Presentasi Kasus Bedah Syaraf

SEORANG ANAK PEREMPUAN 4 TAHUN DENGAN CEDERA OTAK

RINGAN GCS E4V5M6 DAN OEDEMA CEREBRI

Periode : 7 12 Agustus 2017

Oleh:
Muhammad Yusuf Karim
G99152018

Pembimbing:
Hanis Setyono, dr., Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH/SUB BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 4 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : Klaten
Tanggal Masuk : 5 Agustus 2017
Tanggal Periksa : 7 Agustus 2017
Nomor rekam medis : 01387853

2. Keluhan Utama
Nyeri kepala menetap setelah terjatuh dari sepeda

3. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis orang tua)

Kurang lebih 7 jam SMRS saat pasien sedang mengendarai sepeda
mini bersama teman-temannya, tiba-tiba sepeda pasien terperosok ke
selokan di pinggir jalan dan pasien terjatuh. Posisi pasien saat terjatuh
kepala membentur terlebih dahulu ke pinggiran selokan. Pasien tidak
pingsan setelah jatuh, namun mengeluhkan mual (+), muntah (+) satu kali,
kejang (-). Setelah kejadian tersebut pasien rewel dan mengeluhkan nyeri
kepala. Karena keluhan tidak berkurang, maka orang tua pasien membawa
ke RSDM untuk diperiksakan.

1
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mondok : (-)
Riwayat Alergi : (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien masih balita. Pasien berobat dengan biaya sendiri.

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
c. Vital Sign :Tekanan darah 100/60
Laju nadi 110x/menit
Laju napas 22x/menit
Suhu 36,80 C
d. Kepala : vulnus laserasi regio parietal sinistra
e. Mata : reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
f. Hidung : sekret (-/-), darah (-/-)
g. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
h. Mulut : sianosis (-)
i. Thoraks : simetris, normochest
j. Cor : ictus cordis tidak tampak, batas jantung tidak melebar,
bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler
k. Pulmo : pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba
kanan=kiri, suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-)
l. Abdomen : supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
m. Extremitas : akral dingin (-/-)

2
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT SCAN BRAIN (RSDM tanggal 05/08/2017)

Kesimpulan :
Oedem cerebri

2. Pemeriksaan darah rutin (RSDM tanggal 19 Juli 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.7 g/dL 10.5 12.9
Hematokrit 32 % 33 41
Leukosit 14.9 ribu/l 5.5 17,0
Trombosit 278 ribu/l 150 450
Eritrosit 4.24 juta/l 4,10 5,30

3
 GolonganDarah O
HEMOSTASIS
PT 14.0 Detik 10.0 15.0
APTT 34.6 Detik 20.0 40.0
INR 1.150
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

D. ASSESMENT
Diagnosis klinis :
- COR dengan GCS E4V5M6
- Oedema cerebri
Diagnosis topical :
-
Diagnosis radiologi :
- oedema cerebri
Diagnosis akhir :
- COR dengan GCS E4V5M6 dan Oedema cerebri

E. PLANNING
a. Plan Terapi :
- MRS HCU
- Inf. D5 NS 14 tpm
- Inj. Metamizol 400mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 20mg/ 12 jam
- Inj. Totilac 40cc/8 jam