STRUMA

A. Definisi
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh
karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa
gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.
Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran
normal. Pembesaran ini dapat memiliki fungsi kelenjar yang normal (eutirodisme),
pasien tyroid (hipotiroidisme) atau kelebihan produksi hormon (hipetiroidisme).
Terlihat pembengkakan atau benjolan besar pada leher sebelah depan (pada
tenggorokan) dan terjadi akibat pertumbuhan kelenjar tiroid yang tidak normal.
Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai
besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem
vena serta pembentukan vena kolateral. Pada struma gondok endemik, Perez
membagi menjadi:
Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan
Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan
Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala normal
Derajat III : terlihat pada jarak jauh.
Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi:
Derajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal.
Derajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila
kepala ditegakkan.

B. Epidemiologi
Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumnya
kurang sekali mengandung yodium. Daerah-daerah dimana banyak terdapat
struma endemik adalah di Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes,
Himalaya di mana iodinasi profilaksis tidak menjangkau masyarakat. Di Indonesia
banyak terdapat di daerah Minangkabau, Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi.34

Berdasarkan penelitian Mafauzy yang dilakukan di Kelantan Malaysia

pada tahun 1993 dari 31 daerah yang dibagi menjadi tiga bagian yaitu wilayah
pesisir, pedalamam serta diantara pantai dan pedalaman. Sebanyak 2.450 orang
dengan usia >15 tahun ditemukan PR GAKY 23 % di wilayah pesisir dengan
kelompok usia terbanyak pada usia 36-45 tahun (33,9 %) , 35,9 % di wilayah
pedalaman pada usia 15-25 tahun (39,6 %) dan 44,9 % diantara pedalaman dan
pesisir pantai pada usia 26-35 tahun (54,3 %).39
Berdasarakan penelitian Juan di Spanyol pada tahun 2004 terhadap 634
orang yang berusia 55-91 tahun diperiksa ditemukan 325 orang (51,3 %)
mengalami goiter multinodular non toxic, 151 orang (23,8 %) goiter multinodular
toxic, 27 orang (4,3%) Graves disease, dan 8 orang (1,3 %) simple goiter.

C. Embriologi
Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan
bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan
pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan
kedua pada foramen ceacum, yang berada ventral di bawah cabang farings I. Pada
minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch
melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus. Kelenjar tiroid akan mencapai
kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang.
Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.
Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan
di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang
lain. Duktus tiroglosus akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan
tertentu masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tiroid yang
letaknya abnormal, seperti persisten duktud tyroglossus, tiroid servikal, tiroid
lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tiroid substernal.
Branchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar tiroid, merupakan asal sel-sel
parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin. Kelenjar tiroid janin
secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.

D. Anatomi dan Histologi

Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan
fascia prevertebralis. Didalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus,
pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakhea sambil
melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar
paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid.
Kelenjar tiroid merupakan kelenjar berwarna merah kecoklatan dan sangat
vascular. Terletak di anterior cartilago thyroidea di bawah laring setinggi vertebra
cervicalis 5 sampai vertebra thorakalis 1. Kelenjar ini terselubungi lapisan
pretracheal dari fascia cervicalis dan terdiri atas 2 lobus, lobus dextra dan sinistra,
yang dihubungkan oleh isthmus. Beratnya kira2 25 gr tetapi bervariasi pada tiap
individu. Kelenjar tiroid sedikit lebih berat pada wanita terutama saat menstruasi
dan hamil. Lobus kelenjar tiroid seperti kerucut. Ujung apikalnya menyimpang ke
lateral ke garis oblique pada lamina cartilago thyroidea dan basisnya setinggi
cartilago trachea 4-5. Setiap lobus berukutan 5x3x2 cm. Isthmus menghubungkan
bagian bawah kedua lobus, walaupun terkadang pada beberapa orang tidak ada.
Panjang dan lebarnya kira2 1,25 cm dan biasanya anterior dari cartilgo trachea
walaupun terkadang lebih tinggi atau rendah karena kedudukan dan ukurannya
berubah. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea
sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar
kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu
bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari a.tiroidea superior (cabang dari
a.karotis eksterna) dan a.tiroidea inferior (cabang a.subklavia). Setiap folikel
limfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem
venanya berasal dari pleksus perifolikular.
Nodus limfatikus tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus
trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan
ke nl.pretrakhealis dan nl.paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke
nl.brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini
penting untuk menduga penyebaran keganasan.

Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis
terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500
m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak
menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran
basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk
lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan
pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin
(BM 650.000).

E. Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu Tiroksin (T4).
Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal
dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh
kelenjar tiroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan
baku hormon tiroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik
dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin
sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang
terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid
kelenjar tiroid.
Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap
didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya
menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada globulin,
globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin
pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA).
Proses pembentukan hormon tiroid :
(1) Proses penjeratan ion iodida dengan mekanisme pompa iodida. Pompa ini
dapat memekatkan iodida kira-kira 30 kali konsentrasinya di dalam darah;
(2) Proses pembentukan tiroglobulin. Tiroglobulin adalah glikoprotein besar
yang nantinya akan mensekresi hormon tiroid;
(3) Proses pengoksidasian ion iodida menjadi iodium. Proses ini dibantu oleh
enzim peroksidase dan hidrogen peroksidase.

(4) Proses iodinasi asam amino tirosin. Pada proses ini iodium (I) akan
menggantikan hidrogen (H) pada cincin benzena tirosin. Hal ini dapat
terjadi karena afinitas iodium terhadap oksigen (O) pada cincin benzena
lebih besar daripada hidrogen. Proses ini dibantu oleh enzim iodinase agar
lebih cepat.
(5) Proses organifikasi tiroid. Pada proses ini tirosin yang sudah teriodinasi
(jika teriodinasi oleh satu unsur I dinamakan monoiodotirosin dan jika dua
unsur I menjadi diiodotirosin).
(6) Proses coupling (penggandengan tirosin yang sudah teriodinasi). Jika
monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin maka akan menjadi
triiodotironin. Jika dua diiodotirosin bergabung akan menjadi
tetraiodotironin atau yang lebih sering disebut tiroksin. Hormon tiroid
tidak larut dalam air jadi untuk diedarkan dalam darah harus dibungkus
oleh senyawa lain, dalam hal ini tiroglobulin. Tiroglobulin ini juga sering
disebut protein pengikat plasma. Ikatan protein pengikat plasma dengan
hormon tiroid terutama tiroksin sangat kuat jadi tiroksin lama keluar dari
protein ini. Sedangkan triiodotironin lebih mudah dilepas karena
ikatannya lebih lemah.
Metabolisme T3 dan T4 :
Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian
T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi
T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan
hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3
(reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur
metabolisme pada tingkat seluler.
Pengaturan faal tiroid :
Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :
1. TRH (Thyrotrophin releasing hormone)
Tripeptida yang disentesis oleh hpothalamus. Merangsang hipofisis
mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya kelenjar
tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi

2. TSH (thyroid stimulating hormone)

Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). Dalam
sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-
reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon
meningkat
3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback).
Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis.
Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada
tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis
terhadap rangsangan TSH.
4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri.
Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid
Efek metabolisme Hormon Tiroid:
1. Kalorigenik
2. Termoregulasi
3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik,
tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik
4. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal
meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot
menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat.
5. Metabolisme lipid. T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses
degradasi kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih
cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah.
Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan
fosfolipid meningkat.
6. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan
hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.
7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati,
tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi
diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi besi dan hipotiroidisme.

F. Klasifikasi Struma
a. Simple goiter (endemic / sporadic )
Diffuse hyperplastic goitre
Nodular goiter
b. Toxic goiter
Diffuse (Graves disease)
Toxic multinodular goiter
Toxic solitary nodule
c. Neoplastic goiter
Benign
Maligna
d. Thyroiditis
Subacute (granulomatous)
de Quervains
Autoimmune (Hassimotos)
Riedels
Acute suppurative
e. Miscellaneus
Chronia bacterial infection
(e.g. TB or syphilis)
Actinomycosis
Amyloidosis
Dyshormonogenesis
Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan). Menurut American
Society for Study of Goiter membagi :
a. Struma Non Toxic Diffusa
b. Struma Non Toxic Nodusa
c. Stuma Toxic Diffusa
d. Struma Toxic Nodusa

Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi
fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah
nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.
1. Struma non toxic nodusa
Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa
gejala-gejala hipertiroid.
Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah
kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan
struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma
non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :
1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada
difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d.
Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25
mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.
2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada
preexisting penyakit tiroid autoimun
3. Goitrogen :
Obat: Propylthiouracil, litium, phenylbutazone,
aminoglutethimide, expectorants yang mengandung
yodium
Agen lingkungan: Phenolic dan phthalate ester
derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu
dan batubara.
Makanan, sayur-mayur jenis Brassica (misalnya,
kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian
millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.
4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic
hormon kelejar tiroid
5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama
masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan
maligna

2. Struma Non Toxic Diffusa

Etiologi :
1. Defisiensi Iodium
2. Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum
thyroiditis
3. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti
lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.
4. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis,
resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin,
dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin
5. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan
dalam biosynthesis hormon tiroid.
6. Terpapar radiasi
7. Penyakit deposisi
8. Resistensi hormon tiroid
9. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)
10. Silent thyroiditis
11. Agen-agen infeksi
12. Suppuratif Akut : bacterial
13. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa
parasit
14. Keganasan Tiroid

3. Struma Toxic Nodusa

Etiologi :
1. Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4
2. Aktivasi reseptor TSH
3. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G
4. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1
(ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth
factor, dan fibroblast growth factor.

4. Struma Toxic Diffusa

Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease,
yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab
pastinya.

Berdasarkan morfologinya :
1. Struma Hyperplastica Diffusa
Suatu stadium hiperplasi akibat kekurangan iodine (baik absolut
ataupun relatif). Defisiensi iodine dengan kebutuhan excessive biasanya
terjadi selama pubertas, pertumbuhan, laktasi dan kehamilan. Karena
kurang iodine kelenjar menjadi hiperplasi untuk menghasilkan tiroksin
dalam jumlah yang cukup banyak untuk memenuhi kebutuhan supply
iodine yang terbatas. Sehingga terdapat vesikel pucat dengan sel epitel
kolumner tinggi dan koloid pucat. Vaskularisasi kelenjar juga akan
bertambah. Jika iodine menjadi adekuat kembali (diberikan iodine atau
kebutuhannya menurun) akan terjadi perubahan di dalam struma koloides
atau kelenjar akan menjadi fase istirahat.
2. Struma Colloides Diffusa
Ini disebabkan karena involusi vesikel tiroid. Bila kebutuhan
excessive akan tiroksin oleh karena kebutuhan yang fisiologis (misal,
pubertas, laktasi, kehamilan, stress, dsb.) atau defisiensi iodine telah
terbantu melalui hiperplasi, kelenjar akan kembali normal dengan
mengalami involusi. Sebagai hasil vesikel distensi dengan koloid dan
ukuran kelenjar membesar.
3. Struma Nodular
Biasanya terjadi pada usia 30 tahun atau lebih yang merupakan
sequelae dari struma colloides. Struma noduler dimungkinkan sebagai
akibat kebutuhan excessive yang lama dari tiroksin. Ada gangguan
berulang dari hiperplasi tiroid dan involusi pada masing-masing periode
kehamilan, laktasi, dan emosional (fase kebutuhan). Sehingga terdapat
daerah hiperinvolusi, daerah hiperplasi dan daerah kelenjar normal. Ada

10


daerah nodul hiperplasi dan juga pembentukan nodul dari jaringan tiroid
yang hiperinvolusi.
Tiap folikel normal melalui suatu siklus sekresi dan istirahat
untuk memberikan kebutuhan akan tiroksin tubuh. Saat satu golongan
sekresi, golongan lain istirahat untuk aktif kemudian. Pada struma
nodular, kebanyakan folikel berhenti ambil bagian dalam sekresi
sehingga hanya sebagian kecil yang mengalami hiperplasi, yang lainnya
mengalami hiperinvolusi (involusi yang berlebihan/mengecil)

G. Patofisiologi
Aktifitas utama kelenjar tiroid adalah untuk berkonsentrasi yodium dari
darah untuk membuat hormon tiroid. Kelenjar tersebut tidak dapat membuat
hormon tiroid cukup jika tidak memiliki cukup yodium. Oleh karena itu, dengan
defisiensi yodium individu akan menjadi hipotiroid. Akibatnya, tingkat hormon
tiroid terlalu rendah dan mengirim sinyal ke tiroid. Sinyal ini disebut thyroid
stimulating hormone (TSH). Seperti namanya, hormon ini merangsang tiroid
untuk menghasilkan hormon tiroid dan tumbuh dalam ukuran yang besar.
Pertumbuhan abnormal dalam ukuran menghasilkan apa yang disebut sebuah
gondok.
Kelenjar tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone (TSH) yang
juga dikenal sebagai thyrotropin. TSH disekresi dari kelenjar hipofisis, yang pada
gilirannya dipengaruhi oleh hormon thyrotropin releasing hormon (TRH) dari
hipotalamus. Thyrotropin bekerja pada reseptor TSH terletak pada kelenjar tiroid.
Serum hormon tiroid levothyroxine dan triiodothyronine umpan balik ke hipofisis,
mengatur produksi TSH. Interferensi dengan sumbu ini TRH hormon tiroid TSH
menyebabkan perubahan fungsi dan struktur kelenjar tiroid. Stimulasi dari
reseptor TSH dari tiroid oleh TSH, TSH reseptor antibodi, atau agonis reseptor
TSH, seperti chorionic gonadotropin, dapat mengakibatkan gondok difus. Ketika
sebuah kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel ganas metastasis untuk
tiroid terlibat, suatu nodul tiroid dapat berkembang.

11


Kekurangan dalam sintesis hormon tiroid atau asupan menyebabkan

produksi TSH meningkat. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan cellularity
dan hiperplasia kelenjar tiroid dalam upaya untuk menormalkan kadar hormon
tiroid. Jika proses ini berkelanjutan, maka akan mengakibatkan gondok. Penyebab
kekurangan hormon tiroid termasuk kesalahan bawaan sintesis hormon tiroid,
defisiensi yodium, dan goitrogens.
Gondok dapat juga terjadi hasil dari sejumlah agonis reseptor TSH.
Pendorong reseptor TSH termasuk antibodi reseptor TSH, resistensi terhadap
hormon tiroid hipofisis, adenoma kelenjar hipofisis hipotalamus atau, dan tumor
memproduksi human chorionic gonadotropin.
Pemasukan iodium yang kurang, gangguan berbagai enzim dalam tubuh,
hiposekresi TSH, glukosil goitrogenik (bahan yang dapat menekan sekresi
hormone tiroid), gangguan pada kelenjar tiroid sendiri serta factor pengikat dalam
plasma sangat menentukan adekuat tidaknya sekresi hormone tiroid. Bila kadar-
kadar hormon tiroid kurang maka akan terjadi mekanisme umpan balik terhadap
kelenjar tiroid sehingga aktifitas kelenjar meningkat dan terjadi pembesaran
(hipertrofi).
Dampak goiter terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid
yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ lain di sekitarnya. Di bagian
posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Goiter dapat
mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara
sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia yang akan berdampak terhadap
gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Penekanan pada
pita suara akan menyebabkan suara menjadi serak atau parau.

H. Diagnosis
Diagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan
keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma.
Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran
makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi :
1. Bentuk kista : Struma kistik

12


Mengenai 1 lobus
Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan
Kadang Multilobaris
Fluktuasi (+)
2. Bentuk Noduler : Struma nodusa
Batas Jelas
Konsistensi kenyal sampai keras
Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma
tiroidea
3. Bentuk diffusa : Struma diffusa
batas tidak jelas
Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek
4. Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa
Tampak pembuluh darah
Berdenyut
Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein
Dari faalnya struma dibedakan menjadi :
1. Eutiroid
Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang
disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal
sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang
meningkat. Goiter atau struma semacam ini biasanya tidak menimbulkan
gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan
dapat mengakibatkan kompresi trakea.
2. Hipotiroid
Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid
sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari
kelenjar untuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon.
Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami

13


atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi

radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar
dalam sirkulasi. Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan,
sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan
lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan,
pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara.
3. Hipertiroid
Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam
darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi
hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar.
Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan
meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak
napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada
tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur,
rambut rontok, dan atrofi otot.
Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :
1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid
2. Toksik : Hipertiroid

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang, yaitu sebagai berikut:
Anamnesis
a. Penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher depan bagian
tengah
b. Usia dan jenis kelamin: nodul tiroid timbul pd usia < 20 tahun atau > 50
tahun dan jenis kelamin laki-laki resiko malignancy tinggi (20-70%).
c. Riwayat radiasi daerah leher & kepala pada masa anak-anak
malignancy 33-37%
d. Kecepatan tumbuh tumor. Nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul
ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan)

14


e. Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak & nyeri (akibat

penekanan/desakan dan/atau infiltrasi tumor sebagai pertanda telah terjadi
invasi ke jaringan atau organ di sekitarnya)
f. Asal dan tempat tinggal (pegunungan/pantai)
g. Benjolan pada leher, lama, pembesaran
h. Riwayat penyakit serupa pada keluarga
i. Struma toksik :
Kurus, irritable, keringat banyak
Nervous
Palpitasi
Hipertoni simpatikus (kulit basah dingin & tremor)
j. Struma non-toksik :
Gemuk
Malas dan banyak tidur
Gangguan pertumbuhan

Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis :
1. Tekanan darah meningkat
2. Nadi meningkat
3. Mata :
Exopthalmus
Stelwag Sign : Jarang berkedip
Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli
waktu melihat ke bawah
Morbus Sign : Sukar konvergensi
Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
Ressenbach Sign : Temor palpebra jika mata tertutup
4. Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus
5. Jantung : Takikardi

15


Status Lokalis :
Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:
lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus
ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang
jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa)
konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras
nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi
mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus
sternokleidomastoidea
pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak.

Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan

nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:
Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada
nodull dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat
mengalamii degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak.
Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak,
walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat dtemukan pada
hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.
Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan,
walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika
ditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome)
merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.
20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang
yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada
keganasan tiroid
Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai
ganas terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang
tiba-tiba membesar progresif.

16


Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar

getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak.
Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus
sternokleido mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berrys
sign).
Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid (Pengukuran T3 (Triodothyroxin)
dan T4 (Tiroksin))
Pemeriksaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan
radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA)
dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua
penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L
atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal
pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat
membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH
meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal.
B. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid.
Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum
penderita dengan penyakit tiroid autoimun.
antibodi tiroglobulin
antibodi mikrosomal
antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies)
antibodi permukaan sel (cell surface antibody)
thyroid stimulating hormone antibody (TSA)
C. Pemeriksaan Radiologis
A. Foto Rontgen
Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas
adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada
umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher
[posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas

17


sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang intuk

konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher.
B. USG
Pemeriksaan USG dapat membedakan antara padat, cair, dan
beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan
pasti ganas atau jinak. USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:
Dapat menentukan jumlah nodul
Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,
Dapat mengukur volume dari nodul tiroid
Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif
yang tidak menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan
sidik tiroid.
Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak
dapat dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu
mengetahui adanya pembesaran tiroid.
Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang
akan dilakukan biopsi terarah
Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.
C. Radioisotop
Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan
memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan
kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun
bentuk lesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan
karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang
menangkap iodida dan anion lain. Iodida selain mengalami proses
trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion
pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Uji tangkap tiroid ini
berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagai
penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodium radioaktif
untuk pengobatan hipertiroidisme. Uji tangkap tiroid tidak selalu
sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon tiroid. Hasil

18


pemeriksaan dengan radioisotop adalah ukuran, bentuk lokasi, dan

yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini
pasien diberi NaI peroral dan setelah 24 jam secara fotografik
ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid.
Nilai normalnya 10-35%. Jika kurang dari 10% disebut menurun
(hipotiroidisme), jika diatas 35% disebut meninggi (hipertiroidisme).
Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :
1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang
dibandingkan sekitarnya.
2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada
sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
3. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya.
Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
4. Scintiscan yodium radio aktif dengan teknetium porkeknera, untuk
melihat medulanya.
5. Sidik ultrasound untuk mendeteksi perubahan-perubahan kistik
pada medula tiroid.
Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji tangkap tiroid, yaitu
dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap
radioaktivitas yang lebih tinggi.
D. Pemeriksaan FNAB
Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration
biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai
menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.
Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan
secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer, 1996).
Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi
aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya
penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil
negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar,

