CEKLIST

KUNJUNGAN KE CLUB/FITNES OLAH RAGA

I DATA DASAR :
1. Nama Klub/Fitnes Centre :

2. Alamat :

3. Bergerak di bidang OR :.

4. Jumlah Pegawai :..orang

5. Jumlah Anggota Club/Fitnes :..orang

6. Instruktur terlatih : ..orang

II PENGELOLA :
1. Apakah Instruktur tau tentang OR yang Baik, Benar, Terukur,
Teratur (BBTT)

2. Apakah Pegawai/Intruktur melakukan test kebugaran sebelum

OR seperti mengukur denyut nadi, tensi dll..

3. Apakah ada Instansi lain yang melakukan pengukuran atau

penyuluhan tentang kesehatan olahraga.

4. Apakah anggota Club/Fitness teratur ber olahraga di

Club/Fitnes .

Catatan :.
III Anggota Club/Fitnes (Sampel)

1. Nama :.

2. Umur :..

3. Jenis Kelamin :..

4. Tujuan Berolah raga :

5. Pemahaman mereka tentang Olah Raga :..

6. Pemahaman mereka tentang BBTT:..

7. Apakah dengan Berolahraga di Club ada manfaatnya :.

Catatan :.

Petugas Puskesmas

(.)