Glomrulonefritis

Es un trmino diagnstico genrico aplicado a un conjunto de entidades clnicas y

anatmica de predominante afeccin glomerular-inflamatoria que se exteriorizan
principalmente con:
Hematuria
Proteinuria
Hipertensin arterial
Grado variable de compromiso funcional

Signos y sntomas

- Hematuria macroscpica.
- Hipertensin arterial.
- Insuficiencia renal:
A.- Oliguria
B.- Edema
C.- Sntomas neurolgicos y cardiovasculares como manifestacin de hipervolemia

Examen fsico
Peso.
Talla.
Presin arterial.
Edemas (tipo, grado).
FC.
FR.
Lesiones cutneas (infecciones, rush, prpuras).
Palidez.
Otoscopa y examen farngeo
Semiologa respiratoria (crepitos), signos de
Edema pulmonar, cianosis.
Ritmo de galope, ingurgitacin yugular, hepatomegalia dolorosa.
Trastornos del sensorio, signos neurolgicos focales (parlisis facial, paresias).
Fondo de ojo.

Control y cuantificacin de diuresis.

Diagnostico laboratorio
Sedimento de orina
Hemograma
Creatinina
Uremia
Electrolitos plasmticos
Cultivo farngeo o de lesiones drmicas
ASO
Orina de 24 (proteinuria)
Anti DNA (lupus)
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Ecografa renal
Biopsia renal

Tratamiento

Reposo
Restriccin de sodio y potasio
Restriccin de protenas de acuerdo a los valores de urea
Control estricto de diuresis
Control de peso
Dieta seca si existe edema
Dilisis si no responden a furosemida

Medicamentos
Foco estreptoccico: penicilina 50.000 U por kilo / DIA
Estreptomicina si existe alergia a PNS
Control de familiares para erradicacin de estreptococo (en situaciones de imptigo
por ej.)
Frmacos
Diurticos: en situaciones de edema, oliguria, hipervolemia, ICC:
1.- Furosemida: 1-2 mg/kg
Antihipertensivos:
1.- Nifedipino: 0.5 mk/kg dosis
2.- Enalapril: 0.5 mg/kg da
3.- Nitroprusiato: 0.5 8gamas/kg/min
4.- Propanolol: 2 mg/kg da

Anticonvulsivantes:
1- Diazepam: 0.1-0.5 mg/kg dosis

Corticoides:
1.- Metilprednisolona: 15 mg/kg/dosis
2.- Prednisona: 60 mg/da por 4 sem.
3.- Ciclofosfamida: 2 mg/da por 8 sem

1
 INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por el deterioro de la funcin renal en un

periodo que comprende desde horas hasta das
Se traduce en una incapacidad del rin para excretar productos nitrogenados y mantener
homeostasis de electrolitos y fluidos

Cabe sealar que slo un tercio de los pacientes que sobrevivan recuperar su funcin renal
normal
Otro tercio aprox., presentar una regresin parcial del cuadro, con deterioro progresivo de
sta un grupo de ellos y el grupo restante no mostrar mejora.

PRESENTACION CLINICA

Los parmetros que permiten definir una IRA son principalmente bioqumicos:
Aumento de la creatinina plasmtica 0.5 mg/dl sobre el nivel basal
Aumento de la creatinina plasmtica de 50 % del valor basal
Reduccin del clearence de creatinina en al menos 50%

Una forma de reconocer la presentacin de una IRA es por el desarrollo de oligoanuria.

La oliguria (< 400 ml/ 24 hrs) o anuria (menos de 100ml/24 hrs) siempre implican una
forma de IRA
Aunque afortunadamente, la mayora de los casos que se presentan en la prctica clnica
corresponden a la forma no oligrica.

Estudios recientes sealan que el flujo urinario en IRA, se correlaciona directamente con la
filtracin glomerular residual y escasamente con la funcin tubular.
Lo anterior es compatible con la menor severidad y morbimortalidad observada en la IRA
no oligrica

Una tercera aproximacin al diagnstico de IRA, es mediante la alteracin de otras pruebas

de laboratorio, como la presencia de:
Anemia
Hiperkalemia
Acidosis

Hipocalcemia
Hipofosfemia
Hipermagnesemia
Hiperuricemia
O la presentacin clnica caracterstica del sndrome urmico

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DIAGNOSTICO

Historia y examen fsico:

Orienta en la etiologa y pronstico conocer el estatus basal del paciente:

Edad, comorbilidad, farmacoterapia, factores predisponentes, antecedentes quirrgicos
La presencia de eventos que impliquen la perdida de volumen intravascular (diarrea,
vmitos)

Alteracin en el calibre del chorro miccional

Abuso de medicamentos
La sospecha de un cuadro infeccioso
El uso de medio de contraste endovenoso en la realizacin de estudio de imgenes, entre
otros.

Laboratorio

Se basa fundamentalmente en el anlisis de sangre:

Hemograma
Perfil Bioqumico
BUN
Creatinina
ELP
Creatin Kinasas
Gases Venosos
Determinacin del volumen urinario
Sedimento urinario caracterizndose por ser exmenes ampliamente disponibles, de bajo
costo y de alto rendimiento.

Tambin aporta informacin til la determinacin de electrolitos, creatinina y cido rico

urinarios, en conjunto con otros marcadores
Permitiendo diferenciar la forma prerenal de la renal (especialmente Necrosis Tubular
Aguda)

Estudio de Imgenes

Permite en forma rpida descartar evaluar la presencia de obstruccin del tracto urinario, en
especial en aquellos pacientes con oligoanuria (en conjunto con la cateterizacin vesical).

La Ecotomografia Renal.
Informa sobre la presencia de ambos riones, forma y tamao.
Consistencia, aumento de volumen
Sistema excretor (urteres)
Visualiza vejiga

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ETIOLOGIA

La insuficiencia renal se clasifica en

Prerenal
Renal
Postrenal
De acuerdo al mecanismo que la desencadena

Las causas prerenales y renales, representan el mayor porcentaje de casos.

No es infrecuente, observar que la etiologa sea multifactorial, lo que esta determinado por
la gran variedad de noxas existentes y el tiempo de evolucin desde la instalacin

IRA prerenal

Es la reduccin de la funcin renal de causa hemodinmica, sin dao estructural.

Puede ser revertida, si se reconoce la causa a tiempo.
Se presenta en un 55-60% de los casos.
Puede corresponder a:

Dficit absoluto de lquidos (vmitos, diarrea, diurticos)

Dficit relativo de liquido (IC, insuficiencia heptica, sepsis, drogas hipotensoras).
Se caracteriza por presentar excrecin urinaria disminuida.
Los pacientes mayores son especialmente susceptibles a esta etiologa

IRA renal
Implica dao parenquimatoso: tubular, intersticial, glomerular y/o vascular.
Se presenta en un 30-40% de los casos.
El dao tubular agudo es principalmente secundario a isquemia, que cursa con excrecin de
sodio mayor a 40 meq/lt.

Puede suceder por una falla prerenal que no fue corregida a tiempo o en forma inadecuada.
En un segundo lugar, las toxinas son responsables de esta causa: aminoglicsidos, medios
de contraste ev, quimioterapia, entre otros.
La nefritis intersticial aguda, ocurre en a menudo en el contexto de reaccin a drogas

IRA postrenal
Es secundaria a la obstruccin del flujo urinario.
Implica compromiso de ambos tractos o de uno solo en el caso de pacientes monorrenos.

Se asocia frecuentemente a obstruccin prosttica, cncer cervico-uterino, compromiso del

retroperitoneo, urolitiasis bilateral.
Se plantea que no slo correspondera aun factor mecnico, sino que tambin, a cambios en
la perfusin renal.

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TRATAMIENTO

1.- Control de la causa responsable que desencaden la IRA

Deteccin y tratamiento temprano y agresivo de cuadros spticos, deshidrataciones,
hipotensiones mantenidas, etc.

2) Restablecer la entrega tisular de oxgeno, lo que se consigue a travs de medidas como:

Aporte de cristaloides y/o coloides para restablece volemia
Correccin de trastorno del intercambio gaseoso, mediante la temprana conexin a
ventilacin mecnica
Mantener hemodinmica estable, mediante el apoyo de drogas vaso activas
No se debe olvidar, que la reposicin de volumen tiene su rol fundamental como estrategia
preventiva de desarrollo de IRA.

3) Evitar o suspender nefrotxicos.

4) Correccin de trastorno electroltico: que se basa fundamentalmente en el manejo de la

hiperkalemia, que se asocia a un alto riesgo de arritmias cardacas severas.

