BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sebagaimana diketahui salah satu mineral utama penyusun tulang adalah
kalsium. Kurangnya konsumsi kalsium akan mengakibatkan berkurangnya
kalsium yang terdapat pada tulang, sehingga lama kelamaan akan terjadi
perubahan pada mikroarstektur tulang dan tulang menjadi lunak Akibatnya
tulang menjadi kehilangan kepadatan dan kekuatannya, sehingga mudah retak/
patah.
Osteomalasia ialah perubahan patologik berupa hilangnya mineralisasi
tulang yang disebabkan berkurangnya kadar kalsium fosfat sampai tingkat di
bawah kadar yang diperlukan untuk mineralisasi matriks tulang normal, hasil
akhirnya ialah rasio antara mineral tulang dengan matriks tulang berkurang.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan osteomalasia . Kekurangan
kalsium dan vitamin D terutama di masa kecil dan remaja saat di mana terjadi
pembentukan massa tulang yang maksimal, merupakan penyebab utama
osteomalasia Konsumsi kalsium yang rendah atau menurunnya kemampuan
tubuh untuk menyerap kalsium yang umumnya terjadi pada dewasa , dapat
menyebabkan osteomalasia ,selain itu ganguan pada sindroma malabsorbsi
usus ,penyakit hati ,gagal ginjal kronis dapat juga menyebab terjadinya
osteomalasia.
Terjadinya osteomalasia merupakan rangkaian awal terjadinya
osteoporosis .pada saat sekarang ini angka kejadian tersebut sangat meningkat
tajam baik pada anak anak ,dewasa atau pun orang tua.
Berdasarkan hasil penelitian University of Otago, Selandia Baru, bekerja
sama dengan Seameo Tropmed RCCN, Universitas Indonesia dan Universitas
Putra Malaysia, yang dipublikasikan European Journal of Clinical Nutrition
tahun 2007, perempuan Indonesia hanya mengonsumsi 270 miligram kalsium
per hari.

1
 Hal tersebut berarti asupan perempuan Indonesia bahkan kurang dari 50%
rekomendasi kalsium harian yang dibutuhkan untuk menjaga kekuatan dan
kesehatan tulang.
Asupan yang kurang dari 50% rekomendasi harian tersebut bahkan juga
terjadi di 9 negara Asia, seperti terlihat pada penelitian yang dilakukan Lyengar
dan tim pada 2004. Kebutuhan kalsium yang dianjurkan per harinya adalah
1.000-1.200 mg.
Data kepadatan tulang yang dianalisa oleh Pusat Penelitian dan
Pengembangan (Puslitbang) Gizi Bogor pada 2005, ditemukan bahwa 2 dari 5
orang Indonesia berisiko menderita kerapuhan tulang.
Dari jumlah kejadian diatas dan kondisi penyakit yang memerlukan
pendeteksian dan penanganan sejak dini, penulis tertarik untuk menulis
makalah Asuhan Keperawatan osteomalasia.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari Muskuloskeletal ?
2. Bagaimana definisi, etiologi, klasifikasi pada pasien dengan Osteomalasia ?
3. Bagaimana patofisiologi pada pasien dengan Osteomalasia ?
4. Bagaimana WOC pada pasien dengan Osteomalasia?
5. Bagaimana Menifestasi klinis pada pasien dengan Osteomalasia?
6. Bagaimana pemeriksaan diagnostik pada pasien dengan Osteomalasia ?
7. Bagaimana Penatalaksanan pada pasien dengan Osteomalasia?
8. Bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan
osteomalasia?
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran dan mengetahui tentang bagaimana
Asuhan Keperawatan pada klien Osteomalasia.
2. Tujuan Khusus
Diharapkan mahasiswa mampu memberikan gambaran asuhan
keperawatan meliputi:

2
 a. Mampu memberikan gambaran tentang pengkajian pada klien dengan
Osteomalasia.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan
Osteomalasia.
c. Mampu membuat rencana keparawatan pada klien dengan
Osteomalasia.
d. Mampu menyebutkan faktor pendukung dan penghambat dalam asuhan
keperawatan pada anak dengan Osteomalasi.

