Institut de Formation en Masso-Kinsithrapie de DIJON

PRISE EN CHARGE MASSO-

KINSITHRAPIQUE DUNE
ADOLESCENTE ATTEINTE DUNE
ENCPHALOMYLITE AIGE
DISSMINE

THURET Anne-Claire Promotion 2009/2010



Institut de Formation en Masso-Kinsithrapie de DIJON

PRISE EN CHARGE MASSO-

KINSITHRAPIQUE DUNE
ADOLESCENTE ATTEINTE DUNE
ENCPHALOMYLITE AIGE
DISSMINE

Matre de mmoire

M. Jean-Franois COINTAULT Cadre de Sant Masseur-kinsithrapeute

THURET Anne-Claire Promotion 2009/2010



REMERCIEMENTS

Au pralable, je tiens remercier les parents de Julie pour mavoir permis de raliser
ce mmoire mais galement Julie pour sa gentillesse et son volontariat au cours de cette prise
en charge.

Ensuite, je remercie toute lquipe mdicale et paramdicale du centre de rducation

pour leur aide et leur gentillesse ; tout particulirement lquipe kinsithrapique de M. Yerles
pour mavoir consacr du temps dans llaboration de ma prise en charge ainsi que pour la
prise de clichs photographiques. De plus, je remercie M. Chevalier pour mavoir guid dans
ce travail ainsi que les Drs Chouchane et Mejean pour mavoir permis daccder, puis de
slectionner, les imageries mdicales.

Je tiens tout particulirement remercier mon matre de mmoire, M. Jean-Franois

Cointault, pour son aide, sa disponibilit et sa bonne humeur pendant toutes ces heures
passes ensemble.

Je remercie la bibliothcaire de lcole, Mme Martineau, pour son implication dans

mes recherches ainsi que la secrtaire, Mme Schoutith, pour tout ce quelle a pu faire pour
notre promotion et pour tout son travail primordial au bon fonctionnement de linstitut.

Et pour finir, je remercie ma famille et mes proches pour leur soutien et leurs
encouragements pendant toutes mes annes dtudes et pour la ralisation de mon mmoire,
ainsi que mes amies pour ces trois annes passes ensemble, pour leur soutien, leur
enthousiasme et leur gaiet.


ABRVIATIONS UTILISES

APA : Activits Physiques Adaptes

AVQ : Activits de la Vie Quotidienne

bpm : battements par minute

EMAD : Encphalomylite Aigu Dissmine

EVA : chelle Visuelle Analogique

IRM : Imagerie par Rsonnance Magntique

MI : Membre Infrieur

MID : Membre Infrieur Droit

MIF : Mesure dIndpendance Fonctionnelle

MIG : Membre Infrieur Gauche

MS : Membre Suprieur

MSD : Membre Suprieur Droit

MSG : Membre Suprieur Gauche

NEM : Niveaux dvolution Motrice

SEP : Sclrose En Plaques

SNC : Systme Nerveux Central



SOMMAIRE

INTRODUCTION ............................................................................................... 1
BILAN INITIAL.................................................................................................. 3
I. BILANDESDFICIENCES.............................................................................................................3

1) Neurologiques.........................................................................................................................3

2) Orthopdiquesetmorphologiques.........................................................................................5

3) Algiques...................................................................................................................................6

II. BILANDESINCAPACITS.............................................................................................................6

1) Transferts.................................................................................................................................6

2) Activitsdelaviequotidienne................................................................................................7

3) quilibre...................................................................................................................................7

4) Marcheetescaliers.................................................................................................................7

5) Respiration..............................................................................................................................8

III. BILANDUHANDICAP..................................................................................................................8

BILAN DIAGNOSTIC KINSITHRAPIQUE ............................................. 9

PRISE EN CHARGE KINSITHRAPIQUE .............................................. 10
I. PRINCIPES.................................................................................................................................10

II. OBJECTIFSMASSOKINSITHRAPIQUES..................................................................................10

III. RDUCATION..........................................................................................................................11

1) Lasensibilit..........................................................................................................................11

a Lasensibilitsuperficielle..................................................................................................11

b Lasensibilitprofonde......................................................................................................12

2) Lacommandemotriceetlecontrlemoteur.......................................................................13

a Traitementdescontracturesdesadducteurs...................................................................13

b Contrledehanche,genouetcheville..............................................................................13


c Rcuprationmusculaire...................................................................................................15

3) Leschmacorporel...............................................................................................................16

a Correctiondelaposture....................................................................................................16

b Dissociationdesceintures.................................................................................................17

4) Luttecontreladouleur..........................................................................................................17

5) Letransfertdupoidsducorpsettravaildureleverdesol...................................................18

a Transfertdupoidsducorps...............................................................................................18

b Travaildureleverdesol....................................................................................................19

6) Lquilibre..............................................................................................................................19

7) Lamarche..............................................................................................................................23

8) Cardiorespiratoire................................................................................................................24

9) ducationthrapeutique.......................................................................................................25

BILAN FINAL ................................................................................................... 26

I. BILANDESDFICIENCES...........................................................................................................26

1) Neurologiques.......................................................................................................................26

2) Orthopdiquesetmorphologiques.......................................................................................27

3) Algiques.................................................................................................................................27

II. BILANDESINCAPACITS...........................................................................................................27

1) Transferts...............................................................................................................................27

2) Activitsdelaviequotidienne..............................................................................................27

3) quilibre.................................................................................................................................27

4) Marcheetescaliers...............................................................................................................28

5) Respiration............................................................................................................................28

III. BILANDUHANDICAP................................................................................................................28

CONCLUSION/DISCUSSION ........................................................................ 29
 1

INTRODUCTION [4] [6] [7] [16]

Lencphalomylite aigu dissmine est une maladie du SNC dvolution aigu,

dbutant brutalement et caractrise cliniquement par une obnubilation et des crises
pileptiques. [8] Cest une affection inflammatoire et dmylinisante du SNC. Elle se
distingue de la SEP par son volution monophasique et par le fait quelle est prcde dune
maladie infectieuse ou dune vaccination.

C'est une maladie rare. Son incidence est de 0,8 cas/100 000 personnes/an. Elle touche
prfrentiellement l'enfant et l'adolescent, quelque soit le sexe et surtout entre 5 et 8 ans.

L'pisode est aigu et dure quelques mois. Il volue vers une rmission complte dans
50 75 % des cas, des formes squellaires dans 15 30 % des cas et la mort dans 5 % des cas.
La rcupration demande gnralement 1 6 mois. [16]

Les symptmes ressemblent ceux dune SEP aigu, mais se manifestent de faon plus
svre, avec des troubles de la vigilance pouvant aller jusquau coma. Dautres signes
neurologiques dficitaires peuvent apparatre tels quun dficit moteur, un syndrome
pyramidal, un dficit sensitif, un syndrome crbelleux, des troubles cognitifs, une aphasie, un
syndrome confusionnel, etc.

LIRM crbrale est lexamen de choix, montrant des lsions de mme ge. Elles
peuvent prendre laspect de lsions tumorales extensives ou de lsions symtriques, touchant
les deux hmisphres. Il est de bonne pratique de traiter lEMAD par de fortes doses de
corticodes.

Bien que la physiopathologie de l'EMAD soit encore largement mconnue, nous

retrouvons des lsions inflammatoires dans la substance blanche du cerveau et de la moelle
spinale, ainsi que dans les connections inter-hmisphriques, le cervelet et le tronc crbral.
Mais nous pouvons aussi rencontrer des lsions de la substance blanche priventriculaire ou de
la substance grise du cortex, du thalamus ou des noyaux gris centraux.

Par respect de lanonymat, je prnomme la patiente Julie.

Lors dun stage dans un centre de rducation fonctionnelle, je fais la connaissance de

Julie, une jeune collgienne de 15 ans, sans antcdent sauf une piphysiolyse chez sa mre.
 2

Elle entre lhpital le 13.07.09 pour cause dasthnie et de vomissement. Son tat volue
rapidement vers un tableau de mutisme et dincontinence sphinctrienne. Puis un syndrome
pyramidal bilatral sinstalle, suivi dun coma fbrile (Glasgow 6) avec une dtresse
respiratoire ncessitant son transfert en ranimation le 16.07.09 pendant 15 jours. la sortie
du service de ranimation, Julie prsente encore des troubles de la conscience et de la
vigilance. Ce premier pisode dmylinisant dtiologie inconnue est survenu 4 mois aprs
une deuxime injection de Gardasil (vaccin contre le papillomavirus lorigine du cancer du
col de lutrus).

LIRM crbrale fait porter le diagnostic dEMAD, pour laquelle Julie bnficie dun
traitement par Solumdrol et par 7 plasmaphrses. Le diagnostic tant pos, elle a poursuivi
sa prise en charge dans un centre de rducation fonctionnelle partir du 13.08.09 alors que sa
scolarisation est mise entre parenthses.

Ses parents sont divorcs. Julie vit chez sa mre dans une maison avec un tage
(environ 15 marches descaliers). Elle a une grande sur et deux petits frres. Elle a fait de la
danse moderne jusqu ses 13 ans, puis du judo par la suite.

Ds mon arrive dans ce centre, jai tout de suite t trs motive par la prise en charge
de Julie. En effet, cette pathologie mtait compltement inconnue et je voulais en apprendre
davantage. De plus, la rducation dune adolescente implique pour le thrapeute davoir de
limagination ainsi que des facilits de communication. Je voulais me lancer un dfi ; celui de
savoir comment aborder cette adolescente pour sa rducation, tre son coute sans devenir
trop proche et avoir les bons mots pour la motiver. Au cours de ma vie, jai plus souvent t en
contact avec des personnes plus ges que moi et je nai pas vraiment eu loccasion
dapprendre communiquer avec les plus jeunes. L soffrait moi lopportunit dtablir
cette relation peu commune pour moi.
 3

BILAN INITIAL

ce jour, le tableau clinique de Julie, du fait de lsions multifocales, sassimile une

paraparsie avec une prdominance des troubles gauche. Elle se dplace principalement en
fauteuil roulant manuel et porte une attelle dynamique pour assister les releveurs de pied
gauche. Je commence sa prise en charge J+60.

I. BILAN DES DFICIENCES

1) Neurologiques

Les fonctions suprieures

Julie bnficie dune prise en charge pluridisciplinaire. Elle est vue par une
neuropsychologue, une orthophoniste, une ergothrapeute et une psychologue. Leurs bilans
ont essentiellement fait ressortir une anosognosie (mconnaissance, par un malade, de son
affection cependant vidente), un trouble de lattention et de la concentration ainsi que des
persvrations vocales. Ses performances intellectuelles sont infrieures celles des enfants de
son ge. (Annexe I)

La sensibilit

Subjective

Julie a des sensations de fourmillements au niveau de son MIG, sauf au niveau de son
pied gauche o elle ne ressent rien. Il existe une douleur provoque de type allodynie
(dclenchement dune douleur locale par un stimulus deffleurement, ou par un contact
discriminant) sur la face interne du pied gauche.

