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rea lesionada, o la participacin de otras reas vecinas u hom- En los ltimos aos ha crecido el inters sobre el tema de la
logas del hemisferio contralateral [6]. Debemos recordar que tam- neuroplasticidad y la restauracin neurolgica. Los avances cient-
bin existen fenmenos neuroplsticos maladaptativos, como por ficos logrados en el estudio de los mecanismos relacionados con la
ejemplo el kindling y las epilepsias postraumticas, el dolor del plasticidad cortical, con la aplicacin de tecnologas como la elec-
miembro fantasma, etc. troencefalografa (EEG), la magnetoencefalografa (MEEG), la
Esta revisin persigue el objetivo primario de describir algu- resonancia magntica funcional (RMf), la tomografa por emisin
nas evidencias experimentales y clnicas relacionadas con la de positrones (PET, del ingls Positron Emission Tomography) y
recuperacin de la funcin somatomotora en presencia de lesio- de un nico fotn (SPECT, del ingls Single Photon Emission
nes del SNC. Computerized Tomography), as como la estimulacin magntica
transcraneal (EMT), han motivado el renacimiento del inters en el
estudio de los fenmenos que median la restauracin de funciones
MECANISMOS SINPTICOS Y PRINCIPALES nerviosas tras lesiones cerebrales de diversa etiologa [19-22].
NEUROTRANSMISORES IMPLICADOS Se han descrito diferentes procesos o mecanismos que median
Existen diversas evidencias farmacolgicas que apoyan el origen la recuperacin, en mayor o menor medida, que tiene lugar con
predominantemente cortical de este tipo de fenmenos plsticos, posterioridad a la lesin de un rea cortical determinada: 1. El
dependientes en gran medida del balance entre circuitos excitato- desenmascaramiento, que tiene como base un incremento en la
rios e inhibitorios, equilibrio en el que la actividad gabrgica des- eficacia sinptica, con activacin o desinhibicin de vas existen-
empea un papel fundamental [7]. Hoy se conoce que todos los tes y poco activas hasta el momento; 2. El crecimiento dendrtico
frmacos que incrementan la excitabilidad cortical de forma ge- de las neuronas supervivientes con la formacin de nuevas sinap-
neral (p. ej., las anfetaminas) favorecen la aparicin de cambios sis, y 3. El incremento en la actividad de vas paralelas a la lesio-
neuroplsticos, probablemente por el incremento que producen en nada, tambin por refuerzo de la actividad sinptica, y la desinhi-
las concentraciones de noradrenalina tisular; todo lo contrario de bicin de vas y circuitos redundantes [6,23].
aquellos casos en los que ocurre una disminucin de la excitabi- Segn Grafman y Litvan [24], en el ser humano se han ob-
lidad cortical [8]. tenido evidencias de, al menos, cuatro posibles formas de plas-
La activacin de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) ticidad funcional: 1. La adaptacin de reas homlogas (con-
parece desempear tambin un papel importante en estos proce- tralaterales, por mecanismos de desinhibicin); 2. Plasticidad
sos, especialmente en cuanto a los fenmenos de potenciacin y de modalidades cruzadas (reasignacin de funciones a un rea
depresin a largo plazo (LTP y LTD, en sus siglas en ingls) no primariamente destinada a procesar una modalidad particu-
[9-11]. Los cambios en la eficacia sinptica a travs de mecanis- lar); 3. La expansin de mapas somatotpicos (reorganizacin
mos de potenciacin postetnica (dependiente del calcio) y LTP funcional), y 4. El desenmascaramiento compensatorio
(mediado por receptores NMDA) parecen ser responsables del (desinhibicin-reorganizacin funcional). Estas formas de plas-
incremento en la eficacia sinptica a corto y largo plazo, respec- ticidad en el humano no son ms que expresiones de los fac-
tivamente [12]. tores antes mencionados de reforzamiento de la actividad si-
El uso de bloqueadores de receptores NMDA ha sido efectivo nptica, reajuste de la inhibicin y la desinhibicin en el circuito
para prevenir las modificaciones que suelen producirse por la cortical y, probablemente, el establecimiento de nuevas sinapsis
desaferentacin de una extremidad en primates no humanos [13]. como consecuencia del surgimiento de algunas colaterales den-
Se considera al glutamato como otro de los neurotransmisores drticas y axonales. La aplicacin de diferentes tcnicas electro-
cerebrales importantes, despus del GABA, para comprender los fisiolgicas e imaginolgicas ha permitido describir una serie de
mecanismos sobre los que descansan los fenmenos plsticos; sin caractersticas reorganizativas y de otro tipo que tienen lugar en
embargo, en este sentido, existen pocos experimentos en humanos animales y en humanos, como mediadores de la recuperacin
que aborden el tema [14]. De cualquier forma, se ha demostrado funcional despus de lesiones del SNC, fenmenos que actual-
que en presencia de un tratamiento con antiglutamatrgicos (rilu- mente van siendo cada vez mejor entendidos, tanto en modelos
zol) se suprime el mecanismo de facilitacin intracortical. Ade- experimentales como en humanos.
