ACTUALIZACIN

Abdomen agudo
M.A. Mayo Ossorio, J.M. Pacheco Garca y J.M. Vzquez Gallego*
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa. Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Clula mesotelial Introduccin. El abdomen agudo es una entidad mrbida, multisindrmica, de defensa aguda ante agre-
- Sndromes sistmicos siones abdominales de muy distintas caractersticas.
- Cross-talk Fisiopatologa. Ante ellas, se ponen en marcha, concatenadamente, una serie de procesos reactivos y
defensivos inflamatorios locorregionales y sistmicos, de los que hoy se han desentraado muchos, que-
- Toxicidad mediada por
dando an aspectos de difcil interpretacin y estudio necesario. En este sentido, destacan la teora
neutrfilos
mesotelial de inicio y control de la respuesta patobiolgica peritoneal; el concepto de la cavidad perito-
- Dolor abdominal neal como unidad orgnica funcional de respuesta neuro-inmune-humoral frente a la agresin abdomi-
- Tratamiento del abdomen nal y el papel citoqunico concatenador de los eventos inflamatorios locorregionales y sistmicos, entre
agudo los ms importantes.

- Diagnstico del abdomen Manifestaciones clnicas. Su conocimiento total es fundamental para suplementar as los numerosos
agudo conocimientos clnicos y exploratorios que el pasado nos haba legado en esta patologa, y poder as
conseguir que los numerosos pacientes con ella, de grave evolucin y letalidad a su libre albedrio, pue-
dan ser tratados de manera ms eficaz.
Manejo clnico. Este trabajo revisa alguno de estos fascinantes problemas. Tambin se aportan los datos
clnicos y exploratorios en la investigacin hoy al uso en este sndrome, as como las pautas generales de
su tratamiento.

Keywords: Abstract
- Mesothelial cell Acute abdomen
- Systemic syndromes
Introduction. The acute abdomen is a morbid entity, multi-syndromic, acute abdominal defense against
- Cross-talk aggression with very different characteristics.
- Neutrophil-mediated toxicity Pathophysiology. Before them, they are started sequentially a series of locoregional and systemic
- Abdominal pain inflammatory reactive and defensive processes, which have now unraveled many aspects still being
difficult to interpret and study required. In this regard they include mesothelial theory start and peritoneal
- Treatment of acute abdomen
patobiologic control response; the concept of the peritoneal cavity and functional organic unity of neuro-
- Diagnosis of acute abdomen immune-humoral response against the abdominal aggression, as well as the role of cytokines as a link
among locoregional and systemic inflammatory events.
Clinical manifestations. Its total knowledge is essential in order to supplement the numerous clinical and
exploratory knowledge that the past had left us in this condition, so we can get that many patients with it
serious evolution and lethality to their free will, can be more effectively treated.
Clinical management. This paper reviews some of these fascinating problems. Today the investigational
use in clinical syndrome and exploratory data as well as general guidelines for their treatment are also
provided.

*Correspondencia
Correo electrnico: jomavazga@gmail.com

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

Concepto de abdomen agudo estructuralmente por un manto monocelular continuo de

clulas planas, llamadas mesoteliales, firmemente unidas
entre s, colocadas sobre una lmina basal que, a su vez,
Es una entidad multisindrmica, muy compleja, creadora
cubre a una lmina areolar rica en vascularizacin e iner-
de frecuentes situaciones de emergencia mdica, causan-
vacin. El mesotelio est protegido en la luz peritoneal
do el 10% de las consultas en los Servicios de Urgencias
por una capa fluida que contiene lipoprotenas, fosfolpi-
y el mayor nmero de ingresos e intervenciones quirrgi-
dos, proteoglucanos, hialuronan y surfactantes, el glicoc-
cas. Las caractersticas conceptuales que este sndrome de
lix, con funcin impermeabilizadora y lubrificante. Esta
abdomen agudo (AA) tiene, son las siguientes:
integridad se interrumpe en algunos lugares llamados es-
1. Estar causado por una agresin al compartimento
tomas, principalmente a nivel del diafragma, lo que permi-
peritoneal, con el dolor abdominal como sntoma predo-
te la comunicacin de la luz peritoneal con cisternas linf-
minante, pero no sinnimo de AA1.
ticas situadas entre las fibras del msculo y el drenaje,
2. Desencadenar una fisiopatologa intraabdominal y
ayudado por las contracciones del diafragma (bomba dia-
sistmica, evolutivamente grave y rpida, que le da gran
fragmtica), a travs de ellos, de lquidos y solutos perito-
potencialidad de producir muerte.
neales a la circulacin linftica torcica en cantidades im-
3. Que por lo anterior, es necesario un diagnstico y
portantes. En circunstancias especiales (por ejemplo,
tratamiento tempranos, lo cual es complejo y difcil en nu-
aumento de lquidos) el dimetro de los estomas puede
merosas ocasiones, para lograr su resolucin y curacin.
variar activamente, por variaciones estructurales en las c-
4. Que suele requerir para ello tratamiento potencial-
lulas mesoteliales que los limitan. Por efecto succional de
mente quirrgico, aunque no siempre sea este necesario.
sumidero, este drenaje favorece directamente una cir-
Habra pues un AA quirrgico y un AA no quirrgico. El
culacin ms activa de los lquidos en el peritoneo.
trmino de AA dado por Battle en 1911 fue muy exitoso
Las clulas mesoteliales, durante mucho tiempo, fueron
y aceptado mayoritariamente, pero por ser muy genrico y
consideradas pasivas y dedicadas solo a la misin de protec-
poco definitorio, fue causa de malinterpretaciones y de gra-
cin y transporte. Hoy, por el contrario, adems de ello se
ves errores (por ejemplo, malos diagnsticos, ciruga inne-
sabe que es una clula extraordinariamente activa metab-
cesaria y peligrosa). An hoy en da, los trminos de AA y
licamente y pluripotente, capaz de secretar a la luz perito-
dolor abdominal son usados con frecuencia como condi-
neal, frente a cualquier agresin, una mirada de mediado-
cin que requiere ciruga inmediata, lo cual es falso, ya que
res inflamatorios (citoquinas, quemoquinas, etc.) que la
solo algunos de estos pacientes van a requerir ciruga.
convierten en la mayor protagonista, como veremos ms
Hoy en da, aparte de los evidentes avances diagnsti-
adelante, de la defensa inflamatoria peritoneal3,4,8,9 (fig. 1).
cos y teraputicos para tratar a enfermos con AA, se estn
Englobados subperitonealmente en los epiplones,
realizando numerosos trabajos para desentraar su fisio-
existen agregados celulares de macrfagos, neutrfilos y
patologa, an oscura en algunos puntos, tanto en labora-
linfocitos rodeando a circunvoluciones capilares, llama-
torios de biologa celular y molecular como de ciruga
dos manchas lechosas, ya desde su descubrimiento en
experimental2,3 y de medicina (sobre todo en el rea de la
1874 por Ranvier. Desde aqu pueden ser incorporados a
dilisis peritoneal)4, con el ltimo fin de buscar nuevas y
la defensa en la agresin peritoneal.
ms eficaces teraputicas.
Por ltimo, la cavidad peritoneal est neuralmente
preparada para subir hacia el cerebro informacin noci-
ceptiva, tanto epicrtica desde las paredes abdominales a
La cavidad peritoneal como unidad travs del sistema nervioso perifrico, como protoptica
anatomofuncional desde las vsceras a travs del sistema nervioso autnomo,
tanto simptico (a travs de ganglios y nervios esplcni-
En el interior de la regin abdominoplvica existe la cavi- cos) como parasimptico (a travs del nervio vago). Este
dad peritoneal, espacio potencial tapizado y limitado por mismo sistema neural doble permite respuestas reflejas,
el peritoneo, donde se alojan las vsceras abdominoplvi- tanto a los msculos parietales (contractura) el sistema
cas5-7. En la luz de esta cavidad existe un fluido en movi- nervioso perifrico, como a las vsceras (paresias) el siste-
miento, escaso (menos de 300 cc en condiciones norma- ma nervioso autnomo. Esta informacin cerebral permi-
les), formado por un ultrafiltrado sanguneo, y con una tir la descarga fisiolgica de la respuesta homeosttica
sustancia lubrificante (surfactante), lo que permite un general neuroendocrina a la agresin.
movimiento visceral protegido y sin friccin. Sobrena- Toda esta estructuracin hace de la cavidad peritoneal
dando se encuentran algunos macrfagos y clulas ceba- una unidad neuro-inmuno-humoral perfectamente capa-
das residentes inactivas. citada para una profunda respuesta a la agresin5,10.
El peritoneo forma la pared de esta cavidad, tapizando
todas las paredes abdominoplvicas (el parietal) como
tambin (el visceral) todas las vsceras y sus mesos, a la vez Sndrome general inflamatorio
que ayuda a formar prolongaciones desde las vsceras lla- peritoneal
madas epiplones u omentos. En conjunto tiene una di-
mensin considerable (1,8 m2 e igual a la superficie corpo- La agresin a la cavidad peritoneal despierta una respues-
ral). El peritoneo o mesotelio es una capa serosa formada ta general inflamatoria comn, que fisiopatolgicamente

