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Artculo de revisin

Sndrome metablico
y sus complicaciones:
el pie diabtico
Bertha Prieto-Gmeza, Anglica Aguirre-Castaedab, Jessica Ale-
jandra Saldaa-Lorenzob, Juan Francisco Len del ngelb, Andrs
Moya-Simarroc,d
Foto: Fatm1ke

Resumen Palabras clave: Sndrome metablico, glucemia, diabetes, pie


En la actualidad, Mxico ocupa el primer lugar con obesidad diabtico.
infantil y el segundo con obesidad en el adulto. Este fen-
meno ya ha alcanzado niveles de pandemia, por lo que de Metabolic syndrome and its complications:
no evitar que contine aumentando el nmero de pacientes The diabetic foot
obesos, en pocos aos la cantidad de discapacitados a causa Abstract
de alteraciones metablicas ser alarmante. Mexico currently occupies the first place with childhood
En esta revisin se pretenden establecer las causas del obesity and the second with adult obesity. This phenome-
sndrome metablico, los mecanismos que se alteran para non has already reached pandemic levels so if the increasing
conducir a diabetes mellitus, y se mencionan los mecanismos number of obese patients is not prevented, in a few years the
fisiolgicos que se alteran en la condicin de hiperglucemia. number of patients with disabilities resulting from metabolic
Y dentro de las consecuencias que resultan de esta enfer- alterations will be alarming.
medad, analizar una de las que ms cuesta al paciente y a la This review aims to establish the causes of the metabolic
familia como lo es el pie diabtico. syndrome, the mechanisms that are altered and lead to dia-
betes mellitus, also we will mention the physiological me-
chanisms altered in hyperglycemia and its consequences. We
will analyze one of the diseases with the highest costs for the
a
Departamento de Fisiologa. Facultad de Medicina. UNAM.
Ciudad de Mxico.
patient and their family: the diabetic foot.
b
Programa Verano de la Investigacin Cientfica-UJAT. Division Key words: Metabolic syndrome, glycemia, diabetes, diabetic
Acadmica de Ciencias de la Salud. Universidad Jurez Autnoma foot.
de Tabasco. Villahermosa, Tabasco, Mxico.
c
Fundacin para el Fomento de la Investigacin Sanitaria y
Biomdica. Valencia. Espaa.
d
Cavanilles Institute of Biodiversity and Evolucionary Biology. SNDROME METABLICO
Universidad de Valencia. Valencia, Espaa.
El sndrome metablico, inicialmente propuesto
Correspondencia: Bertha Prieto Gmez
Correo electrnico: prieto@unam.mx como sndrome X1, se resume como un conjunto
Recibido: 09-feb-2017. Aceptado: 18-abril-2017. de alteraciones caracterizado por cambios en las

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Sndrome metablico y pie diabtico

El desarrollo excesivo del tejido graso abdominal


El desarrollo excesivo del tejido graso contribuye de manera determinante al sndrome
abdominal contribuye de manera metablico. Se acepta que casi todo el tejido adiposo
determinante al sndrome metablico. proviene del mesodermo, aunque el de la cabeza
Casi todo el tejido adiposo proviene proviene de la cresta neural. El tejido adiposo es
del mesodermo. El tejido adiposo es metablicamente activo, posee una marcada acti-
metablicamente activo, posee una marcada vidad endocrina, paracrina y autocrina; contiene
actividad endocrina, paracrina y autocrina; adipocitos, adems de macrfagos, leucocitos, fibro-
contiene adipocitos, adems de macrfagos, blastos, clulas progenitoras y clulas endoteliales,
leucocitos, fibroblastos, clulas progenitoras y una de sus funciones principales es el almacena-
y clulas endoteliales, y una de sus funciones miento del exceso pasivo de carbono en forma de
cidos grasos esterificados a glicerol (triglicridos),
principales es el almacenamiento del exceso
que posteriormente son secretados a la circulacin
pasivo de carbono en forma de triglicridos,
por la lipasa dependiente de la cascada de prote-
que posteriormente son secretados a la na quinasa activada por AMP (AMPK); adems,
circulacin por la lipasa dependiente de la secreta adipocinas o adipocitocinas, tales como la
cascada de protenaquinasaactivadapor leptina, resistina y adiponectina, entre otras7. La
AMP; adems, secreta adipocinas o secrecin y la accin de las adipocitocinas estn
adipocitocinas, tales como la leptina, resistina reguladas dinmicamente por el estado nutricional
y adiponectina, entre otras. de cada individuo.
En un tejido adiposo sano, se considera normal
que prevalezca la sensibilidad a la accin de la in-
concentraciones del colesterol unido a las lipopro- sulina, mediada por la adiponectina y la leptina;
tenas de alta densidad (cHDL), la elevacin de las mientras que en un sujeto con obesidad, predomina
concentraciones de triglicridos y el aumento de la la resistencia a la accin de la insulina, mediada por
presin arterial e hiperglucemia 2 que predisponen la resistina y complicada por la reduccin en las
al individuo a desarrollar enfermedades cardiovas- concentraciones de adiponectina y la prdida de la
culares o diabetes. respuesta celular a la accin de la leptina. As, en
En el desarrollo del sndrome metablico pue- un individuo con un peso normal de acuerdo con
den contribuir factores genticos y ambientales, y su talla, la presencia de adiponectina hace posible la
la ingesta excesiva de nutrimentos es uno de los captacin perifrica de la glucosa postprandial, que
ms importantes. En Mxico (primer lugar mun- resulta de la absorcin intestinal de los productos
dial en obesidad)3,4, un factor que pudo contribuir de la digestin y en respuesta a la produccin pan-
al aumento de peso en la poblacin en los ltimos cretica de insulina.
20 aos es el consumo de refrescos embotellados: La leptina, a travs de la informacin hambre-
en el ao 2014, el consumo per cpita fue de 136.6 saciedad que enva al cerebro, mantiene la constan-
litros por ao5. cia en el tamao del tejido adiposo. En esta condi-
Los cambios metablicos que se presentan aso- cin, la produccin de resistina en el metabolismo
ciados al incremento de peso, no necesariamente energtico es mnima. El tejido adiposo responde a
estn ligados a patologas. Sin embargo, en Mxico, stas y otras influencias hormonales, promoviendo
un porcentaje alto de jvenes obesos desarrollan el depsito de la energa alimentaria en los periodos
sndrome metablico que puede coexistir con cam- postprandiales y la movilizacin y entrega de la
bios cardiovasculares y diabetes, de acuerdo con los misma a la periferia durante etapas prolongadas de
criterios establecidos por The National Cholesterol ayuno, ya que el hgado satisface las necesidades
Education Programs Adult Treatment Panel III celulares y tisulares de energa durante el interpran-
(ATP III)6. dio mediante el suministro a la periferia de glucosa

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Tabla 1. Definicin de SM segn la FID (al menos dos de los parmetros que se muestran aunados a
obesidad central [definida como la circunferencia de la cadera, especificidad tnica] determinan el SM)
150 mg/dL (1.7 mmol/L)
Triglicridos aumentados O tratamiento especfico para esta alteracin lipdica
< 40 mg/dL (1.03 mmol/L en varones)
Colesterol HDL reducido < 50 mg/dL (1.09 mmol/L en mujeres)
O tratamiento especfico para esta alteracin lipdica
Presin sistlica 130 mmHg o presin diastlica 85 mm
Presin sangunea elevada Hg
O tratamiento para hipertensin previamente diagnosticada
100mg/dL (5.6 mmol/L)
Glucosa plasmtica elevada en ayuno O diabetes tipo 2 diagnosticada previamente
FID: Federacin internacional de diabetes; HDL: lipoprotena de alta densidad; SM: sndrome metablico.

sintetizada de novo gracias a la gluconeognesis. Si respuesta inflamatoria, igualmente puede promover


se prolonga el ayuno y se agota el glucgeno hep- la adherencia de los monocitos a las clulas endote-
tico, el tejido adiposo se convierte en un emisor de liales, generando un evento de ateroesclerosis, y fa-
cidos grasos para sostener la actividad muscular voreciendo la actividad fagoctica de los macrfagos.
esqueltica8 impidiendo la recaptura de glucosa, lo Adems, las adipocinas, en virtud de sus propie-
que puede inducir a diabetes tipo 2. dades procoagulantes y fibrinolticas, pueden causar
A medida que el tejido adiposo aumenta de ta- cuadros de hipercoagulacin sangunea y precipitar
mao, es infiltrado por macrfagos que responden eventos trombticos arteriales. La funcin afectada
as a seales quimiotcticas originadas en l mismo; en la secrecin de adipocinas permite que stas se
a semejanza de otros tejidos y rganos, existe una liberen y acten sobre el hipotlamo, produciendo
poblacin de macrfagos propia del tejido adipo- la liberacin de cortisol que aumenta el depsito
so, que se encarga de la reparacin y remodelacin de grasa abdominal y origina obesidad central (el
continuas de ste. Estos macrfagos residentes son cortisol provoca una redistribucin de la grasa).
capaces de producir citocinas antiinflamatorias Las adipocinas participan durante los estados
como la IL-10. La acumulacin de macrfagos re- prolongados de inflamacin, lo que favorece la in-
sidentes con necrosis de la clula grasa que luego sulinorresistencia y eventualmente la aparicin de
es infiltrada por macrfagos genera substancias las manifestaciones del sndrome metablico, como
proinflamatorias. la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y las
Las seales proinflamatorias originadas en el dislipidemias10-12.
tejido adiposo, a su vez, influyen para promover una Por lo general, el paciente cursa asintomtico,
reduccin de la produccin de adiponectina y un pero existen algunos criterios que pueden orientar
aumento concomitante de la liberacin de resistina, al mdico para hacer un diagnstico y empezar
que da como resultado un aumento de la resistencia tratamiento con cambios en el estilo de vida. El
perifrica a la accin de la insulina. diagnstico de sndrome metablico requiere que
La disminucin en la captacin de glucosa plas- coexistan al menos intolerancia a la glucosa o re-
mtica en el msculo conlleva a una disminucin sistencia a la insulina ms la alteracin de otros
en el gasto de energa y se suprime o disminuye parmetros (tabla 1).
la generacin de ATP en la mitocondria9 lo que El sndrome metablico se ha convertido en una
resulta en desrdenes en el metabolismo energtico epidemia mundial que puede conducir a patologas
celular-tisular. cardiovasculares y diabetes, particularmente a la
Los adipocitos sobreestimulados como conse- tipo 2, lo que facilitar que sta se convierta en una
cuencia de la resistencia a la insulina liberan otras de las principales causas de muerte en el mundo
citocinas que desencadenan y pueden complicar la (figura1).

