Nilai:

Tanda tangan:

UJIAN KASUS
HEMOROID INTERNA

Pembimbing:
dr. Agoes Tino, Sp.B, FICS, FINACS
Disusun Oleh:
Alicia Pricelda (11.2016.120)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 12 JUNI 26 AGUTUS 2017
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/tanggal presentasi kasus :
Agustus 2017
RSAU dr. Esnawan Antariksa

Nama : Alicia Pricelda Tanda Tangan

NIM : 11.2016.120
..............................
Dr. Pembimbing: dr. Agoes Tino, Sp.B, FICS, FINACS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Murniasih Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/Umur : 06-05-1958 / 59 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Pancawarga RT/RW 012/003
No RM : 168255
Tanggal masuk RS : 14 Agustus 2017

1.2 ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis tanggal 14 Agustus 2017 pukul 12.30 di poli
bedah umum

Keluhan Utama
Pasien mengalami keluhan sehabis BAB keluar darah merah segar dari anusnya
kurang lebih 2 tahun SMRS.

Keluhan Tambahan

2
Keluhan timbul bersamaan dengan kerasnya feses

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan
keluhan keluarnya darah segar dari anusnya saat sehabis BAB selama kurang
lebih sudah selama 2 tahun. Darah yang keluar tidak bercampur dengan feses
namun keluar setelah BAB selesai dan darah keluar menetes. Darah yang keluar
dideskripsikan berwarna merah segar tidak kehitaman kira-kira banyaknya sekitar
1 sendok teh. Pada saat darah keluar pasien tidak merasakan adanya nyeri dan
tidak ada benjolan yang keluar. Keluhan ini tidak dirasakan setiap hari namun
hanya saat pasien makan cabai atau jarang makan sayur dan buah-buahan. Pasien
belum pernah mengkonsumsi obat-obatan apapun selama mengalami keluhan ini,
hanya pernah ke puskesmas dan dari puskemas dianjurkan untuk datang ke poli
bedah umum. Pasien memiliki kebiasaan buang air besar dengan cara jongkok
dan ada kebiasaan mengejan yang lama karena feses yang keras. Pasien juga
mengatakan saat membersihkan anusnya tidak merasa meraba adanya benjolan.
Pasien jarang minum air putih, hanya kurang lebih 2-3 gelas per hari. Semenjak
pasien mengalami keluhan BAB disertai dengan keluarnya darah ini pasien
menjadi lebih sering mengkonsumsi sayur dan buah terutama pepaya. Pasien tidak
merasakan adanya keluhan pusing, mual, muntah dan demam. Pasien juga tidak
merasakan adanya lemas sejak keluhan perdarahan ini timbul. Pasien tidak
memiliki riwayat minum obat-obatan yang rutin. Pasien tidak mengalami
gangguan napsu makan dan tidak mengalami penurunan berat badan yang drastis
semenjak keluhan ini muncul. Pasien tidak pernah memiliki kebiasaan merokok
maupun minum-minuman beralkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami seperti ini sebelumnya karena telah berlangsung
selama 2 tahun namun pasien tidak ingat sudah berapa kali mengalami
perdarahan. Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya. Riwayat
hipertensi, diabetes mellitus dan alergi tidak dimiliki oleh pasien. Pasien juga
tidak memiliki riwayat jantung, paru, saraf dan keganasan. Pasien memiliki

3
riwayat maag sejak 3 tahun yang lalu dan sering perih saat setelah makan
makanan pedas.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat yang sama seperti
ini, tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, penyakit jantung, saraf dan
keganasan.