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 ABDOMEN AGUDO

a las vsceras intestinales, siendo la afectacin peritoneal

secundaria a ello1,11.
Citoquinas proinflamatorias (TNF-, IL-1) Entre los primeros, que pueden ser difusos o localiza-
Complemento activado (C3a, C5a)
dos, hay tambin dos mecanismos distintos de lesin. En
Grmenes patgenos
Traumatismo unos casos est causado por contaminacin bacteriana o
LPS qumica (asptica) secundaria a patologa del propio pa-
ciente, existente en su cavidad peritoneal o a distancia.
Citoquinas pro-antiinflamatorias
A los as causados, se les denomina AA peritonticos, im-
TNF-, IL-1, IL-6, IL-10, IL-4, propiamente porque peritonitis existe en cualquier reac-
GM-CSF, G-CSF, INF cin inflamatoria peritoneal. Ser la mayor causa de agre-
sin ha estandarizado y aceptado este uso nominativo
Quemoquinas
excluyente. El otro mecanismo es la lesin peritoneal
IL-8, LTB4, MCP-1, MIP-1, RANTES
causada por traumatismos y, entre ellos, los ms frecuen-
Cascada de coagulacin
tes numricamente, los yatrognicos; estos generan el AA
Factor tisular, tPA, uPA, PAI traumtico.
En el grupo segundo, el ataque visceral se produce o
Factores de crecimiento bien por causas obstructivas intestinales: AA obstructivo
TGF-, TGF-, PDGF, VEGF, EGF, FGF o leo, o por problemas en la vascularizacin visceral: AA
vascular o isqumico.
Metaloprotenas matriciales
TIMP 1-4
Caractersticas etiopatognicas diferenciales
Componentes de matriz
Abdomen agudo peritontico. El tipo de contaminacin
xido ntrico (ON) que sufren (sobre todo bacteriana en el comienzo, y fi-
nalmente siempre existente aun en las causas inicialmen-
Glicoclix-surfactante te aspticas) permite dividirlos en peritonitis primarias y
secundarias1,10,11. En las peritonitis primarias, de inci-
Prostaglandinas (PG1-PG2)
Clula mesotelial dencia rara, la infeccin bacteriana se produce, en una
Prostaciclinas cavidad peritoneal con integridad de todo su aparato
digestivo, por va hematgena o linftica desde un foco
Expresin celular de: a distancia (por ejemplo, neumona, aparato genital fe-
ICAM-VCAM-PCAM menino, urinario). En las peritonitis secundarias, las ms
CD40
frecuentes, la contaminacin se produce, o bien directa-
TRL (1,2,3,4,5,6)
MHC II mente desde un foco inflamatorio abdominal, por pro-
pagacin sptica (apendicitis, diverticulitis) o no sptica
(pancreatitis), o bien tras perforacin de vscera hueca
Fig. 1. La clula mesotelieal: estimulacin y respuesta. EGF: factor de creci- por vertido sptico a la luz peritoneal (apendicitis, diver-
miento epidrmico; FGF: factor de cfecimiento fibroblstico; GM-CSF y G-CSF:
factores estimulantes de colonias; ICAM: molcula de adhesin intercelular;
ticulitis) o asptico inicialmente (perforacin gastroduo-
IL: interleucina; INF: interfern; LPS: lipopolisacrido; LT-B4: leucotrieno B4; denal). Denominamos peritonitis terciarias al proceso de
MCP-1: protena quimiotctica monocitaria 1; MHC II: complejo mayor de his- superinfeccin por fracaso del tratamiento en las ante-
tocompatibilidad de clase II; MIP-1: protena inhibitoria monocitaria 1; PAI:
riores (uso prolongado y mltiple de antibiticos)10. Cl-
inhibidor del activador del plasmingeno 1; PCAM: molcula de adhesin
clulas endotelial-plaquetas; PDGF: factor de crecimiento derivado de pla- nicamente en este ataque se suele dar una sintomatolo-
quetas; RANTES: regulated and activation normal T cell expresed and secre- ga aguda de dolor abdominal con defensa/contraccin
ted; TGF: factor de crecimiento tumoral; TNF: factor de necrosis tumoral; tPA: abdominal y vmitos reflejos.
activador del plasmingeno tisular; TRL: toll-like receptor; uPA: urokinase
plasminogen activator; VCAM: molcula de adhesin de la clula vascular;
VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular. Fuente: Yung S, et al4, Hall JC, Abdomen agudo traumtico. Los traumatismos abdomi-
et al6, Yao V, et al8, Yung S, et al9, Broche F, et al10 y Li FK, et al12. nales, abiertos y cerrados, y sobre todo los generados ya-
trognicamente como consecuencia del uso de ciruga
abdominal, tanto abierta como miniinvasiva, o por mani-
cursa en cuatro fases: a) fase de ataque etiopatognico; b) pulacin peritoneal en las dilisis peritoneales, causan
fase de respuesta inflamatoria local; c) fase de respuesta numerosas lesiones peritoneales que adems se pueden
inflamatoria sistmica y d) fase de fracaso (fig. 2). asociar a la produccin de hemorragias agudas intraperi-
toneales que amplan los efectos de dicha agresin. Cl-
nicamente causan dolor abdominal similar al del sndro-
Fase de ataque etiopatognico me peritontico que se acompaa de signos anmicos si
hay hemorragia.
La agresin se hace siguiendo dos mecanismos etiopato-
gnicos distintos. El primero causa un ataque inicial di- Abdomen agudo obstructivo o leo. La afectacin vis-
recto al peritoneo y en el segundo, el ataque inicial afecta ceral inicial ocurre por parada del trnsito intestinal

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 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

1. Fase de ataque
Abdomen agudo Abdomen agudo Abdomen agudo Abdomen agudo
peritontico traumtico obstructivo vascular

Cavidad peritoneal

3. Fase de respuesta
inflamatoria sistmica

2. Fase de respuesta Hipovolemia

Infeccin inflamatoria local hipoperfusin

Ne a l
uro
m or
-i n
mu no -hu

Hipertensin
SIRS
intraabdominal
Sepsis
? Sndrome
Sepsis grave hipovolmico
? Sndrome ?
SIRS
Shock sptico compartimental Shock circulatorio

4. Fase de fracaso

SMOD

Fig. 2. Sndrome general inflamatorio peritoneal. MODS: sndrome de disfuncin orgnica mltiple; SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

secundaria a causas mecnicas (vlvulos, bridas, tumo-
res) o funcionales paralticas, siguiendo posteriormen-
te la respuesta peritoneal a ello. Clnicamente se sue-
len caracterizar inicialmente por dolor abdominal con
distensin abdominal e interrupcin de heces y gases,
as como aparicin temprana de vmitos por rebosa-
miento.
Abdomen agudo isqumico vascular. En l se produce
inicialmente una necrosis intestinal aguda, de causa arte-
rial (embolia o trombosis), venosa (trombosis venosa) o
mixta (por ejemplo, por estrangulacin herniaria). La cl-
nica se caracteriza al inicio por un dolor agudo abdominal
y emisin de sangre por heces debida a hemorragia a nivel
de la lesin isqumica intestinal.
En muchos casos esta caracterizacin en cuatro tipos
bien definidos no existe, debido a etiopatogenias mixtas.
Las causas clnicas ms frecuentes que generan AA estn
representadas en la figura 3.
Fase de respuesta inflamatoria local
Cursa en tres fases, segn Barttlet, enunciadas ya en 1978: a)
de aclaramiento peritoneal; b) de respuesta inmune perito-
neal y c) de localizacin y secuestro8.
Aclaramiento peritoneal
Se va a realizar gracias a que las corrientes de desplaza-
miento ascendente en la luz peritoneal y su vaciado por
los estomas diafragmticos permiten un aclaramiento ha-
cia la linfa del conducto torcico de lquidos y contami-
nantes (por ejemplo, bacterias, clulas deterioradas, me-
diadores activos, etc.)5,6,8,11. Una vez empezado el ataque,
se produce una exudacin importante a nivel peritoneal,
causada por la activacin de los macrfagos y clulas ce-
badas residentes que segregan histamina, prostaglandinas
y productos vasoactivos que alteran la permeabilidad de la
microcirculacin submesotelial. A la vez se activa el com-
plemento (C3a y C5a).

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 ABDOMEN AGUDO

cell expresed and secreted), las

clulas mesoteliales deter-
Colelitiasis minan la quimiotaxis y
Clico biliar paso a la luz peritoneal de
Colecistitis Perforacin
gastroduodenal
los macrfagos, que po-
seen un mayor poder fago-
Obstruccin
intestinal
citario y son de vida ms
Pancreatitis
aguda larga. Adems, la respuesta
se incrementa por la in-
Divertculo
de Meckel Obstruccin
teraccin estimulatoria ci-
intestinal toqunica cruzada entre
Perforacin
macrfagos, clulas plas-
intestinal Diverticulitis mticas y los neutrfilos
atrados por ambos (fen-
Apendicitis meno de cross-talk)6, que
Rotura embarazo
ectpico amplifica y coordina sinr-
gicamente esta respuesta
Rotura folculo
ovrico innata.

