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1- Identificao:
Nome:
Local de nascimento:
Religio:
2- Queixa Principal e Durao (queixa referida pelo paciente, em suas prprias palavras,
em sentena nica, evitar mais que uma queixa entre aspas , e seguida de h quanto tempo)
- Determine o sintoma-guia;
- Caracterize de forma detalhada cada queixa, com todas as suas dimenses, seguidas de
manifestaes associadas que tambm devero ser detalhas;
- poca e modo de incio da doena - data e h quanto tempo antes da internao ou busca por
assistncia mdica; modo de incio das queixas se gradativo ou brusco;
- Modo de evoluo da doena - contnua, descontnua, com perodos assintomticos e suas duraes;
- Situao atual;
O relato dever ser em prosa e no uma lista de tpicos na HDA. Com cada pista bem
detalhada. Relatar dados pertinentes positivos ou negativos. Relate os dados aparentemente de
outros segmentos mas que sejam diretamente relacionados HDA neste segmento, sejam dos
Antecedentes ou da Reviso de Sistemas.
No segmento que se segue tambm dever tomar nota de dados positivos e negativos pertinentes ou
relevantes para o caso. Caso j tenham sido relatados em detalhe na HDA, sero suprimidos aqui.
4- Antecedentes:
4.1- Histria Medica Pregressa: (poder ser escrita em prosa ou como uma lista,
detalhando os eventos com modo de diagnstico, datas e tratamentos e complicaes).
- Fisiolgicos:
-- Nascimento, desenvolvimento
- Doenas da infncia;
- Hospitalizaes;
- Doenas Crnicas;
- Alergias
- Transfuses
- Doenas Psiquitricas;
- Preventivos:
--Vacinaes
Antecedentes fisiolgicos podem ser listados como um tpico deste item ou a parte;
4.2- Histrico ou Antecedentes Familiares: (poder ser escrita em prosa ou como
uma lista, detalhando os eventos com lista de indivduos e detalhamento das doenas).
- Detalhar aqui hbitos e vcios (lcool, tabagismo, etc.), dieta, relaes familiares, impacto da doena
em sua vida como um todo. Aspectos sociais como moradia (caractersticas da moradia quando
cabveis), renda, etc.
- Pele (relato de alteraes da cor ou pigmentao, prurido, rash, ressecamento, erupes cutneas,
lceras, abscessos, queimaduras, etc.) Cabelos (alteraes da cor, textura, distribuio, perda poder
ser listado em Cabea), unhas (colorao, infeces, etc.),
--Olhos: Dor ocular e secura, acuidade visual, alteraes da percepo das cores, uso de lentes,
fotofobia, diplopia, viso borrada, escotomas. Doenas oculares, cirurgias, traumas, doenas
oculares e uso de medicaes oculares podem ser relatadas em antecedentes.
--Ouvidos: acuidade auditiva, tinitus ou zumbido, otorria, otorragia, otalgia. Doenas prvias e
uso de medicaes podem ser relatadas em antecedentes.
--Nariz: epistaxe, alteraes do olfato, rinorria, obstruo nasal e dor. Doenas prvias, cirurgias e
uso de medicao devem ser relatados nos antecedentes.
Boca e garganta: histrico dentrio, gengivite, dor, sangramento e lceras orais. Odinofagia,
disfagia. Histrico de cirurgias e infeces, alem de uso de medicamentos devem ser relatados em
antecedentes.
-Trax
--Gastrointestinal: apetite, sede, nuseas, vmitos, disfagia, eructaes, flatulncia, pirose, refluxo,
dor abdominal/clicas, hematmese, alterao da colorao das fezes (melena, hematoquezia, acolia
fecal), ictercia (habitualmente descrita em pele), hemorridas (podem ser descritas em
antecedentes), etc.
--Genital
---Masculino: alteraes urinrias citadas acima, alteraes estruturais penianas, dor peniana,
disfuno ertil, dor escrotal ou testicular, etc.