Reexin
EL paciente amputado: compLicadones en
su proceso de rehabilitacin
The amputee patient: complications of its process of rehabilitation
Resumen
Este artculo se centra en la presentacin
de las complicaciones que se pueden dar en el
mun de un paciente amputado, teniendo en
cuenta las fases y las etapas del proceso de reha-
bilitacin por las cuales debe pasar. As mismo, el
abordaje de este tema se enmarca en una de las
principales causas de amputacin en el mundo,
espedalmente en un pas como Colombia que
desde hace aos se encuentra sumergido en una
situadn especial de violencia. Define, adems,
diferentes estrategias de intervencin para las
complicaciones mencionadas y pone en relieve la
necesidad de un equipo interdisciplinario de re-
habilitacin para e! tratamiento de las personas
con amputacin. Concluye con la imponanda
que tiene la inclusin del paciente en su rol la-
boral, social y familiar para completar el proceso
de rehabilitacin.
Palabras clave: Paciente amputado, proce-
so de rehabilitacin, equipo de rehabilitadn,
complicaciones.
Summary
This article is centered in the presentation of
the complications that can be given in the stump
of an amputated patient, considering the context
ofthe phases and the stages of the rehabilitation
process through which it must pass this type
of patient. Also, the boarding of this subject is
framed specially in one of the main causes of
amputation in the world and in a country like
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Jackeline Ospina MSc,' Fernando Serrano MD, Esp.^
Colombia that for years has been submerged
in a special situation of violence. It also defines
different strategies from intervention for the
mentioned complications and makes it relevant
the necessity of a team of rehabilitation for the
treatment of these patients, concluding with
the importance that has the inclusion of the pa-
tient to its occupational, social and familiar roll,
to really complete the rehabilitation process.
It also defines different strategies from in-
tervention for the mentioned complications and
makes it relevant the necessity of an interdis-
ciplinary rehabilitation team for the treatment
of these patients. To finish with the part of the
process in witch the patient returns back to its
working, social and familiar roll.
Key words: Amputee patient, process and
team of rehabilitation, complications.
Redbido: febrero 3 de 2009
Aceptado: abril 27 de 2009
' Directora Especia liza ci on en DesarroLLo Infantil y
Procesos de Aprendizaje. Catedrtica Ortesis y Prtesis,
programa de Fisioterapia, Facultad de Rehabilitadn y
Desarrollo Humano, Universidad del Rosario, Bogot,
Colombia.
Correo electrnico: jO5pina@urosario.edu.co.
^ Jefe del Servicio de Amputados y Prtesis, Hospital
Militar Central. Espedalista en Ortopedia y Trauma-
tologa. Catedrtico Ortesis y Prtesis, programa de
Fisioterapia, Facultad de Rehabilitacin y Desarrollo
Humano, Universidad del Rosario, Bogot, Colombia.
Docente de La Especia Liza cin para Mdicos Ortopedis-
tas, Hospital Militar Central.
 El paciente amputado: complicaciones en su proceso de rehabilitacin

INTRODUCCIN vado el nmero de personas que pierde alguno

]ia jugailu un papel
protagnico en la historia de la humanidad; por
tanto, el desarrollo de artefactos blicos cada
vez ms destructivos ha sido una constante.
Colombia no ha sido ajena a esta situacin como
i producto del fenmeno de la violencia poltica,
de manera que las secuelas de sus continuas
disputas han golpeado de manera importante
i a su pueblo. En consecuencia, el problema de
I orden pblico que durante las ltimas dcadas
I ha azotado el pas, hace que cada vez sea ms ele-
de <II; iTiFmbrn<;^ nrinrnplrnpnte "Or C3USa de
accidentes o incidentes por las llamadas minas
antipersonal sembradas a lo largo y ancho del
territorio (1).
Segn el Observatorio de Minas Antiper-
sonal, entre 1990 y 2006 se pas de 32 casos de
personas lesionadas con este tipo de artefactos,
a 2.035, lo que significa un aumento aterrador
en ci nmero de vctimas (Figura 1) (1). Del to-
tal de stas, aproximadamente el 72,5% sufren
heridas que causan amputacin de una o ambas
extremidades inferiores (2).

Figura 1 . Frecuencia anual de eventos por minas antipersonal

2400

2000

1600

1200

800 :
400
1 ^ 1 1
u u
1,991 1,992 1,993 1,994 1,995 1,996 1,997 1,998 1,999 2,001 2,()U1 2,002 2,0(13 2,004 2,005 ^ 0 0 6 2,007

n Accidentes Incidenies

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2(X)2 2003 2004 2005 2006 7007 Total
Accidentes 6 27 61 39 17 44 44 38 26 24 72 153 335 436 520 544 543 159 3.108
Incidentes 2 19 103 156 215 Ift4 116 101 45 56 150 188 632 1.002 1.41 1.183 1.492 320 7.451
Total 32 46 164 195 252 208 160 141 71 80 222 341 967 1.438 2001 1727 2.035 479 10559

Fuente: Vi ce presidencia de la RepbLica de Colombia. Estadsticas Observatorio de Minos AntipersonaL Fre-

cuencia Anual. 2007.

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Jactteline Ospina, Femando Serrano

Este alarmante aumento de las cifras eleva
los costos en materia econmica, poltica y social,
propios del proceso de rehabilitacin que debe
seguir la poblacin con este tipo de discapacidad.
Por tanto, se hace relevante tratar el tema de la
rehabilitacin del amputado, en general, y las
complicaciones que frecuentemente afertan este
proceso, en particular, con el nimo de aportar,
desde la teoria y la experiencia, alternativas de
manejo que minimicen o solucionen estas di-
ficultades.
El abordaje de esta problemtica se puede
hacer desde dos mbitos: mdico-quirrgico
y de la atencin integral posquirrgica, dentro
de la cual se pueden mencionar comphcaciones
relacionadas con el mun, la prtesis y la adap-
tacin del paciente a sta. Sin embargo, dado lo
extenso que resultara abarcar todos estos aspec-
tos, este artculo se centra en las complicaciones
propias del mun.
Uno de los aspectos preliminares a conside-
rar es la importancia que reviste el conocimiento
y la comprensin del proceso de rehabilitacin
como un todo. Es decir, no slo como la adapta-
cin de una prtesis a un mun, dado que este
proceso debe ser llevado a cabo por profesionales
con la experticia necesaria, tanto para la adapta-
cin como para la elaboracin de las ayudas para
la rehabilitacin de la persona con amputacin.
La figura 2 ilustra el proceso de rehabilitacin
del amputado, concebido como el transcurrir del
paciente a travs de las fases y etapas. El contexto
de la integracin a la familia, al rol ocupacional
y social, frecuentemente es evitado o desechado
por los sistemas de salud, terminando cuando el
paciente culmina la fase de adaptacin y recupe-
racin funcional con el uso de su prtesis Esta
situacin constituye una de las complicaciones
ms frecuentes en la rehabilitacin de este tipo
de pacientes.

Figura 2. Proceso de rehabilitacin del paciente amputado

r
[ Rehabilitacin I
del padente amputado

Fase aguda Fase crnica

Etapa
Etapas Etapa posquirrgica Etapa posquirrgica de entrenamiento

Contexto de rehabilitacin funcional

Contexto de integracin familiar, rol ocupacional y social

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 El paciente amputado: complicaciones en su proceso de rehabilitacin

Cada una de estas etapas involucra diversas de las estructuras musculares, seas, nerviosas,
acciones por parte de los miembros del eniinn vairillarp"; V ripiar nrt miin rnn Vinona roKor-

interdisciplinario; de su coordinacin y coheren- tura. Si la situacin del paciente pone en peligro

cia depende el xito del proceso. En este punto se
fundamenta la necesidad de contar con el equipo
interdisciplinario de profesionales, compuesto
por: cirujano, fisioterapeuta, enfermera, prote-
sista y, de manera especial, el paciente como un
participante activo del proceso (3). Este equi-
po requiere estar suficientemente preparado para
realizar adecuadamente estas acciones, con una
mirada de rehabilitacin integral.
En este sentido, es recomendable que la
amputacin inicial sea efectuada por un ciru-
jano experto, con elfinde seleccionar el nivel de
amputacin adecuado, realizar la seccin correcta
su vida, se deben tomar las medidas para su so-
brevivencia y remitirlo a un centro especializa-
do para continuar con el correspondiente manejo
mdico-quirrgico y de rehabilitacin.
A continuacin se detallan las complicaciones
que se pueden presentar durante la intervencin
quirrgica y las posibilidades que estn al al-
cance del equipo, para evitarlas o minimizar al
mximo sus consecuencias durante el proceso
de rehabilitadn.
La tabla 1 resume las principales compli-
caciones desde el punto de vista mdico-qui-
rrgico (4).