C. Manfaat
Mahasiswa mampu memahami konsep teori tentang Osteomalasia, sehingga
mampu menyusun konsep asuahan keperawatan pada pasien Osteomalasia.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Anatomi dan Fisiologi

Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan mengurus
pergerakan. Komponen utama dari sistem muskuloskeletal adalah tulang dan
jaringan ikat yang menyusun kurang lebih 25 % berat badan dan otot
menyusun kurang lebih 50%. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka,
tendon, ligament, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur-
struktur ini. (Price,S.A,1995 :175)
1. Tulang Sebagai Struktur dan Organ
Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan
menjadi temppat melekatnya otot- otot yang menggerakkan kerangka
tubuh. Tulang adalah jaringan terstruktur dengan baik dan mempunyai
lima fungsi utama:
a. Membentuk rangka badan
b. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot
c. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-
alat dalam seperti otak sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-
paru.
d. Sebagai tempat mengatur dan deposit kalsium fosfat, magnesium, dan
garam.
e. Ruang di tenganh tulang tertentu sebagai organ yang mempunyai fungsi
tambahan lain, yaitu sebagai jaringan hemopoietik untuk memproduksi
sel darah merah sel darah putih dan trombosit.
2. Anatomi Tulang
Secara garis besar, tulang dibagi menjadi enam:
a. Tulang panjang (long bone), misalnya femur, tibia, fibula, ulna, dan
humerus. Daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan
dengan garis epifisis disebut metafisis. Di daerah ini sangat sering
ditemukan adanya kelainan atau penyakit karena daerah ini merupakan
daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah.

4
 Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis
akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.

b. Tulang pendek (short bone), misalnya tulang- tulang karpal.

c. Tulang pipih (flat bone), misalnya tulang parietal, iga, skapula, dan
pelvis.

d. Tulang tak beraturan (irreguler bone), misalnya tulang vertebra.

e. Tulang sesamoid, misalnya tulang patela.

f. Tulang sutura (sutural bone), ada di atap tengkorak.

Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut
korteks dan bagian dalam (endosteum) yang bersifat spongiosa berbentuk
trabekula dan di luarnya dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak
lebih tebal daripada orang dewasa, yang memungkinkan penyembuhan
tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa.

2. Fisiologi Sel Tulang

Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel:

a. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan

proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu
proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan
jaringan osteoid, osteoblas, menyekresikan sejumlah besar fosfatase
alkali yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium
dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagai dari fosfatase alkali akan
memasuki aliran darah sehingga kadar fosfatase alkali di dalam darah
dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang
setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke
tulang.

b. Osteosit adalah sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan
untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat.

5
c. Osteoklas adalah sel besar berinti banyak memungkinkan mineral dan
matriks tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit,
osteoklas mengikis tulang. Sel ini menghasilkan enzim proteolik yang
memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral
tulang sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah.

Dalam keaadaan normal, tulang mengalami pembentukan dan absorpsi

pada suatu tingkat yang konstan, kecuali pada masa pertumbuhan kanak-
kanak yang lebih banyak terjadi pembentukan dari pada absorpsi tulang.
Proses ini penting untuk fungsi normal tulang. Keaadaan ini membuat
tulang dapat berespons terhadap tekanan yang meningkat dan mencegah
terjadi patah tulang.

Bentuk tulang dapat disesuaikan untuk menanggung kekuatan mekanis

yang semakin meningkat. Perubahan tersebut juga membantu
mempertahankan kekuatan tulang pada proses penuaan. Matriks organik
yang sudah tua berdegenerasi sehingga membuat tulang relatif menjadi
lemah dan rapuh. Pembentukan tulang yang baru memerlukan matriks
organik baru sehingga memberi tambahan kekuatan pada tulang.