Objective

Superficielle : jeffectue le test du pique-touche sur les MI. Je lui demande de mettre son
doigt sur le MI controlatral au mme endroit o je la touche ou la pique sur le MI test. Je ne
constate aucun trouble au niveau du MID. En revanche, Julie diffrencie avec difficult le
pique du touche sur le MIG et les localisations ne sont pas prcises. De plus, au niveau du pied
gauche, il ny a plus de sensibilit superficielle. [3] (Annexe II)
 4

Profonde : les sensibilits statesthsique, kinesthsique et thermo-algique au niveau de la

cheville et du pied gauches sont attnues, voire absentes. Lors du test de la sensibilit
baresthsique, la patiente ne ressent pas quand elle appuie sur son pied gauche. Il ny a aucun
trouble de la sensibilit profonde au niveau du MID et de la hanche et du genou gauches.

La commande motrice

Qualitativement

Les contractures : jobserve des contractures musculaires bilatrales au niveau des adducteurs
de hanche.

Lhypo-extensibilit des ischio-jambiers : je note quils sont moins extensibles gauche qu

droite. Jobtiens une flexion de hanche droite (jambe tendue en flexion sur le tronc) de 90
avant que les compensations lombaires apparaissent, alors qu gauche elle est de 80.

Le contrle moteur : Julie contrle difficilement le maintien postural de la cheville, du genou

et de la hanche gauches en dcharge et en charge.

Quantitativement

La capacit musculaire : je ralise le test de Held et Pierrot Deseilligny qui est une valuation
motrice par groupe de muscles. Daprs ce test, Julie prsente un dficit de motric au niveau
du MIG, avec en moyenne une cotation 3 sur tout le membre, sauf le pied, o la cotation est
0. droite, la cotation est majoritairement 4. [2] (Annexe III)

Test des balances : Julie a spontanment une asymtrie dappui lors de la monte sur les
balances ; 17 kg gauche et 33 kg droite. Elle avoue avoir peur dappuyer sur son MIG car
elle sent quil est plus affaibli que le droit.

La motricit involontaire : les syncinsies

Julie prsente une syncinsie de Babinski : lors du passage de dcubitus dorsal assis,
les mains sur les paules, le MIG se lve brutalement et le MID reste immobile. [2]

Les rflexes

Je retrouve un signe de Babinski droite et un rflexe cutano-plantaire qui est

indiffrent gauche.
 5

La spasticit

Selon lchelle de Held et Tardieu il y a trois vitesses diffrentes :

V1 : vitesse lente pour apprcier la rponse tonique ltirement lors de la mobilisation

passive.
V2 : vitesse moyenne correspondant laction de la pesanteur sur le segment.
V3 : vitesse rapide pour apprcier les ractions phasiques ltirement.

Lintensit de la rponse est cote de 0 (muscle sain avec labsence de signe dhypertonie) 4
(spasticit invincible qui ne cde pas ltirement). [2]

Chez Julie, je retrouve de la spasticit sur le triceps sural et le quadriceps droits, mais
elle ne gne ni la mobilit ni la motilit et apparait dans les deux cas, dans les premiers degrs.
Pour les deux muscles, je trouve V1 0, V2 0, V3 1 (raction visible ou palpable
nentravant pas la mobilisation passive).

2) Orthopdiques et morphologiques

Morpho-statique

De face

Prsence dune ascension de lhmi-bassin et de lpaule gauches. Je note une

diffrence de longueur des MI non significative de 1 cm.

De profil

Rtropulsion de lhmi-bassin et du moignon de lpaule gauches (la mesure de la

pointe de la scapula gauche la colonne vertbrale est de 9 cm alors quelle est de 11 cm
droite).
La mesure des flches met en vidence une hyper-lordose lombaire (flche de 5 cm en
L3) et une antpulsion de la tte (flche de 6 cm en C7).

Julie se prsente donc avec une rtropulsion de lhmicorps gauche, une lordose
lombaire marque et une ptose abdominale.
 6

Articulaire

Les amplitudes articulaires sont physiologiques, mise part la prsence dun rcurvatum de
genou de -5 du ct gauche, en charge et en dcharge. Sur le plan de la stabilit, je note :

o Passivement : une laxit latrale plus prononce gauche.

o En charge et la marche : un dficit de verrouillage du genou gauche.

Cutano-trophique

La cheville gauche de Julie est oedmatie : 47.5 cm gauche alors qu droite il y a

45 cm (mesure en 8 autour de la cheville). Cet dme est apparu suite une blessure lorsque
Julie tait en permission de week-end (suspicion dentorse voque par le mdecin).

Au niveau de lamyotrophie des MI, jobserve une diffrence de 2 cm au niveau des

primtres de cuisses (mesure 15 cm au dessus de la patella) et de 1 cm pour celui des
jambes (mesure 10 cm en dessous de la patella). Ceci met en vidence une perte musculaire
gauche et particulirement au niveau du quadriceps et du triceps sural. Je ne trouve aucune
diffrence de primtre lors des mesures 5 et 10 cm sus-patellaire et 5 cm sous-patellaire.
[13]

3) Algiques

Julie exprime des douleurs au niveau du grand trochanter droit (qui peuvent tre lies
la pathologie hrditaire de sa mre : lpiphysiolyse) et de la cheville gauche lors de la
marche : elle la cote 7/10 sur lEVA. Ces douleurs ne sont pas constantes et disparaissent en
dcharge. Elle cote la douleur au niveau de la face interne du pied (de type allodynie) 8/10
lors dun massage : en dehors elle est absente.

II. BILAN DES INCAPACITS

1) Transferts

Julie ralise tous ses transferts de la vie quotidienne seule mais avec lenteur et
apprhension. Ses transferts se font principalement dans sa chambre dhospitalisation, en
saidant de ses MS. Elle a des difficults lors du relever de sol partir de la position du
chevalier servant. Julie se dplace en fauteuil roulant manuel propulsion podale droite et
avec un cale-pied gauche. De plus, elle porte une attelle dynamique pour les releveurs de
 7

pied gauche, cest--dire que lattelle permet le mouvement des orteils en extension
(important pour la phase de propulsion pendant la marche).

2) Activits de la vie quotidienne

Selon la Mesure dIndpendance Fonctionnelle, nous retrouvons principalement des

troubles au niveau des transferts et de la locomotion, cots en moyenne 5 sur 7, mais
galement au niveau des fonctions suprieures avec une moyenne de 3 sur 7. [2] (Annexe IV)

3) quilibre

valuation qualitative

Les NEM : Julie tient avec difficult les diffrentes positions partir de celle du chevalier
servant. De plus, elle a des difficults dquilibration principalement gauche majores par la
fermeture des yeux et par des dsquilibres extrinsques. (Annexe V)

Les ractions parachutes : les ractions darc boutant, en position debout, sont peu adaptes et
provoquent directement un pas en avant. De plus, les ractions cintiques, en position assise,
sont ralises avec un lger retard du mouvement des MI. [2]

valuation quantitative

Lvaluation des capacits posturales (PASS) : cette valuation met en vidence des troubles
posturaux partir de la position debout et particulirement lors de lquilibre unipodal gauche
qui est impossible. [1] (Annexe VI)

Le Timed Up and Go : la patiente se lve dun fauteuil, marche 3 m, se retourne, revient et

sassied dans le fauteuil. Julie ralise ce test en 28 s. Daprs les valeurs de ce test, si la
patiente ralise le test entre 20 et 30 s, elle a des aptitudes de mobilit incertaine. [2]

4) Marche et escaliers

Analyse qualitative de la marche

Pendant la marche sans attelle dans les barres parallles, jobserve une asymtrie de
longueur des pas avec gauche, une esquive de lappui, une absence du pas antrieur, un
steppage, un faible droulement du pas et un pas postrieur quasi inexistant. ceci, sajoute
une instabilit du genou gauche, une boiterie avec chute du bassin droite, une giration
 8

pelvienne de faible amplitude et une compensation importante au niveau de la hanche pour

suppler le manque de releveurs de pied gauche. De plus, il y a une rtropulsion de
lhmicorps gauche, une utilisation lgre des barres parallles avec les mains et une mauvaise
coordination des MS la marche. La mise de lattelle corrige le steppage et amliore le
droulement du pas aussi bien dans les barres parallles quavec le dambulateur. [13]
(Annexe VII)

Analyse quantitative de la marche

Test des 6 min (ralis laide dun dambulateur): elle parcourt 92 m, son pouls est de
90 bpm au repos et de 100 bpm aprs leffort. Sa vitesse moyenne est infrieure 1 km/h. [10]
Test des 10 m : en 47 s et 30 pas. Normalement, chez un sujet jeune les 10 m se font
entre 6 12 s avec un nombre de pas allure tranquille entre 11 et 17. Ce test montre la
lenteur dexcution de lexercice ralis par Julie. [14] [15]
Cadence : 40 pas / min.
Les escaliers : elle monte 20 marches de faon alterne en 3 min avec aide de la rampe
gauche. Elle les redescend marche par marche en 4 min, toujours avec laide de la rampe.

5) Respiration

Lampliation thoracique est de 4 cm aussi bien en axillaire quen xiphodien (la norme
est de 7 cm pour les 15-26 ans). Le mode ventilatoire est thoracique. Enfin, la frquence
respiratoire est de 18/min au repos et de 24/min leffort.

III. BILAN DU HANDICAP

Julie reste sous la surveillance de lquipe paramdicale pendant ses AVQ. Elle est trs
fatigable. Elle ne peut pas se dplacer de faon autonome sans fauteuil roulant. Elle ne peut
pas poursuivre son cursus scolaire du fait de son hospitalisation et de la baisse de ses capacits
intellectuelles. tant hospitalise loin de son domicile, elle ne peut pas tre dans son
environnement familial. Ainsi ses sorties entre amis sont limites aux week-ends.
 9

BILAN DIAGNOSTIC KINSITHRAPIQUE

Julie est une patiente de 15 ans atteinte dune EMAD mise en vidence par un pisode
inflammatoire et dmylinisant du SNC. Elle est actuellement dans un centre de rducation
pour une prise en charge pluridisciplinaire.

Le bilan initial a permis de mettre en vidence la prsence dun syndrome pyramidal

bilatral. Toutes les zones du cerveau sont susceptibles dtre touches par des plaques
dinflammation, ainsi il est possible davoir tout type de syndromes.

Dans ce bilan, jobserve que la sensibilit superficielle et profonde du MIG de Julie est
attnue voire nulle sur le pied. La motricit suit le mme schma, avec une cotation 0 au
niveau du pied gauche et une attnuation de la commande motrice plus marque sur le MIG
que sur le MID. cela, sajoute un dficit du contrle postural de hanche, de genou et de
cheville gauches. Le transfert de poids est difficile sur le MIG. De plus, Julie prsente un
trouble du schma corporel avec une rtropulsion de tout lhmicorps gauche. Il est noter
quelle est anosognosique.

