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MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT DE FORMATION EN
MASSO-KINESITHERAPIE
La nvrite vestibulaire :
Un coup de tonnerre dans un ciel serein
Hlne BOUILLARD
2011 - 2012
Prsentation gnrale
Etablissement daccueil :
Jai effectu mon stage au Centre Hospitalier de Montbliard (25).
Il comprend :
- Un court sjour : le Centre Hospitalier Andre Boulloche.
- Un moyen sjour : Soins de Suite et de Radaptation.
- Un long sjour : maison Joly.
Le court sjour totalise environ 550 lits rpartis dans des services de Mdecines,
Chirurgies, Maternit, Gyncologie, Nphrologie, Urgences Pdiatriques, Cardiologie,
Pneumologie, Neurologie et Ranimation.
Lquipe du plateau de rducation est constitue de deux mdecins rducateurs, dix
masseurs-kinsithrapeutes, deux ergothrapeutes, un professeur dactivits physiques
adaptes, une orthophoniste, une psychologue, rpartis sur les trois sites du centre hospitalier.
Trois entreprises dappareillage interviennent.
Le centre hospitalier de Montbliard appartient au complexe du centre hospitalier de
Belfort/Montbliard. Un nouveau centre hospitalier est en cours de construction Trvenans
(90) et regroupera les activits des deux sites de Belfort et Montbliard.
Directeur de Mmoire :
Mme A. GUILLAUME : cadre kinsithrapeute, enseignante lInstitut de Formation en
Masso-Kinsithrapie de Besanon.
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Remerciements
Merci A. GUILLAUME pour son coute, ses conseils, et le temps consacr tout au
long de lanne.
Sommaire
I. Introduction .................................................................................................................. 1
II. Bibliographie pralable ................................................................................................ 2
A. Lquilibre .................................................................................................................. 2
B. Lappareil vestibulaire ................................................................................................. 3
C. La nvrite vestibulaire ................................................................................................. 4
D. Le vertige .................................................................................................................... 6
E. Le nystagmus .............................................................................................................. 6
F. Les phnomnes de compensation ............................................................................... 7
III. Bilan initial .................................................................................................................... 8
A. Prsentation du patient ................................................................................................ 8
B. Histoire de la maladie .................................................................................................. 8
C. Antcdents ................................................................................................................. 9
D. Traitements [18] .......................................................................................................... 9
E. Examens complmentaires .......................................................................................... 9
F. Inspection .................................................................................................................... 9
G. Entretien pralable....................................................................................................... 9
H. Bilan articulaire ......................................................................................................... 10
I. Bilan musculaire........................................................................................................ 10
J. Bilan de la sensibilit ................................................................................................ 10
K. Bilan visuel et oculomoteur ....................................................................................... 11
L. Bilan vestibulaire ...................................................................................................... 11
M. Bilan neurologique .................................................................................................... 13
N. Bilan psychologique .................................................................................................. 13
O. Bilan fonctionnel ....................................................................................................... 14
P. Projet......................................................................................................................... 14
IV. Bilan Diagnostic Kinsithrapique ............................................................................. 15
A. Consquences structurelles ........................................................................................ 15
B. Consquences fonctionnelles ..................................................................................... 15
C. Consquences situationnelles..................................................................................... 15
V. Objectifs ...................................................................................................................... 15
A. A court terme ............................................................................................................ 15
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I. Introduction
Pour grer son quilibre, lhomme dispose de trois entres sensorielles : lentre
somato-sensorielle, lentre visuelle et lentre vestibulaire, qui renseignent les centres
nerveux pour quils slectionnent la rponse motrice adapte au maintien de lquilibre. Le
systme vestibulaire na donc pas lexclusivit du contrle de lquilibre, il agit et interagit
avec dautres systmes pour assurer la stabilit du corps et du regard au cours de la vie
quotidienne [1], [2]. Dans la vie courante, notre systme de lquilibre est soumis des
stimulations multi-sensorielles [3].
Un dysfonctionnement de lappareil vestibulaire perturbe lintgration des informations au
niveau du systme nerveux central, elles ne sont plus concordantes, crant un conflit sensoriel
[4], [5].
Dans les atteintes vestibulaires priphriques ou centrales, la rducation vestibulaire
est indique [6]. Parler de rducation vestibulaire est un abus de langage, car on ne rduque
pas un vestibule ls, mais on tend favoriser la rorganisation de la fonction dquilibration.
Le but est de favoriser la compensation du dficit vestibulaire par des voies de supplance [5].
Cette rducation spcifique est diffrencier de la rhabilitation de lquilibre : en effet, la
rducation de lquilibre correspond au traitement des troubles neuromoteurs et agit sur des
effrences [7], alors que la rducation vestibulaire est une rducation neurosensorielle par le
travail des affrences, grce la plasticit neuronale [8]. Nous ne rduquons pas lquilibre
du patient mais nous lui apprenons grer ses dsquilibres [5].
M. R, que jai suivi pour la ralisation de mon mmoire est atteint dune nvrite
vestibulaire droite, cest pourquoi il me parat important daborder les notions suivantes.
A. Lquilibre
Lquilibre correspond la stabilit du corps et du regard [9].
Cest un ensemble de ractions mises en jeu par le systme nerveux central pour que la
projection du centre de gravit reste dans le polygone de sustentation, en dpit des
circonstances qui le contrarient comme la marche ou les mouvements inverses de la tte et des
yeux [9].
a) Le systme proprioceptif
Cest une voie dentre fondamentale de lquilibration. Les affrences des muscles de
la station debout et des muscles profonds du cou, notamment, nous informent tout moment
de la disposition des diffrents segments du corps les uns par rapport aux autres et des
acclrations et tensions quils subissent [2], [11].
b) Le systme visuel
Le systme visuel est la principale interface avec le monde extrieur. Il permet de
dcrypter lenvironnement et de renseigner le systme nerveux central sur les mouvements de
celui-ci. [5] Les informations visuelles permettent de nous situer dans lenvironnement, fixe
ou mobile, et de nous renseigner sur notre vitesse relative [2], [11].
c) Le systme vestibulaire
Le systme vestibulaire, appel aussi appareil vestibulaire, appartient loreille
interne, il renseigne le systme nerveux central sur la position et le dplacement de la tte par
rapport au tronc. Il est responsable de la stabilisation de la tte et permet lhorizontalit et la
stabilit du regard quelle que soit la position de la tte. Il dtecte les acclrations linaires et
angulaires de la tte dans lespace, et participe activement au maintien de lorientation et la
rgulation de lquilibre statique et dynamique [5].
2. Le centre intgrateur
Il existe dans le tronc crbral un vritable carrefour sensori-moteur : il sagit des
noyaux vestibulaires. Ils sont au nombre de quatre : suprieur, latral, mdian et infrieur.
b) Le systme effecteur
Il existe plusieurs types deffrences partir des noyaux vestibulaires :
Les connexions vestibulo-spinales se dirigent vers les motoneurones de la corne
antrieure de la moelle spinale. Elles ont un effet excitateur sur les motoneurones des muscles
extenseurs et inhibiteurs sur les motoneurones des muscles flchisseurs. Ces voies sont
responsables du rflexe vestibulo-spinal qui maintient et adapte la position du corps quel que
soit le mouvement et la position de la tte. Il augmente le tonus du tronc lors de mouvement
volontaire ou de dsquilibre. Une atteinte labyrinthique est lorigine dun syndrome
vestibulo-spinal se manifestant par une latro-dviation du corps du ct de la lsion [5], [9].
Le faisceau vestibulo-oculaire unit les noyaux vestibulaires et les noyaux
oculomoteurs. Il est lorigine du rflexe vestibulo-oculaire qui permet le maintien dune
vision nette et la stabilisation de limage lors des mouvements cphaliques.
Une atteinte de ce rflexe provoque un nystagmus. Il y a une perte du droit devant .
Les fibres vestibulo-crbelleuses jouent un rle important dans ladaptation
posturale et dans les mouvements volontaires [12].
Des fibres se dirigent au niveau de la rticule du tronc crbral, do la possible
apparition de nauses, vomissements et sueurs dans une atteinte vestibulaire [2].
Dautres fibres sorientent vers le cortex parital, la limite des aires somesthsiques
et auditives. Cela permet une reprsentation consciente de la position de la tte dans lespace,
ainsi quune sensation consciente du mouvement mme en labsence de tout repre visuel [9].
Lors dune atteinte vestibulaire, ces fibres sont responsables du vertige (fig.1, 2).
B. Lappareil vestibulaire
Loreille interne ou labyrinthe, est un ensemble de cavits situes dans le rocher de los
temporal. Elle est constitue :
Du labyrinthe antrieur, qui contient lappareil cochlaire, organe de laudition.
Du labyrinthe postrieur, contenant lappareil vestibulaire, responsable de la fonction
dquilibration [8].
Lappareil vestibulaire est un organe pair et symtrique, compos des canaux semi
circulaires et des macules otolithiques (fig. 3).
2. Le systme otolithique
Le systme otolithique est compos de deux vsicules : lutricule, situ dans un plan
horizontal, et le saccule, situ dans un plan vertical. Lutricule est reli au saccule par
lintermdiaire du sac endolymphatique. Les macules forment les zones sensorielles du
saccule et de lutricule, elles sont tapisses de cellules sensorielles cilies. Les cils sont pris
dans une substance glatineuse, elle-mme surmonte de cristaux, appels otolithes. Ces
structures, de haut poids molculaire, rendent les macules trs sensibles aux variations de
laxe du vecteur gravitationnel lors des moindres mouvements [13].
Le rle du systme otolithique est de mesurer en permanence lacclration de la
pesanteur, il a donc une action sur le tonus des muscles extenseurs. Il est sensible aux
acclrations linaires de la tte [1].
3. Transmission de linformation
Le systme vestibulaire permet la transformation dun signal mcanique cr par les
dplacements de la tte et par la gravit en un message nerveux, dirig vers le tronc crbral.
Une acclration angulaire ou linaire de la tte entraine une dformation des cils des cellules
sensorielles. Il sensuit une variation de potentiel de cette cellule, code en impulsion. Cette
information est transporte le long de la fibre nerveuse mylinise constituant le nerf
vestibulaire [9]. Ce dernier, associ au nerf cochlaire, forme le nerf cochlo-vestibulaire
(huitime paire de nerfs crniens). Il chemine avec le nerf facial dans le canal auditif interne,
puis pntre dans le tronc crbral au niveau du sillon bulbo-protubrantiel pour rejoindre les
noyaux vestibulaires [13].
C. La nvrite vestibulaire
Cest un coup de tonnerre dans un ciel serein [14, p. 324].
Elle est aussi appele neuronite vestibulaire, labyrinthite aigu, lchage vestibulaire brutal
unilatral. Il se produit une cessation brutale dactivit du nerf vestibulaire qui entraine une
5
asymtrie brutale dactivit des noyaux vestibulaires. Du ct ls, ils arrtent de dcharger,
alors que du ct sain, ils ont une activit de dcharge inchange voire augmente.
1. Etiologie
Cette affection peut survenir tout ge et touche autant les hommes que les femmes.
Lorigine serait virale et entrainerait une paralysie du nerf vestibulaire dont la
rcupration est trs variable. Mais lorigine vasculaire est invoque dans 10 15% des cas
[14].
2. Les symptmes
Cette asymtrie dactivit des noyaux vestibulaires est responsable des diffrents
signes cliniques observs. La nvrite vestibulaire se caractrise par la survenue dun grand
vertige rotatoire dbut brutal, augment aux mouvements de la tte et aux changements de
positions, imposant en gnral la position couche stricte.
Ce vertige est associ des nauses et vomissements, parfois des sueurs.
On ne retrouve pas de troubles auditifs ni de signes neurologiques [6], [14], [15].
3. Diagnostic
4. Lvolution
Cet orage vestibulaire va sestomper progressivement [14, p.324]. La phase aigu
dure entre 2 et 4 jours. Des traitements antivertigineux et antimtiques sont souvent
ncessaires vu lintensit du vertige et de son cortge neurovgtatif, ils doivent tre arrts
rapidement pour ne pas retarder le phnomne de compensation centrale [14].
