INSTITUT REGIONAL de FORMATION aux METIERS de la REEDUCATION et

de READAPTATION des PAYS de la LOIRE

54, rue de la Baugerie 44230 SAINTSEBASTIEN SUR LOIRE

Prise en charge dune patiente de 55 ans prsentant

une hmiparsie droite, un syndrome crbelleux et
des troubles cognitifs 100 jours dun traumatisme
crnien

Alice DACREMONT

Anne scolaire 2010-2011

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

Prsentation du centre

La patiente est accueillie le 26 juillet 2010 au Centre Hlio-Marin de Pen Bron La Turballe.
Ce centre est un tablissement de Mdecine Physique et de Radaptation dpendant de
lAssociation des uvres de Pen Bron. Spcialis dans la prise en charge des personnes
atteintes de handicaps physiques transitoires ou permanents, il travaille en collaboration avec
les hpitaux et les cliniques de Saint-Nazaire et de la rgion. Le Centre Marin de Pen Bron
reoit des personnes prsentant des atteintes et dficiences neurologiques, traumatiques,
orthopdiques et vasculaires, quel que soit le niveau de dpendance. Seuls les troubles
majeurs du comportement sont exclus. Le centre compte 112 lits en hospitalisation complte
et 12 places en hospitalisation de jour et dispose notamment dune piscine de rducation et
dun Systme dAnalyse des Troubles de lEquilibre et de la Locomotion (SATEL). Au-del
de laspect mdicalis spcialis, son action dborde de ltablissement et concourt la
radaptation des patients au cadre de vie quotidien et la rinsertion des personnes en milieu
professionnel. Les diffrentes manifestations culturelles et sportives ralises en partenariat
avec le milieu socio-conomique de la presqule gurandaise et de la rgion participent cet
objectif de rinsertion. La croisire de Pen Bron/Arzal en est lillustration majeure.
Rsum

Ce travail crit rend compte de la prise en charge de madame R., 55 ans, victime dun
accident de voiture le 5 juin 2010. Un traumatisme crnien grave la fait sombrer dans le coma
son arrive aux urgences. Elle se rveille 13 jours plus tard, et malgr des facteurs prdictifs
dfavorables, des progrs sont observs tant sur le plan de la neuro-motricit que de la
conscience. Une hmiplgie droite intermdiaire et un syndrome crbelleux de type stato-
kintique sont finalement diagnostiqus. Elle est ensuite prise en charge dans le centre Hlio-
Marin de Pen Bron 56 jours aprs son accident. La rcupration est progressive : 6 semaines
aprs son admission, elle est capable de marcher avec un Rollator. Cependant, des risques de
chutes sont entrains par des troubles de lquilibre. Des douleurs lpaule gauche, des
troubles de la mmoire ainsi que la prsence dun syndrome frontal sont les principales
difficults rencontres dans cette prise en charge. A lissu de 6 autres semaines de
rducation, lhmiplgie droite diagnostique au dpart volue favorablement, aboutissant
une hmiparsie : la patiente est capable de marcher sans aide technique et son primtre de
marche est augment. La coordination gestuelle amliore permet un gain dautonomie. Les
phnomnes douloureux, mme sils persistent, ont tout de mme diminu.

Mots cls

Traumatisme crnien grave

Hmiparsie droite

Syndrome crbelleux stato-kintique

Trouble de la mmoire

Douleur dpaule

Reprise de la marche
Sommaire

1 INTRODUCTION .......................................................................................................... 1

2 DE LACCIDENT A SON ARRIVEE AU CENTRE ET SES PREMIERS PROGRES ..................... 1

3 LEXAMEN A J 42 DE SON ARRIVEE AU CENTRE : UNE AUTONOMIE EN DEVENIR ......... 4

3.1 LA PREMIERE RENCONTRE : UNE ENTREE NON ACCOMPAGNEE EN SALLE DE REEDUCATION ................ 4

3.2 ANALYSE DE LA MARCHE ..................................................................................................... 7

3.3 ANALYSE DES TRANSFERTS................................................................................................... 9

3.4 ANALYSE DES ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE.................................................................... 11

3.5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ........................................................................................... 12

4 BILAN KINESITHERAPIQUE ........................................................................................ 12

4.1 DIAGNOSTIC................................................................................................................... 12

4.2 OBJECTIFS ET MOYENS ..................................................................................................... 13

5 REEDUCATION .......................................................................................................... 14

5.1 PRINCIPES...................................................................................................................... 14

5.2 ORGANISATION DUNE SEANCE TYPE ................................................................................... 14

5.3 LUTTE CONTRE LES DOULEURS ET LES RAIDEURS ..................................................................... 15

5.4 CONTROLE ET PRECISION DU MOUVEMENT ........................................................................... 15

5.5 EQUILIBRE ET TRANSFERT DU POIDS DU CORPS : VERS LACQUISITION DU CONTROLE POSTURAL ....... 17

5.6 PERFECTIONNEMENT DE LA MARCHE ET EDUCATION THERAPEUTIQUE ........................................ 19

5.7 DES ACTIVITES LUDIQUES ET SPORTIVES................................................................................ 21

5.8 UTILISATION DES PROPRIETES PHYSIQUES DE LA BALNEOTHERAPIE ............................................. 24

6 BILAN KINESITHERAPIQUE COMPARATIF DE FIN DE PRISE EN CHARGE A 142 JOURS DE

LACCIDENT ...................................................................................................................... 24

7 DISCUSSION .............................................................................................................. 25

8 CONCLUSION ............................................................................................................ 26
1 Introduction
Madame R., (fig. 1), 55 ans, vendeuse en immobilier au
chmage depuis 1 an et demi, habite Pornichet dans une
maison de plain-pied avec son mari, son fils de 27 ans
encore charge et un chien. Le 5 juin 2010 elle perd le
contrle de son vhicule qui termine sa course dans un
mobilier urbain. Aucune autre victime nest dplorer. A
son admission lhpital de Saint-Nazaire, elle prsente : un
traumatisme crnien avec une embarrure ouverte fronto-
temporale gauche tendue lorbite et au zygomatique
gauche, ainsi quun hmatome sous dural aigu bilatral, une
dissection carotidienne gauche, et un traumatisme
thoracique sans panchement ni contusion pulmonaire.
Figure 1 Attitude spontane de
Limportance de ses traumatismes ncessite 56 jours Madame R., en route pour la salle
dhospitalisation avant son admission au Centre Marin de de rducation avec un appui
prfrentiel gauche et une rotation
Pen Bron. latrale de hanche droite.

Cette rducation, 44 jours de sa prise en charge, doit lui permettre de rcuprer une marche
scuritaire : la prescription mdicale indique un travail de lquilibre, de la coordination et de
lendurance. Aucun problme majeur de communication ne semble prsent, mais compte tenu
du traumatisme, la prsence dun syndrome frontal est probable. La rcupration de la
commande motrice lui permet de marcher laide dun Rollator, mais avec des risques de
chutes.

Dans ce contexte de prise en charge devant considrer les troubles cognitifs, le contrle et la
prcision du mouvement ainsi que le transfert du poids du corps et la marche seront
privilgis aprs la lutte contre les douleurs. La pratique dune activit ludique et sportive sera
mise en place quand ses comptences de dambulation seront adaptes la marche sur terrain
extrieur et que la prcision de sa gestuelle sera amliore.

2 De laccident son arrive au centre et ses premiers progrs

Suite son admission lhpital de Saint- Nazaire, Madame R., sombre dans le coma, le
Glasgow est pass de 11 8 ce qui signifie que le traumatisme crnien sest aggrav. Or, le
rsultat fonctionnel est li de faon significative ce score (1). Une contusion, collection de
sang situe dans le parenchyme, est localise sur le lobe fronto-temporale gauche. Le
pronostic dpend de son tendue et des lsions crbrales associes. Lge et les antcdents
dthylisme chronique sont des facteurs de gravit qui la concernent. Cette contusion est
localise sur son hmisphre dominant puisquelle est droitire, entrainant des squelles
caractristiques du lobe frontal telles que laltration de la motricit volontaire et du langage.
Lapparition dun syndrome frontal peut tre envisage (dsinhibition, indiffrence, trouble de
1
la mmoire, de lmotivit) (2) et dans ce cas, des stratgies spcifiques dapprentissage
devront tre mises en place pour mener bien la rducation. Les contusions focales du lobe
temporal et du lobe frontal et surtout les lsions axonales diffuses reprsentent la principale
cause des troubles de la mmoire.

Un hmatome sous dural (HSD) aigu bilatral plus

marqu gauche est aussi observ. Cette collection de
sang entre la dure-mre et le cerveau est le rsultat de la
dchirure des veines en pont qui joignent la convexit
des hmisphres aux sinus duraux et traversent lespace
sous-dural. Cette lsion est gnratrice dune
hypertension intracrnienne aigue et responsable de
dommages crbraux secondaires majeurs. Son pronostic
est dfavorable avec une mortalit leve (65% en
moyenne) (2). Une dcompensation, secondaire un Figure 2 - Effets secondaires de
engagement, est toujours redoute (fig. 2). La cavit lhmatome sous dural aigu :
compression et engagement.
crnio-rachidienne est inextensible, et le dveloppement
de lhmatome reprsente laddition dun volume supplmentaire. Il peut saggraver par le
dveloppement dun dme, entrainant des compressions, par exemple du tronc crbral ou
du cervelet, lorigine dune souffrance crbrale secondaire. La compression corticale
directement exerce par lhmatome sur la convexit crbrale est source dischmie tendue,
lhmorragie a aussi un rle direct toxique sur le cerveau. Dautres facteurs sont responsables
de la souffrance crbrale : une dtresse respiratoire et des bradycardies sinusales, en lien
avec une dissection carotidienne gauche, ont entrain une ischmie tissulaire crbrale surtout
dans les zones au contact des masses (2). Ces souffrances crbrales sont lorigine dune
hmiplgie droite sans atteinte majeure de la sensibilit. Des phnomnes ischmiques et des
compressions secondaires du complexe hippo-campo-mamillo-thalamo-cingulaire peuvent
tre lorigine des troubles de la mmoire, ces structures ayant un rle majeur dans les
processus de mmorisation. Les troubles prdomineraient sur la mmoire dclarative
pisodique, et 30 50% des traumatiss crniens graves prsenteraient encore des troubles de
la mmoire plusieurs annes aprs le traumatisme. Leur volution est trs variable. Une
dchirure de la dure-mre au niveau de la tente du cervelet (limite entre la loge crbrale et la
loge crbelleuse) laisse suspecter une atteinte du cervelet et serait lorigine de troubles de
la coordination. Des squelles neurologiques et comitiales sont attendues cause du
traumatisme crnien, mais aussi de louverture de lembarrure lorigine de hauts risques de
complications infectieuses. Il a donc t mis en place un traitement antipileptique base de
Keppra qui sera arrt dans 15 jours. Ses effets secondaires sont principalement la
somnolence, les amnsies, les troubles de lquilibre, les tremblements ainsi que les troubles
de lattention et de la mmoire. Ces effets pourront tre un obstacle lors de la rducation il

2
faudra donc y tre vigilant et en tenir compte dans les difficults dapprentissage ou
dexcution dexercices.
Lembarrure leve, les fractures rduites et ostosynthses, un transfert en ranimation est
entrepris : elle est intube, ventile et sdate pendant 13 jours. Malgr cela, aucune squelle
respiratoire nest observe : une ventuelle faiblesse diaphragmatique aurait pu en dcouler
(3). Giroire, Mazaux et Barat ont compar le niveau de rcupration de la mmoire
dclarative par rapport au nombre de jours de coma : les patients prsentant un coma infrieur
10 jours ont retrouv un niveau voisin de la normale entre le 12 me et le 24me mois, pour un
coma plus svre, ils ont rcuprs moins vite et moins bien avec une stagnation au-del dun
an. Au rveil, la patiente restera confuse et dsoriente pendant 45 jours. Malgr les facteurs
prdictifs cits dans le Tableau I qui orientaient vers un pronostic dfavorable, la parole et la
motricit, notamment au niveau du visage, sont progressivement rcupres. Nanmoins, des
antcdents de maladies thrombotiques sont prsents et notamment une thrombocytmie
essentielle traite, entrainant de haut risque vasculaire type de thrombose ou dhmorragie.
Ses traitements ont pour la plupart des effets secondaires
entrainant une somnolence dans la journe (Hydrea,
Xanax, Deroxat, Noctran, Keppra) susceptible de
ralentir lvolution de la rducation (4). Une ccit
gauche irrversible est dclare suite latrophie post-
traumatique du nerf optique. Cette ccit entrane une
perte du champ visuel temporal et nasal de lil gauche.
Il en rsulte une absence du champ visuel priphrique
gauche, et de la vision stroscopique (baisse de lacuit
visuelle et difficult de lapprciation des distances) (fig.
3). Les repres visuels et donc lquilibre sont perturbs :
lors de la rducation, lexploration visuelle de lespace Figure 3 Consquences de la ccit
gauche : perte du champ visuel
gauche sera favorise. Une hmiplgie droite intermdiaire priphrique gauche et de la vision
stroscopique.
est finalement diagnostique.

Tableau I - Ensemble des lments orientant vers un pronostic dvolution dfavorable (1)
(2) (5) (6) (7).

Pronostic dfavorable Madame R.

Score de Glasgow 7 lexpertise mdicale 8
Pupille : taille et ractivit Anomalie bilatrale Pas danomalie
Age 50 ans 55 ans
Facteur systmiques : hypotension PAS 90 mmHg 85 mmHg
Hypoxmie Saturation O2 92 % 92%
Vlocit sanguine intracrnienne Vm 30-35 cm/s 20 cm/s

3
Madame R., arrive au centre marin de Pen Bron bien oriente et cohrente mais il persiste un
dficit de lhmicorps droit. Malgr la persistance de troubles de lquilibre, des progrs
considrables sont raliss avec reprise de la marche, do le pronostic volutif favorable.
Cependant, un syndrome crbelleux stato-kintique frustre se rvle. A ce stade, soit J 100,
les souhaits de la patiente, adapts au pronostic fonctionnel mdical, sont de rcuprer son
autonomie antrieure savoir pouvoir retourner son domicile, marcher sans risque de chute,
notamment avec son chien, faire les courses seule, et pouvoir reprendre la conduite si sa vue
le permet. Toutefois, des squelles peuvent persister. La notion de rinsertion professionnelle
na pas t aborde, mais une expertise mdicale montre que 4 patients sur 10 ne reprennent
pas dactivit professionnelle (8). Ainsi, pour la rcupration de ses activits antrieures, il va
falloir la guider vers lacquisition dune marche scuritaire, et tre vigilant par rapport aux
risques quelle serait capable de prendre lors de ses sorties le week-end ou mme au sein du
centre. La prsence de son mari et de son fils au domicile ainsi quune maison adapte son
handicap vont permettre un accompagnement continu, en association avec la prise en charge
pluridisciplinaire.

Cette simple premire perception de la prise en charge permet de formuler une hypothse
quant au problme pos dans la prescription mdicale. Latteinte centrale de type pyramidale
et le syndrome crbelleux sont responsables des troubles de la commande motrice et de la
coordination et donc dune dsadaptation leffort, limitant ainsi lefficacit de la marche.
Les phnomnes algiques et cognitifs ne font quempirer la situation et en particulier limitent
les capacits dapprentissage.

3 Lexamen J 42 de son arrive au centre : une autonomie en devenir

En accord avec la Classification Internationale du Fonctionnement du handicap et de la sant
(CIF) qui se veut tre une approche multidimensionnelle, lexamen dbutera par lanalyse des
restrictions de participation qui sont en lien avec des limitations dactivits. Madame R., ne
peut ni reprendre la conduite, ni se promener avec son chien ni jardiner de faon autonome
puisque la marche nest pas scuritaire et ncessite une aide technique. Lanalyse voluera
ensuite vers une tude des dficits de fonctions et de structures qui sont lorigine de ses
restrictions.

3.1 La premire rencontre : une entre non accompagne en salle de

rducation
Un profil pessimiste et une communication perturbe :
Au cours de la premire sance, Madame R., arrive seule, oriente mais distraite, sarrtant
pour parler avec des personnes rencontres sur son chemin. Sans exploration visuelle de la
salle, elle sinstalle sur un plan de Bobath de sa propre initiative. Ses habitudes sont dj

4
tablies, et son attention est vite perturbe. Elle se prsente de manire fige tant au niveau de
la face (trs peu de mimiques) que du corps : lexpression dmotions est trs rduite. Au
premier abord, elle donne lillusion de bien communiquer mais certains propos sont rcurrents
et son expression verbale comporte quelquefois des bizarreries en lien avec des difficults
trouver le mot juste et bien drouler le fil de sa pense. Certains moments de dsinhibition,
en lien avec le syndrome frontal, se manifestent par une tendance poser des questions
personnelles et aborder les mmes sujets, de la mme faon, sans avoir tenu compte des
remarques apportes. Elle montre ouvertement son agacement, en contraste avec son calme
apparent, de faire tel ou tel exercice. De plus, les consignes doivent souvent tre ritres pour
tre prises en compte. Lors des sances, elle se rend compte de ses difficults et se dvalorise.
Il sera donc important dentretenir sa motivation au cours de la rducation, et de maintenir
des objectifs simples et prcis afin dobtenir des rsultats optimaux. Lanalyse plus pointue va
permettre dadapter la prise en charge en fonction des rsultats afin que la communication et
sa concentration soient optimales. Lanalyse de lorthophoniste met en vidence un dbit
ralenti et une aprosodie avec des troubles de la comprhension orale et crite. Ils sont
secondaires un dficit de la mmoire qui sera tudi par la suite mais galement un effet
de primaut ce qui tmoigne du fonctionnement de la mmoire long terme. Ainsi, la
rducation sera adapte ses capacits en insistant sur les consignes qui seront prcises,
cibles et rexpliques sil le faut jusqu lobtention dune comprhension de lexercice.

Des troubles mnsiques et excutifs :

Une mise en situation cologique ralise par lergothrapeute met en vidence des dfauts de
planification, de mmoire et dattention travers une lenteur importante et de la fatigabilit.
Cest le signe dun problme praxique : toute action complexe, intentionnelle et finalise est
ralise comme une succession de mouvements squentiels, le geste nest pas automatis. Ces
troubles dysxcutifs ont longtemps t dcrits sous le terme de syndrome frontal. Ces
malades atteints prsentent en gnral des difficults mettre en uvre les mouvements, les
contrler, faire le bon choix entre les diffrentes stratgies qui soffrent eux et apprcier
le rsultat de leur action. Ces troubles saccompagnent souvent de difficults attentionnelles et
de troubles mnsiques (9). Lanalyse de la neuropsychologue dcrit, sur le plan de la mmoire
court terme (mmoire de travail), de bonnes capacits en modalit auditivo-verbale mais
mdiocres en modalit visuo-spatiale. La perturbation de cette mmoire est due une atteinte
du lobe frontal. Sa sensibilit excessive linterfrence, et un temps de raction lev sont
associs des difficults manifestes dattention lors de lassociation des composantes
visuelles et auditives. Pour cela, diffrents facteurs favorables sa concentration seront mis en
place pendant la sance : un environnement adapt (horaires de sance lorsquil y a moins de
monde en salle), un dmarrage rapide (la motivation vient avec le sentiment dtre productif
et efficient) et lorganisation du travail (en dveloppant une organisation personnelle de son
travail, il est possible de favoriser la mise en route immdiate, et minimiser les dpenses

5
dnergie relatives leffort de concentration). Les facteurs dfavorables devront tre vits :
la fatigue physique et nerveuse, labord de lincertitude sur son avenir, les situations
anxiognes, la mise en chec, la dmotivation pour la tche ralise (10). En ce qui concerne
lattention slective, les traumatiss crniens montrent des troubles en situation de double
tche. Lorsquils doivent partager des ressources attentionnelles entre plusieurs stimuli
galement pertinents, ils ralentissent leurs rponses ou sacrifient la vitesse de la tche qui leur
parat la moins importante pour maintenir la performance dans la tche juge prioritaire (2).
Son attention sera donc focalise en rducation sur un aspect la fois (1), en divisant les
tches longues en sous parties. La performance de la mmorisation long terme est bonne sur
le versant visuel mais anormale sur le versant verbal. Les tests suggrent que les oprations
dencodage posent demble problme. Au final, cest une amnsie antrograde qui porte
principalement sur la composante pisodique. Il y a galement une amnsie rtrograde, la
patiente se plaignant spontanment de ne plus se souvenir de choses anciennes, dvnements
vcus et surtout dans lanne prcdent son accident. Sur le plan de la visuo-construction, un
trouble excutif plutt que de vritables difficults constructives se manifeste par une extrme
lenteur, un manque de prcision et un trac trembl en relation avec les troubles moteurs.

Les troubles mnsiques sont fortement intriqus avec les troubles attentionnels et excutifs, et
le ralentissement a ici une incidence importante. Les difficults en mmoire de travail sont
trs probablement responsables, en partie, de celles retrouves en mmoire pisodique dans la
vie quotidienne. Lensemble de ces observations rappelle le syndrome de Korsakoff survenant
principalement chez les alcooliques chroniques. Une carence vitaminique prolonge constitue
la cause principale de ce syndrome, entrainant des lsions diencphaliques qui ont des
rpercussions sur le systme limbique, et sur le fonctionnement des lobes frontaux (11). Ces
troubles vont obliger lemploi de stratgies dapprentissage spcifiques au cours de la
rducation. Le changement des repres de base sera limit et lvocation dvnements
antrieurs favorise. Les processus dapprentissage tant fortement altrs, 3 stades seront
dvelopps :
- une phase dinitiation qui correspond la phase cognitive et donc la comprhension
de lactivit. A ce stade, les buts de lactivit devront tre expliqus pour entretenir la
motivation, et la patiente devra expliquer les buts et consquences afin de faire travailler sa
mmoire dclarative. Lincitation reformuler le but et les consquences de son action peut
tre bnfique quant au travail dexpression et dorganisation des ides et va stimuler la
mmoire dclarative (12).
- la phase de perfectionnement ou phase associative durant laquelle la mmoire
procdurale sera sollicite. Cest ce stade que la quantit de pratique est importante car la
rptition permet que le geste devienne automatique et soit intgr dans la mmoire long
terme. Lanticipation sera aussi travaille.

6
 - la phase dexpertise vient terminer ce processus : elle reprsente la phase autonome.
Madame R., va travailler seule, les conditions de pratique seront varies, et la tche sera
intgre dans une activit fonctionnelle (12). Beaucoup dauteurs jugent les programmes de
rentranement cognitifs abstraits et trop loigns des contextes de vie quotidienne et insistent
sur lintrt de pratiquer la rducation en situation relle chaque fois que cela est possible
(2).
Aspect global de la marche :
A la premire sance, elle arrive de faon autonome jusqu la salle (100 mtres) avec un
Rollator. Son IMC de 19,5 se situe dans la norme pondrale (entre 18 et 25). Ainsi, sa
corpulance sera un avantage la prise en charge quant la ralisation des transferts. Sa
dmarche montre une boiterie du ct droit, et une attitude avec un appui renforc du membre
suprieur gauche sur la poigne par rapport au droit, lpaule tant douloureuse. Laide
technique laisse lentre de la salle, une courte distance (8 mtres) est effectue jusquau
plan de Bobath avec plus de concentration et sans perte dquilibre. Le soulagement de
pouvoir sassoir est exprim, signalant une fatigabilit. Elle mentionne des chutes rcentes
dans la salle de bain du centre traduisant des troubles de lquilibre. Lindpendance dans les
dplacements sera donc laspect primordial maintenir et faire voluer dans la prise en
charge.

3.2 Analyse de la marche

Lvaluation de la marche est effectue sans aide technique. Une
tendance au fauchage du membre infrieur droit et un
positionnement de celui-ci en rotation latrale sont observs
(fig. 4). Le ballant du bras droit est inexistant en raison dune
douleur dpaule, il y a donc un manque de dissociation des
ceintures. Le polygone de sustentation est largi et lappui est
plus long gauche donnant limage dune marche saccade. Les
ractions dquilibration sont retardes et la dmarche est
festonnante. Avec la fatigue, elle a tendance partir vers la droite
et un steppage est observ droite, ainsi les risques de chute sont
prsents : plusieurs reprises elle chut dans sa chambre,
pendant ses dplacements et galement lors de ses sorties le Figure 4 Fauchage du
week-end chez elle. Des hmatomes au niveau de lavant-bras membre infrieur droit et
positionnement en rotation
droit en tmoignent. Le score du Tineti Mary 4 tmoigne de latrale de hanche.
risques de chutes (tableau II, annexe n 1). Les items dans lesquels elle obtient des scores
anormaux sont :

- la capacit ramasser un objet au sol, puisquelle saide de ses mains pour se

maintenir,

7
 - lquilibre monopodal, puisquelle y arrive 5 secondes, uniquement en se tenant,
- la ralisation dun tour complet pendant lequel elle oscille,
- la rsistance 3 pousses sur le sternum.
Ainsi le risque de chute est majoritairement d des retards dans les ractions parachutes. Ses
ractions dquilibration sont retardes dans le temps et lquilibre monopodal est insuffisant :
do le risque de chute. Le trouble de lattention et de la concentration augmente ce risque
dans les situations risque. Le timed up and go test suprieur 20 secondes (24 secondes)
traduit aussi un risque de chute (13). La prise de risques et la non valuation des situations
dans lesquelles elle se trouve devront tre abordes lors de lducation thrapeutique. En effet,
elle vit dans une maison de plain-pied possdant 2 douches et une baignoire enjamber, et un
tapis dans le sjour.

Le fauchage se manifeste demble. Il sexplique par un dficit de force d une amyotrophie

bilatrale engendre par lalitement en ranimation. En effet, le test des 6 minutes donne un
score de 245 mtres. La patiente marche lentement et dit tre fatigue la fin : cest un signe
dune dsadaptation leffort. Cependant, ce fauchage se manifestant droite est aussi li
un dficit de la commande volontaire de la flexion de hanche (value 3 sur lchelle de
Held-Deseilligny (annexe n 1). La majorit des autres fonctions droite sont cotes 3,
hormis la flexion dorsale qui est cote 2 (tableau III, annexe n 2). Le verrouillage du genou
tant peu fiable en charge, le soutien postural est insuffisant, do le dport du centre de
gravit vers la gauche. Lapparition dun steppage avec la fatigue est en lien avec la cotation
de lversion et la dsadaptation leffort. Le travail de la commande volontaire et un
renforcement musculaire pourront permettre une radaptation leffort avec un
perfectionnement de lendurance. Un dficit damplitude aurait pu tre lorigine de la
boiterie : les amplitudes sont physiologiques hormis celle de la flexion dorsale de cheville qui
est de 15 genou flchi et de 5 genou tendu (tableau III, annexe n 2). Ce nest donc pas une
limitation dorigine articulaire, mais dorigine musculaire : la tension du triceps sural entraine
une raideur de la cheville par sa spasticit. En effet, lanalyse de la motricit rflexe laide
de lchelle dAshworth modifie (annexe n 1) montre une spasticit cote 1 droite au
niveau des extenseurs de cheville, des adducteurs et des rotateurs externes de hanche (tableau
III, annexe n 2). La spasticit de ces derniers peut expliquer lattitude spontane du membre
infrieur en rotation latrale. Ces muscles pourront tre tirs pour limiter cette raideur.

Le polygone de sustentation est largi et le temps de phase dappui est augment pour pallier
les risques de chute ressentis par la patiente. Elle montre une grande difficult marcher le
long dune ligne, ce qui se traduit par des embardes et sa dmarche est brieuse. En position
debout pieds joints, un signe de Romberg montre des oscillations de part et dautre de laxe
corporel avec une danse des tendons des muscles releveurs de la cheville, do la dmarche
festonnante. Cest une caractristique de lataxie crbelleuse. Lquilibre debout est valu
avec lIndice dEquilibre Postural Debout et montre un score de 4/4 : laugmentation des

8
oscillations en relation avec le syndrome crbelleux na donc pas dimpact sur lquilibre
bipodal. Une valuation laide dun Systme dAnalyse des Troubles de lEquilibre et de la
Locomotion (SATEL) affine ltude de son quilibre statique et permettra de suivre
lventuelle volution des troubles (fig. 19, annexe n 1). Selon laxe frontal, son centre de
gravit est centr, mais selon laxe sagittal il se situe vers larrire (14). Les oscillations
corporelles notamment antropostrieures sont augmentes dans les lsions du lobe antrieur
(15). La longueur et la surface parcourues lors des oscillations sont suprieures la normale.
La comparaison yeux ouverts, yeux ferms montre de plus grandes oscillations quand les
yeux sont ferms. Ce faisant, une analyse plus cible de la marche laide du Locomtre de
SATEL a permis de mettre en vidence une vitesse de marche infrieure la moyenne. Cette
perte defficacit locomotrice est due une rduction de la longueur denjambe et de la
cadence de marche. Cependant, la longueur des pas est symtrique. Lexamen montre quelle
privilgie les phases dappui au dtriment des phases oscillantes, do la rduction de la
longueur denjambe. Les temps dappuis bipodaux sont suprieurs la norme mais sont
symtriques. Cependant, lappui monopodal droit (3 secondes) est plus court que le gauche
(10 secondes). Elle privilgie donc les temps dappuis pour pallier lquilibre unipodal non
acquis et plus particulirement le droit. La rducation pourra tre axe sur la diminution du
polygone de sustentation aprs une amlioration de lquilibre unipodal. Ensuite, les
diffrents critres de marche pourront voluer.

3.3 Analyse des transferts

Lors des mouvements, des douleurs sur la face antrieure de lpaule droite irradient jusquau
poignet, surtout au-del de 90 dabduction et de flexion. Elles sont discontinues, type
dtirement et sont cotes 7 sur une Echelle Visuelle Analogique (EVA). Lalitement en
ranimation est lorigine de la dgradation du collagne qui constitue ligaments et tendons
entrainant une raideur capsulo-ligamentaire. Des tudes montrent que la localisation de ces
raideurs concerne pour 26% lpaule (2). Le choc lors de laccident a tir les ligaments. La
douleur se localise aussi linsertion du supra-pineux. Il ny a pas ddme, ni de signe de
syndrome douloureux rgional complexe. Il faudra nanmoins tre attentif ces signes :
continuit et rsistance de la douleur au traitement, apparition de sudation, ddme,
dallodynie, dhypo ou hyperesthsie ou toute perturbation de la sensibilit ou de la motricit
(16). Lensemble de ces douleurs est trait par du Doliprane matin, midi et soir selon ses
besoins, ce qui lui permet dutiliser son bras droit autant que le gauche. La douleur est
majore lappui donc on vitera de faire les retournements du ct du bras droit et de
dpasser les 90 de flexion et dabduction lors des transferts. Llvation par un dgagement
sous-acromial est moins sensible galement, on utilisera donc ce mouvement physiologique.

A la ralisation des transferts, une fatigabilit prcoce est traduite par des tremblements et un
arrt prmatur dans leur ralisation. Tout ses transferts assis-couch, debout-assis et

9
inversement sont acquis et peuvent tre raliss sans surveillance. Lquilibre assis est valu
avec lIndice dEquilibre Postural Assis de Bourgs (IEPA) un score de 4/4 est not : il est
donc acquis. Par ailleurs, une valuation des diffrents Niveaux dElvation Motrice (NEM) a
t ralise. Cela permet dapprcier globalement lquilibre, les appuis, la motricit
volontaire et la coordination. Cet examen met en vidence un retournement vers le ct
gauche rendu plus difficile par labsence daide des membres infrieur et suprieur droits. En
effet, tout comme le membre infrieur, la fonction du membre suprieur droit perd son
efficacit rapidement cause de la dsadaptation leffort, et des troubles de la commande
volontaire et du tonus. Le poignet et le coude sont instables puisque les inclinaisons radiale et
ulnaire droites sont 2 et lextension et la flexion 3 selon lchelle de Held et Pierrot
Deseilligny. Les autres muscles du membre suprieur droit sont tous cots 3, et les
flchisseurs des doigts et du pouce 4. Lanalyse de la motricit rflexe laide de lchelle
dAshworth modifie montre une spasticit au niveau des flchisseurs du coude cote 1
(tableau IV, annexe n 2). Une mobilisation du membre suprieur et un tirement des muscles
spastiques et contracturs, ainsi quun renforcement des antagonistes permettront dobtenir
une meilleure mobilit et donc une autonomisation. Le trouble de ladaptation automatique du
geste ncessite, pour contrecarrer ce dficit, une concentration permanente pour permettre
dadapter le geste. Il en rsulte une fatigabilit rapide qui sera prendre en compte au cours
de la rducation. Une hypertonie de type extrapyramidale au niveau des flchisseurs du
coude est galement mise en vidence par un mouvement de roue dente ltirement passif
du coude : il faudra faire attention ne pas renforcer cette hypertonie.
Une fatigabilit rapide et des pertes dquilibre sont observes la moindre pousse. Lors du
passage 4 pattes, des difficults dans la coordination sont observes : la concentration sur les
jambes entrainent un flchissement des coudes et vice-versa. En plus du dficit de force, une
ataxie crbelleuse gne la gestuelle du membre suprieur. Lexamen met en vidence une
dyschronomtrie et une adiadococinsie lors des manuvres doigts-nez et de la manuvre
des marionnettes (fig. 5). Sa dextrit et sa prhension ont t examines plus profondment
en ergothrapie par un Box and Blocks Test. Il mesure la capacit de prise relativement
grossire, dun dplacement et dun lcher. Le score
montre que les gestes sont effectus avec lenteur par son
membre suprieur droit et quil y a un trouble de
coordination lors du travail en asymtrie. Lataxie est
augmente par le stress il faudra donc amliorer la
confiance en soi grce un environnement calme.
Toutefois en fin de rducation, des conditions plus
perturbantes seront intressantes, correspondant mieux Figure 5 Manuvre des marionnettes
aux situations de la vie quotidienne (17). montrant une adiadococinsie droite.

10
Le passage genou redress nest maintenu que 10 secondes : le
bassin part en arrire et vers la droite cause du dficit de force
et de commande et cela est compens par une antpulsion du
tronc (fig. 6). La position du chevalier servant nest possible
quavec le membre infrieur gauche devant et le dficit de
contrle de la hanche droite entrane un dport du bassin vers la
droite (fig. 7). Le passage de la jambe droite en avant demande
une concentration importante sur la commande volontaire et un
effort au niveau des flchisseurs de hanche. Ce changement de
position est lorigine de dsquilibres contrer. Ainsi, les
Figure 6 - Antpulsion du tronc
diffrents NEM sont raliss avec difficult, lentement et lui et dport du bassin vers
demandent un cot nergtique important. Rapidement, la fatigue larrire.
se manifeste par des tremblements et limpossibilit de tenir la
position. Ils pourront donc tre travaills avec la stratgie essais-
erreurs afin de trouver le meilleur moyen dy parvenir. Le score
du PASS (30/33 : tableau V, annexe n 3) met en vidence une
difficult dans les items concernant le ramassage dobjets au sol
et lappui monopodal du ct hmiplgique. Donc, seule la
station debout pose problme. Il faudra donc chercher
amliorer ce score par un travail de lquilibre.

Concernant la monte ou la descente des escaliers sans rampe :

Madame R., a tendance partir vers la gauche ou la droite. Son Figure 7- Dport du bassin vers
la droite.
quilibre unipodal droit tant dficitaire, son centre de gravit
part droite ou bien elle compense en le dplaant exagrment vers la gauche, ce faisant elle
doit se tenir la rampe droite pour se maintenir dans laxe et ne pas tomber. Donc les
escaliers peuvent tre emprunts lorsquil y a une rampe et la qualit de cette tche est
suprieure lorsquelle est droite plutt qu gauche.

3.4 Analyse des activits de la vie quotidienne

Son indpendance est objective par un score de 105/126 la Mesure dIndpendance
Fonctionnelle (MIF) (fig. 21, annexe n 3). Cette perte dautonomie est due au final des
difficults concernant la dambulation et le passage dans les escaliers. Ce score pourra tre
amlior en travaillant avant tout la coordination et en tentant de retrouver une marche
automatique et scurise. Le but sera galement de retrouver les stratgies dquilibration et
un quilibre acquis. Concernant les repas, elle a besoin daide uniquement pour couper la
viande ou plucher les fruits ou lgumes. Elle prsente donc de la difficult pour les prises
couplant force et prcision. Les activits quotidiennes telles que la toilette pour lpaule
gauche, le dos et les fesses, ainsi que lagrafage du soutien-gorge ncessitent laide dune

11
tierce personne. En effet, les amplitudes de lpaule (flexion globale 110, abduction globale
95, adduction horizontale globale 110, rotation interne 90 et rotation latrale 35) (tableau
IV, annexe n 2)sont restreintes par les douleurs et donc la raideur capsulo-ligamentaire.
Lespace de capture est donc limit au-dessus du niveau des paules. Cest gnant galement
pour le rattrapage lors de chutes ventuelles. Pour lalimentation, la toilette, et lhabillage,
certains mouvements de prcision (saisir et maintenir ses couverts, plucher un fruit avec un
couteau ou un conome, se maquiller) demandent une agilit qui nest pas acquise. Ces
items pourront tre amliors en premier lieu par une rcupration des amplitudes
physiologiques et ensuite par un perfectionnement des gestes prcis. Enfin, la MIF met de
nouveau en vidence des problmes de communication et de conscience du monde extrieur.

3.5 Examens complmentaires

Aucune plainte nest exprime sur des douleurs neurognes ou de sensations anormales. Elle
na donc pas de trouble concernant la sensibilit subjective et la sensibilit profonde.
Cependant, en ce qui concerne la sensibilit cutane, la manuvre du piquer-toucher laide
dune pingle nourrice rvle une hypoesthsie au niveau du tact grossier et de la
discrimination : les rponses du ct hmiplgique sont donnes avec un dlai suprieur
celui du ct sain. La gne se manifestera, notamment pour la prhension et le droulement du
pas. Sa sensibilit thermo-algique, sa topognosie et sa strognosie ne sont pas affectes.

Les cicatrices fronto-temporale et palpbrale infrieure gauche sont propres et non-

adhrentes. Elle ne prsente pas de signes de phlbite : la perte du ballant, la dissociation
pouls temprature, la douleur la dorsiflexion, la chaleur et la rougeur ont t vrifis. De
plus, puisquelle est capable de marcher et ne prsente pas de trouble de la circulation
veineuse, le port de bas de contention nest pas ncessaire. Un traitement base de Kardegic
et de Previscan a t mis en place en prvention secondaire un accident ischmique
crbral. Il ny a aucun trouble digestif, respiratoire, ou vsico-sphinctrien. Cependant, elle
sest plainte de palpitations et a t examine par le mdecin : aucune anomalie cardiaque na
t observe.

4 Bilan kinsithrapique

4.1 Diagnostic
Madame R., 55 ans, 48 kilos pour 1,57 mtre, a t victime dun traumatisme crnien grave
la suite dun accident de voiture sans tiers responsable le 6 juin 2010. Une hmiplgie droite
intermdiaire et un syndrome crbelleux bilatral de type stato-kintique ont t
diagnostiqus il y a 100 jours. Sur le plan cognitif et dans un contexte dthylisme chronique
avec plusieurs tentatives de sevrage, elle planifie bien ses tches mais a besoin de stimulations
et peut rester parfois apragmatique et assez lente dans lexcution de celles-ci. Des troubles de
la mmoire pisodique verbale et de la mmoire de travail visuo-spatiale ont t observs en

12
lien avec latteinte de lhmisphre gauche. De plus, le syndrome frontal se manifeste par un
comportement de temps autre dsinhib et irritable.
A ce jour, lespace de capture du bras droit est limit 110 dabduction et de flexion par la
raideur articulaire du complexe de lpaule droite. Il est aggrav par des phnomnes algiques
capsulo-ligamentaire et du supra-pineux cote 7 la mobilisation sur lEVA. La
commande volontaire sest amliore : les fonctions des membres suprieur et infrieur droits
sont pour la plupart cotes 3 sur lchelle de Held-Deseilligny, sauf lversion qui est 2. Il
existe une lgre spasticit du ct droit et une hypertonie extrapyramidale des flchisseurs du
coude droit. Une dyschronomtrie et une adiadococinsie limitent la prcision de sa gestuelle
et entrainent une perte de son indpendance fonctionnelle dans lhabillage, lalimentation et la
toilette pour lesquels laide dune tierce personne est ncessaire.

Lassociation du syndrome hmipartique avec les troubles de lquilibre et de la coordination

lui permettent de marcher mais avec des risques de chutes. Lensemble de ces atteintes
entraine un largissement du polygone de sustentation, une absence de dissociation des
ceintures (en lien aussi avec la douleur dpaule), des ractions dquilibration retardes et
une dmarche festonnante. Lquilibre unipodal droit nest pas acquis (3 secondes), et un
steppage plus un fauchage apparaissent avec la fatigue. Un Rollator est donc mis
disposition lors des dplacements non accompagns.

4.2 Objectifs et moyens

Lobjectif dans les 3 mois suivre, est dobtenir une marche scuritaire sans dambulateur,
sans risque de chute avec un polygone de sustentation physiologique en combinant une
rducation de lquilibre, de la commande motrice et de la coordination.

Dans limmdiat, lobjectif premier est de lutter contre les douleurs de lpaule et du bras et
de limiter les raideurs causes par celles-ci par le biais dune mobilisation passive et active.
La balnothrapie sera indique pour une mobilisation moins douloureuse et auto-passive. Par
ailleurs, il faudra effectuer un renforcement analytique de lensemble des fonctions du ct
droit pour une meilleure commande motrice, ici galement la balnothrapie sera prconise.
Madame R., sera sensibilise aux risques de chute lors de ses retours domicile ou dans sa
chambre. De plus, il faudra amliorer lquilibre unipodal droit et lquilibre dynamique et
notamment le transfert du poids du corps. Lquilibre et la coordination seront aussi travaills
dans toutes les positions des NEM. Il faudra en outre travailler le contrle postural et la
prcision des mouvements par les moyens tels que la marche latrale et les pas croiss, les
ractions de dsquilibrations, les changements de direction rapide, le slalom entre des plots,
les demi-tours. Le contrle de la marche sera travaill : le pas oscillant, la dissociation des
ceintures et la rduction du polygone de sustentation. Et par la suite, un travail de lendurance
et de la rapidit sera entrepris.

13
5 Rducation
La partie suivante relate lanalyse de la mise en place des exercices et de leur adaptation face
aux ractions de la patiente. Lors des activits proposes, des modifications ont du tre
apportes autant sur laspect technique des exercices que sur le moyen de faire passer
linformation.

5.1 Principes
Lensemble des lsions, et donc la spcificit de chaque pathologie sont prises en compte,
mais les objectifs dfinis seront aussi rgulirement interrogs, en fonction de lvolution.
Lexistence de mmoires gestuelles, o sont stocks les actes moteurs appris, justifie une
rducation base majoritairement sur la fonctionnalit. Cependant, le passage par le
renforcement musculaire est ncessaire pour contrer lamyotrophie. Jusqu un pass rcent,
les programmes qui proposaient aux personnes hmiplgiques un rentrainement leffort et
un renforcement musculaire, taient considrs comme peu adapts et potentiellement
nfastes. Lintrt de ces techniques a t montr (18). Les processus dapprentissage sont
constitus des phases dinitiation, de perfectionnement et dexpertise en insistant sur la
rptition. Concentration et motivation sont maintenues par des objectifs prcis, par la
transmission de ses scores la patiente, mais aussi avec une sollicitation de la mmoire et un
respect de la fatigue et de la douleur de lpaule droite. Cette dernire tant majore lappui
et dans les mouvements de grande amplitude, ces facteurs favorisants sont vits et llvation
par un dgagement sous-acromial est recherche. Le systme visuel altr de manire
dfinitive du ct gauche est pris en compte : le champ visuel priphrique gauche doit tre
explor de faon systmatique. Dautant plus, que lon a remarqu la pauvret dexploration
de lespace par le regard aprs lsion frontale (2). La vue a une importance dans le contrle de
la qualit du mouvement, mais il faut veiller ce que lentre sensorielle ne prenne pas le
dessus sur les autres entres (19). Face ses changements dhumeur (irritabilit,
agacement), lenjeu est de ne pas surenchrir mais de calmer la situation. Un quilibre entre
la scurisation de la patiente et lintervention la plus limite possible du thrapeute est
install.

5.2 Organisation dune sance type

La sance de kinsithrapie dure 1h30 le matin et est suivie dune sance dergothrapie.
Celle de laprs-midi est prcde de la sance de balnothrapie et dure 1h30 environ en
fonction de sa fatigabilit. Le dbut de la sance dbute, sur un plan de Bobath, par la lutte
contre la raideur et la douleur de lpaule, puis des mouvements analytiques en corrlation
avec ses activits quotidiennes sont travaills. Ensuite, le travail de la motricit, de la
coordination et de lquilibre est dabord ralis travers le passage des NEM. Enfin,
lquilibre et le transfert du poids du corps sont perfectionns debout pour ensuite sorienter
vers lamlioration des dficits observs la marche. Pour cela, des activits demandant
14
justesse et coordination sont ralises : entre les barres parallles, dans la salle, travers des
parcours ou lors dune activit pratique en extrieur. A la fin de la sance, des consignes lui
sont donnes par rapport aux prcautions ventuelles prendre dans ses dplacements ou sa
chambre et des exercices quelle peut raliser dans sa chambre.

5.3 Lutte contre les douleurs et les raideurs

La douleur constitue un obstacle la rducation et donc la mise en place des techniques.
Pour pallier les douleurs, des massages antalgiques sont effectus : des manuvres de friction
et de poncing sur les points douloureux et sur linsertion du supra-pineux. Ces massages ont
pour effet de librer les points de tension. Concernant la raideur capsulo-ligamentaire, des
manuvres de Massage Transversal Profond de Cyriax (MTP) sont ralises sur les ligaments
glno-humraux et coraco-humral. Le MTP provoque un effet antalgique en actionnant le
gate control system, mais aussi lhypermie qui, par laugmentation dapport sanguin diminue
la douleur. La mobilisation du ligament permet de librer les adhrences prsentes et empche
galement leurs crations lors de sa cicatrisation (20). La patiente dcrit cette technique
comme dsagrable, mais elle est bnfique puisque la douleur sera diminue.

Une mobilisation passive du complexe de lpaule est entreprise en respectant le dgagement

sous-acromial. Le tendon du supra-pineux se localise dans le dfil coraco-humral et un
non-respect de ce mouvement physiologique provoquerait des contraintes sur ce tendon. De
plus, la balnothrapie permet lauto-mobilisation avec plus de facilit et donc moins de
douleur : cette phase de travail seul est particulirement apprcie ici pour son aspect
dcontracturant et autonome. Ainsi, les amplitudes pourront tre rcupres progressivement.
En cas de douleur lpaule, la patiente appliquera de la glace ou en fera part au personnel
soignant qui adaptera le traitement antalgique.

5.4 Contrle et prcision du mouvement

Afin de remdier aux dficits de force entrains par lamyotrophie, un renforcement
musculaire analytique est entrepris. Ces exercices sollicitent en mme temps la commande
volontaire. Les fonctions des membres suprieur et infrieur droits tant pour la plupart cotes
3, le renforcement est ralis manuellement laide de rsistances adaptes ou bien laide
de bracelets lests. Lversion cote 2 est dabord effectue contre pesanteur puis quand cela
devient trop facile , une rsistance est mise en place. Le contrle de la hanche et du genou
sont renforcs par lexcution du pont pelvien. Lors de cet exercice les tremblements
sintensifient : le placement dun ballon entre les genoux devant tre maintenu ou bien dun
lastique autour des genoux devant tre tir permettent de diminuer ces tremblements. En
position allonge, des mouvements de flexion/extension du genou en faisant rouler le ballon
plac sous le pied permettent le contrle des deux articulations et sollicitent la coordination et

15
plus particulirement lhypermtrie. Ce temps de rducation sera
court par la suite, le ct non fonctionnel ntant pas motivant.
Par la suite, un exercice de mobilisation dun ballon contre un mur,
coude droit tendu a t mis en place (fig. 8). Il permet la fois de
solliciter le dentel antrieur et les antpulseurs, demande
galement une gestuelle prcise au niveau des doigts et enfin,
permet une mobilisation active afin de lutter contre la raideur. La
chute du ballon au sol, lui demande une anticipation : le ballon
roulant, elle a tendance tendre son coude trop tard pour lattraper
et donc rate sa cible. Cela lui demande une stabilisation des jambes Figure 8 - Sollicitation des
et donc un effort de coordination. Ici, les risques de chutes sont antpulseurs et
perfectionnement de la
accentus, une surveillance est de rigueur. La sollicitation des motricit.
muscles de lpaule entraine une douleur en lvation maximale, la consigne est donc
modifie pour une mobilisation de lpaule en adduction/abduction.

La mise en pratique des squences de redressement (NEM) va lui permettre de r-accder

une motricit la plus performante possible en respectant la chronologie. Le but est
dapprendre tenir une position de moins en moins stable, et de plus en plus redresse. Cela
permet aussi dapprofondir le transfert dappui et dorganiser les grandes dissociations, le
maintien postural, le rflexe de la motricit automatique (rflexes archaques, ractions
provoques dquilibration et de protection, schme de retournement). Ces rponses
automatiques doivent imprativement tre entretenues, faute de quoi, cette motricit qui
organise le fond tonique des mouvements et rgle la statique du corps sera perdue (2). A
chaque position, la stabilisation est sollicite par des dstabilisations intrinsques puis
extrinsques pour affiner ses ractions dajustement postural et dquilibration. Chaque
maintien de position est chronomtr voix haute pour la stimuler et lencourager battre son
record (12). Madame R., se fixe un objectif temps, et cela la motive. Le retournement est
ralis plus aisment vers la droite car du ct gauche la douleur lpaule se manifeste
lappui. Le bras aurait pu tre plac en lvation maximale pour ne pas avoir se tourner
dessus mais la flexion tant douloureuse, le retournement
gauche na pas pu tre adapt. Cependant, la douleur ayant
diminu par la suite, le retournement du ct gauche pourra
tre effectu. Lors du passage 4 pattes, des difficults dans
la coordination sont observes : la concentration sur les
jambes entrainent un flchissement des coudes et vice-versa
(fig. 9). Un soutien ventral sera dabord propos pour
obtenir un bon appui sur les membres non dficitaires, puis
dficitaires. Le passage dans cette position est rpt Figure 9 - Maintien de la position 4
pattes avec dport du bassin en
plusieurs fois dans la sance jusqu lobtention dune arrire.
16
position stable. Au fur et mesure de la rducation, le passage
genou redress est obtenu, mais la position nest pas tenue longtemps,
et le bassin part rapidement en arrire et vers la gauche cause du
dficit de force et de commande. Pour une meilleure perception du
dport de son bassin, un miroir quadrill est plac face au plan de
Bobath : elle arrivera par la suite se dplacer sur les genoux.
Lacquisition du chevalier servant est plus facile ici quand la jambe
gauche est mise devant. Le passage du membre infrieur droit en
avant demande une concentration importante pour la commande Figure 10 Gne du
dficit de commande de
volontaire, notamment pour lversion (fig. 10). Ce mouvement est en lversion pour le
mme temps lorigine de dsquilibres contrer. Cependant, le chevalier servant droit.

maintien de la position est plus difficile, le manque de contrle de la hanche amenant le bassin
droite lorsque le polygone est rduit. Madame R., ralise donc le mouvement plus
lentement, pour mieux anticiper les dsquilibres. Cette vitesse sera augmente en
progression. Le passage debout ne sera acquis quen toute fin de la prise en charge. Ainsi, le
relever du sol sera possible. Bien sr, ces positions sont travailles en parallle avec le
transfert du poids du corps et lquilibre.

5.5 Equilibre et transfert du poids du corps : vers lacquisition du contrle

postural
La posture doit rpondre deux impratifs : permettre le mouvement dune partie du corps
tout en stabilisant les autres parties pour assurer le maintien de la station rige. Le systme
nerveux doit assurer la commande principale partir dun schma moteur prtabli mais
acquis. Il doit aussi prvoir et rguler un ensemble de commandes parallles destines
anticiper les dsquilibres posturaux et corriger les effets perturbateurs du mouvement sur la
posture. Il y a donc ncessit dune coordination posture-mouvement (21). La vision, ainsi
que les informations dorigine vestibulaire, cutane plantaire, et proprioceptive constituent les
rfrentiels. Hors, la ccit gauche diminue son champ visuel, ses repres sont donc changs.
Lors des exercices, il faut donc veiller ce quelle explore tout lhmichamp gauche.

Le transfert du poids du corps dun pied sur lautre, prcde le travail dquilibre unipodal. En
effet, lissu du bilan, il a t constat un dficit de lquilibre unipodal aussi bien droite
qu gauche. La position en fente avant sur la jambe pathologique, aprs lacquisition rapide
du passage sur la jambe saine entraine un tremblement du genou par la rptition et la fatigue.
Des temps de pause plus frquents seront donc mis en place. Par la suite, lutilisation dun
plan instable pour le membre infrieur avanc demande un contrle plus prcis. Aprs avoir
valid cette tape, le travail de lquilibre unipodal peut tre entam. Afin de dmarrer ce
point, un travail sur la prise de conscience de la ligne de gravit par rapport au polygone de
sustentation a t entrepris. Lquilibre du ct sain a d tre valid avant de commencer la

17
rducation de lquilibre du cot hmipartique.
Pour amliorer lquilibre droite, le pied
controlatral est plac sur des structures
dstabilisantes : une mousse, un plateau instable
ou un ballon que la patiente doit faire tourner.
Lors de cet exercice, (fig. 11) madame R., qui
avait tendance sappuyer sur le ballon, a
finalement trouv le juste quilibre pour
mobiliser le ballon sans y mettre trop de poids.
Figure 11 - Travail de lquilibre unipodal
La scurit est assure, et les aides sont peu peu gauche et de la motricit du pied droit.
diminues. La progression est respecte avant de
passer en unipodal complet. Lunipodal statique est amlior mais le ct droit reste
insuffisant. La mise en place de dsquilibrations intrinsques ont t difficiles : le passage
dobjets dune main lautre derrire le dos, derrire le cou, la flexion/extension du genou, le
passage du centre de pression sur la pointe du pied puis vers le talon. Il en est de mme pour
les dsquilibres extrinsques : la mousse et le plateau dsquilibrant placs sous la jambe
gauche, lancer et rception dobjets dans des plans de lespace varis, pousses manuelles
alatoires, marche dans les barres avec passage dobstacle... Ainsi, les dsquilibres ne seront
pas utiliss chaque fois pour viter une mise en situation dchec. A 142 jours de son
accident, lquilibre unipodal droit ne sera pas encore acquis 10 secondes).

Le biofeedback postural :
Lintrt du biofeedback postural dans lhmiplgie a
t dmontr par de nombreux auteurs : Borde,
Teillard-Mignonat, Dickstein et al., (21). Lutilisation
de la plateforme de stabilomtrie permet de proposer
un exercice ludique, demandant une concentration et
une prcision adquates. En effet, un cercle
correspondant son centre de pression est projet sur le
mur face elle (fig. 12). Pour solliciter les deux entres Figure 12 - Dispositif de la plateforme
sensorielles, un signal sonore est parfois envoy, en plus de stabilomtrie avec un cran
permettant un feedback visuel.
de ce feedback visuel. Les sries dexercices consistent
effectuer un transfert du poids du corps pour dplacer le centre de pression qui doit atteindre
diffrentes cibles rparties sur lcran. La consigne, affiche sur lcran au dbut de la
session, volue chaque item. Cela demande donc une concentration et une mmorisation
importantes : lvolution des consignes nest pas toujours respecte. Pourtant, ma demande
elle me la lit voix haute, mais le temps dintgration nest pas suffisant avant la mise en
route de lexercice. De ce fait, des temps de pause plus longs sont faits entre chaque srie, le
temps que la consigne soit intgre. Toutefois, ces exercices ne sont pas prioritaires car ils

18
peuvent dvelopper une dpendance visuelle : les informations proprioceptives doivent tre
aussi sollicites sans rtrocontrle visuel. La prsence du thrapeute est indispensable car des
compensations peuvent tre facilement utilises. En effet, la posturologie se base sur lide
que les oscillations du centre de gravit refltent linstabilit posturale, or, il nest pas possible
de mesurer les variations de position de ce point partir de la plateforme (22). Les mesures
sont donc celles du centre de pression, et une simple inclinaison du tronc, la place du
transfert du bassin, dplace le centre de pression. Ce temps de rducation est
particulirement apprci, le jeu informatique changeant de la rducation en salle.

5.6 Perfectionnement de la marche et ducation thrapeutique

Le bilan montre un polygone de sustentation largi : pour ce faire, des marques sont places
au sol afin de dlimiter la largeur des pas qui devront tre effectus. Au fur et mesure, le
polygone est restreint jusqu pouvoir obtenir une marche le long dune ligne. Lessai de la
marche sur une poutre en mousse entre les barres, montre des dsquilibres trop importants.
Le soutien sur les barres est quasiment systmatique, cet exercice ne sera donc pas reproduit.
Le ballant de son bras droit est absent lors de la marche, pour cela, la dambulation laide de
deux btons tenus par le kinsithrapeute et la patiente dans chaque main, permet dinduire les
dissociations de ceinture (marche en tandem). Dans un plan frontal, la ceinture scapulaire et la
ceinture pelvienne se dplacent en sens oppos. Dans un plan horizontal, lpaule tourne vers
la gauche lorsque le bassin tourne vers la droite. Et dans un plan sagittal, lantpulsion du
membre infrieur et la rtropulsion du membre suprieur sont concomitantes. Lors de limpact
du talon sur le sol, les pressions sont directement transmises au bassin qui, par son
mouvement permet une dclration. Une fois cela intgr, la marche est effectue avec un
bracelet lest au poignet ce qui lui permet de mieux ressentir le mouvement.

Ensuite, afin de travailler la coordination, le passage danneaux de droite gauche sur des
plots travaille la dissociation de ceinture dans une amplitude plus importante. Au dpart, les
plots sont placs hauteur de main, sur le plan de Bobath situ derrire elle. Puis ils sont mis
au sol (fig. 13) pour induire un abaissement, et
donc un travail de maintien postural, mais aussi
de transfert de poids du corps et de prcision par
la gestuelle de la main pour atteindre le plot. Au
cours de cet exercice les douleurs ne sont pas
importantes et donc ne gnent pas leur
ralisation. Des parcours sont mis en place pour
associer la marche la coordination : une
alternance de marche rapide ou marche de ct,
de demi-tour rapide, de ramassage dobjets au Figure 13 - Travail de la dissociation de ceinture
et de lquilibre.
sol. Les risques de chute sont importants et

19
ncessitent une prsence constante ct de la
patiente. Par la suite, le pas de bourr est
commenc : dplacement latral en croisant un
pied devant lautre puis derrire (fig. 14). Cette
marche demande une coordination importante,
dautant plus que sa dmarche pseudo-brieuse
complique lexercice. Lors de la ralisation, la
pointe du pied droit, en passant derrire le pied

gauche, a tendance buter dans le talon de lautre Figure 14 - Pratique du pas de bourr.
pied. Le problme dhypermtrie en est la cause
principale : pour cela les mouvements sont raliss plus lentement et la rptition va permettre
dassimiler les gestes et donc la prcision des mouvements.

Le passage des escaliers est alors abord : en corrlation avec

lquilibre unipodal qui a t amlior auparavant, la monte est
ralise avec moins de dsquilibre. Cependant le dport
gauche est toujours prsent (fig. 15). A la descente, en plus de la
peur de chuter cause de la sensation davoir un genou qui va
lcher , le steppage du pied droit et le manque de flexion du
genou et de la hanche entrainent un accrochage de la pointe du
pied lorigine dun dsquilibre. La prsence du thrapeute en
bas des marches la descente la rassure. Laccentuation des
flexions de hanche et de genou permettent par la suite, un
15 Monte des
passage du pied sans accroche. Peu peu la rampe nest plus Figure
escaliers avec dport du centre
maintenue, et force de persvrance la confiance augmente. de gravit vers la gauche.

La marche sur un tapis roulant permet de travailler lendurance. La relation existant chez la
personne hmiplgique entre la marche, lendurance et la force musculaire est dmontre,
confirmant tout lintrt dun entrainement prolong pour favoriser le retour de la locomotion.
La condition physique est un facteur de bon pronostic et participe la prvention secondaire
des troubles vasculaires (18). La vitesse et le temps de marche sont progressivement
augments : dans les premires sances, elle se tient aux rampes puis les lche quand
lquilibre et la cadence sont matriss. Par la suite, une petite pente sera ajoute. Au dbut de
la prise en charge, elle marche 5 minutes 1,5 km/h soit 250 mtres. En fin de rducation
(42 jours aprs), elle parvient marcher 15 minutes 2,5 km/h soit 625 mtres. Le
dambulateur sera de moins en moins utilis, et les dplacements pour venir la salle de
rducation se feront sans aide technique mais accompagns par un soignant au dpart. En fin
de rducation, le dambulateur est laiss dans la salle de bain, mais ne sert plus pour ses
dplacements, elle descendra mme par les escaliers en se tenant la rampe par scurit.

20
Education thrapeutique :
Par ailleurs, la patiente a tendance prendre des risques dans sa chambre et notamment dans
sa salle de bain. Il lui est donc conseill de sassoir sur une chaise pour shabiller, mettre ses
chaussures ou pour dautres activits dsquilibrantes. Une approche analytique du domicile
et des habitudes de vie a t effectue pour diminuer les risques de chutes causs par un
environnement non scuris. Lobjectif est de rendre les activits de la vie quotidienne plus
sres. Au cours de lanalyse, une information sur les bonnes habitudes de vie est donne. Cela
favorise lacquisition de nouvelles connaissances sur les principales circonstances des chutes
et les moyens pour les prvenir, avec notamment lutilisation daides techniques. La maison
de madame R., ne prsente pas descaliers, ni de marches. Elle ne voit donc pas lintrt
dinsister sur cette tape de la rducation. Il a donc t abord le fait quelle serait
ventuellement par la suite amene sortir de chez elle, se promener, voir de la famille, des
amis, et donc oblige demprunter des escaliers. Les conseils donns sont donc de tenir la
rampe sil y en une, et dans le cas contraire de se faire accompagner dune autre personne, et
de vrifier quaucun objet na t laiss sur les marches. La salle de bain a ensuite t
analyse : elle possde une baignoire et une douche enjamber. Il lui a donc t conseill de
prendre sa douche assise dans la baignoire, et de demander laide de quelquun pour enjamber
celle-ci puisquil ny a pas de barre dappui pour se maintenir. Linstallation dun tapis
antidrapant dans le fond de la baignoire a t conseill. Lagencement de la cuisine est fait de
telle sorte que les ustensiles frquemment utiliss sont accessibles. Dans toutes les autres
pices, la prsence de nombreux meubles lui permet de pratiquer le cabotage ctier
(marche en se tenant aux meubles alentour) et ainsi de se rattraper dans le cas de perte
dquilibre. Seule la prsence de tapis pourrait induire des pertes dquilibre, il a donc t
conseill de les enlever provisoirement. Lutilisation du Rollator est prconise, surtout en
prsence de son chien et pour les dplacements extrieurs puisque le sol de son jardin est
constitu de gazon et de gravier. Il lui a aussi t conseill de porter des chaussures plates et
de penser allumer la lumire quand cest ncessaire pour avoir un clairage suffisant. Les
membres de son entourage ont t sensibiliss aux risques de chutes et informs des
prventions prendre. Compte-tenu de la dsadaptation leffort, il a t conseill de rpartir
judicieusement dans la journe les tches coteuses en nergie, et de respecter la fatigue
quand elle est ressentie.

5.7 Des activits ludiques et sportives

Dans notre socit il est important dinciter le patient pratiquer des activits de loisir
motivantes et adaptes son handicap et ses dsirs. Les activits insuffisamment apprises et
rarement pratiques manquent de coordination gestuelle et donc dintrt (23). Le centre
marin de Pen Bron est dot dun grand terrain qui permet la pratique dactivits extrieures
telles que la marche et le golf. Pour que la rducation soit plus efficace, il faut associer

21
lutile, lagrable, et lexpertise (12). En effet, il faut que lexercice soit motivant et adapt,
quil soit utile lindpendance fonctionnelle, mais aussi que lapprentissage soit srieux et
prolong pour en optimiser la matrise avec des essais-erreurs et lexprience. La motivation,
le dsir et la volont sont capitales dans la prise en charge. Madame R., navait pas une
marche assez rapide et sre pour participer au groupe de marche en extrieur, cependant elle a
pu tre intgre au groupe de golf. Cette activit nest pas prioritaire dans la rducation, mais
joue cependant un rle capital dans la motivation et la rinsertion sociale. Les activits de ce
genre permettent aux patients de faire des connaissances, de sortir de leur cadre de vie
habituel, dapprendre cooprer et respecter des consignes (12). Cette activit se droulant
au sein dun groupe, cela lui permet de se comparer aux autres, de se valoriser, de se remettre
en question, de faciliter la prise de conscience de soi. Cela favorise un dbut de reconstruction
de la personnalit : rvle elle-mme par les ractions des autres, elle saffirme par la
parole ou par des actes et retrouve une premire position sociale lintrieur du groupe. Cela
suscite un sentiment dappartenance.

Le but de cette activit de golf est de travailler la fois lquilibre et la coordination des
membres suprieurs et infrieurs, mais aussi dapprofondir lexploration de lhmichamp
visuel. Les fonctions suprieures sont aussi sollicites puisque la mise en pratique des
techniques lui demande des efforts de mmorisation par rapport aux consignes donnes par le
professionnel intervenant sur le terrain. Lendurance pour rester debout une bonne heure est
importante et la prcision du geste est indispensable. Cest une activit physique et sportive
qui associe le maintien et le contrle postural ainsi que la ralisation dun tir avec ncessit de
prcision. Lors de la premire sance de golf, elle sintgre facilement, mais nayant jamais
pratiqu ce sport, lassimilation des multiples consignes est difficile. La prsence de plusieurs
patients aux pathologies diffrentes (lombalgie chronique, hmiplgie, sclrose en plaque) ne
permet pas lintervenant de sattarder sur chaque patient, cest
pourquoi la prsence de kinsithrapeutes supplmentaires est
prvue. Elle se plaint de ne pas russir retenir les consignes :
cest pourquoi les consignes sont reprcises aux cours de
lactivit. tant droitire, elle se positionne le pied gauche vers
lavant. Sa ccit tant gauche, lexercice est idal pour
travailler lexploration de lespace sur sa gauche : elle est
oblige deffectuer une rotation gauche du rachis cervical et de
son tronc. Dans un premier temps, le placement des mains sur le
club est expliqu et elle montre une grande difficult
mmoriser cette position. Ensuite, ladaptation de la bonne
posture, savoir les genoux semi-flchis sans tre trop crispe,
Figure 16 Apprentissage du
nest acquise quau bout de plusieurs sances. Le mouvement de swing : manque de dissociation
swing (fig. 16) qui consiste armer le club par la rotation de ceinture.

22
conjointe du bassin, du tronc et des poignets tout en gardant les
yeux fixs sur la balle au sol est ensuite travaill. Les troubles
de dysmtrie rendent la prcision du geste malais : latteinte de
la balle est souvent rate, et son agacement se fait ressentir. La
prsence du kinsithrapeute permet de scuriser le patient et de
contrler les dstabilisations ventuelles. Les premiers tirs nont
aucune prcision car le maintien de lquilibre est la
proccupation principale. En effet, au dbut dun apprentissage
le patient doit fixer toute son attention sur la tche raliser.
Lapprentissage par la rptition permet daffiner cette gestuelle
et une fois le geste automatis, elle peut se concentrer sur la Figure 17 Ramassage de
balle au sol aprs exploration
prcision, la tche prcdente lui demandant moins dattention visuelle du terrain.
(12). Au fur et mesure, son geste est ajust selon ses performances. En progression, une
comptition est ralise entre petits groupes : Madame R., se montre assez cooprative, mais
se dvalorise plusieurs reprises. A la fin de la sance, le ramassage des balles est effectu
par les patients (fig. 17) : cela permet un contrle de lquilibre et demande une valuation du
terrain qui est par endroit accident et irrgulier, ainsi que lexploration de lhmichamp
visuel. Les progrs sobservent lorsque la patiente peut se concentrer sur la prcision, elle
devient aussi plus habile pour se dplacer rapidement sur le terrain, ramasser les balles et les
mettre dans son panier. Progressivement, la prsence du rducateur se manifeste de moins en
moins.

Le dribble a aussi t travaill : il consiste se dplacer en

faisant rebondir la balle, cela demande coordination et quilibre.
Au dpart, seul le rebondissement de la balle est demand dun
seul ct puis une main aprs lautre pour inclure la
coordination. Lors de cet exercice, elle prouve de fortes
difficults : le ballon rebondit deux fois puis les rebonds
diminuent dintensit et elle est oblige de se pencher et
finalement le ballon lui chappe (fig. 18). Ses frappes sont
effectues coude flchi, nont pas une intensit suffisante, surtout
du ct droit, et latteinte de la cible nest pas toujours vidente. Figure 18 Apprentissage du
dribble.
La direction que prend le ballon au rebond nest pas adapte : le
ballon est envoy vers lavant. La prcision de la frappe est donc en premier lieu travaille
avec un cerceau plac devant ses pieds dans lequel le ballon doit rebondir. La progression est
difficile : ses troubles de dysmtrie et la ccit gauche associs avec la concentration
demande rendent la tche difficile. La force de frappe est par la suite aborde : une intensit
rgulire doit tre observe pour un rebondissement gal chaque fois. Au final, la patiente
est amene se dplacer pour rattraper la balle plutt que pour lamener un endroit prcis :

23
cest toutefois bnfique puisque lanticipation est encore travaille. Les performances dans
cet exercice nont pas beaucoup volu, le niveau tait trop difficile. Chaque tape a t
retravaille sparment, en essayant de passer par un apprentissage essais-erreurs, afin que les
actes russis soient mmoriss, et que les gestes inutiles ou rates soient limins (12).

5.8 Utilisation des proprits physiques de la balnothrapie

La prsence dune piscine dans le centre de rducation est un atout majeur. En effet, la
balnothrapie a des avantages varis permettant la prise en charge de certains patients. Le
mouvement dun corps ou dun segment corporel est diffrent en immersion parce que rgi
par de nouvelles lois. La pression hydrostatique, la pousse dArchimde et la rsistance
hydrodynamique sont utilises et valorises des fins thrapeutiques. Le corps totalement
immerg est soumis deux forces verticales de sens oppos : la pesanteur dirige vers le bas
et la pousse dArchimde dirige vers le haut. Il en dcoule la notion de poids apparent : sa
diminution est intressante pour la mobilisation active de lpaule gauche. Lallgement de
son membre suprieur sollicite moins le supra-pineux en abduction qui est douloureux.
Leffet sdatif et dcontracturant de leau facilite les mouvements qui sont douloureux sec,
notamment labduction. Madame R., y trouve un intrt et limmersion dans leau chaude lui
permet de se relcher Ainsi, une mobilisation dans des amplitudes plus grandes, sans douleur
est possible. En progression, ce poids apparent a pu tre modifi par lintermdiaire de
bracelet lest et na pas rveill de douleur. Il est aussi intressant dutiliser ces deux forces
pour le dsquilibre quelles peuvent provoquer : en effet, leur point dapplication nest pas le
mme, elles vont agir jusqu ce que le corps ou segment atteigne un nouvel tat dquilibre
dfini par un certain niveau dimmersion. Ainsi, la marche sera effectue avec un niveau
dimmersion de plus en plus important. Dans leau, la mobilisation dun segment de membre
seffectue contre une rsistance proportionnelle la vitesse de dplacement et la surface du
corps. Ainsi, en augmentant la vitesse mais aussi la surface rsistante, il est possible de
moduler la rsistance au mouvement. Pour renforcer tout le ct hmipartique, les
mouvements du membre infrieur sont raliss dans leau avec une palme au pied qui
augmente la rsistance. Une marche rapide est ralise dans les couloirs de la piscine. Utilise
dans un but thrapeutique, leau na pas que des proprits physiques : des effets
psychologiques ont t observs. La dtente obtenue facilite la disparition des apprhensions
ou attitudes de protection toujours nfastes sur les articulations enraidies (24).

6 Bilan kinsithrapique comparatif de fin de prise en charge 142 jours de

laccident
Sur le plan cognitif, Madame R., a toujours besoin de stimulations et reste lente dans
lexcution des tches, et le syndrome frontal se manifeste toujours par une irritabilit
importante et des moments de dsinhibition.

24
Lhmiplgie qui avait t diagnostique au dpart a volu favorablement, aboutissant une
hmiparsie droite : la raideur articulaire de lpaule droite est diminue puisque les
amplitudes sont amliores (gain de 20 en lvation, de 5 en abduction et de 5 en rotation
latrale). Les phnomnes algiques capsulo-ligamentaires persistent mais sont diminus, et le
supra-pineux est douloureux parfois en fin de journe. La commande volontaire montre des
fonctions globalement amliores : les fonctions de la main, du poignet, de lavant-bras et du
coude sont principalement cotes 4, sauf au niveau de la flexion de poignet qui est 3. Les
fonctions de lpaule droite sont toutes 3 sauf ladduction qui est 5. Les fonctions du
membre infrieur droite sont 3 sauf la flexion plantaire qui est 4. Une lgre spasticit
persiste au membre infrieur droit, notamment au triceps sural.

Au niveau du syndrome crbelleux bilatral, la dyschronomtrie et ladiadococinsie sont

toujours prsentes, mais le travail de la prcision de la gestuelle a permis un gain dautonomie
dans lhabillage et la toilette que la patiente peut raliser toute seule (MIF 112/126).
Cependant elle a toujours besoin dune tierce personne pour laider couper sa viande ou
plucher les lgumes. La marche est maintenant effectue sans aide technique et les risques de
chute ont diminu. Le polygone de sustentation a t rduit, bien que encore anormal, la
dissociation des ceintures nest pas encore systmatique, et les ractions dquilibration sont
plus adaptes. Lquilibre unipodal nest pas acquis droite, le fauchage persiste mais le
steppage apparait plus tardivement. Son endurance et son adaptation leffort se sont
amliores : son primtre de marche a plus que doubl (625 mtres).

7 Discussion
Lune des difficults rencontres au cours de la rducation a t de ne pas ragir face
lirritation de la patiente lors de la ralisation des exercices. En effet, il est prconis une
rptition intense des tches pour favoriser les processus dapprentissage. Hors, cela devenait
long terme lassant pour madame R., qui sagaait de ne pas russir les mouvements
demands. Cest dans ces moments l que le sentiment de ne pas avancer, de ne pas
progresser se manifestait, ce qui donnait suite une dvalorisation. La transmission des scores
mesurs, pour montrer son volution, a permis de focaliser son attention sur des objectifs
concrets, mais cela ne fonctionnait pas toujours. Dautre part, la frquence de risques de
chutes conduisait une surveillance trs, voire trop importante de la patiente. Le moindre
exercice tait effectu avec la possibilit de se maintenir au bras ou un objet proximit ce
qui linduisait sy rattraper de manire trop spontane. Le juste milieu entre la scurit de la
patiente et la distance adquate du thrapeute est difficile trouver. Enfin, la douleur, au
dbut de la prise en charge, a pos des limites bon nombre dexercices. Cest pourquoi elle
tait traite en premier lieu. De plus, la patiente sinquitait de la prsence de cette douleur
persistante. La diminution de cette douleur a eu un impact important dans sa progression et
surtout a permis un gain important dans son autonomie dhabillage et de toilette.

25
Le traumatisme crnien est caractris par latteinte de lencphale dont dpendent, entre
autre, notre personnalit et notre comportement. Le changement de la personnalit affecte de
nombreux aspects dordre motionnel et comportemental. Les modifications principales
comme lirritabilit et limpulsivit interagissent avec des ractions secondaires comme un
sentiment de frustration, une perte de confiance en soi ou un tat dpressif, sa vie et celle de
sa famille vont basculer. Laide dun thrapeute est dcisive pour aider lindividu ne pas
sombrer et sadapter son nouveau personnage. Lquipe doit expliquer la famille les
ractions du patient et ceci ncessite beaucoup de comprhension pour accepter la situation.
Actuellement, il est reconnu quun traumatisme mme minime entraine des altrations du
systme nerveux. Au final, ces changements sont dus la combinaison des lsions crbrales,
et plus indirectement, la prsence de facteurs de risques psycho-sociologiques donc la
personnalit du sujet et son environnement (statut social dfavoris, qualification
professionnelle faible), et aux ractions dordre psychologique entranes par laccident et
ses consquences. Lentourage et la famille reprsentent, chaque instant, une source
essentielle de bien-tre, de soutien et de confort pour viter les risques de dpression et
dabandon de la lutte contre les squelles ressenties. Limpact motionnel dpend de la
personnalit antrieure du bless, de son apprciation des difficults rencontres, ainsi que du
soutien familial et professionnel procur. Le rle de lenvironnement et de lentourage au sens
large est essentiel. Les atteintes intellectuelles et comportementales constituent le handicap
visible . Celui-ci gne considrablement la rinsertion familiale, professionnelle et sociale
par son retentissement sur les actes de la vie quotidienne. Le pronostic de rinsertion dpend
directement des atteintes qui peuvent sintensifier si le contexte social et familial devient
moins prsent (25) (2) (26).

8 Conclusion
Suite ce traumatisme crnien grave, lhmiplgie diagnostique au dpart a volu
favorablement vers une hmiparsie, tout comme le syndrome crbelleux dont lvolution
permet une meilleure coordination de la gestuelle. Le Rollator, indispensable en dbut de
prise en charge est maintenant abandonn. Lautonomie dans les dplacements, y compris les
escaliers est acquise. Ces progrs sont en lien avec la diminution des troubles de lquilibre.
Les douleurs dpaule sont toujours prsentes, mais dintensit maintenant compatible avec
lexercice des activits de la vie quotidienne comme la toilette et lhabillage. Lexpression du
syndrome frontal persiste, mais ses capacits de mmorisation ont progress : en effet, les
consignes donnes pour les exercices nont plus besoin dtre autant rptes pour tre
intgres. Les facteurs prdictifs dun mauvais pronostic ne laissaient pas envisager une telle
rcupration de ses facults motrices. A ce jour, sa qualit de vie sest clairement amliore.
Madame R., la qualifie de satisfaisante par rapport au dbut de sa prise en charge, et
constate une volution significative quant son indpendance.

26
La prise en charge kinsithrapique, en partenariat avec les autres soignants : ergothrapeute,
neuro-psychologue, orthophoniste, infirmire, aide-soignante, mdecin, rvle toute son
importance. Notamment, lintervention de la neuro-psychologue et de lorthophoniste, qui
renseigne sur les stratgies adopter pour aborder la patiente et tablir une communication
avec elle. Les infirmires et aides-soignantes, informes des progrs raliss lors des sances
de rducation, poursuivent la prise en charge en apportant seulement laide ncessaire sans
jamais faire sa place , pour la toilette, lhabillage, sollicitant la motricit et la mmoire
chaque fois que loccasion se prsente. Ainsi, la transdisciplinarit, dans un esprit de
complmentarit et d'enrichissement mutuel par l'apport de technicits spcifiques, est un
moteur essentiel de lutte contre les restrictions de participations, favorisant le retour vers la
vie sociale.

