YOEL ALVAREZ Y FRANCO GONZALES <3 2017

Presentacin de un caso

Una mujer de 57 aos se queja de parestesias dolorosas en ambas piernas desde los ltimos 18 meses. El examen fsico
muestra alteracin de la sensibilidad posicional y vibratoria. El nivel de vitamina B12 es 205 pg/ml, cifra que est por
encima del valor inferior normal del rango de referencia del laboratorio. El hematocrito es 42%, con un volumen corpuscular
medio de 96 fl. El nivel del cido metilmalnico es 3.600 nmol/l (normal, <400), y el nivel de homocistena srica es 49,1
mol/l (normal, <14). Cmo se debe evaluar y tratar a esta paciente?

Problema clnico

El reconocimiento y el tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 son muy importantes dado que es una causa
reversible de insuficiencia de la mdula sea y de enfermedad desmielinizante del sistema nervioso. La vitamina B12
(cobalamina) es sintetizada por microorganismos y detectada en mnimas cantidades principalmente en los alimentos de
origen animal.

La absorcin gastrointestinal depende del factor intrnseco, el cual es sintetizado por las clulas parietales gstricas y en el
receptor cubam del leon distal. La causa ms frecuente de deficiencia grave de vitamina B12 es la prdida del factor
intrnseco secundaria a la gastritis atrfica autoinmune, conocida como anemia perniciosa, aunque muchos pacientes
presentan principalmente manifestaciones neurolgicas.

Fisiopatologa de la deficiencia de vitamina B12

La vitamina B12 es un cofactor para solo 2 enzimas: la metionina sintetasa y la Lmetilmalonilcoenzima A mutasa. La
anemia megaloblstica que se observa en ambas deficiencias se debe a la interaccin entre el fo lato y la vitamina B12. La
alteracin de la sincrona entre la maduracin del citoplasma y el ncleo conduce a la macrocitosis, ncleos inmaduros e
hipersegmentacin de los granulocitos en la sangre perifrica.

La eritropoyesis inefectiva provoca hemlisis intramedular y la liberacin de deshidrogenasa lctica, cuadros que son
similares a los de la anemia hemoltica microangioptica.

La vitamina B12 es necesaria para el desarrollo y la mielinizacin inicial del sistema nervioso central como as para el
mantenimiento de su funcin normal. En la deficiencia de vitamina B12 se produce la desmielinizacin de los haces
laterales cervical y traco dorsal de la mdula espinal, la desmielinizacin ocasional de los nervios craneanos y perifricos
y la desmielinizacin de la sustancia blanca cerebral (por ej., la enfermedad combinada de los sistemas o, la
degeneracin combinada subaguda).

El anlisis fisiopatolgico revela una degeneracin esponjosa producida por la prdida y la tumefaccin de las capas de
mielina esta degeneracin es visible en las imgenes por resonancia magntica. Por razones desconocidas, la gravedad
de la anemia megaloblstica est inversamente relacionada con el grado de disfuncin neurolgica.

Otras afecciones menos comunes asociadas a la deficiencia de la vitamina B12 son la glositis, la malabsorcin, la
infertilidad y la trombosis (incluyendo la trombosis de sitios inusuales como los senos venosos cerebrales). La
trombosis ha sido atribuida a la marcada hiperhomocisteinemia observada en los casos graves de deficiencia de
vitamina B12. En algunas ocasiones, los pacientes tienen hiperpigmentacin, la cual se aclara con el tratamiento.

El espectro de enfermedades asociadas a la deficiencia de la vitamina B12 es amplio, desde la ausencia de sntomas
hasta la pancitopenia o la mielopata que ponen en peligro la vida. Un aumento del tamao medio de los eritrocitos o de la
amplitud de la distribucin o un volumen medio superior al esperado para la edad del paciente, o al estado del hierro
esperado (ya sean niveles elevados o bajos) y la presencia de talasemia son determinantes importantes de macrocitosis,
ms que un valor absoluto por encima del rango de referencia. Los sntomas cerebrales suelen ir acompaados de
paretesias y signos de mielopata o neuropata.

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Causas de deficiencia de vitamina B12

Anemia perniciosa

La anemia perniciosa est provocada por la gastritis autoinmune, en la que se destruyen las clulas gstricas
parietales, lo que se asocia a la falta del factor intrnseco que se une a la vitamina B12 ingerida.

Aun no est claro si el patgeno Helicobacter pylori representa algn papel en esta anemia. La gastritis
autoinmune puede causar malabsorcin del hierro, con manifestaciones clnicas de ferropenia que aparecen
tempranamente en la vida con el tiempo se llega a la malabsorcin de la vitamina B12. La prevalencia de la
anemia perniciosa es de 50 a 4.000 casos/100.000 personas, dependiendo de los criterios diagnsticos. Pueden
estar afectados todos los grupos etarios, pero la media de la edad en las series importantes es 7080 aos.

La anemia perniciosa es ms comn en las personas descendientes de africanos o europeos (prevalencia en

adultos mayores, 4,3% y 4,0% respectivamente) que en los descendientes de asiticos. Hasta el 20% de los
adultos mayores puede estar afectado por las formas ms leves de la gastritis atrfica, con hipoclorhidria e
incapacidad para recuperar la vitamina B12 de la dieta.

Deficiencia en la dieta durante la infancia y la niez

El hijo de una madre con deficiencia de vitamina B12 puede haber nacido con deficiencia de B12 o dicha
deficiencia puede ocurrir cuando solo recibe lactancia materna, usualmente entre los 4 y los 6 meses de edad.
Las manifestaciones tpicas de la deficiencia de vitamina B12 en los nios son: mal desarrollo cerebral y mal
crecimiento y desarrollo general, regresin del desarrollo, hipotona, dificultad en la alimentacin, letargo,
temblores, hiperirritabilidad y coma. Las imgenes cerebrales pueden mostrar atrofia y retardo de la
mielinizacin. Puede haber anemia.

