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Diagnstico diferencial
Cirrose x Esquistossomose
Editorial
Produo
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Unidade Informtica do Centrus
E-mail: info@centrus.com.br Gestao em tero bicorno
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2 Ultrassom Brasil
Gestao em tero bicorno Como avaliar o tero e a cavidade uterina
1. Inicialmente, deve-se obter o corte sagital mdio para avaliao dos
Dr. Renato Lus da Silveira Ximenes contornos do tero, medida longitudinal e anteroposterior. Neste
mesmo corte, avalia-se o endomtrio (textura, ecogenicidade e
juno endomtrio/miomtrio).
A prevalncia e a incidncia das malformaes do tero, comumente 2. Avaliao com corte axial fazendo a varredura crnio caudal. Faz-se
conhecidas como malformaes mllerianas, giram em torno de 4%. a mensurao ltero-lateral. Esta medida muito importante, pois
Estima-se que a prevalncia de maneira global esteja em torno de ajuda a identificar principalmente as alteraes do corpo uterino do
2% de todas as mulheres, porm quando analisamos mulheres com tipo tero bicorno.
abortamentos recorrentes, ocorre um aumento da prevalncia para
cerca de 7%. 3. Deve-se observar no corte coronal em primeiro lugar o fundo do
corpo uterino que, em geral, cncavo.
Por volta da sexta semana do desenvolvimento embrionrio, uma
4. Obter corte coronal do tero e avaliar a cavidade endometrial.
invaginao do epitlio de revestimento celmico forma uma depres-
No tero normal, a cavidade uterine tem formato de tringulo
so que cria um sulco, cujas bordas se fundem para formar os canais
invertido. Nos casos de tero bicorno, visualiza-se tero em forma
laterais mllerianos ou paramesonfricos (Figura 1). Os canais ml-
de corao e cavidade uterine com duas cavidades endometriais
lerianos formam-se, inicialmente, no alto da parede dorsal da cavi-
com aspecto de Y.
dade celmica e, progressivamente, crescem caudalmente, entran-
do na pelve, onde pendem para o centro, fundindo-se medialmente.
Posteriormente, o crescimento caudal leva esses canais fusionados a
entrar em contato com o seio urogenital. As pores no fusionadas
iro transformar-se nas tubas uterina e na poro caudal, forman-
do o tero e a vagina. Por analogia ao processo embriolgico, as
malformaes uterinas so tambm conhecidas como malformaes
mllerianas.
Discusso
Quando ficam grvidas, as pacientes com tero bicorno devem ser acom-
panhadas com ultrassonografia entre 7 e 8 semanas, para avaliao do
local de implantao do saco gestacional (corno direito ou esquerdo),
bem como o acompanhamento prospectivo da evoluo da gestao.
Ultrassom Brasil 3
[ DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
CIRROSE X ESQUISTOSSOMOSE ]
Leticia Martins Azeredo
A cirrose e a esquistossomose hepatoesplnica so hepatopatias O bao encontra-se aumentado de volume, podendo acometer 90% a
crnicas muito prevalentes e as principais causas de hipertenso por- 100% dos pacientes na fase avanada da doena (Fig. 6). Em geral,
tal em nosso meio. tem textura homognea, mas em at 7% dos casos, podem estar pre-
sentes ndulos de hemossiderina que se apresentam ultrassono-
A cirrose tem como etiologias mais frequentes as hepatites crnicas grafia como pontos hiperecognicos de pequenas dimenses disper-
B e C e o alcoolismo. Apresenta como substrato patolgico principal sos pelo parnquima esplnico (Fig. 7).
a necrose do hepatcito, que evolui com processo cicatricial fibrtico,
ndulos de regenerao e distoro da arquitetura do fgado. O aumento do lobo heptico esquerdo e a reduo volumtrica do
lobo heptico direito so frequentes na forma hepatoesplnica. Como
A esquistossomose mansnica, parasitose endmica em nosso pas, na esquistossomose, o fluxo esplnico est aumentado devido es-
representa uma forma peculiar de doena crnica do fgado. Apre- plenomegalia e o aporte sanguneo maior ao lobo esquerdo, condi-
senta aspectos fisiopatolgicos particulares, onde as alteraes cionando sua hipertrofia.
vasculares tm papel de destaque. A leso bsica da forma hepa-
toesplnica consequente reao inflamatria causada pelos ovos do Nos casos em que a doena evolui com quadro de hipertenso portal,
parasita nas paredes dos vasos portais a fibrose periportal (fibrose teremos o aumento do calibre das veias porta (>12 mm), esplnica e
de Symmers). Esta fibrose, restrita aos espaos portais, no invade mesentrica superior (>9 mm) (Fig. 8).
o interior dos lbulos hepticos, preservando sua arquitetura e consti-
tuindo, portanto, quadro distinto daquele da cirrose.
Caractersticas ultrassonogrficas da
esquistossomose hepatoesplnica
O espessamento fibroso periportal (Fig. 1) a alterao que permite
identificar a doena, sendo considerada como patognomnica da
esquistossomose mansnica. caracterizada no exame ecogrfico
como rea de hiperecogenicidade periportal, estando presente em
73% a 100% dos casos segundo alguns autores. O espessamento
periportal tanto pode acometer o tronco da veia porta e seus ramos di-
reito e esquerdo (fibrose periportal central) como se estender para os Figura 2A - Classificao da fibrose periportal: central, envolvendo apenas
ramos intra-hepticos perifricos de menor calibre (fibrose periportal o tronco da veia porta (A); na bifurcao da veia porta (B); e perifrica,
perifrica) (Fig. 2). Este acometimento tem intensidade varivel, re- acometendo os ramos portais perifricos (C)
fletindo o grau de comprometimento vascular. Desta forma, pode-se
verificar desde discreto aumento da espessura e da ecogenicidade
dos planos periportais nas formas mais brandas, at bandas ecogni-
cas espessas e confluentes por todo o fgado nos casos mais graves,
conferindo ao rgo um aspecto rajado (Fig. 3). Entre estas bandas
fibrticas, observa-se o parnquima heptico com textura e ecogeni-
cidade normais, j que no h envolvimento parenquimatoso (Fig. 4).
Outro achado caracterstico da esquistossomose a fibrose perive-
sicular, que se traduz ultrassonografia como espessamento parietal
hiperecognico e corresponde a uma extenso da fibrose periportal,
com diferentes graus de acometimento, dependendo da severidade
da doena (Fig. 5).
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Os contornos do fgado apresentam-se irregulares e serrilhados Tambm na cirrose, os quadros que evoluem para hipertenso portal
principalmente na fase mais avanada, decorrente dos ndulos de apresentam dilatao dos vasos portais.
regenerao. A presena de ascite auxilia a avaliao da superfcie
heptica, facilitando a caracterizao das irregularidades dos contor- Hipertenso portal na esquistossomose
nos (Fig. 10).
e na cirrose
As alteraes das dimenses hepticas ocorrem medida que a
doena progride, tendendo a diminuir de tamanho. Nas fases inici- Na esquistossomose, o aumento da resistncia ao fluxo portal d-se
ais, observa-se hepatomegalia e nas fases tardias, ocorre reduo no territrio pr-sinusoidal, enquanto na cirrose o bloqueio sinusoi-
do volume heptico que pode ser generalizada ou focal (Fig. 11). A dal, gerando, portanto, alteraes hemodinmicas distintas nas duas
hipertrofia do lobo caudado achado altamente especfico da cirrose, doenas.
no sendo encontrado nos pacientes esquistossomticos.
Nos esquistossomticos, os valores de velocidade do fluxo na veia
porta habitualmente esto dentro dos limites da normalidade, ou seja,
15 cm/s, enquanto na cirrose estes valores se apresentam diminu-
dos (Fig. 12). A curva espectral normal da veia porta, monofsica
pulstil com leve variao respirao, usualmente permanece in-
alterada na esquistossomose, apresentando, s vezes, discreta retifi-
cao. Na cirrose, esta retificao mais evidente devido ao endure-
cimento do parnquima pela fibrose. A direo do fluxo pode estar
invertida (hepatofugal) nos quadros hipertensivos graves em ambas
as patologias, principalmente na presena de colaterais hepatofugas.
A direo de fluxo pode estar hepatofugal na veia esplnica, indicando
a presena de colateral espleno-renal e na veia mesentrica superior
no caso de colateral hemorroidria.
Figura 4 - Fibrose periportal acentuada com parnquima heptico preserva- Como resposta ao quadro hipertensivo, desenvolve-se em ambas as
do, refletindo o no envolvimento parenquimatoso na esquistossomose (C) hepatopatias rede de colaterais porto-sistmicas. As colaterais mais
frequentes so a veia gstrica esquerda, identificada no hilo heptico
emergindo do tronco da veia porta ou da veia esplnica (Fig. 14), a
veia paraumbilical, localizada a partir do ramo esquerdo da veia porta
ao longo do ligamento redondo (Fig. 15) e as veias gstricas curtas, vi-
sualizadas na borda superior do bao (Fig. 16). A presena de co-
laterais, mesmo como achado isolado, define o diagnstico de hi-
pertenso portal.
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[ DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
CIRROSE X ESQUISTOSSOMOSE ]
Leticia Martins Azeredo
Figura 11 - Cirrose em estgio avanado: Figura 12 - Fluxo da veia porta retificado e com Figura 13 - Fluxo compensatrio na artria heptica
acentuada reduo volumtrica do fgado velocidade reduzida na cirrose de paciente cirrtico: velocidade de pico sistlico
e ascite aumentado
Figura 14 - Colateral gstrica esquerda: vaso Figura 15 - Colateral paraumbilical: veia dilatada ao Figura 16 - Colaterais a partir das veias
serpiginoso com fluxo hepatofugal margeando longo do ligamento redondo gstricas curtas: vasos varicosos e tortuosos
o lobo esquerdo do fgado adjacentes ao bao
Leitura recomendada:
- Ultrassonografia Abdominal. Cerri GG; Chammas MC. So Paulo: Revinter, 2009.
- Machado MM; Rosa ACF; Oliveira IRS e Cerri GG. Aspectos ultra-sonogrficos da
esquistossomose hepatoesplnica. Radiol Bras [online]. 2002, vol.35, n.1.
- Colli A et al. Severe liver fibrosis or cirrhosis: accuracy of us for detection. Analysis of 300
cases. Radiology 2003; 227: 89-94.
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[ Pirmide: cuidados no pr-natal ]
No sculo 19, a realizao de cuidados na gestao ficava restrita s
pacientes de classe econmica mais alta. No incio do sculo 20, a
elevada mortalidade materna e infantil estimulou a criao de instituies,
com o objetivo de realizar acompanhamento durante a gestao, o que
conhecemos por cuidados pr-natais.
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