HepatitisA PDF

HOSPITAL DE NIOS RICARDO GUTIERREZ
CURSO A DISTANCIA: Actualizacin en Inmunizaciones

Buenos Aires - Argentina
VACUNASHNRG
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Vacunas del 2 ao de vida.
HEPATITIS A
La infeccin con el virus de hepatitis A, virus ARN no capsulado perteneciente a la

familia Picornavirus, fue hasta la primera dcada del siglo XXI, la etiologa
predominante de la hepatitis fulminante en nios en Argentina.
De acuerdo a las diferentes experiencias, coincida el neto predominio de la infeccin
con el virus A en nios menores de 10 aos tanto en hepatitis aguda como en la forma
fulminante, un patrn caracterstico de las zonas de endemicidad intermedia a alta
como lo fue nuestro pas previo a la introduccin de la vacuna en el Calendario
Nacional en junio de 2005.
Situacin epidemiolgica en Argentina, en Latinoamrica y pases de baja

incidencia de enfermedad.
- En Argentina
Los datos del SINAVE mostraban una tasa promedio pas para el ao 2003 de
72/100.000 con diferencias segn rea.
En el grupo de 1 a 5 aos, los nios de buen nivel socioeconmico presentaron
una prevalencia de anticuerpos de alrededor del 20%, mientras que a igual
edad, la prevalencia en el grupo de mal medio fue del 42%.
En Argentina, previo a la introduccin de la vacuna, existan reas de baja
endemicidad, como Capital Federal, donde a travs de estudios sero-
epidemiolgicos en menores de 10 aos, se registraron prevalencias puntuales
del 29,4%, alternando con zonas de endemicidad intermedia, como Rosario, y
otras de alta endemicidad, por ejemplo Tucumn, donde super el 80% para
ese grupo etario.
En 1997 se efectuaron estudios en Crdoba y Capital Federal, la prevalencia
global fue del 67% con diferencias segn nivel socioeconmico.
En la Ciudad de Mar del Plata, Provincia de Buenos Aires, en el ao 2001 se
documentaron reas de endemicidad baja de acuerdo a la condicin
socioeconmica y acceso a servicios.
En el ao 2003 las defunciones segn edad de la Repblica Argentina fueron de
302.064 casos. De stos 15.130 correspondieron a menores de 15 aos de
edad (5%). En el mismo perodo la cantidad de defunciones por grupos de edad,
segn causas seleccionadas, fue de 189 pacientes para hepatitis virales, de los
cuales 10 casos ocurrieron en menores de 15 aos para ambos sexos (5.29%).
De estos 10 pacientes, 7 se presentaron en el grupo de 5 a 14 aos (5 nios de
5 a 9 aos), 2 en el grupo de 1 a 4 aos (2 aos) y 1 menor de 1 ao. La
distribucin por sexo fue 50% para cada uno. Entre las causas, 4 casos fueron
debidos a hepatitis aguda A y 4 hepatitis virales no especificadas, ambas sin
coma heptico.
Las tasas mostraron una disminucin global, con variantes segn provincias, a
partir de la introduccin de la vacuna en el Calendario Nacional en 2005, aun
cuando no se hubieran alcanzado rpidamente altas coberturas. Ya en 2006 y
Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 1

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2007 sobre todo, la diferencia de tasas de incidencia de enfermedad es

significativa. Segn datos del Programa Nacional de Inmunizaciones el nmero
de casos reportados en el ao 2005 (27.621) es significativamente inferior a
2004 (62.498).
Segn datos del Ministerio de Salud se produjeron los siguientes brotes a partir
de 2005:
a. En el ao 2005 (marzo) 44 casos en General Pinto y en diciembre 14 casos
en Jos Feliciano
b. En el ao 2006 (Julio) se presentaron 14 casos en una escuela de San
Martn de los Andes.
c. En 2007 fueron denunciados 3 brotes: 1 3 casos en Viedma (junio), 5
casos en Villa Regina en Septiembre y 3 casos ms en9 de Julio en
Noviembre. Ninguno de estos pacientes haba recibido la vacuna hepatitis
A.
d. En el 2008 fueron notificados 25 casos en Tucumn en marzo, Tampoco
haban recibido la vacuna.
e. El nmero de trasplantes por hepatitis A fulminante descendi bruscamente
a partir de la incorporacin de la vacuna en el Calendario Nacional.
f. No hubo casos de trasplante heptico por hepatitis A fulminante en nios
argentinos desde el ao 2008.
Datos del Ministerio de Salud, publicados en 2011, muestran tambin que

luego de la introduccin de la vacuna, los casos variaron del grupo de 5 a 9
aos en 2007 a 15 a 44 aos en 2010. Esto no pudo haber sido explicado en
tan poco tiempo sino por la vacunacin universal, ya que a la fecha todos los
nios menores de 10 aos pudieron haber recibido la vacuna gratuita como
parte del Calendario Nacional.
La circulacin del virus de hepatitis A (genotipo I, subgenotipo IA) no ha sufrido
modificaciones por la introduccin de la vacuna y son stos, los que se
encuentran en estudios realizados en ros argentinos desde 2005 a 2012. Ello
representa de alguna manera tambin la posibilidad de adquirir la enfermedad a
partir de aguas contaminadas a la poblacin susceptible (no vacunados en
Argentina o viajeros de otros pases susceptibles). Los estudios ambientales
pueden tambin contribuir a monitorear el impacto de la introduccin de la
vacuna en el pas.
- En Latinoamrica:
En Latinoamrica debemos considerar que no todos los estudios se han realizado en