Causas ms frecuentes Defensa linfoctica. En el

de abdomen agudo
Fig. 3. Causas ms frecuentes de abdomen agudo.
Respuesta inmune peritoneal
En un medio apropiado, con aumento de fluido cargado
de surfactante (glicoclix), elaborado por las clulas meso-
teliales, y con el complemento activado y las opsoninas,
elaboradas por las clulas residenciales, se inicia una res-
puesta inmune, celular y humoral, innata y especfica,
contra la agresin5,6,8. La encuadraremos en una defensa
fagoctica y una defensa linfoctica, ambas inducidas y
controladas por las clulas plasmticas.
Defensa fagoctica. Las pocas clulas residentes sobrena-
dantes (macrfagos, neutrfilos, linfocitos, clulas dendr-
ticas y clulas mesoteliales descamadas) se estimulan, tras
el insulto peritoneal, eliminando citoquinas proinflamato-
rias (factor de necrosis tumoral alfa TNF-D, interleuci-
na IL 1E) que estimulan a las clulas mesoteliales, que a
su vez elaboran grandes cantidades de IL8, IL6, TNF-D,
protena quimiotctica monocitaria 1 (MCP1), protena
inhibitoria monocitaria 1-2 y otros mediadores proinfla-
matorios que van a permitir la llegada a la luz peritoneal,
desde la circulacin submesotelial y de las manchas de
leche de los fagocitos4-6,8,10. Los primeros en llegar son los
neutrfilos, gracias a un fenmeno de instauracin, muy
temprana, de quimioatraccin y migracin mediado por
integrinas, por expresin de molcula de adhesin interce-
lular (ICAM)-1, molcula de adhesin del endotelio vascu-
lar (VCAM)-1, molcula de adhesin de clulas endotelia-
les-plaquetas (PCAM) a nivel del endotelio submesotelial12.
Una vez llegados los neutrfilos a la luz peritoneal, las
clulas mesoteliales expresan tambin VCAM-1 e ICAM-
1 en su superficie y microvillis para fijarlos y facilitar as su
movimiento en la cavidad peritoneal y su accin ltica y
fagocitaria. A las 6-12 horas, gracias a sus citoquinas IL6,
MIP, MCP y RANTES (regulated upon activation normal T
caso de que en la agresin
existan microorganismos y
sus productos (lipopolisa-
crido, exo y endotoxinas,
etc.) acta tambin la res-
puesta inmunitaria linfoctica3-6,8,9,13, en la que las clulas
mesoteliales tienen un papel iniciador y modulador im-
portante por sus interacciones con los linfocitos. En pri-
mer lugar, la clula mesotelial logra un reconocimiento
antignico, gracias a poseer expresados en su superficie
receptores tipo toll-like (TLR 1 a 6), similares a los que
poseen tambin las clulas inmunes9. Lo mismo que ellas,
este reconocimiento, a travs de la activacin de un factor
nuclear NF-Nb, les permite la elaboracin de una serie de
quimiocinas proinflamatorias y expresin de VCAM-1,
que logran una quimiotaxis y migracin al peritoneo de
los linfocitos T y B. Tras ello, la clula mesotelial intervi-
ne en la activacin de ellos9.
Toda esta agresiva respuesta celular y humoral puede
tener, como efecto colateral indeseable, dao tisular peri-
toneal. En esta situacin, la clula mesotelial responde
con produccin de xido ntrico (ON), inducido por sus
citocinas (IL-1E, interfern IFN), y con efectos benefi-
ciosos14 como regular la proliferacin celular, modular el
depsito del colgeno y favorecer la angiognesis, fen-
menos todos ellos reparativos de la lesin causada.
Localizacin y secuestro
La activacin de la tromboplastina en el foco de agresin
estimula la produccin de trombina y esta de fibrina en el
fluido flogsico, garantizndose as el atrapamiento de
microbios en su matriz y un mejor ataque fagoctico con-
tra ellos8. Tambin sirve para secuestrar a numerosos pa-
tgenos a la vez, formando abscesos en los que, aislados
del resto de la luz peritoneal, sern mejor atacados. La
fibrina tambin permite que el epipln pueda adherirse a
zonas con dao inflamatorio, localizndolas as para su
mayor proteccin y reparacin. La regulacin de la de-
gradacin de la fibrina es vital al proceso, para as poder

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)
evitar posteriores secuelas (por ejemplo adhesiones)6. La
determina fundamentalmente la clula mesotelial con su
actividad fibrinoltica a expensas de su inhibidor del acti-
vador del plasmingeno (PAI 1).
Eventos finales
Tras el xito de la respuesta frente al atacante, ocurre una
fase de reparacin, tanto de los elementos celulares como
de su basamento5,8,9. La clula mesotelial tiene un papel
fundamental en ello, con la produccin de ON, factores
de crecimiento, metaloproteinasas y protenas matriciales
y mediante la estimulacin de fibroblastos, logrndose as
una membrana basal eficaz para permitir su recubrimien-
to posterior por multiplicacin activa de nuevas clulas
mesoteliales. En esta reparacin, tambin por cross-talk,
hay un sinergismo de actuacin cruzada restauradora con
los macrfagos, de gran poder de reparacin.
Si, por el contrario, el proceso inflamatorio no se pue-
de controlar, el cross-talk celular (clula mesotelial-macr-
fago-neutrfilos) se exacerba y su consiguiente hiperpro-
duccin de mediadores citocnicos permite que puedan
ocurrir tres fenmenos nocivos de alto significado patol-
gico. Primeramente, se puede producir una exudacin
peritoneal masiva que lleve a una hipovolemia significati-
va y a fenmenos de deshidratacin. En segundo lugar,
puede aparecer una paresia y dilatacin de asas intestina-
les, con paredes edematosas y con su interior lleno de l-
quido, que es un factor ms de hipovolemia y deshidrata-
cin. Hoy se sabe que esta paresia tiene una doble causa5.
Por una parte, se debe a una accin inhibidora de carcter
citocnico de la pared visceral. Por otra parte, es una res-
puesta refleja esplcnica por el sistema autnomo simp-
tico (reflejos nociceptivos). Todo esto causa un aumento
de la presin intraperitoneal con consecuencias comparti-
mentales muy graves que estudiaremos ms adelante. En
tercer lugar, se puede poner en marcha el fenmeno lla-
mado translocacin bacteriana15-17. El primer conoci-
miento que se tuvo de l fue la observacin, en el foco
intestinal y en la sangre, de grmenes de claro origen in-
testinal (por ejemplo, Escherichia coli, anaerobios, entero-
cocos, etc.). Posteriormente se conoci el mecanismo do-
ble por el cual los grmenes saprofitos intestinales
permanecen siempre en la luz intestinal. Uno es una ba-
rrera mecnica formada por la empalizada mucosa intes-
tinal y su moco. Otra barrera es la inmunolgica, gracias
al tejido linfoide asociado al intestino (GALT): placas de
Peyer, clulas inmunes de la lmina propia e intraepitelia-
les y ganglios linfticos mesentricos. Los fenmenos
analizados anteriormente de acumulacin de mediadores
inflamatorios disminuyen la competencia inmune visceral
de la barrera, as como tambin afectan a la mucosa de las
asas hipoperfundidas y distendidas. Todo ello crea un so-
brecrecimiento de la flora saprofita y un incremento de la
permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso
rpido de multitud de grmenes y sus productos (fenme-
no de translocacin bacteriana), desde la luz intestinal
hacia la circulacin sistmica va portal o linftica, y hacia
la cavidad peritoneal va transparietal, siendo causa de in-
feccin y sepsis.
368 Medicine. 2016;12(7):363-79
Aspectos clnicos de la respuesta
Dependiendo de la intensidad de la respuesta flogsica pe-
ritoneal hay un grado mayor o menor de activacin del eje
neuro-inmuno-humoral, por lo que el signo clnico cardi-
nal de ella es la percepcin nociceptiva del dolor abdomi-
nal, cuyos ricos matices veremos ms adelante, al que se
asocia inicialmente una respuesta refleja espinal que causa
defensa y/o contractura muscular en la pared abdominal
acompaada de vmitos reflejos. Ms tardamente, tras la
parlisis intestinal refleja, se observa una distensin abdo-
minal, disminucin de heces y gases y vmitos por rebosa-
miento. Si la prdida de lquidos fuera muy intensa pueden
manifestarse signos de deshidratacin.
Fase de respuesta inflamatoria sistmica
Se produce de cuatro maneras principales: por instaura-
cin del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS), de la cadena de la sepsis, del sndrome hipovol-
mico y del sndrome compartimental abdominal (fig. 2).
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Esta respuesta, definida en la reciente conferencia de con-
senso Surviving Sepsis Campaign18, aparece cuando en la
respuesta local de primera lnea no ha existido infeccin
primaria o secundaria19,20. Desde la cavidad peritoneal,
multitud de citocinas activas tanto proinflamatorias (TNF-
D, IL1, IL6) como antiinflamatorias (IL4, IL10), quimioci-
nas (IL8), mediadores humorales (complemento, eicosa-
noides) y mediadores celulares (ON, radicales libres de
oxgeno), producidos en demasa, pasan a la sangre, funda-
mentalmente por el mecanismo de aclaramiento previa-
mente comentado, comenzando a circular por ella y esti-
mulando a su paso fagocitos y macrfagos perifricos
circulantes (fig. 4). Estos potencian an ms la actividad
proinflamatoria, dando como consecuencia la lesin de en-
dotelios vasculares causantes de vasodilatacin, permeabili-
dad aumentada y potenciacin de una respuesta general
orgnica al estrs. Las manifestaciones clnicas, que pueden
ser mltiples, se basan en la aparicin de dos o ms signos
distintivos: temperatura mayor de 38 o menor de 36; pul-
saciones superiores a 90 pm; respiraciones superiores a 20
pm o PaCO2 menor de 32 mm Hg; leucocitos superiores a
12.000/mm3 o ms del 10% de neutrfilos en banda. Una
situacin de excesiva intensidad proinflamatoria podra lle-
var en este sndrome a una disfuncin orgnica grave y ge-
neralizada y hasta a la muerte. Pero generalmente las cito-
cinas antiinflamatorias yugulan esa posibilidad y hasta
pueden llegar a compensar totalmente la homeostasis, co-
nocindose a esta respuesta como CARS (sndrome de res-
puesta compensadora antiinflamatoria)3,13.
Sepsis
Cuando junto a la translocacin citocnica del SIRS se
aade un paso infectivo de microbios patgenos (Escheri-
chia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus spp., Bacteroides
fragillis, entre otros) o sus productos (por ejemplo, lipopo-
lisacrido LPS, lpido A, cido lipoteicoico, pptido-gluca-
 ABDOMEN AGUDO

