Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesahatan yang penting di negara Barat
sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu
Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang
batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu
empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami
Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran
empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran
empedu intra-atau ekstra-hepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer
lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat.
Insidens kolelitiasis telah dilaporkan sebanyak 5% pada populasi umum, sementara peningkatan
ANATOMI
Traktus biliaris ekstrahepatik terdiri dari bifurkasio duktus hepatikus kanan dan kiri, duktus
hepatikus komunis, duktus biliaris komunis, dan duktus sistikus dan kandung empedu.
Kandung Empedu
Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk pir (volume 50 ml) yang
terletak tepat di bawah lobus kanan hati dan terdiri dari fundus, corpus, infundibulum, dan leher,
1
yang mengecil ke duktus kistik. Dindingnya terdiri dari otot polos terbungkus dalam jaringan
fibrosa. Mukosa terdiri dari sel epitel kolumnar dan mikrovili untuk penyerapan. Duktus sistikus
menghubungkan kandung empedu ke duktus biliaris komunis (CBD) dan berisi katup spiral
Heuser. Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang
kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang
keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri, yang segera bersatu
membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus
membentuk duktus koledokus. Pada banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus
pankreatikus membentuk ampula Vateri (bagian duktus yang melebar pada tempat menyatu)
sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampula dikelilingi oleh
2
Kompleks sfingter choledochal atau sfingter Oddi (Gambar 2) terdiri dari beberapa bagian:4
1. sfingter choledochal, terdiri dari daerah kompak otot sirkular di sekitar bagian intramural dari
duktus.
3. sfingter ampula, kumpulan otot longitudinal dan melingkar di sekitar ampula Vater.
3
Suplai darah
Kandung empedu disuplai oleh arteri sistika, sebuah cabang dari arteri hepatika kanan pada
95% individu dan terletak di triangle Calot. Kadang, arteri sistika dapat berasal dari arteri
gastroduodenal. Mungkin juga ada dua arteri sistika, dengan satu berasal dari hepar kanan dan
yang lain dari hepar kiri atau arteri gastroduodenal. Duktus biliaris disuplai oleh cabang dari arteri
pankreatikoduodenal posterior superior, retroduodenal, dan hepatika kanan dan kiri. Suplai darah
yang besar datang dari bawah (60% dari arteri retroduodenal) dan 38% dari atas (dari arteri
hepatica kanan). 4, 6
Beberapa vena sistika, lebih dari satu, masuk ke parenkim hepatik. Suatu pleksus venosus
epikolodokal membantu operator untuk mengidentifikasi duktus biliaris komunis. Ingat bahwa
4
Gambar 4. Drainase vena dari traktus biliaris. Drainase terbanyak berasal
dari dasar kandung empedu ke lobus kuadratus hepar. Vena-vena drainase
sistem duktus ke atas menuju hepar dan ke bawah menuju vena portal. 6
Persarafan
Kandung empedu menerima persarafan ekstrinsik dari saraf simpatik dan saraf vagus.
Persarafan simpatis adalah dari aksis celiac dan didistribusikan pada adventitia dari arteri.
Persarafan vagal sebagian besar dari cabang hepatic dari vagus kanan, tetapi beberapa persarafan
vagal adalah juga didistribusikan di omentum gastrohepatic dari aksis celiac. Serat vagal
merupakan kolinergik dan peptidergic. Persarafan intrinsik (analog dengan sistem saraf enterik)
adalah jaringan saraf di dinding kandung empedu yang memanfaatkan berbagai neurotransmiter. 4
FISIOLOGI
Biliary tree di desain untuk transport dan penyimpanan produksi empedu di dalam hepar
oleh hepatosit dan dialirkan ke lumen duodenal untuk proses digesti bahan makanan. 5
Saluran empedu
dan mengatur aliran empedu. Hati memproduksi 500 sampai 1000 mL empedu per hari dan
mengeluarkannya ke dalam kanalikuli empedu. Selama perjalanan melalui saluran empedu dan
saluran hati, empedu kanalikular dimodifikasi oleh penyerapan dan sekresi elektrolit dan air.
5
Sekresi empedu responsif terhadap rangsangan neurogenik, humoral, dan kimia. Stimulasi vagal
aliran empedu. Hormon gastrointestinal, secretin, merangsang aliran empedu terutama dengan
meningkatkan sekresi aktif cairan kaya klorida oleh saluran empedu dan duktus. Pelepasan secretin
dirangsang oleh asam klorida, protein, dan asam lemak dalam duodenum. Sekresi empedu ductular
juga dirangsang oleh cholecystokinin (CCK), gastrin, dan hormon lainnya. Epitel saluran empedu
juga mampu menyerap air dan elektrolit, yang mungkin kepentingan utama dalam penyimpanan
empedu selama puasa pada pasien yang sebelumnya telah menjalani kolesistektomi. 7,8
Empedu terdiri dari air, elektrolit, garam empedu, protein, lipid, dan pigmen empedu.
