Professional Documents
Culture Documents
Sndrome metablico
y sus complicaciones:
el pie diabtico
Bertha Prieto-Gmeza, Anglica Aguirre-Castaedab, Jessica Ale-
jandra Saldaa-Lorenzob, Juan Francisco Len del ngelb, Andrs
Moya-Simarroc,d
Foto: Fatm1ke
Tabla 1. Definicin de SM segn la FID (al menos dos de los parmetros que se muestran aunados a
obesidad central [definida como la circunferencia de la cadera, especificidad tnica] determinan el SM)
150 mg/dL (1.7 mmol/L)
Triglicridos aumentados O tratamiento especfico para esta alteracin lipdica
< 40 mg/dL (1.03 mmol/L en varones)
Colesterol HDL reducido < 50 mg/dL (1.09 mmol/L en mujeres)
O tratamiento especfico para esta alteracin lipdica
Presin sistlica 130 mmHg o presin diastlica 85 mm
Presin sangunea elevada Hg
O tratamiento para hipertensin previamente diagnosticada
100mg/dL (5.6 mmol/L)
Glucosa plasmtica elevada en ayuno O diabetes tipo 2 diagnosticada previamente
FID: Federacin internacional de diabetes; HDL: lipoprotena de alta densidad; SM: sndrome metablico.
Figura 1. Se muestran las interacciones que existen entre las citocinas y la ateroesclerosis, la
resistencia a la insulina y la diabetes. Se observan las cascadas de eventos que se presentan
en las patologas indicadas y que pueden llevar a la muerte.
Infeccin Gentica
Lesin tisular Edad
Trastorno Nutricin
inmunolgico Obesidad
Factores
predisponentes
Citocinas
NF-KB
Adipocito Linfocito
Macrfago
Hgado Pncreas
Diabetes
Aterosclerosis Resistencia
a la insulina
ACTH: hormona adrenocorticotropa;FNT : factor de necrosis tumoral alfa; HDL: lipoproteina de alta densidad; IL-1:
interleucina 1; IL-6: interleucina 6; LDL: lipoproteina de baja densidad; Lp(a): lipoproteina a; NF-KB: factor nuclear
kappa beta; PCR: protena C reactiva; PSAA: protena de superficie; VLDL: protena de muy baja densidad.
10
10 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
B. Prieto-Gmez, A. Aguirre-Castaeda, J.A. Saldaa-Lorenzo, J.F. Len del ngel, A. Moya-Simarro
medioambientales y la exposicin a ciertas infec- 3. Una fase final, asociada a una declinacin en
ciones virales tambin han sido relacionados con el funcionamiento de las clulas beta pancre-
el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. ticas17.
En el caso de la DM tipo 2, se han asociado
varios factores de riesgo, como son: antecedentes Algunos pacientes comienzan en una fase asin-
familiares de diabetes (predisposicin gentica), tomtica o con manifestaciones mnimas durante
sobrepeso, inactividad fsica, presin arterial alta, varios aos antes del diagnstico.
origen tnico y antecedentes de diabetes gestacional, En la fase clnica se presenta la triada clsica
entre otros. de la diabetes, tambin conocida como la triple P:
La fisiopatologa de la DM se puede dividir se- polidipsia, poliuria y polifagia. Adems, se pue-
gn el tipo de diabetes; en el caso de la DM tipo 1, den encontrar otros sntomas como: prdida de
sta tiene una mediacin inmunitaria en la que las peso, fatiga, cambios en la agudeza visual y en
clulas son destruidas causando una deficiencia algunos casos se pueden presentar disestesias de
total de insulina. las extremidades (alteracin en la percepcin de
En los pacientes con DM tipo 1 se han encon- los estmulos sensitivos, principalmente el tacto18.
trado anticuerpos circulantes contra las protenas Todos estos sntomas son causados directamente
de las clulas : anticuerpo antiislotes (ICA), anti- por la hiperglucemia.
