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Manejo del sndrome de abstinencia alcohlica en el adulto en el primer nivel de atencin

Definicin comezn, ardor, parestesias, formicacin,


El sndrome de abstinencia del alcohol sensacin de toques elctricos,
SAA, se caracteriza por la presencia de alucinaciones tctiles),
hiperactividad vegetativa, sntomas de alteraciones visuales o auditivas
ansiedad, irritabilidad, inquietud, insomnio y incluyendo alucinaciones
deseo imperioso o necesidad de ingerir
alcohol (craving de alcohol) debido al cese Historia clnica
o la reduccin del uso prolongado de grandes Historia de uso de alcohol:
cantidades de alcohol. Generalmente surge de Frecuencia de uso
seis a 24 horas despus de la ltima bebida Duracin del uso en episodio actual
consumida.
Cantidad usada en los das previos
Evaluacin Tiempo y cantidad del ltimo uso
Se efectuar por un miembro entrenado del Historia de sntomas y severidad de episodios
grupo mdico dentro de los primeros 15 previos de abstinencia.
minutos de llegada al nivel de atencin. Abuso de otras drogas: Recordar hacer en la
Valorar signos vitales. exploracin fsica una bsqueda de huellas de
punciones con agujas que sugieran el uso de
Signos y sntomas drogas intravenosas.
Los sntomas del sndrome de abstinencia Problemas mdicos coexistentes.
alcohlica pueden agruparse en: Corroborar la informacin obtenida del
paciente, con aquellos que lo conozcan bien.
Hiperexitabilidad
del sistema nervioso central,
Clasificacin clnica
del sistema nervioso autnomo, y
La escala Clinical Institute Withdrawal
Alteraciones cognitivas. Assessment Scale for Alcohol revisada
Su gravedad puede empeorar de leve a CIWA-Ar, permite evaluar la gravedad del
moderada entre las 24 a 72 horas posteriores sndrome de abstinencia al alcohol, pero
a la retirada del alcohol; puede alcanzar una conviene repetir su aplicacin cada hora, tras
extrema gravedad a los tres o cuatro das de la retirada del alcohol, ya que la abstinencia
evolucin. puede agravarse progresivamente.
La puntuacin total es la suma simple de cada
Los signos que caracteriza al SAA son: tem, siendo la puntuacin mxima = 67.
hipertermia,
taquicardia, CIWA <10: SAA leve.
incremento de la frecuencia respiratoria, CIWA 10-20: SSA moderado.
hipertensin y CIWA >20: SAA grave.
temblor.
SAA leve: generalmente consiste en
Los sntomas del SAA son: ansiedad, irritabilidad, dificultad para dormir y
nusea, disminucin del apetito.
vmito,
SAA moderado: se define con menor claridad
sudoracin, pero presenta algunas caractersticas del
agitacin y ansiedad, sndrome de abstinencia leve y severo.
alteraciones del sueo,
alteraciones tctiles (como piquetes, SAA severo: usualmente se caracteriza por
temblor obvio de manos y brazos, sudoracin,

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Manejo del sndrome de abstinencia alcohlica en el adulto en el primer nivel de atencin

elevacin del pulso (>100/min) y de la de reacciones de abstinencia severas a menos


presin arterial (>140/90 mm Hg), nausea que se provea de un atencin mdica
(algunas veces vmito) e hipersensibilidad al adecuada.
ruido (que aparenta ser ms fuerte que el El curso del SAA es impredecible y las tcnicas
usual) y a la luz (aparenta ser ms intensa actuales disponibles de tamizaje y evaluacin
que lo usual). no nos permiten predecir quien experimentar
complicaciones que pongan en riesgo la vida.
Diagnstico
La entrevista clnica semi-estructurada debe Abordaje en el primer nivel de atencin
ser utilizada como herramienta diagnstica de En los pacientes con sntomas leves o
los problemas relacionados con el consumo de moderados del sndrome de abstinencia
alcohol y en todos los mbitos clnicos, alcohlica, siempre que no presenten una
siempre que se disponga de al menos 15 grave comorbilidad mdica, psiquitrica o
minutos para realizarla. adictiva, el tratamiento de desintoxicacin
ambulatorio es igual de efectivo y seguro que
Evaluacin inicial el tratamiento hospitalario, con menor costo
La consulta inicial debe incluir una evaluacin y mayor accesibilidad.
de los signos y sntomas esperados y la La realizacin del tratamiento del sndrome
severidad de la abstinencia. de abstinencia del alcohol en un contexto
La severidad de los sntomas depende del ambulatorio u hospitalario depender de
nmero de unidades de bebida por da (Anexo factores mdicos del paciente y de su
V), la duracin del tiempo en que estuvo accesibilidad a recursos sociales o familiares.
consumiendo, numero de episodios previos de
abstinencia alcohlica, una enfermedad Manejo no farmacolgico
conocida coexistente y el uso de otras Los individuos jvenes, con buena salud, sin
sustancias psicoactivas. historial de abstinencia previa, pueden ser
bien manejados sin medicacin.
Complicaciones La medicacin puede no ser necesaria si:
El riesgo de que un sndrome de abstinencia el paciente reporta un consumo menor de
leve evolucione hacia uno grave se 15 unidades/da en hombres y 10
incrementa en pacientes mayores de 40 aos unidades/da en mujeres y no reporta
con ms de ocho aos de consumo y con sntomas de abstinencia reciente ni
marcadores biolgicos de consumo excesivo consumo reciente para prevenir los
de alcohol alterados. sntomas de abstinencia;
Pueden ocurrir complicaciones del SAA como el paciente no tiene aliento alcohlico y
convulsiones, alucinaciones, delirium y no presenta signos o sntomas de
delirium tremens. Se debe monitorizar al abstinencia.
paciente con una escala para la abstinencia y Los mtodos de manejo del SAA sin
dar manejo farmacolgico. medicacin incluyen:
el apoyo interpersonal frecuente,
Pronstico
la provisin de adecuados lquidos y
Los factores clnicos ms tiles para evaluar la
comida,
probabilidad y la extensin de un episodio
actual de abstinencia son el ltimo cuadro de la atencin a la higiene,
abstinencia del paciente y el nmero de el sueo adecuado y
episodios previos de abstinencia que haya el mantenimiento en un ambiente libre de
experimentado (tratados o no tratados), con alcohol y drogas.
tres o cuatro siendo un nmero
particularmente significativo para la aparicin
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Manejo farmacolgico Cuando no se requiere medicamento para el


Los pacientes que requieren medicacin manejo del SAA, los pacientes deben ser
inmediata incluyen aquellos que estn en informados que al inicio de la desintoxicacin
abstinencia y que demuestran sntomas pueden sentirse nerviosos o ansiosos por
moderados. varios das, con dificultad para dormir por
En el tratamiento farmacolgico del sndrome varias noches.
de abstinencia alcohlica se utilizan frmacos
hipno-sedativos (como benzodiacepinas), Criterios de referencia
anticomiciales, simpaticolticos y antidopa- El manejo intrahospitalario del SAA se
minrgicos. Adems, vitaminoterapia requiere para pacientes que tienen historia de
(especialmente tiamina) para prevenir el sntomas de abstinencia severos, una
sndrome de Wernicke-Korsakoff. enfermedad mdica o psiquitrica coexistente
y/o un ambiente desfavorable en el hogar.
Se deben de dar multi-vitamnicos durante la La desintoxicacin hospitalaria es
fase de abstinencia alcohlica recomendada si el paciente:
Las benzodiacepinas, especialmente de vida Presenta confusin o alucinaciones
media larga, ofrecen mayor grado de Tiene epilepsia o historia de crisis
evidencia sobre eficacia y tolerabilidad que convulsivas
cualquier otro tratamiento alternativo o Est desnutrido
complementario, recomendndose su uso
ante sntomas claros de sndrome de Tiene vmito o diarrea severa
abstinencia alcohlica o ante el riesgo de Presenta riesgo de suicidio
convulsiones o delirium tremens. Sufre dependencia severa aunado a no
Los esquemas de reduccin fija de dosis de disposicin a ser valorado diariamente
benzodiacepinas son efectivos en la atencin Tuvo un manejo ambulatorio fallido
primaria. Presenta sntomas de abstinencia
No existe evidencia suficiente de la eficacia incontrolables
de los antiepilpticos para el tratamiento del Cursa con un trastorno agudo fsico o psiquitrico.
SAA. Presenta abuso de mltiples sustancias
Los barbitricos, los antipsicticos, los
Cuenta con una pobre red de apoyo
bloqueadores beta-adrenrgicos, la clonidina y
primario
el clorodiazepxido no tienen un lugar de
Si no est disponible la admisin hospitalaria
rutina en el manejo del SAA.
o si el paciente la rechaza, se debe buscar la
Las benzodiacepinas se pueden utilizar en
opinin del especialista para ayudar a valorar
primer nivel de atencin para el manejo de los
el riesgo presente.
sntomas de abstinencia en la desintoxicacin
alcohlica, por un periodo mximo de siete
Prevencin
das.
El tratamiento/rehabilitacin incluye un
seguimiento continuo del estado fsico,
Seguimiento
psicolgico y social del paciente, as como un
Una vez que la estabilidad clnica se ha
anlisis de los factores de riesgo ambientales
alcanzado, se debe realizar una disminucin
que pueden contribuir al uso de la sustancia y
gradual de benzodiacepinas y otros
la identificacin de disparadores inmediatos
medicamentos, segn sea necesario.
de recadas, y la prevencin para afrontarlos.
El paciente debe ser observado para detectar
En pacientes intoxicados con una abstinencia
una reaparicin de los sntomas de
alcohlica incipiente, no existen estudios
abstinencia y la emergencia de signos y
controlados que evalen las propiedades de
sntomas sugestivos de trastornos
algn medicamento para la abstinencia.
psiquitricos comrbidos.
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Manejo del sndrome de abstinencia alcohlica en el adulto en el primer nivel de atencin