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Sndrome metablico y pie diabtico

Figura 1. Se muestran las interacciones que existen entre las citocinas y la ateroesclerosis, la
resistencia a la insulina y la diabetes. Se observan las cascadas de eventos que se presentan
en las patologas indicadas y que pueden llevar a la muerte.

Infeccin Gentica
Lesin tisular Edad
Trastorno Nutricin
inmunolgico Obesidad
Factores
predisponentes

Citocinas

NF-KB

Adipocito Linfocito
Macrfago

IL-1, IL-6, FNT

Hgado Pncreas

LDL Fibringeno Cerebro Tejido


VLDL PCR adiposo
PSAA Insulina
HDL ACTH
Lp(a)
Cortisol
Dislipidemia PAJ-1
Leptina
aterognica
FNT Intolerancia
Sndrome a la glucosa
metablico
Disfuncin endotelial Obesidad Msculo
Hipertensin

Diabetes

Aterosclerosis Resistencia
a la insulina

ACTH: hormona adrenocorticotropa;FNT : factor de necrosis tumoral alfa; HDL: lipoproteina de alta densidad; IL-1:
interleucina 1; IL-6: interleucina 6; LDL: lipoproteina de baja densidad; Lp(a): lipoproteina a; NF-KB: factor nuclear
kappa beta; PCR: protena C reactiva; PSAA: protena de superficie; VLDL: protena de muy baja densidad.

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Tabla 2. Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus


Tipos Causas
I. Diabetes mellitus tipo 1
1. Mediacin inmune, tipo 1A
Destruccin de clulas , generalmente existe una
2. Idioptica, tipo 1B
deficiencia absoluta de insulina
II. Diabetes mellitus tipo 2
Puede variar del predominio de una resistencia a
la insulina con relativa deficiencia de insulina, al
predominio de un defecto secretorio con mnima
resistencia a la insulina
Defectos genticos: Pueden variar desde alteraciones de las
propias clulas pancreticas hasta defectos genticos de la
accin de la insulina. (p. ej., mutaciones en los receptores a
la insulina)
Diabetes neonatal (transitoria, permanente)
Enfermedad del pncreas exocrino (p. ej., fibrosis qustica,
pancreatitis)
Endocrinopatas (p. ej., acromegalia, sndrome de Cushing,
III. Diabetes mellitus, tipos especficos feocromocitoma, hipertiroidismo)
Diabetes inducida por frmacos o qumicos (p.ej. toxicidad de
clulas pancreticas por ciclosporina)
Infecciones (p. ej., rubeola)
Formas no usuales de diabetes por mediacin inmune (p.
ej., anticuerpos contra los receptores insulnicos)
Sndromes genticos ocasionalmente relacionados con
diabetes (p. ej., sndrome de Down, Turner, corea de
Huntington)
IV. diabetes mellitus gestacional (GDM, por sus siglas
en ingls)

DIABETES MELLITUS en la sntesis y secrecin de la insulina y anomalas


Datos aportados por la Organizacin Mundial de que causan resistencia a la insulina.
la Salud (OMS) y la Federacin Internacional de La alteracin en el metabolismo de las biomo-
Diabetes indican que existen aproximadamente 171 lculas: carbohidratos, protenas y lpidos produce
millones de personas en el mundo que padecen hiperglucemia crnica que se asocia, a largo plazo,
diabetes mellitus (DM); se estima que esta cifra al dao y mal funcionamiento de varios rganos,
ascender a 366 millones para el ao 203013. Estos especialmente los ojos, los riones, los nervios, el
datos revelan que se est viviendo una pandemia corazn y los vasos sanguneos15.
con esta enfermedad. Existen diversas razones por las cuales un pa-
De acuerdo con la American Diabetes Associa- ciente puede padecer diabetes. Con base en su ori-
tion14, la DM es un conjunto de enfermedades me- gen, se divide en cuatro categoras principales: dia-
tablicas que se caracterizan por el incremento de betes tipo 1, diabetes tipo 2, otros tipos especficos
la glucosa plasmtica, lo que resulta de la alteracin y diabetes gestacional.
en la secrecin de insulina, su accin disminuida En la tabla 2 se consideran las condiciones m-
o de ambas. Adems, se presenta alteracin de los dicas que pueden dar como resultado una diabetes,
lpidos sricos y lesiones micro y macrovasculares. ya sea tanto en forma directa como indirecta.
En la gnesis de la diabetes participan diversos Los factores de riesgo para que se presente la
procesos dentro de los que se encuentran: procesos DM tipo 1, an se encuentran en estudio. Empero,
autoinmunes con destruccin parcial o total de las tener un familiar con este tipo de diabetes aumenta
clulas pancreticas que producen una alteracin el riesgo de desarrollar la enfermedad. Los factores