cuerpo antiinsulnicos (IAA) y anticuerpos contra
descarboxilasa de cido glutmico (GAD)16. Polifagia. Aun cuando en el plasma se encuen-
La tasa de destruccin de clulas es variable, tran concentraciones altas de glucosa en el pa-
pero en la mayora de los casos es un proceso pro- ciente diabtico, el hecho de que sta no est lle-
longado que se extiende a lo largo de meses o aos. gando en forma adecuada a los diversos tejidos,
Es un trastorno catablico en el cual hay ausencia genera que ciertas zonas del cerebro reaccionen
de insulina circulante, una elevacin del glucagn como si estuvieran en inanicin, lo que conduce
pancretico y en el que las clulas no responden a aumentar la ingestin de alimentos.
ante ningn estmulo. Poliuria. El paciente tiene necesidad de orinar
En el caso de la DM tipo 2, sta se relaciona con con ms frecuencia de lo que lo haca. El meca-
dos eventos perfectamente identificables: la defi- nismo fisiolgico de esta condicin es: cuando
ciente accin de la insulina, la deficiente secrecin hay glucosa plasmtica en una cantidad mayor
de la hormona o un efecto combinado de estas dos a la normal en los tbulos renales, se excede la
condiciones. El desarrollo de la DM tipo 2 puede capacidad de transportar la glucosa de regreso
describirse como una serie de alteraciones celulares y al plasma (transporte mximo, Tm de glucosa).
metablicas que afectan y deterioran la homeostasis Esta alteracin produce un incremento en la sa-
de la glucosa. lida de agua, con lo cual aumenta la cantidad
Desde el punto de vista del mecanismo fisiopa- de orina.
tolgico, en la DM tipo 2 es posible observar tres Polidipsia. La prdida urinaria de agua favorece
fases bien definidas: que se incremente la osmolaridad plasmtica y
se estimulen los osmorreceptores hipotalmicos
1. Aparicin de un estado de resistencia perifrica que regulan la secrecin de la hormona antidiu-
a la insulina, generalmente asociada a valores de rtica e inducen la sed.
normoglucemia.
2. Una segunda fase asociada a una insulinoresis- El diagnstico de DM se establece mediante
tencia ms marcada a nivel de tejidos perifricos la presencia de los signos clsicos de hipergluce-
(msculo, tejido adiposo) donde existe una sobre- mia y una prueba sangunea anormal de tolerancia
produccin de insulina que no alcanza la homeos- a la glucosa. El valor lmite mximo de glucosa
tasis de la glucosa (hiperglucemia postprandial). en ayunas es de > 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Este
12
12 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
B. Prieto-Gmez, A. Aguirre-Castaeda, J.A. Saldaa-Lorenzo, J.F. Len del ngel, A. Moya-Simarro
14
14 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
B. Prieto-Gmez, A. Aguirre-Castaeda, J.A. Saldaa-Lorenzo, J.F. Len del ngel, A. Moya-Simarro
Uno de los principales signos es el cambio de co- Como ya se mencion, la DM presenta compli-
loracin en la piel, que se torna oscuro (grisceo u caciones crnicas que son el resultado de la eleva-
ocre), haciendo que la piel tenga un aspecto resis- cin prolongada de los niveles de glucosa. Las tres
tente y aparentemente grueso, cuando en realidad principales retinopata, neuropata y nefropata
la piel con estas caractersticas es ms susceptible a influyen en la aparicin y establecimiento del pie
lesionarse pues se vuelve delgada. diabtico, sin embargo, la neuropata tiene prota-
Adems existen factores de riego que no depen- gonismo en el inicio de esta patologa.