Respuesta inflamatoria peritoneal

LPS Citoquinas LPS

Circulacin sistmica
Respiracin: > 20 rpm, paCO2 <32 mm Hg
Leucocitosis: > 12.000, > 10% FI

Activacin macrfagos perifricos

Temperatura: < 36C o >38C

Citoquinas: TNF, IL1, IL6

(2 o ms criterios)

Quemoquinas: CxC, IL8

Pulso: > 90 ppm

Mediadores humorales Mediadores celulares

C. coagulacin / fibrinolisis (Ac. PMN, macrfagos, c. endotelial)
Complemento Proteasas
Quininas RLO
Eicosanoides ON
SIRS

PAF PAF

Microcirculacin rgano diana

Activacin clulas endoteliales

Activacin neutrfilos

Alteracin coagulacin
BPermeabilidad
Exp. molculas Exp. molculas vascular Procoagulante Fibrinoltico
adhesin adhesin Edema ? ?
(Integrinas) (Selectinas) ? Flujo Microtrombosis Hemorragias
SMOD

Interaccin neutrfilos Hipoperfusin

Citolisis
clulas endoteliales Isquemia ?O2
Reperfusin

Lesin endotelio vascular

Fallo microcirculacin. Fallo del rgano

Fallo multiorgnico. Muerte

Fig. 4. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SMOD). FI: formas inmaduras; LPS: lipopolisacrido;
ON: xido ntrico; PAF: factor activador plaquetario; RLO: radicales libres de oxgeno; TNF: factor de necrosis tumoral.

no), bien primarios o secundarios (por ejemplo, por transloca-
cin bacteriana), se puede generar una cadena de respuestas
sistmicas llamada sepsis18,19-22. En esta situacin, la presencia
de citocinas proinflamatorias (TNF-D, IL1, IL6, IL12, IFN)
es ms numerosa que en el SIRS sin infeccin y ms amplia,
ya que se aade la producida en la actividad de defensa linfo-
ctica. Todo esto produce un cross-talk entre los macrfagos
y neutrfilos circulantes, junto a las clulas del endotelio
vascular, con produccin exacerbada de ms citocinas y
mediadores proinflamatorios, lo que lleva a que en los r-
ganos y sistemas biolgicos haya alteraciones de la micro-
circulacin con fenmenos de disminucin de flujo, de

Medicine. 2016;12(7):363-79 369

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)
hipoperfusin y de hipoxia, ocurriendo una mayor activa-
cin, atraccin y adhesin de los neutrfilos que lesiona-
rn las clulas endoteliales cercanas con sus productos ci-
totxicos. Esta accin aguda deletrea a los endotelios
vasculares de los rganos crear disfuncin en ellos18,23.
Clnicamente irn apareciendo por ello signos como fiebre
superior a 38,5 o hipotermia menor de 36; afectacin
cardiovascular, en parte mediada por la presencia de ON,
con hipotensin arterial; insuficiencia respiratoria con hi-
poxemia; insuficiencia renal con oliguria y aumento de
creatinina; insuficiencia heptica, con ictericia, hiperbili-
rrubinemia y disminucin de albmina, disfuncin hema-
tolgica con descenso plaquetario; alteracin metablica
con pH inferior a 7,35 y lactato plasmtico ms de 1,5
veces la cifra normal; alteracin neurolgica con modifica-
ciones del estado mental21. La liberacin por los neutrfi-
los activados de ms ON, potente vasodilatador, contribui-
r a instaurar una fase de shock sptico22.
Todos estos eventos, concatenados en su aparicin y
de gravedad creciente, fueron definidos en la reunin de
consenso citada18 como:
1. Sepsis: SIRS debido a infeccin documentada clni-
ca y/o microbiolgicamente.
2. Sepsis grave: sepsis con disfuncin aguda de rga-
nos (al menos de uno) asociada, hipotensin o hipoperfu-
sin. Ocurre principalmente en el sistema respiratorio,
rin, hgado, sistema cardiovascular y neurolgico.
3. Shock sptico: sepsis grave con hipotensin refracta-
ria a una reanimacin adecuada volumtrica. La hipoten-
sin debida a la sepsis se caracteriza por presin arterial
sistlica menor de 90 mm Hg o disminucin de la presin
arterial sistlica en 40 mm Hg o ms con respecto a los
valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensin.
Recientes investigaciones confirman que esta respues-
ta antipatgena excesiva proinflamatoria tipo Th1 est
atemperada con las citocinas antiinflamatorias tipo Th2
(IL4, IL10, factor transformante del crecimiento E), y as
puede lograr un equilibrio inmunolgico que, por una
parte, elimine patgenos invasores y, por otra, evite un
excesivo dao orgnico por ello13,21.
Sndrome hipovolmico
Cuando la hipovolemia es importante, por prdidas signifi-
cativas de lquidos en la respuesta local peritoneal, como
reaccin sistmica se produce un sndrome de hipovolemia
compensadora, caracterizado por los signos de frialdad, su-
doracin, taquicardia e hipotensin ortosttica. Si este me-
canismo no logra compensar la prdida y reponer una vole-
mia circulante til, se producir una situacin generalizada
de hipoperfusin visceral hasta llegar a desencadenar un
shock circulatorio caracterizado por frialdad extrema, sudo-
racin, bradicardia, hipotensin, oliguria y cada del senso-
rio. Si no se trata esta situacin intensivamente llegaremos
a un estado de fallo multiorgnico terminal24.
Hipertensin intraabdominal y sndrome de compartimento
abdominal
La presin intraabdominal (PI) normalmente oscila entre
5 y 7,5 mm Hg. Cuando el fenmeno peritontico avan-
370 Medicine. 2016;12(7):363-79
za, a causa de la acumulacin progresiva de lquido intra-
abdominal y de asas particas y distendidas, se produce
una elevacin progresiva de la presin intraabdomi-
nal25,26. Cuando esta sobrepasa los 12 mm Hg estamos en
una fase denominada hipertensin intraabdominal. En
esta se provoca una compresin vascular que lleva a hipo-
perfusin esplcnica, inicindose una insuficiencia hepa-
torrenal y, a nivel intestinal, una alteracin por isquemia
de la barrera intestinal con sobrecrecimiento bacteriano
y translocacin bacteriana. Cuando la hipertensin intra-
abdominal sobrepasa los 20 mm Hg, cifra que se consi-
dera extrema, se produce, por compresin directa, una
dificultad del retorno venoso por la vena cava inferior,
con disminucin del gasto cardiaco por cada de su pre-
carga, as como una grave alteracin renal por compre-
sin de su vasculatura y de su urter. Tambin causa una
elevacin del diafragma que presiona al corazn, dismi-
nuyendo su contractilidad, as como una limitacin de los
movimientos respiratorios. Todo ello clnicamente causa
un grave colapso cardiovascular (disminucin del dbito
cardiaco e hipotensin) y respiratorio (hipoxia), as como
fallo renal (oliguria) y fallo heptico. A nivel del sistema
nervioso central se puede crear una reduccin de la per-
fusin cerebral y edema que llevan al coma. A toda esta
situacin clnica grave se la denomina como sndrome
compartimental abdominal. Acompaando a estos pro-
blemas orgnicos, se va observando una distensin de las
paredes abdominales progresiva, hasta llegar a aumentos
a veces inimaginables.
Fase de fracaso. Sndrome de disfuncin
orgnica mltiple
Es la mayor causa de muerte en estos pacientes y significa
el fracaso de toda la reaccin defensiva20,27,28. Si la excesiva
respuesta proinflamatoria persiste y/o se intensifica, se va
produciendo una lesin cada vez mayor, en cada vez ma-
yor nmero de rganos (el sndrome es progresivo) hasta
que la vida, por fallo multiorgnico sumado, se hace in-
compatible (fig. 4). No se conoce por qu la afectacin
orgnica sigue una evolucin previsible de puesta en mar-
cha20. Suele iniciarse con una disfuncin hemodinmica y
renal para pasar sucesivamente hacia la pulmonar, hepti-
ca, digestiva, hematolgica y del sistema nervioso central,
siendo el fracaso cardiaco y la coagulacin intravascular
diseminada las ms tardas y terminales. En la tabla 1 se
seala la evolucin clnica disfuncional progresiva que
produce este sndrome20.
Lo que s se conoce mejor es el mecanismo lesivo or-
gnico responsable de la disfuncin29. Todos los factores
proinflamatorios comentados causan vasodilatacin a ni-
vel de la microcirculacin de los rganos, aumento de la
permeabilidad, alteraciones de la coagulacin (micro-
trombosis) y con ello hipoperfusin (fig. 4). Por estimula-
cin citocnica se produce una marginacin, acercamiento
y adhesin de los neutrfilos al endotelio microvascular
La estimulacin de los neutrfilos causada por la propia
adhesin hace que estos descarguen todos sus productos
 ABDOMEN AGUDO