5) Correccin de trastorno cido-base, principalmente la acidosis metablica, si la

concentracin de bicarbonato es menor a 18 meq/lt o pH menor a 7.3

Terapia depletiva

Los diurticos adems del rol de incrementar el flujo urinario, tienen un efecto
vasodilatador venoso y estimulan la sntesis de prostaglandinas renales.
Permiten controlar el balance hdrico en un paciente crtico, pero generan hipoperfusin
renal, pudiendo acentuar la isquemia.
Los diurticos permiten transformar o mantener una IRA no oligrica, haciendo ms
sencillo el manejo global de enfermo.

Mediante la infusin continua de furosemida, se evita la reabsorcin de Na+ y eliminacin

de K+.

Terapia extracorprea

El 85 % de las IRA oligricas y 35 % de las no oligricas requieren alguna forma de terapia

extracorprea.
La introduccin de los distintos mtodos de depuracin sangunea, permiten entregar un
soporte temporal en espera de la recuperacin de la funcin renal y disminuir las
complicaciones asociadas al sndrome urmico.
Las indicaciones comunes son:
Sobrecarga de volumen
Hiperkalemia severa o refractaria a tratamiento mdico
Acidosis metablica
Sndrome urmico.

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SINDROME UREMICO
Se asocia a insuficiencia renal.
Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito,
somnolencia.
En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una fascie vultuosa.
La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha
urmica").

En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran

mioclonas.
El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico).
La respiracin es de tipo acidtica.
Existe tendencia a las equimosis.

En los exmenes de laboratorio destaca:

La elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina
Acidosis metablica
Hiperpotasemia
Anemia

SINDROME NEFROTICO

Las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a
la anasarca.
En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24
horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos.
Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl.

Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin
arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn).

SINDROME NEFRITICO

Es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha
instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria.
Un ejemplo es la glomerulonefritis
En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y
pies) e hipertensin arterial.

Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria,

hematuria y cilindros hemticos.
Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas.

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HEMODIALISIS

Es un procedimiento que permite depurar la sangre de sustancias acumuladas durante la

IRA.
Mediante un acceso vascular se extrae sangre venosa y se hace circular a travs de una serie
de finos tubos o capilares construidos con un material semi-permeable.

Esta red es baada por un lquido de composicin conocida en electrolitos y base llamado
dializado, que circula en sentido contrario a la sangre.

La diferencia de concentracin provoca un movimiento de urea, potasio, creatinina y otras

partculas desde la sangre hacia el dializado y de bicarbonato en sentido contrario.

Como sangre y dializado circulan en sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no

se alcanza a lo largo de este sistema o filtro y siempre existe un gradiente que favorece el
movimiento de partculas descrito.

Aplicada durante perodos de 3-4 h/da se logra la mxima eficiencia para llevar los niveles
de electrolitos y urea a un rango no riesgoso, hasta que la acumulacin de partculas vuelva
a hacer necesaria una nueva sesin.

LITIASIS RENAL

Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgnica en va urinaria.

Representan un trastorno metablico complejo, multifactorial, cuya expresin ms evidente
y final es la formacin de un clculo en la va urinaria, con sus consecuencias determinadas
por la obstruccin de sta.

Afecta una alta proporcin de la poblacin, llegando a una frecuencia de 5% entre las
mujeres y 10% en los hombres, entre los 15 y 45 aos de edad.

Esta alta frecuencia, en poblacin laboralmente activa, la convierten en un problema de

salud pblica, que es an ms significativo si se considera su alta recurrencia, que llega
hasta un 67% a los 8 aos.

ETIOLOGIA
Hay un acuerdo general en tres teoras que explican satisfactoriamente la mayor parte de
los problemas.
Todas pasan por la saturacin y sobresaturacin de solutos en orina, que dependen del pH
y la temperatura.
Esta sobresaturacin lleva a la nucleacin, cristalizacin y crecimiento del clculo, hasta
lograr dimensiones clnicamente significativas.

En este proceso complejo no solo participan los solutos (calcio, oxalato, cido rico,
cistina) sino tambin diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la
cristalizacin, como el citrato, magnesio y fosfato.
Urolitiasis clcica
7
Representan el 80% de todos los clculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus
causas pueden dividirse en:
a) Hipercalciuria Absortiva: aumento de la ingesta alimentaria de calcio
b) Hipercalciuria Resortiva: aumento de la paratohormona
c) Hipercalciuria Renal: aumento de la prdida de calcio
Urolitiasis no clcica
a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme
b) Litiasis por Acido rico Puro
c) Urolitiasis por Cistina
Cuadro clnico
El clico renal es el dolor caracterstico
Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente.
Se acompaa de intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas.