Le lever doit tre prcoce pour favoriser une rcupration rapide.
Cette priode est suivie dune instabilit qui peut persister ou se manifester aux
mouvements brusques de la tte et aux changements de position.
Lvolution est en gnral favorable, mais il peut persister pendant plusieurs mois des
pisodes de vertiges positionnels, des sensations vertigineuses brves ou dsquilibres aux
mouvements rapides de la tte, en voiture sur des routes sinueuses ainsi qu la fatigue [13].
Lassociation dune nvrite vestibulaire et dun vertige positionnel paroxystique bnin
quelques semaines plus tard est frquente. On parle du syndrome de Lindsay Hemenway.
La rducation doit dbuter le plus prcocement possible, la priode la plus propice
lefficacit de celle-ci tant entre une huit semaines aprs la lsion [15].
D. Le vertige
Le vertige est une illusion de mouvement de lenvironnement ressentie par le patient,
souvent de type rotatoire [1].
Cest un tat de pseudo brit, sans perte de connaissance [3].
Il se manifeste lors dune asymtrie des signaux vestibulaires arrivant au noyau oculomoteur,
cest la consquence dune pathologie touchant le rcepteur et/ou le nerf vestibulaire [4].
Il doit tre objectiv par la prsence dun nystagmus : Il ny a pas de vertige sans nystagmus
mais il y a des nystagmus sans vertige [1, p. 16].
La rquilibration de lactivit des noyaux vestibulaires supprimera cette illusion [4].
E. Le nystagmus
Le nystagmus est un mouvement involontaire conjugu des 2 yeux, caractris par une
suite de mouvements rythms, plus ou moins rguliers.
Il est compos dune phase lente et dune phase rapide de retour, de direction oppose. Cest
la phase rapide qui donne le sens du nystagmus [12].
Il peut tre physiologique dans le cas du nystagmus optocintique, mais la prsence dun
nystagmus spontan ou provoqu dans une atteinte vestibulaire tmoigne dun dsquilibre
entre les deux vestibules droit et gauche.
La loi dAlexander permet une classification du nystagmus en grade I, II ou III.
1. Le nystagmus optocintique
Il est mis en jeu par le rflexe optocintique qui permet la stabilisation dimages
mobiles dans le champ visuel sur la rtine. Le nystagmus optocintique est provoqu
typiquement par le dplacement de lenvironnement dun individu dont la tte reste
stationnaire (par exemple lorsquon regarde par la fentre dun train) [17].
7
1. La compensation centrale
La compensation centrale est physiologique et dpend de la plasticit neuronale. Elle
correspond lensemble des phnomnes de rorganisation neurologique, qui permet la
rcupration de lquilibre aprs une lsion vestibulaire. Une rorganisation anatomique et
fonctionnelle du systme vestibulaire, ainsi que des aires crbrales qui y sont connectes se
met en place.
Dans un premier temps, le cervelet va exercer une inhibition du vestibule controlatral sain
pour diminuer la diffrence dactivit entre les deux vestibules.
Puis, il seffectue une rorganisation des circuits dinformations par la mise en place des
rseaux de supplance.
Les noyaux vestibulaires homolatraux la lsion rcuprent une certaine autonomie
rquilibrant le ct droit et gauche.
Cette compensation est directement lie lge du sujet : plus il est jeune, plus la
compensation seffectue rapidement. Elle est galement conditionne par la mobilisation
rapide du sujet pour inciter les autres systmes sensoriels participant lquilibre intervenir
et sorganiser [12]. Cette compensation fait rgresser les manifestations cliniques (vertiges,
nystagmus, troubles posturaux) [4], [8].
8
2. Lhabituation
Les mcanismes dhabituation provoquent une diminution de lamplitude de la
rponse vestibulaire grce une stimulation rpte du labyrinthe.
Elle permet de diminuer lintensit dune rponse dans un systme donn par rptition de la
stimulation.
Les stimulations rptitives du labyrinthe non ls entrainent une diminution de ses rponses.
Il sagit dune compensation provoque, acquise de faon progressive et qui persiste long
terme [1].
3. Ladaptation
Elle correspond une rorganisation des circuits neuronaux et permet une meilleure
utilisation des bquilles visuelles et proprioceptives [3].
La vue et la proprioception vont compenser le systme labyrinthique dfaillant.
La rducation vestibulaire trouve en ces trois lments son fondement. Elle permet de
favoriser linstallation de la compensation, de crer lhabituation et daffiner lutilisation des
affrences visuelles et proprioceptives.
A. Prsentation du patient
M. R est g de 52 ans, il vit dans une maison individuelle avec son pouse. Il y a un
tage pour accder aux chambres. Il a deux enfants gs de 26 ans et 20 ans qui ne sont plus
sa charge.
Il exerce la profession de gendarme motoris 250 km de sa famille, les
responsabilits tant de taille : il est, en effet, le commandant de la brigade. Une telle distance
le contraint ne rentrer son domicile que tous les 15 jours, pour une dure de 4 5 jours.
Ses loisirs, les jours de repos, sont le bricolage et la pche. Il a restreint ses activits
sportives depuis un an suite des douleurs au genou gauche.
B. Histoire de la maladie
M. R a t admis aux urgences le 04/09/2011 10h suite un violent vertige associ
des vomissements, nauses et maux de ventre importants.
Dans les 3 nuits prcdentes, il a t pris de vertiges plusieurs reprises spontanment
rsolutifs, et les journes se droulaient sans autre signe dalerte.
En ce matin du 4 Septembre, M. R vient de terminer son petit djeuner. Un vertige
apparait soudainement ( a a t brutal , relate M. R) et ne se dissipe pas. Il avait une
impression que tout tournait sans plus savoir o tait le sol, le plafond, les murs . Les
vomissements se rptaient, les nauses et les maux de ventre ne se dissipaient pas. En
labsence damlioration de ltat de son mari, lpouse de M. R compose le 15.