TABLA 1
SMOD inicial y avanzado
Dolor abdominal en el abdomen agudo
Sistema Disfuncin inicial Disfuncin avanzada
Aunque las manifestaciones clnicas30-33 que despierta el
Hemodinmico Hipotensin y gasto cardaco Shock refractario al tratamiento sndrome inflamatorio peritoneal son, como hemos visto,
Volumen e inotropodependiente
mltiples (dolor abdominal, defensa y contractura muscu-
Respiratorio Hipoxia SDRA. Ventilacin avanzada
lar abdominal, distensin abdominal, vmitos reflejos o por
Intubacin 3-5 das PEEP > 10 cm H2O. FIO2 > 50%
rebosamiento), la del dolor abdominal es la de mayor im-
Heptico Bilirrubina 2-3 mg % Bilirrubina 8-10 mg %
portancia clnica, porque es permanente, es muy rico en
Renal Oliguria < 500 ml/24 horas Dilisis
matices clnicos y su conocimiento y exploracin pueden
Creatinina 2-3 mg %
llevar en la mayora de los casos a un diagnstico correcto
Hematolgico Tiempo protombina 125% Signos de coagulacin
Plaquetas 50-80.000
intravascular diseminada ms temprano, objetivo primordial a seguir para alcanzar el
Enceflico Confusin Obnubilacin y coma
xito teraputico. A veces se asocia tempranamente a otros
Digestivo leo y/o intolerancia Lesiones agudas de la mucosa
signos de una manera significativa, formando lo que Ivanis-
a la nutricin enteral > 5 das gstrica sevich llam sndrome mnimo, esto es, la mnima canti-
Colecistitis alitisica dad de signos clnicos que permiten un diagnstico tem-
Metablico Hiperglucemia Falta de respuesta al tratamiento prano; por ejemplo, un dolor abdominal agudo asociado a
insulinodependiente
Acidosis lctica (bicarbonato)
defensa/contractura muscular abdominal y vmitos agudos
reflejos lo es para el AA peritontico, mientras que en el AA
obstructivo lo es un dolor abdominal sordo con distensin
lesivos (proteasas, radicales libres de oxgeno, eicosanoi- abdominal y vmitos por rebosamiento.
des), dandose irreparablemente con ello el endotelio
microvascular y apareciendo la disfuncin orgnica pro-
gresiva y fatal que eso conlleva. A este fenmeno lesivo se Aspectos neuroanatmicos del dolor abdominal
le conoce como toxicidad mediada por neutrfilos. La
existencia de graves consecuencias de los otros posibles La informacin dolorosa (nociceptiva) de la respuesta pe-
fracasos de respuesta sistmica (sndrome de comparti- ritoneal (fig. 5) est causada por fenmenos irritativos, me-
mento abdominal y fallo circulatorio) causa o coopera en cnicos o qumicos en las vsceras y/o en el peritoneo pa-
la instauracin del fallo multiorgnico que llevar a la rietal32,34. En el caso visceral, esta estimulacin es recogida
muerte. por fibras C del sistema nervioso autnomo simptico (fig.

Emocin Crtex
Crtex frontal
cerebro lmbico somatoesttico

Zonas
de Head Dolor
Tlamo

SNP Formacin Visceral

V. biliar reticular Profundo
Inflamacin Vago
Espasmo Quemante
Isquemia E-T Calambres
Fluctuante
SNA E-R
Somtico
Intenso
Paresia visceral Focal
Peritonitis Constante
SNA
Referido
Ganglio simptico Localizado
Profundo

SNP
Pared abdominal Contractura muscular

Fig. 5. Neuroanatoma del dolor abdominal, ejemplificndolo con un caso de afectacin de la vescula biliar. SNA: sistema nervioso autnomo; SNP: sistema nervioso
perifrico.

Medicine. 2016;12(7):363-79 371

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

5 SNA), lentas en su transmisin a travs de nervios es-

plcnicos y ganglios simpticos (celacos, mesentricos y
de la cadena laterovertebral), penetrando metamricamen-
Dolor visceral
te por el asta posterior medular, donde conectan con los
haces espinotalmicos (ET) y espinorreticulares (ER) que,
tras cruzamiento, ascienden por los cordones blancos an-
terolaterales de la hemimdula contralateral. Los haces
ET hacen sinapsis con neuronas talmicas que llegan al IA
crtex somatoestsico y los ER con neuronas de la forma-
cin reticular que conectan con el cerebro lmbico y fron- Diafragma
tal. Se produce as una informacin nociceptiva llamada IM
protoptica o dolor visceral que se acompaa de un impor-
tante componente emocional (por la conexin reticulolim- II
V. biliar
bicofrontal). A esta va de informacin se aade otra que Rin D.
llega de todas las vsceras abdominales y que se vehicula
parasimpticamente por el nervio vago. Es importante re- Pncreas
Rin
sear que por conexiones a motoneuronas del asta lateral
llegan impulsos, por camino simptico inverso al informa-
tivo (fig. 5 SNA), a las vsceras afectas, produciendo en Recto
tero
ellas una respuesta refleja de tipo parsico o inhibitorio. El
Esfago
dolor visceral va a localizarse en la parte anterior de la Estmago
Hgado Estmago
pared abdominal: a) en el tercio superior de ella (fig. 6 V. biliar
Duodeno
Bazo
IA), todas las vsceras del tubo gastroduodenal, as como Vescula biliar
Rin d. Rin i.
Pncreas
las hepatobiliares, pncreas y bazo; b) en el intestino me- len Dolor referido
Sigma
dio, el tubo digestivo desde el duodeno al colon derecho y Apndice
Ciego / apndice Urter i.
Ciego
c) en el intestino inferior, el resto del tubo digestivo hasta Urter d.
len Ovario i.
el ano. Las caractersticas de este dolor visceral son las de Colon derecho
Ovario d.
Colon izquierdo
ser profundo, mal definido, a veces fluctuante o clico y Sigma
con calambres. Tambin las de acompaarse de un gran tero
componente de angustia y preocupacin. Vejiga
La informacin que nace en la irritacin del peritoneo
parietal cursa somticamente por el sistema nervioso peri-
frico (fig. 5 SNP) por fibras A-delta, de transmisin Fig. 6. Localizaciones del dolor visceral y del referido.
rpida, que llegan metamricamente hasta el asta posterior
medular, junto a las autonmicas. Tambin, junto a ellas,
asciende su informacin nociceptiva por los haces ET y permitir al clnico avezado un diagnstico etiopatognico
ER hasta el tlamo y la formacin reticular, respectiva- adecuado. Tambin este deber conocer aquellos distintos
mente, donde realizan sinapsis para llegar al crtex soma- tipos de dolor abdominal que no se producen dentro del
toestsico y lmbico-frontal por la va tlamo-cortical y contexto de padecimiento de un cuadro de AA35. Son ex-
retculo-lmbico-frontal, generando una informacin no- tremadamente numerosos (fig. 7) y deben ser descartados
ciceptiva llamada epicrtica y conocida como dolor som- para un correcto tratamiento. Hay que desterrar la deno-
tico. Sus caractersticas principales son que es focal (cerca- minacin que se da a muchos de ellos como AA mdi-
no al peritoneo o vscera afectos), bien delimitado, intenso co, porque no corresponden a un AA.
y constante. Tambin en esta transmisin se pueden gene-
rar respuestas reflejas desde las motoneuronas del asta an-
terior que causan, por llegar sus impulsos a los msculos Diagnstico del abdomen agudo
de la pared abdominal, contraccin abdominal en las zonas
de percepcin de este dolor. El principio bsico es la necesidad de hacer un intento
Hay otro tipo de dolor vehiculado a la informacin serio y completo de diagnstico, basndose por lo general
somtica, que es el dolor referido que no sigue la localiza- de manera fundamental en la historia clnica y el examen
cin metamrica del anterior, sino de otras zonas alejadas fsico36. As comienza el clsico libro Abdomen agudo de
anatmicamente. Resulta de la convergencia de aferentes Cope. Diagnstico temprano, cuya primera edicin se re-
viscerales con somticas provenientes de regiones anat- monta a 1957. A pesar de los mltiples avances mdicos,
micas distintas, conocidas como reas de Head (fig. 5). y sobre todo en los mtodos diagnsticos, esta afirmacin
Manifiestan un dolor localizado, profundo y a veces in- sigue estando plenamente vigente.
tenso. El diagnstico del AA hoy en da se sigue basando en
El estudio y conocimiento de las caractersticas de es- primer lugar en una detallada anamnesis, seguida de una
tos tres tipos de dolor, de su topografa y de sus caracte- exploracin clnica completa. En segundo lugar, se suele
rsticas evolutivas (comienzo, progresin, migracin), va a realizar una analtica de rutina y radiologa simple de ab-

372 Medicine. 2016;12(7):363-79

 ABDOMEN AGUDO

8. Historia de viajes
recientes, sobre todo los
Causas extraperitonales del dolor abdominal agudo realizados al extranjero.
Extraabdominales Abdominales extraperitonales
Semiologa del dolor
El dolor es el sntoma
Neurolgicas

Rotura/hematoma recto anterior

(peritonitis muscular) fundamental o sntoma
Tabes dorsal
gua del cuadro del AA,
por lo que es muy impor-
tante investigar sus ca-
Infarto de miocardio ractersticas: forma de
Torcicas

Pericarditis comienzo, localizacin,

Neumona
Infarto pulmonar
intensidad, carcter, irra-
diacin y factores que lo
modifican.
metablicas

Cetoacidosis diabtica
Endocrino

Insuficiencia adrenal aguda

Forma de comienzo. La
Porfiria aguda
Fiebre mediterrnea rapidez con la que se ins-
tala el dolor y su progre-
sin en el tiempo son in-
Hematolgicas

dicacin de la gravedad
Anemia de clulas falciformes
Hemolisis Reno-ureteral del proceso que lo origi-
Infeccin na. As pues, un dolor de
Litiasis
instauracin sbita sera
indicativo de una perfo-
Fig. 7. Causas extraperitoneales de dolor abdominal agudo. racin de lcera gstrica
o duodenal, rotura de
aneurisma artico o em-
domen. En ocasiones con esto es suficiente, aunque gene- barazo ectpico. Un dolor de instauracin rpida (de apa-
ralmente es necesario confirmar el diagnstico mediante ricin en minutos) sera indicativo de perforacin de vs-
ecografa y/o tomografa computadorizada (TC). Rara cera hueca, pancreatitis aguda, infarto mesentrico o
vez son necesarias otras pruebas diagnsticas ms com- colecistitis, entre otros. Y un dolor de aparicin gradual
plejas como la resonancia magntica (RM). A veces y a sera indicativo de obstruccin intestinal (tabla 3).
pesar de todas las pruebas diagnsticas, es necesario llegar
a la laparoscopia/laparotoma exploradora. Localizacin. La localizacin del dolor constituye una va-
liosa ayuda para el diagnstico. Desde un punto de vista
prctico, es til dividir el abdomen en: hipocondrio dere-
Anamnesis cho e izquierdo, epigastrio, mesogastrio, hipogastrio y