Tabla 1. Posibles complicaciones y su tratamiento

Complicadn Acciones preventivas del equipo

Ocurre en pacientes diabticos o vasculares, en los cuales es fundamental escoger
1. Retardo en la adecuadamente el nivel de amputacin, el manejo suave de los tejidos blandos y mejorar el
cicatrizacin estado nutridonal.
Evitar formacin de hematomas.
2. Infeccin del Hacer lavado y desbridamiento quirrgico cuidadoso, antibitico terapia y, si es necesario,
mun amputacin abierta y cierre posterior.
3. Dolor residual Tcnica quirrgica adecuada en el manejo de estructuras nerviosas y cuidadoso manejo de
estructuras anatmicas {hueso, tejidos blandos).
4. Retracciones del En pacientes amputados arriba de rodilla, realizar la mioplastia adecuada, evitando suturas
mun que puedan producir deformidades en flexin y abduccin del mimn.
Hacer seleccin adecuada del nivel, buen cubrimiento muscular del soporte seo; en niveles
5. Prominencias como los procedimientos debajo de rodilla, longitud adecuada del peron respecto a la tibia
seas (lan ms corto) y la correcta forma en bisel de la tibia, en su extremo distal.
As mismo, en personas de avanzada edad, con amputaciones de muslo, cortar el fmur ms
proximal para obtener mejor cobertura de ste.

En el mbito de la rehabilitacin propiamen- pasando por el estado y la coloracin de la piel,

te dicha, es importante hacer referencia al mun las condiciones de la cicatriz, y la sensibilidad,
ideal para la adaptacin de una prtesis, teniendo hasta la fuerza y elasticidad muscular del mismo.
en cuenta que cumpla con una serie de requisi- Cualquier alteracin de uno o varios de estos
tos que van desde la longitud y forma de ste, requisitos trastorna el proceso de adaptacin y

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se convierte en una complicacin para el logro En la tabla 2 se han agrupado las condiciones
de una ptima adaptacin. Es responsabilidad del y en frente las respectivas acciones a tener en
equipo rehabilitador evitar que estn presentes cuenta por parte del equipo.
o minimizar al mximo sus efectos.

Tabla 2. Posibles complicaciones y su tratamiento

Complicacin Acciones del equipo

Desde el momento de la druga, se define la forma del mun, teniendo
1. Forma en cuenta la elecdn de colgajos que el drujano selecdone, dadas las
Pueden observarse muones con condiciones propias de cada paciente.
forma cnica (4) (por prominencia A travs del vendaje es posible moldear el mun, inidalmente, en la
sea) dh'ndrica o definitivamente etapa posquirrgica inmediata y prindpalmente en a fase crnica, etapa
irregular. La mejor condicin es la posquirrgica mediata.
del mun cilindrico, la cual facilita La educadn al padente o a algn miembro de la familia sobre la manera
la adaptacin a la coca de la prtesis adecuada de colocar ei vendaje, la importanda que tiene para moldear
(Fotos 1,2 y 3). el mun y la necesidad de permanecer con ste las 24 horas del da (no
retirar por la noche) es fundamental para este propsito.
2. Estado y coloracin de la piel La condidn mdica del padente, en relacin con su patologa de base,
En aquellos pacientes cuya causa de debe seguir siendo manejada y controlada estriaamente.
amputacin se relaciona con faaores Para evitar que la piel del mun se torne brillante, quebradiza, reseca,
de ndole vascular o por diabetes, las debe ser lubricada a diario con cremas hidratantes que suavicen su
alteraciones concomitantes tienen textura.
que ver con los cambios sistmicos Los ejerddos circulatorios deben ser enseados a los padentes para
que la enfermedad de base produce a realizarlos como parte de su rutina diaria, tanto en et mun como en el
mediano y largo plazo (Foto 4). otro miembro.
En otros casos, se producen La higiene del mun y de los elementos protsicos es fundamental para
dermatitis por contacto con los evitar o controlar la dermatitis por contacto.
materiales protsicos.
3. Condiones de la cicatriz Ei masaje de a dcatriz contribuye en la disminudn del dolor; si se realiza
Una cicatriz adherida o dolorosa en forma de cremallera, ayuda a disminuir las adherendas de esta a los
dificulta la adaptacin protsica y tejidos profundos.
limita la utilizacin de la misma
(Foto 5).
5. Sensibilidad La adecuada evaluadn de la sensibilidad del mun se convierte en
Los muones con disminucin o la estrategia ms importante de prevendn. Una vez determinado el
prdida de la sensibilidad al dolor grado de disminudn de sta, debe darse la educadn al padente y su
ocasionan dificultades para la familia sobre los cuidados a tener en cuenta durante el uso de la prtesis,
adaptacin protsica dado que si se tales como revisar que la colocadn la misma sea la adecuada, retirarla
producen zonas de presin indebidas, frecuentemente para revisar las zonas de presin, cerciorarse de que
pueden desencadenar flictenas y no queden arrugas en la media, forros u otros elementos que estn en
excoriadones en la piel. contacto con el mun.