den de la situacin patolgica del paciente: La mayora de los pacientes con pie diabtico
presenta neuropata. Para que la neuropata se es-
Traumatismos. Es el principal factor de riesgo. tablezca en un paciente diabtico, han pasado por
Pueden ser mecnicos (cortaduras, introduccin lo menos diez aos desde que debut con DM. La
de algn objeto punzante como agujas, espinas, neuropata diabtica resulta de la elevacin de la
etc.; lesiones por deformidades, como callosida- glucosa en perodos prolongados, que induce la for-
des y onicocriptosis, entre otras); trmicos (in- macin de sorbitol; ste acumula el sodio en el nodo
troducir el pie en agua hirviendo, caminar sobre de Ranvier, lo que disminuye la conduccin.
suelos calientes), o qumicos (uso de sustancias La neuropata no tiene un patrn anatmico es-
que irriten la piel de la extremidad). El inicio de pecfico, pero en la mayora de los casos, los miem-
una lcera que tiene su origen en un trauma, bros inferiores son su blanco.
por muy pequea que sea, si no se trata de la Una vez que ha iniciado la neuropata perifri-
manera adecuada, evolucionar tan rpido que ca, el paciente pierde sensibilidad tanto superficial
puede tener desenlaces fatales. como profunda; tambin se pierde la capacidad de
Peligros laborales y medio ambiente. Diabticos responder a estmulos dolorosos (hipoalgesia). La
que trabajan en agricultura, ganadera, en zo- neuropata afecta al sistema nervioso parasimptico
nas con climas de temperatura elevada como la (que controla los actos y funciones involuntarios), lo
piscicultura, entre otras. que hace que la produccin de sudor disminuya y
Hbitos txicos como el alcoholismo y el tabaquis- crea un medio de sequedad en la piel, lo que puede
mo. Tiene un papel crucial, pues agravan las resultar en la aparicin de grietas y el fcil acceso
patologas de base en los pacientes, como la an- de microorganismos.
giopata y la neuropata. La prdida de la sensibilidad es un factor clave
Falta de prevencin, informacin y educacin, y en el desarrollo de esta entidad patolgica pues el
nivel socioeconmico bajo. El diabtico debe cui- paciente pierde la percepcin de estmulos en el
dar sus pies con extrema conciencia, la revisin miembro; por consiguiente, si un paciente se lesio-
peridica como una manera de prevencin le na, puede no sentir, y se dar cuenta de su lesin
evitar un futuro con una baja calidad de vida. por otras razones.
Por otra parte, el nivel socioeconmico bajo ori- Despus de la neuropata diabtica, las angiopa-
gina el abandono del tratamiento y el fortale- tas, participan en la fisiopatologa del pie diabtico.
cimiento de enfermedades aunadas, que llevan Las angiopatas pueden ser de grandes y medianos
al paciente a ser un candidato a complicaciones vasos (macroangiopata), o de pequeos vasos como
crnicas de la DM. capilares y arteriolas (microangiopata).
Uso inadecuado de calzado y mala higiene en los La macroangiopata es el resultado de trastornos
pies. La limpieza inadecuada de los pies permi- metablicos que acompaan al paciente con diabe-
te que la piel se lesione y pueda generarse una tes, donde la caracterstica principal es la elevacin
infeccin que se ve favorecida si el control glu- de los niveles de triglicridos, lo que establece ate-
cmico no es correcto. Adems, en mujeres, se roesclerosis, que impide que el aporte de oxgeno
ha observado una mayor incidencia de lesiones llegue hacia la extremidad inferior distal. La ma-
por el uso de calzado estrecho que roza el pie25. croangiopata afecta primordialmente a las arterias
de miembros inferiores, disminuyendo el aporte tendr una difcil cicatrizacin. Los niveles bajos
sanguneo hacia la extremidad inferior distal26. de insulina en los diferentes tejidos disminuyen la
La microangiopata consiste en un engrosamiento sntesis de protenas; por lo tanto, no se puede rege-
que se presenta en la membrana basal de los vasos, nerar el tejido. sta es la razn por la que las heridas
sin que se presenten cambios en la luz de stos. El tardan en cicatrizar.
