SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN NILAI

PRODI PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS UIN SUNAN AMPEL SURABAYA

Yang bertanda-tangan di bawah ini menerangkan bahwa karena, maka mahasiswa Prodi Pendidikan
Bahasa Inggris yang nama dan NIM tercantum pada tabel di bawah ini telah mendapat nilai yang berbeda
dari yang seharusnya. Oleh karena itu dengan Berita Acara ini, maka mahasiswa mahasiswa Prodi
Pendidikan Bahasa Inggris yang nama dan NIM tercantum pada tabel di bawah ini pada tabel di bawah ini
dinyatakan TIDAK LULUS/ LULUS matakuliah pada semester, dengan
masing-masing nilai angka dan nilai huruf sebagaimana tercantum pada tabel, sebagai berikut:

No. Nim Nama Nilai (P) Nilai (UTS) Nilai Nilai Nilai Nilai
(TGS) (UAS) Awal Baru
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

., .
Dosen pengampu mata kuliah

___________________________

Mengetahui dan Mengesahkan:

Ketua Prodi Pendidikan Bahasa Inggris Ketua Jurusan Pendidikan Bahasa

Rizka Safriyani, M.Pd Dra.Irma Soraya, M.Pd

NIP.198409142009122005 NIP. 196709301993032004

Berita Acara ini dibuat Rangkap 4 (empat) masing-masing untuk arsip Jurusan, arsip Fakultas, arsip Biro
Akademik dan arsip Dosen Pengampu mata kuliah