27
Bibliographie
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l'veil la rinsertion. s.l. : Masson, 2007. pp. 29-35.
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professionnelles. s.l. : ORS, 2005.
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10. Delannoy, Ccile et Lorant-Royer, Sonia. Une mmoire pour apprendre. s.l. : Hachette
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11. Eustache, Fabrice et Desgranges, Batrice. Les chemins de la mmoire. Paris : Le
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12. Sultana, R et Mesure, S. Ataxie et syndrome crbelleux : rducation fonctionnelle,
ludique et sportive. s.l. : Masson, 2008.
13. The timed "Up and Go" test : a Test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly
Persons. Podsiadlo, D et Richardson, S. 39, 1991, Journal of American Geriatric Society,
pp. 142-148.
14. Thoumie, P. EMC : Postures, quilibre et chutes : bases thoriques de la prise en charge
en rducation. s.l. : Elsevier, 1999. 26-452-A-10.
15. Petiot, S, Kotzki, N et Perney, P. Handicap moteur et addiction l'alcool. s.l. : Masson,
2009.
16. Vincent, Bruno et Wood, Chantal. Douleurs : les syndromes douloureux rgionaux
complexes de type I et II. Paris : Elsevier Masson, 2008. pp. 11-20. Vol. 9. 1.
17. Rousseaux, M, Daveluy, W et Kozlowski, O. Rducation et syndrome crbelleux :
valuation, rducation et traitement mdical des troubles crbelleux. s.l. : Masson, 2010. p.
52.
18. Intrt des programmes d'exercices arobies aprs un accident vasculaire crbral.
Bleton, J-P. 475, 2007, Kinsithrapie Scientifique.
19. Visual and mechanical control of postural and kinetic tremor in cerebellar system
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Neurosurgery, and Psychiatry, pp. 934-943.
20. Gouilly, P et Petitdant, B. Comprendre la kinsithrapie en rhumatologie. s.l. : Masson,
2006. p. 190.
21. Plissier, J, Brun, V et Enjalbert, M. Posture, quilibration et mdecine de rducation.
s.l. : Masson, 1993.
22. Froger, J et Pelissier, J. Rducation instrumentalise aprs crbrolsion vasculaire.
s.l. : Masson, 2008.
23. Mesure, S et Lamendin, H. Posture, pratique sportive et rducation. s.l. : Masson,
2001.
24. Codine, Ph, et al. La raideur articulaire. s.l. : Masson, 1995.
25. Soulier, B. Un amour comme tant d'autres?Handicaps moteurs et sexualit. s.l. : APF,
2001.
26. Vieux, E. Rapport du groupe interministriel de travail sur les conditions d'amlioration
de l'indemnisation des traumatiss crniens. s.l. : Ministre de la justice, 2002.
 ANNEXE 1
Tableau II Evaluation de lquilibre statique :score de Tinetti Mary 4 en dbut de prise en
charge et [2] en fin de prise en charge. (Cotation : normal = 0, adaptatif = 1, anormal = 2).

Equilibre sans accoudoirs 0 [0]

Lever dun fauteuil 0 [0]
Equilibre juste aprs stre releve 0 [0]
Qualit de la station debout 0 [0]
Rsistance 3 pousses sur le sternum 1 [1]
Equilibre pendant rotations et F/E de la tte 0 [0]
Equilibre yeux ferms, pieds joints 0 [0]
Equilibre lors dun tour complet 1 [1]
Equilibre monopodal (5sec) 1 [0]
Equilibre avec hyperextension cervicale 0 [0]
Equilibre avec lvation antrieure des bras 0 [0]
Capacit ramasser un objet au sol devant elle 1 [0]
Qualit du passage debout-assis 0 [0]

Evaluation clinique de la commande musculaire : cotation de Held & Pierrot-

Deseilligny.
0 : absence de contraction.
1 : contraction perceptible sans dplacement du segment.
2 : contraction entranant un dplacement du segment quelle que soit limportance de langle
parcouru.
3 : le dplacement peut seffectuer contre une lgre rsistance.
4 : le dplacement seffectue contre une rsistance plus importante.
5 : le mouvement dplace une rsistance gale au ct sain.
Evaluation clinique de la spasticit : chelle dAshworth modifie.
0 : pas daugmentation du tonus musculaire.
1 : lgre augmentation du tonus musculaire avec simple sensation daccrochage ou
minime rsistance en fin de course.
1+ : lgre augmentation du tonus musculaire avec simple sensation daccrochage suivi
dune minime rsistance au cours de la premire moiti de la course musculaire.
2 : augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire mais le
segment du membre reste facilement mobilisable.
3 : augmentation considrable du tonus musculaire, le mouvement passif est difficile.
4 : hypertonie majeure, mouvement passif impossible.
 Frquence 40,0 Hz
Dure 51,2 s

X Moyen 3,5 mm 1,1 (-9,6/11,7)

Y Moyen -50,3 mm -29,2 (-1,5/57)
Longueur 1700 mm 429(307/599)
Surface 1243 mm2 91 (39/210)
Prdominance
75 (trigo)
directionnelle

Figure 19 Evaluation de lquilibre debout

statique yeux ouverts sur la plateforme de
stabilomtrie SATEL en dbut de prise en
charge.

Frquence 40,0 Hz
Dure 51,2 s

X Moyen 3,5 mm 1,1 (-9,6/11,7)

Y Moyen -26,4 mm -29,2 (-1,5/57)
Longueur 1253 mm 429(307/599)
Surface 1510 mm2 91 (39/210)
Prdominance
69 (trigo)
directionnelle

Figure 20 Evaluation de lquilibre debout

statique yeux ouverts sur la plateforme de
stabilomtrie SATEL en fin de prise en
charge.
 ANNEXE 2
Tableau III Synthse de la commande motrice, de la spasticit et des amplitudes
articulaires des membres infrieurs au dbut de la prise en charge et la fin ([]).
Commande
Spasticit Amplitude articulaire
motrice
Fonctions/articulations Hanche D Hanche G
Flexion 3 [3] 0[0] 130[130] 130[130]
Extension 3 [3] 0[0] 5[5] 10[10]
Abduction 3 [3] 0[0] 45[45] 45[45]
Adduction 3 [3] 1[1] 30[30] 30[30]
Rotation interne 3 [3] 0[0] 30[30] 30[30]
Rotation externe 3 [3] 1[1] 45[45] 50[50]
Genou D Genou G
Flexion 3 [3] 0[0] 160[160] 160[160]
Extension 3 [3] 0[0] 0[0] 0[0]
Cheville D Cheville G
Flexion plantaire 3 [4] 0[0] 50[50] 50[50]
Flexion dorsale genou
1[1] 5[10] 15[15]
tendu
2[3]
Flexion dorsale genou
1[1] 20[20] 20[20]
flchi
Tableau IV Synthse de la commande motrice, de la spasticit et des amplitudes
articulaires des membres suprieurs en dbut et en fin ([]) de prise en charge.
Commande
Spasticit Amplitude articulaire
motrice
Fonctions/articulations Epaule D Epaule G
Flexion 3[3] 0[0] 110[130] 160[160]
Extension 3[3] 0[0] 50[50] 50[50]
Abduction 3[3] 0[0] 95[110] 180[180]
Adduction 3[5] 0[0] 110[120] 140[140]
Rotation interne 3[3] 0[0] 90[90] 90[90]
Rotation externe 3[3] 0[0] 35[35] 35[35]
Coude D Coude G
Flexion 3[4] 1[1] 150[150] 150[150]
Extension 3[4] 0[0] 0[0] 0[0]
Avant-bras D Avant-bras G
Pronation 3[4] 0[0] 85[85] 85[85]
Supination 3[4] 0[0] 95[95] 95[95]
Poignet D Poignet G
Flexion 3[4] 0[0] 85[85] 85[85]
Extension 3[4] 0[0] 75[75] 75[75]
Inclinaison radiale 2[3] 0[0] 10[10)] 10[10]
Inclinaison ulnaire 2[3] 0[0] 30[30] 30[30]
MP doigts D MP doigts G
Flexion 4[4] 0[0] 85 100[id] 90 100[id]
Extension 3[3] 0[0] 30 45[id] 30 45[id]
MP pouce D MP pouce G
Flexion 4[4] 0[0] 30[30] 30[30]
Extension 3[4] 0[0] 0[0] 0[0]
 ANNEXE 3
Tableau V Le P.A.S.S. ou Postural Assessment Scale for Stroke en dbut (30/33) et fin
([33/33]) de prise en charge.
Se tourne vers le Impossible = 0 Aide modre = 2
ct sain. Aide importante = 1 Sans aide = 3 [3]
Se tourne vers le Impossible = 0 Aide modre = 2
Couch
ct hmiplgique. Aide importante = 1 Sans aide = 3 [3]
Impossible = 0 Aide modre = 2
Sassoit.
Aide importante = 1 Sans aide = 3 [3]
Impossible = 0 10 sec sans aide = 2
Maintient.
Avec support = 1 5 min sans aide = 3 [3]
Impossible = 0 Aide modre = 2
Assis Se couche.
Aide importante = 1 Sans aide = 3 [3]
Impossible = 0 Aide modre = 2
Se met debout.
Aide importante = 1 Sans aide = 3 [3]
Impossible = 0 Une personne = 2
Avec aide.
2 personnes = 1 Une main = 3
Impossible = 0 Une minute = 2
Sans aide.
10 secondes = 1 Excute mouvements = 3 [3]
Impossible = 0 Aide modre = 2
Sassoit.
Aide importante = 1 Sans aide = 3 [3]
Debout
Ramasse un objet Impossible = 0 Aide modre = 2
au sol. Aide importante = 1 Sans aide = 3 [3]
Appui monopodal Impossible = 0 5 secondes = 2
ct sain. Quelques secondes = 1 10 secondes = 3 [3]
Appui monopodal Impossible = 0 5 secondes = 2
ct hmiplgique. Quelques secondes = 1 10 secondes = 3 [3]

Alimentation
Mmoire 8 Soins de
Rsolution de 6 Hygine/toilette
Capacit 4 Habillage

Expression 2 Habillage 08/09/2010 : 105/126

0 15/10/2010 : 112/126
Comprhensio Utilisation des

Escaliers Contrle de la
Marche Contrle des
Baignoire, Transfert lit,
Aller au WC

Figure 21 Evolution de la Mesure de lIndpendance Fonctionnelle (MIF) de madame R.,

du dbut la fin de la prise en charge.
 La mesure d'indpendance fonctionnelle (MIF)
La MIF comprend 18 tches avec 7 niveaux d'valuation. Ainsi :
Dpendance complte :- 1 point est accord si l'aide est totale (autonomie = 0%+)
- 2 points sont accords si l'aide est maximale (autonomie = 25%+)
Dpendance modifie - 3 points sont accords si l'aide est modre (autonomie = 50%+)
- 4 points sont accords si l'aide est minimale (autonomie = 75%+)
- 5 points sont accords si une surveillance est ncessaire
Sans aide - 6 points sont accords si l'indpendance est relative (utilisation d'un appareil)
- 7 points sont accords si l'indpendance est complte

Evaluation 1: les soins personnels

1. Alimentation 4 points [4]

2. Soins de l'apparence 5 points [5]
3. Hygine/toilette 4 points [7]
4. Habillage: partie suprieure 4 points [7]
5. Habillage: partie infrieure 7 points [7]
6. Utilisation des toilettes 7 points [7]

Evaluation 2: le contrle des sphincters

7. Contrle de la vessie 7 points [7]

8. Contrle des intestins 7 points [7]

Evaluation 3: les transferts

9. Lit, chaise, fauteuil roulant 7 points [7]

10. Aller aux toilettes 7 points [7]
11. Baignoire, douche 5 points [7]

Evaluation 4: la locomotion

12. Marche, fauteuil roulant 6 points [7]

13. Escaliers 5 points [6]

Evaluation 5: la communication

14. Comprhension auditive 5 points [5]

15. Expression verbale 5 points [5]

Evaluation 6: la conscience du monde extrieur

16. Capacit d'interagir et de communiquer socialement 6 points [6]

17. Rsolution des problmes 5 points [5]
18. Mmoire 5 points [6]