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Autores:
Neumlogo.
Neumlogo.
Catedrtico de Medicina.
Universitat de Barcelona.
NDICE DE MATERIAS
o Frecuencia
o Intensidad
o Duracin
o Timbre
Origen de los ruidos respiratorios
Descripcin de los sonidos y clasificacin
o Transmisin de la voz
Disminucin de la generacin
Disminucin de la transmisin
Aumento de la transmisin
Ruidos respiratorios agregados o adventicios
Parnquima pulmonar
rbol bronquial
Pleura
Va area principal
Tcnica de la auscultacin pulmonar. Aspectos generales
EJEMPLOS PRACTICOS
2. Murmullo vesicular
Enfermedades pleurales:
Generalmente, el fonendoscopio tiene una campana y una membrana, para permitir auscultar
mejor los ruidos de baja y alta frecuencia: la campana trasmite mejor los tonos ms graves y el
diafragma lo hace con los sonidos algo ms agudos. De todas formas, en la auscultacin
pulmonar esto no parece ser muy determinante, por lo que generalmente se ausculta con el
lado de la membrana.
Presencia del ruido bronquial y del murmullo vesicular en sus campos pulmonares
habituales.
Duracin. Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en
forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tair
una campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de sta, las cuales se van
apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energa (intensidad) cae por debajo
del umbral de audicin.
Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por
ejemplo, al tair una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota
(frecuencia) en funcin de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra
independientemente, y cada cuarto de cuerda tambin lo hace. Por lo tanto, el sonido
que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinacin del sonido de
frecuencia ms baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia
ms alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas
de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre
especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la
misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la
voz humana son tambin mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias,
lo que les da un timbre caracterstico que puede ser modificado por diferentes
condiciones patolgicas.
El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las vibraciones que
percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire
es mayor y en aquellas con condiciones geomtricas que dificultan un flujo laminar. Esto
ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares
y segmentarios. En las vas areas ms perifricas el rea de seccin va aumentando, por lo
que la velocidad disminuye rpidamente, siendo muy lenta cerca de los alvolos, en los que el
flujo es laminar. Por lo tanto, a nivel distal no hay turbulencias y tampoco se originan ruidos
respiratorios.
Diferentes estudios han mostrado que los ruidos respiratorios se originan en los bronquios
mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido a travs de las
vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los ruidos registrados en la
boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared
torcica son principalmente de baja frecuencia, con menos de 500 Hz. Lo anterior se debe a
que las vas areas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actan como un filtro que
slo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes
implicancias semiolgicas.
DESCRIPCIN de los sonidos y clasificacin
La entrada del aire en las vas areas produce lo que se conoce como sonidos respiratorios
normales. Las turbulencias areas que se producen en las bifurcaciones bronquiales variarn la
tonalidad de los ruidos respiratorios segn el calibre bronquial. A nivel de la trquea, el sonido
normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido
corrientemente se ausculta durante toda la inspiracin y la espiracin, con una separacin
neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero.
La zona respiratoria de ventilacin alveolar, por ejemplo en la cara lateral de la base del trax,
el ruido percibido es suave y sin turbulencias, de baja frecuencia e intensidad, debido a la
filtracin del mismo. En condiciones normales se conoce como murmullo vesicular. Los sonidos
normales que escuchamos en la mayor parte del pulmn se producen principalmente por el
paso del aire al entrar y salir de los alvolos y conductos respiratorios ms finos. Normalmente
se ausculta durante toda la inspiracin y pasa casi sin pausa a la espiracin, que se percibe
usualmente slo en su primera mitad, ya que al caer el flujo tambin cae la intensidad del
ruido. Para explicar lo anterior adems se ha propuesto que el ruido es transmitido en peores
condiciones en espiracin, ya que viaja corriente arriba.
Transmisin de la voz
Los ruidos descritos ms arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmonar que
afectan la transmisin del sonido.
Disminucin de la generacin. En los pacientes con disminucin del flujo areo, por
cualquier mecanismo, como disminucin del comando ventilatorio u obstruccin de las
vas areas, existe una reduccin de la generacin de ruidos respiratorios normales, por lo
que se observa una disminucin del murmullo pulmonar.
Disminucin de la transmisin. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por lquido
(derrame pleural) o aire (neumotrax), existe una disminucin de la transmisin de los
ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolicin si el trastorno tiene la
suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con enfisema pulmonar, en
el cual tambin existe una menor transmisin por el aumento en el contenido de aire en
los espacios ereos distales. Una disminucin de la transmisin tambin ocurre en casos
de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenmeno similar se produce en casos de
atelectasia pulmonar con vas areas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos
el pulmn condensado sin va area permeable no transmite bien los ruidos, actuando de
manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisin de los ruidos se
dificulta por el grosor de las paredes. Lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las
glndulas son muy voluminosas.
Aparte de los ruidos normales, pueden escucharse ruidos adventicios o sobreaadidos, que
corresponden a alteraciones de la respiracin normal por alteraciones del tejido pulmonar o
pleural. Pueden ser de varias clases, dependiendo de la zona implicada.
Sonidos continuos, que corresponden a las enfermedades que afectan las vas
areas, como es el caso de los roncus y sibilantes.
rbol bronquial
Se trata de ruidos continuos, inspiratorios y espiratorios, generalmente mltiples, que
pueden variar dependiendo del tono y la duracin.
El tono de los sonidos respiratorios depender del grado de obstruccin de las vas areas
y la velocidad del flujo ms all de la obstruccin.
La produccin de sibilancias requiere que exista limitacin al flujo areo, con un colapso
parcial de la va area y aumento de la velocidad del flujo por encima de un umbral crtico.
Se producen debido a que, por la obstruccin de las vas areas, la pared de stas vibra al
abrirse y cerrarse rpidamente a consecuencia del flujo de aire, de manera similar a los
pitos o instrumentos de viento, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar.
Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p. ej.: crisis asmtica o
limitacin crnica del flujo areo) presentan una espiracin prolongada, que se efecta
con un esfuerzo muscular para expulsar el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los
pacientes retienen aire en sus pulmones y el trax se observa hiperinsuflado.
El hecho de que el sibilante sea localizado indicar que existe una zona de estenosis
concreta, mientras que las sibilancias dispersas en ambos campos pulmonares nos
orientan hacia alteraciones difusas, como asma o bronquitis.
Pleura
El roce pleural tiende a desaparecer cuando hay derrame pleural ya que ste
separa ambas pleuras impidindolo. En estas situaciones, el murmullo vesicular
est disminuido o desaparece (hipofonesis).
El acumulo de lquido pleural puede producir colapso del pulmn subyacente. Este
colapso, justifica el soplo pleural espiratorio.
Va area principal
Soplo tubrico. Es debido al sonido de aire que circula por bronquios rodeados de
parnquima pulmonar consolidado. Diagnstico diferencial entre neumona bacteriana
y atelectasia
Sibilantes. Son deb idos a estenosis del rbol bronquial de pequeo calibre.
Diagnstico diferencia entre asma bronquial, enfisema pulmonar y neumona
Roce pleural. Sonido producido por el contacto de las dos hojas pleurales. Diagnstico
diferencias entre distintas causas de pleuritis.
Soplo pleural. Debido a la existencia de lquido entre las dos superficies pleurales.
Diagnstico diferencial entre las distintas causas de derrame pleural.
Aspectos generales
Eliminar diversas causas que pueden provocar confusin, produciendo ruidos que se
interpreten como patolgicos, como la ropa, la piel hmeda, el cabello etc. El roce con
el vello torcico en varones puede producir ruidos agregados, que disminuyen si ste
se humedece un poco el vello o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta
delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.
Advertir al enfermo que realice las maniobras de manera pausada, para evitar que la
hiperventilacin le cause alcalosis respiratoria aguda, y que si presenta mareos o
parestesias nos lo comente, para interrumpir el examen unos momentos.