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Sndrome metablico y pie diabtico

medioambientales y la exposicin a ciertas infec- 3. Una fase final, asociada a una declinacin en
ciones virales tambin han sido relacionados con el funcionamiento de las clulas beta pancre-
el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. ticas17.
En el caso de la DM tipo 2, se han asociado
varios factores de riesgo, como son: antecedentes Algunos pacientes comienzan en una fase asin-
familiares de diabetes (predisposicin gentica), tomtica o con manifestaciones mnimas durante
sobrepeso, inactividad fsica, presin arterial alta, varios aos antes del diagnstico.
origen tnico y antecedentes de diabetes gestacional, En la fase clnica se presenta la triada clsica
entre otros. de la diabetes, tambin conocida como la triple P:
La fisiopatologa de la DM se puede dividir se- polidipsia, poliuria y polifagia. Adems, se pue-
gn el tipo de diabetes; en el caso de la DM tipo 1, den encontrar otros sntomas como: prdida de
sta tiene una mediacin inmunitaria en la que las peso, fatiga, cambios en la agudeza visual y en
clulas son destruidas causando una deficiencia algunos casos se pueden presentar disestesias de
total de insulina. las extremidades (alteracin en la percepcin de
En los pacientes con DM tipo 1 se han encon- los estmulos sensitivos, principalmente el tacto18.
trado anticuerpos circulantes contra las protenas Todos estos sntomas son causados directamente
de las clulas : anticuerpo antiislotes (ICA), anti- por la hiperglucemia.
cuerpo antiinsulnicos (IAA) y anticuerpos contra
descarboxilasa de cido glutmico (GAD)16. Polifagia. Aun cuando en el plasma se encuen-
La tasa de destruccin de clulas es variable, tran concentraciones altas de glucosa en el pa-
pero en la mayora de los casos es un proceso pro- ciente diabtico, el hecho de que sta no est lle-
longado que se extiende a lo largo de meses o aos. gando en forma adecuada a los diversos tejidos,
Es un trastorno catablico en el cual hay ausencia genera que ciertas zonas del cerebro reaccionen
de insulina circulante, una elevacin del glucagn como si estuvieran en inanicin, lo que conduce
pancretico y en el que las clulas no responden a aumentar la ingestin de alimentos.
ante ningn estmulo. Poliuria. El paciente tiene necesidad de orinar
En el caso de la DM tipo 2, sta se relaciona con con ms frecuencia de lo que lo haca. El meca-
dos eventos perfectamente identificables: la defi- nismo fisiolgico de esta condicin es: cuando
ciente accin de la insulina, la deficiente secrecin hay glucosa plasmtica en una cantidad mayor
de la hormona o un efecto combinado de estas dos a la normal en los tbulos renales, se excede la
condiciones. El desarrollo de la DM tipo 2 puede capacidad de transportar la glucosa de regreso
describirse como una serie de alteraciones celulares y al plasma (transporte mximo, Tm de glucosa).
metablicas que afectan y deterioran la homeostasis Esta alteracin produce un incremento en la sa-
de la glucosa. lida de agua, con lo cual aumenta la cantidad
Desde el punto de vista del mecanismo fisiopa- de orina.
tolgico, en la DM tipo 2 es posible observar tres Polidipsia. La prdida urinaria de agua favorece
fases bien definidas: que se incremente la osmolaridad plasmtica y
se estimulen los osmorreceptores hipotalmicos
1. Aparicin de un estado de resistencia perifrica que regulan la secrecin de la hormona antidiu-
a la insulina, generalmente asociada a valores de rtica e inducen la sed.
normoglucemia.
2. Una segunda fase asociada a una insulinoresis- El diagnstico de DM se establece mediante
tencia ms marcada a nivel de tejidos perifricos la presencia de los signos clsicos de hipergluce-
(msculo, tejido adiposo) donde existe una sobre- mia y una prueba sangunea anormal de tolerancia
produccin de insulina que no alcanza la homeos- a la glucosa. El valor lmite mximo de glucosa
tasis de la glucosa (hiperglucemia postprandial). en ayunas es de > 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Este

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criterio de diagnstico est fundamentado en la


observacin de que este grado de hiperglucemia
usualmente refleja una anomala metablica aso-
ciada a lesiones severas, o bien, 11,1 mmol/L (o
200 mg/dL) 2 horas despus de realizar una prueba
con 75 g de glucosa va oral (prueba de tolerancia
oral a la glucosa).
Otra prueba, que si bien no es determinante
en el diagnstico pero se utiliza para saber acerca
del control glucmico de los pacientes ya con diag-
nstico de DM, es la medida de la hemoglobina
glucosilada, sta mide la fraccin de hemoglobina
unida a glucosa. Los valores normales se encuentran
entre 5-6% e informan sobre los niveles de glucosa
durante 2-3 meses.
Actualmente, se recomienda medir el pptido
C, porque da una medida directa de la cantidad
de insulina que an se est produciendo y permite
conocer el grado de dao pancretico que existe.
El tratamiento de la DM est enfocado en man-
tener los niveles de glucosa dentro del rango normal
(100-125 mg/dL) y as prevenir las complicaciones
causadas por la hiperglucemia. El primer enfoque
a mencionar, y uno de los ms importantes, son los
cambios en el estilo de vida (dieta y el ejercicio).
En el rea farmacolgica en el caso de los pacientes
con diabetes tipo 1 se usa terapia de sustitucin con
insulina y en los pacientes con diabetes tipo 2 se
usan frmacos hipoglucemiantes, los cuales reducen
los niveles de glucosa en sangre. Figura 2. Pie diabtico. Las zonas oscuras representan tejido
Las complicaciones causadas por la diabetes son necrtico. El paciente tena ambos pies con lesiones extensas.
diversas, entre las ms significativas por su notorie-
dad estn la ceguera y el pie diabtico. El pie diabtico es una complicacin del pacien-
te con DM, que se presenta como resultado de un
PIE DIABTICO estado hiperglucmico prolongado y la presencia de
Los cambios que se presentan a causa de un in- infeccin. Esta entidad patolgica implica para el
cremento de glucosa plasmtica crnica en un pa- paciente una limitacin para realizar actividades y
ciente, llevan a complicaciones como la ceguera, un problema social, psicolgico y econmico.
alteraciones cardiovasculares y renales; pero, es sin En el pie diabtico (figura 2) hay que considerar
duda el pie diabtico el que ms costos econmicos las complicaciones crnicas de la DM, dentro de
implica. Se estima que ms del 70% de pacientes las cuales, la neuropata y las afecciones vasculares
con complicaciones por diabetes sufren algn tipo arteriales que condicionan isquemia son conside-
de amputacin de las extremidades inferiores. En radas como factores de riesgo cardinales para ste;
Estados Unidos de Norteamrica se habla de ms aunado a esto, las infecciones y los traumatismos de
de 50,000 amputaciones anuales por causa de la prominencias del pie, tienen un papel importante
diabetes19. para la fisiopatologa.

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Sndrome metablico y pie diabtico

trizacin como resultado de la disminucin de la


Ms del 70% de pacientes con complicaciones sntesis proteica (por la falta de insulina). Adems,
por diabetes sufren algn tipo de amputacin la presencia de patologa vascular que disminuye el
de las extremidades inferiores. El pie diabtico riego sanguneo hacia las extremidades inferiores y
es una complicacin que se presenta como neuropata, como consecuencia crnica de la DM
resultado de un estado hiperglucmico sin control.
prolongado y la presencia de infeccin. Esta Existen factores de riesgo para desarrollar pie
entidad patolgica implica para el paciente diabtico que dependen de la situacin del paciente:
una limitacin para realizar actividades y un
problema social, psicolgico y econmico. Edad. El pie diabtico es ms frecuente en dia-
En el pie diabtico hay que considerar las bticos mayores de 45 aos y, sobre todo, los
que cursan con diabetes con mucho tiempo de
complicaciones crnicas de la DM, dentro
evolucin, pues es muy comn que cuando el pie
de las cuales, la neuropata y las afecciones
diabtico se establece, los pacientes ya presentan
vasculares arteriales que condicionan otros cuadros de complicaciones crnicas de la
isquemia son consideradas como factores diabetes (retinopata, neuropata o nefropata)22.
de riesgo cardinales para ste; aunado a Sexo. En el sexo masculino23 se presenta un gran
esto, las infecciones y los traumatismos nmero de casos; en su mayora, el origen de una
de prominencias del pie, tienen un papel lesin en el pie se debe a riesgos ocupacionales,
importante para la fisiopatologa. en el que la fuerza y el roce ejercen presin para
provocar una lesin.
Niveles de hiperglucemia constantes. La hiperglu-
La Asociacin Americana de Diabetes, define cemia crnica permite que el metabolismo de
al pie diabtico como el rea anatmica por debajo los lpidos permanezca alterado, con lo que se
del malolo en una persona con DM2. siguen formando placas de ateromas que redu-
El Consenso Internacional sobre Pie Diabtico20 cen la luz de los vasos. Este efecto, aunado con
define al pie diabtico como una infeccin, ul- la lesin propia del endotelio por la hipergluce-
ceracin o destruccin de los tejidos profundos, mia, el incremento en la viscosidad sangunea,
relacionados con alteraciones neurolgicas y distin- el incremento en la agregacin plaquetaria y el
tos grados de enfermedad vascular perifrica en las aumento de algunos factores de coagulacin,
extremidades inferiores, que afecta a pacientes con llevan a una disminucin en la perfusin san-
DM que no han sido tratados correctamente. El gunea y a complicaciones en el pie diabtico.
pie diabtico puede resultar en una amputacin. Neuropata y angiopata establecidas en el pacien-
Por otra parte, la OMS21 define al pie diabtico te. La neuropata condiciona en el paciente a
como la ulceracin, infeccin y/o gangrena del una disminucin en la sensibilidad, lo que en
pie asociados a neuropata diabtica y diferentes su momento evita que el paciente note roces o
grados de enfermedad arterial perifrica, siendo el malestar en los pies. Adems, se puede presentar
resultado de la interaccin de diferentes factores el sndrome de Charcot (que existe cuando hay
metablicos. una neuropata severa con una adecuada vascu-
El pie diabtico es, por lo tanto, un sndrome larizacin; estos pacientes tambin pueden cur-
que comprende ulceracin del pie como consecuen- sar con deformidad sea y quiroartropatas)24.
cia de un traumatismo, infeccin por exposicin de
la herida a agentes externos, en donde la hipergluce- La angiopata y los niveles elevados de triglic-
mia proporciona un medio rico para la prolifera- ridos que forman ateromas, provocan que la perfu-
cin de agentes microbianos, lo que puede favorecer sin sangunea del pie de los pacientes disminuya
la necrosis de tejidos adyacentes, y una difcil cica- considerablemente y el paciente curse con isquemia.

