Revista de Gastroenterologa de Mxico 2010;2(75):223-225
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Guas clnicas de diagnstico y tratamiento en gastroenterologa
Gua de diagnstico y tratamiento de la
diarrea crnica. Epidemiologia, etiologa y clasificacin Coordinador General: Dr. Jos Mara Remes Troche Coordinador: Dr. Octavio Gmez Escudero Participantes: Dra. Mara Victoria Bielsa Fernndez Dr. Julio Garrido Palma Dr. Toms Mndez Gutirrez Dr. Isidro Vzquez vila
1. Cmo se define la diarrea crnica? 2. Cul es la prevalencia de la diarrea crnica?
La diarrea puede considerarse como un snto- Las tasas son difciles de estimar debido a las dife- ma o como un signo. En el primer caso, se define rencias entre los grupos de poblacin y a las defi- como el aumento en la frecuencia, disminucin en niciones usadas por los investigadores. Aunque se la consistencia de las evacuaciones o una combi- han informado prevalencias de entre 7% y 18% en nacin de ambas. Como signo, es un aumento en poblacin de adultos mayores en Estados Unidos, el volumen o en el peso de las evacuaciones (ms la mayora de ellos cumplan criterios para sndro- de 200 g o ms de 200 mL en 24 horas), con una me de intestino irritable (SII), por lo que al aplicar dieta occidental.1,2 la definicin sobre la alteracin en la frecuencia, A diferencia de definicin, la percepcin del sin dolor abdominal, la prevalencia estimada es de paciente sobre la diarrea es variable, por lo que 4% a 5%.8-10 Aunque en nuestro pas se desconoce la Asociacin Americana de Gastroenterologa la prevalencia de la diarrea crnica (DC), en ge- (AGA), sugiere definirla como una disminucin en neral se ha reportado que entre 15% a 32% de los la consistencia de las heces fecales, con o sin au- pacientes con SII, predomina la diarrea.11 mento en la frecuencia de las mismas.3,4 Nivel de evidencia IV, grado de recomenda- Aunque no hay consenso para definir su cro- cin D. nicidad, la mayora de los expertos acepta que si la diarrea dura cuatro o ms semanas, debe conside- rarse como crnica.3,5-7 Nivel de evidencia IV, grado de recomenda- cin D. Gua de diagnstico y tratamiento de la diarrea crnica. Epidemiologia, etiologa y clasificacin
3.Cules son los grupos ms afectados Tabla 1. Causas de diarrea crnica con base en su localizacin.2
por esta condicin? Colnica
Neoplasias Aunque no existen antecedentes en la bibliogra- Enfermedad inflamatoria intestinal fa, la mayora de los autores sugieren una preva- Colitis microscpicas lencia ms alta en nios con afeccin a su estado Trastornos funcionales digestivos nutricio, pacientes inmunodeprimidos y adultos Intestino delgado mayores debido a que los factores de riesgo aso- Enfermedad celaca Enfermedad de Crohn ciados con el desarrollo de DC ocurren en este Otras enteropatas (Enfermedad de Whipple, espru grupo de poblacin (ciruga previa gastrointes- tropical, amiloidosis, linfangiectasias intestinales) tinal, enfermedad pancretica, enfermedades cidos biliares sistmicas, alcohol, uso de medicamentos y de- Deficiencia de disacaridasas ficiencia de disacaridasas).2,12 Sobrepoblacin bacteriana Isquemia mesentrica Nivel de evidencia IV, grado de recomenda- Enteritis post-Radioterapia cin D. Linfoma Giardiasis 4. Cules son las causas ms comunes Trastornos funcionales digestivos Extraintestinal de la DC en nuestro medio? Pancretica (pancreatitis crnica, insuficiencia pancretica crnica, carcinoma pancretico, fibrosis En funcin de las principales razones para darse qustica) la DC, el estado socioeconmico destaca; asimis- Endocrina (hipertiroidismo, diabetes, hipoparatiroi- mo, influye el estrato de la poblacin estudiada. En dismo, tumores neuroendocrinos) pases con economas emergentes, las causas ms Casusas miscelneas (diarrea facticia, causas quirrgicas, medicamentos, alcohol, neuropata comunes son infecciones bacterianas, parasitarias autonmica) y por micobacterias, aunque tambin los trastor- nos funcionales digestivos (TFD), la enfermedad Adaptado de: Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for the investigation of chronic inflamatoria intestinal (EII) y los sndromes de diarrhea, 2nd edition. Gut 2003; 52: v1-v15. absorcin intestinal deficiente (SAID), en especial diarrea asociada a sales biliares son causas fre- cuentes.4,13 Otras causas, informadas con menor frecuencia, incluyen: esprue celaco y tropical, co- litis microscpicas, enteropatas medicamentosas, 6.De acuerdo con sus mecanismos fisiopatolgi- incluidas las favorecidas por antiinflamatorios no cos cmo se clasifica la DC? esteroideos (AINE), neuropata autonmica y dia- rrea biliar.2,3,13 La etiologa de la DC es variable y un mismo factor En Mxico no existe informacin veraz su- suele causar sntomas mediante diversos meca- ficiente sobre este punto. En un hospital de con- nismos fisiopatolgicos. En trminos generales las centracin se report que en un subgrupo de 461 causas de DC se agrupan en osmticas, secretoras, pacientes con DC y SAID, las causas ms comunes inflamatorias y motoras.7,15 fueron: pancreatitis crnica, esprue tropical y so- La diarrea osmtica se produce por la presen- brepoblacin bacteriana.14 cia, en el intestino distal, de un soluto no absorbido Nivel de evidencia III, grado de recomenda- que aumenta la carga osmtica y arrastra lquido cin C. a la luz intestinal. Por ejemplo, se incluyen la de- ficiencia de disacaridasas y la ingestin de solutos 5. Con base en su localizacin, cul es no absorbibles, como sorbitol, lactosa o compues- la clasificacin de la DC? tos que contengan magnesio.15 La diarrea secreto- ra se produce por una mayor secrecin de agua y Esta puede sustentarse como se muestra en la electrolitos hacia la luz que supera la capacidad Tabla 1: de absorcin intestinal a travs de la activacin de Nivel de evidencia III, grado de recomenda- AMP-cclico. El ejemplo clsico es la gastroenteri- cin D. tis asociada a toxinas bacterianas.15
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Remes-Troche JM
La diarrea con etiologa de tipo motor, Referencias
puede ser debida a hiper o hipomotilidad. La pri- 1. Binder HJ. Causes of chronic diarrhea. N Engl J Med 2006;355:236-9. mera se asocia a un trnsito intestinal rpido y 2. Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for the investigation of chro- disminuye el tiempo para digestin y absorcin de nic diarrhea, 2nd edition. Gut 2003; 52: v1-v15. 3. Headstrom PD, Surawicz CM. Chronic diarrhea. Clin Gastroenterol Hepatol nutrientes. Algunas causas incluyen trastornos 2005; 3: 734-737. funcionales, hipertiroidismo e hiperparatiroidis- 4. Fine KD, Schiller LR. AGA Technical Review on the evaluation and manage- ment of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116:1464-86. mo. La hipomotilidad est asociada a enferme- 5. Holbrook I. The British Society of Gastroenterology guidelines for the inves- tigation of chronic diarrhea, 2nd edition. Ann Clin Biochem 2005; 42:170-4. dades como escleroderma, diabetes mellitus y 6. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Gui- pseudo-obstruccin intestinal, que pueden aso- delines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroente- rology 1999;116:1461-1463. ciarse a sobrepoblacin bacteriana.15 7. Carmona-Snchez R. Diarrea crnica. Rev Gastroenterol Mex 2004; 69 (Su- La diarrea inflamatoria se produce por lesiones 8. ppl 3): 95-7. Talley NJ, OKeefe EA, Zinsmeister AR, et al. Prevalence of gastrointesti- de la mucosa, dando por consecuencia una dismi- nal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology 1992;102:895-901 nucin de la superficie de absorcin. Los ejemplos 9. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, et al. Onset and disappearance of clsicos son enfermedad inflamatoria intestinal y gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. Am J Epidemiol 199216:165-77. diarreas de origen infeccioso.15 10. Fine KD, Meyer RL, Lee EL. The prevalence of chronic diarrhea in patients Nivel de evidencia IV, grado de recomenda- with celiac sprue treated with a gluten-free diet. Gastroenterology 1997 112:18-38. cin D. 11. Tamayo JL, Lpez-Colombo A, et al. Guas clnicas de diagnstico y tra- tamiento del sndrome de intestino irritable. Rev Mex Gastroenterol 2009;74:56-7. 12. Mery CM, Robles-Daz G. Esprue tropical una enfermedad inexistente o in- advertida? Rev Invest Clin 2000;52:377-9. 13. Uscanga L. Sndrome de absorcin intestinal deficiente y enfermedad cela- ca. Rev Gastroenterol Mex 2006; 71 (Suppl 1): 19-21. 14. Pez-Rodrguez O, Robles-Daz G, Uscanga L, Wolpert E. Sprue tropical: cau- sa frecuente de esteatorrea en Mxico. Med Int Mex 1986; 2: 26-8. 15. Lanas A, Sopea F. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and lower gas- trointestinal complications. Gastroenterol Clin North Am 2009;38:333-52.