ms, existen evidencias de que en las enfermedades en las que se
supone que la excitotoxicidad glutamatrgica contribuye a la de-
generacin neuronal, existe un incremento significativo en la ex- EVIDENCIAS EXPERIMENTALES DE PLASTICIDAD
citabilidad cortical, evaluada mediante mtodos de estimulacin CORTICAL SOMATOMOTORA
magntica transcraneal [15]. Otro mediador importante de estos ASOCIADA A LESIONES
procesos es la acetilcolina, pues se ha demostrado que los antago- Merzenich et al [25,26] describieron en monos con amputaciones
nistas muscarnicos impiden que tenga lugar el fenmeno de LTP, de dedos el silenciamiento de las reas corticales con funcin
y que la interaccin glutamato-acetilcolina desempea un papel somestsica que reciban aferencias de los dedos amputados, las
importante en la morfognesis cortical [16]. cuales posteriormente comenzaron a responder a la estimulacin
Bsicamente los mismos mecanismos son los responsables de de los dedos vecinos. Estos experimentos se basaron en la reali-
los fenmenos plsticos en reas corticales motoras y somestsi- zacin de registros electrofisiolgicos corticales con microelec-
cas, en las funciones relacionadas con el lenguaje y en la esfera trodos y estimulacin superficial de nervios perifricos. En este
cognitiva, entre otros [17,18]. La experiencia prctica sugiere que caso, no se trataba de una lesin de SNC, sino de una lesin de
ms de la mitad de los pacientes mejoran su funcin motora tras sistema nervioso perifrico (SNP) (desaferentizacin por ampu-
un infarto cerebral, dentro de las primeras cuatro semanas de la tacin de dedos), que haba inducido un cambio o una reorganiza-
lesin; pero si el paciente pasa a un estadio crnico, por lo general, cin funcional a nivel del SNC. De esta manera, qued demostra-
la tendencia es a considerarlo con pocas posibilidades de superar do que no slo los cambios primarios a nivel del SNC pueden ser
su estado actual. responsables de fenmenos neuroplsticos.
En experimentos conductuales con ratas se ha descrito que las les relacionados con movimientos y medicin del tiempo de reac-
patas posteriores pueden realizar funciones previamente aprendi- cin. Utilizando un mtodo de congelacin local de zonas corti-
das con las anteriores, si el rea de corteza motora contralateral a cales y la hemisferectoma cerebelosa, exploraron la contribucin
la extremidad anterior es resecada. Tras un deterioro transitorio en de cada zona en la generacin del movimiento desde el punto de
la ejecucin de las tareas aprendidas previamente, los animales vista conductual y electrofisiolgico. Estos autores demostraron
recuperan la funcin motora en gran medida; no obstante, si una que la congelacin de la corteza motora primaria no induca par-
segunda lesin afecta a las reas corticales relacionadas con la lisis de las patas delanteras, sino solamente paresia del miembro
funcin motora de las patas posteriores, nuevamente apareca el contralateral, hecho que coincida con la disminucin de la ampli-
dficit inicial [27]. En este caso, el desarrollo de un patrn de tud en el potencial motor (premotor o premovimiento). Se iden-
reorganizacin cortical funcional fue un mecanismo adaptativo en tific adems un reforzamiento o un aumento en la amplitud de la
los animales ante una lesin del SNC, descompensado posterior- onda registrada sobre la corteza somestsica, componente que
mente con una segunda lesin del rea vecina medial a la primera claramente precedi al movimiento de forma ms manifiesta que
zona lesionada. en los animales controles, y an ms que la corteza motora prima-
Nudo et al describieron interesantes resultados en sus trabajos ria (en condiciones normales).
con monos y demostraron en modelos de lesiones corticales isqu- El comportamiento descrito sugiere que la corteza somestsi-
micas que la representacin cortical de un miembro se expande ca asume la funcin inhabilitada temporalmente de la corteza
(funcionalmente) a reas adyacentes despus de una lesin [28]. motora primaria (plasticidad cruzada y/o desenmascaramiento).
De forma similar se observaron cambios dependientes del uso de Este planteamiento se sustenta al observar que la congelacin de
una extremidad en la realizacin de determinadas tareas (expan- ambas reas indujo parlisis flcida completa, estado perfecta-
sin de mapas y plasticidad cruzada) [29,30]. Experimentos como mente reversible y reproducible a los pocos minutos. Las lesiones
los anteriormente descritos evidencian la existencia de mecanis- cerebelosas conllevan un reaprendizaje de la tarea motora y tam-
mos neuroplsticos que se expresan en la reorganizacin de fun- bin la sustitucin de funciones por otras reas, de forma similar
ciones en la corteza motora primaria, reas premotoras y corteza a la observada en el experimento de la congelacin de la corteza
somestsica en general. motora primaria. Curiosamente, en ausencia de cualquier lesin,
Otro aspecto muy discutido es la posibilidad de regeneracin en la congelacin de la corteza somestsica no produce ningn defec-
el SNC. Kawaguchi ha presentado interesantes experiencias con to apreciable relacionado con el movimiento voluntario [33].
gatos, en los que demuestra la posibilidad de la regeneracin axonal
en el SNC, especficamente en las proyecciones cerebelo-fugales,
en un modelo animal de lesin completa y unilateral del brachium EXPERIENCIAS DE PLASTICIDAD CORTICAL
conjunctivum. Basndose en tcnicas de inmunofluorescencia y SOMATOMOTORA EN HUMANOS
electrofisiolgicas,Kawaguchihademostradoqueenun10%aproxi- Como comentamos anteriormente, hasta hace pocos aos los ma-
madamente de los animales tiene lugar esta regeneracin axonal. yores esfuerzos para lograr la recuperacin de funciones cerebra-
Adems, describi otros fenmenos sugestivos de proliferacin les comprometidas por un infarto cerebral o un trauma craneoen-
axonal en las proyecciones ipsilaterales no lesionadas en algunos ceflico se realizaban en las primeras horas y semanas posteriores
animales, pero no observ regeneracin en ningn animal de este al episodio. En esta etapa se le ha prestado histricamente mucha
grupo. El curso temporal de los eventos fue: abultamiento en los atencin a la reduccin del edema cerebral y el vasoespasmo [34]
extremos de los axones lesionados a las 15 horas de la lesin; apa- y, en cierta forma, se asociaba a estos fenmenos con los cambios
ricin de conos de crecimiento entre las 14 y las 24 horas de la neuroplsticos que median la recuperacin de algunas funciones.
lesin; crecimiento con cruzamiento de la zona de lesin a los tres das Actualmente, se han acumulado suficientes evidencias que
y desarrollo de densas proyecciones al tlamo cerca del da 19 [31]. demuestran que los cambios neuroplsticos, y con ellos la posibi-
En la mayora de los animales en los que no se observ en el lidad de recuperacin funcional de los pacientes, van ms all de
estudio histolgico la existencia de una regeneracin significati- las primeras semanas de evolucin del cuadro agudo. La introduc-
va, se observaron signos evidentes de regeneracin abortiva. Los cin del mtodo de EMT en la prctica clnica ha posibilitado
factores que pueden llevar a una regeneracin efectiva o abortiva explorar muchos aspectos de la fisiologa del sistema nervioso y,
no estn definidos. Tomando como ejemplo esta experiencia, la especialmente, en el campo de las investigaciones sobre su capa-
regeneracin efectiva es un fenmeno infrecuente en el SNC (un cidad plstica. El mapeo de reas motoras ha sido la metodologa
10% de los animales del experimento). Se relacion adems la ms utilizada en este sentido; sta consiste en determinar el nme-
presencia de cicatriz glial densa con la existencia de signos de ro de puntos excitables sobre el cuero cabelludo, la localizacin
regeneracin abortiva. Segn Kawaguchi et al [32], la presencia del punto ptimo de estimulacin, el centro de gravedad y la di-
de esta barrera parece impedir el crecimiento de los axones; sin reccin ptima de las corrientes necesarias para la activacin de
embargo, no hay indicios de que utilizando inhibidores de la pro- un msculo determinado [35].Esta modalidad de exploracin fi-
liferacin glial se obtengan mejores resultados. Estos autores no siolgica tambin puede desarrollarse utilizando el estmulo elc-
observaron diferencias en este aspecto al analizar la edad de los trico transcraneal; de hecho, se encuentran experiencias publica-
animales y la presencia de regeneracin efectiva, y concluyeron das, aunque limitadas [36].
que no era una variable que debiera considerarse. Diversos estudios han demostrado la fiabilidad de estos mapas
Basados en la idea de que los mecanismos mediante los cuales funcionales y los han correlacionado con resultados obtenidos a
un individuo se recupera de una disfuncin motora de causa cor- partir de RMf y PET, con los que se ha establecido que el centro
tical deben ser similares a los que se invocan en el aprendizaje de gravedad coincide en milmetros con las reas activadas duran-
motor o en el aprendizaje general, Sasaki y Gemba [33] desarro- te los movimientos de la mano en estudios de PET y RMf, lo cual
llaron un experimento en ms de 30 monos adultos, en los que no deja dudas sobre la validez de la metodologa de la cartografa
analizaron movimientos condicionados, con registro de potencia- funcional de reas motoras con EMT [37-39].
cm
b RMNf 80 das postinfarto 2 1,6
1,2
CZ 0,8
0,4
0
-4
2 4 8
Bceps derecho
8
c Electromiograma
1,6
1,2
cm
2 0,8
0,4
0
CZ
-4
2 4 8
cm
Figura 1. Resonancia magntica funcional de un paciente de 48 aos con Figura 2. Diagrama representativo del hemisferio derecho de un hombre de
hemiparesia derecha como secuela de un infarto del territorio de la arteria 32 aos, con hemisferectoma izquierda a los siete aos. Los mapas repre-
cerebral media izquierda, durante el tapping con el dedo ndice derecho. sentan el porcentaje de motoneuronas alfa activadas en los bceps braquia-
a) Diez das despus del infarto, se observ la activacin de rea motora les por la estimulacin de cada punto sobre la superficie del cuero cabelludo.
