PRESENTASI KASUS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

SEORANG LAKI-LAKI USIA 34 TAHUN DENGAN

CLOSE FRACTURE SHAFT FEMUR DEXTRA TRANSVERSE TYPE DAN
CLOSE FRACTURE NECK FIBULA DEXTRA TANPA LESI NERVUS
PERONEUS

Periode: 14-20 Agustus 2017

Oleh :
Muhammad Yusuf Karim G99152018

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan, Sp.OT(K)

KEPANITERAAN KLINIK ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI /
RSO PROF. DR. SOEHARSO
SURAKARTA
2017
I. Anamnesis
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Usia : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jepara
Pekerjaan : Supir Truk
Tanggal masuk : 12 Agustus 2017
Tanggal periksa : 16 Agustus 2017

B. Keluhan Utama
Nyeri pada paha dan tungkai kanan bawah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki usia 34 tahun datang ke IGD RSO Prof. Dr. R.
Soeharso dengan keluhan utama nyeri di paha dan tungkai kanan bawah
sejak 1 hari SMRS. Keluhan nyeri dirasakan setelah pasien mengalami
kecelakaan 1 hari SMRS saat menyetir truk sendirian di daerah Muntilan.
Pasien mengatakan kejadian tersebut berawal saat truk yang dikendarai
oleng, membentur trotoar kemudian membentur truk yang sedang parkir di
pinggir jalan. Pasien mengatakan benturan terjadi pada bagian depan
kanan truknya Nyeri dirasakan terus menerus, semakin memberat saat
digerakkan dan sedikit berkurang dengan istirahat. pasien mengatakan
terdapat luka lecet di wajah bagian dahi kanan dan betis kanan, pingsan
(-), muntah (-), kejang (-), tidak ada nyeri di bagian tubuh yang lain.
Pasien kemudian dibawa ke RSU Muntilan mendapat pertolongan awal
berupa pemasangan bidai pada tungkai kanan, rawat luka, pemasangan
infus. Dan pemberian obat-obatan namun pasien tidak mengetahui jenis
obat yang didapatkan. Karena keterbatasan sarana dan prasarana maka
pasien datang ke IGD RSO Prof. Dr. R. Soeharso.
 D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma atau deformitas sebelumnya : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : compos mentis E4V5M6, tampak sakit sedang
A. Primary Survey
1. Airway : bebas
2. Breathing : pernapasan spontan, thoracoabdominal, 18 x/menit
3. Circulation : TD: 118//72 mmHg, N: 96 x/menit
4. Disability : GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm)
5. Exposure : suhu 36,9 oC, lesi lihat status lokalis

B. Secondary Survey
Kulit : sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor
baik
Kepala : mesocephal, lesi (-), tampak vulnus ekskoriasi diatas
palpebra superior dextra ukuran 3x3 cm
Mata : pupil isokor (3mm/3mm) refleks cahaya (+/+)
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid

(-/-)
Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-)
Mulut : maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)
Leher : deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
Thorax : simetris, normochest, retraksi (-)
Cor : I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar
A: bunyi jantung I-II, intensitas reguler, bising (-)
Pulmo : I : pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba dinding dada kanan = kiri
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas tambahan

(-/-)
Abdomen : I: dinding perut sejajar dinding dada, distended (-)
A : bising usus (+), 14x/menit
P: timpani
P: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : lihat status lokalis

:
III. Status Lokalis
Regio femur dextra
Look : lesi (-), deformitas (+) regio femur dextra penonjolan
abnormal dan angulasi (-), oedem (+), hematoma (-), tak
tampak sianosis pada bagian distal lesi
Feel : nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat
(+), neurovaskular disturbance (-), kapiler refil time < 2 detik,
arteri poplitea teraba sama kuat dibandingkan bagian yang
sehat
Movement : gerakan aktif dan pasif femur dextra terbatas karena nyeri

Regio cruris dextra

Look : lesi (vulnus excoriasi pada bagian lateral cruris diatas
maleolus lateralis), deformitas (+) regio cruris dextra
penonjolan abnormal dan angulasi (-), oedem (+), hematoma
(-), tak tampak sianosis pada bagian distal lesi
Feel : nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat
(+), neurovaskular disturbance (-), kapiler refil time < 2 detik,
arteri dorsalis pedis teraba sama kuat dibandingkan bagian
yang sehat
Movement : gerakan aktif dan pasif femur dextra terbatas karena nyeri

IV. Assesment I
Susp. close fracture femur dan fibula dextra
V. Planning I
1. Oksigen 3 lpm per nasal kanul
2. IVFD dengan Ringer Laktat 20 tpm
3. Injeksi Novalgin 1 ampul / 8 jam
4. Cek laboratorium
5. Foto Rontgen regio femur dextra AP / lateral, regio genu AP/lateral, regio
cruris AP/lateral, pelvis AP/lateral
6. Rawat dan tutup luka
7. imobilisasi
VI. Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen regio femur dextra AP / lateral IGD RSO (12 Agustus 2017)

Foto Rontgen regio pelvis AP / lateral IGD RSO (12 Agustus 2017)

Foto Rontgen regio genu dextra AP / lateral IGD RSO (12 Agustus 2017)
 Hasil Laboratorium di IGD RSO (7 Agustus 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11.2 g/dl 11 15
Hematokrit 36 % 35 - 45
Leukosit 12.5 ribu/l 4.5 14.5
Trombosit 401 ribu/l 150 450
Eritrosit 4.7 juta/l 4.00 5.20
Hemostasis
PT 13.6 Detik 10,0-15,0
APTT 28.7 Detik 20,0 - 40,0
INR 1.33 -
Kimia
GDS 110 mmol/L 132 145
Serologi Hepatitis
HBsAg Nonreactive Nonreactive

VII. Assesment II
Open fracture shaft ulna radius dextra grade I

VIII. Planning II
Cito debridement + ORIF