HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE INTERNADO

Cama N

I. ECTOSCOPIA
Paciente masculino de aparentemente 50 aos de edad en regular estado de gravedad.
Con facie compuesta.

II. ANAMNESIS
Directa
1. Filiacin
Nombre:
Edad: 51 aos
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Ocupacin: independiente
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Domicilio:
Estado civil: soltero
Grado de instruccin: secundaria completa
Religin: catlica
Idioma: castellano
Persona responsable:
Fecha de ingreso:
Hora de ingreso: 1:15am

2. Enfermedad Actual
Sntomas principales
Dolor intenso, limitacin funcional
Relato cronolgico
Paciente refiere haber ingresado el da sbado 27/08 por emergencia a bordo de una
ambulancia, luego de haber sufrido un accidente de trnsito a las 22:30 horas, donde se
encontraba descargando bolsas de su camin, cuando fue embestido por la parte
delantera de un auto que lo impact, sintiendo un dolor agudo tipo desgarrante en el
muslo izquierdo en escala de 9/10, que aumenta al moverse; acompaado de fractura
expuesta en el fmur izquierdo y malestar general.
Funciones biolgica
Apetito: conservado, come las 3 comidas diarias
Sed: conservada, bebe 4 vaso diario de agua al da
Orina: conservada, clara
Deposiciones: conservada, consistente, sin olor ftido.
Sueo: con dificultad para conciliar el sueo
3. Antecedentes
A. Antecedentes Generales
Vivienda: material de adobe y no cuenta con los servicios basicos
Crianza de animales: chanchos
Alimentacin: mixta, 3 veces al da
Vestimenta: acorde a la hospitalizacin
Hbitos nocivos: Refiere que no consume drogas, ni tabaco, ni bebidas alcohlicas
Residencias anteriores: niega
Ocupaciones anteriores: No refiere
Situacin econmica: Clase baja
Inmunizaciones: refiere tener todas
Alergias: niega
Transfusiones sanguneas: refiere no haber recibido transfusiones sanguneas
B. Antecedentes personales fisiolgicos
Prenatales: sin complicaciones
Natales: 9 meses
Tipo de parto, lugar: Parto eutcico
Lactancia y ablactancia: No refiere
Relaciones sexuales, inicio frecuencia: Inicio a los 16 aos, 4 parejas sexuales
C. Antecedentes personales patolgicos: Niega
D. Antecedentes familiares: niega

III. EXAMEN FISICO

1. Examen general
A. Control de signos vitales:
Temperatura: 37 C
Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto
Frecuencia de pulso: 80 latidos por minuto
Presin arterial: 110/70 mmHg
Peso: 69 kg
Talla: 1.72 m
B Aspecto general
Estado de gravedad: regular estado de gravedad
Facie: compuesta
Tipo constitucional: normolineo
Actitud: decbito dorsal
Estado de nutricin: IMC: 23 normal
Estado de hidratacin: conservado
Estado mental: Glasgow de 15/15
Grado de colaboracin: paciente colaborador
Equipos de sostn: Para su muslo izquierdo
C. Examen de piel y faneras:
Color: mestiza
Temperatura: tibia
Humedad: hidratada
Consistencia: suave
Hallazgos anormales: fractura en muslo izquierdo
D. Tejido Celular Subcutneo: Conservado
E. Sistema linftico. Ganglios linfticos: No se palpan adenopatas
F. Aparato locomotor:
Columna cervical: sin presencia de tumoraciones, dolor, ni limitaciones funcionales
Dorso lumbar, sacro iliaco, cadera: sin dolor al palpar
Rodilla derecha, pierna derecha, hombro, codo, mueca, dedos de la mano: movimientos
articulares conservados
Rodilla, pie, pierna izquierda: movimientos limitados.
G. Examen regional
a. Cabeza
Movimientos: conservados
Crneo: normocefalico, sin presencia de lesiones con abundante cabello
Frente, parpados, regin nasal, auricular: sin presencia de lesiones
Ojo: reflejos corneales, fotomotor, acomodacin y consensual sin alteracin
Regin oral: mucosas hidratadas, sin presencia de lesiones, conserva piezas dentarias
b. cuello
Alargado, sin presencia de lesiones, ni adenopatias (palpacin con maniobra de quervain)
c. regin mamaria
Simtricos, sin presencia de lesiones, ni tumoraciones en los cuadrantes mamarios. Sin
ningn hallazgo patolgicos.
d. trax y pulmones
inspeccin esttica: trax simtrico conservado, sin alteraciones
inspeccin dinmica: Respiracin costoabdominal, con frecuencia respiratoria dentro de
los rangos normales, sin alteraciones en la amplitud, ritmo conservados
Palpacin: sin alteracin al palpar
percusin: sonoridad
auscultacin: sin alteraciones al auscultar