9
A son arrive aux urgences, ce sont les hypothses dun infarctus du myocarde ou
dun accident vasculaire crbral qui sont retenus. Des examens complmentaires sont
raliss, les rsultats se sont rvls ngatifs.
Le 05/09/2011, les preuves caloriques sont effectues et confirment la prsence dune
nvrite vestibulaire droite.
Le bilan kinsithrapique sera ralis le 06/09/2011 et confirmera le diagnostic. Le
soir mme, M. R est rentr son domicile.
C. Antcdents
M. R a t opr dune mniscectomie sous arthroscopie au niveau du genou gauche en
Mai 2011.
Il a subi deux interventions pour une fistule anale en 1991 puis en 2004.
Il prsente un adnome prostatique.
D. Traitements [18]
TANGANIL : traitement symptomatique de la crise vertigineuse.
PRIMPERAN : traitement symptomatique des nauses et vomissements lexception de
ceux induits par les antimitotiques.
PERMIXON : traitement des troubles mictionnels modrs lis lhypertrophie bnigne de
prostate.
E. Examens complmentaires
Les rsultats de lECG et de lIRM crbral sont normaux.
Lpreuve calorique montre un dficit de loreille droite 73%, non compens.
F. Inspection
M. R est arriv en fauteuil de chambre dans le service de rducation pour raliser le
bilan initial, cest un brancardier qui la accompagn.
Il sest dplac en marchant de la salle dattente la salle de rducation sans aide technique,
mais en restant proximit de la barre dappui situe le long du mur.
Je remarque une marche hsitante avec un cartement du polygone de sustentation.
Jobserve une paule gauche plus haute que lpaule droite.
G. Entretien pralable
Cet entretien a dbut par des explications sur la nvrite vestibulaire et le droulement
de la rducation, afin que M. R comprenne ce qui lui arrive. Cest une pathologie qui lui tait
mconnue.
Nous avons voqu ensuite les circonstances dans lesquelles sont apparus les vertiges.
Aujourdhui, il se plaint de vertige lorsquil tourne la tte trop rapidement ou quil fait
un mouvement trop brusque. Il doit donc se concentrer pour chaque mouvement.
10
H. Bilan articulaire
Il ny a pas dingalit de longueur des membres infrieurs, ce qui pourrait fausser les
tests de Fukuda et de la marche aveugle [19].
Je mesure une limitation de la mobilit cervicale : la rotation et linclinaison droite sont
diminues. M. R vite de bouger la tte pour ne pas provoquer de vertiges, ce qui entraine une
hypomobilit cervicale [5], [20], (tab. I).
Je ne retrouve aucune autre limitation.
I. Bilan musculaire
Une hypotonie de lhmi-corps droit est mise en vidence par le test de Romberg, de
Fukuda et la marche aveugle. Elle est directement lie la nvrite vestibulaire droite. [cf
Bilan vestibulaire].
Je ne retrouve aucun autre dficit musculaire, mais aprs 2 jours dalitement, M. R
ressent une faiblesse globale.
Je trouve la prsence de contractures au niveau des muscles trapzes suprieurs, des
scalnes et des muscles sterno-clido-mastodiens, plus importantes gauche.
Jobserve une lvation du moignon de lpaule gauche.
J. Bilan de la sensibilit
1. Sensibilit superficielle
Lors du pique touche ralis sous la vote plantaire, je ne retrouve aucun dficit.
2. Sensibilit profonde
Je ralise pour commencer des tests statesthsiques. M. R a les yeux ferms, je place
lhallux en position haute ou en position basse, il doit me dire dans quelle position se trouve
lhallux. De mme pour la cheville, je la place en flexion dorsale ou flexion plantaire, il doit
me dire dans quelle position est la cheville.
Je ralise le mme test au niveau des membres suprieurs avec le pouce et le poignet.
Je poursuis ce bilan par les tests kinesthsiques : je place un membre infrieur dans
une position et M. R doit placer lautre membre infrieur dans la mme position.
Le mme test est ralis au niveau du membre suprieur.
11
M. R ralise parfaitement ces 2 types de tests, aucun trouble de la sensibilit profonde nest
donc objectiv.
La divergence :
Cette fois M. R suit la cible davant en arrire, je la rapproche lentement du nez puis je
lloigne. La divergence est elle aussi harmonieuse.
L. Bilan vestibulaire
1. Les tests vestibulo spinaux
a) Test de Romberg
Lpreuve consiste observer lquilibre statique du patient.
Je demande M. R de se mettre debout, les pieds joints et de fermer les yeux pendant 20
secondes [13].
Je vais noter la prsence ou non dune dviation. Dans le cas dune atteinte priphrique, le
patient tendance chuter du ct atteint (fig. 6).
Un lger dsquilibre droit est relev la quinzime seconde.
b) Test de Fukuda
M. R a les yeux ferms, les membres suprieurs tendus devant lui, les index points.
Je lui demande de raliser 40 pas sur place en levant les genoux vers la poitrine. Il ne faut pas
parler pour ne pas donner de repres spatiaux.
Je note dans quel sens la dviation se fait et je mesure langle de dviation grce un
tapis gradu au sol.
En cas de dficit vestibulaire unilatral, le sujet pivote progressivement sur place et
tourne dans le sens de la lsion. Une dviation jusqu 30 est considre comme
physiologique [13] (Fig. 7).
Jobserve une dviation de 90 vers la droite.
c) La marche aveugle
Je demande au patient de faire 5 pas devant lui aprs avoir ferm les yeux, puis 5 pas
en marche arrire. Il rpte alors 3 fois lexercice.
Je note l aussi le sens et langle de la dviation, qui est de 45 sur la droite [8], [12].
12
a) Nystagmus spontan
Grce aux lunettes de vidonystagmoscopie (Annexe I), je peux vrifier la prsence
dun nystagmus spontan. Lil est ainsi grossi et apparait sur un cran (fig. 8).
Jobserve un nystagmus spontan de degr II (Loi dAlexander), la phase rapide battant
gauche [15]. (Annexe II)
Je retire les lunettes de vidonystagmoscopie, M. R doit fixer un objet plac devant
lui. Aprs quelques secondes, je repositionne les lunettes pour massurer de la disparition du
nystagmus spontan, ce qui est le cas chez M. R [12].
Vection :
M. R doit fermer les yeux. Aprs 5 rotations compltes du fauteuil, il doit garder les
yeux ferms. Labsence de fixation ne permet plus dinhiber le nystagmus induit par larrt
brusque du fauteuil [22].
A larrt du fauteuil, il a limpression que le fauteuil repart en sens inverse. Lorsque cette
sensation sarrte, il me dit stop . Je chronomtre la dure entre larrt du fauteuil et le
stop [1], [13]. Cela me renseigne sur la voie vestibulo-corticale [22].
Je compare les rponses obtenues : sens horaire 12 secondes et sens antihoraire 4 secondes.
c) Verticale subjective
La verticale subjective dun sujet est langle entre la verticale physique (axe
gravitaire) et la position dun repre linaire visuel ajust verticalement par lui. [13, p. 91].
Un rayon lumineux est projet au mur dans lobscurit, inclin sur la droite.
Progressivement je le rapproche de la verticale physique. M. R doit me dire stop quand il
pense que le rayon lumineux est vertical. Langle entre la verticale physique et le rayon
lumineux est alors relev.
Le mme exercice est ralis avec le rayon lumineux inclin sur la gauche [23].
A droite : -0,53
A gauche : -0,44
Dans les trois premires preuves (conditions 1,2 et 3), la plateforme est stable. M. R a
respectivement les yeux ouverts, les yeux ferms et les yeux ouverts face un environnement
visuel tromp par des stimulations optocintiques. Les deux premiers tests permettent ltude
des performances du contrle postural statique et limpact de lentre visuelle sur ce contrle.
Lors des trois preuves suivantes (conditions 4, 5 et 6), la plateforme est instable,
asservie aux mouvements de M. R. De nouveau, M. R a respectivement les yeux ouverts, les
yeux ferms, les yeux ouverts face un environnement visuel tromp par des stimulations
optocintiques.
Dans les preuves cinq et six, les informations proprioceptives et visuelles sont perturbes.
Ces preuves permettent donc dapprcier la participation du systme vestibulaire aux
fonctions dquilibration [10], [24]. (ANNEXE V)
M. Bilan neurologique
Le test doigt/nez est bien ralis.
Je demande M. R de faire les marionnettes avec ses 2 mains simultanment : ce quil ralise
parfaitement bien.
Ces deux exercices montrent quil ny a pas de signe dhypermtrie ni dadiadococinsie, ce
qui limine la prsence dun trouble crbelleux [8].
N. Bilan psychologique
M. R est trs inquiet quant lvolution de ses troubles. Ayant de grandes
responsabilits dans son travail, il doit savoir combien de temps la rducation peut prendre et
si des squelles sont craindre.
14
O. Bilan fonctionnel
M. R est gn dans toutes les activits de la vie quotidienne, il ne peut rien faire
100% .
Il shabille et fait sa toilette lentement sans geste brusque pour ne pas dclencher de
vertiges.
Ses transferts dcubitus dorsal/dcubitus latral la nuit le rveillent par lapparition de
vertiges.
Les transferts couch/assis et assis/debout sont raliss lentement.
Pour regarder dun ct ou dun autre, M. R ne tourne pas la tte mais le tronc tout
entier pour viter la survenue de vertiges. Il y a peu de dissociation des cervicales et du tronc.
Lquilibre bipodal est bien maintenu les yeux ouverts. A la fermeture des yeux, des
dsquilibres vers la droite apparaissent.
Lquilibre unipodal est bien ralis les yeux ouverts mais un appui des membres suprieurs
est ncessaire les yeux ferms.
Lors de la marche, il vite de faire des mouvements brusques de la tte et il fixe un
point devant lui pour se sentir stabilis. Je remarque une augmentation du polygne de
sustentation.
La monte/descente des escaliers demande une certaine concentration : marche par
marche alors quen temps normal, cest en courant quil les monte.
La conduite nest pas autorise pour le moment.
Jai ralis le test dizziness Handicap Inventory (DHI), qui correspond en franais
lchelle du handicap li aux troubles de lquilibre et aux vertiges (EHTEV). Elle permet
une valuation du handicap li aux vertiges et troubles de lquilibre. Ce score va de 0 100,
0 tant le meilleur score [26]. Il comporte 25 items valuant les aspects fonctionnels,
motionnels et physiques des troubles de lquilibre [19], [25]. (Annexe VII)
Pour rpondre ce questionnaire, M. R doit tenir compte exclusivement de linfluence des
malaises vertigineux ou des troubles de lquilibre pendant les quatre dernires semaines [26].
Lors du bilan initial, M. R obtient un score de 35/100.
P. Projet
M. R souhaite retrouver son indpendance afin de reprendre son travail et ses activits le
plus vite possible.
15
B. Consquences fonctionnelles
Les activits de la vie quotidienne sont perturbes, en effet M. R est forc de se
concentrer et deffectuer des gestes lents pour shabiller, faire sa toilette.
Des troubles de lquilibre apparaissent lorsque les yeux sont ferms et/ou lorsque le
sol est instable.
Pour regarder dun ct, tout le tronc tourne et pas seulement la tte.
Lors de la marche et de la monte/descente des escaliers, M. R doit se concentrer et
fixer un point pour viter les dsquilibres.
C. Consquences situationnelles
Pour ses dplacements en voiture, M. R est dpendant de sa femme, la conduite nest
pas possible pour le moment.
Un arrt de travail durant toute la rducation est ncessaire. La dure de cet arrt le
gne : vu ses responsabilits au sein de la brigade, il entrevoit et craint laccumulation de
travail en retard.
Il limite les sorties en grande surface ou dans les endroits publics o il y a beaucoup
de monde. En effet, les vertiges rapparaissent volontiers dans ces circonstances, car le
rflexe optocintique est favoris par les effets de foule.
Ses loisirs sont limits. Pour le bricolage, il doit travailler lentement et la fatigue
apparait trs vite. Une sieste ou deux simposent dans la journe, ce quil ne fait pas en temps
normal.
V. Objectifs
A. A court terme
Compenser la nvrite vestibulaire droite.
Rentrainer le vestibule droit.
Symtriser les rponses vestibulaires [21].
Diminuer le nystagmus spontan gauche.
16
B. A moyen terme
Amliorer les activits de la vie quotidienne.
Diminuer les troubles de lquilibre.
Amliorer la marche.
C. A long terme
Reprise de la conduite (automobile et moto).
Retour dans les lieux publics sans gne.
Reprise de lactivit professionnelle et des loisirs.
M. R est pris en charge en soins externes. Il doit se rendre au centre hospitalier par ses
propres moyens raison de deux sances par semaine.
Dix sances de kinsithrapie sont prescrites par le mdecin ORL.
17
Description de lpreuve :
M. R se positionne sur le fauteuil rotatoire, la tte bien appuye sur lappuie-tte. Les
pieds sont poss sur le cale-pied (fig.10).
Je place les lunettes de vidonystagmoscopie ce qui me permet de bien visualiser les
mouvements oculaires pendant la sance.
Je tourne le fauteuil raison de 5 tours dans le sens horaire une vitesse leve (environ 400
seconde) pour reproduire les mouvements de tte lors de la vie quotidienne.
A la fin des 5 tours, je freine le fauteuil laide du frein et je chronomtre la dure du
nystagmus post rotatoire dont la phase rapide bat gauche. La rotation du fauteuil en sens
horaire permet de stimuler la cupule du canal semi circulaire gauche une fois le fauteuil
arrt.
Je rpte dix fois lexercice en notant chaque fois la dure du nystagmus post
rotatoire. Mais si nous observons une remonte des valeurs lors de la sance, il faut stopper
lexercice, cela montre une fatigue du vestibule.
Les rotations du fauteuil, lacclration, et larrt du fauteuil doivent tre identiques
dans les deux sens de rotations [19].
Rsultats :
Lors de la premire sance (J+5), la dure du nystagmus post rotatoire aprs une
rotation horaire est de 10 secondes, la norme tant un nystagmus post rotatoire infrieur ou
gal 5 secondes.
18
En fin de sance, jeffectue 5 tours en rotation anti horaire pour vrifier et comparer
les valeurs. La dure est de 3 secondes (tab. II).
Tant que les dures des nystagmus post rotatoire entre une rotation horaire et anti-
horaire ne sont pas symtriques et infrieures 5 secondes, je continue les sances au fauteuil
[27].
Au bout de la 3me sance (J+ 12), les rsultats obtenus montrent une symtrisation du
rflexe vestibulo oculaire (tab. III). La dure du nystagmus post rotatoire est symtrique et
infrieur 5 secondes aprs une rotation horaire et anti horaire.
2. La vection
Un travail en vection est ralis la fin de la 3me sance pour vrifier que les rponses
sont l aussi symtriques.
Description de lpreuve :
M. R est plac sur le fauteuil rotatoire, sans le masque de vidonystagmoscopie.
Je lui demande de fermer les yeux. Je fais tourner le fauteuil de 5 tours dabord en sens
horaire puis anti horaire.
A la fin des 5 tours, M. R doit garder les yeux ferms, il aura limpression que le fauteuil
repart en sens inverse. Quand il a la sensation que le fauteuil ne tourne plus il me dit stop .
Je chronomtre la dure entre larrt du fauteuil et le stop [19].
Rsultats :
Les rponses obtenues sont symtriques et infrieures 5 secondes, aprs une rotation
horaire et anti-horaire.
Une rgle fondamentale est respecter pour augmenter les performances dune entre,
il faut supprimer ou mettre en conflit les autres entres. M. R ne doit pas anticiper, prvoir,
prprogrammer ce qui va se passer, do la ncessit que les exercices soient totalement
alatoires sous la commande dune tierce personne [8].
M. R est peu gn lors de la premire sance sur plateforme stable, le travail sur mousse
sera donc privilgi lors des sances suivantes.
M. R est trs gn au dbut des sances sur plateforme instable, il pense que cest nous qui
bougeons la plateforme. Je lui explique que la plateforme est asservie ses mouvements, donc
si elle est dstabilise, cest du fait de ses propres mouvements.
Des dsquilibres du ct droit sont visibles, nous inclinons la plateforme sur la droite
afin de stimuler le redressement du ct gauche.
Lquilibre tant bien maintenu sur plateforme instable la fin de la 7me sance, nous
pouvons ajouter des impulsions au travail sur plan instable.
4. La rducation impulsionnelle
Les stimulations optocintiques dfilent toujours devant M. R.
La rducation impulsionnelle consiste lancer une srie dimpulsions localises, vers
le bas puis vers le haut, successivement sur les trois vrins pneumatiques de la plateforme. La
pression envoye et la vitesse des impulsions peuvent tre modifies.
Nous utilisons tout dabord le mode doux, les impulsions sont de 5 bars, et lintervalle
entre deux impulsions successives est de deux secondes. M. R nest pas dstabilis par ces
impulsions.
Afin daugmenter la difficult, nous utilisons le mode fort, o le temps entre deux
impulsions est de 1 seconde. La pression des impulsions est toujours de 5 bars.
M. R nest pas gn par les impulsions en mode fort.
Nous poursuivons la rducation impulsionnelle par le mode alatoire avec toujours
une pression de 5 bars. Les impulsions sont imprvisibles, autant dans le temps que dans
lespace, afin que M. R ne puisse pas anticiper les mouvements : M. R supporte trs bien cette
rducation, nous pouvons augmenter progressivement la pression des impulsions pour
arriver dstabiliser M. R.
Lors de la huitime sance, nous augmentons la difficult avec une pression de 7 bars.
M. R est gn au dbut de la sance puis arrive petit petit squilibrer [27].
Dans une sance de rducation dune dure de 30 minutes, la rducation
impulsionnelle vient complter le travail sur plateforme instable.
Les sances sur plateforme Multitest sont prouvantes pour M. R, elles demandent
30 minutes de concentration permanente pour tenir lquilibre. Mais il peroit lui-mme les
progrs et ressent une amlioration dans la vie quotidienne au fil des sances, ce qui le
motive.
C. Travail de la proprioception
Des exercices proprioceptifs sont ajouts au travail sur plateforme, dans le but
daugmenter les performances de lentre somato-sensorielle.
21
D. Travail de la marche
Je demande M. R de marcher sur une ligne, des exercices venant perturber la marche
sont introduits:
Les yeux ouverts : aucun dsquilibre nest observ.
Les yeux ferms : il se dplace dun pas sr, mais quelques dsquilibres sont
observs en dbut dexercice.
Faire des petits pas les yeux ouverts puis les yeux ferms : au dbut des sances, M. R
avait une dmarche hsitante, mais fil du temps, jobserve un pas plus sr les yeux ferms.
Raliser des rotations de tte les yeux ouverts puis les yeux ferms tout en marchant.
Ce dernier exercice est difficile raliser pour M. R : de nombreux dsquilibres
apparaissent.
Travail des demi-tours : plus ou moins rapidement. M. R est perturb par des demi-
tours rapides.
Le travail de la marche permet M. R de retrouver une marche plus sre. Il stimule les
diffrentes entres sensorielles et amliore la vitesse et la qualit des ractions dadaptation
[13], [28].
22
F. Auto-rducation
Jai propos un programme dexercices M. R ralisables son domicile, de faon
quotidienne.
Ces exercices ont pour but de diminuer les troubles de lquilibre et limpression de flou
visuel quil ressent pendant le mouvement.
Cest une liste dexercices qui consiste en un travail sur coussin de mousse, mais aussi
un travail de la station debout, de la marche, de lappui unipodal, une lecture de texte ou
encore la fixation dobjet. Tous ces exercices sont associs des mouvements de tte, du
tronc ou des membres, les yeux ouverts ou les yeux ferms [12].
M. R a ralis tous les jours ses exercices, sauf les jours o il se rendait en
rducation, jusqu la sixime sance. Aprs il a ralenti la frquence dexcution pour les
raliser seulement lorsquil en ressentait le besoin.
A. Inspection
M. R se dplace dun pas sr de la salle dattente jusqu la salle de rducation.
Je ne retrouve pas cet cartement de la base de sustentation que javais observ lors du bilan
initial le 06/09/2011.
23
B. Entretien
M. R se sent beaucoup mieux dans la vie de tous les jours. Il se dplace sans difficult
et a repris ses activits de loisirs notamment le bricolage sans gne particulire. Les journes
se passent le plus souvent en labsence de vertiges.
La principale gne est la nuit. En effet, il me dcrit la prsence de vertiges au
changement de position dans son lit, mme sil a limpression que depuis quelques jours, ces
vertiges sattnuent.
La manuvre de Dix et Hallpike est ralise pour liminer la prsence dun vertige
positionnel paroxystique bnin (VPPB), elle consiste reproduire le vertige en basculant le
patient du ct dclenchant. Les symptmes dcrits par M. R pourraient tre lis un VPPB,
ce type de vertige est souvent retrouv la suite dune nvrite vestibulaire : cest le syndrome
de Lyndsay Hemenway. La manuvre se rvle ngative, M. R nest pas porteur dun VPPB.
Aucune douleur nest exprime par M. R.
Je ralise lchelle visuelle analogique pour valuer la gne provoque par ses vertiges
dans la vie de tous les jours : le rsultat est de 1/10.
M. R a rendez-vous avec le mdecin militaire prochainement afin de reprendre son
travail. Il souhaite courter son arrt maladie comme les sances de rducation sont
termines, et ses troubles se sont amliors.
C. Bilan articulaire
Les amplitudes au niveau du rachis cervical se sont amliores (tab. IV).
M. R a retrouv une dissociation physiologique entre le rachis cervical et le tronc, ce qui
entraine une diminution des tensions au niveau cervical et amliore la mobilit cervicale et la
gestuelle globale.
D. Bilan musculaire
Les contractures musculaires cervicales qui prdominaient du ct gauche ne sont plus
perceptibles. Il persiste cependant une tension globale, qui daprs M. R, est prsente depuis
des annes.
La nvrite vestibulaire tant compense, je ne retrouve pas lhypotonie droite releve
lors du bilan initial.
E. Bilan de la sensibilit
Comme lors du bilan initial, je nobjective aucun trouble de sensibilit superficielle et
profonde.
F. Bilan vestibulaire
1. Bilan vestibulo-spinale
Lors de lpreuve du Romberg, aucun dsquilibre nest relev.
Le test de Fukuda montre un dplacement antrieur de 45cm mais la dviation est nulle.
24
a) Nystagmus spontan
Je ne retrouve pas de nystagmus spontan sous lunettes de vidonystagmoscopie.
Vection :
Les rponses en vection sont symtrises elles aussi. 8 secondes dans le sens horaire pour
7 secondes dans le sens anti horaire.
G. Bilan fonctionnel
Les transferts couch/assis sont raliss avec prcaution, car mme sil na plus de
vertige, M. R apprhende toujours ces changements de position.
Lquilibre bipodal et unipodal les yeux ouverts et ferms sont bien maintenus.
M. R conduit depuis quinze jours, mais il na encore pas refait de moto,
Japprhende me dit-il.
Les sorties en grande surface ne le gnent plus.
25
Il a repris ses activits de loisirs dont le bricolage, dans lesquelles il est rarement gn
par lapparition dun vertige.
Le DHI montre un score de 18/100. Nous pouvons constater une amlioration du
score, ce qui objective lamlioration au quotidien de M. R. Toutefois, ce rsultat montre
aussi quil persiste une gne. Mme si la nvrite vestibulaire est compense, M. R est encore
perturb lors de ses mouvements nocturnes et souffre de navoir toujours pas repris son
emploi.
H. Bilan psychologique
M. R est inquiet quant lvolution des troubles qui persistent la nuit.
Il persiste une apprhension quant reprendre 100% ses activits. Il apprhende
notamment le fait de remonter sur sa moto.
IX. Discussion
Etant donn la faible densit des lieux pratiquant la rducation vestibulaire, il est
parfois difficile pour un patient devant en bnficier dy accder. Des personnes habitant
distance dun cabinet quip doivent tre tributaires dune tierce personne pour se rendre aux
sances de rducation ou dans le pire des cas y renoncer.
Par exemple, lors de mon stage, le mari dune patiente atteinte dune nvrite
vestibulaire devait prendre des jours de congs afin de la conduire au centre hospitalier de
Montbliard pour quelle effectue ses sances de rducation. Durant les premires sances, il
lui tait impossible de conduire. Ce couple habitant 50km de Montbliard, lieu le plus
proche disposant du matriel ncessaire la rducation. Si son mari navait pas pu amnager
son temps de travail, elle naurait pas pu bnficier des soins.
Enfin, laccs aux soins peut tre limit par des aspects techniques.
En effet, le matriel spcifique la rducation vestibulaire nest pas adapt pour des patients
dpassant un certain poids. Le fauteuil rotatoire accepte jusqu 120kg et la plateforme de
posturographie Multitest accepte jusqu 135kg [35].
Le problme sest pos durant mon stage pour un patient de 145kg qui sest prsent pour une
rducation aprs nvrite vestibulaire, les techniques de rducation habituelles suite cette
pathologie nont alors pas pu tre mises en place.
4. La maladie de Mnire
Je nai pas eu loccasion dassister la prise en charge de patient atteint de la maladie
de Mnire. Mais lors du bilan initial, les patients nous disent souvent quils pensent souffrir
de vertiges de Mnire , alors que souvent cela nest pas en lien avec la maladie de
Mnire qui reprsente moins de 10% des vertiges [2].
Elle correspond un tableau clinique prcis : les patients prsentent des troubles
de lquilibre invalidants malgr un traitement mdical bien conduit, associs des
acouphnes, une surdit, et des vertiges. Il sagit dune affection fluctuante, avec des profils
volutifs variables dun patient lautre.
Jai voqu ici les pathologies pour lesquelles jai pu assister aux sances de
rducation vestibulaire, mais ce ne sont pas les seules causes de vertige dorigine
vestibulaire. Des atteintes traumatiques comme des fractures du rocher ou des commotions
labyrinthiques, des atteintes toxiques du vestibule, des neurinomes de lacoustique,
ncessitent une prise en charge rducative.
30
X. Conclusion
Cerveau Vision
VESTIBULE
Posture et Voies
Locomotion neurovgtatives
Nystagmus
Vertiges
VESTIBULE
PATHOLOGIQUE
D G
Direction du
nystagmus
Sens de rotation
du fauteuil
rotatoire.
D G
Direction du
nystagmus
Sens de rotation
du fauteuil
rotatoire.
Stimulateur
optocintique Camra
infra-rouge
Verticale
subjective
Barre de
scurit
Ressort
Rotation Horaire
10 15 10 11 7 10 8 4 6 9
(secondes)
Rotation anti-horaire
(secondes) 3
Rotation Horaire 5 8 6 6 5 3 4 3 2 1
(secondes)
Rotation anti-horaire 1
(secondes)
40
7 cm 18 cm 17 cm 17 cm 16,5 cm 16 cm
1
Bibliographie
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2
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c. 2012 [consult le 05/01/2012]. Disponible sur :
http://www.framiral.fr/fr/multitest.php
6
Annexes
ANNEXE I : La vidonystagmoscopie
ANNEXE I : La vidonystagmoscopie
III En dbut de crise (priode aigu), le nystagmus est prsent dans toutes les directions du
regard.
II Quelques jours plus tard, le nystagmus est prsent dans le regard de face, mais, aussi dans
le regard du ct oppos la lsion.
Cette plateforme est compose dun plan dappui mont sur ressort, dont on peut
moduler lectriquement et par lintermdiaire de vrins pneumatiques les degrs de libert
dans toute les directions, pour arriver dune stabilit parfaite une instabilit totale
(plateforme asservie).
Plus les degrs de libert augmentent, plus lefficacit de la proprioception diminue, et plus
lentre vestibulaire est sollicite. Avec sa plateforme de pression informatise, munis de
capteurs et dun logiciel adquat, elle permet deffectuer des bilans sensoriels quantifis, et de
rduquer en ayant en permanence la possibilit de se rfrer aux sances prcdentes pour
des comparaisons. Elle a une plage de mesure tale entre 40 et 135 KG environ [36].
Un stimulateur optocintique peut tre coupl aux stimulations dsquilibrantes du plateau.
Un systme dcran avec un biofeedback peut tre utilis, cela permet en temps rel au patient
de visualiser les dplacements de son centre de masse [19].
11
Condition A :
Le sujet est devant un panorama fixe sur une plateforme stable. Il doit fixer pendant 30
secondes un point lumineux face lui. Cest lentre visuelle qui est la plus sollicite.
Condition B :
Le sujet est sur plateforme stable mais les yeux ferms. Lentre proprioceptive est la
plus sollicite.
Condition C :
La plateforme est stable, le sujet a les yeux ouverts face un environnement visuel tromp.
Un stimulateur optocintique projette des lumires qui dfilent verticalement. Les
informations visuelles sont errones, le sujet est soumis un conflit visuel.
Condition D :
La plateforme est instable, asservie aux oscillations du sujet. Il doit fixer un point lumineux
qui apparat face lui. Les informations proprioceptives sont limines.
Condition E :
Le sujet est sur plateforme instable, les yeux ferms.
Condition F :
Le sujet a les yeux ouverts, lenvironnement visuel est tromp par des stimulations
optocintiques, la plateforme est instable [10], [24], [36].
12
Items 0 1 2 3 4
Cycle 1 Mode alternatif dure programmable (de 1 59 secondes) selon des vitesses pr-
rgles.
Lors des sances, la dure des cycles est de 30 secondes et la vitesse est de 15/
secondes.
Cycle 2 Mode alternatif dure alatoire (de 1 59 secondes) selon des vitesses pr-regles.
La vitesse lors des sances de rducation est de 15/ secondes.
Rsum
Mots cls
Rducation vestibulaire
Nvrite vestibulaire
Fauteuil rotatoire
Vidonystagmoscopie