DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS PADANG LUA

KECAMATAN BANUHAMPU KABUPATEN AGAM
Jln. Raya Bukittinggi Padang KM 5 Padang Luar Telp ( 0752 ) 7839180
www.kabupaten-agam.go.id hc.padanglua@gmail.com

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA PUSKESMAS
DENGAN
SELURUH KARYAWAN

Pada hari ini, Selasa tanggal 10 Januari 2017 telah dibuat dan ditanda tangani suatu
Kesepakatan Bersama (Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut dengan
MOU oleh dan antara :

Nama : Drg. NOVIYENDRI

Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Lua
Alamat : Jl. Raya Bukittinggi Padang Km 5 Padang Lua

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala Puskesmas yang berkedudukan di Jl.
Raya Bukittinggi Padang Km 5 Padang Lua, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NOVIA FITRI, SKM beserta Staf (daftar nama terlampir)

Jabatan : Staf Puskesmas Padang Lua
Alamat : Jl. Raya Bukittinggi Padang Km 5 Padang Lua

Dalam hal ini bertindak dan atas nama seluruh Staf Puskesmas Padang Lua yang
berkedudukan di Jl. Raya Bukittinggi Padang Km 5 Padang Lua dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal - hal
sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Padang Lua dimana telah memiliki
komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Padang Lua.
 2. PIHAK KEDUA adalah seluruh Staf Puskesmas Padang Lua, dimana telah memiliki
komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Padang Lua .

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kedua belah pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen bersama untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas Padang Lua.

2. Hal diatas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai Staf dengan penuh rasa
tanggungjawab.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
10 Januari 2017 sampai dengan tanggal 10 Januari 2018 dan dapat diperpanjang kembali
sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
a. Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.
b. Meminta hasil kinerja staf Puskesmas Padang Lua.

2. Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

a. Melaksanakan tugas sebagai staf dengan rasa tanggungjawab demi
terwujudnya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Padang Lua.

b. Menerima segala konsekuensi atas pekerjaannya.

 c. Mendapatkan reword atas pekerjaan jika hasil kinerja memuaskan.

PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat
bukti yang mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Y
NOVIA FITRI, SKM Drg NOVIYENDRI
NIP: 19711120 199501 2 002 NIP : 19671101 200212 1 004

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

Yori Sulistia,INDRA, MPPM SKM, MPH

NIP : 19630821 199011 1 001
 DAFTAR HADIR
PENGGALANGAN KOMITMEN , PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS PADANG LUA
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Dr. Nurhidayati 1
2. Dr. Yuli Defita Agus 2
3. Hj. Salma 3
4. Asnita 4
5. Rasna 5
6. Rosman 6
7. Eli Nuraida 7
8. Efni Yulinda Amd. Keb 8
9. Benita Nosy SKM 9
10. Husni Rosa SS.iT 10
11. Zulhiddja SKM 11
12. Fitri Riarti AMKG 12
13. Maimona Fitriani AMG 13
14. Sawitri Hernaliza Amd. Keb 14
15. Susy Eliya Roza Amd. Keb 15
16. Yulia Safitri Amd. Keb 16
17. Nila Delfia Amd. Keb 17
18. Risnayanti AMF 18
19. Rosi Wariyanti Amd. Keb 19
20. Yuhelmi S. Kep 20
21. Atik Suzana AMKG 21
22. Nurhelita Amd. Keb 22
23. Elfina Roza Amd. Keb 23
24. Elva Roza Amd. Keb 24
25. Maitriasnita Amd. Keb 25
26. Asmidar Amd. Keb 26
27. Dianti Siska Amd. Keb 27
28. Fitria Herawati Amd.Keb 28
29. Jony Noveri SKM 29
30. Deni Saputra Amd.AK 30
31. Nila Safitry Amd.KL 31
32. Melia Sisnawati Amd. Keb 32
33. Oni Asbi 33
35. Joni Efendi 34
35. Afriyeni 35
36. Bukhari 36