Demande dagrment

dassistant(e) familial(le)
N13395*02

Conditions pralables remplir :

Vous allez faire une demande dagrment ou de
renouvellement dagrment pour exercer la profession
dassistant(e) familial(le). Ce mtier consiste accueillir
habituellement et de faon permanente, son domicile,
moyennant rmunration, des mineurs et des jeunes
majeurs de moins de vingt et un ans, spars de leurs
parents, et prendre soin deux au quotidien. Cette activit
s'insre dans un dispositif de protection de l'enfance, un
dispositif mdico-social ou un service d'accueil familial
thrapeutique. L'assistant(e) familial(e) constitue, avec
l'ensemble des personnes rsidant son domicile, une
famille d'accueil. En cas de recrutement, vous ferez partie
du service daccueil familial, qui organisera et financera la
formation obligatoire dont vous bnficierez.
Pour exercer la profession dassistant(e) familial(le), vous
devez tre de nationalit franaise, ressortissant dun pays
membre de lUnion Europenne, de lEspace conomique
Europen ou titulaire dun titre de sjour en cours de
validit autorisant lexercice dune activit professionnelle.
Le candidat l'agrment et les majeurs vivants son
domicile ne doivent pas avoir fait lobjet de
condamnations pnales incompatibles avec lexercice
de cette profession listes l'article L.421-3 alina 6 du
code de l'action sociale et des familles(1).
Vous devez obligatoirement avoir obtenu lagrment du
Prsident du Conseil dpartemental pour exercer.

Les runions dinformations : envoyer en recommand avec accus de rception

ou dposer auprs du Prsident du Conseil
Le Conseil dpartemental organise rgulirement des Dpartemental votre dossier incluant :
runions dinformation sur le mtier dassistant(e)
familial(le). Il vous est trs vivement recommand de - le prsent formulaire,
participer, loccasion dune premire demande dagrment,
lune de ces runions, qui vous permettra de mieux - le certificat mdical,
connatre le rle et les responsabilits de lassistant(e)
familial(le), les aptitudes ncessaires laccueil denfants - une copie dune pice didentit,
spars de sa famille et les conditions dexercice du mtier.
- le cas chant, une copie dun titre de sjour en cours
Les tapes de la demande dagrment : de validit autorisant lexercice dune activit
professionnelle,
Vous devez ensuite, pour une premire demande, ou une
demande renouvellement : - lors dune premire demande de
renouvellement, le document attestant que vous
remplir avec soin le prsent formulaire, le dater et avez suivi la formation obligatoire, et prcisant si vous
le signer, avez obtenu le diplme dEtat dassistant familial.

passer une visite mdicale assurant que votre tat

de sant vous permet daccueillir des enfants,
Vous conservez une copie de votre demande.

(1)
Conformment l'article L421-3 alina 6 du code de l'action sociale et des familles,
un extrait du bulletin n2 du casier judiciaire sera directement demand par le Cachet du Conseil dpartemental en cas du dpt du dossier :
prsident du conseil dpartemental de votre lieu de rsidence pour vous mme ainsi
que pour tous les majeurs vivant votre domicile l'exception des majeurs accueillis
en application d'une mesure d'aide sociale l'enfance. L'agrment n'est pas accord si
l'un des majeurs concerns a fait l'objet d'une condamnation pour une infraction vise
aux articles 221-1 221-5, 222-1 222-18, 222-23 222-33, 224-1 224-5, au
second alina de l'article 225-12-1 et aux article 225-12-2 225-12-4, 227-1, 227-2 et
227-15 227-28 du code pnal qui concernent les atteintes volontaires la vie, les
atteintes l'intgrit physique et psychique des personnes, les agressions sexuelles,
l'enlvement et la squestration, le recours la prostitution de mineurs, le
dlaissement de mineurs et la mise en pril de mineurs. Pour toute autre infraction
inscrite au bulletin n2 du casier judiciaire, il revient au service dpartemental de PMI
du juger de l'opportunit de dlivrer ou non l'agrment.
1
Lvaluation de votre demande :

Une valuation doit tre effectue par les services comptents du dpartement afin dapprcier les conditions daccueil que
vous offrez. Cette valuation sappuie sur une ou des visites domicile et entretiens.

Au cours de ces entretiens et visites domicile, les professionnels doivent valuer, conformment au rfrentiel du dcret
2014-918 du 18 aot 2014 fixant les critres dagrment (2), les conditions suivantes :

- vos capacits et vos qualits personnelles pour accueillir des mineurs ou des jeunes majeurs (de moins de vingt et un ans)
et vos aptitudes ducatives,

- votre connaissance du rle et des responsabilits de lassistant(e) familial(le),

- votre matrise du franais oral et votre aptitude la communication et au dialogue,

- votre disponibilit et votre capacit vous organiser et vous adapter des situations varies,

- les dimensions, ltat de votre domicile, son amnagement, lorganisation de lespace et sa scurit,

- lenvironnement de votre domicile, la scurit de ses abords,

- la disposition des moyens de communication permettant de faire face aux situations durgence,

- les risques ventuels lis la prsence danimaux dans le lieu de vie,

- la prise en compte de comportements risques pour la sant et la scurit du mineur ou du jeune majeur accueilli,

- les modalits de transports et des dplacements.

Il sera galement tenu compte de votre environnement familial et de son adhsion votre projet professionnel.

En cas de refus dagrment, la notification en prcisera les motifs ainsi que les possibilits et dlais de recours dont vous
disposez.

Les dlais de traitement de votre demande :

Si votre dossier est complet, un rcpiss vous sera adress ou remis. A partir de la date figurant sur le rcpiss, le
prsident du Conseil dpartemental dispose, pour rpondre votre demande, dun dlai de 4 mois. Le dlai peut tre
prorog de 2 mois par dcision motive.
En cas de dossier incomplet, le Prsident du Conseil dpartemental vous demandera de le complter sous 15 jours. Le dlai
dinstruction ne court qu compter de la rception du dossier complet (3).

Si lissue du dlai de quatre mois, vous navez pas obtenu de rponse, vous bnficierez dun agrment tacite.

Formation obligatoire

Pour exercer, vous devez obligatoirement avoir obtenu lagrment du Prsident du Conseil dpartemental, et avoir suivi, dans
les deux mois qui prcdent l'accueil du premier enfant confi, le stage prparatoire laccueil denfants de 60 h. Dans le
dlai de trois ans aprs le premier contrat de travail suivant lagrment, vous devrez galement suivre une formation adapte
de 240 h aux besoins spcifiques des enfants accueillis (articles L421-15 et D421-22 du code de laction sociale et des
familles).

Capacits daccueil

Sauf drogation, le nombre de mineurs et de jeunes majeurs de moins de vingt et un ans que vous demandez daccueillir
simultanment ne peut tre suprieur trois (article L421-5 du code de laction sociale et des familles).

Si lagrment vous est accord, vous recevrez une notification qui prcisera, compte tenu de vos conditions daccueil, le
nombre de mineurs et jeunes majeurs de moins de vingt et un ans que vous serez autoris(e) accueillir.

(2) Article L421-6 du Code de laction sociale et des familles

(3) Articles L421-6 et R421-11 du Code de laction sociale et des familles
2
 Demande dagrment
dassistant(e) familial(le)
N13395*02

Vous adresserez ce formulaire rempli, avec les autres pices du dossier, au Prsident du Conseil Dpartemental.

Premire demande Renouvellement

Remplir les rubriques 1 6 et 12 Remplir les rubriques 1 3 et 7 12

1 Etat civil et situation familiale

CANDIDAT(E) : M Mme

NOM DE NAISSANCE (suivi sil y a lieu du nom dusage) :_____________________________________________________

Prnoms : ____________________________________________________________________________________________

Adresse du domicile : ___________________________________________________________________________________

Code postal : Commune :

Numro de tlphone domicile : Portable :

Courriel : ___________________________________________________________________________________________________

Date de
naissance : J J M M A A A A

Lieu de naissance (commune, dpartement et pays) : ________________________________________________________________

Nom et prnoms de votre pre : _________________________________________________________________________________

Nom de naissance et prnoms de votre mre : ______________________________________________________________________

CONJOINT(E), CONCUBIN(E) ou partenaire de PACS : M Mme

NOM (suivi sil y a lieu du nom dusage) ____________________________________________________________________

Prnoms______________________________________________________________________________________________

VOS ENFANTS MINEURS (y compris ceux qui ne rsident pas votre domicile), ET LES AUTRES ENFANTS QUI VIVENT
AVEC VOUS (hors enfant accueilli en cas de demande de renouvellement dagrment) :

Nom et prnoms Date de naissance Lien de parent Rside-t-il votre domicile ?

ou relation Prcisez le cas chant les
priodes
OUI NON
J J M M A A A A

OUI NON
J J M M A A A A

OUI NON
J J M M A A A A

OUI NON
J J M M A A A A

OUI NON
J J M M A A A A

3
PERSONNES MAJEURES VIVANT VOTRE DOMICILE (Y COMPRIS VOTRE CONJOINT(E), CONCUBIN(E),
PARTENAIRE DE PACS ET VOS ENFANTS) :

Lieu de
Nom de
Nom de naissance naissance Nom et Lien de
naissance et
et nom d'usage Date de naissance (Ville, Prnoms du parent ou
prnoms de la
et prnoms Dpartement, pre relation
mre
Pays)

J J M M A A A A

J J M M A A A A

J J M M A A A A

J J M M A A A A

J J M M A A A A

2 Autres agrments
tes-vous agr(e) comme assistant(e)
maternel(le) : OUI NON
si oui, indiquez votre numro dagrment (si existant) et le
nombre denfants que vous tes autoris(e) accueillir :
______________________________________________
tes-vous agr(e) comme accueillant(e)
familial(e) : OUI NON
si oui, indiquez votre numro dagrment (si existant)
et le nombre de personnes que vous tes autoris(e)
accueillir: _________________________________________

Votre conjoint(e) est-il (est-elle) agr(e), pour laccueil de personnes votre domicile ? Si oui, quel titre et pour combien
de personne(s) ? _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________ 4
3 - Conditions matrielles daccueil
LOGEMENT :
tes-vous : propritaire OUI NON

locataire OUI NON

Maison individuelle : OUI NON Appartement : OUI NON

Ascenseur : OUI NON tage n ______________
Surface habitable : _________m2
Nombre et destination des pices :_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Disposez-vous dune chambre rserve pour les enfants accueillis ? OUI NON

Logement antrieur 1949 : OUI NON

Dans le cas dun logement antrieur 1949, labsence dexposition au plomb est vrifie par le service de la protection
maternelle et infantile lors de lvaluation au domicile : un habitat dgrad avec la possible prsence de peinture au plomb
incitera demander un constat de risque dexposition au plomb.

SECURITE :
Les appareils de chauffage ou de production deau chaude sanitaire ont-ils fait lobjet dune vrification depuis moins dun
an ? La production des certificats dentretien annuels pourra tre demande. OUI NON

Si votre lieu dexercice est pourvu dune piscine privative non close dont le bassin est totalement ou partiellement enterr, la
piscine est-elle quipe dun dispositif de scurit normalis afin de prvenir les risques de noyade ?
OUI NON

Disposez-vous de la note technique fournie cet effet par le constructeur ou linstallateur de la piscine ?
OUI NON

Des animaux susceptibles dtre dangereux, notamment des chiens de la premire et de la deuxime catgorie sont-ils
prsents votre domicile ou proximit immdiate ? OUI NON

Laccs aux objets dangereux a-t-il t scuris ? OUI NON

Comment envisagez-vous de scuriser les accs aux espaces susceptibles dtre dangereux (escalier, balcon, route, tendue
deau, ) ? ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

TRANSPORT :
Disposez-vous dun vhicule personnel ou collectif dans lequel vous envisagez de transporter les enfants accueillis ?
OUI NON
Prcisez : ________________________________________________________________________________________

Dans le cadre dune premire demande dagrment

4 Formation, exprience et situation professionnelle
Prcisez votre niveau dtudes : ___________________________________________________________________________
Prcisez votre qualification professionnelle ou si vous avez suivi des stages de formation ; si oui, indiquez lesquels :
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Prcisez vos activits professionnelles antrieures : ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Prcisez votre situation professionnelle actuelle : en activit, prcisez : ____________________________________
en cong parental demandeur demploi autre, prcisez : ________________________________________
5
5 Exprience auprs des enfants
Vous tes-vous dj occup denfants (en dehors des vtres) ? OUI NON
Si oui prcisez le cadre, les lieux, dates et dures : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

6 Demande dagrment dassistant (e) familial (e)

Comment avez-vous connu cette profession : runion dinformation organise par le Dpartement, services du Dpartement,
autre assistant(e) familial(le), Ple Emploi, autres prciser) ?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Pourquoi souhaitez-vous devenir assistant(e) familial(le) ? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Quelles sont les qualits qui vous semblent essentielles pour lexercice de cette profession ?___________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Avez-vous parl de votre projet votre conjoint et vos enfants ? OUI NON
Avez-vous particip une runion dinformation organise par le Conseil Dpartemental ?
OUI NON Date JJ / MM / AAAA
Avez-vous encore des interrogations lissue de cette runion ? ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Combien de mineurs et de jeunes majeurs de moins de 21 ans souhaitez-vous accueillir votre domicile ? _________
Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants prsentant un handicap ou un trouble invalidant de la sant ? OUI NON

Dans le cadre dune demande de renouvellement

7 Renseignements sur votre prcdent agrment
Date dobtention de votre prcdent agrment : JJ / MM / AAAA

Cochez et suivez les instructions et fonction de votre situation :

A. Vous avez obtenu le diplme dassistant(e) familial(e) depuis votre agrment ou votre dernier
renouvellement dagrment

Transmettre une copie de votre diplme et ne pas tenir compte des questions ci-dessous ( lexception de la
dclaration sur lhonneur)
Vous recevrez une attestation dagrment dure illimite

B. Vous navez pas obtenu le diplme dassistant(e) familial(e) depuis votre agrment ou votre
dernier renouvellement dagrment

Rpondre aux questions suivantes

Les questions poses ont pour but de faciliter lvaluation de votre demande de renouvellement dagrment, mais aussi de
mieux connatre vos attentes et de mieux organiser la rponse aux besoins des familles.

8 Votre activit depuis votre prcdente demande dagrment et votre

situation actuelle
Combien de mineurs et de jeunes majeurs de moins de vingt et un ans accueillez-vous actuellement ? __________________
Combien denfants avez-vous accueillis pendant les cinq dernires annes ? _______ Pour combien demployeurs ? ________
Prcisez leur noms et coordonnes : ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ 6
Avez-vous connu des priodes sans accueil denfants ou dactivit rduite au regard de votre agrment ? OUI NON
Prcisez : _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

9 Votre formation
Avez-vous achev votre formation ? OUI NON
Si vous navez pas achev votre formation, prcisez pourquoi : ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Envisagez-vous de prsenter aux preuves du diplme dassistant(e) familial(e) ? OUI NON Si non, prcisez pourquoi :
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Quels sujets souhaiteriez-vous approfondir ? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

10 Votre exprience auprs des enfants

Quelles sont les difficults que vous avez ventuellement rencontres au cours de ces cinq dernires annes ?____________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

11 Votre demande de renouvellement dagrment dassistant(e) familial(e)

Combien de mineurs et de jeunes majeurs de moins de 21 ans souhaitez-vous accueillir votre domicile ? _________

Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants prsentant un handicap ou un trouble invalidant de la sant ? OUI NON

12 Dclaration sur lhonneur

La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification
pour les donnes vous concernant auprs du service dpartemental qui a trait votre demande.