Natrium, kalium, kalsium, dan klorin memiliki konsentrasi yang sama dalam empedu seperti dalam
plasma atau cairan ekstraseluler. Garam empedu primer, kolat dan chenodeoxycholate, disintesis
di hati oleh kolesterol. Mereka terkonjugasi dengan taurin dan glisin, dan bertindak dalam empedu
sebagai anion (asam empedu) yang diseimbangkan dengan natrium. Garam empedu diekskresikan
ke dalam empedu oleh hepatosit dan membantu dalam pencernaan dan penyerapan lemak dalam
usus. Sekitar 95% dari asam empedu direabsorpsi dan kembali melalui sistem vena portal ke hati,
juga dikenal sebagai sirkulasi enterohepatik (Gambar 5). Sisanya 5% diekskresikan dalam tinja.7
6
Kandung Empedu
Absorpsi
Empedu mengalir dari hati ke duktus ekstrahepatik. Dengan kontraksi sfingter choledochal,
empedu diarahkan ke kandung empedu melalui duktus sistikus. Fungsi utama kandung empedu
adalah menyimpan dan memekatkan empedu. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 40-
60 ml empedu, tetapi hepar menghasilkan sekitar 600 ml empedu tiap hari. Karena kemampuan
absorpsi yang signifikan dari kandung empedu, tekanan bilier tetap rendah. Empedu hati tidak
dapat segera masuk ke duodenum; akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus, empedu masuk
ke duktus sistikus dan ke kandung empedu. Dalam kandung empedu, pembuluh limfe dan
pembuluh darah mengabsorpsi air dan garam-garam anorganik, sehingga empedu dalam kandung
empedu kira-kira 5 kali lebih pekat dibandingkan dengan empedu hati. 3,4,7
Sekresi
Kandung empedu mensekresikan mukus sekitar 20 ml / jam. Dalam hidrops dari kandung
empedu, sekresi berwarna ini terdiri empedu putih.4 Sel epitel kandung empedu mensekresikan
sedikitnya dua produk penting ke dalam lumen kandung empedu: glikoprotein dan ion hidrogen.
Sekresi mukus glikoprotein terjadi terutama dari kelenjar di leher kandung empedu dan duktus
sistikus. Musin gel resultan diyakini merupakan bagian penting dari lapisan yang tidak dapat
digerakkan (barrier tahanan difusi) yang memisahkan membran sel kandung empedu dari empedu
luminal. Barier mucus ini mungkin sangat penting dalam melindungi epitel kandung empedu dari
efek deterjen yang kuat dari garam empedu berkonsentrasi tinggi yang ditemukan di kandung
empedu. Namun, bukti yang cukup juga menunjukkan bahwa musin glikoprotein berperan sebagai
agen pronucleating untuk kristalisasi kolesterol. Transpor ion hidrogen oleh epitel kandung
7
empedu menyebabkan penurunan pH empedu di dalam kandung empedu melalui mekanisme
presipitasi sebagai garam kalsium. Proses pengasaman normal kandung empedu menurunkan pH
Fungsi Motorik
kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi. Hormon kolesistokinin (CCK)
dilepaskan dari sel duodenal akibat hasil pencernaan dari protein dan lipid, dan hal ini merangsang
terjadinya kontraksi kandung empedu. Aksi kontraktil CCK pada otot kandung empedu tampaknya
dimediasi melalui aktivasi neuron kolinergik intrinsik. Mediator lainnya dari kontraksi kandung
intestinal. 3,4
DEFINISI
Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu
Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu. 9
EPIDEMIOLOGI
Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% dan banyak menyerang orang dewasa dan
usia lanjut. Angka kejadian di Indonesia di duga tidak berbeda jauh dengan angka di negara lain
di Asia Tenggara dan sejak tahu 1980-an agaknya berkaitan erat dengan cara diagnosis dengan
ultrasonografi.9
8
Dikenal 3 jenis batu empedu, yaitu batu kolesterol, batu pigmen atau batu bilirubin, yang
terdiri atas kalsium bilirubinat, dan batu campuran. Di negara Barat, 80% batu empedu adalah batu
kolesterol, tetapi angka kejadian batu pigmen meningkat akhir-akhir ini. Sebaliknya di Asia Timur,
lebih banyak batu pigmen dibanding dengan batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu kolesterol
sejak 1965 makin meningkat. Penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada
Sementara ini didapat kesan bahwa meskipun batu kolesterol di Indonesia lebih umum,
angka kejadian batu pigmen lebih tinggi dibandingkan dengan angka yang terdapat di negara
Barat, dan sesuai dengan angka di negara tetangga seperti Singapura, Malaysia, Muangthai, dan
Filipina. Di wilayah ini insidens batu primer saluran empedu adalah 40-50% dari penyakit batu
Perbedaan lain dengan di negara Barat ialah batu empedu banyak ditemukan mulai pada
usia muda di bawah 30 tahun, meskipun usia rata-rata tersering ialah 40-50 tahun. Pada usia di
atas 60 tahun, insidens batu saluran empedu meningkat. Jumlah penderita perempuan lebih banyak
daripada jumlah penderita lelaki. Meskipun batu empedu terbanyak ditemukan di dalam kandung
empedu, tetapi sepertiga dari batu saluran empedu merupakan batu duktus koledokus. Oleh karena
itu, kolangitis di negara Barat ditemukan pada berbagai usia, dan merupakan sepertiga dari jumlah
kolesistitis. Batu intrahepatik dan batu primer saluran empedu juga cukup sering ditemukan.9
Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya, batu saluran empedu dapat
diklasifikasikan menjadi 3 kategori mayor, yaitu: 1) batu kolesterol dimana komposisi kolesterol
melebihi 70%, 2) batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-
9
bilirubinate sebagai komponen utama, dan 3) batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak
terekstraksi. 1
1. Kolesterol (20%): ini terjadi baik sebagai soliter, batu oval (solitaire kolesterol) atau
sebagai dua batu, satu indentasi yang lain, atau sebagai beberapa batu mulberry terkait dengan
kandung empedu strawberry. Potongan bagian menunjukkan kristal memancar dari pusat batu;
2. Pigmen empedu (5%): kecil, hitam, ireguler, multipel, pasir dan rapuh.
3. Campuran (75%): multipel, faset satu terhadap lainnya, dan sering dapat dikelompokkan
menjadi dua atau lebih rangkaian, masing-masing dengan ukuran yang sama, menunjukkan
'Generasi' batu. Potongan permukaan dilapisi dengan zona gelap dan terang bergantian dari
10
Batu Kolesterol
Batu kolesterol mengandung paling sedikit 70% Kristal kolesterol, dan sisanya adalah
dibandingkan bentuk batu pigmen. Terbentuknya hampir selalu di dalam kandung empedu, dapat
berupa batu soliter atau multipel. Permukaannya mungkin licin atau multifaset, bulat, berduri, dan
Proses pembentukan batu kolesterol melalui 4 tahap, yaitu penjenuhan empedu oleh
Derajat penjenuhan empedu oleh kolesterol dapat dihitung melalui kapasitas daya larut.
Penjenuhan ini dapat disebabkan oleh bertambahnya sekresi kolesterol atau penurunan relatif asam
empedu atau fosfolipid. Peningkatan ekskresi kolesterol empedu antara lain terjadi misalnya pada
keadaan obesitas, diet tinggi kalori dan kolesterol, dan pemakaian obat yang mengandung estrogen
atau klofibrat. Sekresi asam empedu akan menurun pada penderita dengan gangguan absorbsi di
Penjenuhan kolesterol yang berlebihan tidak dapat membentuk batu, kecuali bila ada nidus
dan ada proses lain yang menimbulkan kristalisasi. Nidus dapat berasal dari pigmen empedu,
mukoprotein, lendir, protein lain, bakteria, atau benda asing lain. Setelah kristalisasi meliputi suatu
nidus, akan terjadi pembentukan batu. Pertumbuhan batu terjadi karena pengendapan kristal
kolesterol di atas matriks inorganik dan kecepatannya ditentukan oleh kecepatan relatif pelarutan
dan pengendapan. Struktur matriks agaknya berupa endapan mineral yang mengandung garam
kalsium.9
11
Statis kandung empedu juga berperan dalam pembentuka batu, selain faktor yang telah
disebut di atas. Puasa yang lama akan menimbulkan empedu yang litogenik akibat stasis tadi.9
Ras dan etnis Risiko tinggi: Pima Indians, Native Americans, Hispanics, ras kulit
putih
Risiko rendah: Black Africans dan African Americans
Nutrisi parenteral Stasis dan distensi kandung empedu;berisiko eksaserbasi pada pasien-
total pasien dengan Crohnss disease
Penurunan berat Operasi bypass intestinal dan diet rendah kalori, tinggi protein berkaitan
badan yang cepat dengan insidens batu empedu karena penurunan sekresi garam-garam
empedu dan stasis kandung empedu
Batu Bilirubin
Penampilan batu bilirubin yang sebenarnya berisi kalsium bilirubinat dan disebut juga batu
lumpur atau batu pigmen, tidak banyak bervariasi. Batu ini sering ditemukan tidak teratur, kecil-
kecil, dapat berjumlah banyak, warnanya bervariasi antara cokelat, kemerahan, sampai hitam, dan
12
berbentuk seperti lumpur atau tanah yang rapuh. Batu ini sering bersatu membentuk batu yang
lebih besar. Batu pigmen yang sangat besar dapat ditemukan di dalam saluran empedu. Batu
pigmen adalah batu empedu yang kadar kolesterolnya kurang dari 25%. Batu pigmen hitam
terbentuk di dalam kandung empedu terutama terbentuk pada gangguan keseimbangan metabolik
bertambahnya usia. Infeksi, stasis, dekonyugasi bilirubin dan ekskresi kalsium merupakan faktor
kausal. Pada bakteribilia terdapat bakteria gram negatif, terutama E.coli. Pada batu kolesterol pun,
Beberapa faktor yang juga diduga berperan adalah faktor geografi, hemolysis dan sirosis
hepatik. Sebaliknya jenis kelamin, obesitas dan gangguan penyerapan di dalam ileum tidak
mempertinggi risiko batu bilirubin. Pada kolangitis oriental atau kolangitis piogenik rekurens
ditemukan batu pigmen intrahepatic primer yang menimbulkan kolangitis rekurens. Keadaan lain
yang berhubungan dengan batu pigmen dan kolangitis bakteria gram negatif di Asia Timur ialah
Untuk kurun waktu puluhan tahun, jenis batu empedu yang predominan di wilayah Asia
TImur adalah batu bilirubin, yang dapat primer terbentuk di mana saja di dalam sistem saluran
Sebagai pegangan umum, pada penderita batu bilirubin, tidak ditemukan empedu yang
sangat jenuh dengan kolesterol baik di dalam kandung empedu maupun di hati. Pada penderita
bilirubin, konsentrasi bilirubin yang tidak terkonjugasi meningkat, baik di dalam kandung empedu
13
PATOGENESIS
Ada 3 faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol: 1) hipersaturasi
kolesterol dalam kandung empedu, 2) percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol dan 3) gangguan
motilitas kandung empedu dan usus. Adanya pigmen di dalam inti batu kolesterol berhubungan
dengan lumpur kandung empedu pada stadium awal pembentukan batu.Patogenesis batu pigmen
melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktivitas
enzim -glucoronidase bakteri dan manusia (endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis
batu pigmen pada pasien di negara timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk
bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim -
glucoronidase bakteri berasal dari kuman E.coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini
dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet
Hepatolitiasis adalah batu empedu yang terdapat di dalam saluran empedu dari awal
percabangan duktus hepatikus kanan dan kiri meskipun percabangan tersebut mungkin terdapat di
luar parenkim hati. Batu tersebut umumnya berupa batu pigmen yang berwarna coklat, lunak,
Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus melalui duktus sistikus.
Di dalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran
empedu secara parsial atau komplit sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Pasase batu
empedu berulang melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan
14
sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus sistikus karena diameternya terlalu besar
atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada di sana sebagai batu duktus sistikus.9
ultrasonografi, pembuatan foto polos perut, atau perabaan sewaktu operasi. Pada pemeriksaan fisik
GAMBARAN KLINIS
Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjad tiga kelompok: pasien dengan batu
asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik dan pasien dengan komplikasi batu empedu
(kolesistitis akut, ikterus, kolangitis, dan pankreatitis). Sebagian besar (80%) pasien dengan batu
15
empedu tanpa gejala baik waktu diagnosis maupun selama pemantauan. Studi perjalanan penyakit
dari 1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan bahwa sebanyak 50%
pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier, dan 20% mendapat komplikasi. 1
Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan
sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya lokasi
nyeri di perut atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan precordial. 1,5
Batu empedu dan radang kandung empedu yang paling sering menyebabkan nyeri perut
akibat penyakit saluran empedu. Obstruksi akut kandung empedu oleh batu menyebabkan kolik
bilier, suatu istilah yang tidak sesuai bahwa rasa sakit tidak kolik melainkan sakit perut konstan
biasanya terlokalisasi epigastrium atau kuadran kanan atas. Meskipun rasa sakit sering dipicu oleh
makan makanan berlemak, juga bisa dipicu dengan makan jenis makanan lain atau bahkan mulai
secara spontan. Tidak seperti kolik usus, yang muncul secara episodik dan berlangsung beberapa
menit, kolik bilier nyerinya lebih konstan yang secara bertahap intensitas meningkat dan dapat
menyebar ke belakang, region interskapula, atau bahu kanan. Banyak pasien menggambarkan rasa
sakit sebagai band- or belt like constriction pada perut bagian atas yang mungkin terkait dengan
mual atau muntah. Tipe nyeri perut ini disebabkan karena kontraksi normal kandung empedu
melawan obstruksi lumen, misalnya batu empedu berdampak pada leher organ, duktus sistikus,
Anamnesis
Setengah sampai dua pertiga penderita batu kandung empedu adalah asimtomatik. Keluhan
yang mungkin timbul dispepsia yang kadang disertai intolerans terhadap makanan berlemak.9
16
Pada yang simtomatik, keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran atas
kanan atau precordium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih
dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan
Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai
mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang
setelah makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu
menarik napas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien
Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas
akan disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat
ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul. Ikterus yang hilang timbulnya berbeda dengan
Pruritus ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebih banyak
ditemukan di daerah tungkai daripada badan. Pada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat
Pemeriksaan Fisik
akut dengan peritonitis lokal atau umum, hydrops kandung empedu, empyema kandung empedu,
atau pankreatitis.9
17
Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum maksimum di daerah letak
anatomi kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita
menarik napas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan
Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala atau tanda dalam fase tenang. Kadang
teraba hati agak membesar dan sklera ikterik. Patut diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah
kurang dari 3 mg/dl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat,
Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan
gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis akut yang ringan sampai
sedang biasanya kolangitis bacterial nonpiogenik yang ditandai dengan trias Charcot, yaitu demam
