STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
dr. Jusuf Wijaya, Sp.M

Disusun Oleh :
Egon Ilman Saputra
1161050261

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 24 JULI - 26 AGUSTUS 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Egon Ilman Saputra

NIM : 1161050261
Tanggal : 25 Agustus 2017
Penguji : dr. Jusuf Wijaya Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 60 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Manunggal Raya Sektor IV No. 13 RT 11/RW 06, Jakarta
Timur
Status : Menikah
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan tanggal 22 Agustus 2017 secara autoanamnesis
Keluhan utama : Mata kiri terasa mengganjal
Keluhan tambahan : Mata merah, banyak kotoran mata, pandangan buram, mata
sangat berair.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata Rumah Sakit Umum UKI dengan keluhan rasa
mengganjal pada mata kiri sejak 1 minggu yang lalu. Satu minggu sebelum munculnya
keluhan, pasien mengaku sehabis mengnedarai motor sambil membawa puing
bangunan tanpa menggunakan pelindung mata (kacamata/helm). Untuk meringankan
keluhan, pasien menggunakan obat tetes mata Insto dan Cendoxytrol yang dibeli di
apotek atas saran tetangganya. Tapi keluhan tidak berkurang. Keluhan dirasakan
semakin lama semakin memburuk.

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 2

 Tiga hari ini pasien mulai merasakan mata kiri sulit dibuka dan didapatkan
banyaknya kotoran mata sehingga mata sulit untuk dibuka. Penglihatan pasien pun
semakin buram. Buram dirasakan seperti ada sesuatu yang menutupi lapang pandang
bagian tengah disertai perasaan silau yang berlebih saat melihat cahaya. Mata gatal dan
perih disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
hipertensi disangkal, riwayat diabetes melitus disangkal, alergi disangkal. Riwayat
penggunaan kacamata tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Merokok (+), sering mengendarai motor tanpa pelindung mata dan memiliki
kebiasaan mengucek-ngucek mata.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

IV. STATUS MATA

1. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tenang Tampak lesi macula di kornea
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Lapang pandang Luas Luas

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 3

2. Pemeriksaan Sistematik
OD OS
Acies visus 6/6 1/~
Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata baik merata
Silia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata, mengarah keluar baik merata, mengarah keluar

Palpebra Normal Normal

superior/inferior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna
kulit kulit
Edema (-) Edema (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Margo palpebra Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna
superior/inferior kulit kulit
Krusta (-) Krusta (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (+)
sup/inf Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (-) Papil (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (+)
Konjungtiva forniks Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (-) Papil (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Folikel (-) Folikel (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 4

 Kornea
Kejernihan Arkus senilis (-) Arkus senilis (-)
Infiltrat - +
Ulkus - +
Erosi - -
Sikatriks - -
Neovaskularisasi - -
Fluoresin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas + +
Sklera Warna putih Warna putih
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

COA Dalam Dalam

Hipopion (-) Hipopion (+)
Hifema (-) Hifema (-)
Iris Radier Radier
Warna cokelat Warna cokelat
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil Bulat, 2 mm Bulat, 2 mm
RCL (+), RCTL(+) RCL (+), RCTL(+)
Lensa Jernih Jernih
Kekeruhan (-) Kekeruhan (-)
Tes Bayangan (-) Tes Bayangan (-)

V. RESUME
Pasien datang ke poli mata Rumah Sakit Umum UKI dengan keluhan rasa
mengganjal pada mata kiri sejak 1 minggu yang lalu. Satu minggu sebelum munculnya
keluhan, pasien mengaku sehabis mengnedarai motor sambil membawa membawa
puing bangunan tanpa menggunakan pelindung mata (kacamata/helm). Untuk
meringankan keluhan, pasien menggunakan obat tetes mata Insto dan Cendoxytrol yang
dibeli di apotek atas saran tetangganya. Tapi keluhan tidak berkurang. Keluhan
dirasakan semakin lama semakin memburuk.

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 5

 Tiga hari ini pasien mulai merasakan mata kiri sulit dibuka dan didapatkan
banyaknya kotoran mata sehingga mata sulit untuk dibuka. Penglihatan pasien pun
semakin buram. Buram dirasakan seperti ada sesuatu yang menutupi lapang pandang
bagian tengah disertai perasaan silau yang berlebih saat melihat cahaya.

Riwayat penyakit dahulu : Disangkal

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

OD OS
Acies visus 1/300 6/7 PH 6/6
Kornea
Kejernihan Arkus senilis (-) Arkus senilis (-)
Infiltrat Infiltrat Satelit (+) -
Ulkus + -
Erosi - -
Sikatriks - -
Neovaskularisasi Injeksi Perikorneal -
Fluoresin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas + +

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pewarnaan Gram (Swab Kornea) Hasil: ditemukan kuman Batang Gram negatif
dalam jumlah sedikit/LPB dan ditemukan kuman Diplococcus Gram positif dalam
jumlah sedikit/LPB

VI. DIAGNOSA KLINIK

Ulkus Kornea e.c Bakterial OS

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 6

VII. DIAGNOSA BANDING
Ulkus Mooren OS
Keratitis Bakterial

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

Rujuk ke spesialis mata
o Antibiotik topikal

IX. KOMPLIKASI
Perforasi Kornea
Endoftalmitis
Kebutaan

XII. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Sanationum Dubia ad malam Dubia ad bonam
Ad Functionum Dubia ad malam Dubia ad bonam

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 7