HISTORIA CLINICA No.

8753103

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabn

Documento de identificacin: CC. 8.753.103 Soledad/Atlntico
Edad: 51 aos
Genero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religin: Catlica (no profesada)
Natural: Remolino, Magdalena
Procedente: Soledad, Atlntico
Residente: Soledad, Atlntico
Direccin: Calle 15 No. 28A-42
Telfono: 3126589180
Ocupacin: Celador
Escolaridad: Bsica Primaria (2do grado)
Rgimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisin: Hospital Juan Dominguez
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de informacin: Paciente
Credibilidad: 90%
Va de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina
Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012
Lugar de realizacin de la historia clnica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 707-1, Clinica
Reina Catalina
Fecha y hora de realizacin de historia clnica: 10 de Agosto de 2012, 02:00 pm
Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz

II. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en el pecho

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2 meses de evolucin caracterizado
por dolor tipo punzante, localizado en regin precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10,
no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena con posiciones ni
medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de criodiaforesis y nuseas; motivo por el cual fue
llevado al Hospital Juan Dominguez, y de all fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y
manejo por medicina interna, donde das despus es sometida a ciruga de revascularizacin
miocrdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para
el dolor precordial que ha persistido an despus de la ciruga, con las mismas caractersticas del
inicial, pero con menor intensidad (5/10).
 IV. ANTECEDENTES PERSONALES

-Patolgicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampin (8 aos)
*Adulto: Hipertensin Arterial (hace 4 meses); Sndrome Coronario
Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con
angioplastia ms stent); IAM (hace 1 ao, manejada con
angioplastia ms stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 ao y hace
2 meses aproximadamente). Ciruga de revascularizacin cardaca (09 de
agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Sndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibi transfusin para Ciruga de revascularizacin
miocrdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunacin infantil incompleto. Refiere
adems estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como
custicos, corrosivos, alcohol, frmacos, drogas psicoactivas, entre otros.
-Alrgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros, entre
otros; a alimentos como la pia, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,
Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60
mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (vive) hipertenso (hace 20 aos) y con hiperplasia prosttica.

Madre (vive) hipertensa (hace 4 aos) y con enfermedad de Parkinson.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hbitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos salados, hasta
hace 2 aos aproximadamente; actualmente comenta seguir una
dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fum desde los 12 aos de edad, aproximadamente 2
paquetes diarios, hasta hace 4 aos aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 aos. Actualmente no
consume (hace 4 aos).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.
Caf: refiere tomar caf ocasionalmente (1 posillo).
 -Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le
agrada ver televisin y departir con sus familiares.

-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2

habitaciones, 1 bao, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios
pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen telfono fijo; el
ncleo familiar esta formado por tres personas, con quienes mantiene
buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pjaros y un
perro; refiere arroyos y basureros cerca de la vivienda.

-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeado como celador.

-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto de

su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.

V. REVISION POR SISTEMAS

Sntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 das e

insomnio de conciliacin, hace 4 das aproximadamente. Niega debilidad
generalizada, astenia, adinamia, fiebre, prdida de peso y apetito,
escalofros e insomnio.

Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torcico y en el muslo derecho,

secundarias a by-pass coronario. Niega palidez mucocutnea
generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema,
petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas, rochas, vescula,
ampolla, liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis,
madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.

Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana. Niega
diplopa, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epfora, amaurosis, pterigio,
pingucula, orzuelos, chalazin, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos,
exoftalmos, entropin, ectropin.
-Odos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega
paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vrtigo, dolor,
prurito.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis,
rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstruccin nasal,
anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviacin del
tabique nasal.
-Boca: Niega xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia,
lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis,
odinofagia, disfagia.
Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual.
Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea
paroxstica nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres,
claudicacin intermitente, varices, regurgitacin yugular, frialdad cutnea,
sincopes, pulsaciones anormales y circulacin colateral.

Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno.

Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea,
expectoracin, hemoptisis, estertores audibles, tirajes, disfona, afona.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensin abdominal, pirosis,
vmito, nuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, ndulos perianales,
eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo,
polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo,
rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis,
ictericia, prurito generalizado.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria,
poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia
urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la
miccin.
Sistema reproductor: Niega masas en pene, testculos, alteraciones en
implantacin del vello pbico, irritacin a nivel genital, dolor genital,
prurito genital, secrecin uretral, tumefaccin, sensacin de peso.
Sistema msculo-esqueltico: refiere no presentar anormalidades en la
marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distona, hipertona
muscular, nodulaciones o masas seas y /o musculares, distasis,
lumbago.
Sistema endocrino: Niega prdida del vello, infertilidad, piel seca,
irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fra,
intolerancia al fro o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba
de bfalo, estras violceas cutneas, dolor seo, poliuria, letargia,
entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardo, cambios en
la libido, cambios en la entonacin de la voz.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,
convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el
estado de nimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.

VI. EXAMEN FISICO

Descripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo,
espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad
cronolgica; en posicin decbito dorsal, biotipo constitucional
normolneo, sin alteracin en el estado msculo nutricional y esqueltico,
con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca,
sin emisin de olores desagradables y con presencia de venoclisis en
antebrazo derecho.

Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto