RM.

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Lengkap : Ny. ELVINA THENGKANO,NY No.Rekam Medik 1 9 7 2 5 3

Tempat / Tgl. Lahir : Ujung Pandang, 17 September 1966 Umur : 50 THN 11 BLN
Pendidikan : s1 Nomor Kartu : 0000131776457
Pekerjaan : pns Nomor SJP / SEP : 0342R03808170004025
Alamat Lengkap : RACING CENTER BLOK I/7 Perusahaan :
Nomor Telp./ Hp : 081355088800 PNS DAERAH (ASKES)
Status Perkawinan : Kawin Cara Penerimaan Melalui :
Agama : Kristen IGD
Jenis Kelamin : Perempuan Cara Masuk dikirim oleh :
Penanggung Jawab Pembayaran Datang Sendiri
Nama Lengkap : BPJS KESEHATAN Tanggal Bulan Tahun
Alamat Lengkap : Jl. A. P. PETTARANI NO. 78, MAKASSAR Tanggal Masuk 2 4 0 8 1 7
Nomor Telp./ Hp : (0411) 456057, 432804 Jam : 08:14
Hubungan Keluarga : ASURANSI Dipindahkan
Keluarga Terdekat : nn veggy nurwidy Ke Ruang
Alamat Lengkap/
: racing centre blok 1/7, Telp : 082228222214 Tanggal Bulan Tahun
Nomor Telp./ Hp
Bagian Ruang Rawat Kelas/Kamar Tanggal Keluar
Penyakit Dalam AKASIA I/ 212 Jam:

Diagnosis masuk : FPE + VOMITING Lama dirawat : Hari

Diagnosis Utama/Akhir Kode ICD

Ditulis dengan Huruf Balok
No. Nama Diagnosa Penyerta Kode ICD
1.
Diagnosis Skekunder
( Komplikasi + Penyerta ) 2.
Ditulis dengan 3.
Huruf Balok
4.
5.
Penyebab Luar Cidera & Keracunan/Monologi Neoplasma :
Golongan Jenis
Nama Operasi / Tindakan Tanggal Kode ICD
Operasi Anastesi

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :

Tranfusi Darah : ___________Ya / Tidak

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP):

( DR. dr. Risna Halim, SpPD )

Nama Lengkap & Tanda tangan