Contina

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Complicacin
6. Fuerza muscular
La debilidad y la progresiva atrofia
de ios msculos que pierden su
accin por la amputacin, alteran el
uso de la prtesis {Foto 6).
7. Elasticidad y flexibilidad
muscular
Las retracdones musculares propias
de los estados sedentarios de la
poblacin en general, sumadas
con las que se producen por los
mismos procesos de amputacin o
desarticulacin y la adopcin de
posturas inadecuadas por parte
de los pacientes, llevan a dificultar
la adaptacin y ei uso de ia prtesis
(Foto 7)
Foto 1. Mun forma cnica
El paciente amputado: complicaciones en su proceso de rehabilitacin
Acciones del equipo
I o ">!i'"^cir. ds e=tr2te"i'^ rutinsriss de ort?.Iec!m'-'?rito mnomltr
todos los msculos del miembro amputado (5), son indispensables.
Igualmente, realizar contracciones isomtricas de los msculos
comprometidos en la amputacin, esperficamente los del mun.
La actividad fsica y los estilos de vida saludables deben ser promovidos
como parte del proceso de rehabilitacin del paciente.
La aplicacin de calor hmedo y el masaje en la zona de los msculos
retrados o contracturados, sirven como preparacin para los ejercicios de
estiramiento (asistidos, facilitacin neuromuscular propioceptiva) (5).
Las estrategias de estiramiento muscular deben ser utilizadas
rutinariamente por parte del paciente.
La utilizacin de hidroterapia favorece el trabajo, tanto de fortalecimiento
como de estiramiento muscular, en estos pacientes.
Puede utilizarse crioterapia y electroterapia con ultrasonido (5) o
biofeedback.
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Foto 2. Mun derecho con cintura. Mun izquierdo cilindrico

Foto 3. Mun B. K. irregular

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Rito 4. Mun con resequedad, piel quebradiza y piel enrojecida

Foto 5. Cicatriz adherida

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Foto 6. Paciente haciendo ejercido

Foto 7. Paciente haciendo estiramientos

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Por otra parte, suelen presentarse condicio- les para la adaptacin. En la tabla 3 se sealan
nes adversas al mun y al paciente que hacen algunas de ellas y las respectivas acciones a
que ste no se encuentre en condiciones idea- emprender.

Tabla 3. Condiciones adversas y su tratamiento

Condicin no ideal Acdones del equipo

1. Dolor La aplicacin de ultrasonido pulstil que penetra a tejidos profundos
Puede presentarse bajo diversas formas, es la manera ms efectiva para disminuir la irritadn del nervio. Tam-
siendo la ms comn el dolor por neu- bin se utilizan las infiltradones con xilocana.
roma que se forma por el credmiento de
los nervios que han sido cortados.
Otra de sus formas es el door fantasma El tratamiento del dolor fantasma con el masaje teraputico ha conse-
que se siente en la parte que ha sido am- guido resultados variados. Se menciona que "aumenta la informadn
putada. sensorial de la extremidad residual que puede anular la percepdn de
dolor en el cerebro, propordonando alivio temporal o pardal del dolor
fantasma" (6). Otra modalidad de tratamiento es el TENS.