Faktor yang berpengaruh terhadap keseimbangan pembentukan dan

reabsorpsi tulang adalah :

a. Vitamin D

Berfungsi meningkatkan jumlah kalsium dalam darah dengan

meningkatkan penyerapan kalsium dari saluran pencernaan.
Kekurangan vitamin D dapat menyebabkan deficit mineralisas,
deformitas dan patah tulang.

b. Horman parathyroid dan kalsitonin

Merupakan hormone utama pengatur homeostasis kalsium. Hormon

parathyroid mengatur konsentrasi kalsium dalam darah, sebagian
dengan cara merangsang perpindahankalsium dari tulang. Sebagian
respon kadar kalsiumdarah yang rendah, peningkatan hormone
6
 parathyroid akan mempercepat mobilisasi kalsium, demineralisasi
tulang, dan pembentukan kista tulang. Kalsitonin dari kelenjar tiroid
meningkatkan penimbunan kalsium dalam tulang.

c. Peredaran darah
Pasokan darah juga mempengaruhi pembentukan tulang. Dengan
menurunnya pasokan darah / hyperemia (kongesti) akan tejadi
penurunan osteogenesis dan tulang mengalami osteoporosis (berkurang
kepadatannya). Nekrosis tulang akan terjadi bila tulang kehilangan
aliran darah.
3. Biokimia Tulang
Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode
pertumbuhan tulang berakhir. Setelah fase ini perubahan tulang lebih
banyak terjadi dalam bentuk perubahan mikroskopik akibat aktivitas
fisiologis tulang sebagai suatu organ biokimia utama tulang.
Komposisi tulang terdiri atassubstansi organik 33% dan substansi
inorganik 67%
a. Substansi organik terdiri atas sel- sel tulang serta substansi organik
intraseluler atau matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar dari
matriks (90%), sedangkan sisanya adalah asam hialuronat dan
kondroitin asam sulfat.
b. Substansi inorganik terutama terdiri atas kalsium dan fosfat dan sisanya
adalah magnesium 0,5%, natrium 0,7%, kalsium 39%,kalium 0,2%,
karbonat 9,8%, dan fosfat 17%. Enzim tulang adalah fosfatase alkali
yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai
peranan yang penting dalam produksi organik matriks sebelum terjadi
kalsifikasi.

B. Definisi Osteomalasia
Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang dikarakteristikkan
oleh kurangnya mineral dari tulang (menyerupai penyakit yang menyerang
anak-anak yang disebut rickets) pada orang dewasa, osteomalasia berlangsung
kronis dan terjadi deformitas skeletal, terjadi tidak separah dengan yang
7
 menyerang anak-anak karena pada orang dewasa pertumbuhan tulang sudah
lengkap (komplit). ( Smeltzer. 2001: 2339 )

Osteomalasia adalah penyakit pada orang dewasa yang ditandai oleh

gagalnya pendepositan kalsium kedalam tulang yang baru tumbuh. Istilah lain
dari osteomalasia adalah soft bone atau tulang lunak. Penyakit ini mirip
dengan rakitis, hanya saja pada penyakit ini tidak ditemukan kelainan pada
lempeng epifisis (tempat pertumbuhan tulang pada anak) karena pada orang
dewasa sudah tidak lagi dijumpai lempeng epifisis.

Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai dengan

tidak memadainya mineralisasi tulang. (Kondisi serupa pada anak dinamakan
rikets.) Pada orang dewasa osteomalasia bersifat kronik, dan deformitas
skeletalnya tidak seberat pada anak karena pertumbuhan skeletal telah selesai.
Pada pasien ini, sejumlah besar osteoid atau remodeling tulang baru tidak
mengalami klasifikasi. Diperkirakan bahwa defek primernya adalah
kekurangan vitamin D aktif (kalsitrol), yang memacu absorpsi kalsium dan
traktur gastrointestinalis dan memfasilitasi mineralisasi tulang. Pasokan
kalsium dan fosfat dalam cairan ekstrasel rendah. Tanpa vitamin D yang
mencukupi, kalsium dan fosfat tidak dapat dimasukkan ke tempat klasifikasi
tulang. Sebagai akibat kegagalan mineralisasi, terjadilah pelunakan dan
perlemahan kerangka tubuh, menyebabkan nyeri, nyeri tekan, pelengkungan
tulang dan patah tulang patologik. (Brunner & Suddarth.2013:2339)

C. Etiologi Osteomalasia
Ada beberapa faktor yang menyebabkan anak mengalami osteomalasia yaitu:
1. Anak kekurangan kalsium dan vitamin D. Anak yang kekurangan kalsium
akan mengalami gangguan pada proses mineralisasi. Demikian juga apabila
ia kekurangan vitamin D. Di dalam tubuh vitamin D berfungsi membantu
penyerapan kalsium di dalam tubuh. Jika kedua unsur ini tidak terpenuhi
makan tulang-tulang si kecil menjadi lunak dan mudah patah. Proses
mineralisasi adalah proses proses terakhir pembentukan tulang. Jika

8
 kebutuhan kalsium anak tercukupi maka otomatis proses mineralisasi dalam
tubuhnya akan berlangsung dengan baik.
2. Anak menderita gangguan hati seperti sirosis. Hal ini karena organ hatinya
tak mampu memroses vitamin D sehingga fase mineralisasi tidak terjadi.
3. Adanya gangguan fungsi ginjal sehingga proses ekskresi/pembuangan
kalsium akan meningkat. Dengan begitu proses mineralisasi akan terhambat.
4. Gangguan malabsorbsi
Penyebab utama osteomalasia yang terjadi setelah masa anak-anak ialah :
a. Menurunnya penyerapan vitamin D akibat penyakit bilier, penyakit
mukosa usus halus proksimal dan penyakit ileum.
b. Peningkatan katabolisme vitamin D akibat obat yang me- nyebabkan
peningkatan kerja enzim-enzim oksidase hati.
c. Gangguan tubulus renalis yang disertai terbuangnya fosfat (acquired),
renal tubular acidosis yang disertai disproteinemia kronik.

D. Patofisiologi Osteomalasia

Ada berbagai kasus osteomalasia yang terjadi akibat gangguan umum

metabolisme mineral. Faktor risiko terjadinya osteomalasia meliputi
kekurangan dalan diet, malabsorpsi, gastrektomi, gagal ginjal kronik , terapi
antikonvulsan berkepentingan (fenitoinm fenobarbital) dan kekurangabn
vitamin D (diet, sinar matahari).

Tipe malnutrisi (kekurangan vitamin D) sering berhubungan dengan

asupan kalsium yang jelek) terutama akibat kemiskina, tapi mematang
makanan dan kurangnya pengetahuan mengenai nutrisi juga merupakan salah
satu faktor. Pling sering terjadi di bagian dunia di mana vitamin D tidak
ditambahkan dalam makanan dan dimana terjadi kekurangan dalam diet dan
jauh dari sinar matahari.

Osteomalasia dapat terjadi sebagai akibat kegagalan absorpsi kalsium atau

kehilangan kalsium berlebihan dari tubuh. Kelainan gastrointestinal dimana
absorpsi lemak tidak memadai sering menimbulkan osteomalasia melalui
kehilangan vitamin D (bersama dengan vitamin yang larut lemak lainnya) dan
kalsium, kalsium diekskresikan melalui feses dalam kombinasi dengan asam
9
lemak. Kelainan ini meliputi penyakit seliak, obstruksi traktus biliaris kronik,
pankreatitis kronik dan reseksi usus halus.

Gagal ginjal berat mengakibatkan asidosis. Kalsium yang bersedia

dipergunakan untuk menetralkan asidosis, dan hormon paratiroid terus
menyebabkan pelepasan dan hormon paratiroid terus menyebabkan pelepasan
klasiun dari kalsium skelet sebagai usaha untuk mengembalikan pH fisiologis.
Selama pelepasan kalsium skelet terus menerus ini, terjadi fibrosis tulang dan
kista tulang. Glomerulonefritis kronik, uropati obstruksi dan keracunan logam
berat mengakibatkan berkurangnya kadar fosfat serum dan demineralisasi
tulang.

Selain itu, penyakit hati dan ginjal dapat mengakibatkan kekurangan

vitamin D, karena keduanya merupakan organ yang melakukan konversi
vitamin D ke bentuk aktif. Akhirnya, hiperparatiroidisme mengakibatkan
dekalfisikasi skelet dan artinya oateomalasia dengan peningkatan eksresi fosfat
dalam urine.

Pertimbangan Gerontologik. Diet yang bergizi tinggi sangat penting

terutama pada lansia. Dianjurkan peningkatan asupan kalsium dan vitamin D.
karena sinar matahari penting, lansia harus didorong untuk banyak berjemur di
bawah sinar matahari.

Pencegahan, identifikasi dan penanganan osteomalasia pada lansia sangat

penting untuk men urunkan insidensi fraktur. Bila osteomalasia terjadi bersama
dengan osteoporosis, maka insidensi fraktur akan semakin meningkat

10
E. WOC

Diet Malnutrisi: Kelainan GIT Kurang paparan sinar matahari Gagal ginjal kronik
a. Proses
mematangkan
makanan terlalu Absorbsi lemak Pembentukan Vit. Kekurangan Vit. D Asidosis
lama D dikulit
b. Kurang Steatorhea terhambat Gangguan fungsi hati Kalsium menetralkan asidosis
pengetahuan
tentang nutrisi dan hormon paratiroid
c. Akibat kemiskinan Kehilangan Vit. D
Terjadi konversi Vit. D
dan kalsium Pelepasan dari kalsium skelet
ke bentuk aktif

Penurunan Vit D dalam serum

Fibrosis tulang dan kista tulang

Mineralisasi tulang

Kadar kalsium dalam otot

Proses pengerasan tulang (osifikasi)

Kekuatan otot
Tulang menjadi lunak
Kelemahan otot

MK: Intoleransi Aktivitas OSTEOMALASIA

11
 Osteomalasia

Pelunakan keraangka tulang Perlemahan kerangka tulang Kaki menopang berat badan tunuh

MK: Resiko Tinggi Tulang pada kaki menjadi bengkok

Pelengkungan tulang Kompresi vetebrata
Cedera
Perubahan bentuk tubuh (kaki O)
Patah tulang patulogik Penekanan saraf vetebrata

Perubahan gaya jalan

MK: Gangguan Nyeri panggung
(jalan bebek, pincang)
Mobilitas Fisik

MK: Nyeri MK: Gangguan Konsep Diri

Kronis

12
F. Manifestasi Klinis Osteomalasia
Gejala yang paling sering dan paling mencemaskan pada osteomalasia adalah
nyeri tulang dan nyeri tekan tulang. Sebagai akibat kekurangan kalsium,
biasanya terjadi kelemahan otot. Pasien akan mengalami cara jalan bebek atau
pincang. Pada penyakit yang telah lanjut, tungkai menjadi melengkung (karena
berat tubuh dan tarikan otot). Vertebrata yang melunak mengalami kompresi,
sehingga mengakibatkan pemendekan tinggi badan dan merusak bentuk toraks
(kifosis). Sakrum terdorong ke bawah dan ke depan, dan pelvis tertekan ke
lateral. Kedua deformitas tersebut menerangkan bentuk khas pelvis yang sering
mengakibatkan perlunya dilakukan seksio sesaria pada wanita hamil yang
terkena penyakit ini. Kelemahan dan ketidakseimbangan meningkatkan risiko
jatuh dan fraktur.