Manejo del sndrome de abstinencia alcohlica en el primer nivel de atencin

Paciente con sospecha de sndrome de


abstinencia alcohlica

Evaluacin
biomdica inicial
(Tabla 1)

Presenta
factores de riesgo
para complicaciones?
No S
(Tabla 2)

Clasificacin Referencia a
mediante el segundo o
instrumento tercer nivel
CIWA CIWA de atencin.
CIWA
<10 >20

CIWA
10 a 20

Atencin mdica.
Monitoreo.
Tiamina.
Cuidados de
Considerar benzodiacepinas.
apoyo general.
Ambiente tranquilo.

Repetir Repetir
CIWA cada 8 CIWA cada 8
horas. horas.

No
CIWA
S
> medicin
previa?

No
CIWA <6 S Alta a
en 3 mediciones?
domicilio.
(24 horas)

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Escala CIWA: Clinical Institute withdrawal Assessment Scale for Alcohol , revisada
(CIWA-Ar. Sullivan y cols, 1989).

Nuseas y vmitos. Preguntar: se siente mal Trastornos visuales. Preguntar: Est viendo
del estmago? Ha vomitado? algo que le inquieta? Observacin
0 No nuseas ni vmitos 0 No hay
1 Nuseas ligeras sin vmitos 1 Sensibilidad leve
4 Nuseas intermitentes con arcadas 3 Sensibilidad moderada
5 Alucinaciones graves
Temblor. Observacin 7 Alucinaciones continuas
0 No temblor
1 Temblor no visible pero puede sentirse al tacto
4 Temblor moderado con las manos extendidas Trastornos tctiles. Preguntar: siente algo
7 Temblor severo incluso con las manos en reposo extrao en su piel? Observacin
0 No
Sudoracin paroxstica. Observacin 1 Prurito, pinchazos, ardor o adormecimiento
0 No sudor leves
1 sudoracin leve en palmas de las manos 2 Leves
4 Sudoracin visible en la frente 3 Moderados
7 Sudoracin profusa generalizada 5 Alucinaciones tctiles graves
7 Alucinaciones continuas
Agitacin. Observacin
0 Actividad normal Trastornos auditivos. Preguntar: Est
1 Actividad un poco mayor de lo normal escuchando algo que lo alarma? Observacin
4 Moderadamente inquieto 0 No
1 Intensidad o capacidad para asustarse muy leve
Cefalea, sensacin de plenitud en la cabeza 3 Intensidad o capacidad para asustarse moderada
No considerar la sensacin de mareo 5 Alucinaciones auditivas graves
0 No hay 7 Alucinaciones continuas
1 Muy leve
2 Moderada Orientacin y entorpecimiento del sensorio
3 Moderadamente grave Preguntar: Qu da es? Dnde est? Quin
4 Grave es?
5 Muy grave 0 Orientado
6 Extremadamente grave 1 No puede aadir datos en serie
2 Desorientado para la fecha en menos de dos
Ansiedad. Preguntar: Se siente nervioso? das de calendario
Observacin 3 Desorientado para la fecha en ms de dos das
0 Tranquilo de calendario
1 Ligeramente ansioso 4 Desorientado en lugar, persona o ambas cosas
4 Moderadamente ansioso, reservado
7 Se mueve sin cesar Total CIWA-Ar: ______