1.3 STATUS GENERALIS

i. Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 76x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 45 kg
IMT : 20 (Normal)

ii. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normosefali, tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak ada
bekas trauma
Rambut : Rambut berwarna hitam dan keputihan, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, tidak terdapat alopesia
Mata : Palpebra tidak ditemukan kelainan, pertumbuhan bulu
mata dan alis dalam batas normal, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : Normotia, penyumbatan (-/-), darah (-/-), tanda-tanda
peradangan (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), penyumbatan (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), gigi lengkap, tidak ada caries dentis,
lidah tidak kotor, oral higiene baik, tidak ada tanda
peradangan mukosa
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Leher :
- Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
- Kelenjar tiroid : tidak membesar
- Kelenjar getah bening : tidak membesar
4
 Thorax :
- Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk thorax normal, simetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis, tidak ada bagian dada yang tertinggal, tidak
tampak retraksi sela iga, tidak ada pencembungan dan pencekungan
sela iga. Tidak terlihat adanya massa atau benjolan pada dinding
dada
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan benjolan, tidak ada
lesi pada kulit, tidak ada nyeri tekan, fremitus dalam batas normal
Perkusi : Seluruh perkusi pada lapang paru sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)

- Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi :Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis
sinistra sela iga ke 5, teraba kuat.
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Batas kiri : ICS V 1/3 lateral dari linea midclavicularis sinistra
Batas bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo
matang, pelebaran pembuluh darah (-), tidak ada tanda bekas luka
operasi
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Defense muskular (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, asites (-)

Ekstremitas
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
5
Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Oedem Tidak ada Tidak ada
Tungkai & Kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Edema Tidak ada Tidak ada

Refleks Kanan Kiri

Refleks tendon +2 +2
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
Patella +2 +2
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis - -

1.4 STATUS LOKALIS

Pemeriksaan rectal touche:

Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan pada anus bagian
luar, warna kulit sekitar anus tidak tampak merah, tidak ada tanda
peradangan, tidak nampak adanya lesi pada kulit perianal, tidak ada
bekas atau tanda garukan

6
 Palpasi : Tonus spinchter ani (+), ampula tidak prolaps,
teraba adanya massa atau penonjolan pada arah jam 3,7, dan 11
sebesar kurang lebih 5mm, tidak ada nyeri tekan. Pada sarung
tangan tidak ditemukannya feses, lendir, dan darah.

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

1.6 RESUME
Seorang pasien perempuan berusia 59 tahun datang ke poli bedah umum
RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan keluarnya darah menetes dari
anusnya setiap kali sehabis BAB. Darah berwarna merah segar dan tidak
bercampur dengan feses. Pasien tidak merasakan adanya nyeri dan tidak timbul
adanya keluhan benjolan yang keluar. Pasien juga tidak pernah merasakan adanya
benjolan yang keluar saat membersihkan anusnya maupun saat mengejan. Pasien
memiliki riwayat feses yang keras sehingga sering mengejan agak lama. Pasien
juga merasakan keluhan ini hanya pada saat jarang makan sayur dan buah-buahan.
Pasien memiliki kebiasaan minum air putih hanya 2 sampai 3 gelas per hari. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan, tekanan daarah 110/60
mmHg, nadi 76 kali per menit, napas 20 kali/menit, dengan suhu 36,5 derajat
7
celcius. Pada pemeriksaan rectal touche didapatkan pada inspeksi tidak tampak
adanya benjolan pada anus bagian luar, tidak tampak fisura pada anus, warna kulit
sekitar anus tidak tampak merah, tidak ada tanda peradangan, tidak nampak
adanya lesi pada kulit perianal, tidak ada bekas atau tanda garukan, dan tidak ada
benjolan yang nampak. Pada palpasi tonus spinchter ani (+) , teraba adanya massa
atau penonjolan pada arah jam 3,7, dan 11 sebesar kurang lebih 3mm. Pada sarung
tangan tidak ditemukannya feses, lendir, dan darah. Pada pasien ini belum
dilakukan pemeriksaan penunjang.

1.7 DIAGNOSIS KERJA

Hemoroid Interna Grade I

1.8 DIAGNOSA BANDING

Polip recti
Karsinoma kolorektum
Fisura Ani
Prolaps Recti

1.9 PEMERIKSAAN ANJURAN

Anoskopi / Sigmoidoskopi
Pemeriksaan darah rutin

1.8 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Laksatif (Bisacodyl)
Flavonoid Agents (Ardium)
Asam traneksamat

Non Medikamentosa :
Makan makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan
Minum banyak air putih 6-8 gelas per hari
Menghindari makanan pedas
Mengubah kebiasaan buang air besar, jangan ditahan karena akan
memperkeras struktur feses

8
1.10 PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam