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AMENORRIA EM MULHER JOVEM
JooCarlosRamos-Dias.
CASO CIJNIco
Identificao: N.M.C., 21 anos, sexo feminino, casada, natural e
procedente de Sorocaba, So Paulo, prendas domsticas.
Queixa principal e durao: Irregularidade menstrual h 8 anos.
Galactorria h 6 anos. Amenorria h mais de 1 ano.
Histria Pregressa da Molstia Atual: Paciente relata menarca
espontnea aos 13 anos, sempre com ciclos irregulares, apresen-
tando perodos de amenorria de at 1 ano. Fez vrios tratamen-
tos, utilizando hormnios para regularizar os ciclos, mas estes
voltavam a ser irregulares aps a suspenso das drogas. H 6
anos notou a presena de "leite" nas mamas aps a expressodos
mamilos (bilateralmente). No usa qualquer medicamento h mais
de 1 ano e no menstrua desde ento.
Interrogatrio sobre diferentes aparelhos: cefalia pulstil, di-
ria, holocraniana, que melhora parcialmente com o uso de analg-
sicos comuns.
Hbitos e vcios: ndn.
Antecedentes pessoais: nuligesta.
Antecedentes familiares: pai hipertenso, me diabtica.
Exame fisico geral: bom estado geral, fcies incaracterstica,cora-
da, hidratada, aciantica, anictrica, afebril, sem leses cutneas.
PA= 110x70 mmHg (sentada); FC= 72 bpm; Peso= 74,5 kg; Alt.=
1,63m
Exame fisico especial: Cabeaepescoo: tireide normal palpa-
o; Aparelhos respiratrio e cardiovascular: sem anormalida-
des; Akdome: globoso, flcido, indolor palpao, figado e bao
no palpveis; Mamas: presenade galactorria bilateral; Sistema
nervoso: sem anormalidades.
QUALAIllPTESEDIAGNSnCA?
O quadro clnico de irregularidade menstrual com perodos
de amenorria, em vigncia de galactorria sugere o diagnstico
de hiperprolactinemia. A hiperprolactinemia considerada a alte-
rao hipotlamo-hipofisria mais comum em endocrinologia clni-
ca, sendo que aproximadamente 20 a 30% das mulheres jovens
com queixa de amenorria secundria tm nveis elevados de pro-
lactina (pRL). A PRL, ao contrrio dos demais hormnios secreta-
dos pela hipfise anterior encontra-se sob um controle predomi-
nantemente inibitrio exercido pela dopamina, a qual produzida
no hipotlamo.
c Considera-se
os nveis uma hiperprolactinemia
de PRL encontram-se patolgica
persistentemente elevadosquando
fora do
ciclo grvido-puerperal, e suaetiologia deve sersempre investiga-
da. As hiperprolactinemias patolgicas podem ser classificadas
em funcionais ou orgnicas, dependendo da presena ou no de
t leso anatmica identificvel no hipotlamo e/ou hipfise.
O aumento de PRL secundrio ao uso de drogas a causa
mais comum de hiperprolactinemia, sendoque os principais medi-
camentos responsveis por este efeito so os neurolpticos, a
metoclopramida, os contraceptivos base de estrgenos e tam-
bm a metildopa, a reserpina e os antidepressivostricclicos. Estes
medicamentos agem alterando a sntese ou o metabolismo da do-
pamina, interferindo na ligao da dopamina com seu receptor de
membrana hipofisrio ou ainda estimulando diretamente a produ-
o de PRL pelos lacttrofos.
A secreo tumoral a segunda causa mais freqente de
aumento patolgico nos nveis de PRL e os prolactinomas so os
tumores funcionantes mais comuns da hipfise. Suaincidncia na
populao geral no conhecida, mas sabe-seque mais frequen-
te em mulheres, sendo os microadenomas (tumores com dimetro
menor que 10 mm) mais comuns que os macroadenomas. Outras
causas de aumento patolgico dos nveis de PRL que devem ser
consideradas no diagnstico diferencial das hiperprolactinemias
so o hipotiroidismo primrio; as doenas infiltrativas e os tumo-
res hipotalmicos que levem destruio dos centros produtores
de dopamina; alm dos macroadenomas hipofisrios com com-
presso de haste que dificultem o transporte da dopamina at a
hipfise. Quando no se evidenciar nenhuma causapara o aumen-
to dos nveis de PRL, esta dita idioptica.
A PRL elevada cronicamente interfere na secreo hipo-
talmiCfi do hormnio liberador das gonadotrofinas (GnRH),
alterando a pulsatilidade destas e, consequentemente, a secre-
o dosesterides gonadais. Na mulher a queixa mais frequen-
te a infertilidade, conseqncia dos ciclos anovulatrios as-
sociados ao aumento de PRL. As alteraes menstruais so
comuns e incluem desde uma oligoespaniomenorria at ame-
norria. A galactorria est presente na grande maioria dos ca-
sos e geralmente um achado de exame fisico. Queixas de dimi-
nuio da libido e aquelas decorrentes de hipoestrogenismo,
como a dispareunia decorrente das alteraes trficas da mu-
cosa vaginal, so comuns. No homem a queixa mais comum a
diminuio da libido e potncia sexual. Galactorria em homens
bem menos frequente e a ocorrncia de ginecomastia rara. A
cefalia uma queixa relatada com bastante frequncia em am-
bos os sexos.
Nos pacientes com macroadenomas, alm das alteraes
devidas ao excesso hormonal, tambm podem ser encontradas as
manifestaes clnicas decorrentesdo efeito de massa da tumora-l
o,
ca oucomo
grausalteraes de campo
variados de visual por
oftalmoplegia noscompresso quiasmti-
tumores que invadem
Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 1, n. 2, p. 49-50, 1999
do Depto.de MedicinaCCMB/PUC-SP.l
.Professorassistente-doutor
49
Rev.Fac.Cinc.Md.Sorocaba,
v. I, n. 2,p. 49-50,1999
os seios cavernosos comprometendo os nervos cranianos ali 10- se demonstrado muito eficazes no tratamento dos prolactinomas,
calizados (principalmente III, IV e VI nervos). Ainda em relao inclusive nos casos resistentes bromocriptina. A cabergolina
aos macroadenomas pode haver comprometimento da produo uma droga bastante promissora pois alm de sua maior potncia
hormonal de outros setores hipofisrios devido compresso tu- em relao bromocriptina, tem durao bastante prolongada,
moral e o quadro clnico decorrente estar na dependncia do podendo ser administrada em apenas1 a 2 tomadas por semana.
setor hipofisrio acometido. Nos casosde falncia do tratamento clnico podemos optar
pelo tratamento cirrgico e/ou a radioterapia.
QUAIS OS EXAMES sUBSmlARloS?
EVOLUO
O diagnstico laboratorial da hiperprolactinemia e de sua
etiologia so feitos basicamente por meio da dosagem da PRL A paciente recebeutratamento clnico com bromocriptina
basal e avaliao radiolgica da regio selar. No inicio da investi- na dose inicial de 1,25 mg/dia, a qual foi aumentada progressiva-
gao deve-se afastar hipotiroidismo, uso de drogas que possam mente at 10 mg/dia. Apresentou nuseasde leve intensidade no
alterar a secreode PRL e, em alguns casos,gravidez. Nos macro- inicio da medicao. Aps 3 meses de tratamento houve desapa-
adenomas, se houver quadro clnico sugestivo, deve-se avaliar recimento da cefalia, diminuio importante da galactorria e re-
possveis deficincias dos diversos setoreshipofisrios, bem como duo de 63% nos nveis de PRL (PRL = 72,3 ng/mL). Aps 6
avaliao de campo visual. mesesa galactorria havia desaparecido, foi observado normaliza-
Os resultados destapacienteforam: PRL basal = 195 ng/mL o da PRL (pRL = 17,5 ng/mL) e retomo da menstruao. Nova
(normal: 3,3-24,5); TSH =4,1 mUI/mL (normal: 0-7); T4 total = 10,9 tomografia computadorizada de sela trcica realizada nesta oca-
mg/dL (normal: 5-13). RX de crnio: normal. Tomografia computa- sio mostrava reduo importante do adenoma,cujo maior dime-
dorizada de sela trcica evidenciou a presena de pequena leso tro estava em 0,3 cm.