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Uno de los principales signos es el cambio de co- Como ya se mencion, la DM presenta compli-
loracin en la piel, que se torna oscuro (grisceo u caciones crnicas que son el resultado de la eleva-
ocre), haciendo que la piel tenga un aspecto resis- cin prolongada de los niveles de glucosa. Las tres
tente y aparentemente grueso, cuando en realidad principales retinopata, neuropata y nefropata
la piel con estas caractersticas es ms susceptible a influyen en la aparicin y establecimiento del pie
lesionarse pues se vuelve delgada. diabtico, sin embargo, la neuropata tiene prota-
Adems existen factores de riego que no depen- gonismo en el inicio de esta patologa.
den de la situacin patolgica del paciente: La mayora de los pacientes con pie diabtico
presenta neuropata. Para que la neuropata se es-
Traumatismos. Es el principal factor de riesgo. tablezca en un paciente diabtico, han pasado por
Pueden ser mecnicos (cortaduras, introduccin lo menos diez aos desde que debut con DM. La
de algn objeto punzante como agujas, espinas, neuropata diabtica resulta de la elevacin de la
etc.; lesiones por deformidades, como callosida- glucosa en perodos prolongados, que induce la for-
des y onicocriptosis, entre otras); trmicos (in- macin de sorbitol; ste acumula el sodio en el nodo
troducir el pie en agua hirviendo, caminar sobre de Ranvier, lo que disminuye la conduccin.
suelos calientes), o qumicos (uso de sustancias La neuropata no tiene un patrn anatmico es-
que irriten la piel de la extremidad). El inicio de pecfico, pero en la mayora de los casos, los miem-
una lcera que tiene su origen en un trauma, bros inferiores son su blanco.
por muy pequea que sea, si no se trata de la Una vez que ha iniciado la neuropata perifri-
manera adecuada, evolucionar tan rpido que ca, el paciente pierde sensibilidad tanto superficial
puede tener desenlaces fatales. como profunda; tambin se pierde la capacidad de
Peligros laborales y medio ambiente. Diabticos responder a estmulos dolorosos (hipoalgesia). La
que trabajan en agricultura, ganadera, en zo- neuropata afecta al sistema nervioso parasimptico
nas con climas de temperatura elevada como la (que controla los actos y funciones involuntarios), lo
piscicultura, entre otras. que hace que la produccin de sudor disminuya y
Hbitos txicos como el alcoholismo y el tabaquis- crea un medio de sequedad en la piel, lo que puede
mo. Tiene un papel crucial, pues agravan las resultar en la aparicin de grietas y el fcil acceso
patologas de base en los pacientes, como la an- de microorganismos.
giopata y la neuropata. La prdida de la sensibilidad es un factor clave
Falta de prevencin, informacin y educacin, y en el desarrollo de esta entidad patolgica pues el
nivel socioeconmico bajo. El diabtico debe cui- paciente pierde la percepcin de estmulos en el
dar sus pies con extrema conciencia, la revisin miembro; por consiguiente, si un paciente se lesio-
peridica como una manera de prevencin le na, puede no sentir, y se dar cuenta de su lesin
evitar un futuro con una baja calidad de vida. por otras razones.
Por otra parte, el nivel socioeconmico bajo ori- Despus de la neuropata diabtica, las angiopa-
gina el abandono del tratamiento y el fortale- tas, participan en la fisiopatologa del pie diabtico.
cimiento de enfermedades aunadas, que llevan Las angiopatas pueden ser de grandes y medianos
al paciente a ser un candidato a complicaciones vasos (macroangiopata), o de pequeos vasos como
crnicas de la DM. capilares y arteriolas (microangiopata).
Uso inadecuado de calzado y mala higiene en los La macroangiopata es el resultado de trastornos
pies. La limpieza inadecuada de los pies permi- metablicos que acompaan al paciente con diabe-
te que la piel se lesione y pueda generarse una tes, donde la caracterstica principal es la elevacin
infeccin que se ve favorecida si el control glu- de los niveles de triglicridos, lo que establece ate-
cmico no es correcto. Adems, en mujeres, se roesclerosis, que impide que el aporte de oxgeno
ha observado una mayor incidencia de lesiones llegue hacia la extremidad inferior distal. La ma-
por el uso de calzado estrecho que roza el pie25. croangiopata afecta primordialmente a las arterias