suplementaria y giro precentral en el hemisferio sano, y corteza premotora Existe una representacin bien diferenciada de ambos msculos en el he-
en ambos hemisferios. b) Ochenta das despus del infarto, se mantienen misferio restante. (Modificada con autorizacin de Cohen et al [55]).
los mismos sitios activados, pero adicionalmente se reclutan otras reas:
corteza motora y somestsica, que inclua los giros precentral y poscentral
en el hemisferio afectado. Los cambios coinciden con una mejora en la
funcin motora afectada previamente. c) Electromiograma registrado
durante el tapping. (Modificada con autorizacin de Cramer et al [46]). Est suficientemente demostrado que muchos de estos cam-
bios, en especial en modelos experimentales, tienen lugar minutos
u horas despus de la lesin, de ah que se plantee que los mismos
Otras variables de inters son el umbral de excitacin motor, la se basan ms bien en un proceso de reorganizacin funcional, con
exploracin de los fenmenos de inhibicin intracortical con esti- desinhibicin de vas o sinapsis ya existentes, que en la ocurrencia
mulacin pareada y el anlisis de curvas de reclutamiento de ramificaciones neuronales y formacin de nuevas sinapsis. La
(intensidad-respuesta). Un aspecto muy novedoso es la exploracin disminucin de la actividad gabrgica en el SNC propicia el des-
de la conectividad funcional entre diferentes zonas de la corteza enmascaramiento de determinadas conexiones habitualmente si-
cerebral, consistente en explorar el efecto de la estimulacin de un lentes, as como la consolidacin de vas paralelas o alternativas
rea cortical en otra diferente interconectada funcionalmente a la a la lesionada (principio de redundancia), bien sea a partir de reas
estimulada, mediante la asociacin de un mtodo imaginolgico vecinas a la lesin, o por reas no tan prximas, como pueden ser
funcional para detectar el cambio inducido a distancia [40]. Tam- las zonas homlogas del hemisferio contralateral (vas directas
bin se ha utilizado el estmulo magntico para evocar determina- ipsilaterales) [7].
das sensaciones (p. ej., magnetofosfenos al estimular lbulos occi- Hay evidencias de que incluso la deprivacin sensorial o la
pitales), y para interrumpir la ejecucin de tareas estimulando sobre estimulacin inducen cambios en la actividad gabrgica que, se
reas involucradas en su ejecucin, de manera que pueda determi- cree, constituyen la base neuroqumica de gran parte de los fen-
narse el papel de stas en la ejecucin de dichas tareas [41]. menos reorganizativos producidos [44,45]. Se conoce que las
De forma similar a lo explicado en la seccin de evidencias cortezas premotora y motora suplementaria presentan eferencias
experimentales, las lesiones perifricas o las amputaciones de directas al tallo cerebral, a estructuras estrechamente relacionadas
miembros inducen cambios en la somatotopa cortical. En pacien- con el control motor y a la mdula espinal cervical. Estos grupos
tes con amputaciones de manos, por ejemplo, los registros de de fibras siguen trayectorias diferentes a travs de la cpsula in-
potenciales evocados motores (PEM) de msculos proximales a terna: las procedentes de la corteza premotora van por la rodilla;
la amputacin son de mayor amplitud, que los obtenidos estimu- por el brazo anterior transcurren las procedentes del rea motora
lando el lado contralateral, el rea de evocacin es mayor y el suplementaria y las fibras procedentes de la corteza motora lo
umbral de excitacin es menor [42,43]. hacen por el brazo posterior. Por lo tanto, las tres cortezas presen-
a b
de estudios publicados no apoyan el papel
atribuido a las vas ipsilaterales en la recu-
peracin funcional de pacientes con infar-
tos cerebrales, aunque en dichos trabajos
no se consideran, a nuestro juicio, todas las
posibilidades desde el punto de vista meto-
dolgico [53].
En los pacientes hemisferectomiza-
dos o con defectos hemisfricos congni-
tos se ha observado la recuperacin de la
funcin motora con el paso del tiempo;
asimismo, se ha demostrado sin objecin
la existencia de un control hemisfrico
unilateral de las funciones motoras de
ambos hemicuerpos [54,55] (Fig. 2). La
diferencia entre estos casos y los pacien-
tes con infartos cerebrales mencionados
anteriormente radica en que en los tras-
tornos congnitos y en pacientes epilp-
Figura 3. Mapa motor obtenido con estimulacin transcraneal y registro en el abductor breve del pulgar ticos con una disfuncin hemisfrica gra-
derecho en un control sano (a) y en un paciente (b) con movimientos en espejo. Las reas oscuras ve (cuadros ambos generalmente diagnos-
representan los puntos en los que se obtuvo respuesta al estimular. Se evidencia el mayor tamao del
mapa dibujado en el paciente, mayor dispersin y distribucin bilateral al compararlo con el control ticados en la niez), el hemisferio sano
normal. (Modificada con autorizacin de Cohen et al [58]). aprende desde etapas tempranas de la
vida a asumir las funciones que el otro
hemisferio originalmente deba realizar,
tan cierta independencia y paralelismo entre sus aferencias y efe- e incluso puede desarrollarlas mejor una vez eliminado el dis-
rencias. En algunos pacientes con recuperacin motora despus funcional.