Se presenta tambin una hipersensibili-
dad de la extremidad residual.
Se presentan casos de door refractario o Demanda un manejo combinado del equipo con expertos en dolor.
de diffd manejo, muchas veces con pro- Requiere tcnicas de bloqueo farmacolgico en nervios perifricos o
longada duracin. mdula espinal.
2. Edema (5)
Inmediatamente despus de la operadn
se produce edema como resultado del
trauma quirrgico. En etapas ms tar-
das, se pude presentar como resultado
de vendajes mal puestos, enfermedad
arterial, pobre retomo venoso, diabetes o
enfermedad renal.
3. Falta de equilibrio
Esta es una situadn que afecta al pa-
ciente para el logro de un patrn de mar-
cha fundonal. Se presenta con mayor
f recuenda en los padentes mayores de
edad.
4. Posturas inadecuadas del mun y
del paciente
Se presentan, en general, y favorecen
las retracciones en flexin de las articu-
ladones prximas al mun. Conllevan
contracturas y deformidades que limitan
fundonaimente la extremidad y, por en-
de, la adaptadn protsica.
A travs del masaje, se logra reducir a hi perse nsibiidad, e door y el
malestar asodados a ella (6).
La elevadn del mun, con ayuda de soportes posteriores adidona-
dos en la sila del padente, es necesaria para el control del edema.
Una adecuada y cuidadosa tcnica de vendaje contribuye ai control del
edema.
La contracdn activa de los msculos del mun, a travs del ejerddo,
es el mejor mtodo para redudr e edema.
En la fase crnica, el masaje depletivo y el uso de dispositivos neum-
ticos de presin (Controlled Environment Treatment Machine, CET,
Pressure Enviromnent Treatment Machine PET) (7) ayudan al control
del edema.
La utilizacin de diversas estrategias que impliquen e despazamiento
del centro de gravedad fuera del pogono de sustentadn en posidn
sedente, de rodilas y bpeda, favorece la recuperadn del equilibrio. El
empleo de balones, cuerdas, tubos, entre otros, beneficia este trabajo.
Igualmente, las ayudas externas para la marcha, sirven para la realiza-
cin de estos ejercidos.
La edutadn al padente y a la familia desde el da siguiente a la dru-
ga de amputadn (8), es fundamental. Bsicamente se centra en el
mantenimiento en posicin neutra de las articuladones y segmentos
de a extremidad, evitando e uso de almohadas debajo del mun o
para separarlo del cuerpo, igualmente, se deben utilizar soportes pos-
teriores que eviten la uexin del miembro cuando se trata de la extre-
midad inferior.

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Jackeline Ospina, Fernando Serrano

La mayora de las complicaciones aqu pre-
sentadas se pueden evitar, brindando una tempra-
na, adecuada y pertinente intervencin por parte
de los profesionales involucrados en el proceso,
especficamente en las etapas quirrgica, pos-
quirrgica inmediata y mediata.
Como se mencion anteriormente, los alcances
de este artculo cubren nicamente las compli-
caciones relacionadas con el mun del pacien-
te amputado. Sin embargo, es necesario hacer
nfasis en la relevancia que dentro del proceso
de rehabilitacin tienen la prescripcin de una
adecuada prtesis que responda a las necesida-
des propias de cada persona. Adems del adecuado
entrenamiento en el uso de la ayuda, orientado y
dirigido por el mdico, el fisioterapeuta, el tc-
nico protesista y el terapeuta ocupacional como
miembros que debe tener, mnimamente, el
equipo de rehabilitacin.
Se hace evidente, entonces, que la planeacin
de todo el proceso requiere del concurso de todo
el equipo, cuyos aportes, desde sus respectivas
profesiones, acompaarn al paciente por su
transcurrir en cada una de las fases y etapas
presentadas. Lo anterior para llevar al paciente a
una ptima adaptacin protsica. Igualmente
fundamental es la educacin y el entrenamiento
del paciente y su familia en relacin con las estra-
tegias planteadas, muchas de las cuales pueden
y deben ser desarrolladas por ellos, de manera
independiente y rutinaria.
Finalmente, es necesario insistir en que el
proceso de rehabilitacin de este tipo de pacien-
tes no debe quedarse nicamente en el logro de
la adaptacin protsica como un elemento de ca-
rcter material y sin contexto. Por el contrario,
debe ser visto como un medio que le permita al
paciente amputado continuar desarrollndose
como persona capaz de incluirse nuevamente
en su rol ocupacional, familiar y social, es dedr,
que la rehabilitacin no se debe limitar a una
recuperacin de tipo funcional.

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