Puntuacin mxima posible: 67 puntos.

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Manejo del sndrome de abstinencia alcohlica en el adulto en el primer nivel de atencin

Tabla 1. Evaluacin biomdica inicial Tabla 2. Factores de riesgo para la


presentacin de complicaciones
Historial de salud general Trastorno agudo fsico o psiquitrico
Cul es el historial mdico y quirrgico del Epilepsia o historia de crisis convulsivas
paciente? Existe alguna condicin mdica o Confusin o alucinaciones
psiquitrica? Hay alguna alergia conocida a Riesgo de suicidio
medicamentos? Hay historial de crisis Desnutricin
convulsivas? Vmito o diarrea severa
Sntomas de abstinencia incontrolables
Estatus mental Dependencia severa aunado a no disposicin para
Est el paciente orientado, alerta, cooperador? ser valorado diariamente
Hay pensamientos incoherentes? Hay signos de Abuso de mltiples sustancias
psicosis o pensamientos destructivos? Pobre red de apoyo primario
Historial previo de un manejo ambulatorio fallido
Evaluacin fsica general y examen para el sndrome de abstinencia
neurolgico
Esto precisar la condicin general del paciente e El manejo intrahospitalario del SAA se requiere
identificar alguna alteracin mdica o para pacientes que tienen factores de riesgo para
psiquitrica de inters inmediato. presentar complicaciones: historia de sntomas de
abstinencia severos, una enfermedad mdica o
Temperatura, pulso, presin arterial psiquitrica coexistente y/o un ambiente
Son importantes indicadores y deberan ser desfavorable en el hogar.
monitorizados a lo largo del proceso.
Una unidad de bebida estndar es aquella
Patrones de uso de sustancias cantidad de alcohol que un cuerpo sano puede
Cundo las us por ltima vez el paciente? eliminar en una hora. A continuacin estn los
Cules son las substancias que usa? Hace cunto equivalentes de bebidas estndares. Estos son
que usa estas sustancias y con qu frecuencia? aproximados, ya que el contenido real de alcohol
vara segn la marca y el tipo de bebida.
Evaluacin toxicolgica urinaria para las Una lata (355 ml, 12 oz) de cerveza (5%).
sustancias con potencial de abuso ms Una copa (148 ml, 5 oz) de vino de mesa (12%).
comunes. Una copa (44 ml, 1.5 oz) de brandy (40%
alcohol).
Tratamientos anteriores de desintoxicacin Un trago (44 ml, 1.5 oz) de ginebra, vodka,
whisky (40% alcohol).
Se debera incluir el curso y nmero de episodios Un caballito (44 ml, 1.5 oz) de tequila (40%
previos de sndrome de abstinencia, as como alcohol).
cualquier complicacin que pudo haber ocurrido. Una copita (44 ml, 1.5 oz) de mezcal (40%
alcohol).
Una copita (44 ml, 1.5 oz) de aguardiente (40%
alcohol).
Una lata o botella de bebidas preparadas.
Un tarro o jcara de pulque.
Un vaso (250 ml) de licor de malta (7% alcohol).
Una copita (103 ml, 3.5 oz) de vino fortificado,
jerez o porto (17% alcohol).
Una copita (2.5 oz) de cordial, licor o aperitivo
(24% alcohol).

Fuente: National Institute on Alcohol Abuse and


Alcoholism (NIAAA) 2005 modificada.