FORMAT RESUME

Pada Klien .. Dengan .

Diruang Poli . RS.

NAMA MAHASISWA : ..
N I M : ..
RUANGAN : POLI ..
TANGGAL PENGKAJIAN : ..

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ..
No. REG. : ..
Umur : ..
Tgl. MRS : ..
JenisKelamin : Laki-Laki / Perempuan
Diagnosa : ..
Suku/Bangsa : ..
Agama : ..
Pekerjaan : ..
Pendidikan : ..
Alamat : ..
Penanggung : ..

B. TRIAGE
1. Riwayat Sebelum Sakit :
Penyakit berat yang pernah di derita :
..
..
..
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
..
..
..
Kebiasaan berobat :
..
..
..
Alergi :
..
..
..
..
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhanutama MRS :
..
..
..
..
Keluhan utama saat ini :
..
..
 ..
..
Riwayat keluhan utama :
..
..
..
..
3. Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : .. 0C
R : .. X/Menit
N : .. mmHg
TB : .. CM
BB : .. KG

C. PENGKAJIAN
Anamnesa :
.
.
.
.
Kepala :
.
.
.
.
Mata :
.
.
.
.
Hidung :
.
.
.
.
Mulut & Tenggorokan :
.
.
.
.
Dada & Paru-paru :
.
.
.
.
Jantung & Sirkulasi :
.
.
.
.
 Abdomen :
I :
A :
P :
P :
Genetalia & reproduksi :
.
.
.
.

D. TERAPI MEDIKASI
.
.
.
.
.