hipodensa em tecido hipofisrio direita, hipocaptante aps a A paciente abandonou seguimento ambulatorial aps apro-
administrao do meio de contraste, com discreto desvio da haste ximadamente 1 ano e meio de tratamento por motivo de mudana
para a esquerda. A leso media 0,8 cm em seu maior eixo, no se de cidade. Retomou aps dois anos e meio de ausncia, com as
evidenciando expanso supra ou paraselar, e o assoalho selar es- mesmasqueixas de amenorria,galactorria e cefalia. Nova avali-
tava integro. Densitometria ssea: normal (coluna e fmur). ao laboratorial revelou PRL = 170 ng/mL e a tomografia de sela
trcica mostrou imagem semelhanteao exame inicial. Relatava um
QUAL A CONDUTA TERAPtUTICA? episdio de gravidez logo aps ter abandonado o seguimento em
nosso servio. A gestao transcorreu sem intercorrncias, com
A avaliao clnica e laboratorial destapaciente nos per- RN de termo, sem anormalidades.Havia interrompido a bromocrip-
mite o diagnstico de microadenoma hipofisrio (microprolacti- tina no inicio da gravidez, estando desde ento sem medicao.
noma). A abordagem teraputica de escolha nos pacientes com Foi reiniciado o uso da bromocriptina at a dose de 10 mg/
prolactinomas o tratamento clinico com drogas agonistas do- dia, com normalizao do quadro clnico e dos nveis de PRL.
paminrgicas, sendo a bromocriptina a mais difundida em nosso
meio (parlode1 @ ou Bagren @). Estes medicamentos so poten- CONCLUSO
tes inibidores da sintese e liberao de PRL, tm ao prolonga-
da, promovem a normalizao dos nveis de PRL e da funo Este caso ilustra a evoluo favorvel de uma paciente
gonada1 na maioria dos pacientes, alm de serem eficazes na portadora de hiperprolactinemia devido a microadenoma hipofis-
reduo do volume tumoral. Os efeitos colaterais geralmente so rio (microprolactinoma). Houve normalizao do quadro clnico e
leves, sendo mais comumente observados nuseas, vmitos e dos nveis de PRL e a paciente obteve uma gestao com sucesso.
hipotenso postural, que geralmente ocorrem apenas nos pri -Devemos lembrar que a infertilidade pode ser uma dasprin-
meiros dias ou semanas de tratamento. A dose de bromocriptina cipais queixas das pacientes portadoras de hiperprolactinemia e,
utilizada para controle da hiperprolactinemia , em mdia, de 7,5 muitas vezes, o motivo pelo qual procuram atendimento mdico.
mg/dia, porm deve ser ajustada individualmente. A administra- Assim, a reverso do quadro de infertilidade um dos principais
o por via oral, de preferncia em dose nica ao deitar, poden- objetivos do tratamento. Outro motivo importante para o trata-
do ser fracionada em 2 a 3 tomadas. O aumento gradual da dose mento das pacientes com hiperprolactinemia evitar o risco de
no inicio do tratamento ajuda a minimizar bastante a incidncia osteoporose em decorrncia do hipoestrogenismo prolongado
dos efeitos co1aterais da medicao. Nos ltimos anos vm sen- secundrio ao aumento dos nveis de PRL. Desta maneira, os paci-
do desenvolvidos novos agonistas dopaminrgicos seletivos entes com hiperprolactinemia devem ser encarados como porta-
para os receptores dopaminrgicos hipofisrios, que so mais dores de uma doena crnica e como tal, orientados que o uso da
potentes que a bromocriptina, como o quinagolide (Norprolac medicao pode ser necessrio por toda a vida.
@) e a cabergolina (Dostinex @). Estesnovos medicamentos tm-

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