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Nombre____________________________________________________Sexo__________
Da de la aplicacin de la prueba______________________________________
Edad cronolgica_______________________
Evaluador_____________________________
PUNTAJE TOTAL
15-29= NO AUTISTA
Instrucciones: Por cada categora, use el espacio provisto debajo de cada escala para tomar
notas concernientes a los comportamientos relevantes a cada escala. Despus de que usted
ha finalizado de observar al nio, valore los comportamientos relevantes a cada tem de la
escala. Por cada tem, encierre en un crculo la oracin que mejor describe al nio. Usted
puede indicar que el nio est en la mitad de dos descripciones utilizando calificaciones
intermedias (1.5, 2.5, 3.5). Criterios abreviados tiles para la calificacin se presentan con
cada escala.
I. RELACIONES CON LA GENTE
3,5 Relaciones severamente anormales. El nio consistentemente ignora todo lo que el adulto
realiza. l o ella casi nunca responden o inicia contacto con el adulto. Solamente los ms
intensos intentos por conseguir la atencin del nio tienen algn efecto.
4
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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II. IMITACIN
1 Imitacin apropiada. El nio puede imitar sonidos, palabras y movimientos que son
apropiados para su desarrollo.
1,5 Imitacin medianamente anormal. El nio imita comportamientos simples tales como
palmotear o sonidos verbales simples la mayora del tiempo; ocasionalmente imita solamente
2 despus de ser animado a hacerlo o despus de transcurrido algn tiempo.
2,5 Imitacin moderadamente anormal. El nio imita solamente parte del tiempo y requiere
mucha ayuda y persistencia por parte del adulto; frecuentemente imita luego de transcurrido
3 cierto tiempo.
3,5 Imitacin severamente anormal. El nio rara vez o nunca imita sonidos, palabras o
movimientos aun si el adulto lo instiga a hacerlo.
4
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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III. RESPUESTA EMOCIONAL
1 Uso del cuerpo apropiado para la edad. El nio se mueve con la misma facilidad,
agilidad y coordinacin de un nio normal de edad similar.
1,5 Uso del cuerpo medianamente anormal. Algunas menores peculiaridades pueden
estar presentes, tales como movimientos torpes, desordenados, repetidos, o la rara
2 aparicin de ms inusuales movimientos.
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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V. USO DE OBJETOS
1 Apropiado uso e inters en juguetes y otros objetos. El nio muestra un inters anormal
en juguetes y otros objetos que son apropiados para su nivel de desarrollo y usa esos juguetes
de una manera apropiada.
1,5
Uso e inters en juguetes y otros objetos medianamente inapropiado. El nio puede
2 mostrar un inters atpico en un juguete o jugar con l de manera diferente a como lo hacen
otros nios (por ej. : golpeando o lamiendo un juguete)
2,5 Uso e inters en juguetes y otros objetos moderadamente inapropiado. El nio puede
mostrar poco inters en juguetes y otros objetos, o puede estar preocupado por usar el
3 juguete u objetos en alguna forma extraa. l o ella pueden focalizar su atencin en una
parte del juguete u objetos, fascinarse por alguna luz reflejada por el objeto, repetidamente
mover alguna parte del objeto o jugar con un objeto exclusivamente.
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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VII. RESPUESTA VISUAL.
1 Respuesta visual apropiada para la edad. La respuesta visual del nios es normal y
apropiada para su edad. La visin es usada conjuntamente con otros sentidos como una
forma de explorar un nuevo objeto.
1,5
Respuesta visual medianamente anormal. En algunas ocasiones debemos recordarle a
2 l nio que mire un objeto. El nio puede estar ms interesado en mirar los espejos o luces
que en los compaeros y pueden en ocasiones mirar fijamente o por el contrario evitar
mirar a las personas en los ojos.
2,5
Respuesta visual moderadamente anormal. Frecuentemente debemos recordarle al
3 nio que mirar lo que l o ella estn haciendo. l o ella pueden mirar fijamente, evitar
mirar a las personas en los ojos, mirar a los objetos desde un ngulo inusual o sostener los
3,5 objetos bien cerca a los ojos.
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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1 Respuesta auditiva apropiada para la edad. La respuesta auditiva del nio es normal
y apropiada para su edad. La visin es usada conjuntamente con otros sentidos.
Respuesta auditiva medianamente anormal. En algunas ocasiones podemos observar
1,5 carencia de respuesta o una leve sobrerreaccin a algunos sonidos. Las respuestas u los
sonidos pueden ser tardas y los sonidos deben repetirse para captar la atencin del nio.
2 El nio puede ser distrado por sonidos desconectados.
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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IX. GUSTO, OLFATO Y TACTO: RESPUESTA Y USO
1 Gusto, olfato y tacto: respuestas y uso normal. El nio explora nuevos objetos de una
manera apropiada para su edad. Generalmente tocando y mirando. Gusto y olfato se usan
cuando es pertinente. Cuando reacciona a dolores menores, comunes en la vida diaria, el
1,5 nio muestra desagrado pero no sobrerreaccin.
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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X. TEMOR O NERVIOSIDAD.
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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XI. COMUNICACIN VERBAL.
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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XIII. NIVEL DE ACTIVIDAD
1,5 Nivel de actividad medianamente anormal. El nio puede ser ligeramente activo o
2 ligeramente perezoso y lento en ocasiones. Su nivel de actividad interfiere un poco con
su ejecucin.
2,5
Nivel de actividad moderadamente anormal. El nio puede ser muy activo y difcil
3 de contener. l o ella puede desplegar energa ilimitada y puede permanecer despierto
hasta tarde. Por el contrario, el nio puede mostrarse letrgico y se necesita una gran
3,5 esfuerzo para lograr que haga algo.
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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XV. IMPRESIONES GENERALES
2 Medianamente autista. El nio muestra tan solo unos pocos sntomas de autismo.
2,5
Moderadamente autista. El nio muestra muchos sntomas o un grado moderado de
3
autismo.
3,5
OBSERVACIONES_______________________________________________________________
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