de infartos capsulares posteriores, se piensa que esta distribucin Quizs esta posibilidad de reaprendizaje se relacione con
es un factor que influye en su recuperacin. algn perodo crtico en el desarrollo para las funciones motoras
Otro factor invocado es la posibilidad de que las vas ipsilate- corticales, hasta el momento no bien precisado en el ser humano.
rales desempeen algn papel en la recuperacin motora tras una Existen estudios que demuestran, adems, que las respuestas mo-
lesin de corteza motora, pues se cuenta con variados hallazgos toras obtenidas en ambos hemicuerpos con EMT no se diferencian
que refuerzan este planteamiento en la prctica (Fig. 1) [46]. Se significativamente entre s, sino que son similares en cuanto a
conoce que el 25% de las fibras en el haz corticospinal de humanos amplitud y latencia. Ello sucede especialmente en casos con
y primates no humanos no se decusan en las pirmides bulbares; movimientos en espejo, en los que pueden demostrarse represen-
algunas lo hacen a niveles inferiores en la mdula y entre un 10 y taciones corticales bilaterales de un mismo msculo (Fig. 3), como
un 15% nunca se llegan a decusar. Las evidencias en humanos consecuencia de lesiones conocidas, o congnitos con un compo-
parten fundamentalmente de pacientes hemisferectomizados como nente hereditario, lo cual apunta hacia la corteza motora primaria
medida teraputica ante un cuadro de epilepsia intratable farma- como diana del cambio plstico [56-58].
colgicamente [47]; en pacientes con infartos cerebrales, se cree Debemos mencionar que estos cambios plsticos no se limitan
que la activacin de vas ipsilaterales empobrece el pronstico de generalmente a la va o corteza motora, sino que pueden verse
estos casos. tambin de igual forma en otros sistemas, como en el sistema
Las vas directas parecen desempear algn papel en el movi- somestsico, y se identifican proyecciones corticales ipsilaterales
miento voluntario en sujetos sanos, pues cuando un paciente sufre funcionales en algunos pacientes [59]. En la mayora de las inves-
un infarto cerebral es posible demostrar alteraciones en los dos tigaciones dirigidas a explorar los mecanismos implicados en la
hemicuerpos, si se realiza un examen neurolgico exigente. Si en recuperacin motora, se atribuye alguna participacin a las vas
un paciente recuperado de una lesin hemisfrica ocurre un se- ipsilaterales, aunque no se restringe esta activacin a la corteza
gundo infarto cerebral en el hemisferio previamente sano, obser- motora primaria, o sea, a la va de conduccin ms rpida dentro
varemos un empeoramiento en el lado recuperado, adems del del sistema motor voluntario [60].
hemicuerpo esperado por la nueva lesin [48,49]. Estudiosrecien- Algunas experiencias apoyan la posibilidad de que la prctica
tes con PET describen cambios corticales bilaterales en pacientes de determinados movimientos pueda inducir cambios plsticos en
con lesiones vasculares nicas unilaterales [50], y tambin cons- la representacin cortical del movimiento a corto plazo, aspecto
tituye un hallazgo frecuente en el EEG. En otros casos, se ha de importancia trascendental, pues abre un camino de posibilida-
llamado ms la atencin sobre el desplazamiento de la represen- des en cuanto al diseo de terapias fsicas encaminadas a facilitar
tacin motora cortical de la mano hacia la zona correspondiente la expresin de determinados procesos e inhibir o desfacilitar
a la cara [51]. otros [61]. Adems, ello constituye una evidencia que apoya el
De extraordinario valor fueron las observaciones realizadas efecto modulador de la rehabilitacin fsica en la recuperacin de
por Brodal [52], quien fue uno de los primeros si no el primero la funcin motora.
en describir, en el curso de su propio infarto cerebral, algunas En humanos con ceguera congnita o adquirida en etapas tem-
alteraciones relacionadas con el control de movimientos volunta- pranas de la vida, estos cambios en los mapas corticales se han
rios finos al utilizar la mano supuestamente sana. Otros resultados demostrado fehacientemente [62]. A diferencia de lo observado
BIBLIOGRAFA
1. Ramn y Cajal S, May RT. Degeneration and regeneration of the ner- changes following digital amputation in adult monkeys. J Comp Neurol
vous system. Vol. II. New York: Hafner; 1959. 1984; 224: 591-605.
2. Real Academia Espaola de la Lengua. Diccionario de la lengua espa- 27. Castro-Alamanos MA, Garca Segura LM, Borrel J. Transfer of func-
ola. Madrid: Espasa-Calpe; 1984. p. 1073. tion to a specific area of the cortex after induced recovery from brain
3. Donoghue JP, Hess G, Sanes JN. Substrates and mechanisms for learn- damage. Eur J Neurosci 1992; 4: 853-63.
ing in motor cortex. In Bloedel J, Ebner T, Wise SP, eds. Acquisition 28. Nudo RJ, Wise BM, Sifurentes F, Milliken GM. Neural substrates for
of motor behavior in vertebrates. Cambridge: MIT Press; 1996. p. the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic
363-86. infarct. Science 1996; 272: 1791-4.
4. American Heart Association. Stroke facts. Dallas: AIIA; 1988. 29. Nudo RJ, Jenkins WM, Merzenich MM, Prejan T, Grenda R. Neuro-
5. Dombovy ML, Basford JR, Whisnant JP, Bergstralh EJ. Disability and physiological correlates of hand preference in primary motor cortex of
use of rehabilitation services following stroke in Rochester, Minnesota, adult squirrel monkeys. J Neurosci 1992; 12: 2818-947.
1975/1979. Stroke 1987; 18: 830-6. 30. Nudo RJ, Milliken GM, Jenkins WM, Merzenich MM. Use-dependent
6. Lee RG, Donkelaar P. Mechanism underlying functional recovery fol- alterations of movement representations in primary motor cortex of
lowing stroke. Can J Neurol Sci 1995; 22: 257-63. adult squirrel monkeys. J Neurosci 1996; 16: 786-807.
7. Ziemann U, Lonnecker S, Steinhoff BJ, Paulus W. Effects of antiepi- 31. Kawaguchi S. Regeneration of the cerebellofugal projection after
leptic drugs on motor cortex excitability in humans: a transcranial mag- transection of the superior cerebellar peduncle in the cat. Acta Neurochir
netic stimulation study. Ann Neurol 1996; 40: 367-78. Suppl (Wien) 1987; 41: 8-17.
8. Goldstein LB. Effects of amphetamines and small related molecules 32. Kawaguchi S, Miyata H, Kato N. Mechanical guidance for axonal re-
on recovery after stroke in animals and man. Neuropharmacology 2000; generation of cerebellothalamic neurons in the cats. Neurosci Lett Suppl
39: 852-9. 1984; 17: S20.
9. Kirkwood A, Dudek SD, Gold JT, Aizenman CD, Bear MF. Common 33. Sasaki K, Gemba H. Plasticity of cortical function related to voluntary
forms of synaptic plasticity in hippocampus and neocortex. Science movement motor learning and compensation following brain dysfunc-
1993; 260: 1518-21. tion. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1987; 41: 18-28.
10. Bear MF, Malenka RC. Synaptic plasticity: LTP and LTD. Curr Opin 34. Symon L. Recovery of brain function after ischaemia. Acta Neurochir
Neurobiol 1994; 4: 389-99. Suppl 1987; 41: 97-103.
11. Hess G, Donoghue JP. Long-term potentiation of horizontal connec- 35. Cohen LG, Ziemann U, Chen R, Classen J, Hallet M, Gerloff C, et al.
tions provides a mechanism to reorganize cortical motor maps. J Neuro- Studies of Neuroplasticity with transcranial magnetic stimulation. J
physiol 1994; 71: 2543-7. Clin Neurophysiol 1998; 15: 305-24.
12. Hess G, Aizenman CD, Donoghue JP. Conditions for the induction of 36. Cohen LG, Hallett M. Methodology for non/invasive mapping of
long-term potentiation in layer II/III horizontal connections of the rat human motor cortex with electrical stimulation. Electroencephalogr
motor cortex. J Neurophysiol 1996; 75: 1765-78. Clin Neurophysiol 1988; 69: 403-11.
13. Garranghty PE, Muja N. NMDA receptors and plasticity in adult pri- 37. Morioka T, Mizushima A, Yamamoto T, Tobimatsu S, Matsumoto S,
mate somatosensory cortex. J Comp Neurol 1996; 367: 319-26. Hasuo K, et al. Functional mapping of the sensorimotor cortex: com-
14. Liepert J, Schwenkreis P, Tegenthoff M, Malin JP. The glutamate anta- bined use of magnetoencephalography, functional RMN and motor
gonist riluzole suppresses intracortical facilitation. J Neural Transm evoked potentials. Neuroradiology 1995; 37: 526-30.
1997; 104: 1207-14. 38. Wasserman E, Wang W, Zeffiro TA. Locating the motor cortex on the
15. Ziemann U, Winter M, Reimers CD, Reimers K, Tergau F, Paulus W. MRI with transcranial magnetic stimulation and PET. Neuroimage
Impaired motor cortex inhibition in patients with amyotrophic lateral 1996; 3: 1-6.
sclerosis. Evidence from paired transcranial magnetic stimulation. 39. Krings T, Buchbinder BR, Butler WE, Chiappa KH, Jiang HJ, Kos-
Neurology 1997; 49: 1292-8. grove GR, et al. Functional magnetic resonance imaging and transcra-
16. Calabresi P, Centonze D, Gubellini P, Bernardi G. Activation of M1-like nial magnetic stimulation: complementary approaches in the evalua-
muscarinic receptors is required for the induction of corticostriatal LTP. tion of cortical motor function. Neurology 1997; 48: 1406-16.
