KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 Tahun 2002
TANGGAL : 17 April 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
Hitam Putih
3 x 4 Cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap ADHY FAUZIAH MOCHSEN, ST

2 NIP 620 038 795
3 Pangkat dan Golongan Ruang PENATA MUDA/ III/ a
4 Tempat Lahir/ Tgl. Lahir ENDE/ 03 NOPEMBER 1980
5 Jenis Kelamin Pria/ Wanita x)
6 Agama ISLAM
7 Status Perkawinan Belum Kawin/ Kawin/ Janda/ Duda x)
8 Alamat a. Jalan AHMAD YANI NO. 13 A
b. Kelurahan/ Desa TETANDARA
Rumah c. Kecamatan ENDE SELATAN
d. Kabupaten/ Kota ENDE
e. Propinsi NUSA TENGGARA TIMUR
9 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 155 CM
b. Berat badan ( kg ) KG
Badan c. Rambut LURUS - PANJANG
d. Bentuk Muka BULAT
e. Warna kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri khas BERKACAMATA
g. Cacat tubuh ___
10 Kegemaran ( Hobby ) MEMBACA, MENDENGAR MUSIK
x) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA JURUSAN STTB/ TANDA TEMPAT NAMA KEPALA

PENDIDIKAN LULUS/IJASAH SEKOLAH/DIREKTUR
TAHUN DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SD GMIT ENDE 4 ___ 1993 ENDE MARTINUS SOAN
2 SLTP SMPN 1 ENDE ___ 1996 ENDE AGUSTINUS BEU
MUDE, BA
3 SLTA SMUK IPA 1999 ENDE DRS. PAULUS
SYURADIKARA TERA,SVD
4 D.I
5 D.II
6 D.III/ AKADEMI
7 D.IV
8 S.1 ITN MALANG TEKNIK 2004 MALANG DR.IR. ABRAHAM
PLANOLOGI LOMI, MSEE
9 S.2
10 S.3
11 Spesialisasi I
12 Spesialisasi II
13 Profesi

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/ IJASAH/TANDA LULUS TEMPAT KET.

BLN/THN/S/D SURAT KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
1 ELEMENTARY LEVEL OF GENERAL 3 BULAN 2000 MALANG
ENGLIH
2 AUTO - CAD PROGRAM 1 BULAN 2002 MALANG
3 MICROSOFT OFFICE 1 BULAN 2004 MALANG
4 SPECIAL INTENSIVE COURSE 1 BULAN 2004` MALANG

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKUA GAJI SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

RUANG N POKOK PEJABAT NOMOR TGL. YANG DIJADIKAN
PENGGAJIAN TERHITUNG DASAR
MULAI
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
___

2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan

NO JABATAN/PEKERJAAN MULAI DAN GOL. GAJI SURAT KEPUTUSAN

SAMPAI RUANG POKOK PEJABAT NOMOR TGL.
PENGGAJIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 1 TENAGA KONTRAK 02 - 01 - 2004 ___ Rp. BUPATI UP/.814/ 02- 01- 2004
DAERAH S/D 350.000,- ENDE 915/ K/
(BAPPEDA KAB. ENDE) 31 - 12 - 2004 PK/ 2004

SPMT
25 - 08 - 2004

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SAYTA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI
___

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
___
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/ Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR TGL. NIKAH PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5 6 7
___

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR SEKOLAH/ KET.

KELAMIN PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
___

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5
1 DRS. PUA MOCHSEN 04 - 09 - 1950/ 55 TAHUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
2 RUGEYAH MSUWETTY 10 - 09 - 1956/ 49 TAHUN IBU RUMAH TANGGA

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5
___
 5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KET.

KELAMIN
1 2 3 4 5 6
___

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM DALAM THN. TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI S/D THN. ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 PRAMUKA ANGGOTA 1993 - 1996 SMPN 1 AGUSTINUS BEU
ENDE MUDE, BA

2. Semasa Mengikuti Pendidikan di Perguruan Tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM DALAM THN. TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI S/D THN. ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
___
 3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM DALAM THN. TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI S/D THN. ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
___

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK An. KAPOLRES ENDE SKCK/ 162/ XII/ 31 - 12 - 2004
KEPALA SATUAN 2004/ INTELKAM
INTELKAM

DPT/ KETUA TPK/ 2144/ 7/ KES/ 05 - 12 - 2005

KETUA TPKP DPT/ TPK/ 2005

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU ___

 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.

Ende, 10 Desember 2005

Yang Membuat,

( ADHY FAUZIAH MOCHSEN, ST )

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda _.