Ncleo Mdico

Expediente Clnico

FECHA ELABORACIN: 24/Marzo/2017

1. Ficha de Identificacin:

Nombre: Oscar Emanuel Valdivieso Nolasco Sexo: M Edad: 4 aos

Fecha de Nac.: 31/10/2012 Estado civil: soltero Ocupacin/Empresa: escolar

Escolaridad: preescolar Universidad: ----- Recomendacin:

Domicilio: avicometros #517. Sep. 7 delegacin Gustavo A. Madero CDMX

Lugar de Nacimiento: distrito federal Religin: catlico

Persona responsable: madre: patricia Nolasco Martnez Interrogatorio: directo

Grupo Sanguneo y RH: O+ Telfono(s): 57382088 Correo electrnico:

2. Signos Vitales y Somatometra:

Tensin Arterial: / mmHg Frec. Card: 102x Frec. Resp: 18 x Temp: 36 C

Peso: 14.200kg Talla: 97m IMC: %Grasa:
Brazo: cm Cintura: cm Cadera: cm Muslo: cm

3. Padecimiento Actual:

Acude por Urticaria en espalda y zona axilar por reaccin a la mantequilla (esto lo comenta su
madre.) ALERGIA A LA LACTOSA, enfermndose de la garganta cada semana, empez a tratarse con
homeopata al ao y medio de edad, refiere alergia a alimentos como la mantequilla, el pescado, huevo,
presenta diarreas recurrentes por alimentos que contengan lactosa.
Refiere cuadros de tos aproximadamente cada 20 das, la humedad desencadena la tos,
Padecimiento Empeora con la lluvia y el frio, presenta obstruccin nasal, irritacin en ojos, presenta tos, en la maana
Actual y tardes, productiva con flemas blancas, se traga las flemas, sin fiebre, paciente inquieto y muy activo
en el hogar, sociable y con una buena conducta, obedeciendo instrucciones de sus padres. La madre
refiere un carcter feliz y caprichoso. Tratado con factor de transferencia en julio del 2016. Se inflama el
estomago por comer leguminosas
 4. Antecedentes

Abuelos maternos: abuela: artritis reumatoide; abuelo: fallecido, cncer en ganglios

Abuelos paternos: abuela: fallecida, diabtica, falleci por paro cardiorespiratorio; abuelo; problemas del
corazn, HTA
Madre: intolerante a la lactosa, alergia a caros y al detergente.

HEREDO Padre: sndrome de colon irritable, intolerante a la lactosa

FAMILIARES* Hermana(s): Negado.
Hermano(s): 1 hermano, 15 aos hermano mayor, alergia a caros, sinusitis, principios de asma, empez
a los 4 aos y disminucin a los 10 aos ya sin presentar ningn sntoma (enfermedades anteriores)

Otros** Familiares con HTA, cardiopatas, Diabetes Mellitus, asma, artritis reumatoide y alergias.

* Edad, vivo/finado, indicar principales afecciones, si alguno ha fallecido anotar fecha y causa de la muerte.
** Tos, primos, sobrinos, convivientes.

Vivienda Tipo: concreto Servicios: Completos Limpieza: diario

Bucal: al da
Higiene Personal Bao: 7/7 Cambio Ropa: Cte. Manos: Cte.
2 veces
Nmero comidas/da: 4 Donde: casa / estancia
Puerco:0 /7 Res: 6/7 Pollo: 5/7 Pescado:0 /7 Huevo: 3/7
Fruta: 7/7 Verd: 5/7 Pan dulce: 0/7 Pan integral: 7/7
Alimentacin Semillas:3 /7 Legum: 0/7 Tortilla:7 /7 Agua: 7/7, 750 lts
Leche:0 /7 Queso: 0/7 Yogurt: 0/7 Crema: 0/7
Caf: 0/7 Picantes: 7/7 Dulces:3 /7 Rica en grasa: 0/7
PERSONALES Rica en sal: si Chocolate: 3/7 Refresco: 0/7
NO
Entretenimiento Jugar, deporte, pintar,
PATOLGICOS

Actividad fsica Tipo: futbol Tiempo:5-6 hrs

Tabaquismo #/da: NO Inici a: Susp. a:

Toxicomanas Alcoholismo Frec: NO Inicio a: Susp a:
Pasivo Si/No Alcohol Tabaco

Perros: 0 Gatos: 0 Aves: 0

Convivencia con animales
Otros: 0
 Enf. Congnitas: Negado
Enf. de la Infancia: Pie plano a los 3 aos, aun en revisin con ortopedista (uso de
paal ortopdico durante 8 meses,
BCG: + Hepatitis B: + DPT: +
Esquema de
Polio: + Rotavirus: +
Vacunacin Influenza: -
SRP: + TD: +
Traumticos: Negado.

Quirrgicos: Negado.

Transfusionales: Negado.

Alrgicos: pescado, intolerante a la leche, al polvo, mantequilla, olor a qumicos

fuertes. (principalmente al cloro)
HAS: Negado.

DM: Negado.

Cncer: Negado.

Enf. Neurolgicas: Negado.

ANTECEDENTES
PERSONALES Enf. Tiroides: Negado.
PATOLGICOS*
Enf. Cardiacas/Circulatorios: Negado.

Enf. Vas Respiratorias: Negado.

Enf. Digestivas: inflamacin del estomago por alimentos.. Anteriormente con
parasitosis hace dos semanas se realizo el estudio saliendo positivo. (Tratado con
amoebris administrado desde el lunes, antes con losel) no recuerda que parsitos.
Resultados aun no entregados a la madre. Se esperan resultados.
Enf. Hgado y Vas Biliares: Negado.

Enf. Renales: Negado.

Enf. Ginecolgicas: Negado.

Enf. Apto Reproductor Masculino: Negado.

Enf. Venreas: Negado.

Artritis/Reumatismo: Negado.

ltimos viajes del nio o familiares cercanos: diciembre del 2016 a Morelia

Otras: negados

*Indicar inicio, tiempo de evolucin, complicaciones, y tratamiento(s) previos.

 Menarca: 13 aos FUR: 2014 Ritmo: 28x7 irregular #Apsitos:
Dismenorrea: - IVSA: aos Tx. Hormonal: aos
Etapa actual: Embarazo actual:
FPP: 1er FUR+7, Mes-3,+1
madurez/menopausia. si/no.
ANTECEDENTES
GINECO- Gestas: 00 Abortos: 00 Partos: 00 Cesreas: 00 Hijos Vivos: 00
OBSTTRICOS Prematuros: 00 Lactancias: 00 Complicaciones: - Flujo:

Papanicolaou: Colpo: Mama:

Otras: Negado.

5. Exploracin Fsica.

Cabeza A la exploracin fsica se observa crneo simtrico, no depresible; Cuero cabelludo con
correcta implantacin, con coloracin e hidratacin correcta, sin presencia de cicatrices.
Ojos A la exploracin fsica presenta pupilar normales simtricas reactivas a la luz, esclertica
con correcta hidratacin y coloracin, prpados hidratados y con correcta coloracin.
Odos Piel por detrs de las orejas resecas, sin inflamacin.

Nariz Mucosas hidratadas, ligeramente plidas, sin presencia de tumoraciones.

Boca Piezas dentales completas sin presencia de caries visibles; mucosa hidratada, ligeramente
plida en el paladar y en carrillos, amgdala izquierda inflamada grado 1, sin presencia de
puntilleo blanco ni secrecin purulenta.
Faringe-laringe SDP

Trax PULMN: Movimientos de amplexin y amplexacin normales, con vibracin a

la fonacin, se percuten pulmones sonido claro pulmonar, al auscultacin se
escucha murmullo vesicular normal en todos los cuadrantes.

CORAZN: Auscultacin en 5 puntos normales, sin soplos ni alteraciones

rtmicas, con pulso sincrnico al sonido cardiaco, 102FC.
Abdomen Buena coloracin, buena hidratacin, ruidos peristlticos de 13 por minuto que son
normales, lesin dermatolgica por debajo de la cicatriz umbilical, otra lesin
dermatolgica en el hipocondrio derecho, una lesin ms en el hipocondrio y
flanco izquierdo. A la palpacin no hay presencia de dolor. A la percusin sonido
mate.
Extremidades SDP

Msculo esqueltico SDP

Sistema Nervioso SDP

Sistema Genitourinario SDP

Piel y Faneras SDP Piel: Bien hidratada, con lesiones tipo macula irregulares, de color rojizo,
localizadas en cuello, torax posterior; abdomen: por debajo de la cicatriz
umbilical, en el hipocondrio derecho, en el hipocondrio y flanco izquierdo., en
ambos brazos, en ambas axilas, antebrazo del lado derecho, en regin facial se
encontraron superior a la ceja izquierda. Las maculas desaparecen a la digito
presin. Buen llenado capilar de 2 seg.

6. Impresin Diagnstica.

Nosolgico Reaccion alrgica alimentaria

7. Tratamiento.
Histaminum 30C 5 globulos cada 6 hrs por un mes

Arsenicum lbum 6C 5 globulos cada 6 hrs por 2 semanas

8. Estudios Solicitados

FAVOR DE REALIZAR BIOMETRIA HEMTICA, QUIMICA SANGUNEA DE 35 ELEMENTOS, EXMEN

COPROLGICO Y EXMEN GENERAL DE ORINA.

9. Pronstico

PRONOSTICO Reservado a evolucin.

Elaborado por: Dr. Vicente Asael Mndez Heras.

 1. Notas de Evolucin

Fecha 00/00/2014 Nombre: Edad:

Hora :00hrs Evolucin:

TA /mmHg
FC x
FR x
Temp C
Peso kg
Talla cm
IMC
%G

DIAGNSTICO(S)

Tratamiento.

Estudios Solicitados; Al momento no se solicitan laboratorios.

PRONOSTICO Reservado a evolucin.

Elaborado por: Dr. Vicente Asael Mndez Heras.

2. Anexos: (Laboratorios, imgenes, documentos, videos)