Neuropharmacology 1999; 38: 323-6. 40. Paus T, Jech R, Thompson CJ, Comeau R, Peters T, Evans AC. Trans-
17. Merzenich M, Wright B, Jenkings W, Xerri C, Byl N, Miller SL, et al. cranial magnetic stimulation during positron emission tomography: a
Cortical plasticity underlying perceptual, motor, and cognitive skill de- new method for studying connectivity of the human cerebral cortex. J
velopment: implications for neurorehabilitation. Language comprehen- Neurosci 1997; 17: 3178-84.
sion in language-learning impaired children improved with acoustically 41. Gerloff C, Corwell B, Chen R, Hallet M, Cohen L. Stimulation over
modified speech. Cold Spring Harb Symp Quant Biol 1996; 61: 1-8. the human supplementary motor area interferes with the organization
18. Merzenich MM, Tallal P, Peterson B, Miller S, Jernkins WM. Some of future elements in complex motor sequences. Brain 1997; 120:
neurological principles relevant to the origins of-and the cortical plas- 1587-602.
ticity-based remediation of-developmental language impairments. In 42. Cohen LG, Bandinelli S, Findlay TW, Hallet M. Motor reorganization
Grafman J, Christen Y, eds. Neuronal plasticity: building a bridge from after upper limb amputation in man: a study with focal magnetic
the laboratory to the clinic. Berlin: Springer-Verlag; 1999. p. 169-87. stimulation. Brain 1991; 114: 615-27.
19. Rossini PM, Caltagirone C, Castriota-Scanderbeg A, Cicinelli P, Del 43. Cohen LG, Brasil Neto JP, Pascual-Leone A, Hallet M. Plasticity of
Gratta C, Demartin M, et al. Hand motor cortical area reorganization cortical motor output organization following deafferentation, cerebral
in stroke: a study with fMRI, MEG and TCS maps. Neuroreport 1998; lesion, and skill acquisition. In Devinsky O, Beric A, Dogali M, eds.
22: 2141-6. Electrical and magnetic stimulation of the brain and spinal cord. New
20. Kristeva-Feige R, Rossi S, Feige B, Mergner T, Lucking CH, Rossini York: Raven Press; 1993. p. 187-200.
PM. The Bereitschaftspotential paradigm in investigating voluntary 44. Hendry SHC, Jones EG. Reduction in number of immunostained
movement organization in humans using magnetoencephalography GABAergic neurones in deprived-eye dominance columns of monkey
(MEG). Brain Res Brain Res Protoc 1997; 1: 13-22. area 17. Nature 1986; 320: 750-3.
21. Ashe J, Ugurbil K. Functional imaging of the motor system. Curr Opin 45. Welker E, Soriano E, Dorfi J, Van der Loos H. Plasticity in the barel
Neurobiol 1994; 4: 832-9. cortex of the adult mouse: transient increase of GAD-immunoreactivity
22. Kristeva-Feige R, Walter H, Lutkenhoner B, Hampson S, Ross B, Knorr following sensory stimulation. Exp Brain Res 1989; 78: 659-64.
U, et al. A neuromagnetic study of the functional organization of the 46. Cramer C, Bastings EP. Mapping clinically relevant plasticity after
sensorimotor cortex. Eur J Neurosci 1994; 6: 632-9. stroke. Neuropharmacology 2000; 39: 842-51.
23. Dumbovy ML, Bach y Rita P. Clinical observation on recovery from 47. Benecke R, Meyer BU, Freund HJ. Reorganization of descending motor
stroke. In Waxman SG, ed. Functional recovery in neurological disease. pathways after hemispherectomy and severe hemispheric lesions demons-
Advances in neurology. Vol. 47. New York: Raven Press; 1988. p. trated by magnetic brain stimulation. Exp Brain Res 1991; 83: 419-26.
265-76. 48. Chen R, Cohen L, Hallet M. Role of the ipsilateral motor cortex in
24. Grafman J, Litvan I. Evidence for four forms of neuroplasticity. In voluntary movement. Can J Neurol Sci 1997; 24: 284-91.
Grafman J, Christen Y, eds. Neuronal plasticity: building a bridge from 49. Jones RD, Donaldson IM, Parkin PJ. Impairment and recovery of ipsi-
the laboratory to the clinic. Berlin: Springer-Verlag; 1999. p. 131-9. lateral sensory-motor function following unilateral cerebral infarction.
25. Merzenich MM, Kass JH, Wall JT. Progression of change following Brain 1989; 112: 113-32.
median nerve section in the cortical representation of the hand in areas 50. Seitz RJ, Knorr U, Azari NP, Herzog H, Freund HJ. Visual network
3b and 1 in adult owl and squirrel monkeys. Neuroscience 1983; 10: activation in recovery from sensorimotor stroke. Restorative Neurol
639-65. Neurosci 1999; 14: 25-33.
26. Merzenich MM, Nelson RJ, Stryker MP. Somatosensory cortical map 51. Weiller C, Ramsay SC, Wise RJS, Friston KJ, Frackowiak RSJ. Indi-
vidual patterns of functional reorganization in the human cerebral cortex human cortical movement representation induced by practice. J Neu-
after capsular infarction. Ann Neurol 1993; 33: 181-9. rophysiol 1998; 79: 1117-23.
52. Brodal A. Self observation and neuro-anatomical considerations after 62. Pascual-Leone A, Hamilton R, Tomas JM, Keenan JP, Catal MD.
stroke. Brain 1973; 96: 675-94. Neuroplasticity in the adjustment to blindness. In Grafman J, Christen
53. Palmer E, Ashby P, Hajek VE. Ipsilateral fast corticospinal pathways Y, eds. Neuronal plasticity: building a bridge from the laboratory to
do not account for the recovery in stroke. Ann Neurol 1992; 32: 519-25. the clinic. Berlin: Springer-Verlag; 1999. p. 93-108.
54. Maegaki Y, Yamamoto T, Takeshita K. Plasticity of central motor and 63. Pascual-Leone A, Torres F. Sensorimotor cortex representation of the
sensory pathways in a case of unilateral extensive cortical dysplasia: reading finger of Braille readers: an example of activity induced cerebral
investigation of magnetic resonance imaging, transcranial magnetic plasticity in humans. Brain 1993; 116: 39-52.
stimulation, and short latency somatosensory evoked potentials. Neuro- 64. Pascual-Leone A, Cammarota A, Wassermann EM, Brasil-Neto JP,
logy 1995; 45: 2255-61. Cohen LG, Hallet M. Modulation of motor cortical outputs to the
55. Cohen LG, Chen R, Celnik P. Functional relevance of cortical plasticity. reading hand of Braille readers. Ann Neurol 1993; 34: 33-7.
In Grafman J, Christen Y, eds. Neuronal plasticity: building a bridge 65. Sadato N, Pascual-Leone A, Grafman J, Ibez V, Deiber MP, Dold
from the laboratory to the clinic. Berlin: Springer-Verlag; 1999. p. G, et al. Activation of primary visual cortex by Braille reading in blind
65-77. subjects. Nature 1996; 380: 526-8.
56. Carr LJ, Harrison LM, Evans AL, Stephen JA. Patterns of central 66. Azis-Sultan A, Weeks RA, Uan B, Cohen LG, Rauschecker JP, Hallett
motor reorganization in hemiplegic cerebral palsy. Brain 1993; 116: M. Auditory localization demonstrates cross modal plasticity in con-
1223-47. genitally blind subjects. Neurology 1997; 48: 530-4.
57. Cohen LG, Hallet M. Mapping of hand motor representation areas with 67. Neville HJ, Bavelier D, Corina D, Rauschecker JP, Karni A, Lalwani
magnetic stimulation in patients with congenital mirror movements. A, et al. Cerebral organization for language in deaf and hearing sub-
In Berardelli A, Benecke R, Manfredi N, Marsden CD, eds. Motor jects: biological constrains and effects of experience. Proc Natl Acad
disturbances. II. London: Academic Press; 1990. p. 63-70. Sci U S A 1998; 95: 922-9.
58. Cohen LG, Roth BJ, Wasserman EM, Topka H, Fuhr P, Schultz J, et 68. Lotza M, Grodd W, Birbaumer N, Erb M, Huse E, Flor H. Does use of
al. Magnetic stimulation of the human cerebral cortex, an indicator of myoelectric prosthesis prevent cortical reorganization of phantom limb
reorganization in motor pathways in certain pathological conditions. J pain? Nat Neurosci 1999; 2: 501-2.
Clin Neurophysiol 1991; 8: 56-65. 69. Taub E, Wolf S. Constrain induced techniques to facilitate upper extre-
59. Maegaki Y, Yamamoto T, Takeshita K. Plasticity of central motor and mity use in stroke patients. Topics in Rehabilitation 1997; 205: 1-41.
sensory pathways in a case of unilateral extensive cortical dysplasia: 70. Taub E, Pidikiti RD, DeLuca SSC, Crago JE. Effects of motor restriction
investigation of magnetic resonance imaging, transcranial magnetic of an unimpaired upper extremity and training on improving functional
stimulation, and short latency somatosensory evoked potentials. Neuro- tasks and altering brain behaviors. In Toole JF, Good DC, eds. Imag-
logy 1995; 45: 2255-61. ing in neurologic rehabilitation. Vol. 9. New York: Demos Vermande;
60. Seitz RJ, Hflich P, Binkofski F, Tellmann L, Herzog H, Freund HJ. 1996. p. 133-54.
Role of the premotor cortex in recovery from middle cerebral artery 71. Liepert J, Miltner W, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E, et al.
infarction. Arch Neurol 1998; 55: 1081-8. Motor cortex plasticity during constraint-induced movement therapy
61. Classen J, Liepert J, Wise SP, Hallett M, Cohen L. Rapid plasticity of in stroke patients. Neurosci Lett 1998; 250: 5-8.