Ses transferts et ses AVQ ne se font pas en toute scurit. Son quilibre reste prcaire
dans les NEM et surtout lors de la station unipodale gauche. De plus, la marche de Julie met
en vidence gauche un steppage, une esquive dappui et un dverrouillage du genou
accompagns de compensations au niveau du bassin. Sans aide, la marche est lente, fatigante
et difficile. Cette marche provoque parfois des douleurs au niveau de sa hanche droite et de sa
cheville gauche.

Par consquent, Julie est dpendante daides techniques pour tre autonome dans ses
dplacements. Toutes les activits de la vie sont coteuses en nergie. La scolarisation de Julie
est mise en suspens et sa vie familiale et sociale est mise de ct du fait de son hospitalisation.

Les projets de la patiente sont de pouvoir retrouver des sensations au niveau de son
pied gauche, de rcuprer de la force dans sa jambe, de pouvoir marcher sans aide et enfin de
pouvoir retourner chez sa mre et retrouver ses amis. La rducation consistera concilier les
souhaits de la patiente avec les objectifs kinsithrapiques.
 10

PRISE EN CHARGE KINSITHRAPIQUE

I. PRINCIPES

La rducation doit tre structure : obtenir lattention de Julie et bien lui expliquer les
buts de la rducation. Celle-ci est fonction de sa fatigabilit, de sa lenteur et de son
anosognosie.

Sa prise en charge est pluridisciplinaire. Par consquent, son emploi du temps est
charg et il faut donc veiller ne pas surcharger les sances pour quelle puisse tenir toute la
journe. Ainsi, il faut respecter le travail de chacun.

Il faut, par ailleurs, toujours veiller au port de son attelle de releveurs de pied lors de la
rducation et particulirement lors des positions debout dynamiques. De plus, il est important
de veiller ce quelle soit bien mise pour ne pas provoquer de phnomnes algiques et
trophiques.

Julie peut ressentir des douleurs au niveau de la hanche droite, dj prsentes avant son
EMAD, quil faudra veiller respecter.

Les exercices doivent tre ludiques ou mme sportifs, ceux-ci ont un rle important
dans sa motivation et sa rinsertion.

Lentourage ne doit pas la materner et doit lui laisser le temps de raliser seule son
activit.

La relation thrapeutique doit prendre une place importante car elle a un intrt
majeur : dimension psychologique, relationnelle, humaine, rles des motivations. La
disponibilit dcoute et de dialogue jouent indirectement un rle sur lefficacit du travail.

II. OBJECTIFS MASSO-KINSITHRAPIQUES

Rcuprer et amliorer la sensibilit superficielle et profonde du MIG.

Retrouver et amliorer la commande motrice des deux MI et le contrle moteur de la
hanche, du genou et de la cheville gauches.
 11

Redonner un meilleur schma corporel et corriger la rtropulsion de lhmicorps

gauche.
Lutter contre la douleur au niveau de sa cheville gauche.
Inciter au transfert du poids du corps sur le MIG, et travailler le relever de sol.
Diminuer les troubles de lquilibre dans les diffrents NEM.
Rcuprer une marche stable et fonctionnelle.
Lutter contre le dconditionnement cardio-respiratoire.
Donner des conseils sur les transferts et les dplacements.

Ma dmarche consistera diminuer les dficiences et les incapacits afin de permettre

une rinsertion familiale et sociale.

III. RDUCATION

Les diffrentes sances de rducation entre lergothrapie, lorthophonie, la

psychologie, la neuropsychologie et la kinsithrapie sont rparties sur la semaine. En
kinsithrapie, Julie est prise en charge chaque jour deux reprises. Je minspire dune
rducation de lhmiplgie pour raliser sa prise en charge. Les exercices de rducation
proposs reprsentent le travail effectu tout au long de mon stage.

Pour quelle se sente laise, je passe de la musique en fond pendant sa rducation.

1) La sensibilit

a- La sensibilit superficielle

La sensibilit du pied est essentielle pour une marche de qualit et fait partie des
facteurs qui influencent lquilibre gnral du corps. En effet, lquilibre est prcaire du fait de
lattnuation de la perception.

Pour travailler la sensibilit superficielle de Julie, il faut rpartir les exercices dans la
journe. En effet, ces exercices demandent une concentration importante donc une activit
coteuse en nergie.

Je commence la rducation de Julie par un massage global du MIG et une

mobilisation de son pied gauche pour lui permettre de mieux prendre conscience de son corps.
Sans laide dadjuvant et en fonction de sa tolrance, jutilise diffrentes manuvres de
 12

massage. Les techniques superficielles, comme les effleurages et les pressions glisses
superficielles, sont importantes pour la prise de contact avec Julie et elles me permettent de
faire des liens entre les autres techniques plus spcifiques ou plus profondes.

Je continue la sance avec des manuvres plus appuyes comme des pressions glisses
profondes et des ptrissages. Jeffectue les manuvres profondes dans le sens disto-proximal
pour favoriser la circulation de retour. Je commence dabord par les parties proximales du
MIG pour, progressivement, me diriger vers la distalit, zone dabsence de sensibilit. Mais
jvite toute la face interne du pied gauche de Julie car le massage provoque chez elle une
allodynie. Pendant toute la sance de massage, je sollicite en permanence lattention de Julie
pour quelle soit active dans son traitement.

Ensuite, je me procure plusieurs objets de diffrentes textures (balle picots, balle de

tennis, balle en plastique,...) et je les fais rouler sur le MIG de Julie qui a les yeux ferms.
chaque fois, elle doit me rpondre avec quel objet je la touche et sur quelle partie de son corps.
Quelle que soit sa rponse, je lui fais ouvrir les yeux pour quelle ait un rtrocontrle et quelle
puisse ainsi sauto-corriger.

b- La sensibilit profonde [12]

Statesthsique : je concentre mon travail sur la cheville gauche. Je choisis diffrentes

positions de la cheville que Julie doit mmoriser. Elle ferme les yeux et je lui demande dans
quelle position sa cheville se trouve. Jutilise galement un support instable avec diffrentes
positions retrouver. Elle procde comme pour la sensibilit superficielle, cest--dire le
rtrocontrle, pour quelle se corrige par elle-mme. Pour approprier au mieux la rducation,
je travaille galement en position debout, lavant pied gauche de Julie sur un plan stable et je
lui demande de reconnatre diffrentes positions dans le sens antro-postrieur au niveau de la
cheville ainsi que lhorizontalit du pied. Cest un exercice prparatoire la reconnaissance
des phases de propulsion et dattaque du talon pendant la marche.
Kinesthsique : au tout dbut de la prise en charge, je travaille cette sensibilit par
rapport trois mouvements distincts : le cercle, le triangle et le carr. En ayant les yeux
ferms, Julie doit deviner quel type de mouvement je lui fais faire lorsque je mobilise son pied
gauche. Puisque la rcupration est rapide, je lui donne des exercices de plus en plus difficiles.
En effet, pour amliorer la finesse de cette sensibilit, je lui propose de distinguer diffrentes
amplitudes de circumduction (par exemple petite et grande). Je lui montre, au pralable, les
 13

diffrents mouvements correspondants avec son pied positionn sur un plateau instable
multidirectionnel.
Thermo-algique : jutilise une poche de glace et un tissu chaud pour lui apprendre
faire la distinction au niveau de son MIG. La rcupration tant rapide, jaffine cette
sensibilit en lui proposant lexercice avec des chaleurs moins extrmes.
Baresthsique : je me procure plusieurs objets ayant des rsistances varies (comme
une balle molle, dure,) qui exercent une pression diffrente au niveau de la plante du pied.
Cet exercice permet dentraner la plante du pied la conformation du sol lors de la marche.
Cette sensibilit est galement travaille lors des exercices de transfert du poids du corps.

2) La commande motrice et le contrle moteur

a- Traitement des contractures des adducteurs

Jinstalle Julie en dcubitus dorsal sur une table de massage. Le MID est mis en lgre
abduction pour que je puisse moccuper du MIG. Je minstalle alors du ct gauche de Julie et
je saisis par une prise en berceau le MIG avec mon MSG pour le mobiliser en abduction. Avec
ma main droite, je ralise une pression glisse profonde sur ses adducteurs gauches dans le
sens disto-proximal en partant de la patte doie, cest--dire de la face interne du genou
gauche, pour aller jusquau pubis. Jeffectue la manuvre plusieurs fois de chaque ct avec
lenteur pour respecter la douleur occasionnelle. Dans le mme temps, je fais des tirements.

b- Contrle de hanche, genou et cheville

Lors de lsions du SNC, lorigine du problme est son incapacit pouvoir organiser
les diffrents groupes musculaires, ce qui provoque ainsi des drglements qualitatifs et
quantitatifs. Le mouvement perd sa qualit dadaptation indispensable dans la relation tablie
entre le corps et lenvironnement. Il faut donc travailler la qualit du mouvement avant la
structure musculaire. [12]

Pour travailler le contrle postural du MIG de Julie, je hirarchise mes exercices.

Je commence dabord par un travail de contrle postural statique. Julie est allonge sur
une table avec son MIG flchi, le pied touchant toujours la table. Je lui demande de se
concentrer et de maintenir sa jambe stable, sans partir en extension ni en rotation de hanche.
[3] Ensuite, je continue le mme exercice, mais en ralisant des pousses dsquilibrantes au
niveau de son genou. Celles-ci sont lentes au dbut et de plus en plus rapides par la suite. En
 14

progression, jaugmente la difficult de cet exercice en rajoutant, sous ses pieds, un plan
instable ou un ballon (plus ou moins dur, lisse ou pique ce qui permet de travailler aussi la
sensibilit superficielle).

Pour accentuer la difficult, Julie est assise sur une table avec un ballon de Klein sous
les pieds ; dans cette position je ralise des pousses dsquilibrantes. La difficult est
proportionnelle la taille du ballon. De plus, cette position entraine des phnomnes
dadaptation du tonus postural plus importante.

Je continue ma rducation par un travail de contrle postural dynamique du MI. Je

commence dabord par des exercices en dcubitus dorsal pour viter toute fatigue
supplmentaire. Elle ralise des ponts fessiers en ayant ses MI sur un ballon et elle doit bien
contrler son bassin de faon symtrique. [3] Ensuite, je prends un cne dans ma main, sur
lequel se trouve une balle de tennis et je demande Julie de venir faire tomber la balle laide
de son pied gauche. Cet exercice requiert une concentration importante ainsi quun dbut de
contrle postural.

Par la suite, en dcubitus dorsal, Julie doit faire rouler un ballon sous son pied dans le
sens de la flexion-extension du genou. Pour lui apprendre le verrouillage de genou en
dcharge, pendant lexercice, je lui dis stop et elle doit bloquer dans la position o elle se
trouve. De plus, vers -10 dextension de genou, je positionne ma main au niveau de son creux
poplit (comme une bute) pour lui rappeler de ne pas aller en rcurvatum.

Jeffectue les mmes exercices noncs prcdemment, mais en position assise, et par
la suite, les yeux ferms, pour accentuer la difficult. Pour travailler le verrouillage de genou
en charge, jutilise lespalier. Julie est face lespalier et se tient avec ses deux mains. Elle
flchit tout doucement ses deux genoux. Dans cet exercice, mes mains servent de guide au
contrle du verrouillage de genou. En progression, je lui demande de flchir un genou pendant
que lautre se tend et vis versa. Il est important dobtenir ce mouvement qui est essentiel pour
la marche. [3]

En ce qui concerne le contrle postural en demi-charge et en charge, il est travaill lors

des exercices dquilibre.
 15

c- Rcupration musculaire

Je dbute ma rducation par un travail musculaire analytique. En effet, je procde

dabord par un travail sur table. Les exercices sont cibls sur les deux MI, de faon alterne ou
simultane, ceci dans le but dquilibrer la rpartition du travail sur les MI. Tout dabord, je
mintresse aux hanches ; jaide Julie (installe en dcubitus dorsal et protection lombaire)
lever, de faon alterne, une jambe tendue puis lautre. Par la suite, je lui fais travailler les
rotateurs de hanches, cuisse et genou flchis 90 ; elle amne son pied soit vers lintrieur
soit vers lextrieur. En position de dcubitus latral, je guide les MI de Julie vers lextension
et labduction de hanche. Ensuite, je fais travailler principalement la flexion-extension de
genou. Elle ralise plusieurs fois les exercices tout en grant en mme temps sa respiration. Au
fur et mesure, je supprime mon aide pendant ces exercices et je mets une rsistance plus ou
moins forte selon les groupes musculaires. En progression, je lui installe des chevillires
lestes.

Pour rcuprer une certaine motilit de son pied gauche, je propose Julie des
exercices par irradiation. Il sagit de contractions musculaires qui ne sont pas dclenches de
manire volontaire par le sujet, mais recherches par le rducateur. Le point de dpart de
lexercice est une contraction intense et soutenue dun muscle (muscle gchette), situ loin de
celui que nous voulons stimuler (muscle cible). Cest la contraction volontaire du muscle
gchette qui entrane la rponse involontaire du muscle cible. Cette mthode utilise le
dbordement dnergie , cest--dire la propagation de la contraction musculaire de proche
en proche ; il sagit galement dun travail en chanes musculaires. [5]

Le temps de contraction du muscle gchette doit tre relativement long (4, 6 ou mme
10 s). La position de dpart du sujet doit faciliter lirradiation donc la rponse optimale du
muscle cible. Cette technique permet de favoriser lveil musculaire et peut tre utilise sur
des muscles trs faibles.

Je choisis donc un muscle fort lintrieur de la chane cintique et je moppose sa

contraction de faon intense pour essayer dobtenir une rponse involontaire au niveau du
muscle faible. Julie est installe en dcubitus dorsal. Pour stimuler les muscles cibles releveurs
de pied gauche, par exemple, je prends comme muscles forts les releveurs de pied droit. Par
une contraction intense, je propage lirradiation de faon priphrique-axiale-priphrique
controlatrale, cest--dire qu partir du MID, lirradiation passe par le tronc et se dirige en
 16

direction du MIG. Je ralise la mme technique pour stimuler les autres muscles faibles, cest-
-dire les flchisseurs plantaires gauches partir des droits et les verseurs et inverseurs
partir dune abduction et adduction rsistes du MI homolatrale.

Je lui masse rgulirement le MIG au niveau des flchisseurs plantaires, des verseurs,
des inverseurs et des releveurs de pied pour stimuler lveil moteur de ces muscles. Le
massage est plus ou moins profond et seffectue dans le sens disto-proximal en vue dassurer
une circulation de retour.

Une autre mthode, simple raliser, cest de demander Julie dimaginer le

mouvement de son pied gauche ou dimiter le mouvement de son pied droit. La simple
mentalisation du geste ralise un processus dapprentissage moteur. [9]

Je demande Julie des mouvements plus globaux comme la triple extension et triple
flexion des MI. tant sa gauche, je moppose au mouvement de triple extension gauche avec
un systme de prise et contre-prise. En effet, ma main droite empaume son talon gauche, ainsi,
mon avant-bras droit est en contact avec la face plantaire de son pied. Ma main gauche se
positionne sur la face postro-externe du tiers infrieur de sa cuisse gauche. Pour la triple
flexion, jutilise le mme principe des prises et contre-prises. Ma main droite se positionne
derrire le tendon dAchille de son pied gauche et ma main gauche se trouve sur la face
antrieure du tiers infrieur de sa cuisse gauche.

Ensuite, je propose Julie un travail de la sangle abdominale. De la position assise au

sol, un coussin plac sous ses MI, Julie ralise plusieurs descentes et releves du tronc pour
travailler les grands droits en excentrique et en concentrique. Pour renforcer les obliques, elle
ralise le mme exercice mais en rapprochant et loignant lpaule et le genou oppos. Des
exercices de gainages sont galement raliss sur un ballon de Klein.

3) Le schma corporel

a- Correction de la posture

Julie est assise sur une table ; je linstalle devant un miroir indic et je lui demande de
corriger sa posture. Jincite Julie se tenir droite, les paules au mme niveau, de face comme
de profil. Puis, je lui demande de saisir avec ses mains le cadre de verticalisation plac devant
elle, de se mettre debout et de corriger pareillement sa posture, sans oublier les hanches. [11]
 17

Puis, en position debout, dos au mur, je lui demande dappuyer symtriquement contre
le mur au niveau de ses ceintures scapulaire et pelvienne pour lui faire prendre conscience de
la rtropulsion de son hmicorps gauche.

Rgulirement, je lui fais faire des exercices dassouplissement du rachis en dcubitus

ventral sur un ballon de Klein pour dlordoser la rgion lombaire, lutter contre lhmi-
rtropulsion par laction de la pesanteur et assouplir les muscles de la chane postrieure.

b- Dissociation des ceintures

En position de dcubitus dorsal, les MI flchis, les mains croises, Julie tourne ses MI
du ct droit en mme temps quelle amne ses mains du ct gauche et vis versa. Pour guider
le mouvement, je positionne une main sur la face latrale droite du genou droit et lautre sur la
face latrale gauche de la main gauche, de faon orienter le mouvement et vis versa.

Assise, les jambes pendantes en bord de table, Julie ralise une marche fessire pour
approcher ses fesses au bord de la table ; mes mains sur ses hanches guident le geste. Cest un
exercice important avant de pouvoir passer la marche car il fait travailler le muscle carr des
lombes, muscle qui participe lhmi-ascension du bassin et la dissociation des ceintures.

Sur des tapis, assise sur un ballon, elle touche avec sa main droite son pied gauche et
vis versa. En progression, elle dcolle le pied pour que la main droite le touche. Cet exercice
sollicite, non seulement la dissociation des ceintures mais aussi lquilibre postural. De plus,
cest un exercice prparant la mise en charge unipodale. Lorsquelle dcolle un pied, elle
doit conserver son quilibre en saidant de son autre MI, ce qui sollicite donc les stabilisateurs
de hanche, de genou et de cheville.

Debout face un cadre de verticalisation, elle stabilise son quilibre grce ses MS et
fait une antpulsion du moignon de lpaule pour venir atteindre une cible (mon doigt par
exemple). Jalterne lexercice de chaque ct et ralise, ensuite, le mme travail au niveau de
ses hanches o elle doit avancer lpine iliaque antro-suprieure gauche puis ensuite droite.

4) Lutte contre la douleur

La douleur au niveau de son pied, due sa blessure en permission, est traite par un
massage doux avec de la crme anti-inflammatoire et par la pose dune poche de glace.
 18

Les autres douleurs (neuropathiques et lies la possible piphysiolyse) sont

indpendantes de la kinsithrapie. Pendant les sances de rducation, je veille ne pas
insister sur les zones douloureuses.

5) Le transfert du poids du corps et travail du relever de sol

a- Transfert du poids du corps

Julie sinstalle califourchon sur un cylindre et je me positionne derrire elle. Le but

de lexercice est de transfrer son poids sur une jambe pour faciliter la triple flexion du MI
controlatrale. Cet exercice est intressant, non seulement pour le transfert du poids du corps
mais galement pour inciter la flexion dorsale de pieds du ct de la jambe qui se dcolle.

Dans un environnement scuris, Julie positionne ses pieds sur deux balances
distinctes. Tout dabord, elle ne doit pas regarder les balances, puis, je lui demande de
ressentir la diffrence de poids quelle met sur ses MI. Ensuite, en regardant les balances, elle
saperoit que lappui nest pas symtrique car elle a peur dappuyer sur son MIG quelle sent
encore faible. Au fur et mesure de la rducation, du fait de ses progrs, je lui fais prendre
conscience quelle est capable de mettre plus de poids sur son MIG. Je lui propose le mme
exercice dabord avec un contrle visuel puis sans, pour travailler galement la sensation de
pression sous la plante du pied et la reconnaissance de la charge transfre.

Elle monte sur les balances et regarde la rpartition du poids. Elle constate quil y a une
diffrence ; 17 kg gauche et 33 kg droite. ce moment, je lui fixe un objectif de poids
atteindre pour sa jambe gauche (par exemple, je commence 20 kg pour arriver en fin de prise
en charge 25 kg). Je me positionne derrire son ct gauche. Mes mains se trouvent sur ses
hanches et je laide mettre plus de poids sur son MIG. Ds quelle atteint le poids voulu, je
lui demande de le maintenir pendant un moment. Ceci permet, dune part, de lui redonner
confiance, dautre part, de lhabituer avoir un certain poids sur cette jambe et enfin de
dbuter un travail proprioceptif au niveau de la cheville.

Labsence de confiance en ses relles capacits posturales est une limitation pour
toutes les AVQ. [11] Cet exercice est quantitatif, alors que qualitativement, pour avoir un
transfert contrl de lappui, son valuation est difficile car on ne peut pas savoir avec quelle
partie de son pied elle appuie. [12]
 19

En progression, jutilise des plates-formes mobiles, comme des plateaux dquilibres

gonflables, o la rsistance est plus faible, ce qui rend la tche plus difficile. Je propose le
mme exercice avec le MID sur une balance et le MIG sur une plate-forme mobile. Je lui
demande de transfrer son poids sur son MIG, avec et sans contrle visuel, et de reconnatre la
charge transfre.

b- Travail du relever de sol

En parallle avec la rducation suivant les NEM, je lduque pour le relever de sol. En
position de chevalier servant en appui sur le MID, je lui apprends se relever avec laide du
MID, cest--dire de se propulser en arrire en augmentant lappui sur le MID. Cette technique
permet Julie de pouvoir tre autonome, mme si son MIG nest pas encore assez puissant
pour cela.

6) Lquilibre

Lquilibre est important travailler chez Julie, car il permet de contrler toutes les
positions des NEM, ainsi que les transferts de faon scuritaire. Ceci permet damliorer
lindpendance fonctionnelle et les AVQ. Jeffectue mon programme de rducation en
fonction des diffrents NEM.

Assis

Assise en bord de table, Julie va chercher avec sa main gauche une balle droite, pose
sur un cne, pour la remettre sur un autre cne gauche et vis versa. Cet exercice permet de
travailler la prcision, ladresse et lquilibre postural. Ensuite, elle est assise sur un ballon de
Klein, les pieds poss au sol. Je suis assise face elle et lui demande de venir toucher une de
mes mains avec un de ses pieds et vis versa. Toujours en progression, jajoute diffrents plans
instables sous son pied. Cet exercice permet de travailler lappui unipodal. Par la suite, je lui
demande de prendre des cnes se trouvant dans une de mes mains et des les empiler sur mon
autre main. En progression, je place nouveau un plan instable sous ses pieds (Annexe VIII
Figure 1). Pour inciter de faon inconsciente la station unipodale, nous nous faisons des passes
de ballon avec les pieds. Elle doit dabord rceptionner le ballon avec son pied, le contrler et
le renvoyer, en changeant de pieds chaque fois.
 20

Ces exercices permettent de travailler la double tche. Lide est de procder un

apprentissage implicite pour une tche de coordination entre posture et mouvement. [11]

Puis en position assise en tailleur sur un tapis, elle lance et reoit des ballons de tailles
diffrentes. En progression, je refais le mme exercice mais elle est assise, jambes pendantes,
en bord de table. Ainsi, ici je shunte les MI qui aident au contrle de lquilibre. Assise sur un
ballon de Klein, elle ralise nouveau le lancer de ballon. Je complique lexercice en mettant
des plans instables sous ses pieds ou en lui demandant de tenir sur une jambe. Je change
dexercice et ralise des pousses au niveau du ballon pour entraner un dsquilibre ; Julie a
les yeux ouverts puis ferms.

En quadrupdie

Julie est installe sur un tapis. Tout dabord, elle ralise un dsquilibre intrinsque
partir de ses MS, cest--dire quelle prend des cnes installs sa gauche pour les mettre sa
droite. Elle en empile quelques-uns puis change de main et refait le mme exercice dans
lautre sens. Elle produit le mme dsquilibre avec ses MI quand elle fait tomber les cnes
qui sont positionns au pralable derrire ses pieds ou ct de ses genoux. Le mouvement est
de faire une extension ou une abduction de hanche. Ici il y a donc toujours trois points dappui.
Ensuite, je lui demande de tendre simultanment le MSD et le MIG et vis versa. Pour un
travail intrinsque dynamique, Julie ralise une marche quatre pattes sur des cibles poses au
pralable de faon irrgulire sur les tapis. Ceci travaille aussi bien lquilibre, que la
coordination et la dissociation des ceintures.

Pour attirer lattention de Julie, je mets en place un jeu appel le twister . Ce jeu
consiste avoir les quatre membres sur diffrentes cibles. Je ralise lexercice avec Julie ;
lorsque je mets un de mes membres sur une des cibles o elle se trouve, elle doit changer de
cible aussitt. Cet exercice permet de dvelopper une ractivit et de travailler le transfert de
poids pour garder lquilibre (Annexe VIII Figure 2).

Au niveau de lquilibre extrinsque, je ralise des pousses dsquilibrantes unies ou

bidirectionnelles au niveau des ceintures scapulaire et pelvienne. Julie ralise cet exercice avec
diffrents points dappuis comme, par exemple, sur les deux MS et le MIG. Elle ralise cet
exercice yeux ouverts et yeux ferms. Les buts sont de travailler lquilibre, en gardant la
mme base de sustentation, et les ractions parachutes. [3]
 21

genoux dresss

Julie fait tourner un ballon de Klein autour delle, dans un sens puis dans lautre. Cet
exercice permet un travail dans tous les secteurs spatiaux, un transfert du poids du corps et un
travail statique au niveau des hanches. Pour la motiver, je lui fais faire une partie de bowling.
Installe sur un tapis, elle doit, avec une balle, renverser des cnes installs en quinconce. Je
lui propose galement un autre exercice. Je minstalle en dcubitus ventral sur un ballon et
Julie doit me faire tomber au sol en poussant le ballon (Annexe VIII Figure 3). Ou encore, elle
marche genoux (en avant et en arrire) en saidant dun ballon, puis ensuite sans le ballon.

Je travaille lquilibre extrinsque de Julie lorsque nous nous faisons des passes de
ballon. Joriente, de faon intentionnelle, les passes de plus en plus sur les cts. Au fur et
mesure de la rducation, jutilise des ballons plus gros donc plus difficiles contrler lors de
la rception. De mme, nous nous passons un coussin cylindrique, en le faisant rouler entre
nous. En plus de ces exercices, je propose Julie un duel ; nous nous positionnons face face,
avec nos mains faces celles de ladversaire. La seule consigne est de raliser des pousses,
voire denlever ses mains, quand ladversaire pousse ; le but tant de dsquilibrer lautre.
Cette position permet de travailler lextension de hanche qui est importante dans la marche.

En chevalier servant

Au niveau de lquilibre intrinsque, je minstalle assise sur un tapis

perpendiculairement Julie. Une de mes jambes se trouve sous son MI plac en avant et
lautre sur son MI dappui. Je place, face elle, un coussin cylindrique sur lequel elle doit
empiler des cnes. Pendant quelle ralise cet exercice, je lui fais travailler lquilibre sur son
MI dappui avec un contrle au niveau de ses hanches (Annexe VIII Figure 4).

Je lui propose un autre exercice. Je me place galement en chevalier servant face elle.
Le but du jeu est de dsquilibrer ladversaire avec son genou. Au dbut de la rducation,
cette position seule, sans appui, est difficile. Alors, pour amliorer la tenue de cette position,
elle place ses mains sur mes paules.

En progression, nous nous faisons des passes de ballon, puis chaque rception, Julie
doit faire passer le ballon sous sa jambe puis derrire sa nuque. Cet exercice est complet
puisquil fait travailler lquilibre intrinsque et extrinsque.
 22

Debout statique

Julie se trouve face un cadre de verticalisation. Je me place sa gauche et je lui

demande de venir me pousser avec sa hanche gauche, ce qui sollicite le contrle de hanche et
le transfert du poids du corps sur le MIG. Ensuite, place en face delle, je lui demande de
venir taper ma main qui est place dans diffrents secteurs spatiaux. Le cadre est l pour lui
permettre de se reprendre lorsquelle perd lquilibre. Aprs, je lui demande de monter
doucement un pied sur une marche, de le redescendre, et de recommencer avec lautre,
plusieurs fois de suite. Au dbut elle se tient avec les deux mains et par la suite, avec une
seule. Ensuite, nous nous faisons des passes de ballon avec les mains. chaque rception,
Julie fait un grand cercle dans le plan frontal avec le ballon dans ses mains puis elle me le
renvoie.

Ces exercices sont raliss galement en fente avant, puis avec un pied sur une marche.
Je poursuis la rducation proprioceptive avec des exercices sur des plans instables de
diffrents niveaux. Les exercices se font dans les barres parallles, en se tenant avec les deux
mains et, en progression, avec une seule.

Les exercices sont raliss, dabord, yeux ouverts, puis, si cest possible, yeux ferms.

Enfin, Julie ralise des exercices de prparation la marche. Cela comprend, entre
autres, les exercices de verrouillage de genou en charge (noncs plus haut), un guidage au
passage du pas et lapprentissage du droulement du pas.

Jutilise une variante des exercices de transfert du poids du corps pour permettre une
prparation aux diffrentes phases du pas. Je demande Julie de rduire puis daugmenter
progressivement la charge sur le MIG. Cela correspond la phase de dcollement du pied du
sol et celle de lapproche du terrain. [12]

Ensuite, dans les barres parallles, nous nous passons le ballon avec le pied. Tout
dabord, elle rceptionne et contrle le ballon avec la plante du pied puis elle me le renvoie en
le faisant rouler sous son pied, afin de simuler lattaque par le talon. Cet exercice permet de
travailler la station unipodale dun ct, et la rception et le contrle avec lautre pied.
chaque passe, Julie change de pied. Elle saide de ses MS pour retrouver son quilibre.
 23

Pour la phase doscillation, je suis assise face Julie qui est debout devant un fauteuil.
Je mets mes mains sur ses hanches et Julie pose les siennes sur mes paules. Pour le passage
du pas droit, je laide dabord transfrer son poids sur le MIG par le guidage au niveau du
bassin et ensuite, pour le passage du pas, jabaisse et rtropulse son hmi-bassin droit et
maintiens son hmi-bassin gauche. Pour faciliter la comprhension de lexercice, je mets des
cibles au sol de diffrentes couleurs sur lesquelles Julie positionne son pied. Elle fait lexercice
plusieurs fois de chaque ct et ralise rgulirement des pauses.

7) La marche

Avant de commencer les exercices de marche, je massure que son attelle dynamique
soit bien mise. Tout dabord, les exercices se font dans les barres parallles avec un fauteuil au
bout des barres pour permettre Julie de faire des pauses entre les exercices.

Pendant la marche, je veille ce que Julie verrouille bien son genou gauche. Pour cela,
je lui demande de marcher doucement et de se concentrer bien le contrler. Au dbut je me
place sa gauche et je laide avec mes mains au niveau de son genou.

Ensuite, Julie travaille son droulement du pas. Tout dabord, je pose des cibles au sol
sur lesquelles elle place ses pieds afin de travailler une longueur de pas symtrique. Ceci
permet damliorer lextension de hanche. Aprs, je lincite, lors du passage du pas, attaquer
par le talon, puis drouler le pas et enfin finir sur la pointe du pied avant de repasser le
prochain pas. Pour laider pendant cet exercice, je donne un certain rythme, cest--dire que je
rpte talon-plante-pointe ; le rythme lui permet dtre moins distraite et de lutter contre sa
lenteur. Durant tous les exercices de marche, je lui demande une attention particulire. En
effet, ces exercices sont complets et runissent tous les apprentissages raliss auparavant,
comme la correction de la rtropulsion de lhmicorps gauche, qui saccentue lorsquelle se
concentre sur sa marche, et les exercices de dissociation des ceintures.

Place sa gauche, je fais marcher Julie alternativement en arrire et en avant dans les
barres parallles. Quand elle fait un pas en arrire, elle doit flchir le genou et ne pas tirer le
bassin vers le haut, cest pourquoi la marche en arrire amliore la marche en avant. Ds
quelle touche le sol en arrire avec ses orteils, elle doit progressivement poser le talon avant
de sy appuyer. Lors de cet exercice, elle doit bien garder la hanche en avant. Pendant la
marche en avant, je guide Julie avec mes mains au niveau de son bassin. [3]
 24

Au cours de sa prise en charge, je lui propose des parcours dobstacles dans les barres
parallles. Tout dabord, je place des marches sur la longueur des barres laissant un passage au
milieu pour Julie. chaque fois quelle arrive au niveau dune marche, elle lve le pied qui se
trouve le plus prs de la marche et le pose sur celle-ci. Cet exercice permet le transfert de
poids sur le MI restant au sol et le contrle de lautre MI allant sur la marche (Annexe VIII
Figure 5). Dautres parcours sont raliss avec des obstacles enjamber et des plans instables
franchir. cela, jajoute le travail en double tche, cest--dire quelle ralise ses parcours
de marche en tenant un cne dans la main. Jaugmente la difficult en plaant une balle en
quilibre sur le cne, le but tant de ne pas faire tomber la balle. Tous ces exercices
permettent, simultanment, un travail de lquilibre et un contrle cognitif. [11]

Au cours des sances, nous travaillons hors des barres avec un dambulateur. Je me
place derrire elle et je laide en mettant mes mains sur ses hanches. Je lui rappelle en
permanence de faire attention son genou et lorientation de son corps. Au fur et mesure
des sances, la marche avec le dambulateur sacquire progressivement, je lui propose alors
de dbuter avec deux cannes anglaises. La marche est trois temps, cest--dire quelle avance
les deux cannes, ensuite son MIG sur la mme ligne que les cannes, puis son MID. En
progression, la marche se fait en deux temps, les cannes et le MIG en mme temps, puis le
MID. La marche avec les cannes tant plus coteuse en nergie, jaugmente la frquence des
pauses.

Enfin, je lentrane la monte et descente des escaliers, dabord par des exercices
prparatoires dans les barres parallles, puis dans les escaliers du centre, avec une canne
droite et un maintien de la rampe gauche.

8) Cardio-respiratoire

Pour entretenir lendurance, je propose Julie un entraneur thrapeutique, raison de

trois fois 15 min par semaine, elle est assise et pdale avec ses MI. Lutilisation de cet
entraineur permet une activit physique en dcharge, le temps quelle puisse autonomiser la
marche. Cet exercice est intressant, non seulement pour lendurance, mais galement pour
lentretien de la musculature de ses MI. Cest donc un exercice complet et facile dutilisation.

ma demande, et avec son accord et celui de lquipe mdicale, je dirige Julie vers le
professeur dAPA du centre pour quelle puisse faire du sport avec des accessoires plus varis
 25

et plus accessibles que ceux de la salle de rducation. Julie fait quelques sances, mais aprs
un dsintressement total de sa part, le professeur dAPA dcide darrter cet atelier avec elle.

Au niveau respiratoire, je cherche travailler lampliation thoracique. Pour cela, Julie

est en dcubitus dorsal, les MI flchis pour relcher la sangle abdominale. Je mets mes pouces
sur les rebords costaux infrieurs : linspiration, elle amne mes pouces lhorizontale,
lexpiration, elle les amne la verticale. La premire commissure des mains sert de guide. Le
principe de cette technique consiste en une inspiration lente et totale suivie dun temps
dapne et dune expiration lente et totale. Pour augmenter lampliation, Julie ralise une
abduction des MS pendant son inspiration et une adduction pendant lexpiration. Le
mouvement dabduction des MS permet une horizontalisation des ctes donc une meilleure
ouverture de la cage thoracique.

De plus, je travaille la coordination abdomino-costo-diaphragmatique avec de la

ventilation dirige. Je la stimule avec mes mains places au niveau de son thorax et de son
ventre. Elle inspire en gonflant dabord le ventre, ensuite le thorax et expire en rentrant le
ventre. Mes mains servent de guide et permettent de contrler le travail respiratoire effectu
par Julie. Je lui demande de respirer doucement et de se concentrer sur cet exercice.

9) ducation thrapeutique

Julie a tendance ne pas faire attention son pied gauche pendant ses transferts. Je lui
en fais rgulirement la remarque pour viter quelle ne se torde la cheville. De plus, je lui
explique les intrts du port de son attelle dynamique qui est important pour avoir une marche
plus stable et contrle.

Je lui conseille aussi un chaussage adquat, cest--dire des chaussures fermes, pour
permettre une bonne tenue du pied, mais assez large pour que lattelle puisse entrer. Je lui
conseille galement davoir une bonne hygine de pied afin dviter toute blessure quelle
pourrait ne pas ressentir.

Enfin, je lui demande de toujours bien se concentrer sur ce quelle fait.

 26

BILAN FINAL
Julie se prsente en dambulateur, toujours avec son attelle dynamique et je finis ma
rducation J+88.

I. BILAN DES DFICIENCES

1) Neurologiques

Les fonctions suprieures

Lquipe note toujours la prsence dune importante anosognosie mais lattention et la

concentration sont en amlioration. Ses performances intellectuelles restent infrieures celles
des enfants de son ge mais des progrs sont noter. (Annexe I)

La Sensibilit

Subjective

Julie na plus de sensations de fourmillements au niveau de son MIG.

Objective

Superficielle : Julie a rcupr de la sensibilit. Elle a des sensations sur la face dorsale de son
pied gauche mais narrive pas distinguer le pique du touche. Par contre, sur la face plantaire
du pied, la sensibilit est toujours dficitaire (nulle). [3] (Annexe II)

Profonde : les sensibilits positionnelle, kinesthsique et thermo-algique de la cheville et du

pied gauches sont identiques celles du MID. La sensibilit baresthsique est inchange.

La motricit

Le contrle moteur : Julie a un bon contrle moteur de sa hanche et de son genou gauches en
dcharge et en charge. En revanche, le contrle de la cheville gauche reste difficile.

La capacit motrice : jobserve une amlioration sur tout le MIG avec une cotation, dans
lensemble, 4/5 et un dbut de rcupration au niveau de son pied avec une cotation de 1/5
sauf pour la flexion plantaire qui reste 0. [2] (Annexe III)

Test des balances : lappui est de 22 kg gauche et 28 kg droite (gain de 5 kg gauche).

 27

2) Orthopdiques et morphologiques

Morpho-statique

De face : il ny a plus dascension de lhmi-bassin gauche ni de lpaule gauche.

De profil : il ny a plus de rtropulsion de lhmicorps gauche.

Articulaire

Julie a rcupr une bonne stabilit de genou en charge.

Cutano-trophique

La cheville de Julie nest plus dmatie et au niveau de lamyotrophie des MI, jobserve une
amlioration de la trophicit, particulirement au niveau du quadriceps gauche (gain de 1 cm).

3) Algiques

Sa cheville gauche nest plus douloureuse mais les autres douleurs sont toujours prsentes.

II. BILAN DES INCAPACITS

1) Transferts

Julie ralise tous ses transferts de la vie quotidienne avec plus dassurance (diminution
de lutilisation des MS). Pour le relever de sol, Julie arrive maintenir la position chevalier
servant et se redresser mais ceci sous surveillance.

2) Activits de la vie quotidienne

Selon la MIF, des progrs sont noter mais Julie a encore besoin daide pour toutes les
activits sollicitant les fonctions suprieures cotes 5 sur 7. [2] (Annexes IV)

3) quilibre

valuation qualitative

Selon les NEM : je note principalement des progrs au niveau de la position chevalier servant
et debout avec une station unipodale gauche possible quelques secondes. (Annexe V)

Selon les ractions parachutes : les ractions darc boutant, en position debout, sont amliores
et adaptes. [2]
 28

valuation quantitative

Selon lvaluation des capacits posturales (PASS) : Julie contrle mieux la posture debout et
lappui monopodal gauche est possible quelques secondes. [1] (Annexe VI)

Selon le Timed Up and Go : Julie ralise ce test en 21 s. Elle ralise ce test avec 7 s de
moins quau bilan initial. [2]

4) Marche et escaliers

Analyse qualitative de la marche sans attelle avec le dambulateur

Jobserve encore une lgre asymtrie de la longueur des pas. Il ny a plus de rtro-
pulsion de lhmicorps gauche, la giration pelvienne a augment en amplitude et la marche est
plus rapide. Pour finir, jobserve encore la prsence dun steppage ; la mise de lattelle le
corrige et amliore le droulement du pas. [13] (Annexe VII)

Analyse quantitative de la marche

Test des 6 min : 145 m (amlioration de 55 m) avec un pouls de 94 bpm au repos et de

136 bpm. Sa vitesse moyenne est de 1.4 km/h (amlioration de presque 50%). [10]
Test des 10 m : en 20 s et 22 pas (au lieu de 47 s et 30 pas). [14] [15]
Cadence : 66 pas / min (contre 40 pas au dbut).
Les escaliers : monte et descente de 20 marches en 4 min, avec aide de la rampe (3
min de moins quau bilan initial).

5) Respiration

Lampliation thoracique est de 6 cm aussi bien en axillaire quen xiphodien (gain de 2

cm) et la frquence respiratoire est de 16/min au repos et de 22/min leffort (2 respirations
par minute en moins).

III. BILAN DU HANDICAP

Julie se dplace de faon plus autonome mais reste toujours sous surveillance. Sa
fatigabilit a diminu ainsi que ses troubles de concentration. Julie arrive mieux cerner les
exercices et les ralise plus rapidement. Toujours en hospitalisation complte, elle ne peut
donc pas encore tre dans son environnement familial, mme si la permission du week-end a
t avance au vendredi aprs-midi.
 29

CONCLUSION/DISCUSSION [4] [7]

Julie, 15 ans, touche par une EMAD depuis 3 mois, a nettement progress. En effet,
elle a rcupr de la sensibilit et un peu de la motricit au niveau de son pied gauche. Le
contrle du genou est automatis et la posture debout est amliore. Son quilibre est meilleur
mais Julie a toujours peur de sappuyer sur son MIG : la station unipodale gauche reste donc
difficile. La marche avec les cannes anglaises devient physiologique car elle permet ainsi la
dissociation des ceintures. lavenir, vu le jeune ge de Julie, il faudrait plus envisager une
rducation de la marche en finesse et continuer les exercices de rducation afin de permettre
son retour domicile et sa rinsertion sociale et scolaire.

En rsum, le bilan final montre une rcupration au niveau moteur et fonctionnel mais
la rcupration cognitive reste lente. Malgr une certaine amlioration de la concentration,
Julie reste encore en dessous de la norme pour une bonne partie des activits intellectuelles.

Son traitement aux corticodes, pendant la dernire semaine de sa prise en charge, a

entran une certaine fatigabilit et une baisse de sa concentration. De ce fait, la rducation
na permis une volution que sur 3 semaines. Un contrle radiographique de ltat osseux
confirme labsence de dminralisation qui aurait pu tre cause par le traitement.

La prise en charge de Julie a relev dun travail dquipe. Chacun a apport ses
comptences, ses observations et ses suggestions pour un travail plus efficace dont
ladolescente est la bnficiaire.

Au cours des sances, nous avons surtout travaill les exercices dindpendance
fonctionnelle (quilibre, transferts, marche, escaliers) afin de permettre cette jeune
adolescente dacqurir plus dautonomie.

Lors du droulement des sances, il a fallu prendre en compte lge de Julie et adapter
la rducation. Les premires sances taient difficiles pour Julie ; ctait la seule adolescente
prise en charge dans ce centre et le regard des autres patients la perturbe. De plus, sur le plan
psychologique, ctait galement difficile car elle tait confronte dautres pathologies plus
ou moins graves qui pouvaient paratre choquantes pour une adolescente. Cela participait
dautant plus sa distraction pendant les sances. Ainsi, je veillais, autant que cela tait
possible, faire les sances dans un endroit isol afin quelle se sente moins regarde et
 30

quelle soit plus concentre sur sa rducation. Les sances taient relativement courtes (pas
plus dune heure) afin dobtenir un maximum dattention et de respecter sa prise en charge
avec les autres intervenants.

Durant toute cette priode, jai compris que la communication avec une adolescente
demande tact et mesure. De plus, jai appris quil tait trs important dtre son coute et ce
contact ma particulirement enrichie humainement. Cependant, il na pas t toujours facile
de lui proposer des exercices ludiques qui lintressaient. Malgr sa participation, elle montrait
rgulirement des manques de motivation, cest l que mon rle de thrapeute a t important.

Le plus difficile a t dtre confronte son importante anosognosie. Julie sest

installe dans un certain dni de sa pathologie et de ses troubles physiques et cognitifs. Il ne
fallait videment pas lui mentir ni aller dans son sens, mais en mme temps ne pas se
prononcer trop vite sur son volution et encore moins lui donner de faux espoirs. Ceci tait
particulirement difficile car rgulirement Julie se confiait et me sollicitait pour que je lui
apporte des rponses sur lesquelles le corps mdical restait rserv.

Sur le plan clinique, jai t confronte une pathologie encore peu connue en
mdecine. Le fait quelle puisse toucher diffrents endroits du SNC a rendu plus difficile le
bilan. Elle peut donc donner diffrents symptmes et la difficult a t dadapter ma
rducation en fonction de ces symptmes, pas toujours faciles mettre en vidence.

Les IRM prises le 20.07.09 et le 30.11.09 montrent lvolution des plaques

dinflammation au niveau du SNC. Cela permet de comprendre les progrs de Julie au cours
de sa prise en charge, ainsi que ses dficits encore prsents. (Annexe IX)

ce jour, Julie est prise en charge en soins ambulatoires raison de 3 fois par semaine
et son traitement aux corticodes est responsable dune prise importante de poids (+ 10 kg).

Enfin, la pathologie dEMAD a une volution monophasique mais il existe certains cas
o des rechutes sont possibles dans les 6 mois. Il faut sorienter vers une SEP si des rechutes
apparaissent au-del dun an. Cette distinction entre EMAD rechutes et SEP est devenue
aujourdhui importante en raison des possibilits nouvelles de traitements des formes
rmittentes de SEP. [6]


ANNEXES
ANNEXE I : Bilan des fonctions suprieures

ANNEXE II : Schmatisation de la sensibilit superficielle de Julie

ANNEXE III : valuation de la motric au niveau des MI selon lchelle

de Held et Pierrot Deseiligny

ANNEXE IV : Mesure dIndpendance Fonctionnelle (MIF)

ANNEXE V : valuation de lquilibre au cours des diffrents NEM

ANNEXE VI : valuation des capacits posturales : PASS

ANNEXE VII : valuation de la marche sans aide technique et dans les

barres parallles

ANNEXE VIII : Photographies illustratives des exercices raliss en

rducation

ANNEXE IX : Imagerie par Rsonance Magntique



ANNEXE I

Bilan des fonctions suprieures

Bilan de lorthophoniste ralis dbut septembre 2009

Comprhension orale : la comprhension, en dehors de la conversation, est limite des

items simples. Lors des effets de longueur et de complexit posant problme, Julie prsente
alors des persvrations motrices et verbales.

Expression orale : Julie prsente des oublis et des persvrations. Lors de la description
dimage, on note une incapacit comprendre le thme de la scne. Sur le plan smantique,
on note des paraphasies smantiques. La patiente semble gne lors de ces preuves par des
troubles attentionnels et mnsiques. La lecture de mots est possible sauf pour les mots
comportant des phonmes complexes, ce qui donne lieu des paraphasies phonologiques. Les
preuves de fluence verbale montrent un dficit avec de nombreuses rptitions, une
impossibilit maintenir la recherche (parfois perte de la consigne verbale), sans laboration
de stratgies.

Comprhension crite : leffet de longueur et de complexit est source derreurs malgr la

prsence continue des items sous les yeux.

Expression crite : les comptences lcrit sont meilleures car ces preuves canalisent Julie.
Lcriture dune phrase spontane montre des difficults orthographiques et une incohrence
du sens. Lcriture de phrase est incohrente et ne peut tre auto-corrige. Ainsi, le stock
orthographique lexical est dficient.

En conclusion, la patiente prsente des troubles langagiers globaux influencs par sa

fatigabilit et ses capacits attentionnelles. Julie prsente une aphasie adynamique de type
Broca. Au bout dun mois, lorthophoniste note quelques amliorations mais persistent un
ralentissement et des troubles attentionnels qui influencent donc la mmoire et interagissent
sur le langage. La patiente ne semble pas consciente des ses difficults.

Bilan dergothrapie ralis dbut septembre 2009

Au niveau du bilan fonctionnel du membre suprieur, il ny a pas de dficit dcel. En

revanche, au niveau du bilan cognitif on retrouve plusieurs troubles. Julie est dsoriente dans
le temps et lespace et elle prsente une anosognosie (elle pense quelle na pas de troubles
moteurs). La mmoire et le raisonnement sont altrs. En calcul, les oprations simples ne
sont pas russies. Lergothrapeute retrouve des troubles de praxies constructives et
gestuelles. Le schma corporel est perturb. Au niveau des fonctions excutives, on relve
une absence de motivation et de prise de dcision, une altration de lorganisation et des
rsolutions de problmes et une distractibilit importante.


Bilan neuropsychologique ralis fin septembre 2009

Comportement et plaintes cognitives : Julie est de contact facile et se montre souriante. Elle
nexprime aucune plainte. Pour elle tout va bien, sa mmoire et ses capacits de concentration
sont efficaces. Lorsquon lui pose des questions plus prcises sur des situations concrtes ou
sur des activits au centre, elle ne peut relater que quelques lments. Enfin, elle dcrit une
fatigue importante.

Au fil des sances, Julie se montre opposante passive, fuyant toute situation dchec
par des rponses de type je ne sais pas . Elle souhaite partir rapidement et pense dailleurs
sortir dans un mois et reprendre lcole en janvier 2010. Elle parvient difficilement exprimer
ce quelle pense. Ceci est accentu par le manque de mot. Elle cherche toujours aller dans le
sens de son interlocuteur. Enfin, elle ne peut retenir des informations la concernant que
quelques minutes, ensuite, on observe une dyschronologie et des tlescopages engendrant des
quiproquos et des incomprhensions.

valuation neuropsychologique : lexamen global des capacits intellectuelles met en

vidence des performances infrieures celles des enfants de son ge chronologique. Dun
point de vu qualitatif, sur lensemble des preuves, la neuropsychologue relve un
ralentissement patent et de nombreuses persvrations idiques et comportementales.

valuation de lefficience mnsique antrograde : le test met en vidence une atteinte des
processus de mmorisation sur donnes auditivo-verbales et visuelle.

Ce diagramme montre que les capacits intellectuelles de Julie restent en de de la moyenne,

voire quelles sont pathologiques.


Bilan scolaire par un professeur des coles ralis fin septembre 2009

Franais : lors dun test de connaissances de fin de 4me, Julie a parfois des rponses
intuitives qui savrent correctes mais quelle narrive pas justifier. Lors de la lecture
silencieuse dun texte (tir de bilan de fin de 6me), Julie ne comprend rien ce quelle a lu.
Lors de la lecture orale, cela amne un peu de comprhension.

Mathmatiques : elle a oubli comment poser des additions et des soustractions avec des
nombres dcimaux. Quand on lui montre comment faire, elle est capable de lappliquer, il en
est de mme pour rsoudre une quation. La gomtrie reste difficile intgrer et les
conversions de mesures de longueurs et de masses sont impossibles sans explications au
pralable.

En conclusion, dune manire gnrale, Julie a un dficit au niveau des mots (elle ne
met pas de sens derrire) mais elle peut reconstruire les notions en travaillant sur des
exercices. Le travail propos correspond des notions acquises en 6me/5me.

Il est noter que Julie critique systmatiquement ce qui lui est propos au centre dans
le cadre de la rducation, quelle considre ne rien faire et que a ne sert rien. Son projet
scolaire est de prparer un Certificat dAptitude Professionnel Petite Enfance lanne
prochaine.

Il est noter que Julie est vue par une psychologue toutes les semaines; elle sort en
pleure des premires sances, mais avoue, aprs, que cela lui fait du bien.


ANNEXE II

Schmatisation de la sensibilit superficielle de Julie

Au bilan initial

Face antrieure Face postrieure

Au bilan final

Face antrieure Face postrieure



ANNEXE III

valuation de la motric au niveau des MI selon lchelle de Held et Pierrot

Deseiligny

GROUPES GAUCHE DROITE

MUSCULAIRES Initial Final Initial Final
Triple Flexion du MI 3 4 4 4
Triple Extension du MI 3 4 4 5
HANCHE :
Abduction 3 4 4 4
Adduction 4 4 4 4
Flexion 4 4 4 4
Extension 4 5 5 5
Rotation Latrale 3 4 4 4
Rotation Mdiale 4 4 4 4
GENOU :
Flexion 3 4 4 5
Extension 3 5 4 5
Rotation Latrale 4 4 5 5
Rotation Mdiale 4 4 5 5
CHEVILLE :
Flexion Plantaire 0 0 5 5
Flexion Dorsale 0 1 5 5
Eversion 0 1 5 5
Inversion 0 1 5 5

La force est apprcie selon une cotation de 0 5.

0 : Absence de contraction
1 : Contraction perceptible sans dplacement du segment
2 : Contraction entranant un dplacement quel que soit langle parcouru
3 : Le dplacement peut seffectuer contre une lgre rsistance
4 : Le dplacement seffectue contre une rsistance plus importante
5 : Le mouvement a une force normale


ANNEXE IV

Mesure dIndpendance Fonctionnelle (MIF)

Indpendance
7. Indpendance complte (approprie aux Sans aide
circonstances et sans danger)
6. Indpendance modifie (appareil)
Dpendance modifie
5. Surveillance
4. Aide minimale (autonomie - de 75%)
3. Aide moyenne (autonomie - de 50%) Avec aide
Dpendance complte
2. Aide maximale (autonomie - de 25%)
1. Aide totale (autonomie = 0%)

SOINS PERSONNELS (1) INITIAL FINAL

A. Alimentation 7 7
B. Soins de lapparence 7 7
C. Toilette 4 7
D. Habillage partie suprieure 7 7
E. Habillage partie infrieure 4 7
F. Utilisation des toilettes 5 7
CONTRLE DES SPHINCTERS (2)
G. Vessie 6 6
H. Intestins 7 7
MOBILIT: transferts (3)
I. Lit, chaise, fauteuil roulant 5 7
J. WC 5 6
K. Baignoire, douche 5 6
LOCOMOTION (4)
L. Marche, 5 6
fauteuil roulant 7 7
M. Escaliers 4 5
COMMUNICATION (5)
N. Comprhension (Auditive et visuelle) 4 5
O. Expression (Verbale et non verbale) 3 5
CONSCIENCE DU MONDE
EXTRIEUR (6)
P. Interaction sociale 3 5
Q. Rsolution de problme 3 4
R. Mmoire 3 5
TOTAL / 140 94 116


SCHMAS EXPLICATIFS

BILAN INITIAL

BILAN FINAL


ANNEXE V

valuation de lquilibre au cours des diffrents NEM

INTRINSQUE EXTRINSQUE
NEM Yeux ouverts Yeux ferms Yeux ouverts Yeux ferms
Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Assis sans dossier et pieds sans + + + + + + + +
appui
Quadrupdie
2MI et 2MS + + + + + + + +
2MI et MSD + + + + + + + +
2MI et MSG + + + + +/- + +/- +
MID et 2MS + + + + +/- + +/- +
MIG et 2MS + + + + - +/- - +/-
MIG et MSD + + - +/- 0 +/- 0 -
MID et MSG + + - +/- - +/- - -
-
Genou dress + + + + +/- + - +/-
Chevalier servant
Pied droit en appui + + +/- + - + - +/-
Pied gauche en appui +/- +/- - +/- 0 +/- 0 +/-

Debout
Bipodal :
Pieds spontanment carts + + +/- + - +/- - +/-
Pieds joints +/- + +/- + - +/- - +/-
Fente avant : - Gauche +/- +/- 0 +/- 0 - 0 -
- Droite +/- +/- - +/- 0 - 0 -

Unipodal : (en secondes)

Gauche : -avec aide des MS 10 15 0 15 0 0 0 0
-sans aide 0 3 0 0 0 0 0 0
Droit : -avec aide des MS 20 >25 0 >25 0 0 0 0
- sans aide 5 >10 0 >10 0 0 0 0

Cotation :

+ : ralis sans difficult

+/- : ralis mais avec difficult et une rponse tardive au dsquilibre
- : ralis trs difficilement
0 : non ralisable

Lgende :

Jaune : progrs de Julie



ANNEXE VI

valuation des capacits posturales : PASS

INITIAL FINAL
Se tourne vers le ct sain 3 3
COUCH Se tourne vers le ct hmiplgique 3 3
Sassoit 3 3

0 = impossible/ 1 = aide importante/ 2 = aide modre/ 3 = sans aide

INITIAL FINAL
Maintien 3 3
ASSIS Se couche 3 3
Se met debout 3 3

0 = impossible/ 1 = avec support/ 2 = 10 secondes sans aide/ 3 = 5 minutes sans aide

INITIAL FINAL
Avec aide 0 = impossible 3 3
1 = 2 personnes
2 = 1 personne
3 = 1 main
Sans aide 0 = impossible 2 3
1 = 10 secondes
2 = une minute
3 = excute des mouvements
Sassoit 0 = impossible 2 3
1 = aide importante
2 = aide modre
3 = sans aide
Ramasse un objet au sol 0 = impossible 2 3
1 = aide importante
2 = aide modre
DEBOUT 3 = sans aide
Appui monopodal ct sain 0 = impossible 2 3
1 = quelques secondes
2 = 5 secondes
3 = 10 secondes
Appui monopodal ct 0 = impossible 0 1
hmiplgique 1 = quelques secondes
2 = 5 secondes
3 = 10 secondes

TOTAL / 36 = 29/36 (Initial) et 34/36 (Final)



ANNEXE VII

valuation de la marche sans aide technique et dans les barres parallles

AU BILAN INITIAL

GAUCHE DROITE
PAS ANTRIEUR :

Longueur du pas Le talon du pied gauche Le talon du pied droit arrive

dpasse la pointe du pied vers les ttes des mtatarsiens
droit du pied gauche
Hauteur du pas Exagre Normale
Attaque du talon Absente Normale
Flexion dorsale du pied Absente Normale

PAS PORTANT :

Dure du pas Courte Plus longue qu gauche

quilibre du bassin Boiterie avec chute du Normal
bassin droite
Stabilit du genou Aucune, genou en Bonne
rcurvatum

PAS POSTRIEUR :

Amplitude dextension de Faible Normale

hanche
Pointe de pied Absente Normale
Phase propulsion Absente Normale

PAS OSCILLANT :

Fauchage Prsent
Steppage Prsent
Augmentation de flexion de Importante
hanche
Ascension hmi-bassin Prsente


AU BILAN FINAL

GAUCHE DROITE
PAS ANTRIEUR :

Longueur du pas Normale Plus courte qu gauche

Hauteur du pas Lgre Normale
Attaque du talon Lgre Normale
Flexion dorsale du pied Lgre Normale

PAS PORTANT :

Dure du pas Allonge Plus longue qu gauche

quilibre du bassin Boiterie avec chute du Normal
bassin droite
Stabilit du genou Amliore Bonne

PAS POSTRIEUR :

Amplitude dextension de Amliore Normale

hanche
Pointe de pied Absente Normale
Phase propulsion Absente Normale

PAS OSCILLANT :

Fauchage Diminu
Steppage Prsent
Augmentation de flexion de Lgre
hanche
Ascension hmi-bassin Diminue

Lgende :

dficit important
dficit attnu


ANNEXE VIII

Photographies illustratives des exercices raliss en rducation

Figure1 Figure2

Figure3

Figure5

Figure4

ANNEXE IX

Imagerie par Rsonance Magntique

Le principe de lIRM est bas sur le comportement des molcules deau lorsquelles
sont confrontes un champ magntique. Ces molcules se comportent comme un diple qui
soriente dans le mme sens que les diples avoisinants lors de lexposition un champ
magntique. Lors de larrt du champ magntique, les diples reprennent leur orientation de
base avec une certaine vitesse. Celle-ci dpend de la consistance hydrique du tissu. Cest cette
diffrence cintique qui est utilise comme signal caractristique de la densit du tissu.

Ainsi on utilise des squences diffrentes :

T1 : utilisation dun temps court o lon obtient un contraste d'image pondre en T1,
pondration dite anatomique . En pondration T1 sur le cerveau, la substance blanche
apparat plus claire que la substance grise. Le liquide cphalo-rachidien, situ entre la
substance grise et l'os apparat, lui, nettement plus fonc. Ces squences sont galement
utilises aprs injection de produit de contraste, pour caractriser une anomalie.

T2 : utilisation dun temps plus long o lon obtient un contraste d'image dite pondre
en T2, dite aussi pondration tissulaire . L'eau et l'dme apparaissent en hypersignal.


IRM du 20.07.09 IRM du 30.11.09

Coupe axiale en squence T2

Sur la premire IRM, on observe de multiples lsions en hypersignal T2 avec une distribution
bilatrale et asymtrique. Quatre mois aprs, lIRM met en vidence une diminution des
plaques mais une augmentation des volumes ventriculaires probablement due au traitement
corticodien important.

IRM du 20.07.09 IRM du 30.11.09

Coupe axiale en squence T1

Ces IRM mettent en vidence des lsions multiples en hyposignal T1. On en remarque
particulirement une, entoure en rouge, dont on voit son volution en quatre mois.

Il ny a pas de rehaussement de ces lsions aprs injection de Gadolinium lors des premires
IRM (produit de contraste permettant de mettre en vidence les zones les plus rcentes ou les
plus inflammatoires). Quatre mois aprs, cette injection a t impossible malgr plusieurs
essais.


IRM du 20.07.09 IRM du 30.11.09

IRM de diffusion

Cette technique utilise des gradients du champ magntique et permet de calculer, en chaque
point de l'image, la distribution de probabilit de la diffusion des molcules d'eau. Cette
diffusion tant contrainte par les tissus environnants, cette modalit d'imagerie permet
d'obtenir indirectement la position, lorientation et lanisotropie des faisceaux de la matire
blanche du cerveau. Larchitecture des axones ainsi que leur couche de myline facilitent, en
effet, la diffusion des molcules deau le long de leur axe. Mais ici on observe une restriction
de la diffusion sur la premire IRM par la prsence de plaques blanches, ce qui va en faveur
du diagnostic dune EMAD.

En conclusion, nous retrouvons de multiples lsions dmylinisantes des rgions sous-

corticales, des noyaux gris centraux, du corps calleux, du thalamus droit, de faon bilatrale
lors des premires IRM en juillet 2009.

Aux IRM de contrle en novembre 2009, nous observons des zones lses dans les
diffrents lobes, mais prdominant dans les rgions frontales et paritales, ainsi quune nette
diminution de ces diffrentes lsions de la substance blanche.


BIBLIOGRAPHIE

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Assessment of Postural Control in Stroke Patients The Postural Assessment Scale for Stroke
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Paris : Masson, 2001 : 33-119.

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Masson, 2006 : 137-45.

Site Web :
[16] Encyclopdie libre Wikipdia. (page consulte de 29 octobre 2009). Enphalomylite
aigu dissmine, [En ligne] ;
http://fr.wikipedia.org/wiki/Enc%C3%A9phalomy%C3%A9lite_aigu%C3%AB_diss%C3%A
9min%C3%A9e; 25 septembre 2009.

Documents consults :
Choplin A, Sultana R, Bardot P. Rducation fonctionnelle des quilibres chez les
patients atteints de sclrose en plaques. Kin actualit 2007 ; 1069 : 18-21.

Cours consults :
Pertuisot D. Mobilisation passive du membre infrieur. Cours PCEMK2, IFMK Dijon
2007-2008.
Raupp JC. Les irradiations. Cours de PCEMK2, IFMK Dijon 2007-2008.
Beuriat P. La douleur. Cours DCEMK1, IFMK Dijon 2008-2009.
Didier JP. Les explorations para-cliniques en pathologie neurologique. Cours
DCEMK1, IFMK Dijon 2008-2009.
Guedin D. Paralysie Crbrale. Cours DCEMK2, IFMK Dijon 2009-2010.


RSUM

Il sagit dune jeune adolescente de 15 ans qui prsente une encphalomylite aigu
dissmine se manifestant par un mutisme, une asthnie et des vomissements. La prise en
charge sinscrit dans le cadre pluridisciplinaire dun centre de rducation fonctionnelle.

La rducation sest oriente vers lamlioration de la sensibilit, de la commande

motrice au niveau des membres infrieurs et de la posture debout. Ceci afin de diminuer les
troubles de lquilibre selon les diffrents Niveaux dvolution Motrice et de redonner un
ct plus fonctionnel la marche. Tout cela, en vue datteindre un niveau dindpendance
fonctionnelle et sociale compatible avec la pathologie et lge de Julie.

Mots cls

Adolescente
Encphalomylite aigu dissmine
Troubles de lquilibre
Prise en charge pluridisciplinaire