principal mecanismo para que se presente la mi- De todos los pacientes con DM, entre 20 y 25%
croangiopata es la hiperglucemia constante. padecern en algn momento de su vida pie dia-
Cuando un paciente diabtico mantiene niveles btico; y de este porcentaje, 20% ser sometido a
de glucosa altos constantes, se inicia el engrosa- amputacin de una o ms falanges, del pie o de la
miento de la membrana basal; esto impide que el extremidad completa.
aporte de sangre y sus nutrientes, y en su momento, La morbilidad de esta patologa se debe princi-
de antibiticos, lleguen correctamente. Cuando las palmente al descontrol de los niveles de glucemia y
lesiones vasculares se encuentran en rin puede es causa de amputacin no ocasionada por un trau-
determinarse la prdida de protenas tan grandes matismo. Tambin se sabe que la amputacin de un
como la albumina, las que normalmente no se eli- pie diabtico, aumenta la mortalidad y disminuye
minan. La nefropata diabtica es un tipo de pato- la calidad de vida; la afectacin de los familiares
loga microangioptica. directos del paciente es otra circunstancia que se
Las heridas en el pie diabtico no surgen de la presenta en torno a esta patologa.
noche a la maana. Para que haya una lcera, pri- Las lesiones son progresivas. Pueden iniciar con
mero el paciente debi tener un traumatismo. una lesin mnima, que solo se desarrolle en la epi-
En el diabtico las lceras se clasifican depen- dermis, y hasta este momento puede no causarle
diendo de su fisiopatologa en lceras neuropticas molestias al paciente. Las lesiones pueden ir pro-
y en lceras vasculares27. Las reas ms comunes de fundizando, y abarcar hacia la dermis, siendo ya
ulceracin son en las que se ejerce presin, por ejem- una lesin ulcerativa, en la que el paciente ya sienta
plo en el taln, zonas con hallux valgus, callosidades. molestias y note que tiene un problema, mismo
Los pacientes que presentan neuropata, como que puede seguir si la infeccin acompaa a la ul-
ya se mencion, pierden la sensibilidad y su percep- ceracin.
cin de dolor ha disminuido, por lo que ante un Si la infeccin progresa puede llegar a formar
trauma pueden no responder, y por consiguiente, abscesos y llegar al hueso, lo que se conoce como
darse cuenta de la lesin cuando sta es grande o ya osteomielitis, e incluso puede complicarse abar-
tiene complicaciones. Una de las complicaciones de cando ms reas de la extremidad, originando una
la lcera en el pie diabtico es la infeccin. gangrena o necrosis.
La infeccin en el pie diabtico est causada Realizar el diagnstico de pie diabtico es re-
por los niveles de hiperglucemia, que favorecen un lativamente sencillo, basta con una anamnesis de
medio rico para el crecimiento de microorganismos factores de riesgo y una exploracin fsica.
y una disminucin de mediadores inmunolgicos,
como los anticuerpos para hacer frente al crecimien- Anamnesis. Se deben investigar los factores de
to de bacterias. Los microorganismos ms comunes riesgo a los que est expuesto el paciente, inician-
son saprfitos, muchos se encuentran de manera do por la edad, la situacin econmica, hbitos
no patolgica en el paciente, otros ms son hongos laborales, entre otros, que ofrezcan datos sobre
oportunistas y bacterias anaerobias que pueden so- su situacin.
brevivir sin oxgeno. El no tratar la infeccin ade- Exploracin fsica. El pie debe observarse en busca
cuadamente y en tiempo, compromete regiones ms de lesiones, lceras, infeccin, gangrena. Tam-
profundas del paciente, hasta llegar a la gangrena bin debe valorarse la anatoma que muestra el
de la extremidad y a la amputacin. pie: es de mucha importancia revisar los puntos
El paciente con pie diabtico con hiperglucemia de presin, hiperqueratosis, deformacin del pie,
16
16 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
B. Prieto-Gmez, A. Aguirre-Castaeda, J.A. Saldaa-Lorenzo, J.F. Len del ngel, A. Moya-Simarro
18
18 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM