GPC 429 Diabetes 2 Osteba Resum PDF

Gua de Prctica
Osteba Nm. 2006/08

Clnica sobre Diabetes
tipo 2
GPC sobre Diabetes tipo 2

P.V.P.: 6 e
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica

Clnica y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin

teniendo en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Versin resumida
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

www.msc.es I
Gua de Prctica
Clnica sobre Diabetes liz
a ci
n
.
a
tipo 2 te
su
ac
t u
i en
nd
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est
y
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C
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Pr
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Versin resumida sd
de
os
a
5
de
s
m
do
urri MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
c
ns
tra
an
H
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca
General del Gobierno Vasco: http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka
.
n
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a liz
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ac
su
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ien
nd
pe
t
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado
es cumplimiento
ni sustituye al juicio clnico del personal sanitario. y
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C
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P
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G
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b lic
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l a
Edicin: e 2008
1., julio
d
Tirada: es ejemplares
d4.250
os http//publicaciones.administraciones.es
a
Internet:
Edita: 5 Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

de Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
s c/ Donostia-San Sebastin, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
m
doFotocomposicin: Composiciones RALI, S.A.
urri Particular de Costa, 8-10, 7. - 48010 Bilbao
c
ns Impresin: Estudios Grficos ZURE, S.A.
tra Carretera Lutxana-Asua, 24-A - Erandio Goikoa (Bizkaia)
an ISBN: 978-84-457-2754-6
H
NIPO: 354-07-051-4
Depsito legal: BI-2206-08

.
n
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y
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C
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ct
Pr
de
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por
a
u
el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del
Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Agencia de Evaluacin
G
a
de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco Osteba, en el marco
t
es
de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema
de
Nacional de Salud.
n
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b lic
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5
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s
m
do
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tra
an Esta gua debe citarse:
H Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes
tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas
Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
ndice
.
n
Presentacin 11
a ci
a liz
Autora y colaboraciones 13 t u
ac
su
1. Introduccin te
15
ien
2.Epidemiologa y repercusiones sanitarias de la diabetes mellitus tipo 2 e nd 17
p
t
es
2.1. Epidemiologa de la DM 2 17
2.2. Los costes de la DM 2 y 18
2.3.Organizacin y asistencia a las personas con DM 2 enicel Sistema
a
l n
Nacional de Salud C 18
c a
ti
3.Definicin, historia natural, criterios diagnsticos r cy cribado de DM 2 19
P
3.1. Definicin de diabetes mellitus de 19
a
3.2. Diagnstico de DM 2 u 20
3.2.1. Criterios diagnsticos a
G 20
s t
3.2.2. Mtodos diagnsticos e 21
d e
3.3. Cribado de la DM 2 23
n
c i
a
4.Prevencin de la diabetes
b lic en pacientes con hiperglucemias interme-
dias pu 25
l a
4.1. Glucemia ebasal alterada (GBA) 26
s d
de a la glucosa (TAG)
4.2. Intolerancia 26
s
o
4.3.Intervenciones preventivas en pacientes con hiperglucemias inter-
amedias 26
5
de
s y ejercicio
5.Dieta 29
m
do 5.1.Dieta 29
urri 5.1.1.Introduccin 29
sc
tran 5.1.2.Eficacia de las intervenciones para la prdida de peso 29
5.1.3.Composicin de la grasa en la dieta 31
an
H 5.1.4.Otras intervenciones dietticas 31
5.1.5.Mtodos de planificacin de dietas 32
5.2.Ejercicio 34
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

6.Control glucmico 37
6.1.Control glucmico con antibiabticos orales (ADO) 37

6.1.1.Cifras objetivo de HbA1c 37
.
6.1.2.Tratamiento inicial con monoterapia 39 n
6.1.3.Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia inicial 42 a ci
6.1.4.Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada con dos a liz
t u
frmacos 44 ac
6.2.Terapia con insulina 45 su
te
6.2.1. Asociacin de insulina con ADO
i en45
6.2.2.Anlogos de insulina d 45
pen
t
es
7.Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares 49
y
7.1.Riesgo cardiovascular en los pacientes diabticos a 49
ic
ln
7.1.1.Comparacin de la morbimortalidad cardiovascular en los
C
diabticos y en pacientes con infarto agudoa de miocardio
ic
previo ct
50
7.1.2.Tablas de riesgo cardiovascular Pr 50
7.2.Cribado de la cardiopata isqumica de 51
a
7.3.Tratamiento angiagregante u 51
G
a
st
7.4.Tratamiento con estatinas 52
e arterial
7.5.Tratamiento de la hipertensin 54
de
7.5.1.Cifras de presinn arterial objetivo 54

a ci
7.5.2.Tratamiento farmacolgico de la HTA 55
l ic
b
8.Cribado y tratamiento pude las complicaciones microvasculares 57
la
8.1.Cribado de e la retinopata diabtica 57
e sd diabtica
8.2.Nefropata 58
d
o s Cribado de la nefropata diabtica
8.2.1. 58
a
5 8.2.2.Tratamiento de la microalbuminuria diabtica 60
e Neuropata perifrica diabtica
d8.3. 61
s
8.4.Disfuncin erctil 63
m
d o
urri 9.Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento 65
c
ns 9.1.Introduccin. Factores de riesgo 65
tra 9.2.Mtodos para evaluar el pie de riesgo 65
an
H 9.2.1.Neuropata 66
9.2.2.Enfermedad arterial perifrica 66
9.3.Efectividad de los programas de cribado y prevencin 67

9.4.Tratamiento de las lceras del pie diabtico 69
9.4.1.Apsitos 70
9.4.2.Desbridamiento 70
9.4.3.Frulas y dispositivos para aliviar la presin 70 .
n
9.4.4.Tratamiento antibitico de las lceras infectadas 71
a ci
9.4.5. Factores estimuladores de colonias 71
a liz
t u
ac
su
10.Educacin diabetolgica 73
te
en
10.1.Objetivos de la educacin diabetolgica 73
10.2.Eficacia de la intervencin educativa y del autocontrol en diabetes di 74
10.2.1. Educacin pen 74

10.2.2.Autocontrol: intervenciones individuales y grupales
est 74
10.2.3. Autoanlisis y 75
ca
lni
11.Organizacin de la consulta con el paciente DM 2 C 79
a
tic
11.1.Contenido de las visitas de enfermera
r c 79
11.2.Contenido de la consulta mdica P 80
11.3.Frecuencia de visitas de 82
a
11.4.Criterios de remisin a consulta mdica u 82
G
11.5.Criterios de derivacin a atencin
s ta especializada 82
11.6.Sistemas de registro e
de
84
n
Anexos c i 85
a
b lic
Anexo 1. Niveles de u evidencia y grados de recomendacin
pen
85
Anexo 2. La dieta l a la DM 2 87
d e
Anexo 3. Frmacos hipoglucemiantes 101
es
Anexo 3.dVademcum de antidiabticos e insulinas 101
os Inicio de la insulinizacin
Anexo3. 105
a
5 4. Tratamiento de las hipoglucemias
Anexo 106
e 3. Tratamiento en el paciente consciente (leve/moderada)
dAnexo 106
s
m Anexo 3. Tratamiento en el enfermo inconsciente (coma hipoglucemco) 107
d o Anexo 5. Tablas de riesgo coronario: REGICOR 108
urri Anexo 6.Evaluacin de la macro- y microangiopata en el diagnstico
c
ns y seguimiento de la DM 2 109
tra Anexo 7. Frmacos para el dolor neuroptico 110
an
H Anexo 8. Utilizacin del monofilamento 112
Anexo 9. Educacin del paciente diabtico y material para pacientes 114
Anexo 3. Contenidos de la educacin diabetolgica 114

Anexo 3. Qu es la diabetes tipo 2? 115
Anexo 3. Hipoglucemia 116
Anexo 3. Cuidado de los pies en la diabetes 118
Anexo 10. Propuesta de evaluacin. Indicadores 120 .
n
Anexo 11. Glosario y abreviaturas 122
a ci
Anexo 12. Declaracin de intereses 127
a liz
t u
Bibliografa 129 ac
su
te
ien
nd
pe

est
y
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C
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5
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do
urri
c
ns
tra
an
H
10 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Presentacin
.
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, n
y el incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms re- a ci
levantes. a liz
u
ct
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los u a
s
profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, t e
n
objetivo al que dedican importantes esfuerzos. ie
nd
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de pe Salud
(SNS) cre el proyecto GuaSalud que tiene como objeto final las mejora ent
e
la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica, y a travs de
a
actividades de formacin y de la configuracin de un registro ic de Guas de
Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud. lDesde n entonces, el
C
proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de aacuerdo con criterios
tic
explcitos generados por su comit cientfico, las hacregistrado y las ha difun-

dido a travs de Internet. Pr
de
a
A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad
uel Sistema Nacional de Salud que
del SNS elabor el Plan de Calidad para G
a
se despliega en 12 estrategias. st e
El propsito de este Plan esdeincrementar la cohesin del Sistema Na-
n
c i
cional de Salud y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sani-
a
ic con independencia de su lugar de residencia.
taria a todos los ciudadanos
bl
u Plan, se encarg la elaboracin de ocho GPC a
Formando parte pdel
a
diferentes agenciaseyl grupos expertos en patologas prevalentes relacionadas
d
es de salud. Esta gua sobre Diabetes tipo 2 es fruto de este
con las estrategias
d
encargo. s
o
a se encarg la definicin de una metodologa comn de elabo-
Adems,
5
racin ede GPC para el SNS, que se ha realizado como un esfuerzo colectivo de
d
s
consenso y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestro pas.
m
d o En 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de
r i
r Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de
cu
ns GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Basada en la Eviden-
tra cia. Asimismo, pretende favorecer la implementacin y la evaluacin del uso
an de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
H
Esta GPC aborda la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), enfermedad con
grandes repercusiones en la morbilidad y mortalidad de nuestra poblacin.
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 11

Ha sido elaborada por un equipo multidisciplinar, formado por profesionales
mdicos, de enfermera y de farmacia, de los mbitos de atencin primaria y
de endocrinologa. El punto de vista de los y las pacientes se ha tenido en
cuenta a travs de su participacin en un grupo focal especfico. Asimismo, .
n
se ha recogido la opinin de las sociedades cientficas y de la Federacin
a ci
Espaola de Diabetes.
a liz
u
La GPC responde a 40 preguntas sobre la atencin a pacientes con ct
diabetes tipo 2. Se hace especial nfasis en aspectos como la educacin y el u a
s
autocuidado, las nuevas estrategias farmacolgicas, la prevencin de compli- t e
n
ie
caciones macro y microvasculares y los estadios prediabticos. La evidencia
d
que apoya la mayora de las recomendaciones es slida y consistente.en
p

e st
Confiamos en que este trabajo redundar, sin duda, en una atencin de
mayor calidad al paciente diabtico. y
a
ic
Dr. Alberto
l n Infante Campos
D. G. de la AgenciaCde Calidad del SNS
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
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os
a
5
de
s
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do
urri
c
ns
tra
an
H

Autora y colaboraciones
.
n
a ci
Grupo de Trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2
a liz
t u
ac
Alicia Cortzar Galarza, endocrinloga, Hospital de Cruces (Bizkaia)
Pablo Daza Asurmendi, mdico de familia, C.S. de Billabona su
(Comarca Gipuzkoa Oeste) te
en
di
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria
n
(Comarca Gipuzkoa e Este)
p
Este)
st
Patxi Ezkurra Loiola, mdico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa
e
y C.S. Tolosa
Ignacia Idarreta Mendiola, mdica de familia,
a
(Comarcaic Gipuzkoa Oeste)
ln
C (Comarca Interior)
Nekane Jaio Atela, farmacutica de Atencin Primaria
a
tic enfermera educadora,
Mercedes Machimbarrena Minchero,
c
r Sra. del Coro (Gipuzkoa)
C.S. Ntra.
P
Mikel Moreno Baquedano, mdico dee familia, C.S. Irurtzun (Navarra)
d
a
Rafael Rotaeche deluCampo, mdico de familia, C.S. Alza
G (Comarca Gipuzkoa Este)
ta
es
M ngeles Sola Gainza, enfermera de Atencin Primaria, C.S. Iztieta
d e (Comarca Gipuzkoa Este)
n
Itziar Villa Canibe,imdica de familia, C.S. Basurto (Comarca Bilbao)
ac
ic
Alfredo Yoldi lArrieta, endocrinlogo, Hospital Donostia (Gipuzkoa)
b
pu
la Coordinacin
de
es
d Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria
o s (Comarca Gipuzkoa Este)
a
Patxi Ezkurra Loiola, mdico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este)
5
de Rafael Rotaeche del Campo, mdico de familia, C.S. Alza
s (Comarca Gipuzkoa Este)
m
do
urri Colaboracin experta
sc
tran Sara Artola Menndez, mdica de familia, C.S. Hereza Legans (Madrid)
an
Javier Dez Espino, mdico de familia, Servicio Navarro de Salud Osasunbidea,
H C.S. Tafalla (Navarra)
Josep Franch Nadal, mdico de familia, Institut Catal de la Salut, C.S. Raval-Sud
(Barcelona)

Sonia Gaztambide Senz, endocrinloga, Hospital de Cruces (Bilbao)
Francisco Javier Garca Soidn, mdico de familia, C.S. Porrio (Pontevedra)
Jos Javier Mediavilla Bravo, mdico de familia, Sanidad Castilla y Len
(SACYL), Centro de Salud Pampliega (Burgos) .
n
Carmen Surez Alemn, farmacutica de Atencin Primaria,
a ci
Servicio Andaluz de Salud, D.A.P. Mlaga
a liz
Jos Antonio Vzquez Garca, endocrinlogo, presidente de la Federacin t u
Espaola de Diabetes (FED) ac
su
nte
ie
Otras colaboraciones
nd
Rosa Rico Iturrioz, mdica especialista en medicina preventiva y salud pepblica
t
(OSTEBA): coordinacin logstica y labors editorial
e
Lorea Galnares Cordero, periodista (OSTEBA): apoyoyadministrativo
a
ic y labor editorial
l
Marta Urbano Echvarri, periodista (OSTEBA):Capoyo
n
administrativo
c a y labor editorial
i t
r c
P
de
Agradecimientos
a
Al equipo directivo de la Comarca Gipuzkoa u Este Ekialde (Osakidetza) por las
G
facilidades logsticas para la elaboracin de la GPC
s ta
e
de Sociedades colaboradoras
i n
c Federacin Espaola de Diabetes (FED)
l i ca
ub
Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria (SEFAP)
Sociedad pEspaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC)
la
e Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
sd
Sociedad
e
d sociedades han participado en la autora y colaboracin experta
Miembros de estas
de la GPC. o
s
a
5
de Declaracin de intereses
s
Amtodos los miembros del Grupo de Trabajo, as como a los profesionales que han
doparticipado como colaboradores expertos, se les ha solicitado una declaracin de
urri intereses (anexo 12).
sc
tran
an
H

1. Introduccin
.
n
La atencin eficiente de los pacientes diabticos implica un trabajo coordi-
a ci
nado y multidisciplinar con la participacin de la atencin primaria y espe-
a liz
cializada. t u
ac
Una de las propuestas de la estrategia en diabetes del Sistema Nacional su
e
de Salud (1) es garantizar que el tratamiento y seguimiento del enfermo dia-
e nt
i
nd
btico cumple con los mejores criterios y estndares de calidad asistencial.
Para ello se recomienda elaborar, adaptar o adoptar y posteriormente pe im-

plantar, en el mbito de las CC.AA., guas integradas de prctica
e st clnica de
acuerdo a las prioridades y los criterios de calidad establecidos ypor el SNS.
i ca
El presente documento es un resumen de la Gua de
ln Prctica Clnica
C
sobre Diabetes tipo 2 disponible en http://www.guiasalud.es/.
a
t ic
c
El objetivo de esta GPC es proporcionar a los profesionales sanitarios en-
r
cargados de la asistencia a pacientes diabticos unaP herramienta que les permita
tomar las mejores decisiones sobre los problemas
e
d que plantea su atencin.
a
u
Esta GPC se centra en el cuidado del G paciente en el medio extrahospi-
talario y no trata la diabetes gestacional s ta ni las complicaciones agudas meta-
e
blicas de la enfermedad. Respecto
de a las complicaciones micro- y macroan-
giopticas, la GPC aborda su cribado, n prevencin, diagnstico, y aspectos
i
parciales del tratamiento. ac
lic
bde
Durante el proceso
p u edicin de esta GPC se produjo la retirada del
mercado de la insulina l a inhalada, por lo que se ha suprimido dicho apartado.
d e
d es
Este documento se dirige a los siguientes usuarios: educadores en dia-
os
betes, mdicos de familia, profesionales de enfermera de atencin primaria
a
y especializada, endocrinlogos y otros especialistas que atienden a estos
pacientes 5 de forma ambulatoria (oftalmlogos, internistas, cardilogos, ne-
de podlogos, cirujanos generales y vasculares, etc.). En los anexos se
frlogos,
s
proporciona
m material educativo para pacientes o familiares.
d o
urri La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC
s c en el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo1.
a n
tr
an
Grupo de Trabajo sobre GPC, Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacio-
H nal de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto
Aragons de Ciencias de la Salud -I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N
2006/0I.

2.Epidemiologa y
repercusiones sanitarias de la .
n
ci
diabetes mellitus tipo 2 a liz
a
t u
ac
su
2.1.Epidemiologa de la DM 2 te
ien
e nd
La situacin epidemiolgica de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa p
t ha sido
revisada recientemente en el documento Estrategia en diabetesesdel Sistema
Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad y Consumo (1). y
c a De acuerdo a
dicho informe, la prevalencia de la DM 2 est en torno al 6,5% i en la poblacin
ln
entre 30 y 65 aos, si bien puede variar entre el 6% y el 12% C (1-3) en funcin
a para el diagnsti-
tic
de los distintos estudios, poblaciones y mtodos utilizados
c
co. La Encuesta Nacional de Salud muestra que ren el periodo 1993-2003 la
prevalencia de diabetes mellitus (DM) declarada P por los encuestados ha
e
del
aumentado del 4,1% al 5,9%, alcanzando en a rango de edad entre 65 y 74
aos el 16,7% y en los mayores de 75 aos u
G el 19,3% (1).
ta
La tasa de mortalidad de la DMes2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por
de Comunidades Autnomas (CC.AA.).
cien mil habitantes, segn las distintas
n
ci coronaria (1).
El 75% de los pacientes con diabetes mueren por enfermedad cardiovascular,
principalmente por enfermedad a
ic
u bl
La prevalencia depmacroangiopata en los diabticos tipo 2 oscila en los
la 22% y 33%.
diferentes estudioseentre
d
es de los diabticos tipo 2 presentan retinopata diabtica
Hasta und20%
en el momentoos del diagnstico.
a
Los5
d e estudios realizados en Espaa describen una prevalencia de microal
s
buminuria del 23%, de proteinuria del 5%, y de insuficiencia renal de entre
elm4,8% y el 8,4% en los diabticos tipo 2 (1).
do
urri La neuropata diabtica afecta al menos al 24,1% de la poblacin con
sc DM 2.
tran
an El pie diabtico es consecuencia de la prdida de sensibilidad por neu-
H ropata o de la presencia de deformidades. La presencia de arteriopata pe-
rifrica agrava el pronstico. La prevalencia de amputaciones es del 0,8% al
1,4% y la incidencia de lceras del 2,67% (4).

La adecuada valoracin del riesgo cardiovascular, con la consiguiente
actuacin integrada sobre todos los factores de riesgo, y no slo sobre la
hiperglucemia, constituye una estrategia prioritaria para disminuir la morbi-
mortalidad de los pacientes con DM 2 (1). .
n
a ci
a liz
2.2. Los costes de la DM 2 t u
ac
su
Segn un estudio realizado en Espaa en 2002, entre el 6,3% y el 7,4% del te
en
gasto sanitario es atribuible a la diabetes. El gasto directo del paciente idia-
d
btico prcticamente duplica el gasto del paciente no diabtico (5). en
p

Se estima que el nmero medio de visitas anuales del paciente
e st diabti-
co al mdico de familia es de nueve, y que entre un tercio y lay mitad de las
visitas al endocrinlogo tienen relacin con la diabetes (5).ica
ln
C
a
c tic
2.3.Organizacin y asistenciaPra las personas
con DM 2 en el Sistema de Nacional de
a
u
Salud ta
G
es
La diabetes es diagnosticada y atendida de mayoritariamente por los mdicos
de atencin primaria y por endocrinlogos n de referencia. Existe una amplia
variabilidad, tanto en la forma a ci como en la eficiencia de la coordinacin, entre
ic
ambos niveles de atencin.
u bl
p
la
El grupo del GEDAPS, pionero en la evaluacin de la atencin de la
e
diabetes en atencin sd primaria en Espaa, ofrece datos desde 1998 hasta 2002,
tanto de proceso de como de resultado, en una muestra de 8.000 pacientes. En su
s
evaluacin del
ao 2002, la cifra media de hemoglobina glicosilada (HbA1c) fue
7,2% 1,5;5 el ndice de masa corporal (IMC) 29,8 4,9 kg/m2
; la presin arte-
d e
rial sistlica (PAS) 139 4,9 mmHg; la presin arterial diastlica (PAD)
79 s 9 mmHg; y el colesterol total 205 40 mg/dl (6). La tendencia de todos
m indicadores, tanto de proceso como de resultado, es hacia la mejora en el
los
do
urri periodo estudiado.
c
ns
tra
an
H

3.Definicin, historia natural,
criterios diagnsticos y .
n
ci
cribado de DM 2 a liz
a
t u
ac
su
Preguntas para responder te
n
d ie
Cul es la definicin de diabetes? Criterios diagnsticos, pruebas n a
realizar y puntos de corte pe

e st
Cules son los factores de riesgo para desarrollar DM 2? y
a
En qu grupos de riesgo est indicado el cribado de diabetes? ic
l n
C
Cul es la prueba ms fiable para el cribado de diabetes:
c a glucemia en
ayunas, sobrecarga de glucosa, hemoglobina glicosilada c ti (HbA1c)? Cada
cunto tiempo hay que realizar el cribado enPpoblacin r de riesgo?
d e
Cul es la validez diagnstica de la HbA
u a 1c en pacientes con glucemia
plasmtica entre 110 y 126 mg/dl? G
ta
Cul es la validez diagnstica deesla glucemia capilar frente a la venosa
y frente a la curva para el diagnstico de o cribado de diabetes?
n
i
c ac
i
u bl
3.1. Definicin la
p de diabetes mellitus
e
El trmino diabetes e sd mellitus define alteraciones metablicas de
d
o s
mltiples etiologas caracterizadas por hiperglucemia crnica y
trastornosaen el metabolismo de los hidratos de carbono, las gra-
5
sas y las
d e protenas, resultado de defectos en la secrecin de insu-
lina,s en la accin de la misma o en ambas (OMS, 1999) (7).

m
d o La DM puede presentarse con sntomas caractersticos,
urri como sed, poliuria, visin borrosa y prdida de peso. Frecuen-
c
ns temente, los sntomas no son graves o no se aprecian. Por ello,
tra la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patol-
an gicos durante largo tiempo antes del diagnstico.
H
Mltiples estudios de cohorte y transversales han estudiado la
relacin entre diferentes factores (estilo de vida, raza, sexo, frmacos,

etc.) y el desarrollo de diabetes. En la tabla 1 se resumen estos facto-
res clasificados segn su relacin con la aparicin de diabetes.
.
n
Tabla 1. Factores relacionados con la incidencia de diabetes
a ci
a liz
Factores relacionados con el aumento Factores relacionados con la t u
de riesgo de desarrollar diabetes disminucin de riesgo de desarrollar ac
(8-16) diabetes (16-21) su
n te
Edad Lactancia materna ie
Etnia (raza negra, asiticos, hispanos) Dieta rica en fibras y baja en grasasnd
Antecedentes familiares saturadas pe
Antecedentes de diabetes gestacional Consumo de nueces (5 unidades/ t
Obesidad (sobre todo abdominal) semana) es
y
Alto consumo de carnes rojas y grasas Consumo de caf y t verde a
Sedentarismo Consumo moderadonde ic alcohol
l
Tabaco
Sndrome del ovario poliqustico
(5-30 g/da)
C
Actividad fsica amoderada
ic
Frmacos (antispicticos, ct
betabloqueantes + diurticos,
Pr
de
glucocorticoides, anticonceptivos
orales, tacrolimus, ciclosporina, cido
a
nicotnico, antirretrovirales inhibidores u
de la proteasa, etc.) G
ta
es
de
3.2. Diagnstico de i DM 2 n
ac
b lic
pu
3.2.1. Criteriosladiagnsticos
e
e sd
La Asociacindde Diabetes Americana (ADA) en 1997 (22) y la
s
Organizacin
ao Mundial de la Salud (OMS) en 1999 (7) proponen
los criterios
5 diagnsticos que se recogen en la Tabla 2.
d e
s
m 2. Criterios diagnsticos de DM 2
Tabla
do
urri
c 1.Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso) y una glucemia plasm-
ns tica al azar (a cualquier hora del da) 200 mg/dl.
tra 2.Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso 126 mg/dl. Ausencia de
an ingesta calrica en las 8 horas previas.
H
3.Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso 200 mg/dl a las 2 horas del test
de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (TTOG).