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de miembros inferiores, disminuyendo el aporte tendr una difcil cicatrizacin. Los niveles bajos
sanguneo hacia la extremidad inferior distal26. de insulina en los diferentes tejidos disminuyen la
La microangiopata consiste en un engrosamiento sntesis de protenas; por lo tanto, no se puede rege-
que se presenta en la membrana basal de los vasos, nerar el tejido. sta es la razn por la que las heridas
sin que se presenten cambios en la luz de stos. El tardan en cicatrizar.
principal mecanismo para que se presente la mi- De todos los pacientes con DM, entre 20 y 25%
croangiopata es la hiperglucemia constante. padecern en algn momento de su vida pie dia-
Cuando un paciente diabtico mantiene niveles btico; y de este porcentaje, 20% ser sometido a
de glucosa altos constantes, se inicia el engrosa- amputacin de una o ms falanges, del pie o de la
miento de la membrana basal; esto impide que el extremidad completa.
aporte de sangre y sus nutrientes, y en su momento, La morbilidad de esta patologa se debe princi-
de antibiticos, lleguen correctamente. Cuando las palmente al descontrol de los niveles de glucemia y
lesiones vasculares se encuentran en rin puede es causa de amputacin no ocasionada por un trau-
determinarse la prdida de protenas tan grandes matismo. Tambin se sabe que la amputacin de un
como la albumina, las que normalmente no se eli- pie diabtico, aumenta la mortalidad y disminuye
minan. La nefropata diabtica es un tipo de pato- la calidad de vida; la afectacin de los familiares
loga microangioptica. directos del paciente es otra circunstancia que se
Las heridas en el pie diabtico no surgen de la presenta en torno a esta patologa.
noche a la maana. Para que haya una lcera, pri- Las lesiones son progresivas. Pueden iniciar con
mero el paciente debi tener un traumatismo. una lesin mnima, que solo se desarrolle en la epi-
En el diabtico las lceras se clasifican depen- dermis, y hasta este momento puede no causarle
diendo de su fisiopatologa en lceras neuropticas molestias al paciente. Las lesiones pueden ir pro-
y en lceras vasculares27. Las reas ms comunes de fundizando, y abarcar hacia la dermis, siendo ya
ulceracin son en las que se ejerce presin, por ejem- una lesin ulcerativa, en la que el paciente ya sienta
plo en el taln, zonas con hallux valgus, callosidades. molestias y note que tiene un problema, mismo
Los pacientes que presentan neuropata, como que puede seguir si la infeccin acompaa a la ul-
ya se mencion, pierden la sensibilidad y su percep- ceracin.
cin de dolor ha disminuido, por lo que ante un Si la infeccin progresa puede llegar a formar
trauma pueden no responder, y por consiguiente, abscesos y llegar al hueso, lo que se conoce como
darse cuenta de la lesin cuando sta es grande o ya osteomielitis, e incluso puede complicarse abar-
tiene complicaciones. Una de las complicaciones de cando ms reas de la extremidad, originando una
la lcera en el pie diabtico es la infeccin. gangrena o necrosis.
La infeccin en el pie diabtico est causada Realizar el diagnstico de pie diabtico es re-
por los niveles de hiperglucemia, que favorecen un lativamente sencillo, basta con una anamnesis de
medio rico para el crecimiento de microorganismos factores de riesgo y una exploracin fsica.
y una disminucin de mediadores inmunolgicos,
como los anticuerpos para hacer frente al crecimien- Anamnesis. Se deben investigar los factores de
to de bacterias. Los microorganismos ms comunes riesgo a los que est expuesto el paciente, inician-
son saprfitos, muchos se encuentran de manera do por la edad, la situacin econmica, hbitos
no patolgica en el paciente, otros ms son hongos laborales, entre otros, que ofrezcan datos sobre
oportunistas y bacterias anaerobias que pueden so- su situacin.
brevivir sin oxgeno. El no tratar la infeccin ade- Exploracin fsica. El pie debe observarse en busca
cuadamente y en tiempo, compromete regiones ms de lesiones, lceras, infeccin, gangrena. Tam-
profundas del paciente, hasta llegar a la gangrena bin debe valorarse la anatoma que muestra el
de la extremidad y a la amputacin. pie: es de mucha importancia revisar los puntos
El paciente con pie diabtico con hiperglucemia de presin, hiperqueratosis, deformacin del pie,

