio de la hernia discal es importante la
medios, con flacidez del trceps y una reduccin de utilizacin de diversos medios auxiliares, como los
radiogrficos:
su reflejo. Estos sntomas se agravan al toser o
Rayos X. En vistas anteroposterior, lateral, oblicuas
estornudar. izquierdas-derechas, y con las caderas y rodillas
L3 y L4. Compresin de la 4ta. raz: flexionadas a 90o. Existen signos indirectos de le-
Dolor al nivel de la articulacin sacroilaca y ca- sin discal: rectificacin de la curvatura lumbar,
dera, porcin posteroexterna del muslo y ante- escoliosis citica, estrechamiento del espacio y
rior de la pierna. cambios hipertrficos significativos de condrosis
Alteraciones de la sensibilidad en la porcin vertebral. Sin embargo, es imposible diagnosticar
anterointerna de la pierna. un disco herniado por medio de una radiografa ais-
Trastorno motor determinado por debilidad lada de la columna vertebral.
alextender la rodilla. Mielografa lumbar. Esta se usa en casos muy
Reflejo rotuliano disminuido o ausente.
dudosos y como alternativa, pues, en muchas oca-
L4 y L5. Compresin de la 5ta. raz: siones, revela falsos positivos o falsos negativos.
Tomografa axial computarizada. Es un mtodo
Dolor en la articulacin sacroilaca y cadera.
til en el diagnstico.
Regin posteroexterna del muslo y la pierna.
Resonancia magnetica nuclear. Precisa mejor la
Alteracin en la sensibilidad. Regin lateral
lesin.
exerna de la pierna o del dorso del pie, que in- Electromiografa. Ayuda a localizar el nivel de la
cluye el 1er. dedo. lesin y a conocer el estado fisiolgico de la raz
Trastorno motor: dorsiflexin del 1er. dedo y, en
nerviosa.
ocasiones, del pie.
No hay alteracin de los reflejos.
Tratamiento
L5 y sacro. Compresin de la 1ra. raz sacra:
Tratamiento preventivo
Dolor en la articulacin sacroilaca y cadera.
Regin posteroexterna del muslo, la pierna y el Las prcticas seguras durante el trabajo y el juego,
taln. las tcnicas apropiadas para levantar objetos y el con-
trol de peso, pueden ayudar a prevenir las lesiones de 3. Analgsicos:
este tipo. Es de gran importancia para el mdico de a) Dipirona (tab. 300 mg), de 2 a 4 g/da, cada 6 u 8 h.
familia conocer cules de sus pacientes tienen los fac- b) Aspirina (tab. 500 mg), de 3 a 6 g/da, cada 6 u 8 h.
tores que propicien el desarrollo de la hernia discal, y c) Analgsicos no esteroideos:
educarlos en cuanto a la actividad fsica y la realiza- Indometacina (tab. 25 mg), 1 tab. cada 8 h.
cin de esfuerzos que constituyen factores desenca- Bencidamina (tab. 25 mg), 1tab. cada 8 h.
denantes; es aconsejable instruirlos sobre los consejos Naproxeno (tab. 250 mg), 1 tab. cada 8 h;
posturales que se explican a continuacin. (tab. 500 mg), 1 tab. cada 12 h.
Consejos posturales. Adoptar siempre una buena Ibuprofeno (tab. 250 mg), 1 tab. cada 4 o 6 h.
postura, siguiendo estos pasos: Piroxicam (tab. 10 mg), 1 tab. cada 12 h.
Distribuir su peso, uniformemente, mientras est Tenoxicam (tab. 20 mg), 1 tab. diaria.
de pie. 4. Relajantes musculares:
Mantener un pie elevado sobre una caja o peldao a) Mefenesina (tab. 500 mg), 1 tab. cada 6 u 8 h.
si est de pie durante perodos largos. b) Meprobamato (tab. 400 mg), 1 tab. cada 12 h.
Mantener la cabeza y los hombros hacia atrs mien- 5. Fisioterapia:
tras camine. a) Calor.
Mantener la espalda recta y apoyada en una silla, b) Diatermia.
con ambos pies apoyados en el suelo o elevados en c) Rayos infrarrojos.
un reposapis, y evitar hundirse en la silla. 6. Otras tcnicas teraputicas segn criterio del es-
Usar zapatos con tacones bajos o planos para evi- pecialista:
tar la tensin en la espalda. a) Laserterapia.
Realizar los movimientos del cuerpo, correctamente, b) Acupuntura.
al levantar objetos pesados o difciles. c) Baos termales y tratamiento local con
Realizar, de forma adecuada, los movimientos del peloides.
cuerpo, esto implica:
Doblar siempre las rodillas. Si de 7 a 14 das no resuelve, debe ser valorado
Mantener la parte superior de la espalda recta. por el ortopdico y, en muchas ocasiones, por
Mantener un ligero arco en la parte inferior de neurocirujanos.
la espalda.
Evitar torcerse o girarse al sostener un objeto
pesado. Tortcolis agudo
Mantener la carga lo ms cerca posible del cuerpo.
No levantar, nunca, un objeto pesado por enci- Concepto
ma de la cabeza. Espasmo tnico o intermitente de los msculos del
cuello, que provoca rotacin e inclinacin de la cabe-
Tratamiento conservador za. Es una situacin en que la cabeza se inclina hacia
En la atencin primaria de salud se utiliza tratamiento un lado, con el occipucio rotado hacia el hombro y la
conservador en los casos siguientes: barbilla elevada, en direccin opuesta.
Primera crisis de hernia moderada o severa.
En pacientes con recidivas de las crisis, pero espa- Patogenia
ciadas en largos perodos. La tortcolis afecta a una de cada 10 000 personas
y es, aproximadamente, 10 veces ms frecuente en
Las pautas de este tratamiento son: las mujeres que en los varones. El trastorno se puede
1. Reposo, preferentemente en la posicin de Williams presentar a cualquier edad, pero su incidencia es ma-
cadera y rodillas flexionadas. yor entre los 30 y los 60 aos.
2. Uso de collarn al nivel del cuello, aplicado mu- La causa es muy variable y, con frecuencia, no se
chas horas al da. Tambin se puede intentar una puede definir, pero, en ocasiones, trastornos psicolgi-
traccin de estiramiento del cuello suave y man- cos, enfermedad de ganglios basales, hipertiriodismo,
tenido con un peso de 10 a 15 kg, durante 30 min, tumores del cuello, infecciones del SNC o traumas de
2 o 3 veces al da. huesos o tejido blando del cuello, pueden provocarla.
A veces, se considera como mialgias de origen reu- Bencidamina (tab. 25 mg), 1 tab. cada 8 h.
mtico y traumtico, otras, por un esfuerzo exagerado Naproxeno (tab. 250 mg), 1 tab. cada 8 h o
y, ms frecuentes, por una mala posicin durante el tabletas de 500 mg, 1 tab. cada 12 h.
sueo. Ibuprofeno (tab. 250 mg), 1 tab. cada 4 o 6 h.
En raras ocasiones, los recin nacidos sufren tort- Piroxicam (tab. 10 mg), 1tab. cada 12 h.
colis tortcolis congnita como consecuencia de una Tenoxicam (tab. 20 mg), 1 tab. diaria.
lesin del msculo esternocleidomastoideo, esta es ms 2. Relajantes musculares:
comn en los fetos grandes, nacidos con partos difci- a) Mefenesina (tab. 500 mg), 1 tab. cada 6 u 8 h.
les de vrtice, pues la distensin del cuello durante el b) Meprobamato (tab. 400 mg), 1 tab. cada 12 h.
parto provoca desgarros y hemorragias en el interior 3. Fisioterapia: calor, diatermia y rayos infrarrojo.
del msculo, la sangre queda encapsulada en el com- 4. Otras tcnicas teraputicas en dependencia del
partimiento facial con el consiguiente aumento de la criterio del especialista: laserterapia y acupuntura.
presin que, a su vez, lesiona el msculo y causa un
rea de isquemia que acaba siendo sustituida por un En caso de tortcolis congnito la fisioterapia inten-
tejido fibroso que se contrae y provoca tortcolis. siva para estirar el msculo daado se inicia en los
primeros meses de vida. Si no resulta efectiva o si se
Diagnstico positivo inicia demasiado tarde, puede ser necesario reparar el
msculo quirrgicamente.
Se establece por el interrogatorio y la exploracin
fsica, donde se observan todos los sntomas y signos
descritos en el cuadro clnico. Epicondilitis
Cuadro clnico Concepto
El comienzo puede ser brusco o con mayor proba- Es una tendinitis que afecta los tendones localiza-
bilidad, gradual. Se presenta un espasmo doloroso con- dos en la parte externa del codo, denominada
tinuo o intermitente de los msculos del cuello: epicndilo.
esternocleidomastoideos, trapecio y otros, que provo-
ca giro e inclinacin de la cabeza al lado opuesto y Patogenia
flexin del cuello hacia el mismo lado. El proceso pue-
de variar desde un trastorno ligero, en forma de episo- Es la sobrecarga producida en situaciones de giros
dios ocasionales, hasta una anomala difcil de tratar. repetidos del antebrazo que tiene lugar en ciertos de-
Puede repetir con frecuencia o persistir toda la vida. portes como el tenis de ah la denominacin popular
En el caso de la tortcolis en el nio estos mantienen de codo de tenista, y otros deportes de raqueta,
la cabeza en una posicin caracterstica: la cabeza se esgrima, pesca, atletismo de lanzamiento, etc., tam-
inclina a un lado con el occipucio rotado hacia el hom- bin ocurre en algunas profesiones como carniceros,
bro y la barbilla elevada en direccin opuesta. A me- carpinteros o mecnicos, por sobrecarga de fuerza en
nudo, se encuentra una masa palpable situada en la posturas o con instrumentos incorrectos. En algunos
porcin inferior del msculo esternocleidomastoideo, casos, no se encuentran antecedentes laborales o de-
que corresponde al rea contrada de tejido fibroso; portivos. Se puede producir despus de un golpe di-
esta masa puede no existir. El dolor limita los movi- recto sobre la zona.
mientos.
Diagnstico positivo
Tratamiento El diagnstico es sencillo; normalmente suele bas-
1. Analgsicos: tar con la exploracin y el interrogatorio sobre facto-
a) Dipirona (tab. 300 mg), dosis de 2 a 4 g/da, cada res causantes.
6 u 8 h.
d) Aspirina (tab. 500 mg), a razn de 3 a 6 g/da, Cuadro clnico
cada 6 u 8 h. El sntoma fundamental es la aparicin de dolor en
e) Analgsicos no esteroideos: la parte externa del codo, sobre el epicndilo, solo en
Indometacina (tab. 25 mg), 1 tab. cada 8 h. determinados movimientos, a veces, durante o tras la
prctica deportiva o la actividad diaria. Puede apare- Tratamiento
cer, tambin, dolor por la noche, en reposo. Al princi-
El mismo que el descrito para la epicondilitis.
pio, el dolor es leve y desaparece al evitar el movimiento
doloroso, pero puede progresar hasta hacer casi im-
posible actos como saludar dando la mano o coger Tendinitis y tendosinovitis
una botella. Entre ambos extremos existen todos los
grados de dolor e incapacidad. La movilidad del codo Concepto
no se afecta aunque sea dolorosa en determinados mo-
vimientos. Tambin se reproduce el dolor al presionar Son afecciones de estructuras no seas. Se consi-
sobre el epicndilo y puede haber dolor muscular en la deran reumatismos de partes blandas; consisten en la
parte externa del antebrazo. inflamacin de la vaina tendinosa y vaina sinovial del
tendn, muchas veces del tendn como tal. General-
Exmenes complementarios mente, la vaina tendinosa, con capa sinovial, es el lu-
gar de mxima inflamacin.
A veces, se puede hacer una ecografa, que no es
necesaria en la mayora de las ocasiones. En casos
Patogenia
ms complicados, y de forma excepcional, hay que
realizar otras pruebas como resonancia o electro- La causa se desconoce. Las vainas tendinosas pue-
miogramas. den estar afectadas en enfermedades como la escle-
rosis general, gota, Reiter y amiloidosis, en presencia
Tratamiento de elevados niveles de colesterol en sangre hiperlipo-
proteinemia tipo 2. Pueden, tambin, tener un papel
Consiste en evitar los factores desencadenantes, causal los traumatismos extremados o repetidos, la dis-
manteniendo en lo posible el reposo funcional de esos tensin o ejercicio excesivo o desacostumbrado. La
msculos y en combatir el dolor con analgsicos y sobrecarga mecnica continua, se puede ver, tambin,
antiinflamatorios. en enfermedades reumticas. Pueden aparecer de for-
ma aguda o progresar, lentamente, de forma crnica.
Las vainas tendinosas afectadas pueden estar tume-
Epitrocleitis factas, debido al cmulo de lquido o a la inflamacin o
pueden permanecer secas, pero con contorno irregu-
Concepto
lar y causar frotes que se palpan al moverse el tendn
Tendinitis que afecta los tendones localizados en la dentro de su vaina o se pueden auscultar.
parte interna del codo o epitrclea.
Localizacin
Patogenia
Las localizaciones ms frecuentes de las tendinitis
La causa es tambin la sobrecarga funcional de estos y tenosinovitis son:
tendones provocada por movimientos repetidos, pero Tendinitis del manguito rotador.
en otros msculos de la cara interna del antebrazo, Tenosinovitis del bceps.
por determinadas actividades laborales y deportivas Epicondilitis.
como el golf se conoce, popularmente, como codo Epitrocleitis.
de golf. Tambin se puede presentar despus de un Tenosinovitis estenosante de quervain.
golpe sobre la zona. Dedo en resorte.
Esta afeccin es mucho menos frecuente que la
epicondilitis.
Tendinitis del manguito rotador
Diagnstico positivo
Es la causa principal del hombro doloroso. A menu-
Los sntomas son los mismos descritos para la do, se produce despus de lesin o abuso del tendn
epicondilitis, pero con dolor localizado en la cara in- supraespinoso, que, en mltiples ocasiones, queda atra-
terna y reproduccin de este por movimientos dife- pado entre el acromin y la cabeza del hmero, donde,
rentes. Por lo dems, su diagnstico es exactamente adems, hay una disminucin de su riego sanguneo
igual. con la abduccin del brazo.
Esta afeccin se presenta en pacientes mayores de Es ms frecuente su aparicin en personas obesas

40 aos y refieren dolor intenso, sordo, en el hombro, o con sobrepeso y en las que utilizan la mano con fuerza
que, en ocasiones, interfiere con el sueo y el descan- excesiva por ms de una hora diaria.
so nocturno en la noche y se incrementa cuando el El trabajo con mquinas de escribir y computadoras,
brazo es sometido a abduccin activa y se le eleva por especialmente, el manejo del ratn, se ha asociado a
encima de la cabeza. riesgo aumentado de afecciones del miembro supe-
A la palpacin hay dolor en la cara externa de la rior, que incluyen este sndrome.
cabeza humeral por debajo del acromin.
Puede ocurrir desgarro tendinoso al cargar objetos Patogenia
pesados o producirse una cada sobre el brazo y esto
Puede estar causado por:
ocasionar un intenso dolor, junto con debilidad de ab-
Causa idioptica degeneracin hipertrfica del
duccin y rotacin externa del hombro con atrofia de
ligamento anular.
los msculos supraespinosos.
Traumas y microtraumas fracturas mal conso-
lidadas, callosidades, amas de casa, obreros de
Diagnstico mquinas neumticas, oficinistas, los movimien-
Se confirma por US y artrograma. tos frecuentes y repetitivos de las manos, as como
para agarrar algo, en algunos deportes y activida-
Tratamiento des fsicas.
Artritis inflamatorias, lupus, artritis reumatoidea y
Se indica tratamiento conservador con fisioterapia, osteoartrosis.
analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos e inyec- Artritis microcristalinas: condrocalcinosis y gota.
cin local de esteroides. Endocrinopatas: hipotiroidismo, acromegalia y dia-
Si no hay mejora con el tratamiento conservador, betes mellitus.
se hace necesaria, en ocasiones, la reparacin quirr- Cambios metablicos como la menopausia y el
gica del tendn. embarazo.
Tenosinovitis de los flexores.
Sndrome del tnel carpiano Anticonceptivos orales.
Enfermedades de depsito: amiloidosis y muco-
Concepto polisacaridosis.
Artropata de hemodializado.
El sndrome tnel del carpo carpo, del griego
Mieloma mltiple.
karps, que significa mueca, es una va de paso en
Tumores: lipoma, hemangioma y gangliones.
la mueca que protege los nervios y tendones que in-
tervienen en la flexin de la mano y est formado por
Diagnstico positivo
diversos ligamentos y huesos.
El sndrome de tnel carpiano es una neuropata por El nervio mediano provee sensacin a los primeros
compresin del nervio mediano de la mueca, por el cuatro dedos de la mano: pulgar, ndice, medio y anu-
engrosamiento de los tejidos alrededor del denomina- lar, Por lo tanto, cuando queda atrapado en el tnel se
do tnel, que forman una especie de banda en la lti- producen sntomas como:
ma porcin del antebrazo. Dolor.
Hormigueo o adormecimiento en estos dedos sin
Epidemiologa compromiso del 5to.
Es ms frecuente en el sexo femenino en relacin Es muy comn que los sntomas empeoren durante
7:1, entre los 40 y 60 aos, con claro componente ocula noche y con frecuencia afectan ambas muecas,
pacional. las molestias son permanentes y, en ocasiones, hay
Los sntomas pueden ser bilaterales en el 50 % de prdida de la fuerza de la mano:
los pacientes. Dificultad para agarrar objetos.
Es la principal causa de acroparestesias de la ex- Sensacin de hinchazn en los dedos.
tremidad superior. Ardor y cosquilleo.
El dolor y parestesias son de predominio nocturno, ms bien sanas. Muchos de los sndromes desapare-
que interfiere con el descanso del paciente y puede cen por s solos con el tiempo. De manera que el tra-
ceder con la elevacin del brazo y agitacin de la mano tamiento es puramente sintomtico, con analgsicos y
y del antebrazo. antiinflamatorios, en igual dosis que la aplicada en otras
El signo de mayor valor predictivo es el de flick, enfermedades de las estudiadas en este captulo. La
que es positivo cuando el paciente, al preguntarle Qu acupuntura forma parte del tratamiento, con ayuda del
hace usted con la mano cuando los sntomas estn fisioterapeuta, con el ultrasonido y ejercicios. El trata-
peor?, responde agitando su mano de la misma mane- miento se puede prolongar hasta 3 meses para lograr
ra que lo hace para bajar un termmetro. una resolucin completa, si no, el tratamiento es qui-
Otro signo que aparece es el de phalen, se provo- rrgico.
ca flexionando, al mximo, ambos carpos durante Reposo y aparatos ortopdicos. Muchas condiciones
2 min y se produce parestesia. de los tejidos blandos se deben al uso excesivo, por lo
El signo de Tinel se produce al percutir con el mar- cual el primer tratamiento puede incluir reposo del rea
tillo de reflejos el ligamento anular, cara ventral de la afectada o evitar alguna actividad particular por cierto
mueca y causa una sensacin de descarga elctrica tiempo. El descanso permite que el rea lesionada o
sobre el 2do. y 3er. dedos. inflamada se cure.
En los casos muy avanzados puede haber atrofia Los aparatos ortopdicos permiten que el rea, en
de la eminencia tenar y debilidad y dificultad para los particular, descanse hasta que el dolor cese. Las tabli-
movimientos de abduccin y oposicin del 1er. dedo.
llas se usan para ayudar al codo de tenista, la tendinitis
Existe incapacidad para distinguir estmulos doloro-
de Quervain y el sndrome del tnel carpiano. Estos
sos en la regin palmar del dedo ndice en relacin con
artefactos no se deben usar por tiempo indefinido por-
el otro lado.
que pueden resultar en movimiento y fuerza limitados.
Fro. Las compresas fras pueden ayudarle a redu-
cir la inflamacin inicial y el dolor en condiciones agu-
1. Electromiografa (EMG). Es un estudio til para das severas, pero de corta duracin . La terapia
confirmar el diagnstico y valorar la severidad de fra es, generalmente, ms efectiva durante las prime-
la compresin. Es la que detecta la disminucin de ras 48 h despus de iniciada la inflamacin por 20 min,
la velocidad de conduccin sensitiva y motora, no 3 o 4 veces al da.
obstante, si es normal no descarta el sndrome de Calor. Despus de 48 h de dolor crnico largo
tnel carpiano. plazo , puede que el calor, seco o hmedo, le sea
Los valores normales son: ms benfico que las compresas fras. Este se co-
a) Latencia sensitiva >3,7 mseg diferencia de locar sobre el rea sensible de 15 a 20 min, 3 o
0,4 mseg o ms entre el mediano y el radial o 4 veces al da.
cubital.
b) Latencia motora >4 mseg. Tratamiento
2. Radiologa. Se indica en las posiciones:
a) Anteroposterior del carpo para valorar defor- Frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs).
midades. Reducen la inflamacin y el dolor. Hay diferentes cla-
b) Axial para valorar la estrechez del canal o la ses de AINEs, como aspirina, ibuprofeno, naproxeno
existencia de prominencias. y ketoprofeno.
3. Resonancia magntica nuclear. Se puede indi- Glucocorticoides. La mayora de los sndromes reu-
car cuando el cuadro clnico y los estudios del mticos de los tejidos blandos se pueden tratar con
EMG son equvocos o contradictorios. glucocorticoides inyectados en la bolsa, la articulacin
o el tendn para reducir la inflamacin y el dolor. Es-
Exmenes de laboratorio tas inyecciones, tpicamente, se usan si los AINEs u
otras terapias no proveen alivio despus de 3 a 4 se-
Se indica: hemograma, glucemia, urea,
manas de tratamiento. Los sntomas pueden disminuir
creatinina, factor reumatoideo, TSH y T4.
o desaparecer en varios das, despus de la inyeccin.
Los riesgos de estas inyecciones pueden ser sangra-
Tratamiento do, infeccin, ruptura del tendn o atrofia de la piel.
Los sndromes de los tejidos blandos como la bursitis No se recomiendan las inyecciones frecuentes en la
y la tendinitis son muy comunes en personas que son misma rea.
Terapia fsica gar a un roce que se puede palpar y, a veces, or, y que
Ultrasonido ondas sonoras. Proporciona ca- se reproduce en ciertos movimientos del dedo.
lor profundo para ayudar a aliviar algunas formas
de tendinitis, bursitis, hombro miofacial o dolor de Exmenes complementarios
espalda. Ocasionalmente, el uso del ultrasonido para Para el diagnstico suele bastar la exploracin. A
activar la crema de cortisona aplicada en la piel, veces, se realizan radiografas y ecografas y, solo en
provee cierto alivio. casos determinados, resonancia.
Masaje muscular. Puede disminuir el dolor.
Ejercicios. Un programa de ejercicio personaliza-
do puede ayudarle a ganar movimiento, fortaleza y Dedo en resorte
funcionabilidad del rea afectada.
Hidroterapia. Puede permitir mover una articula- Concepto
cin con mayor facilidad. Una vez que el dolor ini- Es una tenosinovitis estenosante de los tendones
cial disminuye, deber fortalecer el rea para flexores de los dedos de la mano.
prevenir la recidiva. Condiciones como el hombro
congelado y el sndrome de friccin de la banda Patogenia
iliotibial dependen del ejercicio como la principal
forma de tratamiento. La causa es la realizacin de tareas manuales que
supongan traumatismos reiterados sobre la palma de
Tratamiento quirrgico la mano o actividades repetitivas, por ejemplo carni-
ceros, planchadoras, etc., las cuales producen una
En raras ocasiones, se requiere de ciruga para tra-
afectacin de varios dedos. Otras veces, no se en-
tar la mayora de estas condiciones. Sin embargo, puede
cuentra esta relacin traumtica y, en estos casos,
necesitar ciruga si los problemas persisten y otros tra-
suele ser nica. La irritacin continuada de la vaina
tamientos no mejoran los sntomas.
del tendn ocasiona su estrechamiento y un engrosa-
miento localizado, en forma de ndulo, en el tendn.
Tenosinovitis estenosante
Diagnstico positivo
de Quervain
Puede afectar cualquier dedo de la mano, e intere-
Concepto sar uno o varios dedos. Se caracteriza por la aparicin
de un ndulo doloroso a la presin en la regin de la
Tenosinovitis que afecta a dos tendones que com-
palma de la mano en la zona que se articula con los
parten una vaina, localizados en la parte externa de la
dedos, que provoca dificultad para estirar el dedo co-
mueca y que llegan al primer dedo o pulgar por la
rrespondiente. Esta dificultad se puede vencer al for-
parte posterior, haciendo que este se separe del resto
zar la extensin del dedo, en este caso se produce un
de la mano y se estire.
chasquido acompaado de un dolor intenso en el n-
La causa suele ser la realizacin de tareas manua-
dulo y en el dedo. La aparicin de un ndulo en el
les repetitivas que requieran este movimiento, como
hacer punto o trabajos como envasadores. Es ms fre- dedo pulgar suele ser ms dolorosa e invalidante que
cuente en mujeres. en otros dedos, ya que impide coger cosas.
El diagnstico se hace por la exploracin en la que se
Diagnstico positivo palpan estos ndulos en la palma de la mano y se obser-
va la restriccin de movimientos que provocan, la cual
Las manifestaciones clnicas se caracterizan por se resuelve al forzar la extensin con un chasquido do-
inflamacin y dolor en la parte externa de la mueca, loroso, de ah el nombre de dedo en resorte.
cerca del primer dedo, que puede subir hasta el ante-
brazo. El dolor aumenta con determinados movimien- Exmenes complementarios
tos que tensan o irritan el tendn.
Cuando esta inflamacin se presenta de forma cr- No se suele requerir pruebas diagnsticas, aunque
nica puede llegar a estrechar la vaina estenosis, lo se puede recurrir a tcnicas de imagen como la
que dificulta el paso del tendn en su interior y da lu- ecografa y la resonancia.
Tratamiento veces los espolones calcneos aparecen mal defini-
dos en las radiografas, mostrando la formacin de
Consiste, en general, en el uso de antiinflamatorios
hueso nuevo dbil, que sugiere una artropata
para reducir el dolor y la infiltracin de esteroides en
seronegativa, por ejemplo: espondilitis anquilosante y
el ndulo. Se pueden aplicar tcnicas rehabilitadoras
sndrome de Reiter. La AR y la gota son otras causas
de electroterapia en las primeras fases. En casos de
posibles.
larga evolucin donde se haya producido una gran es-
trechez, se debe recurrir a la ciruga para facilitar el
paso del tendn. Tratamiento
Los ejercicios de estiramiento de la pantorrilla y las
frulas nocturnas suelen ser efectivas para eliminar o
Sndrome del espoln calcneo disminuir el dolor, por lo que son recomendables. El
Concepto uso de cintas o vendajes adhesivos similar al control
con ortosis alivia la tensin sobre la fascia plantar y
Dolor en la cara plantar del calcneo provocado reduce la traccin peristica dolorosa. Tambin se
por la traccin de la fascia plantar sobre el periostio deben usar AINE por v.o. La infiltracin con un anes-
con presencia de espoln calcneo, visible en las ratsico local sin corticoide suele ser efectiva. Cuando
diografas.
existen signos y sntomas de inflamacin calor leve,
Los espolones son probablemente el resultado de
inflamacin, antecedentes de dolor pulstil bursitis
traccin o estiramiento excesivos del periostio del cal-
calcnea inferior est indicada una mezcla de
cneo por la fascia plantar. El estiramiento puede pro-
vocar dolor a lo largo del borde interno de la fascia corticoides solubles e insolubles. Tambin se usan la
plantar fascitis plantar. El pie plano y la contractura laserterapia, los rayos infrarrojos y la magnetoterapia
del tendn de Aquiles pueden producir espolones con buenos resultados.
calcneos por el aumento de la tensin en la fascia
plantar. Bursitis
Diagnstico positivo Las bolsas son unos sacos de pared delgada, reves-
La regin inferior del calcneo tiende a ser doloro- tidos por una membrana mesotelial, semejante a una
sa durante el inicio del desarrollo de un espoln, debi- sinovia, se conocen unas 70 a 80 bolsas a cada lado
do a la traccin de la fascia plantar sobre el periostio, del cuerpo y tienen la funcin de facilitar el movimien-
incluso con signos radiogrficos muy sutiles o sin ellos. to de los tendones y msculos sobre las eminencias
Al aumentar de tamao el espoln, suele mejorar el seas.
dolor, probablemente, por los cambios adaptativos del La inflamacin de estas bolsas es lo que se denomi-
pie. El espoln se puede tornar doloroso, de forma s- na bursitis.
bita, despus de ser asintomtico, con frecuencia tras
un traumatismo local. En ocasiones, se desarrolla una Patogenia
bolsa sinovial que se puede inflamar bursitis calcnea Los episodios de inflamacin aguda ocurren cuando
inferior y produce aumento de temperatura en la la apatita clcica emigra desde el tendn hacia su vaina
planta del taln, con dolor pulstil. o bolsa, donde los cristales son fagocitados por clulas
A la exploracin, la presin firme con el pulgar apli- inflamatorias y al examinar el lquido bursal con mi-
cada sobre el centro del taln provoca ms dolor. El croscopio ptico se observan grumos de cristales de
dolor inducido por una presin digital firme sobre todo apatita, como unas trazas cortas y brillantes de 3 a 10.
el borde de la fascia con el tobillo en flexin dorsal,
confirma la presencia de fascitis plantar asociada. Etiologa
La inflamacin de la bolsa se debe a factores como:
Friccin excesiva.
Aunque la demostracin de un espoln calcneo en Traumatismo.
la radiografa confirma el diagnstico, una radiografa Gota.
negativa no puede descartarlo por completo. Pocas Infeccin.
Diagnstico consideran como un sndrome lumblgico, el cual in-

La forma ms frecuente de presentacin del tras- cluye todas las enfermedades y traumas de la colum-
torno es la bursitis subacromial o subdeltoidea, segui- na lumbosacra, con causas predisponentes o sin ellas.
da de la trocantrica, que afecta la bolsa alrededor de Este sndrome puede ser constante o evolucionar
la insercin del glteo mediano con el trocnter mayor por crisis, por lo que puede manifestarse de forma
del fmur. permanente, temporal o tener recidivas.
En cualquier localizacin donde se produzca la in- Esta afeccin es provocada por el deterioro de los
flamacin el paciente sentir dolor. discos intravertebrales; por lo general se corresponde
A continuacin se describen los sitios ms afec- con los discos lumbares L4 y L5.
tados:
1. Bursitis trocanterica. El dolor ser referido a la Clasificacin
cara externa de la cadera y mitad superior del
muslo y se acompaa de una hipersensibilidad en Para su mejor estudio y diagnstico, que, en ocasio-
la regin posterior del trocnter mayor, por lo que nes, se hace difcil, se divide, desde el punto de vista
la rotacin externa y la abduccin de las caderas etiolgico, en diferentes formas:
contra la resistencia desencadenan dolor. 1. Sacrolumbalgia de origen vertebral:
2. Bursitis del olecranon. El dolor es referido en la a) Defecto morfolgico de segmentacin:
zona posterior del codo y, generalmente, la zona Seis vrtebras lumbares.
est muy inflamada, por lo que habr que descar- Cuatro vrtebras lumbares.
tar una posible sepsis. Unin lumbosacra de transicin.
3. Bursitis aquiliana. Afecta la bolsa que est por Hemisacralizacin.
encima de tendn en el calcneo y se produce, por b) Defecto morfolgico de osificacin: espina
lo comn, como consecuencia del uso del calzado
bfida, espondillisis y espondilolistesis.
muy apretado.
c) Anomalas de las carillas: asimetras y carillas
4. Bursitis isquitica. Tambin conocida como de
lumbosacras anteroposteriores.
viajeros o choferes, afecta la bolsa que separa el
glteo mediano de la tuberosidad isquitica. d) Traumatismos: contusin al nivel de la regin
Se produce, casi siempre, a consecuencia de estar lumbosacra, esguince, fracturas, fracturas por
sentado por largos perodos sobre superficies duras. compresin y hernia discal.
5. Bursitis del sartorio. Tambin llamada pata de 2. Sacrolumbalgia de origen extravertebral:
ganso, es una inflamacin de la bolsa del sartorio, a) Causas infecciosas: infecciones de huesos y
en la cara interna de la tibia, exactamente por de- articulaciones, artritis sptica, tuberculosis,
bajo de la rodilla y su ms frecuente manifesta- brucelosis, osteomielitis, sfilis, infecciones de
cin es el dolor al ascender escaleras y provoca partes blandas, miositis y fibrositis.
hipersensibilidad en la insercin del tendn con- b) Causas metablicas: osteomalacia, obesidad,
junto de sartorio, semitendinoso y recto interno. gota, enfermedad de Paget, raquitismo y osteo-
6. Bursitis prerrotuliana. Tambin se conoce como porosis senil.
rodilla de fregona, aparece en el tendn rotuliano, c) Procesos neoplsicos:
en general, se produce por permanecer largo tiem- Primarios: mieloma mltiple, hemangioma, tu-
po arrodillado sobre superficies duras. mor de clulas gigantes, granuloma eosinfilo
y sarcoma osteognico.
Tratamiento Metastsicos: tumor de prstata, mama, pul-
Ser igual que el indicado en las tendinitis. mn, rin, gastrointestinal y tiroides.
d) Causas neurolgicas: neuritis, radiculitis, me-
ningitis y aracnoiditis.
Sacrolumbalgia e) Causas circulatorias: hemorragias, hematomas,
vrices intrarraqudeas y aneurisma artico.
Concepto
f) Causas hematolgicas: leucemias.
Es el dolor agudo o crnico de la columna lumbo- g) Otras causas: ginecolgicas, obsttricas, rena-
sacra provocado por diversas causas. Los autores la les, urolgicas y proctolgicas.
Diagnstico positivo rtulas, estas asimetras son reconocidas por no
Para esto se dispone del interrogatorio, mediante el pocos como causa de lumbalgia.
cual hay que definir hay bien todas las caractersticas 2. Palpacin. Se deben recorrer las apfisis espino-
semiolgicas, y del examen fsico, ambos permitirn sas desde la regin cervical hasta la lumbar. La
precisar la posible causa. La edad de comienzo orien- palpacin es capaz de indicar el nivel de lesin a
tar al mdico, pues se presenta, con frecuencia, en- partir del cual se genera el dolor, se deben reco-
tre la 3ra., 4ta. y 5ta. dcadas de la vida. rrer, adems, los canales paravertebrales, con sua-
Si se presenta en edades peditricas o en la adoles- vidad, primero, para verificar si existe contractura
cencia, de forma mantenida, pudiera estar relacionada para vertebral o no, y firmemente, despus, para
con una leucosis. En el adulto joven, con anteceden- comprimir las apfisis transversas y la emergen-
tes de un esfuerzo brusco, se pudiera pensar en la cia de las races nerviosas. Con frecuencia, la pal-
hernia discal. Si es un adulto mayor de 50 aos, con pacin resulta dolorosa sobre la unin lumbosacra
frecuencia, estar relacionada con una espondi- y hacia sus canales para vertebrales cuando exis-
loartrosis. ten alteraciones morfolgicas de la 5ta. vrtebra
lumbar o de la 1ra. vrtebra lumbar.
Cuadro clnico Las articulaciones sacroilacas se deben palpar, fir-
memente, en toda su extensin porque pueden ser
El dolor es el sntoma principal y se sita al nivel la fuente del dolor. Su exploracin se puede com-
lumbar bajo, con irradiacin al sacro y los glteos; su pletar si se realiza una compresin firme de los
intensidad es moderada y se incrementa con algunos coxales, esto puede tambin desencadenar dolor
esfuerzos como el de la carga y los movimientos de si alguna de las dos articulaciones est daada y
extensin y flexin del tronco. Asimismo, lo afectan es de gran valor, pues la palpacin aislada puede
los estados prolongados de pie o la permanencia por ser dolorosa, por irritacin de los tegumentos o de
largo tiempo sentado, como ocurre en viajes de larga las masas musculares vecinas.
distancia. Se intensifica, tambin, con la tos, los La palpacin no se debe concluir sin explorar los
estornudos y la defecacin. Aunque el reposo lo alivia, trocnteres mayores en ambos muslos. Muchas
el paciente seala una sensacin de tirantez dolorosa veces, una bursitis trocanteriana se confunde con
lumbar, al levantarse por las maanas, que desapare- una ciatalgia incompleta. El dolor intenso y selec-
ce, poco a poco, para reaparecer con el ejercicio. La tivo sobre una regin trocantrica establece el diag-
rigidez lumbar es discreta o puede no apreciarse; en nstico y su tratamiento resulta sencillo, si se
ocasiones, la impotencia funcional es absoluta o relativa. establece el diagnstico.
Examen fsico A continuacin hay que explorar los movimientos

El examen fsico es de gran importancia y permite del raquis lumbar. Para ello se mantiene al paciente
determinar la participacin anatmica de la vrtebra o de pie y se le imprime, apoyando una de nuestras manos
si es un proceso de otra ndole; para ello, el mdico se en la espalda, el movimiento de flexin anterior. Con
debe apoyar en recursos semiolgicos y algunas ma- una mano apoyada en la regin esternal y la otra so-
niobras: bre la regin lumbar, mientras el paciente dirige su
1. Inspeccin. Permite identificar las asimetras que mirada hacia el techo, se le imprime al tronco un mo-
puedan existir en hombros, escpulas y pelvis, vimiento de extensin o flexin posterior. Luego, se
indicadoras de deformidades escoliticas, as como deben explorar los movimientos de lateralidad dere-
rectificaciones de la lordosis lumbar o escoliosis cha e izquierda. Con gran frecuencia, alguno o varios
antlgicas, que resultan frecuentes. El valor diag- de estos movimientos estn restringidos, y la restric-
nstico de una escoliosis, y la importancia de su cin ser proporcional al grado de contractura mus-
seguimiento, en el adulto, ha ido cobrando valor en cular y a la intensidad del dolor.
los ltimos aos, en especial, si es de localizacin La flexin lumbar suele desencadenar dolor, al
lumbar y se asocia con una ciatalgia. Resulta fcil incrementarse la presin sobre la porcin daada del
reconocer una asimetra en la longitud de los miem- anillo posterior, a diferencia de lo que se observa en
bros inferiores, si se marca el nivel de las espinas pacientes con una estenosis espinal lumbar, en quie-
ilacas anterosuperiores y del polo superior de las nes la flexin no incrementa los sntomas o puede in-
cluso aliviarlos, al ampliarse, durante este movimiento, La exploracin de la fuerza muscular se debe reali-
el dimetro del agujero de conjuncin. La extensin zar mediante el movimiento contra resistencia de flexin
lumbar es limitada aun en individuos normales. El des- plantar del grueso artejo (raz S1), flexin dorsal o ex-
encadenamiento del dolor durante este movimiento tensin del grueso artejo (raz L5) y extensin de la
suele asociarse con la osteoartritis fascetaria. rodilla colocada, previamente, en flexin (raz L4) que
Tambin se realizarn maniobras tales como: explora la fuerza del msculo cudriceps.
1. Maniobra de Soto-Hall. Al paciente, de pie, se El examen fsico se debe completar con la explora-
le flexiona el cuello, de forma tal, que el mentn cin del pulso pedio en ambos pies a fin de descartar
contacte con el trax; esto debe provocar dolor al una afeccin vascular, lo cual se puede hacer con el
tironear el ligamento supra e interespinoso. paciente en decbito supino o en posicin de sentado.
2. Maniobra de Neri-1. Al paciente, sentado, se le
flexiona la cabeza y tambin provoca dolor, Exmenes complementarios
flexionando, al mismo tiempo, la rodilla del lado
afecto antlgicamente. Se realizarn exmenes radiogrficos como:
3. Maniobra de Neri-2. En igual posicin, pero le- Radiografa simple AP y lateral de columna
vantando ambas piernas de forma alterna, mante- lumbosacra.
niendo la cabeza flexionada, esto tambin provoca Tomografa axial computarizada.
dolor. Resonancia magntica nuclear.
4. Maniobra de Lasgue. Consiste en poner al pa- Exmenes electromiogrficos.
ciente en posicin decbito supino y levantar las Mielografa.
piernas extendidas; se considera positiva si se pre- Otros exmenes de laboratorio, en dependencia de
senta dolor al alcanzar los 45o o menos. la enfermedad que se sospeche.
5. Maniobra de Bragard. Sirve para corroborar la
anterior. Se realiza despus de elevada la pierna Tratamiento
hasta el punto que ocasione dolor, se desciende 1. Preventivo. Educacin en la higiene del trabajo
esta hasta un sitio ms bajo y se impone dorsiflexin en los obreros que realizan cargas de peso, en
del pie con la pierna extendida; esto causa dolor. cuanto a las posiciones y formas correctas al rea-
6. Prueba de Punch. Al paciente, de pie, se le gol- lizar grandes esfuerzos.
pea a todo lo largo de la columna vertebral y se 2. Tratamiento sintomtico:
delimita la zona dolorosa. a) Reposo, preferentemente, en la posicin de
Williams cadera y rodillas flexionadas.
Se debe realizar la exploracin neurolgica. La sen- b) Analgsicos:
sibilidad superficial se examina en ambos miembros Dipirona (tab. 300 mg), de 2 a 4 g/da, cada
inferiores comparativamente, sobre territorios espec- 6 u 8 h.
ficos: borde externo del pie (raz S1), dorso del pie con Aspirina (tab. 500 mg), de 3 a 6 g/da, cada
excepcin del grueso artejo (raz L5) y cara 6 u 8 h.
anterointerna de la pierna (raz L4). Se puede hacer Analgsicos no esteroideos:
con el paciente en decbito supino o sentado con los Indometacina (tab. 25 mg), 1 tab. cada 8 h.
pies colgando por fuera de la mesa de reconocimien- Bencidamina (tab. 25 mg), 1 tab. cada 8 h.
to. No se debe olvidar que la utilidad de esta explora- Naproxeno (tab. 250 mg), 1 tab. cada 8 h;
cin depende de la comparacin, y el valor est en su (tab. 500 mg) 1 tab. cada 12 h.
asimetra. Tambin se deben explorar los reflejos Ibuprofeno (tab. 250 mg), 1 tab. cada 4 o 6 h.
rotulianos (4ta. raz lumbar) y aquilianos (1ra. raz sa- Piroxicam (tab.10 mg), 1 tab. cada 12 h.
cra). Una toma del reflejo aquiliano o del medio plan- Tenoxicam (tab. 20 mg), 1 tab. diaria.
tar nos sugiere una lesin de S1 y la disminucin en el c) Relajantes musculares:

reflejo rotuliano sugiere lesin de raz L4. Mefenesina (tab. 500 mg), 1 tab. cada 6 u 8 h.
Se le pedir al paciente que se pare en la punta de Meprobamato (tab. 400 mg), 1 tab. cada 12 h.
los pies; esto resultar imposible si hay toma de la 1ra. d) Fisioterapia:
raz sacra, y al pararse sobre los calcneos, ser ms Calor.
difcil si hay compromiso de la 5ta. raz lumbar. Diatermia.
Rayos infrarrojos. Por lo general, casi siempre hay alguna causa
e) Otras tcnicas teraputicas: predisponente que acelera el proceso de desgaste y
Laserterapia. destruccin.
Acupuntura. Cualquier anomala en una articulacin, puede ser
causante indirecta, aos ms tarde, del desarrollo de
artrosis.
Artrosis Los factores predisponentes que con ms frecuen-
cia se invocan son:
Es una enfermedad articular degenerativa, tambin Obesidad o sobrecarga de peso.
conocida como osteoartritis o artropata degenerativa, Irregularidad de la superficie articular despus de
artritis deformante, artritis postraumtica o hipertrfica, fracturas.
que afecta, por igual, a ambos sexos, pero un poco Defectos congnitos del desarrollo.
ms frecuente en el sexo masculino antes de los 45 aos Alteraciones internas como meniscos rotos y cuer-
y a las mujeres despus de los 55 aos, por lo que pos libres.
aumenta su prevalencia con la edad y al producirse un Senilidad por la prdida de la capacidad de repara-
incremento de la esperanza de vida, pasa a ser una cin.
afeccin muy frecuente en la actualidad, que afecta Enfermedad previa que haya daado el cartlago
todas las razas y ataca casi todas las articulaciones, articular, por ejemplo, artritis reumatoidea.
en especial, las que ms se utilizan y soportan peso. Alteraciones del soporte seo por mal alineamien-
La caracteriza el deterioro progresivo y la prdida to de la articulacin, por ejemplo, tibia vara.
del cartlago articular, que se acompaa de prolifera-
cin de hueso nuevo y de tejidos blandos dentro y al-
Gentica
rededor de la articulacin afectada.
Es enorme el impacto que tiene la osteoartrosis so- La osteoartrosis erosiva de las articulaciones inter-
bre la calidad de vida y la productividad de los indivi- falngicas proximales y dstales es un trastorno
duos que la padecen. Desde el punto de vista econmico autosmico dominante, que afecta, de preferencia, a
la carga para los pacientes y los sistemas de salud son la mujer. El componente hereditario est asociado, en
equiparables a aquellos generados por la artritis particular, con la osteoartrosis generalizada acompa-
reumatoide. ada de ndulos de Heberden.
As mismo, estudios con gemelos homocigotos con-
Clasificacin firman que se puede heredar la predisposicin para
desarrollar osteoartrosis de cadera y rodilla.
1. Primaria o idioptica. No se identifican factores
Mutaciones al nivel del gen COL2A1, que codifica
predisponentes.
para la sntesis el colgeno tipo II, estn asociadas
2. Secundaria. Se detectan causas predisponentes
con osteoartrosis poliarticular temprana.
como anormalidad congnita, problemas
Desde el punto de vista anatomopatolgico en las
metablicos o traumatismo previo.
primeras fases de la osteoartrosis se observan fisuras
y depresiones en el cartlago que avanzan hasta la
Patogenia aparicin de erosiones focales.
La enfermedad ocurre cuando las fuerzas de des- El cartlago sufre alteraciones en todos los planos
gaste y destruccin exceden la limitada capacidad de de las fibrillas de colgeno, lo que produce un
reparacin del cartlago articular, que ocasiona una deshilachamiento que permite ver zonas sin la presen-
incongruencia articular con decamacin superficial y cia de colgeno.
fibrilaciones que, a su vez, provocan una irritacin a la El hueso subcondral muestra actividad osteoblstica
sinovial articular. y osteoclstica, para aparecer al final, la lmina sea
El desgaste del cartlago da como resultado una engrosada y densa. Esta aparicin de hueso nuevo en
prdida progresiva de la superficie cartilaginosa con las mrgenes de las articulaciones hace que surjan los
exposicin del hueso subcondral y se generan neo- osteofitos o espolones, cubiertos por una capa de car-
formaciones de hueso en las mrgenes del cartlago tlago articular. Hay engrosamiento fibrtico de la cp-
articular. sula articular, as como de membrana sinovial.
Diagnstico Estos dos tipos de ndulos surgen, a veces, sin do-

La mayora de los pacientes con artrosis pasan de lor o con molestias mnimas, aunque en algunos pacien-
la mediana edad y cuando aparece en jvenes es por tes causan dolor, parestesias, eritema e inflamacin.
la existencia de alguna causa predisponente. Osteoartrosis de las manos. Provoca dolor, rigidez e
inflamacin, que se acompaa de desviacin flexora y
Cuadro clnico cubital de los dedos, la hipertrofia y subluxacin del ra-
dio dan a la mano un aspecto caracterstico rectifica-
La manifestaciones clnicas, por lo general, se limi- do o cuadrado.
tan a una o pocas articulaciones. Cuando se presenta la anquilosis deja de producir
Los sntomas suelen comenzar de manera insidiosa sntomas.
y gradual, con un dolor poco localizado, profundo y La artrosis generalizada primaria se caracteriza por
molesto, que aumenta, imperceptiblemente, durante
afectar tres o ms articulaciones o grupos de ellas,
meses y aos al utilizar o movilizar la articulacin afec-
puede haber afectacin de la columna, en ocasiones,
tada y se alivia o desaparece con el descanso o el
puede aparecer inflamacin de la articulacin y un li-
reposo.
gero incremento de la velocidad de sedimentacin de
En la maana suele haber rigidez de la articula-
los eritrocitos.
cin o articulaciones afectadas y, tambin, durante
Afeccin de la cadera. Es ms comn en el sexo mas-
el da, despus de perodos de inactividad, de alre-
culino y, con frecuencia, ataca un solo lado, inicial-
dedor de 15 min o menos y cede, frecuentemente,
mente. Se ha calculado que en el 80 % de los casos es
con la actividad.
Se intensifica con las bajas baromtricas, ya que consecuencia de algn trastorno congnito o del desa-
esta permite una mayor inflamacin sinovial. rrollo, como displacia coxofemoral, enfermedad de
Las antralgas que, a veces, dependen de la falta de Legg-Calv-Perthes.
algn elemento protector que apoye la articulacin o a El dolor de esta articulacin se percibe, general-
la mayor presin venosa dentro del hueso o ambos mente, en la ingle, aunque puede aparecer en la zona
del trocnter mayor, glteo o en las caras anteriores o
factores, suelen despertar al paciente en la noche.
internas de los muslos y, en algunos pacientes, el dolor
es referido a la porcin distal del muslo o la rodilla,
Examen fsico
pues el nervio obturador y sus ramas se distribuyen en
Se encuentra, a la palpacin, un ligero engrosamiento la cadera y las rodillas.
y con el movimiento articular, que puede estar algo Los pacientes pueden cojear en la medida en que la
limitado o muy limitado de acuerdo con el grado de enfermedad evoluciona y quejarse al pasar de la posi-
afectacin, se advierte crepitacin o crujido articular cin sentada a la posicin de pie, de inicio, se afecta o
palpable y audible, por la prdida del cartlago e irre- est limitada la rotacin interna y, luego, disminuyen la
gularidad en las superficies articulares. extensin, aduccin y la flexin.
La articulacin afectada al no soportar los pesos
Las contracturas en flexin, abduccin o ambas
que se le imponen, se ve limitada en el movimiento, se
acortan, funcionalmente, la pierna del lado afectado y
subluxa y se deforma, lo que imposibilita la correccin
hacen al paciente emprender una marcha desigual
activa o pasiva a la normalidad.
hacia los lados.
El signo ms comn de la osteartrosis primaria lo
Osteartrosis de la rodilla. Afecta los compartimentos
constituyen los ndulos de Heberden; que suelen apa-
recer despus de los 45 aos y que evolucionan, lenta- interno, externo y rotulofemoral con dolor difuso o lo-
mente, en el plazo de meses o aos en las articulaciones calizado, que se agrava con el movimiento, hay rigidez
interfalngicas distales. despus de la inactividad y la rodilla puede trabarse
Estos huesos estn integrados por hueso cubierto por algn resto o fragmento de cartlago o ceder rpi-
de cartlago, por lo que tienen una consistencia firme y damente y distenderse por dolor reflejo, por lo general
se localizan en la cara dorsomedial y dorsolateral de aparecen laxitud ligamentosa, limitacin del movimiento
las articulaciones interfalngicas distales. y contracturas en flexin.
Si aparecen masas similares en la articulacin Osteartrosis de la columna. Afecta los discos
interfalngica proximal, se les llama ndulos de intervertebrales, las articulaciones apofisiarias y los
Bouchard. ligamentos paraespinales.
En la regin cervical pueden ser afectadas las arti- mento del calor local ni espasmos musculares y en las
culaciones uncovertebrales o de Luschka, y se presenta radiografas hay esclerosis en lugar de osteoporosis, ade-
un dolor localizado o radiado a la regin interescapular, ms, no se aceleran las cifras de eritrosedimentacin.
occipucio, hombros y manos, segn el nivel de ataque.
Puede haber compresin de la mdula por un disco Tratamiento
que sobresalga desde el plano posterior o por osteofitos
El tratamiento eficaz se debe encaminar a la co-
que pueden comprimir las arterias vertebrales y produ-
rreccin de factores fsicos y bioqumicos y a evitar el
cir sntomas de insuficiencia del tronco vertebrobasilar,
dolor y la incapacidad, es decir, mejorar la funcin.
que se manifiestan por vrtigo, nistagmo, diplopia, ataxia,
Es importante evitar el desuso y abuso de la articu-
tinnitus, que suelen ser intermitentes y estar en rela-
lacin afectada, as como evitar la actividad que pro-
cin con la posicin de la cabeza.
La afeccin de la columna dorsal es menos fre- duzca dolor por ms de 1 h.
cuente y pueden estar afectadas las articulaciones Puede ser til la sujecin con frula para proteger
costovertebrales. la articulacin y mantener el reposo.
Cuando se afecta la columna lumbar se produce La fisioterapia contribuye a aliviar el dolor y el es-
rigidez y dolor localizado con irradiacin a los glteos pasmo, as como a mantener la excursin articular y la
y las piernas, la estenosis lumbar provoca compresin fuerza de los msculos.
medular y pueden aparecer parestesias bilaterales y Se debe explicar al paciente la ndole de su artropata
debilidad en las extremidades inferiores, los que pue- y el pronstico, as como lo nocivo que resulta la obe-
den ser inducidos por una hiperextensin de la colum- sidad, por lo que se le debe brindar ayuda para em-
na y se alivian con la flexin. El dolor se debe, en gran prender un programa de adelgazamiento.
medida, al compromiso indirecto de los ligamentos y La generalidad de los pacientes rechaza el uso del
tendones de sostn, pero fundamentalmente al espas- bastn o muleta, salvo si se les hace entender las ven-
mo de los msculos. tajas de transferir a estos apoyos parte del peso que
soporta la articulacin afectada.
Exmenes complementarios En ocasiones, los pacientes artrsicos siguen prac-
ticando sus deportes favoritos u otras actividades, si
1. Recuentos bajos de leucocitos en el lquido sinovial aprenden a regularse, entindase, realizar ejercicios
menos de 2 000 cel/mm. con moderacin y por breves perodos, con intervalos
2. Signos radilogicos caractersticos, que muestran: adecuados de reposo articular.
a) Angostamiento del espacio intraarticular. Cuando la osteoartritis es ms activa siempre se
b) Esclerosis subcondral. debe comenzar con medidas conservadoras, esto es,
c) Osteofitos. adems de fisioterapia, con tratamiento medicamentoso
d) Puede aparecer erosiones y anquilosis sea. basado en analgsicos y antiinflamatorios no esteroi-
3. No se detecta factor reumatoideo. deos entre los que se encuentran:
4. No se detectan anticuerpos antinucleares. Acetaminofn o propoxifeno.
5. Eritrosedimentacin. Suele ser normal, aunque, en Salicilatos en dosis adecuadas (2 y 4 g en 24 h).
ocasiones, muestra un incremento mnimo en la Ibuprofeno (400 a 600 mg cada 6 h).
forma primaria generalizada. Fenoprofn (600 mg cada 6 h).
Naproxeno (250 cada 8 h o 500 mg cada 12 h).
Diagnstico diferencial Indometacina (25 a 50 mg cada 8 h).
Se debe establecer con la artritis reumatoidea: Piroxicam (10 a 20 mg/da).
su comienzo es, generalmente, antes de los 40 aos,
con predominio del sexo femenino, hay debilidad, Todos ellos comparten efectos adversos semejan-
fatiga, sudacin, anemia y no se presenta fiebre; tes, entre los que se encuentran hemorragias de vas
en su mayora, afecta las articulaciones distales de gastrointestinales y retencin de sodio.
la mano, pie, muecas, rodillas, codos; evoluciona Las inyecciones intraarticulares de esteroides pue-
con elevacin de la eritrosedimentacin y est pre- den ser de gran eficacia para disminuir el dolor y la
sente el factor reumatoideo. inflamacin, y se deben utilizar con prudencia en arti-
Otras artritis inflamatorias tampoco se confunden culaciones que soportan peso y no exceder de tres
fcilmente, pues no hay engrosamiento sinovial, au- inyecciones en el ao.
Cuando la artrosis es severa y no mejora con trata- Consumo del alcohol o cafena.
miento conservador, est justificado el tratamiento Tabaquismo.
quirrgico. Perodos de amenorrea.
Las tcnicas de predileccin son las dos siguientes: Algunos medicamentos como el uso prolongado de
1. Artroplastia. Consiste en la construccin de una corticoesteroides.
nueva articulacin y se puede realizar en cadera, Procesos como enfermedad tiroidea, artritis reu-
rodilla, codo, articulacin de las manos y matoidea y problemas que bloquean la absorcin
metatarsofalngicas. intestinal de calcio.
2. Artrodesis. Es la eliminacin de la articulacin por Dieta pobre en calcio por perodos prolongados,
la fusin de los extremos seos y se utiliza en el especialmente, durante la adolescencia y la juventud.
resto de las articulaciones. Vida sedentaria.
Epidemiologa
Osteoporosis
La osteoporosis afecta a una de cada cinco muje-
Es una disminucin de la masa sea y de su resis- res de ms de 45 aos y a cuatro de cada diez de ms
tencia mecnica que ocasiona susceptibilidad para las de 75.
fracturas. Es la principal causa de fracturas seas en
mujeres despus de la menopausia y los ancianos en Diagnstico positivo
general.
Dado que la osteoporosis se define como una dis-
La osteoporosis no tiene un comienzo bien definido
y, hasta hace poco, el primer signo visible de la enfer- minucin de densidad de la masa sea hueso poro-
medad acostumbraba a ser una fractura de la cadera, so, para saber si una persona tiene osteoporosis se
la mueca o de los cuerpos vertebrales que originaban debe recurrir a un mtodo que permita valorar su masa
dolor o deformidad. sea.
En este sentido, se debe advertir que, en contra de
Patogenia lo que muchas personas creen, las radiografas nor-
males que se hacen a una persona cuando presenta
Los huesos estn sometidos a un remodelado conti-
algn traumatismo o algn dolor no sirven para hacer
nuo mediante procesos de formacin y reabsorcin, y
tambin sirven como reservorio de calcio del organis- un diagnstico precoz en las primeras fases de la
mo. A partir de los 35 aos se incia la prdida de pe- osteoporosis.
queas cantidades de hueso. Mltiples enfermedades Existen varias formas de valorar o medir la densi-
o hbitos de vida pueden incrementar la prdida de dad de masa osea (DMO):
hueso lo que ocasiona osteoporosis a una edad ms Densitometra fotnica simple (DFS).
precoz. Algunas mujeres estn, tambin, predispues- Densitometra fotnica dual (DFD).
tas a la osteoporosis por una baja masa sea en la Tomografa computadorizada cuantitativa (TCC).
edad adulta.
Absorciometra de doble energa de rayos-X
La menopausia es la principal causa de osteoporosis
(DEXA).
en las mujeres, debido a disminucin de los niveles de
estrgenos. La prdida de estrgenos por la meno- Mtodos basados en ultrasonidos.
pausia fisiolgica o por la extirpacin quirrgica de los
ovarios, ocasiona una rpida prdida de hueso. Las Tratamiento preventivo
mujeres, en especial las caucsicas y asiticas, tienen El mejor tratamiento de la osteoporosis es la pre-
una menor masa sea que los hombres. La prdida de vencin. Una ingesta adecuada de calcio y el ejercicio
hueso ocasiona una menor resistencia de este, que fsico durante la adolescencia y la juventud, puede in-
conduce, fcilmente, a fracturas de mueca, columna crementar el pico de masa sea, lo cual redunda en
y cadera, y de vrtebras con disminucin en la canti-
una reduccin de la prdida de hueso y en un menor
dad de hueso.
Una mayor probabilidad de desarrollar osteoporosis riesgo de fractura en aos posteriores. El consumo
se relaciona con: adecuado de calcio y de vitaminas durante la madurez
Menopausia precoz, natural o quirrgica. es esencial para la salud del hueso.
Tratamiento farmacolgico En los nios se cree que se trate de un defecto en
En perodos de situaciones de menopausia precoz, una de las cpsulas articulares que permite la herniacin
las mujeres deben tomar estrgenos para prevenir la de la sinovial a travs del defecto. Si la sinovial se
prdida posmenopusica de hueso; se debe de aadir rompe, el lquido se puede ver empujado hacia los teji-
un progestgeno, si el tero est intacto. El reempla- dos blandos por la accin del movimiento de la mue-
zamiento estrognico es un tratamiento efectivo para ca, para ser rodeado, posteriormente, por una cpsula
prevenir la prdida posmenopusica de hueso y es tam- de tejido fibroso reactivo.
bin efectivo en la prevencin de fracturas osteo- Su formacin, muchas veces, se relaciona con
porticas. El tratamiento hormonal sustitutivo requiere traumatismos y tiene un comienzo gradual o sbito;
un estricto control ginecolgico y una cuidadosa se- tambin se puede relacionar con el tipo de labor que
leccin de pacientes. realiza el paciente o existe el antecedente de una posi-
Las mujeres posmenopusicas con baja masa sea cin forzada.
o osteoporosis establecida y que tengan contraindica-
cin para el tratamiento hormonal sustitutivo, los Diagnstico positivo
bifosfonatos alendronato o etidronato y la calcitonina El diagnstico se establece a partir de las manifes-
son medicamentos efectivos para prevenir la prdida taciones clnicas y el examen fsico.
de hueso.
El caminar y los ejercicios de extensin de la co- Cuadro clnico
lumna pueden estabilizar o incluso incrementar, ligera-
mente, la masa sea y mejorar el balance y la fuerza Se recoge el antecedente de un traumatismo o una
muscular, previniendo cadas y fracturas. cada brusca con flexin dorsal o palmar de la mue-
Las fracturas vertebrales se deben tratar en la eta- ca. El dolor, cuando aparece, se irradia a partir de la
pa inicial, con reposo, analgsicos, lumbostato y reha- tumoracin y se intensifica cuando se realiza movi-
bilitacin. Otros posibles tratamientos, hoy en estudio, miento; si se relaciona con una vaina tendinosa, se
incluyen vitamina D, fluoruro y hormona paratiroidea. puede experimentar una sensacin de debilidad en los
dedos correspondientes. A veces, no existe dolor y el
paciente convive con el ganglin. En algunas ocasio-
Ganglin nes, el paciente puede referir paresias, cuando el
ganglin se localiza por fuera del hueso pisiforme, ya
Concepto que puede comprimir el nervio cubital.
Se entiende por ganglin las formaciones tumorales
mltiples o nicas en la zona articular o del tejido de Examen fsico
deslizamiento tendinoso, y se considera como pseu- Se puede ver que el tamao vara en dependencia
dotumores, es decir, formaciones qusticas mucoides de la localizacin. Los mayores estn a nivel dorsal de
que aparecen a causa de una degeneracin mucosa la mueca, y pueden tener desde el tamao de un frjol
del tejido conjuntivo. hasta el de un limn. A la palpacin se detecta una
Se observa esta lesin, ms frecuentemente, en tumoracin resistente, elstica y deslizable, debajo de
adultos entre 20 y 40 aos y se localiza en el dorso de la piel adherida en su base, lisa y redondeada, algunos
la mueca, cerca de la articulacin radio cubital y cara fluctan y otros son tensos e incluso algunos pueden
palmar. ser fluctuantes. En el dorso se pueden presentar en
regiones: radial, cubital o interna.
Patogenia
Algunos autores sugieren que se produce por una Exmenes complementarios
degeneracin mucinosa en el tejido conjuntivo denso, Se realizarn radiografas segn la localizacin, don-
adyacente a las articulaciones y vainas tendinosas, de se podr observar la estructura sea normal y las
formndose pequeos quistes que, ms tarde, se unen partes blandas del ganglin. Esta investigacin no es
y aumentan de tamao y contienen mucina. Se trata siempre necesaria, es de utilidad cuando el ganglin
de un proceso y no una degeneracin de tejido celular, es a tensin y puede ser tan duro a la palpacin que
sino de una secrecin de clulas sinoviales. pueda semejar una estructura sea.
Tratamiento Brown D.E., and N. Randall (1996): Orthopedic Secrets. Editorial

Hanley & Belfus, s.l.
En los que aparecen de forma brusca, da resultado Delgado Gonzlez, M. (2001): Afecciones ms frecuentes del sis-
el uso de ultrasonido de 10 a 15 sesiones y puede tema osteomioarticular. En Temas de Medicina General Inte-
desaparecer la lesin, incluso, algunos pueden hacerlo gral (lvarez Sintes R. y otros). Editorial Ciencias Mdicas,
La Habana, p. 959-68.
con un trauma aadido. Esteve de Miguel, R. (1996): Sndrome de Legg-Calv-Perthes.
En el nio los gangliones suelen ser benignos y tien- Editorial Jims, Barcelona, 3ra. edn.
den a desaparecer con el tiempo, si un ganglin es Ferguson, A.B. (1968): Ciruga ortopdica en la infancia y la ado-
demasiado grande, causa dolor o interfiere en la fun- lescencia. Editorial Jims, Barcelona.
Gmez, J., y A. Bentez (1994): Manejo mdico de la
cin normal de los tendones, a veces la aspiracin del sacrolumbalgia. Estudio en el rea de salud de Capdevila. Rev
contenido del quiste resulta til. Cubana Ortop y Traumatol.
Como tratamiento farmacolgico, se recomiendan Harrison (1989): Principios de Medicina Interna. s.n., s.l., 11na.
los analgsicos y antiinflamatorios, y si es de larga evo- edn., volumen II.
Lang, M. (1996): Afecciones del aparato locomotor. Editorial Jims,
lucin, el tratamiento es quirrgico.
Barcelona, tomo II.
Lauritzen, J. (1995): Legg-Calv-Perthes Disease. A comparative
study. En Acta Orthop Scand.
Bibliografa consultada Martnez Pez, J. (1974): Nociones de ortopedia y traumatologa.
Edicin Revolucionaria, La Habana, tomos I y II.
lvarez Cambras, R. (1985): Tratado de Ciruga Ortopdica y Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1996): Carpeta de trabajo:
Traumatologa. Editorial Pueblo y Educacin, Ciudad de La Gua de Materiales. Metodologa para el trabajo. Atencin Pri-
Habana, tomo1, pp.1-637. maria de Salud. MINSAP, La Habana, pp. 1-2.
lvarez Cambras, R. (1986): Tratado de Ciruga Ortopdica y Ministerio de Salud Pblica; Cuba (2004): Programa de Especia-
Traumatologa. Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, tomo lizacin en Medicina General Integral. MINSAP, La Habana.
1, pp.1-372. Ministerio de Salud Pblica; Cuba (2001): Programa de las Asig-
lvarez Cambras, R., et al. (1989): Manual de procedimientos de naturas 5to. Ao de Medicina. MINSAP, La Habana.Salter,
diagnstico y tratamiento en ortopedia y traumatologa. Edito- R.B. (1993): Trastornos y lecciones del sistema
rial Ciencias Mdicas, La Habana. musculoesqueltico. Editorial Salvat, Barcelona, 2da. edn., pp. 3-6.
Andrew, L., and O. Euken (1991): Arthrographic studies of units, Staples, D. (1990): Lesiones de los ligamentos del tobillo. Clin
ganglions. J. Bone Joint Surg. vol. 53. Orthop., 42: 21.
Lesiones traumticas del SOMA 215
Leonel Pineda Folgoso
Una alta incidencia dentro de las afecciones Tratamiento

osteomioarticulares lo constituyen las lesiones
Reposo con el miembro lesionado elevado. Se reco-
traumticas que destacan por sus daos a la salud mienda aplicar compresas fras o hielo sobre el rea
individual y familiar. de la lesin en los primeros momentos, para inhibir el
La lesin traumtica es provocada por hechos ac- proceso inflamatorio, seguido, das despus, de aplica-
cidentales y violentos que lesionan una articulacin o cin de calor local, para facilitar la reabsorcin de los
hueso, generando un dao orgnico o afectacin fun- exudados y disminuir la contractura muscular.
cional, lo que hace necesario precisar lesiones anato- En dependencia del tipo y gravedad de la contusin,
mopatolgicas en relacin con la sintomatologa, el se indica la inmovilizacin, mediante vendas elsticas
pronstico y el tratamiento. o frulas enyesadas removibles.
La actividad fsica se debe restringir segn el tipo
Clasificacin de contusin, no se deben utilizar masajes ni ejercicios
Las lesiones traumticas del SOMA se clasifican en: intempestivos, porque pueden agravar las lesiones in-
1. Contusiones. cipientes y desgarros musculares; tambin es de utili-
2. Esguinces. dad un rgimen de contracciones musculares peridicas
3. Fracturas. con movimientos activos, en dependencia de la inten-
4. Luxaciones. sidad del dolor, para favorecer la reabsorcin de los
5. Luxofracturas. exudados.
Contusin Esguince
Concepto
Concepto
Es una lesin articular frecuente donde hay disten-
Lesin producida cuando un objeto romo golpea un sin, ruptura parcial o total del componente capsulo-
cuerpo humano o cuando el cuerpo, en su desplaza- ligamentoso. Este trastorno es de los ms comunes en
miento, es proyectado contra algn objeto de este tipo. las articulaciones. El mayor porcentaje de lesiones
ocurre en el tobillo y la rodilla.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas dependen del rea Esguince de tobillo
afectada, aunque casi siempre estn presentes: dolor,
aumento de volumen local, tumefaccin y formacin El tobillo se lesiona, con frecuencia, en actividades
de algn grado de hematoma y de exudacin linftica. diarias laborales, deportivas y recreativas. El tobillo,
una articulacin de tipo bisagra, recibe cargas enor- una buena exploracin. Se debe tener en cuenta la
mes, especialmente, en la carrera o en deportes con posibilidad de inestabilidad del tobillo anterior, poste-
giro sobre la extremidad o que requieren desplazamien- rior, en inversin o en eversin, esto se debe realizar,
tos rpidos. El esguince de tobillo es frecuente en las comparativamente, con el otro tobillo.
mujeres que utilizan zapatos de tacn alto, y en baila-
rinas. Exmenes complementarios
Esta lesin resulta del desplazamiento hacia dentro Radiografas en posiciones anteroposterior y lateral.
o hacia fuera del pie, que provoca la distensin o rup- Radiografas oblicuas anterior en estrs, si hay rup-
tura de los ligamentos de la cara interna o externa del tura de la sindesmosis.
tobillo. El dolor de un esguince de tobillo es intenso y, Radiografas anteriores con inversin o eversin y
con frecuencia, impide que el individuo pueda trabajar lateral, con flexin plantar y dorsiflexin.
o practicar su deporte durante un perodo variable de Artrografas.
tiempo. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, Ultrasonido diagnstico xerografa-termografa.
los esguinces de tobillo, en la mayora de los casos
curan muy rpido y no se convierten en un problema Todo lo anterior puede conducir a un buen diagns-
crnico. tico, si se tiene en cuenta la clasificacin por grados,
que ayuda al establecimiento de un tratamiento opor-
Diagnstico positivo tuno, de acuerdo con la gravedad del caso.
Cuadro clnico
Tratamiento
Para su mejor comprensin se relacionan segn el
grado de esquince. El objetivo primario del tratamiento es evitar el ede-
Grados de esguinces de tobillo: ma que se produce tras la lesin. La aplicacin de
Esguinces de primer grado. Son el resultado de hielo es bsica en los 2 o 3 primeros das, junto con la
la distensin de los ligamentos que unen los huesos colocacin de un vendaje compresivo. Si hay dolor al
del tobillo. La hinchazn es mnima y la disminu- caminar, se debe evitar el apoyo, usando unas muletas
cin funcionales ligera o ninguna, La articulacin para evitar aumentar la lesin. En dependencia de la
es estable y no hay desgarro. severidad de la lesin una frula o un yeso pueden ser
Esguinces de segundo grado. Los ligamentos se efectivos para prevenir mayores daos y acelerar la
rompen parcialmente, con hinchazn inmediata. El cicatrizacin del ligamento.
dolor es moderado, hay sensibilidad sobre las es- La movilizacin del tobillo flexin y extensin y
tructuras incluidas, se puede encontrar. alguna dis- trazar crculos con el pie hacia fuera y hacia dentro,
minucin de movimiento y ligera o moderada pueden ayudar a reducir la inflamacin y previenen la
inestabilidad articular. rigidez. Segn la severidad de la lesin, el mdico pue-
de ayudar al paciente con un programa de rehabilita-
Esguinces de tercer grado. Son los ms graves y
cin apropiado para conseguir un retorno rpido a la
suponen la rotura completa de uno o ms ligamen-
actividad.
tos pero rara vez precisan ciruga. Se puede en-
El tratamiento inicial se puede resumir en cuatro
contrar inflamacin severa, hay hemorragia y
palabras: reposo, hielo, compresin y elevacin.
sensibilidad, prdida funcional y movimiento anor-
1. Reposo. Es una parte esencial del proceso de re-
mal considerable.
cuperacin. Si es necesario, se elimina toda carga
sobre el tobillo lesionado. Se puede necesitar un
Siempre es necesario realizar un buen interrogato-
apoyo parcial o una descarga completa dependien-
rio, en el cual el sujeto afectado manifieste la forma
do de la lesin y el nivel de dolor. El reposo no
en que sufri la lesin mecanismo de lesin, ade-
impide la realizacin simultnea de ejercicios en
ms de los sntomas acompaantes.
descarga, como la natacin o la bicicleta esttica.
2. Hielo. Mantener este durante perodos de aproxi-
Examen fsico
madamente 30 min, cada 4 h, por 2 das.
Es importante realizar una buena exploracin fsi- 3. Compresin. Comprimir la zona lesionada con un
ca, preferentemente, recin ocurrida la lesin, por la vendaje elstico. Este protege el ligamento lesio-
aparicin sbita del edema que hace casi imposible nado y reduce la inflamacin. La tensin del ven-
daje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe 5. Segn el mecanismo de produccin. Se dividen
estar demasiado apretado. El vendaje debe ser ad- en directas e indirectas, estas ltimas se clasifican
hesivo, compresivo y estabilizador del tobillo. en por compresin, distraccin, flexin, torcin y
4. Elevacin. Mientras se aplica hielo, se debe ele- cisallamiento.
var la zona lesionada. Continuar con este procedi-
miento en las horas siguientes, con el vendaje de Diagnstico
compresin colocado para favorecer el retorno ve-
Las manifestaciones clnicas que con ms frecuen-
noso y evitar el edema producido por el declive.
cia se presentan son el dolor que se exacerba a la
palpacin, la deformidad, tanto visible como palpable,
Se indica tratamiento farmacolgico con analgsicos
y la impotencia funcional.
y antiinflamatorios.
A partir del 4to. da, se retira el vendaje y se aplica
fisioterapia-hidroterapia y ejercicios teraputicos. A
partir del 6to. da se indica contraste, que consiste El examen radiogrfico de la articulacin est indi-
en la aplicacin de calor durante 4 min y fro durante cado para corroborar el diagnstico.
1 min en 4 ocasiones, de manera alterna, 3 veces/da,
durante 2 das. Tratamiento
Se contina con ejercicios teraputicos, con el fin
El tratamiento de toda fractura se rige por cuatro
de fortalecer los msculos que le dan estabilidad al
pasos que no deben ser violados, estos son:
tobillo, todo con vendaje elstico; en esta ocasin, se
1. Inmovilizacin de urgencia de los segmentos de
puede valorar con el fisioterapeuta.
miembros lesionados.
El 11no. y 12mo. das se valorar al paciente y en
2. Reduccin y afrontamiento correcto de los extre-
dependencia de su estado clnico, se reintegrar a su
mos seos.
actividad.
3. Inmovilizacin firme e ininterrumpida hasta que la
En los esguinces de grados 1 y 2 el tratamiento es
fractura haya consolidado.
conservador o funcional. En caso del esguince grado
4. Movilizacin precoz de todas las articulaciones que
3, generalmente, el tratamiento es quirrgico, por lo
no queden incluidas en la movilizacin utilizada.
que se prescinde del diagnstico inmediato y valora-
cin en la atencin secundaria.
Dada la importancia que tiene para la prctica dia-
ria del mdico general integral se hace un aparte en la
Fractura inmovilizacin de estas lesiones.
Inmovilizacin
Concepto
Consiste en la limitacin de la motilidad del miem-
Es la ruptura en la continuidad del hueso.
bro lesionado; existen tres tipos:
1. Inmovilizacin de urgencia en el sitio de ocurren-
Clasificacin
cia del accidente, para transportar al paciente.
Las fracturas tienen varias clasificaciones: 2. Inmovilizacin para tratamiento primario, son tc-
1. Segn su sitio. Se clasifican en diafisarias y nicas utilizadas en las primeras fases del tratamien-
paraarticulares, estas ltimas, a su vez, en to, estas pueden ser definitivas o no.
metafisiarias y epifisiarias. 3. Inmovilizacin definitiva.
2. Segn la lnea divisoria del hueso. Se distin-
guen en fracturas completas e incompletas, estas Dada la importancia que tiene para el mdico de la
ltimas se diferencian en fisuras, fracturas atencin primaria aqu se tratar la inmovilizacin para
compresivas y en tallo verde. el transporte, pues estas tcnicas sirven como profi-
3. De acuerdo con la comunicacin con el exterior. laxis y tratamiento del shock, protegen al herido en el
Se clasifican en cerradas, abiertas o complicadas traslado y evitan o disminuyen el dolor y las hemorra-
y abiertas secundarias. gias. Para realizar la inmovilizacin de urgencia se
4. De acuerdo con la trazo fructuario. Pueden ser: adosa un objeto duro al miembro lesionado, rama de
longitudinales, transversales, oblicuas y en espiral. un rbol, tablilla, etc., al cual se le denominar frula y
se utilizan, adems, fragmentos de materiales flexi- Dedos de la mano. En flexin, con el pulgar en
bles, como vendajes de gasas, sogas, cintos u otros, oponencia.
que llamaremos vendajes. Cadera. En discreta abduccin de 10o a 15o en
extensin y con los dedos del pie hacia arriba para
evitar rotaciones.
Luxaciones Rodilla. En el inicio de la flexin, evitar la exten-
sin forzada.
Concepto Tobillo. En ngulo recto del pie con la pierna.
La luxacin es la lesin resultante de la separacin
total de los extremos seos que forman una articula-
Principios de la inmovilizacin
cin, de manera que la oposicin de uno y otro extre-
mo se pierde; si los extremos, aunque separados, de urgencia
mantienen algn contacto, se habla de subluxacin.
En el caso de la luxacin traumtica, es ocasionada Forrar las frulas con algodn, espuma de goma,
por un violento trauma o una movilidad exagerada que, guata, tela, etc., para evitar lesin en las partes blandas.
abruptamente, separa las superficies seas. Almohadillar las eminencias seas para evitar le-
sionar y ulcerar la piel que las cubre.
Diagnstico Aplicar los vendajes no tan apretados que causen
compresin, ni tan flojos que permitan el movimiento
Entre las manifestaciones clnicas se encuentra del foco de lesin.
el dolor que se exacerba con la palpacin; en el Inmovilizar las articulaciones proximal y distal al
caso de los miembros superiores, el paciente se foco de la fractura, cuando est afectada una
protege el miembro afectado con el sano y en los difisis.
inferiores no se puede mantener de pie, hay defor- Inmovilizar las diafisis prximal y distal siempre que
midad con presencia de vaco, tanto visible como est afectada una articulacin.
palpable, impotencia funcional absoluta, puede ha- Mantener las posiciones funcionales articulares y
ber, adems, equimosis tarda. las lneas ejes de los miembros, al aplicar la inmo-
vilizacin, a fin de que las fracturas se mantengan
Exmenes complementarios los ms orientadas posibles.
El examen radiogrfico de la articulacin est indi- Pasar los vendajes por los pliegues de flexin del
cado para concluir el diagnstico, se constata la sepa- codo, tobillo, hombros y caderas siempre en forma
racin total de los extremos seos que forman una de 8 para evitar compresin.
articulacin. Cubrir las partes blandas, preferiblemente, con
materia estril, si existe alguna herida o fractura
Tratamiento expuesta.
Tiene como principio bsico la reduccin de la luxa- Se recomienda ver la Clasificacin y conducta, se-
cin, la cual se debe realizar bajo anestesia, de forma gn grado de prioridad, que aparece en el Captu-
que se inhiba la contraccin muscular y se pueda pro- lo 99.
ceder gentilmente, porque, de lo contrario, se pueden
originar lesiones de troncos vasculonerviosos o frac-
turas de los extremos articulares. Bibliografa consultada
lvarez Cambras, R. (1985): Tratado de Ciruga Ortopdica y
Posiciones funcionales articulares Traumatologa. Editorial Pueblo y Educacin La Habana, tomo
1, 637 pp.
Hombro. Discreta abduccin y anteposicin. lvarez Cambras, R. (1986): Tratado de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa. Editorial Pueblo y Educacin La Habana, tomo
Codo. Formando ngulo recto con el antebrazo en 2, 372 pp.
supinacin. lvarez, Cambras, R., et al. (1989): Manual de procedimientos de
Mueca. En discreta extensin posicin de diagnstico y tratamiento en ortopedia y traumatologa. Edito-
agarrar. rial Ciencias Mdcicas, La Habana.
Andrew, L., y O. Euken (1991): Arthrographic studies of units, Lang, M. (1996): Afecciones del aparato locomotor. Editorial. Jims,
ganglions. J. Bone Joint Surg. Vol. 53. Barcelona, tomo II.
Brown D.E., N. Randall (1996): Orthopedic Secrets. Editorial Lauritzen, J. (1995): Legg-Calv-Perthes Disease. A comparative
Hanley & Belfus, s.l. study. Acta Orthop Scand.
Delgado Gonzlez, M. (2001): Afecciones ms frecuentes del sis- Martnez Pez, J. (1974): Nociones de Ortopedia y Traumatolo-
tema osteomioarticular. En Temas de Medicina General Inte- ga. Edicin Revolucionaria, LaHabana, 2 tomos.
gral (lvarez Sintes, R. y otros). Editorial Ciencias Mdicas, Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1996): Carpeta de trabajo:
La Habana, pp. 959-68. Gua de Materiales. Metodologa para el trabajo. Atencin Pri-
Esteve de Miguel, R. (1996): Sndrome de Legg-Calv-Perthes. maria de Salud. MINSAP, La Habana, pp. 1-2.
Editorial Jims, Barcelona, 3ra. edn. Ministerio de Salud Pblica; Cuba (2004): Programa de Especia-
Ferguson, A.B. (1968): Ciruga ortopdica en la infancia y la ado- lizacin en Medicina General Integral. MINSAP, La Habana.
lescencia. Editorial Jims, Barcelona. Ministerio de Salud Pblica; Cuba (2001): Programa de las Asig-
Gmez, J., y A. Bentez (1994): Manejo mdico de la naturas 5to. Ao de Medicina. MINSAP, La Habana.
sacrolumbalgia. Estudio en el rea de salud de Capdevila. Rev Salter, R.B. (1993): Trastornos y lecciones del sistema msculo-
Cubana Ortop y Traumatol. esqueltico. Salvat Editores, Barcelona., 2da. edn. pp. 3-6.
Harrison (1989): Principios de Medicina Interna. sn., sl., 11. edn. Staples, D. (1990): Lesiones de los ligamentos del tobillo. Clin
volumen II. Orthop., 42:21.
George Augusto Velzquez Ziga

Manuel Osorio Serrano
Juan Carlos Bster Moro
Herpes simple dad se observa ms en los nios, las mujeres en edad

frtil, los ancianos y los diabticos.
Concepto Existen dos tipos de virus herpes que causan la en-
fermedad, estos son: el orofacial o tipo I y el genital o
Herpes en griego quiere decir reptante, se le deno- tipo II. Las lesiones sistmicas pueden ser producidas
mina simple, para diferenciarla de otras erupciones por cualquiera de los dos tipos, pero, habitualmente, el
ampollosas de mayor gravedad. Es una inflamacin tipo I ocasiona lesiones solo en la boca y el II en los
de la piel eruptiva, caracterizada por vesculas agru- genitales. La primoinfeccin sucede en aquellas per-
padas que nacen sobre una base eritematosa que tie- sonas que no poseen anticuerpos, el episodio es
ne predileccin por la cara y la regin genital, aunque autorresolutivo y desaparece en unas 2 semanas. El
se puede asentar en cualquier sitio, y son producidas virus, luego de infectar la piel o las mucosas, migra
por un virus. hasta los ncleos de las clulas ganglionares nervio-
sas regionales donde se establece y se hace inexpug-
Patogenia nable para las defensas humorales o celulares del
husped, as como a la quimioterapia, lo que puede
Casi todos los adultos han sufrido la infeccin del
traer consigo que en un futuro, como resultado de
herpes simple en un momento u otro de su vida. Es
mecanismos no conocidos an, pero con frecuencia
muy rara su aparicin antes de los 4 meses de edad,
disparados por fiebre, quemaduras solares, emocio-
aparentemente, por las defensas primarias conferidas
nes, infecciones respiratorias altas, menstruacin en
por la madre, aunque puede ocurrir si la madre pade- la mujer o simplemente de causa idioptica, se pro-
ce de cervicitis o vulvitis herptica activas en el mo- duzca un cuadro similar a la primoinfeccin.
mento del parto, infectando al feto al pasar por el canal.
El Hombre constituye el nico husped del virus. Este Diagnstico positivo
puede ser trasmitido mediante el contacto con las le-
siones, gotas de saliva o de forma indirecta, que puede Cuadro clnico
provenir lo mismo de un enfermo, quien puede ser Comienza por una sensacin de tensin y quema-
infectante alrededor de 23 das o de un individuo in- zn que antecede en corto plazo horas a la apari-
fectado o sano en apariencia. El perodo de incubacin cin de vesculas redondeadas en nmero variado, del
oscila entre 2 y 12 das y como promedio 7. Esta enti- tamao de la cabeza de un alfiler y de contenido claro,
Afecciones de la piel y las uas 221
que luego se enturbia y se deseca para formar una riores, pero rara en el resto de la poblacin. El herpes
despus una costra amarilla o pardusca. simple recidivante es frecuente en la cara de los ni-
Se reconocen las formas clnicas: herpes simple os, los rganos genitales masculinos y en la regin
bucal, herpes farngeo o angina herptica y el herpes gltea de adultos en ambos sexos. Se plantea que en
simple genital que en el hombre ocupa el surco la aparicin del cncer de cuello es uno de los facto-
balanoprepucial, mientras que en la mujer se puede res predisponentes.
presentar en forma discreta, como en el hombre, o
intensa con edema notable y placas extensas de ves- Tratamiento
culas que se extienden desde la vulva hacia el pubis,
Se aplicarn fomentos en las lesiones y cremas
cara interna de los muslos y pliegues interglteos, y se
antivricas en las primeras horas del cuadro. La
acompaa de una adenopata inflamatoria.
iodoxuridina y la vidarabina acortan el curso del her-
pes simple ocular, pero no previenen la recurrencia.
El aciclovir, un virucida efectivo contra el herpes
Se realiza mediante examen directo por microscopia simple, no es txico para la piel sana, su presentacin
ptica, microscopia electrnica y la identificacin de es oral, parenteral y tpica, aunque esta ltima tiene
antgenos virales con la tcnica de inmunofluo- mnima efectividad, igualmente acorta el perodo mr-
rescencia. El estudio serolgico utilizando sueros pa- bido y su uso continuo disminuye la propensin de las
reados es til solo en la primoinfeccin. recadas.
En general, el diagnstico se realiza por las carac- Se interconsultarn los pacientes muy recurrentes,
tersticas de las lesiones y su localizacin; en el caso en la estomatitis herptica, extensin del cuadro geni-
de los neonatos o madres gestantes se debe recoger tal, erupcin variceliforme de Kaposi y en la infeccin
la historia positiva de herpes simple en cualquiera de secundaria sobreaadida ocular. En ocasiones, es til
los dos miembros de la pareja, pues esta enfermedad el uso de antihistamnicos.
se considera de transmisin sexual, adems, hay que
auxiliarse de los exmenes complementarios mencio-
nados. Herpes zoster
Diagnstico diferencial Concepto
Se define en dependencia de la localizacin. En el Herpes en latn y a su vez derivada del griego rep-
caso del herpes bucal se establece con las placas tante. Zoster en griego significa cinturn. Est ca-
mucosas sifilticas, aftas, y en el caso del herpes geni- racterizado por grupos de vesculas sobre una base
tal se debe diferenciar con los chancros sifilticos blan- eritematosa o a lo largo de la distribucin de los ner-
dos o linfogranulomatosos y por otra parte la erosin vios procedentes de uno o ms ganglios posteriores,
traumtica desencadenada por el traumatismo geni- usualmente no recidivante y de evolucin casi cclica
tal. En los herpes recidivantes se debe pensar en el (ver Cap. 114).
sndrome de inmunodeficiencia adquirida sida.
Patogenia
Evolucin y complicaciones Su distribucin es mundial, existe igual susceptibili-
Existe siempre la posibilidad de una infeccin dad en todas las razas y en ambos sexos. Las dos
bacteriana secundaria, pero en su ausencia las lesio- terceras partes de los casos corresponden con perso-
nes involucionan sin dejar cicatriz en 1 o 2 semanas. nas mayores de 45 aos.
Dentro de las complicaciones se tiene la infeccin de Se postula que la varicela sea la manifestacin cl-
la lesin oftlmica, cuando el herpes se localiza en una nica primaria luego del contacto con el virus varicela
regin periocular; en caso de generalizacin, en indivi- zoster, el cual permanecera quiescente en las races
duos con depresin de su inmunidad mediada por c- ganglionares dorsales, para luego recurrir en la forma
lulas, se puede producir una viremia con desenlace de zoster. En los pacientes ancianos, alcohlicos, por-
fatal, asimismo, en el recin nacido prematuro, se pue- tadores de neoplasia e inmunodeprimidos de cualquier
de observar un cuadro visceral fulminante o una naturaleza existe una disminucin de los anticuerpos
meningoencefalitis herptica fatal en los casos ante- fijadores de complemento contra el virus, son raras
las recidivas y parece ocurrir cuando existe una baja En algunos casos de pacientes ancianos y cuadros
crtica del nivel de estos anticuerpos, como sucede muy severos, el aciclovir acicloguanidina es efec-
cuando se inmunodeprime un paciente de trasplante tiva contra el virus varicela zoster, pero en menor gra-
renal. do que en el herpes simple, por ello su empleo se ha
preferido en la forma intravenosa en dosis de 5 mg/kg,
Diagnstico positivo cada 8 h, durante 7 das, se dan dosis de 800 mg,
Cuadro clnico 5 veces/da, por 7 das. El costo de la droga es alto.
El comienzo es rpido, algunas veces con fiebre y Se debe evitar el uso de los corticosteroides, aunque
dolores neurlgicos, despus de un perodo de puede ser til la dosis baja de prednisona: 20 mg/da,
incubacin 7 a 12 das, el dolor se puede presentar durante 7 das, e ir disminuyendo, de forma paulatina,
antes del comienzo del perodo de estado o despus hasta finalmente suspenderla. En casos severos pue-
de la desaparicin de las lesiones, estas comienzan de ser aconsejable continuar el tratamiento durante
por placas eritematosas separadas por espacio de piel 6 semanas; son ms las personas que piensan que su
sana en las cuales, en horas, aparecen vesculas que empleo en dosis altas, en etapas tempranas del desa-
se extienden a toda la placa; de inicio, el contenido de rrollo de la enfermedad, reduce la incidencia de la neu-
las mismas es seroso claro, despus de varios das se ralgia. Una vez establecida, la neuralgia perdura, a
torna ms o menos purulento o las paredes estallan y
veces, toda la vida, se habla de neuralgia posherptica
se forman costras. Algunas de las vesculas se secan
cuando esta persiste ms de 30 das.
sin experimentar estos cambios, mientras otras de un
tipo ms grave se convierten en hemorrgicas o Tambin se trata con la administracin de vitamina
necrticas. Todas las placas no aparecen al mismo E, 800 a 1 200 U/da, por algunos meses, aplicacin de
tiempo, sino en el transcurso de varios das, por lo que triamcinolona de depsito con lidocana, en dosis de
las vesculas del zoster se encuentran en distintos 2 mg/mL por va subcutnea, en los puntos de mayor
momentos evolutivos. dolor o lugares de origen de este, se efectan entre
La erupcin acostumbra a ser unilateral y radicular 4 y 12 sesiones, separadas por una semana cada una.
en el territorio cutneo correspondiente a una o varias Habitualmente, la lesin es autolimitada y cura sin
races raqudeas contiguas, las lesiones no rebasan la necesidad de drogas. Los pacientes con herpes zoster
lnea media y son oblicuas hacia abajo y adelante. La diseminado o generalizado tienen un pronstico ms
adenopata constante constituye un signo de impor-
serio, el cual se asocia con una tasa de mortalidad
tancia, esta es precoz, unilateral y poco dolorosa y
puede estar precedida de otras secundarias a la infec- elevada.
cin de las lesiones. De acuerdo con la localizacin El uso de corticosteroides no aumenta el riesgo de
que adopta la afeccin se han planteado las formas diseminacin entre los enfermos de zoster.
clnicas, intercostal, cervical, de la rama oftlmica del Se debe administrar vitaminas del complejo B: B1 y
trigmino, del ganglio geniculado y la forma generali- B6. Es efectiva la acupuntura, la terapia neural y el
zada vista en pacientes con linfomas y mielomas. bloqueo neural para el alivio del dolor.
El uso del interfern se reserva para los pacientes
Diagnstico diferencial ingresados en el hospital, en dosis de 3 000 000 (bbo.
Es limitado por lo caracterstico de la erupcin, sin de 1 000 000 U) por 15 das, diario la primera semana
embargo, a veces, el herpes simple puede tener una y en la segunda en das alternos.
distribucin zosteriforme y se requiere el cultivo para
poder diferenciarle de otras afecciones como: varice-
la, imptigo, dermatitis de contacto, erupcin Pitiriasis rosada de Gilbert
variceliforme de Kaposi, etc.
Concepto
Tratamiento Dermatosis inflamatoria aguda centrolimitada y ca-
En el caso de una persona joven, menor de 45 aos, racterizada por la aparicin de lesiones papiloes-
usualmente, se puede tratar con compresas secantes camosas, con forma ovalada o circular de color rosado
y analgesia adecuada para calmar el dolor aspirina o en la periferia y amarillento en el centro, distribuidas
codena. en el tronco y extremidades.
Patogenia liquen plano, as como, con la sfilis maculosa secunda-
Aunque aparece en cualquier edad, es ms frecuen- ria, en este caso la serologa no reactiva descarta
te en el adulto joven, con predominio por el sexo feme- esta posibilidad.
nino, no existe predileccin por raza. Ms observadas
en pacientes con atopia, se presenta en brotes epidmi- Tratamiento
cos, por lo cual es ms comn durante ciertas pocas Es sintomtico, por lo autolimitado del proceso; la
del ao. erupcin cede ms pronto cuando se aplica fototerapia
La causa es desconocida, aunque los estudios bao de luz ultravioleta en dosis eritemognica
epidemiolgicos y clnicos sugieren un agente infec- por 5 das consecutivos, la primera semana, y luego
cioso que no ha podido aislarse. Sin embargo, algunos continuar 2 o 3 veces por semana. Antihistamnico como
investigadores han insinuado la posibilidad de un la difenhidramina 1 tab. 3 o 4/da, as como prescribir
picornavirus como organismo causal, pero sus hallaz-
frmulas que son tiles para calmar el prurito, por ejemplo:
gos no han podido ser reproducidos, solo en el 5 % de
los pacientes tiene una historia familiar similar.
R/ Calamina 15 g
xido de cinc 15 g
Diagnstico positivo Glicerina 15 mL
Cuadro clnico Alcohol 50 mL
Generalmente, se inicia por la aparicin de una pla- Agua destilada c.s.p. 200 mL
ca eritematosa ovalada de 2 a 6 cm; esta lesin inicial
Por ltimo, rotular locin.
recibe el nombre de placa heraldo, localizada en el
tronco y es seguida 1 o 2 semanas ms tarde por una
El uso de cremas corticosteroides puede ayudar a
erupcin de lesiones semejantes, pero de menor ta-
la resolucin de las lesiones.
mao, ovaladas y con caractersticas morfolgicas si-
Es necesario el apoyo psicolgico al paciente y sus
milares que van agrandndose por extensin perifrica;
familiares.
cuando estn, perfectamente, formadas, muestran el
borde eritematoso sin elevacin y el centro amarillen-
to con descamacin furfurcea. Se distribuyen por el Imptigo
tronco, raz de las extremidades y a los lados del cue-
llo sin afectar, por lo general, la cara, las manos y los Concepto
pies. El brote es, por lo comn, asintomtico, pero puede
Es una infeccin superficial, contagiosa y auto-
ocasionar grados variables de prurito. La dermatosis
inoculable de la piel, de evolucin aguda, caracterizada
involuciona en pocas semanas, aunque puede durar
por la secuencia de ampollas y costras amarillentas cau-
3 o 4 meses, despus de los cuales las recurrencias sadas por estreptococos y estafilococos.
son raras. Por lo regular, la curacin es definitiva. Al
desaparecer las lesiones, persisten reas hipopigmen-
Patogenia
tadas que retoman su color normal semanas despus.
El diagnstico se fundamenta por las caractersti- Muy extendido en la mayora de los pases; su inci-
cas de las lesiones, su distribucin y su evolucin, pero dencia y prevalencia oscilan entre 0,1 y 0,25 % segn
puede ser necesaria la interconsulta con el dermatlo- los hbitos de limpieza e higiene familiar. Es una en-
go. El mdico se puede auxiliar de la biopsia, la cual fermedad casi exclusiva de la primera infancia y la
demuestra cambios crnicos no especficos, con infil- contagiosidad en los infantes es tan elevada que, habi-
trado mononuclear en la dermis y discreta dilatacin tualmente, la totalidad de los nios de una familia o
colectivo infantil la padecen de forma consecutiva o al
vascular.
mismo tiempo. El contagio puede ser de nio a nio a
travs de los fomites. En la prctica, la totalidad de los
adultos es resistente a esta infeccin; aunque no se ha
Se hace necesario diferenciar, en ocasiones, esta precisado la causa, algunos autores consideran que la
enfermedad con la tia circinada, la dermatitis resistencia del adulto es debida a la composicin de la
seborreica, la psoriasis y parapsoriasis en gotas, el capa de lpidos superficial de la piel.
Clasificacin ampollares. Frente a un enfermo que presenta costras

melicricas y no ampollas, se debe preguntar a la ma-
Se reconocen cuatro formas clnicas:
dre si la afeccin comenz como la quemadura de un
1. Imptigo circinado. Se presenta en placas que
cigarro y si la respuesta resulta afirmativa se trata de
forman reas.
un imptigo.
2. Imptigo penfigoide. Recuerda al pnfigo.
3. Piosis mansoni. Las lesiones son pstulas amari-
llentas que se localizan en las axilas. El prurito es
el nico sntoma, las lesiones estn constituidas por Se establecen con herpes simple, varicela y derma-
mculas, vesculas, pstulas y costras melicricas titis por contacto dermatitis venerato.
pegajosas, que al ser retiradas dejan reas enroje-
cidas y desnudas. Las partes afectadas con ms Tratamiento
frecuencia son la cara y las reas expuestas. Se deben limpiar las lesiones, descostrados con solu-
4. Ectima. Es una forma ms profunda de imptigo ciones antispticas, 3 veces al da y aplicar cremas
con ulceracin y cicatrizacin. antibiticas como la gentamicina u otras similares. Se
debe administrar antibiticos de la familia de las penici-
El imptigo del recin nacido es una forma muy linas por la posible complicacin glomerulonefritis,
contagiosa y potencialmente grave, requiere un trata- si hay alergia se puede administrar eritromicina en las
miento general rpido, as como la proteccin de los dosis establecidas, segn el paciente. Es de vital im-
otros nios aislamiento, exclusin del personal de portancia el aislamiento del enfermo y la utilizacin de
enfermera que padezca pioderma. Las lesiones son la ropa de cama y toallas de manera individual, las
con ampollas, masivas y se acompaan de toxemia, se cuales hay que hervirlas, por la posibilidad de infectar
puede producir la muerte. a otras personas vulnerables.
Diagnstico positivo
Cuadro clnico Epidermofitosis de los pies
Esquemticamente, tiene dos perodos, el de ampo- Concepto
lla y el de costra, aunque en la prctica se ven los dos
elementos juntos. Es una dermatosis caracterizada por ser muy
1. Perodo de ampolla. Aparicin brusca, localiza- pruriginosa, cuyas lesiones vesiculosas, escamosas o
da en cara, cuero cabelludo, dorso de las manos, hiperqueratsicas y maceradas se inician por los es-
cuello, antebrazos o en cualquier otro lugar de la pacios interdigitales de los pies y se pueden extender
piel. Estas son en nmero variable, de forma re- a las regiones plantares. Tambin se conoce con el
dondeada, que contienen un lquido claro que rpi- nombre de pie de atleta o tinea pedis, trmino con el
damente se hace purulento y se rodea de un halo cual se denomina en la actualidad.
rojo. En un alto porcentaje de casos de imptigo,
el mdico no ve estas lesiones por su localizacin Patogenia
crnea, lo que ocasiona su ruptura con facilidad. Las especies de hongos productores de la tinea
2. Perodo de costra. Costra amarillenta, con color pedis pertenecen a los gneros Trichophyton y
similar al de la miel de abejas, que es por lo que Epidermophyton, rara vez al Microsporum. En
deben su nombre de costras melicricas la de- Cuba son frecuentes los agentes T. rubrum, T.
secacin del suelo les da ese color . Algunas pue- mentagrophytes y otros como la Candida albicans.
den ser hemorrgicas, originadas por el rascado; El hongo crece y se multiplica en la capa crnea de
las costras verdosas son raras. la piel y la inmediata que contienen queratina, la cual
es metabolizada para su crecimiento mediante una
Cuando se levantan las costras siempre queda una enzima llamada queratinasa, esta provoca inflamacin
erosin rojiza, medio propicio para el desarrollo de de la epidermis, conformacin sucesiva de vesculas,
estreptococos y, a veces, estafilococos, con el rasca- pstulas y costras que caracterizan la sintomatologa
do el nio se autoinocula las lesiones en la piel sana, lo del paciente. La epidermofitosis es la micosis superfi-
que provoca la aparicin de nuevos elementos cial ms frecuente en nuestro pas.
Diagnstico Tratamiento
Cuadro clnico Se indican medidas profilcticas, para evitar las
Se plantea como factores predisponentes en nues- fuentes de contagio y prevenir las recidivas frecuen-
tro medio la presencia de un clima clido y hmedo, tes, se deben mantener secos los pies y asearlos a
por otra parte, el uso de un calzado muy cerrado o al diario, hervir las medias, desinfectar los zapatos, pe-
deambular descalzo por baos y aguas contaminadas. ridicamente, y uso de talcos como el micociln o de
Se presentan tres formas clnicas: guayaba.
1. Macerada interdigital. Es la ms frecuente. Se El tratamiento local depende del estado de las lesio-
observa en los dos ltimos artejos y, a veces, entre nes; en las formas agudas y spticas se indican fo-
todos los artejos de ambos pies; son masas de co- mentos de permanganato de potasio al 1/10 000 o de
lor blanquecinas o blanco amarillentas, muy h- acriflavina al 1/40 000 o el acetocprico durante 1 h,
medas, maceradas, adherentes que ocupan el surco 3 veces/da; al mejorar o en una fase crnica se indica
interdigital e incluso las caras laterales de los de- el Whitfield con azufre o el tolnaftato al 1 %. En la
dos sobre una base eritematosa. El prurito intenso forma macerada son eficaces las pinceladas.
predomina en esta forma. Por va oral se prescribe la griseofulvina M (125 mg)
2. Tipo escamoso. Tambin conocido como hiperque- como promedio de 0,5 a 1 g/da en almuerzo o comi-
ratsico de localizacin plantar, donde se encuentran da; en adultos, y nios, se emplea una dosis de
escamas blanquecinas sobre una base eritematosa. 10 mg/kg/da, ambos en 2 a 4 dosis diarias. Cuando
3. Vesculas. Existe la presencia de mltiples ves- existe infeccin sobreaadida es necesario el uso de
culas pruriginosas que pueden infectarse, secun- antibiticos de amplio espectro.
dariamente, y originar pstulas. En las manos La aplicacin tpica de aceite de girasol ozonizado
pueden existir lesiones de la forma clnica, vescu- oleozn, en pinceladas 2 veces al da por la ma-
las conocidas como fitides, dadas por placas ana al levantarse y despus del bao por la tarde
segregantes y pruriginosas que se interpretan como
durante un perodo de 6 semanas, ha demostrado gran
una respuesta alrgica a un foco distante de
efectividad antiviral, antibacteriana y antimictica.
dermatofitos.
Despus de la fase aguda se utilizan las cremas de
En la prctica, las formas descritas suelen mezclar- los derivados imidazoles clotrimazol o ketoconazol,
se unas con otras. adems del ketoconazol por v.o. 200 mg/da durante
20 o 30 das. Realizar seguimiento y alta una vez cura-
do, manteniendo las medidas preventivas y la vigilan-
cia de aparicin de nuevas lesiones.
Se utiliza el examen directo microscpico del raspa- Es necesario el uso de antihistamnicos para el ali-
do de las lesiones, que permite visualizar el hongo pat- vio del prurito.
geno, pero no definir el gnero mictico propiamente
dicho, para lo cual se requiere un cultivo en medio de
Sabouraud. Por otra parte, la biopsia con coloracin Herpes circinado o tia circinada
de Schiff permite visualizar las hifas y esporas.
Concepto
Diagnstico diferencial, evolucin
Es una dermatosis inflamatoria de la piel de origen
y complicaciones
mictico, que adopta la forma de placas con bordes
Se debe establecer el diagnstico diferencial tenien- definidos con pstula, vescula y costras, de contornos
do en cuenta los antecedentes predisponentes, la evi- ovales, redondeados o circinados, policclicas que pue-
dencia clnica de las lesiones con el auxilio del examen den ser nicas o mltiples localizadas irregularmente,
micolgico. Se debe diferenciar de la infeccin secun- por la superficie del cuerpo con predominio de la piel
daria por estafilococo, la dermatitis por contacto, la glabra. Es tambin conocida como tinea corporis.
dishidrosis y, ms raramente, con la psoriasis. En el de-
sarrollo evolutivo de la enfermedad, con un diagns-
Patogenia
tico y tratamiento adecuados, las lesiones deben
desaparecer en 2 o 3 semanas, de no ocurrir complica- Es causada por diferentes especies de Trichophyton
ciones como la adenitis regional, piodermitis y linfangitis. y Microsporum; en nuestro medio el agente causal ms
frecuente es el Microsporum canis, afecta al adulto Patogenia

raramente y a los nios, se adquiere con frecuencia de Esta afeccin es rara en el nio y frecuente en el
los animales. adulto, ms an en aquellos que laboran con perros y
gatos que constituyen reservorio de algunos hongos y
Diagnstico positivo en pacientes seniles, encamados o inmunodeprimidos.
Cuadro clnico Dentro de los causantes estn: Trichophyton rubrum,
Epidermophyton inguinale y Candida albicans; en
Pueden coexistir en un mismo paciente la tia
Cuba son frecuentes Microsporon canis y Tricho-
circinada con la tia del cuero cabelludo e incluso en
phyton mentagraphites. El proceso comienza por la
una familia adultos con tia circinada y nios con tia
invasin del borde libre de la ua se extiende por la
del cuero cabelludo.
queratina y produce las lesiones de esta afeccin.
Las lesiones se observan en trax, miembros supe-
Se puede presentar junto a otras micosis superfi-
riores y cara. Se inicia por una ppula o mcula poco
ciales. Afecta algunas o todas las uas, tanto de las
elevada de color rosado que evoluciona, centralmen-
manos como las de los pies. Estas aparecen descolo-
te, con extensin a la periferia, para dar lugar a lesio- ridas sin brillo, friables, secas con estras longitudinales
nes anulares, eritematosas y papuloescamosas, tales y, frecuentemente, rotas o quebradizas. Los bordes se
lesiones pueden unirse para formar figuras arciformes encuentran engrosados y con una lnea de fractura de
y policclicas. la lmina ungueal que le dan un aspecto dentado o
El diagnstico se efecta por el cuadro clnico de rodo. El lecho ungueal est engrosado por el aumento
lesiones papuloescamosas sobre la piel sin pelo y glabra y acumulacin de sustancias crneas, debajo de la l-
con una periferia circinada, vesiculopustulosa y costro- mina ungueal, que levanta a la ua y la hace promi-
sa, y un centro algo involucionado, claro y escamoso. nente. La piel vecina est con frecuencia escamosa y
El mdico se puede auxiliar del examen micolgico. spera y, en ocasiones, hay extensin del proceso a la
mano o pie afectado.
Se realiza con la pitiriasis rosada, el liquen plano, la Diagnstico positivo
psoriasis, el granuloma anular centrfugo y con la le- Se plantea ante la presencia de las lesiones descri-
pra tuberculoide. tas y se confirma con el examen micolgico; en oca-
siones, se requiere el diagnstico diferencial con la
Tratamiento psoriasis ungueal, paquioniquia congnita, onicodistrofia
Se indica la aplicacin de pomada de Whitfield sim- por perionitis, en especial, por Candida.
ple o con azufre o el tolnaftato, 2 veces al da. En
ocasiones, es necesario el uso de la griseofulvina M Exmenes complementarios
(125 mg), 4 tab. diarias, el pronstico es bueno y la El diagnstico de laboratorio se realiza mediante un
curacin se obtiene en, aproximadamente, 2 o 3 se- examen micolgico directo, del raspado profundo de
manas, durante 1 mes. Tambin se utilizan los deriva- la ua que es necesario ablandarla en potasa al 40 %
dos imidazlicos como son el clotrimazol, miconazol, con calentamiento prolongado, asimismo se siembra
econazol, tioconazol, ketoconazol, que se presentan en en medio de Sabouraud, cloranfenicol-ciclodexamina
cremas, lociones y tabletas. Las medidas higinicas y y en DTM.
el aseo diario complementan el tratamiento. Se pue-
den administrar antihistamnicos si hay prurito. Tratamiento
Aun con el tratamiento el pronstico no es bueno, ya
Onicomicosis que se necesitan 5 o 6 meses de tratamiento constante
y paciente, para llegar a una curacin definitiva. Es pre-
Concepto ciso, sin embargo, explicar al paciente la necesidad de
Conjunto de manifestaciones producidas por hon- realizarlo completo, ya que la onicomicosis representa
gos, que se nutren de la queratina de las uas, tanto de no solamente una molestia y un trauma psquico, sino
las manos como de los pies. Tambin se conoce como que tambin es un foco permanente de infeccin para
tinia unguium o tia de las uas. las personas que conviven con el enfermo.
Tratamiento sistmico 1. Queratosis senil.
Se requiere de medicacin interna, griseofulvina de 2. Leucoplasia.
0,5 a 1 g, en dosis de 2 tab. despus de almuerzo y 3. Queilitis actnica.
comida, 2 veces por semana, pero durante 5 o 6 me- 4. Cicatrices lupus vulvar, lupus eritematoso y que-
maduras.
ses es suficiente. Se debe indicar tomar jugos ctricos
5. Radiodermitis y lucitis crnica.
para su mejor absorcin. Tambin el ketoconazol con
6. Craurosis de la vulva y el pene.
el almuerzo durante igual tiempo. En ambos casos,
7. Atrofia senil de la piel.
debido a su uso por ms de 3 semanas, hay que vigilar
8. Cuerno cutneo.
la funcin heptica.
9. Dermatitis ocupacionales.
Tratamiento tpico
Ms excepcionalmente se considera, tambin, la
El tratamiento tpico esta indicado en la onicomicosis queratosis seborreica y los quistes sebceos.
superficiales con afectacin del 50 % de la lmina
ungueal y en los pacientes que est contraindicado el Factores de riesgos
tratamiento oral. El mdico de familia debe identificar aquellas per-
En cada ocasin antes de aplicar los medicamentos, sonas en riesgo:
es necesario raspar, enrgicamente, la superficie afec- Exposicin intensa a radiaciones solares campe-
tada, luego aplicar la pomada Whitfield con azufre, pin- sinos y marineros.
celadas de yodo saliclico o timol saliclico 3 veces al Fumadores.
da. Tambin se usan los derivados imidazlicos, en for- Piel blanca y ojos claros.
ma de las cremas subungueales. Uso de espejuelos y de prtesis.
Se usa tambin la amorolfina al 5 % 2 veces/sema-
na, durante 6 meses en las manos y de 9 a 12 meses
en los pies. Queratosis senil
Medidas profilcticas Sinonimia. Queratoma senil, mugre de los viejos,

seborroide prepitelial, acn sebceo concreto.
Esterilizar los fomites repetidamente: tijeras, corta
uas y otros, las medias se deben hervir o planchar
Diagnstico
con plancha lo ms caliente que resista el material de
la media. Hay que polvorear los zapatos en su interior Cuadro clnico
con talco micociln, secantes y productos naturales Aparece, fundamentalmente, en las zonas de la piel
como la guayaba. expuestas a las radiaciones solares en personas de
Se debe recortar y limar para ir eliminando la ua edad avanzada. La cara y el dorso de las manos, son
enferma. localizaciones frecuentes.
En algunos pacientes la extraccin de las uas pue- El biotipo que incluye piel muy blanca y ojos claros
de ser de utilidad cuando son pocas las afectadas. presenta ms riesgo. Desde el punto de vista clnico
se caracteriza por placas hiperquerotsicas, costras
secas, de color pardusco de superficie spera, adheri-
Lesiones precancerosas de la piel das a una piel ligeramente eritematosa. Cuando la
queratosis senil degenera lo hace, por lo habitual, ha-
Constituyen un grupo de dermatosis con potenciali-
cia un carcinoma epidermoide.
dad de sufrir la transformacin maligna. Estas afec-
ciones de la piel son lesiones muy heterogneas, sin
un carcter comn que las unifique, por esta razn, Tratamiento
se han sugerido otras denominaciones como la de Es de tipo preventivo; consiste en:
lesiones accidentalmente cancergenas. 1. Realizar pesquisa activa de lesiones hiperque-
Se enumeran aquellas que se han considerado como ratsicas de la piel a todo paciente senil, una vez al
precancerosas y se describen las que con mayor fre- ao, por el mdico de familia y su interconsulta
cuencia degeneran: con el dermatlogo del rea de salud.
2. Indicar proteccin contra los rayos solares median- 3. Eliminar el hbito de fumar para evitar las conse-
te pomadas o lociones a base de cido paraamino cuencias dainas de este.
benzoico, antipirina, dixido de titanio, etc. 4. Educar al paciente en relacin con la observacin
3. Practicar la extirpacin precoz con electrociruga, de toda lesin dermatolgica sospechosa, y con-
criociruga o rayos lser. sultar a su mdico de familia, en caso de cambio
4. Rehabilitacin psicolgica del paciente. de coloracin, aumento de tamao, prurito,
sangramiento, inflamacin y dolor.
Leucoplasia El tratamiento especfico de las lesiones ya consti-
tuidas debe evitar el empleo tpico de sustancias cus-
Concepto
ticas que provoquen irritacin celular. La extirpacin
Constituye el equivalente en las mucosas de la por ciruga o con rayos lser constituye el tratamiento
queratosis senil de la piel. ms eficaz.
Diagnstico
Lesiones malignas ms frecuentes
Cuadro clnico
Las lesiones de leucoplasia se asientan, principal- Epitelioma basal
mente, en las mucosas bucal y lingual, con menos fre-
Sinonimia. Epitelioma basocelular, carcinoma basal
cuencia en la genital; en la vulva, sobre todo, se
reconocen como placas blancas de forma y tamao y carcinoma basocelular de Krompecher.
variables, bordes bien definidos o imprecisos de su-
perficie lisa o rugosa, con surcos que, a veces, llegan Concepto
a provocar fisuras muy dolorosas y que inclusive pue- Son neoplasias epiteliales de solo relativa maligni-
den llegar a ulcerarse. El espesor de las lesiones tam- dad, y que deben su nombre al parecido de sus clulas
bin es variable desde una elevacin sobre el nivel con los basales de la epidermis. Desde Adamson
normal de las mucosas, casi imperceptible, hasta pla- (1914), hay una creciente tendencia a considerarlos
ca de varios milmetros de grosor. ms bien como hematomas o tumores nevoides que
Las lesiones de leucoplasia se localizan, fundamen- como verdaderos carcinomas.
talmente, en los sitios de las mucosas sometidos a irri-
taciones crnicas o traumatismos frecuentes tales Diagnstico
como: prtesis defectuosa, el humo y el calor de los
cigarros, en los fumadores, etc. La degeneracin ma- Cuadro clnico
ligna en las leucoplasias, aparece entre el 20 y 50 % Su aparicin es ms frecuente hacia la 5ta., 6ta. o
de los casos; se inicia por una proliferacin de las pla- 7ma. dcadas de la vida, no obstante, se pueden ver
cas que se fisuran y se ulceran, entonces aparecen el en adultos ms jvenes y hasta en nios forma nvica.
dolor y sangramiento de estos. Estas transformacio- Habitualmente nica, aunque es posible observar
nes malignas se realizan en direccin al carcinoma varias y hasta numerosas lesiones en un paciente dado.
epidermoide con la agravante que la localizacin mu- Se localizan en la cara, sobre todo, en las zonas
cosa implica. periorbitales, las sienes, la frente y la nariz. Sin em-
bargo, se pueden asentar en el tronco y las extremida-
Tratamiento des, siempre en zonas provistas de folculos pilosos.
Casi nunca se observan en las palmas de las manos o
Es de tipo preventivo; sus indicaciones son las si-
guientes: en las plantas de los pies; no se inician en mucosas,
1. Realizar pesquisa activa dirigida a grupos de ries- pero pueden alcanzarlas por propagacin desde la piel
go, fumadores y pacientes con prtesis defectuo- vecina, por lo que se hace entonces ms rpidamente
sas, una vez al ao por el mdico de familia y destructiva.
estomatlogo integral. Variedades. Existen tres tipos fundamentales:
2. Realizar la correccin de las prtesis bucales de- 1. Ndulo ulcerativo. La lesin inicial en esta varie-
fectuosas que ocasionan roces o traumatismos re- dad, que es la ms comn, es un pequeo ndulo
petidos. semitraslcido que vagamente recuerda una perla
ndulo perlado por crecimiento excntrico de esta Diagnstico diferencial
lesin y adicin de otras similares se llega a cons- Para el epitelioma basal, el diagnstico es fcil a la
truir una placa ms o menos circular, que en el simple inspeccin en la mayora de los casos; no obs-
centro tiende a deprimirse y luego a ulcerarse, tante, formas ulceradas, sin los tpicos ndulos perlados,
entonces se cubre de costra, mientras que el rese pueden prestar a confusin.
borde de crecimiento se mantiene ms prominen- Con el epitelioma espinocelular, tambin lesiones con
te con sus ndulos perlados. En la zona perifrica el aspecto de un epitelioma basal al examen histopa-
se puede notar telangiectasia. Por lo general, la tolgico, pueden resultar epiteliomas matatpicos, que
lesin tumoral hace un relieve de grado variable son unas formas poco frecuentes intermedias o mix-
sobre la piel circundante, pero, a veces, puede fal- tas con el epitelioma espinocelular.
tar y entonces solo una ligera depresin cutnea Algunos autores sealan la frecuencia de estos lti-
recubierta de escamas y costras revela la locali- mos entre 10 y 15 % de todos los modos; el diagnsti-
zacin del pequeo tumor engastado en la piel; tam- co de certeza ha de basarse en el resultado de la biopsia
bin, los pequeos ndulos perifricos pueden que es la rigurosa indicacin, pues de ella va a depen-
presentar otros aspectos y ser ms rojizos o ama- der el tratamiento y pronstico.
rillentos y de superficie unas veces lisa y otras
escamosas. Carcinoma epidermoide
2. Noduloglobulosa. Esta otra variedad clnica re-
sulta cuando el ndulo inicial se mantiene crecien- Sinonimia. Carcinoma epidermoide chancroide, epi-
do en todas direcciones sin aplanarse, y en ese telioma epidermoide.
estado puede permanecer largo tiempo; tanto cl-
nica como histopatolgicamente, presenta una es- Concepto
tructura qustica, con telangiectasias en su superficie. Se trata de un verdadero carcinoma con origen apa-
3. Tenebrantes. En la forma noduloulcerativa la exage- rente en la propia epidermis. Desde ella, se infiltran
racin del proceso ulceroso y el engrosamiento del hacia la profundidad tractos irregulares de clulas es-
reborde limitante que ya pierde su carcter perlado pinosas atpicas anaplsicos. Tras esta fase de infil-
inicial, lleva al cuadro de ulcus rodens lcera roe- tracin y destruccin local se disemina por metstasis,
dora, lcera de Jacob, que se observa casi exclusi- primero a los ganglios regionales, luego, en fase final y
vamente en la cara. La intensificacin del proceso por va hematgena, a las diferentes vsceras.
fagodrmico se puede hacer en sentido de profundi-
dad y constituye la variedad tenebrante. Diagnstico
Localizacin. Si bien el carcinoma epidermoide se
Otras variedades son: puede originar en cualquier parte de la piel o las muco-
1. Epitelioma basal pigmentado. sas, es mucho ms frecuente en las partes expuestas,
2. Epitelioma plano mltiple superficial. as, cerca del 75 % se localiza en las partes compren-
3. Epitelioma basal ulcerocicatrizal. didas entre el cuello y el cuero cabelludo, con 20 %
4. Epitelioma basal pagetoide. adicional para el dorso de las manos pillsburg, las
5. Epitelioma basal morfeico. semimucosas los labios y el glande y las uniones
6. Epitelioma basal nvico. mococutneas, donde las lesiones del carcinoma son
casi solo espinocelulares, son sitios especialmente pre-
Evolucin dispuestos y, de este modo, los del labio inferior llegan
En todas las formas del epitelioma basal, la tenden- a constituir hasta una tercera parte de todos los
cia de la lesin tumoral es hacia el progresivo creci- carcinomas epidermoides cutneos; tambin se locali-
miento con destruccin de las partes vecinas. Las zan en el pene, los dedos, los pezones, el ano y las
formas nodulares y ulcerativas son, en general, las ms extremidades inferiores.
agresivas y llegan a provocar enormes mutilaciones y Modo de inicio. El carcinoma epidermoide se puede
hasta la muerte. No producen metstasis ms que en instalar en un sitio de la piel antes sano o, posiblemen-
rarsimas excepciones. te, con ms frecuencia, en una lesin o estado cut-
neo anormal, de las ya estudiadas como precancerosas; 4. Proteger contra la luz y el calor excesivo en per-
ofrece variantes morfolgicas, tanto en su comienzo sonas por encima de 40 aos de edad.
como en su desarrollo. 5. Identificar por el mdico de familia todos los fac-
Variedades. Entre los ms frecuentes tenemos: tores de riesgo de las lesiones precancerosas y
1. Noduloulcerosa. El pequeo ndulo inicial con su actuar sobre ellos, tales como:
superficie crnea, escamosa, aumenta de tamao a) Higiene laboral en trabajadores expuestos a
de un modo progresivo o con fases de detencin sustancias cancergenas.
temporal. De la superficie anfractuosa que resulta b) Prtesis en mal estado.
al ser desprendida la capa crnea, es posible obte- c) Exposicin a radiaciones.
ner, por expresin manual, la salida de perlas cr- d) Pacientes adultos portadores de fimosis, etc.
neas (Eller). Lo ms frecuente es que este ndulo
termine ulcerndose en su zona central. Tratamiento especfico
2. Papilomatosa o vegetante. El crecimiento de las Los principales procedimientos que se emplean para
pequeas excrecencias crneas iniciales hace que el tratamiento de estas lesiones malignas son ciruga, ci-
la lesin tome un aspecto abollonado en coliflor, ruga y radioterapia, as como radioterapia y rayos lser.
asentada sobre una base amplia ms o menos Se realizar la rehabilitacin psicosocial del pacien-
eritematosa y pase a ser pedunculada. El tamao te en el rea de salud.
vara entre unos pocos centmetros y hasta 10 cm.
La superficie de la lesin est cubierta de esca- Evolucin
mas o costras, por su crecimiento predominante
hacia afuera exoftico la fase de metstasis es Ofrece notables variaciones de un caso a otro. Pue-
algo ms tarda que en otras formas clnicas. den presentarse detenciones ms o menos temporales
3. Ulcerosa. Lo ms sobresaliente es la prdida de del crecimiento, para luego reanudar la marcha destruc-
tejido, a veces, se inicia como una grieta o fisura o tiva o realizarse el progreso sin interrupciones, tam-
como una exulceracin, el progreso destructivo, bin es variable el tiempo en que ocurre la metstasis
tanto en profundidad como en extensin, al mismo a los ganglios regionales y ni siquiera el grado de ma-
tiempo que el engrosamiento y la induracin de los lignidad revelado por la histopatologa permite asegu-
bordes de la lesin lleva a una imagen que es rar nada en tal sentido.
clnicamente indistinguible del ulcus rodens basal.
Este ltimo tiene una evolucin ms lenta. Pro- Acn juvenil o vulgar
ducen metstasis ms precozmente.
Concepto
Dermatosis casi exclusiva de la adolescencia. En-
Es ms necesaria la biopsia que en el epitelioma fermedad inflamatoria crnica de la piel, constituye un
basal; no solo emplearla en tumoraciones estableci- sndrome polimorfo, localizado en cara, cuello y parte
das, sino en muchas situaciones en que se sospeche el superior del trax, producido, fundamentalmente, por
inicio de la degeneracin maligna. la interaccin de factores hormonales y genticos.
Tratamiento Patogenia
Se observa en la pubertad en un alto porcentaje,
Se fundamentan en los pasos siguientes: con igual distribucin en todo el mundo. Para algunos
1. Interconsultar con la especialidad correspondien- autores se considera normal cuando es leve.
te a los casos sospechosos. Existen factores interrelacionados que determinan
2. Lograr la pesquisa activa en la poblacin por el la evolucin del acn, su inicio es por una alteracin
mdico de familia para su diagnstico y tratamien- hormonal en el momento del desarrollo sexual, en el
to precoz. cual la relacin andrgeno-estrgeneo con el siste-
3. Realizar seguimiento adecuado en la atencin prima sebceo es ms evidente; la testosterona repre-
maria de las afecciones y estados precancerosos. senta el mayor estmulo al desarrollado glandular. El
folculo insuficientemente desarrollado no puede pro- Se plantea el diagnstico ante un paciente adoles-
ducir un pelo normal, sino una queratizacin imper- cente y la presencia de lesiones como nicos elementos.
fecta con algunos rudimentos de pelo, que es lo que
constituye el comedn espinilla, hecho bsico de Evolucin
la patogenia. El acn se cura de forma espontnea en cuanto se
El folculo se va dilatando hasta que hay presin desarrolla, de modo adecuado, el folculo pilosebceo y
sobre su envoltura conjuntivovascular, lo que lleva a la esto sucede en la gran mayora de los casos en 2 o 3 aos
inflamacin consiguiente y a la formacin de la ppula de haber comenzado; sin embargo, la manipulacin in-
eritematosa grano. Si en el proceso se llega a la debida de las lesiones por el enfermo, entorpece la
ruptura de la pared folicular, entonces la masa quera- evolucin y produce las cicatrices ya descritas.
tinizada entra en contacto directo con la dermis, y en
torno a ella se constituye un granuloma o cuerpo ex-
trao, que es ndulo drmico inflamatorio absceso
porque la parte central casefica y licua, al mismo tiem- Abreu DA, A.A. Valds, D.B. Sagar, P.C. Castanedo, H.F.
po que se carga de polimorfonucleares. Fernndez, B.G. Fernndez, y otros (1992): Dermatologa.
Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Adams, B. (2002): Tinea corporis gladiatorum. J Am Acad
Diagnstico Dermatol; 47: 286-290.
Balleste R., N. Mousque, y E. Gezuele (2003): Onicomicosis.Rev.
Cuadro clnico Med. Uruguay., 19: 93-106.
Cires P.M., y F.E. Vergara (1995): Gua Teraputica para la Aten-
En la mayora de los casos transcurre sin grandes cin Primaria de Salud. Editorial Jos Mart. La Habana.
Espinas B.J, M.M.R. Alonso, R.A. Lorenzo, G.J.A. Castro, D.P.
consecuencias, aun cuando en algunos pacientes las Martn-Carillo, B.S.J. Gras, y otros (1998): Gua de Actuacin
lesiones, debido a su severidad, dejan secuelas de im- en Atencin Primaria. Sem FYC. Barcelona.
portancia en el orden esttico. Pueden coexistir dife- Falcn Lincheta L., R.D. Simn, S. Menndez Cepero, N. Landa
Daz, y S. Moya Duque (2000): Solucin para la epidermofitosis
rentes lesiones, primeramente, el comedn, las ppulas de los pies. Rev Cubana Med Milit;29(2): 98-102.
y las pstulas que de modo evolutivo, pueden llegar a Fitzpatrick T.B. (1999): Dermatology. En Medicina general. Edi-
torial Mc Graw Hill, New York, 5ta. edn., pp. 865-909.
originar abscesos, y, por ltimo, las lesiones al desapa- Llambrich A., y M. Lecha (2002): Tratamiento de la onicomicosis.
recer pueden dejar cicatrices atrficas pequeas o Universidad de Barcelona,Espaa. Rev. Iberoam micol, 19: 127-29.
Montenegro Valera, I., M.C. Mora Alpzar, Y. Gonzlez Cabrera,
hipertrficas, que dejan su huella para la adultez. El K. Durn Marrero (2000): Precancerosis en la piel:morbilidad
joven puede referir dolor al nivel de algunas lesiones y control en el Geronte. Rev Cubana Oncol;16(1): 26-9.
Rigol R.O., C.F. Prez, C.J. Perea, S.J. Fernndez, y M.J.E.
nodulares y spticas y, adems, encontrarse irritable, Fernndez (1985): Medicina General Integral. Editorial Cien-
afligido y con gran preocupacin durante este perodo. cias Mdicas, La Habana.
Cristbal Martnez Gmez
Retraso mental Diagnstico