poblaciones homogneas. Los mayores cambios en la seroprevalencia de hepatitis A
se deben a mejoras en el sistema de servicios pblicos tales como provisin de agua
potable y adecuada eliminacin de excretas.
Latinoamrica tiene una poblacin de ms de 500 millones de habitantes, con una tasa
de incidencia de notificacin de enfermedad de 40-50/100.000 habitantes. La
endemicidad es intermedia en el Cono sur, en pases donde no se ha introducido la
vacuna, y alta en la zona tropical.
Hace algunos aos se publicaron datos de alta endemicidad en Guatemala, Salvador,
Ecuador, Bolivia y Repblica Dominicana, mientras que otros pases mostraron una
transicin a endemicidad intermedia tales como Mxico, Costa Rica, Colombia
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Venezuela. Argentina, Chile y Uruguay previo a la introduccin de vacuna en los dos

primeros se consideraban como pases de endemicidad intermedia. Un trabajo de
Uruguay de hace algunos aos muestra que la prevalencia global de infeccin por HAV
en los nios de 2 a 14 aos y en adultos de 18 a 49 aos de Montevideo muestra un
patrn intermedio con diferencias directamente relacionadas a la edad y a las
condiciones sanitarias de la poblacin. Se detect la existencia de una poblacin de
nios con baja prevalencia y riesgo aumentado de contraer la enfermedad en contacto
con otro grupo que presenta una elevada circulacin del virus. En el caso de las
personas adultas es mayor la prevalencia en los manipuladores de alimentos, grupo
considerado de riesgo.
En Latinoamrica se calcula que la cantidad de casos estimados puede rondar de

200.000 a 250.000 casos anuales, con una proporcin de casos fulminantes de 0,3-
0,4% en pediatra.
En Panam donde se introdujo la vacuna en forma universal con dos dosis en abril de
2007, muestra una reduccin del 82% de todas las hepatitis (hepatitis A y sin
especificar) luego de la introduccin de la misma en todos los grupos etarios. En la
vigilancia epidemiolgica hospitalaria realizada entre 2009 y 2011, los casos de
hepatitis A documentados dentro del grupo que debiera haber sido vacunado, no
estaban vacunados.
Algunos pases como Uruguay, ya introdujeron la vacuna contra hepatitis A en 2 dosis:

15 y 21 meses. Colombia tambin introdujo la vacuna en su calendario. Paraguay
aplica 1 dosis.
Otros lo estn evaluando, y es probable que nuestro continente sea un destinatario
adecuado de la prevencin de la hepatitis A por vacunas, debido a su condicin
epidemiolgica.
Brasil ya cuenta con estudios de costo-efectividad a favor de su introduccin, lo mismo
que Mxico.
Es probable que la disponibilidad de vacuna y su menor costo a travs de los aos,
cambie el concepto de a quin debe ser dirigida la misma en el contexto de un
programa nacional. Si consideramos los pases de mediana endemicidad como casi
toda Latinoamrica, estos sean particularmente pases destinatarios de la vacunacin
universal, como bien result en la Argentina en primera instancia. Los pases de alta
endemicidad tienen la mayora de las infecciones en edades tempranas donde el
porcentaje de complicaciones y hepatitis fulminante es menor. Probablemente en estos
pases la introduccin de la vacuna sea muy costosa en relacin a otras intervenciones
de salud. No obstante hay algunos pases en los que su mejora en el estado sanitario
lleva las reas de alta incidencia a mediana incidencia y en stos debe considerarse la
introduccin de la vacuna en Calendario Nacional. Son ejemplos que ya han hecho su
aporte al respecto, pases como India.
- En pases de baja incidencia de la enfermedad:
En los pases de baja incidencia, ya tampoco se puede aceptar que parte de su

poblacin adquiera la enfermedad, cuando verdaderamente existen factores de riesgo.
Holanda es un ejemplo en ello, donde los habitantes de segunda generacin de
inmigrantes adquieren la enfermedad cuando van de vacaciones a tierras de sus
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padres en frica o Turqua, por ejemplo. Este es un target que debe ser tenido en
cuenta al momento de disear las polticas de salud, cuando se cuenta con una buena
herramienta de prevencin.
En Europa en general, la vacuna contra hepatitis A se indica en casi todo el continente
en los grupos de riesgo (ver power point), y en 2 regiones geogrficas como Catalua
(Espaa) y Puglia (Italia) se indica en forma universal y gratuita. Grecia, a partir de
2008, es el nico pas que la tiene en forma universal y gratuita. Sin embargo, la crisis
econmica y las tasas de esta enfermedad, que afectan prioritariamente a algunas
zonas en relacin con otras, pusieron en duda la continuidad de esta poltica en ese
pas. Como alternativa, se sugiere: vacunar los grupos de alto riesgo, vacunacin
universal en reas de mayor incidencia y en campos de refugiados, educacin para el
viajero, incremento de las medidas de prevencin para contaminacin alimentaria de
pescados principalmente. Polonia la tiene en forma universal tambin, pero no es
gratuita.
Israel, es el pas con mayor duracin de un programa de vacunacin universal. En el