La magnitud del clculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin embargo su ubicacin se
proyecta a los dermatomos y races nerviosas correspondientes.
Es as como en los clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa
lumbar, por debajo de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral.
Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado.

Es as como en los clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa
lumbar, por debajo de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral.
Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado.

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9
Diagnstico Diferencial del Clico Renal

- Litiasis pilica y de urter proximal

Clico biliar
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Ulcera pptica gstrica o duodenal

Litiasis del urter distal

Diverticulitis
Apendicitis aguda
Torsin testicular o epididimitis aguda
Enfermedad inflamatoria pelviana
Quiste ovrico complicado

Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria pesquisable slo con el sedimento de
orina y slo en ocasiones es macroscpica
Estudio Diagnstico por Imgenes

La Pielografa endovenosa (PIV) contina siendo el examen radiolgico que usamos con
mayor frecuencia en los pacientes con sospecha clnica clara de urolitiasis.
Nos entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria. Indica el nivel de
obstruccin, su repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del
urter distal a la obstruccin.
Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos
muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco).

Nos entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria.

Indica el nivel de obstruccin, su repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente
la situacin del urter distal a la obstruccin.
Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos
muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco).

Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos
muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco).

Tratamiento del dolor

Frente a un paciente con clico renal, lo primero es reconocer semiolgicamente el cuadro
y aliviar el dolor.
En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de analgsicos puros por
va parenteral, tipo profenid, syndol, diclofenaco (im)
Si no hay respuesta, pueden emplearse opiceos como petidina, demerol o morfina

Habitualmente la mayor parte de los clculos (90%) migran espontneamente, dependiendo

del dimetro y la ubicacin de ste al diagnstico.

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En efecto, aquellos menores a 5 mm y del tercio distal habitualmente son expulsados antes
de los 10 das.

Si miden entre 5 y 10 mm, la migracin espontnea del clculo es menos frecuente y la

indicacin de intervenir estar dado por la presencia de dolor recurrente especialmente si no
hay progresin del clculo o se asocia a hidronefrosis.
En clculos de mayor tamao (mayor a 10 mm), la expulsin espontnea es muy
infrecuente.

Extraccin percutnea de clculos

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 PIELONEFRITIS

Es una inflamacin bacteriana del rin con destruccin del tejido renal y compromiso de
la va urinaria.
La pielonefritis generalmente es focal
A veces est circunscrita a una pequea zona de un rin, pero puede extenderse a todo un
rin o a ambos
En ocasiones en forma de una pielonefritis flegmonosa o con mltiples focos supurados.
Se distinguen formas agudas y crnicas.

PIELONEFRITIS AGUDA

Se destacan microfocos purulentos o supurados

Corticales o medulares o en ambas localizaciones
Que pueden extenderse al tejido de la celda renal y desarrollar abscesos perirrenales.

En la mdula los focos son alargados o radiados, dirigidos a los vrtices de las papilas
renales.

FACTORES DESENCADENANTES

1. Reflujo.
Se produce cuando la orina vesical ingresa de nuevo al lumen uretral, de manera que la
vlvula vsico-ureteral es sobrepasada en sentido ascendente.
Puede ser de diferente magnitud segn el grado de la deformacin de la va urinaria.
Causa del reflujo es la estasia urinaria, que a su vez puede deberse a malformaciones o
lesiones obstructivas adquiridas.

En las infecciones urinarias recurrentes de los nios se deber descartar siempre una
malformacin.
Se denomina nefropata por reflujo a la lesin crtico-medular renal resultante del
mecanismo de reflujo, la que corresponde a una hidroureteronefrosis frecuentemente con
pielonefritis crnica.

2. Obstrucciones.
Se deben a malformaciones o a lesiones adquiridas, ya sean estas ltimas intrnsecas, como
litiasis o tumores, o extrnsecas, como cicatrices, hiperplasia nodular de la prstata o
tumores.
3. Factores metablicos.
Son importantes principalmente en la diabetes mellitus, gota y en el mieloma.

4. Inmunodepresin.
Ocurre en el SIDA y en tratamientos con drogas inmunosupresoras.
En estos casos son frecuentes las infecciones por hongos (cndida, toluropsis glabrata,
criptococo, aspergilo, histoplasma, blastomyces, nocardia, actinomyces

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5. Factores quirrgicos.
Diversos tipos de intervenciones quirrgicas de la va urinaria, riones y rganos vecinos
predisponen a infecciones urinarias, asimismo la introduccin de sondas en la va urinaria.

Vas de propagacin a los riones

Las vas por las que los agentes infecciosos pueden alcanzar los riones son:

1) la ascendente, que es la ms comn y en que tiene gran importancia el reflujo vsico-

ureteral;

2) hematgena, como se da en piohemias;

3) linftica, desde el intestino y vejiga urinaria y

4) directa o por continuidad. Esta ltima es poco frecuente, se da en traumatismos con

heridas penetrantes y en procedimientos quirrgicos.
Etiologa

Los grmenes patgenos que participan en la primera infeccin de la va urinaria

generalmente pertenecen al grupo coliforme: Escherichia coli, en el 50 a 90% de los casos;

Menos comunes: Enterobacter, Klebsiella, Pseudomona, Proteus.

En cambio, en las infecciones recurrentes o en las pielonefritis crnicas los ms frecuentes
son el Proteus, enterococo, Pseudomona, estfilococo, colibacilos, y entre los hongos, los
del gnero Candida.

DIAGNOSTICO

El diagnstico de pielonefritis se basa primordialmente en el interrogatorio

El examen fsico
El examen microscpico del sedimento urinario
El urocultivo.

Las manifestaciones clnicas se traducen en:

1.- malestar general
2.- cefalea
3.- nusea
4.- vmito
5.- escalofros
6.- fiebre
7.- sntomas de compromiso vesical (dolor suprapbico, disuria, urgencia y aumento de la
frecuencia).
Puede hacer puo percusin
Puo percusin

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Ocasionalmente puede haber sntomas como dolor de localizacin epigstrica, subcostal o
hacia la base del hemitrax, lo que obliga al diagnstico diferencial con apendicitis,
colecistitis o procesos neumnicos.
El anlisis de orina seala piuria y bacteriuria.
La presencia de cilindros leucocitarios en el examen microscpico de la orina localiza la
infeccin a nivel del rin.

Tratamiento ATB

En los pacientes hospitalizados, los antibiticos ms utilizados son:

Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs.
Cefalosporinas de tercera generacin como el Acantex 2 gr. C/24
Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V

Evolucin

Curso de la pielonefritis aguda.

1. Curacin con cicatriz. Cuando las cicatrices son grandes pueden comprometer la funcin
renal, favorecer nuevas infecciones y complicarse de hipertensin arterial o litiasis.
2. Extensin en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa, o en forma de
perinefritis, abscesos perinefrticos, pioemia u otras septicemias.
3. Transformacin en pielonefritis crnica.

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 RETENCION DE ORINA

La retencin de orina es una afeccin de consulta frecuente en los servicios de urgencia.

Se caracteriza por la imposibilidad de emitir la orina parcial o totalmente.
Puede ser aguda o crnica.

Afecta principalmente a pacientes de la tercera edad, en funcin de la alta prevalencia de

adenoma de prstata de este grupo etario.
Los cuadros de retencin de orina ms frecuentes son los de origen crnico, generalmente
causados por obstrucciones al paso de la orina a nivel prosttico o a nivel de la uretra.

Entre las causas orgnicas ms comunes se encuentran el adenoma y el cncer prosttico;

Otras menos frecuentes son clculos localizados en la uretra o el cuello vesical,

Las estenosis uretrales

Las estreches de cuello vesical postciruga prosttica.
Estos obstculos se producen en forma progresiva hasta obstruir en conducto urinario
completamente

La retencin de orina tambin puede ser secundaria a causas funcionales, como afecciones
neurolgicas, que pueden ser de origen central o perifrica (la ms frecuente es la
neuropata diabtica), lo que determina un baja contractilidad del detrusor.

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Tratamiento

Extraccin de orina, por medio de sondajes, dejando sonda a permanencia.

Cistostoma, usada cuando la estrechez es infranqueable o cuando est contraindicada la
introduccin de catteres en la uretra, por ejemplo en los procesos inflamatorios uretrales o
periuretrales, o en traumatismos de la uretra especialmente en la posterior por fractura de
pelvis.

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