Cuadro clnico
El retraso mental se puede considerar como un pro-
Los nios con retraso mental pueden presentar una
blema mdico, psicolgico o educativo, pero, en ltima sintomatologa muy variada y muy dependiente del
instancia, se trata, primordialmente, de un problema grado de profundidad de este. Se distinguen aquellas
social. caractersticas del cuadro clnico que siempre estn
Se estima que el 3 % de la poblacin mundial pade- manifiestas y las situaciones o sntomas que, con fre-
ce de retraso mental. La inmensa mayora (85 %) es cuencia, pueden estar asociados, pero no siempre.
educable. Los entrenables constituyen el 10 % de los Los factores siempre presentes son: la capacidad
casos. Los custodiables constituyen el 5 % del total. intelectual por debajo del promedio y que se define
como un cociente de inteligencia inferior a 70, obteni-
Concepto do mediante una prueba realizada de forma individual.
Otro elemento es el dficit significativo en la capaci-
El trmino retraso mental no expresa solo una en-
dad adaptativa, que es la eficacia que muestra la per-
tidad clnica, sino ms bien comprende, desde el punto
sona en determinadas reas de su comportamiento,
de vista conceptual, un sndrome presente en muchas
habilidades sociales, aprendizaje, comunicacin, posi-
entidades, cuya principal caracterstica es el dficit de
bilidades de resolver problemas cotidianos, indepen-
la funcin intelectual. Segn los autores, se trata de un dencia y responsabilidad social.
estado de desarrollo mental incompleto, de tal clase y Los factores no siempre presentes o sntomas aso-
grado que el individuo es incapaz de adaptarse, por s ciados dependen, muchas veces, de la causa. Cuando
mismo, al medio ambiente normal de sus compaeros. un trastorno orgnico especfico es la causa del retra-
La definicin que se propone es la siguiente: so mental, aparecer la sintomatologa somtica ge-
Funcionamiento general subnormal, particularmen- neral correspondiente. Muchos de estos nios son
te centrado en la capacidad intelectual, caracterizado incapaces de procesar niveles de estimulacin senso-
por dficit en la capacidad de adaptacin, alteraciones rial que excedan determinada intensidad, lo que puede
en la maduracin del lenguaje y motora y que se llevar a una desorganizacin de su conducta. En los
origina antes de que se complete el desarrollo. casos de hipersensibilidad auditiva pueden percibir los
Trastornos del aprendizaje 233
ruidos y las voces fuertes como que le lastiman. Otros Diagnstico diferencial
no pueden tolerar los estmulos visuales intensos, como
Los defectos visuales pueden llevar a errores de
los colores vivos y brillantes. Algunos muestran des-
diagnstico. Una disminucin auditiva de alta frecuen-
agrado cuando se les acaricia o abraza. El no recono-
cia, que dificulta el desarrollo del lenguaje, tambin
cimiento de estos elementos puede dar lugar a
puede confundir. La dislexia puede conducir a un diag-
trastornos de conducta como hiperactividad, irritabili-
dad y rechazo. Esta conducta disruptiva, del normal nstico errneo. Cuando un nio, de apariencia inteli-
funcionamiento de cualquier grupo, puede dificultar la gente, no aprende a leer, se debe pensar en esta
integracin del nio al colectivo. afeccin. Los nios con disgrafa no pueden tener un
La baja tolerancia a la frustracin se demuestra buen aprovechamiento escolar y es necesario descar-
cuando, ante un momentneo retraso a una gratifica- tar esta entidad. Un medio ambiente sin estmulo pro-
cin, una ligera reprimenda o el bloqueo de una conducir una privacin, lo cual dificulta, gravemente, la
ducta indeseable, se genera, a veces, una gran funcin intelectual. Las enfermedades crnicas, por
desorganizacin reaccin catastrfica. Algunos ni- lo general, van a crear bajo rendimiento que se puede
os con hipersensibilidad evitan estas situaciones confundir con retraso mental; el estudio clnico deta-
desentonizando con el entorno y permaneciendo sin llado permitir el diagnstico. Es necesario tener en
respuesta. La conducta agresiva suele observarse tam- cuenta los trastornos emocionales para determinar si
bin relacionada con lo anterior o con un bajo control son la causa de un bajo rendimiento.
del impulso. El sentimiento de insuficiencia y la baja
autoestima pueden provocar una depresin manifiesta Evolucin
o conducta antisocial.
La evolucin estar en relacin con factores biol-
Criterios diagnsticos imprescindibles. El diagnsti-
gicos y ambientales. Si la anomala orgnica es estti-
co se establece sobre la base del cuadro clnico, pero
se tendr en cuenta que hay elementos que tienen que ca, la evolucin depender de la influencia ambiental,
estar presentes siempre, mientras otros no son nece- ya que si esta es ptima, el funcionamiento puede
sarios para establecerlo. Los tres criterios imprescin- mejorar, y si es nociva puede deteriorarlo an ms. Si
dibles para el diagnstico del retraso mental son: la anomala es progresiva, el funcionamiento tender
capacidad intelectual general muy por debajo del pro- a deteriorarse (tabla 102.1).
medio, dficit en la capacidad adaptativa y presencia
de los sntomas antes de los 18 aos. Se debe hacer Complicaciones
nfasis en la anamnesis para profundizar en los ante- Pueden ser complicaciones de esta enfermedad los
cedentes prenatales, los antecedentes patolgicos fa- trastornos depresivos, psicticos y de personalidad. Las
miliares y el desarrollo psicomotor. Las condiciones personas que sufren retraso mental son vulnerables a
socioeconmicas y culturales de la familia se deben
la explotacin por otras personas, al maltrato fsico y
conocer con detalle, ya que un nio procedente de un
sexual o a la negacin de derechos y oportunidades.
ambiente subcultural o disfuncional est en desventa-
ja con respecto a los nios de su edad y, posiblemente,
su rendimiento sea menor a lo real. Los factores emo- Tratamiento
cionales desempean un papel muy importante, ya que Nuestro sistema de salud y su ms reciente avan-
los nios sometidos a fuertes presiones de este tipo ce, la instauracin de la medicina general integral, con
pueden bloquearse y dar la impresin de tener poca las posibilidades que ofrecen las organizaciones de
capacidad intelectual. La historia escolar aporta una masas, la radio, la televisin y la prensa, garantiza que
valiosa informacin. todos los miembros de la comunidad conozcan los nue-
En el examen fsico se buscarn los signos asocia- vos desarrollos e ideas acerca de los factores de ries-
dos con la enfermedad de base. En el examen go y las posibilidades para evitarlos. La importancia
neurolgico se comprobar que la incidencia y grave- de una adecuada nutricin en el embarazo y las virtu-
dad de los signos neurolgicos aumentan, por lo gene- des de la estimulacin verbal temprana deben ser di-
ral, en proporcin directa al grado de retraso, pero hay vulgadas, as como los riesgos obsttricos de la
nios con retraso grave sin anomalas neurolgicas y prematuridad y los errores innatos del metabolismo,
nios con parlisis cerebral que tienen una inteligencia detectables con la atencin prenatal.
normal. Los exmenes complementarios se van a in- Las medidas mdicas preventivas, como la mejora
dicar de acuerdo con el examen clnico y la historia. de los cuidados prenatales, la disminucin de los
Tabla 102.1
Nivel Preescolar Escolar y adolescente Adulto
Leve Retraso mnimo, a veces no se pue- Se evidencian las dificultades Puede desempear una ocupacin de
de distinguir del nio normal Alcanza el 6to. grado poca complejidad
Necesita enseanza especial Puede formar una familia
Presenta incapacidad para comprender Necesita apoyo cuando est sometido
lo que es esencial presiones
Moderado Ya se aprecian dificultades en el Difcilmente pasa del 2do. grado Puede desenvolverse en tareas sim-
lenguaje Puede aprender hbitos sencillos ples en taller protegido
Debe ser supervisado en todas sus Necesita que le guen Necesita supervisin y apoyo
actividades Habitualmente no forma familia
La familia debe tener un control cui-
dadoso del paciente
Grave Sus relaciones se limitan a la familia Puede adquirir un lenguaje rudimentario Pudiera desarrollar actividades en
solamente Capacidad de valerse por s mismo es taller teraputico y relaciones elemen-
Actividad intelectual limitada incompleta tales; necesita supervisin constante,
Lenguaje tardo pues su autoproteccin mnima
Profundo No aprende a hablar No es posible entrenarlo, ni siquiera en Su conducta no se encuentra socia-

Con frecuencia presenta trastornos los hbitos ms sencillos lizada
motores Necesita cuidados especiales Ocasionalmente es agresivo
A veces articula algunas palabras
Necesita de custodia constante
embarazos en la adolescencia y en mujeres de ms retraso mental irreversible, pero que diagnosticadas

de 35 aos, la prevencin de la prematuridad y de precozmente y tratadas en forma adecuada, no causan
los conflictos Rh, la regulacin de la diabetes dao cerebral, resulta posible valorar la importancia
gestacional, el tratamiento adecuado de la toxemia, la del diagnstico precoz. Ejemplos son la fenilcetonuria
sfilis y otras infecciones, se reconocen como la pie- y la galactosemia, que con una dieta libre de fenilalanina
dra angular en la prevencin del retraso mental por y galactosa se puede evitar la aparicin del retraso
parte del mdico de familia. mental. As mismo sucede con el hipotiroidismo.
Las medidas obsttricas incluyen: buena prepara- Se debe hacer todo lo posible para ayudar a la fa-
cin tcnica del mdico encargado del parto, reduc- milia a comprender los sentimientos particulares del
cin del uso de frmacos anestsicos, cuidadoso nio y satisfacer sus propias necesidades. Al comien-
manejo de la apnea neonatal transitoria, mejor control zo, muchos padres intentan negar la realidad. Este
de los signos vitales, menor uso de frmacos durante perodo suele ir seguido de otro de frustracin, desor-
el embarazo y uso de la inmunoglobulina anti Rh. ganizacin, autoacusacin e interrogantes, en el cual
Las medidas peditricas incluyen: mejora en las los temores y ansiedades sobre el futuro llegan a ser
tcnicas de reanimacin, deteccin precoz de los abrumadores. Los sentimientos de culpabilidad que
trastornos convulsivos y mejora de los cuidados aparezcan se deben resolver. El nio puede quedar
neonatales; vacunacin contra la parotiditis, rubola, privado de las experiencias normales, debido al exce-
sarampin, difteria, tos ferina, meningoencefalitis, so de condescendencia o, dado el descuido que sufre,
hepatitis, ttanos y poliomielitis, y deteccin y trata- puede ser insuficientemente estimulado. Hay que re-
miento precoz de las enfermedades que afectan al SNC. cordar que muchos padres solo oyen, recuerdan y com-
Entre las medidas de prevencin secundaria se prenden de forma parcial, por lo que se deben brindar
encuentran el diagnstico precoz y el tratamiento opor- las explicaciones a ambos progenitores en conjunto.
tuno. Si se recuerda que hay enfermedades enzimticas Cuando sea posible, el mdico debe tratar de en-
que, de no ser detectadas a tiempo, provocan un contrar cosas favorables que decir acerca del nio.
Un programa para el tratamiento debe tener como precipitadas antes de que se acaben de formular las
requisitos principales: preguntas, hacer comentarios fuera de lugar, interrum-
Enseanza dentro de los lmites de la capacidad pir al profesor o hablar durante las horas de clase.
mental del paciente. Todo ello hace que su trabajo escolar sea sucio y des-
Correccin de defectos fsicos. cuidado.
Prevencin y correccin de problemas emociona- En el hogar, la hiperactividad se manifiesta en estar
les. Al nio se le debe ensear el cuidado de su en movimiento continuo, no se entretiene con nada, lo
persona y las normas sociales. La enseanza debe
registra y toca todo, y es excesivamente ruidoso. La
ser especfica.
falta de atencin se aprecia en la incapacidad para
En Cuba, el Centro de Diagnstico y Orientacin seguir las instrucciones o peticiones y por cambiar de
(CDO) del MINED debe decidir el tipo de enseanza. una actividad inconclusa a otra nueva. La impulsividad
El tratamiento psicofarmacolgico estar dirigido a se manifiesta en la interrupcin de la actividad de otros
aliviar los sntomas. miembros de la familia y tener una conducta propensa
a los accidentes.
En los juegos con sus compaeros la hiperactividad
Trastorno por dficit de atencin se aprecia por la conversacin excesiva y en la inca-
con hiperactividad pacidad del nio para jugar tranquilo, as como para
regular su propia actividad de acuerdo con las necesi-
La actividad de los nios vara ampliamente. Esto dades del juego. Debido a la falta de atencin, no cap-
es ya evidente en el recin nacido. En un estudio reali- ta las reglas ni escucha a otros nios. La impulsividad
zado en lactantes, durante las 2 primeras semanas se evidencia en la incapacidad para esperar su turno
de vida, se encontr que el nio ms activo lo era en el juego, interrumpir, ser poco cuidadoso al tomar
300 veces ms que el nio menos activo, lo cual se los objetos y por realizar juegos potencialmente peli-
debe tener en cuenta, ya que en edades posteriores grosos, sin tener en cuenta las consecuencias.
tambin existirn diferencias individuales que pueden Adems de estos sntomas esenciales, se pueden
confundir a un observador independiente. observar otros con relativa frecuencia; se incluyen aqu
El trastorno es frecuente y puede aparecer en el la baja autoestima, baja tolerancia a las frustraciones,
3 % de los nios. En poblaciones clnicas el trastorno el temperamento irascible y la labilidad emocional. Se
es entre 6 y 9 veces ms frecuente en varones que en pueden asociar otros sntomas como negativismo de-
hembras. En la mayora de los casos no se puede de- safiante, enuresis y tics. Los signos neurolgicos blan-
terminar una causa especfica. Se cree que este tras- dos como: deficiente coordinacin mano-ojo, dificultad
torno es ms frecuente entre los familiares de primer para diferenciar fondo-figura y para la comprensin
grado de los nios afectados, que en la poblacin de los impulsos sensoriales, integracin motora
general. deficitaria, hipersensibilidad a los estmulos, dureza de
odo e irritabilidad pueden estar asociados.
Diagnstico El diagnstico se basar en el cuadro clnico. Para
Cuadro clnico tratar de establecer patrones diagnsticos, es conve-
La sintomatologa esencial consiste en falta de aten- niente y necesario considerar los criterios siguientes:
cin, impulsividad e hiperactividad. Estas manifesta- Solo se considerar sntoma si la conducta que lo
ciones se pueden presentar en la escuela, en el hogar pone de manifiesto es ms frecuente que la obser-
o durante los juegos. vada en la mayora de los nios con edad similar.
En la escuela, la hiperactividad se manifiesta en la La alteracin debe tener, por lo menos, 6 meses de
dificultad para permanecer sentado, intranquilidad que evolucin.
se refleja en su comportamiento: saltar, correr, moles- Debe haber comenzado antes de los 7 aos.
tar a sus compaeros, manipular objetos, retorcerse No deben existir los criterios diagnsticos del
y moverse, continuamente, en el asiento. La falta de autismo o del retraso mental.
atencin se hace evidente en la falta de persistencia
en las tareas. Da la impresin de no estar escuchando. De la siguiente lista de 14 sntomas deben existir
La impulsividad se pone de manifiesto por las respuestas por lo menos 8, y cumplir siempre los criterios 1 y 2.
1. Inquietud frecuente en el adolescente, impaciencia. Complicaciones

2. Dificultad para permanecer sentado. La mayor complicacin es el fracaso escolar. La
3. Fcil distractibilidad. conducta antisocial en la vida adulta se presenta con
4. Dificultad para guardar turno en los juegos. frecuencia. El alcoholismo, la drogadiccin y los tras-
5. Respuestas precipitadas antes de que se formule tornos depresivos se asocian, a veces, a haber padeci-
la pregunta. do esta entidad cuando nios.
6. Dificultad para seguir las orientaciones de los dems.
7. Dificultad para fijar la atencin en actividades Tratamiento
ldicas.
8. Cambio de una actividad a otra sin completar la La mejor forma de prevenir este trastorno es evitar
anterior. los factores etiolgicos, as como atenuar los factores
9. Dificultad para jugar con tranquilidad. de riesgo. En particular, es importante la prevencin
10. Hablar excesivamente. de las complicaciones, ya que estas son, a veces, ms
11. Interrumpir el juego de los dems. problemticas que el trastorno en s. Se hace referen-
cia al fracaso escolar que se puede evitar con un diag-
12. Frecuentemente no escucha lo que se le dice.
nstico temprano y un tratamiento oportuno. En este
13. A menudo pierde cosas necesarias para la tarea o
campo la medicina general integral tiene un papel de
actividad escolar.
primera lnea en la deteccin y el manejo de los pro-
14. Suele practicar actividades fsicas peligrosas sin
blemas familiares que inciden en el comportamiento
evaluar posibles riesgos.
de estos nios. Es importante tratar de detectar el tras-
torno antes que el nio ingrese en la escuela.
Nota: estos items estn ordenados de forma des-
Un trastorno tan frecuente como este requiere un
cendente, en relacin con su poder discriminatorio.
tratamiento multilateral y asequible al especialista en
medicina general integral. Hay que dar a los padres y
Diagnstico diferencial al nio una clara explicacin, segn su nivel de com-
Se debe distinguir del retraso mental, la hipoacusia prensin, de la naturaleza de la sintomatologa, con
y los trastornos emocionales, de las alteraciones espe- nfasis en que no se trata de mala conducta consciente
cficas del lenguaje y de la privacin cultural. En el del nio. Se les debe tranquilizar informndoles que no
retraso mental, adems de ser, a veces, hiperactivos, existe lesin o dao del cerebro. A la maestra se
los pacientes tienen un retraso generalizado en el dele debe orientar que lo siente en la primera fila para
sarrollo intelectual. La hipoacusia se descarta con las que no se distraiga, que le d las instrucciones bien
pruebas audiomtricas; los trastornos emocionales apa- claras y precisas, que le asigne tareas breves que lo
recen ms tardamente y se acompaan de otros sn- ayuden a moverse sin crear indisciplina borrar la
tomas; la privacin cultural se produce en un ambiente pizarra, repartir materiales, hacer algn encargo, etc.
poco adecuado y desorganizado. Las alteraciones es- estimular sus xitos, evitar sentarlo cerca de una ven-
pecficas del lenguaje no presentan hiperactividad ni tana. La maestra debe estar consciente de que no es
impulsividad. un retrasado o malcriado.
En caso necesario se puede usar el metilfenidato
Evolucin de 10 mg en dosis nica al levantarse.
En la mitad de los casos, los trastornos se detec-
tan antes de los 4 aos, pero en ocasiones esto no Autismo infantil
ocurre hasta que el nio ingresa en la escuela. En los
nios de edad preescolar lo que ms se destaca es la
Patogenia
hiperactividad. Se describe al nio como siempre
con el motor encendido; en los nios mayores los La importancia de los factores hereditarios en la
sntomas tpicos son el malestar y la impaciencia, ms gnesis del autismo en el nio es evidente, pero hasta
que la hiperactividad motora implcita. Se ha descrito ahora bastante poco demostrativa. Se conoce la parti-
que la hiperactividad disminuye con la edad, pero la cipacin de cuatro genes involucrados, mas no se sabe
dificultad de concentracin y el dficit de atencin cmo. Una caracterstica destacada de las historias
persisten. familiares es la escasez de miembros abiertamente
psicticos, pero s la presencia de parientes con tras- El deterioro cualitativo de la interaccin social se
tornos del aprendizaje en sentido general y con con- caracteriza por una incapacidad para establecer rela-
ductas algo raras. En los ltimos estudios se ha ciones interpersonales y por una falta de respuesta e
puesto de manifiesto que algunos familiares en su ni- inters hacia las personas. En la infancia, estas defi-
ez tenan conductas con rasgos autistas. ciencias se manifiestan por incapacidad para el abra-
La importancia concedida a los factores denominados zo, por la falta de contacto visual y de respuesta facial
orgnicos responde, a veces, a una cierta valorizacin y por una indiferencia o aversin hacia el afecto y el
etiolgica, sin responder, necesariamente, a una ex- contacto fsico. Como resultado de esta situacin los
plicacin patognica. Los datos anatomapatolgicos, padres, a menudo, sospechan que sus hijos sufren una
salvo excepcin, que responde, la mayora de las sordera no entienden que la sordera, por s misma,
veces, a un diagnstico errneo, no aporta prueba rara vez se asocia con una indiferencia social extre-
demostrativa alguna. Los estudios bioqumicos actua- ma. Los adultos pueden ser tratados como simples
les no han aportado esclarecimientos vlidos, pero se objetos inanimados o bien el nio se puede vincular,
piensa que, con el progreso de la inmunologa y con el mecnicamente, a una persona determinada. El grado
estudio de las enzimas, tal vez se puedan conocer si de vinculacin de algunos nios, en fase de desarrollo
no todas las alteraciones, s alguna de ellas. Se ha pro- con sus padres, puede ser inapropiado, por ejemplo, el
bado que el nivel medio de serotonina es considera- nio reconoce a su madre, principalmente, a travs
blemente ms elevado en los nios autistas que en los del olfato.
normales. La serotonina media por plaqueta tambin En algunos casos, el trastorno se presenta tras un
resulta ms alta. En investigaciones hechas en nues- perodo de normalidad o de relativa normalidad, den-
tro servicio se ha comprobado que, tanto la serotonina tro del desarrollo social de los primeros aos de la vida.
srica como la intraplaquetaria de los autistas, era su- Al principio de la niez, se observa una incapacidad
perior a veces, el doble a los valores normales. para desarrollar juegos cooperativos, juegos imagina-
Tanto si se sigue una teora orgnica bioqumica, tivos o amistades. Sin embargo, en la medida en que el
como si se acepta una teora psicogentica trastornos nio crece, se desarrolla una mayor atencin y un in-
de las relaciones interpersonales, modificaciones ters social hacia los dems. Algunos nios menos
emotivas, se est siempre frente a una dotacin de afectados pueden alcanzar un estadio en el que se
base, a partir de la cual se van a crear organizaciones pueden implicar, de forma pasiva, en juegos colectivos
particulares que no se pueden explicar nicamente o en ejercicios fsicos con otros nios o utilizar a estos
por la calidad de las relaciones. Para L. Bender se como ayuda mecnica en sus propias actividades
tratara, ms bien, de un retraso madurativo al nivel
estereotipadas.
embrionario con un modelo de perturbacin de la
El deterioro de la comunicacin incluye tanto las
conducta en todos los dominios del SNC.
habilidades verbales como las no verbales. El lenguaje
El nio evita el empleo de sus receptores a distan-
puede estar ausente. Cuando est presente, a menudo
cia visin y audicin, como base de orientacin,
se caracteriza por su estructura gramatical inmadura
y hace, relativamente, mayor uso de los receptores
prximos tacto, gusto y olfato . B. Rimmiand aunque esencialmente normal, ecolalia demorada o
basado en la existencia de una ausencia de respuesta a inmediata, inversin de pronombres por ejemplo,
los estmulos intensos, encontrada en los animales de empleo del t cuando debera ser yo, afasia
laboratorio, a los que se les ha lesionado el sistema nominal, incapacidad para utilizar trminos abstractos,
reticular, plantea la hiptesis de que una lesin en el expresiones idiosincrsicas cuyo significado es claro
sistema reticular podra ser el origen del autismo. solo para aquellas personas familiarizadas con las ex-
periencias anteriores del nio, y entonacin anmala
Diagnstico del lenguaje hablado, como la elevacin del tono final
de la frase o monotona en el tono de la voz. La comu-
Cuadro clnico
nicacin no verbal, la expresin facial y la gestualidad
De manera esencial, el cuadro clnico va a estar faltan o son mnimas cuando existen, y resultan social-
dado por el deterioro cualitativo en la interaccin mente inapropiadas en cuanto a forma.
social en la comunicacin verbal y no verbal y en la Aun cuando no existen grandes anomalas en las
actividad imaginativa, as como por una restriccin cua- habilidades verbales, la comunicacin est, con
litativa de las actividades e intereses. frecuencia, alterada debido al uso de un lenguaje
minucioso e irrelevante. La alteracin en la com- de las palabras, girar en remolino, hbitos extraos con
prensin del lenguaje se puede manifestar a travs los dedos.
de una incapacidad para entender los chistes, los Cuanto ms pequeo es el nio y ms graves son
juegos de palabras o el sarcasmo. sus incapacidades, mayor es la posibilidad de que haya
El deterioro de la capacidad imaginativa puede sntomas asociados como: anomalas en el desarrollo
contemplar la ausencia de fantasa o juego simblico o de habilidades cognoscitivas cuyo perfil es desigual.
la ausencia de juegos en los que simula el papel de A veces, se asocia con retraso mental moderado,
adulto o puede existir un contenido pobre y repetitivo anomalas de la conducta motora aleteo con los
y presentarse en forma estereotipada. Todo ello brazos, saltos, gestos y posturas peculiares de las
contrasta, claramente, con el contenido variado de los manos y el cuerpo, as como coordinacin motora po-
juegos de simulacin. Por ejemplo, un nio con este bre, respuestas peculiares a los estmulos sensoriales
tipo de trastorno puede insistir en alinear un nmero como ignorar dolor, fro y calor e hipersensibilidad
exacto de elementos ldicos siempre de la misma ruido, contacto fsico, etc., fascinacin luces, olo-
forma o representar las acciones de una imagen
res, otros. Se pueden presentar conductas anorma-
publicitaria una y otra vez.
les en la alimentacin como oler los alimentos,
La restriccin cualitativa de las actividades e inte-
preferencias raras, excesiva ingestin de lquidos, y
reses puede adoptar varias formas. En los nios ms
en el sueo, como despertar de noche con balanceo.
pequeos puede haber resistencia o incluso reaccio-
Hay labilidad afectiva, llanto o risa inmotivadas, vir-
nes catastrficas frente a pequeos cambios de am-
tual ausencia de reacciones emocionales, no reac-
biente. Por ejemplo, el nio puede protestar intensa-
cin de miedo frente a peligros reales, temor ante
mente cuando se le cambia su lugar en la mesa. A
situaciones u objetos inofensivos y ansiedad generali-
menudo se observa una excesiva vinculacin con
zada. Tambin puede manifestar conducta autodes-
distintos objetos, como cuerdas o tiras de goma. Los
tructiva como golpearse la cabeza o morderse los dedos,
estereotipos motores incluyen dar palmadas, movimien-
la mano o la mueca.
tos peculiares de las manos, balanceo y movimiento
El diagnstico se har de acuerdo con el cuadro
de inclinacin y oscilacin de todo el cuerpo. En los
clnico y los antecedentes ya que no existen exme-
nios mayores se puede observar una persistencia de
nes complementarios que lo corroboren. Como es l-
algunas rutinas que se presentan de forma muy preci-
gico, una anamnesis y un examen del nio, siguiendo
sa, como recorrer siempre el mismo camino cuando
se va a un lugar determinado. Puede haber una fasci- todos los pasos establecidos, va a permitir obtener los
nacin por el movimiento, como mirar fijamente las datos, sntomas y signos necesarios para llegar al diag-
aspas de un ventilador o de cualquier objeto que gire. nstico positivo.
El nio se puede mostrar muy habilidoso en la
prctica de dar vueltas a cualquier tipo de objeto o Diagnstico diferencial
hacerlo girar a su alrededor para observarlo. Puede Quizs lo ms importante es establecer el diagns-
estar interesado en los botones, en algunas partes del tico diferencial. El autismo infantil presenta el cuadro
cuerpo o en los juegos de agua. clnico ya descrito, tan definido, que el mdico acos-
Los estereotipos verbales incluyen la repeticin de tumbrado a ver nios, lo reconoce fcilmente. No obs-
palabras o frases al margen de su significado. En los tante, puede haber casos especficos en los que haya
nios mayores, las tareas relacionadas con la memoria confusin.
a largo plazo, como recordar la letra completa de una El retraso en el lenguaje puede sugerir un diag-
cancin escuchada aos atrs, los horarios de trenes, nstico de retraso mental. Esto se puede descartar, en
fechas histricas o frmulas qumicas, pueden ser general, por el hecho de que el retraso en el lenguaje
excelentes, aunque la informacin puede ser repetida es desproporcionado en relacin con otras manifes-
una y otra vez, al margen de la adecuacin del contexto taciones de dficit intelectual, por la historia en nios
o de la pertinencia de su contenido. autistas de desarrollo motor normal y por la expresin
Otros sntomas, no tan esenciales, pueden estar facial, que es inteligente y pensadora. Los movimien-
presentes, como la ausencia de los movimientos anti- tos del nio autista son, por lo comn, graciosos, a
cipatorios a ser cargados, poca o ninguna reaccin a veces de manera extraordinaria; los del nio retrasado
la desaparicin de los padres, indiferencia ante su es probable que sean torpes. El retraso mental y
imagen en el espejo, leer sin comprender el significado los trastornos generalizados del desarrollo a menudo
coexisten, aunque se deba remarcar que muchos y difciles de definir que las observadas despus de los
nios con retraso mental grave no tienen otros snto- 2 aos.
mas esenciales de los trastornos generalizados del Las manifestaciones de este trastorno son crnicas,
desarrollo y, por tanto, se muestran sociables y pue- en la mayora de los casos, aunque puedan variar de
den comunicarse incluso en forma no verbal en el caso acuerdo con la edad y la gravedad de las incapacidades.
de carecer de lenguaje. El diagnstico diferencial en Algunos nios pueden mejorar sus habilidades socia-
los pacientes con retraso mental profundo o grave pue- les, verbales o de otro tipo, entre los 5 y 6 aos, y, en
de ser muy difcil. Al observar inters y placer en las algunos casos, estos cambios pueden ser notables. La
aproximaciones sociales, a travs del contacto visual, pubertad puede implicar cambios en las funciones
la expresin facial, los movimientos corporales y las cognitivas y en las habilidades sociales, las cuales
vocalizaciones, no se debera efectuar, jams, el diag- declinan o se potencian independientemente la una de
nstico de trastorno generalizado del desarrollo. la otra. Es frecuente observar en estos pacientes un
Mientras que el trastorno generalizado del desa- aumento de las conductas agresivas, de oposicin u
rrollo autismo siempre es diagnosticado, prima- otras perturbadoras que pueden persistir durante aos.
riamente, en la infancia o la niez, el diagnstico de De forma eventual, una minora de nios estn inca-
esquizofrenia es muy raro. Las estereotipias, la repre- pacitados para llevar una vida independiente y solo
sentacin repetida de un determinado papel, relacio- presentan los sntomas esenciales del trastorno, aun-
nado con objetos, animales o personas que presentan que pueden persistir riesgos de torpeza e ineptitud.
los autistas pueden ser confundidas con cuadros deli-
rantes. El diagnstico de esquizofrenia se debe efec- Complicaciones
tuar solo en aquellos casos en los que el cuadro
La complicacin ms frecuente es la aparicin de
delirante o alucinatorio cumpla, estrictamente, los
crisis epilpticas. En un 25 % de los casos ha habido
criterios diagnsticos de esa entidad. uno o ms episodios de crisis convulsivas en el mo-
La falta de respuesta a los rdenes y la indiferencia mento en que la persona alcanza la vida adulta. En
a las personas se puede confundir con sordera, lo cual algunos, el comienzo de las crisis convulsivas tiene lu-
se complica si se tiene en cuenta que las deficiencias gar en la adolescencia. En los nios menos afectados
auditivas afectan el uso del lenguaje. Los trastornos se observa, con frecuencia, en la adolescencia, una
especficos del lenguaje y del habla afectan el desa- depresin reactiva como respuesta a la relativa toma
rrollo de la comprensin y del uso del lenguaje. Algu- de conciencia de sus incapacidades. En respuesta a
nos deficientes visuales presentan un contacto visual una situacin de estrs pueden aparecer fenmenos
pobre y mirada fija. Los deficientes sensoriales y del catatnicos excitacin o posturas, en un estado
lenguaje se pueden descartar mediante una cuidadosa psictico indiferenciado con un cuadro alucinatorio
historia, realizando el examen preventivo de la agude- o delirante, aunque esta condicin patolgica puede
za visual y auditiva como est establecido y, adems, desaparecer cuando cesa la accin del estmulo
por la presencia de interaccin social y un deseo apro- desencadenante.
piado para la comunicacin de acuerdo con su edad. En relacin con el pronstico, muchos nios perma-
La enfermedad de Heller es un padecimiento necen con sus incapacidades y presentan sntomas
degenerativo agudo de la primera infancia. El sntoma acentuados. Los factores relacionados con el prons-
caracterstico es un deterioro progresivo de todos los tico a largo plazo incluyen el CI y el desarrollo de ha-
aspectos de la funcin mental hasta el punto del retra- bilidades sociales y verbales. El grado de deterioro
so mental profundo. Hay cambios morfolgicos en el puede variar. En la mayora de los casos es necesario
cerebro. Las caractersticas diferenciales son el co- mantenerle a la persona un entorno estructurado, a
mienzo repentino y la sensacin de estar enfermo lo largo de toda su vida. En casos raros puede com-
que presentan estos nios. pletar estudios de nivel medio.
Evolucin Tratamiento
En la mayora de los casos, los padres informan del La prevencin ha demostrado ser de crucial impor-
comienzo de la enfermedad antes de los 3 aos. Sin tancia en los primeros meses y semanas de la vida
embargo, es difcil de establecer la edad exacta, ya para el desarrollo de la funcin mental, y la posibilidad
que las manifestaciones en la infancia son ms sutiles de prevenir algunas enfermedades cretinismo, oligo-
frenia fenilpirvica, galactosemia, etc.. No se conoce Durante la evolucin se introducen tcnicas psicotera-
si los factores psquicos ejercen un efecto similar en puticas especializadas como terapia de lenguaje y
la primera infancia, pero todo hace presumir que de la comunicacin, terapia por la msica y por los
tienen influencia significativa en el desarrollo de la movimientos corporales con el fin de desarrollar el
personalidad normal y, por ende, en la patogenia de dominio de la imagen del cuerpo. La ludoterapia y la
las enfermedades mentales tambin. Es concebible terapia de grupo pueden ser usadas de manera simult-
que, en el caso de un lactante que muestra signos nea. Las escuelas especiales, creadas al efecto, donde
tempranos de autismo, se pueda retrasar la aparicin este equipo trabaje de forma interdisciplinaria benefi-
del sndrome, animando a la madre a establecer una cian al nio autista.
relacin ms clida con el nio. La utilizacin de los psicofrmacos se realiza con la
No existe un tratamiento especfico del autismo doble finalidad de obtener un efecto antipsictico
infantil precoz, pero, segn los casos, se pueden com- sobre la agresividad, la ansiedad y la agitacin, y que
binar tres tipos de medidas teraputicas: contacto permita un mejor contacto social. Se han usado la
psicoterapetico con los padres, tratamiento psico- risperidona, la fluoxetina, el haloperidol, el metilfenidato
terapetico reeducador del nio y medicacin tran- etc., con reportes de mejora, segn la sintomatologa
quilizante y ansioltica. acompaante o la comorbilidad.
El primer paso consiste en aliviar los sentimientos
de culpa en los padres, ya que, de cierto modo, se les
ha inducido a creer que la crianza errnea es la que ha Bibliografa consultada
provocado la afeccin y, adems, se sienten culpables
a causa de su rechazo consciente o inconsciente ha- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1998):
Informacin para la familia. sn., sl.
cia un nio que no se adapta a las normas usuales de Barber, S. (1995): Los extremos en los trastornos alimenticios
conducta infantil. Pueden ser muy tiles las tcnicas anorexia y obesidad. Psicologa Iberoamericana, Mxico; 3(2).
de psicoterapia familiar. Martnez Gmez, C. (1980): Salud mental. Monografa. Editorial
Los mtodos psicoterapeticos-reeducadores se Ciencias Mdicas, Centro Nacional de Ciencias Mdicas;
van a dividir en dos formas, la no institucional y la MINSAP.
Martnez Gmez, C. (1981): Estado actual de la Docencia, la In-
institucional. Entre las psicoterapias no institucionales vestigacin y la Psiquiatra Infantil. Monografa, Rev Ac-
se usar la tcnica apropiada en cada caso y, adems, tualidad en Psiquiatra.
la psicoterapia de grupo. En relacin con las terapias Martnez Gmez, C. (1983): Dinmica del maltrato psicolgico.
institucionales se dan dos actitudes tcnicas, una En Memorias del Primer Congreso Iberoamericano contra el
prevee que el nio debe quedar con la familia y seguir Maltrato Infantil. FICOMI, Mxico.
Martnez Gmez, C. (1991): Psycho-afective development in
de da un tratamiento en un hospital, y la otra exige la children. En Abstracts of Bennial Congress of the World
separacin del nio de una manera intensiva en hospi- Federation for mental health. sn., sl.
tales diurnos, contando con la colaboracin de los Martnez Gmez, C. (1998): Guas del Centro Nacional de Aten-
padres. La primera etapa teraputica consiste en es- cin Integral a la Adolescencia. UNICEF, sl.
tablecer un contacto con el nio, que no debe ser de- Martnez Gmez, C. (2001): Salud Familiar. Editorial Cientfico-
Tcnica, La Habana.
masiado brusco, pues puede provocar retiro. Las Martnez Gmez, C. (2006): Pediatra. Editorial Ciencias Mdicas,
primeras relaciones se hacen mediante una aproxima- La Habana, tomo I.
cin fsica con el nio en modalidades tctiles, rtmi- Manrique, R. (1998): Familia y sociedad, su papel en la atencin
cas, vocales y cinestsicas. Es necesario situarse al primaria. En Psiquiatra en Atencin Primaria (Jos Luis
nivel sensoriomotor del nio, as como, de su funcio- Vzquez-Barquero ed.). Editorial Grupo Aula Mdica, Madrid.
OPS (1999): El ambiente legislativo y de poltica relacionado con la
namiento verbal y reflejando su conducta por imita- salud del adolescente en Amrica Latina y el Caribe. Washington.
cin, fusionarse con l. Se debe tratar de contactar OPS/OMS (1988): Manual de identificacin y promocin de la
con las zonas y puntos o islotes relativamente sanos resiliencia en nios y adolescentes. Publicaciones del Programa
del aparato psquico del nio. Esta clase de contacto de Adolescencia, sl.
se establece a travs de personal especializado, selec- OMS (1999): Programming for Adolescent Health and
Development Report of a WHO/UNFPA/UNICEF. Geneva.
cionado y entrenado. Este equipo debe estar integra-
Vzquez-Barquero, J.L. (1998): Urgencias, crisis y violencia en la
do por defectlogos, psicopedagogos, psiclogos, atencin primaria. En Psiquiatra en Atencin Primaria (Jos
logopedas, logofoniatras, fisioterapeutas, fisiatras, en- Luis Vzquez-Barquero ed.). Editorial. Grupo Aula Mdica,
fermeras, mdicos de familia y psiquiatras infantiles. Madrid.
Trastornos de la eliminacin 241
Cristbal Martnez Gmez
Encopresis normal, sino una afeccin del control de este. Se

define como una repetida e involuntaria secrecin de
Se denomina encopresis a la incontinencia fecal heces en las prendas de vestir, sin la existencia de una
a partir del momento en que el control intestinal es, causa orgnica que la justifique. De esta forma, equi-
fisiolgicamente, posible. El trastorno es ms frecuente vale a una defecacin incontrolada de origen emocio-
en los nios que en las nias. El 1 % de los nios de nal. Los episodios de secrecin de excrementos no
5 aos sufre este trastorno. Casi la cuarta parte pade- parecen tener una frecuencia definida, como tampoco
ce de estreimiento asociado. una localizacin, volumen o asociacin con hechos
concretos. A menudo, esta situacin est relacionada
Patogenia con el estreimiento, impactacin o retencin, con el
reflujo subsiguiente. Puede aparecer estreimiento, ya
La educacin del esfnter es lo ms importante e
influyente de las variables implicadas en la aparicin que el nio, por razones psicolgicas, evita defecar
de la encopresis. En esta situacin, es esencial la fun- por ansiedad o muestra miedo al orinal. En otros ni-
cin materna. No faltan pruebas de que los tempranos os, el estreimiento se desarrolla por un medicamen-
intentos de imponer, por la fuerza, el control del intes- to, la dieta u otra entidad cualquiera, todo ello unido,
tino, pueden ocasionar perturbaciones crnicas en la por ejemplo, a una fisura anal o evacuacin dolorosa
defecacin. Con frecuencia, los padres se sienten in- debida al tamao del bolo fecal que produce la reten-
quietos si el nio no tiene una deposicin diaria cuando cin de las heces, y se establece un ciclo vicioso.
se le pone en el orinal. El nio puede jugar con esta La encopresis se considera primaria si no ha sido
intranquilidad y retener sus necesidades. A menudo, precedida por un perodo de continencia fecal de un
los nios que padecen esta afeccin presentan proble- ao de duracin, ya que si esto ha ocurrido se consi-
mas en el aprendizaje, as como en el desarrollo dera secundaria. A veces, el nio no se percata de que
neurolgico y conductual. Los hbitos higinicos est sucio y mantiene las heces en sus ropas durante
inadecuados y el estrs psicosocial son factores
prolongados perodos, y es el mal olor el que lo descu-
predisponentes.
bre ante los adultos o sus compaeros.
Criterios diagnsticos imprescindibles. El diagnsti-
Diagnstico
co se hace mediante el estudio de la historia por con-
Cuadro clnico frontacin con los rasgos que definen la encopresis.
La encopresis no es una enfermedad del esfnter Es necesario que se cumplan los criterios diagnsticos
desde el punto de vista anatmico y neurolgico es siguientes:
Que la secrecin de las heces sea involuntaria y Patogenia

repetida, por lo menos, una vez al mes durante Existen tres aspectos de gran importancia en la
6 meses. fisiopatologa de la enuresis. El primero, relacionado
Que el nio sea mayor de 4 aos. con el sistema urinario; el segundo, con las carac-
Que no exista ningn trastorno que la explique. tersticas del sueo y el tercero, con los mecanismos
de regulacin del agua. Un retraso en el desarrollo de
Diagnstico diferencial la musculatura que rodea y apoya la vejiga, y su
incapacidad para adaptarse al contenido de orina, dan
Se deben descartar las causas orgnicas y estruc-
lugar a un bajo umbral de vaciado. Un sueo muy
turales de la encopresis, entre las que est el megacolon
profundo coadyuva a que no se establezca el reflejo
aganglionar, mediante los rayos X y la tonometra orinar-despertar, debido al mal aprendizaje del hbito
rectal. correspondiente. Se ha comprobado que la enuresis
se presenta, con frecuencia, durante la etapa REM
Tratamiento movimientos oculares rpidos del sueo, en el cual
No existe tratamiento psicofarmacolgico eficaz. se producen las ensoaciones. Habitualmente, estos
En Cuba se ha elaborado un esquema de tratamiento nios presentan un sueo muy profundo. Tambin se
ha comprobado que pueden tener una anomala en el
basado en una investigacin realizada con nios ope-
ritmo circadiano de secrecin de la orina.
rados de megacolon aganglinico, quienes mantenan
una encopresis funcional. Como primera accin, se
Diagnstico
les informa a la familia y al nio la estrategia terapu-
tica y se les da la mayor informacin posible a su nivel Cuadro clnico
de comprensin. Se establece un rgimen de evacua- La enuresis se caracteriza por la emisin involuntaria
cin como sigue: de la orina durante el sueo, a una edad en que se
El nio debe escoger a qu hora del da se va a espera que haya continencia. Por lo regular, ocurre de
sentar en el inodoro, libre de tensiones y, si es posi- noche, pero puede suceder durante la siesta. Se con-
ble, con algn tipo de entretenimiento para distraer sidera primaria si no va precedida por un perodo seco
la atencin sobre el esfnter . Debe permanecer de 1 ao y secundaria en el caso de que ya haya
15 min controlados por el reloj y no est obligado existido. Otro sntoma destacado es la urgencia para
a defecar. Si se puede, se induce que el momento orinar cuando est despierto. La conducta del nio con
propicio sea al levantarse, despus de desayunar, para enuresis no es, en modo alguno, caracterstica.
aprovechar el reflejo gastroclico. Se deben desau- Criterios diagnsticos imprescindibles. El diagns-
tico se establece con facilidad, aunque se deben
torizar las peticiones, exhortaciones, ruegos y rde-
respetar los tres criterios siguientes:
nes de los padres para que el nio defeque. Si el nio
1. Tener 5 aos.
es estreido, se indicar una dieta rica en residuos y 2. Presentar, por lo menos, dos episodios al mes de
un laxante del tipo dorbantilo o bisacodilo al mes, emisin de orina durante el sueo.
suspender el laxante. Si el bolo fecal se hiciera fir- 3. Ausencia de trastornos orgnicos que la expliquen.
me y amenazara con una defecacin dolorosa, de-
ber evacuarse con enemas para romper el crculo Diagnstico diferencial
vicioso dolor-retencin-dolor. El mejor reforza-
miento para la familia y el nio sern los xitos que Se deben descartar las anomalas del cuello de la
vayan obteniendo. La solucin de las tensiones fa- vejiga y de la uretra, las anomalas neuromusculares,
la epilepsia, los tumores espinales, la diabetes y otras
miliares mediante tcnicas de psicoterapia familiar
entidades como espina bfida, mielodisplasia lumbo-
complementa el cuadro teraputico. sacra, cuerpos extraos, vaginitis, infecciones urina-
rias, enfermedades degenerativas del SNC y retraso
mental.
Enuresis
Es la emisin involuntaria y repetida de orina du- Tratamiento
rante el da o por la noche, a una edad en la que se Se basa en tres principios fundamentales: partici-
espera haya continencia (5 aos). pacin del nio, de los padres y medicacin. Al nio
Trastornos de la eliminacin 243
se le explicarn, a su nivel, las caractersticas del Barber, S. (1995): Los extremos en los trastornos alimenticios
trastorno, para erradicar sentimientos de culpa, anorexia y obesidad. Psicologa Iberoamericana, Mxico; 3(2).
Martnez Gmez, C. (1980): Salud mental. Monografa. Editorial
plantendole que se trata de algo que no ha aprendido Ciencias Mdicas, Centro Nacional de Ciencias Mdicas;
y que se le va a ensear a lograrlo. Se le pedir y MINSAP.
estimular su colaboracin en el esfuerzo teraputico. Martnez Gmez, C. (1981): Estado actual de la Docencia, la
Se le explicar la importancia de restringir la ingestin Investigacin y la Psiquiatra Infantil. Monografa, Rev Actua-
lidad en Psiquiatra.
de lquidos despus de la comida nocturna, orinar an-
Martnez Gmez, C. (1983): Dinmica del maltrato psicolgico.
tes de acostarse, despertarse 2 h despus de haberse Memorias del Primer Congreso Iberoamericano contra el
dormido e ir al bao a orinar. Asimismo, se le explica a Maltrato Infantil. FICOMI, Mxico.
los padres, haciendo hincapi en que el nio no se ori- Martnez Gmez, C. (1991): Psycho-afective development in
na porque quiere, por lo que no debe ser humillado ni children. En Abstracts of Bennial Congress of the World
Federation for mental health. sn., sl.
castigado por esto. Deben ayudar en la dieta de agua Martnez Gmez, C. (1998): Guas del Centro Nacional de Atencin
y estar seguros de que cuando lo levanten a orinar a Integral a la Adolescencia. UNICEF, sl.
las 2 h, est bien despierto se debe comprobar dn- Martnez Gmez, C. (2001): Salud Familiar. Editorial Cientfico-
dole al nio una orden sencilla y observar si la cum- Tcnica, La Habana.
Martnez Gmez, C. (2006): Pediatra. Editorial Ciencias Mdicas,
ple. Tambin estimularn al nio por sus avances con La Habana, tomo I.
elogios y reconocimiento. No se le debe criticar. Manrique, R. (1998): Familia y sociedad, su papel en la atencin
El medicamento usado es la imipramina, por su ac- primaria. En Psiquiatra en Atencin Primaria (Jos Luis
cin estimulante sobre el SNC disminuye la profun- Vzquez-Barquero ed.). Editorial Grupo Aula Mdica, Madrid.
OMS (1999): Programming for Adolescent Health and
didad del sueo, por su actividad anticolinrgica Development Report of a WHO/UNFPA/UNICEF. Geneva.
permite que la vejiga contenga mayor cantidad de OPS (1999): El ambiente legislativo y de poltica relacionado con
orina. Se administra 1 tab./da solo en la comida y se la salud del adolescente en Amrica Latina y el Caribe. s.n.
Washington.
refuerza, sugestivamente, lo importante de ello. OPS/OMS (1988): Manual de identificacin y promocin de la
resiliencia en nios y adolescentes. Publicaciones del Pro-
grama de Adolescencia, sl.
Bibliografa consultada Vzquez-Barquero, J.L. (1998): Urgencias, crisis y violencia en la
atencin primaria. En Psiquiatra en Atencin Primaria (Jos
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1998): Luis Vzquez-Barquero ed.). Editorial Grupo Aula Mdica,
Informacin para la familia. sn., sl. Madrid.
Alberto Clavijo Portieles

Guillermo Barrientos de Llano
Carmen Oliva Agero
Mario Len Gonzlez
Trastornos psiquitricos c) Perturbacin del juicio crtico en relacin con-

sigo mismos y con sus trastornos.
ms frecuentes en APS d) Desorganizacin importante de la personalidad
y trasgresin de las normas elementales de con-
Los trastornos mentales son causa de demanda vivencia. GC-3 (Otero et al., 2001).
frecuente en los servicios de salud en el nivel primario 2. Trastornos no psicticos. Se incluyen los llama-
de atencin (Goldberg, 2003); estos problemas afec- dos trastornos emocionales o neurticos, los tras-
tan a las personas que los padecen, a su familia y a la tornos adaptativos por claudicacin ante el estrs,
comunidad donde viven. Todo lo anterior condiciona los trastornos de la personalidad y del comporta-
un detrimento en la calidad de vida (Mejas-Ricart, miento sexual, las afecciones psicoorgnicas del
2001). De ah la importancia de su prevencin y de un
sistema nervioso central que no llegan a la demen-
adecuado tratamiento y seguimiento de estas perso-
cia, entre otros.
nas y de su manejo consecuente en la comunidad. En
3. Adicciones. Pueden mostrar comportamientos
el siguiente apartado, se abordar el tratamiento de
psicticos y no psicticos, entre las que descuellan
los trastornos ms comunes, desde la ptica de su aten-
el alcoholismo y la drogodependencia.
cin en APS.
4. Retraso mental. En sus diferentes niveles de in-
tensidad.
Clasificacin
5. Demencias. Cuadros con marcada discapacidad
Con sentido didctico, se agruparn los trastornos por deterioro de las funciones de sntesis, lo que
psiquitricos de la forma siguiente: implica alteraciones cognitivas graves de la
1. Trastornos psicticos. Los que en su evolucin memoria, la comprensin y las capacidades
presentan, en proporcin e intensidad variables, las intelectuales, entre otros dficit globales de la
caractersticas siguientes: personalidad.
a) Alteraciones cualitativas del fenmeno psico-
lgico que distorsionan, severamente, la reali-
dad, tales como alucinaciones y delirios, as Trastornos psicticos
como profundos trastornos afectivos, que
enajenan la capacidad de valorar las experien- En cada uno de ellos, se tomarn en considera-
cias con objetividad. cin los factores biolgicos, psicolgicos y sociales
b) Marcada dificultad para lograr una conducta implcitos en su multicausalidad y en su abordaje in-
adaptativa. tegral.
Salud mental y afecciones ms frecuentes de la psiquis 245
Esquizofrenia y trastornos delirantes dad premrbida. Entre ellas se citarn: reaccin
crnicos paranoide aguda psicosis reactiva con predominio
de ideas delirantes, reaccin depresiva psictica
Por la indiscutida base biolgica en su origen y el depresin reactiva grave , reaccin maniforme
fuerte compromiso de los factores bioqumicos refe- episodio manaco y reaccin confusional aguda o
ridos al metabolismo de los neurotransmisores en su
Bouffee delirante psicosis polimorfa. Estas evolu-
patogenia, su tratamiento sintomtico con neurolpticos
cionan con sndromes delirante paranoide agudo, de-
es de eleccin. Constituyen objetivos esenciales del
presivo psictico, manaco y oniroide-confusional,
tratamiento el lograr que el paciente acepte su enfer-
respectivamente, en los que se descarta la causa
medad, as como la necesidad de atencin mdica y
orgnica y las enfermedades psicticas mayores
de tomar medicamentos, ensear a sus familiares a
esquizofrenia, parafrenia, paranoia, trastorno bipolar
identificar y manejar la conducta perturbada, y orientar
y depresin mayor.
a unos y otros sobre el comportamiento que se debe
Su tratamiento ser la terapia de apoyo y racional-
seguir durante las crisis que puedan presentar. Tam-
cognitiva, el manejo de la situacin conflictiva, la
bin, lograr la aceptacin y rehabilitacin del paciente
bsqueda de la comprensin y el apoyo de la familia
en el seno de la comunidad para facilitar su incorpora-
y allegados, el tratamiento con neurolpticos o anti-
cin a la vida social y a las actividades productivas y
depresivos en dosis antipsicticas, de acuerdo con el
evitar el rechazo y el desarraigo.
cuadro clnico, la sedacin e ingreso domiciliario cuando
este es posible, el reajuste familiar y la reinsercin
Enfermedad afectiva bipolar social y laboral a corto plazo, una vez rebasado el epi-
y depresin mayor sodio psictico. Se deber mantener su seguimiento
en la comunidad, al menos durante un ao, para evitar
Estos trastornos, bsicamente endgenos, pueden de recadas o evolucin a formas ms graves de en-
ser adecuadamente controlados con la moderna tera- fermedad mental.
pia antidepresiva o con neurolpticos, en el caso de
las crisis de mana, y con medicamentos reguladores
del humor que previenen y reducen las crisis, tanto de Tratamiento de los trastornos psicticos
mana como de depresin, como es el caso del carbo- Excitacin psictica cuando el trastorno psiquitrico
nato de litio, la carbamazepina, el valproato de sodio o es funcional . Tanto en pacientes esquizofrnicos,
de magnesio y el topimarato, en el trastorno bipolar, o en trastornos delirantes, como en manacos agitados
de la quetiapina en la depresin mayor. que llegan al equipo de salud con un cuadro psictico
Son aspectos bsicos de su abordaje una buena agudo, se proceder a establecer el diagnstico por
relacin mdico-paciente, el educar al interesado y a los antecedentes y la exploracin clnica. La excita-
la familia acerca de la enfermedad, mantenerle ade- cin psicomotriz se caracteriza por alteraciones
cuadamente medicado, promover el ajuste social y verbales, motoras o ambas, que interfieren con la con-
manejar las descompensaciones a tiempo. ducta habitual del paciente, quien no responde a la
lgica en sus relaciones con los dems; conducta que
Reacciones psicticas agudas puede tornarse agresiva y requerir de la contencin
farmacolgica y, en ltima instancia, la restriccin
Aunque suelen existir un terreno constitucional y fsica del paciente. El proceder que se debe seguir
una personalidad predisponentes, estas reacciones de est dirigido a eliminar la excitacin, por lo que, en
carcter psictico aparecen luego de situaciones primer lugar, se debe tratar de establecer comunicacin
estresantes o psicotraumticas que enfrentan las con el enfermo, ofrecer apoyo para ayudarlo a salir de
personas afectadas, con desarrollo, en general, favo- la situacin crtica en que est y prescribir tratamiento
rable, y desaparicin del nivel de funcionamiento farmacolgico sedante, con neurolpticos por va
psictico en das o semanas, en la medida en que la intramuscular si la excitacin no es intensa y el pa-
situacin conflictiva evolucione hacia su control y el ciente no quiere inyectarse, puede intentarse la va
paciente sea sometido al tratamiento psicoteraputico oral . Es necesario explorar posibles detonantes de la
y psicofarmacolgico adecuados. situacin en el medio del paciente y controlar esta o
Se han descrito diversas modalidades, siempre to- aislarle de ella. De persistir, est indicada la remisin
mando en consideracin su cuadro clnico y personali- al servicio de urgencia psiquitrica ms cercano.
Controlada la crisis que demand asistencia en aten- o parkinsonil, de 2 a 12 mg/da, o el kemadrn, siempre
cin primaria, se pondr el caso en manos del ESM. tomando en consideracin limitar el uso de estos
Dependiendo del diagnstico inicial, vara el trata- frmacos en lo posible, dado sus efectos secundarios
miento psicofarmacolgico: la excitacin psicomotriz y su potencial adictivo.
con cuadro psictico funcional esquizofrnico, Es importante el apoyo psicolgico mediante una
delirante agudo o manaco incluye el tratamiento buena relacin mdico-paciente, el tratamiento fami-
inicial con haloperidol 5 mg, i.m., o cloropromacina liar para evitar el aislamiento o el rechazo, y el promo-
25 mg i.m. Se pueden combinar ambos y asociarse ver la rehabilitacin comunitaria del enfermo, elemento
con benadrilina, 20 mg por va i.m. Despus de clave para lo cual resulta fundamental el mantenerle,
15 min, de ser necesario, se puede repetir la dosis y en lo posible, ajustado a un trabajo e integrado a las
enviarle al servicio de urgencia hospitalario. actividades de su familia y de su grupo social. Al ao
Si el paciente fuera hipersensible a los neurolpticos, de tratamiento farmacolgico y de seguimiento peri-
se puede emplear, por va i.m. o i.v. preferiblemente dico, es conveniente reevaluar la necesidad de medi-
un ansioltico de accin rpida, como el diazepam en cacin, as como sus dosis, y se toman en cuenta para
dosis de 10 mg. ello la presencia o no de sntomas al reducir, progresi-
No utilizar el haloperidol por va parenteral por ms vamente, estas.
de 3 das si no est hospitalizado y bajo vigilancia En pacientes manacos, mientras persistan sntomas
estricta, ni superar los 30 mg/da, por esta va. Hay productivos es de eleccin el haloperidol de 3 a 30 mg/da,
que tomar en cuenta la temperatura, el nivel de toma por v.o.; en su defecto, emplear la flufenacina, entre
extrapiramidal y la adecuada hidratacin del paciente, 7,5 y 25 mg/da o, en caso de reaccin extrapiramidal,
ante el riesgo del sndrome neurolptico maligno u otra la clorpromacina, de 100 a 600 mg/da. En medios con
complicacin. facilidades de laboratorio para dosificar litio en san-
Se puede usar la cloropromacina como alternativa, gre, se puede aadir desde temprano el carbonato de
pero esta puede producir hipotensin, por lo que ha de litio, en dosis entre 600 y 1 500 mg/da, en tomas
tenerse cuidado en adultos mayores, cardipatas e fraccionadas, para mantener la litemia en ayunas
hipertensos. El diazepam y el flunitrazepam son entre 0,7 y 1,4 mEq/L niveles inferiores no son
opciones benzodiacepnicas, en el caso de producirse activos y los superiores resultan txicos, y pueden
hipersensibilidad extrapiramidal o existir contraindi- llegar a ser letales . De utilizarse el litio, la funcin
cacin al empleo de fenotiacinas y butirofenonas. renal y los parmetros cardiovasculares y hema-
Controlada la excitacin aguda y obtenida cierta tolgicos han de ser evaluados peridicamente, para
cooperacin del paciente, se pasa a la v.o., de acuerdo lo cual, en nuestro medio, funcionan, adscriptas a los
con el diagnstico de base. En pacientes esquizo- servicios de psiquiatra, las mal llamadas clnicas o
frnicos y delirantes crnicos, continuar con el consultas del litio, que, en propiedad, debieran ser
haloperidol, sin sobrepasar los 40 mg/da, o usar la consultas especializadas para el tratamiento de la
flufenacina, en dosis entre 2,5 y 20 mg/da o, preferi- depresin y los trastornos bipolares.
blemente, el decanoato de flufenacina, 25mg por va De no ser accesible o confiable la litemia, se deben
i.m., cada 21 a 28 das. Como alternativa en pacientes prevenir las recadas con el uso de la carbamazepina
hipoblicos, utilizar la trifluoperacina en dosis entre en dosis diarias entre 200 y 600 mg, si no se puede
7,5 y 30 mg al da o neurolpticos atpicos del tipo de dosificar en sangre, mediante controles hematolgicos
la quetiapina, la olanzapina o la risperidona, de presen- semestrales leucograma, eritrosedimentacin y
tar el paciente trastornos extrapiramidales o cursar conteo de plaquetas y mantener al paciente en
con apata y retraimiento que entorpezcan su reha- tratamiento preventivo permanente, tomando cuidado
bilitacin comunitaria. Todo caso, as como la medica- de su adecuado ajuste psicolgico y su rehabilitacin
cin estable a elegir, debe ser puesto en manos del psicosocial. Como se seal, el valproato y el topi-
ESM y dispensarizado por ambos equipos. marato son alternativas preventivas accesibles. En
En aquellos enfermos en los cuales las dosis nece- pacientes que mantienen un estado de hipomana
sarias de los neurolpticos provoquen manifestacio- permanente es procedente mantenerles controlados
nes extrapiramidales, se asociarn para el control de con dosis discretas de haloperidol.
estas, en primera instancia, los antihistamnicos y los Los enfermos bipolares no controlados muestran un
relajantes musculares y, de persistir, se emplearn alto riesgo suicida y, en sus episodios manacos, alto
frmacos antiparkinsonianos del tipo del trihexifenidilo potencial de perturbacin del orden en la comunidad.
Estupor o akinesia. En el caso de los pacientes en En pacientes bien fijados, tras la sedacin inicial por
estupor, que puede ser catatnico esquizofrnico , va i.m., es conveniente canalizar vena y mantener su
depresivo, histrico u orgnico, se requerir de medi- control por venoclisis con los medicamentos seala-
das de hidratacin y apoyo vital, una buena explorados, pero siempre bajo estricta supervisin del estado
cin clnica para definir, en lo posible, la causa, y su clnico y con disponibilidad de los recursos de apoyo
inmediata remisin al servicio de urgencias del hospital vital apropiados.
general, donde se asumir la conducta psiquitrica, La excitacin de base epilptica u orgnico cere-
neurolgica y clnica correspondiente. Salvo situacin bral, como se ha sealado, tiene contraindicado el uso
excepcional, se desaconseja mantener el tratamiento de neurolpticos, en especial la cloropromacina y la
del estupor a domicilio. Es siempre una urgencia levopromacina, por lo que se deben emplear, de
mdica de la mayor prioridad, que requiere de recur- preferencia, las benzodiazepinas o el fenobarbital i.m.
sos hospitalarios. Las diazepinas se pueden combinar con la benadrilina
Los enfermos con trastornos psicticos de un tipo o la prometazina 25 mg. Se debe remitir siempre el
u otro deben ser, en lo posible, interconsultados con paciente al Servicio de Urgencias.
personal especializado en psiquiatra, ocasin en que Superado el episodio, mantener tratamiento anti-
se decidir la conducta que se ha de seguir y, en casos convulsivo oral, y se pueden asociar discretas dosis de
cuya gravedad lo requiera y no puedan ser manejados haloperidol de 1,5 a 6 mg/da, de poca repercusin
en su domicilio o en el CCSM, ser referidos al segun- sobre el umbral convulsivante en caso de concomi-
do nivel para su atencin hospitalaria de urgencia. tar trastornos sensoperceptuales o delirantes o persis-
Psicosis epilpticas y otros trastornos orgnicos cere- tir exceso de impulsividad.
brales capaces de provocar crisis delirantes o de agitacin El buen seguimiento de estos enfermos en la comu-
excitacin orgnica. En estos cuadros, la considera- nidad, la interconsulta con neurologa, el garantizar que
cin de la patologa de base, el carcter habitualmente no abandonen la medicacin y acudan, regularmente,
brusco de la aparicin de las crisis, la afectacin del a sus consultas, as como las medidas que propicien
nivel de conciencia confusin mental, delirium, el ajuste social en sus aspectos familiares y socio-
estado crepuscular con incrementado peligro de dao laborales, es imprescindible para evitar crisis que, de
a su persona o a los dems, debido a su impulsividad no preverse y controlarse a tiempo, pueden llegar a
y falta de control racional durante estas, son elemen- tener desenlaces catastrficos. Por ser posibles los
tos diagnsticos fundamentales. estados crepusculares de conducta compleja en estos
Es importante tener en cuenta el cuidado del estado pacientes, los aspectos medicolegales de algunas de
general; considerar la necesidad de una eventual estas crisis pueden involucrar a los facultativos de asis-
restriccin fsica durante el tiempo imprescindible en tencia en la emisin de dictmenes peritoforenses. En
los casos agitados, hasta que acten los medicamen- estos casos, es fundamental la valoracin del nivel de
tos sedantes y se pueda establecer comunicacin conciencia y de control sobre sus actos presentes
consciente con el enfermo y ajustar la medicacin, y durante la crisis.
enfocar, posteriormente, la terapia al tratamiento de En el curso de enfermedades sistmicas severas,
su patologa de base, una vez yugulada la crisis. efecto de medicamentos, intoxicaciones exgenas,
En pacientes epilpticos, postraumticos y posen- trastornos metablicos o infecciones no especfica-
cefalticos muy agitados, tras evitar daos a s mismos mente enceflicas, entre otros trastornos corporales,
o a otros mientras dura la excitacin o el defecto de se puede dar el caso de que aparezcan cuadros
conciencia, se indica diazepam, 10 mg por va i.m. o, confusionales, de excitacin e, incluso, delirantes
preferiblemente, i.v. de ser factible canalizar vena paranoides y maniformes con claridad de conciencia,
en esos momentos pudiendo asociarse el haloperidol, conocidas con el nombre genrico de psicosis
10 mg por va i.m., cuando concomitan alucinaciones sintomticas, provocadas por el compromiso secun-
y delirios en forma prominente. De continuar la dario del metabolismo enceflico tras la influencia de
agitacin, se puede repetir la dosis de diazepam a las noxas procedentes de la enfermedad de base, las
los 20 o 30 min, manteniendo estricto control de los cuales se comportan, psiquitricamente, a veces como
signos vitales y del nivel del sensorio. Si se asociasen las psicosis funcionales y otras como las psicosis or-
convulsiones, cuidar de las vas areas, controlando gnicas. En ellas es fundamental la correccin del mal
las crisis con diazepam por va i.v.; evitar la hiper- funcionamiento cerebral combatiendo, en primer
sedacin. lugar, la causa del trastorno somtico desencadenante
con el tratamiento apropiado, cuidando del estado trastorno bipolar, depresin mayor, reaccin depresi-
general del enfermo, sedando al paciente con va psictica como en los llamados no psicticos
psicofrmacos que no interfieran la accin de los distimia endgena, trastorno depresivo ansioso de ori-
medicamentos para la enfermedad de base y no com- gen neurtico, trastorno de adaptacin depresivo, tras-
prometan o enmascaren dicho estado, propiciando un torno de estrs postraumtico, etc. , al igual que entre
ambiente tranquilo alrededor del paciente, que se man- las situaciones de riesgo para el suicidio. Es conside-
tendr, en lo posible, en compaa de familiares queri- rado, por unos, como un sndrome, por otros, como un
dos aun en el medio hospitalario, estableciendo una estado y por terceros, como una enfermedad. Es, pues,
buena relacin mdico-paciente y aplicando terapia de un fenmeno complejo, tan complejo como las inte-
apoyo. Lograr la recuperacin del sueo, eliminar el rioridades bio-psico-socio-espirituales de la existen-
delirio y las alucinaciones, tranquilizar al enfermo y cia humana y que, como ella, resulta imposible
restablecer la crtica de la realidad, son objetivos fun- etiquetar cual una lumbalgia. Se vern algunos as-
damentales del tratamiento. pectos nosogrficos y teraputicos relacionados con
ella, de inters en la APS.
Depresin
Concepto y diagnstico de la depresin
La depresin es un estado patolgico que puede o
no alcanzar nivel psictico de funcionamiento y que, a Es importante diferenciar la situacin de tristeza
su vez, puede ser resultado de trastornos psiquitricos normal arriba descrita, de las manifestaciones clnicas
de la ms diversa ndole, como se desprende de conside un estado depresivo, el que requiere de otro enfo-
deraciones clnicas que el lector pudo apreciar en p- que y aproximacin teraputica. La primera respues-
rrafos anteriores. Por su elevada morbilidad, por ta a la demanda asistencial por modificaciones del
afectar, seriamente, la calidad de vida de las personas estado anmico y, especialmente, de la tristeza, va
que la sufren y por su estrecha relacin con la proble- dirigida no solo al apoyo descrito, sino tambin al
mtica del suicidio, se debe considerar con especial diagnstico diferencial con la depresin, considerada
detenimiento. Con este calificativo se identifican como entidad nosolgica. La verdadera depresin,
diversos trastornos del estado anmico de las perso- para ser considerada como tal, debe tener una dura-
nas, que la llevan a necesitar atencin mdica. Es fre- cin de al menos 2 semanas, no estar relacionada con
cuente que la depresin est acompaada de ansiedad. el empleo de sustancias psicotrpicas, tales como
Existen variantes normales de ambos estados anmicos sedantes, hipnticos o antipsicticos; ni ser un efecto
que no constituyen un trastorno para ser diagnostica- indeseable de medicamentos hipotensores, como la
dos segn las clasificaciones de las enfermedades reserpina u otros capaces de abatir el nimo. No ser
mentales vigentes y que no se consideran una depre- consecuencia de ingesta de alcohol u otras drogas
sin, aunque s precisan orientacin y apoyo por parte psicotrpicas, no prescritas o de uso o abuso ilegal.
del mdico del primer nivel de atencin. Los senti- No estar en relacin con afeccin del estado fsico,
mientos transitorios de tristeza y desilusin, con ner- desde una virosis hasta las consecuencias de una
viosismo o sin l, relacionados con el duelo por la prdida enfermedad grave, con toma del estado general.
de un ser querido, con el fracaso de una relacin Las principales manifestaciones de la depresin se
afectiva o con problemas en el mbito laboral o escolar, encuentran en el estado de nimo, en el pensamiento
por lo comn no necesitan de tratamiento medica- y la actividad psicomotora, a las que se aaden variados
mentoso y s de consejo, mediacin y apoyo, situacio- concomitantes somticos. Ente los sntomas de orden
nes en las que el mdico de familia, por su relacin psquico se presentan: sensacin de decaimiento,
con la poblacin, y por las expectativas que esta le tristeza y falta de nimo severos y convincentes, pr-
asigna, representa un papel importante en el manejo dida de entusiasmo, desesperanza, falta de inters y
de esta respuesta normal frente a situaciones de planes futuros, sensacin de impotencia, sentimientos
estresantes de la cotidianidad, que ponen a las perso- de culpa ante problemas sin importancia, irritabilidad
nas en situacin de riesgo temporal para su salud para con los dems y para consigo, prdida o disminu-
fsica y mental. cin de la autoestima, deseos de morir, de matarse e
Por todo lo anterior, cabra ubicar el desarrollo de ideacin sobre las formas de hacerlo, lentitud de pensa-
este tema como una categora especial correspondiente, miento y en la actividad psicomotora. Estos tras-
tanto a la consideracin de los trastornos psicticos tornos pueden llegar a constituirse en el llamado
sndrome depresivo psictico, dado por tristeza persona pueda recibir por parte de los familiares, com-
profunda y, en ocasiones, atimia, enlentecimiento ps- paeros y crculo de amistades (Prez, 2001). Es me-
quico y motor bradipsiquia e hipo o akinesia e ideas nester, no obstante, dispensarizarle como riesgo de
y propsitos suicidas. suicidio. En una etapa inicial, se debe ayudar en la
Entre los sntomas de orden biolgico es frecuente planificacin de actividades dirigidas a recuperar la
encontrar falta de apetito y de energa, disminucin de autoestima, a rechazar ideas irracionales, pesimistas,
la actividad habitual, insomnio especialmente el des- a revisar sus mecanismos de afrontamiento
pertar temprano en la maana , anhedonia y disminu- (Hernndez et al., 2004) y a realizar actividades que
cin de la libido, anorgasmia en la mujer y prdida de contribuyan a estimularle para evitar la concentracin
la potencia sexual en el hombre. A estas se pueden en temas negativos o tareas rutinarias. Ante una me-
unir la constipacin, cefaleas, amenorrea, molestias jora, mantener la vigilancia acerca de una posible re-
cardiovasculares y neurovegetativas variadas, as como cada, as como sobre la posibilidad de que ahora, ya
otras quejas somticas que pueden enmascarar el con ms energas, sea capaz de llevar a vas de hecho
estado anmico fundamental y muchas veces se con- propsitos suicidas que no tena fuerzas para realizar.
funden como causantes de este. Es muy frecuente En presencia de los sntomas descritos, se debe ini-
que la consulta al mdico de la familia sea por las ciar la medicacin antidepresiva con los frmacos ms
manifestaciones o equivalentes de tipo corporal que habituales, tales como la imipramina o la amitriptilina,
opacan la depresin subyacente. No olvidar que hay comenzando el tratamiento con 25 a 50 mg al da has-
pacientes tan deprimidos que dicen ser incapaces de ta llegar a los 200 mg en rgimen ambulatorio , de
sentir o vivenciar sentimiento o placer alguno amimia ser necesario, divididas en tres tomas. Si existe ansie-
y anafrodisia ni olvidar tampoco que hay formas evo- dad marcada, se puede combinar el tratamiento con
lutivas de la depresin que se manifiestan por dolores, un ansioltico de accin media. Los ISRS cubren
fantasmas u otros equivalentes somticos, sin que ambos espectros. Ante el insomnio, se debe valorar la
el paciente perciba o acepte estar deprimido. Es ne- indicacin de un sedante o el empleo de un hipntico
cesario, tambin, valorar la posible alternancia con no barbitrico. Estos medicamentos con frecuencia
estados de nimo contrapuestos de las manifestacio- producen adiccin, por lo que se usan bajo estrecha
nes descritas, en cuadros no siempre intensos, que vigilancia mdica y solo por el tiempo que se requiera,
oscilan entre un humor exaltado con alegra injustifi- de acuerdo con los sntomas del paciente no as el
cada, seguidas por abatimiento, lo que, junto a los an- antidepresivo, que debe ser mantenido por no menos
tecedentes familiares de enfermedad mental o suicidio, de 3 meses despus de mejorado, aun cuando los sn-
permitirn plantear el diagnstico de trastorno bipolar. tomas indiquen la recuperacin del paciente . Nunca
Los antecedentes de psicotraumas anteriores o la exis- se debe abandonar o eliminar el tratamiento sin seguir
tencia de familiares con trastornos afectivos o con his- las pautas de reduccin paulatina establecidas. Las
toria de suicidios, orientan en el diagnstico. depresiones severas se deben interconsultar siempre
con el ESM.
Tratamiento de la situacin en la APS La persistencia o agravamiento de los sntomas
depresivos, o la aparicin de ideas delirantes, aluci-
Ante el diagnstico de una depresin, es necesario
naciones, exaltacin maniforme o de un estado
informar a los familiares y al paciente que esta es una
eufrico en el paciente que no se corresponda con la
condicin mdica, que no es expresin de dejadez o
mejora alcanzada y, en particular, la aparicin o per-
abandono voluntario de las responsabilidades y tareas
sistencia de ideacin suicida y la tendencia a la akinesia,
habituales, que no estn as por su propia voluntad. No
son condicionantes para la obligada remisin del pa-
utilizar nunca la manida recomendacin popular de
ciente al psiquiatra del rea, al centro comunitario de
pon de tu parte!, de la cual se abusa tanto en nues-
salud mental o al servicio de urgencias.
tro medio. Se debe aadir que es una enfermedad que,
como tal, requiere tratamiento y que puede requerir
Tratamiento de la depresin severa
de su remisin al especialista, segn sea su evolucin,
pero que se ha de iniciar en la APS. Hay que explorar En pacientes con depresin bipolar, depresin ma-
siempre el riesgo de suicidio, como hemos insistido, yor o reaccin depresiva psictica, en los cuales la
aprovechar los factores protectores del medio, procu- ideacin suicida, la desesperanza, el enlentecimiento
rando el posible apoyo emocional y los cuidados que la psicomotor y la tristeza profunda o la agitacin consti-
tuyen signos de urgencia, se asume el comportamien- Trastornos ansiosos y ansiosodepresivos

to siguiente:
de nivel neurtico
Apoyo psicolgico individual, orientacin a la fami-
lia acerca del manejo de los riesgos y movilizacin Con mucho, son los trastornos psiquitricos ms fre-
de su red de apoyo social. cuentes, con tasas de morbilidad que, en algunos con-
Imipramina (50 mg) o amitriptilina (50 mg) vas i.m. textos socioculturales alcanzan hasta un 15 % de la
u oral, incrementando la dosis en 25 mg cada 3er. poblacin. En este grupo se incluyen los trastornos de
da, hasta un mximo permitido de 300 mg/da en adaptacin, antiguamente conocidos como reacciones
rgimen de hospitalizacin, de acuerdo con la evo- situacionales y que, como su nombre indica, son
lucin, tomando en consideracin que estos reactivos a problemas familiares, amorosos, laborales,
antidepresivos alcanzan un nivel de accin tera- etc., los trastornos ansiosodepresivos de carcter
putica entre los 14 y 21 das, antes de lo cual, en psiconeurtico, el llamado trastorno de ansiedad
el caso de las depresiones inhibidas, puede generalizada y la distimia o neurosis depresiva.
incrementarse el riesgo suicida tras la desinhibicin Relacionados, frecuentemente, con antecedentes
motora que el frmaco produce, mientras an man- psicotraumatizantes del presente o el pasado y con
tienen su intensidad la tristeza y la ideacin depresi- modos de afrontamiento y actitudes no adaptativas ante
va. Cuando el paciente no reacciona adecuadamente ellos, su sintomatologa suele desencadenarse tras la
o no tolera al tratamiento con los antidepresivos aparicin o reactivacin de conflictos, en situaciones
tricclicos apuntados, se utilizan los inhibidores se- reales o simblicas de amenaza a la seguridad o a la
lectivos de la recaptacin de la serotonina ser- posibilidad de satisfaccin de necesidades esenciales
tralina o fluoxetina, los cuales, por dems, son de para el individuo. En su abordaje, los factores de com-
eleccin en pacientes glaucomatosos, prostticos, prensin y manejo psicolgicos son prioritarios, por
as como en ancianos y cardipatas. encima de las formas de terapia farmacolgica, que
El frecuente insomnio asociado se trata con estarn indicadas en la medida en que existan compo-
levomepromacina, en dosis entre 10 y 50 mg en la nentes endgenos en su patognesis, como es el caso
noche, tomando en cuenta su tendencia a provocar de algunas distimias y variedades ansiosas, lo que ser
hipotensin ortosttica. Nunca usar barbitricos, sospechado de acuerdo con los antecedentes o por la
que deprimen y habitan, y evitar los hipnticos eventual ausencia de componentes ambientales o
con potencial adictivo. psicodinmicos en su trasfondo.
Una vez aliviado el cuadro, se reducen progre- El proceder psicoteraputico estar encaminado a
sivamente las dosis hasta un promedio entre 75 y identificar la percepcin que tiene el sujeto de su pro-
150 mg/da, por un perodo de 4 a 6 meses, cuando blema y a ventilar los sentimientos y los conflictos que
se evaluar la posibilidad de eliminar los anti- experimenta ante ello, trabajando las actitudes y mo-
depresivos, de permanecer la persona asintomtica. dos de afrontamiento involucrados; actitudes y modos
En depresiones bipolares, se recomienda incluir de enfrentar el problema que suelen dificultar una ade-
tratamiento preventivo con litio o carbamazepina, cuada adaptacin. El apoyo emocional, el combate a
lo cual requiere de los controles clnicos y sangu- las ideas irracionales, la bsqueda de experiencias
neos sealados con anterioridad. Todos estos emocionales correctivas, el asesoramiento conductual
cuadros debern tener un seguimiento permanen- y el desarrollo y refuerzo de aquellas actitudes y
te en la comunidad, por constituir un grupo de ries- mecanismos de afrontamiento asertivos y maduros, que
go para el suicidio. La depresin mayor recidivante propicien el ajuste personal y la solucin de los con-
mejora su evolucin con el uso de la quetiapina a flictos, son recursos esenciales. La activacin de la
bajas dosis. red de apoyo familiar y social de los pacientes y la
educacin acerca de los autocuidados y los estilos
saludables de vida, cumplen un papel destacado
Trastornos no psicticos (Clavijo, 2006).
Se pueden utilizar, por perodos cortos, antide-
Dentro de este grupo se consideraran, por su alta presivos con accin ansioltica del tipo de la amitriptilina
prevalencia y posibilidades de manejo en APS los que o la desipramina, de 50 a 100 mg/da, cuando el com-
a continuacin se explican. ponente depresivo es importante; y benzodiacepinas
como el diazepam, el medazepam o el clorodia- menores. Tambin, en personas que han sufrido cuadros
cepxido, de 5 a 30 mg/da, cuando son marcados los de shock anafilctico u otras reacciones aparatosas
sntomas ansiosos. En tratamientos ms prolongados, por intoxicacin o alergia a la penicilina, a mariscos,
se puede usar la trifluoperacina, de 2 a 4 mg/da, o la frmacos u otras noxas que le han alarmado seria-
tioridazina, de 10 a 50 mg/da. Inhibidores selectivos mente o puesto en peligro su vida, y condicionado sus
de la recaptacin de la serotonina, como la sertralina sistemas cardiovascular y neurovegetativo a la sola
de 50 a 150 mg/da o la fluoxetina de 20 a 60 mg/da posibilidad de un riesgo a su seguridad, se ha observado
tienen un espectro de accin capaz de controlar, tanto la tendencia en ellos a la aparicin posterior de ataques
los componentes depresivos como ansiosos, y es de de pnico.
eleccin cuando concomitan crisis de pnico o mani- Se tratan transmitiendo seguridad y apoyo, usando
festaciones fbicas u obsesivas en el cuadro clnico, en el ataque inyecciones de diazepam, 10 mg por va
en caso de glaucoma, y en alteraciones prostticas o i.m. o i.v., para evitar la hiperventilacin y la tetania
cardacas. Su accin es ms rpida, con menores efec- que suelen acompaar las crisis, junto a lo cual se inten-
tos secundarios. En el caso de la distimia endgena, el ta la relajacin del enfermo. Transcurrido el ataque,
tratamiento antidepresivo se debe mantener por un se recomienda tratamiento con sertralina de 50 a
tiempo prolongado, en dependencia de la evolucin del 150 mg/da, fluoxetina de 20 a 60 mg/da o un
cuadro. Cada da aparecen en el mercado nuevos antidepresivo tricclico desipramina, amitriptilina,
antidepresivos de estos u otros grupos qumicos con clomipramina, imipramina en dosis entre 50 y
espectro ansioltico, pero, hasta el momento en que se 200 mg/da, e incluir al paciente en un grupo de tera-
escribe este captulo, las investigaciones no han de- pia, adiestrarle en una tcnica de autorrelajacin, y
mostrado diferencias significativas en sus efectos con proceder a entrenamiento respiratorio. Resulta fun-
relacin a los arriba sealados. La buspirona, uno de damental en la estrategia de su psicoterapia, el traba-
los ansiolticos ms utilizados en el mundo en la actua- jar la seguridad personal, la modificacin de las ideas
lidad, presenta menos efectos secundarios y menor irracionales, la desensibilizacin sistemtica y promo-
carcter adictivo que las benzodiacepinas; al igual que ver el desarrollo de actitudes asertivas.
la mayora de ellas a excepcin de algunas como el
bentazepam y el alprazolam , no muestra accin Trastornos disociativos (crisis histricas)
antidepresiva.
Cuando el mdico se enfrenta, en la comunidad, a
El empleo de tcnicas de relajacin como el m-
un paciente histrico, se puede tratar de episodios agu-
todo de Schultz, las terapias grupales y familiares y
dos histeroansiosos, de crisis disociativas con estre-
el uso de procederes de la medicina alternativa, como
chamiento de conciencia, de ataques con motricidad
la acupuntura, la digitopresin, las tcnicas derivadas
desordenada o de trastornos de conversin en los que
del yoga, y la fitoterapia, resultan tiles en estos pa-
se pierde o altera la funcin de un rgano, aparato o
cientes, a un bajo costo. En nuestro medio se multipli-
sentido, vinculado simblicamente a un conflicto sin
can las clnicas antiestrs, muy convenientes para el
manejo ambulatorio y no farmacolgico de los casos imagen verbal congruente, en ausencia de compromiso
leves. orgnico demostrable. Tambin puede que se trate de
Crisis de pnico. Los trastornos ansiosos, a veces, la forma habitual de desenvolverse estos pacientes en
evolucionan en forma de ataques de pnico, aparente- la vida cotidiana con una tpica forma de vivir, relacio-
mente inmotivados, los que, con su angustia paroxstica narse e interactuar con los servicios de salud.
y la sensacin de indefensin y aprensin de muerte Es importante un buen interrogatorio al interesado,
inminente que la acompaan, resultan verdaderas siempre que sea posible, as como a los acompaan-
urgencias psiquitricas. Estas crisis agudas suelen tes, y una exploracin clnica que descarte el dao
durar entre 2 y 30 min, sobre un fondo subclnico de orgnico y apoye el diagnstico positivo. El lenguaje
inseguridad y nerviosismo. En su etiologa se han se- que el sujeto expresa mediante los sntomas suele po-
alado, factores genticos tales como madres muy der comprenderse de acuerdo con el contexto
estresadas durante el embarazo, as como la crianza situacional en que aparecen, lo cual tomar en cuenta
en un medio disfuncional, con cuidadores temerosos y el mdico en su diagnstico y le ser til en el aborda-
sobreprotectores, que no facilitan el desarrollo de je psicoteraputico. En la crisis, se sedar con
sentimientos de seguridad y autoconfianza en los diazepam, 10 mg por va i.m., o con 25 mg de
cloropromacina ms 20 mg de difenhidramina, por va de Freud, la negacin inconsciente de una parte de

i.m., se le brindar apoyo y, en lo posible, al lograr la realidad o de su representacin corporal simblica
comunicacin con l, se intentar llevarle a enfrentar cuya aceptacin se le hace conflictiva, y la bsqueda
el conflicto que evade, inconscientemente, a travs de subconsciente de ventajas o ganancias secundarias,
sus sntomas, sin permitir ganancias secundarias a lo que les permite manipular, de cierta manera, a los
partir de su trastorno, importante aspecto acerca del dems a travs de sus sntomas.
cual se orientar a su familia. El tratamiento farmacolgico en las crisis es sinto-
Las tcnicas sugestivas e hipnticas estn especial- mtico y de acuerdo con el cuadro clnico; y breve e
mente indicadas y, cuando no ceden los sntomas con intensivo el psicoteraputico. Fuera de crisis, en el
la sedacin farmacolgica y la aproximacin estado de compensacin inestable habitual, el trata-
psicoteraputica del mdico general integral, puede ser miento bsico es la psicoterapia, abordar sus conflic-
necesario el auxilio del psiquiatra. tos internos y ayudar a madurar, en lo posible. Cuando
El tratamiento de los conflictos con el paciente, tra- estn presentes los problemas familiares que se aso-
bajar sus actitudes, habitualmente caracterizadas por cian a la conducta histrica, tanto en su gnesis como
la inmadurez, tendencia a llamar la atencin, depen- en sus consecuencias, es altamente conveniente la te-
dencia, irresponsabilidad y evasin, busca propiciar, rapia de familia, lo cual debe ser coordinado con el
teraputicamente, la asertividad, el afrontamiento ma- ESM. No es apropiado el uso prolongado de psicofr-
duro y no evasivo y el fortalecimiento de su personali- macos en ellos, por su tendencia a la evasin y por el
dad; el promover un adecuado ajuste familiar y social, riesgo de adiccin. Se ha visto que la cloropromacina,
as como el ensear a sus convivientes a lidiar con los en dosis de 25 mg, 2 o 3 veces al da, resulta til cuan-
comportamientos histricos, son recursos importantes. do presentan mucha irritabilidad, labilidad o exaltacin
En su estado habitual, estos enfermos suelen pre- o cuando las descompensaciones resultan muy fre-
sentar rasgos del carcter muy peculiares, dados por cuentes.
inestabilidad emocional, tendencia a ser centro en los
acontecimientos, demandas neurticas de afecto; y por Trastornos fbicos y obsesivo-compulsivos
la superficialidad, la inmadurez y la mitomana que En las formas sencillas, los pacientes suelen ocultar
suelen acompaarles. Son personas muy variables, que los sntomas y rechazar la ayuda profesional; en las
muchas veces cambian de opiniones y modo de com- formas severas, su tratamiento es oficio del psiquia-
portarse de acuerdo con las circunstancias y a los tra. Las modalidades clnicas ms frecuentes del tras-
interlocutores, a tal punto que se ha llegado a descri- torno fbico son: claustrofobia fobia a los espacios
bir, quizs con demasiada imaginacin y ribetes litera- cerrados, agorafobia fobia a los espacios abiertos,
rios, la existencia de casos con personalidades fobias sociales afectan alrededor del 3 % de la po-
mltiples. Sin llegar a esos extremos excepcionales, el blacin y se caracterizan por inasertividad, temor pa-
mdico debe saber que se enfrenta a pacientes en los ralizante a expresarse en grupos, examinarse o hablar
cuales, metafricamente hablando, el centro de gra- en pblico, al contacto interpersonal o al galanteo, a
vedad de su personalidad no pasa por el eje central de gestionar y defender sus derechos, etc. y fobias es-
s mismos, es decir, su locus de control es externo a pecficas a las enfermedades, a los cuchillos, a las
su persona, depende de la opinin y las influencias alturas, a la sangre, entre muchas otras no pautadas
circunstanciales de otros individuos, de los que siem- por la cultura.
pre requiere atencin y aprobacin, aun a expensas Se recomienda entrenar a los enfermos en tcni-
del sentido comn y de la realidad personal y social. cas de relajacin y, una vez lograda esta, enfrentarlos,
Se descompensan fcilmente, pues no toleran las frus- de manera progresiva, a la situacin temida, en una
traciones, ante lo cual pueden hacer crisis depresivas escala de menor a mayor complejidad, primero en
y ansiosas, superficiales pero aparatosas, as como forma imaginaria y luego in vivo, y tratarlos simult-
episodios disociativos con estrechamiento de concien- neamente con inhibidores selectivos de la recaptacin
cia, ataques con movimientos corporales desordena- de la serotonina (ISRS), como la sertralina de 50 a
dos, o sntomas conversivos, que matizan su evolucin 200 mg/da o la fluoxetina de 20 a 60 mg/da, o con
y pueden simular las ms dismiles dolencias. Sus sn- tricclicos con dicho efecto, tales como la amitriptilina,
tomas representan, a un tiempo, la descarga emocio- la clomipramina o la desipramina de 75 a 200 mg/da.
nal de una psiquis sobrecargada ganancia primaria, El empleo de las tcnicas de apoyo y relajacin son
imprescindibles en estos casos, en manos del equipo cin con los que le eran caractersticos previamente.
de la atencin primaria. Sntomas de la serie neurtica, psicoptica e incluso
De no evolucionar de forma favorable, se sugiere psictica pueden aparecer. El alcoholismo, las drogas,
ponerlos en manos del psiquiatra, quien valorar el uso el suicidio y conductas sociopticas aparecen asocia-
de tcnicas psicoteraputicas ms complejas, como la das en la epidemiologa del TEPT, sobre todo, en las
propia desensibilizacin sistemtica de Wolpe, arriba secuelas de las grandes catstrofes sociales. La dra-
esbozada, la programacin neurolingstica (PNL) o mtica experiencia de los soldados norteamericanos
la terapia profunda, entre otros recursos. sobrevivientes de las guerras de Vietnam e Irak, da luz
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el ms sobre este tipo de problemas.
orgnico y menos psicodinmico de los llamados tras- Manifestaciones ansiosas, depresivas, fbicas, de
tornos neurticos, se caracteriza por las ideas obsesi- perplejidad, indiferencia, irritabilidad, explosividad, in-
vas, rituales y actos compulsivos que hacen muy difcil somnio, desmoralizacin y, en ocasiones, enajenacin
la vida de estos sujetos y la de sus convivientes. Es mental, entre otras antes sealadas, requieren de tra-
comn la presencia de familiares con cuadros seme- tamiento especfico.
jantes, as como antecedentes de moldes de extrema La actitud psicoteraputica emptica, el apoyo, la
rigidez en su crianza, todo lo cual facilita el desarrollo ventilacin de sentimientos y la catarsis drenaje del
de personalidades muy inseguras, rgidas y con un mal absceso emocional, el establecimiento de nuevas
manejo de su agresividad, lo que se expresa, muchas redes de apoyo social, la organizacin de la ayuda
veces, en el contenido de sus propias ideas obsesivas. mutua entre pares, la terapia grupal y familiar, las tc-
Desarrollar su sociabilidad, la autoconfianza y seguri- nicas de relajacin y el reencauce ocupacional, son
dad personal; flexibilizar, en lo posible, la rigidez de pilares del tratamiento, basado, sobre todo, en la psi-
sus hbitos y patrones de relacin consigo mismo y coterapia y en la resocializacin y el reajuste social.
con los dems, respetando sus lmites; una buena rela- Se debe procurar que la persona reasuma obliga-
cin mdico-paciente, adecuada higiene y hbitos de ciones y enfrente la reorganizacin de su vida sobre
vida, as como las mencionadas tcnicas de apoyo y nuevas bases de seguridad, tratando que interiorice
relajacin, ayudan mucho a estos pacientes, quienes valores constructivos a partir de la reorientacin
siempre debern recibir tratamiento con ISRS en do- cognitiva de su experiencia psicotraumtica, comba-
sis incisivas y ser puestos en manos del psiquiatra. tiendo la desmoralizacin personal que la devaluacin
de su autoestima trajo consigo tras el trauma. El
Trastorno de estrs postraumtico drenaje de la culpa, la hostilidad y la vergenza son
esenciales aqu.
Personas daadas en su personalidad y vida emo-
Los antidepresivos, los anticonvulsivantes regula-
cional tras sufrir traumas psicolgicos de particu-
dores del humor o los neurolpticos, pueden tener apli-
lar intensidad vctimas de la guerra y la violencia,
cacin, de acuerdo con el caso. Lo social y lo
sobrevivientes de catstrofes naturales, sociales o
psicolgico tienen primaca sobre lo biolgico en las
personales es importante que vean identificados sus
estrategias de intervencin en esta problemtica. Ha
trastornos, habitualmente tardos y de evolucin trpida,
de tenerse cuidado en proscribir el uso del alcohol y
de modo que pueda llegar a ellos una ayuda de la que
no utilizar psicofrmacos por tiempo prolongado, pues,
estn urgidos. El trastorno de estrs postraumtico
en estos casos, existe el riesgo no desestimable de
(TEPT) suele aparecer semanas o meses despus de
adiccin evasiva.
haber experimentado el enfermo un severo trauma
Siempre se interconsultarn los casos y conveniar
psquico, tras una aparente recuperacin de su reac-
la conducta a seguir con el ESM.
cin emocional inicial. Se manifiesta mediante
reviviscencias (flash backs) reiterativas del episodio
traumtico, en sueos o en vigilia, sobre un trasfondo
Trastornos de la personalidad
de habitual embotamiento defensivo de la afectividad,
y del comportamiento
acompaado de crisis ansiosas paroxsticas y episo- Muchas son los factores invocados en el origen de
dios depresivos, gran labilidad vegetativa e intercurren- estos trastornos, desde los puramente gentico-
cias somticas, junto a un cambio en el comportamiento constitucionales hasta los educacionales, interper-
y el funcionamiento de la personalidad en compara- sonales y los derivados de influencias dainas de tipo
sociocultural. Su esencia fue descrita en lenguaje Trastornos mentales

figurado por Henri Ey (1970) de este modo: el psic-
y del comportamiento debido
pata es esclavo de un rasgo de su carcter. Puede ser
paranoide, esquizoide, obsesivo, inseguro, explosivo, al consumo de sustancias psicoactivas
emocionalmente inestable, dependiente, asocial, tener y el alcohol
un trastorno cicloide de la personalidad, un trastorno
de los hbitos o de los impulsos, de la identidad de Trastornos con diversidad de manifestaciones y
gnero, de la preferencia sexual o del comportamiento modalidades clnicas agitacin, ideacin suicida, com-
asociado con el desarrollo o con la orientacin sexual. portamiento violento y potencialmente peligroso, de-
Esa persona es as de forma perdurable; esa es su presin, amnesia, angustia, confusin mental, entre
manera de ser, y no suele mostrar mucho inters en otros sntomas, son provocados por el uso y abuso de
cambiar, salvo cuando toma conciencia de que choca, una o ms sustancias psicoactivas o alcohol.
abruptamente, por ello con el medio social, y sufre sus Se consideran estos trastornos teniendo en cuenta
consecuencias. tres enfoques fundamentales:
El paciente puede ser egosintnico, es decir, que se 1. Individual.
2. Familiar.
siente bien como es; o egodistnico, en este caso, por
3. Social.
no sentirse a gusto, puede buscar ayuda. Habitualmente,
el paciente con trastorno de la personalidad no se con-
Al respecto se profundizar al desarrollar el acpite
sidera enfermo y rechaza la atencin psiquitrica, y
correspondiente al manejo de esta problemtica.
solo la acepta cuando se encuentra descompensado,
muchas veces como consecuencia de su comporta-
miento y actitudes, de las que no acostumbra tener Retraso mental
crtica y que suelen llevarle a problemas con los de-
ms o a conflictos de adaptacin. Es valorado en sus diferentes grados de acuerdo,
La mayor parte de las veces son los familiares los en ese orden, con los criterios clnico, social, psico-
que acuden al mdico en busca de orientaciones o en mtrico y escolar. Puede ser leve, moderado, severo o
solicitud de que convenza al paciente de someterse a profundo, en correspondencia con su nivel de disca-
tratamiento. Se puede ayudar en la medida en que la pacidad. No requiere de tratamiento farmacolgico,
salvo los correspondientes a enfermedades asociadas
persona portadora del trastorno asuma crtica de ello
o a eventuales episodios de descompensacin orgni-
y muestre inters real en introducir cambios en su
ca o psictica, en cuyo caso se aplicar la terapia apro-
comportamiento y actitudes, lo cual, no obstante, ser
piada al cuadro sintomtico.
tarea no exenta de frustraciones. Lo frecuente es que
Se promover el adecuado manejo del paciente en
los pacientes soliciten o acepten ayuda cuando apare-
su medio familiar y social, buscando en todo momen-
ce la comorbilidad, es decir, cuando surgen episodios to, la aceptacin y el mayor grado posible de entrena-
ansiosos o depresivos, o, en ciertos casos, reacciones miento educacional y laboral.
psicticas, consecuencia de la meiopragia de su per- La comprensin y la conducta emptica por parte
sonalidad en su confrontacin con la realidad. Su inte- del equipo de APS constituyen el recurso principal; y
rs suele desaparecer cuando, producto del tratamiento el apoyo a la familia que, en casos severos y profun-
de estas crisis, retornan a su estado habitual. dos, puede ver limitada su movilidad y frustradas sus
Por lo comn, el tratamiento, pues, ser el de la expectativas a causa de la presencia en el hogar de
comorbilidad. En cuanto a la enfermedad de base, se enfermos encefalopticos o no entrenables, con gra-
trabajar alrededor del ajuste social, y se aplicarn ves trastornos de conducta e invalidismo, y que, por
tcnicas cognitivo-conductuales y de actitudes cuan- tanto, requieren del mximo de ayuda, asistencia y
do el paciente muestra empeo en su modificacin. solidaridad.
La terapia familiar estar indicada, para lo cual, por lo En general, el trabajo de conjunto con el defectlogo
complejo de esta entidad se procurar el concurso del del equipo de salud, la escuela y la familia, para lograr
ESM. En el caso contrario, de sujetos no motivados, lo el mximo entrenamiento y desarrollo personal posi-
importante es ayudar a la familia en la APS a manejar bles, son pilares del manejo de estos pacientes.
las situaciones y tensiones derivadas del trastorno del Para profundizar en el tema, se remite a estudiar
paciente en el interactuar familiar. los captulos 40 y 102.
Trastornos demenciales de las indicadas en la juventud, tomando siempre cui-
dado con su repercusin en la tensin arterial, el ritmo
Se considerar, por su alta frecuencia en una po- y la conduccin cardacas, la funcin cognitiva, la
blacin que envejece, la enfermedad de Alzheimer y motricidad y el equilibrio. Los trastornos del sueo, la
la demencia multiinfarto, propia esta ltima de proce- incontinencia afectiva, la tendencia al aislamiento so-
sos vasculares isqumicos y hemorrgicos de base cial y el encamamiento, la desconfianza e ideas de
ateroesclertica, hipertensiva o ambos. perjuicio y los cambios de conducta asociados al se-
En la demencia de Alzheimer existe un deterioro vero dficit de memoria, y las manifestaciones fre-
general y progresivo de las funciones superiores y la cuentes de tristeza y ansiedad, son las quejas ms
personalidad, no quedando en breve para el observa- frecuentes que nos llegan por parte de la familia, para
dor apenas un recuerdo de lo que la persona fue. En el manejo de las cuales deber desarrollar habilidades
ella se requiere de cuidados generales especiales; de el mdico de cabecera, a fin de poder cumplir, ade-
la orientacin y el apoyo a la familia, muy tensionada cuadamente, con su papel.
por la presencia en el hogar de enfermos con tempra- Apartar a los ancianos de su medio familiar, al
no invalidismo y conductas impredictibles, en extremo que estn habituados, e institucionalizarlos innecesa-
deterioradas y frustrantes, as como el manejo de las riamente es contribuir a su rpido deterioro. El desa-
frecuentes intercurrencias somticas, asociadas al rrollo de acciones comunitarias y de asesora familiar
descuido general de sus hbitos y a los trastornos de para atenderlos en su hogar, integrados, al mximo de
la coordinacin que la suelen acompaar. lo posible, a su ambiente, costumbres y seres queri-
Aunque existen promisorios frmacos en desarrollo, dos, representa la mejor estrategia, tanto desde el punto
como los inhibidores de la colinesterasa Ej.: done- de vista humano como econmico, como tambin en
pecilo, rivastigmina y galantamina que tienden a los resultados de salud al largo plazo.
enlentecer el proceso, no se dispone, hasta el momen- Controlar la tensin arterial, una dieta sana, rica en
to, de una terapia farmacolgica realmente efectiva vegetales y baja en grasas, el uso de vasodilatadores
para el trastorno de base. El manejo farmacolgico cerebrales y el refuerzo vitamnico, el ejercicio fsico
sintomtico ante crisis de excitacin, la apatoabulia o de acuerdo con cargas tolerables, la estimulacin afec-
los posibles trastornos alucino delirantes, es indicado tiva, el evitar, en lo posible, las situaciones estresantes
segn las particularidades del caso, siempre en dosis y mantenerlos ocupados en actividades domsticas y
inferiores que en el adulto joven. artesanales que retroalimenten su necesidad de ser y
La demencia vascular, en cambio, conserva, rela- sentirse tiles, as como la sana recreacin, son as-
tivamente, la personalidad y los antiguos hbitos, a pectos fundamentales que se deben tener en cuenta
pesar de la progresiva prdida de la memoria y de las en APS. Evitar el uso de la polifarmacia y cuidar de
capacidades intelectuales, de la frecuente aparicin las contraindicaciones e interacciones de los medica-
de labilidad afectiva y de episodios depresivos y an- mentos que sean necesarios emplear, es regla de oro
siosos propios de quien asiste a su deterioro, as como en un grupo etreo en el que la comorbilidad y la
de cuadros de confusin mental asociados a crisis de meiopragia fsica y mental constituyen la regla.
isquemia transitoria, infartos cerebrales mltiples, y El trabajo en la comunidad con los crculos de abue-
sndromes alucino delirantes, que salpican, en ocasio- los y la relacin estrecha con el equipo geritrico del
nes, su evolucin, y evidencian la progresin morbosa rea de salud y el ESM, favorecen la accin preventi-
de su trastorno vascular y la atrofia cerebral consecutiva. va, de atencin y rehabilitacin en un grupo poblacional
La atencin a la enfermedad vascular de base, el que crece cada da y que, en breve, est llamado a
tratamiento sintomtico de los episodios mentales pro- constituir la cuarta parte de nuestra poblacin, en la
ductivos y el adecuado manejo familiar y socio am- que, indefectiblemente, los trastornos demenciales al-
biental, unido a medidas higienicodietticas y de canzarn importantes tasas de morbilidad, constituyen-
cuidados generales, representan los aspectos bsicos do un verdadero desafo para nuestro modelo de
para su atencin. Recordar siempre que los ancianos medicina social. Cuando el cuadro demencial ya se ha
son ms sensibles a los psicofrmacos que las perso- instalado y el validismo del anciano se ha ido deterio-
nas jvenes, y que son mayores y ms peligrosos en ellos rando, es importante incorporar a la escuela de cuidadores
sus efectos secundarios, por lo que, como generalidad, a los familiares que tienen a su cargo su atencin, para
los medicamentos psiquitricos deben ser usados en disminuir el sentimiento de carga que afecta a estas
dosis menores alrededor de la mitad, como norma personas y mejorar su calidad de vida, al apoyarlos y
entrenarlos adecuadamente para el tratamiento de este sitoria de riesgo, el equipo de salud debe brindar una
tipo de enfermos. Se recomienda ver captulos 36 y 40. primera ayuda psicolgica, basada en el apoyo, la com-
prensin, el esclarecimiento y la solidaridad en el do-
lor; pero no se indicarn frmacos, salvo que exista
Situaciones especiales una intercurrencia relacionada con el estado emocio-
nal presente ejemplo, una crisis hipertensiva, insom-
Duelo normal y patolgico nio pertinaz, desasosiego en cuyo caso se puede utilizar
Para la psicologa, duelo es el proceso psicolgico un tranquilizante en bajas dosis por unos pocos das.
que desarrolla una persona sometida a la prdida de Pero el equipo de APS debe aprender a identificar
alguien o algo altamente significativo para ella. Est lo que se ha dado en llamar un duelo patolgico, el
dado por un estado de alta carga emocional, que com- cual, por la intensidad o duracin exagerada de la res-
promete la conducta, los pensamientos y las motiva- puesta o por el tipo de sus manifestaciones, pasa a
ciones del sujeto afectado por un tiempo, permeados constituir un problema de salud.
por los sentimientos de tristeza y, en ocasiones, de Horowitz plantea que se puede considerar duelo
hostilidad y angustia, que despierta dicha prdida anormal a toda intensificacin de este por encima de
(Bowen, 1976). El prototipo del duelo es el estado de un nivel en el que la persona que lo sufre se siente
nimo y la conducta de un doliente muy allegado en sobrepasada en sus capacidades para afrontarlo, pre-
los das y semanas subsiguientes a la muerte de un senta conductas mal adaptativas o persiste, intermina-
familiar querido. Es un proceso normal, que prepara a blemente, en un estado de duelo. Dentro de estas
los deudos para readaptar su vida a la falta de alguien reacciones exageradas o duelo patolgico, se tie-
que le era entraable. La prdida puede ser de un fa- nen la depresin, el abuso del alcohol u otras sustan-
miliar, pero, tambin, de alguna pertenencia o conside- cias adictivas, las crisis de ansiedad o, pasado un tiempo,
racin muy valiosas, de su prestigio o un fuerte la aparicin de un TEPT u otro trastorno psiquitrico
desengao moral. Lindemann (1969) habl del pro- diagnosticable.
ceso de elaboracin del duelo, sealndolo como la Brothers recuerda que el dolor es necesario ante
elaboracin activa individual, resultado de enfrentarse una prdida significativa, y que solamente se puede
a la realidad y descubrir que el objeto amado ya no superar, adecuadamente, si se experimenta en su to-
existe. Acota que el sentimiento de abandono y prdi- talidad. Si la persona no es capaz de afrontarlo por s
da se puede acompaar, paradjicamente, de senti- misma es cuando, a su criterio, necesitar la ayuda del
mientos de hostilidad, los que se precipitan por equipo de salud. Olmeda recomienda orientar a los
contactos emocionalmente significativos o debido a si- familiares del doliente a que no traten de evitar su do-
tuaciones que recuerdan al fallecido. Esta elaboracin, lor, sino acompaarle y compartirlo con l, permitin-
segn Bowlby (1980), depender de cinco factores dole expresar sus sentimientos y comentarios acerca
que afectan su curso: de sus relaciones con el difunto. A su vez, se deber
1. Identidad y papel del fallecido. promover la reincorporacin a las distintas activida-
2. Edad y sexo de la persona en duelo. des sociales, y alentar sus proyectos de futuro (Pereira,
3. Causas y circunstancias de la prdida. 1998; Pereira y Vannotti, 2006).
4. Contexto social y psicolgico.
5. Personalidad del sujeto, considerando que este l- Tratamiento del duelo patolgico
timo es el factor de mayor influencia.
Siguiendo a Raphael y a Bowbly (1973 y 1980),
El duelo normal pasa por varias fases: en la psicoterapia del duelo patolgico se procura:
1. Shock inicial en que predominan la incredulidad y 1. Facilitar que el paciente hable de las circunstan-
el adormecimiento. cias que condujeron a la prdida, su reaccin a
2. Etapa de malestar agudo y alejamiento social, que esta, y el papel que cree desempe en ella, fa-
dura de semanas a meses. cilitando la expresin de sentimientos inhibidos
3. Etapa de restitucin y reorganizacin, en la cual el hacia el difunto.
sujeto reorienta su vida, adaptado ya a la prdida. 2. Lograr que hable de la persona ausente y la histo-
ria de sus relaciones con ella, con todas sus inci-
Ante el duelo normal, de ser solicitada la interven- dencias positivas y negativas, haciendo revivir en
cin mdica y, por considerrsele una situacin tran- el paciente las experiencias conflictivas que exis-
tieron en su relacin con el occiso. Se puede apo- cronificacin. Si la reaccin de duelo desemboca en
yar en determinados recuerdos para esta labor. depresin o se prolonga por meses deviniendo en TEPT,
3. Examinar las situaciones entre ellos que produje- se proceder de acuerdo con lo recomendado al de-
ron clera, culpa o tristeza reprimida, y procurar la sarrollar estos temas en el presente captulo.
reorientacin cognitiva al respecto, de modo que
el paciente pueda percibir esos eventos de otro
modo, y cambiar la significacin culpabilizadora que Crisis en las embarazadas
guarda de estos.
Se puede encontrar, con relativa frecuencia, la pre-
Es recomendable el uso de tcnicas conductuales sencia de trastornos psiquitricos asociados al perodo
de exposicin progresiva, las que comienzan con un de embarazo. A veces, se trata de personas que, pre-
enfrentamiento imaginario a los recuerdos evitados, y viamente, presentaban algn trastorno mental, quizs
continan con la exposicin real a situaciones relacio- una esquizofrenia, un trastorno afectivo bipolar o un
nadas con el difunto, tales como mirar sus fotos, ir a trastorno neurtico, por solo mencionar algunos ejem-
su tumba, a lugares visitados en comn, confrontando plos o quizs mujeres que desarrollan algn problema
al paciente con la negacin, hacindole rememorar las psiquitrico posterior al propio embarazo. Es conocido
experiencias que evita y repetir, una y otra vez, con la el riesgo que presupone el uso de medicamentos du-
mayor carga de afectividad posible, que el familiar rante este perodo y, si se trata de psicofrmacos,
amado est muerto; y hacerlo mientras siente el apo- mucho ms; no solamente para la madre y el feto sino,
yo y la presencia de alguien querido. Junto a esto, tra- despus del parto, en el puerperio y el perodo de lac-
bajar insistentemente sobre las emociones y los tancia materna.
sentimientos, favoreciendo la ventilacin y la catarsis.
Leick y Davidsen-Nielssen recomiendan al res- Tratamiento psiquitrico de la embarazada
pecto seguir seis pasos:
Los psicofrmacos pueden provocar trastornos
1. Pedir que se cuente la historia de forma detallada.
sobre el aparato reproductor femenino del tipo de
2. Conseguir penetrar en el dolor y en el sentido de la
disfunciones sexuales y ciclos anovulatorios, as como
prdida. Para ello se dirigir la atencin del sujeto
tambin anomalas cromosmicas, teratogenia, depen-
a determinados aspectos especialmente traum-
ticos para l. dencia del feto a los frmacos y, sobre todo, anoxia
3. Favorecer el llanto profundo y no inhibirlo cuando del recin nacido por depresin respiratoria.
aparezca. Estos riesgos constituyen una limitante a la hora de
4. Establecer contacto corporal de apoyo con el pa- abordar, farmacolgicamente, a una gestante, por lo
ciente, si este lo requiere. que, en primer lugar, se debe hacer una evaluacin
5. Trabajar la rabia, la amargura, la culpa y la ver- psiquitrica minuciosa para lograr un diagnstico cer-
genza. tero. Despus, valorar si hay necesidad imperiosa del
6. Utilizar fotografas, cartas, msica, etc., para uso de frmacos, pues se deben tener en cuenta las
evocar recuerdos y emociones. diferentes alternativas no farmacolgicas en el trata-
miento de diferentes trastornos mentales. Entre ellas
Como norma, ante el duelo patolgico no se utiliza- se encuentran la acupuntura y sus diferentes variantes
rn psicofrmacos, salvo que el paciente presente una digitopresura, auriculopuntura, magnetopuntura,
complicacin diagnosticable, caso en el que se aplica- sistemas de las manos, pies y cara o ciberntica facial,
r la terapia correspondiente. Cuando el duelo se masajes corporales, la prctica del Hatha Yoga y
acompaa de manifestaciones somtico-vegetativas el Tai Chi Chuan con las limitaciones que hay que
tales como insomnio, cefaleas, nerviosismo exagerado tener en cuenta sobre algunos movimientos o posicio-
u otros sntomas semejantes, se podr indicar un tran- nes durante este perodo de gestacin, la homeopata,
quilizante o un antidepresivo de espectro ansioltico, entre otros. Sobre todo, la prctica de ejercicios de
por espacio de varias semanas, pero ello nunca susti- relajacin y la psicoterapia, en especial, en casos con
tuir la psicoterapia y el tratamiento ambiental seala- trastornos de tipo neurticos o con una crisis de pare-
dos, pues se corre el riesgo de abortar la elaboracin ja, familiar, laboral, existencial o por prdida, en las
psicolgica del duelo, enquistndola, y prolongar en que la primera ayuda psicolgica y la psicoterapia breve
el tiempo la reaccin disfuncional, facilitando su intensiva son de eleccin para su manejo adecuado.
Si se trata de una embarazada que presenta un Del mismo modo, el uso de ansiolticos, hipnticos o
cuadro psictico asociado, se debe evaluar la relacin sedantes depender de la necesidad imperiosa que
riesgo-beneficios existente para el uso de psicofr- presente el cuadro, fundamentalmente, cuando se
macos, fundamentalmente los neurolpticos la segu- encuentre con agitacin psicomotora, en el que
ridad del uso de las fenotiacinas durante el embarazo pudiera autoagredirse y, adems, lastimar al feto en
no est bien establecida. Adminstrense, si es preci- su agitacin. Su uso se deber evitar, pues estos
so, valorando los posibles beneficios para la madre, frmacos, adems, son los que, mayormente, presen-
sobre los potenciales riesgos para el feto. Los neurolp- tan riesgo de dependencia, la que se podra transmitir
ticos cruzan la barrera placentaria; la gran mayora de tambin al feto.
los estudios realizados muestran que son seguros, tan- Siempre que una gestante entre en crisis, debe ser
to para la madre como para el feto, si se emplean oca- evaluada de forma integral por el psiquiatra y por el
sionalmente y en dosis bajas. El uso seguro de ginecoobstetra. Si debe ingresar en la unidad de inter-
neurolpticos en madres lactando no est tampoco bien vencin en crisis o en sala de psiquiatra de agudos,
establecido. Se detecta su presencia en bajas concen- debe tratar de hacerse en una unidad que tenga un
traciones en la leche materna. servicio de obstetricia accesible para interconsultar las
Como regla, se deber tener en cuenta el tipo de intercurrencias que se pudieran presentar durante el
enfermedad mental asociada, la gravedad de los sn- perodo. Si ingresara en UCI o en maternidad, su tra-
tomas, el trimestre en que se encuentre cursando la tamiento deber ser coordinado con psiquiatra.
gestacin, sobre todo durante el primero, en el que el Cuando, durante el primer trimestre de la gestacin,
feto se encuentra en un perodo muy activo de su for- una embarazada haya utilizado psicofrmacos en alta
macin y el riesgo de teratogenia es mayor. cuanta o con cierta asiduidad, se debern siempre
Si se tratara de una depresin, se debe evaluar la considerar, adems del cuadro clnico y la relacin
profundidad de esta. Si es de nivel neurtico, la elec- riesgo-beneficio de la medicacin, los riesgos tera-
tognicos presentes, relacionados con el tipo de fr-
cin es la psicoterapia y la medicina natural tradicio-
maco, su dosis y perodo de empleo. Para ello, adems
nal. Si es de nivel psictico y, adems, existe asociado
del psiquiatra y obstetra, se deber procurar la
un riesgo suicida elevado, el uso de antidepresivos se
interconsulta con el genetista, a fin de estar en situa-
impone. La experiencia con buena parte de estos en
cin responsable de recomendar, con la debida tica y
el embarazo es todava limitada. Debido a que hay
aplicando siempre el consentimiento informado, la
reportes aislados sobre una posible relacin entre la
adecuada conducta que se debe seguir.
administracin de antidepresivos tricclicos y trastor-
Ante una crisis psiquitrica aguda que constituya
nos del desarrollo en el feto, se evitar el tratamiento
una urgencia, en una mujer embarazada o durante el
con ellos durante el embarazo, salvo en casos seve- puerperio, se proceder a aplicar el tratamiento psi-
ros, y solamente se utilizarn si los beneficios espera- quitrico que proceda en el caso, al tiempo que se eva-
dos justifican el riesgo potencial. luar, responsablemente, de acuerdo con lo expresado
Los recin nacidos cuyas madres han estado to- en los prrafos anteriores, las implicaciones que ello
mando antidepresivos tricclicos hasta el parto han pre- pueda tener para el embarazo, el feto o la lactancia, y
sentado sntomas de descontinuacin, tales como actuar en consecuencia. Por otra parte, la lactancia
disnea, letargo, clicos, irritabilidad, anomalas de la materna implica una relacin afectiva determinada
tensin arterial y temblor o espasmos durante las pri- entre el nio y su madre y unas caractersticas en el
meras horas o das. Para prevenir estos sntomas, el contenido de la leche materna que una crisis psictica
tratamiento antidepresivo se deber retirar, de forma aguda y una impregnacin farmacolgica en el lac-
gradual, al menos 7 semanas antes de la fecha calcu- tante, provocada por esta va, no hacen adecuadas,
lada para el parto. Debido a que la sustancia activa por lo que deber ser suspendida, al menos transito-
pasa a la leche materna, se suspender la lactancia riamente en el caso, este ltimo, de que se prevea
si hay que tomarlos y no se ha retirado de manera una rpida recuperacin sin medicacin posterior, y se
progresiva, la medicacin. Lo mismo sucede con los pueda acceder, en tanto, a leche materna de otra pur-
antidepresivos de nueva generacin, fundamental- pera donante o de una nodriza.
mente, los ISRS, sobre los que existe ms corta expe- Como norma general, se debe evitar el uso de
riencia y en los que, asimismo, se deber evaluar la psicofrmacos en el embarazo y la lactancia y, cuan-
relacin riesgo-beneficio antes de su empleo. do, por la severidad del cuadro clnico de la madre, el
anlisis acucioso del riesgo-beneficio imponga la ne- to, en especial en los primeros aos de vida, procurar
cesidad de su empleo, en la seleccin del frmaco que un clima de ternura, amor y sosiego en las relaciones
se vaya a utilizar se deber elegir, entre los disponibles padres-hijos, lo que facilita el attachment, vnculo o
del grupo farmacolgico en cuestin, aquellos mejor apego, factor harto demostrado que resulta determi-
estudiados y con menor carga de reportes adversos, nante en el futuro para la vida emocional y la estructu-
interconsultando el caso con profesionales expertos, ra normal de la personalidad en la adolescencia y la
de ser posible, y revisando siempre el formulario na- adultez.
cional de medicamentos o un Vademecum o dicciona-
rio farmacolgico actualizado.
Como siempre, el enfoque preventivo de la medici-
na en el caso de las embarazadas resulta fundamen-
Arce, S. [en prensa]: Inmunologa clnica, un paso ms all; en
tal, por varios motivos. No solo por el dao que puedan busca de la conexin perdida entre el alma y el cuerpo. Institu-
ocasionar los frmacos si la gestante enferma y por to de Nefrologa, La Habana.
los problemas y riesgos que trae al embarazo cuando Barrientos, G., A. Clavijo, M. Len, F. Snchez, R. Centeno, et al.
(2003): La Reforma de la Atencin de Salud Mental. SESPAS-
la futura madre se ve sometida, de forma mantenida o OPS-OMS-MINSAP. Cooperacin Tcnica entre Pases: Cuba-
intensa, a situaciones de estrs. Se trata de los riesgos Repblica Dominicana, Santo Domingo R.D, 220 pp.
que, a largo plazo, ello tiene para el fruto de la concep- Bowen, M. (1976): Family reactions to Death. in P. Guerin (eds.),
cin. Se ha demostrado que el estrs y la ansiedad en Family Therapy. Theory and Practice, Gardner Press,
Lakeworth, Florida.
la embarazada predisponen a problemas psiquitricos Bowlby, J. (1973): El Apego y la Prdida, volumen II, Separacin.
en el hijo, en especial, los relacionados con la serie Paids, Barcelona.
ansiosa. Al respecto, Sergio Arce en un bien documen- Bowlby, J. (1980): El Apego y la Prdida. Editorial Paids, Barce-
lona, volumen III, Prdida.
tado libro sobre la psico-neuro-endocrino-inmunologa,
Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa (2006):
actualmente en proceso editorial, manifiesta: Formulario Nacional de Medicamentos. Ministerio de Salud
Pblica. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana, pp. 553-528.
El desarrollo del eje hipotlamo-pituitaria-adrenal Castro-Lpez, H. (1990): Histeria y neurosis. Editorial Ciencias
Mdicas, La Habana, 199 pp.
(HPA), del sistema lmbico y de la corteza prefrontal,
Clavijo, A. (2003): El conflicto internalizado y el trastorno por
probablemente se ven afectados por el estrs y la an- estrs postraumtico. Rev. Psiquiatra.com. 2003; 6(4) URL
siedad antenatal sufridas por la madre. La magnitud disponible en: http/www.psiquiatria.com/psiquiatria/revista/
de los efectos a largo plazo de la ansiedad/estrs 87711388/?++interactivo
antenatal de la madre sobre el desarrollo fetal son de Clavijo, A., y J. Gonzlez (1998): Gua para la atencin de los
trastornos psiquitricos en la Atencin Primaria. Ministerio de
gran importancia, razn por la que deben ser garanti- Salud de la Repblica de Colombia, Santaf de Bogot, pp. 24.
zados programas para reducir el estrs maternal en la Clavijo, A., J. Rodrguez, O. Alonso Betancourt, O. Alonso Garca
gravidez. y L. Delgado (1989): Manual de Psiquiatra para el mdico de
familia. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 179 pp.
Chinchilla, A. (2002): Los trastornos de ansiedad en atencin
Investigaciones recientes confirman que las rela- primaria. Salud Global 2(1):1-8.
ciones de afecto en las primeras etapas del nacimiento Chinchilla, A. (2006): Crisis, Familia y Psicoterapia: Aporte de
parece tener un impacto especial en la capacidad del una nueva tecnologa para el tratamiento de los trastornos ps-
adulto de hacer frente a los retos y al estrs, ya sea quicos [indito]. Tesis de Doctorado en Ciencias Mdicas.
Instituto Superior de Ciencias Mdicas Carlos J. Finlay,
directa o indirectamente (Willinger et al., 2005).
Camagey.
Nuestra proyeccin, pues, ha de ser la de procurar Escrib, P., y M. Huertas (2000): Salud Mental Comunitaria;
que la concepcin se produzca en un momento en que Rehabilitacin Psico-social y Reinsercin Socio-laboral. Edi-
la pareja est preparada fsica y psicolgicamente para tora Nau Libres, Valencia, 469 pp.
Evaristo, P. (1998): Manual del operador en salud mental comuni-
ello, evitar, en lo posible, la sobrecarga de estrs en el
taria. Conexiones. La Habana, 115 pp.
embarazo, educando a la madre y a la familia al res- Ey, H., et al. (1996): Tratado de Psiquiatra. Toray Masson,
pecto, y proscribir el uso de frmacos siempre que Barcelona.
estos no resulten imprescindibles, pero cuando haya Goldberg, D. (2003): Psiquiatra y atencin primaria. World
que usarlos, se tomar en cuenta, su teratogenicidad, Psychiatry 1(3):153-157.
Gonzlez, R. (2004): Alcoholismo abordaje integral. Editora Oriente,
el momento del embarazo, las dosis, etc., y se revisar, Santiago de Cuba, 302 pp.
exhaustivamente, la bibliografa, de no ser factible la Gonzlez, R. (1998a): Clnica Psiquitrica Bsica Actual. Edito-
previa interconsulta con expertos. Luego del nacimien- rial Cientfico-Tcnica. La Habana, 209 pp.
Gonzlez, R. (1998b): Teraputica psiquitrica bsica actual. Mella C., J.A. Savin, P.P. Paredes, y R. Jonson (2000): El Es-
Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 2da. edn., 2004, 227 pp. pectro de los Trastornos Obsesivos Compulsivos (TOC). Edi-
Hernndez Figaredo, P., L. Garca, y A. Clavijo (2004): Estilos de torial BHO, Santo Domingo R.D, pp. 79.
afrontamiento en pacientes con conducta suicida en la unidad Otero, A.A., V. Rabelo, A. Echazbal, L. Calzadilla, P. Duarte, et
de intervencin en crisis. Psiquiatra.com 2004; 8(4). URL al. (2201): Tercer Glosario cubano de psiquiatra (GC-3). Hos-
disponible en: www.psiquiatria.com/psiquiatria/revista/132/ pital Psiquitrico de La Habana, pp. 80-87; 169-170 y 388.
19751/?+interactivo/ Pereira, R. y M. Vannotti (2006): Aproximacin individual y
relacional del duelo. INTERPSIQUIS. 2006; (2006) [Con acce-
Hunter, M.E. (1987): Psych yourself in Hypnosis & Health. Seawalk
so el 26-2-2006] URL disponible en: http://www.psiquiatria.com/
Press, Vancouver, 216 pp.
articulos/tratamientos/25458/
Kaminer D., S. Seedat, y D.J. Stein (2005): Trastorno por estrs
Pereira, R. (1998): Deuil: de loptique individuelle lapproche
postraumtico en los nios. World Psychiatry 3(2):121-125. familiale. In Cahiers critiques de thrapie familiale et de pratiques
Kaplan H., B. Sadock, y S. Grebb (1997): Sinopsis de Psiquiatra. de rseaux. De Boeck Universit, Le Deuil, Bruxelles, 20:85-
Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, pp.12-72. 102 [Citado por Pereira y Vannotti, 2006].
Meja-Ricart, T. (2001): Psicologa Social, Salud y Comunidad. Willinger, V., G. Diendorfer-Radner, R. Willnauer, y G. Jorg (2005):
Editorial BHO, Santo Domingo, R.D. pp. 281. El estrs y la unin familiar. Behavioral Medicine, 31(2).
Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud 261
Alberto Clavijo Portieles,

Guillermo Barrientos de Llano y
Carmen Oliva Agero
Concepto Reaccin extrapiramidal

Se entiende por urgencia psiquitrica todo cuadro
clnico que presente manifestaciones psquicas o Diagnstico
conductuales que, por su intensidad y caractersticas
Se produce por impregnacin de neurolpticos en
morbosas, requieran de la atencin inmediata por par-
el SNC o debido a una respuesta idioptica a su em-
te del equipo de salud. Estas manifestaciones pueden
pleo. La demanda ms frecuente y dramtica de aten-
implicar riesgo para la integridad fsica o social del
paciente u otras personas, as como comportamientos cin de urgencia por esta causa es la del sndrome
inadecuados, fuera de los patrones habituales en su fascio-linguo-cervical, con desviacin hacia arriba de
medio sociocultural. Provocan una alteracin signifi- la mirada, protusin de la lengua y torcin del cuello,
cativa de la estabilidad emocional y conductual en el dificultad para deglutir, y marcada ansiedad. Otras
paciente y en los que le rodean, con posibilidades de manifestaciones ms ligeras estn dadas por lentitud
hacerse incontrolables si se pospone la intervencin y rigidez motriz, entre otros signos parkinsoides, debi-
mdica; y se requiere, habitualmente, adems, para su do al aumento del tono muscular, y por intranquilidad e
superacin, del concurso de personas fuera del sector imposibilidad de permanecer sentados acaticia. Se
salud. constata el signo de rueda dentada en ambos miem-
Las urgencias psiquitricas ms frecuentes que se bros superiores y el antecedente de haber estado
abordan en este libro, son: excitacin psicomotriz por consumiendo neurolpticos. Estas manifestaciones
trastornos psiquitricos de base, turbacin de concien- sintomticas resultan aparatosas y molestas para el
cia con compromiso orgnico, reaccin extrapiramidal paciente y preocupan mucho a sus convivientes, a pesar
por intoxicacin de neurolpticos, intoxicacin aguda de su relativa benignidad.
por alcohol o por drogas psicotrpicas y sndrome de
abstinencia, crisis de pnico, conducta suicida, ataques Tratamiento
o crisis disociativas con estrechamiento de conciencia
y trastornos psiquitricos propios del adulto mayor. El tratamiento bsico consiste en la supresin pro-
En el Captulo 104 se vio, a colacin del manejo de visional del neurolptico, cuya dosis se ajustar luego
los trastornos psiquitricos ms frecuentes, cmo se de controlada la crisis, indicar cafena i.m. (500 mg) y
tratan muchas de ellas en la APS. Aqu se hace refe- combinar o no con benadrilina 20 mg i.m. Puede
rencia a algunas situaciones especiales no abordadas requerir sedacin complementaria con diazepam 10 mg
previamente. tambin, i.m. Debe mejorar en los siguientes 15 a
20 min; en caso contraro, se pueden repetir las indi- puesta a tensiones de gran significacin en circuns-
caciones. No requiere ser enviado por ello al segundo tancias capaces de superar el umbral de tolerancia a
nivel de atencin. Est contraindicado el uso de cual- tensiones existente en sujetos normales, que se expre-
quier neurolptico, ya que agravara el cuadro. En au- sa, clnicamente, con mltiples variantes, aunque las
sencia de los medicamentos recomendados, tienen, ms caractersticas son las manifestaciones ruidosas
tambin, accin en estas crisis los barbitricos paren- con toma de conciencia y los cuadros de agitacin
terales y el sulfato de atropina en venoclisis u otros psicomotriz. Seala como un elemento de notable va-
medicamentos parenterales de accin atropnica. lor diagnstico la repeticin de la vivencia durante sue-
Se debe explicar al paciente y a los acompaantes os muy vvidos que hacen que el sujeto despierte
la benignidad del acontecimiento y la forma de evitar- angustiado. Su duracin es, por lo general, muy breve,
lo. Superada la crisis, se debe reducir la medicacin de horas o, cuando ms, pocos das.
neurolptica a una dosis antipsictica inferior o con- De acuerdo con el Manual de la Cuarta Clasifi-
sultar con el ESM la conveniencia de un cambio de cacin Norteamericana DSM-IV (Hales et al., 1989),
tratamiento, si fuere menester, para un neurolptico en este trastorno la persona expuesta responde con
atpico quetiapina, olanzapina o risperidona o aa- un temor, una desesperanza o un horror intensos y,
dir agentes antiparkinsonianos como el trihexifenidilo durante o despus del acontecimiento traumtico, pre-
(2 a 8 mg/da) de acuerdo con la clnica, guiados, senta varios de los sntomas disociativos siguientes:
evolutivamente, por la normalizacin del tono muscu- 1. Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o
lar desaparicin del signo de la rueda dentada y el ausencia de reactividad emocional.
control de la acatisia, pero no se debe suspender de 2. Reduccin del conocimiento de su entorno Ej.:
forma arbitraria el uso de neurolpticos ms all de estar aturdido.
una semana sin orientacin psiquitrica. 3. Desrealizacin.
4. Despersonalizacin.
5. Amnesia disociativa Ej.: incapacidad de recor-
Trastorno por estrs agudo dar un aspecto importante del trauma.
Diagnstico A su vez, presentar sntomas marcados de ansie-

De acuerdo con el tercer Glosario Cubano de Psi- dad dificultades para dormir, irritabilidad, mala con-
quiatra, correspondiente a la Dcima. Clasificacin centracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de
Internacional de las Enfermedades Mentales (GC-3) sobresalto, inquietud motora. Estas alteraciones pro-
se trata de un trastorno de aparicin aguda general- vocan malestar clnicamente significativo e interfie-
mente brusca y breve duracin, que se produce en ren, de forma notable, con su capacidad para llevar a
una persona que ha sido protagonista o espectador de cabo tareas indispensables. Hales et al. (2000) sea-
uno o ms hechos excepcionalmente traumticos. Si- lan: Los criterios diagnsticos para este trastorno ca-
tuaciones con evidente peligro u ocurrencia real de talogan como sintomticos entre una tercera y una
muerte de personas o dao a su integridad fsica o cuarta parte de los individuos expuestos a un trauma
moral, as como de prdidas materiales devastadoras, grave. Estos sntomas son altamente predictivos del
son ejemplos tpicos. Aunque muchas personas vcti- desarrollo posterior de un TEPT [trastorno de estrs
mas de estas circunstancias no enferman una cierta postraumtico]. Aunque muchos individuos que ex-
predisposicin interna parece desempear una funcin perimentan un trauma grave al inicio presentan snto-
importante en el desarrollo del trastorno, el individuo mas, la mayora se recuperar sin llegar a desarrollar
debe ser, con antelacin al hecho catastrfico, lo sufi- un TEPT. Muchos estudios demuestran que el 25 % o
cientemente sano como para dar por sentado que los menos de las personas que experimentan un trauma
sntomas, ni son atribuibles a la precipitacin o agra- grave presentan sntomas despus. Es posible que la
vamiento de un trastorno mental preexistente, ni se disociacin sea til en el momento del trauma, pero si
hubiesen presentado si el evento traumatizante no hu- la defensa perdura demasiado tiempo, interfiere con
biera tenido lugar (Otero, et al., 2001). la elaboracin [en trminos de Lindemann (1944), "la
Ricardo Gonzlez (1998) la describe como una elaboracin del duelo" necesaria para ver la experien-
afeccin psquica funcional psicgena de instalacin cia traumtica en perspectiva y reducir la probabilidad
sbita y duracin breve, que se presenta como res- de un TEPT u otro tipo de sntomas. Por tanto, la psi-
coterapia dirigida a que los individuos reconozcan, so- 4. Preservar la vida del paciente, aplicar medidas
porten y vean en perspectiva la experiencia traumtica generales como: garantizar una va area per-
inmediatamente despus del trauma, resultar de utili- meable, canalizar vena, hidratacin y tratamiento
dad para reducir la incidencia de un TEPT posterior. para corregir descontroles de tipo hidroelectroltico
y metablico.
Tratamiento 5. Proceder con su inmediata remisin a la institu-
Como se desprende de todo lo sealado, en la me- cin clnico-quirrgica ms cercana, ya que se est
dida en que se acte de modo correcto y lo ms in- frente a un paciente con un cuadro de psicosis or-
mediato posible al momento del trauma, brindando gnica aguda, que constituye una urgencia mdi-
una primera ayuda psicolgica adecuada y una co- ca, por las mltiples complicaciones que pueden
rrecta intervencin en crisis, ms rpida y mejor ser sobrevenir, en su gran mayora, con peligro inmi-
la evolucin del paciente y ms eficaz el carcter nente para la vida.
preventivo de la intervencin. De ser accesibles en
el momento de la atencin mdica, se puede sedar al En determinadas circunstancias el mdico general
paciente con tranquilizantes del tipo de las benzodiace- integral se enfrenta a este tipo de casos y por estar
pinas diazepam, 1 mp. i.m. o, de estar el sujeto laborando en lugares distantes o de difcil acceso, se
muy excitado o si se prolonga en el tiempo el estre- le dificulta la inmediata atencin del paciente en una
chamiento de conciencia, utilizar 1 mp. de cloropro- unidad de cuidados intensivos (UCI). En este caso debe
macina 25 mg, junto a una de benadrilina 20 mg, por emprender las primeras acciones de atencin a la ur-
va i.m. No se aconseja el uso prolongado de frmacos gencia, a fin de evitar complicaciones y salvaguardar
en pacientes que no necesitaban tratamiento psiqui- la vida del paciente.
trico previo, una vez que el paciente recobra el con- A continuacin se profundizar en las acciones es-
trol, por cuanto el drenaje de las emociones es un pecficas establecidas ante la intoxicacin aguda o la
proceso conveniente en estos casos en los que, en abstinencia por determinadas sustancias. En una si-
realidad, solo la ayuda psicolgica apropiada y el re- tuacin en que la debida remisin se dificulta, el mdi-
ajuste psicosocial a la nueva situacin creada, le ayu- co realizar, dentro de las sealadas, todas las acciones
darn a superar la crisis. De hacerse fuertes los accesibles a su alcance.
sntomas ansiosos pasado el perodo confusional o
aparecer manifestaciones depresivas ostensibles, se
pueden usar ansiolticos o antidepresivos, de acuer- Alcohol
do con el caso, asociados a la psicoterapia, por un
perodo no mayor de 6 semanas. De agravarse el En este acpite se analizar la conducta que se debe
paciente o mantenerse el cuadro por ms de 1 mes, seguir ante un cuadro de intoxicacin aguda y de abs-
se reconsiderar el diagnstico y el paciente ser tinencia alcohlica.
puesto en manos del ESM.
Intoxicacin aguda por alcohol
Intoxicacin aguda por alcohol Tratamiento
y por drogas psicotrpicas Mantener las vas areas permeables. En casos

graves se recomienda intubacin orofarngea o
El tratamiento de una intoxicacin aguda por alco- nasofarngea; el paciente pudiera ser tributario de
hol u otra sustancia psicotrpica, a nivel del mdico de intubacin endotraqueal.
la familia, obedece a la misma sucesin de pasos (Calvo Tomar signos vitales.
et al., 2003; Cabrera, 2004): Tomar muestra de sangre para determinar nivel de
1. Activar el SIUM. alcoholemia de ser factible, y descartar trastor-
2. Controlar la conducta. nos metablicos.
3. Determinar, de ser posible, la sustancia con- Examen fsico minucioso.
sumida; mediante observacin, examen fsico, Valorar la necesidad de estudios imagenolgicos
entrevista a familiares, revisin de pertenencias, crneoenceflico, vertebral o de otras zonas, en
entre otros mtodos. casos de traumatismos o de inconciencia.
Administrar tiamina: 100 mg. por va i.m. para pre- mejorar la hidratacin y provocar la miccin, mante-
venir el sndrome de Wernicke-Korsakoff. niendo la fijacin mientras el paciente est excitado.
Hidratar por va i.v. y corregir de los posibles De continuar el cuadro de excitacin, se continuar la
desequilibrios hidroelectrolticos, tales como la sedacin con haloperidol o con diazepam, en el caso
hipocalcemia, hipomagnesemia e hipokalemia. de los orgnicos, aadiendo el seleccionado a la
Abrigar al paciente para evitar la hipotermia. venoclisis, y se regula el goteo de acuerdo con la res-
puesta clnica y el estado del sensorio.
Si el paciente no est consciente, se debe colocar De darse la situacin descrita y mantenerse en el
en decbito prono y lateralizar la cabeza para evitar tiempo el cuadro de excitacin, est indicado valorar
una broncoaspiracin. su remisin para ingreso en UCI o en una unidad de
No se recomienda intentar reanimar al paciente con intervencin en crisis.
estimulantes, ya que podran aparecer complicaciones
como convulsiones, hipertensin y arritmias. Sndrome de abstinencia
Tampoco se aconseja el uso de fructosa, la que Tratamiento
incrementa el metabolismo del alcohol en un 25 %,
pero, a su vez, trae complicaciones severas como Monitoreo de los signos vitales.
acidosis lctica, convulsiones y puede causar hiper- Vitaminoterapia.
uricemia. Tratamiento higienicodiettico.
Cuando el etanol supera los 600 mg/dL, con impor- Mantener hidratacin, de preferencia por va oral.
tante acidosis asociada, se puede utilizar la hemodilisis. Benzodiacepinas: diazepam, clorodiacepxido,
En ocasiones, algunos pacientes en los cuales exis- oxacepam o simpticolticos como el tiapride en
te una base orgnica epilepsia, retraso mental, cam- dosis de 400 a 1 800 mg/da.
bios cognitivos o de la personalidad a raz de un
sufrimiento enceflico de cualquier ndole, entre otros, En caso de delirium tremens se incorporan los
el consumo de pequeas cantidades de alcohol pudie- neurolpticos al tratamiento, en dosis similares a las
ra desencadenar cuadros brutales de excitacin que se utilizan para el resto de las psicosis.
psicomotriz, en los que se torna marcadamente des- En el proceso de deshabituacin, tras el sndrome
tructivo y de difcil manejo en la APS. de abstinencia, se utiliza, en nuestro medio, el clometia-
En ellos es preciso, primero, controlar la conducta zol, en un ciclo de tratamiento de 9 das (Centro para
mediante la contencin fsica; se deber cuidar de no el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, 2006).
aplicar la fijacin o de modo que comprometa la circu-
lacin, pero s se debe vigilar que esta sea efectiva. Opiceos
Despus se proceder a la sedacin, para lo cual se
recomienda el uso del haloperidol en mpulas de 5 mg, Ante un paciente portador de un cuadro de intoxi-
por va i.m. o i.v.; la dosis se puede repetir cada 15 min cacin acompaado de depresin respiratoria severa,
hasta lograr la sedacin. Nunca excederse de 30 mg hay que pensar en el consumo de alguna de las tres
de haloperidol en 24 h, por riesgo de producir un sn- sustancias probables siguientes:
drome neurolptico maligno. En epilpticos es preferi- 1. Opioides.
ble el uso del diazepam. 2. Benzodiacepinas.
Si, por el contrario, el consumo de alcohol ha sido 3. Alcohol.
alto y el paciente est excitado fuere orgnico o
no los neurolpticos de preferencia el haloperidol Se analizar la conducta que se debe seguir en cada
en dosis de 5 mg, nunca las fenotiazinas o los sedan- uno de estos casos a continuacin.
tes como el diazepam, debido a su tendencia a poten-
ciar el efecto depresor del alcohol sobre el SNC y el Intoxicacin aguda
centro respiratorio, se han de utilizar parenteralmente
de forma individual y con cuidado, sin emplear Tratamiento
cocteles, en dosis discretas y siempre de acuerdo Mantener vas areas permeables, resucitacin
con el nivel de vigilia. Debe, en ese caso, asociarse la cardiopulmonar, ventilacin con oxgeno al 100 %.
vitaminoterapia del complejo B piridoxina y tiamina, Trasladar al paciente a un centro de urgencias
en especial en venoclisis, a dosis altas, procurando (UCI).
Administrar antagonista especfico: naloxona, en b) Neurolpticos: clorpromazina, por v.o., a ra-
dosis inicial de 0,4 mg va i.v., seguido de 0,2 mg zn de 50 mg/da o levomepromazina en dosis
i.v. cada 2 o 3 min, hasta la recuperacin de la de 50 a 75 mg al da, tambin por v. o. Se reco-
respiracin espontnea. Cuidar de no excederse mienda reducir de modo gradual la dosis hasta
de 10 mg. Dosis de mantenimiento: 0,4 a 0,8 mg de eliminarla en 10 a 12 das.
naloxona en perfusin i.v. Si no se recupera, hay 4. Sintomtico. Si hay diarreas, no emplear antidia-
que pensar en otras causas, en especfico la intoxi- rreicos opiceos; en su lugar utilizar el difenoxilato
cacin por benzodiacepinas o intoxicaciones mix- o kaopectato. Si hay dolor o algias musculares,
tas. En ese caso se recomienda la administracin utilizar el ibuprofeno, paracetamol o ASA. En ca-
de flumacenil antagonista de las benzodiacepinas sos de vmitos o nuseas, utilizar la metoclo-
en dosis de 0,2 mg i.v., a pasar en 15 seg; si hay pramida.
respuesta positiva, se utiliza dosis de mantenimien-
to con una perfusin continua a 0,2 mg/h; no pasar
Sndrome de abstinencia en el recin
de 1 mg en 24 h.
nacido
Sndrome de abstinencia Se presenta en casos de hijos de madre drogode-
pendiente a opiceos o bajo tratamiento con metadona.
Se trata de un cuadro muy severo, de 5 a 8 das de
Se administra metadona, de 0,1 a 0,5 mg/kg/da, o
duracin, con efectos mximos a las 36 a 72 h poste-
elixir paregrico a razn de 0,2 mL cada 3 o 4 h por
riores al ltimo consumo. Existe una fase de abstinen-
v.o. o fenobarbital en dosis de 8 mg/kg/da o diazepam,
cia prolongada, con duracin de ms de 6 meses, de
a razn de 1 a 2 mg/kg/da.
con sntomas leves.
Se recomienda eliminar, gradualmente, en 10 a 20 das.
Tratamiento
En la fase aguda el tratamiento puede ser: Cocana
1. Sustitutivo. Se utilizan agonistas opiceos en do-
sis descendente durante 5 a 10 das metadona: A continuacin se describe la conducta que se debe
1 mg equivale a 1 mg de herona, 3 mg de morfina, seguir con pacientes que presenten cuadros de intoxi-
20 mg de petidina. cacin con esta droga o de abstinencia.
El 1er. da, por v.o., dos subdosis e ir disminuyendo
del 10 al 20 % cada da hasta suspender en un Intoxicacin aguda por cocana
perodo de 10 das. Si no hay acceso a la metadona,
es posible el uso de otros agonistas opiceos: En los cuadros leves se recomienda sedacin ligera
a) Dextropopoxifeno: en dosis de 500 a 1 300 mg/da con benzodiacepinas, como el diazepam (5 a 10 mg) o
por v.o. Luego, reducir el 15 % cada da hasta el cloracepato dipotsico (15 a 50 mg) por v.o.
eliminar en 10 das. Si el paciente est muy excitado, es prudente utili-
b) Codena: dosis mxima 500 mg/da por v.o. Se zar el lorazepam o el diazepam por va i.m.
recomienda comenzar con 100 mg/h hasta la En casos graves que requieran reanimacin car-
desaparicin del sndrome de abstinencia, y dis- diopulmonar, deben ser trasladados a una UCI. En ellos
minuir, gradualmente, en 10 das. se precisa mantener las vas areas permeables, apo-
2. Especfico no sustitutivo. Clonidina 0,3 mg cada yo ventilatorio, monitoreo de la tensin arterial y la
6 h, o la guanfacina en dosis de 3 a 4 mg cada 6 h frecuencia respiratoria, canalizar vena, control de la
en 3 o 4 subdosis. Mantener el tratamiento por presin venosa central y ECG.
72 h, luego disminuir el 20 % diario hasta eliminar. Si aparecen convulsiones, se administra diazepam
3. Inespecfico: (10 a 20 mg) i.v., lentamente. Tambin se puede utili-
a) Benzodiacepinas: diazepam de 25 a 50 mg/da zar en infusin i.v. a durar 8 h, en dosis de 0,5 mg/kg.
o clorazepato dipotsico de 50 a 75 mg/da, ad- Como frmaco de segunda eleccin se sugiere el
ministrados en 3 o 4 subdosis por v.o.; o fluraze- fenobarbital parenteral.
pam de 30 a 60 mg al da en dosis nica nocturna En caso de arritmias se indica propranolol, 1 mg i.v.
por v.o. No se recomienda su uso por ms de cada 2 o 3 min hasta que seda el cuadro, sin exceder
10 a 12 das. una dosis total de 6 mg.
Si aparece hipertensin arterial se administra piratorio, la clnica que sobresale es bsicamente psi-
nifedipina, 10 mg por v.o. quitrica, que se manejar como un cuadro psictico
Si aparece cuadro psictico, se aconseja usar agudo.
neurolpticos en las dosis habituales para los cuadros
psicticos agudos; hay que tener en cuenta la posibili-
dad de convulsiones, por lo que se recomienda utili- Sndrome de abstinencia
zarlos con cautela, prefiriendo el haloperidol. No es frecuente que aparezca, pero en casos de
grandes consumidores habituales pueden presentarse
Sndrome de abstinencia sntomas leves que duran de 4 a 5 das. En esos pa-
cientes se pueden utilizar los ansiolticos o los neuro-
Lo ms frecuente es que aparezcan sntomas de
ansiedad, y el proceder que se debe seguir es comba- lpticos en bajas dosis.
tirlos con benzodiacepinas.
Anfetaminas
Aguilera, D.C. (1994): Crisis Intervention. Theory and
Methodology. Editorial Mosby-Year Book, Inc. 7th edn.,
A continuacin se describe la conducta que el m- 333 pp.
dico general integral se debe seguir en estos casos. Barrientos, G., A. Clavijo, M. Len, F. Snchez, R. Centeno, et al.
OPS-OMS-MINSAP. Cooperacin Tcnica entre Pases: Cuba-
Intoxicacin aguda por anfetaminas Repblica Dominicana, Santo Domingo RD., 220 pp.
Bonet Cabrera, R., P.A. Muoz, y J.M. Jimnez (2001): Manual
Tratamiento de Drogodependencias. Madrid, 5ta. edn., ISBN, 278 pp.
Si el paciente est excitado se recomienda su seda- Calvo, D.M., G. Barrientos, M. Cires, Y. Sotolongo, I. Yera, et al
(2003): Guas prcticas para el uso de psicotrpicos y estupe-
cin, de igual modo al indicado en el tratamiento de la facientes. MINSAP-Comisin Nacional de Drogas Repblica
excitacin psicomotriz. de Cuba-PNUFID, La Habana, 19 pp.
Se indica lavado gstrico, con la posterior administra- Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa (2006):
cin de carbn activado. Mantener libre la va area. Formulario Nacional de Medicamentos. Editorial Ciencias
Mdicas La Habana, p. 475.
En el caso de taquicardia se recomienda el uso de
Clavijo, A. (2002): Crisis, Familia y Psicoterapia. Editorial Cien-
betabloqueadores adrenrgicos como el propranolol, cias Mdicas, La Habana, 380 pp.
el atenolol o el esmolol. Clavijo, A. y J. Gonzlez (1998a): Gua para la atencin de los
Si hay hipertensin arterial, utilizar fentolamina, trastornos psiquitricos en la Atencin Primaria. Ministerio
nitroprusiato sdico o nifedipina; este ltimo por va de Salud, Repblica de Colombia, Santaf de Bogot, 24 pp.
Clavijo, A. y J. Gonzlez, y G. Barrientos (1998b): Manual de
sublingual. Procedimientos para la Intervencin Psicosocial de las Crisis.
En cuadros de hipertermia que puede llegar hasta Ministerio de Salud. Repblica de Colombia, Santaf de Bogo-
los 40 oC, y suele ser grave y resistente a los antipirticos t, 41 pp.
habituales: aplicar agua templada y aireacin. Clavijo, A., J. Rodrguez, O. Alonso Betancourt, O. Alonso Garca,
y L. Delgado (1989): Manual de Psiquiatra para el mdico de
familia. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 179 pp.
Sndrome de abstinencia Gonzlez, R. (2004): Teraputica psiquitrica bsica actual. Edi-
torial Ciencias Mdicas. La Habana, 2da. edn., (2000), p. 227.
Habitualmente no se presentan importantes snto- Hales R.E., S.C. Yudofsky, I. Ellwood, y J.A. Talbott (1989):
mas de abstinencia, los cuales se circunscriben al ni- DSM-IV Tratado de psiquiatra. Masson, Barcelona, 3ra.
vel psicolgico, con cierto grado de ansiedad que cede edn., tomo I, pp. 715-716.
Kaplan, H., B. Sadock, y S. Grebb (1997): Sinopsis de Psiquiatra.
en dosis bajas de ansiolticos, tales como benzo- Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 8va. edn., 1997,
diacepinas. 1272 pp.
Lindemann, E. (1944): Symptomatology and management of acute
grief. Am. J. of Psych., 101: 141-148.
Marihuana Otero, A.A., V. Rabelo, A. Echazbal, L. Calzadilla, F. Duarte, et
al. (2001): Tercer Glosario Cubano de Psiquiatra (GC-3).
Hospital Psiquitrico de La Habana, pp. 169-170.
Intoxicacin aguda por marihuana Pereira, R. y M. Vannotti (2006): Aproximacin individual y
relacional del duelo. En Interpsiquis, 2006; (2006) [fecha de
La intoxicacin aguda por humo de Cannabis no acceso 31/10/2006] Disponible en http://www.psiquiatria.com/
es una urgencia vital. Si no hay compromiso cardiorres- articulos/tratamientos/25458/
Conducta suicida y su manejo en la atencin primaria de salud 267

Las diversas formas de la conducta suelen estar pueden repetir su intento en el transcurso del ao pos-
presentes en la demanda de atencin de la poblacin terior, y mantenerse siempre con esa potencialidad
en el consultorio del mdico de familia. Entre ellas se (Beck et al.; 1974; Barrientos, 1998; Prez, 1998;
tienen: la ideacin suicida en todas sus etapas, el in- Silverman et al.; 2004). Recordar que es en la adoles-
tento de suicidio, el suicidio consumado, los sobrevi- cencia cuando se registran las ms altas tasas de in-
vientes del suicidio de un ser afectivamente cercano y tentos suicidas en todo el mundo, y que es, precisamente,
el suicidio frustre con secuelas. en la niez y adolescencia de la poblacin cuando se
debe iniciar el trabajo de prevencin al respecto
Conceptos y diagnstico (Wasserman et al.; 2005).
La ideacin suicida expresa el deseo de morir, la Ante el suicidio consumado, el foco de atencin ha
idea de su muerte por alguna causa, la idea de matarse, de estar dirigido al anlisis de sus causales y de los
pero sin otra elaboracin, la misma idea, pero con posibles incumplimientos del Programa de Prevencin
planes inespecficos de cmo hacerlo, as como la y Atencin de la Conducta Suicida (MINSAP, 2001)
planificacin detallada de la conducta a seguir, pero que puedan haber incidido; y concentrarse en la aten-
sin haber realizado alguna accin. cin al crculo ms ntimo del paciente fallecido, los
El intento suicida es la propia accin del individuo llamados sobrevivientes del suicidio, al que, adems
de procurar matarse. En ella hay que considerar la del abordaje de los trastornos emocionales del momen-
letalidad del mtodo empleado, la seriedad de la in- to, hay que considerar como grupo de alto riesgo de
tencin y la gravedad de las circunstancias. Esta valo- suicidio a corto y mediano plazos, por lo que, en este
racin servir de gua para la conducta posterior por caso, la intervencin en la APS se considera como de
parte del mdico de la APS. Es obvio que la primera posvencin.
accin ha de ser salvar la vida del suicida, por lo que Se considera suicidio frustre al paciente que
puede requerir su inmediata remisin a los niveles de sobrevive a su intento por circunstancias ajenas a su
atencin de las urgencias mdicas. Es importante con- voluntad de morir y en el que la seriedad de la inten-
siderar que todo intento de suicidio es un problema cin, la gravedad de las circunstancias y la letalidad
serio y que, an el ms banal en apariencia, lleva im- del mtodo empleado son altas, y se mantiene el
plcito un alto riesgo de muerte, por lo que el paciente propsito de repetir su intento. Es la ms alta prioridad
debe ser incluido en el potencial de personas que de la posvencin.
Factores protectores y de riesgo con el equipo de salud mental del rea o remitir al
centro comunitario de salud mental. Ninguno de estos
En la atencin primaria de salud, es de capital procedimientos excusa del cumplimiento del reporte
importancia la prevencin de esta conducta; por lo de declaracin obligatoria establecido, mediante el
tanto, es necesario conocer las caractersticas de los debido llenado de la tarjeta de EDO.
factores protectores y de riesgo presentes y las per- La accin preventiva en la APS vara segn los
sonas con mayor riesgo de suicidio. Estos elementos grupos de edades y las posibilidades de intervenir.
van a variar de un territorio a otro, en dependencia de Son prioridades mximas el nio y el adolescente,
la composicin sociodemogrfica. No obstante, frente el adulto mayor, y las personas portadoras de en-
a cualquier tipo de depresin o estado de tristeza que fermedades depresivas severas o que han realizado
se prolongue, es preciso indagar sobre las diferentes intentos previos.
etapas sealadas, desde la simple idea de la muerte La intervencin del mdico de familia con los
hasta la planificacin y eventual intento frustre de sobrevivientes del suicida tiene un carcter preven-
ejecucin del acto suicida. tivo en relacin con el riesgo de suicidio entre ellos,
Abordar esta temtica con preguntas directas, por lo que deben ser abordados directamente, y valo-
tales como: Ha tenido pensamientos malos? Desea rar desde la ideacin hasta la planificacin de la con-
Ud. morir? Ha pensado que es mejor estar muerto? ducta autodestructiva. Es necesario, de acuerdo con
Ha pensado en cmo pudiera lograrlo? Ha planeado las caractersticas de cada situacin, tratar los senti-
cmo hacerlo? Intent realizarlo alguna vez? y otras, mientos de culpabilidad, y reducirla, e iniciar de inme-
dirigidas a valorar potencialidades en los antecedentes diato la planificacin de proyectos futuros de vida para
familiares y los personales de conductas o ideaciones la familia y para cada uno de sus integrantes, segn el
similares en ocasiones anteriores, son sumamente grado de relacin afectiva con el fallecido y sus posi-
tiles y no constituyen una incitacin al suicidio como bilidades de enfrentamiento a la prdida.
muchos plantean. De igual modo, otros mitos como La reintegracin del suicida a su medio es tambin
que el que lo anuncia no lo hace, la idea comn de tarea de la atencin primaria. Tiene capital impor-
que el anuncio o los gestos suicidas son una manipula- tancia el tratamiento adecuado de la vuelta al aula del
cin, no son ciertos, puesto que estos indicios, banales adolescente que realiz un intento, ms an que la del
en apariencia, constituyen un signo capital que nos adulto a su centro de trabajo; de igual modo, se debe
alerta para la prevencin de esta conducta. preparar la vuelta al barrio para todos los integrantes
de la familia y, en particular, la del que intent el
suicidio.
Manejo en la atencin primaria El seguimiento del sobreviviente debe ser al menos
por 1 ao, que es el tiempo en que desde el punto de
Frente al acto suicida fallido, cualesquiera que sean vista epidemiolgico existen mayores posibilidades
las circunstancias, este se debe considerar como grave de repetir el acto. Este seguimiento se debe hacer en
desde el punto de vista psquico, constituyendo siem- estrecha coordinacin entre el mdico de familia y el
pre una urgencia, y el sobreviviente ser considerado equipo de salud mental.
como de elevado riesgo para repetir el acto. Se debe El Programa cubano cuenta con acciones espec-
brindar, en primer lugar, la posibilidad de establecer un ficas en cada uno de los niveles del sistema de salud
vnculo estrecho entre el mdico y el paciente con y que el mdico responsable de una comunidad debe
intento suicida, ofrecer apoyo, nunca subvalorar la conocer y aplicar en su jurisdiccin; establece la iden-
conducta, explorar si existe persistencia de las ideas y tificacin y el trabajo con los grupos en riesgo y que,
propsitos suicidas, evaluar las condiciones del entorno cuando aparece un caso en su consultorio, debe
para proteger al suicida de la repeticin de su acto o, proceder a su dispensarizacin, y garantizar que se
por el contrario, valorar si estas constituyen un factor cumpla todo lo establecido a los niveles que proceda.
de riesgo. El Programa seala como imprescindibles, entre
Desde luego, la primera accin es garantizar la vida otras, las acciones que ha de desarrollar el mdico
del paciente y analizar su posible remisin al segundo de familia:
nivel de atencin. Desde el punto de vista psquico, 1. Promover estilos de vida saludables en la comunidad.
hay que tomar en cuenta la conveniencia de ayuda 2. Detectar y dispensarizar los grupos en riesgo en la
especializada y, en ese caso, se debe interconsultar poblacin.
3. Optimizar la atencin a toda persona que haya Este autor especifica determinadas situaciones que
tenido una conducta suicida. incrementan la vulnerabilidad:
4. Garantizar que todo intento suicida (IS) sea repor- 1. En la niez:
tado con la tarjeta de EDO. a) Presenciar acontecimientos dolorosos como
5. Garantizar que en las reuniones del GBT se infor- violencia domstica.
men los casos de IS y se dispensaricen por cada b) Ruptura familiar.
consultorio, para su control y mejor seguimiento. c) Muerte de un ser querido proveedor de apoyo
Interconsultar con el ESM del rea de salud a toda emocional.
persona con IS. d) Convivir con un enfermo psiquitrico cmo nico
6. Discutir en el rea de salud el 100 % de los inten- pariente.
tos suicidas y de los suicidios consumados. e) Regaos de carcter humillante.
2. En la adolescencia:
Establece, adems, el cuidado especial con los a) Amores contrariados.
factores asociados a la conducta suicida que se rela- b) Malas relaciones interpersonales con figuras
cionan a continuacin: significativas padre, madre o maestros.
1. Nios y adolescentes: c) Expectativas excesivas de los progenitores que
a) Predisposiciones individuales: presencia de sobrepasen las capacidades del adolescente.
desrdenes de salud mental, tales como depre- d) Embarazo no deseado.
sin, conducta antisocial, abuso de sustancias, e) Embarazo oculto.
problemas en el aprendizaje, impulsividad, f) Perodos de exmenes.
fracaso escolar. g) Amigos con comportamiento suicida o que
b) Medio familiar disfuncional: violencia aprueben la solucin suicida.
parental, abuso sexual, abuso de alcohol y dro- h) Desengaos amorosos.
gas, aislamiento, antecedentes de conducta sui- i) Ser sometidos a burlas.
cida en la familia, pobreza, comportamiento j) Regaos de carcter humillante.
suicida aceptado, muerte o separacin de fami- k) Acoso o abuso sexual por parte de figuras sig-
liares, rechazo de la familia. nificativas.
2. Adultos. Desrdenes psiquitricos: depresin, l) Prdida de figuras significativas por separacin,
muerte o abandono.
esquizofrenia, trastornos de personalidad, abuso
m)Perodos de adaptacin a regmenes militares o
de alcohol y otras drogas, tentativas de suicidio
internados educacionales.
anteriores, aislamiento, separacin, divorcio,
n) Autorreconocimiento de enfermedad psiquitri-
muerte de la pareja, eventos humillantes, enfer-
ca grave.
medad grave con hospitalizacin, antecedentes
3. En la adultez:
de conducta suicida en la familia. a) Desempleo durante el primer ao.
3. Adulto mayor. Desrdenes psiquitricos y, en b) Esposa competitiva en determinadas culturas
especial, depresin, enfermedades crnicas inva- machistas.
lidantes, dolor crnico, abuso del consumo de al- c) Escndalos sexuales en personalidades pblicas.
cohol y otras drogas, soledad, desesperanza, d) Quiebras financieras.
aceptacin del suicidio, abuso y mal uso de medi- e) Hospitalizacin psiquitrica reciente.
camentos, internamiento en contra de su voluntad. f) Egreso hospitalario por enfermedad psiquitri-
ca grave.
Sergio Prez (2005), principal estudioso del tema 4. En la tercera edad:
en nuestro pas, seala como grupos en riesgo de sui- a) Perodo inicial de la institucionalizacin.
cidio a las personas con antecedentes de: b) Viudez durante el primer ao en el hombre y
1. Depresin. durante el segundo ao en la mujer.
2. Intento suicida previo. c) Maltratos fsicos o psicolgicos.
3. Ideas suicidas o amenazas de suicidio. d) Enfermedades fsicas que deterioren el sueo
4. Supervivencia al suicido de un familiar o persona insomnio crnico.
cercana. e) Asistencia a la prdida de facultades cognos-
5. Vulnerabilidad alta en situaciones de crisis. citivas.
Trabajar sobre los factores de riesgo y los grupos Bibliografa consultada

vulnerables, fortalecer los factores protectores y
brindar atencin a las personas y familias en riesgo o Barrientos, G. (1998): Conducta Suicida. En Enfoques para un
afectadas, concitando la participacin de la comuni- debate en Salud Mental (Colectivo de autores). Editorial
dad, dando cumplimiento al Programa, es la lnea que Conexiones. Colaboracin Italiana-MINSAP, La Habana,
pp. 237-245.
debe seguir el mdico de familia. Barrientos, G. (2004): Psicoterapia de urgencias [indito]. Ta-
En la atencin primaria de salud se realiza la eva- ller Nacional de Psicoterapias Autctonas. CENSAM e Insti-
luacin y dispensarizacin de toda persona identifica- tuto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana, Abril 12-17.
da como de alto riesgo y de todos los que cometen un Barrientos, G., A. Clavijo, M. Len, F. Snchez, R. Centeno, et al.
intento suicida. A estos ltimos se les garantiza el se- OPS-OMS-MINSAP. Cooperacin Tcnica entre Pases: Cuba-
guimiento por un tiempo nunca inferior a 1 ao, que es Repblica Dominicana, Santo Domingo R.D, 220 pp.
el perodo de mayor incidencia en la repeticin del in- Barrientos, G. y P. Lomba (2005): Rehabilitacin social y comuni-
tento. La integracin del mdico y enfermera de la dad. Experiencia cubana. Ministerio de Salud Pblica, La
Habana, 17 pp.
familia con el ESM hace posible la utilizacin del in- Barrientos, G. y P. Lomba , J.J. Pelez, y T. Hernndez (2005):
greso domiciliario como alternativa de atencin. Te- Prevencin y Control de la Conducta Suicida: gua para el
niendo en cuenta, entre otros factores, la seriedad de diseo e implementacin de programas locales. Proyecto de
la intencin, la gravedad de las circunstancias y la Cooperacin Tcnica entre Pases; Cuba, Repblica Dominicana
y Panam; Fortalecimiento del Componente Salud Mental en
letalidad del mtodo empleado, se decidir por el ESM la Atencin Primaria. OPS/MINSAP, La Habana, pp. 43-45.
la necesidad de hospitalizacin. Barrientos, G., J. Rodrguez, I. Castaedo, y S. Terry (1997):
El Programa establece la discusin en el rea de Temas de salud mental. Cooperazione Italiana/MINSAP, La
atencin primaria del 100 % de los intentos suicidas y Habana, 42 pp.
Barrientos, G., J. Rodrguez, M. Valds, y C. Martnez (1995): La
de los suicidios consumados en los primeros 30 das,
reorientacin de la atencin psiquitrica en Cuba. En Memorias
con especial nfasis en nios, adolescentes, embara- del Taller Internacional Reorientacin de la psiquiatra hacia
zadas y adultos mayores. As mismo, insistir en la ne- la atencin primaria, La Habana, Oct. 1995. Cooperazione
cesidad de fortalecer el sistema de vigilancia, y tomar Italiana, sl., pp. 23-35.
Beck, A., H. Resnick, y D. Lettieri (1974): The Prediction of
en consideracin la estratificacin epidemiolgica, ya
Suicide. Editorial The Charles Press Publisher, USA. [Citado
que es posible prevenir este comportamiento cuando por Prez S.A., 2005].
se identifican los grupos y factores de riesgo y se ac- Calvo, D.M., G. Barrientos, M. Cires, Y. Sotolongo, I. Yera, et al.
ta sobre ellos con acciones efectivas; se tratan los (2003): Guas prcticas para el uso de psicotrpicos y estupe-
facientes. Ministerio de Salud Pblica-Comisin Nacional de
trastornos psiquitricos relacionados con la conducta
Drogas Repblica de Cuba-PNUFID, La Habana, 19 pp.
suicida, y se garantiza la posvencin y rehabilitacin Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa (2006):
de las personas que han intentado quitarse la vida Formulario Nacional de Medicamentos. Ministerio de Salud
(Barrientos et al., 2005). Pblica. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana.
Por estar el suicidio relacionado, directamente, con Clavijo, A. (1976): Algunos aspectos a superar en la prctica
mdica diaria. Instituto Superior de Ciencias Mdicas Carlos
el estado de depresin, al punto de que en ms del J Finlay, Camagey, Cuba, 10 pp.
80 % de los suicidios consumados ha estado presen- Clavijo, A. (2002): Crisis, Familia y Psicoterapia. Editorial Cien-
te el estado depresivo y, en conocimiento de que, cias Mdicas, La Habana, 380 pp.
segn datos de la OMS (2001), el 20 % de la pobla- Clavijo, A. (2003): El conflicto internalizado y el trastorno por
estrs postraumtico. Rev. Psiquiatra.com, 2003; 6(4) URL
cin mundial presentar depresin en algn momento disponible en http/www.psiquiatria.com/psiquiatria/revista/
de su vida, es muy importante dar la debida conside- 87711388/?++interactivo
racin a este trastorno, tanto en la prevencin como Clavijo, A. (2006): Crisis, familia y psicoterapia: Aporte de una
en la atencin y seguimiento del comportamiento sui- nueva tecnologa para el tratamiento de los trastornos psquicos
[indito]. Tesis de doctorado en ciencias mdicas. Instituto
cida. Prevenir la depresin y tratarla del modo ade- Superior de Ciencias Mdicas de La Habana.
cuado, cuando aparece, es prevenir el suicidio. Por Clavijo, A. y J. Gonzlez (1998a): Gua para la atencin de los
ello, en el apartado de este captulo dedicado al diag- trastornos psiquitricos en la Atencin Primaria. Ministerio
nstico y tratamiento de los trastornos psiquitricos de Salud. Repblica de Colombia, Santaf de Bogot, 24 pp.
Clavijo, A. y J. Gonzlez (1998a): Proyecto de Intervencin Psico-
ms frecuentes, se desarroll el tema de la depre- social en las crisis. Ministerio de Salud. Santaf de Bogot,
sin con nfasis particular. Repblica de Colombia, 24 pp.
Clavijo, A., J. Gonzlez, y G. Barrientos (1998): Manual de Ministerio de Salud Pblica; Cuba (2002): Programa de Pre-
Procedimientos para la Intervencin Psicosocial de las Crisis. vencin y Control de la Conducta Alcohlica. MINSAP, La
Ministerio de Salud. Repblica de Colombia, Santaf de Habana, 13 pp.
Bogot, 41 pp. Ministerio de Salud Pblica; Cuba (2002): Programa Nacional de
Clavijo, A., N. Riera, J. Balseiro, O. Alonso, y C. Brizuela (2005): Prevencin y Atencin a la Conducta Suicida. MINSAP, La
Rehabilitacin comunitaria en la provincia de Camagey. Habana, 31 pp.
En II Simposio Regional Caribe-APAL, I Taller Internacional Prez, S.A. (1998): El suicidio, comportamiento y prevencin.
de Salud Mental Comunitaria y VII Congreso Nacional de Editora Oriente, Santiago de Cuba.
Psiquiatra, La Habana, Sept. 2005 (Memorias, en CD). Prez, S.A. (2004): Grupos de riesgo suicida: Una nueva estra-
Sociedad Cubana de Psiquiatra y Asociacin Psiquitrica de tegia para la prevencin del suicidio. Revista Electrnica de
Amrica Latina. Medicina Neuropsicolgica, 5: 32-55.
Clavijo, A., J. Rodrguez, O. Alonso Betancourt, O. Alonso Garca, Prez, S.A. (2005): El mdico general y la prevencin del suicidio.
y L. Delgado (1989): Manual de Psiquiatra para el mdico de Revista Electrnica de Medicina Neuropsicolgica 6: 254-276.
familia. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 179 pp. Silverman, M.M., D. Wasserman, D. de Leo, M. Phillips, N.J.
Goldberg, D. (2003): Psiquiatra y Atencin Primaria. World Botega, et al. (2004): Frum: Prevencin del suicidio en el
Psychiatry 1(3):153-157. mundo. Comentarios. World Psychiatry 2(3): 152-162.
Gonzlez, R., (2004): Alcoholismo abordaje integral. Editorial Wasserman, D., Q. Cheng, y G.X. Jiang (2005): Tasas globales de
Oriente, Santiago de Cuba, 302 pp. suicidio en los jvenes de 15 a 19 aos de edad. World Psychiatry,
Gonzlez, R., (2002): Consideraciones para el manejo de la 3(2): 114-120.
Drogadiccin. En Atencin a las Adicciones en la World Health Organization (2001): The world health report
Comunidad (Colectivo de Autores). MINSAP, La Habana 2001: mental health: new understanding, new hope. WHO
pp. 2-20. Geneva, Switzerland.

Psicofrmacos hagan olvidarlos, en vez de enfrentarlos como se debe,

ensearlos a lo cual ha de ser el papel fundamental del
En captulos anteriores se ha visto, a propsito de terapeuta.
los distintos trastornos y urgencias psiquitricas, los Como se desprende del prrafo anterior, los sedan-
medicamentos de eleccin en cada caso. Aqu, solo se tes e hipnticos se han de usar con cuidado y por pe-
dar una visin general acerca de los enfoques sobre rodos cortos. Cuando se requiere su utilizacin por
la terapia farmacolgica en APS y una clasificacin tiempo prolongado, es preferible utilizar neurolpticos
prctica de los psicofrmacos disponibles en nuestro en bajas dosis. Tomar en cuenta que la mayora de los
medio, a los efectos de facilitar su eleccin. antidepresivos disponibles tienen tambin accin
En primer lugar, hasta el presente y, en forma gene- ansioltica, como es el caso de los tricclicos y los inhibi-
ral, los psicofrmacos en uso tienen una accin doresselectivos de la recaptacin de la serotonina
sintomtica y no curativa sobre los trastornos menta- (ISRS), y su uso es siempre preferible en el caso de
les, por lo que la solucin de estos ltimos no puede los trastornos neurticos, en los que las manifestacio-
descansar en la utilizacin exclusiva de estos, sino tra- nes depresivas suelen concomitar con ansiedad. Siem-
bajando el conjunto de factores biolgicos, psicolgi- pre que se usen antidepresivos, recordar que ellos
cos y sociales que intervienen en ello. De ah que, demoran al menos un par de semanas para comenzar
como norma, el medicamento se utilice para aliviar al su accin, y que, si se usan, ha de ser en dosis sufi-
paciente y controlar los sntomas que dificultan su ajuste cientes y hasta que ceda la depresin por completo.
psicosocial, entonces, puede concentrarse el esfuerzo Los neurolpticos, indicados para el control de las psi-
en modificar, en lo posible, los factores causales, cosis, una vez seleccionados bajo la orientacin del
mediante la profundizacin en las formas inadecuadas psiquiatra, hay que mantenerlos de forma permanen-
de percibir y afrontar los problemas que perturban al te, pero con evaluacin peridica, ajustando las dosis
enfermo. para obtener su accin antipsictica sin sntomas
El abuso en la prescripcin de frmacos y su pro- extrapiramidales. Cuando estos aparecen, se baja la
longacin innecesaria en el tiempo puede crear un dosis siempre dentro de los lmites de su accin
nuevo y grave problema al paciente: el desarrollo de antidelirante y antialucinatoria, se pasa a un neuro-
una adiccin a medicamentos psicotrpicos y el re- lptico atpico o se utilizan correctores del tono
fuerzo de la tendencia neurtica a evadir los proble- muscular y la intranquilidad, tales como: antihis-
mas enajenndose de ellos mediante tranquilizantes que tamnicos, relajantes musculares, ansiolticos como el
Teraputica psiquitrica en atencin primaria de salud 273
diazepam o, por ltimo, el trihexifenidilo parkisonil o en quienes los antidepresivos tricclicos estn, en ge-
el kemadrn, la orfenadrina u otro medicamento neral, contraindicados.
antiparkinsoniano. Por ltimo, los reguladores del
humor litio, carbamazepina, etc., de indicacin per- Clasificacin
manente en enfermos bipolares, se deben mantener
con adecuados niveles del producto en sangre, y ser A continuacin, se presenta un sencillo esquema
sometidos a chequeos clnicos y de laboratorio para su clasificatorio (tabla 107.1) de los psicofrmacos en uso,
control, con carcter peridico. actualmente, en nuestro pas, y sus dosis promedio,
En los nios y en los ancianos, las dosis de los dejando en claro que algunos de ellos, aunque clasifi-
psicofrmacos sern siempre menores que en los can en un grupo especfico debido a su accin princi-
adultos, cuidando mucho de los efectos adversos. pal, tienen tambin la accin correspondiente a otros
Evitar la polifarmacia y las interacciones medica- grupos. La complejidad existente en las relaciones in-
mentosas problemticas. Recordar que buena parte ternas del sistema nervioso y la accin metablica
de los psicofrmacos tiene accin atropnica, en cuyo mltiple de los diferentes neurotransmisores, de acuerdo
caso hay que tener cuidado especial en glaucomatosos con el lugar donde acten y al tipo de receptores
y enfermos con problemas prostticos. En ellos pue- involucrados en la accin de cada frmaco, determi-
den usarse los ISRS, al igual que en los cardipatas, nan esta caracterstica.
Tabla 107.1
Medicamento Dosis en nivel neurtico Dosis en nivel psictico
Antidepresivos
Tricclicos
Imipramina 25 mg 50 a 150 mg/da 150 a 300 mg/da
Amitriptilina 25 mg* 50 a 150 mg/da 150 a 300 mg/da
Desipramina 25 mg* 50 a 150 mg/da 150 a 300 mg/da
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
Sertralina 50 mg 50 a 150 mg/da 100 a 200 mg/da
Fluoxetina 20 mg 20 a 60 mg/da 40 a 80 mg/da
Neurolpticos
Fenotiazinas
Trifluoperacina 1 y 5 mg 1 a 5 mg/da 7,5 a 40 mg/da
Clorpromacina 25 y 100 mg 10 a 75 mg/da 100 a 1000 mg/da
Levomepromazina 25 mg 10 a 75 mg/da 100 a 200 mg/da
Tioridacina 10 y 25 mg 10 a 100 mg/da 100 a 200 mg/da
Flufenacina 2,5 mg 1,25 a 2,5 mg/da 2,5 a 40 mg/da
Decanoato de flufenacina 25 mg/cm3 No 1 mp. cada 21-28 das
Butirofenonas
Haloperidol 1,5 y 5 mg 1,5 a 4,5 mg/da 3 a 40 mg/da
Difenilbutilpiperidinas
Pimocida (Orap.) 1 y 4 mg No 1 a 12 mg/da
Fluspirileno (Imap.) 2mg/cm3 No 2 a 8 mg cada 7 das
Neurolpticos atpicos
Quetiapina 200 mg No 200 a 800 mg/da
Olanzapina 5 y 10 mg No 10 a 40 mg/da
Risperidona 1; 3; 6 y 8 mg No 3 a 12 mg/da
Medicamento Dosis Accin hipntica preferente
Ansiolticos
Benzodiacepinas
Diazepam 5 mg y mp. 10 mg 2,5 a 30 mg/da No
Clorodiacepxido 10 mg 5 a 40 mg/da No
Medazepam 10 mg 5 a 30 mg/da No
Clonazepam 0,25 y 1 mg 0,5 a 6 mg/da No
Nitrazepam 5 mg 2,5 a 15 mg/da S (2,5 a 10 mg/noche)
Dioles de sustitucin
Meprobamato 400 mg 200 a 1 600 mg/da (en ancianos, 200 a 400 mg/noche)
Azapironas
Buspirona 10 mg 5 a 40 mg/da No
Medicamento Dosis nocturna Observaciones
Hipnticos (se incluyen frmacos que pueden pertenecer a otros grupos, pero se usan tambin como hipnticos)
Barbitricos Crean hbito con facilidad
Fenobarbital 100 mg 100 a 200 mg Contraindicado en deprimidos
Amobarbital 100 mg 100 a 200 mg Accin corta
No barbitricos
Hidrato de cloral (jarabe) 600 a 1200 mg Contraindicado en gastritis y trastor-
nos respiratorios
600 mg/cucharadita
Prometazina 25 mg 12,5 a 50 mg
Levomepromazina 25 mg 6,25 a 50 mg Produce hipotensin postural
Nitrazepam 10 mg 5 a 20 mg
Difenhidramina 20 mg 10 a 40 mg
Zopiclone 7,5 mg 7,5 a 15 mg
Zolpidem 10 m 10 a 20 mg
Melatonina 3 y 6 mg 3 a 9 mg Uso solo en ancianos y en cambios
de horario del sueo
* Tienen tambin accin ISRS, en menor escala.

Nota: todos los hipnticos, en medida mayor o menor, tienen carcter adictivo y solo se deben utilizar mientras se modifican los factores
causantes de la alteracin del sueo.
Tcnicas de psicoterapia en APS primeros auxilios ante cualquier situacin urgente que
se presente en la comunidad y ponga en peligro la vida,
Al igual que el equipo de la atencin primaria debe como es el caso de un accidente, un infarto, etc., ha
de estar preparado tambin para ofrecer la primera
manejar los aspectos biolgicos del tratamiento psi-
ayuda psicolgica ante crisis personales de cualquier
quitrico en la comunidad, es menester su dominio de
tipo que pongan seriamente en peligro la salud mental
aquellas tcnicas pisicoteraputicas que le permitan
(Clavijo, 2002; Barrientos et al., 2003).
atender, integralmente, no solo los trastornos mentales
Se estima de especial inters el cuidado psicolgico
sino, tambin, aquellos somticos que, indefectiblemen-
en situacin de crisis, as como la repercusin que tie-
te, implicarn siempre las dimensiones psicolgica y nen en las familias y la comunidad los cambios que se
social, consustanciales al ser humano. producen en las personas expuestas a factores
Esto implica dominar los procederes psicolgicos estresantes severos. El equipo de salud, los dirigentes
para una primera ayuda a sujetos y familias en crisis, y lderes naturales de las comunidades debern estar
tcnicas de relajacin, terapia racional y de apoyo, capacitados para intervenir, psicolgicamente, en for-
principios de terapia grupal y tcnicas breves de psima activa y responsable en ayuda de las personas y
coterapia individual y familiar. El futuro y la proyec- las familias afectadas ante desastres naturales o so-
cin internacional de nuestra medicina muestran la ciales o ante problemas domsticos y de otra ndole
necesidad de preparar a todo mdico para enfrentar que forman parte de la convivencia social.
con xito las crecientes demandas de atencin psicote- Las crisis no solo pueden ser atendidas por psiquia-
raputica en un mundo cada vez ms complejo y so- tras y psiclogos, tambin pueden ser atendidas por
metido a tensiones de todo tipo que, necesariamente otros especialistas e, incluso, manejadas por personas
repercuten, negativamente, en el equilibrio psicoemo- que no son profesionales de la salud, siempre y cuan-
cional de las personas (Weissman y Markowitz, 2003). do tengan buena preparacin cultural, sentido comn
A continuacin, se ofrecen algunas tcnicas impres- y sean debidamente entrenadas al respecto. En las
cindibles al respecto. comunidades, los mdicos y enfermeras de la familia
son los ms indicados para ello, adems de vecinos
con autoridad moral, dirigentes, maestros, abogados,
Primera ayuda psicolgica clrigos, familiares respetados, as como los propios
pares que han superado problemticas similares, los
Todo mdico que tenga que interactuar con la po- cuales pueden ofrecer una buena ayuda a las perso-
blacin, al igual que debe estar preparado para brindar nas que se encuentren necesitadas de ello.
Esta consiste en el primer contacto interactivo con grar que, de manera inmediata, la persona intente
propsito de ayuda que se realiza con el individuo, la el primer paso hacia una solucin racional a su
familia o el grupo afectado, en el momento que se pre- problema y acte en consecuencia, sin dejar con-
senta la situacin de crisis; esta primera relacin de flictos para luego. Para ello se debe animar, al
ayuda puede durar desde minutos hasta horas, se pue- tiempo que confrontar cuando sea necesario;
de efectuare en cualquier lugar en donde se pueda promover que se asuma responsabilidad personal
hablar con calma; solo es necesario que la persona sobre las acciones; asistir con apoyo a la instrumenta-
que la brinda sea capaz de mostrar inters, sensatez y cin prctica de la toma de decisin, una vez que
establecer una adecuada comunicacin, de modo que se hayan esclarecido las distintas alternativas y
ofrezca, al que padece la crisis, la posibilidad de dismi- tomado una decisin; estimular a la accin con-
nuir el sufrimiento que le produce la situacin estresante, creta y responsable, brindando el mximo de apo-
reduciendo de esta forma su riesgo potencial. yo posible. Ser directivo solo cuando sea estric-
tamente imprescindible, en el caso de estar el
Componentes de la primera ayuda paciente incapacitado, de modo transitorio o per-
manente, para asumir una conducta responsable.
psicolgica 5. Seguimiento. Implica acordar el prximo contac-
1. Contacto psicolgico. Para lograrlo se requiere to asistencial; evaluar las acciones emprendidas
establecer una comunicacin emptica, para lo en sus distintas etapas; promover el refuerzo de
cual se escuchar, cuidadosamente, a la persona, las conductas positivas; no dejar cabos sueltos, ni
de modo que esta sienta que se le presta atencin presuponer que el sujeto continuar, espontnea-
y se comprende su problema. Asimismo, se debe mente, con la accin comprometida. Sentirse com-
facilitar que exteriorice sus sentimientos y se prometidos y dar apoyo hasta que el paciente
exprese acerca de los hechos; el mdico debe co- acceda a la instancia donde pueda viabilizar la so-
municar aceptacin incondicional y dar apoyo. lucin definitiva a su problema personal, de salud
2. Evaluacin de las dimensiones del problema. o ambos, en caso de que esa instancia no sea el
Al realizar esta evaluacin, se deben formular propio servicio de salud que como mdicos corres-
preguntas abiertas con enfoque concreto hacia el ponda brindar.
problema, mostrar inters sobre los aspectos nu-
cleares y solicitar detalles acerca de los elemen- Componentes de la intervencin en crisis
tos esenciales del relato; evaluar los riesgos, las Zigfrids (1993) considera 12 componentes:
consecuencias y los antecedentes; revisar los di- 1. Actitud de escuchar en forma emptica, activa y
ferentes afactores que afectan al sujeto; compren- selectiva.
der el significado que tiene lo que ocurre para los 2. Apoyo emocional.
involucrados, e incursionar en los diferentes ngu- 3. Aceptacin acrtica.
los desde donde puede ser considerada la situa- 4. Tranquilizacin verbal.
cin conflictiva. 5. Suministro de informacin.
3. Anlisis de posibles soluciones. Tiene como ob- 6. Permisividad para el desahogo de las emociones.
jetivo estimular la iniciativa, la creatividad y el 7. Esclarecimiento intelectual.
sentido comn en la bsqueda de alternativas, y 8. Consejo y persuasin.
esclarecer estas, todo lo posible; abordar, directa- 9. Confrontacin.
mente, los obstculos que se pueden interponer a 10. Establecimiento de lmites.
cada alternativa de solucin considerada, y sepa- 11. Facilitacin e intermediacin.
rar lo posible de lo inaccesible; establecer priori- 12. Destino final y vigilancia.
dades a la hora de actuar, tomando en cuenta tanto
la urgencia como la importancia de los problemas
Metas de la intervencin en crisis
y, por ltimo, animar, inspirar, esclarecer y favore-
cer la asertividad en la toma de decisiones madu- 1. Evitar que surjan sntomas psiquitricos.
ras y sensatas. 2. Evitar que aparezcan reacciones tardas o crnicas.
4. Ayuda para la accin concreta. Persigue esta- 3. Separar a los sujetos en uno de dos grupos desde
blecer objetivos especficos, a corto plazo, y lo- el comienzo del tratamiento: los que necesitan
hospitalizacin y los que se pueden tratar ambula- 2. Comprender los elementos que determinaron la
toriamente. descompensacin.
4. Aliviar los sntomas. 3. Cambiar la significacin del problema involucrado.
5. Restaurar el equilibrio emocional. 4. Modificar las actitudes frente al problema.
6. Devolver la fortaleza y el control, especialmente a 5. Aprender conductas adaptativas.
sujetos inculpados. 6. Influir en el medio y emplearlo en su beneficio.
7. Devolver a la persona al estado de funcionamien- 7. Restaurar el funcionamiento anterior a la crisis.
to que tena antes de la crisis o a un nivel superior. 8. Lograr ajuste activo social y familiar.
9. Evitar de las recadas ante problemas semejantes.
Adems de estar en capacidad de brindar esta 10. Incrementar la tolerancia a situaciones de estrs.
primera ayuda y tratar las crisis, el mdico general
integral deber dominar tcnicas de relajacin, terapia Tcnica de la psicoterapia breve concreta
racional y de apoyo, principios de terapia grupal y de actitudes
tcnicas breves de psicoterapia individual y familiar.
El futuro muestra la necesidad de preparar a todo Se consideran tres fases o etapas en la terapia:
mdico para enfrentar con xito las crecientes de- 1. Fase evaluativa.
mandas de atencin psicoteraputica (Weissman y 2. Intervencin psicolgica intensiva, modificacin de
Markowitz, 2003). actitudes y cambio teraputico.
3. Evaluacin de resultados y recomendaciones.
Psicoterapia breve concreta de actitudes Fase evaluativa
(PCA-B) Identificacin de la conducta sintomtica. Ante un pa-
A continuacin se ofrece un modelo de terapia bre- ciente en una crisis, este y sus familiares muestran en
ve y de familia, expresin de la Escuela Cubana de el foco de su preocupacin, los sufrimientos y even-
Psicoterapia, til para su manejo en APS (Clavijo, 2006). tuales peligros que, habitualmente, encierra la conducta
La psicoterapia breve constituye la variante psico- sintomtica que se le asocia. Por tanto, la mejor ma-
teraputica de eleccin en situaciones de crisis nera de entrar en contacto y entender lo que sucede
(Aguilera, 1970; Barrientos, 2004). Esta modalidad uti- es comenzar por los sntomas: Qu se siente? Desde
liza recursos tomados de diversas tcnicas de terapia cundo? Cmo comenz? Qu le sucedi? Cmo
profunda y procura, en forma breve e intensiva, un sucedi? En qu circunstancias? Estas son preguntas
cambio hacia la salud a travs de la modificacin de que muestran la ruta crtica que se debe seguir en la
las actitudes disfuncionales comprometidas en el pro- bsqueda de informacin inicial.
blema. No incursiona sistemticamente en el pasado, Conocer, al detalle, los sntomas del enfermo resul-
sino que se preocupa por las dificultades actuales del ta de gran utilidad, no solo para el diagnstico sino
sujeto y por su conducta con vistas al futuro. Se inte- que, en esta modalidad, la terapia manipula el sntoma
resa en las actitudes que estn interfiriendo en el pro- como una de sus estrategias bsicas; de ah que sea
blema actual, tratando de modificar los aspectos del necesario conocerlos bien. Establecer en qu consis-
comportamiento del paciente que dificultan su ajuste te el sntoma, cundo aparece, en qu secuencias
interpersonal (Markowitz y Weissman, 2004) y la conductuales se enmarca, qu intercambios interper-
adecuada satisfaccin de las necesidades que son sonales se establecen a propsito de este, cmo se
significativas para l y estn involucradas en la crisis. alivia o empeora. Todo ello resulta un requisito in-
Las estrategias de intervencin se disean, especfi- dispensable para el diseo de la estrategia de inter-
camente, en consecuencia con la problemtica con- vencin.
creta del paciente y con sus posibilidades de participar, Establecimiento del diagnstico clnico. Sntomas,
de modo activo, en la obtencin del reajuste social. sndromes, diagnstico positivo y diferencial son defi-
La intervencin teraputica ha de ser en extremo nidos con celeridad y rigor, se efectan los estudios
activa, hacer uso de todos los recursos disponibles clnicos y de laboratorio, as como las pruebas psicol-
desde los puntos de vista psquico y social, con el indi- gicas que fuesen necesarias para descartar causas
viduo, la familia y la comunidad, y trazarse los objeti- somticas y apoyar o descartar la evaluacin inicial.
vos posibles siguientes: Una vez confirmado el carcter funcional y no
1. Aliviar o eliminar los sntomas. psictico del trastorno, en el terreno de la psicoterapia
y exclusivamente en este nivel, son de inters los angustia, frustracin son, entre otros, componentes
sntomas solo en cuanto a acontecimiento vital y ex- dinmicos de estricta consideracin en estos casos.
presin comunicativa de un valor simblico suscepti- Evaluacin ecolgica. El hombre, como ser social, est
ble de significado y manipulacin. Lo que no obvia la inmerso, simbiticamente, en el mundo y su naturale-
consideracin y el anlisis de sus factores biolgicos za. Es reflejo y actor de su propia historia, de su cultu-
en el contexto teraputico. ra y del movimiento social de su tiempo. Por eso es
Esta modalidad de terapia es de eleccin en aque- importante evaluar cmo es su relacin con la gente,
llas enfermedades por claudicacin ante el estrs, el conocimiento de su hbitat, del vnculo con su me-
como los trastornos de adaptacin y los trastornos dio ambiente, humano y material. Cul es su red de
neurticos leves, as como en sujetos con crisis no apoyo social? Cules son su condicin biolgica y
psicticas por descompensacin aguda de trastornos sociocultural, su concepcin bsica del mundo, su po-
de la personalidad que evolucionan con actitudes in- sicin poltica, su credo religioso, su status econmico
adecuadas. Se puede considerar tambin su indica- y compromiso ideolgico? Cmo es su familia y cmo
cin en los llamados trastornos somatomorfos en crisis le va con ella? Cul es su trabajo y su ajuste dentro
de descompensacin, si estn presentes manifestacio- de l? Cmo estn su vida sexual, el empleo de su
nes emocionales clnicamente ostensibles. tiempo libre, su fuerza fsica y vitalidad, su xito so-
Evaluacin psicodinmica. La consideracin de qu cial? Hay que conocer bien el nivel de adaptacin per-
necesidades han sido insatisfechas o estn siendo sonal, familiar y social del paciente.
amenazadas aqu y ahora, su relacin con el proble- Evaluacin actitudinal. Clave para la terapia, desde
ma actual del enfermo y con sus actitudes especficas el primer momento interesa identificar las actitudes
hacia el problema mismo y ante sus intentos de so- enfermizas y de inadaptacin que lo caracterizan y
lucin, a travs de o de conjunto con las conductas aparecen involucradas en su problema. Al considerar
sintomticas, constituyen el nudo de la formulacin los mecanismos de afrontamiento que emplea ante las
dinmica. Cul es la significacin del evento vital dificultades, hay que ver tras ellos las actitudes que
desencadenante, de frente a condicionamientos los conforman. A ms rigidez e inoperancia de las ac-
existenciales previos que pueden haber conferido sig- titudes, ms neurtico el enfermo. A ms flexibilidad
nificado amenazante a cuanto rememore o se asocie para adecuar las actitudes a las circunstancias y las
a esa experiencia? De dnde viene la inseguridad del necesidades personales y sociales, ms salud mental.
sujeto ante un problema que parece paralizarlo o ha- No obstante, la actitud es una formacin estable, un
cerlo actuar en contra de sus propios intereses? Qu estado funcional permanente o modo de ser del sis-
papel cumplen los sntomas en ello? tema nervioso y la personalidad que, como sistema en
La caracterizacin de la amenaza real o imagina- s mismo, se opone a toda modificacin fuera de los
ria y de la relacin interna entre la capacidad ame- lmites autorregulados del propio sistema. Por eso, se
nazante del evento estresante y los mecanismos de la ha de evaluar bien, para tener por dnde acorralarla
afrontamiento y defensa inadecuados para contender cuando se acometa la tarea de su modificacin. Inte-
con l, resultan un momento fundamental de la eva- resan las actitudes que dificultan las buenas relacio-
luacin psicodinmica. Aunque en los trastornos de nes interpersonales, las que estn provocando,
adaptacin el conflicto suele ser real y estar presente favoreciendo o manteniendo el problema, las que se
ante el sujeto como desafo a sus potencialidades in- asumen en el intento por darle solucin y las que com-
ternas, en los neurticos la amenaza suele tener un plican la situacin del paciente; tambin, aquellas
carcter simblico; en unos y en otros la evaluacin positivas que pueden desempear un papel en la alian-
de todo lo concerniente al significado del conflicto de za teraputica.
acuerdo con su peculiar historia personal y con sus A los problemas se les puede entrar de frente,
actitudes se considera un factor muy importante. ignorarlos, evadirlos, manejarlos, obsesionarse con
Lo que se sabe hasta ahora sobre las interioridades ellos, buscar ayuda, rechazarlos, asumir responsabili-
subjetivas de la psiquis humana, cobra validez como dades, negociar, resignarse, proyectarlos en otros, dis-
punto de referencia para entender qu est pasando cutir sobre el asunto, etctera.
en el mundo interior del caso concreto que tenemos A continuacin, se relacionan las actitudes que se
delante. Sexo, culpa, hostilidad, desaprobacin, sole- han de tomar en cuenta en el proceso de afrontamiento
dad, vergenza, inferioridad, desamparo, inseguridad, que pueden asumir las personas ante sus problemas:
Bsqueda de apoyo y orientacin. significa para l lo que est pasando? Magnifica

Bsqueda de informacin. o subvalora, distorsiona o niega los distintos facto-
Actitud de alerta y anticipacin. res y circunstancias que le afectan? Cmo ve su
Actitud de comunicacin y apertura. participacin personal en el asunto, las intenciones
Actitud de ganarse al prjimo. de los dems, la repercusin que para s o sus se-
Actitud asertiva. res queridos puede tener lo que est ocurriendo?
Actitud emptica. Muchos problemas dejaran de serlo si se viesen
Optimismo. las cosas de otro modo, por eso es importante co-
Jovialidad y uso del humor. nocer las distintas lecturas que puede tener un
Actitud de resignacin acontecimiento y explorar cmo navega el paciente
Actitud de negociacin. por esas aguas. Despus, se podr intentar una
Dependencia. reorientacin cognitiva frente a ese acontecimien-
Sumisin. to. Erikson (1967) afirma que si se deja de consi-
Actitud agresiva. derar un problema como tal, ese problema habr
Actitud punitiva. dejado de existir para el sujeto.
Actitud litigante. Al valorar el factor estresante en cuestin, se debe
Actitud de anular al otro. tomar en cuenta su valor real; el valor que le con-
Actitud de autoengao. fieren las circunstancias, segn sus mediadores ex-
Actitud de reafirmacin. ternos, contextuales; el valor segn su significado
Actitud de culpabilizar a otros. personal para el paciente, de acuerdo con su
Actitud de autoinculpacin. historicidad; el tiempo de exposicin y la intensi-
Actitud de evitacin. dad y complejidad de la accin; su valor
Refugiarse en fantasas. motivacional y el apremio temporal existente para
Alienarse en drogas. la toma de decisin.
Actitud displicente. 2. Mecanismos de afrontamiento factores del
Pesimismo. hospedero. Por otra parte, cmo reacciona la
Psicorrigidez. persona ante el conflicto? A qu recursos de su
Procrastinar diferir resolver los problemas. arsenal psicolgico acude para hacer frente a la
Actitud lastimera hacerse la vctima. crisis? Cules son sus mecanismos de afronta-
Actitud pusilnime. miento y de defensa ante el problema, sus predis-
Actitud sensitiva. posiciones? La resiliencia y vulnerabilidad del
paciente (Martnez, 2001), su personalidad y diag-
Evaluacin sistmica establecimiento de la hiptesis nstico, sus formas de comportamiento habitual, y
. Cmo se entiende, valora y
sistmico-actitudinal las actitudes y conductas especficas que adopta
diagnostica el problema del paciente, visto en su con- ante el problema que enfrenta, son aspectos que
junto? Para hacer terapia con pensamiento cientfico, se deben considerar a profundidad.
primero que todo hay que partir de la base de una 3. Factores de riesgo y recursos de apoyo social
hiptesis que, en el proceso del tratamiento, se ha de factores del medio. En cuanto a los recursos
probar o desaprobar. Hiptesis que siempre se puede de apoyo social: Estn a su favor o les son
corregir, en un proceso de investigacin-accin, con la desfavorables? Con qu factores de riesgo y con
participacin protagnica y el compromiso consciente qu factores de proteccin cuenta? Posee una red
del paciente. de apoyo extensa y fuerte o est solo y aislado?
Ante la descompensacin del sujeto al ser afectado Es comprendido por los suyos? Es aceptado o,
por un problema, para el cual no posee recursos de en cambio, ha recibido la reprobacin y el rechazo
adaptacin adecuados, hay que tener en cuenta, se- de algn ser significativo? La manera en que in-
gn Caplan (1964), tres elementos esenciales que tenta hallar una solucin, va a favor o en contra de
guardan entre s una vinculacin sistmica: sus intereses de adaptacin y de su ajuste social?
1. Percepcin del evento factores del agente El balance de todos estos elementos permite
agresor. Cmo percibe el paciente lo ocurrido? conformar una hiptesis sistmica, totalizadora,
Percibe las cosas tal cuales son en realidad? Qu sobre el porqu no est saliendo airoso del pro-
blema que encara. Cmo percibe el evento, qu afectivo y es presionado a la accin, al tiempo que el
conflictos despierta, qu dinmica estos movili- terapeuta interviene, precozmente, con medidas
zan y qu amenazas alientan, qu actitudes asu- tendentes a controlar los sntomas, en tanto se les
me para enfrentarlo y cules favorecen el conoce, y a yugular los factores interpersonales y me-
problema o dificultan su solucin? Qu papel dioambientales que estn incidiendo, desfavorable-
cumple la conducta sintomtica en su contexto mente, sobre el sujeto, con la participacin activa de
familiar? Qu factores del ambiente le pueden este y la movilizacin de su red de apoyo social. De
apoyar o, por el contrario, conspiran contra el conjunto, se van definiendo los objetivos de la terapia
equilibrio del sujeto, perpetan el conflicto o en- y se procura el desarrollo de la alianza teraputica,
torpecen la adaptacin? tras el establecimiento del rapport y la actitud
emptica. Se aprovechan potencialidades, al apelar a
La respuesta coherente y global a este complejo de sus recursos psquicos y sociales. Se acomete el aco-
preguntas, luego de un trabajo intensivo con el pacien- rralamiento de las actitudes, buscando, en todo mo-
te, constituye la base informativa para conformar lo mento, la toma de conciencia y la experiencia emocional
que llamamos la hiptesis sistmico-actitudinal, correctiva.
producto esperado de la etapa evaluativa, y esencia Como se desprende de los planteamientos anterio-
de esta terapia. res, el dilogo, evaluativo y teraputico a la vez, va
Para decirlo en forma precisa, se entiende por dirigido a identificar y, de inmediato, cuestionar la per-
hiptesis sistmico-actitudinal la formulacin inte- cepcin que el sujeto tiene del evento desencadenante
rior por parte del terapeuta, con sus propias palabras, de la crisis, los mecanismos de afrontamiento que uti-
de una explicacin general apriorstica acerca de la liza, as como las actitudes que los determinan. Los
problemtica del paciente, que integre las evaluaciones rasgos problemticos de su personalidad y los recur-
parciales que se han realizado sobre los aspectos alu- sos socioambientales con que cuenta, entran a formar
didos, y el papel que tienen en el problema las actitu- parte de la temtica en anlisis.
des del sujeto. Contrato teraputico. Alcanzada la relacin emptica,
Esta hiptesis permite formular cules actitudes definidos los objetivos y cuando la hiptesis sistmica
concretas parecen estar interfiriendo con la satisfac- ha quedado en claro para el terapeuta, lleg la hora
cin de las necesidades, participando en los conflictos, del contrato, en el que se tendr en cuenta:
facilitando los sntomas, distorsionando las relaciones Qu corresponde a cada cual en la terapia?
interpersonales del sujeto y las formas de enfrentar El compromiso por parte del paciente.
sus dificultades, alimentando el ciclo morboso: actitud Definir el nmero aproximado de sesiones necesa-
inadecuada-necesidad insatisfecha-distrs-defensas- rias para alcanzar los objetivos.
sntomas-actitud inadecuada. Duracin y frecuencia de las sesiones mientras
En resumen, la hiptesis sistmico-actitudinal ex- persiste la crisis deben ser, al menos 2 por semana,
plica la conducta sintomtica a partir de las actitudes y diarias si es posible; una vez controlados los sn-
inadecuadas que se asumen ante las necesidades y tomas, una semanal. El tiempo recomendable de
desafos que se plantean al sujeto, tomando en cuenta terapia es de 3 o 4 meses, aproximadamente.
los factores sociales, psicodinmicos, comunica-
cionales, etc., que interactan sobre un terreno biol- Vencido el plazo del contrato, se evaluar el cum-
gico especfico para dar como resultado el cuadro plimiento de los objetivos y se podrn hacer recomen-
existente. Qu actitudes asume el sujeto ante la per- daciones al paciente respecto a otros eventuales
cepcin del evento desencadenante? Con qu acti- procedimientos, pero la terapia breve habr termina-
tudes lo afronta, y cules desarrolla en la utilizacin de do. Desde el principio queda definido que la responsabi-
la red de apoyo social para superar su crisis? Cul es lidad por los resultados recae, fundamentalmente, en
el lenguaje del sntoma, visto en su contexto? el interesado; la misin del terapeuta es, en esencia,
Dilogo teraputico. Desde el primer momento y en esclarecer, colaborar, estimular, facilitar y apoyar.
la medida en que se obtiene informacin, ya se va in- Definicin de la estrategia. La etapa evaluativa, cu-
terviniendo teraputicamente. Al centrar la temtica yos lmites en esta modalidad se entrelazan con la fase
en el aqu y ahora y tener dirigida de entrada la de intervencin, la cual se va construyendo en el pro-
mirada hacia el futuro, se desarrolla un enfoque pio proceso de evaluar, termina como tal, formalmen-
mediante el cual el paciente se moviliza, de modo te hablando tras formular la hiptesis, trazarse los
objetivos y realizarse el contrato cuando el terapeuta de los aspectos de s mismo involucrados en el proble-
define la estrategia de intervencin que va a seguir. ma del que es necesario tome conciencia: ventilacin,
Formulada, en parte, en el contrato, por ser produc- esclarecimiento, interpretacin de sentimientos y de
to de un trabajo previo en comn y depender su ejecu- necesidades insatisfechas, confrontacin, plantea-
cin de la participacin de ambos, la estrategia que se miento de dilemas, combate a las ideas irracionales,
define al inicio se puede ajustar posteriormente, en la validacin consensual, persuasin, inspiracin, drama-
medida en que la actividad teraputica intensiva lo haga tizacin, cuestionamiento, connotacin positiva, sea-
necesario. La esencia participativa misma de la es- lamiento, reformulacin, interpretacin directa del
trategia determina su flexibilidad y ajuste a las necesi- conflicto y de la participacin en l del paciente con
dades operativas, pues precisa de una gran libertad sus sntomas, discriminacin pasado-presente, reorga-
creativa al irse profundizando el encuentro entre las nizacin cognitiva y semntica, control de la comuni-
dos personalidades protagonistas de la terapia e ir cacin, reencuadre, experiencia emocional correctiva,
madurando a su travs el trabajo de modificacin de entre otros, son recursos utilizados en dependencia de
las conductas y de las actitudes. las necesidades del caso concreto y del momento par-
La estrategia implica la decisin inicial acerca de ticular de la terapia. El papel de la subjetividad en la
los recursos que se van a emplear para satisfacer los valoracin del problema objetivo, fundamenta la im-
objetivos y acometer los problemas, de acuerdo con lo portancia de esta direccin estratgica: lograr percibir
establecido en el contrato. Requiere un diseo general las cosas lo ms cercanamente posible a la realidad
lo suficientemente claro como para servir de hilo con- (Caplan, 1964), asumir actitudes constructivas ante ello
ductor de la terapia, en pos del cumplimiento de los (Bustamante et al., 1981), erradicar ideas irracionales
objetivos trazados. En la PCA-B, el trabajo en las tres (Ellis, 1984) y alcanzar un lenguaje semnticamente
direcciones arriba sealadas constituye la estrategia bien elaborado (Bandler y Grinder, 1975 y 1994).
bsica que recomendamos. Bajo el concepto de percepcin del evento se
incluye, operacionalmente, la influencia psicolgica que
Fase de intervencin psicolgica intensiva,
tiene sobre el sujeto el evento por s mismo, adems
modificacin de actitudes y cambio teraputico de la repercusin del significado que le confiere el
individuo, de acuerdo con su propia historia, formas de
La relacin de ayuda es teraputica desde el pri- representacin mental y actitudes personales. Por qu
mer encuentro, debido a la gran actividad que desplie- es traumtico para l lo que para otros pudiera no
ga el terapeuta, al dialogar y evaluar informacin e serlo? La respuesta no hay que buscarla solamente
intervenir sobre emociones, cogniciones y conductas, en el tipo, fortaleza y estabilidad de los procesos ner-
en consecuencia con los datos que va obteniendo. No viosos que indiscutiblemente influyen sino, tambin,
obstante, se puede identificar un momento en que el en el rejuego de significaciones involucradas en sus
carcter teraputico de la relacin se incrementa. Es procesos de modelacin del mundo por los errores
aquel en que, conocida ya la esencia de los problemas semnticos en su construccin formal. Y en el nexo
y definida la estrategia, se pasa a profundizar en el de estos significados equvocos con la respuesta emo-
insight o toma de conciencia y a manejar, intensiva- cional y la actitud (Simonov, 1987; Ponce, 1981). Ese
mente, las actitudes. es el ncleo del asunto, psicoteraputicamente hablando.
Ante cada problema debatido se conmina a definir Ver las cosas como son y no producto de fantasmas
y, en lo factible, llevar a vas de conducta, una forma subjetivos o distorsiones semnticas acerca del signi-
de afrontamiento. La retroalimentacin obtenida pasa ficado que se le da a los acontecimientos.
a ser objeto de anlisis, as como las resistencias a Segunda direccin. Los mecanismos de enfrenta-
materializar los propsitos comprometidos. Paralela- miento infructuosos van de la mano del anlisis de la
mente, la movilizacin de los factores ecolgicos, el actitud. Una vez explorados e identificados los modos
trabajo sobre las ideas irracionales y los aspectos pro- de afrontamiento y los mecanismos de defensa impro-
blemticos de la comunicacin, y la apelacin a la red pios, la tarea es modificarlos. Para ello hay que colo-
de apoyo social, continan representando su papel. As, carlos en el punto de mira. Y buscar, por una parte, la
la estrategia de intervencin se focaliza en las tres experiencia emocional correctiva; por la otra, el apren-
direcciones bsicas apuntadas: dizaje de nuevas formas de afrontamiento, modelando
Primera direccin. Trabajar la percepcin que tiene conductas asertivas, ensayando papeles, reforzando
el paciente del evento vital desencadenante, as como aciertos, desensibilizando ante temores, estimulando
la confianza en s mismo, inspirando, aprovechando Fase de evaluacin de resultados y recomendaciones
potencialidades, desarrollando capacidades, esclare-
El cambio teraputico requiere que la modificacin
ciendo caminos, cuestionando, apoyando, acorralando
de las actitudes cristalice. Por eso los resultados del
paradojas, conformando tareas, reestructurando, inter-
tratamiento necesitan un tiempo que la terapia breve
pretando actitudes, responsabilizando, generalizando,
no siempre posibilita. El tratamiento, en esta modali-
promoviendo transacciones, haciendo uso de la alian-
dad, no concluye con su terminacin formal al cabo
za teraputica para obtener el concurso de respuestas
del perodo discreto de sesiones convenido para
ms eficaces y, a la postre, cierto crecimiento de la
cumplir sus objetivos iniciales.
personalidad, al abandonar procederes inmaduros, des-
El efecto a largo plazo, que depende, en gran medida,
calificados por la vida y la terapia.
del inters y grado de compromiso del sujeto, ha de
Tercera direccin. La movilizacin de la red de
verse a travs de sus resultados prcticos, evaluados
apoyo social implica ensear al sujeto a utilizarla,
a partir de su ajuste personal y social post cura. De
correcta y conscientemente, por s mismo, mediante
ah que, desde temprano, se vaya preparando al pa-
el desarrollo de actitudes y conductas interpersonales
ciente para el alta y el trabajo independiente por el
abiertas y asertivas, eliminando prejuicios e inhibicio-
cambio, bajo su entera responsabilidad, lo que hace
nes entorpecedoras, no estimulando dependencia o
necesario que al aproximarse el vencimiento del
sobreproteccin, sino intercambios, comunicacin y
perodo establecido en el contrato, ambos recapitulen
transacciones maduras. Si en la primera etapa el
acerca de lo logrado y lo que falta todava por alcanzar
terapeuta apel a su medio ambiente en auxilio del
de los objetivos, y para cumplir con los compromisos
paciente, aqu este ltimo tiene que aprender a tratar su
establecidos.
entorno por s mismo y utilizar sus potencialidades en
La acuciosa recapitulacin acerca de los objetivos
forma eficaz (Vzquez, 1996). El refuerzo a las con-
y aspectos comprometidos, constituyen el centro de
ductas asertivas incorporadas, el entrenamiento de la
esta fase. Junto a ello, ha de ser motivo de anlisis la
confianza, la repeticin cognitiva, la utilizacin inteli-
renovacin de objetivos y el replanteo prospectivo de
gente de la presin de sus grupos de pertenencia son,
entre otros, recursos en manos del terapeuta en aras las metas deseadas. Sin dejar de chequear tareas, con-
de este objetivo, que ser efectivo en la medida en solidar actitudes positivas y reforzar conductas, se
que el paciente lo convierta en un factor de balance esclarecer, al detalle, la obtencin de resultados y su
permanente en la conduccin favorable de sus asun- relacin con la responsabilidad asumida por el cambio
tos, en un mtodo maduro para acceder a la satisfac- de actitudes, deduciendo las moralejas correspondien-
cin de sus legtimas necesidades. tes. Quedarn bien definidos las metas y el trabajo
El concurso de procedimientos paralelos o subse- concreto que el paciente habr de realizar para alcan-
cuentes de terapia grupal o familiar resulta una posibi- zarlas. Entonces, el terapeuta har las recomendacio-
lidad que se debe explorar siempre que sea factible, nes que procedan.
en inters de mejorar los nexos de comunicacin so- En la ltima sesin, luego de transmitir al interesado
cial del paciente, aprendiendo a relacionarse. Al igual confianza en su capacidad para el trabajo indepen-
que el acceso a tcnicas complementarias como el diente y para la solucin de sus asuntos, se acuerda
entrenamiento autgeno o las terapias antiestrs or- una entrevista de chequeo post cura, en una fecha
ganizadas en nuestro medio, que pueden aportarle sano comprendida entre los 3 y 6 meses posteriores, oca-
apoyo a travs de la biorretroalimentacin, y estimular sin en que informar lo que ha hecho y cmo, a partir
el carcter activo y autorresponsable del enfoque de la rememoracin de los objetivos, propsitos y res-
teraputico. En este enfoque de terapia, se utilizan tres ponsabilidades resultantes de la ltima cita. No se re-
tipos de tcnicas: las de vivencia, que permiten mane- abrir la terapia en esa sesin de chequeo, sino que se
jar la ansiedad y provocar la catarsis y el insight; las gratificar al paciente por los xitos y, cuando los ob-
de apoyo, dirigidas a la seguridad, el asesoramiento, la jetivos no se hayan logrado suficientemente, se
adaptacin y la reconstruccin de la autoestima; y las reencuadrar la situacin en consecuencia con su
de reaprendizaje, concernientes a la reorientacin nivel de responsabilidad, presionndole a demostrar
cognitiva, el cambio de actitudes y comportamientos, asertividad y madurez, y a reasumir el compromiso de
la desensibilizacin, el desarrollo de la asertividad y el resolver por s mismo sus problemas, mediante la
reajuste social. reorientacin de metas y objetivos que debe trabajar.
Si el paciente no lo logra, ello es ndice de que se re- (Sullivan, 1999) en el intercambio familiar en si-
quiere de tcnicas ms incisivas y prolongadas, en tuacin de tensin, sus respectivos sistemas de
manos de personal especializado. Con esta entrevista representar la realidad, modelarla e interpretar sus
de control, termina la relacin teraputica. relaciones e intereses; las malformaciones semn-
ticas en los significados de lo que acontece y los
Psicoterapia familiar concreta malos entendidos interpersonales por el empleo
de actitudes, breve (PFCA-B) de canales diferentes de comunicacin entre ellos
(Bandler y Grinder, 1994).
Quien trabaja con familias topa siempre con una
Diagnstico clnico de quienes estuvieren afec-
pregunta: qu problemas tiene esta familia? No es lo tados, valorando cmo se inserta y repercute este
mismo un brote esquizofrnico en el nico hijo, que trastorno en la interaccin familiar, cmo influye la
una crisis familiar ante la inminencia de un divorcio, familia en que se hagan presentes los sntomas y
que la desviacin de conducta de un adolescente atra- qu hacen ante ellos, cmo y cundo estos mejo-
pado en el laberinto de la droga o atormentado por ran o empeoran.
conflictos de autoridad con el padre. No se puede dar Actitudes y pautas de comportamiento ms ca-
a todos de la misma medicina, ni pretender que los ractersticas que aparecen en el eventual juego
mecanismos involucrados en una disfuncin familiar, patolgico o danza (Selvini et al., 1978) de la
respondan todos a causas similares. familia, y que se relacionan con la aparicin, man-
El problema familiar puede ser consecuencia de di- tenimiento y refuerzo de la conducta sintomtica
ficultades en la estructura de la familia, de incumpli- (Patterson, 1980), o con la evasin del afrontamiento
miento en sus funciones, de quebrantamiento de su asertivo a sus dificultades.
estabilidad ante embates sociales o daos biolgicos, Intentos de dar solucin al problema que hayan
de perturbaciones psicodinmicas o dificultades en la realizado, quines y cmo lo han hecho, qu resul-
comunicacin entre sus miembros, entre otras posibi- tados han obtenido, qu ayuda y qu obstculos ha
lidades (Selvini et al., 1978; Bowen, 1989; Minuchin y aportado cada cual a esos intentos.
Fishman, 1993; Martnez, 2001; Falloon, 2003). Se Organizacin estructural del ncleo (Minuchin
puede entender o no el lenguaje del sntoma, segn se y Fishman, 1993), pasando revista a las fundamen-
trate de artificios de conducta en bsqueda de ganan- tales categoras de la estructura y dinmica de la
cias inconscientes en un contexto sistmico que pue- familia, al cumplimiento de sus funciones, valo-
de hacerlo evidente o de claudicaciones mrbidas de rando la funcionalidad o disfuncionalidad del
un sujeto ante el estrs, entre otras alternativas. Cul sistema familiar.
es el trastorno especfico de esta familia? La respuesta Factores ecolgicos, naturales y sociales, del
solamente la ofrece una exhaustiva evaluacin del ambiente interno y externo a la familia que inciden
problema familiar. en el problema, o pudieran ser utilizados en la terapia.
Los objetivos teraputicos variarn, en dependen- Organizadores del comportamiento familiar
cia de los factores asociados a las necesidades, pro- (Kardiner y Linton, 1955). Psicolgicos, econmi-
blema y sntomas presentes, lo que ha de llevar a cos, semnticos, educacionales, socioculturales,
seleccionar recursos de uno u otro tipo, al decidir es- ideolgicos o de otra ndole que estn detrs de las
trategias de intervencin ad hoc. actitudes que asumen los miembros de la familia,
Conviene tener en claro varias cuestiones: vinculados a las necesidades y motivaciones
Percepcin del problema familiar por parte de involucradas en el problema familia. (Recordar
sus diferentes miembros y el grado de involucracin que problema, en terapia familiar de actitudes,
de cada cual en ello. es toda actitud o suma y secuencia de actitudes
Sentimientos de malestar de la familia en relacin respectivas asumidas, que entorpece o dificulta la
con las necesidades insatisfechas, que han de ser satisfaccin de necesidades significativas, que ge-
identificadas, y con la percepcin acerca de la con- nera o prolonga conflictos, que propicia la apari-
tribucin de cada uno para que existan ese males- cin de un sntoma, o tiende a mantenerlo.)
tar y esa insatisfaccin (Macas, 1978).
Particularidades de la comunicacin familiar Como se puede apreciar, hay bastante informacin
y formas de comunicacin y defensa ms tpicas que evaluar antes de que se tengan elementos sufi-
cientes como para formular hiptesis acerca del Procesos de refuerzo.
diagnstico sistmico integral de la familia. Su inter- Relacin sistmica actitud-problema.
conexin dentro del sistema familiar con las necesi-
dades insatisfechas, el problema y las actitudes La importancia de esta relacin, crucial en la tera-
mrbidas es indisoluble, y el terapeuta no debe dejar pia, radica en el valor que en ella tiene el que la familia
de considerarlos. interiorice, en una experiencia totalizadora, cmo sus
Cuando ya se ha logrado identificar con la familia sntomas son expresin de su problema y este, resul-
aquellos elementos involucrados en el problema, co- tado de secuencias de actitudes y conductas que han
rresponde profundizar mediante el anlisis sistmico devenido en reglas y pautas inapropiadas de compor-
de las relaciones internas entre los diferentes aspectos tamiento familiar, las cuales determinan formas de
apuntados, hasta integrar una hiptesis sistmico- afrontamiento ineficaces y que, a su vez, entorpecen
actitudinal, imprescindible instrumento de trabajo para la satisfaccin de necesidades esenciales, lo que ge-
promover el cambio. nera sentimientos de malestar y actitudes de respues-
La hiptesis sistmico-actitudinal resulta de la ta interpersonal negativas, retroalimentando as el
formulacin interior por parte del terapeuta de su problema y los sntomas primarios y secundarios que
percepcin acerca de cules son las secuencias actitu- se confrontan. Al hacer esto, se est accediendo a
dinales, patrones de conducta familiar y pautas de comprobar el papel de la hiptesis sistmica, a su po-
comunicacin que dan sentido a la conducta sintomtica tencialidad teraputica: la familia debe sentir y com-
que aqueja a la familia, y constituye la explicacin prender, vivenciar, que el mayor problema que tienen
apriorstica general sobre cmo determinados elemen- no es, precisamente, el sntoma que, a veces, es par-
tos clnicos, estructurales, funcionales, dinmicos, te de un intento equvoco y desesperado de solucin
ecolgicos, semntico-comunicacionales y actitudinales (Hoffman, 1987), sino las necesidades que no estn
estn involucrados en el problema familiar y sobre cul satisfaciendo y que dependen de ellos mismos, las fun-
es la relacin interna entre ellos y con la conducta ciones que no estn cumpliendo y les corresponden,
sintomtica, de modo que todo engarce como en un las actitudes que estn facilitando los sntomas, des-
rompecabezas. prendidos de su estado de malestar y de la insatisfac-
Esta hiptesis, como posibilidad coherente, pasa a cin de aquellas necesidades que les son esenciales,
ser un instrumento terico operacional que ha de so- las cuales tienen que tratarse de otro modo; las reglas
meterse a la prueba de la prctica, en proceso de in- y mitos que estn gobernando el sistema familiar, y
vestigacin-accin participativa en el que el equipo que deben ser cambiados; las formas de comunica-
teraputico y la familia son coprotagonistas. Modelo cin inapropiadas y las malformaciones semnticas
apriorstico orientador acerca de una probable reali- distorsiones, sustituciones y generalizaciones err-
dad que, mediante intervenciones e intercambios su- neas en la modelacin individual y grupal de su reali-
cesivos, va siendo progresivamente validado, en la dad, que estn detrs del dilogo de sordos familiar
medida en que el trabajo psicoteraputico sea capaz presente; y la perturbacin de la relacin esencial de
de irle confirmando o modificando. la familia con su mundo natural y social de la cual es
Son mltiples los elementos sobre los que se puede reflejo, a su modo, la crisis familiar que les llev a
trabajar en la evaluacin familiar, lo cual se puede terapia.
resumir del modo siguiente. Evaluacin de: La eleccin de las estrategias teraputicas correc-
Sentimientos y afectos involucrados. tas depender ms de las necesidades derivadas del
Percepcin del problema familiar. problema identificado, que de cualquier consideracin
Mecanismos de afrontamiento. preconcebida por preferencias o hbitos individuales:
Necesidades y las actitudes. son las necesidades del enfermo y la familia, y no la
Procesos semnticos y de la comunicacin. inclinacin personal del terapeuta, lo que debe deter-
Integracin estructural. minar la conducta que se ha de seguir.
Integracin funcional. Entindase que no todos los principios esbozados
integracin psicodinmica. aqu han de ser utilizados en el tratamiento de una fa-
Integracin ecolgica y la red de apoyo. milia. Cual traje cortado a la medida, se emplearn,
Conductas secuenciales y el sntoma. especficamente, aquellos que respondan a la evalua-
Sntomas propiamente dichos. cin de su problema concreto. Es por esa razn que la
evaluacin y abordaje teraputico con enfoque inte- Conocer la historia del problema familiar.
gral, constituye un proceder particularmente til en Identificar las necesidades insatisfechas de cada
manos del mdico de la familia en su esfuerzo por uno en relacin con los dems.
resolver los problemas de su comunidad. Identificar los conflictos presentes y su relacin con
La psicoterapia familiar concreta de actitudes tiene la insatisfaccin de necesidades recprocas.
dos modalidades: la breve y la profunda. Lograr que cada cual identifique las necesidades
La diferencia esencial entre ellas es la siguiente: del otro que dependen de l y cmo esto afecta su
Modalidad breve. Busca el reajuste familiar ante afectividad y sus relaciones mutuas.
una descompensacin tras un evento crtico, me- Lograr que cada cual pida a los dems lo que ne-
diante el manejo de las actitudes frente a este. cesita de cada uno de ellos y que se comprometa a
Modalidad profunda. Obtencin de la funcio- satisfacer lo que cada uno de los dems necesitan
nalidad familiar mediante la modificacin de las de l.
actitudes inadecuadas al cumplimiento de las fun- Identificar los intentos de solucin del problema
ciones bsicas de la familia y la correccin de los por parte de la familia.
factores que han provocado la disfuncionalidad Evaluar los resultados de los intentos frustres de
habitual de esta. solucin.
Conocer y destacar los recursos y momentos posi-
En este captulo se hace referencia, exclusivamente, tivos de la familia en busca de soluciones.
a la modalidad breve. Establecer la definicin diagnstica, por aspectos.
A continuacin se presenta un esquema de la tcni- Evaluar el nivel de disfuncionalidad presente y su
ca que se debe desarrollar. origen.
Identificacin objetivos y estrategias de interven-
Objetivos de la psicoterapia familiar concreta cin: hiptesis sistmico-actitudinal.
de actitudes Definir la estrategia de terapia: terapia breve ver-
1. Disminuir o desaparecer los sntomas. sus terapia profunda.
2. Incrementar la capacidad de satisfacer necesidades. Lograr contrato teraputico y constancia.
3. Ampliar el conocimiento del problema familiar. Lograr voluntad de cambio en cada uno y canali-
4. Lograr ajuste emocional de los miembros. zar esa voluntad en tareas concretas.
5. Cambiar actitudes.
6. Desarrollar conductas favorables al ajuste familia. Objetivos de la primera entrevista familiar:
7. Mejorar las relaciones interpersonales. 1. Establecimiento del rapport, con todos los miem-
8. Mejorar la comunicacin. bros del grupo familiar.
9. Lograr la adaptacin constructiva al medio. 2. Identificar cul es el problema familiar.
3. Concretar la impresin diagnstica del paciente
Fases de la terapia familiar concreta identificado y del aparente grado de funcionalidad
de actitudes, breve familiar.
4. Obtener el enganche, de todos los presentes.
1. Evaluacin diagnstico-actitudinal.
5. Lograr que todos los participantes expresen libre-
2. Anlisis e intervencin sobre la dinmica familiar
mente sus ideas.
y las actitudes.
3. Evaluacin de resultados y terminacin del trata-
Objetivos de la segunda entrevista familiar:
miento.
1. Cultivar el rapport y la empata.
2. Comenzar la ventilacin de sentimientos.
Primera fase. Evaluacin diagnstico-actitudinal
3. Continuar interrogando sobre necesidades insatis-
Establecimiento de la relacin emptica con cada fechas y percepcin del problema.
uno de los miembros. 4. Propiciar la iniciativa de la familia.
Conocer la versin de cada uno sobre el problema. 5. Entrar a profundizar en un tema especfico.
Evidenciar lo que cada cual va sintiendo acerca de
lo que los otros definen como el problema. Objetivos de la tercera y dems sesiones de la
Identificar cmo el problema afecta a cada uno de primera fase:
ellos y cmo lo perciben y afrontan. 1. Reforzar el rapport y la relacin emptica.
2. Concluir la evaluacin sistmica. Estrategia teraputica de la segunda fase.
3. Lograr el dominio de las actitudes y necesidades Focalizar las intervenciones sobre:
afectadas. Sentimientos y afectos.
4. Establecer la formulacin diagnstica integral Percepcin del problema.
hiptesis sistmico-actitudinal. Mecanismos de enfrentamiento afrontamiento y
5. Definir la estrategia que se ha de seguir. defensa.
6. Establecer el contrato teraputico de la familia. Necesidades y actitudes.
Integracin estructural y funcional.
Evaluacin actitudinal. Se analizan los elementos Integracin psicodinmica.
siguientes: Integracin ecolgica y econmica.
1. Actitudes que dificultan las relaciones interper- Integracin semntico-comunicacional (Watzlawitz,
sonales. 1983; Bandler, 1996).
2. Actitudes que provocan el problema. Conductas secuenciales y refuerzos asociados al
3. Actitudes que tienden a mantener el conflicto. sntoma (Patterson,1980).
4. Actitudes que se asumen para resolver el proble-
Sntomas propiamente dichos. Su lenguaje en la
ma, pero lo complican.
comunicacin (Haley, 1970).
5. Actitudes existentes que pueden ayudar en la te-
Relacin sistmica actitud-necesidad-problema-
rapia.
sntoma.
Comportamiento positivo y refuerzo.
Elementos que se deben valorar:
1. Del problema familiar: Establecimiento de metas.
a) Los hechos, su valor asumido y real.
Tercera fase: evaluacin de resultados y recomendaciones
b) Su significado personal y familiar segn:
Experiencia anterior y contexto actual. Consolidar la mejora del comportamiento y la
Intensidad y tiempo de exposicin. autonoma personal y familiar.
Actitudes ante la significacin del problema. Reforzar conductas positivas y desarrollar las mo-
2. De la persona y la familia: tivaciones y las capacidades.
a) Personalidades, resiliencia y vulnerabilidad. Realizar trabajo tras las metas (Surez et al., 2004).
b) Diagnstico y formas de conducta habitual. Satisfacer necesidades significativas.
c) Actitudes, defensas y conductas de afronta- Estimular la independencia y la iniciativa.
miento. Evaluar los resultados alcanzados.
d) Utilizacin de recursos propios y de su medio: Resumir la terapia.
red de apoyo social. Concretar las recomendaciones para el trabajo
independiente.
Segunda fase: intervencin teraputica intensiva
Cambios de actitud en cuanto a: Psicoterapia de apoyo y tcnicas
1. Percepcin del evento agresor que afecta la fa-
milia y la ha puesto en crisis. de relajacin
2. Mecanismos de afrontamiento inadecuados ante
el problema. El mdico de la APS necesita encauzar, adecuada-
3. Utilizacin de los recursos de apoyo personales, mente, la terapia de apoyo, la cual ha de utilizar de
familiares y sociales en la solucin: continuo, tanto en pacientes psquicos como somticos.
Se basa en la actitud incondicional de ayuda, empata,
Actitud familiar Actitud ante el Actitud ante la red comprensin, dedicacin y solidaridad humana que ha
ante el evento afrontamiento de apoyo social de caracterizar toda buena relacin mdico-paciente.
Es un tipo de psicoterapia que descansa en el sentido
Percibirlo por todos Modificarlo, asu- Utilizarla bien por s
de forma realista miendo actitudes mismos, dentro y comn, en el rapport y en la buena comunicacin, de
adecuadas fuera de la familia manera que la persona sienta, sin lugar a dudas, que el
mdico est all a su lado para solidarizarse con l o
ella en su dolor, y para ayudarle a encontrar solucio- endocrino-inmunologa, ciencia integral del futuro,
nes para sus problemas de salud, para darle nimos, da luces nuevas cada da acerca de la indisoluble
para tranquilizarle y aliviarle. La percepcin inequ- relacin mente-cuerpo en la salud y la enfermedad
voca por parte del paciente de que el mdico tiene humanas. La induccin de la relajacin es una expre-
real inters en l, que est bien preparado y en dispo- sin inequvoca de cmo la mente puede controlar el
sicin sincera de ayudarle, son requisitos imprescindi- cuerpo y cmo el cuerpo influye sobre la mente.
bles para que se materialice el apoyo. La base de esta La tcnica de entrenamiento autgeno de Shultz y
tcnica es afectiva: es comunicacin emocional la hipnosis superficial constituyen procederes senci-
bidireccional. En ella se ha de saber transmitir espe- llos de aprender, de gran impacto en los resultados de
ranza en que las cosas pueden mejorar, que todo la atencin mdica comunitaria, que se aplican en nues-
puede tener algn nivel de solucin, que no se est tras clnicas de medicina natural y tradicional (MNT)
solo y olvidado con sus problemas, que la ciencia y un y en nuestros CCSM.
ser humano especial que la porta posicin y papel En una obra como esta es imposible desarrollar con
privilegiados que la cultura acumulada por siglos ha profundidad los recursos teraputicos, tanto biol-
dado al mdico en la sociedad estn autnticamente gicos como psicolgicos, que un mdico integral ne-
a su lado en un momento crtico de su vida. La venti- cesita conocer para encarar, con xito, los problemas
lacin de los problemas, el tratamiento de los snto- de salud mental de su comunidad. Se recomienda para
mas, la movilizacin afectiva, la inspiracin, el anlisis profundizar en estos temas, consultar dos libros que
racional y la persuasin; el esclarecimiento de posibi- incursionan en ello con mayor extensin; se trata de
lidades de acuerdo con el conocimiento cientfico y el Teraputica psiquitrica bsica actual, edicin
ejercicio del sentido comn; la actitud solidaria, el uso actualizada en el 2004 (Gonzlez, 1998) y Crisis,
del humor y la expresividad afectiva; el nunca juzgar Familia y Psicoterapia (Clavijo, 2002). A esos textos,
ni abandonar, y la incondicionalidad para la ayuda existentes en la red de bibliotecas de Infomed, puede
profesional son, entre otros, los componentes fun- tambin accederse electrnicamente a travs del URL:
damentales de la actitud de apoyo que la caracteriza http://www.bvs.sld.cu/libros/
y que, no por casualidad, se le identifica a lo largo de
la historia como el paradigma actitudinal de la profe-
sin mdica (Fuente de la, 1989).
Por otra parte, el mdico general integral necesita Aguilera, D.C. (1970): Crisis Intervention. Theory and
dominar alguna tcnica de relajacin, toda vez que ella Methodology. Editorial Mosby-Year Book, Inc. St. Louis,
le servir para manejar diversos problemas psico- Missouri, 7th edn., 1994, 333 pp.
Baldwin, D. y C. Thompson (2003): The future of antidepressant
somticos, resultados del estrs y la tensin muscular, pharmacotherapy. World Psychiatry 2(1):3-9.
y para lograr tranquilizar sin frmacos a numerosos Bandler, R. y J. Grinder (1975): La Estructura de la Magia. Edito-
rial Cuatro Vientos, Santiago de Chile, 8va. edn., 1996, tomo I.
pacientes con dificultades emocionales, con problemas Bandler, R. y J. Grinder (1994): La Estructura de la Magia. Edito-
con el sueo o portadores de otros trastornos psiqui- rial Cuatro Vientos, Santiago de Chile, 8va. edn., 1996, tomo II.
Barrientos, G. (2004): Psicoterapia de Urgencias [indito]. Ta-
tricos menores. ller Nacional de Psicoterapias Autctonas. CENSAM e Insti-
En estado de relajacin la persona no puede sentir tuto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana, Abril 12-17.
ansiedad, porque la ansiedad se experimenta a travs Barrientos, G., A. Clavijo, M. Len, F. Snchez, R. Centeno, et al.
del cuerpo, y su desarrollo y percepcin es imposible OPS-OMS-MINSAP. Cooperacin Tcnica entre Pases: Cuba-
sin tensin muscular y sin descarga neurovegetativa a Repblica Dominicana, Santo Domingo R. D., 220 pp.
Bowen, M. (1989): La Terapia Familiar en la prctica mdica.
predominio del sistema adrenrgico, con la subsecuente Editorial Descle de Brouwer, Bilbao, volumen 1, 273 pp.
repercusin en el ritmo cardaco, salto epigstrico a Bustamante, J.A., A. San Romn, J. Aquino, y A. Rodrguez (1981):
expensas de la contractura espasmdica del diafragma, Las actitudes, el inconsciente y las neurosis. Boletn del Centro
de Estudios sobre la Neurosis de la Academia de Ciencias de
temblores, enfriamiento de la piel, palidez e inquietud Cuba, La Habana, 5: 45-53.
motriz. Para relajarse, se requiere aflojar el tono Caplan, G. (1964): Principles of preventive psychiatry. Editorial
muscular, para conseguirlo, el cuerpo asume un Basic Books, New York.
Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa (2006):
predominio parasimptico que, a su vez, contribuye a Formulario Nacional de Medicamentos. Ministerio de Salud
producir vasodilatacin, sensacin de calor y placidez Pblica, La Habana, 553 pp.
corporal, al tiempo que la situacin creada disminuye Clavijo, A. (2006): Crisis, Familia y Psicoterapia: Aporte de una
la actividad adrenrgica suprarrenal. La psico-neuro- nueva tecnologa para el tratamiento de los trastornos psqui-
cos [indito]. Tesis de Doctorado en Ciencias Mdicas. Insti- Macas, R. (1978): Psicoterapia Familiar Sistmico-Integrativa
tuto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. [indito]. Cursos Internacionales OPS/OMS impartidos en la
Clavijo, A. (2002): Crisis, familia y psicoterapia. Editorial Ciencias Sociedad Cubana de Psiquiatra y el MINSAP, La Habana,
Mdicas, La Habana, pp. 380. 1978-1989.
Clavijo, A, J. Rodrguez, O. Alonso Betancourt, O. Alonso Garca, Markowitz, J.C., y M.M. Weissman (2004): Psicoterapia
y L. Delgado (1989): Manual de Psiquiatra para el mdico de interpersonal: fundamentos y aplicaciones. World Psychiatry
familia. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 179 pp. 2(3):136-140.
Clavijo, A. y J. Gonzlez (1998): Gua para la atencin de los Martnez, C. (2001): Salud Familiar. Editorial Cientfico-Tcnica,
trastornos psiquitricos en la Atencin Primaria. Ministerio La Habana, 2da reimpresin, 2003, 310 pp.
de Salud. Repblica de Colombia, Santaf de Bogot, 24 pp. Minuchin, S., y Ch. Fishman (1993): Tcnicas de Psicoterapia
Clavijo, A., J. Gonzlez, y G. Barrientos (1998): Manual de Familiar. Editorial Paids Mexicana, Mxico D.F, 287 pp.
Procedimientos para la Intervencin Psicosocial de las Crisis. Patterson, C.H. (1980): Theories of Conseling and Psychotherapy.
Ministerio de Salud. Repblica de Colombia, Santaf de Bogo- Harper y Row. Publishers. New Cork, 3th. edn.
t, 41 pp. Ponce, J.R. (1981): Dialctica de las actitudes en la personalidad.
Ellis, A. (1984): Expanding de ABCs of RET. En Cognition and La Habana, Editorial Cientfico-Tcnica, 99 pp.
Psychotherapy (A. Freeman y A. Mahoney eds.), Editorial Selvini Palazzolli, M., et al. (1978): Paradox y Contraparadox.
Plenum, New York. Jason Aronson, New York.
Fuente de la, R. (1989): La psicoterapia en la medicina. Rev Salud Smonov, P (1987): Motivacin del cerebro. Editorial Mir,
Mental 12(1):1-5. Mosc, 293 pp.
Falloon, I.R.H. (2003): Family interventions for mental disorders: Surez Ramos, H., et al. (2004): Psicoterapia Camino hacia las
efficacy and effectiveness. World Psychiatry 2(1):20-29. Metas [indito]. Primer Taller Nacional de Psicoterapias
Gonzlez, R. (1998): Teraputica psiquitrica bsica actual. Edi- Autctonas. CENSAM e Instituto Superior de Ciencias M-
torial Ciencias Mdicas, La Habana 2da. edn., 2004, 227 pp. dicas de La Habana, Abril 12-17.
Haley, J. (1971): Estrategias en Psicoterapia. Editorial Toray, Sullivan, H.S .(1959): La Entrevista Psiquitrica. Editorial
Barcelona, 249 pp. Psique, B. Aires, 270 pp.
Hoffman, L. (1987): Fundamentos de la terapia familiar. Fondo Vzquez, M.J. (1996): Las terapias del desarrollo personal. Edi-
de Cultura Econmica, Mxico D.F., 328 pp. ciones Robinbook, Barcelona, 297 pp.
Kaplan, H., B. Sadock, y S. Grebb (1987): Sinopsis de Psiquiatra. Weissman, M.M., y J.C. Markowitz (2003): The future of
Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 7ma edn., 1997, psychotherapies for mood disorders. World Psychiatry 2(1):9-14
1272 pp. Watzlawick, P., J.H. Beavin, y D.D. Jackson (1983): Teora de la
Kardiner, A. (1955): Fronteras psicolgicas de la sociedad. Comunicacin Humana. Editorial Herder, Barcelona, 259 pp.
Fondo de Cultura Econmica, Mxico D.F. Zigfrids, T.S. (1993): Intervencin en Crisis. En Medicina de
Kelsey, J.E. (2001): La farmacoterapia del trastorno de ansiedad Urgencias (Tintinalli et al., Editorial Interamericana), 3ra edn.,
social. Psiquiatra y Salud Integral 1(1):49-54. 1325 pp.
Guillermo Barrientos de Llano,

La violencia constituye una de las causas principa- Percepcin de la violencia, segn patrones cul-
les de muerte en el mundo, as como de incapacidades turales.
y de aos potenciales de vida til perdidos, siendo in-
conmensurable su relacin y efecto sobre la salud Es posible sealar algunas caractersticas de esta
mental (Yunes, 93; Torres de Galvis, 2000; Stuart, 2003). conducta. La violencia es multifactorial, pues respon-
Su magnitud trasciende los lmites del sector salud
de a diferentes factores, tanto individuales y biolgi-
y demanda de la intervencin de toda la sociedad.
cos, como comunitarios y sociales; es, a su vez,
Concepto poliexpresiva, en lo que se refiere a su modo de apa-
recer y actuar y por sus consecuencias. Tambin, se
Si se parte de considerar la violencia como conduc-
va a expresar en la afeccin de la salud mental, tanto
ta humana y, por tanto, en relacin directa con deter-
de la vctima como del victimario, y de sus allegados
minantes individuales, histricos, culturales y
econmicos, es posible, segn Barrientos (2001) y respectivos (Barrientos, 2001).
Cristbal Martnez (2005), considerar por violencia toda
accin u omisin, de origen externo al que la sufre,
que viola el derecho al pleno desarrollo y bienestar del
individuo o la comunidad, impide el ejercicio de su au- Epidemiologa
tonoma, atenta contra su autoestima y puede provo-
car lesiones o dao fsico, psquico y hasta la muerte. En algunos pases aparece entre las primeras cau-
Los elementos esenciales se pueden resumir en los sas de muerte (Colectivo de autores, 1998a).
siguientes: La morbilidad, dada en lo fundamental por los que,
Accin de un individuo o grupo sobre otros. siendo vctimas de la violencia, sobreviven con lesio-
Resultado de esta accin, tanto en el dao fsico nes que pueden llegar a ser crnicas, es an ms ele-
como en el psquico. vada. Las secuelas psquicas, habitualmente graves,
Limitacin de la autonoma o libertad del que reci- son otro de los efectos de la violencia. Las vctimas de
be la accin. la violencia se concentran entre la poblacin joven,
Posibilidad de crear situaciones en las cuales se condenados a vivir muchos aos con sus discapa-
reproduzcan las acciones violentas. cidades fsicas y psicolgicas.
Violencia y salud mental 289
Anlisis terico sobre las causas de Una mirada a la violencia intrafamiliar permite ver como
ella es reflejo de las contradicciones sociales y como,
la violencia por otra parte, puede ser ella misma un determinante
de la violencia en la comunidad (Ramos, 1994).
Existen dos enfoques tericos opuestos sobre la vio- Nada de lo anterior excluye el peso que en este
lencia. El primero parte de posiciones biologicistas, y problema tienen las individualidades. Estas se van a
plantea que la violencia es natural en el ser humano, expresar en cualquier circunstancia. La violencia no
que tiene un origen instintivo, se da tambin en los se puede concebir como enfermedad ni aplicrsele en
animales, y que su funcin es garantizar la supervi- su estudio los estrechos parmetros de la medicina.
vencia en la lucha por la vida. Esta teora es sustenta- En el sector de salud se la concibe como factor de
da por las corrientes freudianas ortodoxas y por los riesgo, capaz de producir alteraciones y enfermeda-
idelogos fascistoides, a partir de la concepcin de las des diagnosticables; tambin puede ser la consecuen-
tendencias y pulsiones instintivas. Escamotea la dimen- cia de algunos procesos morbosos, como las psicosis
sin econmica y social de la violencia, y pretende orgnicas y el sndrome XYY. Pero su esencia est
justificar inconsciente o concientemente, tanto la vio- en las causales y mviles del comportamiento. Si la
lencia del hombre en su vida cotidiana como, tambin, conducta del hombre es determinada, en ltima ins-
la ejercida entre las clases sociales y sobre otras na- tancia, por sus relaciones sociales, cualquier altera-
ciones. cin de esta conducta es susceptible de ser modificada
El segundo enfoque sostiene que la violencia tiene socialmente, aun aquella de carcter individual y que
un origen bsicamente social. Se manifiesta en las re- en su causalidad se encuentren elementos biolgicos.
laciones entre las personas, entre los grupos sociales Es siempre posible realizar acciones dirigidas a su pre-
y entre las naciones. En cada caso, obedece a las le- vencin, a la proteccin de las personas y a la promo-
yes propias de cada nivel de organizacin de la mate- cin de conductas saludables, as como a reducir las
ria. Este enfoque hace una distincin entre la agresin secuelas, independientemente de que se acte tam-
de los animales para defenderse y atacar en aras de bin abordando los componentes biolgicos presentes.
su supervivencia, y la violencia en el hombre donde la
supervivencia es moldeada por la organizacin social
y la cultura de ella derivada. En el humano la conducta
agresiva es regulada, tanto por los elementos biolgicos Factores psicosociales
plasticidad cerebral, gentica, nutricin, enfermedades,
etc. (Ayuso, 1999), como por los sociales contextos La ntima relacin de la violencia con la salud per-
econmicos, culturales, etc. que representan un papel mite abordarla con el enfoque de riesgo. En ese enfo-
predominante en la determinacin de la conducta y que se tienen en cuenta los factores determinantes,
modulan su expresin, tanto en el individuo como en el los propios de riesgo y el dao que se causa, y los
grupo social (Colectivo de Autores, 1998b). factores que condicionan su reproduccin. Todos es-
En la violencia cotidiana los desencadenantes tos elementos se van a encontrar en lo que se define
socioeconmicos subyacen en el trasfondo, ocultos por como factores psicosociales. Entre estos ltimos se
las relaciones de poder (Carvajal y Meneses, 1996). encuentran, tambin, los factores de proteccin, a
En la ejercida contra la mujer, los nios y discapa- los que se dedicar un espacio particular.
citados, se expresa esta relacin de poder al preten-
derse controlar las determinaciones del grupo
violentado, y en su base existen tambin, en medida
Factores determinantes
mayor o menor, factores de ndole econmica. Otro Estos se encuentran en los aspectos macro socia-
tanto sucede en la violencia por razn tnica, de clase les, en las condiciones econmicas de la colectividad
social o religiosa. En la violencia de carcter delin- o pas y en su organizacin social: pobreza, desem-
cuencial se encuentran similares determinantes en re- pleo, baja escolaridad o analfabetismo, carencia de
lacin con la distribucin de recursos, oportunidades vivienda, entre otros. En su conjunto influyen en el
de desarrollo individual o familiar y otros. En la violen- modo, estilo y calidad de vida, que, a su vez, determi-
cia por las drogas esta relacin es ms evidente, as nan la escala de valores, el nivel de aspiraciones, casi
sea entre los narcotraficantes como entre los adictos. siempre desfasados de las posibilidades reales de lo-
grarlos. Existe una afectacin de los derechos huma- les, representa un papel importante en los homicidios
nos bsicos alimentacin, trabajo, salud, educacin, y suicidios, se considera como elemento principal en
etc.. Todo ello es capaz de generar violencia de los la violencia intrafamiliar, y se encuentra con demasia-
ms variados tipos, lo que puede conducir a la ruptura da frecuencia en las alteraciones del orden en las comu-
con el orden social y violacin de los derechos jurdi- nidades. Las drogas, adems, son factor desencadenante
cos y civiles de estas poblaciones. La cronicidad de de la violencia organizada, que incluye no solo a los
las situaciones descritas conduce a la cultura de la narcotraficantes, sino, tambin, a poblaciones enteras
violencia, que es concebida, muchas veces, como la que, de un modo u otro, dependen de ellas, llegando,
nica posible entre los marginados y excluidos sociales. en algunos pases, a ser factor dominante en una cul-
Los factores de riesgo se van a relacionar, en tura de la violencia que envuelve a las estructuras es-
primera instancia, con los condicionantes, y entre tatales, a los polticos y otras autoridades y, en definitiva,
ellos se encuentran: desempleo, hacinamiento en la a todos los habitantes. La violencia producto de la de-
vivienda y promiscuidad, lo cual es capaz de gene- lincuencia no organizada tiene un propsito de benefi-
rar conflictos que se suelen dirimir de modo violen- cio inmediato para el delincuente, que se convierte en
to; asimismo, la frustracin en realizar proyectos victimario, quien, algunas veces, recurre a la violencia
de vida, la falta de redes de apoyo social y otros. fsica y hasta al homicidio, pero que siempre produce
Estas situaciones van a determinar grupos de indi- alteraciones psquicas, que afectan la salud mental de
viduos sometidos a mayor riesgo, en atencin a su las vctimas.
menor capacidad de afrontamiento sano a las exi- Las drogas y el alcohol facilitan y promueven la
gencias de un medio hostil, lo que los convierten, la violencia. La diseminacin de las armas de fuego en-
mayor parte de las veces, en vctimas de la violen- tre la poblacin en el mundo occidental provee un ins-
cia, pero que, en ocasiones, los llevan al papel de trumento para ejercerla; su representacin en los
victimarios. Estos individuos en mayor riesgo se medios de comunicacin contribuyen a la demostra-
pueden agrupar segn su condicin de edad nios, cin de cmo practicarlas. Todo ello lleva a que, ac-
adultos mayores por gnero femenino, por dis- tualmente, en muchas partes, no se conciba la solucin
de conflictos como no sea por medio de la violencia,
capacidad fsica o psquica retrasados y enfermos
como algo propio de la vida cotidiana, la cual se torna
mentales, limitados fsicos, personas con enferme-
insegura e impide a los ciudadanos vivir con tranquilidad.
dades incapacitantes. Otra situacin de riesgo es
Existen factores en el medio social que se conside-
la pertenencia a una etnia o raza excluida del pro-
ran protectores de la salud mental, que tambin
ceso social y las culturas no asimiladas por la do-
ejercen su accin bienhechora sobre la violencia. Par-
minante, los emigrantes, ya sean internos o
ten de la equidad en el medio social, de una cultura
procedentes de otros pases, en los que hay que
que rechace la violencia, de la existencia de redes de
aadir costumbres e idiomas distintos a los del con-
apoyo social, de la participacin ciudadana en las de-
glomerado que los recibe. Estos factores descritos
cisiones de la comunidad, de la presencia de escalas
aaden un componente de clase social, que se ex-
de valores que faciliten la negociacin y la adopcin
tiende, tambin, a las clases dominantes, las que
de estilos y modos de vida saludables, con integracin
toman la violencia como modalidad para resolver
y funcionalidad familiar. Estos factores no actan por
los conflictos propios de la defensa de sus intere- generacin espontnea, son condicionados por los ms
ses. As, entre estos riesgos se incluye la ideologa generales de la organizacin poltica del estado, el pro-
ejercida por unos para perpetuar la situacin y, por yecto social, la base econmica y la cultura histrica
otros, para modificarla y favorecer la equidad ante predominante. Lograr que sean los factores prevale-
la oposicin violenta de los que los oprimen cientes crea las condiciones para disminuir la violen-
(Barrientos et al., 2003). cia y promover la salud mental. Es posible, adems,
Entre los factores psicosociales de violencia se en- ejercer acciones preventivas en contextos ms limita-
cuentran aquellos que son capaces de su reproduc- dos, en poblaciones especficas, con proyectos de al-
cin, tales como el alcohol, las drogas, el porte de armas cance a mediano y largo plazos. Se puede, asimismo,
de fuego, la marginacin social, la delincuencia y otros actuar sobre los victimarios y sobre las vctimas, dis-
similares. El alcohol es factor determinante en las minuyendo las secuelas y evitando que se conviertan
muertes violentas por accidentes de trnsito y labora- en elementos reproductores de violencia.
Efectos y atencin primaria o desencadenamiento de cuadros psicticos y otros
de similar categora.
Los efectos de la violencia repercuten en todo el En el mbito familiar, lo comn es la disfuncin, que
contexto social, desde el individuo hasta la organi- obedece a mltiples causas, desde el estrs manteni-
zacin estatal, pasando por las instituciones formales do, el alcohol o las drogas, la frustracin social, la
y no formales de las comunidades. Ponen en tensin insatisfaccin de necesidades y las actitudes inade-
al sector salud, que debe proveer la atencin a las con- cuadas, hasta la prdida de familiares en situaciones
secuencias sobre el individuo y la familia para limitarlas, dramticas. Estas familias, adems de tornarse inca-
y prevenir y atender sus secuelas. Este debe estar en paces de contener a los que provocan o padecen las
capacidad para, en coordinacin con otros sectores, consecuencias individuales del acto violento, lo sufren
ejercer acciones preventivas de la violencia y promover y se convierten en elemento estresante para los de-
la salud. ms (Domnguez, 2004).
Los efectos fsicos ms evidentes se van a dar en La importancia de la violencia intrafamiliar ha lle-
las muertes violentas y en las lesiones. Esto determina vado a que se considere una definicin propia de ella,
que la salud pblica cuente con servicios de atencin que si bien contiene los elementos esenciales de la
a la urgencia, capaces de garantizar la vida del lesio- definicin general, tiene otros que la particularizan. Se
nado. La atencin oportuna y eficaz evita las muertes entiende como violencia intrafamiliar a toda accin u
y permite reducir las secuelas. Las consecuencias omisin cometida por algn miembro de la familia que
psquicas se van a manifestar en la aparicin de varia- viole el derecho al pleno desarrollo y bienestar de otro
dos trastornos en el individuo y en la familia, que se miembro (Martnez, 2005).
torna disfuncional y es capaz de convertirse en factor En la familia la violencia se dirige, sobre todo, hacia
promotor de actos violentos, tanto en sus miembros las mujeres, los nios y los ancianos, que son los ms
como en la comunidad (Larsson y Anderson, 1998). vulnerables.
Tambin tiene severas repercusiones en los grupos Las consecuencias principales de la violencia estn
sociales. Los colectivos que viven en la violencia se dadas por la prdida de la dignidad, de la seguridad y
de la confianza en s mismos y en los dems, que anu-
caracterizan por la gran inestabilidad de sus integran-
la la capacidad de controlar el miedo y de rebelarse,
tes y por la aparicin de frecuentes actos violentos con menoscabo del sentido de pertenencia y de com-
que cierran un crculo vicioso. petencia propia o autoeficacia. La autoestima se en-
cuentra sumamente afectada, y se experimenta
Administracin impotencia y desesperacin al comprobar lo intil de
los esfuerzos realizados para solucionar la situacin y
El abordaje de estos efectos obliga a contar con salir del crculo creado. Puede llevar a la resignacin
servicios de salud capaces de afrontarlos en los mo- y a la aceptacin de esa conducta, as como crear
mentos crticos y de posibilitar el seguimiento de los mitos y actitudes que la justifiquen y faciliten, tales
casos. como los de madre o mujer resignada, hijo obediente y
La aparicin de estos trastornos tiene como deno- pasivo, anciano indiferente y sujetos sin preocupacin
minador comn la situacin de tensin o estrs mante- por la familia (Martnez, 2001; Clavijo, 2002).
nido o el haber estado sometidos a situacin de mxima Los efectos en las instituciones formales e infor-
males tienen en comn la descomposicin e inoperan-
tensin con peligro para la vida o la integridad fsica o
cia de estas para enfrentar la violencia y servir de
mental. Muchas veces se plantea en ella una situacin apoyo a las vctimas. La organizacin social en pleno
a la que no se le encuentra salida y que desborda los sufre sus consecuencias, que llegan a las escuelas, a
mecanismos habituales de afrontamiento, lo que deri- los centros de trabajo, limitan la participacin social,
va en una conducta inicial de evitacin y retraimiento, crean valores problemticos, penetran en las familias,
con aceptacin de los hechos violentos como inevita- alteran la vida cotidiana, imponen un modo agresivo
bles; se manifiesta aturdimiento y poca comprensin de solucin de conflictos, terminan con la solidaridad y
de lo que sucede, y una baja capacidad de reaccin, limitan la sinergia social necesaria para afrontar las
que puede llevar a la impulsividad y bsqueda de solu- situaciones creadas.
ciones del conflicto por mtodos violentos, los que, a Eventos de este tipo, que comprometen la sobre-
su vez, inician un nuevo ciclo conductual, con gran vivencia del individuo y la propia organizacin social,
toma afectiva. Por ello son frecuentes los TEPT, las necesitan una respuesta que ha de ser, tambin,
reacciones a gran estrs, las depresiones, la aparicin multifactorial y poliexpresiva, que se dirija a los deter-
minantes de la salud y a los factores de riesgo, a la enfrentan los sistemas de salud en el mundo actual
atencin de las vctimas y de los victimarios, as como son muy complejos: atencin a las reacciones ante
a paliar las secuelas individuales y colectivas. catstrofes y su cronificacin, al desencadenamiento
de cuadros psicticos, a trastornos emocionales masi-
vos y a la disfuncin familiar aguda y crnica, con las
Respuestas secuelas posibles en sus integrantes ms vulnerables.
Entre los efectos ms comunes en la salud mental,
Las respuestas lgicas son aquellas dirigidas a la derivados de la exposicin a la violencia, se encuen-
eliminacin del flagelo y, por tanto, a eliminar sus cau-
tran: cuadros postraumticos, miedo a la recurrencia,
sas y manifestaciones, al modificar los condicionantes
descritos y fomentar la equidad, la distribucin justa sentimientos de culpa, reacciones por prdida y duelo,
de la riqueza, la garanta de empleo, la eliminacin de preocupacin por la seguridad propia o de afectos cer-
la pobreza y el respeto a los derechos humanos que canos, remembranzas de las experiencias vividas, etc.
garantizan las posibilidades de su ejercicio; a promo- El tratamiento individual se dirige, en especial, a la
ver un nivel de aspiraciones en relacin con las posibi- recuperacin del sentido de integridad de la persona y
lidades reales, as como el desarrollo de estilos de vida la familia, y a las relaciones interpersonales afectadas
saludables. A su vez, dar el adecuado tratamiento por el trauma violento. Se trabaja con los sntomas, los
mdico y social a vctimas y victimarios, y proteger a recuerdos o vivencias de la situacin traumtica, con
la familia y a la sociedad, en lo posible, contra sus
la tolerancia y recuperacin por las prdidas irrepara-
consecuencias.
El combate a la violencia, como se dijo, desborda al bles y la autoestima lesionada. En la familia el trata-
sector salud, pero reclama de este, medidas de pre- miento va dirigido a recuperar el sentimiento de
vencin y la atencin al dao y a sus secuelas en el seguridad, reducir los de vulnerabilidad por los hechos
individuo, la familia y la comunidad. En primera ins- traumticos, atender de igual modo los problemas por
tancia, la atencin se dirige a los daos fsicos, a las prdidas irreparables, discutir el impacto traumtico
lesiones y a sus secuelas. en las vctimas en el seno familiar, facilitar la elabora-
La salud pblica en un mundo plagado de guerras, cin del duelo, as como restaurar la confianza en las
miseria, injusticias, daos a la naturaleza y al medio relaciones intra y extrafamiliares. Finalmente, ofrecer
ambiente, desastres y accidentes, se ha de preparar
apoyo para restablecer la insercin social del individuo
para la verdadera epidemia de heridos, mutilados, en-
fermos y damnificados que demandan atencin mdi- y la familia (Riera et al., 2000; Barrientos et al., 2003).
ca de urgencia, y que se prolonga en la hospitalizacin, En los encuentros grupales teraputicos con los
en el tratamiento ambulatorio y en la rehabilitacin. expuestos a la violencia, hay que analizar los duelos
La magnitud que adquieren los daos psquicos en del grupo, los miedos a la recurrencia de los sucesos,
los ltimos tiempos hace que alcancen, cada vez ms, legitimar las reacciones positivas de afrontamiento, re-
una mayor prioridad y se equiparen con los anteriores. forzar la seguridad individual y del grupo, sentar las
Las alteraciones mentales, con iguales caractersticas bases para la accin comunitaria y para nuevas mo-
de epidemia, tambin requieren ser atendidas con ur- dalidades de afrontamiento a la violencia, y recuperar
gencia, necesitan atencin continuada, no pocas ve- la autoestima del grupo y de sus integrantes.
ces precisan hospitalizacin y un enfoque activo, integral
Es incuestionable que, con el enfoque mdico con-
y participativo que incluye terapia de familia y trabajo
con grupos de ayuda mutua y autoayuda, de acuerdo vencional, las posibilidades de xito son muy difciles y
con su vulnerabilidad en la comunidad. los servicios son desbordados en su capacidad. Las
La colaboracin con pases que son o han sido vc- soluciones son, indudablemente, otras. Es necesario
timas de la violencia, obliga a nuestros mdicos pasar del nfasis en el tratamiento del dao, a la pre-
internacionalistas y colaboradores a prepararse para vencin del riesgo, al refuerzo de los factores protec-
enfrentar situaciones que, afortunadamente, no hemos tores y a la promocin de estilos de vida no violentos.
visto hace dcadas en nuestro pas. El enfoque preventivo requiere la participacin ac-
tiva de la comunidad para evitar y superar el impacto
Tratamiento y las consecuencias de las conductas violentas. De
igual modo, es necesario trabajar con los individuos y
El tratamiento de las alteraciones mentales conse- los grupos en riesgo. Esta tarea, aun cuando se realiza
cuencia de la violencia, necesita tcnicas especializa- con la participacin activa de la comunidad y de las
das en la comunidad. Los problemas a los que se familias involucradas, necesita un apoyo externo, el
cual corresponde en gran parte al sector salud, pero conciente de las organizaciones e instituciones socia-
que, como se dijo, ha de ser interdisciplinario y les y estatales, y de la propia comunidad.
transectorial y estar dirigido a la creacin de redes de
apoyo social.
Este equipo externo, profesional, ha de conocer bien Bibliografa consultada
la comunidad y los diferentes aspectos de su vida so-
cial. Para ello es necesario contar con el diagnstico Ayuso, J.L. (1999): Biologa de la conducta agresiva y su trata-
miento. Salud Mental, 22: 29-36.
epidemiolgico, social y antropolgico-cultural de esa Barrientos, G. (2001): Salud mental y violencia. En Psiquiatra
poblacin en todo lo que concierne a la gnesis y ma- social y comunitaria (Snchez y Barrientos). Editorial BHO,
nifestaciones de la violencia. El mtodo idneo es el Santo Domingo, R.D. pp. 281-304.
Barrientos, G. (2002): Salud Mental y Atencin Primaria; bases
de investigacin-accin participativa, con apoyo en
para la accin [indito]. Ponencia al Seminario Internacional
tcnicas de la epidemiologa social, como se ve en el Salud Mental y Atencin Primaria, La Habana, 2002. OPS/
tema de Diagnstico de salud mental comunitario MINSAP.
(cap. 58). En correspondencia con este mtodo, al mis- Barrientos, G. (2003): Lineamientos Generales para abordar las
adicciones. MINSAP-Comisin Nacional de Drogas Repbli-
mo tiempo en que se investiga, se involucra a los in-
ca de Cuba-PNUFID, La Habana, 11 pp.
vestigados y, entre todos, se identifican y jerarquizan Barrientos, G. (2004): Psicoterapia de Urgencias [indito]. Ta-
los problemas y se canalizan las potencialidades y los ller Nacional de Psicoterapias Autctonas. CENSAM e Insti-
recursos de la comunidad para la solucin de sus prio- tuto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana, Abril 12-17.
Barrientos, G., A. Clavijo, M. Len, F. Snchez, R. Centeno, et al.
ridades, concertando las voluntades y los esfuerzos de (2003): La Reforma de la Atencin de Salud Mental. SESPAS-
muchos para ello. OPS-OMS-MINSAP. Cooperacin Tcnica entre Pases: Cuba-
Aun cuando el enfrentamiento idneo a la violencia Repblica Dominicana, Santo Domingo R.D., 220 pp.
es el dirigido a la modificacin de los factores deter- Barrientos, G. y P Lomba (2005): Rehabilitacin social y comuni-
dad. Experiencia Cubana. MINSAP, La Habana, 17 pp.
minantes a escala nacional, al nivel del sector de salud Carvajal, I. y D. Meneses (1996): Violencia invisible. Editorial
es ms factible lograr las modificaciones a escala lo- Litografa Luz, Colombia.
cal, en aquellas comunidades expuestas a mayor riesgo. Clavijo, A. (1976): Algunos aspectos a superar en la prctica
El trabajo en redes de apoyo social en comunidades mdica diaria. Instituto Superior de Ciencias Mdicas Carlos
J Finlay. Imprenta del ISCM. Camagey, Cuba, 10 pp.
expuestas permite integrarla en la solucin de los pro- Clavijo, A. (2002): Crisis, familia y psicoterapia. Editorial Cien-
blemas de este tipo ms relacionados con su vida co- cias Mdicas, La Habana, 380 pp.
tidiana. Sus beneficios son aplicables a la violencia Clavijo, A. (2003): El conflicto internalizado y el trastorno por
intrafamiliar, a la delincuencia juvenil, a la violencia estrs postraumtico. Rev. Psiquiatra.com. 2003; 6(4) URL
disponible en http/www.psiquiatria.com/psiquiatria/revista/
relacionada con el alcoholismo y las drogas, y aun con 87711388/?++interactivo
aquella que se considera menos evidente, pero igual- Clavijo, A. (2006): Crisis, Familia y Psicoterapia: Aporte de una
mente daina, como es la violencia por iatrogenia en nueva tecnologa para el tratamiento de los trastornos psqui-
las propias instituciones de salud, y otras de la organi- cos [indito]. Tesis de Doctorado en Ciencias Mdicas. Insti-
tuto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana.
zacin local como escuelas y centros de trabajo.
Clavijo, A., y J. Gonzlez (1998a): Gua para la atencin de los
En la respuesta a la violencia, desde nuestro ngu- trastornos psiquitricos en la Atencin Primaria. Ministerio
lo, se debe perfeccionar la atencin al dao fsico y de Salud. Repblica de Colombia, Santaf de Bogot, 24 pp.
psquico, lograr la voluntad poltica del sector y de los Clavijo, A., y J. Gonzlez (1998b): Proyecto de Intervencin
decisores locales, y realizar las necesarias coordina- Psicosocial en las crisis. Ministerio de Salud. Santaf de Bogo-
t, Repblica de Colombia, 24 pp.
ciones intersectoriales para materializar acciones efi- Clavijo, A., J. Gonzlez, y G. Barrientos (1998): Manual de Pro-
caces de prevencin y proteccin de la comunidad. cedimientos para la Intervencin Psicosocial de las Crisis.
En este sentido la creacin de grupos de apoyo social Ministerio de Salud. Repblica de Colombia, Santaf de Bogot,
y de ayuda mutua, que involucren tanto a los factores 41 pp.
Clavijo, A., N. Riera, J. Balseiro, O. Alonso y C. Brizuela (2005):
tcnicos exteriores como a la propia comunidad, pare-
Rehabilitacin comunitaria en la provincia de Camagey [in-
ce ser la opcin ms plausible en comunidades margi- dito]. En II Simposio Regional Caribe-APAL, I Taller Interna-
nadas. cional de Salud Mental Comunitaria y VII Congreso Nacional
Ante la imposibilidad de lograr, desde el perfil mdi- de Psiquiatra, La Habana, Sept. 2005 (Memorias en CD). So-
co, erradicar las causales y actuar sobre los determi- ciedad Cubana de Psiquiatra y Asociacin Psiquitrica de
Amrica Latina.
nantes, es preciso ejercer liderazgo en acciones locales Clavijo, A., J. Rodrguez, O. Alonso Betancourt, O. Alonso Garca
integradoras, y favorecer el desarrollo de comunidades y L. Delgado (1989): Manual de Psiquiatra para el mdico de
libres de violencia, con la participacin activa y familia. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 179 pp.
Colectivo de Autores (1998a): Memorias del Foro Nacional: El Len, M., J. Gonzlez, M. Piloto, P. Gonzlez y M. Leyva (2002):
sector salud frente a la violencia en Colombia, Nov 19-21, Psiquiatra en enfermera. Editorial Ciencias Mdicas, La Ha-
1997, Ministerio de Salud, Santaf de Bogot, 269 pp. bana. pp. 74-104.
Colectivo de Autores (1998b): Enfoques para un debate en Salud Louro, I. (2000): Atencin Familiar. En Temas de Medicina Gene-
Mental. Conexiones. Colaboracin Italiana-MINSAP. La Ha- ral Integral (lvarez Sintes y otros). Editorial Ciencias Mdi-
bana 365 pp. cas, La Habana, volumen I, pp. 209-38.
Domnguez, M.M. (2004): Una visin sistmica de la violencia Louro, I. (2004): Hacia una nueva conceptualizacin de la salud
intrafamiliar. Revista Dominicana de Psiquiatra, 14(1): 12-17. del grupo familiar y sus factores condicionantes. Rev. Med Gen
Falloon, I.R.H. (2003): Family interventions for mental disorders: Integr 20 (3): 04.
efficacy and effectiveness. World Psychiatry, 2(1):.20-29. Martnez, C. (2001): Salud Familiar. Editorial Cientfico-Tcnica,
Fernndez, P., N. Riera, y L. Salas (2002): Evaluacin de la La Habana, 2da. reimpresin, 2003, 310 pp.
funcionalidad real y percibida en la rehabilitacin psicosocial.
Martnez, C. (2005): Para que la familia funcione bien. Editorial
Editorial cana, Camagey, Cuba, 42 pp.
Cientfico-Tcnica, La Habana p. 82.
Goldberg D. (2003): Psiquiatra y atencin primaria. World
Psychiatry 1(3): 153-157. Ramos, R. (1994): Violencia: Reflexiones de actualidad. Gaceta de
Gonzlez, R., (2004): Alcoholismo abordaje integral. Editorial Salud Mental 3 (11): 7-8.
Oriente, Santiago de Cuba, 302 pp. Riera, N., P. Fernndez, R. Cuellar, D. Carmenates, y L. Salas
Gonzlez, R., (2002): Consideraciones para el manejo de la Dro- (2000): Sistema de intervencin comunitaria para la atencin a
gadiccin. En Atencin a las Adicciones en la Comunidad (Colectivo la violencia intrafamiliar [indito]. Informe final del Proyecto
de Autores). Ministerio de Salud Pblica, La Habana, pp. de Innovacin Tecnolgica. Instituto Superior de Ciencias
2-20. Mdicas de Camagey, Cuba.
Larsson, G. y M. Anderson (1998):Violence in the family: Stuart, H. (2003): Violence and mental illness: an overview. World
Morbidity and medical consumption. Scan.J Soc. Med. 16: Psychiatry, 2(2):121-125.
161-166. Torres de Galvis, Y. (2000): Epidemiologa de los trastornos psi-
Levi, L. (2005): Vida laboral y salud mental: un reto para la psi-
quitricos-Estudio Nacional Colombia. Rev. Psiquiatria.com
quiatra? World Psychiatry 3(1): 53-57.
Len, M., V. Lugo, y G. Barrientos (2003): Atencin a las Adicciones 2000; 3(4), [ Fecha de acceso 15-11- 2004]. URL disponible en
en la Comunidad. Ministerio de Salud Pblica-Comisin Na- http://www.interpsiquis.com/2000;(2000)
cional de Drogas Repblica de Cuba-PNUFID, La Habana, Yunes, J. (1993): Mortalidad por causas violentas en la Regin de
20 pp. las Amricas. Boletn OPS, 72 (114) 4: 302-316.
Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atencin primaria de salud 295
Carmen Oliva Agero

Estos dos temas constituyen uno de los grandes pro- hacen que muchos busquen en las drogas la vlvula
blemas que afectan hoy a la humanidad. Sus efectos de escape para aliviar las tensiones generadas por el
devastadores sobre la salud, la sociedad y la familia, lo mundo moderno (Martin, 2002; Medina-Mora, 2005).
hacen comparable solo con las consecuencias de las Gonzlez (1996), plantea seis vas para llegar a las
guerras y la hambruna. En Amrica Latina constituye drogodependencias, estas son:
un importante problema de salud (Peruga et al., 2003). 1. Hednica. Dirigida a la bsqueda de placer.
El incremento de su consumo es directamente pro- 2. Sociocultural. Producto de las costumbres de las
porcional al de los hechos violentos que se le rela- diferentes culturas.
cionan: homicidios, suicidios, asesinatos, arrestos 3. Evasiva. Tiene el fin de olvidar experiencias pe-
policiales, accidentalidad, violencia domstica, di- nosas o situaciones dolorosas.
vorcios, ausentismo laboral, secuestros, accidentes 4. Asertiva. Utilizacin del txico como muleta para
laborales, muerte por inmersin, incendios, etc. enfrentar situaciones en algn grado temidas o de-
(Len et al., 2003). terminantes de inseguridad y ansiedad.
Datos publicados por la ONU vinculan el consumo 5. Sintomtica. Existe una enfermedad subyacente
de sustancias psicoactivas con ms del 50 % de la cuyos sntomas se pretende aliviar con el consu-
delincuencia mundial, de los arrestos policiales, de los mo o lo facilitan por ejemplo: dolor crnico y dipso-
suicidios, de los hechos violentos en el hogar y de las mana.
violaciones. 6. Constitucional. En estos pacientes se combinan
La droga afecta a la tercera parte de la poblacin una gran carga familiar de toxicmanos con un
del mundo, el 10 % de ella como adictos, el 7 % como inicio temprano y un rpido enganche, en au-
personas afectadas por conductas bajo la influencia sencia de otros mecanismos de los anteriormente
de las drogas y el 20 % como drogadictos pasivos sealados. (Lo que se hereda es la predisposicin
(Gonzlez, 2004). biolgica a establecer dependencia con extrema
Adems de que el negocio de las drogas sea uno de facilidad.)
los ms lucrativos, el incremento del estrs producto
del aumento de las exigencias que sobre el individuo Mltiples, como se aprecia, son las vas para llegar
ejerce la sociedad, las presiones econmicas que im- a la adiccin y compleja la telaraa en la que queda
pone el acelerado ritmo de la vida, los ambientes cada atrapada la vida del adicto, con muy reducidas expec-
vez ms competitivos, entre otros mltiples factores, tativas para su futuro. Como seala Ricardo
Gonzlez, el adicto se enfrenta a cinco callejones sin 3. La interrupcin o disminucin significativa del con-
salida: la muerte, la locura, la crcel, convertirse en un sumo provoca un sndrome de abstinencia.
desastre humano y el rechazo de familiares y amigos.
Es preocupante el aumento de la tolerancia de la Dependencia fsica. El organismo del consumidor
sociedad ante el consumo y la intoxicacin sin que se llega a tal nivel de adaptacin a una sustancia que,
impongan correctivos morales, lo que es conocido como cuando no la tiene, presenta dificultades en su funcio-
tolerancia incondicional; actitud que favorece su in- namiento, con la aparicin de mltiples sntomas.
cremento en lugar de coartarle. Dependencia psicolgica. El individuo tiene la con-
Aunque los estudios realizados hasta ahora en nues- viccin de no poder funcionar normalmente sin la sus-
tro pas no evidencian que el consumo y la adiccin a tancia, y sufre con intensidad ante la sola posibilidad de
drogas constituyan un real problema de salud, es im- su carencia. La dependencia psicolgica se circunscribe
portante que el equipo de APS adquiera los conoci- al plano psicoemocional, sin ser imprescindible para su
mientos que le permitan establecer un diagnstico existencia el desarrollo de la dependencia fsica.
temprano y una prevencin efectiva, que eviten el de- Es vlido aclarar que tal divisin establecida en los
sarrollo de este flagelo (Barrientos, 2003; Basaco, 2003; dos ltimos conceptos es posible solo con fines
Calvo et al., 2003). didcticos, pues es difcil encontrar un paciente con
una dependencia fsica sin la psicolgica y viceversa.
Conceptos Hay sustancias, como los estimulantes, que provo-
can rpidamente dependencia psicolgica; sin embar-
Droga. Es toda sustancia mdica o no mdica, le-
go, con su uso continuado el organismo tambin
gal o ilegal, natural o sinttica, que al penetrar en el
experimenta dependencia fsica.
organismo provoca un efecto psicoactivo, el cual pue-
Toxicmano pasivo o codependiente. Se trata de
de ser estimulante, inhibitorio o distorsionante y cuyo
personas que, sin ser consumidoras, sufren las conse-
uso sistemtico propende al desarrollo de tolerancia y
cuencias del consumo del otro. Es frecuente que las
dependencia, con detrimento de la salud fsica, psico-
metas y aspiraciones del codependiente giren en torno
lgica, social y espiritual (Gonzlez, 2002).
a la recuperacin, cuidado y proteccin del enfermo.
Tolerancia. Con el consumo sistemtico de una dro-
Resulta tambin habitual encontrar en la base de esta
ga el individuo requiere cada vez de mayores cantida-
necesidad, sentimientos de autorreproche y de culpa
des para obtener los efectos que lograba con menores
en relacin con el enfermo. Y, muchas veces, es este
dosis.
quien acude al equipo de APS, en buscan de orienta-
Adiccin. Segn la OMS, patrn de conducta de
cin y apoyo.
consumo de frmacos que se caracteriza por el afe-
Intoxicacin aguda. Estado transitorio consecuti-
rramiento insuperable al consumo de una sustancia,
vo a la ingestin o asimilacin de substancias
conducta de bsqueda compulsiva de la misma y gran
psicotrpicas o de alcohol, que causa alteraciones del
tendencia a la recada despus de la supresin.
nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin,
Sndrome de dependencia. Para su diagnstico
del estado afectivo, del comportamiento o de otras
se deben satisfacer las pautas siguientes (Otero et al.,
funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas.
2001):
Consumo perjudicial. Es la forma de consumo que
1. Deseo vehemente de consumir la sustancia u otra
afecta la salud.
con efectos anlogos.
Sndrome de abstinencia. Cuadros clnicos cau-
2. Criterio de esclavitud. No poder decidir cundo
sados por la supresin o disminucin significativa de
y cunto consumir. La necesidad de encontrarse
una sustancia psicoactiva, de la cual el paciente es
bajo sus efectos es tal, que lograrlo se llega a con-
dependiente (Otero et al., 2001).
vertir en el principal objetivo en la vida del pacien-
te, quien dedica cantidades significativas de su
Clasificacin de las drogas
tiempo y recursos econmicos a las actividades
relacionadas, directamente, con el consumo. Falli- Como qued enunciado en el concepto, existen va-
dos intentos por reducir o eliminar su uso son tam- rios criterios de clasificacin; aqu se referir solo al
bin frecuentes, pero el patrn de consumo vuelve que comprende su efecto sobre las funciones psqui-
a aparecer an cuando el paciente tenga clara per- cas, por ser el ms til en el orden prctico, este se
cepcin del dao que le ocasiona. muestra en la tabla 109.1 (Gonzlez, 2004).
Tabla 109.1
Estimulantes Depresoras Distorsionantes
Anfetaminas Alcohol LSD (dietilamida del cido lisrgico, cido, secante)

Dextroanfetamina Analgsicos-narcticos PCP (fenciclidina, polvo de ngel elephant)
Dietilpropin Sedantes-hipnticos MDA (3,4metilendioxianfetamina love)
Mescalina o Peyote
Fentermina Tranquilizantes DMT (dimetiltriptamina)
Metilfenidato Psilosibina (setas mgicas)
Cocana DOM (2,5dimetoxi-4metanfetamina)
Cafena PMA (parametoxianfetaminas)
Cafena Marihuana
Nicotina Hashis y aceite de hashis
Trastornos mentales y de conducta guimiento de los tratamientos, que en los casos de los
sedantes e hipnticos, solo en casos especficos se
por consumo de sustancias deben administrar por ms de 2 meses, so riesgo de
psicoactivas desarrollar dependencia.
Se debe conocer que, dadas las acciones tomadas
Clasificacin por las autoridades, la disponibilidad de las drogas ha
disminuido en nuestro pas. A raz de esto, los consu-
La clasificacin de los trastornos por consumo de midores incrementaron, ilegalmente, el uso de drogas
estas sustancias, de acuerdo con la CIE-10 (OMS, de prescripcin mdica para sus fines adictivos. Ejem-
1992) es la siguiente: plo de ello lo constituye el comercio ilcito con medica-
F10 Por consumo de alcohol. mentos controlados por talonarios especiales, como el
F11 Por consumo de opioides. parkinsonil, las anfetaminas, la morfina, entre otros.
F12 Por consumo de cannabinoles. Tambin, el uso de anestsicos empleados en veteri-
F13 Por consumo de sedantes o hipnticos. naria o en medicina, y de inductores a la anestesia,
F14 Por consumo de cocana. como la ketamina y el tiopental sdico; de antide-
F15 Por consumo de otros estimulantes incluyendo presivos como la amitriptilina, en este caso mezclada
cafena. con alcohol; de derivados atropnicos, como la
F16 Por consumo de alucingenos. homatropina, entre otros.
F17 Por consumo de tabaco. El mdico debe estar alerta con las recetas que
F18 Por consumo de disolventes voltiles. expende a pacientes vulnerables y en grupos de ries-
F19 Por consumo de mltiples drogas o de otras subs- go o cuando se demandan con frecuencia inusual.
tancias psicotrpicas. A fin de facilitar los conocimientos bsicos para
realizar profilaxis e intervencin oportuna ante el con-
Apartado especial merecen aquellos medicamen- sumo de drogas en su poblacin, se ofrece una visin
tos que son prescriptos para tratar determinadas en- general del cuadro clnico de la intoxicacin temprana
fermedades, clnicas o psiquitricas, y que el paciente y tarda, y de los efectos nocivos, a largo plazo, de los
contina por aos ingiriendo por su cuenta y en forma diferentes grupos de sustancias adictivas. Se particu-
abusiva, con el consecuente desarrollo de dependen- lariza en las drogas ms comnmente utilizadas.
cia. Tal es el caso del meprobamato, diazepan, nitrazepan,
fenobarbital, carbamazepina, papaverina, entre otros.
Es de la competencia del mdico de familia, quien, Estimulantes
frecuentemente, emite las recetas, hacerle ver a estos
pacientes las consecuencias perjudiciales del uso in- Su accin sobre el SNC es excitatoria, acelerando
discriminado de estos frmacos. Y monitorear el se- las funciones psquicas.
Caractersticas de grupo dinero sin poder justificar su destino, de prdida de

objetos de valor en su radio de accin, as como de
Aumentan la actividad fsica y psquica, mantienen
objetos personales los que, frecuentemente, justifica
al individuo despierto por tiempo prolongado estado
como prestados, llamadas de personas extraas a
de vigilia, causan sensacin de omnipotencia, bien-
la casa; cambios en sus hbitos de vida, sueo, prefe-
estar, euforia y anorexia. Desarrollan mayor depen- rencias y amistades; ausencias al trabajo o a la escue-
dencia psicolgica que fsica. Se ha demostrado que la; objetos extraos en su cuarto, como latas de refresco
producen, a largo plazo, deterioro cognitivo (Klugman abolladas y perforadas, papel metlico enrollado y con
y Gruzelier, 2003). agujeros, inhaladores vacos (Gonzlez, 2002).
Anfetaminas Diagnstico de intoxicacin temprana

Surgieron como anorexgenos y antidepresivos, su Los sntomas que aparecen con el consumo eleva-
uso mdico se encuentra muy reducido y controlado do de estas drogas psicoestimulamntes son: fiebre,
su expendio, por su alta tendencia a desarrollar de- midriasis, dolor precordial, temblores, nuseas, espas-
pendencia psicolgica. mos musculares, visin borrosa, incoordinacin moto-
ra, alucinaciones visuales y auditivas, delirios, opresin
Diagnstico de intoxicacin temprana torcica, convulsiones y muerte.
Los sntomas son: aumento de la frecuencia carda-
ca y respiratoria, aumento de la tensin arterial, hiper- Complicaciones tardas
hidrosis, anorexia, midriasis, boca seca, inquietud, Hay rinorrea, perforacin del tabique nasal, obstruc-
prdida de lmites en el trato con los dems, alegra cin nasal, prdida de peso, constipacin, disfuncin
inmotivada, comunicatividad exaltada, irritabilidad, sexual erctil, disuria, psicosis crnica alucino deliran-
agresividad verbal o fsica, conducta extravagante, te, arritmias cardacas, convulsiones y muerte sbita.
perseveracin ideativa, conducta repetitiva.
Con dosis elevadas. Aparece palidez, arritmias car- Diagnstico de abstinencia a cocana
dacas, muerte por estallamiento de los vasos sangu- Se caracteriza por fatiga, somnolencia, inquietud,
neos cerebrales, fiebre elevada, paro cardaco, violencia irritabilidad, violencia, bulimia, depresin (Bonet et al.,
y destructividad, cuadros de tipo delirante paranoide, 2001).
alucinaciones auditivas y visuales terrorficas.
Tabaquismo
Complicaciones tardas
El tabaco, planta oriunda de Sudamrica es conocido
Psicosis anfetamnica de tipo alucinodelirante, con- desde la antigedad. Era utilizado por los aborgenes
ductas violentas, nefritis e insuficiencia renal, sepsis a cubanos con fines entegenos, es decir, lo mezclaban
cualquier nivel, malnutricin, sida. con otras sustancias distorsionantes para acercarse
a las deidades durante las ceremonias religiosas,
Diagnstico de abstinencia a las anfetaminas mediante viajes alucingenos.
Aparecen sntomas de bulimia, inquietud, somno- El tabaquismo surgi claramente asociado al desa-
lencia, agresividad verbal y fsica, depresin. rrollo y a la industrializacin. Es la causa de tres millo-
nes de muertes al ao, con una tendencia creciente.
Se estima que si los hbitos de consumo no varan, en
Cocana y crack el ao 2020 la mortalidad atribuible al tabaco superar
Se considera importante especificar algunos parti- los ocho millones de muertes anuales. Segn la OMS,
culares de los efectos adversos a corto y mediano pla- en la actualidad, existen mil cien millones de fumado-
zos en el caso de los consumidores de estos estimulantes; res en el mundo, lo que supone un tercio de la pobla-
con efecto similar a las de su grupo, pero ms intenso y cin mundial mayor de 15 aos (Lugones M., et al.,
menos duradero, lo que eleva su potencialidad adictiva. 2006).
Debido a esto, hay estigmas que alertan sobre su con- En Cuba las enfermedades crnicas no trasmisibles
sumo. Tal es el caso de gastos de grandes sumas de ocasionan ms del 70 % de los fallecimientos junto a
los accidentes. Actualmente, las enfermedades del Tabla 109.2
corazn, los tumores malignos y los padecimientos
Sustancias Accin patgena
cerebrovasculares son, en ese orden, las tres prime-
ras causas de muerte, todas con una tendencia ascen- Acrolena Irritantes de las mucosas y cancer-
dente en los ltimos 20 aos y relacionadas con el cidos orgnicos genos
Fenoles y otros
consumo sistemtico del tabaco. Hidrocarburos aromticos
El tabaquismo se considera una enfermedad adictiva Benzoquinona
crnica, producida por el consumo sistemtico y abu- Aldehidos
sivo del tabaco, catalogada como tal por el Manual Perxido de N
cido cianhdrico
de diagnstico y estadstico de los trastornos men-
tales DSM-IV. 3-4 benzopireno Cancergenos
Su mecanismo de accin es similar al de las drogas Nitrosaminas
de su grupo, a travs del incremento de la actividad
Monxido de carbono Aterognesis
dopaminrgica, serotoninrgica y de la norepinefrina Hipoxia hstica
en el cerebro, especficamente, al nivel del sistema Disfuncin endotelial
mesolmbico y del locus cerleo, lo que provoca un
gasto anticipado del neurotransmisor, es decir se ago- Nicotina Adiccin
Aumento de catecolaminas, frecuen-
tan las vesculas almacenadas en las terminales cia cardaca y la presin arterial
presinpticas, con la consiguiente necesidad de volver
a consumir para experimentar, nuevamente, el efecto Estimulacin del patrn de alerta
placentero que se busca: incremento de la vigilia, au- del sistema nervioso central
Disminucin del tono muscular
mento en el estado de alerta, de la concentracin, de esqueltico
la memoria y disminucin del apetito (Ayesta F.J., Aumento del ACTH, vasopresina
Corral L.P. y Martn F., 2003). y gastrina
Estimulacin de la memoria
Los txicos que se generan durante la combustin de Disminucin del mpetu agresivo
las hojas del tabaco y procesos patolgicos que provo- Aumento de factores procoagulantes
can se presentan en la tabla 109.2 (Lugones Botell M., Aterognesis
Ramrez Bermdez M., Pichs Garca L.A. et al., 2006). En dosis txicas: vmito y paro respi-
ratorio
Se dedica un espacio para hacer referencia al fu- Otras
mador pasivo, que abarca a todas las personas que,
sin fumar, estn expuestas al humo del cigarrillo, con
las inevitables consecuencias dainas a su salud. Al igual b) Cncer de pulmn.
que en otras adicciones, el mecanismo en la gnesis de c) ERA a repeticin.
la dependencia incluye factores biopsicosociales, y es d) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
sobre estos factores que se basan la promocin, la 3. Sistema genito urinario:
prevencin y las distintas tcnicas del tratamiento. a) Cncer cervicouterino.
Las complicaciones ocasionadas por el tabaquismo b) Abortos espontneos.
son multisistmicas, se presentan como factor predis- c) Embarazos ectpicos.
ponente en unos casos y, en otros, como factor direc- d) Bajo peso al nacer.
tamente causal. e) Cncer de prstata.
Conocidas son las repercusiones sobre el sistema f) Disfuncin sexual erctil.
cardiovascular, gastrointestinal, endocrinometablico, g) Eyaculacin precoz.
respiratorio, genitourinario y nervioso, entre otros. Como 4. Enfermedades oftalmolgicas:
algunos ejemplos se pueden citar: a) Degeneracin de la mcula.
1. Sistema cardiovascular: b) Cataratas.
a) Hipertensin arterial. c) Glaucoma.
b) Aterosclerosis. 5. Enfermedades mentales y sistema nervioso:
c) Cardiopata isqumica. a) Cuadros afectivos de tipo depresivo ansiosos.
d) Infarto del miocardio. b) Accidente vascular enceflico.
2. Sistema respiratorio: c) Demencia multinfarto.
a) Bronquiectasia. d) Esclerosis mltiple.
Tratamiento es perjudicial sobre los beneficios, pero piensa dejarlo,

no ahora, sino contemplan esta posibilidad en los prxi-
El tratamiento de ms probada eficiencia est en la
mos 6 meses. El mdico de APS continuar su labor
lnea de la prevencin y la promocin de salud, labor
educativa ofreciendo informacin sobre la enferme-
en la cual el equipo de APS desempea un papel
dad y sus consecuencias; es productivo hacerle ex-
crucial. Se debe tener presente que el mdico es mo-
menes mdicos que pongan en evidencia esas
delo para su poblacin, es decir, sus patrones y esti-
consecuencias.
los de vida estn siendo observados, evaluados, y, no
Fase de accin. La persona logra abstinencia e inten-
pocas veces, imitados por la poblacin; por tanto, el
ta controlar sus sntomas de abstinencia; en esta eta-
trabajo ha de comenzar por su ejemplo.
pa la duracin es variada, hasta 6 meses. En ella el
Existe en nuestro medio un fuerte programa de pro-
mdico orientar las diferentes tcnicas para mante-
mocin de salud dirigido a disminuir el consumo de
tabaco y evitar que las personas se inicien en ello. Se nerse en la abstinencia; de igual modo se le refuerzan
ha de realizar en centros de trabajo, consultas, escue- los logros obtenidos con la detencin del consumo, en
las tanto para el alumnado, como con los profeso- el orden econmico, familiar, social y espiritual.
res , salas de espera de los policlnicos, etc., una labor En algunos casos pueden emplearse ansiolticos o
psicoeducativa, donde se ofrezca informacin, y se antidepresivos el bupropin se ha usado con buenos
promueva el debate sobre el tema. resultados como tratamiento sintomtico por no ms
La decisin de abandonar el hbito tabquico obe- de 3 meses, para evitar la dependencia secundaria a
dece a los mismos factores que los necesarios para estos.
abandonar cualquier otra drogodependencia. Relacio- Recientemente se encuentra en fase experimental,
nado, directamente, con el costo-beneficio y la moti- el rimonabant, que es un antagonista de los receptores
vacin, los que son directamente proporcionales a la cannabinoides CB 1 endgenos, lo que bloquea la sen-
necesidad sentida del paciente de liberarse de los efec- sacin placentera que se experimenta con el fumar
tos indeseables que le ocasiona el consumo. (Ayesta, Corral y Martn, 2003).
Esto explica por qu una persona fumadora invete- La supresin se puede realizar radicalmente o me-
rada, con los labios y los dedos manchados por la ni- diante retirada gradual, lo que se valora en relacin
cotina, con un consumo de tres cajetillas diarias, que con el inters, grado de dependencia y preferencia del
no concibe la vida sin el cigarrillo, con mltiples in- paciente. Para la retirada gradual se pueden utilizar
tentos fallidos de abandonar el txico, aquejada de recursos como:
bronquiec-tasias, con insuficiencia respiratoria, trata- Contabilizar la cantidad de cigarrillos que consume
da por neumologa, con psima evolucin a causa de diariamente, hora, motivo y situacin en la que consu-
su hbito, abandona, de sbito, el consumo ante la apa- me. Llevar este control en una hoja de papel que se
ricin de disnea invalidante y un diagnstico de adjunta a la cajetilla, y anotar estos datos antes de
tumoracin pulmonar, sin experimentar tras ello snto- consumirlos. Se insiste en aprender a identificar las
mas de abstinencia. situaciones o factores desencadenantes que pueden
Prochascka y colaboradores crearon una escala inducirlo a encender cigarrillos, y trabajar al respecto.
motivacional para el cambio, la cual ha sido utilizada Esta contabilidad permite que el paciente se percate
con mucho xito por los investigadores y terapeutas de la cantidad de cigarrillos que, habitualmente, con-
de adiccin, ya que el tratamiento, en este caso, va sume en forma automtica y establecer los que son
encaminado, justamente, a promover un cambio en la prescindibles. Se le orienta ir eliminando estos de modo
conducta adictiva. Este proceder consta de varias eta- gradual, hasta quedarse con los que considera im-
pas que se explican a continuacin. prescindibles; luego, establecer un nuevo escalafn
Fase precontemplativa. En esta etapa el paciente no e irlos eliminando en la misma forma, hasta hacerlo
reconoce dao alguno por el consumo y disfruta ple- totalmente.
namente de los beneficios, no est pensando en de- Existe un grupo de pacientes que prefiere la inte-
jarlo por lo menos en los prximos 6 meses. La rrupcin brusca, lo que trae aparejado, en algunos ca-
intervencin del mdico de APS estar, por tanto, sos, gran cantidad de sntomas de abstinencia, como
encaminada a hacerle ver al paciente los daos que le por ejemplo, ansiedad, inquietud, insomnio, agresivi-
ocasiona el consumo. dad, irritabilidad, avidez por el azcar. La nicotina blo-
Fase contemplativa. En esta etapa las personas estn quea al pncreas en su liberacin de insulina; al
ambivalentes, predomina su criterio de que el hbito suspender de manera brusca esta inhibicin, se produ-
ce una hiperinsulinemia, con el consiguiente incremento ms de 8 tazas diarias, aparecen trastornos afectivos,
en el peso y requerimientos de glcidos. como ansiedad y depresin, e insomnio pertinaz, lce-
Para evitar estos cuadros suelen usarse microdosis ra pptica y gastritis crnica.
de nicotina, en forma de parches u otros preparados
sustitutivos al efecto, lo que mitiga, notablemente, los Cuadro clnico
sntomas provocados por la dependencia fsica. Tam-
Los sntomas de abstinencia a la cafena son: de-
bin se sugiere ingerir abundantes lquidos, masticar
caimiento, depresin, somnolencia, fatigabilidad, cefa-
chicles, practicar tcnicas de relajacin, yoga, ejerci-
leas, irritabilidad, entre otros.
cios fsicos y comunicarles a las personas cercanas
que pronto dejar de fumar.
Tratamiento
Fase de mantenimiento. La duracin de esta etapa es
variable. Esta termina cuando el paciente ha incorpo- El tratamiento para abandonar el hbito de consu-
rado los cambios necesarios en su estilo de vida y es- mo transita por las mismas etapas que para el resto de
tablecido un nuevo equilibrio libre del consumo; las adicciones. Cobra especial inters la psicoterapia
momento en que se establece la curacin. informativa, es decir, la informacin sobre las reper-
Como en el resto de los casos, todo ello debe ir cusiones, a largo plazo, de un consumo excesivo. Mu-
aparejado de tratamiento psicoteraputico. Preferible- chas ancianas que visitan nuestros consultorios en
mente grupal. busca de recetas de meprobamato u otros tranquili-
zantes, aquejadas de nerviosismo y problemas con el
Cafeinismo sueo, son realmente adictas al caf y al cigarro, que
no relacionan su ansiedad con el sobreconsumo de
El caf debe su nombre a su descubridor Koan; estas drogas lcitas. Lamentablemente, algunos co-
pastor rabe que observ una conducta exaltada en legas tampoco se percatan de ello. Las tcnicas
sus ovejas cuando ingeran esa planta mientras pasta- grupales, basadas en la informacin, la relajacin, el
ban. Poco tiempo despus es introducido en Europa, apoyo, la ayuda mutua y la autoayuda, constituyen un
hace ya cerca de un milenio. eficaz proceder en estos casos.
El cafeinismo es una enfermedad adictiva produci-
da por el consumo sistemtico de caf, t, chocolate,
refresco de cola, y de algunos medicamentos de los Drogas depresoras
utilizados para las cefaleas Ej., ergofena, analg-
Alcohol
sicos, frmacos para mejorar los sntomas de los res-
friados, estimulantes y bebidas energizantes. En todas Se dedica un espacio especial para l, debido a que
ellas se encuentra el mismo principio activo: la cafena; es la droga de abuso ms extendida en el mundo y, de
sustancia cristalina, amarga y de color blanco. las legales, la de mayor significacin social, por las
A continuacin se presentan las concentraciones de alteraciones que reporta en la conciencia y en el com-
cafena en diferentes preparados: portamiento. Su principio activo, el etanol, aumenta su
Una barra de chocolate: 20 mg de cafena. concentracin en las bebidas destiladas. Su consumo
Una lata de refresco de cola: 35 mg de cafena. es uno de los ms tolerados, socialmente, a escala uni-
Una taza de te: 27 mg de cafena. versal, a excepcin de las culturas musulmanas.
Una taza de caf: entre 66 mg y 112 mg de cafena, Se citan algunas cifras que ilustran la repercusin
social del abuso del alcohol (Bonet et al., 2001). Se ha
en dependencia de la forma de preparacin.
demostrado que entre un 40 % y 55 % de los conduc-
El cafeinismo se establece tras un consumo diario
tores causantes de accidentes mortales de trfico
excesivo, con el desarrollo de dependencia fsica.
tienen una cifra de alcohol en sangre igual o superior
a 100 mg/dL. Se asocia con enfermedades como la
Diagnstico de intoxicacin temprana
pancreatitis, hemorragias digestivas, malnutricin,
Los efectos indeseables del txico, a corto plazo, cirrosis heptica, las que suponen una reduccin en su
son: sntomas digestivos, como gastritis y anorexia; expectativa de vida de entre 12 y 15 aos. Segn da-
hipertensin arterial, temblor distal, insomnio y ansie- tos publicados, en Cuba, en 1997, se relacionaba el
dad. Y, a largo plazo, con un consumo mantenido de consumo del alcohol con el 40 % de los homicidios, el
30 % de los suicidios, el 50 % de hechos violentos en tis, hepatitis, pancreatitis, polineuritis, como en el

el hogar. psicolgico depresin, ansiedad, culpabilidad, dis-
Las drogas constituyen un sistema interactuante, con foria, en el social prdida reiterada de empleo,
factores inductores y reforzadores cruzados (Gonzlez, separaciones, divorcios, arrestos, y en el espiri-
2002). Est demostrado que el riesgo de consumo de tual la vida deja de tener sentido para el pacien-
alcohol en un fumador triplica al de los no fumadores. te; se pierden valores.
Al alcohol se le considera droga portera, por ser, den- 3. Criterio de esclavitud.Se satisface cuando el su-
tro de las legales, la que mayores afectaciones causa jeto pierde, progresivamente, la libertad para deci-
en el comportamiento y la que, con cierta frecuencia, dir ante el consumo del alcohol, es decir, si lo ingiere
abre el camino al consumo de drogas ilegales por dife- o no; y en el caso de hacerlo, hasta cundo y cunto
rentes vas. Algunos pacientes se inician en el consu- tomar. En la prctica, la prdida de libertad ante el
mo de txicos ilegales bajo el efecto del alcohol; otros
alcohol se manifiesta en tres formas bsicas:
lo hacen para tener experiencias ya no satisfechas con
a) Prdida del control: el sujeto no puede dete-
el alcohol o caen en la trampa tratando de aliviar el
nerse una vez que inicia el consumo.
malestar ocasionado por las repercusiones y efectos
b) Incapacidad de abstenerse: no puede pasar
adversos que les acarrea su consumo.
ms de 2 das sin beber.
Tambin se le conoce como droga modelo, pues
c) Necesidad cotidiana del alcohol: requiere la
bajo su efecto se presentan las manifestaciones de los
ingestin del txico para desarrollar sus activida-
tres grupos de drogas sealados: en un inicio, la perso-
des o para evitar los sntomas de abstinencia.
na se siente estimulada; al deprimir la actividad
4. Criterio de etiquetado. Tiene dos modalidades:
conciente y liberar la subcorteza, el individuo acta en
a) Aloetiquetado, que expresa la valoracin de ami-
forma desinhibida, tal como ocurre bajo el efecto de
gos y familiares sobre su patrn inadecuado de
estimulantes. Al continuar elevando los niveles de
consumo.
acetaldehdo en sangre, se deprime, tambin, la activi-
b) Autoetiquetado o consideracin propia, de mu-
dad subcortical y la persona cae en un estado de som-
cho valor por expresar la crtica de enferme-
nolencia que puede avanzar al coma alcohlico.
dad, aspecto este excepcional en las primeras
Durante la etapa de abstinencia o bien por un consu-
etapas de la toxicomana.
mo excesivo en una persona no habituada a ello, el
paciente puede experimentar turbacin de conciencia,
Patogenia
alucinaciones tctiles y visuales de contenido terrorfi-
co, ilusiones, desorientacin y modificacin de la con- Magnus Huss, en 1849, fue el primero en incluir esta
ducta, tal como ocurre con el consumo de drogas toxicomana dentro del campo de la medicina, acuando
alucingenas. el trmino de alcoholismo. En 1960 Jellinek, incluy el
consumo anormal de alcohol dentro del modelo de en-
Criterios bsicos para identificar fermedad. Desde entonces su patogenia se ha visto rela-
los comportamientos anormales ante el alcohol cionada con varios factores. Ninguno, por s solo, explica
la gnesis de esta entidad. Actualmente, la mayora de lo
Para identificar los efectos del alcoholismo Otero y autores coinciden en la multicausalidad, donde se imbrican
colaboradores (2001) describen los cuatro criterios si- factores constitucionales, psicolgicos, dependientes del
guientes: medio, dependientes del txico y dependientes de la pro-
1. Criterio de cantidad y frecuencia. El sujeto con- pia enfermedad no tratada.
sume tres o ms veces a la semana el equivalente Se remite al lector al libro Alcoholismo. Abordaje
a 1/4 de botella de bebida fuerte: ron, vodka, etc. o integral (Gonzlez, 2004) donde encontrar una expli-
una botella de vino o cinco medias botellas de cacin detallada sobre este tema.
cerveza (1 750 mL), por da de consumo; cantida-
des que representan, aproximadamente, unos 90 a Diagnstico de intoxicacin temprana
100 g de alcohol en 24 h; o bien excede 12 estados Los sntomas son: locuacidad, euforia, sensacin de
de embriaguez ligera en el transcurso de 1 ao. omnipotencia, prdida de distancia en el trato para con
2. Criterio de nocividad. Tambin llamado criterio los dems, prolijidad, inyeccin conjuntival, rubicun-
txico, se cumple cuando se establecen los efectos dez, abotagamiento facial, midriasis, trastornos de la
dainos del alcohol, tanto en el nivel biolgico gastri- conducta, dificultad para concentrarse, irritabilidad,
perseveracin, agresividad verbal, lenguaje tropeloso, el tema y facilitar la adopcin de mtodos teraputi-
incoordinacin motora, ataxia, nuseas, vmitos, som- cos ms estandarizados, entre otras cuestiones.
nolencia, relajacin muscular, relajacin de esfnteres, El trabajo del mdico general integral se enfocar
hiporreflexia, coma alcohlico y muerte. tambin hacia todas aquellas personas que, sin cum-
plir con los criterios diagnsticos de dependencia, el
Diagnstico de intoxicacin tarda consumo irresponsable del alcohol le ocasiona dificul-
tades en una o varias esferas; este es un grupo im-
Hay mayor propensin al cncer bucal, esofagitis,
gastritis, lceras gastrointestinales, hemorragias portante de pacientes portadores de problemas
gastrointestinales, esteatosis heptica, hepatitis, cirrosis relacionados con el alcohol, y sobre ellos se enfoca
heptica, malnutricin, hipertrigliceridemia, hiperco- el trabajo profilctico ya que, de no modificar sus in-
lesterolemia, hiperglicemia, pancreatitis, cardiopata adecuados estilos de vida y relacin con el txico, evo-
isqumica, polineuropata alcohlica, sndrome de lucionarn hacia la enfermedad en elevado porcentaje.
Korsakoff, disminucin de la agudeza visual, atrofia Estas personas sern dispensarizadas como grupo de
cortical y cerebelosa, epilepsia alcohlica, celotipia y riesgo y se proceder a considerarlas como portado-
paranoia alcohlica. ras de consumo perjudicial.
Mencin especial tiene el caso de los llamados
Diagnstico de abstinencia por el alcohol codependientes alcohlicos. Se trata, por lo habitual,
de familiares cercanos esposa, madre, hijos, sobre
Se presentan sntomas como: temblor, inquietud, todo quienes, sin ser consumidores del txico, sufren
ansiedad, hiperhidrosis generalizada, hipertensin y modifican el curso de sus vidas, hacindolas girar,
arterial, cefaleas, vmitos, diarreas, convulsiones, inde forma morbosa, alrededor de la problemtica del
somnio, parasomnias, alucinaciones tctiles, alucina-
familiar enfermo, a quienes sobreprotegen y justifican
ciones visuales terrorficas, delirium tremens.
inconscientemente, facilitndoles, de modo indirecto,
el no tener experiencias emocionales correctivas acer-
Tratamiento
ca de las consecuencias negativas de su beber irres-
Si se toman en cuenta las repercusiones en todas ponsable, al sacarles las castaas del fuego, una y
las esferas, tanto en lo individual como en lo social, la otra vez, cuando se ven envueltos en problemas eco-
tolerancia que existe en nuestro medio para el consu- nmicos o judiciales producto de un alcoholismo que
mo y la intoxicacin, la tendencia peligrosamente es- no intentan atenderse. Estas personas encuentran un
tablecida para grupos, cada vez mayores, de poblacin, sentido para sus vidas en el condolerse a s mismas y
en las que se vincula el consumo del alcohol al disfrute sacrificarse, en ocasiones, a extremos masoquistas,
de actividades recreativas desde edades cada vez ms por su familiar indolente, y sucede que, si este acepta
tempranas, y los elementos que la sealan como dro- tratamiento y mejora, ellos se descompensan y depri-
ga portera y droga modelo, todo ello nos hace alertar men, hasta se da el caso, a veces, de presentar snto-
al mdico de la APS sobre la necesidad de trabajar mas psiquitricos de diverso tipo, como ansiedad,
junto al ESM y el CCSM en la identificacin y disfunciones sexuales, astenia y trastornos del sueo,
dispensarizacin de los enfermos, la deteccin de los entre otros, subsidiarios de atencin especfica. El m-
factores de riesgo en la poblacin y de los grupos vul- dico deber orientar y hacer consciente a estas perso-
nerables, la identificacin de las familias disfuncionales nas de lo nocivo de su actuacin, y brindarles el
asociadas al problema, e incorporar al paciente y a su asesoramiento y la atencin que fueren necesarios,
familia al sistema de atencin especializada a las incluida la posibilidad del empleo de la terapia familiar
drogodependencias. y de pareja, con la asesora del ESM.
El alcoholismo trasciende los lmites del sector sa-
lud, por eso se comenz a aplicar en el pas el Programa
de Prevencin y Control de la Conducta Alcohlica
(MINSAP, 2002), a partir de las acciones de diferen- Los objetivos del programa cubano de prevencin y
tes organismos que integran las comisiones de pre- control de la conducta alcohlica son:
vencin y atencin social, el cual ha dado como 1. Desarrollar acciones de promocin con el fin de
resultado una mejor identificacin del problema, que fomentar actitudes y estilos de vida favorables a
la poblacin tenga conocimientos ms amplios sobre la salud.
2. Realizar actividades de prevencin que permitan Analgsicos-narcticos

la identificacin y el control del riesgo y del consu-
Incluye los productos derivados del opio, extrado
mo irresponsable.
de la planta llamada Papaver somnferum (amapola)
3. Lograr un diagnstico temprano y atencin opor-
conocida desde la antigedad por sus efectos
tuna por la comunidad y los niveles del Sistema
analgsicos. En 1803, Sertrner aisl la morfina y su
Nacional de Salud, del alcoholismo y otras depen-
derivado, la herona. Se introduce en el mercado por
dencias.
su efecto analgsico, en 1898. El uso de la herona ha
4. Garantizar el seguimiento y la rehabilitacin del
sido prohibido internacionalmente, por su alto poder
paciente alcohlico mediante acciones fundamen-
adictivo y efectos adversos. Hoy da existen muchos
talmente comunitarias.
5. Fomentar el desarrollo de los grupos de ayuda medicamentos que son opiceos sintticos, usados
mutua para alcohlicos, como mtodo comunitario como potentes analgsicos y antitusgenos, los que, a
de prevencin, recuperacin y rehabilitacin. su vez, tambin se utilizan, de modo ilegal, con fines
6. Desarrollar un plan de perfeccionamiento e infor- adictivos.
macin cientificotcnica para el personal de salud
y de otros sectores en asuntos relacionados con el Clasificacin de los opiceos
tema. Segn Ellenhorn, 1997, se distinguen en:
7. Confeccionar un plan de investigaciones que faci- 1. Opiceos tradicionales:
liten la incorporacin de nuevos conocimientos para a) Derivados naturales: opio, tintura de opio, elixir
la prevencin y el control de aspectos relaciona- paregrico, morfina, codena, papaverina.
dos con el alcoholismo y otras dependencias. b) Derivados sintticos:
Morfina y similares: herona, hidromorfona,
En el cumplimiento de estos objetivos estn hidrocodona, oximorfona, oxicodona.
involucradas todas nuestras organizaciones sociales, Meperidina y similares: clorhidrato de meperi-
y quedan bien establecidas en el Programa, actual- dina, anileridina, clorhidrato de difenoxilato,
mente en perfeccionamiento, las funciones y tareas
fentanilo, loperamida, alfaprodina.
especficas en cada caso.
Otros: clorhidrato de pentazocina, tartrato de
El equipo de salud debe conocer que en la etapa de
butorfanol, clorhidrato de nalbufina, naloxona,
desintoxicacin del alcohol, cuando se trata de pacientes
naltrexona, buprenorfina.
que ingieren, habitualmente, grandes cantidades, la
Nuevos opiceos. Dextromoramida, dezo-
bebida que consumen es de psima calidad o hay evi-
cina, ketobemidona, clorhidrato de mepta-
dencia de un grado importante de deterioro, la
cinol, tramadol.
desintoxicacin debe ser monitoreada en un rgimen
protegido, debido a la alta posibilidad de que puedan
sobrevenir importantes complicaciones, como el Caractersticas del grupo
delirium tremens, ya que esta droga desarrolla de- Inmediatamente a la administracin intravenosa, el
pendencia, tanto psicolgica como fsica. individuo experimenta una sensacin de placer, segui-
Es muy til que se vincule al paciente directamente, da de un estado de satisfaccin y letargo.
desde un principio, con los equipos de trabajo especia-
lizados, ya que en esta etapa es ms fcil establecer Diagnstico de intoxicacin temprana
vnculos estrechos con l y su familia, dada la necesi-
dad que sienten de apoyo y recuperacin, y puesto En dosis bajas. Se presenta un cuadro clnico que
que el paciente est, en ese momento, ms abierto a la se caracteriza por: nuseas, vmitos, desasosiego, ca-
solucin del problema. La recuperacin fsica, luego lor, cuerpo pesado, boca seca, estreimiento, aneste-
de rebasar la etapa de abstinencia, es dramtica, y la sia dolorosa, miosis, poliuria, hiperhidrosis generalizada,
confianza generada hacia los terapeutas que le acom- prurito y disminucin de la frecuencia respiratoria.
paaron en esos momentos es muy til para el xito En dosis elevadas. El cuadro clnico manifiesta sn-
de las etapas venideras del tratamiento (Gonzlez, 1995). tomas como pupilas puntiformes, mirada fija, piel fra,
Ms adelante, en el acpite de tratamiento de las hmeda y ciantica, marcada disminucin de la fre-
drogodependencias, se podr encontrar informacin til, cuencia respiratoria, paro respiratorio, arritmias car-
comn al tratamiento de las diferentes toxicomanas. dacas, rabdomiolosis, mialgias paraespinales,
artralgias, convulsiones, aumento de la presin tornos gastrointestinales nuseas, vmitos repetidos,
intracraneal, AVE, SOC y muerte. diarreas, trastornos electrolticos y endocrinos
hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, poca
Diagnstico de intoxicacin tarda ganancia de peso, abrasiones cutneas, hipertermia,
Son tpicos sntomas de dao tardo: anemia, diabe- convulsiones, muerte entre el 3 y 30 % de los casos.
tes mellitus, leucoencefalopata espongiforme, mielitis
transversas, impulsividad, temperamento explosivo, Sedantes-hipnticos
notable deterioro de las motivaciones, rpido descen- Este grupo de drogas produce calma y somnolencia
so en la escala social, infecciones a todos los niveles mediante la reduccin de la actividad del SNC. Inclu-
flebitis, ttanos, celulitis, abscesos, sida, sndrome ye sustancias como los barbitricos, las benzo-
nefrtico, insuficiencia renal, intervalo qt prolongado, diazepinas y algunos inhalantes (Bonet et al., 2001).
hiperpotasemia, arritmias cardacas, mioglobinuria. Fueron introducidos en el mercado para el trata-
En los ojos. Aparece miosis paraltica, escotomas miento del insomnio, las convulsiones y, algunos, como
centrales, disminucin de la agudeza visual, edema anestsicos.
macular y hemorragias retinianas.
En la mujer y la gestacin. Se presentan: trastor- Diagnstico de intoxicacin temprana
nos menstruales, abortos, bajo peso al nacer, malfor-
maciones congnitas, parto distcico, parto prematuro, En dosis elevadas. Se presenta marcha inestable,
cesreas, muerte intrauterina, eclampsia, insuficien- visin borrosa, deterioro del pensamiento, lenguaje
cia placentaria, rotura prematura de membranas y re- tropeloso, deterioro de la percepcin del tiempo y del
traso en la maduracin, entre otros. espacio, hiporreflexia, disminucin de la frecuencia
respiratoria, disminucin de la sensibilidad al dolor,
perturbacin de la conciencia, coma y muerte.
Diagnstico de abstinencia
a los analgsicos-narcticos
Diagnstico de intoxicacin tarda
Cuando se tratan pacientes portadores de neoplasias
Es usual la presencia de sntomas como cefaleas,
en estadio terminal, para aliviar el dolor se percibe la
anemias, lenguaje tropeloso y depresin.
rpida necesidad de elevar la dosis de la morfina con
respecto a la que inicialmente se precisaba, lo cual es
producto de la rpida tolerancia del organismo para Diagnstico de abstinencia
este grupo de drogas, que lo convierte en uno de los Hay desasosiego, ansiedad, insomnio, delirio, con-
de mayor poder adictivo y ms peligrosos sntomas de vulsiones y muerte.
abstinencia, los que, de no ser identificados oportuna-
mente, pueden dar al traste con la vida, debido a la alta Tranquilizantes
dependencia fsica que desarrolla en los pacientes.
Hay estigmas que alertan sobre el empleo de nar- Los sedantes e hipnticos de accin ansioltica del
cticos por va i.v. Se hace referencia al uso de cami- grupo de las benzodiazepinas, que se utilizan como tran-
sas de mangas largas, aunque haya calor, punturas en quilizantes en dosis bajas, son muy abusados por la
los pliegues de los brazos, equmosis y flebitis. Hay poblacin, por lo que el mdico de APS debe conocer
pacientes que, para evitar ser descubiertos, se sus efectos nocivos a corto y largo plazos, as como
puncionan en los vasos de la base de la lengua. los sntomas de abstinencia, lo cual se manifiesta, con
determinada frecuencia, en las consultas y en los cuer-
pos de guardia.
Diagnstico de abstinencia a opiceos
Se presenta rinorrea, lagrimeo, hiperhidrosis, calam- Diagnstico de intoxicacin a corto plazo
bres abdominales, espasmos y dolores musculares,
El cuadro clnico se identifica por: sensacin de pla-
diarreas, ansiedad intensa, deshidratacin, bostezos,
cidez, torpor, euforia o excitacin, desinhibicin, nu-
fiebre e insomnio.
seas y vrtigos.
Sndrome de abstinencia en el recin nacido
Diagnstico a largo plazo
La sintomatologa se caracteriza por: hiperactividad,
Sntomas como: agresividad, torpeza, apatoabulia.
irritabilidad, temblores, rechazo a la alimentacin y tras-
Se ha comprobado que el diazepam se acumula en
el hgado, cerebro, corazn y pulmn del feto, por lo intensa, anafrodisia, desorientacin, incapacidad para
que el recin nacido puede mostrar sntomas de su- concentrarse, midriasis con reflejo fotomotor normal,
presin. fotofobia, aumento de la necesidad de ingerir dulces;
esta fase euforizante inicial es seguida de una depre-
Diagnstico de abstinencia siva, con somnolencia.
En dosis elevadas. Se presenta: pnico, alucina-
Se caracteriza por somnolencia, hiperhidrosis, con-
ciones, psicosis paranoide o esquizofreniforme y de-
tracciones estomacales, agitacin, temblores, fiebre,
presin con ideas suicidas.
alucinaciones, desorientacin, delirio y convulsiones.
El cuadro puede llegar a la muerte.
Complicaciones crnicas
Irritacin bronquial, feminizacin ginecomastia, dis-
Drogas distorsionantes minucin de las hormonas masculinas, reduccin de
los recuentos espermticos, anomalas y disminucin
Son tambin llamadas drogas psicodlicas o drogas
de la motilidad en los espermatozoides, bajo peso al
alucingenas. Dentro de ellas, se dedicar un espacio
particular a la marihuana, por ser una de las drogas nacer y malformaciones faciales en los hijos de con-
ilegales ms usadas, al punto de que, en algunos pa- sumidoras, sndrome amotivacional apata, prdida
ses, se autoriza su consumo legal. Su principio activo, de eficacia en el desarrollo de trabajos complejos, frus-
el tetrahidrocannabinol (THC) est siendo estudiado tracin fcil, pobre concentracin, sobreestimacin de
por los laboratorios farmacuticos para su eventual la propia productividad.
utilizacin en tabletas para el tratamiento del asma, el La psicosis desarrollada por el consumo crnico de
glaucoma y la epilepsia, pero esos estudios no estn marihuana es una de las de peor pronstico, tanto por
totalmente concluidos y su utilizacin teraputica no la rpida evolucin a la cronicidad y la resistencia al
ha sido aprobada. Por dems, hay medicamentos con tratamiento con los neurolpticos habituales, como por
efectos similares para tales indicaciones sin los pro- el elevado ndice de deterioro cognitivo y conductual
blemas que hasta ahora presenta el THC. Se ha em- que produce en el paciente.
pleado en el tratamiento de los vmitos provocados Un solo cigarrillo de marihuana produce mucha ms
por la quimioterapia aplicada para tratar el cncer, aso- brea que un cigarrillo fuerte; la brea del humo de la
ciado al compuesto afn nabilone. Cannabis contiene ms cantidad de agentes cancer-
Adems de la marihuana, se incluyen otros dos pre- genos que la del humo del tabaco; su eficacia como
parados con mayor concentracin de su principio acti- antiemtico no supera a los tradicionales, y tiene efec-
vo; ellos son el hachs (10 a 20 % de THC) y el aceite tos teratognicos.
de Hachs (30 % de THC).
Existen estigmas que orientan sobre el consumo de Diagnstico de abstinencia
estas drogas o sus mezclas empleadas para el consu- Los sntomas de abstinencia son pocos: ansiedad,
mo de cocana; ellos son: dedo ndice y pulgar man- hiperhidrosis, anorexia, y duran de 3 a 5 das. Se ha
chados en la cara palmar, uso de gafas oscuras aunque demostrado que su uso crnico causa deterioro cog-
el da est nublado, utilizacin de colirio de pilocarpina, nitivo (Klugman y Gruzelier, 2003).
cucharas quemadas usadas para echar hacia atrs y
Con respecto al resto de los alucingenos, no se
aspirar base libre, inhaladores vacos empleados
profundizar por no ser usados, hasta el momento, en
como pipas hallados en la casa, olor fuerte, como a
nuestro medio.
hierba mojada, en la habitacin o en la ropa.
Sin embargo, en nuestro pas, debido a los mecanis-
mos de control policial para con los individuos que se
Diagnstico de intoxicacin temprana dedican al trfico y negocio de las drogas, ello ha tra-
En dosis bajas. Entre sus efectos a corto plazo se do como consecuencia que los consumidores hayan
describen sntomas como: euforia, risa inmotivada, an- desplazado el abuso hacia las drogas legales, tales como
siedad, ilusoria percepcin del tiempo o del espacio, los sedantes, antiparkinsonianos, anfetaminas,
despersonalizacin, fuga de ideas, aumento de la per- anestsicos y derivados atropnicos, entre otros, mez-
cepcin de la intensidad cromtica y de los sonidos, clados con alcohol o no, por lo que no siempre resulta
tos seca irritativa, inyeccin conjuntival, boca seca, sed fcil definir la sustancia consumida por el adicto.
A la forma de consumo donde el paciente abusa de b) Riesgo relevante: todo el que haya estado en
drogas diversas al menos una de cada uno de los tres contacto con una droga. Estos ltimos son su-
grupos diferentes, en forma sistemtica durante ms jetos que se conoce o se presume que han en-
de 3 meses se le denomina policonsumo. trado en contacto con drogas de abuso, mediante
alguna forma de consumo, sin llegar an al con-
sumo perjudicial o a la dependencia. En estas
Atencin a las drogodependencias personas se evidencian diferentes formas de
en la atencin primaria de salud consumo: experimental, ocasional, recreacional
espordico. Es importante diferenciar esta po-
Hay que tener presente que, aunque el tratamiento blacin de la que se incluye en la modalidad
de un drogodependiente debido a la complejidad de anterior, pues con aquellos que ya han consu-
la gnesis y evolucin de este trastorno es especiali- mido se ha de realizar un intenso trabajo de pre-
zado, con mucha frecuencia son las personas cerca- vencin, por requerir un mximo de prioridad.
nas al paciente y el equipo de la APS los primeros en 3. Enfermo priorizado.
identificar el problema y, por tanto, en accionar sobre
4. Enfermo priorizado con secuelas.
el sujeto en riesgo y en procurar su debida atencin.
El papel en ello del mdico y la enfermera encarga-
dos, integralmente, de la salud de su poblacin y del Dispensarizacin de las adicciones
adecuado seguimiento del adicto en la comunidad, es
Se identifica como enfermo y se dispensariza como
fundamental.
tal a todo paciente que presente (GOSMA, 2004):
Es requisito establecido notificar el caso identifica-
do al departamento de estadsticas del rea de salud, Consumo perjudicial. Dependencia de una o ms
mediante la tarjeta de enfermedades de declaracin drogas, segn los criterios diagnsticos establecidos.
obligatoria (EDO). De acuerdo con el sistema de no- Riesgo de consumo de drogas. Individuos que
tificacin estadstica, sobre la base de la circular 17/99, presentan una serie de factores o condiciones de
la informacin sobre drogas se divide en cuatro cate- riesgo para iniciarse en el consumo de drogas.
goras: intoxicacin aguda por drogas, abuso de dro- Riesgo de adiccin riesgo relevante. Indivi-
gas, sndrome de abstinencia por drogas y estado duos que se conoce o presume que han entrado en
presumible de consumo; la tramitacin de esta es de contacto con drogas de abuso, mediante alguna
estricta confidencialidad y con fines exclusivamente forma de consumo, sin llegar aun al consumo per-
sanitarios, por lo que su trasgresin es penada por la judicial o la dependencia.
Ley.
El mdico de la APS en su proceso de diagnstico Para enfrentar un paciente portador de drogode-
de salud, debe realizar la dispensarizacin de este gru- pendencia o con un consumo de riesgo es preciso, en
po, teniendo en cuenta que los individuos adictos tra- primera instancia, no rechazarle, sino sentarse a su
tan de enmascarar su adiccin porque no consideran lado, escucharlo y ponerse en su lugar, descubrir sus
estar enfermos, y no demandan ayuda. Es preciso por
fortalezas y debilidades, sus carencias, identificar sus
ello mantener un pesquisaje activo y continuo.
pensamientos irracionales, como por ejemplo, las tan
Se dispensar a todo paciente que se diagnostique
repetidas generalizaciones: nadie, siempre, nada, ja-
como consumo perjudicial o dependencia de una o ms
ms, nunca, todo. Es difcil tener xito con semejante
drogas, segn los criterios diagnsticos establecidos.
En el caso del alcohol, el criterio de clasificacin es absolutizacin semntica, porque nuestra cotidianeidad
similar al resto de las patologas. Respecto a las dro- est plagada de circunstancias, tanto buenas como
gas, se ajusta de la manera siguiente (GOSMA- desagradables, y se han de tener siempre presentes
MINSAP, 2004): los gradientes, los matices y las contradicciones. Es-
1. Poblacin supuestamente sana. tas ltimas vienen para ayudarnos a crecer, y as ser,
2. Riesgo priorizado. Toda persona en riesgo de consi, el mdico ayuda a sus pacientes a aprovecharlas.
sumir drogas se considera riesgo priorizado. Den- Para atender bien a un sujeto portador de una
tro de esta categora se incluyen dos modalidades: drogodependencia o con un consumo de riesgo, el te-
a) Riesgo de consumo de drogas: individuos que rapeuta debe lograr, desde la primera entrevista, una
presentan una serie de factores o condiciones relacin emptica con el paciente y su familia, ofrecer
favorecedoras para iniciarse en el consumo de seguridad, apoyo y orientacin, tener conocimientos
drogas. suficientes sobre el tema, evitar el uso de trminos
complicados que dificulten la comprensin, establecer GAMA es un grupo de ayuda mutua protegido, donde
un clima de cordialidad y respeto. No se debe olvidar el sujeto encontrar asesora especializada, as como
que el paciente, en etapas avanzadas, es muy agredi- personas como l, que lograron all la recuperacin,
do por la sociedad, incluyendo la familia, y que el ni- quienes con altruismo, se dedican a ayudar a sus
co grupo que lo acepta tal cual es, y con beneplcito, pariguales en desgracia a salir de la trampa de las dro-
es el grupo de adictos. gas y a mantenerse en sobriedad.
Cambiar esa visin fatalista y hostil del mundo, re- Al equipo de APS corresponde, en la estrategia de
construir o, en muchos casos, ayudar a construir una atencin al problema de las drogas, una vez hecho el
personalidad con un sistema motivacional eficiente, diagnstico de salud del rea, desarrollar acciones para,
devolver la funcionalidad a su familia, son todas ta- coordinacin y negociacin con los dems sectores de
reas muy complicadas, pero no imposibles. La mayo- su localidad, realizar un programa de promocin de
ra de los autores describen un promedio de xito en salud con la poblacin vulnerable, y en riesgo de en-
un 30 % de los pacientes, aproximadamente. fermar, trabajando en la prevencin.
Es habitual que el drogodependiente mienta, lo que El mdico de familia debe cuidar los principios ti-
genera agresividad en las personas que estn tratando cos, en particular, los referentes a la confidencialidad
de ayudarle que no excluye al personal mdico y de las informaciones que el paciente le ofrezca, pedir
paramdico; pero tngase en cuenta que no solo le su consentimiento y convencerlo de la necesidad de
miente a los dems, por sobre todas las cosas se miente comunicar con la familia cuando la informacin sea
a s mismo, porque entre muchas otras razones l ne- de la competencia de esta, por las repercusiones que
cesita justificar su estilo de vida desordenado, lleno de pudiera tener en el ncleo familiar y a su propio pro-
flaquezas y frustraciones, que no se permite a s mis- nstico.
mo reconocer. Se debe facilitar la accesibilidad a los servicios de
Su vida va hacia atrs. Mientras que para l la de salud cada vez que lo necesiten. Respetar, asimismo,
sus semejantes avanza y se llena de triunfos, la suya la decisin del enfermo de no hacer terapia cuando no
se va sumergiendo en todas las esferas en un laberin- puede convencerle de hacerlo, en este caso el mdico
to de soledades, tristezas y miserias. No corresponde de familia debe monitorear, peridicamente, su estado
al mdico juzgarle por sus conductas socialmente fsico y tratar las complicaciones por intoxicacin o
por el consumo continuado, segn el caso. Sin embar-
reprobables, nuestra funcin es curarle; no corresponde
go, el mdico deber aprovechar los momentos de cri-
demandar de l; sino ofrecer ayuda incondicional. Hay
sis que est sufriendo el paciente por consecuencia
que llevarlo a que l sea quien demande la ayuda del
del consumo, para insistirle en que acepte la terapia;
mdico, a que vivencie que su forma de consumo se
la intencin es llevarlo a que perciba los daos en las
ha convertido en un serio problema de salud y que
diferentes reas que le acarrea su adicin. Es esto lo
necesita ayuda mdica. La intervencin oportuna y
que madura y prepara al paciente para la aceptacin
competente del profesional de la APS puede ser de del tratamiento. Proponer a la familia, cuando ello es
gran ayuda para abreviar esta etapa imprescindible de necesario, otras alternativas para que el paciente reci-
toma de conciencia. ba el tratamiento, como lo es el ingreso compulsorio
El paciente toca a la puerta de entrada del Sistema en instituciones de salud especializadas. Es til que el
Nacional de Salud y acude a uno de los miembros del mdico general integral ofrezca al consumidor activo,
equipo de atencin primaria, que, generalmente, es el que no ha decidido abandonar el consumo, orientacio-
mdico. Es vital que, en el primer contacto, se logre nes en el orden higienicosanitario, como lo es la im-
una comunicacin emptica profunda, que se notifi- portancia de la adecuada alimentacin, de cuidar los
que el caso al departamento de estadsticas del rea horarios de sueo, instarlo a realizar actividades tiles,
de salud, mediante la tarjeta de enfermedades de de- aunque esto solo le sea posible en el contexto familiar,
claracin obligatoria; que se sepa orientar al paciente no compartir jeringuillas en el caso del uso de la va
hacia los centros comunitarios de salud mental i.v., as como ofrecerle informacin sobre las compli-
(CCSM), donde hay equipos especializados para el caciones a corto, mediano y largo plazos, a las que se
tratamiento individualizado de las drogodependencias, expone con su decisin de mantenerse activo.
y a su vez, convencerle para su incorporacin a los La hospitalizacin es necesaria en:
grupos de ayuda mutua de adictos (GAMA), auspi- 1. Pacientes portadores de efermedades psiquitri-
ciados y orientados cientficamente por el CCSM. El cas o mdicas graves.
2. Antecedentes de fracaso en el tratamiento ambu- esencial y antesala necesaria del papel protagnico
latorio. que este especialista est llamado a asumir en el se-
3. Desestructuracin de los sistemas de apoyo psi- guimiento, la reinsercin y la rehabilitacin psicosocial
cosocial. del enfermo.
4. Historia de abuso particularmente grave. A continuacin, muy someramente, se exponen los
5. Determinacin de un tribunal de justicia. objetivos bsicos de cada etapa.
Desintoxicacin. Encaminada a la eliminacin de los
Se debe conocer que la decisin de pedir ayuda es efectos inmediatos de la droga y a superar la depen-
para un adicto tan difcil como fugaz; si no se aprove- dencia fsica. En esta primera fase aparecen y se su-
cha, pueden pasar aos para que vuelva a intentarlo. peran los sntomas de abstinencia. Es conveniente que,
Por eso se ha de estar siempre dispuestos y disponi- desde el inicio, se le establezca al paciente un horario
bles para captar, lo ms tempranamente posible, e in- organizado de alimentacin, con una dieta balancea-
corporar al tratamiento y la rehabilitacin, a las vctimas da, horario de sueo y aseo, ejercicios, as como pa-
de este flagelo. seos acompaado; en el caso de los enfermos en
El tratamiento est organizado sobre cuatro pilares tratamiento ambulatorio, es recomendable evitar que
fundamentales (Bonet et al., 2001). salgan con dinero a la calle; se debe establecer una
1. Desintoxicacin. planificacin de las actividades diarias, impedir que el
2. Deshabituacin. ocio los tiente, mantenindoles ocupados la mayor parte
3. Rehabilitacin. del tiempo, bsicamente, en los horarios que antes
4. Reinsercin. destinaban al consumo. El internamiento no siempre
es obligado, pero se debe facilitar cuando el control
Es importante el papel de la alianza que se estable- ambulatorio de que no haya consumo, y de los snto-
ce entre el equipo teraputico, el paciente y la familia. mas de abstinencia, no se pueda garantizar.
Cuando se logra una unin estrecha, las posibilidades Deshabituacin. Comprende todo el proceso de
de xito se multiplican; de igual forma, cualquiera de reaprendizaje o en algunos casos, aprendizaje en el
ellos, sin proponrselo, puede convertirse en sabotea- que el paciente se desprende del uso de la droga como
dor del tratamiento. atadura para realizar sus actividades cotidianas y em-
El equipo de atencin ideal est integrado por: es- prende comportamientos saludables. Durante el perodo
pecialista en psiquiatra especializado en la lnea de de consumo el paciente fue creando condicionamientos
adicciones, mdico de familia, psiclogo(a), traba- que ahora debe modificar; esto es arduo y complicado
jador(a) social, terapeuta ocupacional, enfermera(o), y requiere entrega y persistencia, tanto del paciente
rehabilitador(a) y licenciado(a) en cultura fsica y de- como por parte del equipo teraputico.
portes. En la mayora de los servicios especializados, El objetivo de este perodo es la sustitucin de hbi-
el tratamiento utiliza la medicina de enlace; incluye al tos de conducta y de reflejos condicionados insanos
mdico internista, al especialista de medicina natural y por otros normales, de modo de recuperar su libertad.
tradicional, al toxiclogo y otros, en dependencia de El tratamiento recomendado es la terapia grupal, com-
las necesidades individuales del enfermo. Pero con binada con psicoterapia individual y familiar. Las l-
extrema frecuencia, en comunidades aisladas y en los neas psicoteraputicas ms efectivas, sin subvalorar
pases subdesarrollados, el mdico de cabecera est las de apoyo e inspirativas, lo constituyen las tcnicas
lejos de contar con semejante apoyo y debe afrontar cognitivo-conductuales y las de actitudes, con un tra-
esta problemtica con los recursos a su alcance, con bajo activo para modificar las actitudes disfuncionales,
la mayor integralidad posible. las ideas irracionales y la conducta del enfermo.
En nuestro medio, de recibir a un paciente en esta- Rehabilitacin. El principal objetivo de esta etapa es
do de intoxicacin aguda, debe enviarlo, de inmediato, el aprendizaje e incorporacin de un nuevo estilo de
a las unidades de emergencias clnicas habilitadas al vida, la creacin de intereses y motivaciones alternati-
efecto (ver cap.105). vas, y de un nuevo crculo de relaciones, alejadas de la
Aunque las etapas primeras del tratamiento se de- marginalidad, del alcohol y de las drogas.
sarrollan en el espacio fsico del equipo especializado, Se mantiene al paciente vinculado a los grupos de
bien sea en el Servicio de Hospitalizacin de Adictos o terapia, a la psicoterapia individual y se trabaja con la
en el CCSM, la participacin de su mdico de la fami- familia. En esta fase se debe incorporar al paciente a
lia, desde el principio y a todo lo largo del proceso, es un GAM de alcohlicos o a un GAMA, y promover su
participacin activa en las distintas actividades planifi- tores protectores, trabajar los grupos vulnerables, en-
cadas en el CCSM correspondiente, de acuerdo con tre otros aspectos.
las estrategias concertadas en la comunidad para la Para hacer prevencin de drogodependencias no
progresiva reincorporacin y el ajuste social de los al- hay, necesariamente, que hablar de drogas; cuando el
cohlicos y los drogadictos. Recordar que no se de- mdico o la enfermera se rene con los alumnos en
ben incluir alcohlicos en los GAMA, salvo que exista las escuelas, con las organizaciones de masas o en un
comorbilidad, en este caso nunca se aceptarn adic- centro de trabajo y propicia un clima que favorezca el
tos a drogas en los grupos de alcohlicos. El alcohol debate sobre diferentes formas de recreacin y fuen-
es droga portera y el contacto con drogadictos se debe tes sanas de placer, se est previniendo. Cuando
evitar en lo posible. desmitifica al consumo de las bebidas alcohlicas o a
Reinsercin. Es la etapa en la que el paciente se las drogas como vas para romper con las presiones
reincorpora, plenamente, a la sociedad, trabaja y co- que impone la vida moderna, se est previniendo. Cuan-
mienza a funcionar con los nuevos elementos asimila- do se muestra ante los pacientes, sus propios hijos y
dos. Es vital laborar en la prevencin de las recadas, familiares, con un estilo de vida donde incorpora el
para lo cual el GAM y el GAMA cumplen un papel deporte, la recreacin sana, las actividades festivas
primordial. Al final de este perodo se da el alta clni- sin alcohol o con un consumo responsable de este,
ca. Es ideal que el enfermo rehabilitado se mantenga cuando crea en su medio familiar un ambiente agra-
con funciones de liderazgo en el GAM-GAMA, a tra- dable y armnico, est previniendo en s mismo y en
vs de lo cual puede encontrar un nuevo sentido a su los dems.
vida mientras refuerza su autoestima y autocontrol en Contrario a lo que de manera superficial se pudiera
el proceso, siempre enriquecedor, de brindar ayuda pensar, el adicto es, con frecuencia, alguien con ex-
altruista a los dems. quisita sensibilidad, y en su recuperacin suelen dar
Todo esto pudiera parecer simple para quien no est un alto valor a todas las vivencias que, en el plano
familiarizado con lo complejo que resulta el trabajo con espiritual, han dejado de disfrutar por aos. Las
adictos, que requiere de la paciencia, perseverancia y drogodependencias afectan tanto a ricos como a po-
consagracin que embellece y hace profundamente bres, a inteligentes como a discapacitados mentales, a
humana nuestra profesin. Las tres ltimas etapas mujeres como a hombres, a adultos como a adoles-
pudieran resultar prolongadas, con altas y bajas debi- centes. Se trata de un problema universal, que puede
do a recadas y renovados intentos por rehabilitarse y, daar a cualquiera. Ir al rescate y al cultivo en la po-
por ello, extenderse en el tiempo. Pero con la ayuda blacin de los valores espirituales, que tambin son
de la familia, el apoyo de la comunidad y una atencin universales, es hacer prevencin de las drogodepen-
mdica de calidad, son muchos los que logran salir dencias.
adelante. Elsa Gutirrez (2002) apunta que nuestra pobla-
Hasta el momento se han definido, fundamental- cin tiene un alto grado de resiliencia, porque hemos
mente, las pautas para la atencin de los consumido- aprendido a rernos de nuestros problemas, a bromear
res y el tratamiento de los enfermos. Sin embargo, la sobre ellos, a satirizarlos. Eso tambin ayuda a
esencia de la medicina general integral es su enfoque enfrentarlos. Si usted logra llevar a un grupo a la re-
hacia la prevencin y la promocin de la salud. La flexin acerca de un modo productivo de enfrentar los
prevencin es la regla de oro en la lucha contra las problemas de la cotidianeidad, estar haciendo, tam-
drogodependencias, y no es posible divorciar la pre- bin, prevencin de las drogodependencias. El indivi-
vencin de la promocin de salud. Por ello se insistir duo resiliente, ante las adversidades del medio, persiste
en algunas consideraciones al respecto. El equipo de en sus metas, posee un mayor control interno de la
APS ha de tener una ptica biopsicosocial, un enfo- impulsividad, tendiendo a ser ms reflexivo. Algunas
que de riesgo y familiar, encaminar sus pasos a pro- personas tienen la conviccin de que la distraccin y
mocionar resiliencia y una autoestima alta en los el disfrute plenos estn ligados al consumo de txicos
adolescentes y jvenes, promover el autocuidado, legales, sin embargo cmo explicarse entonces que
medios de recreacin sanos, buenos hbitos de higie- un paciente fumador inveterado, a raz de un episodio
ne mental, la prctica de adecuados estilos de vida, cardiovascular donde ha visto en riesgo su vida, deje
capacitar a los maestros y promotores juveniles de bruscamente de fumar, y al cabo de los meses les cuente
salud, crear escuelas de padres, apoyarse en los fac- que disfruta a plenitud de actividades que antes vincu-
laba, necesariamente, con el consumo del cigarro? O el auditorio. Ejemplo, movilizacin afectiva y convic-
el paciente alcohlico que, en un GAM, refiere como cin, son los nicos motores del cambio.
el da ms feliz de su abstinencia, la celebracin fami-
liar del fin de ao, porque en todas las que haba vivi-
do en su etapa de adolescencia y adultez haba estado Bibliografa consultada
borracho. O el adicto que seala que lo que ms dis-
fruta de la abstinencia es haber recuperado su lugar Barrientos, G. (2003): Lineamientos generales para abordar las
adicciones. Ministerio de Salud Pblica-Comisin Nacional de
como cabeza de familia y el respeto y la considera- Drogas Repblica de Cuba-PNUFID, La Habana, 11 pp.
cin de su pareja y sus hijos. Basaco, M. (2003): Adolescencia y drogas. Ministerio de Salud
Cuando se convoca un grupo para hacer una inter- Pblica-Comisin Nacional de Drogas Repblica de Cuba-
PNUFID, La Habana, 7 pp.
vencin sobre el tema con fines preventivos, se deben Bonet Cabrera, R., P.A. Muz, y J.M. Jimnez (2001): Manual
explorar las expectativas de los miembros con rela- de Drogodependencias, Madrid, 5ta. edn., 278 pp.
cin a ese encuentro. Es til crear un clima de taller, Calvo, D.M., G. Barrientos, M. Cires, Y. Sotolongo, I. Yera, et al.
donde las propias intervenciones de los participantes (2003): Guas prcticas para el uso de psicotrpicos y estupe-
facientes. Ministerio de Salud Pblica-Comisin Nacional de
propicien el debate, y si alguno est boicoteando el Drogas Repblica de Cuba-PNUFID, La Habana 19 pp.
encuentro y no se logra manejar con los recursos ha- Colectivo de autores (1999): Actualizacin del cuadro clnico del
bituales, no es conveniente enfrentarlo, sino llevar el drogodependiente. Clnica del adolescente Centro Nacional de
Toxicologa, La Habana.
grupo a expresar cmo se sienten sus miembros con Gonzlez, R. (2004): Alcoholismo abordaje integral. Editorial
su actitud, y someterlo a debate. Luego se continuar Oriente, Santiago de Cuba, 302 pp.
con el tema. Si algn miembro hace una pregunta y el Gonzlez, R. (2002): Consideraciones para el manejo de la Droga-
coordinador no conoce la respuesta, debe decirlo, y diccin. En Atencin a las Adicciones en la Comunidad (Co-
lectivo de Autores) MINSAP, La Habana, pp. 2-20.
asegurarles que investigar y les responder en otro Gonzlez, R. (1995): Psicoterapia del alcohlico y otros toxic-
momento, lo cual har sin falta. Ha de quedar bien manos. Editorial Cientfico-Tcnica, La Habana, 2da. edn.,
establecido desde el inicio el objetivo que se va a tra- (1996), 154 pp.
Grupo Operativo de Salud Mental y Adicciones, GOSMA (2004):
tar y, al finalizar, se debe siempre redondear las ideas
Uso indebido de drogas; reporte estadstico y dispensari-
esenciales, generalizar y preguntar a cada miembro zacin [indito]. Presentacin a la IX Reunin Metodolgica
qu aprendi, qu conclusiones sac, y cmo se sinti Nacional de Salud Mental del MINSAP, La Habana (Sancti
en la experiencia. Spritus, Mayo, 2004), 12 pp.
Gutirrez B.E. (2002): Diplomado en drogodependencia [confe-
Cuando se planifica trabajar el tema con un grupo, rencias]. Clnica del adolescente, La Habana.
conviene auxiliarse con algn miembro del equipo de Gutirrez B.E,A. Banderas, A.Gmez, M.Galiano, J. Ameiro y J.
trabajo de adicciones del CCSM, hasta estar bien en- Aquino (1999): Toxicomana y adolescentes: realidades y con-
trenados, pues hay situaciones que se pudieran crear secuencias. [en soporte magntico] Clnica del adolescente, La
Habana.
que, si no son bien manejadas, pudieran ser contrapro- Klugman, A. y J. Gruzelier (2003): Deterioro cognitivo crnico en
ducentes. Se evitar hablar de los efectos subjetivos consumidores de "xtasis" y cannabis. World Psychiatry 1(3):
placenteros de las drogas que no salgan en el debate, 184-190.
Len, M., V. Lugo, y G. Barrientos (2003): Atencin a las Adicciones
pues pudiera despertar la curiosidad de alguien. En en la Comunidad. Ministerio de Salud Pblica-Comisin Na-
cambio, se har nfasis en los efectos negativos a corto cional de Drogas Repblica de Cuba-PNUFID, La Habana, 20
y largo plazos, relacionados en este mismo captulo. El pp.
aspecto del deterioro espiritual asociado a las drogas Martin, E. (2002): Jvenes y alcohol. Adicciones, Madrid 14(2):
135-137.
puede ser introducido en el debate a travs de ejem- Medina-Mora, M.E. (2005) Prevencin del abuso de sustancias:
plos, que pudieran salir del propio grupo. En este mo- una breve perspectiva general. World Psychiatry 3(1): 25-31.
mento se pueden recordar ancdotas que ilustren y Ministerio de Salud Pblica (2002): Programa de Prevencin y
Control de la Conducta Alcohlica. MINSAP, La Habana, 13 pp.
movilicen al auditorio por su impacto. Para lograr el Organizacin Mundial de la Salud (1992): CIE-10. Trastornos
desarrollo o un cambio de actitud, es necesaria la mo- Mentales y del Comportamiento. OMS-Meditor, Madrid.
vilizacin emocional al respecto. Muchas charlas no Otero, A.A., V. Rabelo, A. Echazbal, L. Calzadilla, F. Duarte et al.
causan impacto y no inducen las conductas deseadas (2001): Tercer Glosario Cubano de Psiquiatra (GC-3), Hos-
pital Psiquitrico de la Habana, pp. 80-97.
porque se desenvuelven de manera puramente racio- Peruga, A., A. Rincn, y H. Selin (2002): El consumo de sustancias
nal y no se logra un apropiado nivel de motivacin en adictivas en las Amricas. Adicciones, Madrid 14(2): 227-238.

En la situacin de desastre, la relacin del individuo La intervencin dirigida a suprimir el evento o miti-
con el medio est esencialmente alterada. Los facto- gar su impacto, no siempre es posible, por lo que esta,
res del medio se vuelven muy agresivos, fuera del con- en materia de salud mental, se dirige, tanto a los as-
trol del individuo y de la comunidad, al exceder la pectos individuales de una amplia gama de afectados,
capacidad de respuesta de ambos. Los mecanismos como a su entorno comunitario.
de afrontamiento habituales son incapaces de resol- Es necesario identificar a las personas e institucio-
ver el desafo que plantean estos eventos, que dan lunes que sirven de ayuda importante en la superacin
gar a la ms variada gama de respuestas, afectan el del desastre, del mismo modo que es necesario identi-
equilibrio emocional del individuo y pueden llevar a ficar a la poblacin expuesta a mayor riesgo, debido a
permanentes alteraciones del psiquismo. Por ello, en su condicin social de pobreza, discapacidad fsica o
un primer momento, ante un desastre, la poblacin que mental, enfermedad mental diagnosticable, gnero o
hay que atender incluye a aquellas personas que pre- edad.
sentan una reaccin considerada normal ante la ca- Se consideran como parte del campo de accin de
tstrofe. En un segundo momento, se reduce su la SM en los desastres, las manifestaciones emocio-
nmero, pero aumenta la complejidad de las alteracio- nales, los trastornos cognitivos, las conductas proble-
nes, siendo los grupos vulnerables los ms afectados. mticas, la inadaptacin a las nuevas condiciones del
Los mecanismos de afrontamiento y la capacidad medio y aspectos de la dinmica psicosocial individual
de respuesta de la comunidad, que incluye a la familia y colectiva.
y a las instituciones y servicios asistenciales, tambin
son desbordados en esta situacin, pierden muchos de
sus elementos protectores, y pueden convertirse en Manifestaciones psicolgicas
factores de riesgo. Igual sucede con los valores tradi-
cionales y culturales, algunos de los cuales son modifi- y sociales
cados o suprimidos y se convierten de protectores en
factores de riesgo para la salud mental. En este con- En la dinmica de los problemas y manifestaciones
texto, existen tanto individuos como sectores sociales psicolgicas y sociales que se dan en situacin de
que se sobreponen a las agresiones del medio, mantie- catstrofe, predominan los factores sanitaristas y hu-
nen su equilibrio y se convierten en los elementos de mansticos que deben primar en cualquier modalidad
superacin de la situacin creada, lo que se expresa de intervencin integral. No se limita esta a la atencin
como resiliencia. del paciente con francos trastornos mentales, e incluye
Salud mental en situaciones de desastres 313
a todas las manifestaciones psquicas y de conducta tipo, el momento de su impacto, la posible magnitud,
colectiva que se dan en el marco de estos eventos. entre otros, permite la prevencin de los efectos dai-
Tanto por razones de orden prctico como terico, nos sobre la poblacin y su salud mental, ya que es
y de la magnitud de la tarea por superar el impacto en posible tomar medidas de proteccin y seguridad para
la salud mental y la dinmica de la poblacin, esta es las posibles vctimas. No obstante, son frecuentes las
una actividad de carcter interdisciplinario y transec- informaciones errneas, contradictorias, que sumen a
torial. Desborda al propio sector salud y necesita del la poblacin en la incertidumbre, con efectos adversos
concurso de otros sectores del Estado y de la llamada sobre su seguridad y, por tanto, sobre su estabilidad
organizacin civil, as como de la poblacin afecta-
mental, que sirven de factor predisponente para alte-
da (Clavijo y Gonzlez et al., 1998 a y b).
raciones emocionales y que generan mayor vulnerabi-
Esto se hace evidente si se considera que al tratar a
una persona, esta puede haber sufrido otras prdidas lidad en las posibles vctimas (Austion, 1995; Barrientos,
que considera ms importantes que su integridad fsi- 2003).
ca y, en algunos casos, que su propia existencia, tales La posibilidad de actuar antes de que ocurra un
como la vida o desaparicin de seres queridos, bienes desastre no se limita solo a su prediccin a corto pla-
materiales que garantizan su subsistencia y la de los zo. En lugares expuestos a mayor riesgo de sufrirlos,
familiares, el trabajo o negocio, temor a la incapacidad basados en su ubicacin geogrfica e historia de ca-
como secuela de la lesin por la que es atendido, etc. tstrofes similares, se hace factible actuar desde an-
En igual sentido y valor estn las consecuencias de tes, mediante medidas de planificacin que reduzcan
las acciones que se realizan en el enfrentamiento al el riesgo, prevean los posibles daos inevitables y mi-
impacto y recuperacin del desastre, entre las que se tiguen su impacto. Estas disposiciones, aun cuando se
incluyen: el manejo masivo de cadveres, en el que ejecutan en ausencia del evento, se activan en la fase
prima la necesidad de prevenir epidemias, pero que de alerta, cuando se estima que el acontecimiento so-
est indisolublemente ligado a los valores culturales brevendr en corto o mediano plazo. La seguridad in-
del duelo y a la tranquilidad de reconocer el cadver dividual y colectiva se eleva con la participacin de la
del ser querido; la creacin de albergues transitorios comunidad en esta fase, y acta como factor protec-
que se prolongan en el tiempo, lo que ha llegado a tor de la salud mental, si bien un mal manejo de esta
considerarse como un segundo desastre; la separa-
acta como un factor de riesgo.
cin de la familia, el estado de damnificado depen-
Las acciones protectores de la salud mental en esta
diente de los dems, entre otros elementos.
Las respuestas individuales y colectivas, en rela- etapa no requieren del concurso directo del personal
cin con la salud mental, van a variar segn el tipo de especializado en psiquiatra (Malm, 1989) o profesio-
desastre, sus etapas, las condiciones psicosociales y nes afines, sino solo su asesora en elementos puntua-
personales existentes antes del evento, las condicio- les y en la transferencia de tecnologas de intervencin
nes creadas en la mitigacin de los efectos iniciales y otras. comunitaria. Estas medidas son generales para todo
Por ello se han de considerar las respuestas indivi- tipo de situacin de emergencia que puede ser previs-
duales y colectivas en cada tipo de calamidad, los resulta, y aun en aquellas en que el impacto no puede ser
tados que se pretenden obtener con las intervenciones advertido con anterioridad, pero que existen razones
del sector salud y su participacin con otros sectores, histricas para suponer su posible aparicin de impro-
las intervenciones preventivas, de proteccin de la salud viso. La preparacin de la poblacin para esta contin-
mental, el diagnstico y tratamiento de aquellos que lo gencia, incluyendo su propia participacin en la
requieran, el abordaje colectivo de los factores psico- mitigacin del dao, ejerce proteccin a la salud men-
sociales, las prioridades en cada etapa y situacin, y tal de los afectados (Cohen, 1999).
otros elementos que permitan enfrentar con xito los
problemas.
Fases o etapas de los desastres
Desastres segn su impacto y la salud mental
en la salud mental En todo tipo de situacin capaz de provocar una
emergencia en un ncleo poblacional, se pueden con-
Un elemento que se ha de contemplar es la posibi- siderar diversas etapas. Todas ellas se refieren al or-
lidad de predecir y actuar antes de que se produzca el den cronolgico en relacin con el evento en cuestin:
impacto. La posibilidad de predecir un evento de este antes, durante y despus. De ellas parten todas las
consideraciones de intervencin. Con fines didcticos nifestacin de pnico. Las conductas se canalizan por
se selecciona aquella progresin que considera el pelos derroteros ms dismiles, surgen liderazgos posi-
rodo o fase precrtica, la crisis, la poscrisis y la recu- tivos y negativos, actos heroicos o mezquinos, soli-
peracin. daridad o egosmos, violencia o resignacin. En general,
La fase precrtica se refiere a das u horas antes se exacerban las condiciones y valores previos al im-
del impacto, la crisis se extiende desde el impacto hasta pacto o, por el contrario, se pierden o diluyen en la
los primeros das posteriores, la poscrisis llega hasta emergencia y el apremio por satisfacer las necesida-
un aproximado de 30 das, cuando debe comenzar la des personales ms inmediatas.
fase de recuperacin, la cual se prolonga en el tiempo. Fase poscrtica. Despus del impacto, siguen ac-
Fase precrtica. Es cuando se conoce de la posibili- tuando, por un tiempo, los factores de estrs e in-
dad del impacto, y se anuncia su inminencia. Crece, fluyen en la conducta de los damnificados. La
progresivamente, la expectativa de su inevitabilidad y evaluacin del impacto, las afectaciones individua-
les y familiares y las prdidas de vidas y recursos
aumenta el nivel de tensin en la poblacin. Esta ten-
materiales, condicionan la afeccin de la salud men-
sin puede hacer que se subvaloren los posibles efec-
tal, en su sentido ms amplio, as como las posibili-
tos y consecuencias personales o, por el contrario, se
dades de recuperacin del control personal, que se
sobrevalore el posible dao. En ambos casos se po-
aprecia progresivamente. Es posible comenzar a
tencian las caractersticas individuales de los integran- deslindar las afectaciones normales y transito-
tes de la poblacin, las personas vulnerables se tornan rias, de aquellas ms persistentes y en mayor rela-
ms susceptibles, aumenta la incertidumbre y es posicin con las caractersticas de las personas y con
ble encontrar, tanto actitudes solidarias, como postu- las posibilidades de recuperar lo perdido en la ca-
ras de franco individualismo. tstrofe, tanto en lo material como emocional.
La preparacin previa y la confianza en los elemen- Entre las manifestaciones ms comunes se encuen-
tos de la red de apoyo social actan como factores de tra el miedo a la recidiva, en algunos casos ilgico,
proteccin de la salud mental, al igual que la informa- pero en otros, una posibilidad objetiva. Este miedo tam-
cin confiable que se suministra acerca del progreso o bin se observa en los sobrevivientes que permane-
aproximacin del evento. La falta de preparacin y la cen en el mismo asentamiento habitual, considerado
informacin distorsionada sobre la evolucin, aproxi- de mayor riesgo. Un sentimiento comn es la culpa
macin y magnitud del evento, actan como factores irracional por haber sobrevivido, mxime cuando han
de mayor riesgo, capaces de provocar, aun antes del fallecido seres muy allegados. Al no poderse soportar,
impacto, afectaciones a la salud mental y a la conduc- esta se proyecta hacia las autoridades e instituciones
ta esperada por parte de determinados sectores de la a los que, muchas veces, consideran responsables por
poblacin. lo sucedido. La conducta puede llegar a ser agresiva,
El papel del personal de salud es el de asesor o incluso delictiva. La depresin hace su aparicin, ya
consultor de los decisores acerca de las medidas que fuera de los lmites normales del duelo, y se inicia su
se deben tomar, y de preparacin para su accionar trnsito hacia la patologa psiquitrica. Igual ocurre con
durante la fase siguiente de impacto o crisis. Su ac- las respuestas al estrs, que pueden evolucionar hacia
tuar es ms exitoso si antes ha habido un trabajo con- el trastorno de estrs postraumtico (TEPT). Los gru-
secuente de preparacin de la poblacin y de los pos vulnerables son los ms afectados. Se mantiene lo
decisores para esa eventualidad. descrito en la etapa anterior.
Fase de crisis o de impacto. Se mantiene el tiempo en Etapa de recuperacin. En ella persisten, sin resolver,
que acta el evento. Puede durar minutos o prolon- muchas de las consecuencias del evento, que se van
garse por muchos das. El primer efecto que se apre- eliminando paulatinamente hasta que se hace eviden-
cia es la desorganizacin y la confusin. La reaccin te que existen situaciones que no tendrn solucin. Se
predominante es el miedo, la impotencia frente a la aprecia el inicio y la consolidacin de nuevas situacio-
agresin del medio, y la conciencia de su propia vulne- nes generadas por soluciones inadecuadas, a veces,
rabilidad y la de los que le rodean. Existe una elevada de tal magnitud que pueden llegar a tener la misma
preocupacin por la supervivencia propia y la de sus trascendencia que las primeras, y cuyos efectos giran
seres queridos. Se puede producir una prdida de alrededor de los albergues, la separacin familiar, el
iniciativa e inmovilidad o, por el contrario, una desempleo y otras medidas consideradas como transi-
hiperactividad desorganizada. Ambas pueden ser ma- torias y que se hacen permanentes. La vida cotidiana
asumida tras la crisis, que se acepta como solucin reacciones emocionales de pnico, lo que impide re-
provisional ante un mal mayor, no se acepta por el flejar, cognitivamente, la realidad externa de forma
sujeto como definitiva, y surgen alteraciones de con- adecuada.
ducta, aumento de las adicciones y de la violencia co- La fase de reaccin, tal como su nombre indica, se
munitaria, intrafamiliar y sobre grupos e individuos inicia cuando el individuo trata de restablecer su co-
vulnerables. La frustracin es el sentimiento predomi- nexin con el medio y se da cuenta de lo que est
nante, seguido del acomodamiento y de la posible asun- ocurriendo, as como su significado respecto a la pro-
cin del papel de vctima que lo merece todo, con una pia existencia, pero sus pensamientos y sentimientos
actitud pasiva frente a las posibles soluciones. son an contradictorios. Sus actividades, si bien no
En esta etapa se inicia un trnsito paulatino a la suelen estar desorganizadas, no persiguen, muchas
recuperacin del estado mental previo al desastre. Se veces, un fin determinado, y se deja conducir, pasiva-
recuperan, de modo progresivo, los valores habituales mente, por las circunstancias.
de la comunidad y la cultura. Este proceso no es li- En la siguiente fase, de procesamiento, se tiene una
neal, y no siempre la recuperacin significa volver a ms clara percepcin de lo que ocurre, se acepta la
los patrones habituales, que, en ocasiones, demostra- situacin que existe, y se percata de la imposibilidad
ron ser insuficientes para afrontar situaciones como la de modificar o negar el evento catastrfico.
vivida; es posible encontrar tendencias a su modifica- En la etapa final, de recuperacin, la persona co-
cin, lo que siempre dar lugar a confrontaciones ca- mienza a socializar sus experiencias y conducta, es
paces de generar afectaciones del equilibrio psquico. presa de inquietud y ampla su rango de intereses a
otras cosas, adems del evento que sucedi.
Toda vctima de un evento catastrfico, experimen-
Reacciones y manifestaciones ta, de un modo u otro, las fases de la crisis, que deben
psquicas ante un desastre ser abordadas desde el mismo momento en que se
produce el rescate fsico, con el fin de evitar, en lo
Los efectos de un desastre sobre el individuo y la posible, daos permanentes en su integridad psquica
colectividad, si bien se consideran determinados por y social posterior.
un aumento de la agresin externa que sobrepasa la Es posible tipificar las respuestas y reacciones del
capacidad de respuesta de los expuestos, estn condi- individuo ante un evento traumtico, aproximndolo a
cionados por las caractersticas personales, la capaci- las concepciones clnicas psiquitricas. Entre estas se
dad de enfrentamiento y las condiciones de resiliencia tienen las reacciones consideradas como normales con
que se posean. Estos efectos se dejan sentir en todas manifestaciones de ansiedad controlable y cuadros
las esferas del psiquismo de cada una de las vctimas depresivos leves; hay aumento de trastornos psi-
y de las personas relacionadas con las actividades de cosomticos e inclusive abundan los cuadros his-
socorro, los dirigentes y otras personas ligadas al de- teriformes. Los trastornos de adaptacin y las distintas
sastre, incluyendo a los curiosos. Es posible identifi- enfermedades por claudicacin ante el estrs, apare-
car estas afectaciones y respuestas en cada una de cen cuando se quiebra el equilibrio psicobiolgico de
los sujetos. Los trastornos de conciencia de origen
sus fases, aunque hay que recordar que las etapas y
psquico son frecuentes, expresados por embotamien-
las respuestas a estas se superponen o faltan, a veces,
to o estrechamiento del campo de la conciencia. La
como la fase de alerta, o se demoran, como la de re-
reaccin a gran estrs, si no se atiende oportunamen-
cuperacin. te, evoluciona al cuadro crnico de TEPT. Algunos
Los efectos primarios del desastre permiten clasifi- casos se manifiestan por reacciones de excitacin de
carlos como de crisis. La crisis se expresa en un ciclo nivel psictico. Los trastornos psiquitricos preexis-
dado por una primera fase de shock, seguida de la tentes se descompensan, aunque los cuadros psicticos
reaccin inicial, el procesamiento y la etapa final o de crnicos reaccionan dentro de los parmetros que se
recuperacin. En el shock, el individuo est emo- conciben para las personas sanas. Desde el punto de
cionalmente atontado, lo cual lo protege de las tensio- vista de la colectividad, pueden ocurrir reacciones co-
nes inmensas a que est sometido, por lo que pueden lectivas de agitacin.
ocurrir conductas que van desde la parlisis an en En la fase poscrtica, como se dijo, se identifican,
situaciones en que se compromete la vida hasta una de forma ms definida, la ansiedad y la depresin, au-
conducta desordenada sin un fin previsto. Ambas son menta la violencia y el abuso del alcohol y las drogas.
En la fase de recuperacin merece especial aten- y de forma directa en las localidades, con el fin de que
cin el TEPT, as como la evolucin de los trastornos estas sean precisas, claras y contribuyan a la prepara-
identificados en la etapa anterior, que evolucionan ha- cin psicolgica de la poblacin ante la inminencia de
cia la recuperacin, aun cuando una parte de estos se una catstrofe. De igual modo, el equipo de salud debe
cronifican. Se inician las respuestas psquicas a las conocer y evaluar la preparacin y los recursos exis-
medidas generales de recuperacin del desastre que tentes para posibles intervenciones desde esta prime-
se sealaron, tales como la vida prolongada en alber- ra etapa.
gues, la separacin familiar, el desempleo con tiempo Es necesario evaluar las amenazas reales y las vul-
libre improductivo, abuso del consumo de alcohol, vio- nerabilidades, e identificar los grupos de riesgo psico-
lencia comunitaria, reclamos no atendidos y otros fac- social. Es tambin importante controlar, con antelacin,
tores de contenido social. los lugares y situaciones con desorganizacin social,
Es posible identificar los factores externos que con- dadas por exceso de alcoholismo, adicciones,
dicionan o modifican las respuestas psquicas indivi- disfuncionalidad familiar, violencia cotidiana, etc. Los
duales al desastre. Las dependientes del fenmeno cinturones de pobreza y marginalidad, frecuentes en
estn dadas por su naturaleza, duracin, intensidad, el mal llamado Tercer Mundo y en la periferia de las
alerta y preparacin previa, magnitud de la destruc- grandes ciudades, aun en el mundo desarrollado, cons-
cin y afectacin colectiva, familiar e individual. Como tituyen reas de riesgo por las condiciones de vivien-
variables mediadoras que contribuyen a la reduccin da, su ubicacin en lugares peligrosos, analfabetismo
de las consecuencias, se identifican: apoyo social, ca- y otros factores. Las primeras actividades consisten
ractersticas demogrficas de la poblacin lo que con- en localizar al personal competente y, en dependencia
diciona las posibilidades de apoyo, posible experiencia del tiempo disponible, proceder a la capacitacin emer-
previa, estado de salud psquica anterior, buen nivel gente de los posibles integrantes de los equipos de so-
socioeconmico, primera ayuda psicolgica oportuna corro y de los decisores. Es necesario estimular el
que se brinde y adecuada intervencin en crisis. espritu de cooperacin y solidaridad en la poblacin, y
En un intento por jerarquizar los objetivos de la in- favorecer su participacin en las tareas de prepara-
tervencin mdica de APS en situaciones de desas- cin para enfrentar las afectaciones a la comunidad.
tres, es posible afirmar que, el primero es preservar la Fase de crisis. Durante el impacto, las acciones prio-
vida y la capacidad funcional de cada individuo, inclu- ritarias son las de socorro y salvamento, para garanti-
yendo la relacin con el medio; tambin, satisfacer las zar la integridad fsica y seguridad de las vctimas al
necesidades afectivas primarias; ayudar a afrontar las mximo posible. La satisfaccin de las necesidades
reacciones traumticas inmediatas, y lograr la recu- bsicas de cada individuo es tambin fundamental.
peracin del funcionamiento psquico habitual. Formando parte de los primeros auxilios ha de estar la
Desde el primer momento, la integralidad de las primera ayuda psicolgica, brindada por los socorristas,
acciones de socorro debe contemplar los factores ps- los mdicos y el personal sanitario. Es posible lograr
quicos, que en las etapas posteriores al impacto ganan que voluntarios de la poblacin, desde el momento del
en orden de prioridad y condicionan, en alto grado, al rescate, realicen esta intervencin, que tiene, adems,
resto de las intervenciones, facilitndolas o entorpe- funcin preventiva en el posible desarrollo de meca-
cindolas. nismos no adaptativos, los cuales abren la puerta a
trastornos psiquitricos de difcil solucin.
En esta etapa la informacin de lo que est ocu-
Aproximacin a las intervenciones rriendo, lo que se est haciendo para mitigar el impac-
en salud mental en desastres to y lo que debe hacer la poblacin, ha de ser clara y
orientadora. Con ello se transmite seguridad y se faci-
Como en todo esquema con propsitos didcticos, lita la participacin de las personas en su propia recu-
las etapas bien delimitadas que se describen se super- peracin. Los medios de comunicacin pueden ser
ponen en la prctica, y los lmites no son siempre pre- utilizados, pero se ha de tener en cuenta que estos
cisos. suelen estar afectados, al igual que el suministro de
Fase de precrisis. En esta primera etapa, el equipo electricidad en la zona del impacto y, tanto la radio
de salud participa en la informacin y orientacin a la como la TV pueden ser inoperantes. La accin de
poblacin por los medios de comunicacin de masas, informacin ha de ser, entonces, directa desde sus fuen-
tes hasta los damnificados. Al brindar informacin, se como de debriefing, las cuales facilitan la catarsis y
reducen los rumores y mistificaciones de lo que ocula recuperacin emocional de pequeos grupos. Asi-
rre, se transmite seguridad y sosiego, y se puede ofre- mismo, orientar el manejo de las situaciones gene-
cer apoyo a las personas, necesitadas como estn de radoras de tensin a escala social.
ello. Todo esto ejerce un papel protector de la salud Fase poscrtica. Se extiende hasta un aproximado de
mental, permite recuperar la autoestima y la autoe- 30 das, se contina con las medidas de la fase ante-
ficacia, facilita la iniciativa y participacin en las rior, que se consolidan. Los equipos mdicos y de sa-
tareas de rescate y salvamento, mientras llega la even- lud mental locales o los provenientes del exterior,
tual ayuda exterior. proceden a evaluar la situacin y las necesidades emo-
En esta etapa se inicia una situacin inaplazable que cionales de la poblacin en este perodo, los trastornos
se contina en las posteriores, que son el duelo por las u otras afectaciones evidentes, las medidas en desa-
vctimas fatales y el tratamiento de los cadveres. Pue- rrollo, as como los recursos humanos y materiales dis-
de ser necesario realizar un velorio colectivo, favore- ponibles. Con estos elementos y con la imprescindible
cer la identificacin por parte de los familiares en un coordinacin intersectorial, se elabora un plan de ac-
ambiente grupal y de apoyo, que suscite la solidaridad cin nico, integrado al plan general elaborado por las
entre los sobrevivientes. En una situacin con eleva- autoridades. Segn el rea del impacto y las poblacio-
das prdidas humanas, esta actividad requiere la par- nes afectadas, se crean redes de trabajo de salud men-
ticipacin coordinada con los equipos especializados tal. Estas redes organizan a la comunidad, refuerzan
de salud mental, de ser estos accesibles. Los patrones sus responsabilidades y regulan su participacin en la
de conducta habituales y los elementos culturales son mitigacin de los efectos del desastre. De este modo
bsicos para estas determinaciones, que se complican se transmite confianza en s mismos y seguridad de
por la necesidad de superar las consecuencias de la estar haciendo lo correcto, se contribuye a disminuir
presencia de fallecidos expuestos en los lugres del la sensacin de culpa por estar satisfecho de haber
desastre, sin el adecuado tratamiento sanitario. sobrevivido. El resultado de esta actividad repercute
Las actividades de mitigacin del impacto no per- en la no propagacin, disminucin o eliminacin de los
miten demora alguna y se deben iniciar con los recur- actos violentos y la desorganizacin social.
sos locales. La estructura social de servicios est La atencin de los factores psicosociales en los re-
profundamente daada, las dinmicas de relaciones, fugios emergentes, la no separacin de las familias, el
tanto en la comunidad como en la familia, estn alte- apoyo emocional a sus integrantes y la realizacin del
radas, con un elevado contenido emocional. Es tarea duelo por los fallecidos y desaparecidos son tareas
prioritaria controlar la desorganizacin social y eva- importantes, de igual modo que la atencin a los gru-
luar las necesidades emocionales de la poblacin. pos vulnerables de esa comunidad.
Desde el ngulo de la salud mental, se deben ejer- La atencin en materia de salud mental a los
cer funciones asesoras de los decisores, orientar el socorristas, voluntarios, decisores y hasta curiosos,
empleo de las comunicaciones disponibles, proceder a se convierte en tarea que gana prioridad en la medida
la capacitacin emergente de los socorristas y de los que transcurre el tiempo. El equipo de salud, en coor-
voluntarios en la primera ayuda psicolgica, y hacerla, dinacin con las autoridades a cargo de la situacin,
directamente, en los casos ms evidentes. Se evitar debe programar los ciclos de trabajo y descanso, faci-
el empleo de psicotrpicos, salvo en los casos en que litar el debriefing entre este personal e, incluso, reti-
sea imprescindible, debido a la prdida de control de rar a los ms afectados. Los integrantes del propio
las personas o a la exacerbacin de trastornos previos equipo de salud necesitan esta ayuda.
durante el tratamiento. Es necesario aislar a aquellos En esta etapa se hace necesario comenzar el trata-
sujetos con prdida del control emocional, que distor- miento de los casos con trastornos psquicos eviden-
sionan las relaciones interpersonales y muestran una tes. La tcnica principal es la de intervencin en crisis;
conducta inadecuada. Aun cuando es parte de las ta- la psicoterapia breve se puede iniciar junto con otras
reas, el tratamiento individual de los casos en este de carcter grupal. La atencin a los nios debe ser
momento no es lo prioritario. Desde el ngulo de la priorizada, con la incorporacin de familiares y de los
salud mental, se ha de priorizar lo grupal. Se deben maestros, los que, con breve entrenamiento en tcni-
iniciar tcnicas colectivas, que incluyan las conocidas cas de ventilacin de traumas y otras similares, pueden
ser capaces de lograr el afrontamiento adecuado de En esta etapa, se hacen ms evidentes los trastor-
los nios y adolescentes a la situacin traumtica y el nos mentales. Entre ellos se encuentran las depresio-
inicio de su recuperacin psicosocial. nes prolongadas, el TEPT, las fobias, crisis de pnico
Fase de recuperacin. En esta etapa las actividades y otras que se pueden considerar dentro de la conste-
estn dirigidas a la liquidacin de las consecuencias lacin neurtica y de los trastornos de conducta. Po-
del desastre, la superacin de las emergencias y el cos casos presentan trastornos de nivel psictico, pero
retorno a la normalidad. Se dan los pasos iniciales de estos son altamente dramticos. Los trastornos
la preparacin de la comunidad y la organizacin so- psicosomticos incrementan su incidencia. Por otra
cial para la prevencin de futuros desastres. Las ac- parte, los trastornos de adaptacin de los nios y ado-
ciones de salud mental se dan en el marco de las lescentes deben ser afrontados en proyectos conjun-
medidas sociales, econmicas, de coordinacin inter- tos con los equipos de educacin escolar. De igual
sectorial y de reorganizacin comunitaria. Es impor- modo, la familia ha de ser objeto de atencin especia-
tante mantener el flujo de informacin sobre las lizada ante disfunciones graves que afectan la integri-
actividades que se realizan en relacin con las conse- dad psquica de sus miembros.
cuencias del desastre y las experiencias obtenidas. La Otra tarea degran importancia es la integracin a
capacitacin de la comunidad es de gran importancia las labores para instrumentar estrategias de sosteni-
para su participacin a mediano y largo plazos en la bilidad de los proyectos de recuperacin iniciados du-
liquidacin de las secuelas psicosociales y los trastor- rante la emergencia. En ellos la educacin para la salud
nos mentales, que se mantienen o comienzan a surgir y la capacitacin de amplios sectores de la comunidad
en estos momentos. en acciones de salud mental en situaciones de desas-
La atencin a las medidas desarrolladas en las eta- tre, constituyen objetivo principal.
pas anteriores es fundamental en la recuperacin de
la salud mental de la poblacin. Entre las medidas so-
bre las que hay que actuar se encuentran: albergues, Bibliografa consultada
planes escolares emergentes, trabajos provisionales de
Austion, L (1995): Responding disaster. American Psychiatric
recuperacin inicial, separacin de la familia nuclear, Press Inc. London (Citado por Barrientos, 2003).
retorno a los lugares habituales de vivienda que se Barrientos, G. (2002): Salud mental y atencin primaria; bases
encuentran deteriorados, etc. para la accin [indito]. Ponencia al Seminario Internacional
Salud Mental y Atencin Primaria. OPS/MINSAP. La Habana,
La situacin descrita ha sido llamada por algunos 2002.
como segundo desastre, ya que sus efectos sobre Barrientos, G. (2003): Salud mental en desastres [indito]. Po-
los damnificados son, en algunos casos, superiores a nencia, Taller Internacional Factores psicoemocionales en si-
tuaciones de emergencia y desastres, CLAMED- UNICEF, La
los que produjo el impacto. Muchas de las medidas Habana, Abril, 2003.
provisionales tienden a hacerse permanentes, lo que Barrientos, G. (2004): Psicoterapia de urgencias [indito]. Ta-
conduce a la frustracin de las personas, que esperan ller Nacional de Psicoterapias Autctonas. CENSAM e Insti-
tuto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana, Abril 12-17.
cada vez ms de la ayuda exterior mientras que esta Barrientos, G., A. Clavijo, M. Len, F. Snchez, R. Centeno et al.,
ayuda, una vez superada la crisis, tiende a reducirse (2003): La Reforma de la Atencin de Salud Mental. SESPAS-
hasta desaparecer. OPS-OMS-MINSAP. Cooperacin Tcnica entre Pases: Cuba-
Repblica Dominicana, Santo Domingo R.D, 220 pp.
En los albergues se mantienen e incrementan las Barrientos, G. y P. Lomba (2005): Rehabilitacin social y comuni-
disfunciones familiares, la desorganizacin de esa co- dad. Experiencia Cubana. MINSAP, La Habana, 17 pp.
munidad provisional, la violencia familiar y comuni- Barrientos, G., J. Rodrguez, I. Castaedo, y S. Terry (1997):
taria, el abuso con los vulnerables, las violaciones, el Temas de Salud Mental. Cooperazione Italiana/MINSAP, La
Habana, 42 pp.
incremento del consumo de alcohol y de otras sustan- Chinchilla, A. (2002): Los trastornos de ansiedad en atencin pri-
cias adictivas, etc. La atencin a los albergues es una maria. Salud Global 2(1): 1-8.
actividad prioritaria, con el empleo de tcnicas par- Clavijo, A. (2003): El conflicto internalizado y el trastorno por
estrs postraumtico. Rev. Psiquiatra.com. 2003; 6(4) URL
ticipativas, dirigidas, fundamentalmente, a los grupos disponible en http/www.psiquiatria.com/psiquiatria/revista/
vulnerables y a aquellos en riesgo por el grado de afec- 87711388/?++interactivo
tacin producida por el desastre: prdida de familia- Clavijo, A. (2006): Crisis, Familia y Psicoterapia: Aporte de una
nueva tecnologa para el tratamiento de los trastornos psqui-
res, del hogar, lesiones fsicas con secuelas invalidantes, cos [indito]. Tesis de doctorado en Ciencias Mdicas. ISCM,
entre otras. La Habana.
Clavijo, A. y J. Gonzlez (1998a): Gua para la atencin de los Kaminer, D., S. Seedat, y D.J. Stein (2005): Trastorno por estrs
trastornos psiquitricos en la atencin primaria. Ministerio de postraumtico en los nios. World Psychiatry, 3(2):121-12.
Salud. Repblica de Colombia, Santafe de Bogot, 24 pp. Len, M., J. Gonzlez, M. Piloto, P. Gonzlez, y M. Leyva (2002):
Clavijo, A. y J. Gonzlez (1998b): Proyecto de Intervencin Psiquiatra en enfermera. Editorial Ciencias Mdicas. La Ha-
Psicosocial en las crisis. Ministerio de Salud. Santafe de Bogo- bana. pp. 74-104.
t, Repblica de Colombia, 24 pp. Martnez, C. (2001): Salud Familiar. Editorial Cientfico-Tcnica,
Clavijo, A., J. Gonzlez, y G. Barrientos (1998): Manual de Pro- La Habana, 2da. reimpr. 2003, 310 pp.
cedimientos para la Intervencin Psicosocial de las Crisis. Mi- Moreno, N. (2000): Asistencia psicolgica a nias vctimas de
nisterio de Salud. Repblica de Colombia, Santaf de Bogot, desastres. Editorial Bho. Santo Domingo, R:D.
41 pp. Okasha, O. (2005): Globalizacin y salud mental: una perspectiva
Clavijo, A., N. Riera, J. Balseiro, O. Alonso, y C. Brizuela (2005): de la WPA. Word Psychiatry, 3(1): 1-2.
Rehabilitacin comunitaria en la provincia de Camagey. En II Okasha, O. (2005): El programa de la WPA frente al tsunami.
Simposio Regional Caribe-APAL, I Taller Internacional de Sa- World Psychiatry, 3(2): 65-66.
lud Mental Comunitaria y VII Congreso Nacional de Psiquia- Prewitt, J.O. (2002): Apoyo psicolgico en desastres un modelo
tra, La Habana, Sept. 2005 Memorias (en CD). Sociedad Cubana para Guatemala. Cruz Roja Guatemala y Americana. Impre-
de Psiquiatra y Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina. sos Otto Master, Guatemala.
Clavijo, A., J. Rodrguez, O. Alonso Betancourt, O. Alonso Garca, Rodrguez, J. (2002): Principios bsicos y organizativos para la
y L. Delgado (1989): Manual de Psiquiatra para el mdico de atencin de salud mental. Algunas consideraciones sobre la re-
familia. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 179 pp. forma psiquitrica italiana (Rotelli, F.); En Memorias del Taller
Cohen, R. (1999): Salud mental para vctimas de desastre. Edito- Internacional de la Reorientacin de la Psiquiatra hacia la
rial Manual Moderno/OPS, Mxico. atencin primaria, La Habana, Oct. 1995, Cooperazione Italia-
Falloon, I.R.H. (2003): Family interventions for mental disorders: na. pp. 84-86.
efficacy and effectiveness. World Psychiatry 2(1): 20-29. Sarraceno, B. (2005): Respuesta de la OMS frente a los problemas
Goldberg, D. (2003): Psiquiatra y atencin primaria. World de salud mental causados por el tsunami asitico. World
Psychiatry, 1(3): 153-157. Psychiatry 3(2): 66-67.
Mario Len Gonzlez,

La presencia de afeccin dual en psiquiatra es co- da una dentro del grupo de las llamadas afecciones
mn, sobre todo, si se trata de dos trastornos mentales psicosomticas o psicofisiolgicas, como es el caso
asociados, como pudiera ser el caso de un trastorno del asma bronquial, la hipertensin arterial, la psoriasis,
neurtico concurrente con un retraso mental o una en- el ulcus gastroduodenal u otra, o tambin otro tipo de
fermedad psictica con un trastorno de personalidad o enfermedad somtica, como un tumor, un trastorno
con el propio retraso mental, por solo poner algunos endocrino metablico, osteoarticular, renal, etc.
ejemplos. En la comorbilidad hay que tener presente aquellas
entidades que, teniendo una base orgnica o somtica,
Diagnstico dual pueden estar provocando o contribuyendo al trastorno
En el proceso de organizar los procederes diagns- mental. En este caso se citan todos los cuadros
ticos cuando en un paciente concomitan diferentes pro- enceflicos agudos en los que existe toma de concien-
cesos morbosos, existe el diagnstico multiaxial o por cia y que estn originados por alguna enfermedad or-
ejes. El Glosario cubano en su III revisin (Otero et gnica infecciosa, traumtica o tumoral, por solo citar
al., 2001) tomado de la Clasificacin Internacional de algunos factores etiolgicos . Otros trastornos
Enfermedades en su 10ma. revisin (OPS, 1995), con- somticos, no especficamente cerebrales, pueden ser
sidera lo siguiente: los causantes del trastorno mental, como es el caso de
En el Eje 1 se colocan los diagnsticos. Primero el las llamadas psicosis sintomticas, las que pueden surgir
diagnstico bsico que ha motivado el ingreso o episo- durante la evolucin de un proceso sptico o de otro
dio actual del paciente, por ejemplo: esquizofrenia en tipo metablico, endocrino, etc., cuyo foco se en-
brote agudo; trastorno afectivo bipolar en fase mana- cuentra en otro lugar del organismo que no es el cere-
ca; trastorno de ansiedad generalizada, distimia, etc. bro. Tanto en el primer caso como en el segundo, si no
Pudiera tener otro diagnstico psiquitrico asociado se trata la enfermedad de base, no se logra la mejora
como podra ser un trastorno de la personalidad, un psiquitrica necesaria, por lo que es menester que el
alcoholismo dependencia o consumo perjudicial, por mdico sea capaz de identificarlas, diagnosticarlas y
ejemplo o abuso en el consumo de alguna sustancia tratar ambos factores adecuadamente (Kaplan et al.,
psicotrpica. 1987).
Tambin pudiera suceder que, adems del diagns- En el Eje II se coloca la discapacidad que tiene el
tico o diagnsticos psiquitricos, el sujeto tuviera asocia- paciente o el diagnstico psiquitrico secundario y que
Comorbilidad en psiquiatra 321
presenta de base el sujeto, por ejemplo: retraso men- aparecen asociadas a otros trastornos psiquitricos,
tal, amputacin de una pierna, brazo, dificultad moto- como la esquizofrenia, la depresin o el trastorno
ra, secuela de un infarto cerebral, etc. Para definir la bipolar, los cuales se complican o precipitan, como es el
discapacidad mental o fsica de un sujeto, se deben caso de los cuadros psicticos que aparecen tras el
tener en cuenta elementos relacionados con su abuso de estimulantes, la marihuana y otros psicod-
funcionabilidad, en cuanto a: licos. En segundo lugar, ellas traen consigo secuelas,
Cuidado personal y supervivencia. tanto psquicas como orgnicas, como pueden ser el
Funcionamiento ocupacional rendimiento en las deterioro de la personalidad y del comportamiento so-
tareas encomendadas. cial o la conducta suicida, por una parte, o las demen-
Funcionamiento en el seno familiar interaccin con cias, los trastornos cardiovasculares o la cirrosis
familiares y otros convivientes. heptica, por la otra. Complicaciones estas que pue-
Desempeo en otras funciones relaciones socia- den llevar a la muerte.
les en general. En tercer lugar, y con la mejor intencin del mun-
do esa de la cual estn empedrados los caminos
En el Eje III se describen los factores ambientales que conducen al infierno, el mdico, por complacen-
y personales adversos. Se tienen en cuenta factores cia, impericia o irresponsabilidad, puede indicar super-
relacionados con la infancia, educacin, trabajo, fami- ficialmente, dar recetas o mantener sin necesidad, en
lia, pareja, vivienda, economa, sociedad, estilo y cali- el tiempo, medicamentos con propiedades adictivas,
dad de vida, etc.; por tanto, en este eje se consignar tales como el meprobamato, las diazepinas, los
el tipo de crisis que presenta el individuo, relacionada analgsicos, etc., los que, tras desencadenar depen-
con su entorno crisis de pareja, familiar, laboral dencia fsica, psicolgica o ambas, pasan a erigirse en
existencial, social u otra lo que dar la pauta para el verdaderas adicciones por iatrogenia, que convierten
manejo psicoteraputico del episodio actual, indepen- a los pacientes en frmaco-dependientes, sin curar con
dientemente de la enfermedad de base que presente ello el trastorno de base, muchas veces banal, que en
el sujeto, y permitir brindarle la primera ayuda psico- un origen motiv la indicacin. Los principios de la
lgica y ayudarlo a buscar alternativas de solucin a tica, el ejercicio integral de la medicina y el uso apro-
su conflicto actual. piado de las tcnicas de psicoterapia al alcance de
El GC-3 seala dos ejes ms para el diagnstico todo mdico, evitan que este flagelo inaceptable y ab-
multiaxial, que ayudan al diagnstico integral del enfer- solutamente prevenible, subsista entre nosotros.
mo Eje IV: otros factores ambientales y personales y (Clavijo, 1976).
Eje V: mecanismos y necesidades psicopatognicas, Como se ha visto a lo largo del captulo, la inte-
los cuales no se abordarn por no ser de la competen- gralidad en el abordaje de la salud mental y de los
cias del mdico de familia y se pueden profundizar en trastornos psiquitricos considerando que el ser hu-
libros especializados. mano es un ente biolgico, psicolgico y social, el
En esencia, pueden coexistir distintos trastornos enfoque comunitario y humanstico en nuestra labor,
psiquitricos, entidades somticas con trastornos men- as como el compromiso social y el altruismo del espe-
tales asociados, y viceversa, que es necesario tener cialista, resultan esenciales para trabajar con tica y
en cuenta por el facultativo (Len et al., 2002). obtener el xito que se desea en el desempeo mdico.
Consideraciones Bibliografa consultada

Barrientos, G. (2002): Salud Mental y Atencin Primaria; bases
Especial inters tiene para la salud mental comuni- para la accin [indito]. Ponencia al Seminario Internacional
taria la presencia de la comorbilidad cuando esta se Salud Mental y Atencin Primaria, OPS/MINSAP, La Ha-
asocia al problema del alcoholismo y las drogas. En bana, 2002.
Barrientos, G., A. Clavijo, M. Len, F. Snchez, R. Centeno et al.,
primer lugar, debido a ser el alcohol droga portera, el (2003): La Reforma de la Atencin de Salud Mental. SESPAS-
trnsito al consumo de las drogas duras es un proble- OPS-OMS-MINSAP. Cooperacin Tcnica entre Pases: Cuba-
ma que hay que prevenir, por cuanto, complica y agra- Repblica Dominicana, Santo Domingo R.D, 220 pp.
Clavijo A. (1976): Algunos aspectos a superar en la prctica m-
va el manejo de ambas adicciones. A su vez, una y dica diaria. Instituto Superior de Ciencias Mdicas Carlos J.
otra pueden adquirir un carcter sintomtico cuando Finlay, Camagey, Cuba, pp. 10.
Clavijo A. y J. Gonzlez (1998): Gua para la atencin de los Len, M., J. Gonzlez, M. Pilotp, P. Gonzlez, y M. Leiva (2002):
trastornos psiquitricos en la atencin primaria. Ministerio de Piquiatra en enfermera. Editorial Ciencias Mdicas, La Hanana,
Salud. Repblica de Colombia, Santaf de Bogot, 24 pp. pp. 74-104.
Clavijo A., J. Gonzlez, y G. Barrientos (1998): Manual de proce- Organizacin Panamericana de la Salud (1995): Clasificacin es-
dimientos para la intervencin psicosocial de las crisis. Mi- tadstica internacional de enfermedades y problemas relacio-
nisterio de Salud; Repblica de Colombia, Santaf de Bogot, 41 pp. nados con la salud, 10ma. revisin CIE-10. Publicacin cien-
Clavijo A., J. Rodrguez, O. Alonso Betancourt, O. Alonso Garca, tfica 554, Washington D.C., Vol 1.
y L. Delgado (1989): Manual de Psiquiatra para el mdico de Otero, A.A., V. Ravelo, A. Echazbal, L. Calzadilla, F. Duarte
familia. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 179 pp. et al., (2001): Tercer glosario cubano de psiquiatra (GC-3).
Kaplan, H., B. Sadock, y S. Grebb (1987): Sinopsis de Psiquiatra. Edito- Hospital Psiquitrico de La Habana, pp. 80-97; 169-170 y
rial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 7ma., edn. 1997, 1272 pp. 388 pp.
Afecciones causadas por bacterias 323
Guillermo Daz Alonso, Luis ManuelPadrnVelzquez,

Lilia Mara Ortega Gonzlez,
Miguel Angel Rodrguez Rodrguez,
Moiss Morejn Garca
Fiebre tifoidea gen de la fuente pozo, manantial, acueducto, etc.

as resultarn brotes y epidemias de mayor o menor
Concepto consideracin.
Es importante resaltar que las manos constituyen
La fiebre tifoidea es una infeccin febril sistmica un vehculo diseminador de la S. typhi, al contaminar-
aguda, de causa bacteriana producida por diferentes se con excretas o fomites de pacientes enfermos o
especies de Salmonellas: S. typhi, S. paratyphi A, portadores. En las regiones endmicas, la frecuencia
S. paratyphi B y, ocasionalmente, S. typhi murium. de esta enfermedad es, aproximadamente, 25 veces
La mayora de los mdicos utiliza este trmino para mayor en pacientes VIH positivos que en VIH nega-
describir el sndrome particular causado por la infec- tivos. Los pacientes VIH positivos asintomticos tie-
cin producida por la S. typhi. nen una forma tpica de presentacin del cuadro y
responden, adecuadamente, a la teraputica; mientras
Patogenia y epidemiologa que los pacientes con sida manifiestan un cuadro
El bacilo de la fiebre tifoidea no infecta a los anima- diarreico fulminante o colitis que responde mal al tra-
les, a diferencia de las otras Salmonellas, por lo cual tamiento. Este hecho tiene poca importancia clnica
el reservorio lo constituye el hombre enfermo. De lo en pases de baja endemicidad, pero se puede conver-
anterior se deduce que la ocurrencia de un caso de tir en un grave problema en aquellos donde esta es
fiebre tifoidea supone la existencia previa de otro en- elevada.
fermo o de un portador sano. Los portadores suelen La puerta de entrada de la S. typhi es casi siempre
ser mayores de 50 aos de edad, mujeres, y con ante- el tubo digestivo; estos bacilos atraviesan la pared in-
cedentes de litiasis vesicular. La S. typhi reside en la testinal sin provocar importante respuesta inflamatoria.
bilis y pasa de forma intermitente a la luz intestinal Estudios experimentales en humanos demostraron que
para, posteriormente, ser excretada por las heces, lo eran necesarias un nmero de 105 bacterias para la
que contamina el agua y los alimentos. aparicin de sntomas en el 27 % de los voluntarios.
La diseminacin se lleva a cabo por contacto direc- Los organismos son ingeridos por fagocitos mononu-
to con dichas excretas o con fomites contaminados cleares y muchos sobreviven, se multiplican, intrace-
con ellas. La contaminacin del agua potable por ma- lularmente, y causan la enfermedad.
terial infectante procedente de enfermos con fiebre La persistencia de la bacteriemia inicia la fase clni-
tifoidea, constituye un problema social. Segn el ori- ca de la enfermedad. La capacidad del inculo de in-
vadir clulas mononucleares y de multiplicarse, ciacin pulso-temperatura o signo de Faget, pero esto
intracelularmente, determina la aparicin de bacteriemia est presente en la minora de los casos. Pueden ha-
secundaria. La supervivencia intracelular depende de ber manifestaciones de bronquitis y epistaxis en los
factores microbianos que promueven la resistencia a primeros momentos de la enfermedad.
la destruccin y de la estimulacin de la inmunidad Las lesiones cutneas maculopapulosas rosola
mediada por clulas linfocitos T, lo que est determi- tifidica aparecen durante la 1ra. semana del cua-
nado por control gentico. La magnitud de las mani- dro. Miden entre 2 y 5 mm de dimetro, de color rojo
festaciones clnicas est en relacin con el equilibrio claro, y palidecen por la compresin; se localizan, fun-
entre la multiplicacin bacteriana y las defensas ad- damentalmente, en las partes altas del abdomen o an-
quiridas por el husped. Cuando el nmero de bacte- terior del trax, son dispersas y duran de 2 a 4 das;
rias intracelulares rebasa un nivel crtico, ocurre la luego desaparecen, pero pueden estar seguidas de
bacteriemia secundaria y resulta en la invasin de nuevos brotes.
la vescula biliar y las placas de Peyer del intestino. La En los pacientes sin tratamiento la fiebre persiste y
bacteriemia sostenida es la responsable de la fiebre se acompaa de anorexia, prdida de peso, cambios
persistente, mientras la respuesta inflamatoria a la in- del sensorio y puede sobrevenir una variedad de otras
vasin del tejido determina el patrn clnico cole- complicaciones, incluyendo hepatitis, meningitis,
cistitis, hemorragia intestinal y perforacin. Despus nefritis, miocarditis, bronquitis, neumona, artritis,
de la invasin, las bacterias regresan a la luz intestinal osteomielitis, parotiditis y orquitis. Exceptuando las
y pueden ser encontradas en cultivo de las heces al recadas, la frecuencia de todas estas complicaciones,
comienzo de la 2da. semana de la enfermedad clnica. incluso la hemorragia y la perforacin, se reduce con
El cultivo de la orina se puede hacer positivo alrede- el uso rpido y apropiado de antibiticos.
dor de la 3ra. semana y en un bajo porcentaje el La resistencia multidrogas de la S. typhi est co-
hemocultivo puede ser positivo. Las endotoxinas de la menzando en pases endmicos. Alrededor del 3 al 5 %
S. typhi, as como las citoquinas liberadas por fagocitos de los pacientes se convierten en portadores asinto-
infectados pueden contribuir a la fiebre, leucopenia y mticos de largo tiempo, algunos por toda la vida si no
otros sntomas sistmicos. son tratados. Muchos portadores no tienen historia de
fiebre tifoidea y, probablemente, tuvieron una enfer-
Diagnstico positivo medad ligera no diagnosticada.
El perodo de incubacin depende del inculo y de
las defensas del husped. El rango es de 3 a 60 das. Exmenes complementarios
La enfermedad, clsicamente, se caracteriza por un El 25 % de los pacientes presentan leucopenia y
incremento diario de la temperatura hasta 40 o 41 C, neutropenia. En muchos, el conteo de los leucocitos
asociado con cefalea, malestar y escalofros. La fie- puede ser normal, aunque bajo en relacin con el gra-
bre persiste por 4 a 8 semanas en los pacientes sin do de temperatura, lo que puede ser una clave para el
tratamiento. Puede ocurrir una enfermedad ligera y diagnstico. Es rara la leucopenia severa menor que
breve, pero, en algunos casos, la evolucin de la en- 2 000 clulas/L; en caso de perforacin o compli-
fermedad es grave y se acompaa de coagulacin cacin pigena puede haber leucocitosis, anemia por
intravascular diseminada, se involucra el sistema ner- prdida aguda y superpuesta a anemias por infeccin
vioso central y ocurre la muerte. En otros pacientes crnica.
se presenta una colecistitis necrosante, sangramiento El diagnstico depende del aislamiento del organis-
digestivo o perforacin intestinal a la 3ra. o 4ta. sema- mo. Este se puede aislar en sangre durante la primera
nas de la enfermedad, cuando el paciente est contra- semana de la infeccin en el 90 % de los casos. La
riamente, mejorando. En muchos, el inicio de estos bacteriemia es detectable en la 3ra. semana y luego
cuadros es dramtico y obvio clnicamente. La perfo- va decayendo. La aspiracin de la mdula sea medu-
racin intestinal es infrecuente en menores de 5 aos. locultivo es til al inicio en la mayora de los casos
Inicialmente, las manifestaciones intestinales inclu- con hemocultivos negativos, aun despus del comien-
yen constipacin, en especial, en adultos, o diarreas zo del tratamiento antimicrobiano.
moderadas en los nios y ligera hepatoesplenomegalia El coprocultivo es, frecuentemente, negativo en la
en la mayora de los pacientes. El pulso no suele ser 1ra. semana, pero se convierte en positivo en el 70 %
tan rpido como correspondera a la temperatura diso- de los casos en la 3ra. y hasta la 8va. semanas; la
persistencia de un coprocultivo positivo indica la con- Realizar prueba de Hemovi, peridicamente, a los
versin del paciente en un portador. manipuladores de alimentos.
El urocultivo es positivo en el 25 % de los enfermos Pasteurizar o hervir toda la leche y productos lc-
durante la 3ra. y 4ta. semanas. El diagnstico sero- teos. Es fundamental el fomento de la lactancia
lgico puede servir de ayuda, ya que en muchos pa- materna.
cientes, aunque no todos, se produce un aumento del Limitar la pesca y distribucin de pescados y ma-
ttulo de anticuerpos aglutininas contra los antgenos riscos procedentes de sitios no autorizados.
somtico (O), flagelar (H) y antgeno Vi reaccin de Identificar y mantener un estricto control sobre los
Widal. En el ascenso de inmunizacin reciente, un portadores tifidicos, y se excluirn de cualquier
ttulo de anticuerpo para el antgeno O (> 1: 640) es actividad relacionada con el manejo de alimentos.
sugestivo pero no especfico. Un aumento del ttulo al En estos pacientes ha tenido excelentes resultados
cudruplo o mayor, en ausencia de inmunizacin con- el uso de quinolonas para su tratamiento y control.
tra la fiebre tifoidea durante las ltimas 4 o 6 semanas,
se debe considerar sospechoso de infeccin. La vacunacin no est recomendada de forma sis-
El diagnstico diferencial incluye infecciones aso- temtica, aunque algunos pases la incluyen en sus
ciadas con fiebre prolongada como: rickettsiosis, programas. La prctica habitual es inmunizar a las
brucelosis, tularemia, leptospirosis, tuberculosis miliar, personas expuestas excepcional o habitualmente m-
malaria y afecciones virales citomegalovirus, mononu- dicos, microbilogos, trabajadores de laboratorio y de
cleosis infecciosa y hepatitis viral. otras actividades de riesgo o a individuos que viajan a
zonas endmicas y a familiares que conviven con por-
Tratamiento tadores de la enfermedad.
Un procedimiento de gran valor en la prevencin
Medidas preventivas
de esta enfermedad es la ejecucin de un adecuado
Estn bien establecidas las medidas bsicas para control del foco ante la presencia de casos aislados,
evitar esta enfermedad, las cuales se definen en una as como el tratamiento oportuno y completo de estos.
palabra: profilaxis, y la higiene tiene el papel ms rele- Un aspecto en el se que debe insistir, por su impor-
vante. Las medidas principales son las siguientes: tancia desde el punto de vista epidemiolgico y debido
Educar a la poblacin en la importancia del lavado a las consecuencias que puede traer su inadecuada
peridico de las manos, en especial las personas atencin, es el control y seguimiento de los portadores
que manipulan alimentos. de la enfermedad, los cuales, en un alto porcentaje de
Garantizar la eliminacin sanitaria de las heces las ocasiones, constituyen el punto de partida que des-
fecales humanas y mantener las instalaciones sa- encadena la aparicin de un brote o una situacin epi-
nitarias en condiciones adecuadas. Enfatizar en las dmica. Por tanto, la atencin correcta de los antiguos
zonas rurales, sobre el uso correcto de las letrinas. pacientes y portadores de la enfermedad debe consti-
Proteger, purificar y clorar los abastecimientos p- tuir una prioridad sanitaria en cualquier comunidad para
blicos de agua de consumo humano; cuando sea evitar la aparicin de nuevos enfermos.
necesario se debe propiciar el tratamiento indivi-
dual o de grupos pequeos. En los casos en que no Medidas generales
sea posible la desinfeccin qumica utilizar la ebu-
llicin. 1. Notificacin y dispensarizacin:
Combatir moscas y otros vectores mecnicos con a) Caso sospechoso: aquellos pacientes con fie-
el empleo de telas metlicas, uso de insecticidas bre intermitente o permanente, en los cuales no
apropiados, trampas y otros medios. En este caso, se logra focalizar la localizacin del proceso in-
tiene gran valor la disposicin y eliminacin de de- feccioso, con sntomas o sin ellos.
sechos slidos. b) Caso confirmado: enfermo sospechoso, clni-
Mantener una meticulosa higiene y limpieza durante camente, que en el hemocultivo o coprocultivo
la preparacin de los alimentos. Las condiciones se asla la S. typhi.
de los locales y los medios para su elaboracin, 2. Ingreso hospitalario en rgimen de aislamiento
deben ser ptimas tanto a nivel domstico como en entrico.
las industrias de produccin de alimentos y bebidas 3. Bsqueda de los contactos y de la fuente de infec-
para consumo de la poblacin. cin. Historia clnica epidemiolgica: a los contac-
tos y los convivientes se les realizar pesquisaje Tabla 112.2

de casos febriles durante 15 das consecutivos. Los
Droga de eleccin Alternativa
casos febriles sern remitidos al hospital como sos-
pechosos, para su estudio y vigilancia. A todos los
contactos y convivientes se les tomarn tres mues- Cloranfenicol 50-60 mg/kg/da, Amoxicilina,adultos 1 g
v.o. o i.v. en 4 dosis, cada/8 h, por 14 das o
tras para coprocultivos seriados. Todos los casos hasta la desaparicin en nios 25 mg/kg/da,
positivos sern remitidos. Toma de muestra del de la fiebre, entonces, cada 8 h por 14 das
agua de consumo para anlisis bacteriolgico. Lim- 30-40 mg/kg/da a
completar 14 das
pieza y desinfeccin de cisternas, tanques, y otros Trimetoprim-sulfameto-
depsitos. Identificacin de roturas de la red de xazol (Bactrim) 1 tab.,
distribucin de agua potable u obstrucciones y ro- 2 veces al da
turas de alcantarillado. Control de los vectores.
Resistencia multidroga Alternativa
Bsqueda de casos antiguos. Higienizacin en el
rea del foco. No se utilizar la vacunacin duran- Adultos Ciprofloxacina Ceftriaxona 2 g/da, por
te el control del foco. 500 mg, cada 7 das o cefotaxima 2 a 4 g,
12 h u ofloxacina cada 12 h, por 7 das
400 mg, cada
En instituciones infantiles, escuelas y centros de tra- 12 h, por 7 das
bajo se realizar la pesquisa de casos febriles a todos
Nios Ceftriaxona Cefixima
los integrantes del colectivo. La toma de muestra para 50-75 mg/kg/da, i.v., 20 mg/kg/da, cada 12 h,
coprocultivos seriados ser como se observa en la ta- 1 vez al da, por 7 das por 7 das
bla 112.1. o cefotaxima
100-200 mg, i.v.
Tabla 112.1
Contactos en Exmenes a de 400 mg, v.o., 2 veces al da, durante 4 semanas. La

colecistectoma est indicada si existe enfermedad
Crculos infantiles Saln
Escuelas externas Aula
sintomtica del tracto biliar. El alta epidemiolgica se
Escuelas seminternas Aula dar cuando se obtengan tres coprocultivos negativos
Escuelas internas Aula y dormitorio en das consecutivos, 3 das despus de haber suspen-
Albergues de trabajadores Dormitorios dido el tratamiento.
Campamentos agrcolas Dormitorios
reas de trabajo Todos
Terapia de soporte. Los pacientes con fiebre tifoi-
Manipuladores de alimentos Todos dea necesitan un adecuado aporte hidroelectroltico,
as como un correcto tratamiento del equilibrio cido-
bsico. Los pacientes con anemia causada por san-
Tratamiento farmacolgico gramiento intestinal requieren transfusiones.
El cloranfenicol es la droga de eleccin desde 1948 Tratamiento de las complicaciones. En dependen-
cuando se demostr que reduca la mortalidad y pro- cia del tipo de alteracin puede ser quirrgico o no. En
duca mejora de los sntomas en los primeros 5 das. caso de hemorragia se debe suspender el tratamiento
Para el tratamiento se utilizan drogas alternativas como por va oral por 24 h, comenzar la hidratacin y admi-
ampicillina, amoxicillina, trimetropim-sulfametoxazol y nistrar cloranfenicol segn las recomendaciones. De
ceftriaxona (tabla 112.2). acuerdo con la severidad y el estado del paciente se
En 1989, se demostr la aparicin de resistencia repondr el volumen de sangre mediante transfusiones.
multidroga (MDR) y se utilizaron como alternativas La perforacin debe ser valorada, inmediatamente,
las fluoroquinolonas ciprofloxacina, ofloxacina y en por el cirujano para intervencin de urgencia. Como
nios las cefalosporinas ceftriaxona, cefotaxima. medidas de soporte se deben considerar la hidratacin
El tratamiento adecuado de los portadores es el si- y la antibioticoterapia.
guiente: amoxicillina 4 a 6 g/da, por v.o., en 3 o 4 sub- En caso de neumona por sobreinfeccin bacteriana,
dosis, ms probenecid 1 g/da, v.o., por 6 semanas. En est indicado el uso de poliquimioterapia. En los pa-
casos de S. typhi resistentes a varias drogas se usar cientes con enfermedad severa, shock y coma se ha
ciprofloxacina 500 mg por v.o. u ofloxacina en dosis demostrado beneficio con el uso de corticosteroides
asociados a la antibioticoterapia. Un esquema reco- La leptospirosis tiene distribucin mundial; afecta
mendado es dexametasona 3 mg/kg de inicio, seguido tanto zonas rurales como urbanas, pases desarrolla-
de 1 mg/kg, cada 6 h, por 48 h. El cierre del brote se dos y en desarrollo. Constituye un riesgo ocupacional
realizar pasados 21 das de la aparicin del ltimo de los trabajadores de arrozales, azucareros, granje-
caso confirmado. ros, trabajadores de acueductos, mineros, veterinarios,
criadores de animales, empleados de mataderos y mi-
litares. Se presentan brotes entre las personas expues-
Leptospirosis tas a masas de agua dulce de ros, canales o lagos
contaminados por orina de animales domsticos y sal-
Concepto vajes, y a la orina y los tejidos de animales infectados.
Enfermedad infecciosa, principalmente, de los ma- Es un peligro para los baistas, deportistas y personas
mferos salvajes y animales domsticos, causada por que acampan al aire libre en zonas infectadas. La en-
leptospiras patgenas; el hombre puede sufrirla por tal fermedad afecta ms a los hombres y se relaciona
causa, al ponerse en contacto con sangre, orina, teji- con la ocupacin.
dos u rganos de animales afectados o exponerse a La L. interrogans tiene una distribucin mundial,
un ambiente contaminado por dichas bacterias. El tras- pero es ms comn en los pases tropicales. Ciertos
torno se caracteriza por un amplio espectro de mani- serotipos presentan mejor adaptacin a determinados
festaciones clnicas las cuales van desde formas animales, por ejemplo la L. canicola a los perros, la L.
inaparentes a formas fulminantes y fatales. En su for- icterohaemorrhagiae a los roedores, la L. pomona a
ma benigna semeja un cuadro gripal con cefalea y los cerdos y el ganado, y la L. hebdomadis al ganado
mialgias. vacuno. No obstante, est comprobado que un hus-
ped en particular puede servir como reservorio para
uno a ms serotipos y que un serotipo puede ser alber-
Patogenia
gado por varias especies animales diferentes; tambin
El gnero Leptospira pertenece a la familia pueden existir en una zona geogrfica dos huspedes
Spirochaetaceae y solo tiene dos especies: L. biflexa, animales o ms para un mismo serotipo.
organismo representativo de las cepas Sproflicas y El perodo de incubacin, por lo general, es de
L. interrogans, representativo de las cepas parasti- 10 das. El perodo de transmisibilidad est indetermi-
cas. Estas espiroquetas muy espiraladas miden de 5 a nado, porque es muy rara la transmisin directa de
15 m de longitud y 0,1 a 0,2 m de ancho; tienen un una persona a otra.
extremo doblado en forma de gancho y no pueden ser La leptospirosis es una zoonosis cuyo principal
coloreadas con los mtodos de Gram, Wright o Giemsa, reservorio son los roedores, pero, prcticamente, to-
pero se pueden visualizar con microscopios de con- dos los mamferos se pueden infectar y transmitir la
traste de fases o en campo oscuro, mediante la de- enfermedad; incluso han sido aisladas leptospiras en
mostracin de caractersticas morfolgicas y aves, peces y reptiles. La infeccin en el hombre es
movimientos rotacionales activos. A travs del micros- incidental y no resulta esencial para la conservacin
copio electrnico se puede observar la cubierta exter- de la leptospirosis, ya que gran nmero de animales
na y un filamento axial que recorre el microorganismo domsticos, peridomsticos y salvajes sufren la enfer-
en sentido longitudinal. medad. El hombre es el ltimo husped de la cadena
Estas espiroquetas se pueden cultivar, fcilmente, de transmisin.
en medios artificiales, compuestos por 10 % de suero El estado de portador se puede desarrollar en mu-
de conejo y una mezcla de aminocidos a un pH de chos animales, mientras que el husped puede difun-
7,8 y una temperatura de 30 C; en este medio el tiempo dir leptospira en la orina durante meses o aos.
de duplicacin de la poblacin celular es de 24 a 48 h. El hombre adquiere la infeccin a travs del con-
A travs de las pruebas microscpicas de aglutina- tacto directo con orina, sangre, tejidos u rganos de un
cin y absorcin cruzada, se han detectado ms de animal infectado. La infeccin tambin puede provo-
200 serotipos de L. interrogans subdivididos en carla el contacto indirecto a travs de agua o tierra
23 serogrupos, y son los ms frecuentes: L. icterohae- contaminada, y es esta la causa de la mayor parte de
morrhagiae, L. canicola, L. autumnalis, L. grippo- los casos espordicos, de los brotes de origen comn
typhosa, L. hebdomadis, L. australis, L. pomona, y de los casos de ciertos grupos profesionales como
L. ballum, L. torassovi y L. bataviae. los cultivadores de arroz y caa.
Al penetrar las leptospiras en el organismo, estas recibe, el cual debe estar entre 6,5 y 8, lo que unido a
pueden ocasionar diferentes daos. la humedad y el calor lo favorecen. La luz solar, la
En el hgado es frecuente que ocurra hepatomegalia salinidad y la contaminacin qumica detergentes
con los efectos toxicognicos en el hepatocito que trae son leptospirosdicos.
aparejada la produccin de iones bivalentes de cobre La susceptibilidad humana es general; la inmunidad
que regulan el pH del entorno del microorganismo. a una serovariedad especfica surge despus de la in-
Adems, se produce el efecto toxignico por la pre- feccin o de la inmunizacin, pero no protege contra
sencia de sustancias inhibidoras de enzimas. la infeccin por otra serovariedad.
En el rin se puede producir la nefritis intersticial,
tumefaccin e hiperplasia glomerular. Diagnstico positivo
Infrecuentemente, ocurre meningitis asptica por la
El cuadro clnico de la enfermedad es muy varia-
irritacin menngea asociada a procesos de hipersen-
ble. Un gran nmero de casos subclnicos dificultan su
sibilidad.
verdadero registro y otro porcentaje no despreciable
Un papel primordial representa, en otros procesos
de pacientes puede evolucionar con gravedad impor-
locales, la concentracin de fosfolpidos, entre ellos el
fosfatidiletanolamina y la lisofosfatidiletanolamina. tante y altos ndices de mortalidad, lo que est en de-
Estos fosfolpidos estimulan la respuesta inmunolgica pendencia de la virulencia del germen, la edad y la
primaria, que se caracteriza por una alta concentra- resistencia del paciente.
cin de IgM, detectable desde el 5to. da y la cual Despus de un perodo de incubacin entre 4 y
alcanza su nivel mximo entre los das 10mo. y 12mo.; 19 das 10 como promedio, las manifestaciones de
tambin la respuesta secundaria caracterizada por la la enfermedad suelen aparecer de forma brusca y evo-
IgG cuantitativamente menor y cuya presencia dura lucionan ambos tipos de leptospirosis ictrica y
ms en el tiempo y, por ltimo, la IgA que predomina anictrica, de forma bifsica. La primera fase sep-
en la saliva. ticemia que dura entre 4 y 7 das se caracteriza por
Asimismo las protenas lisina en un alto porcentaje la aparicin de una serie de sntomas inespecficos
tambin estimulan a la formacin de las clases de como son: quebrantamiento general, fiebre elevada con
inmunoglobulinas anteriormente citadas. escalofro, cefalea intensa generalmente, retroocular,
Las fracciones lipdicas especialmente los cidos hiperemia conjuntival, mialgias sobre todo, en las pan-
grasos insaturados y poliinsaturados altamente txi- torrillas, raquialgias, nuseas, vmitos, anorexia y dolor
cos, donde predomina el cido oleico pueden produ- abdominal; estos sntomas se pueden acompaar o no
cir contracturas musculares que aumentan los niveles de hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas, erite-
de cido lctico en el tejido muscular estriado, por la ma nudoso, hemorragias cutneas, exantemas de piel
presencia, adems, de numerosas toxinas que actan, y, hasta en el 30 %, el signo ms caracterstico de la
directamente, sobre el msculo gastrointestinal. Las enfermedad, que aparece entre el 3er. y 4to. das, es
lesiones ms frecuentes que resultan de la accin de la cogestin conjuntival, acompaado en un bajo por-
estos compuestos orgnicos son: centaje de ictericia.
Reaccin inflamatoria. Despus de 7 das, la mejora sintomtica coincide
Aumento de la permeabilidad vascular. con la desaparicin de la leptospira en la sangre, el
Rpida infiltracin de polimorfonucleares, neutr- LCR, y dems tejidos, con excepcin del humor acuo-
filos, los cuales son incapaces de fagocitar a las so y el parnquima renal y aparecen anticuerpos con-
leptospiras. tra la leptospira; entonces comienza la segunda fase
Aumento en la generacin de radicales de oxgeno inmune. Esta fase que dura entre 4 y 30 das se
en los polimorfonucleares y neutrfilos. puede superponer, proseguir o quedar separada por
Inhibe la funcin macrofgica peritoneal. un intervalo afebril y asintomtico de 1 a 14 das, des-
de la fase leptospirmica, para reaparecer un cuadro
Todos estos elementos vinculados entre s, desarro- febril de 1 a 3 das de duracin que rara vez pasa de
llan, fundamentalmente, el proceso de la patogenia de 39 C. En esta etapa se desarrolla una meningitis cl-
la leptospira. nica o subclnica que se puede acompaar de uvetis,
La multiplicacin de la leptospira fuera del husped iridociclitis, endocarditis, neuritis ptica, neuritis
no es bien conocida y su supervivencia en la naturale- perifrica y otras manifestaciones del sistema nervio-
za est influida por el pH de la orina y la tierra que lo so central.
El sndrome de Weil, temido por su alto ndice de Ante un paciente con manifestaciones clnicas sos-
mortalidad que oscila entre el 5 y el 15 %, no tiene pechosas y con antecedentes de posible contacto
especificidad de serotipo y se mantiene sin una infectante, se debe tomar una muestra inicial de suero
patogenia clara, y se debate entre un dao txico o para estudios serolgicos y comenzar, de inmediato, el
inmunolgico. Sin duda es la expresin ms grave de tratamiento. La prueba serolgica debe ser repetida
la enfermedad, pues aparecen lesiones en rganos tan entre la 2da. y 3ra. semanas y de cuadruplicarse el
vitales como el rin, el hgado y el pulmn, acompa- resultado, comparado con la primera prueba, se esta-
adas de hemorragias importantes y colapso vascular ra en presencia de una leptospirosis.
con graves trastornos mentales. Otros resultados de laboratorio menos especficos
Alteraciones renales. La piuria, hematuria, cilin- son: eritrosedimentacin acelerada, el conteo leucoci-
druria y proteinuria son frecuentes. Los trastornos re- tario, generalmente, est elevado con desviacin iz-
nales resultan de la lesin tubular, pero evolucionan quierda, pero, en ocasiones, puede estar normal o bajo,
hacia la insuficiencia renal. La aparicin de hiper- tambin es comn la presencia de anemia, pero en
azoemia asociada con anuria es un signo de mal pro- casos graves se ha reportado coagulacin intra-
nstico y se puede presentar tan temprano como en el vascular diseminada (CID) y anemia hemoltica. Pue-
3er da. No obstante, es ms frecuente que el sndro- de haber hiperglicemia, elevacin de las transaminasas,
me aparezca en la 2da. fase y sea precedido por otros bilirrubina y fosfatasa alcalina, disminucin de la alb-
elementos de participacin renal como proteinuria
mina con elevacin de alfa 1 y alfa 2 globulinas, as
que es la anormalidad ms frecuentemente observa-
como elevacin de la urea, la creatinina y la creatin-
da. Aunque las alteraciones renales, a menudo, son
fosfoquinasa, hiponatremia. El LCR puede presentar
reversibles, siguen siendo una causa importante de
un predominio de neutrfilos en la fase inicial, pero
muerte.
ms tarde abundan los linfocitos; las protenas suelen
La disfuncin heptica se traduce como la presen-
cia de hepatomegalia, asociada a una elevacin mo- estar elevadas, pero la glucosa est normal.
derada de las transaminasas glutmico-oxalactica y
pirvica, y de la fosfatasa alcalina, junto con una dis- Tratamiento
minucin de la albmina srica y la presencia del ele- Medidas preventivas
mento esencial de la leptospirosis ictrica, la ictericia,
cuya intensidad vara segn el cmulo de bilirrubina Fomentar las medidas de higiene ambiental y per-
srica total. sonal.
Pueden aparecer, acompaando a la afectacin Educar a la poblacin sobre la correcta disposicin
hepatorrenal, hemorragias pulmonares, gastroin- de los lquidos residuales y slidos.
testinales, suprarrenales y subaracnoideas, como ex- Instruir a la poblacin sobre los sntomas y modo
presin de una vasculitis generalizada. de transmisin de la enfermedad.
Otras manifestaciones menos frecuentes compren- Proteger a los trabajadores expuestos, con ropa ade-
den erupciones cutneas, adenopatas generalizadas, cuada, botas, guantes y delantales.
faringitis, colecistitis alitisica y miocarditis. Identificar las aguas y suelos contaminados. Reali-
zar drenaje, cuando sea posible.
Exmenes complementarios Proteger las fuentes de abastecimiento de agua de
consumo.
El diagnstico positivo se fundamentar en elemen-
Controlar la calidad del agua de las piscinas que se
tos clnico-epidemiolgicos, pruebas de cultivos y
obtiene de ros y embalses.
serolgicas.
En la prctica mdica, a pesar de que las leptospiras Controlar los roedores en las viviendas, especial-
pueden ser cultivadas, estas necesitan de medios es- mente, en las reas rurales; los animales no do-
peciales Fletcher, Stuart, Ellinghausen, los cuales msticos, como el cerdo, dentro de las viviendas; y
no estn disponibles en todos los laboratorios; por tal el tratamiento y la disposicin correcta de los pro-
razn, los otros dos elementos cobran importancia vi- ductos residuales pecuarios.
tal, debido, fundamentalmente, al tiempo de que se dis- Chequear el ndice de infestacin de roedores.
pone para aplicar el tratamiento con efectividad, el cual Segregar o sacrificar a los animales infectados.
no va ms all de los primeros 4 das de comenzados Inmunizar a los animales de granja y domsticos.
los sntomas. Vacunar al personal de riesgo.
Aplicar quimioprofilaxis con doxiciclina (200 mg nas y minerales, as como un reposo absoluto durante
semanales) al personal expuesto no vacunado, du- el perodo de estado de la enfermedad.
rante el tiempo que permanezca sometido a la ex- En los casos graves, los problemas de fallo hepa-
posicin. torrenal, sangramientos, colapso vascular y otras com-
Indicar el tratamiento oportuno y eficaz. plicaciones, sern tratados, convencionalmente, en las
unidades de cuidados intensivos.
No procede ningn tipo de medidas de aislamiento,
desinfeccin ni inmunizacin a los contactos con pa-
cientes afectados por dicha enfermedad. Brucelosis
Medidas generales Tambin se conoce como fiebre de Malta, fiebre
ondulante, fiebre del Mediterrneo y fiebre de Gi-
1. Notificacin y dispensarizacin.
braltar.
2. Aislamiento. De acuerdo con el estado del paciente
se le remite al hospital o se hace ingreso domicilia-
Concepto
rio. Los nios, ancianos y embarazadas sern hos-
pitalizados. A los pacientes que son ingresados en Enfermedad infecciosa causada por bacterias del
el hogar, se les indicar, de inmediato, la toma de gnero Brucella, de comienzo agudo o insidioso ca-
la primera muestra de suero y el tratamiento. A los racterizada por fiebre continua, intermitente o irregu-
15 o 21 das de presentados los primeros sntomas lar de duracin variable; generalmente, se presenta en
se les debe tomar el segundo suero. dos etapas, una febril aguda con pocos signos de loca-
3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de in- lizacin o sin ellos, y otra crnica con episodios recu-
feccin. Realizar la historia clnica epidemiolgica rrentes de fiebre, debilidad, cefalalgia, sudacin,
y el estudio de los animales en el rea afectada, artralgias, depresin y prdida de peso.
as como higienizacin del rea.
Patogenia
Tratamiento farmacolgico
Existen cuatro especies de Brucella relacionadas
A pesar de haberse comprobado in vitro que la pe- con la infeccin en el hombre, que se tipifican sobre
nicilina G y las tetraciclinas en concentraciones infe- criterios bioqumicos, metablicos e inmunolgicos:
riores a 0,3 y 1 mg/mL, respectivamente, inhiben el Brucella abortus, biotipos 1 al 6 y 9.
desarrollo de las leptospiras, su eficacia en el hombre Brucella melitensis, biotipos 1 al 3.
es an discutida y la enfermedad sigue siendo inter- Brucella suis, biotipos 1 al 5.
pretada como un proceso autolimitado. No obstante, Brucella canis.
la dosificacin establecida para los antibiticos men-
cionados sera: penicilina G, de 6 a 8 106 U diarias, Cada una tiende a infectar a un animal determina-
divididas en 4 dosis y tetraciclina, de 1 a 2 g, divididos do: B. melitensis, a ovejas y cabras; B. suis, a cerdos;
en 4 dosis diarias, durante 7 das.
B. abortus, al ganado vacuno y B. canis, a perros.
Otros antibiticos han sido utilizados en la terapia
Las brucelas son cocobacilos gramnegativos de cre-
de esta enfermedad, como son la doxiciclina en dosis
cimiento lento, pequeos, aerobios, sin cpsulas y que
de 100 mg, 2 veces al da, por 7 das y cefalosporinas
no forman esporas. Su crecimiento ptimo es a 37 C
de 3ra. generacin: ceftriaxona 1 g cada 12 h,
y con CO2 a tensin elevada. La vitalidad es variable,
por 7 das. Se considera que su utilizacin tan tempra-
en dependencia del medio; en la tierra, el agua y los
na como los primeros 4 das de comenzado el cua-
alimentos sobreviven semanas y meses.
dro puede contribuir a reducir la duracin y disminuir
la gravedad de la enfermedad; no se justifica su apli-
cacin despus de la 1ra. semana, pues no se ha de- Epidemiologa
mostrado que modifique su evolucin. Es una enfermedad de distribucin mundial. Las
Para completar el tratamiento, la teraputica anti- fuentes de infeccin y el microorganismo causal va-
microbiana debe ser respaldada por un grupo de me- ran con la zona geogrfica. Es una enfermedad ocu-
didas generales que incluyen adecuada hidratacin, con pacional de las personas que trabajan con animales
suficiente aporte de carbohidratos, protenas, vitami- infectados o sus tejidos, en especial, en los granjeros,
veterinarios y trabajadores de mataderos, por lo que c) La endocarditis es la causa ms frecuente de
es ms frecuente en los hombres; en ocasiones, sur- mortalidad; la vlvula artica es, con frecuen-
gen casos espordicos y brotes entre los consumido- cia, la ms daada. Tiene un comienzo insidio-
res de leche y productos lcteos crudos de vaca, oveja so y provoca vegetaciones grandes y ulceradas;
y cabra. Se ha observado casos aislados en personas se acompaa, casi siempre, de insuficiencia
que estn en contacto con perros. cardaca congestiva y embolias arteriales.
El reservorio de la infeccin humana es el ganado 3. Brucelosis crnica. Es el proceso que dura ms
vacuno, porcino, caprino, ovino y los perros. El modo de 1 ao, desde el comienzo; aunque es frecuente
de transmisin es por contacto con tejidos, sangre, ori- que el paciente presente una enfermedad persis-
na, secreciones vaginales, fetos abortados, en espe- tente, debido a un tratamiento inadecuado o a una
cial, las placentas provenientes de animales infectados afeccin focal en huesos, hgado y bazo. Los pa-
y por ingestin de leche cruda y productos lcteos
cientes refieren fatiga, malestar y depresin per-
contaminados. La infeccin se puede transmitir a los
sistente. Estos sntomas no se acompaan de
animales por medio del aire en corrales, establos y,
pruebas serolgicas y microbiologa de infeccin
tambin, a los humanos en laboratorios y mataderos.
El perodo de incubacin es muy variable, suele ser activa.
de 5 a 60 das y es frecuente que sea de 1 a 2 meses. 4. Infeccin recidivante. De 2 a 3 meses despus
No existe perodo de transmisibilidad, ya que no hay de la infeccin inicial e incluso hasta 2 aos des-
pruebas de que la enfermedad se transmita de una pus de un tratamiento eficaz, el 10 % de los
persona a otra. La gravedad y la duracin del cuadro pacientes recaen despus de tratamiento antimi-
clnico son variables. No se ha definido la duracin de crobiano, debido a la localizacin intracelular de
la inmunidad adquirida. los microorganismos que los protegen contra cier-
tos antibiticos y las defensas del husped. Con
Diagnstico positivo tratamiento adecuado la mortalidad es inferior
al 2 % y las complicaciones son raras.
La enfermedad puede ser asintomtica y evolucio-
na con pruebas serolgicas positivas. Es ms frecuente
en los grupos de alto riesgo y en los nios.
Las manifestaciones con sntomas se dividen en Muchas enfermedades frecuentes simulan el cua-
brucelosis aguda, localizada y crnica. dro clnico de la brucelosis, por lo que sern necesa-
1. Brucelosis aguda. El comienzo es insidioso, con rios medios diagnsticos. El diagnstico presuntivo se
fiebre ligera y sin sntomas localizados. Las mani- realizar teniendo en cuenta los antecedentes epide-
festaciones ms importantes son: malestar, debili- miolgicos, los grupos de riesgos y las manifestacio-
dad, cansancio, cefalea, dolor en la espalda, nes clnicas.
mialgias, sudores y escalofros. Generalmente, hay El medio diagnstico ms concluyente son los culti-
anorexia y prdida de peso. La infeccin por B. vos de lquidos y tejidos corporales en medios espe-
melitensis tiene comienzo brusco con fiebre alta. ciales; sin embargo, los cultivos son muy peligrosos
Al examen fsico existen pocos signos, y cuando para el personal profesional, por lo que, en la mayora
aparecen se pueden detectar esplenomegalia, de los casos, se diagnostican por pruebas serolgicas.
adenopatas y hepatomegalia.
En la brucelosis aguda, los hemocultivos son positivos
2. Brucelosis localizada. Las formas localizadas
entre el 10 y el 30 % de los casos, aunque existe el 85 %
pueden afectar todas las regiones anatmicas; las
en los casos de infeccin con B. melitensis. La
ms frecuentes son: osteomielitis, abscesos
esplnicos, infecciones genitourinaria y pulmonar, positividad disminuye cuanto ms prolongada es la
y endocarditis. enfermedad. En la infeccin por B. melitensis los cul-
a) La osteomielitis afecta las vrtebras en el es- tivos de medula sea proporcionan ms resultados
pacio discal por lo que el dao compromete a positivos que los hemocultivos. En la brucelosis locali-
dos vrtebras. Es ms frecuente en la regin zada, los cultivos de material purulento o tejidos sue-
sacrolumbar. La artritis suele ser menos fre- len ser positivos.
cuente, y se localiza en las rodillas. Una de las pruebas serolgicas que ms se utiliza
b) Las complicaciones neurolgicas como menin- es la de aglutinacin en tubo (AT); con ella se deter-
goencefalitis, mielitis, radiculitis y neuropata minan anticuerpos lipopolisacridos de Brucellas. Se
perifrica, son raras. considera un ttulo positivo igual a 1:160 o mayor e
indica exposicin reciente o anterior con los antgenos yan sido abortados. Desinfeccin de las zonas con-
que tienen reaccin cruzada con las especies de taminadas.
Brucellas. 10. Educar a los cazadores para que utilicen precau-
Un ascenso de cuatro veces o ms del ttulo de ciones de barrera.
anticuerpos en muestras de sangre de sueros, extra-
das con un intervalo de 1 a 4 semanas, indica una ex- Medidas generales
posicin reciente a Brucella o a los antgenos tipo
Brucella. La mayora de los enfermos tienen un au- Control del paciente, de los contactos y del ambien-
mento del ttulo de anticuerpos en la 1ra. o 2da. sema- te inmediato:
na; a las 3 semanas todos los enfermos presentan 1. Notificacin y dispensarizacin.
seroconversin. Esta prueba detecta por igual 2. Ingreso aislamiento: precauciones respecto a
anticuerpos ante B. abortus, B. suis y B. melitensis, material de drenajes y secreciones si hay lesiones
pero no ante B. canis. con pus o secreciones; por lo dems, ninguno.
La inmunoglobulina M (IgM) es el principal anti- 3. Desinfeccin concurrente: de las secreciones
cuerpo antiaglutinante en las primeras semanas; des- purulentas.
pus aumentan los valores de IgG. La prueba AT detecta 4. Cuarentena: ninguna.
IgM e IgG. La adicin de 2-mercaptoetanol (2-ME) 5. Inmunizacin de contactos: ninguna.
permite detectar solo anticuerpos IgG, que suelen des- 6. Investigacin de los contactos y de la fuente de
infeccin: hay que estudiar cada caso hasta des-
aparecer alrededor de 6 meses con tratamiento efi-
cubrir la fuente colectiva o individual que provoca
caz, por lo que se utiliza para valorar la curacin. Un
la infeccin, que suele ser el ganado domstico
ttulo de aglutinacin a Brucella 2-ME elevado sugie-
infectado, como cabras, cerdos o vacas, o la leche
re infeccin actual o reciente. Actualmente, se estn
cruda o los productos lcteos de cabra o de vaca
utilizando pruebas de anticuerpo como ELISA y
no pasteurizados. Se deben estudiar y hacer prue-
radioinmunovaloracin.
bas en los animales sospechosos y eliminar a los
El diagnstico diferencial se realizar con la hepati-
reactores.
tis viral, mononucleosis infecciosa, pielonefritis aguda,
7. Medidas en caso de epidemia: bsqueda del veh-
fiebre reumtica, fiebre tifoidea, leptospirosis y palu-
culo comn de la infeccin, por lo regular leche
dismo.
cruda o sus derivados no pasteurizados, especial-
mente, queso, provenientes de un rebao infecta-
Tratamiento do. Hay que reunir o confiscar los productos
Medidas preventivas sospechosos e interrumpir su produccin y distri-
bucin, salvo que se lleve a cabo la pasteurizacin.
1. Desarrollar la educacin sanitaria de la poblacin
y, especialmente, de los grupos de riesgo.
2. Instruir a la poblacin sobre los sntomas y manejo
de la enfermedad. 1. Se recomienda reposo durante la fase febril y
3. Realizar diagnstico temprano y tratamiento opor- analgsicos.
tuno y eficaz de todo caso de brucelosis o sospe- 2. El tratamiento de eleccin es una combinacin de
choso de padecerla. rifampicina (600 a 900 mg/da) o estreptomicina
4. Indicar estudios serolgicos peridicos a los tra- (1 g/da) ms doxciclicina (100 mg cada 12 h), du-
bajadores expuestos y a los grupos de alto riesgo. rante 6 semanas.
5. Exigir el uso de medios protectores por los traba- 3. Un esquema alternativo utilizado es tetraciclina
jadores expuestos. 2 g/da, por 6 semanas, ms estreptomicina 1g/da,
6. Realizar la bsqueda de la infeccin en el ganado. durante 3 semanas. En los nios menores de 8 aos
7. Ordenar la segregacin y sacrificio en mataderos se indica trimetropim-sulfametoxazol y estrepto-
sanitarios de todo animal con un resultado positivo micina o rifampicina. No se aconseja el uso de
de Brucella. quinolona a pesar de la actividad in vitro, porque
8. Pasteurizar la leche y los productos lcteos prove- se asocia a una alta incidencia de recidiva. En las
nientes de vacas, ovejas y cabras. Es eficaz hervir manifestaciones clnicas del sistema nervioso se
la leche cuando no sea posible pasteurizarla. debe considerar el uso de una cefalosporina de
9. Tener cuidado en el manejo y la eliminacin de la 3ra. generacin ceftazidima o ceftriaxona con
placenta, secreciones y fetos de animales que ha- rifampicina.
Clera la tasa de letalidad global, la cual se increment al 4,7 %
comparada con el 2,4 % de 1995. El nmero de pases
Concepto que reportaron clera a la OMS decreci de 78 en
1995 a 71 en 1996.
El clera es una infeccin bacteriana (Vibrion frica es el continente que acumula la mayor pro-
cholerae) severa, caracterizada por vmitos y diarreas porcin de casos reportados. La incidencia aument
agudas con rpida deshidratacin, de gran importan- en el 53 %, de 71 081 casos en 1995 a 108 535 casos
cia por su alta contagiosidad, y elevada mortalidad, as en 1996. La tasa de letalidad en frica alcanz el 5,7 %,
como por sus repercusiones econmicas que se ex- por lo que representa la cifra ms alta de todas las
presan en gastos de la atencin mdica, afectacin regiones. Las Amricas muestran un importante de-
laboral o escolar y su marcado impacto sobre el co- crecimiento en el nmero de casos, de 85 809 en 1995 a
mercio, turismo y otros. 24 643 en 1996, lo que representa un decrecimiento
del 71 %, con una tasa de letalidad de 1,4 %, y son
Patogenia Brasil y Per los que acumulan ms de la mitad de los
El V. cholerae es una bacteria gramnegativa, casos. En Asia se reportaron 10 142 casos en 1996,
aerobia, mvil, curva, con uno o varios flagelos. Es donde se estima un decrecimiento del 30 %. En Cuba
miembro de un grupo muy grande de microorganismos no se han reportado casos en los ltimos 40 aos.
de aguas superficiales, que se distribuyen en todo el El reservorio del V. cholerae es el ser humano, aun-
mundo, en especial, en la interfase de agua dulce y que investigaciones recientes en EE. UU., Australia y
salada. Proliferan durante el verano cuando la tempe- Bangla Desh han demostrado, claramente, la existen-
ratura del agua supera los 20 C. cia de reservorios en el ambiente, al parecer de
La especie V. cholerae est compuesta por una coppodos u otro zooplancton en aguas salobres.
serie de microorganismos clasificados, segn el La transmisin se realiza por la ingestin de agua o
antgeno somtico 0. La mayora de los casos de cle- alimentos contaminados en forma directa o indirecta
ra clnico se han producido por las cepas 01. con heces o vmitos de pacientes infectados. Las
El V. cholerae 01 se clasifica en dos biotipos: el moscas o cucarachas pueden transportar vibriones de
clsico y El Tor, que elaboran la misma enterotoxina, las deyecciones a los alimentos y otros, pero no se ha
de tal forma, que el cuadro clnico es similar, pero se demostrado que desempeen un papel importante en
diferencia por diversas caractersticas como la sus- la difusin del clera. El factor esencial son las malas
ceptibilidad a los fagos y la produccin de hemolisina. condiciones higinicas, en especial, la falta de agua
Cada uno de los biotipos contiene los serotipos Inaba, potable para las necesidades individuales y colectivas.
Ogawa, y, rara vez, Hikojima. El perodo de incubacin es de unas horas a 5 das,
Ambos biotipos pueden provocar una enfermedad por lo general, de 2 a 3 das. El perodo de transmisi-
grave; sin embargo, la infeccin moderada o asintom- bilidad dura mientras persista el estado de portador,
tica es mucho ms frecuente con el biotipo El Tor. La que suele ser pocos das despus del tratamiento, aun-
enterotoxina induce la hipersecrecin de una solucin que se puede mantener por meses. Los antibiticos
isotnica de electrlitos en la mucosa del intestino del- acortan el perodo de transmisin. En adultos se ha
gado intacta. detectado, en raras ocasiones, una infeccin crnica
El V. cholerae 0139 elabora la misma toxina del biliar que dura aos, con eliminacin intermitente de
clera, pero difiere de las cepas 01 en su estructura vibriones en las heces.
lipopolisacrida, porque produce antgeno capsular. Las La susceptibilidad es variable, la aclorhidria gstrica
manifestaciones clnicas y epidemiolgicas son tpicas intensifica el riesgo de aparicin del clera. Los nios
del clera y se deben notificar. que se alimentan con leche materna estn protegidos.
Las personas pobres son las ms afectadas. En la zona
Epidemiologa endmica, la mayora de las personas desarrollan
anticuerpos al comienzo de la edad adulta.
El clera es una enfermedad de distribucin
mundial. El nmero de casos entre los aos 1994 y
Diagnstico positivo
1996 ha disminuido, con un total de 143 349 casos y
6 689 muertes, oficialmente reportadas a la OMS. El La mayora de las personas infectadas son asinto-
decrecimiento en el nmero de casos no se refleja en mticas. La mayor parte de los casos clnicos presen-
ta episodios diarreicos de ligera a moderada intensi- Las pruebas serolgicas demuestran elevacin del
dad que, en ocasiones, resulta difcil de distinguir de ttulo de anticuerpos antitxicos o de anticuerpos
otras enfermedades. Pocos casos, menos del 10 %, pre- vibriocidas.
sentan cuadros severos con deshidratacin.
Por lo general, el sntoma inicial consiste en diarreas Diagnstico diferencial
acuosas, profusas, abruptas y sin dolor; que pueden Se realiza con enfermedades causadas por cepas
adquirir, rpidamente, proporciones voluminosas y que, de E. coli productoras de enterotoxinas y de las
a menudo, se acompaan de vmitos. En los casos diarreas que suele producir la Salmonella y la Shigella
ms graves el volumen fecal supera los 250 mL/kg, en en estadio inicial.
las primeras 24 h, por lo que, si no se restituyen los
lquidos y electrlitos, puede aparecer shock hipovol- Tratamiento
mico. Casi nunca se observa fiebre.
Medidas preventivas
Las heces tienen un aspecto caracterstico: lqui-
das, grises, ligeramente opacas con restos de moco, 1. Educar a la poblacin sobre las medidas de higie-
sin sangre y con olor a pescado. Por esta razn, se les ne personal y ambiental, aspecto fundamental en-
ha llamado heces en aguas de arroz. tre las personas que manipulan alimentos y cuidan
La prdida de agua y de electrlitos causa sed in- nios.
tensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y pr- 2. Fomentar la eliminacin de los lquidos residuales
dida de la turgencia de los tejidos, con ojos hundidos, en instalaciones protegidas o en lugares alejados
de las fuentes de agua potable.
disminucin de la frecuencia cardaca, debilidad o au-
3. Proteger, clorar o purificar los abastecimientos
sencia de los pulsos perifricos, somnolencia y coma.
pblicos de agua y evitar las filtraciones de dese-
La complicacin ms frecuente es la insuficiencia chos lquidos hacia los abastecimientos de agua.
renal secundaria a la necrosis tubular aguda. En nios, 4. Exigir la higiene en la preparacin y manipulacin
la prdida del conocimiento y las convulsiones pueden de alimentos. Almacenamiento adecuado, sobre
indicar la existencia de hipoglicemia. todo en aquellos que necesiten refrigeracin.
El clera no complicado es autolimitado y evolucio- 5. Garantizar el control sanitario en las industrias don-
na hacia la recuperacin en 3 a 6 das. La mortalidad de se preparan alimentos y bebidas para consumo
es superior al 50 % de los casos no tratados, pero humano, as como a las personas que preparan y
disminuye a menos del 1 % con tratamiento eficaz. La venden alimentos por cuenta propia.
mayora de los enfermos quedan libres de V. cholerae 6. Limitar la pesca y venta de marisco, exclusiva-
en 2 semanas, aunque algunos se convierten en porta- mente, a los sitios autorizados.
dores crnicos. 7. Educar a los enfermos, a los convalecientes y
Es necesario descartar el clera en todo paciente portadores sobre higiene personal. Insistir en el la-
con diarreas acuosas agudas, por su alta letalidad y vado de las manos antes de preparar y servir ali-
contagio. Se debe sospechar en los viajeros y residen- mentos, y despus de la defecacin.
8. Estimular la lactancia materna.
tes de reas endmicas.
9. Excluir a los portadores de la manipulacin de ali-
mentos y de la atencin directa a enfermos.
10. Mantener la vigilancia a los viajeros de reas en-
Los datos de laboratorio muestran aumento del dmicas.
hematcrito en enfermos sin anemia, leucocitosis con 11. Realizar exmenes diagnsticos a todo caso sos-
neutrofilia, creatinina elevada, hiperazoemia y pH pechoso.
arterial bajo. 12. Realizar tratamiento oportuno y eficaz.
El diagnstico se confirma con la identificacin del
V. cholerae en cultivos de heces recientes o muestras Medidas generales
rectales directas en medio de Cary Blair. Tambin se 1. Notificacin.
puede utilizar el microscopio de campo oscuro en pre- 2. Ingreso hospitalario. En reas endmicas, los ca-
paraciones en fresco de heces recientes, e incluso para sos no graves pueden ser tratados en el hogar.
precisar el serotipo por inmovilizacin con antisueros 3. Desinfeccin concurrente de las heces y los v-
especficos antiInaba o antiOgawa. mitos, as como de los artculos y ropa de cama
usados por los pacientes, por medio del calor, ci- A los enfermos que son consultados por primera
do carbnico u otro desinfectante. vez y no presentan signos de deshidratacin, se les
4. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de in- indicar soluciones de sales de rehidratacin oral
feccin: (SRO).
a) Confeccionar la historia epidemiolgica espe- Las SRO recomendadas por la OMS contienen por
cfica en todos los casos. cada litro de agua: 20 mg de glucosa; 3,5 g de NaCl;
b) Investigar las posibilidades de infeccin por agua 2,5 g de citrato trisdico y 1,5 g de KCl, y est reco-
potable o alimentos. mendada en los casos siguientes:
c) Entrevistar a las personas que compartieron ali- En menores de 24 meses: cantidad suficiente para
mentos en los 5 das anteriores al comienzo del 500 mL/da.
clera. En nios entre 2 y 9 aos: cantidad suficiente para
d) Indicar coprocultivo a los miembros de la fami- 1 000 mL/da.
lia y a las personas expuestas a una posible fuente. En nios de 10 aos o ms: cantidad suficiente para
5. Quimioprofilaxis a los contactos. Estos deben reci- 2 000 mL/da.
bir vigilancia durante 5 das a partir de la ltima
exposicin. No es til la quimioprofilaxis masiva, En los lactantes afectados es muy til la lactancia
pero en los miembros de la familia que viven bajo materna, aunque pocos nios que la reciben contraen
el mismo techo se recomienda la quimioprofilaxis con: clera, excepto en reas no endmicas, donde la le-
a) A los adultos: tetraciclina 500 mg, 4 veces al
che materna carece de anticuerpos protectores.
da, o una sola dosis de doxiclicina 300 mg/da,
A los pacientes con deshidratacin leve o modera-
durante 3 das.
da que pueden ingerir, se les administrar solucin de
b) En nios: tetraciclina 50 mg/kg/da, en 4 subdosis
SRO en dosis de 75 mL/kg en 4 h, para eliminar las
(nios mayores de 9 aos) o 1 sola dosis de
necesidades de perfusin intravenosa.
doxiclicina a 6 mg/kg diarios, durante 3 das.
En los casos con deshidratacin grave, con va oral
Los ciclos cortos de tetraciclina no causan man-
limitada, se usar hidratacin intravenosa a travs de
chas en los dientes.
una aguja de dimetro grande. Entre las soluciones
c) En zonas donde las cepas de V. cholerae 01
ms tiles se encuentran la solucin de Ringer lactato
son resistentes a la tetraciclina se pudiera uti-
lizar: y NaCl al 0,9 %. El plasma, los expansores del plasma
Furozalidona: 100 mg, 4 veces al da para y vasopresores no corrigen las prdidas de lquido. La
adultos y 1,25 mg/kg, 4 veces al da para ni- perfusin se debe administrar, rpidamente, hasta que
os, durante 72 h. la presin arterial sea normal y el pulso fuerte.
Trimetropim (TMP)/sulfametoxazol (SMX): 1. Para menores de 1 ao: administrar 100 mL/kg
320 mg/1 600 mg, 2 veces al da para adul- en 6 h:
tos. Para nios: 8 mg de TMP y 40 mg de a) Aplicar 30 mL/kg en la 1ra. h.
SMX/kg diarios, en 2 subdosis por 3 das. b) Emplear 70 mL/kg en las prximas 5 h.
d) La quimioprofilaxis masiva no est indicada y 2. Para mayores de 1 ao: administrar 100 mL/kg
puede ocasionar resistencia a los antibiticos. en 3 h:
a) Aplicar 30 mL/kg, rpido, en 30 min, siempre
Tratamiento farmacolgico que sea posible.
Su objetivo es la correccin rpida de la hipovolemia, b) Emplear 70 mL/kg en las prximas 2 h.
de la acidosis metablica y la prevencin de la hipopo-
tasemia. Se debe administrar solucin de SRO a 5 mL/kg,
El tratamiento de eleccin, en todos los casos, es la tan rpido como el paciente pueda ingerir, adems de
hidratacin oral, excepto cuando exista deshidratacin la hidratacin intravenosa. El uso de sonda naso-
grave, shock hipovolmico o coma. Es muy adecuado gstrica est indicado en casos con deshidratacin li-
usarla en hospital, puestos mdicos y en el hogar, ya gera y que no puedan ingerir, o para los casos con
que implica menos riesgos, pocos gastos, no requiere deshidratacin severa y que la terapia por va intra-
de personal entrenado para su administracin y su efi- venosa no sea posible. La hidratacin se debe mante-
cacia es igual a la de la va parenteral. ner hasta que las diarreas acuosas hayan cesado.
Tratamiento farmacolgico forma de bastoncillo delgado y mide de 5 a 7 de

El uso de antibiticos reduce la duracin y el volu- longitud y de 0,25 a 0,5 de ancho. Pertenece a la
men de las prdidas de lquido y acelera la eliminacin familia de las micobacterias: Mycobacteriaceae.
de V. cholerae por las heces. Hasta el momento no se ha logrado el cultivo in
1. Esquema teraputico recomendado: vitro del M. leprae, pero el germen prolifera multipli-
a) Tetraciclina: cndose en forma logartmica en armadillos y al ino-
cularse en las almohadillas de las patas del ratn. El
En adultos: 2 g en dosis nica o 500 mg cada
modelo del ratn se ha utilizado para estudios farmaco-
6 h, durante 3 das.
lgicos de drogas antileprosas, mientras que el mayor
En nios mayores de 8 aos: 12,5 mg/kg/da,
beneficio de la propagacin bacteriana en el armadi-
en 4 subdosis, durante 72 h.
llo, ha sido de gran valor en los estudios inmunolgicos
b) Doxiciclina:
y genticos.
En adultos: 300 mg en dosis nica por v.o.
En nios: 6 mg/kg en dosis nica por v.o.
Epidemiologa
2. En caso de resistencia se puede utilizar:
a) Trimetropim (320 mg)/sulfametoxazol en dosis Segn clculos de la OMS la prevalencia mundial
de 1 600 mg, 2 veces al da en adultos, durante de lepra en 1994 era de 2 400 000 pacientes, aunque
3 das. En nios, 8 mg de TMT y 40 mg de algunos estiman que existen, probablemente, entre
SMX/kg en 2 subdosis, durante 3 das. 10 000 000 a 20 000 000 de personas afectadas por la
b) Furozalidona: enfermedad en el mundo. En 1996, fueron detectados
En adultos: 100 mg cada 6 h, durante 3 das. 570 000 nuevos casos de lepra en el mundo y al finalizar
En nios: 12,5 mg/kg en 4 subdosis, durante el ao, el nmero de casos registrados para tratamien-
72 h. to en las seis regiones del mundo era de 890 000 enfer-
c) Eritromicina: mos. Hasta la fecha se calculan 8 400 000 enfermos
En adultos: 250 mg cada 6 h, durante 72 h. curados. Ms del 95 % de los casos, en la actualidad,
En nios: 10 mg/kg cada 8 h, durante 72 h. viven en los 16 pases de mayor endemia, casi todos
d) El uso de ampicilina y quinolonas ha demostra- pertenecientes a regiones de frica y Asia. Entre ellos
do ser eficaz. se destacan la India, Brasil, Indonesia, Myanmar,
Nigeria, Nepal, Mozambique, Congo y Etiopa. Se
Actualmente, la resistencia farmacolgica es uno estima que en los prximos 4 aos sern diagnostica-
de los problemas cada vez ms frecuente, por lo que dos alrededor de 2 000 000 de enfermos, principal-
se debe usar el conocimiento sobre la sensibilidad de mente, en estos pases endmicos.
las cepas locales para orientar la eleccin del antibi- La enfermedad es ms comn en pases tropicales,
tico apropiado. en muchos de los cuales la tasa de prevalencia es del
1 al 2 % de la poblacin. Las tasas de prevalencia por
encima de 5/10 000 habitantes son comunes en zonas
Lepra (enfermedad de Hansen) rurales de regiones tropicales y subtropicales, donde
las condiciones socioeconmicas pueden ser ms im-
Concepto portantes que el propio clima.
La lepra se puede presentar a cualquier edad, aun-
La lepra es una infeccin granulomatosa crnica
que es muy rara en menores de 1 ao. El pico de inci-
del hombre, que afecta los tejidos superficiales, espe-
dencia de esta entidad en la infancia, en muchos pases
cialmente, la piel y los nervios perifricos. El agente
subdesarrollados, se presenta en menores de 10 aos
causal es el Mycobacterium leprae. Su espectro cl-
ms del 20 % de los casos. La afeccin es ms
nico es amplio y refleja la eficacia de las diversas fun-
prevalente en grupos socioeconmicos pobres. La re-
ciones de la inmunidad celular.
lacin hombre/mujer durante la infancia es 1:1, mien-
tras que en los adultos es 2:1.
Patogenia
Aunque el agente infeccioso fue identificado hace
El M. leprae es un microorganismo parsito ms de un siglo, es todava escaso el conocimiento
intracelular obligado, cido alcohol resistente que se acerca del modo de transmisin y adquisicin de la
tie, fcilmente, con la tincin de Ziehl Neelsen; tiene enfermedad. La transmisin de persona a persona se
considera la responsable de la mayora de los casos, estar ligados a las diferentes clases de la enfermedad.
aunque la historia de contactos previos puede estar El HLA-DR2 es heredado, preferentemente, por ni-
presente en la mitad de ellos. Existe reservorio animal os con afeccin tuberculoide, mientras que el HLA-
en el armadillo y es posible que en primates no huma- MT1 est relacionado con la lepra lepromatosa. El
nos, pero en muy pocos casos humanos la transmisin efecto de los genes asociados al sistema HLA es limi-
zoontica est involucrada. El contacto familiar con tado para la influencia en el tipo de lepra; no existe
pacientes lepromatosos no tratados aumenta el riesgo correlacin entre haplotipos HLA y la susceptibilidad
de la enfermedad alrededor de ocho veces. El desa- general para la enfermedad.
rrollo de enfermedad clnica en contactos con pacien- El efecto de la inmunidad celular en pacientes
tes tuberculoides es menos frecuente, aunque los lepromatosos es muy especfico. Ellos no sufren in-
exmenes inmunolgicos sugieren que muchos de es- cremento de la morbilidad por infecciones provocadas
tos contactos han sido sensibilizados por el M. leprae. por patgenos como virus, protozoos y hongos para lo
El sitio de entrada es motivo de conjeturas, pero es cual la inmunidad celular es importante. Adems, es-
muy probable que se trate de la piel o la mucosa del tos pacientes no presentan aumento del riesgo de
tracto respiratorio superior. Se plantea que aunque la neoplasias.
dermis est intensamente infiltrada, la piel contiene En enfermos con variedad lepromatosa se ha de-
pocos grmenes y es escasamente contagiosa. Por el mostrado un incremento del nmero de linfocitos CD8
contrario, las secreciones nasales constituyen un foco supresores circulantes. En contraste, los CD4 + 4B4
importante de diseminacin, ya que contienen de 107 a helper predominan entre las clulas T en las lesio-
109 grmenes/mL, los cuales se mantienen viables nes cutneas de la lepra tuberculoide. En la enferme-
durante varios das. dad lepromatosa, los monocitos y macrfagos engloban
El perodo de incubacin es, frecuentemente, de 3 a al bacilo, pero son incapaces de destruirlos y digerir-
5 aos, pero puede variar desde 6 meses hasta varias
los. Sin embargo, en estudios in vitro, los monocitos
dcadas.
de estos pacientes responden, normalmente, a cito-
Desde 1991 la OMS ha adoptado una nueva estra-
quinas y muestran una actividad fagoctica normal.
tegia en el control de esta enfermedad, que consiste
Estos resultados sugieren que el defecto fundamen-
en el desarrollo de Campaas de Eliminacin de la
tal en la regulacin de las subpoblaciones de linfocitos
Lepra (en ingls, LEC), con el propsito de eliminar
T es responsable por la tolerancia inmunolgica ca-
esta enfermedad como problema de salud pblica. Esto
ha provocado que los servicios de atencin a la lepra racterstica de la lepra lepromatosa. En esta variante
en el mundo se hayan incrementado, significativamente, es comn la bacilemia y el microorganismo se puede
sobre todo, en los pases endmicos. ver, con frecuencia, en frotis teido o por buff coat; la
De forma caracterstica, el bacilo est rodeado por fiebre elevada y signos de toxicidad sistmica estn
una densa cpsula lipdica que no produce exotoxina, ausentes. Aun en casos avanzados, las lesiones
por lo que genera escasa respuesta inflamatoria. Es- destructivas estn limitadas a la piel y los nervios
tudios epidemiolgicos e inmunolgicos sugieren que perifricos, parte anterior del ojo, tracto respiratorio
solo una pequea proporcin (10 a 20 %) de los infec- superior, pabelln auricular, manos y pies; adems, hay
tados desarrollan signos de lepra indeterminada y cer- compromiso de los nervios ulnar y peroneal.
ca del 50 % de los casos con esta variedad progresan
a un cuadro completo de la enfermedad. Clasificacin
La intensidad de la respuesta inmunolgica espec- Desde el punto de vista de las manifestaciones cl-
fica mediada por clulas para el M. leprae corre- nicas e histopatolgicas la respuesta inmune variable
laciona la clase de enfermedad histolgica y clnica. en la infeccin por M. leprae resulta en un amplio
Individuos con enfermedad tuberculoide tienen una espectro de ellas. Por la concordancia existente entre
intensa respuesta celular al agente causal y una baja ambas, se discuten unidas a continuacin. Los crite-
carga bacilar, mientras que los pacientes con lepra rios de clasificacin se basan en parmetros clnicos,
lepromatosa no tienen respuesta inmune celular inmunolgicos e histopatolgicos. Entre estas se en-
detectable para el M. leprae. cuentra la conocida clasificacin de Ridley y Jopling,
En estudios de familias existen evidencias de que la cual est cada vez ms en desuso, y la de Madrid:
genes asociados al sistema HLA especficos pudieran 1. Clasificacin de Madrid:
a) Lepra lepromatosa (LL). Lepra intermedia borderline. Se caracteriza por

b) Lepra dimorfa (LD). la aparicin de lesiones cutneas que pueden ser ml-
c) Lepra indeterminada (LI). tiples y de simetra muy variable, pero ms pequeas
d) Lepra tuberculoide (LT). que en la forma tuberculoide, de bordes menos defini-
2. Clasificacin de Ridley y Jopling: dos. La anestesia es menos prominente. Esta forma
a) Lepra lepromatosa (LL). puede evolucionar con neuropata extensa y grave que
b) Lepra borderline (LB). afecta los nervios cutneos pequeos y la gran mayo-
c) Lepra borderline tuberculoide (LBT). ra de los troncos nerviosos perifricos mayores. La
d) Lepra borderline lepromatosa (LBL). histologa es intermedia entre las formas tuberculoide
e) Lepra indeterminada (LI). y lepromatosa. Se produce infiltracin epitelioide
f) Lepra tuberculoide (LT). paracortical de los ganglios linfticos que derivan a la
zona.
Lepra indeterminada. Los primeros sntomas de El estado de enfermedad borderline es inestable y
la lepra son cutneos. Las lesiones de la lepra indeter- puede evolucionar hacia la forma lepromatosa en los
minada son sutiles y se encuentran, con frecuencia, pacientes no tratados o hacia el tipo tuberculoide du-
en el examen de contactos de pacientes leprosos co- rante el tratamiento. El cambio polar de una forma a
nocidos. Las lesiones principales consisten en mcu- otra es extremadamente raro. La histologa de los
las o placas hiperpigmentadas o hipopigmentadas que granulomas vara desde un predomino de clulas
pueden presentar discreta anestesia. Los nervios epitelioides en la forma tuberculoide al predominio
perifricos se mantienen normales. Las lesiones pue-
de macrfagos en el polo lepromatoso. El nmero de
den desaparecer espontneamente en 1 o 2 aos, pero
linfocitos es variable y se relaciona poco con el tipo
el tratamiento especfico es recomendado; se plantea
de lepra.
que, tambin, pueden progresar a alguno de los dos
Lepra lepromatosa. Las caractersticas de sus le-
tipos definidos de la enfermedad.
siones cutneas son la multiplicidad y su marcada si-
Lepra tuberculoide. Las lesiones cutneas son ni-
metra. Estas pueden ser mculas, ppulas o placas; o
cas o escasas en nmero, de gran tamao de 3 a 30 cm
presentarse como una infiltracin difusa de la piel que
de dimetro, con bordes eritematosos elevados, una
confiere a la cara un aspecto tosco conocido como
zona central deprimida e hipopigmentada. Por lo ge-
fascie leonina. La infiltracin de la nariz y de los
neral, son secas, sin pelo y anestsicas. El cuero
cabelludo, el perineo y los pliegues cutneos no suelen huesos de la cara produce congestin nasal, epistaxis
afectarse; en cambio, la cara, las extremidades y las y perforacin del tabique nasal. La atrofia de las espi-
nalgas s. Tambin se alteran los nervios sensitivos nas nasales anteriores y de las apfisis maxilares da
cutneos que inervan la zona daada y si la enferme- lugar a una deformidad de la nariz conocida como silla
dad persiste, se produce engrosamiento de los nervios de montar. La extensin de la infeccin a estructu-
perifricos prximos a las lesiones cutneas; entre ellos ras oculares anteriores produce uvetis, queratitis y ce-
el nervio cubital por encima del codo, el nervio tibial guera. La lesin testicular puede provocar atrofia y
posterior por debajo del malolo, el nervio citico ginecomastia.
poplteo externo a la altura de la cabeza del peron, el En la prctica mdica habitual, la clasificacin de
nervio facial y auricular posterior. El dficit motor de los enfermos de lepra est determinada, en lo funda-
este tipo de lepra consiste en una mononeuritis mental, por criterios clnicos y bacteriolgicos con el
mltiple y puede existir sin manifestaciones cutneas objetivo de definir la conducta que se va a seguir y el
lepra primaria polineurtica. Las lesiones demues- esquema de tratamiento en cada caso. En ese sentido
tran una importante respuesta inmunitaria, escasez de se ha determinado por un comit de expertos de la
bacilos, y destruccin de los nervios y anexos cutneos. OMS la clasificacin en tres grupos bsicos:
El cuadro clnico de la enfermedad es consecuen- 1. Lepra paucibacilar (PB) con lesin nica de piel.
cia de la desnervacin, que produce parlisis motora y 2. Lepra paucibacilar (PB) con varias lesiones: dos a
lesiones neuropticas intensas de las extremidades. La cinco lesiones de piel.
toma del nervio facial produce lagoftalmia y, a veces, 3. Lepra multibacilar (MB) con mltiples lesiones:
da lugar a ceguera. ms de cinco lesiones de piel.
En todas las formas de lepra el compromiso de ner- de mortalidad. La amiloidosis secundaria es una
vios perifricos es una caracterstica constante. Histol- complicacin de la forma lepromatosa severa.
gicamente, la participacin de nervios es mayor que la
de otros tejidos. La destruccin neural es consecuen- Diagnstico positivo
cia de la reaccin granulomatosa del husped ms que
El diagnstico est basado en la bsqueda de las
de las propiedades neurotxicas innatas al bacilo. Aun-
que es infrecuente, la toma neural puede ocurrir en primeras manifestaciones clnicas, las que, con fre-
ausencia de lesiones cutneas lepra neural pura. cuencia, pasan inadvertidas para el paciente y corres-
En su progresin general, la lepra es indolora, pero ponden, en su mayora, a formas indeterminadas.
puede ser interrumpida por dos tipos de reacciones Se debe sospechar la existencia de lepra en todos
que se denominan estados reaccionales. Ambas pue- los pacientes con lesiones cutneas anestsicas, so-
den ocurrir en pacientes no tratados, aunque, por lo bre todo, cuando se observa engrosamiento de los ner-
general, aparece como complicacin de la quimiotera- vios, y en pacientes con neuropata en guante y en
pia. Estas son las siguientes: calcetn, o mononeuritis mltiples y antecedentes de
Reaccin inversa o reaccin tipo I. Las lesiones contacto con leprosos. En general, es importante es-
cutneas se hacen eritematosas, dolorosas y, a ve- tudiar a todos los pacientes que presenten lesiones
ces, se ulceran. Los nervios perifricos aumentan cutneas caracterizadas por mculas hipocrmicas o
de calibre; se vuelven tambin dolorosos y pueden eritematosas acompaadas de trastornos sensitivos, as
sufrir lesiones isqumicas rpidas y permanentes como zonas anestsicas o hipoestsicas de la piel con
como consecuencia de la constriccin por su pro- lesiones cutneas visibles o sin ellas.
pia vaina. En algunos pacientes estas exacer-
baciones van seguidas de conversin de la enfermedad Exmenes complementarios
hacia la forma tuberculoide reaccin inversa; El diagnstico se confirma por el aislamiento del
mientras que en otros se produce un deterioro per- bacilo en las placas o ndulos cutneos, a travs de
manente asociado con caractersticas ms biopsia y por frotis nasal. El examen del lbulo de la
lepromatosas, incluidas una prueba de lepromina oreja es importante y se realiza haciendo raspado de
negativa, adems de un aumento del nmero de esta; aun en ausencia de lesiones cutneas el resulta-
bacilos en las lesiones reaccin de deterioro del do puede ser positivo.
grado. Las caractersticas histolgicas del compromiso de
Eritema nudoso leproso o reaccin tipo II. Ocu- nervios perifricos son patognomnicas, incluso en
rre en pacientes lepromatosos o borderline, ms ausencia del bacilo.
frecuente en la ltima mitad del ao de tratamien- Las pruebas serolgicas son menos tiles para es-
to. Cada ndulo desaparece en la 1ra. o 2da. se- tablecer el diagnstico; estos pacientes pueden pre-
manas y otros nuevos pueden aparecer. Este sentar anemia moderada, sedimentacin globular
cuadro puede durar 2 semanas, pero puede persis- acelerada e hiperglobulinemia. Entre el 10 y 20 % de
tir por un largo tiempo. En casos severos el cuadro los pacientes lepromatosos presentan serologa falsa
puede estar acompaado de fiebre, artralgias y positiva para la sfilis y antiADN o antgenos nucleares.
linfadenopatas. Histolgicamente, se caracteriza La prueba lepromina con una reaccin vista a las
por infiltracin de polimorfonucleares, depsitos de 48 h reaccin de Fernndez puede ser de ayuda
IgG y complemento reaccin de Arthus. diagnstica, aunque es ms consistente una reaccin
papular a las 3 o 4 semanas reaccin de Mitsuda.
Complicaciones Esta ltima es, por lo regular, positiva en las formas
tuberculoides, y siempre negativa en la forma
Las infecciones crnicas secundarias y trauma en- lepromatosa. Por lo tanto, esta prueba puede ayudar
cabezan la prdida de falanges y extremos distales. al diagnstico.
La ceguera es tambin comn. El fenmeno Lucio, Se han desarrollado pruebas serodiagnsticas es-
caracterizado por artritis, est limitado a la enferme- pecficas basadas en la detencin de anticuerpos
dad lepromatosa no nodular y difusa. glicolpidos fenlicos I; este ensayo tiene una sensibi-
Los casos severos recuerdan otras formas de lidad del 95 % en la enfermedad lepromatosa polar y
vasculitis necrosante y estn asociados a una alta tasa cerca del 30 % en la enfermedad tuberculoide.
El diagnstico diferencial incluye varias entidades vacuna BCG (0,05 mL). Se repetir a los
como el lupus eritematoso sistmico, lupus vulgar, 6 meses si no ha ocurrido una conversin a la
sarcoidosis y leishmaniasis cutnea, entre otros. prueba de lepromina.
b) Resto de los contactos: rifampicina 600 mg,
Tratamiento 1 sola vez de forma controlada. La dosis en
nios ser adecuada segn se indic anterior-
Medidas preventivas
mente.
La prevencin primaria de la enfermedad debe partir
de deteccin y diagnstico rpidos, el adecuado con- Tratamiento farmacolgico
trol y tratamiento de casos, sobre todo, de tipo multino-
En la actualidad, la lepra es una enfermedad emi-
dular.
nentemente tratable con excelentes resultados, en es-
Resulta de gran importancia proporcionar educa-
pecial, cuando el diagnstico es precoz y el tratamiento
cin sanitaria al paciente y se debe destacar la dispo-
es adecuado. En nuestro pas existe un Programa para
nibilidad de mltiples medicamentos para el tratamiento,
el Control de la Lepra, el cual se mantiene vigente;
la ausencia de tansmisibilidad en enfermos sometidos
aunque se ha actualizado la teraputica de acuerdo
a tratamiento continuo, as como la prevencin de
con los resultados de estudios ms recientes.
incapacidades fsicas y sociales.
Desde el punto de vista operativo y para servir al
No existe vacuna efectiva contra la lepra, aunque,
esquema de terapia multidroga, se clasificarn los ca-
en algunos estudios realizados en pases africanos, la
sos en paucibacilares y multibacilares. Se consideran
aplicacin profilctica de BCG al parecer logr dismi-
multibacilares la lepra lepromatosa, la dimorfa o
nuir, considerablemente, la incidencia de lepra
borderline y la indeterminada con baciloscopia positi-
tuberculoide entre los contactos. Est en estudio una
va. Se consideran paucibacilares la lepra tuberculoide
vacuna con bacilos Calmette Guerin vivos en combi-
y la indeterminada con baciloscopia negativa. Segn
nacin con M. leprae inactivos.
el caso se indicar:
1. Tratamiento en casos multibacilares:
Medidas generales
a) Para el adulto el esquema mensual es el siguiente:
1. Notificacin segn la clasificacin. Da 1, diario en 1 sola dosis:
a) Lepra lepromatosa. Rifampicina (cp. de 150 y 300 mg), 600 mg.
b) Lepra dimorfa. Clofazimina (cp. de 50 y 100 mg), 300 mg
c) Lepra indeterminada. en el almuerzo.
2. El aislamiento no es necesario. Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), 100 mg.
3. Bsqueda y estudios de los contactos. A todos los
Da 2 al 28:
contactos se les realizar examen neurolgico y
Clofazimina (cp. de 50 y 100 mg), 50 mg
dermatolgico con seguimiento anual durante
diarios en el almuerzo.
5 aos. El examen de los contactos intradomi-
Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), 100 mg
ciliarios deber ser realizado por los servicios de
diarios.
dermatologa. Los contactos extradomiciliarios
sern examinados por los mdicos de familia. b) Para el nio de 10 a 14 aos el esquema es
4. La quimioprofilaxis se realiza a los contactos intra el siguiente:
y extradomiciliarios. Para ello se siguen las siguien- Da 1: diario en 1 sola dosis:
Rifampicina (cp. de 150 y 300 mg), 450 mg.
tes pautas:
Clofazimina (cp. de 50 y 100 mg), 50 mg.
a) Intradomiciliarios de primer orden de pa-
cientes MB, lepromino negativos: rifampicina Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), 50 mg.
600 mg diarios por 30 das y 1 vez al mes hasta Da 2 al 28: diario en 1 sola dosis:
completar 6 meses. Se administra de forma con- Clofazimina (cp. de 50 y 100 mg), 50 mg
trolada. Dapsona 100 mg diarios, por 6 meses. en das alternos.

El primer mes de tratamiento es controlado y Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), a razn de
luego autoadministrado, pero controlado 1 vez 50 mg/da.

por semana. A los contactos intradomiciliarios La duracin del tratamiento ser de 24 meses en
lepromino negativos se les aplicar 1 dosis de ambos casos. Este tratamiento ser controlado
todo el tiempo; o sea, administrado por el personal b) Eritema nodoso leproso: algunos pacientes
de salud pblica. padecen episodios moderados de eritema
Despus de concluido el tratamiento se manten- nodoso con manifestaciones generales como
dr una observacin por no menos de 10 aos. fiebre, que se resuelve con la administracin de
Basado en la informacin disponible y las reco- aspirina. Cuando el episodio se caracteriza por
manifestaciones severas sistmicas necesita
mendaciones del Comit de Expertos de la OMS,
otras alternativas teraputicas como son las si-
se acepta que es posible reducir la duracin del
guientes:
tratamiento a estos pacientes sin compromiso im- Corticosteroides: la dosis inicial de predni-
portante de su eficacia. solona es de 40 a 60 mg/da y puede ser su-
2. Tratamiento en casos paucibacilares. Para el primida en pocas semanas.
adulto el esquema mensual es el siguiente: Thalidomida: en el hombre y en la mujer
a) Da 1: diario en 1 sola dosis: posmenopusica, esta droga suprime la pro-
Rifampicina (cp. de 150 y 300 mg), 600 mg. duccin de FNT alfa factor de necrosis
Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), 100 mg. tumoral y resulta tan efectivo como la pred-
b) Da 2 al 28: dapsona (tab. de 50 y 100 mg), nisolona con pocos efectos colaterales.
100 mg/da en 1 sola dosis. Clofazimina: esta droga es menos poderosa
La duracin del tratamiento es de 6 meses. Todo y de accin ms lenta, pero es, tambin, til
el tratamiento se realizar controlado; es decir, en el control del ENL. La dosis es superior a
administrado, directamente, por personal de 100 mg, 3 veces al da, por 3 meses, pero
salud pblica. Despus de concluido el trata- puede ser reducida a 200 mg/da, duran-
te 3 meses.
miento se mantendr una observacin durante
un perodo de 3 aos.
Se dar el alta clnica cuando el paciente se en-
c) Como alternativas de tratamiento pueden ser cuentre inactivo, nunca antes de los 18 meses de estar
utilizadas las opciones siguientes: recibiendo tratamiento, y se pasa entonces a observa-
Ofloxacina (tab. de 200 y 400 mg), adminis- cin por un perodo de 10 aos, los multibacilares y
trar 400 mg/da, en 1 sola dosis. durante 3 aos los paucibacilares. Al finalizar el pero-
Minociclina (tab. de 50 y 100 mg), adminis- do de observacin a los pacientes que se mantienen
trar 100 mg diarios, en 1 sola dosis. inactivos se les dar el alta epidemiolgica en conjun-
Claritromicina (tab. de 250 y 500 mg), admi- to con el dermatlogo.
nistrar 500 mg/da.
Basado en los resultados de un amplio estudio
multicntrico, el Grupo de Expertos consider que Sfilis
una dosis de rifampicina (60 mg) ms ofloxacina
(400 mg) y minociclina (100 mg) resulta un esque- Concepto
ma alternativo aceptable y con un adecuado resul- Enfermedad sistmica transmisible causada por la
tado costo-efectividad para el tratamiento de la espiroqueta Treponema pallidum, que se caracteriza
lepra PB con lesin nica de piel. por evolucionar con estadios clnicos sucesivos y con
En el tratamiento para nios, la dosis recomenda- perodo de latencia asintomtica de varios aos de
da es de 20 mg/kg/da sin pasar de 600 mg/da, duracin, adems de afectar cualquier tejido u rgano
tanto en el uso diario como mensual; clofazimina vascular.
0,5 mg/kg/da; dapsona de 1 a 2 mg/kg/da, sin so-
brepasar los 100 mg/da y hansolar 2 mg/kg/mes. Patogenia
3. Tratamiento de complicaciones:
a) Neuritis: el tratamiento comienza, usualmente, El agente causal, el T. pallidum, fue descubierto en
con prednisolona, 40 mg diarios; se disminuye 1905 por Schaudinn y Hoffman. Es una bacteria
la dosis de acuerdo con la respuesta, y se man- helicoidal delgada de 0,15 de ancho y de 6 a 50 de
tienen 20 mg/da por 3 meses. Despus se re- largo. Suele tener entre 6 y 14 espirales. Es muy del-
duce la dosis hasta suspenderla alrededor de gada para observarse con la tincin de Gram usual,
los 6 meses. pero se puede ver en montajes hmedos mediante
microscopia de campo oscuro o por los mtodos de La susceptibilidad es universal, aunque solo una ter-
tinciones argnticas o de anticuerpos fluorescentes. cera parte de las exposiciones derivan en infeccin.
El T. pallidum tiene gran semejanza estructural con La infeccin genera inmunidad contra el T. pallidum
bacterias gramnegativas. Se puede cultivar in vitro, gradualmente, y, en cierta medida, contra treponemas
pero proporciona pocos grmenes, por lo que su valor heterlogos. No se genera inmunidad, si el paciente
es limitado en investigaciones y en la clnica. Todos ha sido tratado en las fases primaria y secundaria. La
los cultivos estudiados han sido sensibles a la penicili- infeccin concurrente con el virus de la inmunodefi-
na y similares desde el punto de vista antignico. ciencia humana puede disminuir la respuesta normal
del husped.
Epidemiologa
Diagnstico positivo
La sfilis es una enfermedad de distribucin mun-
dial. La OMS estima 12 000 000 de casos nuevos anua- Sfilis primaria
les, con el mayor nmero de casos en el sur y sudeste La lesin tpica es el chancro, que se caracteriza
asitico y en el frica subsahariana. En Cuba se noti- por ser una lcera indolora, indurada, de base limpia,
ficaron 15 818 en 1996 y 15 813 casos en el ao 1997, con bordes elevados y duros. Se inicia como una ppula
por lo que hubo una muy ligera disminucin. que sufre una erosin superficial. Casi siempre son
Por lo general, prevalece en las zonas urbanas y en nicas, pero, a veces, hay mltiples lceras. La lesin
los jvenes ms en hombres que en mujeres no tratada se cura en varias semanas y deja una cica-
sexualmente activos. En los ltimos aos, los hombres triz leve. Se puede detectar adenopata regional que
homosexuales han constituido una proporcin cada vez puede ser unilateral o bilateral.
mayor del total de casos. La mayor prevalencia en los La mayora de los chancros se localizan en la re-
grupos con bajo nivel econmico y cultural refleja ms gin genital, pero se est observando una proporcin
bien factores sociales que biolgicos. Los otros facto- mucho mayor de chancro no genital, sobre todo en
res de riesgos identificados han sido: el nmero de hombres homosexuales que se localizan en el recto o
compaeros sexuales y su mala eleccin, edad tem- en zonas prximas. Los chancros rectales pueden te-
prana en el inicio de las relaciones sexuales, prostitu- ner un aspecto atpico y simular otras afecciones. Tam-
cin, alcoholismo, drogadiccin, no uso de preservativo bin es posible detectar chancro en la faringe, lengua,
y coinfeccin con otras ITS. labios, dedos de las manos y en los pezones. Los de
El nico reservorio son los humanos. Se transmite los dedos pueden tener aspecto erosivo y ser muy do-
durante las relaciones sexuales, por contacto directo lorosos. Los chancros en las personas previamente
con exudados de las lesiones iniciales hmedas evi- infectadas pueden ser muy pequeos y permanecer
dentes o no de la piel y de las mucosas, y con lquidos con aspecto papular. Las infecciones secundarias
y secreciones orgnicas de las personas infectadas, cambian el aspecto de la lesin que se hace dolorosa.
as como por transfusiones de sangre si el donante
est en fase temprana de la enfermedad. Algunos pro- Sfilis secundaria
fesionales han contrado lesiones primarias despus Varias semanas despus de la aparicin de la lesin
de realizar a un paciente el examen clnico. La va primaria, como promedio de 4 a 8 semanas, el pacien-
fetal puede ocurrir durante el embarazo y el parto. te presenta, de manera caracterstica, las lesiones se-
El perodo de incubacin es de 10 das a 3 meses, cundarias. Los enfermos refieren fiebre, cefalea,
generalmente, 3 semanas. El perodo de transmisibilidad malestar general, linfadenopata generalizada, y otros
es variable e indefinido, en las etapas primaria y se- sntomas sistmicos. En una tercera parte de los en-
cundaria, y en las recurrencias mucocutneas que fermos se puede observar el chancro en fase de curacin.
pueden aparecer durante los primeros 4 aos de La mayora de los pacientes con sfilis secundaria
latencia. No se ha establecido hasta qu punto la en- tienen lesiones cutneas o mucocutneas exantema
fermedad se transmite por contacto sexual en el trans- papuloscamoso. El exantema tiene aspecto muy va-
curso de la latencia, aunque las lesiones no manifiestas riable, pero posee caractersticas distintivas. Las le-
hacen que tal lapso sea potencialmente infectante. La siones, por lo general, se presentan diseminadas y
transmisin congnita es ms probable en la sfilis simtricas, muy notables en las palmas de las manos y
materna temprana, pero puede ocurrir, tambin, dulas plantas de los pies, de color rosa cobrizo o rojo
rante el perodo de latencia. oscuro, sobre todo, las lesiones maculares iniciales.
No son pruriginosas y en los adultos casi nunca Sfilis tarda benigna o goma. Se desarrolla de
vesiculares o ampollares. Son induradas y se obser- 1 a 10 aos despus de la infeccin inicial y afecta
van escamas superficiales. Tienden a ser polimorfas y cualquier parte del cuerpo como los rganos profun-
redondeadas y al cicatrizar es posible que dejen pig- dos. Es muy destructiva, pero responde con rapidez al
mentacin o despigmentacin. Las lesiones pueden ser tratamiento, por lo que es relativamente benigna. En
difciles de observar, sobre todo, en personas de piel la actualidad, esta etapa no se observa con frecuen-
negra. cia. Se inicia como un ndulo superficial o una lesin
Cuando afecta la cara, el exantema puede ser ms profunda que se rompe para formar lceras en
pustuloso y simular acn vulgar y, en ocasiones, tan sacabocados. Pueden ser nicas o mltiples, no dolo-
considerable que parece una psoriasis. Las lesiones rosas, con bordes curvos o policclicos.
maculares iniciales se observan, con frecuencia, en Sfilis cardiovascular. Suele iniciarse entre 5 y
los bordes costales o a los lados del tronco; se disemi- 10 aos de la infeccin inicial, pero se puede manifes-
nan al resto del cuerpo y respetan la cara, excepto la tar, clnicamente, 20 a 30 aos despus. Es ms fre-
zona alrededor de la boca. En pacientes desnutridos cuente en los hombres y en personas de raza negra.
puede haber lesiones ulcerosas con costras y amonto- Las principales complicaciones son la insuficiencia
nadas, y se denominan lesin en rupia. Las lesiones artica y el aneurisma artico.
Neurosfilis. Existen cuatro formas clnicas:
alrededor de los folculos pilosos pueden causar alo-
1. Asintomtica.
pecia.
2. Meningovascular.
En reas hmedas pueden coalescer grandes ppulas
3. Tabes dorsal.
planas y plidas para formar el condiloma plano, que
4. Parlisis general.
son muy infecciosos y, en pocas ocasiones, generali-
zados.
La forma asintomtica se diagnostica cuando el
El 30 % de los pacientes presenta la placa mucosa
VDRL sea positivo en el LCR, en ausencia de signos
que se caracteriza por ser una lesin oval, ligeramente
y sntomas neurolgicos. Las pruebas VDRL falsas
elevada, recubierta por una membrana blanca griscea,
positivas son muy raras en el LCR. La teraputica
que al desprenderse deja una base de color rosado sin
farmacolgica evita su progresin.
hemorragia. Se localiza en los genitales, la boca o la
lengua. La neurosfilis meningovascular se puede presentar
Otras manifestaciones de sfilis secundaria son: he- con meningitis aguda o subaguda despus de la etapa
patitis, periostitis, nefropata, iritis y uvetis anterior. primaria, por lo general, en el primer ao de la infec-
cin y, en algunos casos, coincidente con el exantema
Sfilis latente
de la sfilis secundaria. Con frecuencia, afecta la base
del cerebro y origina parlisis de los nervios craneales.
Es la etapa en que no hay sntomas clnicos y el El LCR muestra linfocitosis, aumento de las protenas
LCR es normal. La latencia se inicia despus del y VDRL positivo.
primer ataque de sfilis secundaria y puede durar toda La tabes dorsal es una afeccin degenerativa que
la vida. progresa con lentitud, afecta la zona posterior y las
La latencia se divide en dos etapas: temprana y tar- races posteriores de la mdula, y causa prdida pro-
da. La latencia temprana se define como el primer gresiva de los reflejos perifricos y ataxia progresiva.
ao despus de la infeccin. La latencia tarda, por lo El inicio es de 20 a 30 aos despus de la infeccin
general, no es infecciosa, excepto en las embaraza- inicial. Es ms frecuente en hombres y en pacientes
das, que pueden transmitirla al feto despus de mu- de raza blanca. Los casos tpicos presentan dolores,
chos aos. ataxia, pupilas de Argyll-Roberston, ausencia de re-
flejos tendinosos profundos y prdida de la funcin de
Sfilis tarda la columna posterior.
Es la etapa destructiva de la enfermedad, que pro- En los casos avanzados existen lesiones crnicas
gresa con lentitud, aunque ciertos sndromes en las grandes articulaciones de los miembros afecta-
neurolgicos se inician de forma sbita. Afecta a cual- dos articulaciones de Charcot. En algunos casos se
quier rgano del cuerpo y existen tres tipos principales detect atrofia ptica. El VDRL en suero es normal
de manifestacin: tarda benigna, cardiovascular y entre el 30 y el 40 % de los enfermos y en el LCR,
neurosfilis. entre el 10 y el 20 %.
La parlisis general es una meningoencefalitis cr- anormalidades que se conocen como dientes de
nica, que causa prdida gradual progresiva de la fun- Hutchinson incisivos centrales superiores separados,
cin cortical. Se presenta de 10 a 20 aos despus de con una escotadura central y adelgazados. La lesin
la infeccin inicial. Los sntomas iniciales son inespe- ocular ms frecuente es la queratitis intersticial, en
cficos como irritabilidad, fatiga, cefalea y alteracio- ocasiones, se produce atrofia ptica y sordera neuro-
nes de la personalidad, despus aparece deterioro de sensorial progresiva por afeccin del 8vo. par craneal.
la memoria, confusin, delirio, convulsiones, parlisis No se observan alteraciones cardiovasculares.
y afasia. El LCR muestra leucocitosis con linfocitosis, Muchos pacientes con sfilis congnita permanecen
protenas elevadas y VDRL reactivo. en estadio de latencia y nunca presentan manifesta-
ciones activas de la enfermedad.
Sfilis y embarazo
La evolucin de la etapa primaria no se modifica Sfilis e infeccin por virus de la inmunodeficiencia
durante la primera mitad del embarazo. El chancro de humana
localizacin preponderantemente genital se establece Un paciente con sfilis tiene de 3 a 5 veces ms
a las 3 semanas de contaminada la madre. Si se infec- riesgo de contraer una infeccin por VIH. La lcera
ta en la segunda mitad del embarazo, el chancro pue- se comporta como una puerta de entrada para la in-
de persistir hasta el trmino y la etapa secundaria se
feccin.
presenta en forma temprana. Es excepcional que las
En los pacientes con infeccin por VIH, que ad-
embarazadas presenten lesiones terciarias precoces,
caractersticas de la sfilis tarda. quieren sfilis, la evolucin natural se puede modificar.
La infeccin materna no tratada puede causar abor- Es ms frecuente la sfilis secundaria y la coexisten-
to, parto inmaduro y pretrmino, bajo peso al nacer, cia con el chancro. La neurosfilis es comn en los
muerte fetal y sndromes de sfilis congnita temprana pacientes con VIH.
o tarda.
Sfilis congnita El diagnstico debe incluir criterios epidemiolgicos,
La sfilis congnita es transmitida al feto por va historia clnica, pruebas serolgicas, examen de cam-
transplacentaria a travs de las vellosidades coriales po oscuro, estudio del LCR y exploracin radiolgica.
despus de las 18 semanas de embarazo, porque la El diagnstico de la sfilis primaria se basa en la
barrera formada por las clulas de Langhans lo impi- demostracin del T. pallidum mediante microscopia
de. El riesgo de infeccin es, aproximadamente, del de campo oscuro, en los exudados obtenidos del chan-
60 al 80 % y depende del estadio de la infeccin macro. Si el resultado es negativo se debe repetir y reali-
terna, de la edad gestacional, as como del nmero de zar pruebas serolgicas. Toda lcera genital y rectal
treponemas. La sfilis primaria o secundaria no trata- se debe sospechar como sifiltica. El diagnstico de la
da es transmitida, pero no as la sfilis latente y la sfilis sfilis latente se establece por exclusin de las otras
terciaria. formas clnicas en enfermos con prueba serolgica
La sfilis congnita temprana se observa, con fre- persistentemente positiva, pero que no presentan ma-
cuencia, en el perodo perinatal. Las manifestaciones nifestaciones clnicas activas. El LCR y los estudios
clnicas semejan la sfilis secundaria, excepto que el radiogrficos son normales.
exantema puede ser vesicular o ampollar. Tambin La mayora de los recin nacidos no tienen signos
puede existir rinitis, hepatoesplenomegalia, anemia, en los primeros das, por lo que se realizan pruebas
ictericia y seudoparlisis por osteocondritis dolorosa. serolgicas. Los resultados serolgicos positivos
La sfilis congnita tarda aparece despus de los inespecficos pueden ser causados por la transferen-
2 aos. Las lceras gomosas tienden a afectar la na- cia pasiva de IgG materna a travs de la placenta.
riz, el tabique nasal y el paladar duro. Las lesiones Debe sospecharse sfilis secundaria en los casos de
peristicas pueden causar un hueso frontal prominen- sordera inexplicable, deterioro intelectual progresivo o
te, depresin del puente nasal nariz en silla de mon- queratitis.
tar, desarrollo defectuoso del maxilar y curvatura 1. Examen de campo oscuro. Es el medio ms defi-
anterior de las tibias tibias en sables. Es posible nitivo para establecer el diagnstico. Casi siempre
encontrar artritis de la rodilla de inicio tardo articula- es positivo en la sfilis primaria y en las lesiones en
ciones de Clutton. La denticin permanente muestra las mucosas hmedas de la sfilis secundaria y
congnita. En ocasiones, es positivo en las aspira- y tarda, por lo que es la nica prueba positi-
ciones de los ganglios linfticos en la sfilis cong- va en la sfilis cardiovascular y en la neuro-
nita. Los resultados falsos negativos pueden ser sfilis. Una modificacin de esta prueba con
causados por la aplicacin de jabones u otro com- IgM marcada con fluorescencia tiene cierta
puesto txico en las lesiones, por lo que un resulta- utilidad en la sfilis congnita.
do negativo aislado no es suficiente para descartar Anlisis de microaglutinacin de anticuerpos
sfilis. contra T. pallidum (MHA-TP).
2. Pruebas serolgicas. La infeccin por T. pallidum Prueba anticuerpo hemoaglutinante T. palli-
estimula dos tipos bsicos de anticuerpo humoral: dum (TPHA).
inespecficos contra cardiolipina y treponemales
especficos. Diagnstico diferencial
a) Prueba no treponmica inespecfica:
El diagnstico diferencial de la sfilis primaria se
Prueba rpida de reagina plasmtica (RPR).
realiza con el herpes genital, chancro blando, linfo-
Veneral Disease Research Laboratories granuloma venreo, infecciones micticas superficia-
(VDRL): es la prueba estndar para detec- les, balanitis erosiva, epitelioma, lceras tuberculosas
tar anticuerpos anticardiolopina y la prueba y traumatismo. El de la sfilis secundaria incluye va-
de seleccin preferente y de eleccin para rias enfermedades; las erupciones cutneas pueden
vigilar la respuesta del paciente al tratamien- semejar pitiriasis rosada, rubola, eritema multiforme,
to. Comienza a tornarse positiva de 1 a 2 se- psoriasis, liquen plano, erupciones por frmacos o
manas despus del inicio del chancro; por lo mononucleosis infecciosa. La placa mucosa puede si-
que una prueba VDRL negativa no excluye mular candidiasis bucal. Los condilomas planos se
una sfilis primaria. En la sfilis secundaria es pueden confundir con verrugas, hemorroides y pnfigo.
positiva en el 99 % de los enfermos; y en
etapa tarda la reactividad tiende a disminuir. Tratamiento
La infeccin por VIH causa alteracin en la
Medidas preventivas
respuesta serolgica. El ttulo cuantitativo es
til para vigilar la respuesta teraputica. 1. Desarrollar la educacin sexual de la poblacin y
Las pruebas serolgicas pueden tener resul- de los grupos especficos.
tados falsos positivos. Se definen como una 2. Promover el uso del preservativo y asegurar su
prueba inespecfica positiva con una prueba acceso a toda la poblacin.
treponmica negativa. La proporcin depen- 3. Educar a la poblacin sobre las manifestaciones
de de la prevalencia de la sfilis. Se observan clnicas y el modo de transmisin.
en los casos siguientes: 4. Indicar tratamiento oportuno y eficaz de los casos
Neumonas tpicas. y los contactos.
Paludismo. 5. Mantener la vigilancia epidemiolgica a travs de
Infecciones bacterianas y virales. serologa a las embarazadas en el 1er. y 3er. tri-
Vacuna contra la viruela. mestres, a las mujeres a quienes se interrumpe el
Lupus eritematoso sistmico. embarazo, a las que asistan a consulta de planifi-
Drogadictos. cacin familiar, a pacientes que sern sometidos a
Lepra. ciruga, y a los contactos y sospechosos de ITS.
Ancianos. 6. Indicar serologa a las gestantes despus del parto
Tiroiditis.
y a los recin nacidos, si la serologa de la madre
b) Prueba treponmica especfica: es positiva.
Prueba de absorcin de anticuerpos trepon- 7. Realizar bsqueda activa en personas que tengan
micos por inmunofluorescencia (FTA-ABS): conductas sexuales de riesgo.
es la prueba treponmica de ms amplio uso
y la ms utilizada como prueba de confirma- Medidas generales
cin. Tiene elevada sensibilidad y especifici- 1. Interconsulta con dermatologa:
dad. Es positiva en un porcentaje muy alto a) A toda embarazada con serologa reactiva para
de pacientes con sfilis primaria, secundaria su estudio y definicin diagnstica, y a todas las
que presenten lesiones dermatolgicas, aun Examen clnico negativo.

cuando la serologa sea no reactiva. Curva serolgica que muestre una evolucin sa-
b) A todas las personas con serologa reactiva. tisfactoria, hacia la negativizacin en un perodo
c) A todas las personas en que se sospeche sfilis, de 1 ao.
aunque la serologa sea no reactiva.
2. Notificacin y dispensarizacin. Criterios de alta epidemiolgica
3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de in-
feccin. Se entrevistar a los enfermos cuantas Cuando se haya logrado detectar no menos de un
veces sea necesario para identificar a los contac- caso nuevo secundario en la investigacin.
tos sexuales de los 2 aos anteriores, sospechosos Cuando se haya logrado detectar el indicador de
y asociados. Se les indicar VDRL, antgeno de contactos, sospechosos y asociados en la entrevis-
hepatitis B y VIH. Se tratarn todos los contactos ta epidemiolgica.
sexuales, los sospechosos y los asociados si tienen
serologa positiva.
Blenorragia
Concepto
1. Tratamiento de la sfilis primaria sintomtica y sfi-
lis latente de no ms de 1 ao de evolucin, emba- Infeccin de transmisin sexual (ITS) causada por
razadas con serologa reactiva y contactos de sfilis la especie Neisseria gonorrhoeae, que afecta el epi-
reciente: telio columnar y de transicin de la uretra, endocrvix,
a) Penicilina G benzatnica: 2 400 000 U por va faringe, ano y conjuntiva. Se caracteriza por un es-
i.m., en dos inyecciones de 1 200 000 U como pectro clnico muy variado.
dosis nica.
b) Penicilina rapilenta: 1 000 000 de U por va i.m. Patogenia
diaria, durante 10 das.
c) En caso de alergia: El agente causal, la N. gonorrhoeae, fue identifi-
Tetraciclina: 30 g (2 tab./6 h), durante 15 das. cado por Neisser en 1879; es un coco aerobio, gramne-
Doxiciclina: 100 mg, 2 veces al da, por 14 das. gativo, no esporulado, esfrico u ovalado que aparece
d) En embarazadas: indicar eritromicina, en dosis en parejas diplococos a menudo intracelular. Son
de 30 g (2 tab./6 h), durante 15 das. altamente autolticos y mueren con rapidez cuando se
2. Tratamiento de la sfilis tarda y sfilis latente de encuentran fuera de su medio. Necesitan ciertos re-
ms de 1 ao de duracin: quisitos nutritivos y ambientales para su cultivo y cre-
a) Penicilina G benzatnica: 7 200 000 U i.m., cimiento, los cuales se logran aadiendo sangre, suero
en 3 dosis de 2 400 000 U por va i.m., a inter- y otros agentes al medio de cultivo agar-chocolate,
valos de 7 das. y se mantienen estos con un grado elevado de hume-
b) Penicilina rapilenta: 1 000 000 de U i.m. diaria,
dad relativa, una atmsfera del 2 al 10 % de CO2, una
durante 15 das.
temperatura entre 35 y 36 C y un pH entre 7,2 y 7,6.
c) En caso de alergia: tetraciclina o eritromicina
El medio selectivo de Thayer-Martin es uno de los
en dosis de 60 g, durante 30 das.
ms utilizados, este contiene vancomicina, colimestato
3. Tratamiento de la sfilis congnita temprana en
sdico y nistatina, lo cual inhibe el crecimiento de otras
lactantes:
a) Penicilina cristalina: 50 000 U/kg/da, en 2 sub- bacterias que, frecuentemente, se encuentran en la
dosis, por 14 das. uretra, crvix, vagina, recto y faringe. Para la diferen-
b) Penicilina rapilenta: 50 000 U/kg/da, en 2 sub- ciacin de las distintas cepas se pueden utilizar varios
dosis, por 14 das. mtodos: auxotipificacin, tipificacin de la protena I,
El seguimiento ser por 2 aos, se sugieren inmunofluorescencia y sistemas basados en anticuerpos
consultas cada 3 meses en el primer ao y monoclonales.
cada 6 meses en el segundo ao.
Epidemiologa
Criterios de alta clnica Es una enfermedad de distribucin mundial. Se ha
Cuando haya recibido tratamiento controlado. estimado, aproximadamente, 62 000 000 de casos nue-
vos en todo el mundo. En nuestro pas se notificaron La principal complicacin es la infeccin gonococal
33 948 casos en el ao 1997, lo que reduce su inciden- diseminada. La epididimitis y la proctatitis son actual-
cia en el 17,3 % con respecto al ao 1996. mente raras.
La blenorragia es una enfermedad exclusiva de los
humanos. Afecta a ambos sexos por igual, y es ms Infeccin gonoccica en la mujer
frecuente en adolescentes y jvenes sexualmente activos. Casi el 50 % de las mujeres enfermas son asintom-
El modo de transmisin es por contacto con exuda- ticas o tienen escasos sntomas. La infeccin ms fre-
dos de las membranas mucosas de las personas infec- cuente se localiza en el endocrvix, seguido de la uretra,
tadas, casi siempre por contacto sexual. El perodo de recto, faringe y glndula de Bartholino.
incubacin es, por lo general, de 2 a 7 das. El perodo La infeccin cervical sintomtica se caracteriza por
de transmisibilidad puede durar de meses a aos, si no exudado mucopurulento y signos de inflamacin del
se trata al enfermo. endocrvix, que se puede acompaar de disuria, dolor
El tratamiento eficaz suele interrumpir la transmisi- pelviano y sangramiento anormal. Desde la regin
bilidad muy rpido. La susceptibilidad es general. Se cervical, la N. gonorrhoeae puede ascender al
han demostrado anticuerpos humorales y secretorios, endometrio y a las trompas, y ocasionar endometritis
pero las cepas de gonococos son antignicamente y salpingitis. La salpingitis es la complicacin ms im-
heterlogas y la reinfeccin es comn. portante, ya que puede causar esterilidad y embarazo
Los factores de riesgos son el nmero de compa- ectpico. Se ha reportado que la enfermedad inflama-
eros sexuales, la no utilizacin de preservativos, edad toria plvica gonococal es tres veces ms frecuente
temprana al inicio de las relaciones sexuales, condi- en las mujeres con DIU.
ciones socioeconmicas bajas, bajo nivel cultural, in- Los gonococos se pueden diseminar y causar una
perihepatitis, cuadro conocido como sndrome de Fitz-
accesibilidad a los servicios de salud, prostitucin,
Hugh-Curtis.
coexistencia con otra ITS y alcoholismo.
Las infecciones uretral, farngea y rectal tienen sn-
tomas escasos. Los pacientes con infeccin rectal
Diagnstico positivo pueden referir malestar perianal, escoriaciones rectales
Los sntomas y signos de la gonorrea son variables y secrecin rectal.
y estn determinados, tanto por el sexo, como por su
localizacin anatmica. Infeccin gonoccica diseminada
Aproximadamente, el 1 % de los adultos enfermos
Infeccin gonoccica en el varn presenta manifestaciones de bacteriemia gonococal,
Aproximadamente, el 10 % de los enfermos son dermatitis y artritis o infeccin diseminada. La grave-
dad vara desde una manifestacin leve, de evolucin
asintomticos. En los sintomticos, el perodo de
lenta, sin fiebre, artralgias leves y lesiones cutneas,
incubacin oscila entre 2 y 7 das. En heterosexuales,
hasta un proceso fulminante con fiebre alta y pos-
la infeccin se localiza, casi exclusivamente, en la ure- tracin.
tra y causa una reaccin inflamatoria local que se ca- Las manifestaciones iniciales pueden ser poliartralgias
racteriza por un exudado uretral purulento amarillento, migratorias asimtricas y lesiones en la piel que, con
disuria y lesiones eritematoedematosas en los bordes frecuencia, se acompaan de fiebre y tenosinovitis.
del meato uretral. En ocasiones, no es fcil detectar el Las lesiones de la piel se caracterizan por ppulas,
exudado, por lo que se sugiere examinar al enfermo pstulas o ampollas y, con menor frecuencia, petequias
varias horas despus de la miccin; muchas veces el o lesiones necrticas. El exantema no es patogno-
exudado solo se presenta por la maana antes de la mnico, pero cuando se detecta en pacientes con
miccin. En aquellos pacientes que tienen conductas poliartralgias se convierte en signo de firmeza para
homosexuales, la infeccin es ms frecuente en la fa- sospechar la infeccin.
ringe y en el recto. Por lo general, la infeccin farngea La etapa temprana puede tener remisin de mane-
es asintomtica, pero se puede detectar faringitis ra espontnea o pasar a una segunda etapa de artritis
exudativa con adenopata cervical. La infeccin del sptica. La artritis suele afectar una articulacin ma-
recto presenta diferentes formas clnicas, desde la yor como el codo, la cadera, la rodilla o los tobillos.
asintomtica a proctitis grave con tenesmo, exudado Otras complicaciones de la bacteriemia incluyen mio-
mucopurulento y sangramiento. carditis, endocarditis, meningitis y hepatitis.
Infeccin gonoccica en el recin nacido de la secrecin endocervical o uretral, a la cual se le

El recin nacido puede alojar la infeccin tanto en aplicar la tincin de Gram del frotis del endocrvix.
Esta tiene una sensibilidad entre el 50 y 60 %, por lo
la conjuntiva, la faringe, el tracto respiratorio como en el
que en las mujeres hay que realizar cultivos para N.
conducto anal. La localizacin ms peligrosa es en
gonorrhoeae en medio de Thayer-Martin.
la conjuntiva, la cual constituye una urgencia mdica,
Otra tcnica para posible diagnstico es la utiliza-
debido a que puede provocar ceguera, como resultado
cin de sueros pareados, mediante los cuales se pue-
de una ulceracin corneal que causa la perforacin
den detectar aumento al cudruplo de los anticuerpos
del cristalino, con cicatrices que lo pueden opacificar. gonoccicos entre una muestra y otra, si se utilizan
La profilaxis con nitrato de plata al 1 %, en forma de pruebas de fijacin de complemento, de inmunofluo-
colirio, ha disminuido, considerablemente, la inciden- rescencia o prueba de captacin de antgenos.
cia de dicha afeccin oftlmica en el neonato. El diagnstico de la infeccin diseminada es ms
complicado, ya que en el 50 % de los pacientes con
Infeccin gonoccica en la embarazada sospecha clnica se logra aislar el gonococo de la san-
Si el gonococo afecta el endometrio puede causar gre, la piel, el lquido sinovial o lquido cefalorraqudeo
abortos, partos inmaduros y rotura prematura de mem- (LCR). La mayor positividad de los hemocultivos se
branas. Es excepcional la infeccin del feto por va logra en las primeras 48 h de comenzados los snto-
transplacentaria, pero en el momento del parto es po- mas, mientras que en las muestras de lquido sinovial
sible afectar al recin nacido. Si el contagio es recien- los resultados son ms tardos. En los pacientes que
te, el embarazo agrava la enfermedad. no se logra aislar el gonococo de dichos lugares se
Despus del parto o ms tardamente con la apari- debe proceder a tomar muestras de regiones genitales,
cin del primer perodo menstrual, los gonococos pue- la faringe y el recto.
den ascender y originar endometritis, salpingitis y
pelviperitonitis. Si se establece el diagnstico de la in- Diagnstico diferencial
feccin durante el trabajo de parto, se deber reducir Se debe realizar en las uretritis no gonoccicas, que
al mnimo las maniobras exploratorias y conservar la son causadas, en la mayor parte, por la Chlamydia
integridad de las bolsas el mayor tiempo posible. trachomatis es muy frecuente la coexistencia con el
gonococo, por lo que en todos los esquemas teraputi-
Exmenes complementarios cos se indican tratamientos combinados. La cervicitis
Cuando existe la evidencia clnica de la enferme- se debe diferenciar de las causadas por C. trachoma-
dad el diagnstico es ms fcil de realizar. En los va- tis y de las cervicitis herpticas. La IGD se debe dife-
rones con secrecin uretral se tomar una muestra de renciar del sndrome de Reiter, fiebre reumtica, artritis
esta para realizar una tincin de Gram, lo cual reporta reumatoidea o posinfecciosa y endocarditis bacteriana
una sensibilidad del 90 al 98 % y una especificidad del subaguda.
95 al 98 %, y se considera como diagnstico si se ob-
servan diplococos gramnegativos intracelulares; du- Tratamiento
dosa, si los diplococos son extracelulares, y negativa, Medidas preventivas
si no aparecen dichos organismos.
1. Desarrollar la educacin sexual de la poblacin.
En hombres asintomticos la sensibilidad de la tincin
2. Fomentar la utilizacin del preservativo en las per-
de Gram solo es del 60 %, por lo que se recomiendan
sonas con conductas de riesgo y en contactos oca-
cultivos de exudados de la uretra anterior o de la ori- sionales.
na. Si la secrecin es escasa se proceder a tomar 3. Proveer el acceso a los anticonceptivos.
una muestra intrauretral con escobillones uretrogeni- 4. Educar a la poblacin sobre los sntomas, signos y
tales, los cuales sern inoculados, directamente, en el modo de transmisin de la enfermedad.
medio de cultivo de Thayer-Martin, tambin se puede 5. Indicar tratamiento oportuno y eficaz a todos los
hacer en los casos de proctitis, en los que se reco- casos y contactos.
mienda practicar una anoscopia y obtener la muestra 6. Ordenar examen directo con tincin de Gram a
por esta va para tincin y cultivo. toda persona que concurra con secrecin uretral,
En las mujeres con sntomas sugestivos de infec- persona con conductas sexuales de riesgo, a los
cin gonoccica, se tomar una muestra con espculo contactos y sospechosos de ITS.
7. Realizar examen diagnstico a toda mujer, sobre Esquema de dosis nica en el adulto. Penicilina
todo entre los 15 y 45 aos, que sea diagnosticada G procana, aplicar 2 500 000 UI por va i.m. En
o sospechosa de enfermedad inflamatoria plvica; dos puntos glteos, precedido de 1 g de probene-
que tenga sntomas de uretritis, cervicitis, disuria, cid por v.o.
secrecin genital o cualquier sntoma sospechoso Esquema de dosis nica alternativo en el
de blenorragia; a toda mujer que se interrumpa el adulto. Ampicilln 3,5 g por v.o. y probenecid 1 g
embarazo y a aquellas que asistan a consulta de por v.o., ceftriaxona 250 mg por va i.m., cefixima
planificacin familiar. 400 a 800 mg por v.o., ciprofloxacina 500 mg por
v.o., norfloxacina 800 mg por v.o., ofloxacina 200 mg
Medidas generales por v.o. y espectinomicina 2 g por va i.m.
1. Notificacin y dispensarizacin. El tratamiento de la inflamacin plvica aguda
2. Realizar exmenes diagnsticos de otras ITS: sfi- gonoccica se debe mantener por 7 o 10 das y
lis, hepatitis B e infeccin por VIH. debe ser dirigido no solo contra el gonococo, sino,
3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de in- tambin, contra otras bacterias que, frecuentemen-
feccin. Entrevista a todo caso confirmado y se te, estn presentes como son: C. trachomatis, gr-
reentrevistarn tantas veces como sea posible para menes anaerobios y gramnegativos, por lo que sera
identificar el indicador de contactos, sospechosos recomendable combinar ceftriaxona u otro antibi-
y asociados, segn establece el programa, entre tico de amplio espectro con tetraciclina. Las quino-
los cuales se debe detectar al menos un caso nue- lonas y la tetraciclina estn contraindicadas en el
vo secundario. Se les indicar serologa (VDRL), embarazo.
antgeno de superficie y VIH. Se debe tratar a El tratamiento de los pacientes con infeccin
todos los contactos sexuales de casos sintomticos gonoccica diseminada se debe realizar hospitali-
con los que hayan tenido relaciones en los 30 das zado y es factible la utilizacin de los antibiticos
mencionados anteriormente; las dosis y duracin
anteriores. Estudiar y tratar a las personas que
de este estarn en dependencia del tipo de sepsis y
hayan sido contactos de casos asintomticos en
la evolucin del paciente.
los 60 das anteriores. Se tomar igual medida con
Esquema teraputico en nios:
la pareja sexual. Los sospechosos y asociados se
Con peso de 45 kg o ms, la dosis ser igual a
tratarn si estn enfermos.
la del adulto.
Con peso inferior a 45 kg: penicilina rapilenta
100 000 U/kg por va i.m., la mitad de la dosis
En el caso de blenorragia genital no complicada en en dos puntos y probenecid 25 mg/kg por v.o.,
adultos, el tratamiento recomendado es la administra- mximo 1 g.
cin en una sola dosis de ceftriaxona de 125 a 250 mg
por va i.m.; ciprofloxacino: 500 mg por v.o.; ofloxacina: Los criterios de curacin estarn dados por la des-
400 mg por v.o.; cefixima: 400 mg. En el caso de pa- aparicin de los sntomas en los hombres y el examen
cientes que no puedan recibir una cefalosporina o una microbiolgico directo negativo a los 5 o 7 das des-
quinolona se pueden indicar 2 g de espectinomicina pus del tratamiento en las mujeres.
por va i.m. en una sola dosis. Cualquiera que sea la El fracaso teraputico es raro, por lo que los estu-
seleccin, debe ir seguida de un esquema de trata- dios posteriores estarn dirigidos a detectar reinfec-
miento eficaz contra Chlamydia. ciones. El paciente se redispensariza como riesgo de
Existen mltiples variantes de tratamiento para com- ITS.
batir la sepsis por N. gonorrhoeae, pero debido a los
ndices de resistencia que ha ido mostrando dicho ger-
men, fundamentalmente, frente a las penicilinas, sera Infecciones por Chlamydia
aconsejable contar con los reportes de resistencia de trachomatis
cada zona geogrfica para aplicar el tratamiento ms
efectivo. Concepto
En el Programa cubano contra ITS se recomienda
para el tratamiento de la uretritis no complicada lo si- Enfermedad infecciosa causada por varios serotipos
guiente: de C. trachomatis, transmitida por contacto sexual, y
que afecta a ambos sexos por igual; se caracteriza en las mujeres en edad reproductiva, el 50 % de todos
por diversas manifestaciones clnicas. los casos de cervicitis y, aproximadamente, el 60 % de
la enfermedad inflamatoria plvica (EIP); estimaron,
Patogenia adems, que esa sea la causa de la mitad de los casos
de uretritis no gonoccica (UNG), y coinciden con otros
El agente etiolgico es la C. trachomatis, serotipos
autores que responsabilizan a la C. trachomatis con
D, E, F, G, H, I, J y K. Los serotipos E y F representan
el 50 % de los casos de UNG y de la mayora de los
el 70 % de los microorganismos aislados en los
casos de cervicitis.
genitales. Los factores de riesgos identificados han sido: la
La C. trachomatis es una bacteria intracelular obli- presencia de otra ITS o la coinfeccin con ella, la con-
gada del hombre que causa tracoma y ceguera, infec- ducta sexual el no uso de anticonceptivos de barre-
ciones oculogenitales y neumonas, se distingue por ra, el nmero de compaeros sexuales, la edad menor
poseer ADN y ARN, cromosomas bacterianos y pade 18 aos en la primera relacin sexual, anteceden-
red celular qumicamente similar a las bacterias tes de aborto y de inflamacin plvica, el grupo de
gramnegativas. Se divide por fisin binaria y es sensi- edades menor de 24 aos, la candidiasis a repeticin,
ble a determinados antibiticos. En comparacin con el estado socioeconmico bajo y la prostitucin.
otras bacterias, C. trachomatis posee un genoma pe- El nico reservorio son los seres humanos. El pe-
queo de 6 a 8 x 105 pares de bases y carece de rodo de transmisin de esta enfermedad se descono-
enzimas generadoras de trifosfato de adenosina, por ce y el perodo de incubacin, aunque no se ha definido
lo que depende, de manera completa, del metabolismo
con claridad, probablemente sea de 7 a 14 das. La
de las clulas hospederas para la produccin de ener-
susceptibilidad es general y no se ha demostrado in-
ga. La C. trachomatis afecta, de manera preferen-
munidad adquirida.
cial, las clulas del epitelio cilndrico.
Dentro de las infecciones causadas por C. tracho-
La C. trachomatis muestra diferentes estructuras
matis se deben distinguir: el linfogranuloma venreo
antignicas importantes para el diagnstico. La mem-
serotipos L1, L2 y L3, el tracoma serotipos A, B,
brana proteica contiene eptopes especficos de la es-
Ba y C y las infecciones oculogenitales serotipos B,
pecie y del serotipo y un antgeno lipopolisacrido que
D a K. Estos ltimos serotipos son, tambin, agentes
es comn a todas las especies y, por tanto, especfico
de un orden, que se asemeja al antgeno de algunas causales de neumonas en recin nacidos.
bacterias gramnegativas, y puede provocar reaccio-
nes cruzadas. Diagnstico positivo
En la mayora de los pacientes la infeccin es su-
Epidemiologa perficial y afecta la mucosa del ojo, de la nasofaringe,
Las infecciones genitales por C. trachomatis y sus del crvix, la uretra y el recto. Muchas de estas afec-
secuelas han tenido gran impacto en las ltimas dca- ciones son asintomticas o producen pocos sntomas,
das. La OMS considera que cada ao se producen en el lo que hace difcil el diagnstico. Se reporta que las
mundo cerca de 90 000 000 de infecciones genitales por dos terceras partes de las mujeres infectadas y casi
C. trachomatis y que muchas mujeres quedan estriles un cuarto de los hombres infectados son asintomticos.
como consecuencia de las secuelas crnicas de estas, De forma general debido a su alta incidencia, el diag-
por lo que ha sido considerada la ITS de mayor inciden- nstico se debe sospechar en todo paciente sexual-
cia en el mbito mundial. La prevalencia de la infeccin mente activo con secrecin genital mucopurulenta y
por C. trachomatis flucta entre el 3 % en mujeres y en en mujeres con EIP. Los factores de riesgo identifica-
hombres pesquisados en una poblacin asintomtica hasta dos son muy importantes para establecer el diagnstico.
ms del 20 % de los estudiados en las clnicas para ITS.
Entre las mujeres adolescentes sexualmente activas, la Infecciones urogenitales en las mujeres
prevalencia es superior al 10 %, y en los hombres, la Las infecciones urogenitales en las mujeres causa-
prevalencia de la enfermedad asintomtica es cinco ve- das por los serotipos D a K son asintomticas en el
ces ms alta, sobre todo en adolescentes. 70 % de los casos.
Taylor y Robinson, en estudio realizado, hallaron una En las mujeres que son sintomticas, el signo ms
prevalencia de infeccin por C. trachomatis del 12 % comn es la secrecin vaginal debido a la cervicitis
mucopurulenta, aunque algunas refieren manchas de cin por el virus de la inmunodeficiencia humana; y se
sangre durante el coito. Al examen fsico se observa ha reportado la asociacin de C. trachomatis y el vi-
un cuello uterino edematoso, eritematoso, sangrante, rus del papiloma humano, como factor predisponente
cubierto con una secrecin amarillenta verdosa, aun- en la patogenia de la neoplasia del cuello uterino.
que se pueden observar otros tipos de secreciones. El sndrome de Fitz-Hugh-Curtis se debe sospechar
Aproximadamente, el 40 % de las mujeres con en aquellas mujeres con vida sexual activa que tengan
cervicitis mucopurulenta refiere manifestaciones pro- antecedentes de EIP y ms, si existe evidencia que
pias de endometritis; la cervicitis tambin puede apa- esta sea causada por N. gonorrhoeae, C. trachomatis
recer relacionada con salpingitis, por lo que se deben o ambas. El diagnstico se realiza con la visualizacin
realizar exudados adicionales. En ocasiones, la directa de las adherencias perihepticas por laparos-
endometritis, se presenta despus del parto, y se ma- copia o laparotoma.
nifiesta entre 2 das y 6 semanas. Si el exudado del
endocrvix es negativo, no se excluye la posibilidad de Infecciones genitales en el varn
infeccin. En los hombres las infecciones del tracto urinario
En aquellas que refieren dolor anexial o bilateral se
son mucho ms sintomticas. Las manifestaciones cl-
puede sospechar un cuadro de salpingitis, que se est
nicas de la uretritis no gonoccica y posgonoccica
identificando con una frecuencia creciente como cau-
son, prcticamente, indistinguibles de la blenorragia,
sa importante de morbilidad.
aunque, en ocasiones, se presentan con secrecin
Se plantea que alrededor del 3 al 5 % de las muje-
opaca en cantidad moderada o escasa y ardor al orinar.
res que padecen EIP pueden presentar un cuadro se-
mejante a la perihepatitis, conocido como el sndrome La infeccin por C. trachomatis y por N. gonorrhoeae
de Fitz-Hugh-Curtis. El cuadro clnico de este sndro- pueden ser adquiridas al mismo tiempo.
me es inespecfico y puede ser confundido con proce- La uretritis tiene un perodo de incubacin de 7 a
sos inflamatorios o infecciosos del sistema digestivo y 21 das despus del contacto sexual; se manifiesta con
respiratorio, en los cuales la manifestacin fundamen- disuria y secrecin uretral que puede ser blanquecina
tal es dolor en el hipocondrio derecho. o clara; los sntomas suelen ser agudos por la maana
Otras formas de presentacin son a travs de las cuando los bordes del meato uretral estn a menudo
secuelas o complicaciones, tales como salpingitis y pegados por secreciones secas. Al examen fsico, el
endometritis crnica, infertilidad tubrica y embarazo meato uretral aparece eritematoso con signos de
ectpico. La salpingitis aguda repetida puede provo- secreciones secas en la ropa interior del enfermo. De
car oclusin de las trompas, aunque la esterilidad forma espordica el inicio del cuadro clnico es agudo,
tubrica no necesariamente debe estar precedida de con disuria o polaquiuria y emisin abundante de exu-
una salpingitis aguda. dado purulento.
Durante el embarazo, el 25 % de las pacientes in- En los hombres jvenes heterosexuales, la infec-
cin por C. trachomatis ha sido sealada como la cau-
fectadas por C. trachomatis pueden desarrollar
sa principal de epididimitis sintomtica. Tambin puede
endometritis y salpingitis, adems de presentar un
causar proctitis en los hombres y en las mujeres que
mayor nmero de abortos, partos prematuros, rotura
practican el coito anal sin proteccin.
prematura de membrana y corioamnionitis. El meca-
El sndrome de Reiter, un complejo clnico con ure-
nismo por el cual esta infeccin puede desencadenar
tritis, conjuntivitis y artritis reactiva, ha sido asociado a
el parto prematuro es debido a que la C. trachomatis
la infeccin por C. trachomatis, ms frecuentemente
es un agente patgeno importante de produccin de
en hombres en jvenes con antgeno de histocom-
fosfolipasa, que activa el cido araquidnico del amnios
patibilidad HLAB27 que en mujeres.
y el corion, lo que estimula la produccin y liberacin
de prostaglandinas.
Linfogranuloma venreo
En las mujeres, la infeccin uretral con disuria y
piuria, la proctatitis, la faringitis, la bartolinitis y los Es una infeccin de transmisin sexual de evolu-
quistes de la glndula de Bartholino son manifestacio- cin crnica causada por los serotipos L1, L2 y L3 de
nes menos frecuentes. La infeccin por C. trachomatis C. trachomatis. El linfogranuloma venreo se da,
en el canal endocervical ha sido relacionada, como las ocasionalmente, en Amrica del Norte, Australia y
otras ITS, con un mayor peligro de contraer la infec- Europa, mientras que es muy prevalente en frica,
Asia y Sudamrica. Tras un perodo de incubacin de Exmenes complementarios

1 a 4 semanas, aparece una lesin primaria en el lugar El cultivo es considerado como la prueba de oro de
de la infeccin por ejemplo, pene, uretra, glande, es- la deteccin de C. trachomatis con especificidad del
croto, pared vaginal o vulva. Se trata de una peque- 100 % y sensibilidad superior al 90 %, aunque la va-
a lesin indolora que pasa inadvertida muchas veces riacin de la sensibilidad puede disminuir en los labo-
y cicatriza con rapidez. En ocasiones, se acompaa ratorios en los cuales el procesamiento de la muestra
de fiebre, cefalea y mialgias. no sea meticuloso. Debido a la alta especificidad, los
En una segunda fase aparece dolor y aumento de cultivos deben ser indicados cuando no sea aceptable
volumen de los ganglios linfticos en la zona de drena- una prueba rpida falsa positiva, como en los casos de
je de la lesin inguinales con ms frecuencia que se violacin sexual. La desventaja del cultivo es que de-
puede romper y formar fstulas drenantes. Las mani- bido a la complejidad tcnica durante su procesamien-
festaciones sistmicas pueden incluir fiebre, escalo- to en los laboratorios, se requieren de 3 a 7 das para
fros, anorexia, cefalea, meningismo, mialgias y obtener los resultados y transportacin especial. Los
artralgias. En las mujeres es frecuente la proctitis por cultivos son ms costosos que las pruebas sin cultivo.
diseminacin linftica desde el crvix y la vagina. En Las pruebas rpidas de diagnstico sin cultivo para
los hombres, la proctitis aparece despus del coito anal detectar C. trachomatis son aproximadamente, tan
o por extensin linftica desde la uretra. El linfogra- especficas del 96 al 99 % como los cultivos, aun-
nuloma venreo no tratado se puede resolver en ese que su sensibilidad es ms baja del 70 al 90 % cuando
estadio o progresar hacia una fase crnica en lceras se compara con un cultivo. Las pruebas sin cultivo
genitales, fstulas, estenosis o elefantiasis genital. tienen la ventaja de la fcil transportacin y procesa-
Los serotipos causantes del linfogranuloma ven- miento, y requieren solo de 10 min a 4 h para la obten-
reo han sido considerados como una causa de conjuncin de resultados. Las pruebas ms usadas son la de
tivitis oculoglandular de Parinaud, caracterizada por anticuerpos de fluorescencia, la de inmunoensayo
inflamacin conjuntival y adenopatas preauriculares, enzimtico, la de hibridacin de cidos nucleicos con
submandibulares y cervicales. sondas ADN y ARN especficas de Chlamidia y re-
Cualquier hombre que asista con dolor testicular, accin en cadena de polimerasa.
con secrecin uretral o sin ella, debe ser valorado para Una prueba de pesquisaje positiva en pacientes con
detectar la infeccin. Los hombres homosexuales y bajo riesgo de infeccin por C. trachomatis debe ser
confirmada, dada las graves implicaciones asociadas
las mujeres con dolor anorrectal, tenesmo, sangra-
con un diagnstico de infeccin y los posibles falsos
miento y secrecin, deben ser valorados con cultivo.
positivos. Se recomienda la verificacin de resultados
Debido a su presentacin asintomtica es necesario
de una prueba positiva inicial, en aquellas personas
realizar exmenes complementarios.
que han tenido una prueba sin cultivo positiva y tengan
bajo riesgo de infeccin o en aquellas en las cuales
Conjuntivitis por C. trachomatis en el recin nacido
descartar la infeccin, puede conducir a un distrs social
Alrededor del 15 al 25 % de los recin nacidos que y psicolgico.
pasan por el cuello uterino infectado, presentan con- Con el fin de elevar al mximo la sensibilidad de
juntivitis y del 3 al 16 % desarrollan neumona; ade- estas pruebas, la tcnica que se utiliza en la toma de la
ms, es posible que contraigan infecciones rectales y muestra durante el examen plvico es muy importan-
vaginales. te. Se recomienda que la muestra para C. trachomatis
La conjuntivitis se caracteriza por ser aguda con sea obtenida despus de la prueba de Papanicolau y el
abundante exudado purulento, y suele comenzar entre examen para el diagnstico de N. gonorrhoeae. Las
los 5 y 12 das del nacimiento. La etapa aguda cede, secreciones vaginales y cervicales deben ser retira-
espontneamente, en unas cuantas semanas, pero sin das antes de la toma de la muestra y se deben usar
tratamiento, la inflamacin de los ojos puede persistir escobillas o aplicadores plsticos o metlicos, porque
incluso durante 1 ao o ms y dejar cicatrices leves en los de madera contienen sustancias txicas para la C.
la conjuntiva e infiltracin en la crnea. La tetraciclina trachomatis. La torunda debe ser insertada 1 o 2 cm
tpica, la eritromicina y el nitrato de plata no son muy dentro del canal endocervical y hacerla rotar de 10 a
efectivos en la prevencin de la conjuntivitis neonatal 20 seg. Al retirarla es importante no tocar la pared
por C. trachomatis. vaginal, ya que las secreciones vaginales pueden con-
taminar la muestra. El exudado uretral se debe hacer, rante los ltimos 60 das; si el paciente no ha teni-
como mnimo, 2 h despus de la miccin. do relaciones sexuales en este perodo, el ltimo
En mujeres con cervicitis mucopurulenta, la presen- compaero sexual debe ser tratado.
cia de 10 leucocitos polimorfonucleares por campo o
ms en una muestra con coloracin de Gram a una Tratamiento farmacolgico
observacin de 1 000 por campo sugiere la infeccin Los pacientes con enfermedad sintomtica deben
cervical por C. trachomatis y no por blenorragia. ser sometidos a examen diagnstico, pero el tratamiento
no debe esperar los resultados, debido a que la preva-
Tratamiento lencia de la infeccin en estos pacientes es alta. Todo
Medidas preventivas paciente asintomtico, que tenga un resultado posi-
1. Desarrollar la educacin sexual de la poblacin y, tivo en un pesquisaje debe ser tratado, pero si tiene
en especial, de los grupos con conductas de ries- bajo riesgo de infeccin debe ser confirmado con una
go, y fomentar el uso del preservativo. segunda prueba. Los fallos en el tratamiento recomen-
2. Asegurar el acceso a los anticonceptivos de ba- dado son raros, por lo que no es necesario hacer otro
rrera: preservativos femenino y masculino. examen para determinar si el paciente est curado, a
3. Educar a la poblacin sobre los sntomas y el modo menos que declare que ha tenido relaciones sexuales
de transmisin de la enfermedad. sin una proteccin adecuada con una pareja infectada
4. Realizar medios diagnsticos en todos los casos o haya dudas respecto al seguimiento del tratamiento.
sospechosos y en los contactos. En las embarazadas con resultado positivo a infeccin
5. Aplicar tratamiento oportuno y eficaz a los enfer- en etapa temprana de la gestacin, es conveniente la
mos y a sus contactos. repeticin del examen entre las 30 y las 34 semanas.
6. Mantener pesquisaje activo en los casos siguientes: En el caso de la uretritis si no se cuenta con instala-
a) Adolescentes sexualmente activos. ciones de laboratorio para aislar este microorganismo,
b) Mujeres entre 20 y 24 aos de edad que tienen es mejor tratar a todos los casos de UNG y sus parejas
algunos de los criterios siguientes o mujeres de sexuales como si fuera infeccin por C. trachomatis.
ms de 24 aos que tienen ambos criterios: Esquema teraputico. Es el siguiente:
Uso irregular de anticonceptivos de barrera. 1. Recomendado. En las infecciones uretrales, cer-
Una nueva pareja sexual o que hayan tenido vicales o rectales no complicadas:
ms de un compaero sexual durante los l- a) Doxiciclina: 100 mg cada 12 h por v.o., durante
timos 3 meses. 7 das. No se recomienda para adolescentes
c) Mujeres embarazadas. menores de 17 aos.
d) Mujeres que solicitan interrupcin de embarazo. b) Azitromicina: 1 g en dosis nica por v.o.
e) Mujeres con cervicitis mucopurulenta en el Efectos secundarios: se pueden presentar
examen plvico, independientemente de los nuseas, vmitos y dolor abdominal.
sntomas. 2. Alternativo:
f) Mujeres con dolor anorrectal, tenesmo, sangra- a) Ofloxacina: 300 mg cada 12 h por v.o., durante
miento y secrecin uretral., as como hombres 7 das.
homosexuales con los mismos sntomas. b) Tetraciclina: 500 mg cada 6 h al da por v.o.,
g) Hombres con dolor testicular con secrecin durante 7 das.
uretral o si ella. c) Eritromicina: 500 mg cada 6 h al da por v.o.,
7. Realizar medios diagnsticos para Chlamidia en durante 7 das.
presencia de otras ITS, debido a la coinfeccin. 3. Recomendado durante el embarazo despus de
las 14 semanas:
Medidas generales a) Eritromicina: 500 mg cada 6 h por v.o., durante
1. Notificacin. 7 das. Si no puede ser tolerada: indicar
2. Bsqueda de los contactos y de la fuente de infec- eritromicina de 250 mg cada 6 h por v.o., du-
cin. El tratamiento tambin se indicar a la pare- rante 14 das.
ja sexual y a todas las personas con las cuales el b) Amoxicilina: 500 mg cada 8 h por v.o., de 7 a
paciente infectado haya tenido contacto sexual du- 10 das.
4. En pacientes hospitalizados: CDC (1998): Guidelines for treatment of sexually transmitted

a) Cefoxitn: 2 g por va i.v. segn evolucin y diseases. MMWR, 47(RR-1):1-118.
Colectivo de autores (2004): Maestra Enfermedades Infecciosas.
doxiciclina: 100 mg cada 12 h por v.o., durante Sndromes Infecciosos. CD-Rom, vol. II, MINSAP, La Habana.
14 das. MINSAP. Cuba (2004): Anuario estadstico de salud. La Habana.
b) Clindamicina: 900 mg cada 8 h por va i.v. ms Daz, A.G. y M.A. Rodrguez (1997): Infeccin por Chlamydia
gentamicina 1,5 mg/kg/da hasta que el pacien- trachomatis. Resumed, 10(2):89-96.
te mejore, seguido de doxiciclina: 100 mg cada Drobacheff, C. y R. Laurent (1997): Primary and secundary
syphilis. Epidemiology, diagnosis, treatment. Rev. Prat., 47(20):
12 h por v.o., durante 14 das. 2315-18.
5. En embarazadas hospitalizadas: clindamicina por Gotuzzo, E. y C. Carrillo (2004): Brucelosis. CD-Rom, Sndromes
va i.v. o eritromicina, gentamicina en las dosis men- Infecciosos, vol. II.
cionadas hasta 48 h del cese de la fiebre, seguido Harrinson (1994): Principios de medicina interna. Editorial
de la eritromicina por v.o., 500 mg cada 6 h, du- Interamericana Mc Graw-Hill, Madrid.
Abreu, A. (2004): Lepra. Publicacin digital en Infomed.
rante 14 das. MINSAP; Cuba (1997): Controles de foco en la atencin primaria
de salud. Ciudad de La Habana.
Piedrola, G.G. y C.M. Domnguez (1990): Medicina preventiva y
Bibliografa consultada salud pblica. Salvat Editores, Barcelona.
Annimo (2003): Recent advances in the treatment of leprosy.
Bartlett, J. (1998): Pocket book of infectious disease therapy. Dermatol. Online J., 9(2).
Baltimore, Williams & Wilkins. WHO (1994): Managemet of the patient with cholera. Geneva.
Benenson, A.S. (1997): Manual para el control de las enfermeda- WHO (1996): Sexually transmited disease. Fact sheet. Geneva, 110.
des no transmisibles. Publicacin cientfica No. 564, 16ta. ed., Woods, G.L. (1995): Update on laboratory diagnosis of sexually
OPS. transmitted diseases. Clin Lab Med, 15(3):665-84.
Afecciones causadas por virus 355
Luis Manuel Padrn Velzquez,

Magaly Cuza Cceres,
Guillermo Daz Alonso y
Lilia Mara Ortega Gonzlez
Mononucleosis infecciosa por VEB; otras veces, se presenta en pacientes con

defectos inmunitarios adquiridos, como los enfermos
Tambin se conoce como mononucleosis por her- de sida, las personas que reciben trasplantes y las que
pes 55 virus gamma, mononucleosis por virus de tienen otras enfermedades que obligan a usar terapia
Epstein-Barr, fiebre ganglionar o angina monoctica. inmunosupresora por largo tiempo.
Se conoce que del 10 al 15 % de los casos de
Concepto mononucleosis infecciosa son heterfilo negativos. La
forma heterfila negativa del sndrome de mononucleo-
Enfermedad infecciosa aguda producida por el vi- sis es causada por virus citomeglico. Otras causas
rus de Epstein-Barr (VEB), perteneciente al grupo de raras son los cuadros causados por el virus herptico
herpes virus, que afecta al sistema reticulohistiocitario tipo 6 y la toxoplasmosis. Una enfermedad similar a la
y se caracteriza por fiebre, faringoamigdalitis, adenoi- mononucleosis puede surgir en etapa temprana en
ditis, esplenomegalia, linfocitosis con linfocitos atpicos pacientes infectados por el VIH. La diferenciacin
y anticuerpos heterfilos positivos. Afecta, general- depende de los resultados de laboratorio, incluida la
mente, a nios y adultos jvenes. deteccin de IgM contra VEB; solo el virus de Epstein-
Barr obtiene anticuerpos heterfilos verdaderos. El
Patogenia virus recin mencionado explica ms del 80 % de los
El agente infeccioso es el virus de Epstein-Barr; es casos del sndrome de mononucleosis con positividad
un virus herptico 4 gamma ntimamente relaciona- y negatividad de anticuerpos heterfilos.
do, en su morfologa, con otros virus herpticos, pero
con diferencias serolgicas, e infecta a los linfocitos B Epidemiologa
y los transforma. La infeccin es muy comn y est difundida entre
El virus de Epstein-Barr guarda relacin ntima con los nios de corta edad en los pases en desarrollo y en
la patogenia de varios linfomas y el cncer los grupos de poblacin con nivel socioeconmico bajo,
nasofarngeo, y, en algunos casos, con cncer gstri- en los que suele ser leve o asintomtica. En su forma
co. En sujetos con un trastorno inmunoproliferativo clnica, la mononucleosis infecciosa tpica aparece en
recesivo ligado al cromosoma X surgen, a veces, cua- pases desarrollados donde la edad en que se produce
dros inmunoproliferativos mortales que comprenden la infeccin se retrasa hasta afectar a los nios mayo-
una expansin policlonal de los linfocitos B infectados res o adultos jvenes. Como promedio, el 50 % de las
personas infectadas presentarn mononucleosis infec- esplenomegalia. La enfermedad dura de una a varias
ciosa clnica; las dems sern asintomticas. El nico semanas y, rara vez, culmina en la muerte; su evolu-
reservorio son los seres humanos. cin es ms intensa en los adultos y los ancianos.
El modo de transmisin ocurre mediante la disemi- El diagnstico se basa en tres pilares fundamentales:
nacin de una persona a otra por va bucofarngea, 1. Epidemiolgico.
por medio de la saliva. Los nios pequeos se infectan 2. Clnico.
por los juguetes contaminados con saliva. El beso fa- 3. Laboratorio.
cilita la diseminacin entre los adultos jvenes. La
transmisin tambin se puede hacer por transfusin El diagnstico de laboratorio se basa en la identifi-
de sangre a receptores susceptibles, pero es rara la cacin de una linfocitosis de ms del 50 % y ms del
enfermedad clnica inmediata. 10 % de linfocitos atpicos, anomalas en las pruebas
El perodo de incubacin es de 4 a 6 semanas. El de funcin heptica y ttulos elevados de anticuerpos
perodo de transmisibilidad es prolongado; la excre- heterfilos.
cin del virus por el exudado farngeo puede persistir Los nios de muy corta edad no muestran aumento
en la forma acelular durante 1 ao o ms despus de del ttulo de anticuerpos heterfilos; en el cuadro clni-
la infeccin; del 15 al 20 % o ms de los adultos sanos co del anciano rara vez se detectan formas atpicas
con positividad de anticuerpos contra VEB son porta- heterfilonegativas.
dores del virus en la orofaringe por largo tiempo. La prueba de inmunofluorescencia para detectar
Susceptibilidad y resistencia. La susceptibilidad anticuerpos IgM e IgA especficos contra el antgeno
es general; la infeccin confiere un alto grado de re- de la cpsida vrica (ACV) o en anticuerpos contra el
sistencia. La inmunidad por una infeccin identificada antgeno temprano del virus causal, es muy til en el
durante la niez puede explicar las tasas bajas de la diagnstico de casos heterfilonegativos; por lo regu-
enfermedad clnica en los grupos socioeconmicos lar, en la fase aguda de la enfermedad no se identifi-
bajos. can anticuerpos especficos contra el antgeno nuclear
En personas inmunodeficientes se puede reactivar del VEB. Por esa razn, la positividad del ttulo contra
el virus de Epstein-Barr, lo cual tiene como conse- el ACV y la negatividad del ttulo contra el antgeno
cuencia el aumento de los ttulos de anticuerpos con- nuclear del VEB son respuestas diagnsticas carac-
tra VEB, excepto los anticuerpos heterfilos; puede tersticas de una infeccin primaria temprana por el
culminar en la aparicin de linfomas. Tambin la VEB.
reactivacin del VEB puede intervenir en la aparicin
de neumona intersticial en lactantes con sida y en la Exmenes complementarios
leucoplasia de clulas vellosas y tumores de clulas B 1. Frmula leucocitaria. Linfocitos y monocitos me-
en adultos infectados por VIH. nor que el 50 %, son atpicos ms del 10 %.
2. Recuento leucocitario. Normal en la fase tem-
Diagnstico positivo prana de la enfermedad; se eleva de 12 000 a
Las manifestaciones clnicas se caracterizan por 20 000/mm3 en la 2da. semana, en ocasiones, au-
fiebre, dolor e inflamacin de la garganta, faringoamig- menta hasta ms de 50 000/mm3.
dalitis exudativa, linfadenopata, especialmente, de la 3. Serologa:
cadena cervical posterior y esplenomegalia; el resta- a) Prueba de aglutinacin de anticuerpos
blecimiento, por lo comn, ocurre en pocas semanas, heterfilos: ttulos de anticuerpos heterfilos
pero una pequea proporcin de enfermos necesita mayores que 1:40 a 1:128, habitualmente hacia
meses para recuperar su nivel de energa anterior a la el final de la 1ra. semana; en general, desapa-
enfermedad. No existen pruebas de que dicha situa- rece hacia la 4ta. semana, aunque la desapari-
cin se deba a la persistencia anormal de la infeccin cin puede retrasarse. Si la prueba de
en una forma crnica. anticuerpos heterfilos es negativa, pero existe
En los nios de corta edad la enfermedad suele ser una evidencia clnica importante de mononucleo-
leve y ms difcil de identificar. Alrededor del 4 % de sis, se pueden llevar a cabo pruebas de
los adultos jvenes infectados manifiestan ictericia, y anticuerpos especficos frente al VEB. Tanto
en el 95 % de ellos se detectaron anormalidades en los anticuerpos IgM como los IgG estn pre-
las pruebas de funcin heptica; en el 50 % surge sentes en la fase temprana de la enfermedad.
b) Pruebas de anticuerpos especficos frente al 3. Grgaras de solucin salina.
VEB o inmunofluorescencia: elevacin de los 4. Antipirticos y antiinflamatorios (ASA o parace-
ttulos de anticuerpos IgM-VEB de 1:8 a 1:60; tamol) para la odinofagia y la fiebre.
puede haber reacciones falsas positivas; los t-
tulos descienden, rpidamente, despus de la Tratamiento farmacolgico
enfermedad clnica. Si hay elevacin de
anticuerpos IgG (VEB) 1:80 es sugestivo de Esteroides. Prednisona: en nios, 1-2 mg/kg/da, y
infeccin, la cualidad de portador del virus per- en adultos 30 mg/da en dosis divididas, y se reducen
siste de por vida; si el ttulo es mayor que 1:5 durante 5 das. Se utiliza para las complicaciones
sugiere inmunidad. neurolgicas severas, la obstruccin de las vas a-
4. Pruebas de funcin heptica: reas, la prpura trambocitopnica o la anemia
a) Transaminasas sricas: todas elevadas por la hemoltica.
afectacin heptica, 2 o 3 veces superiores a
los lmites normales. Tratamiento quirrgico
b) Bilirrubina: elevada cuando hay afectacin he-
Si ocurre rotura esplnica, se har extirpacin qui-
ptica.
rrgica del bazo.
c) Aspartato aminotransferasa (AST): elevada.
5. Otras pruebas:
a) Cultivo de muestra procedente de la garganta:
positivo para estreptococo hemoltico del grupo
Dengue
A en el 10 % de los pacientes; puede cultivarse
Concepto
el VEB a partir de secreciones orofarngeas.
b) Recuento de plaquetas: menor que 140 000 mm3; El dengue es una enfermedad infecciosa causada
es frecuente menor que 1 000 mm3 en compli- por cualquiera de los 4 serotipos del Complejo Den-
caciones severas. gue, que se transmite al hombre a travs de la picada
de un mosquito del gnero Aedes, lo que da lugar a la
Complicaciones infeccin. El espectro de la enfermedad vara desde
Ruptura esplnica. una infeccin inaparente, una enfermedad ligera, has-
Anemia hemoltica. ta una forma severa y, a menudo, fatal.
Agranulocitosis.
Prpura trombocitopnica. Patogenia
Pericarditis. Cuatro virus arbovirus , los serotipos dengue 1; 2;
Orquitis. 3 y 4 (Den1-4), clasificados en un complejo antignico
Encefalitis. del gnero Flavivirus de la familia Flaviviridae son los
agentes etiolgicos de esta enfermedad. Estos agen-
Tratamiento tes esfricos, de 40-50 nm de dimetro tienen una envol-
Medidas preventivas tura lipdica y su genoma de, aproximadamente,
11 kb est constituido por una cadena simple de ARN
1. Es importante utilizar medidas higinicas para evi-
tar la contaminacin mediante la saliva de sujetos de polaridad positiva el cual codifica para tres prote-
infectados. Se deben incluir el lavado meticuloso nas estructurales cpside, C, membrana, M, y envol-
de las manos y no beber lquido de un recipiente tura, E y para 7 protenas no estructurales NS1,
comn para reducir al mnimo el contacto con la NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5.
saliva. Las principales propiedades biolgicas del virus es-
2. Desinfeccin de los objetos contaminados con tn localizadas en la protena de envoltura E que inclu-
secreciones de la nariz y la garganta. yen el enlace al receptor, hemaglutinacin de los
eritrocitos, induccin de anticuerpos neutralizantes y
Medidas generales de inmunidad protectora. Cada serotipo proporciona
1. Notificacin y control del foco. una inmunidad especfica para toda la vida, as como
2. Reposo en cama durante la fase aguda de la en- inmunidad cruzada a corto plazo, todos son capaces
fermedad. de producir enfermedad grave y mortal.
La infeccin con los virus dengue 2 y dengue 3 es Los virus del dengue son perpetuados en un ciclo
la que ha causado las epidemias con mayor nmero que incluye al hombre y al mosquito en las zonas urba-
de casos graves y mayor letalidad. nas de clima tropical. Un ciclo mono-mosquito pudie-
ra ser reservorio en el sudeste asitico y en frica
Epidemiologa occidental. La infeccin se transmite al hombre a tra-
vs de la picadura de varias especies del mosquito
Organismos internacionales de salud han reconoci-
Aedes. El ms importante es el A. aegypti, pero par-
do al dengue como una de las enfermedades virales
ticipan otras especies como el A. albopictus que abun-
ms importantes transmitida por la picadura de mos-
da en gran parte de Asia. En Polinesia uno de los
quito. Se estima que 25 000 000 000 de personas vi-
complejos del A. scutellaris sp. sirve como vector. En
ven en reas de riesgo de epidemia y se reporta un
Malasia, en la transmisin enzotica mono-mosquito
total de 10 000 000 de casos anuales.
interviene el A. niveus y en frica occidental, el A.
El dengue es endmico en muchos pases tropica-
furcifertaylori.
les: en Asia, altamente endmico pases como China, El A. aegypti tiene hbitat peridomstico y pica al
Viet Nam, Laos, Tailandia, India, Pakistn, Sri Lanka hombre con facilidad. Los criaderos ms comunes son
e Indonesia; en frica, los cuatro serotipos son en- los neumticos o gomas usadas, tanques de agua, bal-
dmicos en grandes reas del frica occidental, los des, recipientes vacos, toneles, macetas de plantas,
virus del dengue se transmiten, probablemente, en for- floreros con agua, ladrillos huecos, agujeros en los r-
ma epizotica en monos. Desde el ao 1977, se ha boles, botellas vacas, envases vacos, bebederos para
detectado la circulacin de los cuatro serotipos en animales y cscaras de huevos.
Amrica del Sur, Centroamrica y en el Caribe. En la El mosquito se puede identificar por su color oscuro
actualidad, dos serotipos o ms muestran periodicidad y rayas blancas en su cuerpo. El mosquito hembra es
epidmica en Mxico, en la mayora de los pases del el que pica al hombre y lo puede realizar mltiples ve-
Caribe, Centroamrica, Colombia, Bolivia, Ecuador, ces, por lo que un solo mosquito puede causar varias
Per, Venezuela, Guyana francesa, Guyana, Suriname, infecciones.
Paraguay y Brasil. La OPS, en el ao 1996, report El radio de vuelo es de 200 a 300 m. La hembra
250 707 casos de dengue y 4 440 casos de fiebre pone los huevos en horas de la tarde, en la superficie
hemorrgica del dengue. de aguas limpias almacenadas y de aguas de lluvia.
Las epidemias pueden surgir en cualquier lugar en Los huevos pueden resistir la sequa y sobrevivir fue-
que existan los vectores y se introduzca el virus, tanto ra del agua por ms de 1 ao. El ciclo reproductivo
en zona urbana como rural. Los brotes, generalmente, tiene un perodo de 10 a 12 das.
ocurren en el verano, cuando las condiciones ambien- El perodo de incubacin es de 3 a 14 das, general-
tales son ideales para la proliferacin de vectores. mente, de 5 a 7 das. La susceptibilidad parece ser
Entre las causas que han favorecido la reemergencia universal, pero en los nios el dengue clsico tiene una
del dengue se encuentran: evolucin ms benigna que en los adultos.
El control del vector es virtualmente inexistente en El restablecimiento de la infeccin por un serotipo
la mayora de los pases endmicos. genera inmunidad homloga de larga duracin que no
Los grandes cambios demogrficos, como la urba- protege contra los otros serotipos y, a veces, puede
nizacin incontrolable, que originan alto ndice de exacerbar el dengue hemorrgico.
hacinamiento, falta de suministros de agua potable En Cuba, la primera epidemia de dengue fue detec-
e inadecuada disposicin final de los productos tada en el ao 1977 y la transmisin continu, proba-
residuales, as como baja calidad de las construc- blemente, hasta el ao 1981. En el ao 1978, una
ciones. encuesta serolgica para anticuerpos flavivirus repor-
El incremento de los viajes por avin provee el taba que el 44,6 % de la poblacin haba sido infecta-
mecanismo ideal para la transportacin del virus da con serotipo dengue 1. Antes del ao 1977 solo al
hacia reas donde no hay circulacin de este. 2,6 % de la poblacin se le detect anticuerpos.
En la mayora de los pases endmicos la infraes- La segunda epidemia ocurri en el ao 1981 y fue
tructura de salud se encuentra deteriorada, con re- causada por el serotipo dengue 2 donde se registraron
cursos limitados que compiten con programas de 344 203 casos, de los cuales 10 312 fueron diagnosti-
salud no priorizados. cados como fiebre hemorrgica del dengue. Fallecie-
ron 158 personas (101 nios y 57 adultos). Antes del pacientes hay rinofaringitis ligera y, en algunos, epistaxis
ao 1981, solamente 60 casos sospechosos o confir- y hemorragias gingivales.
mados de fiebre hemorrgica del dengue (FHD) ha- Al examen fsico, se puede detectar enrojecimiento
ban sido reportados en las Amricas. de las esclertidas, hipersensiblidad a la presin en los
Estudios retrospectivos demostraron que aunque la globos oculares, bradicardia y adenopatas cervicales
epidemia fue detectada en mayo del 1981, los prime- posteriores epitrocleares e inguinales no dolorosas, as
ros casos ocurrieron en diciembre de 1980. Un ex- como hipotensin.
traordinario esfuerzo del pueblo, de los trabajadores Se observa, con frecuencia, un exantema caracte-
de salud pblica y la voluntad poltica del Estado, per- rizado, inicialmente, por vesculas puntiformes en la
miti el control de la epidemia en 6 meses. parte posterior del paladar blando. En la piel se detec-
En el ao 1997, despus de varios aos de ausen- ta una erupcin cutnea que vara desde una rubefac-
cia, el dengue reemerge en el municipio de Santiago cin difusa hasta un exantema escarlatiforme y
de Cuba. Durante esta epidemia fueron notificados morbiliforme en el trax y en los brazos, que al des-
17 114 casos, pero las pruebas serolgicas confirma- aparecer es seguido de una erupcin maculopapulosa
ron 2 946 casos de dengue clsico y 205 desarrollaron en el tronco, la cual se extiende hacia todo el cuerpo;
FHD. Se reportaron 12 fallecidos, todos mayores de esta puede ser pruriginosa y, generalmente, termina
16 aos. El serotipo aislado fue el virus del dengue 2. descamndose.
Entre las 48 y 72 h del comienzo de la enfermedad,
Diagnstico positivo la temperatura puede descender hasta casi normali-
La infeccin por virus del dengue es considerada, zarse y desaparecen otros sntomas. Es caracterstica
actualmente, como una sola enfermedad que puede una remisin que dura, aproximadamente, 48 h y va
ser asintomtica o con escasos sntomas, los que con seguida de la reaparicin de la fiebre y otros sntomas,
frecuencia pueden ser inadvertidos o ser una enfer- aunque menos intensos que en la fase inicial. La cur-
medad grave y mortal. va febril bifsica es caracterstica, pero no es frecuente.
Formas clnicas: El perodo febril suele durar de 5 a 6 das y finaliza
Fiebre indiferenciada. bruscamente. Los enfermos refieren debilidad duran-
Fiebre de dengue dengue clsico. te varios das despus.
Dengue hemorrgico fiebre hemorrgica del den- La forma atpica de la enfermedad se manifiesta
gue-FHD. con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen
Sndrome de choque del dengue (SCD). fsico se pueden observar erupciones transitorias, pero
no se detectan adenopatas. Por lo general, dura alre-
Fiebre indiferenciada. La mayora de las infec- dedor de 72 h.
ciones de dengue son asintomticas o muy ligeras, ca- La fiebre intensa y sostenida es responsable de
racterizadas por fiebre indiferenciada con rash o sin abortos y partos prematuros con marcada hiper-
l, principalmente, en nios e infantes. dinamia.
Dengue clsico. Afecta, principalmente, a perso- El diagnstico se debe basar en criterios clnicos y
nas no inmunes, en especial, a nios o adultos que no epidemiolgicos Se debe tener en cuenta el antece-
son residentes de la zona endmica. dente de un reciente viaje a un rea endmica. Es
Despus del perodo de incubacin aparecen los sn- muy importante tener informacin sobre las caracte-
tomas prodrmicos, tales como coriza y conjuntivitis, rsticas virolgicas y entomolgicas de las reas de
seguidos por un comienzo agudo de fiebre y cefalea salud.
hemicraneal marcada, que se intensifica con el movi-
miento, dolor retroorbitario, ligera fotofobia, raquialgias Exmenes complementarios
especialmente, en la regin lumbar y dolores en las Al principio, el recuento leucocitario puede ser bajo
articulaciones artralgia. o normal, pero entre el 3er. y el 5to. das se establece
Los escalofros son frecuentes en el desarrollo de la leucopenia con cifras menores que 5 000 leucocitos/
la enfermedad, pero no al inicio. Tambin se puede UL con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se
encontrar anorexia, prdida del gusto, debilidad gene- observa trombocitopenia menor que 100 000/mm3 y
ralizada y prdida del sueo. En la mayora de los elevacin de las transaminasas.
La confirmacin etiolgica se puede realizar me- 8. Aplicar insecticida en aviones, barcos y trenes,
diante el aislamiento del virus, la demostracin del segn los programas de control sanitario interna-
antgeno viral por inmunoensayo o del genoma viral cional.
por reaccin de la cadena polimerasa.
El virus se asla de la sangre por inoculacin del Medidas generales
mosquito o por tcnicas de cultivos celulares de 1. Notificacin.
mosquitos o vertebrados, y despus se identifica con 2. Ingreso hospitalario en habitaciones apropiadas. No
anticuerpos monoclonales especficos. es necesario en reas endmicas, donde se apli-
El diagnstico por pruebas serolgicas se realiza car ingreso en el hogar.
comparando en sueros pareados las pruebas de inhibi- 3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de in-
cin de hemoaglutinacion, la fijacin del complemen- feccin en la residencia y reas vecinas del enfer-
to, ELISA de anticuerpos IgG e IgM, as como la mo. Bsqueda activa de los casos febriles actuales
prueba de neutralizacin. y realizacin de exmenes diagnsticos. Historia
La presencia de anticuerpos IgM que demuestra clinicoepidemiolgica en todos los casos.
infeccin actual o reciente suele detectarse entre el 4. Destruccin o tratamiento de criaderos y rocia-
6to. y 7mo. das despus de comenzar la enfermedad; mientos focales con insecticida de accin residual.
pero no proporciona un diagnstico especfico de tipo, Encuestas entomolgicas. La extensin geogrfi-
ya que reacciona, de forma cruzada, con otros anti- ca del foco se establece entre 200 y 300 m.
cuerpos flavivirus.
Estar dirigido a aliviar los sntomas; se indicar re-
Se deber realizar con otras enfermedades eruptivas poso en cama, antipirticos y analgsicos. No se re-
febriles como la rubola y la escarlatina; adems, con comienda el uso de ASA.
la leptospirosis, la mononucleosis infecciosa, la fiebre
amarilla y el paludismo.
La mayora de los pacientes tienen buen pronstico Dengue hemorrgico o fiebre
y se recuperan, rpidamente, sin secuelas. hemorrgica por virus del dengue
Tratamiento Es una forma clnica del dengue, que, principalmen-
Medidas preventivas te, afecta a nios que viven en zonas endmicas, y
evoluciona con trombocitopenia y hemoconcentracin.
1. Educar a la poblacin sobre las medidas de higie- Es una enfermedad endmica grave en el sur y su-
ne personal y ambiental, para evitar o destruir los deste asitico, en las islas del Pacfico y en Amrica
criaderos de mosquito. del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante las esta-
2. Educar a la poblacin sobre las medidas de pro- ciones de lluvia.
teccin personales contra las picaduras de los mos- La FHD se caracteriza por permeabilidad vascular
quitos: uso de repelentes, de ropas protectoras, de anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanis-
mosquiteros y tela metlica. mo de coagulacin sangunea pudiendo o no evolucio-
3. Aplicar insecticida de accin residual en el interior nar hacia el SCD.
y en el exterior de las viviendas.
4. Realizar estudios para precisar la poblacin y ca-
Diagnstico positivo
ractersticas de los vectores e identificar el hbitat
de las larvas. Las manifestaciones clnicas se caracterizan por un
5. Controlar las personas que viajen de una zona en- comienzo brusco, con fiebre, tos poco comn, ce-
dmica. falea, anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal. A
6. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de todos diferencia del dengue clsico, son poco frecuentes las
los casos. mialgias, artralgias y dolores seos.
7. Realizar exmenes diagnsticos a todo sospecho- Los signos fsicos son fiebre variable de 38,3 a
so de dengue y a los pacientes con sndromes fe- 40,5 C; enrojecimiento de las amgdalas y faringe,
briles agudos de causa no precisada. hepatomegalia y adenopata. A la fase inicial sigue un
empeoramiento brusco con debilidad profunda, y miem- gingival o nasal, hematemesis o melena, hepatomegalia,
bros fros y hmedos, facies plida, cianosis peribucal, hipotensin con piel fra, viscosa, inquietud y pulso dbil,
pulso rpido y dbil e hipotensin arterial con disminu- trombocitopenia, hemoconcentracin y derrame
cin de la presin diferencial. pleural.
En la mayora de los casos, hay petequias disemi- La OMS ha establecido criterios para los diagnsti-
nadas, prueba del torniquete positiva, aparicin fcil cos de FHD/SCD, que incluyen grados de gravedad,
de equimosis y, con menor frecuencia, epistaxis, he- manifestaciones clnicas y datos de laboratorio (ta-
morragias en los sitios de puncin venosa, erupcin bla 113.1).
petequial y hemorragia gingival. Tabla 113.1
Definicin de caso clnico para FHD Grados Manifestaciones clnicas Datos
1. Fiebre o historia reciente de fiebre aguda.

2. Manifestaciones hemorrgicas. I Fiebre, sntomas generales, Hemoconcentracin
prueba del torniquete
3. Bajo recuento de plaquetas (100 000 por mm3 o positiva y trombopenia
menos).
4. Evidencia objetiva de aumento de la permeabili- II Las del grado I, ms hemo-
dad capilar: rragias espontneas
III Las del grado II, ms insu-
a) Hematcrito elevado (20 % o ms de lo usual). ficiencia circulatoria
b) Hipoalbuminemia. IV Las del grado III, ms choque
c) Derrames pleurales u otras efusiones.
5. Seales de peligro: Definicin de caso clnico para el SCD
a) Dolor abdominal intenso y mantenido. 1. Los cuatro criterios para FHD.
b) Vmitos persistentes. 2. Evidencia de insuficiencia circulatoria perifrica
c) Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con su- dada por:
doracin y postracin. a) Aceleracin y debilidad del pulso.
d) Agitacin o somnolencia. b) Estrechamiento de la tensin arterial diferen-
6. Presentaciones poco usuales de la FHD: cial igual a 20 mmHg menor o hipotensin
a) Encefalopata. acorde con la edad del paciente.
b) Dao heptico. c) Piel fra y hmeda con alteracin del estado
c) Miocardiopata. mental.
d) Hemorragia gastrointestinal severa. 3. El choque franco es una evidencia directa de insu-
7. Sndrome de choque de dengue. Sus manifesta- ficiencia circulatoria.
ciones clnicas se caracterizan por:
a) Fiebre. Exmenes complementarios
b) Trobocitopenia.
Los hallazgos ms caractersticos son los siguientes:
c) Hemoconcentracin. 1. Trombopenia menor que 100 000 plaquetas/UL;
d) Hipotensin. prueba del torniquete positiva se realiza inflando
el manguito de tensin arterial hasta una cifra in-
Con frecuencia, la muerte sobreviene al 4to. o termedia entre la tensin diastlica y sistlica du-
5to. das del desarrollo de la enfermedad; son signos rante 5 min, la prueba es positiva cuando aparecen
de mal pronstico: hematemesis, melena, coma y cho- 20 o ms petequias por pulgada cuadrada o
que refractario. La cianosis y las convulsiones son ma- 6,25 cm2 y tiempo de sangramiento prolongado.
nifestaciones terminales. Despus de este perodo, los Puede existir disminucin de los factores de la coa-
que sobreviven presentan mejora continua y rpida. gulacin V, VII, IX y X.
La FHD con sndrome de choque es una urgencia 2. Hemoconcentracin: hematcrito elevado (20 % o
mdica y, en consecuencia, es esencial establecer el ms de lo usual).
diagnstico precoz. Se presenta con los sntoma si- 3. Leucocitosis entre 5 000 y 10 000/UL; solo el 10 %
guientes: fiebre de inicio sbito, alta, continua, de 2 das de los enfermos presenta leucopenia.
de duracin o ms, prueba del tornique positiva, con 4. Otros hallazgos son: hiponatremia, acidosis, aumen-
petequias o equimosis espontneas, hemorragias to del nitrgeno ureico en sangre, elevacin de las
transaminasas, hiperbilirrubinemia e hipopro- de las enfermedades ms temibles del presente siglo.

teinemia. Esta tragedia ha sido conocida en su dimensin real
5. Las pruebas serolgicas muestran un incremento por su frecuencia de aparicin, su ataque predomi-
de los ttulos de anticuerpos contra el virus del den- nantemente a personas jvenes o de edad mediana, su
gue. El anticuerpo IgM se detecta entre el 6to. y forma de diseminacin por contacto sexual o por la
el 7mo. das. sangre, el riesgo de infeccin de personas aparente-
6. El virus se puede aislar en la sangre durante la mente sanas que son portadoras de la infeccin y la
fase febril aguda por inoculacin del mosquito o evolucin implacable a sida en muchos pacientes, que
en cultivos celulares. Por medio de la reaccin en concluye con la muerte.
cadena de la polimerasa se pueden identificar El sndrome de inmunodeficiencia adquirida se ca-
secuencias de cidos nucleicos especficos del virus. racteriza por la progresin de sntomas en su mayo-
7. El electrocardiograma puede mostrar afectacin ra infecciones oportunistas, secundarios al deterioro
miocrdica difusa. del sistema inmunolgico producto de la invasin del
8. La ecografa resulta til para detectar derrames
virus de inmunodeficia humana (VIH).
pleurales, ascitis y engrosamiento de la pared de
Datos recientes apoyan la hiptesis de que el VIH-1
la vescula biliar.
prolifera, en forma continua, desde el momento en que
infecta a un paciente, aunque a velocidades diferentes
segn el estadio evolutivo de la infeccin pasando por
Se deber realizar con otras enfermedades eruptivas las siguientes etapas:
febriles como la rubola y la escarlatina; adems, con 1. Infeccin primaria.
la leptospirosis, la mononucleosis infecciosa, la fiebre 2. Seroconversin.
amarilla, el paludismo, fiebre tifoidea, meningo- 3. Perodo de latencia clnica.
coccemia, sepsis bacterianas, fiebre por rickettsias. 4. Sntomas tempranos.
5. Sida.
Tratamiento 6. Infeccin avanzada por VIH.
Medidas preventivas y generales
Patogenia y epidemiologa
El objetivo es conservar la hidratacin y combatir
los trastornos de la coagulacin (ver Dengue). En los aos transcurridos desde que se detectaron
los primeros casos de sida, las caractersticas y patro-
Tratamiento farmacolgico nes de esta epidemia en el mundo han sufrido cambios
importantes. A pesar de que los primeros casos fue-
La hipovolemia mejora con la administracin de ron descritos en Norteamrica, el centro de frica y
oxgeno y la reposicin rpida de solucin de lquidos y
Europa occidental, a partir de entonces la epidemia se
electrlitos en dosis de 10 a 20 mL/kg/h lactato de
ha extendido a todos los continentes, en mayor o me-
Ringer o una solucin glucosada al 5 % mezclada con
nor medida.
solucin salina fisiolgica. Si hay acidosis, se indica-
Aunque la transmisin parenteral del VIH ha teni-
r bicarbonato de sodio. En caso de choque, se puede
usar plasma o expansores del plasma. do importancia en algunos lugares, la mayora de los
La tasa de letalidad en caso de choque no tratado o casos se han producido por transmisin sexual.
tratado inadecuadamente es entre el 40 y 50 %; con la El virus de inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1)
reposicin adecuada de lquidos la tasa suele ser entre ha sido claramente identificado como causa primaria
el 1 y 2 %. del sida. La OMS ha estimado que existen entre
30 000 000 y 40 000 000 de individuos infectados por
VIH en todo el mundo y el 70 % de los casos tienen
Infeccin por virus lugar en frica. La presencia de un segundo retrovirus
VIH-2, aunque menos agresivo, crea una dimensin
de la inmunodeficiencia humana adicional a esta epidemia en algunas partes del mundo.
El sida es ms frecuente en el sexo masculino, aun-
Concepto
que, en la actualidad, ha habido un aumento en la inci-
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), dencia de casos en mujeres, que en EE. UU. se debe
identificado por primera vez en 1981, se ha vuelto una a la adiccin a drogas o contactos heterosexuales con
drogadictos. En cuanto a la edad, se ha mantenido un los genes de protenas gag protenas de la cpside,
nivel relativamente estable desde el comienzo de la pol PR, RT, IN y RNasa y de env cubierta, los
epidemia. Los clculos sugieren que la edad promedio tipos 1 y 2 son retrovirus complejos, porque, adems
en la cual ocurre la infeccin por VIH pudiera estar de los genes de gag, pol y env, poseen genes de regu-
en fase de disminucin. laridad que intensifican o deprimen la expresin viral.
Las vas de transmisin son las siguientes: Los genes reguladores son las secuencias tat, rev, nef,
Contacto sexual homosexual o heterosexual. vif, vpu, vpr.
Inyeccin intravenosa. Protenas. Las protenas retrovirales han sido ca-
Transfusiones de sangre y hemoderivados. lificadas al agregar su peso molecular a un prefijo
Transmisin vertical perinatal. p-protena, pp-fosfoprotena, gp-glucoprotena,
Pr-precursor. Las protenas estructurales son tradu-
Un nmero cada vez mayor de pruebas sugiere que cidas o trasladadas de sus genes en forma de tres pro-
subtipos moleculares diferentes de VIH pudieran guar- tenas precursoras: las poliprotenas gag, gag-pol y env.
dar relacin preferente con diversos mecanismos de Ciclo de rplica del VIH-1. El estudio del ciclo de r-
transmisin. Por ejemplo, el subtipo E parece estar plica del VIH permite conocer las formas de invasin
ms relacionado con la transmisin por contacto sexual
del VIH a nivel celular, especficamente, de los CD4,
que el B, que parece estarlo con la va parenteral
lo que explica el deterioro del sistema inmunolgico;
agujas intradrmicas. La capacidad de utilizar tc-
adems, permite identificar posibilidades de bloqueo
nicas moleculares en cuestin ampliara los conoci-
de la replicacin de este, lo que implicara el uso de
mientos de las tendencias epidemiolgicas y, al final,
auxiliara en la obtencin de vacunas eficaces contra drogas que acten a diferentes niveles para potenciar
el VIH. la destruccin del virus o al menos inhibir su replicacin.
Como se conoce, los virus son mleculas de cido Se conocen varias fases del ciclo de rplica del VIH-1:
nucleico, ARN o ADN, que penetran en las clulas, se 1. Adherencia del virus. Penetracin.
duplican en su interior y codifican protenas que for- 2. Transcripcin inversa del genoma viral.
man cubiertas protectoras alrededor del cido nucleico 3. Integracin.
viral. Los retrovirus son virus de ARN que tienen como 4. Expresin gentica.
peculiaridad que muestran rplica a travs de un ADN 5. Ensamblado.
intermediario; de este modo, en alguna fase de su ci- 6. Extrusin y maduracin.
clo de rplica poseen genoma de ARN o ADN.
Taxonoma retroviral. Se clasifican de acuerdo con La adherencia de la cubierta viral a los receptores
la estructura del virin y su patogenicidad, en tres fa- especficos de la clula husped es el primer paso de
milias: Oncovirinae, Lentivirinae y Spumavirinae. El la rplica; los receptores comentados son las molcu-
VIH pertenece al grupo Lentivirinae. Se conocen dos las CD4 expresadas por los linfocitos T CD4, y algu-
tipos de lentivirus humanos: VIH-1 que es el tipo pre- nas otras clulas como los macrfagos. La unin se
dominante en todas las partes del mundo, y el VIH-2 produce a travs de la protena gp 120 del virus, y,
que se detecta ms bien en personas del frica occi-
posteriormente, tiene lugar la penetracin al interior
dental.
de la clula.
Partculas estructurales del VIH. Posee tres compo-
Recientemente, se ha demostrado que los recepto-
nentes bsicos:
res de quimoquinas CXCR4 y CCR5 actan como
1. Cubierta.
2. Genoma. correceptores junto con el CD4, para la infeccin por
3. Protenas estructurales. VIH-1. Una vez internalizado tiene lugar la trans-
cripcin inversa del genoma del virus de ARN a ADN,
Cubierta. Como todos los retrovirus est com- catalizado por la enzima reversotranscriptasa. Des-
puesta por una bicapa lpida derivada de la membrana pus de la fase anterior, los complejos que contienen
celular. ADN en el virus emigran al ncleo, sitio en el cual la
ARN. El genoma del VIH consiste en un dmero de protena integrasa (IN) dirige la integracin al ADN
mleculas de ARN monofilamentosas idnticas. A di- viral en el interior del ADN cromosmico de la clula
ferencia de los retrovirus simples que contienen solo husped para formar un provirus.
La expresin del provirus integrado produce trans- depresin predominantemente, de la inmunidad celu-
criptos de mARN virales empalmados y sin empal- lar. A esta fase final de la infeccin por el HIV-1 se
mes, que codifican las protenas reguladoras y la denomina sndrome de inmunodeficiencia adquirida
estructurales gag, gag-pol. Los precursores gag, (sida). La introduccin de tratamientos antirretrovricos
gag-pol poliprotenas junto con el ARN viral a todo muy potentes a partir de 1996 ha conseguido restau-
lo largo del genoma, son ensamblados en nuevas par- rar, parcialmente, la inmunidad celular en los pacien-
tculas virales en la superficie celular. tes con sida, retrasar, de modo considerable, la
Al extruirse las partculas de VIH-1 y salir de la progresin clnica y reducir la mortalidad.
membrana celular, adquieren una bicapa de lpidos que
contienen las protenas de cubierta. Durante la Fases de la historia natural de la infeccin por VIH
extrusin o poco despus de ella la proteasa viral (PR) 1. Transmisin viral.
desdobla las poliprotenas gag y gag-pol hasta dar pro- 2. Infeccin primaria por VIH.
tenas maduras individuales que generan virus 3. Seroconversin.
infectantes (Fig. 113.1). 4. Enfermedad temprana por VIH. Perodo de latencia
clnica o con persistencia de adenopatas generali-
Historia natural y clasificacin zadas.
5. Infeccin asintomtica.
La historia natural de la enfermedad consiste en 6. Sntomas tempranos de infeccin por VIH o, ms
una primoinfeccin, asintomtica en ms de la mitad recientemente, estado B de acuerdo con la clasifi-
de los casos, seguida de un perodo de latencia clnica cacin del Centro de Diagnstico y Control de En-
de varios aos de duracin en el que el virus sigue fermedades (en ingls, CDC) de 1993, conocido,
replicndose de forma activa y a gran velocidad. La previamente, como complejo relacionado con el
mayora de los pacientes desarrolla luego infecciones sida.
oportunistas o determinados tipos de neoplasias 7. Sida por la clasificacin del CDC, 1993.
sarcomas de Kaposi o linfomas de alto grado de ma- 8. Infeccin avanzada por VIH, caracterizada por
lignidad como consecuencia de una profunda inmuno- conteo de CD4 < 50/mm3.
Fig. 113.1. Ciclo de replicacin del VIH-1.

Transmisin viral. El VIH es adquirido, generalmen- contienen altas concentraciones del VIH y este tejido
te, por transmisin sexual, exposicin a sangre con- constituye su mayor reservorio. Estudios virolgicos
taminada o transmisin perinatal. El CDC reporta el 4 % demuestran alta replicacin del virus en esta etapa con
de casos dentro de la categora de indeterminados. destruccin de, aproximadamente, 109 clulas CD4
Infeccin primaria por VIH. Tambin llamada infec- al da.
cin aguda por VIH o sndrome de seroconversin Sntomas tempranos de infeccin por VIH (estadio B).
aguda. El tiempo entre la exposicin y los primeros En esta etapa las afecciones caractersticas no son
sntomas es, usualmente, de 2 a 4 semanas, pero la enfermedades que marcan Sida. Por ejemplo,
incubacin puede ser tan larga como 10 meses. Los leucoplasia oral, neuropata perifrica, sntomas cons-
sntomas tpicos son: fiebre (96 %), adenopatas (74 %), titucionales, herpes zoster recurrente, prpura
faringitis (70 %), rash eritematoso maculopapular en trombocitopnica idioptica (PTI) y listeriosis.
la cara, el tronco y, en ocasiones, en las extremidades, Sida. La ms reciente clasificacin hecha por el
lceras cutaneomucosas que involucran la boca, los CDC indica los pacientes que se incluyen en este diag-
genitales y el esfago (70 %), mialgias o artralgias nstico, la cual se basa en el conteo de CD4 (tabla
(54 %), diarreas (32 %), cefalea (32 %), nuseas y
113.2).
vmitos (27 %), y hepatoesplenomegalia (14 %). Las
manifestaciones neurolgicas son diversas e incluyen
meningoencefalitis (8 %), neuropata perifrica (8 %) Tabla 113.2
y, con menor frecuencia, parlisis facial, sndrome de
Categora
Guillain-Barr, neuritis braquial, radiculopata y psico- segn conteo Categora clnica
sis. Los estudios de laboratorio demuestran: linfopenia de clulas CD4 A B C
seguida por linfocitosis con deplecin del conteo de
Asintomtica o Sintomtica Sida,
clulas CD4, linfocitosis CD8 y, frecuentemente, infeccin aguda condicin
linfocitos atpicos. Los niveles de transaminasas pue- por VIH (PGL) indicadora
den estar elevados. El descenso de CD4 es, por lo
general, transitorio. En algunos casos, el descenso > 500/mm3
(> 29 %) A-1 B-1 C-1
puede ser marcado y se puede asociar con infeccio- 200-499/mm3
nes oportunistas tales como Pneumocystis carinii. La (14-28 %) A-2 B-2 C-2
presencia de sntomas y la prolongacin de la enfer- < 200/mm3
medad aguda ms de 14 das, generalmente, est (< 14 %) A-3 B-3 C-3
correlacionada con una progresin ms rpida a Sida.
Seroconversin. Por lo general, tiene lugar de 3 a
12 semanas, en casos escasos se ha reportado por la Infeccin avanzada por VIH. Esta categora se aplica
CDC hasta 11 meses posexposicin. Con las pruebas a pacientes con CD4 > 50 mm3. Estos pacientes tie-
serolgicas estndares actuales, ms del 95 % de los nen una limitada expectativa de vida con una supervi-
pacientes seroconvierten dentro de los 5 meses siguien- vencia media de 12 a 18 meses. Las complicaciones
tes a la transmisin del VIH. que llevan a la muerte a estos pacientes estn relacio-
Enfermedad temprana por VIH. Esta representa el pe- nadas, directamente, con el conteo de CD4.
rodo desde la seroconversin a los 6 meses siguientes
a la transmisin del VIH. Estudios clnicos demues- Diagnstico positivo
tran considerable variacin en el conteo de CD4 y la Se debe sospechar en todos aquellos pacientes que
carga viral. Estos aspectos deben ser tomados en cuen- entren en los diferentes grupos de riesgo antes men-
ta, ya que esta etapa constituye el blanco para la tera- cionados, que, adems, presenten sntomas como
pia temprana e incluye la terapia antirretroviral adenopatas generalizadas persistentes, fiebre o diarreas
altamente activa (HAART). crnicas de causa no precisada, prdida de peso de
Infeccin asintomtica. Durante este perodo el pa- ms del 10 % del peso corporal sin causa aparente u
ciente esta clnicamente asintomtico, excepto la pre- otras de las manifestaciones como aparicin de enfer-
sencia al examen fsico de adenopatas generalizadas medades oportunistas. Las caractersticas del cuadro
persistentes (en ingls, PGL). Estos ndulos linfticos clnico dependern del momento de deteccin del caso.
Categoras clnicas de infeccin por VIH ) Neumona por Pneumocistis carinii (PCP).
1. Categora A. Uno o ms de los cuadros siguien- o) Neumona bacteriana recurrente dos episodios
tes, pero no de los apartados B o C: o ms en 1 ao.
a) Infeccin asintomtica por VIH. p) Leucoencefalopata multifocal progresiva.
b) Linfoadenopata generalizada persistente. q) Septicemia por Salmonella no tifodica.
c) Infeccin aguda primaria por VIH. r) Estrongiloidiasis extraintestinal.
2. Categora B. Pacientes infectados por VIH que s) Toxoplasmosis de rganos internos cerebro.
no forman parte de la categora C y cumplen, al t) Sndrome de caquexia o consuncin por VIH.
menos, uno de los siguientes criterios: trastornos
atribuibles a infeccin por VIH, o que se corres- Exmenes complementarios
ponde con dficit de la inmunidad celular o tras- Las pruebas de laboratorio estn recomendadas para
torno que necesita tratamientos complicados, el diagnstico, evaluacin inicial y seguimiento de to-
producto de la infeccin por VIH. Ejemplos de tras- dos los pacientes.
tornos de categora B, incluyen pero no se limitan Serologa del VIH. La infeccin por VIH se esta-
a ellos exclusivamente: blece por:
a) Candidiasis bucofarngea y vulvovaginal que no Deteccin de anticuerpos contra el virus: ELISA y
responde al tratamiento. suplementarios, inmunoblotting western blot (WB).
b) Displasia cervicouterina moderada o intensa y Deteccin del virus por la presencia de antgeno
carcinoma cervicouterino in situ. p24 (Ag, p24).
c) Sntomas como fiebre y diarreas de ms de 30 das. Prueba basada en cidos nucleicos.
d) Leucoplasia vellosa de la boca. Cultivo del virus.
e) Herpes zoster.
f) Prpura trombocitopnica idioptica. La prueba de ensayo ms usada es el test de ELISA
g) Listeriosis. que detecta la presencia de anticuerpos y la de confir-
h) Angiomatosis basilar. macin, el western blot.
3. Categora C. Condiciones indicadoras para la de- Otros mtodos para determinar la infeccin por VIH
finicin de caso sida en adultos (1995): incluyen diferentes tcnicas: deteccin de antgeno y
a) Candidiasis: esfago, trquea, bronquios o pul- deteccin de ADN o ARN. Estos son superiores a los
mones. exmenes serolgicos de rutina; se indican ante un
b) Cncer cervical invasor. WB indeterminado, para monitorear el tratamiento
c) Coccidiomicosis extrapulmonar o diseminada. antirretroviral, infeccin retroviral aguda, infeccin
d) Criptococosis extrapulmonar. neonatal por VIH y en pacientes en perodo de venta-
e) Criptosporidiasis intestinal crnica ms de 1 mes na de a 12 semanas despus de la exposicin.
de duracin. Para la cuantificacin plasmtica del ARN VIH se
f) Enfermedad por citomegalovirus en sitios dife- utilizan diferentes tcnicas:
rentes al hgado, bazo y ganglios linfticos. VIH RNA PCR Amplicor VIH-1 Monitor.
g) Encefalopata por VIH demencia. Branched chain DNA o b DNA Quantiplex.
h) Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada. Secuencia de cidos nucleicos basada en amplifi-
i) Herpes simple con lcera cutaneomucosa de cacin (en ingls, NASBA).
ms de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagi-
tis, asociados a prdida involuntaria de peso Algoritmo diagnstico VIH-1/VIH-2. Las pruebas ana-
mayor que el 10 % del basal, diarrea crnica lticas para el control de la infeccin por VIH en la
ms de 30 das o debilidad crnica y fiebre prctica clnica se utilizan de la manera siguiente:
de causa desconocida de ms de 30 das. 1. Cuando se diagnostica a una persona infectada por
j) Isosporidiasis intestinal crnica de ms de 1 mes. el VIH se deben realizar, de manera sistemtica,
k) Sarcoma de Kaposi en menores de 60 aos. una serie de pruebas complementarias, que, en
l) Linfoma no Hodgkins de clulas B o de fenotipo nuestro medio, son las siguientes: hemograma, ve-
inmunolgico desconocido o sarcoma locidad de sedimentacin globular, perfil heptico,
inmunoblstico. Linfoma primario cerebral. creatinina, parcial de orina, rayos X de trax,
m)Micobacterium avium diseminado o pulmonar. Mantoux, y pruebas cutneas de hipersensibilidad,
n) Nocardiosis. si la prueba de la tuberculina fue negativa , serolo-
gas de virus de la hepatitis B (Ag HBs, Ac HBc), el momento han dado mejores resultados son: dos
virus de la hepatitis C (anti VHC), toxoplasmosis inhibidores de la reversotransquiptasa (IRT) y al me-
(IgG), citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus nos un inhibidor de proteasa (IP):
(EBV) y sfilis (VDRL o RP). 1. Agentes IRT anlogos nuclesidos:
2. Los marcadores biolgicos de progresin son de a) Zidovudina (AZT, ZDV): tab. de 100 o 300 mg
gran inters en la prctica, ya que aportan infor- por v.o. y por va i.v., 10 mg/mL.
macin relacionada con el pronstico; ellos son: Dosis: 200 o 300 mg, 2 veces al da.
a) Historia natural de la enfermedad. b) Didanosina (ddI): tab. de 25; 50; 100 y 150 mg.
b) Marcadores inmunolgicos recuento de linfo- Si el peso corporal es mayor que 60 kg: 200 mg,
citos CD4, til, adems, en la toma de decisio- 2 veces al da; si es menor que 60 kg: de 300 a
nes para profilaxis de infecciones oportunistas 400 mg, 3 veces al da.
(IO), anti p24. c) Zalcitabina (ddC): tab. de 0,375 y 0,75 mg,
c) Marcadores virolgicos: Ag p24, carga viral 3 veces al da.
mediante tcnicas de cuantificacin del ARN d) Staduvina (d4T): cp. de 15; 20; 30 y 40 mg, si
plasmtico, fenotipo viral para aislar cepas no el peso corporal es mayor que 60 kg: 40 mg,
inductoras de sincitios-NIS o inductoras de 2 veces al da y si es menor que 60 kg: 30 mg,
sincitios-IS y pruebas de resistencia. 2 veces al da.
3. Es importante el estudio del fenotipo viral, ya e) Lamivudina (3TC): tab. de 150 mg, 2 veces al da.
que, hasta ahora, los principales hallazgos indi- f) Abacavir: tab. de 300 mg, 2 veces al da.
can que durante la infeccin primaria lo habitual g) Adefovir dipivoxil: tab. de 60 y 120 mg, 3 veces
es que se detecten aislados NIS, al ser el sistema al da.
inmune capaz de controlar el crecimiento de ce- 2. Agentes IRT no nuclesidos:
pas IS; la presencia o persistencia de aislados IS a) Nevirapine: tab. de 200 mg, 4 veces al da, por
despus de la infeccin primaria, se asocia a una 14 das; continuar con 200 mg, 2 veces al da.
disminucin de los CD4 y a rpida evolucin de la b) Delavirdina: tab. de 100 mg; 400 mg, 3 veces al da.
enfermedad. c) Efavirenz: cp. de 200 mg; 600 mg, 4 veces al da.
4. Estos estudios deben ser realizados trimestralmen- 3. Inhibidores de proteasa:
te, adems se efectuar un examen fsico exhaus- a) Indinavir.
tivo que incluir peso, talla, coloracin de la piel, b) Ritonavir.
edemas, adenopatas, etc. c) Saquinavir.
d) Nelfinavir.
Tratamiento
Las combinaciones ms usadas son:
Medidas preventivas y generales
1. AZT + 3TC + saquinavir/indinavir.
Ver Blenorragia en Cap.12 2. 4DT + DDC + saquinavir/indinavir.
Tratamiento farmocolgico Nota. En caso de resistencia o alergia, agregar

El inicio del tratamiento se recomienda en cualquie- nelfinavir. No unir AZT + 4dT, ya que estas combina-
ra de las situaciones siguientes: ciones pueden ser mortales.
Carga viral superior a 5 000 o 10 000 copias/mL.
Recuento de CD4 menor que 500/mL.
Infeccin por VIH sintomtico.
Infeccin por virus del papiloma
humano
Lo anterior no es absoluto.
Concepto
Tratamiento antirretroviral inicial Infeccin del epitelio de la piel y de la mucosa cau-
El objetivo ideal del tratamiento es detener la sada por el virus del papiloma humano (VPH), que se
replicacin viral y se mantendrn las cifras de carga transmite por contacto directo y que evoluciona con
vrica en un nivel indetectable en sangre durante el una forma subclnica y una forma clnica; la lesin cl-
mayor tiempo posible. Las combinaciones que hasta sica es el condiloma acuminado.
Patogenia ciadas puede aumentar la susceptibilidad. La

inmunodepresin ha sido identificada como un factor
El agente infeccioso es el virus del papiloma huma-
de riesgo importante.
no, perteneciente al grupo papovavirus de ADN de los
cuales se han identificado 70 tipos; ms de 20 de ellos
Diagnstico positivo
pueden infectar la piel, la mucosa anogenital y el crvix
uterino. Los tipos VPH 6 y 11 se han relacionado con Durante la relacin sexual con una persona infec-
el condiloma acuminado, y con el papiloma del tracto tada la inoculacin ocurre en los sitios de microtrauma
respiratorio superior en nios, y se han detectado en la donde la humedad y el trauma en el epitelio aumentan
infeccin subclnica del VPH o en la neoplasia la transmisin. La infeccin genital, frecuentemente,
intraepitelial (NIC) de grado I. El tipo 7 se ha vincula- es subclnica, conocida como condiloma plano. Los
do con verrugas en los veterinarios y manipuladores estudios sealan que cerca de un tercio de las lesiones
de carne. regresan y otro tercio permanece sin cambio por aos.
El tipo 16 es el tipo viral detectado, con mayor fre- El potencial de progresin puede variar con la pobla-
cuencia, en la NIC de alto grado y en el cncer inva- cin estudiada, el tipo especfico de VPH, la ubicacin
sor. Se le encuentra, al menos, en el 15 % de las y el tamao de la lesin. Aproximadamente, 9 meses
lesiones de bajo grado, en el 40 % de las lesiones despus, se puede presentar una remisin clnica sos-
subclnicas en la vulva y el pene, y en el 10 % de los tenida, en la que la infeccin latente puede persistir en
condilomas acuminados recurrentes. El tipo 18 se ha el epitelio anogenital y, por tanto, permanecer infec-
detectado en el 5 % de las lesiones de bajo grado y en ciosa para los compaeros sexuales; o continuar en
el 5 % de los cnceres cervicales invasores, sobre fase activa de la enfermedad, lo que representa el
todo, en jvenes. subgrupo con ms probabilidad de desarrollar la neo-
Los tipos de VPH 31, 33 y 35 tienen potencial plasia.
oncognico intermedio con predileccin para las clu- Cuando la enfermedad se manifiesta clnicamente,
las escamosas del cuello y la vagina; son frecuentes la lesin clsica es el condiloma acuminado que, por lo
en la NIC y poco representados en el cncer cervical. general, aparte de su presencia fsica, las lesiones
Los tipos 42, 43 y 44 han sido aislados hace poco y la exofticas no producen sntomas, aunque algunos pa-
asociacin con la enfermedad no ha sido completa- cientes refieren, a veces, prurito, quemazn, dolor o
mente dilucidada. Los tipos 39, 52 y 56 fueron aisla- hemorragia. Los condilomas visibles aparecen, unas
dos de lesiones de la regin genital y las enfermedades veces, en forma de tumores con el aspecto de una
asociadas no han sido definidas del todo. Los pacien- coliflor y el mismo color de la piel; otras veces, se
tes que tienen verruga genital, pueden estar infecta- manifiestan como ppulas planas y lisas difciles de
dos, simultneamente, con mltiples tipos de VPH. ver sin la ayuda de alguna tincin o una lupa. Las le-
siones pueden ser nicas o mltiples; en los hombres
Epidemiologa se localizan en el pene, el escroto, la regin perianal y
La infeccin por VPH presenta distribucin mun- la uretra, y, algunos pacientes con lesiones uretrales
dial. El modo de transmisin es por medio del contacto presentan microhematuria. En las mujeres, los
directo. Diversos estudios establecen que los condilomas se localizan en la vulva, el cuello uterino,
papilomavirus del tracto genital son transmitidos por la regin perianal y la vagina, donde, con frecuencia,
contacto sexual, y se estima que el 60 % de los con- no afectan el tercio medio de esta. En casos ms ra-
tactos sexuales de las personas con condilomas ros, los condilomas se localizan en la mucosa oral, la-
genitales desarrollan lesiones similares. El papiloma ringe, trquea y recto.
larngeo quizs se contagie durante el paso de los re-
cin nacidos por el canal del parto. Exmenes complementarios
El nico reservorio son los seres humanos. El pe- En la mayora de las ocasiones, el diagnstico de
rodo de incubacin es de 2 a 3 meses y puede variar los condilomas genitales es clnico. La infeccin
con lmites de 1 a 20 meses. El perodo de transmi- subclnica por el VPH suele demostrarse tras el exa-
sibilidad se desconoce, pero quizs dure mientras per- men citolgico o histolgico del tejido infectado. Para
manezcan las lesiones viables. La infeccin es ms mejorar el diagnstico de la infeccin subclnica, se
frecuente en personas con varios compaeros sexua- puede aplicar cido actico del 1 al 5 % en la regin
les y la presencia de otras infecciones sexuales aso- sospechosa y despus examinarla mediante un siste-
ma de aumento como un colposcopio, donde se obser- de los pacientes estas lesiones desaparecen por s so-
va la presencia de epitelio blanco nveo en formas de las y sin tratamiento antes de 3 meses. No existe nin-
placas asimtricas y satlites, de bordes poco defini- gn mtodo capaz de conseguir una erradicacin
dos, con discreto relieve en su superficie, yodo negati- completa del VPH, por lo que los objetivos del trata-
vas a la prueba de Schiller. miento son extirpar los condilomas exofticos y dismi-
El frotis citolgico es el medio ms conveniente para nuir los sntomas del paciente. En la actualidad, se
el diagnstico; se debe utilizar la denominacin infec- dispone de mtodos para eliminar los condilomas con
cin por VPH, dado que las presentaciones citolgicas una eficacia que va del 22 al 94 %, aunque las tasas
de todas las variantes histolgicas son equivalentes. de recurrencia son como mnimo del 25 % antes de
La colposcopia es el mtodo indispensable para el transcurridos 3 meses.
diagnstico de la infeccin del cuello uterino, la vagi- La recurrencia de las lesiones se debe ms por una
na, la vulva y el pene, y es insoslayable para identifi- reactivacin de la enfermedad que por una reinfeccin
car las lesiones, para evaluar su extensin y para guiar causada por el compaero sexual de la persona infec-
la biopsia. tada. En cualquier caso, el tratamiento de los
La confirmacin se realiza por tcnicas de amplifi- condilomas genitales deber estar conforme con las
cacin reaccin en cadena de polimerasa o hibri- preferencias particulares de cada paciente.
dacin gnica que es de dos clases: hibridacin 1. Tratamiento de los condilomas externos
mediante inmunotransferencia e hibridacin in situ. genitales y perianales:
a) Podofilina del 10 al 25 % en un compuesto de
Tratamiento tintura de benzona: se aplica en los condilomas
y se retira al cabo de 1 a 4 h; se repite la opera-
Medidas preventivas
cin una vez por semana hasta que sea sufi-
1. Evitar el contacto directo con las lesiones de otra ciente o hasta un mximo de 6 aplicaciones la
persona. podofilina est contraindicada en las mujeres
2. La utilizacin de preservativos puede reducir la embarazadas. El rea tratada no debe exce-
transmisin del VPH a los compaeros sexuales der los 10 cm2 y el total de volumen del medi-
an no infectados, aunque no la elimina. camento, los 0,5 mL/da.
3. El valor preventivo del parto por cesrea es des- b) cido tricloroactico en solucin al 80 o 90 %:
conocido, solo est indicado para aquellas mujeres se aplica solo en los condilomas y se espolvo-
con verrugas genitales que obstruyen la salida de rea con talco o bicarbonato sdico para elimi-
la pelvis o si el parto normal pudiera resultar exce- nar el cido sobrante; se repite la operacin una
sivamente sangrante. vez por semana hasta que sea suficiente o has-
4. Las personas con inmunosupresin no presentan ta un mximo de 6 aplicaciones.
la misma respuesta al tratamiento, y puede existir c) La electrodesecacin o electrocauterizacin:
mayor frecuencia de recurrencia y de carcinoma estn contraindicadas en pacientes con marca-
de clulas escamosas. pasos y lesiones localizadas en la zona de tran-
5. El paciente y su pareja sexual deben ser informa- sicin de la piel perianal con la piel perineal.
dos de que el paciente puede permanecer infecta- d) Crioterapia con nitrgeno lquido o con criosonda.
do, aunque el condiloma haya sido eliminado. 2. Tratamiento de los condilomas vaginales:
6. Control de los pacientes y de los contactos, as a) cido tricloroactico en solucin al 80 o 90 %:
se aplica solo en los condilomas y se espolvo-
como bsqueda de los contactos y de la fuente de
rea con talco o bicarbonato sdico para elimi-
infeccin. Se les examinar y se les indicar VIH,
nar el cido sobrante y se repite una vez por
VDRL, antgeno de superficie y tincin de Gram.
semana hasta que sea suficiente o hasta un
No se dispone de ninguna prueba de pesquisaje
mximo de 6 aplicaciones.
para realizar el diagnstico de la infeccin
b) Podofilina del 10 al 25 %: se aplica en una re-
subclnica.
gin seca, y se repite la operacin una vez por
semana hasta que sea suficiente algunos ex-
Tratamiento especfico
pertos no aconsejan este mtodo por el riesgo
Sin tratamiento, los condilomas genitales pueden de absorcin sistmica de la podofilina y por-
involucionar de manera espontnea, aumentar de ta- que est contraindicado en las mujeres emba-
mao o quedarse tal y como estn. En el 20 al 30 % razadas.
c) Crioterapia con nitrgeno lquido: en la vagina intralesin es comparable con otras modalidades del
no es recomendable la utilizacin de una tratamiento, adems de presentar alta frecuencia de
criosonda, porque podra perforarla y producir- efectos adversos.
se una fstula.
3. Tratamiento de los condilomas localizados en
el meato uretral: Sarampin
a) Podofilina del 10 al 25 %: se aplica en una re-
gin seca y se retira al cabo de 1 o 2 h, se repite Concepto
la operacin una vez por semana hasta que sea
Es una enfermedad viral aguda muy contagiosa,
suficiente o hasta un mximo de 6 aplicacio-
nes. La podofilina est contraindicada en las producida por el virus del sarampin y caracterizada
mujeres embarazadas. por un perodo prodrmico febril con manifestaciones
b) Crioterapia con nitrgeno lquido. respiratorias y un enantema especfico, seguido de
4. Tratamiento de los condilomas anales: erupcin maculopapular generalizada. La enfermedad
a) cido tricloroactico en solucin al 80 o 90 %, se autolimita; sin embargo, en algunos casos, se pre-
se aplica solo en los condilomas y se espolvorea sentan complicaciones moderadas o graves.
con talco o bicarbonato sdico para eliminar el
cido sobrante; se repite la operacin una vez Patogenia y epidemiologa
por semana hasta que sea suficiente o hasta un El agente infeccioso es el virus del sarampin, miem-
mximo de 6 aplicaciones. bro del gnero Morbillivirus, de la familia Paramyxo-
b) Extirpacin quirrgica. viridae.
c) Crioterapia con nitrgeno lquido. Antes de la introduccin de la vacuna contra el sa-
5. Tratamiento de los condilomas de la cavidad oral: rampin, este era tan frecuente en la niez que, al lle-
a) Crioterapia con nitrgeno lquido. gar a los 20 aos, ms del 90 % de la poblacin haba
b) Electrodesecacin o electrocauterizacin. tenido la infeccin. El sarampin era endmico en las
c) Extirpacin quirrgica. grandes colectividades metropolitanas y alcanzaba
6. Los condilomas exofticos localizados en la mu- proporciones epidmicas cada 2 o 3 aos. En las co-
cosa rectal o en el cuello uterino: se deben tra- munidades ms pequeas, los brotes tendan a ser ms
tar en colaboracin con un experto. A menos que espaciados y ms graves. En el rtico los brotes afec-
exista displasia, no se recomienda el tratamiento taban a una gran proporcin de la poblacin con una
de la infeccin subclnica por el VPH en ausencia alta tasa de letalidad. En climas templados, el saram-
de condilomas exofticos, ya que no se ha demos- pin surge ms bien a finales del invierno y comienzos
trado que ningn mtodo sea capaz de erradicar la de la primavera. La OMS estim que el nmero de
infeccin. En presencia de displasia, el tratamien- casos ha disminuido, pues en el ao 1995 se reporta-
to depender del grado de atipia celular. Si los ron 526 266 casos; esta enfermedad provoca ms de
condilomas no han respondido al tratamiento du- 1 000 000 de muertes, anualmente, en pases subdesarro-
rante los perodos antes mencionados, se puede llados. En nuestro pas no se reportan casos desde 1993.
El nico reservorio son los seres humanos. El modo
pensar en otras opciones teraputicas. Despus
de transmisin se realiza por diseminacin de gotitas a
de un tratamiento con xito se debe realizar un
travs del aire o por contacto con lesiones nasales o
seguimiento mensual hasta los 3 meses.
farngeas de personas infectadas y, con menor fre-
cuencia, por medio de artculos recin contaminados
El lser de dixido de carbono y la ciruga pueden
con secreciones nasofarngeas. El sarampin es una
ser usados en el tratamiento de verrugas extensas o
de las enfermedades infecciosas ms contagiosas.
grandes, o verrugas intrauretrales, particularmente, en El perodo de incubacin dura unos 10 das, y vara
aquellas que no han respondido al tratamiento. El de 7 a 18 das desde la exposicin hasta el comienzo
interfern natural o recombinante ha sido usado por de la fiebre y unos 14 das hasta que aparece la erup-
va sistmica s.c. en sitio a distancia o i.m. e cin. Cuando se administra inmunoglobulina para la
intralesiones. El uso de interfern sistmico no es efec- proteccin pasiva despus del 3er. da del perodo de
tivo, y la eficacia y tasa de recurrencia en el uso de la incubacin, se puede extender la incubacin en vez de
prevenir la enfermedad. El perodo de transmisibilidad agudo y exacerba la deficiencia de vitamina A, que
vara desde el comienzo del perodo prodrmico hasta provoca ceguera.
4 das despus de aparecer la erupcin; el contagio es
mnimo despus del 2do. da de la erupcin. Exmenes complementarios
Son susceptibles todas las personas que no han pa- El diagnstico suele basarse en datos clnicos y
decido la enfermedad, o que no han sido inmunizadas epidemiolgicos. En Cuba, debido al perfil epidemio-
satisfactoriamente. La inmunidad adquirida con la en- lgico, se hace necesario la confirmacin por medios
fermedad es permanente. Los nios nacidos de ma-
diagnsticos; el mtodo ms utilizado es la indicacin
dres que han padecido la enfermedad son inmunes
durante los primeros 6 a 9 meses de vida o ms, segn de sueros pares, que puede detectar la presencia de
la cantidad de anticuerpos residuales que la madre haya anticuerpos IgM especficos contra el sarampin, o un
tenido en el momento de quedar embarazada y la rapi- aumento significativo de las concentraciones de
dez de la degradacin de dichas inmunoglobulinas. Los anticuerpos entre los sueros obtenidos en la fase agu-
anticuerpos maternos interfieren en la respuesta a la da y en la convalecencia. Otras tcnicas incluyen la
vacuna. La vacunacin a los 15 meses de edad produ- identificacin del antgeno vrico, en material obtenido
jo inmunidad entre el 95 y 98 % de los nios vacuna- de la mucosa nasofarngea, con el empleo de tcnicas
dos; la revacunacin aumenta los niveles de inmunidad de anticuerpos fluorescentes o el aislamiento del virus
hasta el 99 %. en cultivo celular de muestras de sangre, conjuntiva,
nasofarngea u orina obtenidas antes del 3er. da de la
Diagnstico positivo erupcin.
El sarampin es una enfermedad vrica aguda, su- Los estudios diagnsticos son los siguientes:
mamente contagiosa, con sntomas prodrmicos de fie- Cultivo hstico de secreciones procedentes de
bre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas de Koplik en nasofaringe y conjuntiva y cultivo de sangre u
la mucosa del vestbulo bucal. Entre el 3ro. y el 7mo. orina. Positivo para virus de sarampin.
das aparece una erupcin caracterstica con manchas Inhibicin de la hemaglutinacin. Detecta anti-
rojoparduzcas, que comienzan en la cara y despus se cuerpos de larga duracin, as, pues, es til para
generalizan, dura de 4 a 7 das y, a veces, termina en determinar el estado de inmunidad; a un aumento
descamacin furfurcea.
de cuatro veces los valores de anticuerpos de la
La enfermedad es ms grave en los lactantes y
etapa aguda y la convalecencia, es diagnstico.
adultos que en los nios. Las complicaciones pueden
ser consecuencias de la rplica vrica o de una infec- Prueba de fijacin de complemento. Detecta los
cin bacteriana sobreaadida. Las defunciones se es- anticuerpos de corta duracin en la evolucin de la
timan en uno de cada 1 000 casos. El riesgo de morir erupcin y poco despus de ella, el ttulo puede lle-
es mayor en nios menores de 5 aos, principalmente, gar hasta 1:512.
por neumona y encefalitis. Pruebas de neutralizacin. La ausencia de
Durante el embarazo el sarampin puede causar un anticuerpos indica susceptibilidad.
aumento en las tasas de parto prematuro, aborto es-
pontneo y de recin nacido de bajo peso al nacer. La Complicaciones
infeccin, durante el 1er. trimestre de gestacin est
Infecciones bacterianas secundarias como otitis
asociada con malformaciones congnitas.
media y neumona bacteriana.
El sarampin es una enfermedad ms grave entre
los nios de corta edad y en los desnutridos, en los que Neumona vrica.
se puede acompaar de erupciones hemorrgicas, Laringotraquitis crup.
enteropata con prdida de protenas, otitis media, Diarreas con deshidratacin.
lceras bucales, deshidratacin, diarreas, ceguera e Encefalitis.
infecciones cutneas graves. Los nios con hipovitami- Panencefalitis esclerosante subaguda.
nosis o avitaminosis A clnica o subclnica estn ex- Miocarditis.
puestos a un riesgo particularmente grande. Apendicitis.
En los menores, cuya nutricin es apenas suficien- Septicemia.
te, esta afeccin desencadena enfermedad de kwashiorkor Prpura trombocitopnica.
Tratamiento Tratamiento farmacolgico

Medidas preventivas a) Teraputica antiinfecciosa para las infecciones
1. Educacin a la poblacin. Para alentar la inmu- secundarias.
nizacin contra el sarampin en todos los lactantes b) Antipirticos, si hay fiebre.
y nios susceptibles. La inmunoglobulina adminis- c) Reposo relativo.
trada al trmino del 6to. da a la exposicin, puede
brindar proteccin parcial o completa a aquellos El alta epidemiolgica se realizar a los 5 das des-
en quienes la vacuna est contraindicada y a las pus del ingreso en el hogar.
personas no inmunizadas que se identifiquen des-
pus de las 72 h de haber estado expuestas al sa-
rampin. Rubola
2. Vacunacin. La vacuna antisarampinica de vi-
rus vivos atenuados es el agente preferido, y est Concepto
indicada a todas las personas no inmunes al sa- Es una enfermedad exantemtica, infectocontagiosa
rampin, salvo que exista alguna contraindicacin aguda y viral, caracterizada por una erupcin fina que,
especfica. Una sola dosis de ella, que suele comen ocasiones, se asemeja al sarampin atenuado. Se
binarse con otras vacunas de virus vivos atenua- acompaa de leves manifestaciones catarrales y fe-
dos parotiditis y rubola, induce inmunidad activa brcula o fiebre ligera; se considera una enfermedad
en el 95 % de los casos o en los sujetos suscepti- benigna, salvo en la mujer embarazada que puede cau-
bles de por vida, al producir una infeccin no trans- sar malformaciones graves en el recin nacido
misible, leve o asintomtica. Una 2da. dosis de embriopata rubelica.
vacuna incrementa la inmunidad hasta el 99 %.
Medidas generales
El agente infeccioso es el virus de la rubola per-
1. Notificacin de los casos, solo si hay confirmacin teneciente a la familia Togaviridae, gnero Rubivirus.
por medios de laboratorio. Esta enfermedad es universalmente endmica, ex-
2. Aislamiento de los casos. cepto en las comunidades remotas y aisladas, en es-
3. A los casos sospechosos se les indicar ingreso pecial, en algunos archipilagos que tienen epidemias
domiciliario y toma de sueros pares: el primero en cada 10 a 15 aos. Prevalece en el invierno y la pri-
fase aguda y el segundo a los 14 das despus. A
mavera. En pases como EE. UU., Australia y otros
los casos confirmados, se les impondr ingreso
se registraban aumentos notables de la incidencia de
domiciliario u hospitalario y se les realizar histo-
la rubela cada 6 a 9 aos, antes de la aplicacin de la
ria clnica epidemiolgica.
vacuna. En Cuba se interrumpi la transmisin de la
4. Bsqueda de los contactos. Vacunar a los contac-
enfermedad desde el mes de abril del ao 1995. El
tos menores de 15 aos que no estn inmunizados
con PRS. La administracin de vacuna antisaram- nico reservorio son los seres humanos.
pinica, si se hace en el trmino de 72 h despus El modo de transmisin es por contacto con las
del contacto, puede brindar proteccin. Se puede secreciones nasofarngeas de las personas infectadas.
utilizar inmunoglobulina hasta los 6 das despus La infeccin se produce por diseminacin de gotitas o
de la exposicin, en el caso de contactos suscepti- por contacto directo con los pacientes. Los lactantes
bles o en aquellos que sea muy grande el riesgo de con rubola congnita expulsan grandes cantidades de
complicaciones como los menores de 1 ao, em- virus con las secreciones farngeas y con la orina, y
barazadas e individuos inmunodeficientes, o en los son fuente de infeccin para sus contactos.
que est contraindicada la vacuna. La dosis es de El perodo de incubacin es de 16 a 18 das, con
0,25 mL/kg hasta un mximo de 15 mL. En el caso lmites de 14 a 23 das, y el perodo de transmisibilidad
de personas inmunodeficientes se administran ocurre, aproximadamente, 1 semana antes y, por lo
0,5 mL/kg hasta un mximo de 15 mL. La vacuna menos, 4 das despus de comenzar la erupcin; es
de virus vivos atenuados se debe administrar de 6 a una enfermedad sumamente contagiosa. Los lactantes
7 meses ms tarde a las personas para quienes no con rubola congnita pueden expulsar virus durante
est contraindicada la vacunacin. meses despus de nacer.
La susceptibilidad es general despus de que el re- posible que los casos leves, que tienen solo ligeras
cin nacido pierde los anticuerpos maternos que obtu- deficiencias cardacas o sordera parcial, no se descu-
vo a travs de la placenta. La inmunidad activa se bran hasta pasados meses o aos despus del naci-
adquiere por infeccin natural o por inmunizacin; por miento. La diabetes insulinodependiente se reconoce
lo general, se espera que dure de por vida, pero ello como una manifestacin frecuente y tarda de la
depende del contacto con casos endmicos. Los hijos rubola congnita. Estas manifestaciones congnitas
de mujeres inmunes suelen estar protegidos durante 6 a e incluso la muerte fetal, se pueden observar despus
9 meses, segn la cantidad de anticuerpos que hayan de rubola asintomtica en la mujer embarazada.
recibido de la madre a travs de la placenta.
Diagnstico positivo El diagnstico clnico de la rubola suele ser impre-
La rubola es una enfermedad vrica febril de poca ciso, de tal modo, que es importante la confirmacin
intensidad, que se caracteriza clnicamente, por una por estudios de laboratorio. Por eso el diagnstico se
erupcin maculopapular y puntiforme difusa, que, a basa en lo siguiente:
veces, se asemeja al sarampin o la escarlatina. Los Epidemiologa.
nios, por lo regular, presentan pocos signos generales Cuadro clnico.
o no los muestran, pero los adultos, a veces, sufren un Datos de laboratorio.
prdromo de 5 das, caracterizado por fiebre, cefalal-
gia, malestar general, coriza y conjuntivitis. La La rubola, especialmente en las embarazadas, se
linfadenopata posauricular occipital y cerebral porterior confirma al demostrar que se ha cuadriplicado el ttulo
es el signo ms caracterstico y se presenta de 5 a de anticuerpos especficos en muestras de suero de
10 das antes de la erupcin. En la mitad de los pa- fase aguda y de convalecencia por pruebas de ELISA,
cientes las manifestaciones pueden aparecer sin pre- inhibicin de la hemaglutinacin, hemaglutinacin pa-
sencia de erupcin. La leucopenia y la trombocitopenia siva o aglutinacin del ltex, o por la presencia de IgM
son comunes, pero las manifestaciones hemorrgicas
especfica de rubola, lo cual denota una infeccin
son raras. La artralgia y la artritis complican una pro-
reciente.
porcin importante de las infecciones entre mujeres
Es importante obtener los sueros pares en la fase
adultas. La encefalitis y la trombocitopenia son com-
ms temprana posible en el trmino de 7 a 10 das
plicaciones raras en los nios, aunque s se presentan
despus de comenzada la enfermedad, y de nuevo
en los adultos.
La rubola es una enfermedad importante porque entre 7 y 14 das ms tarde. El virus se puede aislar de
puede producir anomalas en el feto. El sndrome de la faringe desde 1 semana antes hasta 2 semanas des-
rubola congnita afecta hasta el 90 % de los recin pus de comenzar la erupcin. Se puede identificar el
nacidos de madres que adquirieron la enfermedad en virus en muestras de sangre, orina o heces. Sin em-
el primer trimestre del embarazo; el riesgo de un solo bargo, el aislamiento del virus es un procedimiento len-
defecto congnito disminuye entre 10 y 20 %, aproxi- to, que dura de 10 a 14 das. El diagnstico de rubola
madamente, para las 16 semanas y los defectos son congnita en el recin nacido se confirma por la pre-
raros cuando la madre se infecta despus de las sencia de anticuerpos IgM especficos en una sola
20 semanas de gestacin. muestra, y por la persistencia del ttulo de anticuerpos
Los fetos infectados en el comienzo de la vida pasada la fecha de la transferencia pasiva de anticuer-
embrionaria estn expuestos a un mayor riesgo de pos IgG maternos, o por el aislamiento del virus que se
muerte intrauterina, aborto espontneo y malforma- puede excretar con las secreciones de la faringe o la
ciones congnitas de grandes rganos y sistemas, que orina hasta por 1 ao.
incluyen defectos aislados o en combinacin como Los estudios diagnsticos que se debern realizar
sordera, cataratas, microftalma, glaucoma congnito, son los siguientes:
microcefalia, meningoencefalitis, retraso mental, per- 1. Cultivo de secreciones farngeas tambin de
sistencia del ducto arterioso, defectos del tabique sangre, orina y heces. Positivo para el virus de
interauricular e interventricular, prpura, hepatoesple- la rubola en secreciones farngeas, 7 das antes
nomegalia, ictericia y osteopata radiolcida. de la rubola posnatal. El virus estar presente
Los casos moderados y graves de rubola congni- hasta 1 ao tras el nacimiento en el sndrome de
ta se reconocen en el momento del nacimiento. Es rubola congnita, y disminuye con la edad.
2. Serologa para rubola adquirida: 2. Aislamiento de los casos:

a) Inhibicin de hemaglutinanacin: el ttulo de a) A los casos sospechosos: ingreso domiciliario
anticuerpos se cuadriplica entre el estado agu- por 72 h con visita mdica diaria para su obser-
do y el de convalecencia. Los anticuerpos de la vacin clnica.
hemaglutinacin se desarrollan, rpidamente, y b) A los casos probables:
son de duracin prolongada, se emplea para Ingreso domiciliario.
determinar la inmunidad. Toma de dos sueros pares: el primero en fase
b) Fijacin del complemento: los anticuerpos de aguda y el segundo a los 14 das despus.
fijacin del complemento se desarrollan lenta- Realizar historia clnica epidemiolgica.
mente; se pueden detectar durante las 2 sema- 3. Bsqueda e inmunizacin de los contactos. Vacu-
nas que siguen al comienzo. Los ttulos de 1:8 a
nar a los contactos menores de 15 aos que no
1:64 indican infeccin reciente.
estn inmunizados con PRS.
c) Radioinmunoanlisis en fase slida: aumento de
anticuerpos IgG e IgM. El incremento de la IgM
de corta duracin indica infeccin reciente.
3. Serologa para rubola congnita: 1. Terapia farmacolgica para los casos de rubola
a) Inhibicin de la hemaglutinacin: el aumento del adquirida:
anticuerpo por IgM desde el nacimiento hasta a) Administrar antipirticos, si aparece fiebre ele-
pasados 5 meses es diagnstico. Los vada.
anticuerpos IgG adquiridos, pasivamente, de la b) Tratamiento con antibiticos contra la otitis me-
madre disminuirn despus de 1 mes en el sue- dia.
ro del lactante.
c) Manejo adecuado de las complicaciones. Si se
b) Fijacin del complemento: el aumento de IgG
presenta prpura trombocitopnica idiop-tica
en el plazo de 6 a 12 meses indica una respues-
ta inmune activa del lactante. se aplicar plasma rico en plaquetas.
2. Terapia en el sndrome de rubola congnita:
Complicaciones a) La terapia farmacolgica est dirigida a elimi-
nar la sepsis aadida y al tratamiento de la in-
Artritis. suficiencia cardaca congestiva.
Encefalitis. b) El tratamiento quirrgico de la rubola cong-
Manifestaciones hemorrgicas.
nita se basa en la correccin de las anomalas
Sndrome de rubola congnita.
variadas.
Tratamiento
Medidas preventivas Parotiditis epidmica (paperas)
1. La prevencin se logra en el 95 % de los casos
Concepto
con la aplicacin de la vacuna con virus vivo ate-
nuado de rubola, que se administra al ao de edad Es una enfermedad aguda, generalizada y conta-
juntamente con los virus de sarampin y paperas. giosa, producida por un mixovirus. Se caracteriza por
2. En Cuba se administra a adolescentes para preve- presentar una tumefaccin dolorosa de las glndulas
nir la rubola congnita. salivales, preferentemente, las partidas y por una pro-
3. La inmunizacin est contraindicada en mujeres
pensin para afectar los testculos, los ovarios, el
gestantes, ya que produce embriopata rubelica.
pncreas y el sistema nervioso central. Tambin exis-
En caso de contagio de gestantes se debe inte-
rrumpir el embarazo. ten formas oligosintomticas y asintomticas.
4. La gestante expuesta a un posible contacto es tra-
tada con gammaglobulina hiperinmune (20 mL por Patogenia
va i.m.). El agente infeccioso es el virus de la parotiditis in-
fecciosa, miembro de la familia Paramyxoviridae, del
Medidas generales gnero Paramyxovirus, que guarda relacin antig-nica
1. Notificacin en las primeras 24 h del diagnstico. con los virus de la parainfluenza.
Epidemiologa desaparece, como promedio de 3 a 7 das. La tume-
Esta infeccin se registra con menor regularidad faccin de una partida precede a la siguiente en 24 a
que otras enfermedades transmisibles comunes de la 48 h, pero la afeccin de una sola glndula es frecuente.
niez, como el sarampin y la varicela, aunque los es- Adems, puede existir edema de la porcin homola-
tudios serolgicos indican que el 85 % o ms de los teral de la faringe y el paladar blando que desplaza la
adultos han tenido parotiditis infecciosa en ausencia amgdala hacia la lnea media. Existen pacientes en
de inmunizacin. Cerca de la tercera parte de las per- los cuales se afectan las glndulas submaxilares y
sonas susceptibles y expuestas tienen infecciones no sublinguales, aunque es dficil apreciar la tumefaccin
manifiestas; muchas de las infecciones de los nios de las glndulas sublinguales por su posicin.
menores de 2 aos de edad son subclnicas. El invier- La orquitis suele ser unilateral, se observa en el
no y la primavera son las estaciones de mayor inci- 20 al 30 % de los hombres pospberes; y la ovaritis,
dencia y el nico reservorio son los seres humanos. la presenta alrededor del 5 % de las mujeres en esa
El modo de transmisin ocurre por diseminacin de etapa; la esterilidad es una secuela muy rara. Con
gotitas y por contacto directo con la saliva de una frecuencia, est afectado el sistema nervioso central
persona infectada. El perodo de incubacin es de 12 a al principio o al final de la enfermedad, por lo comn,
25 das, por lo comn 18 das. En cuanto a su perodo en la forma de meningitis asptica, casi siempre sin
de transmisibilidad se conoce que el virus se ha aisla- secuelas. La encefalitis es rara 1 o 2 cada 10 000 ca-
do de la saliva desde 6 hasta 7 das antes de la parotiditis sos; en el 4 % de los casos surge pancreatitis, por lo
manifiesta y hasta 9 das despus de ella; las personas regular, leve, pero no se ha corroborado la relacin
expuestas no inmunes se deben considerar infeccio- sugerida con la diabetes. En forma global, la mortali-
sas desde el 12 hasta el 25 da despus de la exposi- dad por parotiditis infecciosa es de 1/10 000 casos,
cin. El perodo de contagio mximo ocurre unas 48 h
aproximadamente.
antes del comienzo de la enfermedad. En la orina se
El ataque neurolgico y la orquitis pueden surgir sin
puede identificar el virus hasta 14 das despus del
afeccin de las glndulas salivales. Una complicacin
principio de la afeccin. Las infecciones no manifies-
rara es la sordera nerviosa permanente, por lo comn
tas pueden ser transmisibles.
unilateral. Se pueden presentar pancreatitis, neuritis,
La inmunidad suele ser permanente y surge des-
artritis, mastitis, nefritis, tiroiditis y pericarditis.
pus de infecciones no manifiestas y tambin clnicas.
Muchos adultos pueden haber sido infectados por La parotiditis durante el primer trimestre del emba-
mecanismos naturales y ser considerados inmunes, a razo puede aumentar la tasa de aborto espontneo,
pesar de que no hayan tenido la enfermedad mani- pero no hay pruebas definitivas de que la enfermedad
fiesta. produzca malformaciones congnitas durante la ges-
tacin.
Diagnstico positivo
La papera es una enfermedad vrica aguda que se
caracteriza por fiebre, hinchazn y dolor al tacto de El diagnstico se realiza basado en el cuadro clni-
una o ms glndulas salivales, por lo general, de la co, la epidemiologa y los exmenes complementarios.
partida y, a veces, las sublinguales o las submaxilares. En Cuba, debido al perfil epidemiolgico, se hace ne-
La tumefacin se localiza en la regin de la rama cesario la confirmacin por medios diagnsticos; el m-
ascendente del maxilar inferior y llena el espacio en- todo ms utilizado es la indicacin de sueros pares.
tre el borde posterior de la mandbula y el hueso Las pruebas serolgicas fijacin de complemento,
mastoides; levanta el lbulo de la oreja hacia arriba y hemaglutinacin, enzimoinmunoensayo y neutraliza-
afuera, y borra la depresin existente. Suele ser ms cin confirman el diagnstico, especialmente, en per-
fcilmente apreciable por la vista que por la palpa- sonas que han recibido la vacuna contra la parotiditis.
cin. Los bordes son mal definidos, con edema de la El virus se puede aislar en cultivos en embrin de pollo
piel y de los tejidos blandos, acompaado de dolor es- o cultivos celulares de la saliva, sangre, orina y LCR
pontneo, que se exarceba con los movimientos obtenidos durante la fase aguda de la enfermedad.
masticatorios y, sobre todo, al paladear lquidos ci- Estos estudios diagnsticos arrojarn los resultados
dos. La piel no presenta signos de inflamacin, la cual siguientes:
Cultivos celulares en muestra de saliva, orina, 2. Aislamiento del paciente:

LCR. Positivo para el virus hasta 7 das despus a) A los casos sospechosos:
del comienzo de la infeccin; en la orina hasta Ingreso domiciliario durante 7 das.
2 semanas tras el inicio de la infeccin. Toma de sueros pares: el primero en la fase
Serologa. Fijacin del complemento, hemaglu- aguda de la enfermedad y el segundo a los
tinacin y neutralizacin. Aumento de 4 veces en 14 das despus.
el ttulo de anticuerpos entre los estadios agudo y b) A los casos confirmados:
de convalecencia; la neutralizacin es un procedi- Ingreso domiciliario u hospitalario.
miento ms caro y requiere mucho tiempo. Historia clnica epidemiolgica.
Determinacin de amilasas en el suero. Eleva- 3. Desinfeccin concurrente de los objetos contami-
das al principio de la infeccin aguda. nados con las secreciones nasofarngeas.
Anlisis del LCR. Protenas elevadas y glucosa 4. Bsqueda de los contactos. Inmunizar con PRS a
disminuida. los contactos menores de 15 aos que no estn
inmunizados.
Complicaciones
Meningoencefalitis. Tratamiento farmacolgico
Pericarditis. Alivio del dolor mediante aplicaciones de bolsas he-
Sordera. ladas.
Esterilidad masculina. Dieta lquida hasta que se puedan tolerar alimentos
Nefritis. slidos.
Artritis. Sujecin del escroto con almohadilla pequea o ven-
Pancreatitis. daje de Alexander.
Miocarditis Aislamiento respiratorio de los pacientes hospitali-
Prpura trombocitopnica. zados durante 9 das despus del comienzo de la
Neuritis ptica, neuritis facial. hinchazn.
Hepatitis. Corticoides para el tratamiento de la orquitis.
Analgsicos contra el dolor y la fiebre.
Tratamiento
Medidas preventivas
Varicela/herpes zoster
Se aplica vacuna de virus vivos atenuados para la
inmunidad activa segn esquema de inmunizacin na- Concepto
cional, con PRS en una sola dosis.
La varicela es una enfermedad aguda, generaliza-
La inmunizacin de las personas inmunes, sea por
da, altamente contagiosa, producida por el virus vari-
infeccin con el virus natural o por vacuna no se acom-
cela zoster y que se caracteriza por la aparicin de
paa de riesgo mayor de reacciones adversas. Ms
sntomas constitucionales y la presencia de un rash
del 95 % de las personas que reciben la vacuna desa-
rrollan inmunidad de larga duracin, que puede ser especfico.
permanente. El herpes zoster es una variable regional de la in-
La vacuna est contraindicada en las personas feccin por el mismo virus, con un husped parcial-
inmunodeficientes; las mujeres embarazadas no de- mente inmune que afecta una raz nerviosa y su
ben recibir la vacuna de virus vivos. Una contraindi- correspondiente dermatoma. Produce una neuritis con
cacin relativa es la hipersensibilidad intensa a la neuralgia asociada a lesiones exantematovesiculosas
protena de huevos, y, en estos casos, la vacuna se en la piel que inerva (ver parte XXVII, Cap.101).
aplicar, nicamente, bajo supervisin mdica.
Medidas generales El agente infeccioso es el virus del herpes humano
1. Notificacin, una vez que sea confirmada por el alfa 3 virus de la varicela zoster, virus V-2 que es
laboratorio. miembro del grupo de herpesvirus.
La infeccin con el virus del herpes humano alfa 3 graves, duraderos o mortales. Los adultos con cncer,
es casi mundial. El 90 % de la poblacin ha tenido especialmente del tejido linftico, ya sea que reciben
varicela antes de los 15 aos y, por lo menos, el 95 % tratamiento con esteroides o no, los enfermos inmuno-
en los comienzos de la vida adulta. El zoster aparece, deficientes y los que reciben inmunosupresores pue-
con mayor frecuencia, en los ancianos. En las zonas den tener una mayor frecuencia de herpes graves, tanto
templadas, la prevalencia de varicela es mayor en el localizado como diseminado.
invierno y en los comienzos de la primavera. El nico
reservorio son los seres humanos. Diagnstico positivo
El modo de transmisin ocurre de persona a perso- La varicela es una enfermedad vrica, aguda, y ge-
na por contacto directo, diseminacin de gotitas o trans- neralizada de comienzo repentino, con fiebre modera-
misin area de lquido de las vesculas. Tambin a da, sntomas generales mnimos y una erupcin cutnea
travs de secreciones de las vas respiratorias de ende tipo macular durante pocas horas y vesicular du-
fermos de varicela, o del lquido de las vesculas en el rante 3 o 4 das, que deja costras granulosas. Las ve-
caso del herpes zoster, as como, indirectamente, por sculas son monoloculadas y se hunden al pincharlas,
objetos recin contaminados por secreciones de las a diferencia de las de viruela simple que son multilo-
vesculas y las membranas mucosas de las personas culadas y no se hunden.
infectadas. Las costras de las lesiones de la varicela Las lesiones, comnmente, aparecen en brotes su-
no son infectantes. cesivos y se presentan en diversas etapas de madura-
La varicela es una de las enfermedades que se trans- cin de manera simultnea; tienden a ser ms
mite con mayor facilidad, en especial, durante las pri- abundantes en las partes cubiertas del cuerpo que en
meras etapas de la erupcin. las descubiertas. Pueden surgir en el cuero cabelludo,
El herpes zoster tienen una tasa de transmisin en la parte superior de las axilas, en las membranas
mucho menor los contactos seronegativos a varicela mucosas de la boca, de las vas respiratorias superio-
contraen la enfermedad. Se pueden observar infec- res y en las conjuntivas. Tambin suelen aparecer en
ciones congnitas. zonas de irritacin como las de quemaduras solar o
El perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas, casi erupcin causada por el paal. Pueden ser tan pocas
siempre de 13 a 17 das. Puede ser prolongado des- que pasan inadvertidas. Hay infecciones mnimas tpi-
pus de la inmunizacin pasiva contra la varicela y en cas y no manifiestas. En ocasiones, en especial en los
personas inmunodeficientes. adultos, la fiebre y el cuadro generalizado pueden ser
El perodo de transmisibilidad dura hasta 5 das, pero, graves.
en general, es de 1 a 2 das antes del comienzo de la Los recin nacidos que contraen la varicela entre
erupcin de varicela y no excede de 5 das despus de los 5 y 10 das de vida y los nacidos de madres que
que aparece el primer brote de vesculas. En los pa- tuvieron la enfermedad 5 das antes del parto o 2 das
cientes con la inmunidad alterada puede haber un lap- despus de este estn ms expuestos a la varicela
so ms duradero de contagio. Los enfermos de herpes generalizada grave. La infeccin en los comienzos del
zoster pueden ser fuente de infeccin por 1 semana embarazo se puede acompaar de malformaciones
despus de la aparicin de las lesiones vesiculo- congnitas en el 2 % de los casos. La varicela clnica
pustulosas. Las personas susceptibles se deben consi- ha sido un antecedente frecuente del sndrome de
derar infectantes de 10 a 21 das despus de la Rey.
exposicin. El herpes zoster es la manifestacin local de una
La susceptibilidad a la varicela de las personas que infeccin por el virus de la varicela reactivada, que
nunca tuvieron la enfermedad es general; por lo co- est latente en los ganglios de las races dorsales. Las
mn, es ms grave en los adultos que en los nios. La vesculas con una base eritematosa aparecen solo en
infeccin confiere inmunidad prolongada y, rara vez, las zonas cutneas con inervacin por nervios sensiti-
hay segundos ataques, pero es comn la reinfeccin vos de un grupo o grupos de nervios vecinos de ganglios
subclnica. Al parecer, la infeccin vrica permanece de races dorsales. Las lesiones pueden surgir en bro-
latente y puede reaparecer aos despus en forma de tes de forma irregular en el trayecto de los nervios,
herpes zoster. por lo comn, son unilaterales, estn situadas en un
Los recin nacidos de madres no inmunes y los en- plano ms profundo y se agrupan ms ntimamente en
fermos de leucemia pueden sufrir ataques de varicela el caso de la varicela. Desde el punto de vista
histolgico ambas lesiones son idnticas. El dolor in- Tratamiento

tenso y la parestesia son comunes y hasta el 30 % de Medidas preventivas
los ancianos puede sufrir neuritis posherptica. La
incidencia del zoster y de la neuralgia posherptica Es necesario proteger contra la exposicin a las
aumentan con la edad. personas de alto riesgo, como los recin nacidos no
Las personas ms expuestas al zoster son las in- inmunes y los inmunodeficientes.
fectadas por VIH y los afectados con neoplasias ma- La inmunoglobulina de varicela zoster, preparada a
lignas. En personas inmunodeprimidas y en las que partir del plasma de donantes de sangre sanos con
tienen cnceres diagnosticados se pueden observar ttulos elevados de anticuerpos contra el virus de la
lesiones variceliformes extensas fuera del dermatoma. varicela zoster, es eficaz para modificar o evitar la
La infeccin intrauterina y la varicela antes de enfermedad, si se administra en el trmino de 96 h
los 2 aos de edad tambin se acompaan de zoster a despus de la exposicin.
temprana edad. A veces, das despus del herpes zoster Se ha aprobado el uso de la vacuna de virus vivos
surge una lesin variceliforme y, rara vez, aparece una atenuados varivax en los EE. UU. La vacuna se
lesin secundaria de zoster despus de la varicela. puede utilizar para proteger a nios con leucemia
linfoblstica; su eficacia es del 70 %, solo en el 7 % de
los sujetos vacunados se ha observado erupcin
El diagnstico se realiza por las manifestaciones variceliforme leve del sitio de la inyeccin o en zonas
clnicas y el antecedente. En la prctica, los exme- distantes. La vacuna puede causar herpes zoster en
nes de laboratorio no son necesarios. etapas ulteriores de la vida, aunque, con menor fre-
Las pruebas de laboratorio para la identificacin del cuencia, que la observada despus de la enfermedad
virus son: microscopia electrnica y el aislamiento de natural. Se desconoce la duracin de la inmunidad, pero
este en cultivos celulares, o la demostracin de un han persistido anticuerpos por 9 aos como mnimo;
antgeno vrico en frotis por medio de anticuerpos son eficaces las dosis de refuerzo. En el Japn se ha
fluorescentes, ADN vrico por reaccin en cadena de probado el uso de una vacuna similar.
polimerasa o un incremento de anticuerpos sricos
contra l. Medidas generales
Los estudios diagnsticos son los siguientes: 1. Notificacin.
Examen al microscopio electrnico o cultivo hstico 2. Aislamiento. Ingreso en el hogar.
del lquido vesicular procedente de las lesiones. 3. Desinfeccin concurrente de los objetos conta-
Visualizacin del virus varicela zoster durante los miados.
primeros 3 das que siguen a la erupcin.
Tincin con Giemsa de fragmentos obtenidos por
raspado de las lesiones. Clulas gigantes multinu-
cleadas caractersticas de lesiones por virus de la 1. Alivio del prurito por va sistmica. Se debe evitar
varicela 2. el tratamiento local.
Serologa, inmunofluorescencia y fijacin del com- 2. Tratamiento de la fiebre.
plemento. Aumento de los anticuerpos hasta 2 me- 3. Tratar las complicaciones.
ses despus de la infeccin con la consiguiente 4. Aislamiento estricto de los pacientes hospitaliza-
disminucin. dos hasta que todas las lesiones estn cubiertas
por costras.
Complicaciones 5. Terapia farmacolgica:
lceras conjuntivales. a) El aciclovir o la vidarabina pueden resultar ti-
Infecciones bacterianas secundarias. les para las personas inmunocomprometidas si
Neumona vrica. se administran al principio de la infeccin.
Encefalitis y meningitis. b) Inmunoglobulina zoster solo para personas de
Mielitis. alto riesgo 125 U/kg hasta un mximo de
Sndrome de Guillain-Barr. 625 U por va i.m. dentro de las primeras 96 h
Sndrome de Rey. tras la exposicin.
Guzmn M.G., G. Kouri (2002): Dengue, an update. The Lancet
Bibliografa consultada Infectious Diseases, 2: 33-42.
Harrinson (1994): Principios de medicina interna. Editorial
Bartlett, J. (1998): Pocket book of infectious disease therapy. Inteamericana Mc Graw-Hill, Madrid.
Baltimore, Williams & Wilkins. Kouri, G., M. Guzman, L. Valdes et al. (1998): Reemerge of dengue
Benenson, A.S. (1997): Manual para el control de las enfermeda-
in Cuba. Emerging Infectious Diseases, 4(1):1-8.
des no transmisibles. Publicacin cientfica No. 564, 16ta. ed., OPS.
Castro, O., P.J. Gonzlez, M. Guzmn y G. Kouri (2004): Dengue Kurane, I. y T. Takasaki (2001): Dengue fever and dengue
y dengue hemorrgico en Cuba. Aportes a la clnica y manejo haemorrhagic fever: challenges of controlling an enemy still at
de casos. Rev. Panam. Infectol., 6(2):39-42. large. Rev. Med. Virol., 11:301-11.
CDC (1998): Guidelines for treatment of sexually transmitted Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1997): Controles de foco en la
diseases. MMWR, 47(RR-1):1-118. atencin primaria de salud. MINSAP La Habana.
Colectivo de autores (2004): Maestra Enfermedades Infecciosas. Piedrola, G.G. y C.M. Domnguez (1990): Medicina preventiva y
Sndromes Infecciosos. CD-Rom, volumen II, MINSAP, La
Habana. salud pblica. Salvat Editores, Barcelona.
Ministerio de Salud Pblica; Cuba. (2004): Anuario estadstico de Weekly Epidemiological Record 1997, 72(31):229-35.
salud. La Habana. WHO (1996): Sexually transmited disease. Fact sheet. Geneva, 110.
Guzman, M.G., G. Kouri (2003): Dengue and dengue hemorrhagic Woods, G.L. (1995): Update on laboratory diagnosis of sexually
fever in the Americas: Lessons and challenges. J. Clin. Virol., 27:1- transmitted diseases. Clin Lab Med, 15(3):665-84.
13.
Luis M. Padrn Velzquez

Guillermo Daz Alonso
Protozoos hemotisulares Caso autctono. Todo caso de paludismo que ocu-

rre en un rea o localidad donde la transmisin es
endmica.
Paludismo (malaria)
Concepto Patogenia
Infeccin causada por una de las cuatro especies El paludismo es causado por un parsito intraeri-
del protozoo del gnero Plasmodium que se caracte- trcico del gnero Plasmodium. Existen cuatro espe-
riza por episodios paroxsticos de fiebre, escalofros y cies que infectan al hombre: P. falciparum fiebre
sudacin; evoluciona con anemia, esplenomegalia, y terciana maligna, P. vivax fiebre terciana benigna,
tiene un curso crnico y recidivante. P. ovale fiebre terciana benigna y P. malarie fie-
bre cuartana.
Clasificacin de los casos La gravedad y manifestaciones caractersticas de
Caso confirmado. Toda persona con cuadro fe- la afeccin dependen de la especie infectante, as como
bril que tenga una gota gruesa positiva ante de la magnitud de la parasitemia y las citocinas que se
Plasmodium o aquellas personas con gota gruesa liberan como resultado de la infeccin. En las zonas
positiva y sin sntomas. endmicas no son raras las infecciones mixtas.
Caso presuntivo. Todo paciente febril con ante-
cedentes epidemiolgicos, clnica tpica y con gota Epidemiologa
gruesa negativa. Es una enfermedad que afecta los pases tropicales
Caso importado. Todo caso de paludismo que y subtropicales, y constituye uno de los problemas ms
adquiri la enfermedad en un pas o rea endmica. graves de salud pblica en ms de 90 pases. El palu-
Caso introducido. Todo caso de paludismo que dismo mata entre 1,5 y 2,7 000 000 de personas cada
adquiere la enfermedad en un rea o pas libre de ao y otros 300 a 500 000 000 contraen la enferme-
esta, como producto de transmisin local, a expen- dad, a menudo, en forma grave en todo el mundo. De
sas de uno o varios casos importados. ellos, el 90 % de los casos ocurre en el frica tropical
Caso inducido. Todo caso de paludismo que ad- y resulta del 10 al 30 % de los ingresos hospitalarios y
quiere la enfermedad de la madre antes del parto o del 15 al 25 % de las muertes en menores de 5 aos;
durante este. el resto son, principalmente, mujeres en su primer o
Afecciones causadas por parsitos 381
segundo embarazo, nios mayores, adultos jvenes y una persona, cada vez que el insecto se alimenta de
viajeros no inmunizados. La inmensa mayora se pro- sangre.
duce en el frica tropical. En Cuba se notificaron En el husped susceptible, los esporozotos entran
11 casos importados e introducidos en el ao 1997. en los hepatocitos y se transforman en los esquizontes
La distribucin vara, gradualmente, entre los pa- exoeritrocticos. Los hepatocitos se rompen y miles
ses y dentro de un mismo pas. En 1990, el 75 % de los de parsitos sexuales merozotos hsticos llegan al
casos reportados fuera del frica fue concentrado en torrente sanguneo a travs de los sinusoides hepti-
nueve pases: India y Brasil (50 %), Afganistn, Sri cos e invaden los eritrocitos para crecer y multiplicar-
Lanka, Tailandia, Indonesia, Viet Nam, Camboya y se cclicamente. Muchos se transformarn en formas
China. asexuales de trofozotos a esquizontes hemticos madu-
La epidemiologa del paludismo puede variar inclu- ros, que rompen el eritrocito y liberan de 8 a 30 merozotos
so dentro de zonas geogrficas relativamente peque- eritrocticos que invaden otros eritrocitos. Los snto-
as. Son determinantes epidemiolgicos la composicin mas clnicos surgen, principalmente, con la rotura de
inmunolgica y gentica de la poblacin, la especie de gran nmero de esquizontes eritrocticos.
los parsitos y de los mosquitos en la comunidad en El perodo prelatente vara de la forma siguiente:
riesgo, la temperatura, el nivel de lluvia, la distribucin de De 6 a 12 das en la infeccin por P. falciparum.
los criaderos de mosquitos, el uso de frmacos De 8 a 12 das en la infeccin provocada por
antipaldicos y la aplicacin de otras medidas de control. P. vivax y P. ovale.
Los seres humanos son el nico reservorio impor- De 12 a 16 das en la infeccin por P. malarie.
tante del paludismo humano. Los monos pueden al-
bergar muchas especies paldicas capaces de infectar Los gametocitos se detectan a los 3 das de la
a humanos, pero la transmisin natural es muy rara. parasitemia con P. vivax y P. ovale, y despus de 10 a
En condiciones naturales la transmisin se produce 14 das de la infeccin con P. falciparum.
a travs de la picadura de la hembra anophelina de Algunas formas exoeritrocticas de P. vivax y tal
mosquitos infectados. Sin embargo, existen otros me- vez de P. ovale son hipnozotos que permanecen en
canismos por los cuales la infeccin se puede transmi- los hepatocitos y maduran meses o aos despus y
tir. Ellos son las transfusiones de sangre, el uso de producen recadas; mientras que en el paludismo por
jeringuillas infectadas, la va placentaria y los trasplan- P. falciparum y P. malarie la reaparicin de la enfer-
tes de rganos. medad es resultado de un tratamiento inadecuado o
Casi todas las especies de mosquitos se alimentan de la infeccin con cepas resistentes a los medica-
al atardecer y en las primeras horas de la noche; algu- mentos. En el P. malarie pueden persistir durante aos
nos vectores tienen perodos mximos de picadura niveles bajos de parsitos eritrocticos hasta multipli-
alrededor de la media noche o durante las primeras carse a un grado en que puede ocasionar la enferme-
horas de la maana. Los mosquitos anfeles viven cerca dad clnica.
de las viviendas, sobre todo, en zonas cenagosas, en El perodo de incubacin es:
llanuras y valles hmedos; por sus propios medios se De 7 a 14 das para P. falciparum.
pueden desplazar hasta 1 000 m, pero pueden ser trans- De 8 a 14 das para P. vivax y P. ovale.
portados por aviones o barcos, a largas distancias. De 7 a 30 das para P. malarie.
El mosquito hembra ingiere la sangre con el parsi-
to en sus etapas sexuales gametocitos. Los gametos Cuando la infeccin es transmitida por transfusin
masculino y femenino se unen y forman el oocineto en de sangre, los perodos de incubacin dependen del
el estmago del mosquito, que penetra en la pared nmero de parsitos inoculados. En general, suelen
gstrica en su cara externa para formar un quiste del ser breves, pero pueden llegar hasta 2 meses. El tra-
cual se desarrollan miles de esporozotos; esto sucede tamiento no eficaz puede prolongar el perodo de
entre 8 y 35 das, segn la especie del parsito y la incubacin.
temperatura a que est expuesto el vector. Los El perodo de transmisibilidad de los mosquitos dura
esporozotos emigran a los rganos del mosquito in- mientras en la sangre de los pacientes existan game-
fectado y algunos llegan a las glndulas salivales, ma- tocitos infectantes, que vara con la especie del par-
duran en ellas y son infectantes cuando penetran en sito y con la respuesta al tratamiento. Los pacientes
no tratados o mal tratados pueden ser fuente de infec- curado. Epidemiolgicamente, se reporta como
cin para los mosquitos por: caso nuevo.
Ms de 3 aos para P. malarie. 3. Recrudescencia. Se observa en las especies por
De 1 a 2 aos para P. vivax. P. falciparum y P. malariae y se define como
Menos de 1 ao para P. falciparum. accesos paldicos posteriores, siempre a expen-
sas de formas eritrocitarias en el curso de la mis-
El mosquito permanece infectante durante toda su ma infeccin que provoc el ataque primario.
vida. La transmisin por transfusiones se puede pro- Epidemiolgicamente, no se reporta como caso
ducir mientras existan en la sangre circulante formas nuevo.
asexuales del parsito. La sangre almacenada puede 4. Recada. Se observa en las especies por P. vivax
mantener su estado infectante durante 1 mes como y P. ovale y se define como accesos paldicos
mnimo. posteriores en meses o aos en el transcurso de la
La susceptibilidad es universal, excepto en algunas misma infeccin del ataque primario y siempre a
personas con rasgos genticos determinados. En zo- expensas de los merozotos preeritrocitarios pro-
nas endmicas, con exposicin continua, los adultos cedentes de los hipnozotos hepticos. Epidemiol-
pueden mostrar tolerancia o resistencia. La mayora gicamente, no se reporta como caso nuevo.
de los africanos de raza negra tienen resistencia natu- Antes de aparecer el ataque agudo, se pueden ob-
ral a la infeccin por P. vivax, lo cual se relaciona con servar sntomas premonitorios como cefalea,
la ausencia del factor Duffy en sus eritrocitos. Las per- lumbalgia, mialgias, anorexia, vmitos, etc. El ata-
sonas con rasgo drepanoctico tienen parasitemia baja que agudo se inicia con los accesos febriles pre-
cuando se infestan con P. falciparum, por lo que estn cedidos por escalofros y seguidos de intensa
protegidas, relativamente, de la enfermedad grave. sudacin. Estos paroxismos se repiten cada 48 a 72 h,
segn la especie de Plasmodium, al ocurrir la li-
Diagnstico positivo beracin de los parsitos por lisis de los eritrocitos.
Las manifestaciones clnicas dependen de la espe- Algunas veces, existen formas mixtas, con la pre-
cie del parsito, de la parasitemia y del estado sencia de diferentes especies de Plasmodium, lo
inmunitario del husped. cual modifica la periodicidad de la fiebre.
5. Perodo de escalofro. Sensacin subjetiva de fro
Cuadro clnico intenso en todo el cuerpo, que aumenta, progresi-
vamente, en intensidad hasta llegar a un temblor
Los primeros sntomas son inespecficos; consisten incontrolable. En este lapso, el pulso es rpido y
en malestar general, cefalea, fatiga, dolores abdomi- dbil; la piel, inicialmente, est fra y ciantica, en
nales y musculares seguidos de fiebre y escalofros, algunas ocasiones, existen nuseas y vmitos y en
en algunos casos, se presentan, tambin, dolores los nios se pueden presentar convulsiones. La
torcicos y abdominales, nuseas, vmitos, artralgia, duracin es variable y, rara vez, ms de h.
mialgia y diarreas, por lo que se puede diagnosticar 6. Perodo febril. El patrn febril de los primeros
como otra enfermedad. El cuadro clnico caractersti- das de la infeccin se asemeja al que se observa
co se resume, bsicamente, en escalofro, fiebre y en las etapas incipientes de otras enfermedades
sudacin, asociado a leucopenia, anemia y, despus, bacterianas, vricas y parasitarias; incluso, demos-
esplenomegalia. Con frecuencia se presentan cuadros trar la presencia del parsito en zonas fuertemen-
atpicos. La enfermedad tiende a la cronicidad, etapa te paldicas no significa que el paciente tenga
que se caracteriza por perodos de latencia, con eta- paludismo.
pas de recadas y recrudescencias: A medida que la temperatura asciende, el escalo-
1. Ataque primario. Cuando el individuo padece un fro cede hasta desaparecer. La temperatura cor-
ataque agudo por primera vez y es ms grave en poral sube con rapidez y puede llegar a cifras muy
pacientes no inmunes, cursando con sintomatologa altas con aparicin frecuente de convulsiones y
muy florida. Epidemiolgicamente, se reporta como delirio, especialmente, en los nios. La cara est
caso nuevo. enrojecida, la piel caliente y seca, el pulso est lle-
2. Reinfeccin. Cuando un individuo padece de nuevo no y con frecuencia dicroto; se pueden presentar
la enfermedad despus de 2 semanas de haberse cefalea, nuseas y vmitos. Su duracin es de 3 a 4 h.
7. Perodo de sudacin. Despus de la fiebre, en 8. Convulsiones. Ms de dos convulsiones genera-
forma brusca, se comienza a sudar profusamente lizadas en 24 h.
y la temperatura cae. La cefalea desaparece y el 9. Acidosis. El pH arterial es menor que 7,25 o bi-
paciente est somnoliento y con sed; disminuye la carbonato plasmtico menor que 5,25 mmol/L.
sensacin de malestar aunque puede sentirse ex- Lactato venoso mayor que 6 mmol/L.
hausto. Despus de terminar la sudacin el pa- 10. Otros signos:
ciente entra en un perodo de descanso, durante el a) Hiperparasitemia: parasitemia mayor que 5 %
cual se siente mejor y an puede reanudar sus en pacientes no inmunes.
actividades hasta el prximo acceso febril. b) Ictericia: nivel de bilirrubina srica mayor que
Nota: Muchas personas que han tenido paludis- 50 mmol/L mayor que 3,0 mg/dL.
mo creen poder distinguirlo de otras enfermeda- c) Hiperpirexia: temperatura rectal mayor que
des, pero esa es una creencia peligrosa. 40 C.
Los pacientes presentan fiebre y escalofros recu- Exmenes complementarios

rrentes a intervalos de 48 h si fueron infectados por 1. Frotis delgado y grueso teido con Giemsa.
P. vivax y P. ovale y de 72 h en P. malarie. Los pa- Gota gruesa. Es el medio de eleccin para el diag-
cientes con infecciones por P. falciparum tienen in- nstico. El frotis delgado se usa para diferenciar
tervalos irregulares y, rara vez, presentan un ciclo de la especie.
sntomas regulares de 48 h. Actualmente, los accesos 2. Tincin fluorescente con naranja de acridina.
paldicos clsicos recurrentes a intervalos regulares 3. Microscopia de fluorescencia. Es una de las
son raros. nuevas tcnicas para detectar Plasmodium en
En nios o adultos no inmunizados son frecuentes muestras de sangre perifrica. Tiene la ventaja de
las nuseas, los vmitos y la hipotensin ortosttica. que los eritrocitos parasitados son menos densos
La mayora de los pacientes con infecciones agu- que los no parasitados.
das no complicadas presentan pocos signos fsicos como 4. Sondas con ADN. Actualmente, se han desarro-
palidez ligera y esplenomegalia. llado sondas ADN especficas de Plasmodium, que
pueden detectar de 40 a 100 parsitos por microlitro
Manifestaciones del paludismo grave de sangre.
5. Pruebas serolgicas. Los estudios para anticuer-
1. Coma y paludismo cerebral. Incapacidad para
pos a Plasmodium tienen valor limitado. En reas
localizar, apropiadamente, los estmulos nocivos o
endmicas la mayora de las personas tienen ttu-
responder a ellos; el coma debe persistir durante
los de anticuerpos de infecciones previas, se ha-
30 min despus de una convulsin generalizada.
yan infectado en fechas recientes o no. Se requiere
2. Anemia grave. Hematcrito menor que el 15 % o
de 3 a 4 semanas para que se desarrolle un au-
hemoglobina menor que 5 g/dL con nivel de mento de los ttulos de anticuerpos. Sin embargo,
parasitemia mayor que 10 000/mL. las pruebas serolgicas pueden ser tiles, de ma-
3. Insuficiencia renal. Produccin de orina menor nera retrospectiva, en personas no inmunes que
que 400 mL/24 h en adultos o 12 mL/kg/24 h en se hayan tratado, en forma emprica, sin un diag-
nios. No mejora con rehidratacin. Creatinina nstico microscpico.
srica mayor que 265 mmol/L (30mg/dL). 6. Otras pruebas resultados. Se puede detectar
4. Edema pulmonar y sndrome de dificultad respira- anemia normoctica y normocrmica, recuento
toria del adulto. leucocitario bajo o normal, aunque puede ser ele-
5. Hipoglicemia. Glucosa menor que 2,2 mmol/L vado en las infecciones graves; la velocidad de la
menor que 40 mg/dL. sedimentacin globular, la viscosidad plasmtica y
6. Hipotensin y shock. TA sistlica menor que el nivel de protena C reactiva son elevados. En
50 mmHg en nios, y en adultos menor que las infecciones graves los tiempos de protrombina
80 mmHg. y parciales de tromboplastina pueden estar aumen-
7. Hemorragias y coagulacin intravascular di- tados y puede existir una trombocitopenia intensa.
seminada. Hemorragias por la nariz, encas y 7. Inmunidad:
tracto gastrointestinal o signos de coagulacin a) Inmunidad natural: en la especie humana al-
intravascular diseminada. gunos grupos de poblacin poseen algn grado
de resistencia natural a la malaria, conferida por asocia a una mortalidad de, aproximadamente, el 20 %
factores genticos, tales como la deficiencia de en adultos y el 15 % en nios. El comienzo puede ser
6-DPG para P. falciparum, algunas hemoglo- lento o brusco.
binopatas interfieren con la nutricin y el cre- El paludismo cerebral es una encefalopata sim-
cimiento del parsito como sucede con la trica y difusa; son raros los signos neurolgicos focales,
hemoglobina E y la hemoglobina fetal para aunque puede existir resistencia a la flexin de la ca-
P. vivax. El grupo sanguneo Duffy es negati- beza. No existen signos de irritacin menngea.
vo en una alta proporcin de los negros de fri- Los reflejos corneales son conservados, excepto
ca y confiere resistencia a infecciones por P. en el coma profundo. El tono muscular puede estar
vivax aunque son susceptibles a otras especies aumentado o disminuido. Los reflejos tendinosos son
de Plasmodium. variables. Puede haber posturas en flexin o exten-
b) Inmunidad adquirida: esta inmunidad en ma- sin. Aproximadamente, el 15 % de los enfermos tie-
laria se desarrolla por el estmulo antignico del ne hemorragias retinianas. Las convulsiones que suelen
parsito o sus productos. En la infeccin
ser generalizadas, son frecuentes en nios y en el 50 %
malrica ocurre el estado de premunicin que
de los adultos. Las convulsiones se asocian a tempe-
consiste en un estado inmune mientras haya
raturas mayores que 40 C o iguales a ella. Alrededor
parsitos en el husped lo cual protege de la
del 10 % de los nios que sobreviven presentan dficit
superinfeccin por parsitos de la misma espe-
neurolgico persistente.
cie. Existe la observacin de que los habitantes
de regiones de malaria endmica muestran una La hipoglicemia es consecuencia de un fallo en la
susceptibilidad menor a la malaria que quienes glucognesis heptica y del consumo elevado de glu-
llegan por primera vez a una zona paldica. cosa, tanto por el husped como por el parsito. Ade-
Representan un importante papel la inmunidad ms, la quinidina y quinina son potentes estimulantes
mediada por Ac (IgA, IgM, IgG) y la inmuni- de la secrecin de insulina por el pncreas. General-
dad mediada por clulas. mente, se asocia a un mal pronstico. Los nios y las
c) Inmunidad pasiva: existe inmunidad pasiva mujeres embarazadas tienen riesgo marcado. El diag-
recibida durante la vida fetal. Los Ac formados nstico clnico de la hipoglicemia grave es difcil, debi-
por la madre pasan la barrera placentaria y pue- do a que los signos adrenrgicos sudacin y taquicardia
den proteger al nio recin nacido, hasta los pueden estar ausentes, ya que el deterioro neurolgico
3 primeros aos de vida. La malaria congnita atribuible a la hipoglicemia no puede distinguirse del
es mucho menos frecuente en nios hijos de propio paludismo.
madres con alta inmunidad a pesar de la infec- Tambin se puede presentar acidosis lctica en
cin placentaria. Se han demostrado altos ttulos tejidos donde los eritrocitos parasitados secuestra-
los de Ac en la sangre del cordn umbilical de dos interfieren con el flujo microcirculatorio al conju-
nios recin nacidos en zonas endmicas. garse la hipotensin y el fracaso de la depuracin
heptica de lactato. El pronstico es malo.
Adems de las manifestaciones clnicas antes men- El edema pulmonar aparece en adultos con
cionadas se debe tener en cuenta que: ante todo en- P. falciparum grave, incluso despus de varios das
fermo que sin causa aparente presente crisis peridicas de tratamiento antipaldico y de eliminacin de par-
de escalofros y fiebre, hay que pensar, siempre, en el sitos. Las determinaciones hemodinmicas indican que
paludismo, sobre todo, si ha estado en una zona pales una forma no cardiognica de edema pulmonar, con
dica durante el ao previo. presiones arterial y capilar normales. La tasa de mor-
talidad es superior al 80 %.
Diagnstico diferencial La insuficiencia renal es frecuente en los adultos
con P. falciparum grave y raro en los nios. En pa-
Se debe hacer con infecciones genitourinarias, fie-
cientes con parasitemias masivas, la orina puede ser
bre tifoidea, hepatitis, dengue, influenza, leptospirosis
oscura por la hemoglobina libre que se produce por la
y fiebres recurrentes.
hemlisis fiebre hemoglobinrica.
La esplenomegalia paldica aparece en reas en-
Complicaciones
dmicas. Algunos residentes presentan respuesta
El coma es la complicacin ms grave de la infec- inmunitaria anormal a las infecciones repetidas que
cin por P. falciparum y a pesar del tratamiento se causa esplenohepatomegalia masiva, con elevaciones
de los niveles sricos de IgM y anticuerpos antipa- Los nios mayores de 2 aos son muy susceptibles
ldicos. Son muy vulnerables a las infecciones y pre- a las complicaciones. Las convulsiones, el coma, la
sentan una alta mortalidad. En pacientes refractarios hipoglicemia, la acidosis metablica y la anemia grave
al tratamiento, se puede desarrollar una linfoproli- son muy frecuentes, mientras que la ictericia, la insu-
feracin clonal, y causar un trastorno linfoproliferativo ficiencia renal aguda y el edema pulmonar, son raros.
maligno. En general, toleran bien los frmacos y responden,
La anemia es provocada por la destruccin acele- rpidamente, a estos.
rada de eritrocitos por el bazo y la supresin de la
mdula sea, con una eritropoyesis ineficaz. Se puede
desarrollar rpidamente y a menudo se requiere trans-
Paludismo por transfusin
fusin. Afecta, sobre todo, a los nios. El paludismo puede transmitirse por transfusin san-
En el paludismo por P. falciparum se presentan tras- gunea o por el uso compartido de agujas entre consu-
tornos de la coagulacin. La hemorragia es significati- midores de drogas por va intravenosa; en estos casos,
va en menos del 5 % de los pacientes con paludismo el P. malarie y el P. falciparum son los agentes
cerebral, y suele asociarse a coagulacin intravascular causales ms frecuentes. El perodo de incubacin
diseminada (CID), tambin puede aparecer hema- suele ser corto, ya que no existe desarrollo preeri-
temesis, probablemente, como consecuencia de lce- trocitario. Las manifestaciones clnicas y el tratamiento
ras por el estrs o de erosiones gstricas agudas. son similares a los de las infecciones adquiridas de
Las personas afectadas estn predispuestas a su- forma natural, aunque el P. falciparum tiende a ser
frir sobreinfecciones bacterianas. La neumona por especialmente grave en los drogadictos.
aspiracin es causa importante de muerte. La neumo-
na y las infecciones urinarias por catteres son fre-
Tratamiento
cuentes en los pacientes inconscientes. En frica se
ha asociado el P. falciparum a la septicemia por Los tipos de tratamientos en las infecciones por
Salmonella. Plasmodium incluyen las medidas siguientes:
Paludismo en el embarazo Medidas preventivas
La prevalencia del paludismo es mayor en las em- 1. Fomentar las medidas de higiene individual y am-
barazadas que en mujeres en edad similar no grvi- biental para evitar o eliminar los criaderos. Pue-
das. Las primparas estn ms expuestas, con una den ser tiles el uso de larvicidas y el control
prevalencia 2 veces mayor que las multparas. La in- biolgico.
cidencia de la enfermedad disminuye en la medida en 2. Educar a la poblacin sobre los sntomas de la en-
que aumenta el nmero de partos. fermedad, las caractersticas del vector y el modo
Las embarazadas son propensas a sufrir infeccio- de transmisin.
nes graves y son vulnerables al desarrollo de altos ni- 3. Aplicar insecticidas de accin residual segn las
veles de parasitemia, anemia, hipoglicemia y edema caractersticas de cada zona. La aplicacin en el
pulmonar agudo. La infeccin transplacentaria origina interior de las viviendas y en otras superficies puede
paludismo connatal, con aborto espontneo y muerte ser muy eficaz. Es muy til el rociamiento de los
fetal. Se ha detectado aumento del nmero de recin cuartos de dormir con insecticida en forma lquida
nacidos de bajo peso, parto pretrmino y crecimiento o aerosol por las noches.
intrauterino retardado (CIUR). La anemia hemoltica 4. Instalar telas metlicas y utilizar mosquiteros hu-
puede causar muerte materna por insuficiencia car- medecidos con repelente.
daca y contribuir al CIUR. 5. Utilizar ropas de mangas largas y pantalones en
horas de la tarde y la noche. El uso repetido de
repelentes en las zonas no cubiertas es muy til.
Paludismo en los nios 6. Vigilar las donaciones de sangre, e investigar los
El paludismo congnito aparece en menos del 5 % antecedentes de paludismo o de una posible expo-
de los recin nacidos cuyas madres estn infectadas y sicin a la enfermedad. No podrn donar sangre
est en relacin directa con la densidad de parsitos en un plazo indefinido los pacientes con antece-
en la placenta. Los ataques clnicos son raros durante dentes de paludismo; los pacientes residentes de
las primeras semanas de vida. pases no endmicos y que no han tenido sntomas
pueden donar sangre 1 ao despus de regresar nuseas, mareos y dolor abdominal; en raras
de una zona endmica a otra que no es endmica, ocasiones, se ha asociado a reaccin neuropsi-
siempre que no hayan sido sometidos a quimio- quitrica aguda reversible: confusin, psicosis,
profilaxis; si han recibido profilaxis pueden ser convulsiones o encefalopata.
donantes 3 aos despus. Est contraindicada en personas con sensi-
7. Instruir a toda persona que viaje a pases endmi- bilidad conocida y no se recomienda la ad-
cos de zona paldica sobre las medidas de pre- ministracin a mujeres durante el primer
vencin individuales y ambientales. trimestre del embarazo, en menores de 1 ao
8. Indicar la toma de lmina de gota gruesa en los de edad que pesan hasta 15 kg, en personas
casos siguientes: con arritmias, con antecedentes de epilepsia
a) A todos los pacientes febriles actuales o recien- o trastornos psiquitricos graves. No se ha
tes (1 mes) que hayan viajado a las reas se- determinado su inocuidad en personas que
leccionadas de riesgo, as como a viajeros que hacen labores que exigen coordinacin fina
hayan permanecido en pases tropicales o don- y discriminacin espacial.
de existe la transmisin de paludismo. Un esquema alternativo que se puede utili-
b) Pacientes sospechosos de paludismo por snto- zar en aquellos casos que no pueden recibir
mas clnicos y tambin por antecedentes mefloquina, es la administracin de doxiciclina
epidemiolgicos. en dosis de 100 mg/da y comenzar 1 o 2 das
c) A todos los febriles, adultos o nios, en que no antes de la exposicin, y 4 semanas despus
se haya precisado la causa del proceso febril. de abandonar la zona paldica. Tiene como
9. Cumplir las medidas internacionales, como desin- ventaja que disminuye la frecuencia de las
sectacin de aviones, barcos y otros vehculos, diarreas del viajero y como desventajas que
segn el programa de Control Sanitario Interna- la administracin diaria ocasiona reacciones
cional. de fotosensibilidad, vaginitis y est contraindi-
10. Aplicar el tratamiento oportuno de los casos agu- cada durante el embarazo y en nios meno-
dos y crnicos, que es elemento muy importante res de 8 aos de edad, por lo que los organismos
internacionales recomiendan a las mujeres
para el control del paludismo:
embarazadas, o que piensan quedar emba-
a) Quimioprofilctico: es aquel que se comienza
razadas, que deben evitar los viajes a las zo-
cuando una persona va de un rea no endmi-
nas infectadas con paludismo por P. falciparum
ca a un rea endmica. Su recomendacin se
resistentes a la cloroquina.
basa en el conocimiento de la sensibilidad para
Para reas sensibles a la cloroquina se reco-
adquirir la infeccin. La quimioprofilaxis no es
mienda un esquema semanal de 4 a 6 sema-
del todo eficaz, por lo que siempre habr que
nas despus de salir de la zona endmica,
realizar el diagnstico diferencial para el palu- consistente en 300 mg de cloroquina base.
dismo en pacientes que hayan viajado de un rea La cloroquina suele tolerarse bien, aunque
endmica. Se comienza dos semanas antes de algunos pacientes refieren disfona, cefalea
partir hacia la zona endmica y se realiza con y prurito, y se considera relativamente inocua
un esquizonticida hemtico de forma permanen- en el embarazo.
te segn la especie que est presente en el rea. Se ha reportado la asociacin de retinopata
Se mantiene por 2 aos. Si la permanencia en txica y dosis acumulativa de ms de 100 mg,
el rea es mayor se suspende a partir de ese aunque es mucho ms frecuente en el trata-
momento. miento de la artritis reumatoidea. Puede apa-
Cuando exista paludismo por P. falciparum recer una miopata esqueltica y cardaca,
resistente a la cloroquina, como ocurre en la pero es ms probable con dosis altas. Las
mayora de las zonas paldicas, la mefloquina reacciones neuropsiquitricas y las erupcio-
es el frmaco de eleccin; se indicar en dosis nes cutneas son poco comunes.
de 1 vez por semana, y se comenzar 1 sema- Los reportes recientes sobre P. vivax resis-
na antes de la exposicin y durante 4 semanas tente a la cloroquina en Padua, Nueva Gui-
despus de salir de la zona paldica. Es muy nea, e Indonesia, indican que ningn frmaco
eficaz y se tolera bien, aunque puede causar es eficaz al 100 % contra el paludismo.
Las personas que deben permanecer, por Todo cubano procedente de rea endmica que re-
largo tiempo, en una zona paldica y que es- gresa al pas de vacaciones, debe ser sometido a vigi-
tn en riesgo de infeccin por P. falciparum lancia y se le realizar quimioprofilaxis. Tomar,
resistente a la cloroquina, deben tomar dosis semanalmente, sin pasar de las 8 semanas, 300 mg de
teraputica de fansidar, salvo que tengan in- cloroquina. Si se excediera de 8 semanas se le admi-
tolerancia a la sulfonamida. En caso de pre- nistrar primaquina 1 tab. diaria (15 mg) durante
sentarse un sndrome febril y que no se 14 das. Se debe realizar gota gruesa a todos los viaje-
disponga de servicios de atencin mdica
ros procedentes de reas endmicas antes de iniciar
deber ingerirse fansidar en dosis nica para
el tratamiento antipaldico, a los 3 y 6 meses posterio-
tratamiento antipaldico:
Adultos: 3 tab.
res a la llegada.
Nios: de 6 a 11 meses, de tab.
Nios: de 1 a 3 aos, de tab.

Medidas generales
Nios: de 4 a 8 aos, 1 tab. 1. Notificacin. Es objeto de vigilancia por la OMS.
Nios: de 9 a 14 aos, 2 tab. 2. Ingreso en habitaciones adecuadas. En las reas
b) Tratamiento supresivo: es aquel que se realiza endmicas las infecciones no complicadas se pue-
en un rea endmica con el objetivo de supri- den tratar de forma ambulatoria.
mir los sntomas pero no para eliminar la infec- 3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de in-
cin. Por tanto, se utiliza un esquizonticida
feccin en reas vecinas. Investigacin epide-
hemtico a las dosis recomendadas para el ata-
miolgica inmediata historia epidemiolgica
que agudo segn la sensibilidad de la especie
especfica en todos los casos. Estudio ento-
presente en el rea.
El nico medicamento quimiosupresor que eli- molgico inmediato para precisar ndices de infes-
mina parsitos intrahepticos de Plasmodium tacin, existencia de criaderos y antecedentes
vivax y Plasmodium ovale es la primaquina; entomolgicos. De acuerdo con los resultados de
que se puede administrar junto con el medica- las investigaciones epidemiolgicas y ento-
mento supresor o despus, una vez que la per- molgicas se dictarn las medidas de control del
sona haya salido de la zona endmica, en dosis foco apropiadas basadas en lo siguiente:
de 0,3 mg/kg/da, durante 14 das (15 mg de a) Gota gruesa a contactos y convivientes.
base o 26,3 mg de fosfato de primaquina para b) Bsqueda activa de casos por pesquisa de pa-
el adulto promedio). Debido a que produce cientes febriles actuales o recientes (1 mes an-
hemlisis intravascular en los pacientes con tes) casa por casa durante 1 mes. Realizar tomas
dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, de gota gruesa a los febriles.
hay que descartar este trastorno antes de em- c) Incremento de la bsqueda pasiva mediante la
pezar el tratamiento. Tambin se han reportado toma de lminas de gota gruesa a todos los pa-
espasmos abdominales y metahemoglobinuria. cientes febriles que acuden a las unidades
No se debe administrar a mujeres embaraza- asistenciales del rea de influencia.
das. No es necesario su uso cuando el paludis-
d) Crear condiciones para garantizar la calidad y
mo es causado por transfusin, ya que no existe
agilidad del estudio parasitolgico de las lminas
fase heptica.
generadas en el control del foco y evitar errores
c) Tratamiento radical quimioprofilctico: se
tcnicos y confusiones en la identificacin.
realiza cuando una persona va de un rea en-
dmica a un rea no endmica. Son personas e) Destruccin o tratamiento de criaderos y rocia-
que, clnicamente, no estn enfermas o que la mientos focales con insecticidas de accin re-
gota gruesa practicada al arribo es negativa. El sidual en la vivienda del caso positivo y las de
tratamiento se debe hacer en este caso con una sus vecinos; pueden ser extendidos segn las
combinacin de esquizonticida hemtico y caractersticas particulares del foco.
esquizonticida hstico, ambos a dosis estndar Aplicar nebulizaciones trmicas en el rea
sin tener en cuenta el peso de la persona, tener del foco. Se puede, incluso, utilizar la fumi-
en cuenta la especie y la posibilidad de resisten- gacin area si epidemiolgicamente se
cia a los antimalricos. justifica.
Realizar encuestas entomolgicas diarias o Debido a que el paludismo es una enfermedad po-
semanales para evaluar el resultado de las tencialmente letal, en todas las personas que presen-
medidas aplicadas, durante 1 mes. Segn las ten la forma aguda se deben valorar, de inmediato, la
caractersticas del foco, estas se realizarn, especie de Plasmodium causal, la densidad en san-
mensualmente, durante 1 ao. gre, la zona geogrfica, las complicaciones existentes
4. Seguimiento de los casos positivos de paludismo y la capacidad del individuo.
durante 1 ao, que debe incluir evolucin clnica y 1. Para especies de Plasmodium sensibles a la
parasitolgica semanal a partir del alta hasta el 1er. cloroquina se utiliza cloroquina y primaquina.
mes y despus a los 3; 6 y 9 meses y al ao. a) Cloroquina: dosis de 10 mg base/kg mximo
600 mg seguido de 5 mg base mximo 300 mg
5. Vigilancia epidemiolgica del foco durante 2 aos
a las 6; 24 y 48 h. Dosis total: 25 mg/kg.
con un ndice mensual de gota gruesa del 2 % de
b) Primaquina: dosis de 0,3 mg base/kg mxi-
la poblacin de la localidad afectada. Para deter-
mo 25 mg diaria, durante 14 das en infeccio-
minar la extensin geogrfica del foco no existe
nes por P. vivax y P. ovale.
una frmula nica. En cada foco los responsables c) En Cuba se utiliza:
de su control, basados en los elementos tcnico- Primer da: cloroquina (150 mg) 4 tab. y pri-
epidemiolgicos que brinda el conocimiento de la maquina (15 mg) 2 tab.
enfermedad y las caractersticas del lugar, son los Segundo da: cloroquina (150 mg) 3 tab. y
que fijan los lmites geogrficos; pero nunca se primaquina (15 mg) 2 tab.
puede olvidar que la enfermedad est erradicada Tercer da: cloroquina (150 mg) 3 tab. y
y hay que evitar su reintroduccin, por lo cual las primaquina (15 mg) 2 tab.
acciones son ms enrgicas que conservadoras. 2. En pacientes que no toleren la va oral se adminis-
Por lo general, el lmite se establece entre 500 y trar:
1 000 m de radio, y se toma como centro la vivien- a) Cloroquina por va i.m.: 2,5 mg/kg cada 4 h;
da del caso ndice. la dosis total no debe exceder de 25 mg base/kg.
b) Cloroquina por va i.v.: 10 mg base/kg, du-
Tratamiento farmacolgico rante 4 h, seguido de 5 mg base/kg, cada 12 h.
3. Paludismo por P. falciparum no complicado y re-
Tratamiento radical curativo. Se realiza cuando una
sistente a la cloroquina:
persona va de un rea endmica a un rea no endmi-
a) Sulfato de quinina: 30 mg/kg/da en 3 dosis,
ca. Son personas que, clnicamente, estn enfermas o
durante 3 a 7 das.
la gota gruesa practicada al arribo es positiva. El tra-
b) Adems: doxiciclina: 2 mg/kg, 2 veces por da,
tamiento se debe hacer en estos casos con una com- hasta un mximo de 100 mg por cada dosis o
binacin de esquizonticida hemtico e hstico a las dosis tetraciclina: 20 mg/kg /dosis mximo 250 mg al
que correspondan, segn el peso actual del enfermo da. Ambas se administrarn en 4 dosis diarias,
en cuestin, en dependencia de si en la zona de su durante 7 das.
procedencia hay resistencia a los antimalricos habi- c) Tambin se puede utilizar pirimetamina/sulfa-
tuales o no y de la especie diagnosticada. doxina (fansidar): 3 tab. en dosis nica, para
El principio fundamental del tratamiento antimalrico adultos; para nios:
es el evitar la aparicin de complicaciones mediante De 6 a 11 meses: tab.
una teraputica rpida, eficaz y segura. Hay que te- De 1 a 3 aos: tab.
ner en cuenta que una lmina negativa de gota gruesa De 4 a 8 aos: 1 tab.
no excluye la posibilidad de infeccin por Plasmodium De 9 a 14 aos: 2 tab.
por lo que ser necesario, en ocasiones, repetir el exa- 4. Paludismo por P. falciparum complicado:
men varias veces. a) Gluconato de quinidina: 10 mg/kg por va i.v.
Los pacientes con paludismo grave o los que no en 1 o 2 h, seguido de 0,02 mg/kg/min, hasta
pueden tomar frmacos por va oral deben recibir tra- que la parasitemia sea menor que el 1 %, y el
tamiento antipaldico parenteral. Si existe alguna duda paciente pueda tomar frmacos por v.o. Com-
sobre la resistencia a los medicamentos se debe admi- plementar con tetraciclina o fansidar duran-
nistrar quinina o quinidina. te 7 das por v.o.
b) Quinina: 20 mg/kg diluidos en 500 mL de solu- Clasificacin de las drogas antimalricas segn el sitio
cin salina normal, solucin glucosada o plas- de accin en el ciclo de vida del parsito
ma por va i.v. lenta en 2 o 4 h; si es necesario Profilaxis causal. Son las drogas que evitan la ma-
se debe repetir la dosis: ser 10 mg/kg en 8 h y duracin de los esquizontes hepticos en el ciclo
repetir hasta que se pueda sustituir por quinina preeritroctico. Pertenecen a este grupo el proguanil
por v.o. La hipoglicemia es un efecto adverso y la pirimetamina.
frecuente. Esquizonticidas hemticos. Son las drogas que des-
truyen las formas asexuadas en los glbulos rojos y
En Cuba, el Control Sanitario Internacional estable-
pueden ser de accin rpida cloroquina, amodiaquina,
ce realizar el tratamiento radical antipaldico presuntivo
quinina, mefloquina, dabequn, quinghaosuartesunato
al 100 % de los cubanos y extranjeros procedentes de
y artemeter o de accin lenta proguanil, pirime-
reas o pases endmicos de paludismo y sometidos a
tamina, sulfonamidas, dapsone, fansidar, clinda-
vigilancia, para lo cual se utilizar fansidar a razn de
1 500 mg (tab. de 500 mg) como dosis nica y micina, tetraciclina y doxiciclina.
primaquina 1 tab. (15 mg) diaria, durante 14 das. Gametocidas. Son las drogas que destruyen las
formas sexuales del parsito gametos en la san-
Resistencia a las drogas antimalricas gre hacindolas no infestantes para el mosquito.
Pertenecen a este grupo la primaquina para P.
Existen dos formas de clasificar la resistencia a los falciparum y la cloroquina para P. vivax.
antimalricos cloroquina. Una es la forma in vitro Esporonticidas. Son las drogas que evitan la ma-
con pruebas especiales basadas en la metodologa de
duracin de los parsitos durante el ciclo sexual en
Rieckman y otros, las cuales son suministradas por la
el mosquito. Pertenecen a este grupo el proguanil,
OMS. La otra forma de clasificar la resistencia es la
la pirimetamina y las sulfonamidas.
forma in vivo que surge de la observacin clnica de
Esquizonticidas hsticos. Son las drogas que des-
la respuesta del parsito ante la droga y que ha sido
normalizada por la OMS. Su fundamento est basado truyen las formas hepticas esquizontes e hipno-
en la administracin de una dosis estndar de zotos evitando as las recadas. A este grupo
cloroquina base en el adulto (25 mg/kg de peso como pertenece la primaquina.
dosis total) durante 3 das con un perodo de observa-
cin de 28 das de la forma siguiente:
Sensible (S). Eliminacin de la parasitemia sexual Toxoplasmosis
formas anulares dentro de los 7 das de iniciado
el tratamiento sin una recrudescencia subsiguiente. Concepto
Resistencia tipo 1 (R 1). Eliminacin de la La toxoplasmosis se define como la enfermedad
parasitemia asexual formas anulares como en clnica o patolgica causada por el protozoo intracelular
los casos sensitivos, seguida de una recrudescen- obligado de la subclase Coccidea, Toxoplasma gondii
cia que se observa en 28 das, pero que puede lle- y difiere de la infeccin por Toxoplasma, que es
gar hasta los 45 das. asintomtica.
Resistencia tipo 2 (R 2). Marcada reduccin de
las formas asexuales formas anulares, pero sin Patogenia
llegar a desaparecer.
Resistencia tipo 3(R 3). No hay reduccin de las T. gondii es un protozoo intracelular obligado y es
formas asexuales de los parsitos formas anula- capaz de afectar las clulas de todos los tejidos de los
res, se puede mantener la misma parasitemia o vertebrados con excepcin de los eritrocitos e, inclu-
podra incluso aumentar. so, ser albergado por algunos invertebrados como la
lombriz de tierra, que acta como husped paratnico.
Hay que recordar que siempre se debe esperar para Del 5 al 90 % de la poblacin general de acuerdo
la accin de la cloroquina 7 das a partir del primer da con las reas geogrficas ha estado en contacto con
de comenzado el tratamiento y que la resistencia se este microorganismo a partir de los 20 a 30 aos.
define en dosis usuales o ligeramente mayores de La infeccin humana es frecuente, pero pocas ve-
cloroquina base, siempre dentro de los lmites de tole- ces produce sntomas. Con el aumento de la poblacin
rancia del sujeto. de inmunodeprimidos VIH o no las formas graves
son ms frecuentes. Es una zoonosis de amplia distri- delgado, principalmente, el leon. En este sitio se mul-
bucin mundial. tiplican los taquizotos por esquizogonias sucesivas con
T. gondii es un protozoo perteneciente al orden de formacin de esquizontes, merozotos y, despus,
los Eucoccidea. Se puede presentar en forma de macro y microgametocitos que dan lugar, al final, a
taquizotos, quistes hsticos y ooquistes. los ooquistes que salen en las materias fecales. En el
Los taquizotos, formas invasoras observadas en la exterior los ooquistes maduran y en su interior se for-
infeccin aguda, son ovales o en forma de media luna man dos esporoquistes cada uno de los cuales contie-
y su tamao es de 3 a 4 mm de ancho por 7 a 8 mm de ne cuatro esporozotos. En los huspedes definitivos
largo. Se pueden visualizar con la tincin de tambin pueden coexistir invasiones extraintestinales,
hematoxilina-eosina y mejor con las de Wright-Giemsa pues los taquizotos por va linftica o sangunea se
o inmunoperoxidasa. Son parsitos intracelulares obli- diseminan a todos los rganos donde se forman los
gados y capaces de invadir por mecanismos todava quistes.
no bien conocidos las clulas nucleadas y de sobre- El gato es infectante por unas pocas semanas, pero
vivir en el interior de los macrfagos y, en general, de los ooquistes sobreviven en el agua o suelo hmedo
toda clula nucleada de cualquier mamfero. Residen durante varios meses; en suelo seco persisten viables
en vacuolas y, al dividirse, pueden provocar la lisis por das o semanas.
celular o dar lugar a quistes hsticos. Estos se forman El suelo es la fuente de infeccin para el hombre y
en el interior de las clulas cuando la aparicin de otros animales en los que no se desarrolla el ciclo
anticuerpos y la inmunidad celular especfica limitan enteroepiteliar hospederos intermediarios. En estos
la proliferacin de los taquizotos. Los quistes pueden la infeccin se produce a travs de la ingestin de
llegar a alcanzar un tamao de 10 a 200 mm y conte- los ooquistes procedentes de las materias fecales de
ner miles de bradizotos. Estos se tien con las tinciones los hospederos definitivos o de las formas qusticas
de PAS, Wright-Giemsa, plata metenamina de Gomori presentes en los tejidos de otros animales. En estos
o inmunoperoxidasa, mientras que para la pared del casos existe, inicialmente, una infeccin aguda con re-
quiste son ms adecuadas las dos ltimas. Los quistes produccin intracelular de los taquizotos. Cuando el
se pueden encontrar en cualquier rgano, pero predo- husped desarrolla inmunidad la infeccin se hace cr-
minan en el SNC y en el tejido muscular corazn y nica y se forman los quistes en diferentes sitios de la
msculo esqueltico estriado, donde pueden persistir economa. De forma general se puede sealar que los
en fase de latencia durante toda la vida y son capaces diferentes modos de transmisin en los hospederos
de reactivarse. La desecacin, la congelacin por de- intermediarios son:
bajo de los 20 C y el calor superior a 60 C los des- Ingestin de ooquistes procedentes del suelo con-
truye. taminado con las materias fecales del gato para-
Por ltimo, los ooquistes son formas ovales de 10 a sitado.
12 mm que se eliminan por las heces de los gatos nicos Ingestin de quistes presentes en carnes crudas o
huspedes definitivos del T. gondii que han ingerido mal cocidas, especialmente, de cerdos y ovejas, con
quistes hsticos u ooquistes esporulados. Cuando ello menos frecuencia de res.
ocurre se liberan taquizotos, que invaden el epitelio A travs de la placenta cuando ocurre infeccin
intestinal y provocan una diseminacin hematgena; activa de la madre durante el embarazo.
adems, existe un ciclo sexuado, con excrecin de Accidentalmente, en el laboratorio o por manipula-
hasta 10 millones de ooquistes diarios por las heces cin de animales infectados.
durante 1 a 3 semanas, a partir de los 15 a 25 das Por transfusiones o transplantes.
de producirse la infeccin. Si el ooquiste puede
esporular en el suelo para lo cual se requieren condi- Los felinos se infectan al ingerir ooquistes y des-
ciones de humedad y una temperatura comprendida pus de 20 a 24 das aparecen nuevas formas
entre 4 y 37 C persistir con capacidad infectante infectantes del parsito que salen en las materias
hasta 18 meses. La ebullicin o bien el calor seco a fecales. Si el animal ingiere tejidos con bradizotos
temperaturas superiores a los 66 C los destruye. enquistados, como ocurre al comer un ratn infecta-
Los gatos, y otros felinos, constituyen los huspe- do, el perodo prelatente se reduce a 3 o 4 das.
des definitivos de T. gondii; las aves, los mamferos y El dao producido por el parsito al humano depen-
el hombre, los hospederos intermediarios. En los gatos de del nmero de taquizotos que proliferan en las
y otros felinos ocurre el ciclo epitelial en el intestino clulas, de la virulencia de las cepas, el estado
inmunolgico del husped y de la reaccin de hiper- En el embarazo, cuando existe diseminacin hema-
sensibilidad que puede ocasionar la ruptura de los quis- tgena, se puede infectar la placenta, en donde se for-
tes. La resistencia frente a este microorganismo man cmulos de taquizotos y quistes en corion, decidua
aumenta con la edad, de ah que los nios son ms y cordn umbilical y se pueden desencadenar abortos
propensos a desarrollar la enfermedad, en tanto, los o mortinatos. Igualmente, se afecta el feto por inva-
adultos con sistema inmunolgico competente desa- sin de sus rganos por parte de los parsitos.
rrollan anticuerpos contra Toxoplasma, pero no pre-
sentan sntomas asociados a esta parasitosis. Diagnstico positivo
Al inicio de la infeccin hay una reproduccin celu-
lar activa con destruccin celular y liberacin de gran La mayora de las infecciones transcurren de for-
cantidad de parsitos. Segn aumenta la respuesta ma asintomtica o con ligera sintomatologa. Son fre-
inmunitaria, el parsito tiende a enquistarse en los teji- cuentes los casos en los que se encuentran, de manera
dos. Los que quedan en el exterior son destruidos por ocasional, anticuerpos circulantes sin que se haya sos-
la accin combinada del sistema de complemento y pechado la existencia de la parasitosis. Las infeccio-
los anticuerpos. La formacin de inmunocomplejos nes crnicas son ms frecuentes que las agudas. Las
puede desencadenar daos en los ojos y el sistema formas clnicas de la enfermedad son:
renal. En la defensa contra el parsito actan, tanto el Toxoplasmosis congnita.
sistema defensivo innato como el sistema defensivo Toxoplasmosis adquirida.
adquirido celular y humoral. La reactivacin de la in-
feccin se produce cuando por motivos diversos se La toxoplasmosis congnita ocurre cuando la
deprime el sistema inmunolgico. La reaccin de hi- madre se pone en contacto con el parsito, por prime-
persensibilidad que ocasiona el enfrentamiento de sus- ra vez, durante el embarazo. Los parsitos invaden las
tancias antignicas, liberadas desde los quistes, con clulas, se multiplican en ellas, las destruyen y desa-
linfocitos sensibilizados, desencadena un proceso in- rrollan as una parasitemia en la que todos los rganos
flamatorio celular que trae aparejado necrosis y lesio- son alcanzados, incluida la placenta. El riesgo de ad-
nes de los tejidos. quirir la toxoplasmosis alcanza a 65 % de los fetos
Los quistes pueden aparecer en cualquier tejido, pero, cuyas madres tuvieron la infeccin en el ltimo tri-
con mayor frecuencia, se localizan en el cerebro, reti- mestre del embarazo. Esa cifra disminuye al 25 y 10 %,
na, miocardio y el msculo esqueltico. Los ganglios cuando la infeccin fue adquirida en el segundo y pri-
linfticos estn aumentados de tamao con hiperplasia mer trimestres, respectivamente. La infeccin de la
de las clulas reticulares, semejantes a granuloma, a madre es, por lo general, benigna o transcurre
veces, con clulas epitelioides, principalmente, en los asintomtica. Si la infeccin fue adquirida antes de la
folculos germinativos. gestacin el nio no desarrollar infeccin congnita.
En el corazn y msculo esqueltico puede haber Es consenso general que la madre que dio a luz un
invasin de clulas intersticiales y fibras musculares, nio con toxoplasmosis, no volver a tener otro con la
con gran destruccin hstica. Cuando hay invasin a enfermedad y que los abortos a repeticin no se rela-
los pulmones los macrfagos alveolares y otras clu- cionan con esta enfermedad.
las pueden estar parasitadas. Aparecen focos de De los recin nacidos infectados, el 70 % son
necrosis, pero no se forman abscesos o cavidades. En asintomticos, el 20 % presentan una forma aguda
el hgado se ha descrito hepatitis toxoplsmica. generalizada o secuelas neurolgicas y el 10 % pre-
A nivel del SNC se desencadena encefalitis, princi- sentan compromiso ocular solamente.
palmente, en inmunodeprimidos. Hay invasin de Para que se produzca la infeccin es necesario que:
taquizotos a las clulas nerviosas, reaccin inflamatoria la madre no presente anticuerpos, la infeccin ocurra
de los ndulos gliales y aparicin de zonas de infarto, durante la gestacin o que el parsito pase al feto an-
calcificaciones y abundantes quistes. Los quistes pre- tes de que la madre se haya inmunizado.
sentan escasa reaccin inflamatoria a su alrededor si Los sntomas que aparecen en el recin nacido de-
estn intactos. penden del momento de la infeccin del feto. As se
Los ojos son una localizacin frecuente de esta describen tres etapas:
parasitosis. Se produce retinocoroiditis, intensa infla- 1. Infeccin aguda generalizada. Cuando la infec-
macin de la retina y presencia de quistes y cicatri- cin se produce al final de embarazo. La mitad de
ces. Se muestran diferentes grados de necrosis. los recin nacidos son prematuros o de bajo peso,
con cuadro clnico de tipo sptico caracterizado de algodn sobreelevada, blanco amarillenta con bor-
por fiebre, hepatoesplenomegalia, ictericia y, en des indefinidos, en general, en el polo posterior. Las
algunos casos, miocarditis o neumona intersticial. lesiones, a menudo, estn en pequeos grupos y cada
Raras veces se ve compromiso neurolgico u ocu- lesin del grupo puede tener una antigedad distinta.
lar. Alta mortalidad. Se puede presentar, solamen- Con la curacin las lesiones empalidecen, se atrofian
te, un nio prematuro. y presentan un pigmento negro. La panuvetis puede
2. Encefalitis aguda. Aparece cuando la infeccin acompaar a la coriorretinitis. Los sntomas frecuen-
fetal ocurre alrededor de la mitad del embarazo, la temente asociados son: visin borrosa, escotoma, do-
generalizacin sucede durante la vida intrauterina lor y fotofobia. En el caso de compromiso macular se
y al momento del nacimiento se detecta encefali- produce alteracin o prdida de la visin central. A
tis. En los casos benignos el nio puede tener peso medida que la inflamacin se resuelve, mejora la vi-
normal y presentar pocas manifestaciones atri- sin, pero no se recupera del todo la agudeza visual.
buibles a la enfermedad, pero despus de algunas Las recadas son frecuentes.
semanas se presenta aptico, con dificultad para La toxoplasmosis adquirida es la que aparece,
comer y, ocasionalmente, desarrolla convulsiones. por primera vez, luego del nacimiento. As se presenta
La secuela ms frecuente es la retinocoroiditis. Pue- de dos formas diferentes,
den aparecer con los aos calcificaciones cerebra- Toxoplasmosis adquirida en el paciente inmunocom-
les, hidrocefalia e hipertensin endocraneana. En petente.
los casos graves es comn encontrar al recin na- Toxoplasmosis adquirida en el paciente inmunode-
cido con hidrocefalia, encefalitis, coriorretinitis y ano- ficiente.
malas del lquido cefalorraqudeo.
3. Secuelas irreversibles. Se presentan cuando la Toxoplasmosis adquirida en el paciente
infeccin se adquiri al principio del embarazo, inmunocompetente
cuando se est formando la placenta, el parsito Solo se producen manifestaciones clnicas en el
pasa al feto y se desarrolla la enfermedad en la 10 al 20 % de los casos. El dato clnico ms caracte-
vida intrauterina. Todos los daos se desarrollan rstico es la aparicin de adenopatas, en general, en
en este momento y al nacimiento se presentan las las regiones cervical o supraclavicular.
secuelas. En las formas leves, las manifestacio- Se puede presentar en una forma aguda generali-
nes aparecen un poco despus del nacimiento, en zada o febril exantemtica que es rara y, con frecuencia,
la edad escolar y an ms tarde. Generalmente, no se diagnostica; luego de un perodo de incubacin
se presenta prdida progresiva de la visin. Pue- de 1 a 3 semanas, aparece, bruscamente, un sndrome
den aparecer epilepsia, retardo en el desarrollo febril tipo sptico caracterizado por fiebre alta, esca-
neuropsquico, retinocoroiditis y calcificaciones lofros, sudacin, cefalea, astenia, anorexia y, menos
cerebrales. En los casos severos puede nacer el frecuentemente, exantema. Se puede sumar dolor
nio con macro o microcefalia, microftalma y farngeo, tos y expectoracin. En casos severos, se
estrabismo. presenta tambin dolor abdominal, nuseas, vmitos,
diarreas y constipacin. Los ganglios mesentricos
La toxoplasmosis ocular es una localizacin comn estn aumentados de tamao. Son comunes las
y, muchas veces, la nica manifestacin de la enfer- mialgias y artralgias.
medad. Se presenta a cualquier edad y se considera La forma de presentacin ms frecuente es la
que se debe a una infeccin prenatal, con recidivas ganglionar o linftica; aparece, fundamentalmente, en
posteriores. La localizacin ocular de toxoplasmosis nios y adultos jvenes. El perodo de incubacin va-
adquirida luego del nacimiento es rara. A menudo, los ra entre 2 semanas y 2 meses. El cuadro es similar al
pacientes son asintomticos hasta etapas tardas de la descrito en la forma aguda, pero predominan las
vida, con un pico de incidencia en la segunda y tercera adenomegalias. Los ganglios ms frecuentemente
dcadas. Es rara luego de los 40 aos. La lesin ca- reconocibles son los cervicales y suboccipitales, as
racterstica es una retinitis necrosante focal que apa- como la cadena espinal. Estn aumentados de tamao
rece, inicialmente, en el fondo de ojo como una placa y son de consistencia dura. A veces, se asocia a
faringitis de tipo granulomatosa. La astenia y la El germen se puede encontrar en sangre, LCR,
adenopata persisten por mucho tiempo. Se presenta ganglios linfticos, mdula sea, placenta y, oca-
anemia moderada y leucopenia con linfomonocitosis, sionalmente, en otros tejidos.
que tarda varios meses en desaparecer. Se puede con- 2. Inoculacin en roedores. Los lquidos en los que
fundir con mononucleosis infecciosa. Esta forma pue- pudiera estar contenido el parsito se inoculan di-
de pasar inadvertida para el paciente. rectamente, en el caso de los tejidos se deben ho-
mogeneizar o digerir con tripsina al 1 % y luego se
Toxoplasmosis adquirida en el paciente lava con solucin salina isotnica. Se inyecta 0,5 mL
inmunodeficiente por va peritoneal. Pasada la primera semana ya
se puede analizar el exudado peritoneal en busca
Se puede manifestar de dos formas diferentes:
del germen, generalmente, intracelular. Se deben
1. Infeccin primaria severa. En este caso el pa- hacer estudios serolgicos a los animales antes de
ciente no estaba infectado, adquiere el parsito del utilizarlos con este fin. Los taquizotos aparecen
suelo o la carne, o lo recibe por un transplante. La luego de 8 das, si los animales sobreviven, se exa-
infeccin se desarrolla sin que la inmunidad la con- minan pasadas 4 a 8 semanas para buscar quistes
trole y es, generalmente, fatal. en el cerebro.
2. Infeccin crnica que se recrudece. En este caso 3. Deteccin de componentes genmicos. La reac-
la infeccin es endgena. En estos pacientes se cin en cadena de polimerasa (PCR) se usa para
desarrolla, esencialmente, una encefalitis con le- amplificar ADN del microorganismo que indica la
siones mltiples y algunas veces focales, simulan- presencia de este en lquidos o tejidos, incluso en
do un absceso o tumor que se puede demostrar lquido amnitico.
radiolgicamente. Se puede asociar a neumona,
miocarditis o retinocoroiditis. Se estima que la Procedimientos indirectos. La demostracin indirec-
toxoplasmosis del SNC afecta al 40 % de los pata de T. gondii se hace mediante la bsqueda de
cientes con sida. Aparece hemiparesia, hemiple- anticuerpos por diversos procedimientos. Los anticuer-
jia, prdida de la sensibilidad, convulsiones, afasia, pos indican que hay infeccin, pero no, necesariamen-
ataxia, confusin y letargia. En casos severos es te, enfermedad. Los anticuerpos detectados son, con
letal. preferencia, IgM e IgG, los primeros indican infeccin
reciente.
Otras localizaciones. Se puede ver toxoplasmosis Cuando, clnicamente, se sospecha una toxo-
pulmonar, heptica y miocrdica o pericrdica con sn- plasmosis, el seguimiento serolgico puede ayudar a
tomas que varan segn el sitio de la infeccin. Estas aclarar el diagnstico. Si, inicialmente, existe sospe-
localizaciones son menos frecuentes. cha clnica de la enfermedad y se encuentran ttulos
bajos, la reaccin se debe repetir con intervalos de 2 a
Exmenes complementarios 4 semanas, para observar las modificaciones en los
Los procedimientos complementarios empleados ttulos de anticuerpos:
para el diagnstico de la toxoplasmosis, como los utili- Las pruebas serolgicas ms usadas son:
zados para el diagnstico de otras parasitosis, son de Inmunofluorescencia indirecta (IFI), ELISA, hemoa-
dos tipos: directos e indirectos. Con los primeros se glutinacin indirecta (HIA), prueba de Sabin y
busca identificar a uno o ms estadios del parsito en Feldman dry-test, reaccin de fijacin del com-
una muestra biolgica representativa del proceso in- plemento, aglutinacin en ltex e inmunodifusin
feccioso; con los segundos, procedimientos de diver- en agar.
sos tipos, se tiene la intencin de obtener resultados Toxoplasmina. Es una prueba de hipersensibilidad
que junto a elementos clnicos y epidemiolgicos, ofrez- tarda, semejante a la tuberculina. Es de menor uti-
can un diagnstico probable. lidad. Se utiliza en estudios epidemiolgicos para
determinar contacto previo con el germen.
Procedimientos directos. Pueden ser de tres tipos: Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Es de gran
1. Observacin directa. Observar el microorganis- utilidad por su fcil ejecucin y porque no requiere
mo sera lo ideal, sin embargo, esto solo se pue- trabajar con parsitos vivos. Para realizar esta prue-
de efectuar en un reducido nmero de casos. ba se utilizan taquizotos muertos por formol o
liofilizados. Los anticuerpos IgG presentes en sue- Diagnstico diferencial

ro se adhieren a la pared del parsito, donde se
Dado que la infeccin por T. gondii puede tener
detectan por medio de gammaglobulina antihumana
manifestaciones clnicas inespecficas, debe ser con-
conjugada con isotiosianato de fluorescena. La
reaccin se lee al microscopio de luz ultravioleta y siderado, cuidadosamente, el diagnstico diferencial de
se determina el ttulo en la ltima dilucin del sue- una gran variedad de procesos patolgicos. En la fase
ro, en la cual se encuentra fluorescencia de la pa- aguda se requiere diferenciar de cualquier sndrome
red del parsito. Un ttulo de 1:64 se interpreta como febril con exantema o sin l, especialmente, aquellos
infeccin pasada o muy reciente. Reacciones alre- que cursan con adenomegalias como son la mononu-
dedor de 1:256 se consideran como ttulos interme- cleosis infecciosa, la fiebre tifoidea y la brucelosis. La
dios y pueden indicar infecciones estabilizadas o forma ganglionar semeja linfomas incipientes. Cuan-
recientes. Los ttulos de 1:1024 o mayores, sugie- do hay compromiso ocular, es necesario considerar
ren infeccin activa. todas las causas de uvetis endgenas, especialmente
Esta prueba confirma la actividad de la infeccin tuberculosis, histoplasmosis, sfilis y citomegalovirus.
cuando aumenta en 2 a 4 semanas de intervalo. Se
La toxoplasmosis congnita presenta una amplia
consideran modificaciones significativas cuando el
gama de manifestaciones clnicas, segn la intensidad
ttulo se eleva 4 veces o ms por encima del ante-
rior. Un mismo suero en distintas determinaciones, de la infeccin, el momento de su aparicin y las se-
con la misma prueba, puede presentar oscilaciones cuelas que condiciona. Por lo anterior se debe descar-
en su ttulo, pero estas no deben exceder en ms tar en estos casos enfermedades tales como sfilis y
de una dilucin. Despus del tratamiento del pa- eritroblastosis fetal.
ciente los ttulos bajan muy lentamente. En algunos
casos, pueden subir luego del tratamiento, pero Factores de riesgo a la infeccin
despus descienden. La eficacia del tratamiento
Tener gatos y ponerse en contacto con sus heces.
no se puede medir serolgicamente sino por la
Lavado de las cajas de descanso de los felinos sin
clnica.
guantes.
Para el diagnstico de la toxoplasmosis congnita Comer carnes crudas o poco cocidas.
se ha desarrollado una tcnica de inmunofluorescencia Trabajos de jardinera en sitios donde pululan los
indirecta con un conjugado especfico para detectar felinos.
anticuerpos de la clase IgM prueba de Remington, Contacto frecuente con tierra.
la cual diferencia anticuerpos IgG transferidos por la Pobre higiene personal y del hogar.
madre, de los IgM producidos por el feto infectado.
Tambin se encuentran los anticuerpos IgM en los Tratamiento
casos agudos no congnitos.
Medidas preventivas
En el recin nacido se consideran de valor diagns-
tico para infeccin congnita los casos siguientes: La prevencin es muy importante en embarazadas
Cuando los ttulos son ms elevados en los recin seronegativas y en pacientes inmunodeficientes. La
nacidos que en las madres. Se entiende por ttulos prevencin se logra mejor a travs de la educacin de
ms altos si hay diferencia en cuatro diluciones. estos pacientes por sus mdicos de rea. El objetivo
Cuando dentro de los meses siguientes al nacimiento es evitar la ingestin y el contacto con ooquistes
el nio eleva, progresivamente, los ttulos de esporulados o con quistes del parsito.
anticuerpos. Si los anticuerpos del nio correspon-
dan a los transferidos pasivamente por la madre, Medidas generales
van disminuyendo, hasta que se hacen negativos
despus de 6 meses o ms. 1. Fuente de contaminacin. Ooquistes origen,
Cuando el nio presenta ttulos notablemente altos, gato:
por ejemplo 1: 16 000 o mayores. a) Evitar la contaminacin de los gatos: impe-
Cuando al recin nacido se le detectan anticuerpos dirles cazar, no alimentarlos con carne cruda.
especficos de la clase IgM. Esta prueba se conside- b) Evitar la maduracin de los ooquistes: cam-
ra como un mtodo precoz para detectar infeccin biar, frecuentemente, la caja o lavarla con abun-
congnita aunque no es totalmente segura. dante agua.
c) Evitar el contacto con los ooquistes: no ma- como efectos secundarios ms frecuentes: vmi-
nipular la caja del gato o la tierra potencialmen- tos, diarreas, arritmias, cefalea, insomnio, anemia
te contaminada, o usar guantes para estas megaloblstica, leucopenia y trombocitopenia. Oca-
actividades. Lavado de manos luego de estas sionalmente, convulsiones, hematuria, agranuloci-
actividades o de tocar frutas, verduras o flores tosis y anemia aplstica. La depresin medular se
en potencia, contaminadas. Lavar con cuidado puede reducir si se aade, suplemento de cido
las frutas o verduras antes de comerlas crudas. flico.
2. Fuente de contaminacin. Quistes origen, las Se debe resaltar que en todos los pacientes en los
carnes: que se est administrando medicacin antitoxopls-
a) Cocer bien las carnes. mica se debe practicar, 1 o 2 veces por semana,
b) Lavado correcto de las manos luego de la ma- exmenes de leucograma y recuento de plaquetas
nipulacin de las carnes. para evaluar los efectos colaterales de tipo
c) Lavar las superficies o instrumentos que hayan hematolgicos.
estado en contacto con carnes crudas. Simultneamente, con la pirimetamina se adminis-
trar sulfas. Se prefiere la sulfadiazina sdica, que
Tratamiento farmacolgico se presenta en tabletas de 500 mg y ampolletas de
Tratamiento precoz de la infeccin. Consiste, preci-
1 g. La dosis es de 100 mg/kg hasta un mximo de
samente, en el tratamiento farmacolgico: 4 g en el da para fraccionarlos en 4 tomas. Esta
La quimioterapia est dirigida a controlar la enfer- medicacin se debe mantener por unas 4 a 5 se-
medad supresin de los sntomas, pero no logra es- manas. Los efectos adversos que con mayor fre-
terilizar, por lo que quedan grmenes latentes en los cuencia se reportan por el uso de esta droga
quistes hsticos. La inmunidad adquirida ayuda a con- incluyen: cristaluria, hematuria, vasculitis, malestar
trolar la infeccin, pero tampoco la erradica, aunque general, nuseas, vmitos, fotosensibilizacin y pru-
se suministre tratamiento especfico. rito. Con menor frecuencia aparece: toxicidad he-
No se debe tratar individuos por el mero hecho de ptica, neuritis, discrasias sanguneas, psicosis y
tener anticuerpos contra el parsito si no presentan anemia hemoltica, cuando hay dficit de glucosa-
sintomatologa compatible con la enfermedad debido 6-fosfato-deshidrogenasa.
a que, como se ha comentado con anterioridad, en ellos En el caso de los paciente con sida el tratamiento
solo se presenta la infeccin toxoplsmica y no la en- es similar solo que las dosis utilizadas son un poco
fermedad. ms altas. Se emplea pirimetamina, 100 mg el pri-
El esquema de tratamiento que hasta la fecha se ha mer da, seguidos de 50 a 75 mg/da por un perodo
reportado como ms efectivo es la combinacin de de 6 a 8 semanas. Se debe combinar con
pirimetamina con sulfadiazina o trisulfapirimidinas: sulfadiazina a razn de 4 a 8 g/da por ese mismo
sulfamerazina y sulfametazina, sulfapirazina, sulfalene, tiempo. Se puede utilizar, de manera alternativa,
sulfadoxina o sulfametoxazol. Estos agentes son ac- fansidar sulfadoxina + pirimetamina, 1 tab., 3
tivos contra los taquizotos y son sinrgicos en combi- veces/semana por un perodo de 10 semanas.
nacin. Se debe comunicar que la forma qustica es Si existiese intolerancia o simplemente no se pu-
resistente a la mayora de los agentes antimicrobianos diesen adquirir los medicamentos de primera lnea
disponibles en la actualidad, con la posible excepcin se puede utilizar:
de azitromicina y atovaquona: Clindamicina: 300 mg cada 6 h por un perodo
La pirimetamina se presenta en tabletas de 25 mg de 6 semanas.
y se administra por v.o., a la dosis de 1 mg/kg/da, Claritromicina: 2 g/da, en 2 dosis.
durante los tres primeros das, lo cual equivale a Azitromicina: 1 g/da.
50 o 75 mg diarios para el adulto. Luego se conti- Dapsona: 100 mg/da.
na con 0,3 mg/kg/da, durante 4 o 5 semanas; en En el embarazo se recomienda espiramicina, a ra-
el adulto se administran 25 mg diarios durante el zn de 1 g cada 8 h hasta el fin de la gestacin. La
mismo tiempo. El mecanismo de accin de este espiramicina es parasitosttica, se concentra en la
medicamento se relaciona con la interferencia en placenta donde bloquea la diseminacin placentaria
el metabolismo del cido flico en el paso hacia y a partir del segundo trimestre pasa al feto. Dis-
cido folnico. Este medicamento puede presentar, minuye en el 50 % el riesgo de transmisin. No es
txica para el feto. No es til para tratar al feto ya cutcula en la extremidad anterior, en forma de alas o
infectado. Puede ocasionar trastornos digestivos en aletas. Las formas del parsito que afectan al hombre
la madre. son las larvas de segundo estadio (L2); estas miden,
En el inmunodeprimido por VIH, se debe hacer aproximadamente, 400 mm de largo por 20 mm de
quimioprofilaxis primaria con la finalidad de preve- ancho, poseen una cutcula estriada y el extremo pos-
nir la enfermedad. Se realiza juntamente con la terior en forma de gancho; presentan, adems, carac-
profilaxis de la pneumocistosis, con cotrimoxazol tersticas morfolgicas propias de la especie, que
160/800 mg v.o., 3 veces por semana o diariamen- permiten identificarlas en el examen parasitolgico y
te. Se inicia cuando el nivel de linfocitos CD4 es en los cortes histolgicos.
menor que 200 elementos/mm3. La quimioprofilaxis Los huevos semejan los de Ascaris, pero son un
secundaria o tratamiento supresivo para preve- poco ms grandes y con la cubierta externa ms irre-
nir recada est indicada despus de haber padeci- gular; necesitan embrionarse en el medio exterior en
do la enfermedad. El plan ms eficaz es: pirimetamina un perodo de 2 a 3 semanas, segn las condiciones de
humedad y temperatura.
25 mg/da + sulfadiazina 2 g/da + cido folnico
El hospedero definitivo se puede infectar por inges-
10 mg/da, todos administrados por va oral de por
tin de huevos que contengan la L2, ingestin de teji-
vida.
dos de hospederos paratnicos que contienen larvas,
Planes de alternativa: igual tratamiento, pero 2 ve-
migracin transmamaria de larvas contenidas en la
ces/semana, as como pirimetamina/clindamicina,
leche, y en el caso de los perros, tambin por migra-
pirimetamina/dapsona 2 a 3 veces/semana.
cin transplacentaria de larvas.
Cuando el perro ingiere los huevos infectantes, las
Helmintiasis larvas quedan en libertad, atraviesan la pared intesti-
nal y entran en la linfa y vasos sanguneos. Llegan al
hgado para entrar luego en el corazn y los pulmones.
Toxocariosis o larva migrans visceral
Si los huevos fueron ingeridos por cachorros menos
Concepto de 5 semanas, las larvas atraviesan los alvolos
La toxocariosis es una enfermedad crnica, que pulmonares, ascienden por la trquea, llegan a la fa-
afecta, principalmente, a nios de corta edad. Esta ringe y son deglutidos, y arriban al intestino delgado,
parasitosis tambin se denomina sndrome de migra- donde completan su desarrollo y se hacen adultos.
cin larvaria visceral (LMV) u ocular (LMO), en Los huevos aparecen en las heces a las 4 semanas
dependencia del sitio donde se localicen las larvas; o de infeccin. En perros mayores de 6 semanas o adul-
granulomatosis larvaria visceral u ocular. Este sn- tos, las larvas no pueden completar su desarrollo y
drome tiene una distribucin mundial y es causado por desde los pulmones llegan a la circulacin arterial y se
la migracin en el hombre de los estadios larvarios de localizan, principalmente, en las vsceras; a pesar de
ciertos helmintos parsitos de perros, gatos y otros esto existe un nmero de animales adultos en los que
animales carnvoros, a zonas profundas del cuerpo. se completa el ciclo y pueden, tambin, defecar los
huevos al ambiente o tenerlos en el pelo.
Patogenia El hombre es un hospedero accidental y se infecta
al ingerir huevos embrionados de T. canis o T. cati;
Los principales agentes causales de esta enferme- estos eclosionan y liberan larvas en el intestino, que
dad son las larvas de ascardeos intestinales de ani- atraviesan la pared intestinal y por los canales
males, principalmente, del perro (Toxocara canis) y vasculares alcanzan cualquier tejido u rgano.
del gato (Toxocara cati). Los rganos afectados, con mayor frecuencia, son:
La forma adulta se localiza en el intestino de sus hgado, pulmones, cerebro, ojos, ganglios, riones, co-
hospederos definitivos (perros y gatos) y comparten razn y bazo, entre otros. La intensidad de la enfer-
las caractersticas morfolgicas de los nematodos; son medad depende del grado de invasin hstica, nmero
similares al Ascaris lumbricoides, aunque ms pe- de larvas y sensibilizacin del hospedero. Las mani-
queos y de menor dimetro. festaciones clnicas y patolgicas se deben a la lesin
El macho adulto mide entre 4 a 8 cm y la hembra de mecnica del tejido durante la migracin, adems de
8 a 14 cm. Presentan dos expansiones laterales de la la respuesta inflamatoria del hospedero. En un inicio
la inflamacin alrededor de la larva es mnima, poste- y col. (2000) en parques, reportaron el 42,2 y 68 %,
riormente, hay una reaccin granulomatosa inflamatoria respectivamente, de suelos contaminados en la capital
eosinoflica intensa, seguida por encapsulacin fibrosa de Cuba; estos datos confirman que la contaminacin
de la larva y, en ocasiones, calcificacin. con huevos de T. canis est ampliamente distribuida
El hgado se encuentra aumentado de tamao y en en nuestro pas.
la biopsia muestra ndulos grises pequeos; en los
pulmones existen reas con exudado inflamatorio y Diagnstico positivo
consolidacin. En el cerebro las larvas producen tu-
El perodo de incubacin es de semanas o meses,
mores de tamao reducido. Las localizaciones ocula-
segn la intensidad de la infeccin y la sensibilidad del
res ms frecuentes son en el segmento posterior; se
paciente.
puede producir endoftalmitis, lesiones granulomatosas
La mayora de las infecciones son asintomticas.
que simulan un retinoblastoma y abscesos eosinoflicos,
La LMV es ms frecuente en nios de 1 a 4 aos de
entre otras afecciones. Puede llegar a causar opaci-
edad, con mal estado general y enfermedades debili-
dad del humor vtreo, desprendimiento de la retina y
tantes. Las principales manifestaciones son: anorexia,
prdida total de la visin.
mal estado general, fiebre o febrcula, irritabilidad, do-
Estudios realizados determinaron que cuando se in-
lor muscular, artritis, tos y expectoracin escasa. Al
giere una dosis baja de huevos infectados, se produce,
examen fsico aparecen hepatomegalia dolorosa,
con mayor probabilidad, afectacin ocular, mientras
esplenomegalia, linfadenopatas y estertores pulmona-
que una dosis alta de huevos de Toxocara se asocia,
res diseminados. En la radiografa de trax se obser-
principalmente, con afectacin visceral.
van infiltrados que cambian de aspecto en poco tiempo.
Pueden aparecer erupciones cutneas nodulares y
Epidemiologa urticaria.
La toxocariosis es, probablemente, la zoonosis pro- La diseminacin al sistema nervioso central puede
ducida por nematodos ms propagada mundialmente, originar epilepsia de pequeo y gran mal, encefalitis,
aun cuando la prevalencia de este sndrome en huma- meningitis, sntomas de tumoracin intracraneana y
nos no es factible de establecer, ya que esta enferme- pleocitosis eosinoflica en el LCR. Se han descrito
dad no se notifica a nivel epidemiolgico. En los pases casos fatales por invasin extensa de larvas al cere-
desarrollados el sndrome de LMV producido por bro y al miocardio.
Toxocara ha sido referido como la segunda causa de Es frecuente encontrar leucocitosis con eosinofilia
infeccin helmntica y en los pases subdesarrollados, e hipergammaglobulinemia. La fase aguda puede du-
a pesar de que otras helmintiasis son altamente rar de 2 a 3 semanas y la resolucin de las manifesta-
prevalentes, la toxocariosis humana puede ser muy ciones clnicas puede llevar de 18 meses a 2 aos.
frecuente. La poblacin infantil es la ms afectada La LMO se diagnostica, generalmente, entre los 7 a
con una incidencia ms baja en nios de mayor edad y 8 aos de edad, aunque ha sido notificada varias ve-
adultos. Son frecuentes los antecedentes de pica, es- ces en nios de todas las edades y adultos. Se pueden
pecialmente, la ingestin de tierra y el contacto direc- presentar alteraciones de la visin, es muy comn la
to con perros y gatos, ya que Wolfe y Wright (2003) uvetis y, a veces, desprendimiento de la retina e inclu-
demostraron que por gramo de pelo se encontraban so ceguera. Los sntomas clnicos pueden pasar
180 huevos embrionando y 20 embrionados, tambin inadvertidos en los nios menores y la lesin, unilate-
hay que tener en cuenta el consumo de alimentos con- ral e indolora, se detecta en un examen habitual del
taminados con huevos larvados. En relacin con la fondo de ojo. Al examen oftalmolgico, no se obser-
LMO, la edad de los pacientes est condicionada por van las larvas y la lesin se puede confundir con un
ser mayor que la de pacientes con LMV. Un estudio retinoblastoma, lo que ha dado origen, en algunas oca-
longitudinal demostr que la edad de reporte de pa- siones, a enucleacin ocular. En forma caracterstica,
cientes con toxocariosis ocular est en el rango entre en la mayora de las LMO no hay hallazgo de toxo-
2 y 50 aos. cariosis visceral ni eosinofilia.
En Cuba, Dumnigo y Lau (1994) en un estudio en El diagnstico etiolgico de la enfermedad se debe
perros caseros en Ciudad de La Habana reportaron hacer a partir de la historia epidemiolgica conviven-
una prevalencia del 17,9 %. Dumnigo y Glvez cia con perros y gatos y hbitos de geofagia y las
(1995) en un estudio en las zonas de residencia y Laird manifestaciones clnicas.
En el sndrome de LMV se debe hacer diagnstico 2. Evitar la contaminacin de la tierra por heces de
diferencial con otras enfermedades como: paludismo, perros y gatos en las inmediaciones de las casas y
kala-azar, la etapa aguda de fasciolosis, capilariosis en los lugares de juegos de los nios, y garantizar
hpatica, triquinosis y otras infecciones helmnticas que su correcta eliminacin.
afectan las vsceras; tambin descartar abscesos, he- 3. Desparasitar a los perros y gatos a las 3 semanas
patitis, leucemia eosinoflica y enfermedad de Hodgkin, de edad, y repetir el tratamiento peridicamente.
entre otras. La LMO se debe diferenciar de: retino- 4. Explicar la importancia del lavado de las manos
blastoma, anormalidades congnitas, toxoplasmosis despus de manipular tierra y estar en contacto
ocular, oncocercosis y otras afecciones oculares.
con animales, as como antes de comer.
El diagnstico de certeza se hace a travs del ha-
llazgo de larvas en los rganos afectados, mediante
exmenes histolgicos o por digestin hstica; sin em-
bargo, a menudo no se obtienen fragmentos por laparo- La LMV, la mayora de las veces, no requiere tra-
toma, ya que la biopsia por aguja no suele coincidir tamiento especfico, solo sintomtico. Cuando existen
con el punto donde hay un granuloma heptico y, por complicaciones serias, que casi siempre se deben a un
lo general, no est indicada. compromiso cerebral, pulmonar o cardaco, se puede
Las pruebas serolgicas se usan para la bsqueda considerar el uso de drogas antihelmnticas, aunque
de anticuerpos especficos en el suero, lo que suele estas no han mostrado una eficacia teraputica com-
ayudar a confirmar el diagnstico, aunque, como es pleta. Las ms utilizadas son: albendazol (5 m/kg/da,
conocido, no es de certeza. Se han utilizado: hema- durante 5 das), mebendazol (200 mg, cada 12 h, por
glutinacin indirecta (HAI), inmunoflurescencia y el
5 das), dietilcarbamazina (DEC) (3 mg/kg, 3 veces al
inmunoensayo enzimtico en fase slida (ELISA). Esta
da, durante 21 das) y tiabendazol (10 mg/kg, 3 veces
ltima tcnica es la ms utilizada, se realiza emplean-
al da, durante 5 das); este ltimo, es considerado el
do antgenos de excrecin-secrecin de larvas de
Toxocara y es especfica y til para confirmar el diag- tratamiento de eleccin por algunos autores, aunque
nstico clnico. Permanece positiva por 4 aos o ms otros plantean lo contrario, porque tanto este como la
despus de la resolucin de la enfermedad y se puede DEC requieren de una terapia prolongada y tienen baja
realizar utilizando suero o humor vtreo. tolerancia.
En pacientes con toxocariosis ocular presuntiva, han El dao del parsito puede provocar una intensa
sido detectados ttulos de anticuerpos ms bajos en el respuesta inmunolgica del hospedero y mayor infla-
suero, que en el humor vtreo; en estos casos, la sen- macin, que conduce al agravamiento del cuadro cl-
sibilidad y la especificidad de la tcnica es del 95 y nico; la administracin de corticoides evita estos
73 %, respectivamente. En pacientes con diagnstico inconvenientes. Para la LMO no existe una teraputi-
clnico de LMV, se ha reportado el 78 % de sensibili- ca especfica, aunque tambin se han utilizado los
dad y el 92 % de especificidad para esta tcnica. En antihelmticos antes mencionados, no obstante, los
ocasiones, se presentan reacciones cruzadas. Se ha esteroides sistmicos tienen cierto valor.
desarrollado una tcnica de DOT-ELISA que presen- Se han realizado ensayos teraputicos en animales
ta mayor especificidad. La PCR se ha utilizado, satis- y se han empleado diferentes drogas como: ivermectina,
factoriamente, para el diagnstico en biopsias hepticas doramectn, fenbendazol, flubendazol y oxibendazol, con
y para caracterizacin molecular de cepas y especies. resultados variables.
Son hallazgos complementarios la presencia de
leucocitosis con eosinofilia en sangre perifrica,
hipergammaglobulinemia (IgG, IgE e IgM) e Ectoparsitos
isoaglutininas elevadas (anti-A y anti-B). En el esputo
aparecen eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden.
Pediculosis
Tratamiento Concepto
Medidas preventivas Es una infeccin que afecta, con frecuencia, al hom-
Las medidas preventivas fundamentales son: bre y es causada por un ectoparsito: Pediculus
1. Educar a la poblacin respecto a las fuentes de in- humanus, llamado comnmente piojo. La enferme-
feccin y el peligro que representa cada una de ellas. dad se caracteriza, clnicamente, por prurito intenso.
Patogenia posauricular y occipital. Los piojos del cuerpo suelen
encontrarse en la ropa; y las liendres, en la costura y
Existen tres tipos de Pediculus humanus que afec-
pliegues de la ropa en contacto con el cuerpo. La
tan al hombre; estos varan en caractersticas morfo-
pediculosis del pubis y sus liendres se encuentran en
lgicas y lugar de infeccin:
el pelo de las regiones pbicas y perianal, en ocasio-
1. Pediculus humanus capitis: piojo de la cabeza.
nes, en vellos de los muslos y del abdomen, con menor
2. Pediculus humanus corporis: piojo del cuerpo.
frecuencia en axilas, barbas, bigote, cejas y pestaas,
3. Phthirius pubis: que se localiza en la zona del
y, muy rara vez, en el cuero cabelludo.
pubis.
Las lesiones de la piel producidas por picaduras del
piojo son ppulas edematosas que pueden acompa-
El piojo del cuerpo es el vector del tifus epidmico,
arse de urticarias o linfadenopatas. El eritema exten-
de la fiebre de la trinchera y de la fiebre recidivante
so y el prurito resultan de reacciones de hipersensibilidad
por piojos.
a la saliva del piojo.
Son parsitos hematfagos que viven de 6 a 8 se-
La pediculosis de la cabeza se manifiesta con lesio-
manas, y mueren, rpidamente, en las ropas o en ca-
nes y prurito intenso en el cuero cabelludo, cuello y
mas desocupadas. Las hembras son muy fecundas;
cara, que hace que el enfermo se rasque continua-
ponen un gran nmero de huevos con una envoltura
mente. Las lesiones en la piel ppulas o vesculas
especial liendres que al abrirse dejan salir parsitos
se infestan, rpidamente, y aparecen diversos cuadros
pequeos.
de piodermis. El rascado de las lesiones pruriginosas
En general, no resisten los cambios bruscos de tem-
del cuero cabelludo provoca costras, enmaraamiento
peratura, por lo que huyen de las personas con fiebre
del pelo, infecciones bacterianas y adenopatas regio-
alta y de los cadveres. Los piojos de animales infe-
nales e incluso fiebre, anorexia y prdida de peso.
riores no infectan al hombre, aunque pueden estar en
En la pediculosis del cuerpo, las lesiones se identifi-
el cuerpo humano por un corto perodo.
can, con ms frecuencia, en las regiones interesca-
pulares, en los hombros y la cintura, se asocian a prurito
Epidemiologa
intenso y tienen en su centro una costra puntiforme
La pediculosis es una enfermedad de distribucin sitio de la picadura que, generalmente, queda ocul-
mundial. La pediculosis de la cabeza es comn en esta por las lesiones de rascado.
cuelas y crculos infantiles, suele afectar, con mayor El rascado produce surcos lineales, anchos, profun-
frecuencia, a los nios, en especial, a las nias de pelo dos, cubiertos por costras, habones urticarianos y, en
largo. Los nios de raza negra se infestan con menor algunos casos, imptigo y furunculosis. La infestacin
frecuencia. Esta localizacin se reporta, tambin, en crnica determina una hiperpigmentacin posinflama-
pases con alto nivel econmico. toria y un engrosamiento de la piel, cuadro conocido
La pediculosis del cuerpo predomina en grupos de como enfermedad del vagabundo.
poblacin con mala higiene personal, sobre todo, en En la pediculosis del pubis, el prurito es el principal
pases con climas fros donde baarse y cambiarse la sntoma, pero puede afectar otras reas como vello
ropa no es frecuente. axilar, pestaas y otras regiones. El rascado de la zona
El nico reservorio es el ser humano. El modo de causa excoriaciones y piodermitis. En el lugar de la
transmisin para la pediculosis de la cabeza y del cuer- picadura se producen lesiones muy pruriginosas y una
po es por contacto directo con la persona infestada o mcula azul maculae ceruleae de 2 a 3 mm, cuyo
con ropas y artculos personales infestados. La nmero vara. La localizacin en las pestaas suele
pediculosis del pubis se transmite por contacto sexual. producir blefaritis, con escozor, lagrimeo y, tardamen-
El perodo de transmisibilidad dura mientras haya pio- te, infeccin conjuntival.
jos vivos en la persona infestada o en su ropa. Cual- Es comn hallar lesiones por las aplicaciones de
quier persona es susceptible de sufrir la infestacin si sustancias irritantes para calmar el prurito.
se dan las condiciones apropiadas de exposicin. El diagnstico se hace a partir de los sntomas, la
observacin de liendres o parsitos adultos y el perfil
epidemiolgico. Las liendres son fluorescentes bajo la
Diagnstico positivo
luz ultravioleta.
El piojo de la cabeza y sus liendres se encuentran, Siempre que se detecta una piodermitis localizada
con mayor frecuencia, en el pelo de las regiones en la regin cervical se debe pensar en la existencia
de pediculosis. La pediculosis se diagnostica por la lo- En la pediculosis corporal se utilizan baos y

calizacin y la forma de las lesiones de rascado y se pediculicidas tpicos que se aplican desde la cabeza a
puede confirmar por el hallazgo del parsito. los pies. La pediculosis del pubis se trata con pedicu-
El diagnstico diferencial ms importante se esta- licidas tpicos. El programa nacional del MINSAP para
blece con la sarna. En la pediculosis del cuerpo no hay su control, recomienda el uso del lindano al 1 % y como
surcos y la localizacin es diferente. medicamento alternativo el benzoato de bencilo en
Cuando la mcula cerlea est presente puede ser locin. El modo de empleo es el siguiente:
confundida con la rosola sifiltica, pero esta no es Aplicacin una sola vez por 8 a 12 h.
pruriginosa, desaparece espontneamente y la serologa
Lavado de cabeza con agua y jabn.
es positiva.
Como mtodo alternativo se pueden utilizar produc-
Tratamiento
tos de medicina natural y tradicional como:
Medidas preventivas Locin pediculicida.
1. Educar a la poblacin en las medidas higinicas Locin ail.
personales, as como sobre los sntomas, para su Locin de corteza de pltano.
diagnstico temprano.
2. Realizar pesquisaje activo en los grupos de riesgo.
3. Evitar el contacto fsico con las personas infesta- Escabiosis (sarna, acariasis)
das y con sus pertenencias.
4. Indicar tratamiento oportuno y eficaz. Concepto
Es una infeccin de la piel causada por el caro
Medidas generales humano Sarcoptes scabiei, que se caracteriza por
1. Notificacin de los casos. prurito intenso, y constituye una de las causas ms
2. Aislamiento. En la pediculosis del cuerpo hasta comunes de dermatitis pruriginosa en todo el mundo.
24 h despus de aplicar tratamiento eficaz.
3. Desinfeccin concurrente. La ropa de vestir y Patogenia
de cama y otros objetos se deben lavar con agua El agente causal es el caro Sarcoptes scabiei, que
caliente o en seco, o se le debe aplicar un insecti- tiene forma ovalada, y ligeramente alargada en senti-
cida qumico eficaz que destruya los huevos.
do anteroposterior. La hembra es mayor que el macho
4. Bsqueda de los contactos y de la posible fuente
y mide, como promedio, entre 0,33 a 0,25 mm de an-
de infeccin. Se debe examinar y tratar a los in-
cho por 0,50 mm de largo. Las hembras grvidas la-
tegrantes del ncleo familiar y otros contactos per-
bran un surco superficial por debajo de la capa crnea
sonales ntimos.
durante 1 mes, y depositan 2 o 3 huevos al da. Las
Tratamiento farmacolgico larvas que emergen de estos huevos maduran a tra-
vs de una serie de mudas en un plazo de 2 semanas y
El tratamiento de eleccin es la permetrina tpica luego emergen de nuevo a la superficie de la piel, en
al 1 % crema o champ que destruye tanto los hue- donde tiene lugar la cpula, despus de la cual el ma-
vos como los piojos. Otros preparados son el lindano
cho muere. Los huevos realizan su total desarrollo en
al 1 % y el benzoato de bencilo, aunque son ms txi-
3 das. El perodo desde la pubertad hasta el estadio
cos y no destruyen los huevos, por lo que se requiere
adulto dura de 7 a 13 das.
una segunda aplicacin despus de un intervalo de
Cualquiera que sea el estadio de desarrollo, la mxi-
7 das.
El lindano al 1 % no se recomienda en lactantes, ma actividad motriz la realizan por la noche. El parsi-
embarazadas ni durante la lactancia. Se han reporta- to en estadio pber no vive ms de 30 h y los adultos,
do casos de piojos de la cabeza resistentes al lindano. aunque viven ms, pierden su capacidad de infeccin
En la pediculosis de la cabeza despus de tratar en el mismo tiempo.
con el frmaco elegido es necesario peinar el cabello El prurito y el exantema son causados por una
con un peine de pas finas para la eliminacin mec- reaccin de sensibilizacin contra los excrementos que
nica de las liendres. deposita el caro en el surco.
La inmunidad y el rascado, que destruyen el agente y abundancia de las lesiones. El enfermo agrega con
patgeno, limitan la mayora de las infestaciones a el rascado, excoriaciones, costras y sobreinfecciones.
menos de 15 caros por persona. La hiperinfestacin Al realizar el examen fsico, se pueden hallar los
con miles o millones de caros, estado conocido como surcos tpicos, que aparecen como lneas ondulantes
sarna costrosa o noruega ocurre cuando se admi- oscuras en la epidermis de alrededor de 3 a 15 mm de
nistran glucocorticoides o en estado de inmunodefi- longitud, que terminan en una pequea cavidad perlada
ciencia como el sida, as como en enfermos con en donde se aloja la hembra.
alteraciones neurolgicas o psiquitricas que impiden En la mayora de los pacientes, los surcos aparecen
el reconocimiento del prurito. en la cara palmar de las muecas, entre los dedos,
superficies flexoras de las muecas, los codos, la piel
Epidemiologa alrededor de los pezones y el pene. Las pequeas
ppulas eritematosas y vesculas que suelen acompa-
Es una enfermedad de distribucin universal. Las
arse de placas, pstulas o ndulos, tienen distribucin
epidemias pasadas se atribuan a la pobreza, falta de
simtrica en estos lugares y en el abdomen, muslos,
higiene y a las aglomeraciones por guerras y crisis
glteos y escrotos. La cara y el cuero cabelludo, el
econmicas, pero, en la actualidad, afecta a personas
cuello, las palmas de las manos y de los pies son res-
de todos los niveles socioeconmicos sin distincin de
petadas, excepto en los lactantes.
edad, sexo, raza, o normas de higiene personal.
Las lesiones suelen ser muy reducidas en las per-
La escabiosis afecta, aproximadamente, a 300 millo-
sonas que se baan a menudo. Los corticoides tpicos
nes de personas todos los aos y produce incalcula-
y las sobreinfecciones bacterianas modifican el aspecto
bles daos familiares, sociales y econmicos. Es una
del exantema.
enfermedad endmica en muchos pases en desarrollo.
El reservorio son los seres humanos; los otros caros
de la sarna que infectan los animales domsticos como
el perro y los gatos no se reproducen en los humanos. El diagnstico se debe sospechar en todo paciente
El modo de transmisin es por contacto cutneo di- con prurito y lesiones simtricas polimorfas de la piel
recto, incluyendo las relaciones sexuales. Hay trans- en las localizaciones caractersticas, sobre todo, cuan-
misin por medio de la ropa utilizada, solo si ha sido do existen antecedentes de contactos. Los surcos se
contaminada inmediatamente antes, ya que el Sar- deben examinar y levantar con una aguja estril u hoja
coptes scabiei no puede sobrevivir mucho ms de de bistur, y se proceder al anlisis microscpico de
1 da sin contacto con el husped. los caros, huevos o excrementos. Aplicando una gota
Se han reportado como grupos de riesgo los hoga- de aceite mineral se facilita la extraccin de la mues-
res para ancianos, hospitales, instituciones para enfer- tra. La biopsia o raspado de las lesiones papulove-
mos mentales y escuelas, as como los militares, siculares tambin resultan pruebas diagnsticas.
mdicos y trabajadoras(es) sexuales. El perodo de El diagnstico diferencial se debe realizar con
incubacin se ha descrito de 2 a 6 semanas antes de la enfermedades pruriginosas o descamativas como
aparicin del prurito en las personas sin exposicin psoriasis, pitiriasis, alergias, hiperqueratosis folicular y
previa. Las personas que han estado infestadas con
dermatitis herpetiforme. En los adultos se deben des-
anterioridad manifiestan sntomas de 1 a 4 das des-
cartar otras enfermedades de transmisin sexual.
pus de la nueva exposicin.
El perodo de transmisibilidad persiste mientras no
Tratamiento
se destruyan los caros y huevos por medio del trata-
miento. Se ha sugerido que existe alguna resistencia, Medidas preventivas
porque las personas, inmunolgicamente deficientes, 1. Educar a la poblacin sobre medidas de higiene
son susceptibles a la superinfestacin. personal y ambiental, como tambin, sobre el modo
de transmisin y el diagnstico.
Diagnstico positivo 2. Identificar y controlar los grupos de riesgo.
Los enfermos refieren prurito intenso, que se inten- 3. Evitar el contacto fsico con las personas infesta-
sifica por la noche. La intensidad depende de la sensi- das y con sus pertenencias.
bilidad individual y no guarda relacin con la extensin 4. Realizar tratamiento oportuno y eficaz.
Medidas generales En Cuba, el frmaco recomendado es el lindano al

1. Notificacin. 1 % y el medicamento alternativo, el benzoato de
2. Aislamiento. bencilo.
3. Desinfeccin concurrente. Lavar las ropas y s- En nios menores de 5 aos, la locin debe ser di-
banas utilizadas por el paciente, y utilizar ciclos de luida con la mitad de agua hervida. En menores de
agua caliente. No es necesario fumigar los artcu- 1 ao se aplica durante menos tiempo (6 a 8 h).
los personales. El procedimiento del tratamiento para cualquier
4. Bsqueda de casos no notificados y no diagnosti- edad es el siguiente:
cados entre los compaeros o miembros del n- 1. Bao jabonoso con agua tibia, al acostarse.
cleo familiar. Tratamiento a todos los contactos. 2. Despus del bao, secarse y aplicar la locin des-
Interconsultar a todo nio menor de 1 ao que sea de el cuello hacia abajo por todo el cuerpo, sin de-
caso sospechoso o confirmado y a los nios ma- jar zona intermedia. Sin friccionar, distribuir la
locin, uniformemente, en toda la superficie.
yores de 1 ao y adultos que no se resuelvan con
3. Al otro da, se dar un bao jabonoso.
el tratamiento.
4. Repetir a los 7 das el mismo tratamiento.
Como mtodo alternativo se pueden utilizar produc-
La permetrina al 5 % en crema es el tratamiento de tos de medicina natural y tradicional como:
eleccin en rgimen de dosis nica. Como frmacos 1. Locin pediculicida.
alternativos se pueden utilizar los preparados de lindano 2. Locin ail.
al 1 % o benzoato de bencilo en emulsin y las poma- 3. Locin de corteza de pltano.
das de azufre.
Estos se deben aplicar despus del bao desde el
cuello hacia abajo y eliminarse 8 h ms tarde con agua Bibliografa consultada
y jabn. El lindano es absorbido a travs de la piel y el
Bartlett, J. (1998): Pocket book of infectious disease therapy.
abuso ha ocasionado crisis convulsiva y anemia Baltimore, Williams & Wilkins.
aplstica, por lo que no se debe indicar en lactantes y Benenson, A.S. (1997): Manual para el control de las enferme-
en mujeres grvidas. En el 5 % de los enfermos puede dades no transmisibles. Publicacin cientfica No. 564, 16ta.
ed., OPS.
ser necesario un segundo tratamiento despus de un Carter, R., y N.K. Mendis (2002): Evolutionary and historical
intervalo de 7 a 10 das, si los huevos sobreviven el aspects of the burden of malaria. Clinical Microbiology
Reviews, oct., vol. 15, No. 4, pp. 564-94.
primer tratamiento. El tratamiento repetido e innece- Colectivo de autores (2004): Maestra Enfermedades Infeccio-
sario de estos enfermos provoca una dermatitis de sas. Sndromes Infecciosos. CD-Rom, vol. II, MINSAP, La
contacto. Habana.
Harrinson (1994): Principios de medicina interna. Editorial
Los antihistamnicos, los salicilatos y la locin de Inteamericana Mc Graw-Hill, Madrid.
calamina alivian el prurito, mientras que los corticoides Integrated Approach to Malaria Control (2002): Clive shiff. Ini-
tpicos se utilizan en aquellos casos en los que el pru- cial Microbiology Reviews, apr., 15(2):278-93.
Laird, R.M., D. Carballo, E.M. Reyes y R. Garca (2000):
rito no mejora con el tratamiento adecuado. Toxocara sp. en parques y zonas pblicas en Ciudad de La
Los antibiticos orales se utilizan en los casos que Habana, 1995, Rev. Cub. Hig. Epidemiol., 38:112-6.
no se observa respuesta al tratamiento para prevenir Ministerios de Salud Pblica; Cuba (1997): Controles de foco en la
atencin primaria de salud. Ciudad de La Habana.
las sobreinfecciones bacterianas. Se debe advertir al Ministerios de Salud Pblica; Cuba (2004): Anuario estadstico de
paciente que el prurito puede persistir por 1 o 2 sema- salud. La Habana.
nas y no se debe considerar como fracaso teraputico Piedrola, G.G. y C.M. Domnguez (1990): Medicina preventiva y
salud pblica. Salvat Editores, Barcelona.
ni de reinfestacin. WHO (1996): Malaria fact sheet. Geneva, 94.
Enfermedades profesionales ms frecuentes 403
Laritza P. Rodrguez Rodrguez
Las enfermedades profesionales u ocupacionales Es bueno sealar que tambin se pueden contraer
se presentan en diversas formas clnicas, pero tienen, otras enfermedades no profesionales en el trabajo por
siempre, un agente causal de origen profesional, lo que efecto directo de este o en ocasin de este, pero no se
permite clasificar los trabajos de acuerdo con la capa- reconoce como factor patognico la frecuencia del ries-
cidad potencial de producirlas. Su vinculacin directa go o habitualidad en las labores desarrolladas; son las
con la exposicin a factores patgenos caractersticos denominadas enfermedades del trabajo, por ejemplo:
de un definido grupo de actividades, permite estable- una oficinista de radiologa mal ubicada dentro del cuar-
cer relaciones precisas entre causa y efecto, y entre to del equipo de rayos X, mecanografiando los infor-
tiempos de exposicin, concentraciones y efectos; tam- mes radiogrficos, recibe, innecesariamente, radiaciones
bin permite fijar un conjunto de valores mximos de y como recibirlas no es propio de su ocupacin, no se
concentraciones permisibles en los locales de trabajo. considera enfermedad profesional.
Su inicio es lento, imperceptible. Muchas de estas en- Para declarar que un trabajador padece de una en-
fermedades son irreversibles y graves; sin embargo, fermedad profesional, hay que probarlo cientficamente
otras son previsibles, algunas son insidiosas y no y tener en cuenta los criterios diagnsticos siguientes:
detectables en sus comienzos y sus manifestaciones Criterio ocupacional. Muy relacionado con la his-
son evidentes despus de meses o aos, es decir, pue- toria ocupacional: dnde trabaja, actividades que
den tener un perodo de latencia prolongado, por lo realiza, productos que elabora, horas diarias de ex-
que se hace tan necesario el conocimiento de la histo- posicin, tiempo que lleva trabajando.
ria laboral del trabajador y, en ocasiones, desde su vida Criterios clnicos. Signos y sntomas.
estudiantil, sobre todo si se forman en escuelas tcnicas. Criterios higinicos epidemiolgicos. Estudio del
La Organizacin Internacional del Trabajo y la Or- medio laboral y hogareo, cuando se considere ne-
ganizacin Mundial de la Salud (OIT-OMS) las defi- cesario.
nen de la forma siguiente: Criterios de laboratorio. En el hombre, indica-
...Son las alteraciones de la salud nosolgicamente dores biolgicos y en el ambiente, concentraciones
bien definidas, producidas por la accin directa del tra- mximas permisibles (CMP).
bajo, en trabajadores que habitualmente se exponen a Criterio medicolegal. Que esa enfermedad se en-
factores etiolgicos constantemente presentes en de- cuentre comprendida dentro de la resolucin legal
terminadas profesiones u ocupaciones, bajo las cir- vigente del pas, la cual considera cules son profe-
cunstancias previstas en las legislaciones respectivas. sionales, ya que no todos los pases coinciden en ellas.
A continuacin se ofrece de manera resumida, la Igualmente, con las afecciones dolorosas abdomina-
fuente de exposicin, cuadro clnico y diagnstico di- les, como apendicitis, perforacin intestinal, vlvulos,
ferencial de algunas enfermedades profesionales ms hernia estrangulada y pancreatitis, las cuales ni tienen
frecuentes, con el objetivo de que el mdico de familia el antecedente de exposicin ni el ribete de Burton.
pueda diferenciarlas de las enfermedades comunes y
realizar la remisin indicada; se recomienda profundi-
zar en el tema en las bibliografas citadas. Hidrargirismo o intoxicacin
por mercurio
Saturnismo o intoxicacin Las fuentes de exposicin son:
por plomo Laboratorio de fotografas e iconopatografa.
Fabricacin y empleo de fulminato de mercurio,
Las fuentes de exposicin son: fungicidas, pigmentos y pinturas anticorrosivas a
Fabricacin y reparacin de acumuladores. partir de cinabrio.
Produccin y expendio de gasolina. Fabricacin o reparacin de termmetros, esfig-
Fabricacin de pinturas, barnices, lacas y tintas. momanmetros, barmetros, manmetros, dens-
En minas y fundiciones de plomo. metros y de acumuladores elctricos de mercurio.
Imprentas aleaciones. Decorado de porcelana.
Fabricacin de vidrio, cermicas, perdigones, zinc Tratamiento, extraccin y recuperacin de meta-
y plomo en lingotes. les ricos en plata y oro.
Preparacin y empleo de algunos insecticidas. Fabricacin de zinc amalgamado para pilas elctri-
Soldadura autgena y estaado con plomo. cas e interruptores.
Preparacin de amalgamas en estomatologa, la-
Patogenia boratorios qumicos y dentistas.
Preparacin y tratamiento de los pelos y las pieles
Puede penetrar por tres vas al organismo: respira-
en la industria del cuero.
toria, digestiva y drmica.
Fabricacin de lmparas de mercurio y pintura,
electrogalvanizadora.
Diagnstico positivo
Cuadro clnico Diagnstico positivo
La astenia, la anorexia y la prdida de peso, son Cuadro clnico
sntomas comunes que preceden a la intoxicacin du-
Penetra en el organismo por las vas respiratorias,
rante meses y aos, pero si no se controlan pueden
digestivas y la piel; la intoxicacin aguda es de forma
ocurrir las alteraciones siguientes: clicos abdomina-
accidental. Lo habitual es la crnica que se manifiesta
les, periumbilicales sostenidos que ceden, nicamente,
por irritabilidad, angustia, crisis de delirio, alucinacio-
con la aplicacin de calcio, epigastralgia, estreimien- nes, temblor fino intencional que comienza por los de-
to, diarreas, nuseas; ribete dental o de Burton lnea dos de las manos para extenderse a todo el cuerpo,
azul en las encas por depsito de sulfuro de Pb, ner- parlisis de los extensores del brazo, pequeos movi-
viosismo, cefalea, fatiga, convulsiones, encefalopata mientos de la cara, trastornos de la escritura, contrac-
plmbica, impotencia sexual y parlisis de los ciones de los msculos, voz montona y profunda,
extensores de los dedos y los msculos de la mano, opacidad del cristalino catarata verde, estomatitis,
nicturia, ictericia, anemia, palidez cutneo-mucosa, parotiditis qumica y ribete rojo negruzco en las encas.
color caracterstico en piel tinte saturnino, hiperten- La trada sintomtica est compuesta por gingivitis,
sin arterial, mialgias e insomnio. temblores e inestabilidad emocional.
Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial

Se establecer con otras intoxicaciones por meta- Se establece con trastornos psiquitricos, esclero-
les y metaloides, como por ejemplo, con el talio y se sis en placa, diversas afecciones del SNC y alteraciones
diferenciar de la alopecia y de la polineuritis dolorosa. digestivas.
La prueba de la escritura, los antecedentes de ex- b) Facies rgida de madera.
posicin y la dosificacin de mercurio en orina, harn c) Temblores finos de la lengua, labios y manos:
el diagnstico diferencial. desaparecen con el sueo y el reposo.
d) Trastornos de la conducta, apata por el trabajo,
agresividad, logorrea, risa espordica e incon-
Manganesismo o intoxicacin por trolable y sialorrea.
manganeso e) Trastornos del habla, que es monosilbico, con
voz lenta, profunda y montona.
Las fuentes de exposicin son:
1. Fabricacin de bateras pilas secas, acumula- Diagnstico diferencial
dores, vidrio al manganeso, colorantes y secantes; Se establece con tres entidades; ellas son:
de aceros, abonos, fsforo y fuegos artificiales; de 1. Parlisis agitante o enfermedad de Parkinson.
desodorantes, germicidas y de aditivos para ele- 2. Degeneracin hepatolenticular o enfermedad de
mentos de caucho. Wilson.
2. Soldadura con compuestos de manganeso, blan- 3. Esclerosis mltiple.
queado de productos textiles.
3. Preparacin de colores violeta oscuro y morado. La historia laboral y los exmenes de laboratorio
4. Industria de esmaltado, porcelana, barniz, aceite y pueden ayudar al diagnstico diferencial.
jabones.
5. Preparacin de oxgenos, cloro y permanganato
de potasio. Oxicarbonismo o intoxicacin
por monxido de carbono
Diagnstico positivo
Cuadro clnico Las fuentes de exposicin son:
La intoxicacin casi exclusivamente es por inhala- En la metalurgia altos hornos.
cin del polvo o vapores de xido de manganeso, du- En las minas de hulla, tneles, canteras, combus-
tin incompleta del carbn o de las materias org-
rante la extraccin del mineral o utilizacin industrial,
nicas.
por va digestiva y la drmica, que no tiene importancia.
Destilacin seca de la hulla, en la fabricacin del
El xido de manganeso puede provocar intoxi-
gas del alumbrado y de electrodos de carbn.
caciones agudas y crnicas, se tratar la intoxicacin
Fabricacin del gas del alumbrado y electrodos de
crnica o manganesismo. Los sntomas aparecen entre
carbn.
los 6 meses y 2 aos de exposicin. Es una enferme-
Motores de combustin interna gasolina, diesel,
dad progresiva y se describen dos perodos: gases de escape de motores.
1. Perodo prodrmico. Esta fase es reversible, por
lo tanto, resulta muy importante el diagnstico pre- Diagnstico positivo
coz para su curacin, los sntomas son predomi-
nantemente sensitivos y neurovegetativos, tales Cuadro clnico
como: astenia, amnesia, fatiga, dolores muscula- La va de penetracin, as como de eliminacin es
res, predominantemente lumbares, cefalea, calam- la respiratoria. La intoxicacin puede ser:
bres en miembros inferiores, impotencia sexual que 1. Aguda. Trastornos nerviosos, violentas cefalalgias
alterna con perodos de excitacin, sialorrea, cam- frontales, coloracin rojiza de la cara, taquicardias,
bios de carcter, sudacin y somnolencia resistente. nuseas, mareos, vmitos, somnolencia, prdida del
2. Perodo de estado. Constituye la fase neurolgica tono muscular, trastornos psquicos y puede llegar
hasta la muerte en minutos.
de la afeccin, con:
2. Crnica. Cefalea, vrtigo y cansancio.
a) Trastornos de la marcha de propulsin, retro-
pulsin, lateropulsin, signo fundamental del
manganesismo crnico. Esta afeccin debida a
trastornos del equilibrio se conoce con el nom- Se establece con intoxicacin alcohlica y altera-
bre de marcha de gallo. ciones psquicas.
Sulfocarbonismo o intoxicacin Fabricacin de hules, gomas, espejos, detergentes

y barnices.
por bisulfuro de carbono Utilizacin y fabricacin de pinturas, esmaltes, tin-
tes de imprenta, colas y adhesivos de zapatos de
Las fuentes de exposicin son: goma y sombreros, de flores artificiales, neumti-
Fabricacin de fibras de rayn viscoso, fibrane, cos, fumigantes, herbicidas e insecticidas.
celofn, tetracloruro de carbono y fsforo. Lavado en seco en tintoreras.
Extraccin y recuperacin de grasas y aceites vo-
ltiles de las flores. Diagnstico positivo
Procesos industriales, que incluyen refinamiento de
parafina y petrleo. Cuadro clnico
Preparacin de insecticidas, parasiticidas y ciertos 1. Intoxicacin aguda. Cuando es de menor cuan-
rodenticidas. ta, se observa excitacin parecida a la alcohlica,
Industrias del caucho y farmacutica. luego depresin, adinamia, cefalea, somnolencia,
Fabricacin de colores y mstiques. mareos, as como delirio, convulsiones y prdida del
Fabricacin de fsforos, disolventes de grasas, reconocimiento. Con exposicin severa, se presenta
sinas y otros. prdida instantnea del conocimiento, cianosis en
Tratamiento de los suelos. labios y dedos, y muerte.
2. Intoxicacin crnica. Hay que sealar dos fases:
Diagnstico positivo a) Benzolismo latente o pequeo: se encuentran
astenia, cefalea, vrtigos, anorexia, constipacin,
Cuadro clnico
leucopenia, plaquetopenia y anemia aplstica.
La intoxicacin aguda no es frecuente, ocurre solo b) Benzolismo en perodos avanzados: se pre-
por accidentes. En dosis masiva tiene efecto narcti- senta leucopenia, neutropenia, plaquetopenia se-
co: breve fase irritativa, prdida del conocimiento, con- vera, anemia aplstica, policitemia, leucemia
vulsiones y depresin represiva que provoca la muerte. aguda y eritroleucemia.
La intoxicacin crnica se caracteriza por la trada
siguiente: trastornos cerebrales, polineurticos y hor- Diagnstico diferencial
monales, tales como psicosis maniacodepresiva, irri-
Se establece con: anemia aplstica, intoxicacin por
tabilidad, insomnio, dificultad para la reflexin y
oro o arsnico, cloranfenicol o radioterapia y otras afec-
concentracin, prdida de la memoria, intolerancia a
ciones que originen depresin medular.
las bebidas alcohlicas, alteraciones de la visin,
parestesias, polineuritis, alteraciones del nervio ptico
(2do. par) y el acstico (8vo. par), disminucin de la Intoxicacin por plaguicidas
libido, amenorrea, abortos y partos prematuros, ano-
rexia, prdida de peso, anemia e hipercolesterolemia. Sus fuentes de exposicin son:
Fabricacin, preparacin, envasado, almacena-
Diagnstico diferencial miento y aplicacin de plaguicidas insecticidas,
Se establecer con: intoxicacin alcohlica crnica, fungicidas, herbicidas y rodenticidas.
esclerosis en placa y la Tabes. Trabajadores agrcolas, tcnicos sanitarios, fitosa-
nitarios, aviadores, alumnos de las escuelas en el
campo, veterinarios y estibadores.
Benzolismo o intoxicacin
por benzol Diagnstico positivo
Las vas de entrada son respiratorias, cutneas y
Las fuentes de exposicin son: digestivas. Los signos y sntomas dependern, en gran
Preparacin de materias colorantes, perfumes, ex- medida, de las caractersticas y de la naturaleza del
plosivos y productos farmacuticos. producto, su grado de concentracin, tiempo de expo-
Utilizacin de diluentes, disolventes para la extrac- sicin, medios de proteccin usados, caractersticas
cin de grasas y resinas. individuales del trabajador expuesto y otros.
Los rgano fosforados y los carbamatos inhiben la b) Intoxicacin crnica: lesiones en la piel des-
enzima colinesterasa, por lo que se acumula la de eritemas hasta dermatosis agudas, anorexia,
acetilcolina y provocan las dos los mismos efectos; su prdida de peso, debilidad general y palidez,
diferencia est en que en los rgano fosforados la rege- anemia, temblores, polineuritis, trastornos ps-
neracin de la colinesterasa es ms lenta colinesterasa quicos, alteraciones digestivas y hepticas, cri-
normal: de 0,35 a 0,45 mL de NAOHOO-IN consumido. sis anginosas, contracturas, alopecia, queloides,
artritis, lesiones articulares, osteoporosis y otros.
Cuadro clnico
Los que con mayor frecuencia ocasionan intoxi-
caciones profesionales son los rgano fosforados, los Se establece con: intoxicacin barbitrica, por me-
carbamatos y algunos rgano clorados. Su cuadro cl- tales pesados, medicamentosa, enfermedades respi-
nico tiene particularidades en cada caso: ratorias agudas y dermatosis ocupacional.
1. Intoxicacin por rgano fosforados. Los snto- Por considerar que una atencin mdica rpida pue-
de salvar la vida, es por lo que se hace la excepcin de
mas comienzan despus que el trabajador ha ce-
citar hasta las medidas generales e inicio del trata-
sado sus labores, ya sea en el trayecto a su casa o
miento.
posterior a esto, por lo que se puede ignorar que
es una intoxicacin profesional. Su comienzo es
Tratamiento
con vrtigos acompaados de debilidad, cefalea,
nuseas, vmitos y dolores espordicos estoma- Se recomienda, como medidas generales, el lavado
cales, puede haber diarreas, sudacin profusa y gstrico de urgencia, bao de agua y jabn, colocarlo
sialorrea. Si es muy aguda se presentan trastornos en decbito prono, no se dar respiracin boca a boca
respiratorios, prdida del conocimiento, coma y por las cantidades peligrosas de sustancias txicas en
hasta la muerte. el vmito.
2. Intoxicacin por carbamatos. Los sntomas apa- El medicamento de eleccin es la atropina por va
i.v. o i.m.
recen rpidamente, durante la propia exposicin
masiva o despus, por lo que interrumpe sus labo-
res antes de que haya podido absorber una dosis Bisinosis
peligrosa. El restablecimiento es rpido y total y
con pocos efectos crnicos o acumulativos. Se produce por la exposicin al polvo de algodn.
3. Intoxicaciones por rgano clorados. El cuadro El personal expuesto es:
clnico muestra diferencias individuales segn el Manipuladores de algodn en huerto.
tipo de producto, y presenta caractersticas gene- Cargadores, batanes, hilanderos y tapiceros.
rales, tanto para la forma aguda como para la cr-
nica, por lo que la intoxicacin se determina con Diagnstico positivo
las pruebas de laboratorio.
Cuadro clnico
a) Intoxicacin aguda: se observa intranquilidad,
parestesias en regin bucal, entumecimiento de Luego de varios meses y aos de labor, el trabaja-
la lengua, hiperestesia facial y de las extremi- dor comienza con tos, opresin torcica y disnea, que
dades, sntomas de excitabilidad e hipersensibi- se manifiestan, fundamentalmente, cuando concurre
al trabajo, luego del descanso del fin de semana, por lo
lidad fotofobia, vrtigos, nuseas, cefalea,
que se le llama la disnea del lunes por la maana; en
irritacin de la mucosa conjuntival y de las vas
ocasiones, le puede traer consecuencias de pseudoin-
respiratorias, temblores de los prpados, la ca- disciplinas al trabajador, ya que el jefe puede pensar
beza y extremidades, marcha atxica, delirio, que por fiestar el fin de semana no acude al trabajo el
midriasis, bradicardia, taquicardia, convulsin, lunes.
trastornos miocrdicos, como edema pulmonar, Este malestar mejora en los primeros tiempos, y
la muerte sobreviene en 1 o 2 semanas por: desaparece durante la noche y dems das de la se-
parlisis respiratoria, fibrilacin ventricular o mana. Si contina en la exposicin, la molestia persis-
claudicacin del aparato circulatorio. te el resto de la semana.
Diagnstico diferencial Los sntomas consisten en aumento de la tos y la

expectoracin, hemoptisis, temperatura subfebril, as-
Se establece con: asma bronquial, bronquitis crni-
tenia, anorexia y prdida de peso.
ca y otras neumoconiosis. Por lo anterior se deduce
que estos antecedentes deben ser detectados en el
chequeo mdico preempleo, antes de ocupar una pla- Diagnstico diferencial
za que exacerbe la enfermedad comn, y con poste- Se establecer con: sarcoidosis, tuberculosis miliar,
rioridad el trabajador reclame por una enfermedad bagazosis, bisinosis, neoplasia de pulmn, hemosi-
profesional. derosis pulmonar y sndrome de Hamman-Rich.
Silicosis Asbestosis
Es producida por la exposicin al polvo de slice li- Es causada por la exposicin a asbesto o amianto.
bre. Las fuentes de exposicin son: Las fuentes de exposicin son:
Trabajos en minas, tneles, canteras, galeras; tra- Trabajos de extraccin, manipulacin, desmontajes,
bajos de pulido de rocas silces y fundiciones de tratamiento de minerales y rocas amiantferas.
moldeo. Fabricacin de tejidos, cartones, papeles de amian-
Fabricacin de ladrillos refractarios, detergente, tos, pieles para frenos y otros accesorios para au-
goma, colorantes, esmaltes y materiales de la cons- tomotores, tejas y otros productos de fibrocementos
truccin. como tanques de agua, equipos contra incendios,
Pulido y afinado en piedras de esmeril que conten- filtros, juntas y aislantes de tuberas.
gan slice. Aislamiento trmico, fondo de automviles, carda-
do e hilado de fibras de asbestos.
Diagnstico positivo
Cuadro clnico Diagnstico positivo
Esta enfermedad suele avanzar mucho antes de Los sntomas se desarrollan con lentitud, aunque el
producir sntomas y signos, de ah la importancia de un perodo de exposicin para su desarrollo oscila en-
chequeo mdico peridico, establecido a los expues- tre 3 meses y 50 aos. Las primeras alteraciones se
tos. Es irreversible. Se distinguen tres formas: observan entre los 3 y 5 aos y las molestias al cabo
1. Silicosis aguda. Oscila entre 6 semanas y 7 aos. de 10 a 30 aos de exposicin.
Se caracteriza, clnicamente, por disnea y cianosis
progresiva, prdida de fuerza con caquexia grave Cuadro clnico
que se observa con rapidez y sigue un curso mor- Diarreas progresivas, cianosis, prdida de peso y
tal. En ocasiones, hay brotes febriles originados caquexia general, tos seca, bronquiectasia, dedos en
por enfermedades bronconeumnicas concomitantes. palillo de tambor acropaqua tpico e insuficien-
2. Silicosis crnica. Es la forma ms frecuente con- cia respiratoria de tipo restrictiva.
siderada como la clsica silicosis. Se desarrolla en
forma asintomtica durante varios aos. Luego apa-
rece, progresivamente, la disnea, que se agrava
solo al esfuerzo y ms tarde se incrementa hasta Se establece con: sndrome de Hamman-Rich,
en reposo, y concomita con una cianosis. Puede fibrosis por otras neumoconiosis y lupus eritematoso.
aparecer tos seca que con el tiempo se vuelve
hmeda. El esputo puede ser escaso y, en ocasio-
nes, coloreado, ms tarde se pueden instalar dolo- Bagazosis
res pleurales y epigstricos y, en fase terminal,
insuficiencia cardiorrespiratoria. Es la exposicin a esporas presentes en el bagazo
3. Silicotuberculosis. La silicosis se puede asociar de la caa de azcar enmohecido. Las fuentes de ex-
con la tuberculosis, sobre todo en trabajadores ma- posicin son:
yores de 40 aos y con antecedentes de exposi- Depsitos de bagazo y almacenes.
cin al riesgo. Fbrica de papel, de tablas y muebles de bagazo.
Diagnstico positivo Diagnstico diferencial
Cuadro clnico Se establece con todos los procesos febriles: gripe,
Los sntomas suelen presentarse en breve plazo, de dengue, mononucleosis, fiebre tifoidea y otros; ade-
ms, enfermedad de Hodgkin, linfoblastoma y tuber-
6 a 8 h. Su aparicin, generalmente, es nocturna, pos-
culosis.
terior a la jornada de trabajo; se caracteriza por: fie-
bre, escalofros, malestar general, tos seca e irritante,
esputo escaso y disnea acompaada de dolor torcico. Leptospirosis
Diagnstico diferencial Es consecuencia de la exposicin a espiroquetas
Se establece con: asma branquial, otras neumoco- del gnero Leptospira.
Las fuentes de exposicin son: agricultura; trabaja-
niosis y otras alveolitis alrgicas extrnsecas pulmn
dores de alcantarillas, de campos de caa y pangola,
del granjero.
as como arroceros o mineros; labradores de lugares
anegados; matarifes, carniceros, cazadores, manipu-
Brucelosis ladores de pescado, veterinarios y tcnicos, alma-
ceneros, limpiadores de pisos, calles y canales;
manipuladores de animales, jardineros, estibadores,
Se produce por la exposicin a bacterias del gnero
cavadores, albergues y otros.
Brucella.
Los trabajadores expuestos son: veterinarios y tc-
Diagnstico positivo
nicos, vaqueros, descueradores, ordeadores, insemina-
dores, montadores, laboratoristas, matarifes, empleados Cuadro clnico
de teneras, laboratorios bacteriolgicos, obreros de La espiroqueta penetra a travs de la piel y mucosas
frigorficos, carniceros, trabajadores de establos y otros. lesionadas.
Es una enfermedad bifsica de comienzo brusco.
Diagnstico positivo El perodo de incubacin es de 2 a 26 das, por lo regu-
lar de 7 a 13 y, como promedio, 10 das.
Cuadro clnico Suele aparecer con dolores musculares, sobre todo,
Las brucelas penetran a travs de la piel o de la en los miembros inferiores y la espalda a la palpacin
mucosa conjuntiva, pituitaria y vaginal; tracto respira- y se puede acompaar de hiperestesia cutnea, nu-
seas, vmitos, dolor abdominal, a veces, diarreas, es-
torio o va digestiva. Las manifestaciones clnicas di-
calofros y fiebre elevada de 39 C y cefalea frontal o
fieren de un individuo a otro y los sntomas son: dolor retroorbitraria.
lumbar, cefalea, dolores articulares, astenia, impoten- Una semana despus, no en todos los casos, apare-
cia sexual, fiebre y sudacin profusa. El perodo de ce ictericia, disminuye la fiebre y se presenta albu-
incubacin es variable, oscila entre 5 das y 3 sema- minuria y hematuria.
nas, con comienzo brusco de escalofros, fiebre y Al 10mo. da, asciende la fiebre que dura 1 semana
sudacin profusa; en otros casos se presenta insidio- aproximadamente; despus se inicia la convalecencia
y curacin de la enfermedad.
samente, con sntomas vagos y poco definidos.
Hay formas clnicas pseudogripales, febriles, menn-
La astenia es un sntoma constante, aunque los pa- geas y otras larvadas acompaadas de tos y dolor
cientes se sienten bien en reposo. torcico.
Se presentan, adems, dolores articulares, tumefac- Esta enfermedad puede significar peligro de muer-
cin periarticular, molestia digestiva, anorexia, estrei- te fetal durante el embarazo.
miento o diarreas mixorreicas con estras sanguinolentas, La primera fase se denomina leptospirsica, tie-
linfadenopata y hepatomegalia. ne como caracterstica la existencia de leptospira en
sangre o lquido cefalorraqudeo y dura de 4 a 9 das.
En los casos crnicos se encuentran alteraciones
La segunda fase se denomina inmune y se rela-
de la conducta, trastornos de la personalidad y dolores ciona con la aparicin de anticuerpos circulantes, pre-
articulares, fundamentalmente, lumbares. dominantemente IgM. Despus de un perodo ms o
menos asintomtico de 1 a 3 das, la fiebre y los pri- Enfermedades profesionales

meros sntomas recidivan y puede aparecer meningi-
tis. La fiebre raramente pasa de 39 C y suele durar en Cuba
de 1 a 3 das.
Algunos autores admiten una tercera fase de con- Nuevas regulaciones relacionadas con las enferme-
valecencia entre la 2da. y 4ta. semanas. dades profesionales aparecen en la Resolucin Con-
junta No. 2 del mes de diciembre de 1996, dictada por
Diagnstico diferencial los Ministerios de Salud Pblica y de Trabajo y Segu-
ridad Social de Cuba (ver Anexo).
Se establece con: afecciones que evolucionen con
ictericia y fiebre hepatitis viral y fiebre amarilla, fie- Se consideran como enfermedades profesionales del
bre tifoidea e infecciones pigenas agudas. trabajador, a los efectos de la proteccin que ofrece la
legislacin de seguridad social, las originadas por los
agentes etiolgicos los que las provocan que apare-
Histoplasmosis cen relacionadas en la resolucin.
La enumeracin de estas enfermedades no exclu-
Se produce por la exposicin al hongo de la especie ye la consideracin de otras, cuando se demuestre su
Histoplasma capsulatum. existencia en la prctica y en correspondencia con los
Las fuentes de exposicin predominan en agricul- adelantos cientificotcnicos.
tores, trabajadores de cavernas, espelelogos, explo-
En tal sentido, se facultan para su evaluacin a la
radores, trabajadores de gallineros, granjeros, navieros,
estibadores, auxiliares de limpieza, fregadores, mani- Comisin Nacional de Peritaje Mdico Laboral, que
puladores de abono, actividades militares, demoledores se apoyar, tcnicamente, en el grupo de anlisis y
de edificios, paleadores de heces de aves y murcila- diagnstico de enfermedades profesionales del Insti-
gos, y tcnicos de laboratorio. tuto de Medicina del Trabajo; y a la Direccin de Ins-
peccin y Proteccin del Trabajo del MTSS para que,
Diagnstico positivo conjuntamente, dispongan la inclusin, si procede, de
Cuadro clnico cualquier nueva enfermedad en la lista.
En esta evaluacin referida con anterioridad se oir
Se presenta como una infeccin respiratoria de 3 a el parecer de la Central de Trabajadores de Cuba.
20 das de inhalado el hongo, con la aparicin de los
Esta resolucin seala, en su apartado tercero, que
sntomas siguientes: fiebre, malestar general, dolores
cuando haya que incluir una nueva enfermedad profe-
articulares, cefalea, tos y escasa expectoracin mu-
sional, el presidente de la Comisin Nacional de Peri-
cosa. Se reconocen cinco formas clnicas:
1. Asintomtica. taje Mdico Laboral, en un plazo mximo de 30 das
2. Respiratoria aguda benigna. naturales, a partir de que se haya admitido su existen-
3. Diseminada aguda. Hepatoesplenomegalia, fie- cia, propondr a las reas correspondientes del
bre de tipo sptico y postracin. MINSAP y el MTSS, la incorporacin en la lista men-
4. Diseminada crnica. Los sntomas varan segn cionada. Todas las enfermedades que aparecen en la
los rganos infectados. Puede aparecer fiebre, lista y las que se adicionen, posteriormente, se consi-
anemia, placas neumnicas, hepatitis, endocardi- derarn objeto de declaracin obligatoria a las autori-
tis, meningitis; ulceraciones en la boca, laringe, dades competentes.
estmago e intestino y puede ser mortal. Cuando el mdico de asistencia de un trabajador
5. Pulmonar crnica. Se asemeja a la tuberculosis considere que la enfermedad que padece es de origen
pulmonar crnica. La enfermedad progresa duran- profesional, lo remitir a la consulta de enfermedades
te meses o aos con perodos de inactividad. profesionales realizada por el especialista a cargo de
la salud ocupacional, segn el nivel a que correspon-
Diagnstico diferencial da, quien es el nico facultado para diagnosticar,
Se establece con: tuberculosis pulmonar y diferen- definitivamente este tipo de enfermedad.
tes afecciones inflamatorias, leucosis, enfermedad de En el caso de la laringitis nodular en los trabajado-
Hodgkin y micosis. res docentes, por las dificultades especficas para su
diagnstico, sern las comisiones provinciales de peri- sanitarias pertinentes para la prevencin y eliminacin
taje mdico laboral, debidamente asesoradas por los de los factores de riesgo que conducen a la aparicin
especialistas de foniatra y con el correspondiente an- de dichas enfermedades.
lisis epidemiolgico del riesgo o exposicin, las que El mdico del centro de trabajo y el especialista a
determinarn la conducta a seguir sobre la invalidez cargo de la consulta de enfermedades profesionales,
que ello pueda presuponer. realizarn, de conjunto y a su nivel, el estudio epide-
Una vez realizado el diagnstico, se notificar el miolgico que corresponda.
Es recomendable que el mdico laboral observe el
caso, de forma obligatoria, por las vas oficiales esta-
medio ambiente de su centro de trabajo junto a su en-
blecidas; se informar, adems de a las autoridades,
fermera y al responsable o tcnico de proteccin e
al mdico del centro de trabajo y al de familia.
higiene, para realizar, por escrito, las deficiencias de-
Los directores de los centros provinciales y munici- tectadas, as como su plan de medidas, y discutirlo en
pales de higiene y epidemiologa estn en la obligacin el consejo de direccin del centro como invitado. Los
de exigir que se haga el estudio epidemiolgico co- elementos a contemplar sern:
rrespondiente a su nivel, cada vez que se dictamine Riesgos del ambiente.
invalidez por una enfermedad profesional, con el objetivo Molestias al vecindario.
de proponer y aplicar, segn corresponda, las medidas Saneamiento bsico.
Anexo. Resolucin Conjunta No. 2/96 (MINSAP-MTSS)
Enfermedades profesionales contempladas en Cuba Trabajos u ocupaciones donde existe el riesgo
1. Saturnismo. Enfermedad causada por el plomo, Tratamiento de minerales que contengan plomo, operaciones de produc-
sus aleaciones o sus compuestos txicos cin, separacin, fundicin, pulimentacin donde se utilice plomo y sus
compuestos, as como todos los trabajos u ocupaciones donde exista el
riesgo de exposicin a esta sustancia
2. Hidrargirismo. Enfermedad causada por mercurio, Tratamiento de minerales del mercurio, operaciones de produccin, sepa-
sus amalgamas y compuestos txicos racin o utilizacin de mercurio y sus compuestos, as como todos los
trabajos u ocupaciones donde exista esta sustancia
3. Intoxicaciones. Producidas por el berilio, el flor, Todas las operaciones de extraccin, produccin, separacin o utilizacin
cromo, zinc, nquel, cadmio, vanadio y todos sus de los mencionados metales y metaloides y sus compuestos
compuestos txicos
4. Benzolismo. Enfermedad causada por el Todas las operaciones de la produccin, separacin o utilizacin del benceno
benceno y aquellos productos que lo contengan y sus homlogos o de sus derivados nitrosos y amnicos, as como todos
o sus homlogos, sus derivados nitrosos los trabajos u ocupaciones donde exista esta sustancia o los productos
y amnicos txicos que la contengan
5. Enfermedades producidas por el fsforo Todas las operaciones de la produccin, separacin o utilizacin del fs-
o sus compuestos txicos foro y sus compuestos, as como los trabajos y ocupaciones donde exista
esta sustancia
6. Enfermedades causadas por la nitroglicerina Todos los trabajos u ocupaciones donde existan estas sustancias
u otros steres del cido ntrico
7. Enfermedades producidas por el arsnico o Todas las operaciones de la produccin, separacin del arsnico y sus
sus compuestos txicos compuestos, as como todos los trabajos u ocupaciones donde exista esta
sustancia
8. Intoxicaciones producidas por el cido Todas las operaciones de obtencin, produccin, separacin o utilizacin
sulfrico, cido ntrico, cido crmico, de estas sustancias casticas y/o corrosivas
cromatos y dicromatos alcalinos, lcalis
casticos, cales y cementos
9. Enfermedades causadas por los derivados Todas las operaciones de la produccin, separacin o utilizacin de los
halogenados txicos de los hidrocarburos derivados halogenados de los hidrocarburos alifticos o aromticos, as
alifticos o aromticos como los trabajos u ocupaciones donde exista esta sustancia
10. Intoxicaciones causadas por los alcoholes, Todas las operaciones de obtencin, produccin, separacin o utilizacin
glicoles o las cetonas de estos disolventes y txicos voltiles orgnicos
11. Sulfocarbonismo. Enfermedad causada Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
por el bisulfuro de carbono
12. Manganesismo. Enfermedad causada por Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
el manganeso o sus compuestos txicos
13. Epitelioma primitivo de la piel Todas las operaciones de manipulacin o el empleo de alquitrn, brea,
betn, aceites minerales, parafina o de compuestos, productos o residuos
de estas sustancias
14. Dermatosis. Enfermedad de la piel producida Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan a los riesgos conside-
por agentes fsicos, qumicos y biolgicos rados
15. Intoxicaciones producidas por plaguicidas Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
rgano fosforados, carbamatos u otros
16. Silicosis con tuberculosis o sin ella Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
17. Neumoconiosis causadas por inhalacin Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
de otros polvos inorgnicos
18. Asbestosis. Grupo de alteraciones pulmonares Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
inducidas por la exposicin al polvo de asbesto
o amianto
19. Enfermedades broncopulmonares causadas por Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
el algodn bisinosis lino, camo o sisal
20. Bagazosis. Alveolitis alrgica ocasionada por Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
la inhalacin del polvo de bagazo seco de caa
21. Laringitis nodular Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al uso continuado de
la voz en actividades docentes
22. Enfermedad radiognica. Es la causada por Todas las ocupaciones que se expongan a la accin del radium, sustancias
cualquier tipo de fuente de radiaciones ionizantes radiactivas, de los rayos
X, radiaciones ionizantes partculas alfa (), beta (), electrones, protones
y neutrones
23. Hipoacusia profesional. Afeccin auditiva Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
causada por el ruido
24. Enfermedades producidas por las vibraciones Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
afecciones de msculos, tendones, huesos,
articulaciones, vasos sanguneos y nervios perifricos
25. Enfermedades producidas por presiones superiores Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
o inferiores a la atmosfrica
26. Los trastornos originados por el trabajo en cmara Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
donde se inyecte aire comprimido
27. Carbunco o ntrax Manipulacin de despojos de animales y en la carga, descarga y transpor-

te de estos, as como todo trabajo u ocupacin que se exponga al riesgo
considerado
28. Brucelosis. Enfermedad causada por el contacto Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
con animales brucelcicos, sus carnes o restos
29. Leptospirosis. Enfermedad causada por el Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
contacto de la piel principalmente estriada,
con agua, orina o tejidos de animales infectados
con leptospiras
30. Histoplasmosis. Enfermedad producida por Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
la inhalacin de esporas de Histoplasma
capsulatum suspendidas en el aire
31. Hepatitis B. Enfermedad causada por Todos los trabajos u ocupaciones que utilicen el empleo de la sangre
el virus de la hepatitis B humana o sus derivados o aquellos otros que entraan contacto directo
con los enfermos
32. Sida. Enfermedad causada por el virus VIH Todos los trabajos u ocupaciones que se expongan al riesgo considerado
Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1989): Modelo de examen

Bibliografa consultada mdico peridico, 43-03.
Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1989): Programa de Atencin
lvarez, D.J. (1987): Enfermedades profesionales en Cuba. Edi- Mdica Integral a la familia, 1:41.
torial Cientfico-Tcnica, Cuba. Ministerio de Salud Pblica y Ministerio del Trabajo y Seguridad
Betancourt, O. (1994): Reflexiones para la investigacin de la Social; Cuba (1997): Nuevas regulaciones sobre enfermeda-
salud de los trabajadores. Editorial Universidad Central, Ecua- des profesionales. Resolucin Conjunta No. 2, 20 de enero de
dor, folleto. 1997, Peridico Trabajadores, p. 5.
De Carpio, C.C. (1991): Fundamentos de la medicina familiar. Ministerio del Trabajo; Venezuela (1983): La medicina familiar
Libro del IV Congreso del Centro Internacional de Medicina venezolana. Editorial Instituto Seguridad Social, Caracas,
Familiar, Caracas, CIMF, 1:10. 1(16):32.
Dominice, E. (1991): La visita domiciliaria. IV Congreso Interna- OPS (1992): Epidemiologa y promocin de salud. Ginebra, folle-
cional de Medicina Familiar, Caracas, CIMF, 12:4. to, 1:8.
Fundacin MAPFRE (1990): III Master de Seguridad Integral a OPS (1986): Enfermedades ocupacionales. Gua para su diag-
las Empresas. Carpetas Docentes 1-9, Madrid. nstico. NIOSH, EE.UU., 1:341.
Gobierno del Distrito Federal (1989): Curso de postgrado de Me- OPS (1988): Atencin Primaria de Salud. Informe, Editorial
dicina Familiar. Programa, Servicio Autnomo de Salud Muni- Switzerland, Ginebra, 1988; 3:91.
cipal, Caracas, 1:36. OIT (1990): Boletn bibliogrfico de la prevencin. Editorial Ins-
Ministerio de Sanidad y Consumo; Espaa (1990): Gua para la tituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo, Ginebra,
elaboracin del Programa de Atencin al Medio en Atencin 21(5).
Primaria de Salud. Editorial Grficas Solana, Madrid, 1:189. Ordez, C.C. (1994): Reflexiones sobre el mdico de la familia
MINBAS; Cuba (1987): Intervencin del Comandante Fidel Cas- como guardin de la salud del pueblo. La Habana, folleto, 1:25.
tro Ruz, respecto a la atencin mdica de los trabajadores. Rodrguez, J.P. y N. Sampson (1992): El modelo de atencin en
Editorial Industrias Bsicas, 1:6. medicina familiar y general. Investigaciones cientficas, Pana-
Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1988): Funciones de los mdi- m, 1:9.
cos de familia ubicados en dispensarios de Centros de Trabajo. Rodrguez, L.P. et al. (1989): Manual de medicina del trabajo.
Documento gua, 1:2. Editorial Pueblo y Educacin, Ciudad de La Habana, 1:117.
Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1989): Ficha de inspeccin a Rodrguez, L.P. et al. (1993): Salud ocupacional en el medio rural,
centros de trabajo. Modelo gua actualizado 87-18. folleto docente, Cuba, 1:9.
Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1989): Modelo de Historia UNICEF, UNFPA, OPS-OMS, MINSAP (1991): El Plan del M-
Clnica de examen mdico de preempleo, 87-101. dico de la Familia en Cuba, 1:49.

Tania Raymond Villena
Anafilaxia prevalencia en los frmacos, se reporta un incremento

de las muertes anuales por penicilina, las estimaciones
Concepto de anafilaxia por este frmaco son, aproximadamente,
de 10 a 40 por 100 000 inyecciones. Las reacciones
Es una reaccin inmediata, sistmica, mediada por ms comunes se deben a la administracin parenteral.
anticuerpo IgE especficos de alergeno. A menudo En Cuba no existen datos precisos al respecto. Sin
explosivo, resultado de la liberacin de mediadores embargo, en la prctica asistencial se presenta con
potentes y biolgicamente activos de los mastocitos frecuencia, y es factible su prevencin y tratamiento
de los tejidos y de los basfilos de sangre perifrica y adecuados por el mdico de la familia en el lugar de
sus efectos sobre varios rganos diana. ocurrencia.
Clasificacin Agentes ms frecuentes que causan anafilaxia reaccin

Segn el tiempo de inicio y la persistencia de los mediada por IgE
sntomas y signos se clasifica en: 1. Antibiticos. Penicilina, cefalosporinas, tetraci-
Anafilaxia con reaccin inmediata. Inicio menor clina, kanamicina, nitrofurantona, cloranfenicol.
que 1 h (30 a 60 min). 2. Protenas extraas:
Anafilaxia con reaccin tarda. Inicio entre 4 a a) Sueros heterlogos diftrico, titnico, antitimo-
8 horas. ctico.
Anafilaxia bifsica. Presencia de reacciones in- b) Hormonas insulina, TSH, ACTH.
mediatas y tardas por persistencia de liberacin c) Enzimas penicilinaza, tripsina, quimiotripsina.
de mediadores (20 % de los casos). d) Picaduras de insectos veneno de heminp-
Anafilaxia persistente o prolongada. Duracin teros, abejas, avispa, hormiga roja.
entre 5 a 40 horas. e) Ltex.
f) Protenas seminales.
Patogenia 3. Agentes teraputicos:
a) Extractos alergnicos.
El riesgo estimado de la anafilaxia en la poblacin b) Miorrelajantes.
general es de 1 hasta el 2 % en los alimentos y las c) Anestsicos locales.
picadas de insectos, con una menor incidencia y d) Tiopental.
Afecciones alrgicas 415
e) xido de etileno. con los accidentes vasculares enceflicos, con las
f) Estreptoquinasa. crisis convulsivas y con las reacciones anafilactoides,
g) Hidrocortisona. estas ltimas son clnicamente indistinguibles, reac-
h) Metilprednisolona. ciones sistmicas inmediatas, no mediada por IgE,
4. Alimentos. Mariscos, clara de huevo, pescado, le- incluye otros mecanismos activadores del complemen-
che, legumbres, cereales, ctricos, chocolate, man, to: reacciones transfusionales, plasma, inmunoglo-
pltano, nueces, frutas secas. bulinas y crioprecipitados.
Diagnstico positivo Exmenes complementarios

Las manifestaciones varan de una persona a otra y La evaluacin en el laboratorio, habitualmente, no
segn la va de administracin, dosis, liberacin de sus- resulta til o no es necesaria durante la reaccin agu-
tancias vasoactivas, sensibilidad a estas y diferentes da, con posterioridad ayuda al diagnstico positivo y
sensibilidades de los rganos a estas sustancias. Las diferencial.
manifestaciones ms graves son la respuesta respira- Hematcrito: hemoconcentracin.
toria y cardiovascular. Las manifestaciones iniciales Eosinfilos: normales, aumentados o disminuidos.
son prodrmicas: Determinacin de la triptasa sangunea: concen-
Eritema cutneo simple. traciones elevadas, marcador de la activacin de
Prurito manos, pies, regin inguinal y genitales. los mastocitos, puede confirmar de manera retros-
Cutneos: eritema, prurito, urticaria y angiodema pectiva el diagnstico de anafilaxia, se detecta a
85 % de los pacientes. los 15 a 30 min con un pico 1 a 2 h del inicio de la
Respiratorios: prurito nasal, ocular y paladar; anafilaxia, y se pueden detectar niveles elevados
congestin nasal, rinorrea, estornudos, dificultad 6 a 12 h o ms del evento.
para tragar, prdida de la voz, edema de la glotis y IgE srica: elevada.
edema larngeo ronquera, disfona, sensacin de RAST: IgE especfica, fundamentalmente, en ana-
bulto en la garganta, asfixia, disnea y sibilancia. filaxia por veneno de heminptero y penicilina.
Cardiovascular: hipotensin, taquicardia, colapso Prueba cutneas: transferencia pasiva o PK.
vascular, sncope, IMA como complicacin de la Nivel de histamina en plasma: elevacin mxima
asfixia. 10 a 15 min, nivel normal 30 a 60 min.
Digestivo: nuseas, vmitos, dolor abdominal, Nivel de histamina en orina: se mantiene elevado
diarreas con sangre o sin esta, calambres, contrac- por largo tiempo.
ciones uterinas. Liberacin de histamina por leucocitos.
Neurolgicos: desorientacin, convulsiones, prdida
del conocimiento, sncope, AVE. Tratamiento
Otras manifestaciones: muerte sbita, edema fa- Durante mucho tiempo se ha considerado a la
cial en labios, lengua y extremidades, metrorragias. epinefrina como el frmaco de primera lnea en la ana-
filaxia. Esto sigue siendo cierto a pesar de reconocer-
Signos de alarma: amenazantes para la vida se sus peligrosos efectos colaterales, dados por las
Estridor. equivocaciones de algunos mdicos. No obstante, el
Prdida del conocimiento. empleo clnico adecuado de esta ha estado limitado
Distrs respiratorio. por el temor de algunos galenos a utilizarla.
Convulsiones. Los tratamientos alternativos como por ejemplo,
Arritmias. los antihistamnicos, el isoproterenol sublingual, y los
Hipotensin. corticosteroides sin epinefrina no han podido preve-
nir o aliviar las reacciones anafilcticas severas.
El diagnstico diferencial se debe hacer con el in- En 1988, en el Instituto Nacional de Salud de los
farto agudo del miocardio, las arritmias cardacas, el Estados Unidos de Amrica, se desarroll un taller
embolismo pulmonar, el colapso vasovagal que apare- acerca de los cuidados emergentes que se deban
ce tras una inyeccin o una situacin dolorosa, con los tener ante la picadura de insectos. Las conclusiones
cuerpos extraos en vas areas, con la hipoglicemia, an vigentes y de gran valor para el trabajo del
mdico y la enfermera de la familia en la promocin, infantiles y escuelas y laborales, con mdicos de

prevencin y atencin fueron las siguientes: la familia para su administracin ante la sospecha
Todas las personas son vctimas potenciales de la de una reaccin anafilctica.
anafilaxia. La epinefrina debe estar disponible tambin en
La prevalencia y la frecuencia de la anafilaxia es todos los botiquines mdicos de urgencia que de-
mayor de lo que generalmente se piensa. ben existir en los aviones, en los mnibus, en los
La mejor instruccin a la poblacin resulta esen- trenes y en otras instalaciones pblicas. Esta droga
cial y puede evitar la mayora de las muertes. debe ser utilizada por el personal entrenado, que
Es necesaria la existencia mayor de epinefrina en puede evaluar, en el lugar de los hechos, la indica-
el lugar donde se brinda atencin urgente por parte cin, el beneficio y el riesgo del tratamiento en cada
de todo el personal entrenado para esto. caso.
Resulta peligrosa la utilizacin de epinefrina sin
prescripcin mdica. En resumen, se aboga por la educacin que se debe
dar a toda la poblacin para evitar que aparezca la
A pesar de esta ltima conclusin, la Academia de anafilaxia y en caso de que se presente, prevenir una
Alergia e Inmunologa promulg el empleo de la nueva aparicin, en el desarrollo de las medidas de
epinefrina por personal paramdico y personas ade- promocin y preventivas de la enfermedad, as como
cuadamente instruidas. la sensibilizacin al personal de salud para que pro-
El Ministerio de Salud Pblica de Cuba establece mueva la actividad, disponibilidad y administracin de
en la Carpeta Metodolgica para el trabajo de la Aten- la epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia.
cin Primaria de Salud, la implementacin del
Subsistema de Urgencia en la Atencin Primaria, el Medidas preventivas
cual se caracteriza por una atencin inmediata, prxi- 1. Evitar la reexposicin al agente causal:
ma y regionalizada, de tipo escalonado, integrada con a) Medicamentos: sealar, en los registros m-
otros niveles de atencin en dependencia de las nece- dicos, historias de salud familiar y clnicas; rea-
sidades de los pacientes, e incluye procedimientos que lizar certificado al paciente con los medica-
de no realizarse con la rapidez y calidad necesarias mentos causales de la anafilaxia y posibilidades
pueden comprometer la vida del paciente, por lo que alternativas.
se ha elaborado y se sugiere de acuerdo con nuestro b) Alimentos: excluir, totalmente, de la dieta la
Sistema Nacional de Salud las recomendaciones si- protena desencadenante del alimento e instruir
guientes hechas por el Instituto Nacional de Salud y a los pacientes para que lean las etiquetas de
las Academias Americanas de Pediatra, Alergia e los productos.
Inmunologa: c) Picaduras de insectos (ver reaccin alrgica
Los mdicos deben preguntar a sus pacientes acer- a picaduras de insectos).
ca de cualquier reaccin anterior que hayan tenido d) Ltex: evitar la exposicin al ltex en el am-
a los alimentos, frmacos o picadas. Si existen an- biente mdico, proporcionar listas de productos
tecedentes de anafilaxia o de una reaccin grave, domsticos que contengan ltex.
el riesgo que ocurra otra reaccin es mayor. En e) Estmulos fsicos: fro, ejercicios.
caso de ser afirmativa la respuesta, realizar el diag- 2. Preparar al paciente frente a exposiciones
nstico presuntivo e indicar el control preventivo, a accidentales o agentes incitadores. Administra-
largo plazo, e incluir el evitar los alergenos desen- cin de antihistamnicos orales cuando se trata de
cadenantes y valorar la necesidad de interconsulta reacciones que se limitan a la piel, epinefrina
con un experto por ejemplo, alerglogo o inmu- autoadministrable en reaccin grave.
nlogo. 3. Inmunoterapia en la anafilaxia por picaduras de
El reconocer y tratar la anafilaxia debe formar parte insectos.
del entrenamiento en la resucitacin cardiopulmonar
Medidas generales necesarias
de todos los programas de entrenamiento a mdi-
cos y paramdicos y a la poblacin en general. 1. Reconocimiento oportuno y origen del episodio.
Sera ptimo que la epinefrina estuviera disponible 2. Eliminar, si es posible, el desencadenante de la
en todos los centros educacionales crculos anafilaxia.
3. En las picaduras o inyecciones, considerar el tor- Glucagn 0,03 mg/kg, dosis mxima 1 mg
niquete cercano al lugar para retardar la absor- por dosis, i.v. cada 20 min.
cin del veneno o la sustancia. Atropina, si hay bradicardia, 0,3 a 0,5 mg s.c.
4. Brindar asistencia mdica rpida. cada 10 min mxima dosis 2 mg.
5. Activar los planes de emergencia mdica para el Valoracin frecuente de los signos y snto-
traslado, si es necesario. mas del paciente.
Considerar hospitalizacin. Observacin
como mnimo de 12 a 24 h.
1. De las reacciones cutneas leves: Se recomienda interconsultar al paciente con
a) Antihistamnicos: difenhidramina 1 mg/kg por el alerglogo.
v.o. cada 4 a 6 h o 5 mg/kg/da en 3 dosis.
b) Observacin.
2. De las reacciones cutneas graves o de las reac- Alergia a picaduras de insectos
ciones con manifestaciones extracutneas:
a) Tratamiento inicial: Concepto
Administracin de oxgeno.
Como su nombre indica se trata de una reaccin
Adrenalina: 1:1000, 0,01 mL/kg mximo
alrgica a la picadura de un insecto. La mayora de las
3 mL s.c., repetir cada 10 a 20 min si fuera
necesario. alergias a picaduras de insectos estn causadas por
Postura de Trendelenburg si la tolera. animales del orden de los heminpteros, entre los que
Antihistamnicos: difenhidramina 1 a 2 mg/kg se incluyen: abejas, avispas, avispones y hormigas ro-
i.v. lento. jas. Los insectos causantes varan segn la localiza-
Agonistas betaadrenrgicos nebulizado cuan- cin geogrfica. En EE.UU. la avispa yellow jacket
do sea necesario por el broncoespasmo. es la responsable de la mayora de las reacciones
Corticoesteroides: alrgicas, mientras que en Europa, ms del 95 % de
Metilprednisolona: emplear 1 a 2 mg/kg i.v. las picaduras de insectos son causadas por abejas y
cada 6 h. avispas; en Cuba la abeja melfera y avispas son los
Hidrocortisona: administrar bolo i.v. de fundamentales.
200 o 250 mg cada 6 h. Las reacciones tambin pueden ser desencadena-
b) En sntomas respiratorios: das por insectos que muerden a sus vctimas, entre los
Oxgeno continuo.
que se incluye los mosquitos; las moscas de los caba-
Nebulizacin continua de betaagonistas para
llos, las moscas de los siervos y las pulgas, son relati-
la obstruccin de vas areas inferiores.
Si hay broncoespasmo severo se usar vamente poco frecuentes.
aminofilina: 5 mg/kg en 20 min. En general, los abejorros y las abejas melferas solo
Intubacin para la obstruccin de las vas a- pican si se perturba su nido o se encuentran atrapados
reas inferiores o para los fallos respiratorios en la ropa.
inminentes. Los nidos de hormigas rojas se pueden reconocer
c) En sntomas cardiovasculares: por su pequeo montculo con mltiples entradas. El
Mantener dos venas perifricas abiertas. distintivo de la picadura de la hormiga roja es la apari-
Administracin rpida de fluidos isotnicos cin de una pstula estril en 24 h.
intravenosos.
Administracin de frmacos simpaticomim- Heminpteros de importancia clnica
ticos mediante infusin continua, si TA me-
nor que 90 mm Hg por ejemplo, dopamina Familia de los vspidos: avispas, avispones blan-
400 mg en 500 mL dextrosa al 5 %, hasta cos, avispones jacket.
que la TA sea de 90 mm Hg, entonces, usar Familia de los apoideas: abeja melfera, abejorros.
nitratos. Familia de los formicdeos: hormigas rojas.
Pacientes que ingieren drogas bloqueadoras Otros insectos. Familia de dpteros hematfogos:
betaadrenrgicas. mosquito y chinche.
Patogenia los componentes del veneno, picaduras ms

graves las localizadas en cabeza y alrededor del
Los grupos de riesgos son:
cuello puede dar colapso, vasculitis, shock,
Apicultores con reaccin local extensa y riesgo de
hipotensin y muerte.
sufrir nueva picadura.
Muerte.
Nios con reaccin de urticaria generalizada, local
extensa y sistmica extracutnea, hijo de apicultor La picadura por mosquitos y chinches de cama se
o nio con exposicin a heminpteros en la escuela. caracteriza, frecuentemente, por reacciones locales,
inmediatas y retardadas. Las personas atpicas tie-
Los mecanismos patognicos implicados en la renen mayor predisposicin a padecer de reacciones
accin por picadura de heminpteros incluyen los locales, en formas de ppulas, vesculas y ampollas, y
inmunolgicos y los no inmunolgicos, de ah la amplia tambin prurito.
gama posible de manifestaciones clnicas que pueden La reaccin inmediata suele consistir en un enro-
aparecer despus de la picadura de heminptero, a los jecimiento ms o menos extenso que aparece a los
15 a 20 min de haber trascurrido esta, incluso 24 h pocos minutos de la picadura y desaparece a las
despus: pocas horas, para dejar paso a una ppula, que pica
Mecanismos inmunolgicos. Reacciones inmu- mucho, aparece a las 2 a 6 h posteriores y dura entre
ne de hipersensibilidad desde la tipo I a la IV. 1 y 2 das, aunque en algunos pacientes duran por ms
Mecanismos no inmunolgicos. Los responsa- tiempo.
bles de esta reaccin son los componentes del ve- Tras sucesivas picaduras de mosquitos, en las anti-
neno, que constituye una mezcla de sustancias guas picadas puede aparecer una reactivacin en forma
farmacolgicas y biolgicas activas mezcla de de ronchas muy pruriginosas, lo cual da como conse-
enzimas, protenas, ppticos. cuencia la aparicin de un prurito agudo o urticaria
papulosa, muy comn en nios.
Diagnstico positivo
Reaccin local normal. Habn con edema dolo-
In vivo paciente asintomtico. Pruebas cutneas
roso, eritema y prurito, tumefaccin menos de 10 cm, inmediatas. Su positividad denota sensibilidad, son
que desaparece en 2 o 3 h, dura menos de 24 h. altamente confiables y son el mtodo preferido para
Reaccin local extensa. Edema ms severo, pru- confirmar el diagnstico, se indica en pacientes can-
rito, tumefaccin de ms de 10 cm, que abarca la didatos a la inmunoterapia.
zona de la picadura hasta un rea ms extensa, In vitro RAST o ELISA deteccin de IgE espe-
dura ms de 24 h, el paciente puede referir fatiga, cfica de veneno. Por lo general, estos estudios
nuseas y malestar. son indicados por especialistas en alergologa.
Urticaria generalizada. Malestar general, pruri-
to, lesiones habonosas y angiodema. Tratamiento
Anafilaxia. Manifestaciones ms comunes: La reaccin alrgica a las picaduras de insectos es
Piel: rubefaccin, prurito, urticaria y angiodema. un problema clnico comn. Los mdicos de atencin
Respiratoria: edema en laringe, glotis, trquea, primaria pueden tratar la mayora de los sntomas que
broncoespasmo y disnea. se producen tras la picadura, administrando el trata-
Cardiovascular: colapso circulatorio, hipoten- miento sintomtico y aconsejando a los pacientes como
sin y shock, vrtigo, taquicardia, arritmia, evitar las picaduras en un futuro. En el caso de las
bradicardia. reacciones intensas, entre las que se incluye la anafi-
Abdomen: contracciones uterinas, dolor abdo- laxia y las reacciones de urticaria generalizada en adul-
minal, espasmos uterinos, diarreas, nuseas. tos, se recomienda la interconsulta con especialista en
Neurolgico: prdida de conciencia. alergologa.
Reaccin demorada rara, inusual. Sndrome
de Guillain-Barr, glomerulonefritis, miocarditis. Tratamiento preventivo
Reaccin txica. Cuando se producen picaduras 1. Para trabajar en el campo usar pantaln y camisa
mltiples, y se debe a la accin farmacolgica de de mangas largas.
2. No andar descalzo en cspedes ni campo. inmunolgicos e inflamatorios, desencadenados por
3. Identificar avispas y enjambres en la casa y elimi- estmulos endognos y exgenos, caracterizados,
narlos. clnicamente, por episodios de habones pruriginosos y
4. Cambio de puesto de trabajo para los trabajadores edemas disestsicos.
agricultores sensibilizados.
5. En caso de antecedentes alrgicos: Patogenia
a) Evitar llevar perfumes y lacas de pelo.
b) Evitar vestirse con ropa de colores vivo y lla- La urticaria y el angiodema son afecciones comu-
mativos. nes, que afectan a alrededor del 15 al 25 % de la po-
c) Mantener la basura o acumulacin de abonos blacin alguna vez en su vida. El prurito intenso y la
lejos de las casas habitadas. rpida evolucin de las lesiones pueden angustiar y
asustar a los pacientes.
El tratamiento especfico es la inmunoterapia que Tradicionalmente, la urticaria se considera aguda
ha demostrado ser altamente protectora en cerca del cuando tiene una duracin de menos de 6 semanas y
95,0 % de los pacientes. Est indicada, fundamental- crnica cuando dura ms de 6 semanas, de forma con-
mente, en nios y adultos con historia de anafilaxia y tinua o intermitente. Un gran nmero de pacientes pre-
adultos con urticaria generalizada. sentan episodios repetidos de brotes de urticaria y
angiodema agudo, separados por perodos asinto-
Tratamiento farmacolgico mticos prolongados entre ellos recidivas. Presen-
1. Reacciones locales: tan urticaria aguda los nios y los adultos jvenes y
a) Hielo. esta alcanza su mxima prevalencia en la tercera d-
b) Elevacin de la zona afectada. cada de la vida. La urticaria crnica afecta a perso-
c) Antihistamnicos. nas de mediana edad, su mayor prevalencia es en la
d) Analgsicos. dcada de los 40 aos y es ms frecuente en mujeres
2. Reaccin local extensa: que en varones.
a) Compresas fras. La urticaria y el angiodema habitualmente coexis-
b) Antiinflamatorios esteroideos: prednisona, a ten, cerca del 50 % de los pacientes, en el 40 % urti-
razn de 1 mg/kg por dosis por 5 das. caria aislada y el otro 10 % angiodema solo.
c) Antiinflamatorios no esteroideos. En muchos casos, la urticaria es autolimitada o de
d) Antihistamnicos: difenhidramina. corta duracin, pero cuando sigue un curso crnico
e) Vitamina B1 (150 mg): importante para el pru-
puede ser un gran problema y convertirse en una si-
rito en la picadura por mosquito.
tuacin frustrante para el paciente.
3. Urticaria generalizada:
a) Adrenalina. Cuando no se encuentra la causa de una urticaria
b) Esteroide. crnica, se denomina como urticaria crnica idioptica.
c) Antihistamnico. La causa puede ser:
4. Anafilaxia (ver tema de anafilaxia). 1. Digestiva:
a) Colecistopatas con litiasis o no asociadas en
El mdico de la familia representa un papel funda- ocasiones a parasitismo.
mental en el tratamiento preventivo, aunque puede in- b) lcera gstrica duodenal afectacin de mu-
dicar tratamiento sintomtico e interconsultar con el cosa que permite el paso de alimento a la circu-
especialista en dermatologa y alergologa, los casos lacin.
que lo requieran por su evolucin clnica, para trata- c) Gastritis anaclorhidria o hiperclorhidria.
miento y valoracin de inmunoterapia especfica con 2. Parasitismo:
extractos alergnicos. a) Giardia.
b) scaris.
c) Estrongiloides.
Urticaria y angiodema d) Anquilostoma.
e) Taenia.
Concepto
f) Absceso heptico amebiano.
Son patrones cutneos de reaccin neurovascular, 3. Infecciones: virus hepatitis B, mononucleosis,
mediados por mecanismos inmunolgicos, no bacterias y hongos.
4. Alergia alimentaria: aditivos y preservantes en 15. Hereditarias: deficiencia del inhibidor de C1-esterasa,
los alimentos derivados del cido benzoico, co- dficit del inactivado C3b, urticaria con amiloidosis
lorantes tartrazina. y sordera, urticaria por fro, urticaria por calor
5. Reacciones a medicamentos: localizada familiar, urticaria lumnica (VI).
a) Antibiticos penicilinas, cefalosporinas, sulfas.
b) Inhibidores de la cicloxigenasa (ASA, AINES). Clasificacin
c) Antihipertensivos: inhibidores de la ECA, diu- Se establece de acuerdo con los sntomas o la
rticos, betabloqueadores. fisiopatologa:
d) Medios de contrastes radiolgicos. 1. Sintomatologa:
e) Opiceos morfina, codena. a) Aguda.
f) Psicotrpicos: sedantes y tranquilizantes. b) Crnica.
g) Relajantes musculares: d-tubocurarina. c) Recidivante.
h) Hormonas: anticonceptivos orales, tiroides, d) Angiodema sin urticaria.
ACTH, insulina. 2. Fisiopatologa:
i) Quimioterapia: doxorubicin. a) Inmunolgica.
j) Gammaglobulina IV. b) No inmunolgica.
k) Vacunas. c) Fsica.
l) Antisueros. d) Urticaria angiodema crnico idioptico.
m)Inmunoterapia.
n) Protamina. Diagnstico positivo
) Antigripales.
La lesin fundamental de la urticaria es la roncha o
o) Vitaminas.
habn, que es una ppula eritematoedematosa se
p) Enzimas: papana.
blanquea con la digitopresin, pruriginosa y evanes-
6. Picaduras y mordeduras de insectos y otros ani-
cente, de pocos minutos a pocas horas de duracin, no
males: heminpteros abejas, avispas, abejorros,
ms de 24 h. Tambin se presentan placas urticarianas
gusanos y araas. que pueden ser extensas y policclicas y afectan la
7. Fsicas: dermis superficial.
a) Dermografismo. El angiodema se caracteriza por edema circunscri-
b) Presin. to del tejido celular subcutneo o de la submucosa, sin
c) Colinrgica. cambios de color, acompaado por una sensacin
d) Acuagnica. disestsica hormigueo ms que prurito, distribuido,
e) Fro. preferentemente, en las regiones periorbitarias y
f) Calor. perioral labios, lengua, palmas, plantas y genitales y se
g) Solar. resuelve en 24 a 72 h por su localizacin histolgica.
h) Vibratoria.
i) Ejercicio. Manifestaciones extracutneas
8. Endocrinopatas: enfermedades del tiroides, dia- Laringe y glotis: ronquera, disfona, asfixia y
betes mellitus, hiperparatiroidismo, hipersensibili- estridor.
dad a la progesterona. Respiratorio: disnea y sibilancia.
9. Enfermedades colgeno-vasculares: LES, artri- Digestivo: dolor abdominal y diarreas.
tis reumatoidea, sndrome de Sjgren. Edema en miembros inferiores.
10. Neoplasias: linfomas, tumores slidos, mieloproli- Dolor testicular.
ferativas. Dificultad para orinar.
11. Vasculitis: hipocomplementmica, normocomple-
mentmica, asociada con enfermedades sistmicas, El examen fsico se deber efectuar, cuidadosamen-
enfermedad del suero. te, y con una buena fuente de luz para buscar las le-
12. Inhalantes. siones descritas y signos relacionados con otras
13. Reacciones transfusionales. enfermedades que pueden ser las desencadenantes
14. Contacto: ltex, animales, alimentos y plantas. de la urticaria o angiodema.
Exmenes complementarios Estudio de la funcin tiroidea, glicemia, Ca,
Deben estar dirigidos a la causa de sospecha segn estudio de hormona paratiroidea. Cuando se sos-
la historia clnica, los ms usados son: pecha una endocrinopata.
Hemograma completo con diferencial. En cua-
dros infecciosos parasitarios y alrgicos, sobre todo Si el episodio dura ms de 6 semanas est indicado
se encuentran eosinfilos elevados en sangre. realizar un estudio alergolgico. Las pruebas diag-
Coproparasitoscpicos seriados. Bsqueda de nsticas, como las cutneas, pruebas de provocacin
parsitos intestinales. o ejercicios, deben ser realizadas siempre segn la
valoracin del alerglogo y bajo su supervisin. Los
Exudados nasofarngeos, vaginales o micticos.
pacientes con angiodema recidivante deben ser remi-
Infecciones faringoamigdalinas a repeticin, sepsis
tidos al alerglogo para su estudio y tratamiento.
vaginal, lesiones micticas de piel y uas.
El diagnstico diferencial se debe hacer con la urti-
Parcial de orina, citurias, urocultivos. En las
caria, el angiodema, la celulitis, el linfedema, el ecze-
sepsis urinaria u otra afeccin renal, aparecen
ma de contacto, el prurito por insectos, el eritema
leucocitos abundantes y bacteriuria.
multiforme menor, el pnfigo ampolloso y la dermatitis
Drenaje biliar, frotis duodenal, funcin hepti-
herpetiforme.
ca, ultrasonido abdominal. En las enfermeda-
des digestivas y parasitismos.
Tratamiento
Pruebas inmunolgicas y biopsia de piel. Sola-
mente sern de ayuda con historia sugestiva de Tratamiento preventivo
vasculitis o enfermedades del tejido conectivo como El mejor tratamiento para la urticaria y el angiodema
las siguientes: es la identificacin y eliminacin de la causa desen-
Cuantificacin de inmunoglobulinas: IgG e IgM cadenante:
elevadas en LES. 1. Evitar factores desencadenantes:
Complemento C3 y C4: estarn bajos en LES y a) Alergenos: alimentarios, liberadores de histamina
vasculitis. clara de huevo, pescado, mariscos, cerdo,
Eritrosedimentacin: elevada en la vasculitis. embutido, enlatados, fresa, chocolate, pltano
Factor reumatoideo: aumentado en la fiebre fruta, fresa, man, fruta bomba, naranja, pia,
reumtica. cereales, frijoles, tomate, aj, queso, vino, cer-
C1 inhibidor de esterasa: disminuido en el veza, colorantes, ASA, AINES, inhibidores
angiodema hereditario. ECA.
Biopsia de piel: Acumulacin de mastocitos. b) Estrs emocional.
Rayos X de senos paranasales. Pacientes con c) Irritantes tpicos aumentan la circulacin
datos clnicos de sinusitis. perifrica, por tanto el prurito.
Prueba cutnea. Urticaria por alimentos o medi- d) Estmulos fsicos.
camentos, picadura de heminptero. 2. Diettico:
Prueba de alimentos. Consiste en la eliminacin a) Indicar dieta hipoalrgica durante 14 a 21 das,
del alimento sospechado, dieta hipoalrgica, elimi- libre de liberadores de histamina, reintroducir
nando salicilatos naturales y aditivos alimentarios. los alimentos eliminados a intervalos de 3 a
Prueba de parche. Si es positiva se encontrarn 5 das, entre cada uno.
las lesiones caractersticas de la dermatitis por b) Diario de alimentacin (14 a 21 das): se lleva
contacto. un diario de los alimentos ingeridos, en cada una
Test diagnsticos para las urticarias fsicas, de las comidas del da, as como la sintomato-
loga que aparece, herramienta teraputica y
segn la sospechada. Incluye pruebas sobre
diagnstica de gran valor cuando se sospecha
la piel, con el cubito de hielo, con calor, luz,
la posible causa alimentaria.
presin, trazado con un utensilio de punta roma
dermografismo, ejercicio, agua, vibracin.
Signo de Dariel positivo. Se frota la lesin
pigmentada y, posteriormente, aparecer urticaria 1. Urticaria aguda y angiodema:
o roncha en ese sitio, y es positivo en la masto- a) Antihistamnicos H1 de accin rpida de pri-
citosis. mera generacin, es el tratamiento de eleccin.
Difenhidramina 25 mg cada 6 h. 6. Inmunoterapia. Fundamentalmente, cuando la

Hidroxicina (Atarax) 25 mg cada 6 h. causa es la picadura de heminptero.
Ciproheptadina 4 mg cada 6 h. 6. Giardiasis: plasmafresis.
Si los sntomas persisten, agregar antihista- 7. Urticaria crnica autoinmune: danazol tab. 200 mg.
mnicos H2. 8. Angiodema hereditario: 200 mg cada 8 h oral.
Ranitidina 150 mg cada 8 h.
Cimetidina 200 mg cada 6 h. Evolucin y pronstico

Cuando el cuadro clnico lo requiera: adre- Usualmente la urticaria aguda se resuelve con
nalina: 0,2 a 0,5 dc, por va s.c. hasta 2 dosis. tratamiento sintomtico solamente. Si se conocen los
2. Urticaria crnica: factores desencadenantes presentes, la urticaria se eli-
a) Antihistamnicos H1 de accin prolongada, de mina con evitacin apropiada. Si el paciente contina
segunda generacin: la exposicin al alergeno conocido la condicin se pue-
Loratadina: 10 mg/da. de convertir en crnica.
Ceterizina: 10 mg/da. El pronstico de los pacientes con urticaria crnica
Ebastina: 10 mg/da. es altamente variable. Los episodios pueden durar das,
Fexofenadina: 180 mg/da. semanas, meses y, en ocasiones, varios aos; algunos
Mizolastina: 10 mg/da. pacientes pueden tener un episodio y nunca ms repe-
b) Se puede combinar en casos agudos o refrac- tir. Otros, despus de meses y aos, tienen recurrencia,
tarios: que puede asociarse con perodos de estrs y enfer-
Antihistamnicos H1 + H2 es lo ms frecuente. medad.
El 20 % de los pacientes con urticaria crnica tie-
Antihistamnico H1 + H1 de segunda gene-
nen sntomas por ms de 10 aos. En muchos de ellos
racin por la maana y de primera genera-
esta condicin puede llevarlos a debilitarlos y estre-
cin por la noche.
sarlos psicolgicamente.
Antihistamnico H2 + H2.
3. Otros medicamentos:
a) Esteroides: Conjuntivitis alrgicas
Prednisona 1 a 2 mg/kg, contra la urticaria
aguda, sobre todo si responde mal a antihis- Concepto
tamnicos.
La conjuntivitis alrgica es un proceso inflamatorio
Hidrocortisona 5 mg/kg, contra la urticaria bilateral, recidivante y crnico de la conjuntiva (ver
crnica; cuando es severa y no se controla captulo 90).
con la medicacin habitual, se puede indicar
terapia con bajas dosis y das alternos. Es Clasificacin
til contra la urticaria crnica idioptica.
b) Doxepina: antidepresivo tricclico, con efecto Los diferentes tipos de alergia ocular son:
antihistamnico que potencia el efecto H1 y H2, 1. Conjuntivitis alrgica aguda:
indicada en caso de urticaria crnica, a razn a) Intermitente estacional.
de 10 a 25 mg al acostarse por el efecto se- b) Persistente perenne.
2. Queratoconjuntivitis atpica.
dante o 10 a 150 mg/da, dividida en 3 dosis.
3. Queratoconjuntivitis vernal.
c) Antibitico y antiparasitarios.
4. Conjuntivitis papilar gigante.
d) 5-Cromoglicato disdico en alergia alimentaria:
5. Dermatoconjuntivitis alrgica por contacto.
2 a 10 aos, 400 mg (tab. 200 mg). A partir de
10 aos: 800 mg.
Patogenia
4. Pacientes graves:
a) Ciclosporina. La alergia ocular es una enfermedad frecuente; su
b) Gammaglobulina IV. incidencia ha aumentado en los pases industrializados
c) Filtros solares. en combinacin con un incremento de la atopia. Dife-
5. Urticaria solar: rentes rasgos caracterizan la alergia ocular, cuya gra-
a) Jabn neutro para todas. vedad vara desde la conjuntivitis alrgica estacional
leve a la variedad ms severa que amenaza la visin, Diagnstico positivo
la queratoconjuntivitis atpica. Si bien en la mayora Las caractersticas generales de las conjuntivitis
de los casos, se trata de formas leves, estas pueden alrgicas estn en dependencia del tipo de conjuntivitis.
interferir en la calidad de vida del paciente. Existen
diferencias entre los distintos tipos de alergia ocular, Conjuntivitis alrgica aguda
en la edad de aparicin, prevalencia y morbilidad. Tam-
Constituye el 90 % de las afecciones alrgicas agu-
bin existe una distribucin geogrfica, ya que en Euro-
das y aparece a cualquier edad, aunque es ms fre-
pa, por ejemplo, son frecuentes las formas leves,
cuente en los jvenes. Existen antecedentes personales
mientras que las formas graves y amenazantes para
y familiares de atopia rinitis, asma, dermatitis. El
la visin son muy raras.
mecanismo de hipersensibilidad es tipo IgE. Empeora
Una inflamacin conjuntival bilateral de naturaleza
con el calor y el ambiente seco. Se presenta con pru-
crnica, recurrente y caracterizada por marcado pru-
rito intenso, quemosis conjuntival y edema palpebral
rito, sugiere, fuertemente, un origen alrgico. Adems, que puede ser tan grave que sea imposible la apertura
las reacciones alrgicas pueden predisponer al paciente palpebral, lagrimeo, fotofobia, enrojecimiento, secre-
a padecer infecciones oculares, la irritacin y el pruri- cin acuosa-mucosa.
to ocular hacen que el paciente se frote los ojos con el Los sntomas aparecen en pocos minutos despus
riesgo de infeccin que esto trae aparejado. Los medel contacto con el alergeno y el cuadro es autolimitado,
canismos inmunolgicos involucrados en la alergia resolvindose espontneamente, en varias horas. La
ocular son una mezcla variable de hipersensibilidad ausencia de sntomas nasales hace dudar el diagnsti-
inmediata y retardada. co. La forma intermitente al examen fsico se carac-
Son escasos los estudios epidemiolgicos realiza- teriza, por una reaccin papilar leve en conjuntiva
dos sobre alergia ocular como tal. En la mayora de tarsal, mientras que en la forma persistente hay una
los estudios se considera a la alergia ocular en el con- reaccin mas intensa. No hay afectacin corneal y,
texto de otras enfermedades atpicas, principalmente raramente, deja por s misma alguna secuela.
la rinitis. Cada una de las distintas manifestaciones de El diagnstico diferencial se debe hacer con:
la alergia ocular presenta una prevalencia diferente. Conjuntivitis virales: sin prurito, se palpan adeno-
La importancia de la conjuntivitis alrgica reside ms patas preauriculares, en la secrecin ocular hay
en su frecuencia que en su gravedad. As, la conjunti- clulas mononucleares en lugar de eosinfilos.
vitis alrgica en sus presentaciones estacional o pe- Conjuntivitis bacterianas: ausencia de prurito, se-
renne son las formas de manifestacin ms frecuente crecin purulenta en lugar de serosa, en el frotis
de la alergia ocular, representan, aproximadamente, el conjuntival se objetivan polimorfonucleares y bac-
66 % de todas las enfermedades alrgicas oculares terias.
observadas en largas series de pacientes visitados. Queratoconjuntivitis vernal: la secrecin es es-
La queratoconjuntivitis vernal es la forma clnica pesa y pegajosa, se objetiva hipertrofia papilar
ms rara, constituye el 0,5 o el 1 % de las enfermeda- marcada.
des oculares, en la mayora de pases. Es ms fre- Conjuntivitis por cuerpo extrao/abrasin: se
cuente en el sexo masculino y, generalmente, afecta a excluyen tiendo el ojo con fluorescena.
nios en edad prepber. Dermatoconjuntivitis de contacto: hay afecta-
La queratoconjuntivitis atpica se presenta en el cin palpebral eczema.
15 al 40 % de los pacientes con dermatitis atpicas.
Se estima que entre el 1 y 5 % de pacientes que usan Queratoconjuntivitis atpica
lentes de contacto rgidos y entre el 10 y 15 % de los Frecuente en el 15 al 40 % de los pacientes con
que usan lentes de contacto blandos, desarrollan con- dermatitis atpica. Afecta a pacientes de 20 a 50 aos
juntivitis papilar gigante. En las edades comprendidas de edad principalmente a hombres.
entre la adolescencia y los 40 aos se aprecia, con Enfermedad perenne grave que se agudiza en in-
mayor frecuencia esta entidad, pues es en estas eda- vierno. Los sntomas ms frecuentes son prurito,
des donde ms se usan. lagrimeo, enrojecimiento, quemazn, visin borrosa,
fotofobia y dolor. Se presenta una secrecin mucosa El diagnstico diferencial se debe hacer con quera-
extensa que puede dificultar la apertura palpebral. toconjuntivitis vernal, ante la presencia de sntomas
Puede existir afectacin corneal importante queratitis estacionales que no remiten al quitar las lentes.
perifrica superficial, lceras corneales con neovascu-
larizacin perifrica y catarata. Dermatoconjuntivitis alrgica de contacto
Exploracin. Se manifiesta por prurito ms inten- Es una dermatitis de contacto que afecta la piel de
so que en la conjuntivitis alrgica aguda; eczema los prpados. El mecanismo implicado es reaccin de
palpebral con lesiones de rascado. hipersensibilidad retardada linfocitaria.
Tras exposiciones repetidas del alergeno perodo
Queratoconjuntivitis vernal de sensibilizacin aparece la sintomatologa. Los
Ms frecuente en nios y adolescentes (2 a 25 aos) alergenos pueden ser uso de cosmticos lacas de uas,
con pico de incidencia entre los 12 a 13 aos. Es barra de labios, jabones, cremas, lociones, frmacos
autolimitada se resuelve en la pubertad y es rara des- anestsicos tpicos, neomicina, atropina, timerosal.
pus de los 30 aos. Tpicamente, cursa en brotes en Los sntomas pueden ser prurito, fotofobia, escozor,
primavera-otoo y empeora a la luz y en los climas lagrimeo e inflamacin de los prpados. Al examen
clidos. Se caracteriza por picazn, lagrimeo, secre- fsico se encuentran: eritema de los prpados, edema,
cin mucosa espesa, sensacin de cuerpo extrao, e incluso ulceracin.
fotofobia, blefarospasmo, ptosis y puede afectar la El diagnstico diferencial se debe hacer con la:
crnea. Conjuntivitis alrgica por irritantes. Se produ-
Al examen fsico se encuentra como signo caracte- ce al estar en contacto con detergentes y jabones
rstico: papilas gigantes poligonales de aspecto empe- al frotarse los prpados.
drado. Dermatitis seborreica. Falta de prurito y presenta
El diagnstico diferencial se debe hacer con: otras localizaciones.
Conjuntivitis alrgica aguda: no hipertrofia
papilar ni afectacin corneal. Exmenes complementarios
Conjuntivitis papilar gigante: sin carcter esta- Pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata.
cional, mejora al quitar lentes. Parches dermatitis de contacto.
Conjuntivitis vricas: sntomas sistmicos, no Determinacin de IgE srica especfica.
prurito. Prueba de provocacin conjuntival.
Raspado conjuntival eosinofilia, sobre todo en
Conjuntivitis papilar gigante queratoconjuntivitis y papilar gigante.
Aparece relacionada con el uso de lentes de con-
tactos blandos y rgidos, prtesis oculares, suturas En resumen, el diagnstico positivo de las conjunti-
posquirrgicas. El mecanismo de accin es descono- vitis alrgicas se debe establecer teniendo en cuenta:
cido: est presente una respuesta alrgica o irritativa 1. Un interrogatorio detallado para destacar:
a depsitos antgenos e irritantes acumulados en los a) Uso de lentes de contacto, cosmticos, frmacos,
lentes, el timerosal es una sustancia que puede causar entre otros.
irritacin el cual es utilizado en algunas soluciones an- b) Antecedentes familiares de atopia.
tispticas para la limpieza de los lentes de contacto. 2. Un examen fsico general e integral para profun-
Hay cierta predisposicin en pacientes atpicos. dizar en el examen ocular: conjuntiva tarsal, ecze-
Pueden producir cicatrices corneales y afectar la mas palpebrales, afectacin corneal o no.
visin erosiones corneales, queratitis y ligero pun- 3. Interconsulta con especialista en alergologa y
teado de la crnea que se evidencia con una gota de oftalmologa, para estudios complementarios y
fluorescena. confirmacin del diagnstico.
Los sntomas suelen comenzar de 3 a 36 meses de
haber iniciado el uso de lentes de contacto: prurito, Tratamiento
sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, secrecin mu-
cosa, intolerancia a los lentes de contacto y visin bo-
rrosa. Al examen fsico se aprecia hipertrofia papilar 1. Lo ms importante es la evitacin del alergeno.
en la conjuntiva tarsal superior. 2. Se recomienda usar gafas.
3. Compresas fras. Clasificacin
4. Lgrimas artificiales. 1. Con riesgo predecibles (80 %). Dependiente de la
5. Estabilizadores mastocitarios tpicos: dosis, ocurre en individuos normales y en relacin
a) Nedocromil sdico: accin prolongada, se debe con acciones farmacolgicas del medicamento:
usar 2 veces al da. a) Toxicidad.
b) Cromoglicato disdico, 4 veces al da. b) Efecto colateral.
c) Lodaxamida: muy potente, alivio rpido, efecto c) Interaccin medicamentosa.
antieosinoflico adicional. d) Efecto secundario.
d) Pemirolast: mejora prurito ocular, en dosis de 2 a 2. Con riesgo no predecibles (20%). No depen-
3 veces al da. diente de la dosis y s de la respuesta del individuo,
relacionada con respuestas inmunolgicas o dfi-
6. Doble accin: antihistamnica + estabilizador
cit gentico:
mastocitario: a) Intolerancia.
a) Olapatadina: alta efectividad 2 a 4 veces al da. b) Idiosincrasia.
b) Ketotifeno: 2 a 3 veces al da, mejora prurito. c) Alrgica o hipersensibilidad corresponde a un
c) Azelastina: 2 a 3 veces al da, mejora prurito. mecanismo inmunolgico, reacciones inmunes
7. Inmunoterapia: indicacin por el especialista en de tipo I a tipo IV.
alergologa. d) Trastorno que recuerda una reaccin alrgica
8. En estudio el tratamiento con anti-IgE. pseudoalrgica.
Tratamiento farmacolgico Patogenia

1. Tratamiento tpico: Las reacciones adversas a medicamentos represen-
a) Vasoconstrictores fenilefrina, nafazolina, oxi- tan uno de los problemas ms importantes en la aten-
metazolina. Siempre como complemento del cin primaria de salud.
tratamiento causal. No es recomendable su uso Aunque la frecuencia exacta es desconocida, estas
reacciones ocurren en el 2 al 3 % de los pacientes
de forma regular fenmeno de vasodilatacin
hospitalizados y en una proporcin considerablemente
de rebote. mayor en los tratados ambulatoriamente. Es frecuen-
b) Antihistamnico H1 tpicos: te en pacientes que han sido tratados con una gran
Azelastina. variedad de medicamentos, comprometiendo la vida,
Levocabastina. en algunos casos. El 5 % pueden ser alrgicos a un
Emedastina. frmaco o ms.
c) Combinacin anti-H1 y vasoconstrictores tpi- Las reacciones alrgicas ms peligrosas constitu-
cos: antazolina-nafazolina, cetirizina-pseudo- yen del 5 al 10 % de la totalidad de las reacciones
efedrina, feniramina-nafazolina. adversas a medicamentos.
2. Tratamiento sistmico: es menos efectivo que el
tratamiento tpico: Factores relacionados con la reaccin adversa
a medicamentos
a) Antihistamnicos no sedantes: loratadina, ceti-
rizina, fexofenadina, mizolastina, desloratadina, 1. Relacionados con la droga:
rupatadina, levocetirizina. a) Tipo de droga caractersticas fsicoqumicas y
farmacocinticas: existen cuatro grupos de
drogas que con mayor frecuencia pueden pro-
Reaccin adversa a medicamentos ducir una reaccin adversa: antiinflamatorios no
esteroideos, antibiticos, narcticos, drogas
Concepto cardiovasculares.
b) Caractersticas de la formulacin.
Es cualquier efecto perjudicial o no deseado que c) Dosis empleadas altas dosis tienden a produ-
ocurre tras la administracin de una dosis normalmen- cir intolerancia, mayor peligro en pacientes hos-
te utilizada para profilaxis, diagnstico y tratamiento pitalizados con altas dosis de mltiples drogas,
de una enfermedad. duracin y frecuencia del tratamiento.
d) Va de administracin: la tpica es altamente d) Compromiso mediastinal.

sensible, la oral es menos sensibilizante. e) Broncoconstriccin.
2. Dependientes del paciente: 4. Digestivo:
a) Variables fisiolgicas: a) Hepatitis aguda.
Edad: ms frecuente entre los 40 a 50 aos. b) Colestasis.
Sexo: ms frecuente en el femenino. 5. Renal:
Embarazo. a) Nefritis intersticial aguda.
Malnutricin. b) Sndrome nefrtico.
b) Variables patolgicas: 6. Enfermedades autoinmune:
Predisposicin gentica. a) LES.
Status alrgicos. b) Esclerodermia.
Status de acetilador lento. c) Polimiositis.
Sndrome alrgico a mltiples drogas.
Enfermedades asociadas o intercurrentes, Exmenes complementarios
como: asma, fibrosis qustica. La indicacin de los complementarios se hace, ge-
Estados morbosos infecciones por el virus neralmente, en coordinacin con servicios especiali-
del Epstein-Barr, LES, sida, IRC. zados. Entre ellos se tienen:
3. Factores adicionales: 1. Test in vivo indicado clnicamente en algunos
a) Administracin de otros medicamentos beta- casos:
bloqueadores. a) Pruebas cutneas inmediata: Prick test, intra-
b) Consumo de alcohol. drmicas, transferencia pasiva es indicada por
c) Alta polucin ambiental. especialista en alergia, en caso de reaccin
d) Tabaquismo. alrgica a penicilina, anestsicos, etc.
b) Prueba de parche reaccin alrgica cutnea.
Diagnstico positivo c) Test de provocacin oral.
2. Test in vitro en centros especializados:
Las manifestaciones clnicas de la reaccin alrgica a) Cuantificacin de IgE srica total y especfica
a drogas son: (RAST, ELISA).
1. Piel ms frecuente. Incluye antibiticos b) Inmunodisfuncin radial: cuantificacin de IgG,
-lactmicos, sulfamidas, AINES, anticonvulsivos, IgM especficos.
depresores del sistema nervioso: c) Test de transformacin linfoblstica.
a) Prurito. d) Test de liberacin de histamina.
b) Urticaria. e) Test de degranulacin del mastocito.
c) Angiodema. f) Activacin del complemento.
d) Eritema fijo medicamentoso. g) Detencin de complejos inmune.
e) Reaccin bulosa.
f) Steven-Jonson. Reaccin alrgica y reacciones adversas a medicamentos
g) Necrolisis txica epidrmica.
Algunos criterios para diferenciar la reaccin
h) Dermatitis exfoliativa.
alrgica de otras reacciones adversas a medicamen-
i) Prpura.
tos son:
j) Vasculitis. La alergia ocurre en una minora de los casos.
k) Dermatitis por contacto. En la alergia las manifestaciones clnicas no se ase-
2. Hematolgico: mejan a la accin farmacolgica del medicamento.
a) Anemia hemoltica. En ausencia de una exposicin previa, los sntomas
b) Trombocitopenia. de alergia rara vez aparecen antes de la primera
c) Agranulocitosis. semana de instaurado el tratamiento. Una vez sen-
d) Eosinofilia. sibilizado el paciente, la reaccin aparece rpida-
3. Respiratorio: mente despus de la reexposicin.
a) Asma. Las reacciones se pueden presentar como anafi-
b) Derrame pleural. laxia, urticaria, enfermedad del suero, asma, exan-
c) Neumonitis intersticial aguda. tema, fiebre, nefritis o hepatitis.
La reaccin se puede reproducir administrando 2. Tratamiento de los sntomas y signos.
dosis mucho menores que la teraputica y puede 3. Sustituir por otra droga o agente, valorando cada
ser inducida con drogas de estructura similares, por caso.
ejemplo, penicilina y ampicilln, eritromicina y 4. Ensayar protocolo de desensibilizacin y pretrata-
claritromicina. miento especialista en alergologa.
Estn implicados mecanismos inmunolgicos
como reaccin antgeno-anticuerpo o linfocitos Tratamiento preventivo
T sensibilizados. 1. El facultativo debe familiarizarse con las drogas
que prescribe, as como con las dosis utilizadas, la
Drogas implicadas en la reaccin alrgica supresin y el hecho de alternar con otras drogas.
Las ms frecuentemente implicadas son: 2. Evaluacin clnica de la necesidad de un medica-
ASA y AINES. mento para su uso.
Antibiticos -lactmicos. 3. Seleccionar los agentes menos sensibles.
Sulfonamidas antibacterianos, hipoglicemiantes, 4. Si existe historia de reaccin adversa a una droga
diurticos. determinada, usar drogas que, alternativamente,
Drogas antituberculosas isoniacida, rifampicina. tengan efectos secundarios similares, con estruc-
Nitrofurasona. tura qumica diferente, y llevar, por escrito siem-
Anticonvulsivante hidantona, carbamazepina. pre, esta informacin certificado mdico.
Anestsicos thiopental, relajantes musculares. 5. Si se sospecha posible reaccin, se debe realizar
Alopurinol. valoracin del paciente antes del tratamiento.
Tranquilizantes antimicticos. 6. Valorar las vas de administracin del medicamen-
Medios de contrastes yodados. to. Se debe preferir la va oral y evitar cursos in-
Agentes antihipertensivos metildopa, ACE inhibi- termitentes de tratamiento.
dores. 7. Dispensarizacin, para un mejor seguimiento des-
Drogas antiarrtmicas quinidina, procainamida. pus de una reaccin.
Sales de oro. 8. Llenar la planilla de notificacin de sospecha de
Insulina. reacciones adversas a medicamentos.
Vacunas.
Ltex. Tratamiento farmacolgico
1. Shock anafilctico (ver anafilaxia).
El diagnstico diferencial de una reaccin alrgica
2. Urticaria y prurito: antihistamnicos.
a droga se debe hacer con:
3. Dolor e inflamacin: antiinflamatorios.
Sobredosis o toxicidad. Asociada con la cantidad
4. Esteroides valorar su uso en las reacciones lo-
de droga suministrada por encima de la dosis o
cales y generales.
margen de seguridad.
Efecto colateral. Los sntomas indeseables apa-
recen con dosis regulares prescritas. Bibliografa consultada
Efecto secundario. Son consecuencias indirectas,
pero evitables del uso de la droga. lvarez, S.R., G. Daz Alonso, B. Prez Hernndez (1996): Anafi-
Interaccin medicamentosa. Cuando dos drogas laxia: tratamiento actual. Rev Cubana Med Gen Integr, (12)4.
Berdy, G.J., B. Hedquist (2000): Ocular allergy disorders dry eye
o ms administradas juntas potencian o antagonizan disease: associations, diagnosis dilemmas, and management. Acta
sus efectos. Ophthalmology Scan Supply, (230)32-7.
Intolerancia. El efecto alcanzado representa un Bielory, L., S. Bonini (2002): Allergyc eye disordes. Clin Allergy
Immunol, 16:311-23.
efecto farmacolgico cualitativamente mayor, que Bremond, D. (2002): The clinical spectrum of ocular allergy. Curr.
ocurre a dosis menores que las habituales. Allergy Asthma Rep., 2(4):321-4.
Cosme, P., C. Domnguez, A. Moreno (2002): Anafilaxia en el
norte de Extremadura. Alergol. Inmunol. Clin., 17:8-12.
Tratamiento Esquero, J., J. Gmez, D. Novoa (2006): Lineamientos para el
diagnstico y tratamiento de la urticaria y el angiodema. Rev.
Los principios generales del manejo de la reaccin Alergia Mex., 53(1).
adversa a medicamentos son: Gonzlez, E., L. Leal, J. Castillo et al. (2005): Correlacin entre
1. Descontinuar la droga, si es posible. urticaria crnica y H. pylori. Rev. Alerg. Mex., 52(5).
Kazal, M., M.A. Sabroe (2004): Opciones de tratamiento de la sulphonamide induced cutaneous drug reaction invest.
urticaria crnica. Drugs 64(22):2515-36. Dermatol., 114:1164-73.
Lian, J. y M. Montero (2003): Anafilaxia: tipos y actitudes tera- Rodrguez, J., E. Torres, P. Montero, et al. (2006): Reacciones a
puticas. Rev. SEMG, 55, jun., 418-29. medicamentos. Rev. Alergia Mex., 53(2).
Long, R., T. Hawronk (2006): Hymenoptera venus Inmunotherapy Salgado, I., P. Borrera Becerril (2005): Urticaria crnica: caracte-
and field stings. Journal of Invest Allergology and clinic Immune rsticas clnicas de un grupo de pacientes en Veracruz, Mxico.
Issue, 16(4). Rev. Alerg. Mex., 52(5).
Mora, A. y A.Segura (2006): Alergia a medicamentos. Rev. Alergia Stephen, K., L. Richard (2000): Anafilaxis: areviuw of causes and
Mex., 53(3). mechanisms allergy. Clin. Immunol., 110:341-8.
Negro, J.M. (2004): Alergia a la picadura de mosquito. Disponi-
Stuphin, J.E., J. Chodush, M.R. Dana et al. (2002): External
ble en www.alergomurcia.com
diseases and corneal. Editorial Leo, American Academy of
Park, B., P. Naisbitt, S. Gorden et al. (2001): Metabolic activation
Ophthalmology.
in drug allergies. Toxicology, 158:11-23.
Relly, T., L. Lawrence, M. Doll, et al. (2000): A role for biaction Torres, M.J., M. Blanca, J. Fernandez (2003): Diagnosis of immediate
and covalent binding within epidermal keratinocytes in allergic reactions to beta-lactam antibiotics. Allergy., 58:961-72.
Aterosclerosis como problema de salud 429
Jos E. Fernndez-Britto Rodrguez,

Concepto puesta hstica defensiva caracterizada por los fen-

La aterosclerosis es una enfermedad compleja, menos de las respuestas inflamatoria y de la inmuni-
multicausal, tan antigua como el hombre, que lo acom- dad. La aterosclerosis, se debe considerar como una
paa desde su concepcin hasta su muerte, es uno de enfermedad del metabolismo general que se transmite
los grandes depredadores de la salud humana y cuya por la sangre y cuyo rgano diana es la pared arterial.
exacta patogenia es an poco conocida.
En 1856 el sabio alemn Rudolf Virchow defini Clasificacin
que las alteraciones de las paredes de las arterias, Se describen tres variedades de enfermedades de-
conocida hoy como la arteriosclerosis, se producan rivadas de la arteriosclerosis, cada una con sus pro-
como resultado de las interacciones de tres elementos pias caractersticas:
bsicos: 1. Aterosclerosis.
1. Fenmenos hemodinmicos derivados por el flujo 2. Calcificacin de la capa media arterial o enferme-
sanguneo. dad de Monckeberg.
2. Sangre y sus componentes, responsables de los 3. Arteriolosclerosis.
fenmenos hemorreolgicos.
3. Integrantes de la pared arterial. De estas tres formas, la aterosclerosis constituye la
primera causa de muerte y de morbilidad en Cuba y
Estos criterios se han visto reforzados a lo largo de en otros muchos pases del mundo por lo que se consi-
todos estos aos por los resultados de las muchas in- dera la ms importante y se analizar a continuacin
vestigaciones cientficas realizadas hasta la fecha en (Fig. 117.1 y 117.2).
esta materia.
La aterosclerosis se puede interpretar como la res-
puesta defensiva obligada del tejido conectivo de la
pared arterial ante una agresin permanente y de ca-
rcter exponencial. El orden biolgico de la pared se La aterosclerosis es una enfermedad de origen mul-
ve alterado por los agentes agresores y, como conse- tifactorial con gran dependencia gentica, familiar y
cuencia obligada de la biologa de los seres vivientes, susceptible a agravarse segn el estilo de vida y la
en la zona agredida se produce la correspondiente res- influencia del medio ambiente. Se puede afirmar que
estable e inestable y el infarto de miocardio, la enfer-

medad cerebro vascular trombosis y el embolismo con
infarto cerebral, la hemorragia cerebral intraparen-
quimatosa y subaracnoidea, el ataque transitorio de
isquemia cerebral y la demencia multiinfarto, la enfer-
medad vascular arterial perifrica obstructiva claudi-
cacin intermitente, isquemia, gangrena y amputaciones
y los aneurismas aterosclerticos.
Como ya se expres, la aterosclerosis es expresin
Fig. 117.1. Pared arterial. Se esquematizan los detalles que de la respuesta defensiva del tejido conectivo de la
caracterizan la arteriosclerosis. pared arterial ante una agresin permanente y de ca-
rcter exponencial. El componente biolgico de la pa-
red se ve alterado por los agentes agresores y, como
consecuencia, en la zona agredida, se produce la co-
rrespondiente respuesta hstica defensiva caracterizada
por los fenmenos de las respuestas inflamatoria y de
la inmunidad.
El aumento de la expectativa de vida, en cualquier
pas, viene acompaado de un incremento notable de
la mortalidad y morbilidad por aterosclerosis, por lo
que esta es la causa fundamental de investigacin den-
tro del grupo de las enfermedades crnicas no trans-
misibles. La importancia del estudio de esta entidad
en edades tempranas, cuando es evidente que comien-
za la aterosclerosis, es tambin objeto de investiga-
Fig. 117.2. Clasificacin de la arteriosclerosis. Obsrvese cin en diferentes pases y organismos internacionales.
las tres caspas de la pared arterial y la calcificacin.
Factores de riesgo
la aterosclerosis comienza a desarrollarse desde la
La aparicin y gravedad de la aterosclerosis vara
concepcin del nuevo ser y que acompaa al hombre
entre personas y grupos. Los datos epidemiolgicos
hasta su muerte, sea o no sea la responsable de esta. se expresan, en gran parte, en funcin de la incidencia
La aterosclerosis est considerada como la prime- de cardiopata isqumica o de las muertes que causa
ra causa de muerte, morbilidad y es la principal res- (ver Caps. 21 y 70). Los factores de riesgo, a pro-
ponsable de incapacidades, invalidez y dao a la calidad puesta del profesor Jos Emilio Fernndez Brito apa-
de vida en todos los pases prsperos y en aquellos recen en la tabla 117.1 y se desarrollan en los captulos
donde las infecciones no constituyen la primeras cau- 21 y 70.
sa de mortalidad. Otros factores de riesgo, descritos ms adelante, in-
Junto al cncer, fue considerado el principal depre- fluyen en el riesgo relativo y tienen un efecto sinrgico.
dador del hombre en el siglo pasado y con igual pro-
nostico para el presente. Morfologa patolgica
Su presencia aumenta anualmente, as como des- A principios del siglo pasado, desde 1901 a 1910, un
ciende la edad en que sus ataques se presentan, por lo grupo de investigadores ingleses se dedic a estudiar
que se afirma que ataca al hombre en su etapa ms los cuerpos de momias egipcias de ms de 2000 aos.
productiva con repercusin negativa en su familia, en Estos investigadores analizaron aortas, coronarias,
l mismo y en la sociedad. ilacas y otras arterias. La conclusin fue que la
Las principales consecuencias orgnicas de la aterosclerosis no haba sufrido variacin alguna desde
aterosclerosis son la enfermedad cardaca coronaria o las primeras pocas de la historia del hombre, por lo
cardiopata isqumica muerte sbita, angina de pecho que se puede asegurar que tampoco existen diferen-
Tabla 117.1 2. Lesin gelatinosa.
3. Estructuras rtmicas.
Factores de riesgo aterognicos
Tradicionales Emergentes
Modificables Gen-candidato, ahorrador Fisiopatologa
No S Fibringeno
De la placa adiposa se hablar ms adelante.
Gentica Dislipidemias Insulinoresistencia La lesin gelatinosa se observa en las arterias de
Edad Hipertensin Homocistinemia los nios y, sobre todo, en los miembros inferiores y en
Sexo Diabetes
Agentes infecciosos la aorta. Se caracteriza por la concentracin de un
virus, bacterias, otros fluido rico en proteoglicanos y glicosaminoglicanos, en
Obesidad forma de un pequeo habn, son muy pequeas, sue-
cido rico
Tabaquismo
len desaparecer y, raramente, se encuentran en las
Menopausia autopsias de los adultos. Su importancia radica en que
Alcoholismo Neurohormonas se localizan en aquellas regiones donde durante la vida
Estrs (?) ERO (RL)
adulta se hallan las lesiones aterosclerticas, por lo
Oligoelementos y otros
que las lesiones gelatinosas se consideran como pre-
cias morpatofolgicas con la de hoy. La aterosclerosis decesoras de estas.
es una enfermedad de las arterias con grave repercu- Las estructuras rtmicas, descritas y defendidas por
sin en los rganos irrigados por ellas y siempre en su A. Vikhert se ven con relativa frecuencia en las arte-
evolucin histrica ha tenido las mismas expresiones rias ilacas y femorales; se caracterizan porque la nti-
morfopatolgicas y manifestaciones clinicopatolgicas. ma arterial se observa como replegada sobre s misma
Antes de 1957, el estudio y la descripcin de la le- en una extensin que oscila desde unos pocos milme-
sin aterosclertica era muy impreciso y difcil de uni- tros hasta varios centmetros. La mayor parte de los
ficar, pues cada grupo de investigadores lo refera, a investigadores la interpretan como alteraciones en el
su manera, por lo que exista un verdadero caos de proceso de fijacin de las placas fibrosas. Lo cierto es
nomenclatura e interpretacin de los fenmenos que que se observan, tambin con relativa frecuencia, en
la acompaan. las personas jvenes y en las arterias de los miembros
En 1957, la OMS reuni a un grupo de expertos en inferiores.
aterosclerosis con el objetivo de organizar, orientar y, so- Muchos han sido los cientficos que han pretendido
bre todo, clasificar y uniformar internacionalmente los establecer diferentes clasificaciones de la lesin
conocimientos referentes a la lesin aterosclertica. Este aterosclertica, entre ellos merece especial mencin
grupo defini cuatro tipos de lesiones aterosclerticas de H.C. Stary quien en 1990 defini algunos conceptos
acuerdo con sus caractersticas patomorfolgicas: generales bsicos para el estudio de estas lesiones.
Revolucion el concepto de la ntima arterial normal,
1. Estra o banda adiposa.
demostr la existencia de dos capas en la ntima, in-
2. Placa fibrosa.
mediatamente posterior al endotelio, la de proteoglicanos
3. Placa complicada.
y posterior a esta, la musculoelstica. Comprob la
4. Placa calcificada.
presencia de clulas musculares lisas en estadios con-
trctil (CMLc) y sinttico (CMLs) en la ntima nor-
En 1960, este mismo grupo de expertos se reuni
mal de los nios, as como la presencia de macrfagos
para examinar el desarrollo de los acontecimientos de
acuerdo con su clasificacin inicial. Sealaron que las en ellas, tambin considerados como elementos nor-
placas complicadas y calcificadas tenan una influen- males de esta capa arterial. Describi la proliferacin
cia clnica muy similar y decidieron dejar la clasifica- de la ntima normal, diferencindola de la lesin
cin en tres: estras adiposas, placas fibrosas y placas aterosclertica inicial y defini seis variedades micros-
complicadas; a estas ltimas, en La Habana, en 1980, cpicas de esta lesin. Las dos primeras se corres-
se sugiri denominarlas como placas graves e incluir ponden con las estras adiposas, la tercera con la placa
en este concepto todas las complicadas y calcificadas. adiposa, que se explicar a continuacin, la cuarta a la
Estos tres tipos de lesiones son aceptados por la gene- placa fibrosa, y la quinta y sexta con las complicadas
ralidad de los investigadores, aunque, tambin, se han o graves.
descrito otras tres variedades: No obstante, para los estudios de la morfometra
1. Placa adiposa. macroscpica de la lesin aterosclertica la OMS y
su grupo de expertos internacionales siguen utilizando gestin de grasas lo llevan a romperse y liberar esta
la clasificacin propuesta en 1957 y modificada en 1960 grasa, en ocasiones predigerida, en la matriz
por esta misma organizacin. Para su proyecto PBDAY extracelular de la ntima arterial, lo que inicia la for-
(Pathobiological Determinants of Atherosclerosis macin de un ncleo central de depsito de grasas
in Youth) se utiliz el concepto de placas graves, pro- extracelular. Todo esto contribuye a la formacin del
puesto por Fernandez-Britto y Carlevaro para iden- abultamiento de la lesin y su consecuente protrusin
tificar, como una sola lesin, las complicadas y hacia la luz arterial.
calcificadas. Durante muchos aos se ha discutido si la placa
De acuerdo con estos criterios se llegan a las defi- adiposa se debe considerar una lesin especial o inter-
niciones que se analizan a continuacin. pretar como una variedad de la estra adiposa; inde-
pendientemente de cualquier opinin los que han visto
Lesin aterosclertica inicial o lesin grado I muchas arterias por dentro conocen bien la existencia
Denominada estra adiposa o banda de grasa, se de ambas lesiones y sus caractersticas morfopato-
caracteriza, macroscpicamente, por presentar estras lgicas.
amarillentas. Estas lesiones iniciales suelen localizar- Es imposible que ante tanta grasa depositada den-
se en algunas regiones especficas de las arterias, all tro de las clulas espumosas y libres, en sus alrededo-
donde se producen bifurcaciones, trifurcaciones y cur- res no est presente ya de manera considerable una
vaturas, o sea, all donde el flujo sanguneo sufre mo- buena respuesta del tejido conectivo formando la cp-
dificaciones. sula fibrosa que es el resultado de esta lucha entre la
Microscpicamente, estn formadas por clulas lle- grasa y la defensa del organismo, por lo tanto, desde
nas de vacuolas de grasas, unas son macrfagos y el punto de vista prctico para los anlisis mor-
otras de msculo liso (CML); en general se les cono- fomtricos es muy difcil aceptar el criterio de placa
ce con el nombre de clulas espumosas, lipfagos o adiposa y es mucho ms recomendable medir el espa-
aterocitos, los cuales adquieren, con las tcnicas cio de ntima ocupada por este tipo de lesiones como
histolgicas habituales de hematoxilina y eosina un placas fibrosas.
aspecto de clula llena de vacuolas o espacios vacos,
pues la grasa se disuelve con los reactivos utilizados Placa fibrosa, lesin aterosclertica grado II
en esta tcnica, de aqu el nombre de clulas espumo-
Constituye la lesin ms discutida de la ateros-
sas. Esta lesin, por lo general, no protruye hacia la
luz arterial y si lo hace, es de manera muy discreta. Su clerosis, la mayor parte de los investigadores en la
consistencia es muy blanda y no altera, de forma im- materia la aceptan como la lgica evolucin progresi-
portante, ni la elasticidad ni la flexibilidad de la pared va de la estra y de la placa adiposa. Es una lesin
ni la distensin, y, por lo tanto, no modifica el flujo san- elevada, dura, prominente, que protruye hacia la luz
guneo. Se observa desde los primeros aos de la vida arterial, de color blanco perlado y con bordes, casi siem-
y en los nios se localiza, principalmente, en la aorta, pre, hiperhmicos. Contribuye a la estenosis de la luz
as como, en las coronarias y otras arterias. Su mayor arterial y es responsable de muchos cambios hemo-
importancia radica en su capacidad de evolucionar dinmicos y hemorreolgicos del flujo y los compo-
hacia otra lesin ms agresiva que se describe a nentes de la sangre, precisamente, en su localizacin.
continuacin. Estos cambios influyen en la evolucin progresiva de
Se conoce como placa aterosclertica aquella le-
esta placa hacia otras ms graves y predisponen a los
sin que protruye hacia la luz arterial y disminuye el
fenmenos de aterotrombosis, tan peligrosos para el
calibre vascular. Estas placas o lesiones elevadas,
paciente. Esta placa divide la ntima arterial en tres
como tambin se les conocen, se dividen segn sus
caractersticas histopatolgicas en placas adiposas, zonas importantes desde el punto de vista hemodin-
fibrosas, complicadas, calcificadas y graves, algunos mico y hemorreolgico: la anterior a la lesin, la de la
de estos nombres comprenden varias de estas lesiones. lesin y la posterior a la lesin. El crecimiento de esta
La placa adiposa es la continuidad cuantitativa de lesin y su transformacin hacia otra variedad ms
la acumulacin de grasas en la lesin inicial o estra agresiva radica en el efecto, o sea, los cambios mor-
adiposa, donde se ha incrementado la cantidad de fopatolgicos y fisiopatolgicos en la biologa de la pared
macrfagos y CML repletas de grasa clulas espu- arterial y su obligada consecuencia, la lesin ateros-
mosas. El exceso de macrfagos y su excesiva in- clertica de mayor gravedad.
Microscpicamente, se caracteriza por la presen- Se defini como placa complicada aquella cuyo de-
cia de abundantes clulas de msculo liso transforma- psito de calcio era muy intenso y dominaba en cua-
das de su variedad fenotpica contrctil (CMLc) a su dro histopatolgico.
variedad sinttica (CMLs) y abundante material de la Mas tarde, se determin que la calcificacin era
matriz del tejido conectivo, segregado por ella: colgeno una de las complicaciones que transformaban una placa
en diferentes estadios de maduracin, fibras colgenas, fibrosa en complicada.
elastina y sus correspondientes fibras elsticas, A pesar de que algunos continan usando la clasifi-
proteoglicanos, glicosaminoglicanos, glicolpidos, cacin II y IV, en la que se denominan indistintamente
fibronectina, laminina, vitronectina, versican, etc. placa o lesin complicada, en Cuba, a propuesta del
En la placa fibrosa suele observarse el ncleo cen- CIRAH, se utiliza el trmino placa grave para refe-
tral de lpidos extracelulares, con cristales de colesterol rirse a estas lesiones.
y abundantes clulas espumosas, rodeado de la cp-
sula fibrosa ms o menos colagenizada e hialinizada, Fisiopatologa de la lesin aterosclertica
que le da el nombre a esta lesin. Esta disposicin se Las fuerzas hemodinmicas como el shear stress
ha interpretado como la reaccin de agresin de los (SS) ejercen sus influencias sobre las clulas endo-
lpidos en la ntima arterial y la respuesta del tejido teliales de forma diferente de acuerdo con las carac-
conectivo tratando de limitar la progresin del recien- tersticas e intensidad del SS. En aquellas zonas donde
te depsito de lpidos. el SS es bajo se ha demostrado que se produce cierto
Esta respuesta hstica se produce por las CML que estancamiento de la sangre por la lentitud de la circu-
se encuentran normalmente en la capa musculoelstica lacin a ese nivel donde una cierta fuerza de succin
de la ntima y en la media, y resultan estimuladas y acta sobre estas clulas endoteliales. Estn bien de-
activadas por diferentes factores de crecimiento pro- finidas las zonas donde se inician y desarrollan las le-
venientes de las clulas endoteliales (FCDE), de las siones aterosclerticas en cada arteria. Estas son,
plaquetas (FCDP), de los monocitos-macrfagos precisamente, donde el SS es bajo, existen bifurcacio-
(FCDM-M), de los linfocitos (FCDL), mastocitos nes, trifurcaciones, dobleces, emergencias arteriales,
(FCDMt) y otros, desconocidos an. Estas CML en (Fig. 117.3). Se puede apreciar que las lneas en negro
estadio contrctil resultan estimuladas, activadas y se representan la circulacin de la sangre y las reas gri-
transforman en sintticas, que proliferan y migran ha- ses, las zonas de bajo SS donde se inician las lesiones
cia el espacio subendotelial de la ntima, donde se lo- aterosclerticas.
calizan y comienzan un proceso intenso de secrecin Estos cambios hemodinmicos estimulan a las CE
de los componentes normales del tejido conectivo, tal a segregar interleuquina 8 y una protena especial co-
y como se ha mencionado. nocida como protena quimiotctica de macrfago-1,
adems, otras sustancias resultan tambin secretadas
Placa grave o lesin aterosclertica grado III
y todas ellas ejercen influencia sobre los leucocitos
Denominada as, desde 1980, por el grupo de inves- circulantes en la sangre, principalmente, los monocitos
tigadores del Centro de Investigaciones y Referen- y los polimorfonucleares neutrfilos.
cias de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH). Esta En la figura 117.4, se presenta un esquema general
placa grave complicada o calcificada es la conti- instructivo de como se distribuyen los elementos
nuidad biolgica de la progresin patolgica de la pla- histolgicos de una pared arterial normal, la fila de
ca fibrosa. Es una placa fibrosa que ha sufrido algunas clulas endoteliales, los elementos formes de la san-
de las alteraciones siguientes: gre, las dos capas en que se divide la ntima la de
Fisura del endotelio. proteoglicanos y las musculoelstica, la lmina els-
Ruptura del endotelio con inicio de formacin de tica interna (LEI) que divide la ntima de la media, las
un trombo. clulas musculares lisas, tanto contrctiles como sin-
Presencia de grupos de plaquetas adheridas al tticas, y los macrfagoas que, normalmente, viven en
endotelio que inician la formacin de un trombo. la ntima. En general, los leucocitos resultan estimula-
Trombosis establecida en la pared arterial. dos (Fig.117.5) y atraviesan por las tres fases si-
Hemorragia intraplaca o presencia de depsitos de guientes:
calcio en la ntima y media arterial. 1. Son atrados hacia el endotelio.
Fig.117.3. Esquemas de una pared arterial normal. A: de arriba hacia abajo, las clulas de la sangre: hemates, plaquetas,
polimorfonucleares, monocitos, linfocitos y mastocitos. La capa de clulas endoteliales con su glicocaliz de revestimiento.
La capa ntima dividida en dos, los proteoglicanos y la msculoelstica.
Se observa la presencia de clulas musculares lisas contrctiles y sintticas, estas ltimas son las que fabrican toda la matriz
de la ntima y, adems, hay macrfagos residentes que son los que protegen la ntima. B: lo mismo, con mayor cantidad de
macrfagos.
Leyenda general. Estas siglas identifican en las figuras a los diferentes elementos:
Hm = hemates, Pq = plaquetas, M-M = sistema monocito-macrfago,Lf=linfocitos,Pn=polimorfonuclear neutrfilo, Mt =
mastocitos, C = Colag = colgeno y fibras colgenas, E = Elas = elastina y fibras elsticas Pg = Pglic = proteoglicanos, Gg
= glicosaminoglicanos M = matrix extracelular, Otros = se refiere a otros componentes del matrix, CMLc = clula muscular lisa
en estadio contrctil, CMLs = clula muscular lisa en estadio sinttico, LEI = lmina elstica interna
Fig. 117.4. Lo ms importante es lo que ocurre en la luz Fig.117.5. La llegada de las LDL que son las que aportan el
vascular, las fuerzas hemodinmicas, principalmente el shear colesterol a todas las clulas, esto representa la integridad
stress, estimulan al endotelio a fabricar citoquinas, entre de todas las membranas celulares; por supuesto, en exceso
ellas interleuquina 1 y la protena quimioatractiva de es daino. Una parte va dentro de las clulas, otra vuelve al
macrfago 1, que estimulan las molculas de adhesin celu- torrente sanguneo y otra se queda residente en la ntima,
lar, transforman y activan los leucocitos, principalmente los esa es la mala.
macrfagos, los acercan al endotelio, los hacen rodar, los
fijan y los introducen en la ntima.
2. Contactan el endotelio y comienzan a resbalar len- ntima por no tener estas receptores de membranas
tamente por l. para estas nuevas estructuras. Sin embargo, los
3. Al final resultan, fuertemente fijadas al endotelio y macrfagos son las clulas que, selectivamente, ingie-
se inicia el proceso de penetracin al espacio ren las LDLm porque poseen los receptores de mem-
subendotelial de la ntima. branas especficos para estas nuevas estructuras. Pero
sucede que los macrfagos son de las pocas clulas o,
Adems de los monocitos, que al ser estimula- quizs, las nicas que no tienen la capacidad de
dos de esta forma ya se han transformado en metabolizar en su interior las LDL, lo que provoca el
macrfagos, resultan activados los linfocitos, los almacenamiento de los lpidos ingeridos dentro de es-
polimorfonucleares neutrfilos y algunos escasos tas clulas que no pueden metabolizar. La acumula-
mastocitos; todas estas clulas entran al suben- cin de lpidos en los macrfagos es lo que da el aspecto
dotelio en distintas cantidades y a diferentes velo- de clulas llenas de vacuolas, y por eso se les ha lla-
cidades, en dependencia de muchos otros factores, mado clulas espumosas (Fig.117.6).
algunos bien conocidos, otros sospechados y otros
an no definidos.
Iniciado el proceso, se desencadena un conjunto de
acciones simultneas. De esta manera las CE resul-
tan afectadas y modifican su metabolismo y sus ca-
ractersticas, entre ellas, una de las ms importantes
es la alteracin de su permeabilidad, lo que facilita el
paso de macromolculas al subendotelio como las LDL
que se acumulan en el remanso sanguneo del rea de
bajo SS y pasan en avalancha a la ntima arterial.
Una vez en la ntima las LDL siguen tres caminos
diferentes:
1. Pequeas cantidades penetran en las CMLc de la
capa musculoelstica de la ntima, para contribuir
a la formacin de las membranas celulares de estas.
2. Cierta cantidad de ellas retornan al torrente circu- Fig. 117.6. Inmediatamente las especies reactivas del oxge-
latorio por la misma va que penetraron. no (anin superxido, oxhidrilo y otros) conocidas como
3. Otra cantidad se quedan residentes en la ntima radicales libre, atacan las LDL residentes y las transforman
arterial. en LDL-modificadas, que son de gran avidez para los
macrfagos, que las ingieren, pero son incapaces de
Este exceso de LDL residentes en el subendotelio metabolizarlas, por eso se rompen y liberan la grasa, el
colesterol y los steres que forman el centro lipdico de la
estimula otra serie de mecanismos fisiopatolgicos. Se
placa aterosclertica o ateroma.
ha demostrado que en el matrix extracelular existen
muchos elementos bioqumicos y entre ellos se encuen-
tran algunos proteoglicanos que atraen y fijan las LDL, Ahora los procesos se hacen cada vez ms com-
las que detienen su movilidad y resultan expuestas con plejos y se aceleran cada vez ms las interacciones
facilidad para ser modificadas. La carga fuertemente entre s. Ms LDL penetran, se hacen residentes, re-
negativa de este proteoglicano se une a la fuertemen- sultan modificadas, ms grande y son ingeridas por los
te positiva de la capa externa de las LDL. Diferentes macrfagos, por lo que el ncleo de lpidos se va for-
procesos bioqumicos se producen en la ntima para mando ms grande. Se suscita un intenso intercambio
modificar las LDL, modificaciones que consisten en entre los lpidos residentes, los macrfagos y el ncleo
un cambio sustancial de su estructura exterior; a ve- de lpidos acumulados.
ces, esto responde a la oxidacin producto de las ac- Mientras este proceso avanza, el intercambio
ciones de los radicales libres o especies reactivas del fisiopatolgico entre las clulas de la sangre, plaquetas,
oxgeno o glicocilacin o, como se ha demostrado in hemates, leucocitos, las CE, los componentes del
vitro, modificacin por metilacin o por acciones del matrix extracelular, las fuerzas hemodinmicas y otras
cido malondialdehido; lo cierto es que las LDL modi- acciones, van cada vez haciendo todo este proceso
ficadas no pueden ser incorporadas a las CMLc de la ms complejo.
De esta manera, las CE estimulan a las plaquetas inferiores e intestino delgado pero las ms atacadas
las que comienzan a fabricar diferentes sustancias y son las coronarias, las cerebrales y la aorta.
entre ellas el bien conocido PDGF (del ingls platelets Su inicio es, con frecuencia, una gran crisis de agu-
derived grow factor) o factor de crecimiento deriva- dizacin y su primer sntoma puede ser: muerte sbita,
do de plaquetas, cuya funcin mejor conocida es su infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular,
enorme influencia en la transformacin geno y aneurisma aterosclertico fisurado o roto, o una crisis
fenotpica de las CML en su estadio o fase contrctil, vascular arterial perifrica obstructiva. Suele atacar
en las CMLs. al hombre en su etapa ms productiva.
Entonces, las CMLs as transformadas cambian su Lo ms importante es realizar el diagnstico tem-
fisiologa y adquieren propiedades nuevas como son la prano y para ello el mdico de familia debe detectar lo
migracin y proliferacin, adquieren movimiento y se antes posible los factores de riesgo aterognicos (ta-
desplazan hacia el espacio subendotelial de la ntima, bla 17.1), ya que ello le permite medir la necesidad de
donde se dedican a la fabricacin de los componentes atencin individual y por grupos especficos. Se pro-
del matrix extracelular, fabrican colgeno de diferen- pone la clasificacin de riesgo desarrollada por el pro-
tes tipos (I, III, IV, V y otros), elastina, fibras elsti-
fesor Jos Emilio Fernndez-Brito.
cas, proteoglicanos, glicosaminoglicanos, fibronectina,
La presencia de factores de riesgo aterognicos
laminina y otras sustancias. As, las CMLs se convier-
hace a unas personas ms vulnerables que a otras y
ten en el elemento que va a rodear al depsito de gra-
les confiere un riesgo particular de sufrir la enferme-
sa, o sea, al ncleo central lleno de macrfagos en
dad o sus consecuencias orgnicas.
forma de clulas espumosas y, de esta manera, la pa-
red arterial le forma una cpsula fibrosa ms o menos Para el diagnstico son elementales, la tensin
densa al ncleo de lpidos. arterial sistlica y diastlica, la presin de pulso, el peso
Al igual que el PDGF, existen otros factores de cre- y la talla explorados como el ndice de Quetelec o ndi-
cimiento estimulantes de la transformacin de las ce de masa corporal [Peso en kg/talla en m2].
CMLc en CMLs, derivados de las propias CE, del sis- El cuadro clnico es el propio de sus consecuencias
tema MM, de los linfocitos y de los mastocitos. Cada orgnicas (ver Caps. 21, 70, 71 y 91), entre las que
una de estas clulas estimulan grupos de CMLc, tanto son ms frecuentes:
de las presentes en la ntima en su capa musculoels- 1. Enfermedad cardaca coronaria o cardiopata
tica como las de la media, las cuales, como se mencio- isqumica:
n, adquieren nuevas funciones, entre ellas las de a) Muerte sbita.
migrar a la ntima subendotelial. b) Angina de pecho estable e inestable.
c) Infarto de miocardio.
Diagnstico d) Insuficiencia cardaca de causa aterosclertica.
2. Enfermedad cerebro vascular:
Cuadro clnico
a) Trombosis y el embolismo con infarto cerebral,
Una caracterstica importante que se ha de tener b) Hemorragia cerebral intraparenquimatosa y
presente es que la lesin arterial en evolucin perma- subaracnoidea.
nece sumergida silenciosamente cierto tiempo, por lo c) Ataque transitorio de isquemia cerebral.
que su comportamiento es asintomtico. Esto hace que d) Demencia multiinfarto.
la aterosclerosis sea considerada un evento crnico, 3. Enfermedad vascular arterial perifrica obstructiva:
silencioso, larvado, que, por lo general, es ignorado y a) Claudicacin intermitente.
desconocido por el paciente y sus familiares. b) Isquemia.
Las manifestaciones clnicas se hacen evidentes solo c) Gangrena.
cuando ha llegado el perodo de producir insuficiencia
d) Amputaciones.
arterial. Estas son tan variadas como los vasos afec-
4. Aneurismas aterosclerticos.
tados y la extensin y configuracin del cambio
ateromatoso.
Aunque en teora puede afectarse cualquier rgano
o tejido del organismo, la enfermedad aterosclertica Los ms importantes son: perfil lipdico mnimo,
sintomtica se localiza, por lo general, en las arterias colesterol total, HDLc, VLDLc y Triglicridos para
que irrigan el corazn, cerebro, riones, extremidades calcular la LDLc.
Tambin se hace determinaciones de: 1. Progresin de la lesin.
Glicemia. 2. Regresin de la lesin.
cido rico. 3. Estabilizacin de la lesin.
Tratamiento Mucho se discute y se ha publicado sobre la regre-

sin de la aterosclerosis. Se han realizado estudios
Los cambios en los patrones de morbilidad y morta-
experimentales con diferentes tipos de animales, so-
lidad en los pases prsperos indican que es posible
bre todo en variadas especies de monos, e inclusive,
prevenir esta enfermedad y sus consecuencias. Las
muchos estudios observacionales en humanos, utilizan-
estrategias de promocin y prevencin desempean
do varios mtodos, dietas, estudios angiogrficos, ul-
un papel fundamental en el mejoramiento del estado
trasonido de diferentes categoras, tomografa axial
de salud de la persona, su familia, la comunidad y la
computarizada, resonancia magntica, etc.; sin embar-
sociedad.
go, la verdadera regresin patomorfolgica no se ha
podido demostrar de manera concluyente para ser
aceptada por todos los investigadores en esta temtica.
Las principales medidas preventivas son: En los ltimos aos se ha modificado el concepto
Disminuir la ingestin de grasa. de lo que se puede hacer por evitar los grandes desas-
Evitar la obesidad. tres clnicos consecuentes a la evolucin fatal de la
Disminuir la ingesta de sal. placa aterosclertica y en la actualidad existe consen-
Evitar el hbito de fumar. so entre los expertos de que lo que s se puede lograr
Realizar ejercicios fsicos. es estabilizar la placa aterosclertica para evitar su
ruptura e inmediata formacin del trombo causante
Intervenir sobre los factores de riesgo aterognicos del posterior infarto hstico, cualquiera que sea el r-
nos ayuda a determinar prioridades en salud, indivi- gano de que se trate.
duales y colectivas (ver Caps. 21, 70,71, 53-57). Las Resulta aceptado por la mayora de los investigado-
etapas que se proponen son: res que la disminucin general de los lpidos en el pa-
1. Identificar el riesgo. ciente repercute muy favorablemente a la disminucin
2. Definir las personas o grupos expuestos a los riesgos. de los lpidos dentro de la lesin aterosclertica y, por
3. Determinar la magnitud y distribucin del riesgo, lo tanto, la consecuencia obligada es la estabilizacin
as como sus particularidades: medicin del riesgo. de la placa y el mejor pronstico del paciente.
4. Reconocer factores asociados.
5. Evaluar disponibilidad de recursos para enfrentar
el problema. Bibliografa consultada
6. Elaborar el plan de accin y establecer las priori-
dades segn necesidades. lvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. En Manual del Promo-
tor. Maracay. Ed. MSDS/IAESP/MES/Misin Sucre, Caracas.
Badimon J.J., V. Fuster, y L. Badimon (1992): Role of High Density
Tratamiento curativo Lipoprteins in the Regression of Atherosclerosis, Circulation
Est dirigido al tratamiento de la hipercolesterolemia, 86 (suppl III): 86-94.
Chesebro J.H., M.W.I. Webster, P. Zoldhelyi, P.C. Roche, L.
el control de la hipertensin arterial y del hbito de Badimon, y J.J. Badimon (1992): Antithrombotic therapy and
fumar (ver Caps. 21, 70, 74 y 88). progression of coronary artery disease, Circulation; 86:(suppl
Por otra parte es necesario estabilizar o corregir la III):100-11.
consecuencia orgnica con medidas teraputicas es- Fernndez-Britto, J.E. (1987): Atherosclerotic lesion: a
pecficas para cada caso (ver Caps. 70, 71, 91 y 109). Morphometric study applying a biometric system [unpublished].
Thesis of Doctor in Medical Sciences Promotion B, Humboldt
Las intervenciones medicoquirrgicas se han de- University of Berlin.
sarrollado con grandes resultados en los ltimos aos. Fernndez-Britto J.E., R. Wong, D. Contreras, P. Nordet, y N.H.
Sternby (1999): Pathomorphometrical characteristics of
Evolucin y pronstico atherosclerosis in youth. A multinational investigation of WHO/
International Society Federation Cardiology (1986-1996), using
Los conceptos ms modernos indican que la placa atherometric system. Nutr. Metab. Cardiovasc, 9(5): 210-9.
aterosclertica puede seguir tres caminos diferentes Fernndez-Britto J.E., V. Bielokrinitzki, R. Morgalo, A. Candas,
en su evolucin: R. Dujarric, y M. Candas (1981): Diseo experimental de la
investigacin estudio de la aterosclerosis coronaria, artica y Goubergrits, L., K. Affeld, J.E. Fernndez-Britto, y L. Falcon
cerebral. Rev. Cub. Hig. Epid.19: 137-49. (2002): Geometry of the human common carotid artery. A vessel
Fernndez-Britto, J.E., y K. Affeld (1995): Biofluidmechanics of cast study of 86 specimens. Pathol Res Pract., 198(8): 543-51.
atherosclerotic lesions. Int. J artif. Organs, 18(8): 436. Kayser, K., S. Bartels, Y. Yoshida, J.E. Fernndez-Britto, H. J
Fernndez-Britto, J.E., J. Bacallao, J.A. Castillo, R. Campos, R. Gabius (1993): Atherosclerosis-associated changes in the
Wong, H. Guski (1991): Atherosclerosis in diabetes and carbohydrate-binding capacities of smooth muscle cells of
hypertension: a comparative morphometric study of their various human arteries. Zentralbl. Pathol;139: 4-9.
progression using an atherometric system. Zentralbl. fr Pathol.; Mailhac A, J.J. Badimon, J.T. Fallon, A. Fernndez-Ortiz, B. Meyer,
137 (6): 487-491. J.H. Chesebro V. Fuster, L. Badimon (1994): Effect of an
Fernndez-Britto, J.E., P.V. Carlevaro, J. Bacallao, A.S. Koch, H. eccentric severe stenosis on fibrinogen deposition on severely
Guski, y R. Campos (1991): Atherosclerosis in the cerebral damaged vessel wall in arterial thrombosis. Circulation, 90:
arteries, its study applying an atherometric system. Cor et 988-96.
Vasa 33(3): 188-96. McGill, H.C. Jr, C.A McMahan (1998): Determinants of
Fernndez-Britto, J.E., P.V. Carlevaro, (1989): Atherometric atherosclerosis in the young. Pathobiological Determinants of
System: Morphometric standardised methodology to study Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Am J
atherosclerosis and its consequences. Gegenbaurs morphol. Cardiol, 82(10B): 30T-36T.
Jahrb. Leipzig 135: 1-12. Ministerio de Salud Pblica; Cuba (2004): Anuario Estadstico.
Fernndez-Britto, J.E., R. Wong, R. Campos, L. Falcn, K. Affeld MINSAP, La Habana.
Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in youth (PDAY)
and H. Guski (2001): A multiarterial study of atherosclerotic
Research Group (1993): Natural history of aortic and coronary
lesions, myocardial damage and lipidograms. Virchows Archiv,
atherosclerosis lesion in youth. Finding from the PDAY study.
439: 348-50.
Atherosclerosis and Thrombosis, 13(9):1291-98.
Fernndez-Ortiz, A., J.J. Badimon, E. Falk, V. Fuster, M. Beat, et
Stary H.C., A.B. Chandler, R.E. Dinsmore, V. Fuster, S. Glagov, et
al. (1994): Characterization of the realtive thrombogenicity of
al. (1995): A definition of advanced types of atherosclerotic
atherosclerotic plaque components: implications for
lesions and a hstological classification for Atherosclerosis.
consequences of plaque rupture, JACC; 23: 1562-69. Circulation, 92: 1355-74.
Fuster, V., J.J. Badimon (1995): Regression or stabilization of Stary, H.C., A. Chandler, S. Glagov, J.R. Guyton, W. Jr. Insull,
atherosclerosis means regression or stabilization of what we M.E. Rosenfeld, S.A. Schafter, et al. (1994): A definition of
don't see in the arteriogram, European Heart Journal,16(Suppl. initial, fatty streak, and intermediate lesions of atherosclerosis.
E): 6-12. Circulation, 89: 2462-78.
Fuster, V., L. Badimon, J.J. Badimon, y J.H. Chesebro (1992): Strong J.P., G.T. Malcom, C.A. McMahan, R.E. Tracy, W.P.
The pathogenesis of coronary artery disease and the acute Newman, et al. (1999): Prevalence and extent of atherosclerosis
coronary syndromes (first and second of two parts): The new in adolescents and young adults: implications for prevention
England Journal of Medicine, 242-318. from the pathobiological determinants of atherosclerosis in youth
Goubergrits, L., K. Affeld, J.E. Fernndez-Britto, y L. Falcon study. JAMA, 281(8):727-35.
(2003): Investigations of geometry and Atherosclerosis in the Strong, J.P., and PDAY Research Group (1995): Natural history
human carotid bifurcations. Journal of Mechanics in Medicine and risk factors for early human atherogenesis. Clin Chem,
and Biology, 3 (1): 31-47. 41(1): 134-38.
Goubergrits, L., K. Affeld, J.E. Fernndez-Britto, y L. Falcon Viikari, J.S., H. Niinikoski, M. Juonala, O.T. Raitakari, H. Lagstrom,
(2002): Atherosclerosis and flow in carotid arteries with T. Kaitosaari (2004): Risk factors for coronary heart disease in
authentic geometries. Biorheology, 39(3-4): 519-24. children and young adults. Acta Paediatr Suppl.,93(446): 34-42.
Sndrome de fatiga crnica 439
Concepto la poblacin general. Se presenta en ambos sexos,

pero es ms frecuente en las mujeres entre los 30 y
Es una enfermedad crnica que se caracteriza por
50 aos de edad.
presentar sntomas neuropsiquitricos, cansancio o
agotamiento importante y prolongado fatiga, que no Se desconoce la etiologa precisa del SFC, ya que,
se alivia con el descanso y no est causado, en forma con frecuencia, la causa responsable no puede ser
directa, por otras afecciones. Para diagnosticar sn- identificada de manera irrefutable, por lo que muchos
drome de fatiga crnica, el grado de cansancio debe autores involucran a factores psicolgicos debido a que
ser lo suficientemente importante como para dismi- algunos de los afectados presentan un cuadro depre-
nuir en el 50 % la capacidad de realizar las activida- sivo, de ansiedad o algn trastorno de la personalidad.
des diarias. Se describe que el sndrome de fatiga El origen viral es bastante aceptado, aunque no se
crnica (SFC) es un trastorno con caractersticas ha identificado ninguna causa especfica de origen
propias y sntomas y signos fsicos especficos, basa- viral. La hiptesis se basa en el hallazgo de anticuerpos
do en la exclusin de otras causas posibles. Es decir, para el virus Epstein-Barr, el causante de la mono-
hasta el presente, el SFC es un diagnstico de exclusin. nucleosis infecciosa; se encontraron otros anticuerpos,
Sinonimia. En Gran Bretaa y Canad, encefalo- como el antiherpes simplex, anticitomegalovirus,
pata milgica, debido a una epidemia en Londres en antiherpes HHV-6 y para varios enterovirus.
1955. Sndrome de disminucin de las clulas asesinas Otra teora propone un agente x, an desconoci-
naturales en el Japn. Sndrome de fatiga crnica por do, que acta atrayendo las clulas T, que liberan
inmunodeficiencia; este nombre fue utilizado en los citoquinas: una de ellas, la interleukina, que al ser utili-
Estados Unidos en 1988. En Gran Bretaa tambin zada produce sntomas similares a este sndrome.
se utiliza el nombre post viral fatigue syndrome; Otros investigadores se inclinan por los retrovirus,
pero el nombre ms empleado es sndrome de fati- tres de ellos se encuentran, con frecuencia, en el ser
ga crnica (SFC). humano. El HIV, productor del sida, y los HTLV-1 y
HTLV-2, causantes de diversas formas de leucemia:
Patogenia estos dos fueron hallados en varios pacientes con SFC.
Se desconoce la incidencia y los reportes varan Se considera de importancia la presencia de deficien-
segn los criterios utilizados por los diferentes auto- cias en la inmunidad celular, que es resaltada como
res, pero se calcula que afecta alrededor del 20 % de factor etiolgico.
Otros autores plantean que el SFC podra ser Diagnstico positivo

causado por la inflamacin de vas en el sistema Cuadro clnico
nervioso, y que esta inflamacin podra ser una es-
En la historia de la enfermedad actual la mayora
pecie de respuesta inmune o proceso autoinmune,
de las personas manifiestan que desde hace ms
de manera tal que el SFC se puede presentar cuando
de 6 o 7 meses presentan un cuadro de fatiga bastan-
una enfermedad viral se complica a causa de una
te acentuada que les impide realizar sus tareas coti-
respuesta inmune inadecuada o disfuncional. dianas como lo venan haciendo habitualmente, que
A nivel molecular, las causas de la fatiga incluyen nunca haba sido tan intenso y que ahora limita las
una disminucin en la fosfocreatina muscular, un com- actividades diarias, ya que aparece fatiga importante
bustible de acceso rpido del msculo. En estos paal realizar menos de la mitad del esfuerzo que se haca
cientes se hall tambin una acumulacin de protones, antes de desarrollar la enfermedad. Es muy comn
que ocasionan la fatiga muscular; otros combustibles que se intensifique al realizar algn tipo de esfuerzo o
musculares disminuidos son el glucgeno muscular y actividad fsica y no se alivia con el reposo en cama.
la glucosa en sangre. Hay un aumento en plasma de la Otro elemento importante es que se presenta una
relacin entre la concentracin de triptfano libre y fatiga que dura ms de 24 h despus de realizar una
los aminocidos de cadena ramificada. actividad fsica que, normalmente, sera tolerada con
La acumulacin de protones que se ve al realizar facilidad.
esfuerzos fsicos es mayor an en personas sedenta- Otros sntomas que pueden estar presentes son:
rias. Como en ellos disminuye la actividad aerobia y Febrcula.
aumenta la gluclisis anaerobia, hay un desmesurado Sueo perturbado.
aumento de los niveles de cidos grasos plasmticos, Dolor de garganta.
pues la oxidacin no alcanza a consumir el total de los Dolor a la palpacin de ganglios linfticos del
cuello o axila.
cidos grasos movilizados. El aumento de los cidos
Debilidad muscular en todo el cuerpo o en distintas
grasos en plasma aumenta, indirectamente, la concen-
partes, que no est causada por ningn trastorno
tracin plasmtica de triptfano, que a su vez ingresa
conocido.
en mayor cantidad al cerebro. El ingreso aumentado Dolores musculares.
de triptfano al SNC eleva el nivel de 5-hidroxitriptamina Falta de descanso despus de haber dormido sufi-
cerebral que es la causa de la fatiga central. ciente tiempo.
Las investigaciones ms recientes parecen indicar Cefaleas de calidad, gravedad y patrn diferentes
que el fundamento etiolgico podra estar relacionado de las habituales.
con alteraciones del sueo; en el SFC se han encon- Dolor en las articulaciones que, muchas veces, pasa
trado trastornos peridicos de la motilidad, apneas, de una articulacin a otra artralgias migratorias,
narcolepsia y somnolencia diurna, que an no ha sido sin edema ni enrojecimiento de las articulaciones.
identificada totalmente. Los hallazgos de las investi- Falta de memoria u otros sntomas similares que
gaciones sobre el sueo y los ritmos circadianos coin- incluyen dificultad para concentrarse, confusin o
ciden con los de los ltimos trabajos de investigacin irritabilidad.
sobre el SFC.
El examen fsico puede confirmar la presencia de
Factores de riesgo fiebre, dolor a la palpacin muscular y de los ganglios
linfticos y enrojecimiento de la garganta, sin exudados.
Edad avanzada. Verdaderamente llama la atencin que un paciente se
Predisposicin gentica. pueda encontrar tan mal con un aspecto exterior rela-
Sedentarismo. tivamente bueno.
Antecedente de trabajo excesivo o estrs. Para diagnosticar SFC debe haber:
Inicio de una rehabilitacin posquirrgica. Fatiga extrema y prolongada.
Antecedente de enfermedad vascular, en especial, Ausencia de otras causas de fatiga crnica, excep-
de vasculopata perifrica. to depresin.
Antecedentes de alergias. Al menos cuatro de los otros sntomas mencionados.
Se pudiera decir que en el cuadro clnico la fatiga y Tabal 118.1
el agotamiento son los ms llamativos y constantes.
Sntomas Porcentaje (%)
Sin embargo, la fatiga, que es el sntoma ms frecuen-
te, es el ms grave solo en la mitad de los pacientes. Fatiga o agotamiento 95 *
Para los dems, el sntoma ms severo son las cefa- Dolor de cabeza 90 *
Malestar general 80 *
leas, los dolores musculares, los dolores articulares,
Prdida de la memoria reciente 80 *
los trastornos de la visin, las perturbaciones emocio- Dolor muscular 75 *
nales, la prdida de memoria, la confusin, el dolor en Dificultad para concentrarse 70 *
los ganglios linfticos o el dolor abdominal. Cada sn- Disminucin de la voluntad para hacer las cosas 70 *
toma por separado se puede presentar con mayor o Dolor en las articulaciones 65 *
Depresin 65 *
menor intensidad, en cada paciente, pero el cuadro Cambios bruscos del estado de nimo 50
conjunto permanece notablemente invariado. Estos Dolor abdominal 60 *
sntomas pueden ser del todo incapacitantes y persis- Dolor en los ganglios linfticos 50 *
tir durante aos o pueden ser leves hasta el punto de Dolor de garganta 50 *
Falta de sueo reparador 90 *
significar tan solo una molestia. Debilidad muscular 30
Como se puede apreciar, muchos de estos sntomas Sensacin de sabor amargo o metlico 25
y signos son afines a procesos virales por lo que es Trastornos del equilibrio 30
muy importante agotar todos los recursos diagns- Diarrea 50
Estreimiento 40
ticos para identificar la causa, ya que se puede tratar
Meteorismo 60
en realidad de una enfermedad comn, pero con una Crisis de ansiedad 30
presentacin atpica. No se puede olvidar que este sn- Dolor ocular 30
drome, por su origen, afecta a todos los sistemas cor- Irritacin ocular 60
Visin borrosa 80
porales y, al mismo tiempo, produce muy pocas
Visin doble 10
lesiones, pero para ser organizados en el diagnstico, Sensibilidad a las luces intensas 80
es recomendable evaluar, a profundidad, tres reas: Adormecimiento y hormigueo en las extremidades 60
general, neurolgica y psquica. Hipersensibilidad cutnea 40
1. rea general. Adems de la vivencia de cansan- Desmayos 40
Mareo 75
cio, tiene especial importancia la presencia de fe- Vrtigo 30
brcula, con escalofros o sin ellos, la sudacin Torpeza 30
nocturna y la debilidad muscular, que constituye el Insomnio 65
alma del sndrome; el paciente puede presentar Fiebre, febrcula o sensacin de fiebre 85
Escalofros 30
dolores musculares o articulares. Otros anteceden- Sudores nocturnos 50
tes de importancia relativa son: faringitis o moles- Aumento de peso 40
tias farngeas y adenopatas dolorosas, as como Alergias 60
hipersensibilidad cutnea y diarrea persistente. Sensibilidad a sustancias qumicas 25
Palpitaciones 55
2. rea neurolgica. Se puede manifestar cefalea,
Disnea 30
prdida de memoria, trastornos visuales e insomnio. Ronchas y enrojecimiento en la cara y las mejillas 40
3. rea psquica. Aparecen cambios bruscos del es- Hinchazn de las extremidades o de los prpados 20
tado de nimo, descenso de las funciones Escozor al orinar 20
Disfuncin sexual 20
cognitivas, prdida o disminucin de la voluntad
Cada del cabello 20
para hacer las cosas; estos pacientes pueden pre- Ataques de pnico 10
sentar ataques de pnico.
En la tabla 118.1 se presentan los mltiples snto-
mas que aparecen en este sndrome, con una estima- No existen pruebas especficas para confirmar el
cin aproximada del porcentaje de pacientes que diagnstico y las evaluaciones usuales de laboratorio
presentan cada sntoma. Segn David S. Bell (1991), solo descubren anomalas mnimas o ninguna. Hay
los que ocasionan mayor sufrimiento a los pacientes pruebas complejas de laboratorio que pueden arrojar
van marcados con un asterisco (*). resultados anormales, pero no son especficas de este
sndrome y apenas se les ha prestado atencin. Entre es buena y los resultados de las pruebas son normales,
ellas se encuentran: no sufren de ningn trastorno verdadero. Es posible
Niveles ms altos de glbulos blancos especficos que amigos y familiares duden de la veracidad de sus
clulas T CD4 en comparacin con otros tipos quejas, lo cual puede aumentar su sentimiento de
de glbulos blancos clulas T CD8. aislamiento y culpa.
Resonancia magntica de cerebro en la que se La derivacin psicolgica debe ser considerada en
observa edema cerebral o destruccin de parte de todo momento, ya que muchas de estas personas pre-
las clulas nerviosas desmielinizacin. sentan algunos rasgos de diversos trastornos psicol-
Por estudio tomogrfico se ha observado un des- gicos. Muchos de ellos mejoran notablemente cuando
censo del flujo sanguneo en el lbulo temporal y el se les brinda psicoterapia y terapia antiestrs.
hipocampo; y una disminucin en la actividad elc- Una dieta abundante en aminocidos es til para
trica en esa zona. reactivar el sistema inmune y mejorar los rendimien-
Glbulos blancos especficos linfocitos que tos fsicos. Tambin la rehabilitacin fsica reporta
contienen formas activas de VEB o HHV-6. mejoras evidentes. Algunos autores recomiendan una
vida social activa e indicar actividad fsica ligera.
Se han descrito alteraciones en la respuesta inmu- Como consecuencia de que la causa no puede ser
ne, con un aumento de la produccin de las citoquinas identificada con certeza en muchos casos, y que exis-
por parte de las clulas T, con gran consumo de energa. ten controversias acerca de sus posibles causas, el
tratamiento se debe realizar en forma totalmente
Diagnstico diferencial individualizada, puesto que no existe un tratamiento
que sea efectivo para curar el sndrome.
La presencia de mltiples y fuertes padecimientos
Algunos de los tratamientos propuestos incluyen:
psicosomticos o somtico-psquicos con solo leves
Frmacos antivirales como aciclovir y amantadina.
anomalas en el examen fsico y en las pruebas usua-
Frmacos para tratar infecciones ocultas produ-
les de laboratorio, es la razn de que muchos mdicos
cidas por levaduras como nistatina.
hayan desestimado esta enfermedad tildndola de hi-
Frmacos para tratar la depresin antidepresivos.
pocondra.
Frmacos para tratar la ansiedad ansiolticos.
Se debe plantear el SFC solo despus de descartar
toda otra causa conocida posible de fatiga, como por Frmacos para disminuir el dolor, el malestar y la
ejemplo: fiebre.
Infecciones: mononucleosis y hepatitis.
Se intent usar inmunoglobulinas, con resultados li-
Trastornos autoinmunes o inmunolgicos.
mitados. Tambin se ha promovido la utilizacin de
Tumores.
suplementos vitamnicos y dietticos sin que se haya
Enfermedades musculares o neurolgicas: escle-
demostrado su utilidad por lo que su indicacin es to-
rosis mltiple.
talmente emprica.
Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo.
Lamentablemente, hay pocos trabajos de investiga-
Enfermedades psiquitricas, en especial depresin,
cin que se ocupen en especfico del tratamiento de
ya que este sndrome podra estar asociado con
este sndrome, adems este trastorno puede en oca-
depresin, cuyo diagnstico no excluye el SFC, pero
siones remitir sin tratamiento o con tratamientos inco-
se debe descartar que la fatiga est relacionada
rrectos, lo que complica ms an la evaluacin de estas
solamente con la depresin para diagnosticar SFC.
medidas teraputicas.
Drogodependencia.
La terapia familiar es fundamental, ya que es fre-
Otras enfermedades: cardacas, renales o he-
cuente la incomprensin de familiares y amigos. Se le
pticas.
debe recomendar al paciente y su familia:
Confeccionar un diario identificando las horas en
Tratamiento
que experimenta ms energa. Planee sus activi-
A menudo, las personas que padecen de SFC se dades para estas horas.
han sometido a muchas pruebas y han visitado a Mantener un nivel de actividad y ejercicio que est
muchos mdicos en busca de una respuesta. Con en acuerdo con sus habilidades. El ejercicio puede
frecuencia, se les dice que debido a que su apariencia ayudar al cuerpo y a la mente.
Reconocer y expresar sus sentimientos, tales como: estudio de esta enfermedad, primordialmente, por la
tristeza, enojo y frustracin. ausencia de patologa en los rganos de su especia-
Solicitar ayuda y apoyo a: familiares, amigos y lidad.
equipo de salud. Es decir, aunque los msculos duelan, las biopsias
Mantener una libreta y tomar notas para acordar- de msculo son normales o descubren solo alteracio-
se de cosas importantes. nes mnimas. Aunque haya cefaleas, las tomografas
Cumplir las indicaciones del equipo de salud. cerebrales son normales. Los especialistas se intere-
san por las enfermedades que se originan en su rea
Evolucin y pronstico de especialidad. En estos tiempos de medicina de es-
Es variable y difcil de predecir. Algunos pacientes pecialidades verticales, un paciente del SFC podra
se recuperan, completamente, entre 6 meses y 1 ao. consultar a una docena de especialistas diferentes sin
Otros pueden tardar ms en alcanzar una recupera- que ninguno de ellos supiera dar con la causa de sus
cin total. Estos pacientes sufren: padecimientos, ya que cualquiera que sea la etiologa
Aislamiento social causado por la fatiga. cae fuera de las especialidades circunscritas.
Limitaciones en el estilo de vida. Algunas personas Se est ante una enfermedad tan fundamental en
sienten tanta fatiga que quedan, prcticamente, su origen que afecta a todos los sistemas corporales y,
incapacitadas durante la enfermedad. al mismo, tiempo produce muy pocas lesiones. El m-
Depresin relacionada tanto con los sntomas como dico general integral es, por lo tanto, el especialista
con la falta de diagnstico. llamado a ser responsable del seguimiento a estos
enfermos.
Consideraciones
Coincidimos con David S. Bell en que la medicina Bibliografa consultada
insiste en distribuir las enfermedades en categoras
segn la naturaleza de los sntomas. Segn eso, un Balseiro, M.L. (s.f.): Sndrome de fatiga crnica: lista de sntomas
del Dr. David S. Bell. [citado 11 de agosto de 2006] [online].
especialista en las articulaciones vera este sndrome Disponible en: http://www.co-cure.org/dbell.htm
como una forma de artritis, un psiquiatra la vera como Bell, D.S. (1991): The disease of a thousand names. Pollard
una enfermedad mental y un alerglogo como una Publications, Lyndonville.
manifestacin de alergias. Sndrome de Fatiga crnica. [citado 25 de julio de 2006] [online].
Disponible: http://familydoctor.org/e031.xml
Los mdicos generales integrales son capaces de Stanford, P. (s.f.): La fatiga crnica. [citado 11 de agosto de 2006]
reconocer la multiplicidad de sntomas del SFC como [online]. Disponible: http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion-
un sndrome especfico. Pero en nuestra era tecnol- doc/temas.php?idv=9537
Wainwright, E. (s.f.): Actualizacin sobre el sndrome de fatiga
gica es infrecuente que los especialistas verticales o
crnica. Revista argentina de clnica neuropsiquitrica. [citado
de perfil estrecho escuchen a los generalistas. Por lo 15 de septiembre de 2006] [online]. Disponible en: http://
tanto, no han podido hacer grandes progresos en el www.alcmeon.com.ar/3/12/a12_04.htm

b3 MGI 3 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

b3 MGI 3 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

I

La obra est dividida en 3 volmenes.El primer volumen contiene: Salud y medicina.

Revisin tcnica: Dr. Roberto lvarez Sintes

Primera edicin, 2001

Roberto lvarez Sintes, 2008

Editorial Ciencias Mdicas

, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, con-

Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la

Qu hace un mdico sin el texto actualizado que se consi-

Fidel Castro Ruz

Un pequeo colectivo de profesores de medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia,

Ms de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeo, tanto

Dr. Ernesto de la Torre Montejo

Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana estn atravesando un perodo de

El ejemplo internacional de nuestra nacin con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el

El profesor Roberto lvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesiona-

En esta obra se plantea la continuidad de la interrelacin del especialista en Medicina Gene-

Profesor Cosme Ordez Carceller

Dedicamos unas lneas de recordacin y reconocimiento a quienes estaban participando

Dr. Roberto lvarez Sintes

Dra. Griselda Hernndez Cabrera Dr. Rubn D. Garca Nez

Dr. Guillermo Daz Alonso Dr. Humberto Arencibia Prez

Dr. Alberto I. Erice Candelario Dra. Grisel Zacca Gonzlez

Dra. Carmen Garrido Riquenes Dr. Pedro Rodrguez Hernndez

Dra. Lilia Gonzlez Crdenas Dra. Delia Plasencia Concepcin

Dra. Zaida Barcel Montiel Dr. Juan A. Garca Fidalgo

Dr. Enrique Vega Garca Dr. Jos Luis Giroud Bentez

Dra. Daysi Navarro Despaigne Dr. Rubn S. Padrn Durn

Dra. Mara V. Hernndez Cullar Dra. Virginia Torres Lima

Dr. Alejandro Pando Cabrera Dr. Otto R. Recio Rodrguez

Lic. Yoarlen Becali Hilario Dra. Yolaine Castillo Pieiro

Lic. Vicente I. Prieto Daz Dra. Brbara Leyva Salermo

Dr. Jess E. Menndez Jimnez Lic. Mariela Castro Espn

Dra. Lilliams Rodrguez Rivera Lic. Mayra Rodrguez Lauzurique

Dra. Magalys Ojeda Hernndez Dra. Mrida Lpez Nodarse

Dra. Norma Cardoso Lunar Dra. Sarisabel Borroto Perell

Dr. Roberto Amaro Relova Dr. Hctor Corratge Delgado

Dr. Jos B. Jardines Mndez Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud.

Dr. Ramn Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Ciruga, y en Organizacin y Administracin

Volumen I. Salud y Medicina

Volumen II. Principales afecciones en los contextos familiar y social

Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuacin)

Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuacin)

Parte XXIV. Problemas ms frecuentes de los ojos / 39

Parte XXV. Afecciones neurolgicas ms frecuentes / 57

Parte XXVI. Problemas musculoesquelticos ms frecuentes / 105

Parte XXVII. Problemas ms frecuentes de la piel y las faneras / 220

Parte XXVIII. Problemas ms frecuentes de la psiquis / 232

Parte XXIX. Problemas infecciosos ms frecuentes / 323

Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional / 403

Parte XXXI. Problemas ms frecuentes de origen alrgico / 414

Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes / 429

A Rubn S. Padrn Durn

La amenorrea es un sntoma que, habitualmente, Patogenia

Displasia olfato-genital. El diagnstico suele confirmarse con un mnimo de

gn tratamiento. La amenorrea posmenopusica se como ocurre con la anorexia nerviosa, obesidad

Daysi Navarro Despaigne

Determinacin de TSH plasmtica Tabla 86.1

Ruta diagnstica Particularidades del tratamiento

Oscar Das Daz

llos pacientes con factores de riesgo de padecer dia-

glucosaoxidasa, glucocinasa, ortotolouidina o Somogyi- b) Tolerancia a la glucosa alterada potencial (TGA-

6. Tratamiento de los factores de riesgo y complica- miembros inferiores trofismo, pigmentacin,