programa de seguimiento de 20 aos de tasas de incidencia de enfermedad (2003-
2012), la introduccin universal de la vacuna a los 18 y 24 meses sin catch up, mostr
pocos aos despus, una reduccin significativa de las tasas en todos los grupos
etarios, clasificados en menores de 1 ao, de 1 a 4 aos, de 5 a 9 aos, de 10 a 14
aos, de 15 a 44 aos y mayores de 45 aos. Los no vacunados se beneficiaron de
proteccin de rebao, incluyendo los menores de 1 ao. El seguimiento de estos datos
fue publicado en 2015. (Ver tasas de incidencia anual de notificacin en Israel 2003-
2012 en Power point).
La experiencia de Catalua, vacunando a los preadolescentes a partir de 1998, mostr

tambin reduccin de tasas de la enfermedad, incluido nios como proteccin de
rebao.
Otros pases, con tasas de baja incidencia, ponen nfasis en la vacunacin de los
nativos y sus familias que viajan al exterior a pases endmicos de hepatitis A, tales
como Escocia, Holanda, etc.
Para la Argentina, luego de la introduccin de la vacunacin universal gratuita en el

Calendario Nacional, los datos se reflejan mejor en las tablas y grficos a continuacin:
Tabla 1. Casos de hepatitis A y sin especificar en la Argentina. Datos

consolidados 2004 y 2005-Fuente: SINAVE. Ministerio de Salud de la Nacin

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Hasta Sin especificar A

PROVINCIA semana 2004 2005 2004 2005
ZONA I 52 0 0 666 495
ZONA II 52 0 0 191 138
ZONA III 52 0 0 231 252
ZONA IV 52 0 0 944 295
ZONA V 52 0 0 9869 2033
ZONA VI 52 0 0 5387 1302
ZONA VII-A 52 0 0 894 751
ZONA VII-B 52 0 0 1538 705
ZONA VIII 52 0 0 1488 1228
ZONA IX 52 0 0 212 31
ZONA X 52 0 0 182 191
ZONA XI 52 0 0 2532 977
BAI-CAP (**) 41 52 0 2051 598
BUENOS AIRES 52 0 26.185 8.996
CAP.FED. (G.C.B.A.) 52 74 2 794 299
CATAMARCA 52 2 66 882 785
CORDOBA 52 0 155 5348 2754
CORRIENTES 52 1398 482 174 46
CHACO 52 970 588 219 179
CHUBUT 52 11 11 70 174
ENTRE RIOS 52 445 212 2923 1365
FORMOSA 52 214 98 41 27
JUJUY 52 526 758 35 192
LA PAMPA 52 227 75 315 40
LA RIOJA 52 1 0 590 51
MENDOZA 52 2501 572 499 143
MISIONES 52 436 307 78 74
NEUQUEN 52 0 0 654 414
RIO NEGRO 52 235 214 1923 269
SALTA 52 18 0 1279 1843
SAN JUAN 52 0 127 1086 489
SAN LUIS 52 891 308 1604 126
SANTA CRUZ 52 0 13 40 76
SANTA FE 52 2128 982 2256 862
SGO. DEL ESTERO 52 0 20 2937 1013
T. DEL FUEGO 52 15 9 3 11
TUCUMAN 52 218 267 2495 2350
10.362 5.266 52.430 22.578
(**) Casos de Provincia de Buenos Aires, atendidos en C.A.B.A

DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA

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Las tasas de incidencia de notificacin en los aos 2008-2009 se asemejaron a

las de Israel, a tres aos de haber introducido la vacuna en su calendario
nacional, y aun habiendo partido de tasas elevadas.
No hay provincias que tengan tasas de ms de 15 casos/100.000 habitantes en
2009, cuando en el ao 2004, previo a la introduccin de la vacuna al
Calendario Nacional en forma universal en la infancia, las tasas fueron mayores
de 70/ 100.000 y en algunos casos mucho ms elevadas. (Tabla 3)
Las notificaciones pueden no tener la misma rigurosidad en todas las
jurisdicciones. Depende tambin de poder realizar bloqueos desde el sector
pblico (aumenta la notificacin). Ver grficos en Power point.
La falla heptica fulminante por hepatitis A, se ha reducido significativamente, lo
que representa una manera indirecta de medir el impacto de la introduccin de
la vacuna en el Calendario Nacional en 2005.
La tendencia en la notificacin de casos de hepatitis A en los ltimos aos es
significativamente a la baja, si bien an ocurren brotes espordicos en
poblaciones no vacunadas.
Tabla 2. Casos de hepatitis A y sin especificar en la Argentina. Datos

consolidados 2006 y 2007 - Fuente: SINAVE. Ministerio de Salud de la Nacin
HEPATITIS A Y SIN ESPECIFICAR
Entidades segn
2006 2007
regiones y provincias
Casos Tasa Casos Tasa
Zona I 88 14,02 39 6,22
Zona II 171 68,82 21 8,45
Zona III 209 85,86 28 11,50
Zona IV 248 47,46 51 9,76
Zona V 494 15,46 214 6,70
Zona VI 521 15,29 167 4,90
Zona VII-a 356 15,95 485 21,73
Zona VII-b 163 23,69 91 13,22
Zona VIII 571 54,90 117 11,25
Zona IX 39 13,15 3 1,01
Zona X 50 16,42 62 20,36
Zona XI 158 15,47 63 6,17
Provincia de Buenos Aires 3.068 22,19 1.341 9,70
Centro 5.216 21,89 1.911 8,02
Buenos Aires * 3.068 22,19 1.341 9,70
G.C.B.A. 380 13,69 135 4,86
Crdoba 703 22,92 216 7,04
Entre Ros 331 28,58 42 3,63
Santa F 734 24,46 177 5,90
Cuyo 1.592 55,71 588 20,58
La Rioja 195 67,25 201 69,31
Mendoza 255 16,14 244 15,45