menggigil, nyeri di daerah hati, dan ikterus . Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa
kolangitis piogenik intrahepatic, akan timbul lima gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias
Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma. Kalau
ditemukan riwayat kolangitis yang hilang timbul, harus dicurigai kemungkinan hepatolitiasis.9
Pemeriksaan Laboratorium
Kolik bilier simple, tanpa adanya patologi dinding kandung empedu atau obstruksi duktus
biliaris komunis biasanya tidak menghasilkan nilai abnormal pada tes laboratorium. Kondisi ini
biasanya merupakan kelainan fungsional dari kandung empedu yang disebabkan oleh obstruksi
duktus sistikus dan tidak berhubungan dengan cedera organ. Di sisi lain, koledokolitiasis paling
18
sering berhubungan dengan disfungsi hepar dan cedera seluler akut dengan adanya peningkatan
laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila ada sindrom
Mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan biliribun serum akibat penekanan duktus koledokus oleh
batu, dinding yang udem di daerah kantong Hartmann, dan penjalaran radang ke dinding yang
tertekan tersebut. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam
duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya
Pemeriksaan Pencitraan
mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun
ekstrahepatik. Dengan ultrasonografi juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal
karena fibrosis atau udem karena peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus
koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus. Dengan USG,
lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai dengan gaya gravitasi.5,8,9
19
Endoscopic Ultrasonography (EUS) adalah suatu metode pemeriksaan dengan memakai
instrument gastroskop dengan echoprobe di ujung skop yang dapat terus berputar. Dibandingkan
dengan ultrasound transabdominal, EUS akan memberikan gambaran pencitraan yang jauh lebih
jelas sebab echoprobe-nya ditaruh di dekat organ yang diperiksa. Pada satu studi, sensitivitas EUS
dalam mendeteksi batu saluran empedu adalah sebesar 97% dibandingkan dengan ultrasound yang
dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP
saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal
tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang
dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis
batu saluran empedu. Studi terkini MRCP menunjukkan nilai sensitivitas antara 91% sampai
dengan 100%, nilai spesifisitas antara 92% sampai dengan 100% dan nilai prediktif positif antara
93% sampai dengan 100% pada keadaan dengan dugaan batu saluran empedu.9
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar
10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang
20
mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat pada foto polos. Pada
peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang
terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadaran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam
diberikan per oral cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat
batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal
pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin serum di atas 2 mg/dl, obstruksi pylorus, dan
hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati.8,9
CT scan tidak lebih unggul daripada USG untuk mendiagnosis batu kandung empedu.
Kerugian ini dikarenakan batu empedu dan empedu muncul mendekati isodens pada CT, sehingga
sulit untuk membedakan batu empedu dengan empedu kecuali kalau batu lebih kalsifikasi. Cara
ini berguna untuk membantu diagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu,
atau melalui kolongiografi transhepatik perkutan (PTC) berguna untuk pemeriksaan batu di duktus
koledokus. Indikasinya ialah batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat
dideteksi dengan USG dan kolesistografi oral, misalnya karena batu kecil.9
21
KOMPLIKASI BATU EMPEDU
Kolesistitis Akut1
Kurang lebih 15% pasien dengan batu simtomatik mengalami kolesistitis akut. Gejalanya
meliputi nyeri perut kanan atas dengan kombinasi mual, muntah dan panas.
Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan pada perut kanan atas dan sering teraba
kandung empedu yang membesar dan tanda-tanda peritonitis. Pemeriksaan laboratorium akan
menunjukkan selain lekositosis kadang-kadang juga terdapat kenaikan ringan bilirubin dan faal
Patogenesis kolesistitis akut akibat tertutupnya duktus sistikus oleh batu terjepit. Kemudian
terjadi hidrops dari kandung empedu. Penambahan volume kandung empedu dan edema kandung
empedu menyebabkan iskemi dari dinding kandung empedu yang dapat berkembang ke proses
nekrosis dan perforasi. Jadi pada permulaannya terjadi peradangan steril dan baru pada tahap
Kolesistitis akut juga dapat disebabkan lumpur batu empedu (kolesistitis akalkulus).
PENATALAKSANAAN
Batu empedu dapat lolos masuk ke dalam lumen saluran cerna. Apabila batu empedu
tersebut cukup besar dapat menyumbat bagian tersempit jalan cerna, yaitu ileum terminal dan
22
Tata laksana. Kolelitiasis ditangani baik secara nonbedah maupun dengan pembedahan. Tata
laksana nonbedah terdiri atas lisis batu dan pengeluaran secara endoskopik. Selain itu, dapat
dilakukan pencegahan kolelitiasis pada orang yang cenderung memiliki empedu litogenik dengan
mencegah infeksi dan menurunkan kadar kolesterol serum dengan cara mengurangi asupan atau
menghambat sintesis kolesterol. Obat golongan statin dikenal dapat menghambat sintesis
Lisis batu. Disolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin berhasil pada batu
kolesterol. Terapi berhasil pada separuh penderita dengan pengobatan selama satu sampai dua
tahun. Lisis kontak melalui kateter perkutan ke dalam kandung empedu dengan metilbutil eter
berhasil setelah beberapa jam. Terapi ini merupakan terapi invasif tetapi kerap disertai penyulit.9
Masalahnya, perlu ditetapkan apakah akan dilakukan kolesistektomi profilaksis secara elektif pada
kolelitiasis asimtomatik pada penderita diabetes mellitus karena serangan kolesistitis akut dapat
menimbulkan komplikasi berat. Indikasi lain adalah kandung empedu yang tidak terlihat pada
kolesistografi oral, yang menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar,
berdiameter lebih dari 2 cm karena batu yang besar lebih sering menimbulkan kolesistitis akut
dibanding dengan batu yang lebih kecil. Indikasi lain adalah kalsifikasi kandung empedu karena
kolesistektomi.1,9
23
Ada 3 prosedur kolesistektomi: (1) Pelepasan kandung empedu dari atas ke bawah, (2)
Pelepasan kandung empedu dari bawah ke atas, dan (3) kolesistektomi laparoskopi.6
Langkah 1. Diseksi daerah duktus sistikus dan duktus komunis. Identifikasi duktus sistikus dan
double pass silk 2-0 di sekitarnya. Mengidentifikasi arteri sistika. Ligasi proksimal dan distal
dengan silk 2-0 dan membaginya. Jika ada keraguan tentang identitas arteri sistika, jangan
dipotong.
(a) (b)
Gambar 10. (a) Peritoneum yang melapisi fundus diinsisi, (b) Peritoneum
membungkus kandung empedu diinsisi sepanjang kedua sisi kandung empedu11
24
Langkah 2. Menggunakan Bovie, hati-hati diseksi kandung empedu dari hati dari atas ke bawah
sampai mencapai ligamen hepatoduodenal. Inspeksi fossa kandung empedu lihat kebocoran
empedu atau perdarahan dan atasi dengan menggunakan elektrokauter (Gambar 12).
Langkah 3. Jika arteri sistika belum dibagi, bagi. Harus terletak dekat dan sejajar dengan duktus
(a) (b)
Gambar 13. (a) Pembagian arteri sistika, (b) arteri sistika diligasi dan dibagi 6,11
Jika tidak, dengan hati-hati menjepit duktus sistikus proksimal dan distal antara dua klem.
25
Gambar 14. Pembagian duktus sistikus6
(a) (b)
Gambar 15. (a,b) Duktus sistikus diligasi dan dibagi11
Langkah 5. Lepaskan spesimen dan irigasi fossa kandung empedu dan kuadran kanan atas.
Langkah 6. Tentukan apakah akan drain daerah ini. Jika demikian, gunakan drain Jackson-Pratt,
Langkah 1. Diseksi area duktus sistikus dan duktus komunis dan mengidentifikasi struktur ini serta
26
(a) (b)
Gambar 16. (a) Diseksi area duktus sistikus dan duktus komunis. (b) dasar arteri sistika.6
Langkah 2. Ligasi ganda duktus sistikus dan arteri sistika dengan silk 2-0. Insisi seluruh serosa
dari kandung empedu sekitar 1-1 cm dari tepi hati. Dengan menggunakan Bovie dan penjepit
sudut kanan, diseksi kandung empedu dari hepar. Tarik ke atas dengan meletakkan klem dekat
(a) (b)
Gambar 17. (a) Kandung empedu didiseksi keluar dari fossa kandung empedu, (b) Elektrokoagulasi fossa
kandung empedu6,11
27
Kolesistektomi laparoskopik
menggantikan teknik operasi kolesistektomi terbuka pada sebagian besar kasus. Kolesistektomi
terbuka masih dibutuhkan bila kolesistektomi laparaskopik gagal atau tidak memungkinkan.
melalui layar monitor tanpa melihat dan menyentuh langsung kandung empedunya. 1
Langkah 1. Gunakan scalpel No. 10, buat insisi longitudinal 5 mm pada area umbilikus cukup
Langkah 2. Masukkan jarum Veress ke dalam kavitas peritoneal pada sudut 45 derajat terhadap
rongga pelvis. Ini mungkin dapat dimudahkan dengan tarikan ke atas dinding abdomen dengan
menggunakan klem towel pada tiap sisi dari insisi. Aspirasi dengan spuit 10-20 cm3, dan jika tidak
28
Ingat : selama insuflasi, tekanan intraperitoneal harus 0-5 mm, kecuali ketika jarum Veress
tidak berada pada tempat yang benar. Dengan obesitas, tekanan awal dapat lebih tinggi.
Langkah 4. Jika distensi abdomen memuaskan, lanjutkan dengan mengikuti trocar steps:
a. Masukkan trocar 5 mm pada area umbilikus pada sudut 45 derajat ke arah sefal.
e. Di bawah penglihatan langsung, masukkan trocar 5 mm melalui insisi pada midline atas
atau sebelah kanan midline atau pada insisi yang sama. Tepi kosta yang sempit atau luas
dan panjang badan pasien harus dipertimbangkan karena penempatan yang rendah akan
bertubrukan dengan laparoskop, sedangkan penempatan yang tinggi hepar akan terganggu
dengan diseksi.
Langkah 5. Cabut kubah kandung empedu ke anterior dan ke atas dengan memegang fundus dengan
port garis aksila anterior. Pegang kantong Hartmann dengan port tersebut di linea
29
Langkah 6. Diseksi dan visualisasi duktus sistikus dan duktus biliaris komunis. Jika cholangiogram
Gambar 19. Triangle of Calot diinsisi menunjukkan duktus sistikus dan arteri sistika11
Langkah 7. Dengan hati-hati ligasi arteri sistika dan duktus sistikus dengan kliping proksimal dan
Gambar 20. Ligasi dan pembagian arteri sistika dan duktus sistikus6
Langkah 8. Diseksi kandung empedu dari hepar menggunakan "hook" elektrokauter (Gambar 21).
30
Gambar 21. Diseksi kandung empedu dari hepar6
Langkah 9. Perlahan dan hati-hati pisahkan kandung empedu dari dasarnya. Dapatkan hemostasis.
Gambar 23. Kandung empedu didiseksi keluar dari fossa kandung empedu
menggunakan eletrokauter dengan hati-hati untuk menghindari bocornya empedu11
Langkah 10. Lepaskan kandung empedu melalui port umbilikus. Sayatan umbilikus dapat
31
Gambar 24. Kandung empedu direseksi dan diletakkan di
dalam kantong dan dikeluarkan11
Langkah 11. Setelah memastikan bahwa tidak ada perdarahan, lepaskan semua trocar di bawah
penglihatan langsung.
Langkah 12. Tutup sayatan umbilikus dengan menjahit fasia dan kulit. Tutup kulit di port lainnya.
Gambar 25. Kandung empedu gangrenous diangkat pada kolesistektomi laparoskopik, kandung
empedu dibuka untuk menunjukkan batu multipel10
Tata laksana medis koledokolitiasis. Penderita yang menunjukkan gejala kolangitis akut harus
dirawat dan dipuasakan. Apabila ada distensi perut, dipasang pipa lambung. Dilakukan koreksi
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, penanganan syok, pemberian antibiotik sistemik,
dan pemberian vitamin K sistemik kalau ada koagulopati. Biasanya keadaan umum dapat
32
Eksplorasi Duktus Biliaris Komunis6
Langkah 1. Lakukan kocherisasi duodenum dengan insisi hati-hati lateral peritoneum dan palpasi
duodenum, kaput pankreas, dan distal duktus biliaris komunis (Gambar 26).
(a) (b)
Langkah 2. Diseksi jaringan yang melapisi duktus biliaris komunis tidak lebih dari 1-2 cm
distal ke ujung sistikus. Skeletonisasi lebih dari 2 sampai 3 cm dapat mengakibatkan iskemia
pada duktus.
Langkah 3. Tempat Vicryl 4-0 tetap jahitan medial dan lateral untuk membersihkan area duktus
biliaris komunis. Aspirasi duktus biliaris komunis untuk memastikan anda berada di tempat yang
33
tepat. Insisi dinding anterior dari duktus biliaris komunis dengan panjang 1 cm atau kurang
(Gambar 28).
Langkah 4. Angkat batu dengan instrumentasi (forsep batu Randall, scoop beberapa jenis dan
ukuran, kateter irigasi, kateter bilier Fogarty) atau tekan ekstrinsik dengan memerah batu ke ke
34
(a) (b)
Gambar 30. (a) Memerah batu, (b) Batu diangkat dengan instrument. Sebelah kiri: forceps grasps
Stone. Sebelah kanan: batu diekstraksi6
Langkah 5. Menunjukkan patensi ampullary menggunakan French catheter kecil. Jika ragu tentang
patensi tetap, gunakan dilator Bakes No. 3 dengan sangat hati-hati untuk menghindari bagian
palsu. Choledochoscopy dapat membantu. Lakukan irigasi berulang dari saluran-saluran empedu
untuk menghilangkan batu-batu kecil atau lumpur. Jika batu impaksi di ampula, papilotomi untuk
Langkah 6. Masukkan pipa T dan tutup duktus biliaris komunis dengan Vicryl 4-0 (Gambar 32).
35
(a) (b)
Gambar 32. (a) Tempat insersi pipa T, (b) penutupan6
Langkah 7. Lakukan cholangiography pipa T dan bawa T-tabung langsung melalui dinding perut
Cholangitis.
36
Tata laksana endoskopik. Apabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau
kondisi penderita malah semakin buruk, dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik untuk menyalir
empedu dan nanah dan membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang dipasang pipa
nasobilier.9
Cara ini juga berhasil melalui sfingterotomi sfingter Oddi di papilla Vater, yang
memungkinkan batu keluar secara spontan atau melalui kateter Fogarty atau kateter basket.
Indikasi lain dari sfinterotomi endoskopik ialah adanya riwayat kolesistektomi. Apabila batu
duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari 2 cm, sfingterotomi endoskopik mungkin
tidak dapat mengeluarkan batu ini. Pada penderita ini dianjurkan litotripsi lebih dahulu untuk
mengeluarkan batu duktus koledokus secara mekanik melalui papilla Vater dengan alat ultrasonik
atau laser. Umumnya penghancuran ini dilakukan bersama-sama atau dilengkapi dengan
sfingterotomi endoskopik.9
PTBD) biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis
pada kolangitis berat, atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena
keganasan. Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan koledokoskop
Koledokotomi. Sambil memperbaiki keadaan umum serta mengatasi infeksi kalongitis, diagnosis
pada kandung empedu tidak ditemukan batu, atau pernah dilakukan kolesistektomi, tetapi di dalam
duktus koledokus ditemukan batu apalagi bila batu ditemukan di saluran intrahepatic, perlu
dicurigai batu primer saluran empedu. Pemeriksaan endoskopik (ERCP) dapat membantu
37
penegakkan diagnosis sekaligus dapat dilakukan sfingterotomi sebagai terapi definitif atau terapi
sementara.9
Pada waktu laparotomi untuk kolesistektomi, perlu ditentukan apakah akan dilakukan
koledokotomi dengan tujuan eksplorasi saluran empedu. Indikasi membuka duktus koledokus
adalah jelas jika ada kolangitis, teraba batu atau ada batu pada foto. Indikasi relatif ialah ikterus
dengan pelebaran duktus koledokus. Untuk menentukan indikasi absolut dilakukan kolangiogram
sewaktu pembedahan.9
Sewaktu melakukan eksplorasi saluran empedu, semua batu, lumpur dan debris harus
dibersihkan, sebaiknya dengan bantuan koledokoskop. Kalau ada striktur sfingter Oddi, harus
dilakukan dilatasi dengan sonda khusus atau dilakukan sfingterotomi transduodenal. Umumnya
dipasang penyalir pipa T setelah luka koledokotomi dijahit, kemudian dilakukan kolangiografi
pascaeksplorasi untuk mengetahui apakah ada batu yang tertinggal, agar segera dapat dikeluarkan.9
38
lateral atau koledokoyeyunostomi Roux-en-Y. Tindakan ini dilakukan bila ada striktur di duktus
koledokus distal atau di papilla Vater yang terlalu panjang untuk dilakukannya dilatasi atau
Langkah 1. Lakukan mobilisasi yang baik dari duktus biliaris komunis dan duodenum untuk
membuat satu baris jahitan dengan vicryl 4-0 di posterior (Gambar 35).
Langkah 2. Buat insisi transversal 1,5-2 cm pada duodenum hanya di bawah garis jahitan dan insisi
vertical atau transversal pada duktus biliaris komunis hanya diatas garis jahitan (Gambar 36).
39
Langkah 3. Lakukan anastomosis dalam satu lapis dengan menggunakan Vicryl 4-0, ketebalan
(a) (b)
Gambar 37. (a) Tempat jahitan, (b) Anastomosis duktus biliaris komunis dan duodenum6
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) menggunakan gelombang energi suara tinggi
(shock) untuk secara fisik memecah batu empedu menjadi pecahan yang cukup kecil untuk masuk
ke dalam traktus intestinal melalui duktus biliaris komunis. Keunggulan dari ESWL antara lain
penghancuran noninvasif batu bilier, menurunkan morbiditas dan mortalitas, waktu rawat yang
pendek, dan mampu untuk mengobati pasien-pasien yang tidak dapat dioperasi.9
PROGNOSIS
Komplikasi serius dan kematian yang berhubungan dengan operasi jarang terjadi. Angka
operatif dengan kematian sekitar 0,1% pada pasien berusia di bawah 50 tahun dan sekitar 0,5%
pada pasien berusia di atas 50 tahun. Kebanyakan kematian terjadi pada pasien-pasien yang
diketahui memiliki penigkatan risiko. Operasi menghilangkan gejala pada 95% kasus.8
40