19


pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah
interpretasi oleh ahli sitologi.
E. Pemeriksaan potong beku
(VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan
bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan.
Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi
anatomis untuk memastikan proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis
kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.
Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisa dirangkum:
Sangat mencurigakan
riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare
cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin
nodul padat atau keras
sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar
paralisis pita suara
metastasis jauh
Kecurigaan sedang
umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun
pria
riwayat iradiasi pada leher dan kepala
nodul >4cm atau sebagian kistik
keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan
batuk.
Nodul jinak
riwayat keluarga: nodul jinak
struma difusa atau multinodosa
besarnya tettap
FNAB: jinak
kista simpleks
nodul hangat atau panas

20


mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

I. Penatalaksanaan
Perawatan akan tergantung pada penyebab gondok. Penyebab gondok
dapat bermacam-macam, antara lain:
A. Defisiensi Yodium
Gondok disebabkan kekurangan yodium dalam makanan maka akan diberikan
suplementasi yodium melalui mulut. Hal ini akan menyebabkan penurunan
ukuran gondok, tapi sering gondok tidak akan benar-benar menyelesaikan.
B. Hashimoto Tiroiditis
Jika gondok disebabkan Hashimoto tiroiditis dan hipotiroid, maka akan
diberikan suplemen hormon tiroid sebagai pil setiap hari. Perawatan ini akan
mengembalikan tingkat hormon tiroid normal, tetapi biasanya tidak membuat
gondok benar-benar hilang. Walaupun gondok juga bisa lebih kecil, kadang-
kadang ada terlalu banyak bekas luka di kelenjar yang memungkinkan untuk
mendapatkan gondok yang jauh lebih kecil. Namun, pengobatan hormon tiroid
biasanya akan mencegah bertambah besar.
C. Hipertiroidisme
Jika gondok karena hipertiroidisme, perawatan akan tergantung pada
penyebab hipertiroidisme. Untuk beberapa penyebab hipertiroidisme,
perawatan dapat menyebabkan hilangnya gondok. Misalnya, pengobatan
penyakit Graves dengan yodium radioaktif biasanya menyebabkan penurunan
atau hilangnya gondok.
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid
yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak
jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
Obat antitiroid
Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini
bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh
karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon
tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang

21


terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid

(tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan
metimasol/karbimasol.
Indikasi :
1. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang
menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang
dan tirotoksikosis.
2. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum
pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat
yodium aktif.
3. Persiapan tiroidektomi
4. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
5. Pasien dengan krisis tiroid
Pengobatan dengan yodium radioaktif
Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada
kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak
mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi
gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam
kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh
lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko kanker, leukemia, atau
kelainan genetik. Yodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau
cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan
empat minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.
Indikasi :
1. Pasien umur 35 tahun atau lebih
2. Hipertiroidisme yang kambuh
3. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
4. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik
Operasi
Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering
dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien

22


hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan

tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang
merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis
parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil atau wanita yang
menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon
tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin banyak tiroid
yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4
sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid.
Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum
pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan
dirawat sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan
tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam
jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan
struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.
Indikasi pembedahan :
1. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons
terhadap obat antitiroid.
2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat
antitiroid dosis besar
3. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima
yodium radioaktif
4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik
5. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih
nodul
6. Multinodular
Untuk nodul tunggal tiroid yang bukan oleh karena keganasan dilakukan
tindakan isthmolobektomi, sedangkan multinoduler dilakukan tindakan
subtotal tiroidektomi atau near total tiroidektomi, tetapi para ahli bedah
endokrin menganjurkan total tiroidektomi.
Menurut ahli bedah endokrin, terdapat 2 pilihan operasi yang dianjurkan
pada penderita hipertiroid:

23


Bilateral tiroidektomi atau near total tiroidektomi

Total tiroidektomi
Banyak gondok, seperti gondok multinodular, terkait dengan tingkat
normal hormon tiroid dalam darah. Gondok ini biasanya tidak memerlukan
perawatan khusus setelah dibuat diagnosa yang tepat.

J. Pencegahan
Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri
dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk
mencegah terjadinya struma adalah :
a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku
makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium.
b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut
c. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium
setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak
untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan
d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini
memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena
dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan dengan
yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan
dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air
minum.
e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di
daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah
semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita
hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis
sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.
f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3
tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc
dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

24


DAFTAR PUSTAKA

Adwok, J. 2006. Thyroid I: Endemic Goiter. Surgery in Africa Monthly Review.

(dikutip dari: http://www.utoronto.ca/ois/SIA/2006/Endemic_Goiter.htm,
tanggal: 20 Desember 2010)
Boey, JH. 1990. Toxic Nodular Goiter. Dalam: Journal of the Hongkong Medical
Association Vol. 42 No. 3, 1990.
Car-Blanchard, M. 2010. Goiter. iHealth: Orlando & Central Florida Urgent Care.
(dikutip dari: http://www.centracare.org/Home/PatientEducationLibrary/
tabid/14685/ctl/View/mid/33209/ContentPubID/627/dnnprintmodule/true/
Default.aspx?SkinSrc=[G]Skins/_default/No%20Skin&ContainerSrc=[G]
Containers/_default/No%20Container, tanggal: 19 Desember 2010)
Cavalieri, R. 1997. Iodine Metabolism and Thyroid Physiology: Current Concepts.
Dalam: Thyroid Journal Vol. 7 No. 2, 1997. Mary Ann Liebert Inc.
Corenblum, B, Adediji, OS. 2010. Goiter, Diffuse Toxic. eMedicine Specialties
Endocrinology. (dikutip dari: http://www.emedicine.com/med/topic917.
htm, tanggal 19 Desember 2010)
Corvilain, B, Van Sande, J, Dumont, JE, Bourdoux, P, Ermans, AM. 1998.
Autonomy in Endemic Goiter. Dalam: Thyroid Journal Vol. 8 No. 1, 1998.
Mary Ann Liebert Inc.
Davis, AB, Orlander, PR. 2010. Goiter, Toxic Nodular. eMedicine Specialties
Endocrinology. (dikutip dari: http://www.emedicine.com/med/topic920.
htm, tanggal 19 Desember 2010)
De Jong. W, Sjamsuhidajat. R. 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC:
Jakarta.
Delange, F. 1994. The Disorders Induced by Iodine Deficiency. Dalam: Thyroid
Journal Vol. 4 No. 1, 1997. Mary Ann Liebert Inc.
Djokomoeljanto, 2001. Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya.
Dalam: Suyono, Slamet (Editor) 2001 Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
FKUI. Jakarta

25


Dorion, D, Lemaire, D. 2008. Thyroid Anatomy. eMedicine Specialties

Endocrinology. (dikutip dari: http://www.emedicine.com/med/topic919.
htm, tanggal 19 Desember 2010)
Dowshen, S. 2009. Thyroid Disease. The Nemours Foundation: Teens Health.
(dikutip dari: http://kidshealth.org, tanggal: 20 Desember 2010)
Frilling, A, Liu, C, Weber, F. 2004. Benign Multinodular Goiter. Dalam:
Scandinavian Journal of Surgery 93 : 278-281, 2004.
Guyton, AC, Hall, JE. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi ke-9. Jakarta:
EGC.
Hegedus, L, Bonnema, J, Bennedbk, FN. 2003. Management of Simple Nodular
Goiter: Current Status and Future Perspective. The Endocrine Society.
(dikutip dari: http://edrv.endojournals.org, tanggal 20 Desember 2010)
Knudsen, N, Laurberg, P, Perrild, H, Bulow, I, Ovesen, L, Jorgensen, T. 2002.
Risk Factor for Goiter and Thyroid Nodules. Dalam: Thyroid Journal Vol.
12 No. 10, 2002. Mary Ann Liebert Inc.
Lee, SL, Ananthakrishnan, S. 2010. Goiter, Non Toxic. eMedicine Specialties
Endocrinology. (dikutip dari: http://www.emedicine.com/med/topic919.
htm, tanggal 19 Desember 2010)
Mulinda, JR, Goiter. 2009. eMedicine Specialties Endocrinology. (dikutip dari:
www.emedicine.com/med/topic916.htm, tanggal 19 Desember 2010)
Pasaribu, ET. 2006. Pembedahan pada Kelenjar Tiroid. Dalam: Majalah
Kedokteran Nusantara Vol. 39 No. 3 September 2006.
Pulford, DS. 1928. The Commoner Types of Goiter - Clinical Pathological
Classification. Dari: California and Western Medicine Vol. XXVIII No. 2.
Rismadi, K. 2010. Struma. Publikasi Universitas Sumatera Utara. (dikutip dari:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20013/4/Chapter%20II.pd
f, tanggal 18 Desember 2010)

26


27