G. Evaluasi Diagnostik Osteomalasia

Pada sinar x jika terlihat demineralisasi tulang secara umum. Pemeriksaan
vertebrata memperlihatkan adanya patah tulang kompresi tanpa batas
vertebrata yang jelas. Pemeriksaan laboratorium mempelihatkan kada kalsium
dan fosfor yang rendah dan peningkatan moderat kadar alkali fosfatase.
Kalsium urine dan eksresi urine dan ekskresi kreatinin rendah. Biopsi tulang
menunjukkan peningkatan jumlah osteoid.

H. Penatalaksanaan Terapi Osteomalasia

1. Koreksi penyebab dasar osteomalasia bila mungkin.
2. Bila osteomalasia akibat kesalahan diet, maka perlu diberikan diet kaya
protein dan kalsium dan vitamin D tinggi.
3. Suplemen vitamin D harus diresepkan. Vitamin D akan meningkatkan
konsentrasi kalsium dan fosfat dalam cairan ekstrasel dan maka tersedia ion
kalsium fosfat untuk menetralisasi tulang.
4. Bila osteomalasia diakibatkan oleh malabsorpsi, penambahan dosis vitamin
D selain suplemen kalsium biasanya diresepkan.

13
 5. Pemajanan sinar matahari sebagai radiasi ultraviolet untuk mentransformasi
bahan kolesterol (7-dehidrokolesterol) yang tersedia di kulit menjadi
vitamin D perlu dianjurkan.
6. Sering, masalah skelet yang berhubungan dengan osteomalasia sembuh
sendiri bila kekurangan nutris atau proses patologis yang mendasarinya
telah ditangani secara adekuat.
7. Pemantauan jangka panjang pasien diperlukan untuk meyakinkan
stabilitasasi atau kekambuhan osteomalasia.
8. Berbagai deformitas ortopedik persisten mungkin perlu ditangani dengan
brace atau pembedahan (dapat dilakukan osteotomi untuk mengoreksi
deformitas tulang panjang).

I. Komplikasi
Jika memiliki osteomalasia, lebih mungkin untuk mengalami patah tulang dan
deformitas, khususnya pada tulang belakang, tulang rusuk, dan kaki.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Skelet atau kerangka adalah rangkaian tulang yang mendukung dan
melindungi beberapa organ lunak, terutama dalam tengkorak dan panggul.
Kerangka juga berfungsi sebagai alat ungkit pada gerakan dan menyediakan
permukaan untuk kaitan otot-otot kerangka.

14
 Osteomalasia berasal dari bahasa Yunani yaitu osteomalacia yang artinya
adalah mineralisasi osteoid yang tidak adekuat atau terlambat pada tulang
spongiosa atau korteks dewasa.
Osteomalasia ialah perubahan patologik berupa hilangnya mineralisasi
tulang yang disebabkan berkurangnya kadar kalsium fosfat sampai tingkat di
bawah kadar yang diperlukan untuk mineralisasi matriks tulang normal, hasil
akhirnya ialah rasio antara mineral tulang dengan matriks tulang berkurang.
Beberapa predisposisi yang bisa menyebabkan kondisi osteomalasia
adalah sebagai berikut:
1. Defisiensi vitamin D.
2. Malabsorpsi.
3. Tidak adekuatnya pajanan sinar matahari.
4. Hipokalsemia.
5. Penyakit Ginjal.

B. Saran
Sebagai Mahasiswa Ilmu Keperawatan, sangatlah penting untuk memahami
konsep penyakit dan Asuhan Keparawatan Secara Teoritis.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth.2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8.

Jakarta: EGC
Helmi, Zairin. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba
Medika.

15
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperaawatan Klien Gangguan Sistem
Muskuloskeletal. Jakarta: EGC

16