El aporte de vitamina B12 mejora rpidamente la capacidad de respuesta y muchos nios se recuperan por
completo. Sin embargo, cuanto ms prolongado es el perodo de deficiencia ms probabilidad hay de que las
discapacidades sean permanentes.

Las madres de los nios con deficiencia de vitamina B12 suelen tener anemia perniciosa no diagnosticada, pero
pueden tener el antecedente de una ciruga de bypass gstrico, sndrome del intestino corto o seguir una dieta
vegetariana o vegana.

La espectrometra de masa en tndem, utilizada en todo EE. UU. para los programas de cribado neonatal, puede
detectar la deficiencia nutricional de la vitamina B12, por el aumento de la propionil carnitina, pero mayor
sensibilidad posee la medicin directa del cido metilmalnio. Otras causas de deficiencia de vitamina B12 en los
nios son las resecciones ileales, el sndrome de ImerslundGrsbeck, la enfermedad intestinal inflamatoria y la
anemia perniciosa

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Este cuadro dijo que entrara el doc, as que memorcenlo

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Estrategias y evidencias

Es difcil hacer el diagnstico clnico de la deficiencia de vitamina B12 o confirmarla por medio de anlisis
clnicos. La historia clnica puede incluir los sntomas de la anemia, los trastornos subyacentes que causan la
malabsorcin y los sntomas neurolgicos.
Los sntomas neurolgicos ms comunes son las parestesias o insensibilidad simtricas o los trastornos de la
marcha.
El examen fsico puede revelar palidez, edema, alteraciones de la pigmentacin cutnea, ictericia o defectos
neurolgicos como la alteracin de la sensibilidad vibratoria, posicional y tctil, la ataxia y la debilidad.
Para el diagnstico de anemia megaloblstica no son necesarias la biopsia ni la aspiracin de la mdula
sea, y sus resultados pueden ser engaosos cuando hay pancitopenia grave con hipercelularidad,
eritroblastosis aumentada o anormalidades citogenticas, ya que el cuadro sanguneo puede confundirse con
el de la leucemia aguda

1. La primera prueba realizada para confirmar el diagnstico de deficiencia de vitamina B12 es la determinacin
de su nivel srico. Aunque un nivel extremadamente bajo (<100 pg/ml) comnmente se asocia con
manifestaciones clnicas, su observacin es poco frecuente
2. En la actualidad, la mayora de los laboratorios realiza anlisis automatizados de la vitamina B12 sobre
plataformas usadas para muchos otros anlisis
3. Estudios recientes comprobaron que en muchos pacientes con anemia perniciosa se obtienen valores
normales o falsamente elevados de vitamina B12. Los nuevos anlisis que miden la holotranscobalamina
(miden la saturacin de vitamina B12 de la transcobalamina) brindan un poco ms de especificidad que la que
se obtiene con los anlisis de vitamina B12 srica total, pero no estn validados para la clnica y todava no
estn disponibles comercialmente en EE. UU.

Estas mediciones son tiles para hacer el diagnstico de deficiencia de vitamina B12 en los pacientes que no han
recibido tratamiento. Los niveles del cido metilmalnico srico y de la homocistena total estn muy elevados en
la gran mayora (>98%) de los pacientes con deficiencia clnica de vitamina B12, incluyendo aquellos que solo
tienen las manifestaciones neurolgicas (por ej., sin anemia).

Los niveles elevados de cido metilmalnico srico y de homocistena total disminuyen inmediatamente
despus del tratamiento y pueden ser medidos para documentar que el reemplazo de la vitamina B12 es
adecuado.

En los pacientes con signos clnicos compatibles o en quienes se desea hacer un tratamiento emprico utilizando
puntos finales definidos para documentar la respuesta clnica y debido a las limitaciones de los anlisis de
vitamina B12 para confirmar el diagnstico de deficiencia, puede ser adecuado medir el cido metilmalnico
srico, la homocistena total o ambos. Un nivel elevado de cido metilmalnico srico es bastante especfico de
deficiencia de vitamina B12

B12
Si el paciente consume suficiente cantidad de vitamina B12 y la deficiencia est confirmada, entonces existe
malabsorcin.
Un anlisis positivo de anticuerpos antifactor intrnseco o anticlulas parietales indica anemia perniciosa.
Si se halla un nivel elevado de gastrina srica en ayunas y un nivel bajo de pepsingeno srico se puede hacer el
diagnstico de gastritis atrfica crnica.

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Algunos especialistas recomiendan hacer una endoscopia para confirmar la gastritis y descartar el tumor carcinoide
gstrico y otros cnceres del estmago, dado que los pacientes con anemia perniciosa tienen mayor riesgo de
desarrollar esas neoplasias.

Se ha establecido que el requerimiento diario de vitamina B12 es 2,4 g/da, pero las cantidades mayores 4 a 7
g/dalas cuales son comunes en las personas que comen carne o toman un multivitamnico diario, se asocian con
valores ms bajos de cido metilmalnico. El Food and Nutrition Board recomienda que los adultos mayores sanos
reciban un suplemento de vitamina B12 cristalina. Sin embargo, la mayora de los pacientes con deficiencia de vitamina
B12 tiene malabsorcin y requerirn el reemplazo parenteral u oral en altas dosis. La adecuada suplementacin resuelve
la anemia megaloblstica, y resuelve o mejora la mielopata

Altas dosis oral de vitamina B12 tabletas (1000 a 2000 g) tomadas diariamente son tan eficaces como inyecciones
mensuales intramusculares en la correccin de anormalidades en la sangre y neurolgicos

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