3.2.2. Mtodos diagnsticos
Glucemia basal en plasma venoso (GBP)
.
n
Es el mtodo recomendado para el diagnstico de diabetes y la
a ci
realizacin de estudios poblacionales. Es un test preciso, de bajo
a liz
coste, reproducible y de fcil aplicacin. La medicin de glucosa t u
en plasma es aproximadamente un 11% mayor que la glucosa ac
medida en sangre total en situacin de ayuno o basal. En los su
te
estados no basales (posprandiales), ambas determinaciones son
ien
prcticamente iguales. nd
pe

Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) est
y
Consiste en la determinacin de la glucemia en plasma venoso i ca
a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa en los C
ln
adultos.
a
La prueba es poco reproducible (por la dificultad tdelic cumpli-
c
miento en la preparacin), ms costosa e incmoda.rP
Empleando nicamente la GBP no se diagnosticade al 30%

de la poblacin diabtica (diabetes desconocida) a (23). Esta cifra
u
es superior si se trata de poblacin ancianaG y mayor an si es del
ta
sexo femenino (24). es
e
El estadio de intolerancianad la glucosa (TAG) solamente

a ci
puede ser diagnosticado por glucemia a las dos horas del TTOG.
i c
Por tanto, se recomienda lutilizar la prueba de TTOG en los si-
guientes casos: u b
p
la
de
Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (complicacio-
s
nes microvasculares, sntomas, resultados contradictorios
de etc.) y existan glucemias basales normales.
s
o dudosos,
o
Ena pacientes con glucemias basales alteradas (GBA)
5
de(110-125 mg/dl) repetidas, para comprobar el diagnstico
s de diabetes, o con TAG, sobre todo en poblacin mayor
m y del sexo femenino.
do
urri
c
ns Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
tra
an Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los lti-
H mos dos o tres meses en una sola medicin y puede realizarse en
cualquier momento del da, sin preparacin previa ni ayuno. Es
la prueba recomendada para el control de la diabetes.

La HbA1c podra ser til para diagnosticar la diabetes en Diagnstico
pacientes con glucemia basal alterada (110-125 mg/dl), ya que II
podra evitar la realizacin de la curva. Sin embargo, la eviden-
cia localizada no permite recomendarla, de momento, para su .
n
diagnstico en esta situacin (25).
a ci
Adems, hasta fechas muy recientes, no se ha llegado a un
a liz
consenso sobre la estandarizacin del mtodo para calcular esta t u
tcnica (26), difiriendo los valores en funcin de la tcnica utili- ac
su
zada por cada laboratorio. te
i en
nd
pe
Recomendaciones

B No se recomienda la utilizacin de la HbA1c como pruebae diagnsti- st
y
ca en pacientes con GBA. a
ic
ln para evaluar
Se aconseja la realizacin de estudios en nuestro medio
C
el rendimiento diagnstico de la HbA1c en estasca situaciones. t i
r c
P
de2
Figura 1. Algoritmo diagnstico y cribado de la DM
a
u
Sospecha clnica Cribado Anual G Cribado ocasional cada 3
Poliuria/Polidipsia Poblacin con factores de riesgo:
ta aos en centro de salud
es
Astenia IMC 30 Poblacin general 45 aos
Prdida de peso Antecedentes DM en familiares de 1er grado
Cetonuria HTA
Dislipemia de
GBA o TAG previa
n
Glucemia ocasional
a ci
Diabetes gestacional
Etnias de alto riesgo (centroamericana, asitica, etc.)
(sin ayuno previo)
b lic
pu
200 mg/dl
la GLUCEMIA BASAL
de
Diagnstico de DM 2 EN PLASMA VENOSO
s
de
os
110125 mg/dla 126 mg/dl
<110 mg/dla
a Repetir GB Si indicado b
5 TTOG 75 g glucosa Repetir GB
de
s 110125 mg/dla <140 mg/dl 140199 mg/dl 200 mg/dl 126 mg/dl
m
do
rri
Repetir TTOG
c u
s
NORMAL GBA TAG 200 mg/dl DIABETES
tran
an
a
Criterios OMS/FID 2006.
b
Indicado si: sospecha de diabetes con glucemias basales normales y en algunos casos de pacientes
H con GBA repetidas, sobre todo en poblacin mayor y mujeres.
TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa; GB: Glucemia basal; GBA: Glucemia basal alterada; TAG: In-
tolerancia a la glucosa.

3.3. Cribado de la DM 2
No existe evidencia que apoye el cribado universal de la DM 2.
n.
Varias revisiones sistemticas (RS) consideradas recomien- RS de ECA
c i
dan el cribado en grupos de riesgo, pero difieren en la definicin 1++ a
liz
de estos grupos. La US Preventive Services Task Force (27) GPC y a
tu
recomienda el cribado en pacientes hipertensos y con dislipemia. Opinin de ac
su
expertos
Diferentes iniciativas nacionales coinciden en la recomendacin
de realizar el cribado en otros grupos de riesgo adems de los
4
t e
i en
nd
anteriores: adultos a partir de 45 aos, dentro de un programa
estructurado de actividades preventivas cardiovasculares; ante- pe
cedentes de diabetes en familiares de primer grado; diagnstico t
previo de TAG o GBA; y determinados grupos tnicos (asiticos, es
y
centroamericanos, etc.) (1; 4; 28). a
ic
En cuanto a la tcnica de cribado, las revisionesCy GPC
ln GPC
a
consultadas recomiendan la glucemia plasmtica venosa
c tic en ayu- 4

nas. El cribado mediante la glucemia capilar en sangre total no Diagnstico
Pr
puede recomendarse en base a la evidencia consultada (29-32). II
e d
a
u
Recomendaciones G
ta
es
D Se recomienda el cribado anual de de la diabetes mediante la glucemia
en ayunas en la poblacin n
de riesgo, definida por hipertensin, hiper-
lipemia, obesidad, diabetesa ci gestacional o patologa obsttrica (macro-
ic
bl
soma, abortos deurepeticin, malformaciones), GBA y TAG a cual-
quier edad; y cada p tres aos en pacientes de 45 aos o ms, dentro de
la
un programa d eestructurado de prevencin cardiovascular.
d es
C No se recomienda
s la glucemia capilar en sangre total como prueba
o
diagnstica en las poblaciones de riesgo.
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

4.Prevencin de la diabetes en
pacientes con hiperglucemias .
n
ci
intermedias a liz
a
t u
ac
su
n
d ie
Qu intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de diabetes n
en pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia a laglucosa pe
t
(dieta, ejercicio, tratamiento farmacolgico)? es
y
c a
i
Las hiperglucemias intermedias (o estados prediabticos) ln se
C
refieren a dos entidades, glucemia basal alterada (GBA) a
t ic e into-
lerancia a la glucosa (TAG), que se solapan y cuyadefinicin ha c
variado en los ltimos aos, dependiendo de los Pniveles elegidos
r
para definir la normoglucemia. d e
u a
La Asociacin Americana de Diabetes G (ADA) y la OMS/
FID (Federacin Internacional de Diabetes) s ta difieren en la cifra
e GBA (ver tabla 3). Re-
de GPB a partir de la que se considera
d e
cientemente se ha publicado una
n amplia y exhaustiva RS sobre
i
las implicaciones diagnsticas
c ac y pronsticas de la GBA y TAG
i
(33). Esta publicacin utiliza
u bl los criterios de la OMS y la FID,
por lo que dichos criterios p son los adoptados en esta GPC.
la
e
e sd
d
Tabla 3.Criterios
o s diagnsticos de diabetes e hiperglucemias intermedias (OMS y
a
FID)
5
de Glucemia basal 2 h- TTOG Glucemia al azar
s
mNormal <110 mg/dl <140 mg/dl
do
urri GBA 110-125*mg/dl
sc
tran TAG >140 mg/dl
an DIABETES 126 mg/dl 200 mg/dl 200 mg/dl

H
* La ADA considera GBA glucemias basales entre 100-125 mg/dl. Las determinaciones se
realizan en plasma venoso.

4.1. Glucemia basal alterada (GBA)
Glucemia basal alterada es el estadio utilizado para definir la RS de
.
n
glucemia basal que se encuentra entre la glucemia normal y la estudios de
diabetes. Se define entre los mrgenes de 110-125 mg/dl, segn cohorte
a ci
la OMS y la FID. 2+
a liz
tu
Para los criterios de la OMS y la FID se estima una preva- ac
lencia del 5% o superior, que aumenta con la edad (34). La s u
clasificacin de un paciente como GBA tiene una baja reprodu- t e
n
cibilidad (33). Estos pacientes tienen un riesgo cinco veces su- d ie
n
perior de desarrollar diabetes. Tambin presentan mayor riesgo pe

de enfermedad cardiovascular (33).
st e
y
ca i
ln
4.2. Intolerancia a la glucosa (TAG) a
C
c tic

Pr 140 mg/dl y
La intolerancia a la glucosa es el estadio definido por una RS de
glucemia plasmtica en sangre venosa de entre
d e estudios de
a a la glucosa de
200 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia cohorte
u 2+
75 g. Es ms frecuente en mujeres. Su prevalencia G es de alre-
dedor del 10%, aumenta con la edad t ay vara en funcin de la
es
raza (4; 33).
d e
n un mayor riesgo de desarrollar
La TAG est asociada con i
diabetes que la GBA, y el riesgo c ac llega a ser hasta 12 veces mayor
i
en caso de asociarse ambas u bl (33). La TAG implica tambin un
mayor riesgo de mortalidadp cardiovascular y general (33).
la
e
sd
de
os
4.3.Intervenciones preventivas en
a
5
depacientes con hiperglucemias
s
intermedias
m
d o
urri Existen varias RS (35-37), resmenes de evidencia (33) y un
c
ns ensayo clnico aleatorizado (ECA) (38) que han estudiado esta
tra cuestin.
an
H Existe consistencia en la evidencia consultada sobre la RS de ECA
eficacia de prevenir la diabetes, tanto con dieta y ejercicio como 1++
con frmacos.

Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad
fsica y la dieta disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR
0,51 (IC 95%: 0,44-0,60) NNT 6,4] (33; 35; 36).
.
n
Las intervenciones con antidiabticos (metformina y acar-
bosa) y orlistat disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR a ci
0,70 (IC 95%: 0,62-0,79) NNT 11 (8 a 15)] (33; 35; 37). a liz
t u
Una intervencin intensiva sobre modificaciones del estilo ac
de vida, dieta hipocalrica y baja en grasa, ejercicio fsico (al su
te
en
menos dos horas y media por semana) y un programa de sesiones
i
nd
educativas, es ms efectiva que metformina en la prevencin de
diabetes (33; 39). pe

En el estudio DREAM realizado durante tres aos sobree st ECA
5.269 personas con TAG o GBA sin antecedentes de enfermedad y 1++
c a
i
ln
cardiovascular, rosiglitazona se mostr eficaz en la prevencin
C
de diabetes [RR 0,38 (IC 95%: 0,33-0,40) NNT 7], pero aumen-
a NNH
tic
t la incidencia de edemas [RR 1,41 (IC 95%: 1,13-1,76);
c
agudo de
Pr 250] (38).
51] y la frecuencia de insuficiencia cardiaca e infarto
miocardio (IAM) [RR 7,03 (IC 95%: 1,6-30,9)eNNH
d
a
u
Recomendaciones G
ta
es
A En pacientes con TAG o GBA de se aconsejan los programas estructu-
n
i
rados de fomento de actividad fsica y dieta.
c
A No se recomiendabla
ca
li utilizacin de tratamientos farmacolgicos en
u
p o GBA.
pacientes con TAG
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

5. Dieta y ejercicio
.
n
Preguntas para responder
a ci
Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes? a liz
u
Cules son los efectos del ejercicio fsico en pacientes con DM 2? Qu a ct
tipo de ejercicio se recomienda? s u
e
ent
n di
pe
5.1. Dieta t
es
y
a
ic
5.1.1. Introduccin ln
C
i ca
Los objetivos del tratamiento diettico en la diabetes
ct son lograr Opinin de
un peso adecuado, el control glucmico y el control r
P de factores expertos
de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta d e las preferencias 4
personales y culturales de los pacientes. ua
G
Las recomendaciones generales acerca ta de la proporcin de
principios inmediatos en la dieta, tanto es para pacientes con sobre-
peso como con normopeso, no son dediferentes de las recomenda-
n
ciones para la poblacin general.
a ci Los paneles de recomendacin
b lic
de las diferentes guas mantienen, para las personas diabticas, la
proporcin 50%-60% de u
p aporte de las necesidades energticas en
forma de hidratos delacarbono, 15% en forma de protenas y me-
e
nos del 30% en forma
e sd de grasas (40). El clculo inicial de las ne-
d se realiza teniendo en cuenta las caloras ba-
cesidades calricas
o s
sales (10 kcal/0,45 kg de peso corporal deseable) y el nmero de
a la actividad fsica desarrollada (anexo 2).
caloras 5segn
de
s
m
d o5.1.2.Eficacia de las intervenciones para la
rr i
cu prdida de peso
ns
tra
an Las GPC recomiendan una reduccin de peso para mantener un GPC
H peso deseable (IMC del 19-25 kg/m2) (40). En pacientes obesos 4
y con sobrepeso, se aconseja una prdida de peso gradual (0,5-1
kg por semana) del 5%-7% del peso actual (4; 41).

Los estudios de cohorte relacionan la prdida de peso in- Estudio de
tencional en los diabticos obesos con una disminucin de la cohorte
mortalidad a largo plazo (42). 2+
.
n
Las intervenciones dietticas (dietas bajas o muy bajas en RS de ECA
caloras), el fomento de la actividad fsica y las terapias conduc- 1+
a ci
tuales logran una modesta reduccin de peso [1,7 kg (IC 95%: a liz
0,3 a 3,2)]. Cuando se utilizan varias estrategias simultneas, por t u
ejemplo una combinacin de dieta, ejercicio y terapias conduc- ac
su
tuales, la prdida de peso es mayor [4,1 kg (IC 95%: 2,9 a 5,4)] te
(43). No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ien
las dietas bajas o muy bajas en caloras. nd
pe
Las dietas con bajo contenido en grasa frente a otras con re- tRS de ECA
ducciones moderadas de grasa o reducciones de la cantidad de hi- es 1+
y
dratos de carbono producen una mayor reduccin de peso (44). c a
i
n
l de
Las dietas hipocalricas con un contenido en hidratos C RS de ECA
a
carbono entre el 55% y 60% de las caloras de la dieta, tic junto con
1+
c
un alto contenido en fibra (>20 g/da), facilitan la prdida modera-
Pr lipdico (45).
da de peso, y mejoran el control glucmico y el perfil
de
a
u
Las dietas con bajo contenido en hidratos de carbono
(<30%) no deben recomendarse porque G se desconocen sus efec-
a
tos a largo plazo (46). st e
d e
Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice glucmico RS de ECA
n
muestran una tendencia favorable c i en el control glucmico (45). 1+
a
Este ndice es la relacin entre
b lic el rea de la curva de la absorcin
pu sera 100.
de la ingesta de 50 g de glucosa a lo largo del tiempo, de tal
forma que el valor mximol a
d e
Los frmacos s para la obesidad (fluoxetina, orlistat, sibutrami- RS de ECA
na, rimonabant) deson eficaces para la prdida de peso y mejoran el 1+
os
a
control glucmico. No obstante, los efectos adversos frecuentes o
5
potencialmente graves limitan su utilidad (47; 48). El 20% de los
de que tomaron orlistat presentaron efectos gastrointestina-
pacientes
s
les.Sibutramina produce taquicardias y aumento de la frecuencia
m
o
d cardiaca. Rimonabant se asocia a sntomas psiquitricos.
urri El tratamiento quirrgico de los pacientes con DM 2 y
sc RS de ECA,
an obesidad mrbida es eficaz en la reduccin de peso y mejora del estudios

tr control glucmico en casos seleccionados (49). observacio-
an nales y
H series de
casos
1+/2+/3

5.1.3. Composicin de la grasa en la dieta
Una proporcin ms alta de grasas poliinsaturadas/saturadas se Estudio de
ha relacionado con una disminucin del riesgo de mortalidad cohorte .
n
por cardiopata isqumica (50). 2+
a ci
Las dietas cuyo contenido en grasas se debe a cidos grasos RS de ECA a liz
t u
poliinsaturados mejoran el perfil lipdico de los pacientes diab- 1+
ac
ticos, ya que consiguen reducciones de triglicridos (TG) y su
VLDL del 19% y 22% respectivamente, pero no modifican las te
concentraciones de HDL y LDL (51). ien
end
Los suplementos de omega 3 disminuyen los triglicridos RS p
t de ECA
y producen un ligero aumento de los niveles de LDL (52). es 1+
y
a
ic
ln
5.1.4. Otras intervenciones dietticas ca C
i
ct
r
De igual forma que a la poblacin general, sePrecomienda li-
mitar la ingesta de sal a menos de 6 g/da. Para de personas con
a
hipertensin arterial puede ser apropiada u una mayor restric-
cin.1 G
ta
El consumo moderado de alcohol es se asocia con una dismi- Estudios de
nucin del riesgo de morbimortalidad de cardiovascular sin influir cohorte
n
sobre el control glucmico (53;
a ci 54). Se recomienda limitar el 2+
consumo de alcohol a un limximoc de dos-tres unidades/da en
u
hombres y una-dos unidades/da
b en mujeres1.
p
l a
La ingesta deealcohol puede favorecer el desarrollo de hi- Opinin de
d
poglucemias poresinhibicin de la neoglucognesis heptica, hi- expertos
d
poglucemias sque no responden al glucagn (54). La ingesta de 4
o
alcohol debea ir acompaada de alimentos para prevenir hipo-
glucemias.5
de
s
m
d o
urri
c
ns UBE: unidad de bebida estndar.

tra Consumo de alcohol en unidades:

an 1 UBE: 200 ml de cerveza (caa o quinto); 100 ml de vino (vaso pequeo); 50 ml de vino ge-
H neroso (jerez); 50ml de cava (una copa); o 25 ml de licor (un carajillo).
2 UBE: 1 copa de coac (50 ml); 1 combinado (50 ml); 1 vermut (100 ml); o 1 whisky
(50ml).

5.1.5. Mtodos de planificacin de dietas
Existen varios sistemas tiles en la planificacin de dietas (ba- Opinin de
.
n
sadas en mens, directrices, recuentos de hidratos de carbono, expertos
intercambio), sin que se haya comparado su eficacia (40). 4
a ci
a liz
Las caractersticas de los pacientes y sus preferencias, jun- u
t
to con la experiencia y conocimientos de los profesionales y la ac
disponibilidad de medios, determinarn el modelo de dieta ms su
te
en
conveniente para cada paciente (ver anexo 2).
i
nd
Mtodo basado en mens pe

est
Es la base de todos los mtodos y demuestra cmo pueden di- y
c a
searse comidas que se adapten a las preferencias y estilo i de
ln
C
vida del paciente, manteniendo unos parmetros nutricionales
a
tic varias
adecuados. Los mens pueden ser especficos u ofrecer
c
alternativas. r P
de
a
Mtodo basado en directrices u
G
ta permitan reconocer los
es
Se basa en directrices simplificadas que
alimentos representativos de cada uno
de de los principios inmedia-
tos. Se aportan unas normas generales n con reduccin del aporte
global de hidratos de carbono. c i Se puede facilitar una pequea
a
ic
bl
lista de intercambio de alimentos simplificada y abreviada.
pu
la
de de hidratos de carbono
Mtodo de recuento
s
de
os cualitativa y cuantitativa de los hidratos de
La modificacin
a mejorar el control glucmico. Por ello, el recuen-
carbono puede
to de los5
d e hidratos de carbono se considera bsico en los aspectos
s en trminos de control metablico. Una racin equivale
educativos relacionados con la dieta para tener un alto rendi-
m
miento
o
id a 10 g de hidratos de carbono (4).
r
c ur
ns
tra El sistema de intercambio
an
H Este sistema se basa en la diferenciacin de tres grupos de ali-
mentos principales: el grupo de los hidratos de carbono, el
grupo de la carne y los pescados (protenas), y el grupo de las

grasas. Se aportan tablas de alimentos en las que se recoge la
proporcin por 100 g de los diferentes principios activos. Las
listas de intercambio se utilizan para lograr un aporte uniforme
de nutrientes y ofrecer variedad al planificar las comidas. .
n
Una RS (44) compar la eficacia de las dietas de intercambio RS de ECA a ci
frente a una dieta con reduccin de grasas estndar. No pudo esta- 1+
a liz
t u
ac
blecer ninguna conclusin por la escasa evidencia disponible.
En un ECA no incluido en la RS no se encontraron dife- ECA su
te
rencias entre la dieta de intercambio recomendada por la ADA en
1+
i
y un plan semanal de dieta. Ambas mejoraron la prdida de peso, nd
el control glucmico y el perfil lipdico (55). pe

Las GPC recomiendan la recena para evitar las hipogluce-e st
Opinin de
y
mias nocturnas en los pacientes que reciben tratamiento farma-
c a expertos
i
ln de
colgico (40), si bien no se han encontrado estudios acerca 4
esta cuestin. C
a
ic
ct
Recomendaciones Pr
de
D u
Se recomienda distribuir la ingesta de
a
G hidratos de carbono a lo largo
a el control glucmico, ajustndola
st
del da con el objetivo de facilitar
al tratamiento farmacolgico.e
de
n
A Se recomiendan programas i estructurados que combinen ejercicio fsi-
ac
co con asesoramientocdiettico, reduccin de la ingesta de grasa (<30%
b li
de energa diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 55%-60%
de la energa diaria pu y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con un
l a
IMC 25 kg/m e 2 la dieta debe ser hipocalrica.
s d
de
B No se recomienda el uso generalizado del tratamiento farmacolgico
os
de laobesidad asociada a la diabetes (orlistat, sibutramina, rimona-
a
5 Puede utilizarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta la
bant).
e
dpatologa asociada y las posibles interacciones, contraindicaciones y
s
efectos adversos de los distintos frmacos.
m
o
rr id B La ciruga baritrica en pacientes diabticos con obesidad mrbida
cu puede recomendarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta
ns riesgos y beneficios, preferencias del paciente, su comorbilidad y la
tra disponibilidad tcnica en el medio local.
an
H B No se recomiendan los suplementos de cidos grasos omega 3 en la
poblacin diabtica en general.

C Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 en diabticos con
hipertrigliceridemia grave que no responden a otras medidas (dieta
y frmacos).
n.
B No es necesario contraindicar el consumo moderado de alcohol en
a ci
los diabticos con dicho hbito, salvo que existan otros criterios m-
a liz
dicos para ello. En todos los casos se recomienda limitar su ingesta a tu
un mximo de dos-tres unidades/da en hombres y una-dos unidades/ ac
da en mujeres. su
e
e nt
D Pueden utilizarse dietas por mens, por intercambio de raciones i o
basadas en directrices simplificadas, dependiendo del paciente, e ndlos
p
profesionales y el entorno sanitario. t
es
y
a
ic
l n
5.2. Ejercicio C
c a
ti
r c
Los programas de ejercicio fsico se han mostrado P eficaces en la RS de ECA
mejora del control glucmico, con disminuciones e
d de HbA1c del 1+
0,6% (IC 95%: 0,9 a 0,3), y en la reduccin a de los niveles de
u
triglicridos en estudios de entre 8 semanas G y 12 meses. La ma-
ta
yora de los programas incluyen tres es sesiones semanales de
ejercicios, tanto de intensidad anaerbicade como aerbica mode-
rada (56). n
i
c ac
li
Recientemente, un bECA (57) ha demostrado el beneficio ECA
de combinar ejercicio pde u intensidad aerbica con ejercicio de 1++
intensidad anaerbica,l a
e frente a cada una de las modalidades por
separado y frentesda no realizar ejercicio (grupo control). El en-
e
sayo excluys ad pacientes en tratamiento con insulina o con
o avanzadas. La intervencin consista en tres
a
complicaciones
sesiones5semanales durante seis meses, con ejercicio supervisado
de (en duracin y en intensidad). La HbA1c disminuy
y gradual
s
entre
m 0,51% y 0,38%, pero la mejora fue mayor con la combina-
d ocin de ambos (disminucin adicional de 0,46%).
urri
c La realizacin de ejercicio fsico aerbico de forma conti-
ns
Estudios de
tra
nuada ms de 120 minutos por semana reduce el riesgo de enfer- cohorte
an medad coronaria y cerebrovascular, tanto en mujeres (58) como 2+

H en hombres (59). Una mejor condicin fsica global, asociada a
una mayor intensidad del ejercicio, disminuye el riesgo de muer-
te (60), de forma independiente al grado de obesidad (61).

Recomendaciones
A En pacientes con DM 2 se recomienda la realizacin de ejercicio fsi-

co regular y continuado, de intensidad aerbica o anaerbica, o pre- .
n
feriblemente una combinacin de ambas. La frecuencia recomendada
a ci
es de tres sesiones semanales en das alternos, progresivas en duracin
a liz
e intensidad, y preferiblemente supervisadas. t u
ac
su
te
ien
nd
pe

est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

6. Control glucmico
.
n
a ci
Cules son las cifras objetivo de HbA1c? a liz
u
Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes act
s u
que no alcanzan criterios de control glucmico adecuados? e
e nt
di
Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso de la terapia
inicial? e n
p

Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables
e st en el
tratamiento de pacientes con diabetes con mal control glucmico?
y
a c
Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables
l ni en el
tratamiento de pacientes con diabetes con mal control C glucmico tras la
a vs. insulina)?
utilizacin de la doble terapia oral (triple terapiaicoral
ct
Pr
Se debe continuar el tratamiento con antidiabticos orales en pacientes
e
en los que se inicia el tratamiento con insulina?
d
a adecuada en pacientes con
Qu pauta de insulina de inicio es laums
fracaso de frmacos orales? G
a
st
e los anlogos de insulina frente a las
Cul es la eficacia y seguridade de
d
insulinas convencionales enn pacientes con DM 2 que requieren insu-

lina? ci a
lic
pub
la
6.1.Control e
e sd glucmico con antidiabticos
d
orales
os (ADO)
a
5
d e
6.1.1.
s Cifras objetivo de HbA1c
m
d o
i
rr En el estudio observacional UKPDS 35, cada reduccin del 1% Estudios de
cu de HbA c se asoci a disminuciones del riesgo del 21% para cohorte
ns 1
tra
cualquier problema relacionado con la diabetes; 21% para muer- 2++
an tes relacionadas con la diabetes; 14% para IAM; y 37% para

H complicaciones microvasculares (62). El riesgo ms bajo lo pre-
sentaron aquellos con valores de HbA1c ms cerca de la norma-
lidad (<6,0 %).

Por cada 1% de incremento en la HbA1c, el riesgo cardio- RS de
vascular se increment en un 18% [RR 1,18 (IC 95%: 1,10-1,26)] estudios de
(63). cohorte
2+
n.
En el ensayo clnico UKPDS 33 de 10 aos de duracin ECA
c i
se demostr que la terapia intensiva reduca las complicacio- a
iz
1+
nes producidas por la diabetes (64). Los niveles de HbA1c a l
tu
fueron del 7% en el grupo asignado al tratamiento intensivo ac
y del 7,9% en el grupo control. Este efecto se debi funda- su
mentalmente a la reduccin en las complicaciones microvas- t e
i en
nd
culares [RR 0,75 (IC 95%: 0,60-0,93)] y, ms en concreto, a
la reduccin de la fotocoagulacin. Asimismo, se observ una pe
tendencia no significativa en la disminucin de IAM y ampu- st
taciones. El efecto adverso principal fue el incremento impor- e
y
a
tante de episodios de hipoglucemia grave. Slo el 50% deic los
pacientes asignados al tratamiento intensivo lograronlncifras
C
por debajo del 7%. a
c tic

Pr
En una reciente revisin (65), los autores concluyen que GPC y ECA
unas cifras objetivo menores del 7% de HbAe1c son razonables 1+
d
para la mayora de pacientes. Los objetivos
u a de tratamiento de-
beran estar basados en una discusin con G el paciente sobre las
t
ventajas y los riesgos de los niveles especficosa del control glu-
es de HbA c en pacientes
cmico. Se recomiendan cifras inferiores e
d de una intervencin
1
con microalbuminuria en el contexto n mul-
tifactorial para la reduccin c idel riesgo cardiovascular (66).
a
b lic
Pueden ser apropiados objetivos menos estrictos en pacientes
con esperanza de vidapulimitada, ancianos, comorbilidad o con
la
historia previa de hipoglucemias (6).
d e
s
de con diabetes de muchos aos de evolucin y
En pacientes
os de presentar eventos cardiovasculares, el control
con alto riesgo
de HbA1ca< 6% produjo un aumento de la mortalidad, en com-
5 con el 7%-7,9% (67)
de
paracin
s
m El control glucmico de los pacientes con DM 2 sigue sien- Estudios
dodo deficiente, a pesar de los avances en los tratamientos (68). transversales
urri Estos datos, junto con los hallazgos del UKPDS 33, han hecho 3
c
ns que algunos autores (69) reclamen unos objetivos ms realistas
tra e individualizados, tanto para el control glucmico como para
an otros factores de riesgo.
H

Recomendaciones
D En general, se recomiendan unas cifras objetivo orientativas menores

del 7% de HbA1c. No obstante, el objetivo debera estar basado en la .
evaluacin individualizada del riesgo de complicaciones de la diabetes, in
ac
comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes. Se re- liz
a
comienda un control ms estricto para las personas con microalbumi-
c tu
nuria en el contexto de una intervencin multifactorial para la reduccin a
s u
del riesgo cardiovascular. Asimismo, pueden ser apropiados objetivos
te
menos estrictos en pacientes con esperanza de vida limitada, ancianos
i en
e individuos con condiciones de comorbilidad o con historia previa nd de
hipoglucemias o en pacientes con diabetes de larga evolucin. pe
t
es
y
a
ic
ln
6.1.2.Tratamiento inicial con monoterapia
C
a
t ic
Si tras un periodo de al menos tres a seis meses con
r ctratamiento Opinin de
no farmacolgico no se consigue un adecuado control P glucmico, expertos
d e
se debe plantear el inicio del tratamiento farmacolgico. Los 4
a
u
tratamientos hipoglucemiantes deberan prescribirse en mono-
G
terapia con un periodo de prueba, y asupervisar su respuesta
s t
utilizando como medida la HbA1c. e
de
Metformina, sulfonilureasnde segunda generacin, repagli- RS de ECA

nida y glitazonas presentanauna ci eficacia similar en cuanto a la 1+
ic
u bl
reduccin de HbA1c (nateglinida y los inhibidores de alfagluco-
p
sidasas parecen ser menos eficaces) (70; 71).
la
En diabticosdeobesos, el tratamiento con metformina com- ECA
es
parado con la dterapia convencional (sulfonilureas o insulina) 1+
s
o para cualquier evento, incluida la mortalidad
reduce el riesgo
a con la diabetes y la mortalidad total (72).
relacionada
5
e
dAdems,
s en comparacin con sulfonilureas, glitazonas o RS ECA

insulina, el tratamiento con metformina produce una prdida de 1+
m
opeso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia (71; 72),
r rid aunque con una mayor incidencia de efectos adversos gastroin-
cu testinales (71).
ns
tra
an No se ha demostrado un aumento de acidosis lctica en la
H poblacin general diabtica tratada con metformina, aunque
faltan datos para poder extender con seguridad esta informacin
a los pacientes con insuficiencia renal o heptica (73).

Metformina consigui reducciones similares de HbA1c en
pacientes obesos y no obesos (74; 75).
Los insulinsecretagogos (sulfonilureas y glinidas) actan Estudios de
.
estimulando la liberacin de insulina por las clulas beta del
n
cohorte
pncreas, por lo que se requiere cierta reserva insulnica. Son 2+
a ci
eficaces en la reduccin de HbA1c. a liz
tu
Las sulfonilureas se mostraron eficaces en la reduccin de RS de ECA ac
la morbilidad relacionada con la diabetes y en la microangiopa- 1+ s u
t e
ta (64), mientras que las glinidas no cuentan con estudios sobre n
morbimortalidad (76). Las sulfonilureas producen ms hipoglu- d ie
n
cemias que metformina o glitazonas (71). Glibenclamida tiene pe
un riesgo ms elevado de hipoglucemias que el resto de sulfoni- st
e
lureas (71). y
ca
i
Gliclacida y glimepirida podran ser tiles en ancianos ln o GPC
cuando existe insuficiencia renal leve-moderada, porael menor C Opinin de
tic
riesgo de hipoglucemias graves (77); adems, las sulfonilureas
c
expertos
ser tiles
Pr
4
de toma nica diaria (gliclazida y glimepirida) pueden
cuando se sospeche un problema de incumplimientod e teraputico
(40; 77). a
u
G
La incidencia de hipoglucemias tcona sulfonilureas y repa- RS de ECA
e s
glinida es similar, aunque repaglinida produce hipoglucemias 1+
de que omiten alguna comi-
menos graves en ancianos y pacientes
n
da (71). ci
ca
i
u bl
Las glinidas (repaglinida y nateglinida) tienen un inicio
p duracin en su actividad; se aconseja su
rpido de accin y corta
la comida principal.
toma poco antes dee cada
sd
de reduce ms la HbA1c que nateglinida: 0,1-2,1%
Repaglinida RS de ECA
s
vs. 0,2-0,6%.o En comparacin con metformina, repaglinida con- 1+

sigue una adisminucin similar de HbA1c, pero con un aumento
5
de mayor (hasta 3 kg en tres meses) (76).
de peso
s
m Estos frmacos pueden tener un papel en el control de la Opinin de
doglucemia en pacientes con modelos diarios no rutinarios (pacien- Expertos
urri tes con comidas irregulares u omitidas) (40). 4

c
ns
tra
Acarbosa disminuye la HbA1c en relacin a placebo en un RS de ECA
an -0,8% (IC 95%: -0,9 a -0,7). Es menos eficaz que las sulfonilureas 1+
H en el control glucmico (78). Produce con frecuencia efectos
adversos gastrointestinales que pueden causar el abandono del
tratamiento (79).

Las glitazonas incrementan la captacin y uso de la gluco-
sa en los tejidos, bsicamente en msculo y tejido graso, sin es-
timular la secrecin de insulina.
.
Pioglitazona (80) y rosiglitazona (81) son eficaces en la RS de ECA
n
mejora del control glucmico (HbA1c). Esta eficacia es similar a 1++
a ci
la de otros ADO (70; 71). Ambas aumentan el riesgo de insufi- a liz
t u
ac
ciencia cardiaca tanto a dosis altas como bajas (82; 84). Rosigli-
tazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio (83; 85; 86).
su
El uso de glitazonas se acompaa de un aumento de riesgo ECA n
te
1+di
e
de fracturas en mujeres (87-89). n
pe
La terapia con incretinas es eficaz en la mejora del control tRS de ECA
glucmico medido como disminucin de la HbA1c (90). Los an-es 1++
y
logos de la GLP-1 (exenatida) producen prdida de peso, mientras
c a
ni
que los inhibidores de la DPP4 (sitagliptina, vildagliptina) noltienen
efecto sobre el peso. Los anlogos de la GLP-1 tienen C
a efectos
adversos gastrointestinales frecuentes. Los inhibidores t icde la DPP4
c
tienen un mayor riesgo de infeccin (nasofaringitis,rinfeccin uri-
P
naria) y de cefaleas. Faltan datos de seguridaddae largo plazo.
a
u
G
Recomendaciones ta
es
d e
D Si despus de tres-seis meses de tratamiento con medidas no far-
n
i
macolgicas no se cconsiguen las cifras objetivo, se recomienda
c a farmacolgico.
li
iniciar un tratamiento
D Los tratamientos
ub
p hipoglucemiantes deberan prescribirse con un
periodo de laprueba y supervisar su respuesta, utilizando como
de
medidaesla HbA1c.
d
s
A
o
Metformina
a
es el frmaco de eleccin en personas con sobrepeso
u obesidad (IMC 25,0 kg/m2).
5
d e
B Metformina es tambin una opcin de primera lnea para las per-
s sonas sin sobrepeso.
m
do
urri C Metformina est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal
c (creatinina srica superior a 1,5 mg/dl en hombres y 1,4 mg/dl en
ns
tra
mujeres).
an A Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento inicial
H
cuando metformina no se tolera o est contraindicada, y puede
considerarse su uso en personas sin sobrepeso.

DGPC Una sulfonilurea de toma nica diaria puede ser til cuando se
sospeche un problema de incumplimento teraputico.
B Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glu-
.
cmico en pacientes con modelos diarios no rutinarios (comidas n
no regulares u omitidas). a ci
a liz
B Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando exis- t u
te intolerancia o contraindicacin al resto de ADO. ac
su
B Las glitazonas no deberan utilizarse como frmacos de primerate
n
eleccin. ie
nd
B En caso de considerar necesario el uso de una glitazona, se pereco-
t
mienda seleccionar pioglitazona por su perfil de seguridad ms
favorable. es
y
a
ic
Se requieren ensayos adicionales con variables de nmorbimortalidad
l
y seguridad a largo plazo para establecer el papelC de la terapia con
c a
incretinas en la DM 2. ti
r c
P
de
a
6.1.3.Terapia asociada tras el u fracaso de la
G
monoterapia inicial sta
e
d e
Debido al progresivo deterioron en el control de la diabetes, la

mayora de los pacientes necesitan
a ci terapias combinadas para
i c
bl
mantener los objetivos glucmicos a largo plazo (40).
p u
Las terapias de combinacin tienen un efecto aditivo y RS de ECA
la que la monoterapia (reduccin absoluta
de
reducen la HbA1c ms 1+
del 1%) (71). es
d
o s
La combinacin metformina-sulfonilurea es la asociacin ECA
a
de antidiabticos orales con mayor experiencia de uso y se ha 1+
5
d e
convertido en la asociacin ms lgica tras el fracaso de la mo-
s
noterapia con cualquiera de los dos frmacos (91), aunque
m
produce un aumento en el riesgo de hipoglucemias (71).
do
urri No hay informacin sobre resultados de morbimortalidad ECA
sc
en base a ECA con el resto de combinaciones de antidiabticos
an
1+
tr orales (71).
an
H La combinacin de metformina con rosiglitazona tiene un RS de ECA
riesgo similar de hipoglucemia leve, comparado con la monote- 1+
rapia con metformina (71).

La combinacin de metformina con sulfonilureas o glita- RS de ECA
zonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales 1+
que metformina en monoterapia a dosis ms altas (71).
.
Las glitazonas y las sulfonilureas provocan un aumento de RS de ECA
n
peso similar (unos 3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en 1+
a ci
combinacin con otros antidiabticos orales (71). No obstante, a liz
t u
ac
los datos sobre la seguridad de las glitazonas en la morbilidad
cardiovascular (82-85) y sea hacen aconsejable una actitud
su
prudente tambin en su uso en la terapia combinada.
n te
ie
Con posterioridad a la RS (71) se han publicado dos nuevos nd
ECA
ensayos clnicos en los que se compara el control glucmico y los pe1+
efectos adversos de la asociacin de metformina y rosiglitazona st
e
frente a la asociacin de metformina y una sulfonilurea. Los y
a
resultados del primero de estos estudios (92) son consistentesic
con las RS citadas anteriormente. ln
C
a
Acarbosa disminuye la glucemia en monoterapia
c tic o como RS de ECA
tratamiento combinado, aunque produce una altarincidencia de 1+
P
efectos adversos gastrointestinales (78). de
a
u
G
Recomendaciones ta
es
B Cuando el control glucmico
e
d no es adecuado en monoterapia, se
n
ci frmaco.
debera aadir un segundo
a
ic
A bl
Las sulfonilureas deberan
u
aadirse a metformina cuando el control
glucmico no seap adecuado.
la
A e
Cuando el control glucmico es insatisfactorio con una sulfonilurea
e sd
en monoterapia, se debera aadir metformina.
d
s
B o de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos
En caso
a
de5ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas.
e
B s dSe podra considerar la adicin de acarbosa como tratamiento alter-

m nativo en personas que no pueden utilizar otros ADO.
o
rr id B Las glitazonas son frmacos de segunda eleccin en la terapia com-
u
nsc binada. Podra considerarse su uso de forma individualizada ante un
tra mal control glucmico e intolerancia o contraindicacin a los dems
an ADO. En este caso, se recomienda la utilizacin de pioglitazona.
H
B Las glitazonas no deben utilizarse en pacientes diabticos con insufi-
ciencia cardiaca.

6.1.4.Tratamiento tras el fracaso de la terapia
asociada de dos frmacos
.
En el estudio UKPDS 33 (64), insulina fue una de las terapias ECA n
hipoglucemiantes que, consideradas en su conjunto, disminuyeron 1+ a ci
las complicaciones vasculares en comparacin con las interven- a liz
t u
ciones que incidan nicamente en los estilos de vida, por lo que
ac
es necesario valorar la aportacin de la triple terapia oral frente su
a continuar con la doble terapia o administrar insulina (40).
n te
ie
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una nd
ECA
glitazona consigue mayores disminuciones de la HbA1c que la pe1+
doble terapia oral con sulfonilurea y metformina (93) o con me- st

e
tformina y una glitazona (94), si bien se observa tambin una y
c a
mayor incidencia de hipoglucemia y mayores aumentos de peso. i
ln
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metforminaC y
c a
una glitazona provoca una mayor incidencia de edema t i que la
c
asociacin de metformina y una sulfonilurea (93).r P
de
La triple terapia oral (metformina + secretagogo + glitazo- ECA
a
na) consigue un control glucmico, medido u como disminucin 1+
G
ta asociada a metformi-
de HbA1c, similar al obtenido con insulina
s
na o a una sulfonilurea (93; 95-97). e
de
Se observan ms episodiosn de hipoglucemia con la asocia-

cin de insulina y antidiabticos
a ci orales respecto a la triple tera-
c
pia oral. No se dispone delidatos comparativos sobre morbimor-
u b
talidad (95-97). p
la
Respecto a las
s de glitazonas, la evidencia sobre su eficacia y
de
seguridad (cardiovascular y sea) se ha comentado en el captulo
de monoterapia
o s y terapia asociada, y las conclusiones son aplica-
a al caso de terapia combinada con tres frmacos.
bles tambin
5
de
s
Recomendaciones
m
d o A En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar
rr i
cu una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el
ns tratamiento con insulina.
tra
an B La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin
H de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados
en los que existan problemas para la insulinizacin.

B En caso de considerar necesario el uso de una glitazona se reco-
mienda seleccionar pioglitazona por su perfil de seguridad ms
favorable.
.
n
a ci
a liz
6.2. Terapia con insulina t u
ac
su
te
6.2.1. Asociacin de insulina con ADO ien
end
La combinacin de insulina NPH en dosis nica nocturna aso- RS p
t de ECA
ciada a ADO proporciona un control glucmico comparable aes y ECA
la monoterapia con insulina humana (no anlogos) cada 12 horas y 1+
c a
i
ln
o en pauta mltiple. El aumento de peso es menor con las pautas
C
nocturnas de insulina asociada a metformina (con sulfonilureas
a
tic
o sin ellas) frente a la monoterapia con insulina (98).
r c
La asociacin de metformina con insulinaPmejora el con-
d
trol glucmico (99-101), con una menor ganancia e de peso (99;
a
101; 102). u
G
ta de hipoglucemias son
Los resultados sobre la frecuencia
es parece evidenciarse una
contradictorios (98-100; 102), si bien
e
mayor incidencia a medida que nsed intensifica el tratamiento. No

ci
existen datos sobre morbimortalidad.
a
lic
pub
la
6.2.2. Anlogos
de de insulina
s
de
Los estudiososque comparan las diferentes insulinas no estn di-
a mostrar diferencias en complicaciones micro- y
seados para
5
macrovasculares y tampoco proporcionan datos sobre calidad
de o preferencias de los pacientes (103-106).
s
de vida

m
do
urri Anlogos de insulina de accin rpida vs. insulina humana
c
ns
tra
No existen diferencias significativas en el control glucmico RS de ECA
an evaluado mediante hemoglobina glicosilada entre los anlogos 1+

H de insulina de accin rpida y la insulina de accin rpida huma-
na. En pacientes con DM 2 tampoco existen diferencias en los
episodios de hipoglucemias (107; 108).

Anlogos de insulina de accin lenta vs. insulina NPH
Existen tres RS (103-105) y un informe de una agencia cana- RS de ECA

diense con RS y metaanlisis (106) que han evaluado la efica- 1+
.
cia y seguridad de las diferentes insulinas. Tres de ellas estu- in
dian la insulina glargina y detemir frente a NPH, mientras que ac
liz
la tercera (104), financiada por el fabricante, tiene como ob- a
jetivo evaluar los episodios de hipoglucemia de insulina glar- c tu
a
gina. No existen diferencias significativas en el control gluc- su
e
mico evaluado mediante hemoglobina glicosilada entre los
e nt
anlogos de insulina de accin lenta y la insulina NPH. Los i
nd
anlogos de insulina de accin lenta se asocian a menor riesgo
pe
de hipoglucemias, a costa, sobre todo, de la reduccin de las t
hipoglucemias nocturnas (103-106). es
y
c a
En el anexo 3 se describen las pautas para el inicionde i la
l
insulinizacin y los frmacos hipoglucemiantes. El anexo C 4 re-
a
coge el tratamiento de las hipoglucemias.
c tic

Pr
Recomendaciones d e
a
u
A Cuando se inicia un tratamiento G con insulina, se recomienda man-
tener la terapia con metformina s ta y/o sulfonilureas.
e
d e
Se debe revisar la necesidad n de continuar con la sulfonilurea o de
i
disminuir su dosis por
ac el riesgo de hipoglucemias.
l ic
A En pacientes con
p ub DM 2 que precisan insulinizacin no se reco-
mienda el usola generalizado de anlogos de insulina. Se recomien-
e anlogos de insulina de accin lenta en pacientes con
da el usodde
s
riesgodeaumentado dehipoglucemias nocturnas. En pacientes con
DM o s2 que precisan insulinizacin intensiva, los anlogos de accin
a
rpida no presentan ventajas.
5
DGPCde En la eleccin de la pauta de insulina de inicio se deberan tener
s en cuenta las preferencias del paciente, el riesgo de efectos adver-
m
d o sos (especialmente de hipoglucemia) y los costes.
urri
c
ns
tra
an
H

H
an
tra
ns
c urri
od
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la DM 2
m
s
INTERVENCIN SOBRE ESTILOS DE VIDA
de
(dieta y ejercicio) 3-6 meses
5
a
Monoterapia f
os
HbA1c 7%
de
Puede considerarse una sulfonilurea en
s
METFORMINA a pacientes sin sobrepeso (IMC < 25)
de
f
la
HbA1c 7%
pu
b
Doble terapia
METFORMINA b + SULFONILUREA c
lic
a ci
f, g
HbA1c 7%
n
Rechazo a SU + MET
insulina + GLITAZ.
de

es
t
INSULINA (NPH) d NOCTURNA
a
Tto combinado: +
G
ADO + INSULINA METFORMINA SULFONILUREAS e
u
a
f, g
de
HbA1c 7%
P r
(METFORMINA SULFONILUREAS) ct
ic
+
a
Intensificar tratamiento con insulina

C
en dos o ms dosis
ln
i
ca
a
Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas.
y
b
e
Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona).

c
st
Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida).

d
Si hipoglucemias nocturnas, anlogos de accin lenta (Glargina o Detemir).
pe
e
Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
nd
f
i
La cifra de HbA1c 7% es orientativa. El objetivo debe individualizarse en funcion del riesgo cardiovascular, comorbilidad, aos de evolucin de la enfermedad, esperanza de
en
vida y preferencias de los pacientes.
47
te
g
Para el inicio e intensificacin de la insulinizacin pueden considerarse objetivos menos estrictos.
su
ac
t
u a liz
aci
n
.
7.Cribado y tratamiento
de las complicaciones .
n
ci
macrovasculares a liz
a
t u
ac
su
n
d ie
Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos equiparable n al
riesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio? Qu petabla
t
de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2? es
y
Hay que realizar cribado de cardiopata isqumica en personas c a adultas
i
con DM 2? Cul es el mtodo para realizar el cribado ln de cardiopata
C
isqumica?
c a
ti
Deben tratarse con cido acetil saliclico las personas r c diabticas?
P
e
Cules son las cifras de PA objetivo end el tratamiento del paciente
a
diabtico hipertenso? u
G
Cul es el tratamiento antihipertensivo s ta de eleccin en pacientes con
diabetes e hipertensin arterial? e
de
El tratamiento con estatinas n
disminuye las complicaciones cardiovas-
culares en la diabetes? Cundo a ci est indicado el tratamiento con estati-
nas en pacientes con diabetes?b lic
pu
l a
d e
d es
7.1.Riesgo s cardiovascular en los
ao
pacientes
5 diabticos
de
s
Ladiabetes est asociada con un aumento del riesgo de enfer-
m
domedad cardiovascular. De cara a adoptar decisiones teraputicas
urri o intensificar el tratamiento (control glucmico, antiagregacin,
c
ns hipolipemiantes, etc.) es importante conocer qu grupos de
tra pacientes presentan mayor riesgo cardiovascular (RCV) y po-
an dran beneficiarse ms de los citados tratamientos.
H
Una corriente de opinin propone que la diabetes sea
tratada como una enfermedad cardiovascular (prevencin se-

cundaria). Esta asuncin se debera fundamentar en estudios
sobre pronstico que comparen el riesgo de eventos cardiovas-
culares en los pacientes con DM 2 frente al de los pacientes que
han sufrido un infarto agudo de miocardio. .
n
Otra opcin es la de utilizar ecuaciones o tablas de riesgo a ci
cardiovascular o coronario para seleccionar a los pacientes que a liz
ms pueden beneficiarse de intervenciones en prevencin pri- t u
ac
su
maria cardiovascular.
te
ien
nd
7.1.1.Comparacin de la morbimortalidad pe
t
cardiovascular en los diabticos es
y
y en pacientes con infarto agudo ica
de miocardio previo ln
C
a
c tic
La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario que la poblacin
Prde la poblacin
Estudios de
general (11; 109-117), pero dicho riesgo es inferioreal cohorte
con antecedentes de cardiopata isqumica (109-113; d 115-122). 2+
a
u
En la poblacin diabtica de ms de G 15 aos de evolucin
(110; 116; 117; 121) el riesgo coronario s tatiende a igualarse con el
e
de la poblacin con cardiopata disqumica e previa. El riesgo es
mayor para las mujeres (113-116; n 123).
i
c ac
i
u bl
p
7.1.2. Tablas de la riesgo cardiovascular
e
e sd
d
Las tablas de riesgo cardiovascular o coronario difieren entre s Reglas de
o s
segn los acontecimientos considerados. prediccin
a clnica
La5tabla de riesgo original de Framingham y sus adapta-
d e 2+
ciones
s consideran slo el riesgo coronario (IAM no fatal, angina
fatal). Las tablas que calculan el riesgo cardiovascular
emIAM
dototal suman al riesgo coronario el riesgo de padecer enfermedad
urri cerebrovascular fatal y no fatal.
c
ns
tra
Las tablas de riesgo estiman la probabilidad de presentar
an eventos coronarios o cardiovasculares en un tiempo determina-
H do en funcin de la presencia o ausencia de distintos factores de
riesgo, en base a un tipo especial de estudio de cohorte: las reglas
de prediccin clnica (RPC).

La aplicabilidad de una RPC, una vez construida, requiere
un proceso de validacin, primero en la poblacin de origen y a
continuacin en diferentes poblaciones en las que se quiere
aplicar la regla (124). .
n
La ecuacin REGICOR, llamada tambin Tablas de Fra- aci
mingham Calibradas, de estimacin de riesgo coronario a 10 a liz
u
aos, adaptada a la poblacin espaola, es la regla que cuenta
a ct
con una mayor validacin en nuestra poblacin (125-127). El
su
estudio VERIFICA (127), realizado sobre 5.732 pacientes, de t e
los cuales 941 (16,4%) eran diabticos, no encontr diferencias i en
d
significativas entre la tasa de eventos esperados por la ecuacin
p en
calibrada de Framingham y los realmente observados en el se- t
guimiento de la cohorte en las diferentes categoras de riesgo. es
y
a
Existe una funcin de riesgo exclusiva para pacientesicdia-
l n
bticos basada en los resultados del estudio UKPDS (128),
C pero
no est validada en nuestra poblacin. a
ic
ct
Pr
El anexo 5 recoge las tablas de riesgo REGICOR.
de
u a
G
7.2. Cribado de la cardiopata
st
a isqumica
e
d e
No existen estudios realizados nen poblacin general diabtica ECA
sobre la eficacia del cribado cde i la cardiopata isqumica. Se ha 1+/-
a
ic
localizado un nico ECA lpiloto (129), en poblacin muy selec-
u b
cionada, que valora la peficacia del cribado de la cardiopata is-
la de esfuerzo y ecocardiografa de estrs
qumica mediante prueba
e
d DM 2 de muy alto riesgo. Las limitaciones
en 144 pacientes scon
e
del estudio no dpermiten obtener conclusiones claras.
os
a
5
de
7.3.
s Tratamiento antiagregante
m
do
urri La decisin de prescribir cido acetil saliclico (AAS) en la pre- RS
c vencin primaria de pacientes con DM 2 debera tener en cuen- de ECA
ns
tra
ta el beneficio del frmaco en la disminucin de eventos cardio- 1+
an vasculares y el riesgo de efectos adversos (fundamentalmente,

H hemorragia digestiva y cerebral). Los beneficios de la aspirina
en prevencin primaria cardiovascular son directamente propor-
cionales al RCV basal (130).

En un metaanlisis sobre la eficacia de AAS en prevencin
primaria (131) no se encontraron diferencias estadsticamente
significativas en la morbilidad cardiovascular en el subgrupo de
pacientes diabticos. .
n
En un ECA realizado sobre pacientes con diabetes tipo 1 ECA a ci
y 2 con retinopata, la mitad de ellos en prevencin secundaria, 1+
a liz
t u
ac
el AAS no redujo la incidencia de IAM, accidente cerebrovas-
su
cular (ACV) o muerte cardiovascular (132).
Dos ECA posteriores en prevencin primaria (133; 134) mues- n te
tran resultados contradictorios en el subgrupo de pacientes diabticos. d ie
n
Slo el estudio realizado en mujeres (133) mostr resultados favora- pe
bles en la reduccin de ACV, aunque sin diferencias en la enferme- st
e
dad coronaria ni en el conjunto de eventos cardiovasculares. y
i in- ca
Los ECA y metaanlisis son consistentes en cuantolnal RS de ECA
C
cremento del riesgo de sangrado en el tratamiento con aspirina y ECA
a
(130; 131). tic 1+
r c
P
En los pacientes diabticos con microalbuminuria, un ECA ECA
de
observ que un tratamiento intensivo con modificaciones de 1+
a
estilos de vida, control glucmico estricto yutratamiento agresivo
G
s ta
farmacolgico (que incluy AAS y estatinas) redujo la morbi-
mortalidad cardiovascular (66). e
de
n i
c ac
7.4. Tratamiento i
u bl con estatinas
p
la en poblacin diabtica sobre el efecto
e
No existen RS especficas RS de ECA
sd
del tratamiento ehipolipemiante. Las RS realizadas en prevencin (subgrupos)
d 1+
os
primaria y secundaria en poblacin general, inluidos pacientes
diabticos,amuestran reducciones de la morbimortalidad cardio-
vascular5(135-137). Estos beneficios se observan tambin en el
de de subgrupos de la poblacin diabtica (135; 136).
anlisis
s
m El estudio CARDS est realizado en poblacin exclusiva-
d o ECA
urri mente diabtica sin enfermedad cardiovascular. Atorvastatina 1++
sc a dosis de 10 mg se mostr eficaz en reducir los eventos cardio-

tran vasculares en prevencin primaria en pacientes diabticos tipo
an 2 sin enfermedad cardiovascular previa, con colesterol-LDL
H menor de 160 mg/dl y con un factor de riesgo adicional (equiva-
lente a un riesgo coronario moderado): HTA, retinopata, micro-
o macroalbuminuria, tabaquismo (138).

El tratamiento con estatinas conlleva un ligero aumento RS de ECA
del riesgo de enfermedad heptica (139-141). No obstante, las (subgrupos)
estatinas son razonablemente seguras a dosis bajas-moderadas. 1+
Se consideran dosis moderadas: atorvastatina 10 mg/da, simvas- .
n
tatina 40 mg/da o equivalente.
a ci
La evidencia sobre los efectos de los fibratos en prevencin a liz
t u
ac
primaria en la diabetes es ms escasa y controvertida. Una RS
(137) realizada en poblacin diabtica en prevencin primaria su
y secundaria observ una disminucin del riesgo de eventos te
coronarios [RR 0,84 (IC 95%: 0,74-0,96)]. i en
end
En el estudio FIELD (142), realizado con fenofibrato en p
t ECA
pacientes con DM 2 en prevencin primaria y secundaria, no sees 1+
observaron diferencias en la variable principal del estudio (mor- y
a
talidad coronaria e IAM no mortal) ni en la supervivencia ic
l n
global, aunque s en una variable secundaria de eventosCcardio-
a
c tic
vascularestotales(sobre todo a expensas de procedimientos de

revascularizacin). Se produjo un aumento significativo de efec-
tos adversos con fenofibrato; NNH de 250 epara Pr embolismo
pulmonar y de 330 para pancreatitis. d
a
u
G
En resumen, se desconoce si los afibratos son efectivos en
la prevencin de eventos coronarios een st pacientes diabticos tipo
2 sin antecedentes de enfermedades de cardiovasculares (137).
n
a ci
ic
Recomendaciones
u bl
p
la
D La evidenciae localizada no permite realizar una recomendacin a
sd
favor del ecribado de la cardiopata isqumica en la poblacin diab-
d
os
tica general asintomtica. Se requieren ms estudios en poblaciones
a
seleccionadas de alto riesgo.
5
C dNoe se recomienda tratar a la poblacin diabtica general con las mis-
s
mas medidas que a la poblacin que ha sufrido un IAM.
m
o
d C Cuando sea necesario utilizar una tabla de riesgo para el clculo del
urri
c riesgo coronario en pacientes diabticos, se recomienda utilizar las
s
tran tablas del proyecto REGICOR.
an C En pacientes diabticos de ms de 15 aos de evolucin, especialmen-

H te si son mujeres, se recomienda considerar un tratamiento con AAS
y estatinas, debido a su alto RCV.

B Se recomienda el tratamiento con estatinas en diabticos con riesgo
coronario 10% segn la tabla REGICOR.
D Se puede considerar el tratamiento con aspirina en diabticos con .

riesgo coronario 10% segn la tabla REGICOR. n
a ci
En pacientes diabticos tipo 2 con riesgo cardiovascular 10% en la l iz
ua
B
t
tabla REGICOR y en los que las estatinas estn contraindicadas o no ac
se toleren, puede considerarse la administracin de fibratos. s u
e
ent
n di
pe
7.5.Tratamiento de la hipertensin t
es
arterial a
y
ic
ln
C
7.5.1. Cifras de presin arterial objetivo a
tic
r c
P
de
La GPC NICE sobre nefropata diabtica recomienda cifras de GPC
presin arterial (PA) de 140/80 mmHg paraala poblacin diab-
tica general. Mltiples GPC sobre el reaGucardiovascular discre-
pan con estas cifras y recomiendanstacifras que oscilan entre
130-140 para la PAS y 80-90 para lae
e PAD.d
n
ci un diseo especfico para contes-
Existen pocos estudios con ECA
tar a esta cuestin (143-145)icay slo dos de ellos son de calidad su- 1+
bl
ficiente (143; 144). En eluUKPDS 38, los pacientes asignados a un
p
control estricto de lalaPA (objetivo: <150/85; alcanzado: 144/82)
presentaron menorderiesgo de padecer eventos o muerte relaciona-
s
de que los pacientes asignados a un control menos
dos con la diabetes
estricto de laosPA (objetivo <180/105; alcanzado: 154/87 mm Hg).
a
Un5anlisis no preespecificado de los pacientes diabticos
de
del ensayo HOT (144) muestra un beneficio en la mortalidad
s
cardiovascular
m en el subgrupo asignado a una PA diastlica
o
d objetivo <80 mmHg (valor alcanzado: 81 mmHg en la poblacin
urri general) frente al subgrupo asignado a una PA diastlica obje-
c
ns tivo <90 mmHg.
tra
an Un metaanlisis (146) sugiere que hay evidencia limitada RS de ECA
H de que el control intensivo de la PA frente a un control menos 1+
intensivo puede ser ms beneficioso en la poblacin diabtica
que en la no diabtica.

En una revisin reciente (147) se concluye que la evidencia
es escasa para recomendar una cifra concreta y se inclina por
cifras de PAS 140 mmHg y PAD 80 mmHg.
.
n
a ci
7.5.2. Tratamiento farmacolgico de la HTA a liz
t u
Los beneficios del tratamiento antihipertensivo observados en ac
su
ECA
la subpoblacin diabtica de los grandes ensayos no difieren de 1++
te
los observados en la poblacin general (146). ien
e nd
En el ensayo ALLHAT no se observaron diferencias entre pECA
clortalidona vs. lisinopril o clortalidona vs. amlodipino en la st 1+
variable de resultado principal de enfermedad cardiocoronaria, e
y
a
aunque s en la secundaria de insuficiencia cardiaca en laicque
clortalidona fue superior a amlodipino y a lisinopril. ln
C
c a
Estos hallazgos sobre antagonistas del calcio frente ti a diu- RS de ECA
rticos son coherentes con los resultados del subanlisis r c del es- 1+/-
tudio INSIGHT (148) y de dos metaanlisis (146; P 149).
de
Los IECA se muestran ms eficacesuque a los antagonistas ECA
del calcio en la prevencin de la morbimortalidad G cardiovascular 1++
t a
(150; 151). e s
e
En cuanto a los ARA II,n dlas evidencias se derivan del
LIFE (152) en pacientes con
subgrupo de diabticos del ensayo
a ci
ic
hipertrofia del ventrculo lizquierdo (HVI) y alto riesgo cardio-
vascular. Losartn redujo u b
p la morbimortalidad cardiovascular en
la
mayor medida que atenolol, aunque este frmaco no era el com-
parador ms adecuado d e a la luz de las evidencias actuales (153).
s
de
Resulta difcil extraer conclusiones prcticas del estudio ms all
o
de que losartns es preferible a atenolol en estos pacientes.
a
5
Recientemente se ha publicado el estudio ONTARGET ECA
de
quesincluye en 38% de pacientes diabticos; telmisartn fue si- 1++
a ramipril 10 mg en la prevencin de muerte por causas
milar
m
docardiovasculares (154).
urri
c Los resultados del ensayo LIFE, junto con las ltimas evi-
ns
ECA
tra
dencias en forma de revisiones sistemticas en poblacin general 1+
an (153), sugieren no recomendar los betabloqueantes como trata-

H miento de la HTA en DM 2, a no ser que haya otras indicaciones
firmes para su uso, como la presencia de cardiopata isqumica
o de insuficiencia cardiaca.

Por ltimo, el ensayo HOPE muestra que aadir ramipril ECA
10 mg al tratamiento convencional de pacientes diabticos ma- 1++
yores de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular, inclui-
da la HTA, reduce la morbimortalidad cardiovascular (155). .
n
Una revisin Cochrane (156) concluye que slo los IECA RS de ECA a ci
han demostrado prevenir el desarrollo de microalbuminuria 1+
a liz
t u
ac
(NNT 25), si bien no est claro que existan efectos diferencia-
su
dores con otros antihipertensivos, a excepcin de los antagonis-
tas del calcio, que en esta revisin se muestran inferiores a los te
IECA. ien
nd
Por otra parte, los efectos nefroprotectores independientes pe
de IECA o ARA II, ms all de la reduccin de la presin arte- s t
rial, han sido cuestionados por un metaanlisis reciente (157).y e
a
ic
ln
Recomendaciones C
a
c tic
B/D Los pacientes con HTA esencial y DM r2 sin nefropata deberan
P
recibir tratamiento para bajar su PA hasta
de conseguir una PAD <80
mmHg (B) y una PAS <140 mmHg a (D).
u
G
A Los pacientes hipertensos con
s ta DM 2 sin nefropata deberan ser
tratados en primer lugar con e un IECA o una tiazida; o ambos
d e
cuando sea necesario para el control de la tensin arterial. Los
n
antagonistas del calcio c i dihidropiridnicos son el tratamiento alter-
a
nativo.
b lic
BGPC No se recomiendan pu los betabloqueantes salvo que haya otra indi-
a
l para su uso, como la cardiopata isqumica o la insu-
de
cacin firme
ficiencia e scardiaca.
d
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

8.Cribado y tratamiento
de las complicaciones .
n
ci
microvasculares a liz
a
t u
ac
su
8.1. Cribado de la retinopata diabtica te
ien
nd
Preguntas para responder pe

st
e tcnica
Hay que realizar cribado de la retinopata diabtica? Con qu
y
y cada cunto tiempo? c a
i
ln
C
a
c tic
El riesgo de prdida visual y ceguera puede reducirse me-
diante programas que combinan mtodos pararla deteccin
P
de
precoz con el tratamiento efectivo de la retinopata diabti-
ca (158). a
u
G
La eficacia de la cmara de retinatano midritica como m- Estudios de
es
todo de diagnstico precoz de la presencia y gravedad de reti- pruebas
e
d por diversos estudios (159; diagnsticas
nopata diabtica ha sido descrita
n
160). La cmara de retina nocimidritica se realiza con una sola II
foto que englobe papila ylicamcula, y mediante su lectura por

b tcnica permite una mejor evalua-
profesionales expertos. uEsta
p
cin del fondo de ojola(FO) que la exploracin habitual median-
de 161).
te oftalmoscopio (160;
s
de
os
En diabticos tipo 2 procedentes de atencin primaria Estudio de
a
y sin retinopata, la incidencia acumulada de retinopata de cohorte
5
alto riesgo 2++
d e es del 0,3% el primer ao y del 1,6% el tercer ao
s
(162).

m
do En pacientes sin retinopata procedentes del medio hospi-
urri talario, con mayor tiempo de evolucin y tratados en el 58,3%
c
ns de los casos con insulina, la probabilidad de permanecer libre
tra de retinopata de alto riesgo fue del 100% al primer ao, y del
an 97% al final del tercer ao (163).
H
El anexo 6 recoge los algoritmos de diagnstico y trata-
miento de la macro- y microangiopata.

Recomendaciones
B Se recomienda la cmara de retina no midritica de 45 con una ni-

ca foto como mtodo de cribado de la retinopata diabtica. .
n
a ci
B En pacientes con DM 2 sin retinopata se aconseja una periodicidad
de control de tres aos, y de dos aos para pacientes con retinopata a liz
t u
leve no proliferativa. ac
su
te
ien
nd
8.2. Nefropata diabtica pe

est
Preguntas para responder y
ica
n
Hay que realizar cribado de la nefropata diabtica? lCul es la perio-
C
dicidad del cribado? Qu mtodos deben usarse? c a
i
ct
Cul es el tratamiento de pacientes con DM r2 y microalbuminuria?
P
de
u a
Esta GPC trata solamente de los pacientes
G con nefropata en
fase de micro- y macroalbuminuria; notase aborda el tratamiento
s
de la insuficiencia renal avanzada. e
de
n
a ci
8.2.1. Cribado de lic
ub la nefropata diabtica
p
la
e recomienda el cribado en base a dos pre-
sd
La GPC NICE (164) GPC
misas: d e 4
os

Laaevidencia de que la presencia de microalbuminuria RS de
5
eleva tanto la mortalidad general como cardiovascular estudios de
deen los pacientes diabticos. La presencia de microalbu- cohorte
s minuria duplica el riesgo de mortalidad general y coro- 2+
m
o
rid naria (165).
c ur
s El beneficio de posibles intervenciones en este grupo de
tran riesgo, como, por ejemplo, el tratamiento antihipertensi-
an vo y el control glucmico.
H
La GPC NICE considera microalbuminuria cuando los
niveles de albmina se encuentran entre 30-300 mg/24 horas o

20-200 g/min en orina nocturna. Las cifras superiores definen
la nefropata diabtica franca.
Para el cribado recomienda la determinacin del cocien- GPC
.
te albmina/creatinina en la primera orina de la maana
n
4
mediante mtodos de laboratorio o tiras reactivas. Con este a ci
mtodo se considera que existe microalbuminuria con cifras a liz
2,5-30 mg/mmol en hombres y 3,5-30 mg/mmol en mujeres t u
ac
su
(164).
En el caso de un resultado positivo, una vez excluidas otras n te
posibles causas (como infecciones urinarias), se recomienda la d ie
n
repeticin de la prueba en dos ocasiones con un intervalo men- pe
sual. Si no se dispone de este mtodo, la GPC recomienda las st
e
tiras reactivas especficas. y
a
ic
ln
C
a
Tabla 4. Clasificacin de la nefropata diabtica
ic
ct
Pr
de
Albmina en orina
Cociente albmina/creatinina
de 24 horas
a
u
(mg/g)
(mg)
G
ta
es
Normal <30 <30
Microalbuminuria de
30-299 30-299
n
i300
Proteinuria
ac 300
ic
bl
pu
la
de
Recomendaciones
s
de
C s
Se orecomienda el cribado de la microalbuminuria en el momento
a
del diagnstico inicial de los pacientes diabticos tipo 2 y poste-
5
e riormente con una periodicidad anual.
d
s
mD El mtodo recomendado es el cociente albmina/creatinina ma-
GPC
do tinal.
urri
sc DGPC En caso de no disponer de este mtodo, pueden ser tiles la de-
tran terminacin de microalbuminuria durante periodos de tiempo de
an 12 o 24 horas, o la utilizacin de tiras reactivas en orina aislada
H matinal.

8.2.2.Tratamiento de la microalbuminuria
diabtica
.
Existe evidencia concluyente de que los frmacos que bloquean n
ci
RS de ECA
el sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II) retrasan la 1+ a
progresin a fallo renal (166), si bien en un metaanlisis recien- a liz
t u
te se cuestiona que se deba a un efecto independiente de su ac
efecto hipotensor (157). su
te
En cuanto a los ARA II, en un ensayo clnico irbesartn ECAien
1+d
300 mg redujo el riesgo de desarrollar macroalbuminuria en
p en
pacientes con microalbuminuria (167) y en pacientes con pro-
t
teinuria franca. En otros dos ensayos, losartn e irbesartn re-es
dujeron el riesgo de progresin a fallo renal en pacientes con y
c a
i
microalbuminuria (168; 169). n l
C
No se han localizado ensayos que comparen cIECA a con
c ti
ARA II y cuyo objetivo sea evaluar variables de resultado defi-

nitivas, como muerte o fallo renal. Pr
de
En una revisin Cochrane reciente (166)
u a se concluye que RS de ECA
ambos son eficaces en cuanto a variables G de resultado renales 1+
(IRT, duplicacin de creatinina srica, s ta progresin de micro- a
e
macroalbuminuria y regresin de emacro- a microalbuminuria),
d
pero sin reducir la mortalidad total
n frente a placebo; aunque en
ilos
el anlisis que considera slo a c estudios que utilizaron IECA
a dosis plenas la reduccinl icde la mortalidad fue significativa.
b
pu
La combinacin la de IECA y ARA II slo ha demostrado
e
la reduccin de la dproteinuria y la mejora del filtrado glomerular
a corto plazo (12 e ssemanas) en pacientes con nefropata y creati-
d
o
nina inferior,sa costa de producir un ligero aumento de los nive-
a (170).
les de potasio
5
e
dEn
s el estudio ONTARGET (154), que incluye pacientes ECA

diabticos con afectacin de rganos diana y con microalbuminu- 1++
m
oria, telmisartn fue similar a ramipril. La asociacin de telmisartn
r rid con ramipril no fue superior a cada uno de ellos por separado en
u
nsc la reduccin de eventos cardiovasculares. La asociacin fue peor
tra tolerada y produjo mayor frecuencia de empeoramiento renal.
an
H Si, a pesar de todo, se considera a un paciente candidato a
esta opcin de tratamiento, se le debera remitir a la atencin
especializada.

Existe un ensayo (66) que demuestra que una intervencin
multifactorial que incluye dieta, ejercicio moderado, terapia para
dejar de fumar, IECA (dosis equivalente a 100 mg captopril) y
losartn en caso de intolerancia, AAS 100 mg, control de PA .
n
con cifras objetivo de 130 mmHg, control glucmico con objeti-
a ci
vo de HbA1c de 6,5% y colesterol <175 mg/dl, disminuye la
a liz
morbimortalidad asociada a la diabetes. u
t
ac
Hay que tener en cuenta que esta intervencin se realiz ECA
su
por un equipo multidisciplinar (mdico, enfermera y dietista) en 1++ te
un hospital especializado en diabetes. i en
nd
El anexo 6 recoge los algoritmos de diagnstico y trata- pe
t
miento de la macro- y microangiopata. s e
y
i ca
Recomendaciones ln
C
i ca
A ct
Los pacientes con DM y nefropata (hipertensos

y normotensos)
r
deberan ser tratados con un IECA. ElP ARA II es el tratamiento
e
alternativo cuando los IECA no se dtoleran.
u a
A No se recomienda el uso de la G
combinacin de IECA-ARA II.
s ta
DGPC Los IECA-ARA II debeneutilizarse con precaucin en pacientes
con sospecha de estenosis e
d de la arteria renal. Se recomienda la
n
monitorizacin de laicreatinina plasmtica y el potasio a las dos
a c
ic de un tratamiento.
semanas del inicio
u bl
A En pacientes conp DM 2 y nefropata, se recomienda una intervencin
la (medidas sobre el estilo de vida y terapia farmacolgica)
multifactorial
e
sd un equipo multidisciplinar con una preparacin adecuada.
a cargoede
d
o s
a
5
de
8.3.
s Neuropata perifrica diabtica

m
do
rri
c u
ns Cul es el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa?
tra
an
H La neuropata perifrica diabtica es una neuropata sensitivo-
motora simtrica que afecta predominantemente a extremida-
des inferiores y que se caracteriza por quemazn, dolor pun-

zante, sensacin de hormigueo y alodinia. Depende de la
duracin de la diabetes, la edad y el grado de control glucmi-
co (171).
Existe una RS reciente que ha evaluado el tratamiento RS de ECA
n.
i
farmacolgico de la neuropata diabtica frente a placebo. Los 1++
ac
antidepresivos tricclicos (amitriptilina, desimipramina, imipra- liz
a
mina) y los anticonvulsivantes clsicos (carbamazepina, lamo- c tu
a
su
trigina, valproato sdico) han mostrado una mayor eficacia
frente a placebo que los antidepresivos ISRS (citalopram o du- te
loxetina) y que los anticonvulsivantes nuevos (oxcarbazepina, i en
d
gabapentina, pregabalina), con un riesgo de abandono por efec-
p en
tos adversos aceptable. Los opioides (oxicodona, tramadol) han
t
mostrado una eficacia moderada, si bien el perfil de efectos ad-es
versos puede limitar su utilidad a largo plazo. Capsaicinaase y
i c
mostr eficaz en un estudio (172). n l
C
Existen pocos ensayos comparativos entre loscadistintos ECA
ti
frmacos, y presentan problemas metodolgicos
r c (potencia 1+
insuficiente, corta duracin, diseo cruzado).PEn las compa-
raciones realizadas (antidepresivos tricclicos de frente a gaba-
a
pentina, carbamazepina, ISRS (171) y ulamotrigina (173), o
G
ta
duloxetina frente a tratamiento habitual (174)) no se han
evidenciado diferencias en eficaciaesy, en general, los efectos
de
adversos de los antidepresivos tricclicos fueron frecuentes y
n
predecibles. i
ac
ic de que el tratamiento combinado
bl
Existe limitada evidencia
u
de frmacos con distintos p mecanismos de accin puede mejorar
la
la respuesta al tratamiento, aumentando tambin los efectos
d e
adversos. s
de
Un ECA os compar la combinacin de morfina con gaba- ECA
a a cada uno de los frmacos. El alivio del dolor
pentina frente 1+
5
e con la asociacin; los efectos adversos ms frecuen-
fue mayor
d
s la combinacin fueron estreimiento, sedacin y boca
tes de
m (175).
seca
do
urri En el anexo 7 se recoge la dosificacin y los efectos adver-
c
ns
sos ms frecuentes de los frmacos ms habituales para el dolor
tra neuroptico (176).
an
H

Recomendaciones
A Los antidepresivos tricclicos y los anticonvulsivantes tradicionales son

los frmacos de eleccin para el tratamiento del dolor neuroptico en .
n
el paciente diabtico. Como frmacos de segunda eleccin (cuando
a ci
exista contraindicacin para los anteriores o no se toleren), se reco-
a liz
mienda el uso de nuevos anticonvulsivantes (gabapentina o pregabali- t u
na), opioides (como morfina, oxicodona o tramadol) o duloxetina. ac
su
B Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociarnte
e
frmacos con distintos mecanismos de accin, monitorizando la res-
n di
puesta y los efectos adversos. pe
t
B En los casos ms leves, puede utilizarse el tratamiento etpico s con
capsaicina, evaluando la respuesta y los efectos adversos y locales.
a
ic
l n
C
c a
ti
8.4. Disfuncin erctil r c
P
de
a
Preguntas para responder u
G
Cul es el tratamiento de la disfuncin s ta erctil en el paciente diabtico
tipo 2? e
de
n
a ci
La disfuncin erctil afecta ic aproximadamente al 34%-45% de
los hombres con diabetes. u bl Los factores de riesgo incluyen edad
p
la
avanzada, control glucmico inadecuado, hbito tabquico, hi-
e
sd enfermedad micro- y macrovascular y neu-
pertensin, dislipemia y enfermedad cardiovascular. Las causas
orgnicas incluyend e
ropata. Lososfactores psicolgicos y los frmacos prescritos en
a
diabetes tambin pueden influir (177).
5
d e
s Existe evidencia slida de que los inhibidores de la fosfo-
diesterasa
m (FDE-5) (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) son
d omuy eficaces en la mejora de la disfuncin erctil en hombres
urri con diabetes tipo 2 (178). Se presentan efectos secundarios en
c
ns el 5% de los casos: cefalea, rubor, trastornos de las vas respi-
tra ratorias superiores, dispepsia, mialgia, visin anormal y dolor
an lumbar.
H
Los FDE-5 no deben combinarse con los nitratos por su
riesgo de hipotensin.

Apomorfina por va sublingual es ms eficaz que placebo RS de ECA
en poblacin general con disfuncin erctil, pero mucho menos 1+
eficaz en comparacin con sildenafilo (179). En el nico ensayo
realizado en pacientes diabticos, apomorfina no fue ms eficaz .
n
que placebo (180). Los efectos adversos ms frecuentes son
a ci
nuseas, mareo, cefalea y somnolencia, que tienden a mejorar
a liz
con el uso continuado (181; 182). Apomorfina podra ser ms u
t
segura que los inhibidores de la FDE-5 en varones tratados con ac
nitratos (181). su
n te
Alprostadilo por va intracavernosa es eficaz frente a pla-
d ie
cebo en la mejora de la disfuncin erctil. Un pequeo estudio en
no mostr diferencias entre alprostadilo intracavernoso y silde- p
t
nafilo. El efecto adverso ms frecuente de las inyecciones dees
alprostadilo es el dolor peneano, que afecta hasta al 40% de alosy
i c
pacientes (181). n l
C
La psicoterapia de grupo puede ser efectiva enapersonas
c tic
seleccionadas, ya que la respuesta es variable. La combinacin

Pr slo sildena-
de sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que
filo (183). d e
a
u
G
Recomendaciones ta
es
d e
A Los inhibidores de la FDE-5
n son los frmacos de eleccin en la dis-
ci con DM 2.
funcin erctil en varones
a
b lic
pu alternativos los siguientes: alprostadilo intraca-
B En caso de contraindicacin o intolerancia a los inhibidores de la
FDE-5, son frmacosl a
d e
vernoso (problemas de tolerancia y aceptabilidad) o apomorfina
es
(eficaciaddudosa). Es necesario valorar las preferencias del paciente
os
y la respuesta al tratamiento.
a
B En5 pacientes seleccionados en los que no sea posible o no se desee
e
dutilizar
s la terapia farmacolgica, puede recomendarse la psicoterapia.

m Los inhibidores de la FDE-5 estn contraindicados en pacientes que
do
urri toman nitratos para la angina.
c
ns
tra
an
H

9.Pie diabtico. Evaluacin,
prevencin y tratamiento .
n
a ci
a liz
t u
Preguntas para responder ac
u
Hay que realizar cribado del pie diabtico? Con qu frecuencia? Con e s
t
qu mtodo? en
n di
Cules son las medidas preventivas ms eficaces para prevenir compli-
pe
caciones del pie diabtico? t
es
Cul es la eficacia de las intervenciones para tratar las lceras y del pie
c a
diabtico? i
ln
C
a
c tic

9.1. Introduccin. Factores de Pr riesgo
d e
a
El pie diabtico engloba un conjunto de sndromes u en los que la
G producen lesiones ti-
presencia de neuropata, isquemia e infeccin ta
es
sulares o lceras, debido a pequeos traumatismos, produciendo una
importante morbilidad que puede llegar de incluso a amputaciones.
n
Las lceras del pie diabtico c i pueden ser prevenibles con una
a
lic
adecuada estrategia quebcomprenda cribado, clasificacin del
riesgo y medidas efectivas p u de prevencin y tratamiento (184).
la
Son factoresdde e riesgo asociados al desarrollo del pie dia- Estudios
e s
btico y sus consecuencias los siguientes: enfermedad vascular observacio-
d
o s
perifrica, neuropata, deformidades en el pie, presin plantar nales
a plantares, tiempo de evolucin de la diabetes,
elevada, callos 2+
5
de
mal control glucmico, lcera previa en el pie, hbito tabquico
s
y mala visin (184).
m
d o
urri
c 9.2.Mtodos para evaluar el pie de
ns
tra riesgo
an
H
Bsicamente, la evaluacin del pie de riesgo abarca la neuropa-
ta y enfermedad arterial perifrica.

9.2.1. Neuropata
Los estudios de conduccin nerviosa se consideran el patrn Estudios de
.
de referencia para el diagnstico de la neuropata perifrica, pruebas
in
ac
pero es una tcnica que no est disponible para su uso genera- diagnsticas
lizado. Una reciente RS (185) ha analizado la capacidad diag- II
liz
a
nstica de otros mtodos ms sencillos y accesibles. El test del c tu
a
monofilamento tiene una sensibilidad del 66% al 91% y una
s u
especificidad del 34% al 86% para predecir el riesgo de lceras te
(185). El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad i en
d
predictiva para el riesgo de lceras que el monofilamento (185;
p en
186). El biotensimetro supera las limitaciones de fiabilidad
t
del diapasn al poder regular los diferentes umbrales vibrato-es
rios. Un umbral de vibracin mayor de 25V tiene una sensibi- y
c a
lidad del 83%, una especificidad de 63%, un CP+ den2,2 i y
l
C
CP- de 0,27 para predecir lcera de pie a los 4 aos (185). En
a
nuestro medio no es una tcnica disponible de forma
c tic genera-
lizada. r P
d e
El anexo 8 describe la utilizacin del monofilamento.
a
u
G
ta
es
9.2.2. Enfermedad arterial
de perifrica
n
c i
Los mtodos ms empleados a en nuestro medio para su diagns-
tico son el ndice tobillo-brazob lic (ITB) por Doppler (o esfigmo-
manmetro en su defecto) pu y la exploracin clnica.
l a
d e
s
Un ndice tobillo-brazo de 0,90 o menor sugiere enferme- RS de
de
dad arterial perifrica (185). En pacientes con sntomas sugesti- estudios de
os
vos de enfermedad arterial perifrica, la ausencia de soplos pruebas
a diagnsticas
5
iliaco, femoral o poplteo y la presencia de pulso normal, as
e
comodla combinacin de estos signos, son tiles para descartar
II
s
la presencia de arteriopata perifrica, ya que presentan un
m
doaceptable CP negativo (187). Sin embargo, la presencia de soplos
urri y la ausencia de pulso nos obligan a confirmarla mediante explo-
c
ns raciones complementarias (187).
tra
an Cuando existan dificultades para realizar el ITB, puede
H reservarse para pacientes con sntomas en los que la exploracin
fsica sea anormal o en aquellos que ya han presentado un even-
to cardiovascular.

La gua NICE (184) recomienda la clasificacin del riesgo GPC
en cuatro categoras en funcin de los factores de riesgo (ver 4
tabla 5).
.
n
a ci
9.3.Efectividad de los programas de a liz
t u
cribado y prevencin ac
su
n te
La gua NICE recomienda realizar el cribado basndose en los ECAie
resultados favorables de un ECA (188) sobre un programa de n d
e1+
cribado y proteccin del pie diabtico (visitas semanales al po- p
t
dlogo, higiene de mantenimiento, calzado protector y educacines
sobre cuidado diario). y
a c
En un ECA realizado en centros de atencin primaria lni
C (189),
un programa estructurado con revisin anual, identificacin a
t ic y trata-
miento de pacientes de alto riesgo mejor el conocimiento
c y las ac-
Pr de servicios.
titudes de los pacientes y profesionales y la utilizacin
de
a
En contextos diferentes al nuestro (190;
u 191), los programas Estudios
que incluyen cribado, estratificacin delGriesgo y medidas pre- observacio-
ventivas y de tratamiento en funcinsdel ta riesgo han conseguido nales
e
de
2+
reducir la incidencia de amputaciones.
n
Los programas utilizaron
a ci los siguientes mtodos para iden-
tificar a los pacientes de alto ic riesgo:
u bl
p
Inspeccin visual
la cuidadosa del pie para identificar de-
formidades,e hiperqueratosis, calzado no adecuado o
d
presenciaesde amputaciones previas.
d
s
ao
Evaluacin de la arteriopata: observacin de la colora-
5 de la piel, temperatura, presencia de pulsos, dolor al
cin
decaminar, determinacin del ndice tobillo-brazo.
s
m Evaluacin de neuropata sensorial mediante el test de
d o
rri
monofilamento.
c u
ns El calzado teraputico y el material ortopdico pueden
tra reducir la incidencia de lceras en pacientes de riesgo, con lce-
an ras previas o con deformidades importantes del pie (192; 193).
H
Otras medidas tiles en la prevencin del pie diabtico son RS de ECA
la educacin sanitaria y el control glucmico (194). 1+

La educacin dirigida al paciente puede mejorar el cono-
cimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un en-
sayo realizado en pacientes de alto riesgo, la educacin redujo
la incidencia de lceras y las amputaciones al ao, aunque en .
n
otros ensayos no ha mostrado beneficios (194).
a ci
La gua NICE (184) recomienda una periodicidad en la GPC a liz
t u
ac
inspeccin del pie en funcin de cuatro categoras de riesgo (ver
tabla 5).
su
te
n
d ie
Tabla 5.Clasificacin del riesgo de pie diabtico y frecuencia de inspeccin recomen- n
dada (184) pe
t
es
y
Riesgo
(clasificacin)
Caractersticas c a
Frecuencia
dei inspeccin
ln
Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos Anual C
a
palpables
c tic
Riesgo aumentado Neuropata, ausencia de pulsos u r Cada 3-6 meses
P
de
otro factor de riesgo
a
Alto riesgo Neuropata o pulsos ausentes
u en Cada 1-3 meses
junto a deformidad o cambios G
la piel ta
lcera previa es
de
Pie ulcerado
n Tratamiento individualizado,
i
ac
posible derivacin
i c
u bl
En Espaa la aplicabilidad p de estas intervenciones puede ser
la las actividades de cribado y estratificacin
de
limitada. Son factibles
del riesgo, peroesno existen prestaciones uniformes y estructu-
d y tratar el pie de riesgo, ya que varan entre
s
radas para derivar
o
las distintasa Comunidades Autnomas. Las barreras actuales
5
para laeimplementacin de una correcta prevencin y tratamien-
to del d
s pie diabtico son en gran medida organizativas y de
formacin.
m
d o
urri
sc Recomendaciones
tran
an A En pacientes diabticos se recomiendan los programas estructura-
H dos de cribado, estratificacin del riesgo, y prevencin y tratamien-
to del pie de riesgo.

DGPC Los profesionales que atienden a pacientes diabticos deberan
evaluar el riesgo de desarrollar pie diabtico en las visitas de con-
trol. Se recomienda una revisin anual en los pacientes de bajo
riesgo, cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y cada uno- .
n
tres meses en los de alto riesgo.
aci
iz
l
B El cribado del pie diabtico debe comprender: inspeccin del pie
t ua
y los tejidos blandos, valoracin del calzado, exploracin muscu- ac
loesqueltica, valoracin de sntomas de enfermedad arterial peri- su
frica completada con la determinacin del ndice tobillo-brazo ente
n
ie
algunos casos, y valoracin de la sensibilidad mediante el monofi-
d
lamento o, alternativamente, el diapasn. en p
t aos),
es
DGPC Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (>70
y problemas
con diabetes de larga evolucin, pacientes domiciliarios, con
c a solos.
i
de visin, fumadores, con problemas sociales o que vivan
ln
B Se recomienda proporcionar educacin sobre los C
c a cuidados del pie
diabtico, dentro de un programa educativoti estructurado con ml-
c
tiples componentes, con el objetivo de rmejorar el conocimiento,
P
fomentar el autocuidado y reducir el eriesgo de complicaciones.
d
B Los pacientes con lcera previauasin deformidades importantes
pueden utilizar calzado habitual G(bien ajustado, de calidad), mien-
s ta
tras que los pacientes con deformiddes
e en los pies pueden benefi-
de
ciarse de calzado teraputico.
n
Se debe fomentar laciformacin en el manejo del pie diabtico de
c a
i
los profesionales lque atienden a estos pacientes.
b
pu
la
s de
9.4.Tratamiento
de de las lceras del pie
o s
diabtico
a
5
d e
La mayora de las lceras de pie aparecen en pacientes con
s
neuropata e isquemia. La tasa de recurrencia de las lceras es
m
d odel 66% a los cinco aos (195). Las personas con diabetes que
urri han tenido una lcera previa deben poner una atencin especial
c
ns en la higiene y cuidado de los pies y en la utilizacin de un cal-
tra zado adecuado (196).
an
H El tratamiento de las lceras se basa en el recubrimiento
adecuado de la lesin, tratamiento de la infeccin y alivio de la
presin.

9.4.1. Apsitos
Los apsitos protegen las lceras de posibles traumas, absorben GPC
el exudado, y pueden mejorar la infeccin y promover la cicatri- 4 .
n
zacin. Idealmente deberan ser estriles y no adherentes, con
a ci
capacidad para absorber el exudado, no despegarse al caminar
a liz
y permitir la inspeccin de la herida (197). t u
ac
La evidencia existente es insuficiente para apoyar la efectivi- RS de ECA su
dad de cualquier tipo de apsito protector (hidrocoloides, de po- 1+ te
ien
nd
liuretano, de alginato clcico, de carbn activado y colgenos, con
plata) sobre otro en lceras de pie diabticas (184; 198; 199). pe

est
y
9.4.2. Desbridamiento i ca
ln
C
a
En las lceras neuroisqumicas, las guas recomiendan
c tic eliminar GPC
P r
el tejido necrtico (184; 197). En el caso de una isquemia grave, 4
el desbridamiento debe realizarse con muchoe cuidado, ya que
es esencial no daar el tejido viable (195). No d
u a obstante, una RS
Cochrane no encontr estudios sobre laGeficacia de esta medi-
da (198). ta
es
Los hidrogeles, utilizados como d e desbridantes, son signifi- RS de ECA
cativamente ms efectivos queila n gasa o la atencin estndar en 1+
la cicatrizacin de las lceras ac del pie diabtico. Otros mtodos
l ic
de desbridamiento, comob preparaciones de enzimas o grnulos
de polisacrido, no sea han pu evaluado en ECA con pacientes dia-
l
bticos (198).
d e
s
de
s
ao
9.4.3. 5 Frulas y dispositivos para aliviar
e
d la presin
s
m
doEn la curacin de las lceras, las frulas de contacto total o las
rri frulas de fibra de vidrio fijas son ms eficaces que los vendajes
RS de ECA
c u 1+
ns tradicionales, las frulas no fijas, las medias plantillas o el calza-

tra do especial (196; 200-202).
an
H Es importante tener en cuenta que, en caso de isquemia
grave, las frulas de contacto total estn contraindicadas por su
riesgo de inducir lceras (184).

9.4.4.Tratamiento antibitico de las lceras
infectadas
.
La mayora de las lceras crnicas del pie diabtico estn colo- n
ci
RS de ECA
nizadas por flora microbiolgica, que incluye aerobios, anaero- 1+ a
bios y hongos. La relacin entre colonizacin bacteriana y cica- a liz
t u
trizacin de las lceras no est clara (203). ac
u
Es difcil saber cundo una lcera se encuentra realmente RS de e s
t
infectada. Ningn signo clnico, incluida la presencia de exudado estudios de
i en
purulento, permite diagnosticar la infeccin con seguridad. nd
pruebas
pe
diagnsticas
El cultivo tiene un valor limitado en comparacin con la
s t II
biopsia. Su sensibilidad es del 70% y la especificidad del 60%e
y
(CP+ 1,96, CP- 0,36). ca i
n
Se desconoce si el tratamiento antibitico sistmicoClo local RS de ECA
a
ic
es eficaz en la cicatrizacin de las lceras y si existen tantibiticos 1++
c
o pautas superiores a otras (203). r P
de
u a
9.4.5. Factores estimuladores
G de colonias
a
e st
de
En diabticos con infecciones del pie, la mayora de ellas graves RS de ECA
(celulitis extensa, infecciones que
n comprometen las extremida- 1+
ci
des), la adicin de factores aestimuladores de colonias al trata-
ic
miento habitual no fue eficaz
u bl en el resultado principal de cura-
p
cin de la herida o resolucin de la infeccin (204). Redujo el
riesgo de amputaciones l a y de intervenciones quirrgicas; estos
s de
datos requieren confirmacin.
de
o s
a
Recomendaciones
5
de
Ds En las lceras del pie diabtico se recomienda retirar el tejido
m necrtico mediante ciruga para facilitar la cicatrizacin. La utili-
do
rri
zacin de apsitos de hidrogel como desbridantes puede ser reco-
c u mendable para facilitar la cicatrizacin. En caso de isquemia grave
s
tran se recomienda la derivacin del paciente.
an A Las frulas de contacto total son los dispositivos de eleccin para

H disminuir la presin plantar en diabticos con lceras del pie no
infectadas y no isqumicas.

B Las frulas de fibra de vidrio fijas son una alternativa a las frulas
de contacto total, ya que requieren menos tiempo y personal tc-
nico.
.
n
C No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico,
a ci
ya que tiene un valor diagnstico limitado.
a liz
t u
DGPC Los pacientes con lceras progresivas, que no cicatrizan y con sig- ac
nos clnicos de infeccin activa, deberan recibir tratamiento anti- su
bitico sistmico. te n
d ie
DGPC
en
Si se decide utilizar un antibitico, su eleccin debera realizarse
p
teniendo en cuenta los microorganismos ms probables y el patrn
t que
es
de resistencias locales, con antibiticos de amplio espectro
cubran anaerobios y aerobios. y
a
n ic
D GPC
En ausencia de evidencia slida de eficacia clnica
l o coste-efectivi-
C
dad, los profesionales sanitarios deberan utilizar a los apsitos que
ic
mejor se adapten a su experiencia clnica,ctpreferencias de los pa-
cientes o localizacin de la infeccin,Pconsiderando r tambin el
coste. d e
u a
B Se requieren ms estudios paraGestablecer el papel de los factores
a
estimuladores de colonias en
e st pacientes con infecciones del pie
de
diabtico.
n
a ci
ic
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

10. Educacin diabetolgica
.
n
Preguntas para responder a ci
a liz
Cules son los objetivos y contenidos de la educacin dirigida a pacien- t u
tes con DM 2? ac
su
Es eficaz la educacin dirigida a pacientes con DM 2?
n te
e
di
Cmo debe ser la educacin dirigida a pacientes con DM 2 en atencin
n
primaria y en atencin especializada? pe

Es eficaz el autocontrol de la persona con DM 2 (con componentes
e st
como autocontrol de peso, ejercicio, autoanlisis, pie o presiny arterial)?
c a
Cmo debe ser el contenido del programa de autocontrol? i
ln
C
Es eficaz el autoanlisis en pacientes con DM 2, insulinizados y no in-
c a
sulinizados? ti
r c
P
Son muchas las RS que han evaluado el impacto
ed de la educacin
a
dirigida a pacientes con DM tipo 2. La duracin u de las interven-
G
ta
ciones, los contenidos, los estilos educativos, los profesionales y
es
los contextos evaluados varan ampliamente entre los diferentes
estudios, lo que a menudo dificulta deextraer conclusiones acerca de
n
a ci
cules son los componentes realmente eficaces de la educacin.
Otras RS se han centrado icen la eficacia del autocontrol, ms all
l
ub
de la educacin, o en componentes
p
concretos de sta.
la
sde
10.1.Objetivos de
de la educacin
os
5 diabetolgica
a
de
s
El objetivo de la educacin de las personas con diabetes es me-
m sus conocimientos y habilidades, capacitndolas para
jorar
o
rr id asumir el control de la enfermedad y para integrar el autocontrol
u de la enfermedad en la vida cotidiana (205).
n sc
tra Los objetivos especficos de la educacin son conseguir
an mejoras en las siguientes reas (4; 205):
H
Control de factores de riesgo, incluyendo glucemia, lpi-
dos, presin arterial y tabaquismo.

Manejo de complicaciones asociadas a la diabetes.
Cuidados del pie diabtico.
Calidad de vida.
.
Control glucmico. n
a ci
Involucrar al paciente en sus propios cuidados y favorecer
a liz
su autonoma (autocontrol). t u
Promocin de hbitos saludables: dieta, control del peso ac
y ejercicio fsico. su
te
Adherencia a la medicacin. ien
nd
pe

e st
10.2.Eficacia de la intervencin educativa y
a
y del autocontrol en diabetes lnic
C
a
tic
10.2.1. Educacin r c
P
de
En general, la educacin en diabetes mejora a de forma modesta
u
RS de ECA
el control glucmico y puede tener un impacto
G beneficioso en 1+
a peso, calidad de vida,
otras variables de resultado (prdidastde
etc.) (40; 206-208). e
ed
n que fomentan un papel ac-
i
Las intervenciones educativas
c
a sus propias decisiones propor-
tivo de los pacientes para tomar
ic
cionan mejores resultadosbl (209).
pu
la
s de
10.2.2.Autocontrol:
de intervenciones individuales
s
a
yo grupales
5
de
El autocontrol de la diabetes ha demostrado mejorar el control
s
glucmico de forma consistente (210-212).
m
d o El entrenamiento grupal sobre estrategias de autocuidado en
r r i RS de ECA
cu personas con DM 2 es muy eficaz para mejorar el control glucmi- 1+

ns co, el conocimiento sobre la diabetes y las habilidades de autocui-
tra dado, y reduce la presin arterial, el peso corporal y la necesidad
an de medicacin para la diabetes a medio y largo plazo (213).
H
En la tabla 6 se describe el contenido de un programa
educativo de autocontrol para pacientes diabticos.

Tabla 6.Contenidos de un programa educativo de autocontrol para pacientes diab-
ticos (modificado de GEDAPS) (4)
Informacin sobre la enfermedad (qu es la diabetes, tipos de diabetes, factores de .

riesgo)
in
Alimentacin ac
Ejercicio fsico liz
a
Complicaciones agudas y crnicas de la diabetes
c tu
Tabaco a
Pie diabtico su
Frmacos orales*: cumplimiento del tratamiento, manejo de efectos adversos. Hipo-te
n
glucemia
d ie
Insulina*: pautas, tcnica, ajuste de la dosis. Hipoglucemia. n
Autoanlisis* pe
Situaciones especiales: viajes, enfermedades intercurrentes, etc. t
es
* Segn el tratamiento que reciba el paciente y
a
ic
ln
C
a
10.2.3. Autoanlisis ic
ct
P r
e
En el paciente insulinizado, la evidencia para drecomendar el uso Estudios

del autoanlisis y autoajuste de insulina proviene a de estudios observacio-
u
G
observacionales (214; 215), ya que la informacin acerca del nales
nivel de glucosa es til para ajustar las tadosis de insulina, dando 2+
e
lugar a un mejor control glucmico e (216). d
n
En el paciente con DM 2cino insulinizado, los resultados son RS de
a
inconsistentes. El autoanlisis
b lic (AA) ha mostrado una eficacia ECA
pu control glucmico en algunos estudios

modesta en la mejora del 1+
l
(216; 217). Habitualmente, a los estudios se realizan en poblacin
e
motivada y en el dcontexto de un autocontrol con ms compo-
s
nentes que el AA de (218).
os
En un a ECA muy reciente realizado en pacientes con DM ECA
5
2 procedentes de atencin primaria con control glucmico acep- 1++
d e
table (HbA c basal media de 7,5%), no se observaron diferencias
s
significativas
1
en la HbA1c entre el cuidado estndar (controles
m
d otrimestrales de HbA c, con revisin del tratamiento), AA menos
rri intensivo (AA, contactando con su mdico si valores anormales)
1
c u
ns y AA intensivo con automanejo (formacin adicional para iner-
tra pretar resultados y mantener la adherencia a estilos de vida,
an dieta y ejercicio, y adherencia a la medicacin) (219).
H
Los pacientes con peores niveles basales de HbA1c podran
beneficiarse ms del AA (220).

El AA no se ha mostrado eficaz en la reduccin de HbA1c en ECA
pacientes menores de 70 aos recin diagnosticados de DM 2, y se 1+
ha asociado con un impacto negativo sobre su bienestar (221).
.
El anexo 9 proporciona informacin sobre los contenidos
n
de la educacin diabetolgica y material para pacientes. a ci
a liz
t u
Recomendaciones ac
su
A A las personas con diabetes se les debera ofrecer una educacinn te
e
estructurada en el momento del diagnstico y, despus, de forma
n di
pe
continuada, en funcin de sus necesidades regularmente revisadas.

D e
Se recomienda utilizar una variedad de tcnicas de aprendizaje,
st
y
adaptadas a las preferencias personales e integradas aen la rutina de
los cuidados habituales a lo largo del tiempo. ln
ic
C
a
B
tic podran impulsar
Los equipos de atencin primaria o especializada
c
r la participacin de los
programas dirigidos directamente a fomentar
pacientes, adaptados a sus preferenciaseyPobjetivos, y con contenidos
d
relacionados con las experiencias personales.
a
u
A En personas con DM 2 se debeGrecomendar el autocontrol de la
a
st
enfermedad, fomentando laeparticipacin del paciente.
e d
B Los componentes del autocontrol n pueden variar; pero, en general,
i
ac
se recomienda que se incluya el conocimiento de la enfermedad
l ic
(definicin, diagnstico, importancia del buen control), el tratamien-
ub
to diettico y pfarmacolgico, ejercicio fsico, formas de afrontar
complicacionesla de la diabetes, autocuidado de los pies y autoanli-
e
sd de tratamiento en pacientes seleccionados.
sis con ajuste
de
A os
Se recomienda enrgicamente fomentar que la educacin grupal
a el autocuidado est a cargo de profesionales entrenados.
para
5
D de En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados
s a cabo por profesionales de enfermera, tanto en atencin primaria
m
do como en especializada.
urri
sc C En el paciente insulinizado, se recomienda el AA para ajustar la
tran dosis de insulina.
an D La frecuencia del AA en pacientes insulinizados depende de las

H caractersticas del paciente, de los objetivos a alcanzar y del tipo de
insulina.

A En los pacientes con DM 2 no insulinizados con control metablico
aceptable y en los recin diagnosticados no se recomienda el AA.
B En pacientes seleccionados con control glucmico inadecuado se .

puede ofrecer el AA dentro de un programa estructurado de edu- in
ac
cacin y autocontrol con un seguimiento regular. Para ello, se de- liz
a
bera tener en cuenta su nivel de motivacin, sus habilidades y
c tu
preferencias, la frecuencia de hipoglucemias, el tipo de medicacin a
que toman y los costes. su
te
D GPC
Se puede ofrecer el AA a pacientes con DM 2 no insulinizados para: i en
nd
proporcionar informacin sobre las hipoglucemias, valorar el control
pe
glucmico tras cambios de medicacin o estilos de vida y monitori-
zar los cambios durante enfermedades intercurrentes. e
st
y
c a
i
ln
C
a
c tic

Pr
d e
a
u
G
s ta
e
de
n
c i
a
b lic
pu
l a
d e
s
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

11.Organizacin de la consulta
con el paciente DM 2 .
n
a ci
a liz
t u
Preguntas para responder ac
u
Cules son los criterios de derivacin a consulta especializada que se e s
t
proponen? en i
d
Cul es el estudio inicial de personas adultas con DM 2?
pen

t en pa-
es
Cules son los criterios aceptables de control que se proponen
cientes con diabetes? y
a
ic
ln mdica y de
Cul es el contenido del control peridico en consulta
enfermera? C
ca t i
r c
P
e
La unidad bsica asistencial en el manejo del dpaciente diabtico Opinin de
a
est formada por el mdico y el profesional de enfermera. Am- expertos
u
bos deben participar de manera coordinada G en la formulacin 4
ta El paciente diabtico
es
de objetivos y organizacin de actividades.
de de equipo, en el que cada
debe percibir claramente el concepto
profesional tiene asignadas unas n tareas con el fin de garantizar-
le una atencin integral. ac
i
blic
pu
la
11.1.Contenido e de las visitas de
e sd
d
enfermera
os
a
5
El personal de enfermera tiene un papel fundamental en el
de y en la educacin de la persona diabtica.
control
s
m El contenido de la consulta de enfermera se resume en la
d o
urri tabla 7.
c
ns
tra
an
H

Tabla 7. Contenido de la consulta de enfermera
Anamnesis
Hipoglucemias (nmero y circunstancias) .
n
ci
Sntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia...)
Calambres y parestesias a
Claudicacin intermitente. Dolor torcico
a liz
Lesiones en los pies t u
Consumo de tabaco ac
su
Evaluacin del cumplimiento te
Alimentacin ien
Ejercicio nd
Tratamiento farmacolgico pe

st
Higiene y cuidado de los pies
Objetivos teraputicos (tratamiento y educacin) e
y
Exploracin i ca
Peso (IMC) ln
C
Examen de los pies a
ic
ct
Presin arterial (decbito y ortostatismo)
Glucemia capilar (slo cuando sea preciso)
Pr
Examen de las zonas de puncin
de
a
u
Evaluacin de la libreta de autocontrol
Glucemias capilares G
Frecuencia y tcnica de autoanlisis ta
Registro de hipoglucemias e s
Peso de
n
Educacin diabetolgica
a ci
ic
Programa educativo inicial
u bl de fumar
Consejo mnimo para dejar
p de refuerzo
Intervenciones anuales
la
s de
de
o s
11.2. Contenido
a de la consulta mdica
5
d e
s
Anualmente debe realizarse una anamnesis, una exploracin fsica Opinin de
m
completa y una determinacin analtica, para valorar la existencia expertos
o
d de complicaciones (visita inicial/diagnstico y anual. Ver tabla 8). 4
urri
c
ns Cada seis meses o un ao, debe realizarse una valoracin
tra de los objetivos de control y del plan teraputico y adaptarlo si
an es preciso.
H
La periodicidad de las actividades a realizar con el pacien-
te diabtico se resea en la tabla 8.

Tabla 8.Periodicidad de las actividades en consulta (modificada de GEDAPS) (4)
Visita inicial Visitas

Semestral Anual
Diagnstico control
.
n
Peso/IMC
a ci
PA/FC a liz
t u
HbA1c ac
su
Perfil lipdico
te
i en
nd
Cociente albmina/creatinina
Creatinina (plasma) pe

Fondo de ojo est 1
y
a
ic
Exploracin pies
(Inspeccin, monofilamento o
ln
vibratoria y pulso pedio ) C
a
ic
ECG
ct 2
Cumplimiento dieta P
r
de
Cumplimiento ejercicio a
u
Cumplimiento farmacolgico G
ta
Revisar libreta autoanlisis es
de
Investigar hipoglucemias
n
Intervenciones educativas a ci
b lic
Diagnstico y clasificacin uDM
p
Deteccin y valoracin la de
e
sd
complicaciones crnicas
e
d
Establecer /evaluar
teraputicos o
s objetivos
a
Proponer 5 plan teraputico y de
de
educacin
s
mAnamnesis de complicaciones
do
urri Clculo de RCV
c
ns
Consejo antitabaco
tra Vacuna antigripal

an
H 1Segn protocolo sobre retinopata. Cada tres aos si no existe retinopata y cada dos aos
en presencia de retinopata no proliferativa.
2En caso de cardiopata isqumica o trastornos del ritmo cardiaco.

11.3. Frecuencia de visitas
Las visitas se programarn en funcin del grado de control me- Opinin de
.
n
tablico, las necesidades del proceso educativo y el tiempo de expertos
evolucin de la diabetes. 4
a ci
a liz
Tras el diagnstico, cada dos semanas hasta ajustar el tra- u
t
tamiento y desarrollar el programa bsico de educacin. La in- ac
sulinizacin requiere una frecuencia diaria de visitas durante la su
te
en
primera semana. Despus del primer ao de diagnstico, en
i
diabticos estables o sin cambios en el tratamiento, se efectuarn
nd
las visitas con la frecuencia siguiente: pe

Una o dos visitas mdicas al ao (tabla 8). est
y
Tres o cuatro visitas de enfermera al ao, que incluyan a
ic
intervencin educativa (tabla 8). l n
C
a
tic
r c
11.4. Criterios de remisin ade consulta mdica P
u a
G
Deben determinarse entre el mdico y el profesional de enferme- Opinin de
t a
ra las situaciones en las que debe remitirse el paciente a consulta
es
expertos
4
mdica. Entre esas situaciones puedene estar las siguientes:
d
n
Tres glucemias sucesivas
a ci entre 200-300 mg/dl o una >300
ic proceso intercurrente.
mg/dl, o cetosis o algn
bl
pu de hipoglucemia.
Episodios frecuentes
a
Efectos adversosl de los medicamentos o interacciones
d e
s
medicamentosas.
e
d
s meses o un ao, segn protocolo y organizacin
Cadaoseis
delacentro, con solicitud de pruebas de analtica o ECG
5
deo solicitud de fondo de ojo.
s
m
d o
i
rr 11.5.Criterios de derivacin a atencin
scu
tran especializada
an
H Los criterios de consulta con otros niveles especializados deben Opinin de
preservar el contacto continuo con el paciente diabtico. Deben expertos
considerarse los niveles de formacin y capacitacin de los distintos 4

equipos, los medios disponibles en cada centro y la existencia de
protocolos conjuntos con los niveles especializados. En lneas
generales podemos establecer los siguientes criterios:
.
n
Endocrinologa a ci
a liz
Sospecha de DM especficos (genticos, enfermedades t u
del pncreas exocrino y endocrinopatas). ac
su
Embarazo en mujer diabtica. te
Cualquier diabtico con mal control metablico crnico ien
nd
a pesar de modificaciones teraputicas. pe
Pacientes menores de 40 aos con posible DM 1 en el st
e
momento del diagnstico. y
a
ic
ln
Nefrologa C
c a
ti
Proteinuria clnica persistente (>200 mcg/minroc300 mg/da).
P
Creatinina >2 mg/dl o aclaramiento dde e creatinina <50
a
u
ml/min/1,73 m2.
G
s ta
Ciruga vascular e
de
Arteriopata perifricaicon n dolor en reposo o dolor noc-
a
turno en miembros cinferiores.
c
b li
pu
Aumento de la claudicacin intermitente.
lceras que no l a
d e curan.
s
de
Cardiologaos
a
5
Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.
de
s
m
Neurologa
do
urri Accidentes isqumicos transitorios.
sc
tran
an Oftalmologa
H
Si no existe retingrafo (cmara digital no midritica) en
atencin primaria, enviar en la visita inicial. Despus, si

no hay retinopata, cada tres aos; si existe retinopata no
proliferativa, cada dos aos.
.
n
Urgencias hospitalarias:
a ci
Paciente con clnica sugestiva de coma hiperglucmico-
a liz
hiperosmolar o de cetoacidosis-diabtica. t u
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, sobre todo ac
su
si es secundario a tratamiento con antidiabticos orales te
(sulfonilureas). ien
nd
pe
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con
insulina y que en atencin primaria no pueda realizarse. t
s e
y
i ca
11.6. Sistemas de registro ln
C
a
c tic
Se considera que las intervenciones que utilizan sistemas r recor- RS de ECA
datorios o bases de datos, diagramas de flujoeyPfeedback de la 1+
informacin son ms eficaces para mejorar aladcalidad del proce-
so asistencial (222; 223). u
G
ta
es
Se aconseja la monitorizacin, preferiblemente informti-
ca, de los datos, tanto de procesodecomo de resultados, para re-
cordar y registrar la realizacin n
c i de exploraciones, de cara a la
a
mejora de la calidad de la asistencia a los pacientes diabticos.
l ic
b
Es conveniente tener
pu un sistema de registro de los pacien-
tes diabticos para tenerla una estimacin de su prevalencia en la
e
comunidad, as como
e sd sistemas recordatorios de cribado oportu-
nista para su realizacin
d en las consultas.
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexos
.
n
Anexo 1.Niveles de evidencia y grados de a ci
liz
recomendacin t u a
ac
su
te
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN
ien
nd
pe
Niveles de evidencia
1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicosto ensayos

clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. es
y
1+
a
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayosicclnicos o ensayos
clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. ln
C
a
1- ic o ensayos clnicos con
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos
t
alto riesgo de sesgo. c
Pr
de con riesgo muy bajo de sesgo
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y con-
a
troles. Estudios de cohortes o de casos y controles
u
y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
G
2+ ta
Estudios de cohortes o de casos y scontroles bien realizados con bajo riesgo de
e de establecer una relacin causal.
sesgo y con una moderada probabilidad
de
n
2-
i y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo sig-
Estudios de cohortes o de casos
nificativo de que la relacincno sea causal.
a
3
lic
Estudios no analticos,b como informes de casos, series de casos o estudios des-
criptivos. pu
la
4 de
Opinin de expertos.
s
de Grados de recomendacin
os
A a un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como
Al menos
5
1++
e y directamente
devidencia
aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de
compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
s entre ellos.
m
do B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directa-
urri mente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
c
ns
entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+
tra C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directa-

an mente aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia
H entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

Buena prctica clnica
* Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equi-

po redactor.
.
n
* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importante que es necesario destacar,
a ci
y para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cinetfica. En general, estos casos estn
relacionados con algn aspecto del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados a liz
t u
ac
como puntos de buena prctica clnica.
su
Las recomendaciones adaptadas de GPC se sealan mediante el superndice GPC.
te
ien
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD nd
pe

Niveles est
de evidencia
Tipo de evidencia y
ca
Ia ni de nivel 1
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios
l
Ib Estudios de nivel 1 C
i ca
II Estudios de nivel 2 ct
Revisin sistemtica de estudios de nivelr2
P
III Estudios de nivel 3 de
a nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de
u
IV G sin valoracin crtica explcita
Consenso, opiniones de expertos
ta
Estudios de Cumplen: es
Nivel 1
d e
Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn
oro) vlida
n
ci de pacientes
Espectro adecuado
a
Estudios de Presentan slo
b lic uno de estos sesgos:
Nivel 2
p u
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde
la la prueba)
se aplicar
e
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la
e sd a evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba
prueba
d evaluar influye en la realizacin del patrn oro
o s aComparacin no enmascarada
a Estudios casos control
5
de de
Estudios Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
sNivel 3

m
do
urri Recomendacin Evidencia
sc
tran A Ia o Ib
an
B II
H C III
D IV

Anexo 2. La dieta en la DM 2
Clculo de las necesidades calricas .

n
a ci
Las necesidades calricas se calculan a partir del peso aceptable mximo
a liz
segn el sexo, en funcin de la actividad fsica y se aplican reducciones segn t u
la edad y el exceso de peso, aplicando la siguiente frmula: ac
su
te
(Peso aceptable mximo x Actividad fsica) edad exceso de peso ien
nd
pe

Peso aceptable mximo: Hombre 27 x talla2 (metros)
est
y
Mujer ca
25 x talla2 (metros)
i
ln
C
a
ic Kcal/kg/da
Necesidades energticas segn la actividad fsica:
ct
Metabolismo basal Pr 24
de
a
u
Reposo en cama o actividad mnima 30
G Hombre
ta 42
Actividad ligera es
de Mujer 36
n
a ci Hombre 46
lic
Actividad media
b Mujer 40
pu
la Hombre 54
e intensa
Actividad
sd
de
Mujer 47
os Hombre 62
a excepcionalmente intensa
Actividad
5 Mujer 55
de
s
m
do Reduccin por edad Reduccin por exceso de peso
urri
sc 19-49 aos...................... reduccin 5% 10-20% si sobrepeso (25 IMC <30)
an
50-59 aos...................... reduccin 10% 30-40% si obesidad (IMC 30)
tr 60-69 aos...................... reduccin 20%
an 70 aos......................... reduccin 30% IMC = peso (kg) / talla2 (metros)
H

Ejemplo de clculo de una Mujer de 64 aos, ama de casa con una talla de
dieta: 1,56m y 70kg de peso.
Clculo del IMC: 70 / (1,56)2 = 28,8 (sobrepeso)
.
n
Clculo del peso aceptable: 25 x (1,56)2 = 60,7 kg
Tipo de actividad: (tabla OMS) 60,7 x 36 (ama de casa) = 2.185 kcal/da
a ci
Edad: (tablas OMS) 2.185 20% (64 aos) = 1.748 kcal/da
a liz
Reduccin segn peso actual: Si presenta sobrepeso se restar un 10-20% a las t u
kcal calculadas ac
Si obesidad, se restar un 30-40% su
En este ejemplo 1.748 20% = 1.400 kcal/da en
te
di
pen

est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
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n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Dieta 1500 kcal
.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe

est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
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5
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H

.
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5
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5
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H

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os
a
5
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s
m
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c
ns
tra
an
H

Dieta 1750 kcal
.
n
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nd
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C
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a ci
b lic
pu
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os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Dieta 2000 kcal
.
n
a ci
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nd
pe

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5
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.
n
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est
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es
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5
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s
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c
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est
y
i ca
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C
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ic
ct
Pr
de
a
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G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

H
an
tra
ns
c urri
od
m
Anexo 3. Frmacos hipoglucemiantes
s
de
5
Vademcum de antidiabticos e insulinas
a
os
Dosis adecuada
de
Producto Nombre comercial Efectos adversos
s
(mg/da)
de
Clorpropamida Diabinese 250-500 mg (dosis nica) Hipoglucemia, aumento de peso y trastornos
la
gastrointestinales como nuseas, vmitos, dia-
Glibenclamida Daonil 5 mg 2,5-15 mg (1 a 3 dosis)
pu
rrea y estreimiento.
b
Euglucon 5 mg
lic
No se recomienda la utilizacin de clorpropa-
Norglicem 5 mg
a
mida por la prolongada duracin de sus efec-
ci
Gliclazida Diamicron 80 mg 80- 240 mg (1 a 3 dosis) tos y el mayor riesgo de hipoglucemia.
n
Unidiamicron 30 mg 30-120 mg (dosis nica) Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia
de

ms elevado que el resto de sulfonilureas.
Sulfonilureas Glipentida o Staticum 5 mg 2,5-20 mg (1 a 3 dosis)
es
En insuficiencia heptica: evitar o utilizar dosis
t
glisentida
a
ms bajas. Evitar glimepirida.
G
Glipizida Minodiab 5 mg 2,5-20 mg (1 a 3 dosis) Gliclacida y glimepirida podran ser tiles en
u
a
Gliquidona Glurenor 30 mg 15-120 mg (1 a 3 dosis) ancianos o cuando existe insuficiencia renal
leve-moderada por el menor riesgo de hipoglu-
de
Glimepirida Amaryl 1, 2 y 4 mg 1-4 mg (dosis nica) cemias graves.
P
Glimepirida EFG 1, 2, 3 y 4 mg
r
Roname 1, 2 y 4 mg ct
ic
a
Repaglinida Novonorm 0,5, 1 y 2 mg 1,5-12 mg (3 dosis) Aumento de peso e hipoglucemias.

C
Secretagogos
Prandin 0,5, 1 y 2 mg La incidencia de hipoglucemias con repaglini-
ln
de accin
i
da y sulfonilureas es similar, si bien repaglinida

rpida Nateglinida* Starlix 60, 120 y 180 mg 180-360 mg (3 dosis)
ca
produce hipoglucemias menos graves en an-

y
(glinidas)
cianos y pacientes que omiten alguna comida.
est

Acarbosa Glucobay 50 y 100 mg 150-300 mg (3 dosis) Efectos adversos gastrointestinales frecuen-

Glumida 50 y 100 mg tes, sobre todo flatulencia.
pe
Inhibidores
-glucosidasa
nd
Miglitol Diastabol 50 y 100 mg 150-300 mg (3 dosis)

i
Plumarol 50 y 100 mg
en
101
te
su
ac
t
u a liz
aci
n
.
H
an
Dosis adecuada
tra
Producto Nombre comercial Efectos adversos
ns
(mg/da)
c urri
Anlogos del Exenatida * Byetta 5 mcg solucin iny. 10-20 mg (2 dosis) Nuseas, vmitos, diarrea, casos de pancreatitis agu-
do
GPL-1 Byetta 10 mcg solucin iny. da en estudios postautorizacin.
m
s
Metformina Dianben 850 mg 850-2.550 mg (1 a 3 dosis) Efectos adversos gastrointestinales (dolor abdominal,
de
Metformina EFG 850 mg nusea y diarrea) que pueden ser atenuados con con-
5
sumo de alimento y titulacin lenta de la dosis.
a
o s
Biguanidas No provoca hipoglucemia ni aumento de peso.
de
No se ha demostrado un aumento de acidosis lctica
s
en la poblacin general diabtica aunque faltan datos
de
en insuciencia renal o heptica.
la
pub
l
Rosiglitazona* Avandia 4 y 8 mg 4-8 mg (dosis nica) Aumentan el riesgo de insuciencia cardiaca tanto a
ic
a
dosis altas como bajas, no utilizar en pacientes con

ci
Pioglitazona* Actos 15 y 30 mg 15-45 mg (dosis nica) insuciencia cardiaca.
n
Glitazonas
Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocar-
de
dio.
es
t
Aumento de peso y aumento de fracturas en mujeres.
a
G
u
Rosiglitazona* Avandamet 2 mg/500 mg 4-8 mg/2.000 mg (2
a
Glitazonas +
+ Metformina Avandamet 2 mg/1.000 mg dosis)
de
biguanidas
P
Avandamet 4 mg/1.000 mg
r
c tic
Glitazonas + Rosiglitazona* Avaglim 4 y 8 mg/4 mg 4-8 mg/4 mg (dosis
a
sulfonilureas + glimepirida nica)
C
ln
i
Sitagliptina Januvia 100 mg 100 mg (dosis nica) Mayor riesgo de infeccin y de cefaleas.
ca
y
es
Vildagliptina Galvus 50 mg 100 mg (1-2 dosis)

Incretinas
t
pe
Vildagliptina Eucreas 50 mg/850 mg 100 mg/1.700-2.000 mg

nd
i
+ Metformina Eucreas 50 mg/1.000 mg (2 dosis)

en
te
* Esta especialidad tiene cupn precinto diferenciado (requiere visado de inspeccin).

su
ac
tu
al
iz
a
149
ci

n.
Anlogos
Perfil de accin Sistemas desechables* Vial 10 ml*
INSULINA RPIDA
.
n
Insulina Lispro HumalogPen (5 plumas 3 ml) (Lilly) Humalog (Lilly)
a ci
Insulina Aspart
NovoRapid FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo
a liz
Nordisk) t u
ac
su
Apidra Optiset (5 plumas 3 ml) (Sanofi Aventis)
Insulina Glulisina
Apidra soloStar (5 plumas 3 ml)
te
INSULINA DE ACCIN ien
INTERMEDIA Humalog NPL Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly) nd
(el equivalente al NPH) pe

MEZCLAS est
y
25/75 (Lispro/Lispro
HumalogMix25 Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly) i ca
protamina)
ln
C
50/50 (Lispro/Lispro a
ic
HumalogMix50 Pen (5 plumas 3 l) (Lilly)
protamina)
ct
30/70 (Aspart/Aspart NovoMix30 FlexPen (5 plumasP 3 ml)
r
de

protamina) (Novo Nordisk)
INSULINA DE ACCIN PROLONGADA u a

G
Lantus (5 cartuchosta3 ml) (Sanofi Aventis)
Insulina Glargina
s
Lantus Optiset (5e plumas 3 ml) (Sanofi Aventis)
Lantus
e
d plumas 3 ml)
Lantus soloStar(5
(Aventis)
n
i
LevemircFlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo
c a
Insulina Detemir
i
Nordisk)
bl Innolet (5 plumas 3 ml) (Novo Nordisk)
Levemir
pu
la
s de
de Insulinas humanas
os
a
Perfil de accin Sistemas desechables* Vial 10 ml*
5
INSULINA
d e Actrapid Innolet (5 jeringas 3 ml) Actrapid (Novo Nordisk)
s
RPIDA (Novo Nordisk) Humulina Regular (Lilly)
m
do INSULINA Insulatard FlexPen (5 plumas 3
Insulatard (Novo Nordisk)
urri INTERMEDIA
NPH
ml) (Novo Nordisk) Humulina NPH
Pen (6 plumas 3 ml) (Lilly)
Humulina NPH (Lilly)
c
ns
tra
Mixtard 30 Innolet (5 jeringas
Mixtard 30 (Novo Nordisk)
MEZCLAS 30/70 3 ml) (Novo Nordisk) Humulina
an 30/70 Pen (6 plumas 3 ml) (Lilly)
Humulina 30/70 (Lilly)
H

Dispositivos
FLEXPEN (Novo Nordisk): OPTISET (Sanofi Aventis):
.
n
a ci
PEN (Lilly): INNOLET (Novo Nordisk): a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
soloSTAR (Sanofi Aventis): pe

est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Inicio de la insulinizacin
MAL CONTROL CON TRATAMIENTO ORAL
.
Sintomtico a n
ci
Asintomtico
a
Mantener
Metformina a liz
Suspender ADO t u
ac
Insulina NPH al acostarse
Sulfonilureas
8-10 UI (0,15 UI/kg)
su
Insulina NPH
te
en
Dosis 0,3 UI kg/peso
Control con glucemia capilar basal (ancianos 0,2 UI kg/peso)
i
nd
Aumentar dosis 2 UI cada 3 das hasta Pauta: 2/3 antes del desayuno
glucemia 130 mg/dl (70130 mg)
pe
1/3 antes de la cena

Hipoglucemia nocturna
est
y
Ajustar con glucemias antes de
ca
SI NO desayuno y cena
i
Reducir dosis 4 UI o HbA1c 7% Continuar
ln
cambiar a anlogo de insulina lenta SI
NO
C
a
ic
(glargina/detemir)
ct
hasta 60 UI Evaluar glucemia antes de la comida, cena y acostarse
r
Aadir 2 dosis, comenzando con 4 UI
(ajustar con 2 UI cada 3 das)
P
de
a
Si glucemia antes de comida 150 mg/dl: u
Si glucemia antes de cena 150 mg/dl:
Si glucemia antes de acostarse 150 mg/dl:
aadir Insulina rpida antes del desayuno G
aadir insulina NPH antes del desayuno o
aadir insulina rpida antes de la cena
ta
insulina rpida antes de la comida
es
de
HbA1c 7%
n
a ci
lic
Evaluar glucemias post-prandiales 2h despus comidas
Ajustar con Insulina rpida antes de las mismas
ub
p prdida de peso.
la
Poliuria, polidipsia, cetonuria,
a
e
ADO: antidiabticos orales.
d
ses orientativa, pueden considerarse objetivos menos estrictos. El
de
La cifra de HbA1c 7
s
objetivo debe individualizarse en funcin del riesgo cardiovascular, comorbilidad, aos de
evolucin de lao enfermedad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes.
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 4. Tratamiento de las hipoglucemias
Tratamiento en el paciente consciente .

n
(leve/moderada)1 a ci
a liz
t u
ac
Paciente consciente
10-20 g hidratos de HC de absorcin rpida: su

carbono (HC) de x 1 vaso de zumo o bebida te
absorcin rpida o azucarada o
ien
nd
glucosa pura x 2 terrones o
pe
x 1 sobre de azcar o
x 1 ampolla bebida de

Glucosmn al 50% o
est
2 tabletas de glucosa pura
y
Mejora
i ca
ln
5 10 min
C
a
c tic 10-20 g HC
Pr de absorcin rpida
Tratados con Tratados con de
a
u
sulfonilureas insulina
G
ta
es
SI Mejora NO
5 10 min
Dar HC de Suplemento extra de
absorcin lenta a de HC de
n
los 10 15 min absorcin lenta
a ci 10 -20 g HC de
lic
Glucosado 5-10 %
absorcin rpida +
ub
HOSPITAL
HC de absorcin
p lenta
la
e
e sd
d
Perfil glucmico x Suspender
durantestodo el da
Ajustar tratamiento
o durante 24 h sulfonilureas
a x Reducir insulina
5
1
e
Todadaquella que no requiere ayuda de otra persona para su atencin. En cualquier caso,
s la posible causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida, procesos intercurren-
valorar
m interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).
tes,
do
urri
c
ns
tra
an
H
Adaptado de: Diabetes Mellitus tipo 2 en Atencin Primaria. Gua de referencia rpida. Servi-
cio Navarro de Salud-Osasunbidea. Direccin de Atencin Primaria. 2006.

Tratamiento en el paciente inconsciente
(coma hipoglucmico)1
.
n
Paciente inconsciente
a ci
a liz
Tratados con Insulina Tratados con Sulfonilureas t u
ac
su
n te
1 mg glucagn
IM/SC o
1 mg glucagn
IM/SC o d ie
Glucosmn R 50 IV. (o rectal)
2 n 2
Glucosmn R 50 IV. (oerectal)
p

Poner va con tsuero
s
Glucosado e10-20%
y
a
ic
ln
SI Mejora NO
5 10 min C
a
ic
ct
20 g HC de 1 mg glucagn P r
absorcin rpida IM/SC o e
d
Reducir insulina
a2 IV.
Glucosmn R 50
u
(o rectal)
G
ta
es
de
n
SI Mejora NO
i
ac
5 min
blic
pu
20 g HC de
a
labsorcin rpida
de Reducir insulina
Glucosado 5-10 %
es
HOSPITAL
d
o s
1
a caso, valorar la posible causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida,
En cualquier
procesos 5intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).
de no es posible canalizar una va IV.
Cuando
s
2

m
d o
urri
c
ns
tra
an
H
Adaptado de: Diabetes Mellitus tipo 2 en Atencin Primaria. Gua de referencia rpida. Servi-
cio Navarro de Salud-Osasunbidea. Direccin de Atencin Primaria. 2006.

Anexo 5. Tablas de riesgo coronario: REGICOR
Tabla de riesgo coronario calibrado para poblacin espaola en pacientes
varones y mujeres (tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol. 2003; 56: .
n
253-261)
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe

est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 6.Evaluacin de la macro-
y microangiopata en el diagnstico y
seguimiento de la DM 2 .
n
a ci
a liz
Diagnstico Evaluacin inicial de la macro/microangiopata
t u
Riesgo CV: Nefropata: Pie diabtico: Ocular: ac
su
PA, CT, TG, HDL, Cociente Monofilamento, Indice TBa, FOb
albmina/creatinina Inspeccin de pie y calzado,
HbA1c, Tabaco
te
(mg/g) sntomas
RCVc 10% Educacin y valoracin del ien

nd
tras 3-6 meses PAS 140
PAD 80 30-299 riesgo de lcera
pe
con modificacin Cuidados generales
estilos de vida

IECA Intervencin Riesgo Control est
Retinopata Control
o multifactorial y
Estatinas Diurtico enrgicad
Bajo Anual
c a No proliferativa
No 3 aos
ni
Valorar Aumentado 3-6 meses 2 aos
AAS
l
Altoe 1-3 meses
C Proliferativa Individual
a
tic
Ulceradoe Individual
c
RCVc 10% PAS 140
Evolucin diabetes
>15 aos
PAD 80 30-299
r
EducacinPy valoracin del
e de lcera
driesgo
a
Cuidados generales
u
Riesgo CV: Nefropata: G Monofilamento,
Pie diabtico: Ocular:
a
st
a
PA, CT,TG, HDL Cociente Indice TB , FOb
HbA1c, Tabaco albmina/creatinina Inspeccin de pie y calzado,
Seguimiento (mg/g) e sntomas
d e
n
Evaluacin anual de la macro/microangiopata
c i
a
Indice TB (tobillo-brazo): en caso
lic de exploracin fsica anormal u otra afectacin macro/
a
microangioptica.
u b
b
FO (fondo de ojo): cmarap no midritica o consulta oftalmolgica en caso de no disponer
de sta. l a
d e
es antitabaco, IECA, AAS, objetivo teraputico: PAS 130 mmHg,
c
RCV (riesgo cardiovascular): calculado segn tabla REGICOR.
d
Dieta, ejercicio,dterapia
os de HbA
control estricto c y colesterol.
a
1
e
Requiere valoracin por atencin especializada o, si disponible, unidad de pie o podlogo.
5 presin arterial, sistlica, diastlica; AAS: cido acetil saliclico; FO: fondo de
PA, PAS, PAD:
ojo; CT:decolesterol; TG: triglicridos.
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 7. Frmacos para el dolor neuroptico
Dosis y efectos adversos ms frecuentes de los frmacos ms utilizados en el
.
dolor neuroptico (88)

n
c i
a
liz
Frmaco Dosis Efectos adversos Observaciones

a
tu
ac
Antidepresivos
su
TRICCLICOS: DI: 10-25 mg/da en Anticolinrgicos: seque- El tratamiento debe reti-

e
Amitriptilina dosis nica a la hora de dad de boca, estrei- rarse de forma gradual
nt
ie
acostarse. Incrementar miento, retencin urina-

nd
10-25 mg cada semana ria y taquicardia.

pe
DH: 50-150 mg/da Otros: hipotensin ortos-

DM: 150 mg/da ttica, sedacin, confu-

t
es
sin, aumento de peso o

y
efectos cardiacos como

a c
bloqueo en la conduc-
ni l
cin.
C
a
Duloxetina DI: 60 mg/da en dosis Nuseas, somnolencia, La respuesta debe eva-

ic t
nica con o sin comi- cefalea y mareos luarse a los 2 meses.

r c
das No es probable una res-

P
DH: 60 mg/da puesta adicional trans-

de
DM: 120 mg/da en do- currido dicho periodo.

a
u
sis divididas El tratamiento debe reti-

G
rarse de forma gradual

a
st
Antiepilpticos
e
de
Gabapentina DI: 300mg/8 h. Incre- Somnolencia, alteracio- Reducir dosis en insu-

n
i
mentar en 300 mg cada nes del humor, diarrea, ficiencia renal y en an-
ac
semana ataxia, fatiga, nuseas y cianos
DH:1200-1400mg/da vrtigo
l ic
ub
DM: 3600 mg/da
p
la
Pregabalina DI: 50-150 mg/da en Vrtigo, estreimiento, Precaucin si se usa
de
2-3 dosis. Incrementar fatiga, nuseas, seda- con glitazonas, por la
s
de
en 50-150 mg cada se- cin, aumento de peso, mayor probababilidad
mana visin borrosa de edema perifrico y
s o
DH: 300-600 mg/da de mayor incremento
a
DM: 600 mg/da de peso
5
Reducir dosis en insu-
de
ficiencia renal y en an-
s
cianos
m
o
Carbamazepina DI: 100-200 mg/da en Ataxia, vrtigo, diplopia
rid
3-4 dosis. Incrementar o nuseas
ur
sc
en 100-200 mg cada Raramente se han des-
n
semana crito casos de agranu-
a tr
DH: 600-1200 mg/da locitosis, o anemia apl-
an
DM: 1600 mg/da sica.
H
Opioides
Tramadol DI: 50 mg/da en 2 do- Nuseas, vmitos, sudor, Los efectos adversos
sis. Incrementar en 50 mareo con sensacin de aumentan con la veloci-
mg cada semana sequedad de boca, se- dad de la titulacin .
n
ci
DH: 50-100 mg/6-8 h dacin, riesgo aumenta- Se necesita ajuste de
DM: 800 mg/da do de convulsiones, sn- dosis en insufiencia re-
a
drome serotoninrgico nal o heptica
a liz
t u
ac
Morfina DI: 5-15 mg de libe- Nuseas, vmitos, es- Habitualmente es ne-
su
racin rpida cada 4 treimiento, somnolen- cesario tratar el estrei-
horas. A los 7-15 das cia, y vrtigos miento que provoca
te
en
pasar a liberacin re-
tardada i
DH: 120 mg/da nd
DM: 180 mg/da pe
t
DI: dosis inicial; DH: dosis habitual; DM: dosis mxima. es
y
a
ic
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 8. Utilizacin del monofilamento
El monofilamento 5.07 .
n
a ci
Evala la sensibilidad a la presin y tctil, lo que se ha de-
a liz
nominado sensibilidad protectora. t u
ac
Se trata de un filamento de nylon unido a un mango, que su
e
nt
al doblarse aplica una presin constante de 10 g, con indepen-
dencia de la fuerza con que lo aplique el explorador. ie
nd
pe
t
es
Normas para utilizar el monofilamento (MF)
y
a del paciente
El monofilamento se aplica perpendicularmente a la cpiel
i
n dobla. Es enton-
y la presin se va incrementando hasta que el MF lse
C
ces cuando se valora. a
t ic
c
No debe mantenerse apoyado ms de 1-2 segundos.
Pr
de
La exploracin se realizar en cuatro puntos
a
u
plantares de cada pie: primer dedo (falange distal),
G
base del primer, tercer y quinto metatarsiano.
ta
es
(Nota: Cuando exista hiperqueratosis, el mo-
e
nofilamento se aplicar en la zonadcircundante a la
n
c i
misma, o bien se repetir la exploracin cuando se
a
ic
haya eliminado la callosidad).
bl
Por cada una de pu estas localizaciones se
a
puntuar 1 o l0, segn el paciente sea o no
e
sd suma de valores nos dar el
sensible. La
e
d sensibilidad al MF (de 0 a 8).
ndice de
os

Se aconsiderar un paciente sensible slo
5
cuando la puntuacin obtenida sea 8/8.
de
s
m
doPrecauciones en el uso del monofilamento
urri 1.Procurar que los pacientes tengan una experiencia previa: Aplicar el
sc
tran MF en una zona distinta y fcil de apreciar (extremidades superiores,
cara), para que puedan hacerse una idea del tipo de sensacin.
an
H 2.Durante la exploracin: El paciente cerrar los ojos y se le dir:
Ahora voy a ponerle este aparato en distintos puntos de los dos
pies: avseme cuando lo sienta e intente decirme dnde lo siente: en

qu pie, en el dedo, en la planta. En el momento que apliquemos
el MF, evitar la pregunta: lo nota ahora? En algn momento, hacer
la pregunta sin apoyar el monofilamento.
3.En los pacientes con algn punto insensible se repetir la exploracin .
n
en esos puntos al finalizar la primera (exploracin repetida en dos
a ci
tiempos). Si en la segunda ocasin es sensible, se considerar ese
a liz
punto como sensible. t u
ac
En los pacientes con todos los puntos sensibles (ndice MF = 8) es sufi- su
ciente con una sola vez. te
ien
nd
pe

est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 9.Educacin del paciente diabtico y
Anexo 9. Educacin
materialdel paciente
para diabtico y material
pacientes
para pacientes .
n
Contenidos ci
Contenidos dede
la la educacin
educacin diabetolgica
diabetolgica liz
a
u a
t
ac
GENERALIDADES ALIMENTACIN
su
F Qu es la diabetes? F Beneficios
te
en
F Factores de riesgo relacionados F HC recomendados, restringidos y a evitar
i
nd
F Tipos de tratamiento F Alimentacin equilibrada
F Objetivos de control F Nmero de comidas y horario
F Relacin entre alimentacin, peso, ejercicio y control F Medidas para cuantificar los HC
pe

st
F Tabla de equivalencias
F Alcohol y otras bebidas
e
EJERCICIO
y
ca
F Ejercicio idneo F Postres y edulcorantes
F Duracin y horario F Alimentacin por raciones de HC
i
F Calzado adecuado
ln
F Alimentacin durante la enfermedad intercurrente
F Prevencin de hipoglucemias
C
F Actuacin ante las hipoglucemias a
ic
ct
F Precauciones PIES
r
F Razones para el cuidado de los pies
P
F Higiene y cuidados diarios
de
F Cuidado de las uas
TABACO F Calzado y calcetines adecuados
a
u
F Riesgo F Precauciones
F Consejo para dejar de fumar F Consultar ante cualquier cambio
G
ta
es
de
n
FRMACOS ORALES AUTOCONTROL HIPOGLUCEMIAS
ci
F Nombre comercial y dosis F Control de peso F Sntomas de alerta
F Horario de las tomas
a
F Auto examen de los pies F Causas
F Mecanismo de accin
l ic
F Autoanlisis F Autotratamiento
ub
F Actuacin ante hipoglucemias - Ventajas, tipos de autoanlisis FPrevencin de las hipoglucemias
F Importancia del cumplimiento
p - Material a utilizar F Registro de la hipoglucemia y su causa
la - Frecuencia, horario F Informacin a los familiares
de
- Tcnica de autoanlisis - Utilizacin del glucagn
s
- La libreta de autocontrol
de
F Cundo practicar cetonurias
s
a o
5 dosis y horario
INSULINA SITUACIONES ESPECIALES COMPLICACIONES
dede administracin
F Tipos, pauta, F Viajes F Medidas para prevenirlas
F Tcnica - Cumplir horario y tratamiento F Utilidad y frecuencia de exploraciones
s de inyeccin y rotacin
F Zonas - Llevar suplementos de HC F Consultar en caso de:
m
F Intervalo entre inyeccin e ingesta - Transporte de la insulina - trastornos de visin
do F Reutilizacin del material

F Conservacin de la insulina - Identificacin de diabtico - lesiones o cambios en el pie
rri
F Enfermedades intercurrentes - molestias urinarias
c u F Actuacin ante hipoglucemias - Asegurar la ingesta de HC - descompensacin metablica
s F Importancia del cumplimiento - Mantener el tratamiento - dolor torcico
an
F Mecanismo de accin - Aumentar los autoanlisis - claudicacin
tr F Automodificacin de las dosis - Signos de alarma
an
F Celebraciones
H
Tratados solo con dieta Tratados con frmacos orales Tratados con insulina

.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe

est
y
i ca
ln
C
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ic
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Pr
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5
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ns
tra
an
H

Anexo 10.Propuesta de evaluacin.
Indicadores
n.
Los autores de esta GPC han diseado unos indicadores con la finalidad de
c i
evaluar tanto la atencin al paciente con DM 2 como el posible impacto de a
liz
la implementacin de la gua. No ha sido el propsito de los autores el dise- a
tu
ar una evaluacin exhaustiva y detallada que implique la utilizacin de todos ac
los indicadores propuestos. Se pretende proporcionar una herramienta a los su
e
clnicos y gestores interesados, que pueda ser til en el diseo especfico de
e nt
la evaluacin de la atencin al paciente con DM 2. d i
p en
Los indicadores propuestos son tanto de proceso (determinaciones de
laboratorio y actividades de exploracin y contenido de las consultas) s t como
e
de resultados, intermedios o finales, esperables segn los objetivosy de control
a
propuestos y que se supone, son la culminacin de una nbuena ic y eficiente
l
atencin al paciente diabtico tipo 2. C
i ca
Los responsables de la evaluacin del impacto de
ct la GPC y de la atencin
P
a los pacientes diabticos debern elegir el periodor de tiempo ms conve-
niente al que se refiere cada indicador. d e
a
u
G
a
st de Proceso
Indicadores
e
e
Nmero de pacientes 45 aos cond glucemia basal realizada en los ltimos 3 aos/
Poblacin 45 aos (porcentaje) n
a ci
ic
Nmero de pacientes diagnosticados de DM 2/poblacin 15 aos (porcentaje)
bl
pu dos determinaciones de HbA1c al ao/ Pacientes con DM2
N de pacientes DM 2 con
(porcentaje) l a
e
d aos con cociente albmina/creatinina realizado en el ltimo ao/
es <75 aos (porcentaje)
Pacientes DM 2 <75
Pacientes condDM
s
o 2 con exploracin de los pies realizada en el ltimo ao/ Pacientes con
PacientesDM
a
5
DM 2 (porcentaje)
e
d
Pacientes DM 2 con fondo de ojo realizado en los ltimos 3 aos/ Pacientes con DM2
s
(porcentaje)
m
do Pacientes con tres actividades educativas diferentes registradas en el ltimo ao/ Pa-
urri cientes con DM 2 (porcentaje)
c
ns Pacientes con DM 2 en tratamiento con insulina y con registro de autoanlisis/ Pacien-
tra tes DM 2 en tratamiento con insulina (porcentaje)
an Pacientes con DM 2 sin tratamiento con insulina con indicacin inadecuada de autoan
H lisis/Pacientes DM 2 sin tratamiento con insulina

Indicadores de resultado Intermedios
Pacientes DM 2 con el promedio de las dos ltimas HbA1c <7%/ Pacientes con DM 2
(porcentaje).
.
n
ci
Pacientes con DM 2 con el promedio de las dos ltimas determinaciones de PA
<140/80/ Pacientes con DM2 (porcentaje). a
a liz
Pacientes con DM 2 no fumadores/ Pacientes con DM 2 (porcentaje).
t u
Pacientes DM 2 tratados con metformina/ Pacientes con DM 2 tratados con Antidiab- ac
ticos orales (porcentaje) su
n te
ie
Pacientes DM 2 registrados con lceras o amputaciones/ Pacientes con DM 2 (por-
d
centaje). n e
p
y an-
Pacientes DM 2 con enfermedad cardiovascular en tratamiento con estatinas
t
tiagregados/ Pacientes con DM 2 y enfermedad cardiovascular. s e
y
Pacientes DM 2 sin enfermedad cardiovascular con clculo del riesgoacoronario segn
c
la ecuacin REGICOR/Pacientes con DM 2. ni l
Pacientes DM 2 sin enfermedad cardiovascular pero con riesgo C coronario elevado en
c a
ti cardiovascular.
tratamiento con estatinas/ Pacientes con DM 2 sin enfermedad
c
Pr
Indicadores de resultado finales
de
a
N amputaciones de extremidades inferiores/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
u
N pacientes con enfermedad renal terminal/G
Pacientes con DM 2 (porcentaje)
ta
es Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N fallecidos por enfermedad cardiovascular/
e
d Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N pacientes con enfermedad coronaria/
in
c a
N pacientes con enfermedad cerebrovascular/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
b lic
N fotocoagulaciones y vitrectomas/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
pu
N ingresos por comalahiperosmolar o hipoglucemias/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
sde
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5
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H

Anexo 11. Glosario y abreviaturas
Glosario .
n
aci
Cochane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colabo-
a liz
racin Cochrane, compuesta entre otras por las revisiones sistemticas tu
originales de esta organizacin. ac
su
e
Ensayo clnico aleatorizado: Es un diseo de estudio en el que los sujetos son
e nt
aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental)dreci- i
n
pe
be el tratamiento que se est probando y el otro (grupo de comparacin

e st
o control) recibe un tratamiento estndar (o a veces un placebo). Los
dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia y en los re-
sultados. As se evala la eficacia del tratamiento. ica
ln
Estudio de cohorte: Consiste en el seguimiento de unaC o ms cohortes de
a
c tic
individuos que presenta diferentes grados de exposicin a un factor de
r
riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en
P
estudio. e d
a
Estudio de casos-control: Estudio que identifica u a personas con una enfer-
G
medad (casos), por ejemplo cncer ta de pulmn, y los compara con un
grupo sin la enfermedad (control). es La relacin entre uno o varios fac-
tores (por ejemplo el tabaco) de relacionados con la enfermedad se exa-
n
a ci
mina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores
ic
entre los casos y los controles.
bl
Embase: Base de datospueuropea (holandesa) producida por Excerpta Mdi-
la
ca con contenido
e de medicina clnica y farmacologa.
sd
de la proporcin (o el porcentaje) de personas realmente sanas
Especificidad: Es
s
o un resultado del test negativo. Es decir, la proporcin de
que tienen
a
verdaderos negativos.
5
d e
Glucemia basal alterada (GBA): Es el estadio utilizado para definir la glu-
s cemia basal que se encuentra entre la glucemia normal y la diabetes. Se
m
do define entre los mrgenes de 110-125 mg/dl segn OMS/ FID (entre
urri 100-125 mg/dl segn la ADA).
sc
tran Grupo focal: Es una tcnica conversacional para la obtencin de informacin
an en la investigacin cualitativa, y como tal responde a los criterios de
H muestreo intencionado, flexibilidad y circularidad propios de dicha
metodologa. Consiste en una entrevista grupal en la que los participan-
tes -entre 5 y 10- exponen y discuten sus valoraciones en torno a un tema

propuesto por el investigador-moderador. El guin es abierto o semies
tructurado y lo tratado en el grupo se graba y se transcribe para su
posterior anlisis
.
Heterogeneidad: Ver Homogeneidad.
n
a ci
Hiperglucemias intermedias (prediabetes o estados prediabticos): Se con-
a liz
sideran hiperglucemias intermedias la glucemia basal alterada y la in- t u
tolerancia a la glucosa. ac
su
e
nt
Homogeneidad: Significa similaridad. Se dice que unos estudios son ho-
mogneos si sus resultados no varan entre s ms de lo que puedeiees-
d
perarse por azar. Lo opuesto a homogeneidad es heterogeneidad.en p

Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la
e st verdadera
magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado y prefijado
c a de confianza
de seguridad o confianza. A menudo se habla de intervalo i
al 95% (o lmites de confianza al 95%). Quiere decir ln
C que dentro de ese
intervalo se encontrara el verdadero valor en el 95%a
ic los casos.
ct
Pr
Intoleracia a la glucosa (TAG): Es el estadio definido por la glucemia plas-
mtica en sangre venosa a las dos horas d etras el test de tolerancia a la
a
140 mg/dl y 200 mg/dl.
glucosa de 75 g que se encuentra entre
u
G
s ta
Medline: Base de datos predominantemente clnica producida por la Natio-
e
nal Library of Medicine de EEUU.
de
n
Metaanlisis: Es una tcnica estadstica que permite integrar los resultados
ci
de diferentes estudios a(estudios de test diagnsticos, ensayos clnicos,
ic en un nico estimador, dando ms peso a los
estudios de cohorte,bletc.)
u
resultados de los pestudios ms grandes.
la
e
NICE: Forma parte
sd del NHS (National Health Service britnico). Su papel
de a mdicos, pacientes y al pblico en general de la mejor
es proveer
os disponible, fundamentalmente en forma de guas clnicas.
evidencia
a
NNT/NNH: 5 Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Es el nmero
e
dde personas que se necesitara tratar (NNT) con un tratamiento espe-
s cfico para producir, o evitar, un evento adicional. Del mismo modo se
m
do define nmero necesario para perjudicar o number needed to harm
urri (NNH) para evaluar efectos indeseables.
sc
tran Odds Ratio (OR): Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a
an 1, el efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control. Si el OR
H es mayor (o menor) que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor)
que el del control. Ntese que el efecto que se est midiendo puede ser
adverso (p.e. muerte, discapacidad) o deseable (p.e. dejar de fumar).

Prediabetes: Ver hiperglucemias intermedias.
Regla de Prediccin Clnica: Es una herramienta clnica que cuantifica la
contribucin individual de varios componentes de la historia clnica,
.
n
exploracin fsica, y resultados de laboratorio u otras variables sobre el
diagnstico, el pronstico o la respuesta ms probable un tratamiento a ci
en un paciente concreto. a liz
tu
Revisin sistemtica (RS): Es una revisin en la que la evidencia sobre un ac
tema ha sido sistemticamente identificada, evaluada y resumida de s u
e
acuerdo a unos criterios predeterminados. Puede incluir o no el meta-
e nt
anlisis. d i
p tra- en
Riesgo Relativo (RR): El cociente entre la tasa de eventos en el grupo

t
s la OR.
tamiento y control. Su valor sigue la misma interpretacineque
y
a de prctica
ic
SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guas
n

l metodolgicos
clnica basadas en la evidencia as como documentos
C
sobre el diseo de las mismas. a
tic
r c
Los trminos relacionados con aspectos metodolgicos se basan el
P
glosario de CASPe (programa de habilidades een lectura crtica en Espaa),
en http://www.redcaspe.org/homecasp.asp a d
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
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a
5
de
s
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H

Abreviaturas
AA Autoanlisis
.
AAS Acido acetil saliclico
n
ACV Accidente cerebrovascular a ci
a liz
ADA Asociacin Americana de Diabetes t u
ADO Antidiabticos orales ac
su
ARA II Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II te
ien
nd
ATB Antibitico
CP Coeficiente de probabilidad pe

CV Cardiovascular est
y
DHP Dihidropiridinas
i ca
DM 2 Diabetes Mellitus tipo 2 ln
C
a
DPP 4 Dipeptidil Peptidasa IV
c tic

Pr
EAP Enfermedad arterial perifrica
ECA Ensayo clnico aleatorizado d e
ECG Electrocardiograma u
a
G
Estudio UKPDS United Kingdom Prospective
s ta Diabetes Study
e
de
FC Frecuencia cardiaca
FDE-5 Fosfodiesterasa n tipo 5
a ci
FID Federacin
b lic Internacional de Diabetes
FO Fondo u
p de ojo
GBA l a
Glucemia basal alterada
s de
de
GBP Glucemia basal en plasma venoso
GEDAPS o s Grupo de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria
a de Salud
5
GLP-1 d e Glucagon like peptide-1
s
GPC
m Gua de Prctica Clnica
o
d HbA c
rri 1
Hemoglobina glicosilada
u
sc HDL Lipoprotenas de alta densidad
tran HTA Hipertensin arterial

an IAM Infarto agudo de miocardio
H
IC Intervalo de confianza
IECA Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

IMC ndice de Masa Corporal
IRT Insuficiencia renal terminal
ISRS Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
.
ITB ndice tobillo-brazo n
a ci
liz
LDL Lipoprotena de baja densidad
u a
NICE National Institute for Clinical Excellence t
NNH Number needed to harm ac
su
NNT Number needed to treat te
ien
nd
OMS Organizacin Mundial de la Salud
PA Presin arterial pe

PAD Presin Arterial Diastlica est
y
PAS Presin Arterial Sistlica
i ca
RCV Riesgo Cardiovascular ln
C
RPC Reglas de prediccin clnica a
ic
ct
RS Revisin sistemtica
Pr
SIGN e
Scottish Intercollegiate Guidelines
d Network
a
SNS u
Sistema Nacional de Salud
G
SU Sulfonilurea ta
TAG es
Intolerancia a la glucosa
de
TG n
Triglicridos
c i
TTOG Test de atolerancia oral a la glucosa
lic
UBE Unidad
p ub de bebida estndar que corresponde a 10g de
alcohol
la puro
VLDL
sdeLipoprotena de muy baja densidad
de
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5
de
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H

Anexo 11. Declaracin de inters
Pablo Daza, Arritxu Etxeberria, Josep Franch, Sonia Gaztambide,
Ignacia Idarreta, Nekane Jaio, Mikel Moreno, Rafael Rotaeche, M Angeles .
n
Sola, Itziar Villa y Jose Antonio Vzquez han declarado ausencia de conflic-
a ci
tos de inters.
a liz
t u
Maria Teresa Abelln ha recibido financiacin de Lab. Almirall para la ac
asistencia al Congreso Nacional de Diabetes y financiacin de Lab. Sanofi s u
e
por participar en el estudio OSIRIS. Sara Artola ha sido financiada por GSK,
e nt
MSD, Sanofi, Novo, Novartis y Servier para la asistencia a congresos dy ha i
n
percibido honorarios como ponente por parte de GSK, MSD, Sanofi, pe Novo
y Lilly. Alicia Cortzar ha recibido financiacin para asistir a congresos t de
Lilly, Novo, Nordisk y Almirall y ha percibido honorarios poryponencias es de
GLAXO y MSD. Javier Dez ha recibido de MSD, Novartis,caGSK y Aventis
i
financiacin para congresos y de GSK, MSD, Aventis y Lilly ln honorarios como
C
ca
ponente. Tambin ha recibido financiacin de Aventis, MSD y Lilly para el
Programa ADELANTE I y II y de MSD, Aventis cyti Novartis apoyo econ-

mico para participar en investigaciones y ensayos. Pr Patxi Ezkurra ha recibido
financiacin para congresos de la institucin Novartis.d e Francisco Javier Gar-
ca ha recibido financiacin de MSD y GSK a para congresos y honorarios
u
G
como ponente de cursos por parte de Sanofi-Aventis y Lilly. Mercedes Ma-
a
chimbarrena ha acudido al congreso eFAED st mediante la financiacin de Novo
y ha recibido honorarios como docente de por parte de Novo y Aventis. Jose
n
Javier Mediavilla ha recibido ifinanciacin de Abbott, Bayer, Bristol, Myers
Squib, Boehringer, Ingelheim, a c GSK, Lacer, MSD, Novartis, Sanofi-Aventis
ic
y Lilly para la asistencia ablcongresos y ha percibido honorarios como ponen-
u
p por parte de Abbot, Bayer, Bristol, Myers Squib,
te en cursos y conferencias
la GSK, MSD y NovoNordisk, as como financiacin
Boehringer, Ingelheim,
d e
de Novartis para
d esla participacin en un proyecto de investigacin. Carmen
os dotacin de material por parte de Lilly para la Web Sefap,
Surez ha recibido financiacin de MSD para una Escuela de Verano de

Salud Pblica,
a
5 de ESTEVE para Aula FAP y de Menarini, Almirall y Janssen
financiacin
de cursos SEFAP. Alfredo Yoldi ha recibido de GSK financiacin para
paras los

congresos y de Novo y Sanofi honorarios como ponente.
m
do
urri
c
ns
tra
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de
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ns
tra
an
H

Gua de Prctica
Osteba Nm. 2006/08

Clnica sobre Diabetes
tipo 2
GPC sobre Diabetes tipo 2

P.V.P.: 6 e

Versin resumida

www.msc.es I

GPC 429 Diabetes 2 Osteba Resum PDF

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Gua de Prctica

Osteba Nm. 2006/08

GPC sobre Diabetes tipo 2

Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica

Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Edita: 5 Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

tra Carretera Lutxana-Asua, 24-A - Erandio Goikoa (Bizkaia)

Depsito legal: BI-2206-08

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 

6.1.Control glucmico con antibiabticos orales (ADO) 37

 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 

10 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 11

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20 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 21

5 TTOG 75 g glucosa Repetir GB

22 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 23

an DIABETES 126 mg/dl 200 mg/dl 200 mg/dl

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 25

26 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 27

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 29

an obesidad mrbida es eficaz en la reduccin de peso y mejora del estudios

30 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

tra Consumo de alcohol en unidades:

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 31

32 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 33

an medad coronaria y cerebrovascular, tanto en mujeres (58) como 2+

34 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

A En pacientes con DM 2 se recomienda la realizacin de ejercicio fsi-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 35

an tes relacionadas con la diabetes; 14% para IAM; y 37% para

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 37

dodo deficiente, a pesar de los avances en los tratamientos (68). transversales

38 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

D En general, se recomiendan unas cifras objetivo orientativas menores

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 39

urri tes con comidas irregulares u omitidas) (40). 4

40 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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42 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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44 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

an evaluado mediante hemoglobina glicosilada entre los anlogos 1+

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 45

Existen tres RS (103-105) y un informe de una agencia cana- RS de ECA

46 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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Intensificar tratamiento con insulina

Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona).

Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

6.1.Control glucmico con antibiabticos orales (ADO) 37

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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Informacin sobre la enfermedad (qu es la diabetes, tipos de diabetes, factores de .