La entrevista debera centrarse en 3 puntos esenciales: los TABLA 2

antecedentes clnicos del paciente, la semiologa del dolor Patologia ms frecuente segun edad y sexo
y los sntomas asociados37,38. Edad Patologa ms frecuente
Recin nacido Malformaciones congnitas
Antecedentes clnicos del paciente Enterocolitis necrotizante
Nos pueden orientar a un diagnstico: Lactante Invaginacin intestinal
1. Edad y sexo (tabla 2). Hernias
2. Patologa previa conocida del paciente como, por Infancia/ adolescencia Apendicitis aguda
ejemplo, lcera gstrica, colelitiasis, litiasis renal, fibrila- Adenitis mesentrica
cin auricular, claudicacin intermitente, diabetes melli- Divertculo de Meckel
tus, etc. Adultos Apendicitis aguda
3. Hbitos txicos: alcoholismo, tabaquismo, consumo Colecistitis aguda
de estupefacientes. Ulcus perforado
4. Intervenciones quirrgicas previas. Pancreatitis aguda
5. En el caso de las mujeres es importante la informa- Hernias estranguladas
cin en relacin con su historial obsttrico y ginecolgi- Mujer en edad frtil Colelitiasis/colecistitis
co. Patologa ginecolgica
6. Consumo de frmacos (antiinflamatorios no este- Ancianos Obstruccin intestinal por cncer

roideos, corticoides, inmunosupresores, etc.). Isquemia Intestinal

7. Antecedentes familiares. Diverticulitis

Medicine. 2016;12(7):363-79 373

 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

TABLA 3 Irradiacin. La irradiacin del do-

Causas de dolor segn la cronologia de su instauracin
lor a menudo proporciona informa-
Sbita Rpida Gradual cin til para el diagnstico. Existen
(instauracin en segundos) (instauracin en minutos) (instauracin en horas) irradiaciones tpicas de algunos pro-
Rotura aneurisma aorta Pancreatitis aguda Apendicitis cesos abdominales frecuentes: la
Rotura de esfago Clico biliar Diverticulitis irradiacin hacia el hombro por irri-
Perforacin ulcus gstrico Clico renal Colecistitis tacin diafragmtica, en clico biliar
Rotura embarazo ectpico Diverticulitis perforada Obstruccin intestinal
y colecistitis; el dolor en cinturn es
Rotura absceso intraabdominal Obstruccin con estrangulacin
propio de pancreatitis; el dolor irra-
Infarto agudo de miocardio
diado a la espalda es caracterstico
de proceso biliopancretico, lcera
pptica con signos de penetracin o
fosa ilaca derecha e izquierda. Las causas ms frecuentes perforacin y el aneurisma de aorta abdominal. La irradia-
de dolor segn la localizacin se expresan en la figura 8. cin a la ingle es propia del clico nefrtico.

Intensidad. No es un elemento diagnstico fiable por- Factores que lo modifican.

que es muy subjetivo; sin embargo, se suele relacionar
con la gravedad del cuadro. Los cuadros que causan
dolor abdominal ms intenso son: el clico biliar y re-
nal, la perforacin gastroduodenal, la pancreatitis agu-
da, la peritonitis y el aneurisma de aorta abdominal.
Hay que tener en cuenta que en algunas enfermedades,
como la isquemia mesentrica y la porfiria, la intensi-
dad del dolor puede ser desproporcionada en relacin
con los hallazgos de la exploracin.
Carcter. El dolor puede ser continuo (suele indicar un
proceso con afectacin peritoneal) o intermitente (suele
indicar una afectacin de vscera hueca).
Es importante interrogar al paciente sobre qu circuns-
tancias modifican el dolor, sobre todo la ingesta, la posi-
cin, los vmitos o la deposicin. As, el dolor de la lcera
pptica no complicada mejora con la ingesta, mientras
que el dolor dependiente de una oclusin intestinal se
agrava con la toma de alimentos. El dolor propio de la
irritacin peritoneal por peritonitis se agrava con cual-
quier movimiento, por lo que el paciente suele mantener-
se inmvil, postrado, y se alivia al mantener flexionados
los miembros inferiores. En lo que concierne al hbito
intestinal, el dolor que se alivie con la emisin de heces o
gases es propio de intestino irritable, obstruccin intesti-
nal y enterocolitis.

Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo

Hepatitis lcera gastroduodenal Absceso esplnico

Colecistitis Gastritis aguda Infarto esplnico
Colangitis Enfermedad por reflujo gastroesofgico Rotura de bazo
Pancreatitis Pancreatitis aguda Pancreatitis
Absceso subfrnico Infarto agudo de miocardio Neumona
Ulcus duodenal Pericarditis
Neumona Rotura de aneurisma de aorta

Mesogastrio

Gastroenteritis
Obstruccin intestinal
Fosa ilaca derecha Rotura de aneurisma de aorta Fosa ilaca izquierda
Apendicitis aguda precoz
Apendicitis aguda Diverticulitis aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis isqumica
Adenitis mesentrica Clico renal
Clico renal Hipogastrio Pielonefritis
Pielonefritis Sndrome de intestino irritable
Salpingitis Cistitis Salpingitis
Endometriosis Embarazo ectpico Endometriosis
Embarazo ectpico Endometriosis Embarazo ectpico
Dismenorrea
Enfermedad plvica inflamatoria
Quiste/torsin ovrica
Prostatitis

Fig. 8. Causas ms frecuentes de abdomen agudo segn la localizacin del dolor.

374 Medicine. 2016;12(7):363-79


Sntomas asociados TABLA 4
Exploracin abdominal en el abdomen agudo: signos y maniobras
Aunque el sntoma fundamental
es el dolor, no debemos olvidar la Signo o maniobra
presencia de otros que nos pueden Signo de Cullen
ayudar al diagnstico como pue-
den ser los siguientes. Signo de Grey Turner
Maniobra de Blumberg o signo del Aumento del dolor tras la descompresin con la
rebote
Anorexia. Es un sntoma inespec-
Maniobra de Murphy
fico que se asocia con frecuencia
al AA. Es tpica su aparicin en Maniobra del psoas
casos de apendicitis aguda.
Maniobra del Obturador
Nuseas y vmitos. Son tambin
sntomas inespecficos, pero el Signo de Rovsing
anlisis de su cronologa y conte- Signo de Carnett
nido nos pueden orientar hacia el
Maniobra de McKessack-Leitch
diagnstico. As pues, los vmitos
biliosos y precoces son caracters-
ticos de procesos biliopancreti-
cos. Los vmitos de contenido
alimentario y tardos son propios
de estmago de retencin y los fecaloideos caractersticos
de la obstruccin intestinal.
Trnsito intestinal. El estreimiento es un sntoma que
acompaa a la mayora de los episodios de dolor abdomi-
nal agudo y suele ser caracterstico del sndrome de obs-
truccin intestinal. La diarrea es menos frecuente y suele
indicar la presencia de un proceso inflamatorio como la
enfermedad inflamatoria intestinal y la gastroenteritis in-
fecciosa. La presencia de productos patolgicos en las he-
ces, como sangre o pus, sugieren colitis infecciosa o isqu-
mica y enfermedad inflamatoria intestinal.
Fiebre. Es un sntoma que en ocasiones acompaa al do-
lor abdominal. Es importante analizar su intensidad y cro-
nologa de aparicin. As cuando la fiebre aparece de for-
ma precoz y es elevada (por encima de los 38-39C),
suele indicar un foco neumnico, infeccin urinaria, biliar
o enterocolitis. Por el contrario, la aparicin de fiebre de
forma ms tarda es propia de apendicitis, colecistitis o
diverticulitis. Tambin es importante destacar que en pa-
cientes ancianos o inmunodeprimidos puede haber cua-
dros de AA de origen infeccioso sin fiebre.
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe ser completa y sistemtica,
prestando atencin a diferentes aspectos38,39.
Exploracin general
En primer lugar, es importante la impresin y apreciacin
del estado general y la actitud del paciente. As, un pacien-
te inquieto con dolor abdominal intenso que no cede con
ninguna postura hace pensar en un clico renal, mientras
que un paciente inmvil, postrado con las piernas flexio-
nadas hace pensar en peritonitis. Un paciente inquieto,
sudoroso y plido hace sospechar un cuadro de shock en
ABDOMEN AGUDO
Concepto Sospecha diagnstica
Hematoma periumbilical Hemorragia intraabdominal
Pancreatitis
Hematoma en flancos Hemorragia retroperitoneal
Irritacin peritoneal
palpacin profunda
Interrupcin de la inspiracin profunda mientras Colecistitis aguda
el explorador palpa el hipocondrio derecho
Se eleva lentamente la pierna derecha mientras Apendicitis aguda
se palpa en profundidad la FID
En decbito supino y con muslo flexionado en Apendicitis plvica y abscesos
ngulo recto respecto al tronco se realiza tuboovricos
rotacin externa del miembro inferior
Dolor en FID al comprimir la FII Apendicitis aguda
Aumento del dolor al contraer los msculos del Dolor parietal
abdomen
Paciente en decbito lateral izquierdo con ambos Apendicitis aguda
muslos contra el cuerpo. El examinador extiende
el muslo derecho hacia atrs
Aumento del dolor al presionar la FID
sus diferentes vertientes (sptico, hipovolmico, cardiog-
nico).
Se recogern los signos vitales del paciente: frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y tempe-
ratura, que nos informan del estado hemodinmico y la
gravedad del cuadro. Valoraremos tambin el grado de
hidratacin y la coloracin de la piel y mucosas (palidez,
cianosis, ictericia).
No hay que olvidar la auscultacin cardiaca y pulmonar.
Exploracin abdominal
Es fundamental para orientar el diagnstico e incluye la
inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin.
Inspeccin. Valoraremos la forma del abdomen (distendi-
do, excavado, etc.), la presencia de cicatrices, hernias, he-
matomas o signos inflamatorios (tabla 4).
Auscultacin. Los ruidos hidroareos pueden estar aboli-
dos, disminuidos o aumentados. Estarn disminuidos o
abolidos en caso de leo paraltico, aumentados en caso de
gastroenteritis aguda y sern metlicos en caso de obs-
truccin intestinal mecnica. La presencia de soplos vas-
culares sugiere la existencia de aneurisma de aorta.
Palpacin. Debe comenzar por la zona contraria a la loca-
lizacin del dolor, para no provocar una contractura mus-
cular voluntaria del paciente. Ha de ser superficial y pos-
teriormente profunda. La exploracin superficial nos
informar del tono de la pared muscular y la existencia de
contractura. La palpacin profunda nos revelar la exis-
tencia de masas o megalias. Se explorarn los orificios
herniarios. Hay varios signos y maniobras clsicas que
orientan al diagnstico (tabla 4).
Percusin. El timpanismo nos indica aumento del aire in-
traabdominal, bien intraluminal en caso de obstruccin
intestinal o aire libre en caso de perforacin de vscera hue-
Medicine. 2016;12(7):363-79 375
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)
ca. Sin embargo, la matidez indica la existencia de masas o
visceromegalias y la matidez desplazable sugiere ascitis.
Exploracin rectal y urogenital
El tacto rectal nos permite comprobar la existencia de
masas tanto intra como extraluminales, si existen heces o
no en el recto, o productos patolgicos (sangre, moco,
pus) y las caractersticas de las mismas. Si es doloroso nos
hace pensar en la existencia de un proceso inflamatorio
anorrectal (fisura, absceso), prosttico o intraabdominal
(apendicitis aguda). Aunque clsicamente se ha dado gran
valor al tacto rectal para el diagnstico de apendicitis, su
sensibilidad es ciertamente baja.
No hay que olvidar el examen urogenital, especial-
mente en las mujeres en edad frtil y con dolor en he-
miabdomen inferior.
Pruebas complementarias
Como se trata generalmente de una situacin de urgencia,
se recurrir inicialmente a pruebas muy elementales de
realizacin rpida en todos los centros: hemograma, bio-
qumica, coagulacin, orina, electrocardiograma y radio-
loga simple de abdomen36-39.
En el hemograma podemos apreciar anemia y descen-
so del hematocrito por prdidas hemticas crnicas debi-
do a lesiones del tubo digestivo o por prdidas agudas
(aneurisma disecante de aorta, embarazo ectpico y lesio-
nes viscerales por traumatismo). La leucocitosis, acompa-
ada de neutrofilia, es el dato analtico que aparece con
ms frecuencia en los casos de AA y suele indicar un pro-
ceso inflamatorio. A pesar de su frecuencia, la leucocitosis
es un dato inespecfico que puede estar ausente aun en
presencia de cuadro de AA grave, especialmente en pa-
cientes ancianos e inmunodeprimidos.
La elevacin de las enzimas hepticas (GOT/AST y
GPT/ALT) indica citolisis heptica, la elevacin de GGT
y fosfatasa alcalina, as como la elevacin de la bilirrubina
total y directa indican obstruccin de la va biliar. La lac-
tato deshidrogenasa se eleva en casos de isquemia mesen-
trica. La amilana sera as como la ligada, cuando se ele-
van 3 veces por encima del lmite de la normalidad,
especialmente en una situacin de intenso dolor abdomi-
nal, son sugestivas de pancreatitis aguda. Aunque ambas
enzimas se determinan con facilidad, la lipasa es tan sen-
sible, aunque ms especifica que la amilasa. La protena C
reactiva es un reactante de fase aguda que se incrementa
frecuentemente en los casos de AA pero es muy inespec-
fica. La creatinquinasa y las troponinas son tiles en el
diagnstico diferencial con el infarto agudo de miocardio.
La coagulacin no debera olvidarse nunca ante la po-
sibilidad de una ciruga urgente y puede estar alterada en
cuadros graves por coagulopata de consumo. El fibrin-
geno es considerado un reactante de fase aguda que puede
estar elevado.
En la analtica de orina, se valorar la presencia de
hematuria, piuria o bilirrubina. En las mujeres en edad
frtil se realizar prueba de embarazo.
376 Medicine. 2016;12(7):363-79
En los servicios de emergencias se har a todos los
pacientes un electrocardiograma con el objeto de descar-
tar una patologa isqumica cardiaca.
En cuanto a la radiologa, es imprescindible realizar
una radiografa de trax, as como de abdomen simple, en
decbito y en bipedestacin, en todos los pacientes que
consultan por dolor abdominal agudo. En un 50% de los
casos se obtiene informacin que ayuda al diagnstico39,40.
La radiografa de trax est indicada en pacientes con do-
lor abdominal en los que se sospechen causas extraabdo-
minales del dolor o neumoperitoneo.
La radiografa de abdomen se solicita habitualmente
en dos posiciones: en decbito supino y en bipedestacin.
En caso de duda o imposibilidad del paciente de adoptar
la bipedestacin es til la proyeccin en decbito lateral
izquierdo con rayo horizontal. Es de suma importancia
saber interpretar correctamente una radiografa simple de
abdomen, y para ello debemos valorar una serie de par-
metros:
1. Lnea del psoas: generalmente se encuentra borrada
en la patologa retroperitoneal.
2. Patrn gaseoso intestinal: cuando existe dilatacin
de colon, se identifica imagen de disposicin perifrica
del gas intraluminal y con haustras que no atraviesan
completamente la luz. Si se trata de dilatacin de intestino
delgado, la disposicin de las asas dilatadas es ms central
y con vlvulas conniventes que atraviesan totalmente la
luz intestinal dando la tpica imagen de pilas de mone-
das. En ocasiones observamos un asa dilatada, denomi-
nada centinela, como reflejo de un leo segmentario en la
vecindad de un proceso inflamatorio. La presencia de
abundante lquido en la luz intestinal puede enmascarar la
dilatacin.
3. Gas extraluminal: puede estar presente bien en la
pared intestinal (neumatosis) o extravisceral (neumoperi-
toneo). La aerobilia, en ausencia de manipulacin previa
de la va biliar, indica una comunicacin bilioentrica.
4. Calcificaciones: pueden ser vasculares (flebolitos,
ateromatosis), urolitiasis, apendicolito, colelitiasis (menos
del 15% se detectan en la radiografa simple), oleosas y
centroabdominales, tpicas de la pancreatitis crnica.
5. Cuerpos extraos: podemos identificar dentaduras,
alfileres, monedas u otros.
6. Masas de tejidos blandos: puede observarse una ve-
jiga distendida, un tero aumentado de tamao (miomas),
asas intestinales llenas de lquido, pseudoquistes pancre-
ticos y abscesos.
7. Alteraciones seas: fracturas costales que nos pue-
den orientar a una rotura de bazo o hgado, o vertebrales
que explican un leo paraltico.
No obstante, el valor de la radiografa simple es redu-
cido, ya que no suele modificar significativamente el diag-
nstico clnico inicial, por lo que su uso debera quedar
limitado a la sospecha de obstruccin intestinal, perfora-
cin, cuerpos extraos o nefrolitiasis.
En aquellos casos en los que sea necesario para esta-
blecer el diagnstico, deberan solicitarse otras explora-
ciones complementarias, en funcin de la sospecha y la
disponibilidad de cada centro.