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16 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
B. Prieto-Gmez, A. Aguirre-Castaeda, J.A. Saldaa-Lorenzo, J.F. Len del ngel, A. Moya-Simarro

las uas y el aspecto de la piel, como el color,


la temperatura, dolor al caminar, efectuar la El mejor tratamiento del pie diabtico es el
prueba del monofilamento, del diapasn, entre cambio de hbitos, por lo tanto, el primer
otras pruebas28. punto a considerar es el cambio en la dieta:
Pruebas complementarias. Cuando se ha esta- erradicar por completo el consumo de
blecido un problema de pie diabtico, no es ne- azcar, con lo que, el paciente evolucionar
cesario hacer un diagnstico con alguna prue- de manera favorable; en segundo lugar, el
ba de gabinete. Sin embargo, algunos estudios paciente debe llevar un buen control de la
ofrecen informacin sobre el agente patgeno
diabetes, tomar sus medicamentos en los
involucrado29 y el aporte sanguneo que tiene la
horarios establecidos, o la administracin
extremidad, como el ultrasonido doppler color30.
Tambin es importante monitorear los niveles de insulina correctamente.
de glucosa plasmtica, y para ello se acude a los El pie diabtico debe tratarse con la mayor
estudios de laboratorio, la determinacin de los rapidez posible para evitar la amputacin,
niveles de glucosa (70-110 mg/dL) y la hemog- se sugiere el desbridamiento quirrgico de
lobina glucosilada (4-6 %). la lesin e incluso eliminar el hueso que est
infectado y dar una terapia con antibiticos.
Es importante destacar que el mejor tratamiento
del pie diabtico es el cambio de hbitos, por lo
tanto, el primer punto a considerar es el cambio la medida posible, padecimientos crnicos como la
en la dieta: erradicar por completo el consumo de neuropata y la angiopata.
azcar, con lo que, el paciente evolucionar de ma- El segundo punto que el paciente diabtico debe
nera favorable; en segundo lugar, el paciente debe tener en cuenta es el de evitar cualquier traumatis-
llevar un buen control de la diabetes, tomar sus mo. Debe ser fundamental que cuide de sus pies,
medicamentos en los horarios establecidos, o la ad- tratando de no exponerse en ambientes que compro-
ministracin de insulina correctamente. metan la piel, revisarlos constantemente en busca
El pie diabtico debe tratarse con la mayor ra- de lo que pudiera ser una lesin que no sienta por
pidez posible para evitar la amputacin, se sugiere prdida de sensibilidad.
el desbridamiento quirrgico de la lesin e incluso El cuidado que tendrn los pacientes, tambin
eliminar el hueso que est infectado y dar una te- deber ser en cuanto a los cuidados estticos de la
rapia con antibiticos. piel de los pies (quitar callosidades) y mantener las
Cuando la infeccin ha avanzado tanto que hay uas bien cortadas y limpias. Por ltimo, es reco-
muchas zonas de necrosis, la amputacin es el tra- mendable que el calzado sea cmodo, que le ofrezca
tamiento de eleccin. Esto limita la zona que ha confort y un buen movimiento del pie, que evite
sido daada, haciendo que la infeccin no progrese. zapatos duros, rugosos e incmodos que le imposi-
Los cambios psicolgicos que presenta el paciente biliten la deambulacin.
tambin tienen que ser atendidos.
El punto primordial en la prevencin es el con- AGRADECIMIENTOS
trol de la glucosa con la reduccin de ingesta de Los autores agradecen el apoyo de la profesora Jo-
alimentos ricos en glucosa, y el tratamiento far- sefina Bolado, del Departamento de Traduccin de
macolgico de acuerdo con las caractersticas de Textos Cientficos de la Divisin de Investigacin de
la DM. El monitoreo constante de la glucemia y la Facultad de Medicina, UNAM, en la correccin
de la hemoglobina glucosilada (permite evaluar la de estilo de este texto. BPG, agradece a DGAPA,
manera en que el paciente toma su tratamiento) UNAM (PASPA 0ficio 523.01) el apoyo recibido
ayudan al diabtico y al mdico tratante a estar para estancia sabtica en la que se concluy esta
informados acerca de su enfermedad y prevenir, en revisin.

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18 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

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