La ecografa abdominal es de gran utilidad en el dolor
abdominal agudo. Es la prueba de eleccin en pacientes
con dolor de origen biliar (colelitiasis, colecistitis), emba-
razo ectpico, quistes ovricos o abscesos tubricos. Ade-
ms, es la primera prueba de imagen a realizar en pacien-
tes inestables en los que se sospecha una laceracin o
rotura de un aneurisma de aorta. La ecografa-doppler
est indicada cuando existe la sospecha de un aneurisma
artico o visceral, trombosis venosa u otras anomalas vas-
culares. La ecografa endovaginal o endorrectal es de uti-
lidad en las patologas plvicas que no se detectan con
otras tcnicas de imagen.
Otra exploracin complementaria de gran utilidad y
rentabilidad diagnstica es la TC, hasta tal punto que se
ha convertido en la herramienta fundamental en el diag-
nstico de las causas de AA. Se considera que la TC es la
tcnica de eleccin en el diagnstico del dolor abdominal
agudo, tanto localizado como difuso, excepto cuando la
sospecha es la colecistitis aguda, la patologa ginecolgica
aguda, as como el dolor abdominal en nios, jvenes y
embarazadas, en las que la ecografa es la tcnica de elec-
cin. En el caso de la perforacin de vscera hueca, la ra-
diologa convencional puede seguir teniendo utilidad,
aunque la TC es ms sensible detectando neumoperito-
neo y la causa de la perforacin. La TC es la prueba de
eleccin en la isquemia mesentrica, con una sensibilidad
diagnstica prxima al 90%. Tambin tiene una alta sen-
sibilidad (95-98%) y especificidad (96-100%) en el diag-
nstico de urolitiasis. En la diverticulitis, la TC se utiliza
no solo para el diagnstico, sino tambin para la estadifi-
cacin de la enfermedad (clasificacin de Hinchey), el
manejo teraputico y el pronstico. En la obstruccin in-
testinal, aunque como hemos dicho la radiologa simple
sigue siendo la primera prueba de exploracin radiolgica
que se realiza y aporta importante informacin, la TC tie-
ne la ventaja de valorar no solo la existencia de obstruc-
cin, sino el grado, el punto de transicin, la causa de la
misma y la presencia de complicaciones. As, la TC ha
supuesto una verdadera revolucin en los Servicios de
Urgencia porque, adems de incrementar el nivel de cer-
teza diagnstica, es capaz de ofrecer diagnsticos alterna-
tivos, excluir patologas graves, diagnosticar patologas
incidentales clnicamente relevantes, ayudar a planificar el
tipo de ciruga ms apropiado, reducir laparotomas inne-
cesarias y evitar ingresos hospitalarios. No obstante, su
uso, tanto por parte del clnico como del radilogo, ha de
ser racional y justificado. Los inconvenientes de la TC
son su disponibilidad, su coste, el empleo de dosis signifi-
cativamente elevadas de radiacin ionizante y el riesgo
inherente del contraste intravenoso41.
El papel de la RM es limitado, dejndose esta explora-
cin solo para los casos en que no se llega con seguridad
al diagnstico etiolgico. La RM se emplea en pocas oca-
siones por su escasa disponibilidad en los Servicios de Ur-
gencias. En la actualidad se utiliza en las pacientes emba-
razadas con dolor abdominal agudo cuando la ecografa
no es concluyente. La angio-RM y la angio-TC nos per-
miten conocer la vascularizacin visceral y la colangio-
RM solo es til para aquellos pacientes que presentan
ABDOMEN AGUDO
patologa de la vescula o la va biliar que no se detecta por
ecografa41.
Los estudios radiolgicos con contraste se utilizan
cada da menos en los Servicios de Urgencias, excepto el
empleo de Gastrografn, como mtodo diagnstico y te-
raputico en los casos de obstruccin intestinal.
En ocasiones, y ante la presencia de dolor abdominal
agudo, puede ser necesaria la endoscopia (gastroscopia o
colonoscopia), que nos permite visualizar la mucosa del
tubo digestivo, pudiendo tomar muestras y, en ocasiones,
llegar a tratar lesiones sangrantes, colocar endoprtesis en
los casos de estenosis y realizar resecciones de plipos. La
colonoscopia tiene menor rendimiento como consecuen-
cia de la falta de limpieza del colon y, por tanto, se limita
su uso a la rectorragia con fines teraputicos o a la des-
compresin del colon. Por otro lado, la colangio-pancrea-
tografa retrgrada endoscpica est indicada siempre que
se sospeche colangitis por obstruccin de la va biliar y
puede ser diagnstica en el caso de estenosis y neoplasias,
y teraputica porque permite la extraccin de clculos y la
realizacin de la esfinterotoma.
El papel de la laparoscopia en el AA cada vez cobra
mayor relevancia. Se trata de un mtodo diagnstico y
teraputico en un mismo acto. Suele indicarse en pacien-
tes con estado clnico grave pero estables, en los que la
causa del dolor abdominal no ha sido filiada tras un ex-
haustivo estudio. Hoy en da se considera que la precisin
diagnstica de la laparoscopia en pacientes con dolor ab-
dominal agudo no traumtico se sita entre el 93-98%42.
Es muy til en situaciones de duda diagnstica o si no se
dispone de las pruebas idneas.
El papel de la paracentesis en el dolor abdominal agu-
do como tcnica diagnstica ha sido desplazado por las
pruebas de imagen y sobre todo por la ecografa, de mane-
ra que hoy en da solo se emplea en pacientes con ascitis a
tensin en los que podemos realizar una paracentesis eva-
cuadora con el fin de aliviar los sntomas o para realizar el
diagnstico diferencial entre peritonitis bacteriana espon-
tnea o secundaria. En el caso de realizarla, deberemos fi-
jarnos en el aspecto del lquido, que nos puede orientar al
diagnstico (sangre, pus, intestinal, fecaloideo, etc.).
Tratamiento del abdomen agudo
Todo paciente con un cuadro de AA debera ser trasladado
a un centro donde se disponga de los recursos necesarios
para su diagnstico y tratamiento, por lo que generalmen-
te deben ser remitidos al Servicio de Urgencias de un cen-
tro hospitalario.
Ante un paciente con dolor abdominal agudo, inde-
pendientemente de la causa que lo haya desencadenado,
lo primero es tomar las medidas necesarias para tener al
paciente en las mejores condiciones posibles mientras
conseguimos llegar al diagnstico exacto y tratamiento
adecuado.
En primer lugar, hay que determinar si el paciente est
hemodinmicamente estable o inestable. En los pacientes
inestables, debe realizarse una reanimacin inicial, urgen-
Medicine. 2016;12(7):363-79 377
 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

te y agresiva, no debindose retrasar su inicio hasta la va-
loracin por la Unidad de Cuidados Intensivos. Los obje-
tivos de esta reanimacin son conseguir una presin
venosa central entre 8 y 12 mm Hg, una tensin arterial
media (TAM) igual o superior a 65 mm Hg y una diuresis
igual o superior a 0,5 ml/kg/h mediante la sonda vesical.
Para ello se colocar una va venosa central y una sonda
vesical. La reanimacin con fluidos puede realizarse con
cristaloides (suero salino al 0,9%, suero salino hipertni-
co, o Ringer lactato)18. Cuando con los fluidos no consi-
gamos obtener una TAM de 65 mm, Hg tendremos que
recurrir al uso de frmacos vasoactivas; los frmacos de
eleccin son noradrenalina y dopamina administradas por
va central. En todos aquellos casos en los que se sospeche
un origen infeccioso del cuadro se iniciar, tan pronto
como sea posible y siempre tras haber obtenido hemocul-
tivos y dentro de la primera hora, antibioterapia emprica
intravenosa43. En raras ocasiones, la inestabilidad hemodi-
nmica del paciente no nos permite realizar pruebas diag-
nsticas convencionales (traumatismo abdominal grave)
teniendo que recurrir sin demora a la ciruga.
En el paciente estable se pondr nfasis en llegar a un
diagnstico y, mientras tanto, se emplearn medidas tera-
puticas iniciales generales consistentes en: dieta absoluta,
canalizacin de va venosa, administracin de sueroterapia
y reposicin hidroelectroltica, antibioterapia emprica si
se sospecha infeccin44, analgsicos si el dolor es muy in-
tenso, pues se ha demostrado que la analgesia no enmas-
cara el diagnstico43, sonda nasogstrica si se sospecha
una obstruccin intestinal y sonda vesical en paciente con
retencin urinaria o que precise monitorizacin de la diu-
resis. La sonda rectal tiene escasa eficacia.
Tras completar una valoracin diagnstica se pueden
contemplar varias situaciones:
1. Que se trate de un AA de causa mdica, en cuyo
caso se aplicar el tratamiento especfico.
2. Que no se llegue a un diagnstico de certeza, en
cuyo caso el paciente quedar en observacin hospitalaria
con medidas generales y tratamiento mdico emprico. Se
reevaluar al paciente peridicamente y en funcin de su
evolucin se actuar.
3. Que se trate de un AA quirrgico (apendicitis, cole-
cistitis, perforacin de vscera hueca etc.), en cuyo caso
tras la valoracin por el cirujano y firma del consenti-
miento informado por parte del paciente, se intervendr
quirrgicamente.
El abordaje quirrgico en el AA puede ser por va la-
parotmica o laparoscpica. El empleo de una u otra va
va a depender fundamentalmente de la experiencia del
cirujano y de la disponibilidad del centro. El abordaje la-
paroscpico en el AA se ha defendido por su doble ver-
tiente de mtodo diagnstico y teraputico a la vez42. Est
contraindicado en el paciente inestable, y es necesario
tener en cuenta que existen factores de riesgo en estas
circunstancias de AA; el ms importante es el problema de
la insercin de los trcares, sobre todo si existe obstruc-

Anamnesis
Centro de Salud
Exploracin

Alta hospitalaria
Laboratorio
Hemograma
Bioqumica Mejora
Coagulacin

Observacin
ECG Tratamiento mdico
Abdomen agudo Reposo
Reposicin hidro-electro
Rx convencional Antibioterapia emprica
Trax Analgsicos
Abdomen
(2 proyecciones)
Paciente estable No mejora
Ecografa abdominal
Laparotoma
Tratamiento
TAC quirrgico
Laparoscopia

Otras
RMN
Endoscopia
Paracentesis
Laparoscopia

Paciente inestable Reanimacin

Fig. 9. Algoritmo diagnstico-teraputico del abdomen agudo.

378 Medicine. 2016;12(7):363-79


cin intestinal con dilatacin de asas, con mayor probabi-
lidad de producir lesiones viscerales en estos casos, sobre
todo de intestino delgado y grueso. El abordaje laparos-
cpico se suele emplear en caso de dudas diagnsticas,
apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforacin de lcera
pptica y en la diverticulitis perforada. Es difcil hacer un
razonamiento absolutamente cierto del papel de la ciruga
laparoscpica en el AA, y por ahora no parece demostrada
una ventaja significativa de la ciruga laparoscpica sobre
la laparotmica. El algoritmo diagnstico teraputico del 18.
AA queda reflejado en la figura 9.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografa 31.
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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