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San Juan 1.114 179,67 124 20,00

San Luis 28 7,61 19 5,16
NEA 1.067 31,69 200 5,94
Corrientes 222 23,85 36 3,87
Chaco 573 58,21 97 9,85
Formosa 84 17,26 34 6,99
Misiones 188 19,47 33 3,42
NOA 1.892 45,39 920 22,07
Catamarca 57 17,04 20 5,98
Jujuy 374 61,12 162 26,48
Salta 591 54,77 111 10,29
Santiago del Estero 521 64,76 176 21,88
Tucumn 349 26,07 451 33,69
SUR 504 24,74 197 9,67
Chubut 64 15,49 10 2,42
La Pampa 26 8,69 12 4,01
Neuqun 160 33,74 31 6,54
Ro Negro 164 29,67 114 20,62
Santa Cruz 74 37,57 12 6,09
Tierra del Fuego 16 15,83 18 17,81
Total pas 10.271 28,33 3.816 10,52
* * Se incluyen los casos de Buenos Aires, atendidos y notificados por el G.C.B.A.
Tabla 3

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Tabla 4
Grafico 1
Casos por semana. Hepatitis A y Sin especificar.
Argentina. 2007- 2009
140
120
100
80
Casos
60
40
20
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
Semanas
2007 2008 2009

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Grfico 2
Grfico 3

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Grfico 4

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Grfico 5

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Grfico 6

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Grfico 7

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Grfico 8

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Grfico 9

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Tabla 5
Tabla 6

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Grfico 10

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Grfico 11
Ms all del grfico 14, no hubo tampoco trasplantes hepticos desde el 2008 en
pediatra.
Debemos recordar que:
La infeccin por el virus A fue la etiologa predominante de la hepatitis fulminante en

nios en nuestro pas.
De acuerdo a las diferentes experiencias, coincide el neto predominio de la
infeccin con el virus A en nios menores de 10 aos tanto en hepatitis aguda como
en la forma fulminante, un patrn caracterstico de las zonas de endemicidad
intermedia a alta. Esto se modific abruptamente luego de la introduccin de la
vacuna al Calendario Nacional en 2005. (Tablas 5, 6 y 7)
El trasplante heptico es un recurso escaso y de alto costo, aplicable solo en
algunos casos. La experiencia mostr la prcticamente intervencin del mismo por
esta causa a partir de 2008.
- En Latinoamrica:
En pases en vas de desarrollo, donde la enfermedad es altamente endmica, las

mejoras en las condiciones de vida de la poblacin han generado un

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desplazamiento de la enfermedad a nios de mayor edad, adolescentes y adultos.

Esto ha ocurrido particularmente en Latinoamrica las ltimas dos dcadas.
Este desplazamiento lleva a mayor susceptibilidad de la enfermedad en los adultos,
donde las complicaciones son mayores.
Estudios recientes en Brasil muestran prevalencia de 46% para los grupos de 10-14
aos de edad y 64% para el grupo de 15-19 aos, lo que sugiere la posibilidad de
adquisicin de esta enfermedad en la adolescencia. Debido a la dificultad de
realizar estudios de prevalencia poblacionales, fue en Brasil (Pantanal) donde se
prob test utilizando saliva estandarizado para bsqueda de Ac anti hepatitis A. Los
resultados mostraron prevalencia de 47,8% en nios de 0-10 aos, 84% en
poblacin de 11 a 20 aos y91,9% en mayores de 21 aos, lo que puede
representar una alternativa para estudios epidemiolgicos en comunidades
especficas.
Se observan asimismo marcadas diferencias en la seroprevalencia esta enfermedad
en regiones con menores condiciones socio-sanitarias an dentro del mismo pas,
como muestran estudios de Argentina, Bolivia y Brasil.
Panam, Uruguay y Colombia introdujeron la vacuna de hepatitis A como
vacunacin universal gratuita en sus calendarios nacionales.
- En el mundo
Otros pases, fuera de Israel por un lado y Latinoamrica por otro, estn considerando
la introduccin de la vacuna para mejorar la salud de la poblacin peditrica de estos.
Los estudios de seroprevalencia en diferentes grupos, como los que public
recientemente Jordania (2015). stos por otra parte sirven para evaluar exactamente
las poblaciones de mayor riesgo.
Caracteres del agente y sus aspectos epidemiolgicos
Agente etiolgico
El HAV es un virus ARN no capsulado perteneciente a la familia Picornavirus. Se

identific un nico serotipo. Las diferentes cepas de este serotipo, (HM175, CR326,
MS-1, SD11, HAS15) aisladas de individuos de diferentes regiones del mundo, son
muy similares y reaccionan igualmente con anticuerpos monoclonales. El virus se
excreta por materia fecal; identificndose a partir del periodo de incubacin y en la fase
sintomtica temprana, se detecta hasta el periodo inicial de la ictericia. Es lbil al calor,
inactivndose a 60 C, resiste al congelamiento y sobrevive hasta 1 mes en materiales
desecados y hasta 1 ao en medio lquido. El dao a los hepatocitos es causado por
los L-T Killer que atacan las clulas infectadas con el virus.

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Formas de transmisin de la enfermedad
El virus de hepatitis A tiene como huspedes los humanos y los primates. La

transmisin de este virus se realiza:
Por contacto persona a persona, lo que comnmente se llama transmisin fecal-

oral.
Por ingestin de alimentos o agua contaminada, lo que puede provocar brotes.
Debemos tomar en cuenta que en Argentina, donde la vacunacin ha disminuido
enormemente las tasas de incidencia de enfermedad, an se observa la
circulacin del virus, tal como fue estudiado en 5 ros del pas y publicado
recientemente por Blanco Fernndez y colaboradores.
Por exposicin con sangre contaminada, que es mucho ms rara y de menor
proporcin.
Periodo de incubacin
El periodo promedio de incubacin es de 1 mes con un rango de 15 a 50 das. El

periodo de incubacin es ms prolongado en nios, quienes tienen mayor cantidad de
virus. El virus se comienza a excretar en heces 1 a 2 semanas antes del comienzo de
los sntomas clnicos.
Manifestaciones clnicas
La infeccin por el virus de la hepatitis A ocurre en forma asintomtica en alto

porcentaje de nios y esta caracterstica de presentacin se relaciona directamente con
la edad. Segn la edad el predominio de las formas asintomticas es de 70% en
menores de 6 aos y 30% en nios mayores y adultos.
En el caso de las formas sintomticas de hepatitis A, luego de la incubacin el periodo
prodrmico suele presentarse como cuadro gastrointestinal o pseudo gripal. La
duracin es de 1 semana a 10 das. Al examen es orientadora la presencia de dolor en
hipocondrio derecho, y con frecuencia moderada hepatomegalia. El periodo de estado
o ictrico se caracteriza por la presencia de coluria e ictericia de piel y mucosas, al
comienzo poco manifiesta, con hipo o acolia. La duracin total es de 2 a 3 semanas en
las formas comunes, que representan la gran mayora de los casos. Es comn hallar
hepatomegalia, que se registra en el 85% de los casos, as como dolor del hipocondrio
derecho, y esplenomegalia en el 5 a 15% de los casos. Se puede acompaar de
anorexia, astenia, fiebre y prurito. La acolia solo se presenta en los mayores de 6-7
aos, en los nios de menor edad podemos solo encontrar un ascenso de enzimas
hepticas en el laboratorio.
En la convalecencia se recupera el estado general, en forma gradual. El 60 70% de
los pacientes normalizan los test de funcin heptica en dos a tres semanas. En el 90%
de los nios las pruebas de funcin heptica se normalizan dentro de los 3 meses,
aunque hasta el 10 o 15% de los nios pueden presentar anormalidades bioqumicas
entre 6 meses y 1 ao.
Los nios sintomticos pueden cursar con o sin ictericia. Los signos y sntomas de la
forma anictrica son semejantes a los de la ictrica, aunque pueden ser de menor
intensidad y duracin.

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La hepatitis fulminante es una complicacin rara de la enfermedad, pero lo

suficientemente grave como para requerir en algunos casos trasplante heptico.
Epidemiologa
El virus es de distribucin universal con grandes diferencias de incidencia en las

diferentes regiones del mundo y a su vez tambin en un mismo pas.
Segn la OMS las reas de incidencia de la enfermedad se clasifican en:
Alta incidencia: los casos ocurren en los primeros aos de vida cuando los nios han
perdido la proteccin de los anticuerpos maternos. Dada esta situacin, la mayora de
los casos cursan en forma asintomtica por lo que hay una endemia alta y sostenida.
Una poblacin se considera de alta endemicidad cuando ms del 80% de los menores
de 10 aos presenta IgG anti-HAV en suero.
En estas reas no es habitual la aparicin de brotes ya que los casos de hepatitis A
ocurren tempranamente y es habitualmente asintomtica. Las familias que viven en
estas reas son de bajo nivel socioeconmico, con dificultades de acceso a la provisin
de agua potable y adecuada eliminacin de excretas. Los pases del frica muestran
alta endemicidad con infeccin dentro de los primeros aos de vida y escasos recursos
disponibles para inversin en salud La Organizacin Mundial de la Salud considera
hasta el presente, que en estas regiones la vacunacin masiva no estara indicada.
Incidencia intermedia: en estas reas los casos ocurren en los nios preescolares o
escolares, la aparicin de brotes es habitual ya que coexisten nios con regular o mal
medio socioeconmico (fuentes de infeccin activa) con otros de mejor situacin
socioeconmica (generalmente susceptibles), medida sta por la posibilidad de
acceder a agua segura y adecuada eliminacin de excretas.
Una poblacin se considera de endemicidad intermedia cuando se encuentra el 80% de
positividad de IgG anti HAV a los 25 aos de edad.
Los brotes epidmicos, se producen cada 5 a 10 aos. Situaciones que generan
irregularidades en el suministro de agua y saneamiento, favorecen estos brotes. La
OMS considera que en estas reas, junto con una poltica de saneamiento ambiental
debera considerarse la vacunacin en la poblacin infantil.
Baja incidencia: los casos ocurren en nios adolescentes o adultos jvenes que al vivir
en condiciones socioeconmicas ms favorables, llegan a esta edad como
susceptibles.
Una poblacin se considera de baja endemicidad cuando se encuentra ms del 80% de
IgG anti HAV positivos en los mayores de 50 aos.
La aparicin de brotes no es habitual ya que los casos son adecuadamente
diagnosticados y controlados evitando la diseminacin del virus.
La OMS consideraba que la poltica de vacunacin debe estar dirigida exclusivamente
a grupos de riesgo. La efectividad de la vacuna y los menores costos de la misma,
obligando a revisar esta indicacin. Algunos pases ya han introducido la vacuna en
forma universal.
Argentina, previo a la introduccin de la vacuna contra la hepatitis A, era considerado

un pas de endemicidad intermedia, con grandes reas de alta endemicidad y otras de
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baja endemicidad. Muchos de los casos notificados como sin especificar corresponden
a casos de hepatitis A (aproximadamente 95%) ya que en ellos no ha podido
establecerse un diagnstico confirmatorio por laboratorio o nexo epidemiolgico. (Tabla
1) La situacin epidemiolgica se modific sustancialmente a partir de la vacuna
(grficos 1 a 17) Las coberturas de vacunacin, si bien no homogneas en el pas,
fueron creciendo rpidamente a partir de la introduccin de la vacuna universal en la
infancia. (Grfico 18)
Grfico 12. Tasas de notificacin de Hepatitis A y sin especificar por 100.000

habitantes por regiones, perodo 2003-2007.
300
250
Tasa / 100 mil
200
150
100
50
0
NEA Centro Sur Pas NOA Cuyo
2003 2004 2005 2006 2007
Grfico 13. Porcentajes de casos de Hepatitis A, y sin especificar por grupo de

edad en el pas, entre los aos 2001 y 2006. Previo a la introduccin de la vacuna
en Calendario Nacional y slo primer ao pos introduccin de la vacuna.

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45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
Porcentaje
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
0a4 5a9 10 a14 15 a 49 50 y +
2001 21,7 41,9 18,8 14,8 2,7

2002 23,1 41,4 17,6 15,5 2,4
2003 20,9 39 22,01 16,04 2
2004 18,8 38,9 20,3 20,2 1,7
2005 20,4 36,2 20,3 20,4 2,7
2006 22,4 30 20,3 22 6
Agente inmunizante
Las vacunas hepatitis A son vacunas a virus inactivados. Las vacunas disponibles en
nuestro medio son:
- Cepa viral HM175: la actividad antignica es referida a un enzimoinmunoensayo

(ELISA), siendo entonces expresada en Unidades ELISA (UE). La cepa viral
crece en MRC-5, es inactivado luego con formalina y adsorbido en hidrxido de
aluminio. Tiene 2-fenoxietanol como preservativo. Cada dosis peditrica es una
solucin que contiene al menos 720 UE y la dosis para adultos 1.440 UE del
antgeno HAV.
- Cepa viral CR326: el virus es purificado en sobrenadante de los cultivos en
clulas MRC-5. La actividad est referida en unidades de radioinmunoensayo
teniendo la dosis peditrica 25 U, que contienen 400 nano gramos de virus
adsorbido en 300 g de aluminio. No tiene sta ltima preservativos.
- Cepa viral GBM: esta cepa ha sido aislada de pasajes en clulas de rin
humano y luego en chimpanc. La vacuna se produce en clulas diploides
humanas MRC-5. El antgeno es inactivado con formalina y adsorbido con
hidrxido de aluminio en dosis de 80 U y 160 U.
- Cepa viral RG-SB: consiste en una formacin de esferas lipdicas (liposomas)
que trasportan el virin de la hepatitis A y los antgenos potenciadores del virus
de la Influenza, es decir es una vacuna virosmica constituida por virus
ensamblados en una estructura lipoproteica. La hemaglutinina del virus de la
Influenza acta como adyuvante. Contiene como mnimo 500 unidades RIA de
antgeno de HAV.
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Conservacin: la vacuna se debe conservar entre 2 y 8 C en la parte central de la

heladera. No debe congelarse ni exponerse a la luz.
Indicaciones
Considerando los pases como la Argentina y Latinoamrica de mediana endemicidad

con regiones de alta endemicidad (siempre hablando del periodo previo a la
introduccin de la vacuna, la indicacin universal de la vacuna a partir del ao de vida
depender de la magnitud del problema, prioridades sanitarias del pas, percepcin de
la gravedad del problema por el equipo de salud y la comunidad, costo-efectividad de la
vacuna que incluye las acciones derivadas de la falta de vacunacin (atencin de
pacientes con falla heptica aguda y trasplante), la factibilidad econmica de destinar
recursos pblicos a la prevencin y la fortaleza de los Programas Nacionales de
Inmunizaciones. Argentina decidi incorporar la vacuna en forma universal en mayo de
2005.
La vacuna puede ser indicada a partir de los 12 meses de vida. En edades ms

tempranas pudiera ser interferida por los anticuerpos maternos de pasaje tras
placentario en madres inmunes a la enfermedad.
Los grupos de riesgo en un pas o regin de baja endemicidad (que corresponden a los
pases desarrollados) deben recibir la vacuna contra la hepatitis A en caso de:
a. Viajeros a reas de alta o mediana endemicidad (ver profilaxis pre-exposicin)

b. Pacientes con enfermedad heptica crnica. Estos pacientes corren el riesgo de
desarrollar una hepatitis A con mayor morbilidad que en la poblacin general. En
la Ciudad de Buenos Aires, la aplicacin de la vacuna para estos grupos, con
determinacin de serologa previa est garantizada en forma gratuita por la Ley
629/01 reglamentada por el Decreto 2808/04 en enero de 2004.
c. Drogadictos.
d. Conductas sexuales de riesgo.
e. Riesgo ocupacional: personal mdico (especialmente en reas peditricas y de
laboratorio) En nuestro pas se recomienda la vacunacin con serologa previa.
f. Personal que trabaja en jardines maternales y jardines de infantes.
g. Instituciones penitenciarias: empleados y residentes.
h. Trabajadores de la salud: como recomendacin general est indicado en brotes
como profilaxis post-exposicin (esta situacin no corresponde en un pas como
el nuestro donde la mayora de la poblacin adulta tiene anticuerpos contra la
hepatitis A) En estos casos la indicacin debe realizarse con criterio individual.
i. Personas que manipulan alimentos (en instituciones tales como hospitales,
centros de salud y educacin. En los pases de baja endemicidad para hepatitis
A los brotes de transmisin alimentaria se asocian a la contaminacin de
alimentos no cocidos por parte de un individuo que est cursando la
enfermedad. La indicacin de la vacuna en este tipo de personal depender de
la naturaleza del alimento, las caractersticas demogrficas, la duracin
promedio del empleo y del nmero de personas que manipulan los alimentos.
j. Personal de limpieza de servicios sanitarios de instituciones de salud y
educacin.
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k. Trabajadores de sistemas cloacales.

l. Personas con enfermedades tales como hemofilia que reciben concentrados de
factores tratados con solventes-detergentes.
m. Personas VIH positivas.
n. Huspedes inmunocomprometidos en general.
An en pases desarrollados con baja endemicidad, tales como Estados Unidos, los
resultados luego de la introduccin de la vacuna en forma universal, han disminuido
tambin las tasas de incidencia de notificacin de la enfermedad de manera
significativa. La experiencia del estado de Nevada es elocuente con respecto a ello.
Esquema. Va y dosis.
La vacuna contra la hepatitis A puede administrarse a partir del ao de vida

(coincidente con el momento de la de ambulacin), por lo que la aplicacin de la misma
corresponde en la regin deltoides por va intramuscular.
Es preferible completar el esquema con la misma marca comercial, no obstante es
aceptable el intercambio de vacunas en caso de faltante de la misma.
Cuando se utiliza la vacuna contra hepatitis A exclusivamente, las dosis recomendadas
son 2. La ltima aumenta brevemente la eficacia, pero garantiza la inmunidad a largo
plazo.
Cuando se utiliza la vacuna contra la hepatitis A combinada con la vacuna contra
hepatitis B en el mismo vial, las dosis a utilizar tanto en la presentacin peditrica como
de adultos son tres. (Tabla 8)
Cuando se interrumpe el esquema de vacunacin debe completarse con las dosis
faltantes, no importando el tiempo transcurrido entre dosis.
Tabla 8. Vacunas anti-hepatitis A disponibles.
Vacuna Edad Dosis Esquema

Cepa viral HM 175 * 1-18 aos 720 UE ** 0-6 a 12 meses
19 aos 1440 UE 0-6 a 12 meses
Cepa viral CR326 1-17 aos 25 U 0-6 a 18 meses
18 aos 50 U 0-6 a 18 meses
Cepa viral GBM 1-17 aos 80 U 0-6 a 12 meses
18 aos 160 U 0-6 a 12 meses
Cepa viral RG-SB 1 ao 500 RIA 0-6 a 12 meses
* Est disponible tambin en forma combinada con vacuna contra hepatitis B.

** Si por disponibilidad de dosis es necesario utilizar la forma de presentacin
de 720 UE en la poblacin 19 aos, el esquema consiste en 3 dosis con
intervalo 0-1-6 a 12 meses.
El esquema de 2 dosis garantiza la inmunidad a largo plazo. Esta es la razn principal

de este esquema para un plan completo de vacunacin. Hay estudios que demuestran

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mayor costo-efectividad con un esquema de 2 dosis a nivel poblacional, comparado

con 1 dosis o ninguna dosis, en un pas con las caractersticas epidemiolgicas de la
Argentina en particular y de Latinoamrica en general.
Administracin con otras vacunas: la vacuna contra la hepatitis A puede ser

administrada simultneamente con otras vacunas, pero en sitio de inyeccin diferente.
Est disponible una vacuna hepatitis A combinada con hepatitis B (presentacin para
uso peditrico y para adultos). (Tabla 9)
Tabla 9. Dosis y Esquemas de administracin de vacuna combinada

hepatitis A y B.
Edad * Dosis Esquema
1-15 aos 360 UE para hepatitis A 0-1-6 meses

10 g para hepatitis B
16 aos 720 UE para hepatitis A 0-1-6 meses

20 g para hepatitis B
* Segn laboratorio productor.
Inmunogenicidad y eficacia clnica
La aplicacin de la 1 dosis de vacuna muestra una seroconversin de 88-93% a los 15

das y de 94-99% al mes. La inmunidad de la vacuna 30 das despus de aplicada la 2
dosis es del 100%. Las diferentes vacunas contra hepatitis A tienen similar
inmunogenicidad.
La efectividad de la vacuna en situaciones clnicas de brote o epidemia es del 94 al
100%.
La inmunoglobulina M puede ser detectada en los primeros 15 das de aplicacin de la
vacuna. No ha sido detectada ms all del mes de la aplicacin de la misma.
La respuesta de la vacuna en los pacientes inmunocomprometidos incluidos los
pacientes VIH puede ser sub-ptima.
La inmunogenicidad puede ser menor con la administracin simultnea de
gammaglobulina, pero esta situacin parece no ser clnicamente relevante. En el caso
de ser necesario la aplicacin simultnea de vacuna + gammaglobulina, debe aplicarse
la dosis mnima de esta ltima: 0,02 ml/kg de peso.
Utilidad de la realizacin de la serologa pre-vacunacin: en pases de endemicidad

intermedia o alta, la realizacin de serologa pre-vacunacin puede ser til para evitar
vacunacin innecesaria. Esta est en relacin con la edad de la persona, y riesgo de
exposicin. En nuestro pas, la serologa pre-vacunacin en adolescentes y adultos es
altamente recomendable.

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No obstante en caso de haber padecido hepatitis A, la aplicacin de la vacuna, sin

determinacin serolgica previa, no provoca mayores efectos adversos en el individuo
inmune a la misma.
Utilidad de la realizacin de la serologa post-vacunacin: Debido a la elevada

inmunogenicidad de la vacuna en el husped inmunocompetente, no es necesario
realizar serologa post-vacunacin. En estudios de campo en Israel, se ha demostrado
no encontrar ningn caso de hepatitis A en nios vacunados con 2 dosis de vacuna,
luego de la introduccin de la misma en el Calendario Nacional a partir de 1999. Se
justifica la serologa post-vacunacin en el husped inmunocomprometido,
especialmente en aquellos con patologa heptica y riesgo de exposicin a la hepatitis
A. En los casos de encontrarse ausencia de anticuerpos se recomienda la repeticin
del esquema de vacunacin, preferentemente en momento de menor inmunosupresin.
Revacunacin: la inmunogenicidad con la aplicacin de 2 dosis de vacuna persistira
ms all de 20 aos, por lo que hasta el momento no est indicada la revacunacin si
recibi el esquema completo.
Efectos adversos
Como vacunas virales inactivadas, tiene escasos efectos adversos generalmente leves
y de corta duracin.
- Locales: los efectos adversos locales incluyen dolor y/o tumefaccin en el sitio
de inyeccin que ocurren generalmente dentro de los 3 das de aplicada la
vacuna. Estos son ms frecuentes en adultos que en nios. En adultos, la
induracin en el sitio de inyeccin puede ocurrir en ms del 50% de los casos.
- Generales: el efecto adverso ms referido son las cefaleas (14%) y malestar
general (7%) en adultos. En nios puede agregarse dificultades para la
alimentacin. Tambin han sido referidos nuseas, vmitos y mareos con
resolucin en pocos das.
- Efectos adversos graves: es de destacar que los potenciales efectos adversos
graves de la vacuna contra hepatitis A denunciados en la etapa post-
comercializacin de la misma, lo han sido en el marco de aplicacin simultnea
con otras vacunas en un 30% de los casos. Para aquellos efectos adversos
coincidentes con la aplicacin de la vacuna, la tasa de incidencia de enfermedad
grave tal como sndrome de Guillain-Barr no es superior a la tasa de incidencia
de esta enfermedad en la poblacin, lo cual no implica ningn riesgo atribuido a
la vacuna.
Contraindicaciones
Se contraindica la vacuna si existiera una reaccin alrgica grave posterior a una dosis
previa o a sus componentes (Ej.: aluminio, fenoxietanol)
Precauciones:
- Enfermedad aguda moderada o grave con o sin fiebre.

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- Embarazo. No hay datos de seguridad de la aplicacin de la vacuna en el

embarazo, pero al ser una vacuna inactivada el riesgo se considera bajo o nulo,
si por razones epidemiolgicas es importante evitar la enfermedad en este
periodo.
Uso de la vacuna en situaciones de brote y manejo de contactos
La aparicin de brotes se realiza por la transmisin por va fecal-oral de esta infeccin a

travs de:
Contacto de persona a persona
Por contaminacin del agua.
Por alimentos
Es necesario tener en cuenta algunas definiciones:

1. Definicin de caso
Caso sospechoso: Caso que rene la descripcin clnica y epidemiolgica.
Caso probable: Caso sospechoso con transaminasas elevadas.
Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por laboratorio especfico (IgM anti -
VHA) en pacientes agudos o convalecientes, o caso probable con nexo epidemiolgico
con otro caso confirmado por laboratorio.
Caso secundario: Es todo caso confirmado o probable de infeccin por virus de

hepatitis A, que aparece entre los 15 y 50 das de la deteccin del caso primario o caso
ndice.
2. Definicin de brote
Jardines maternales e infantes (menores de 5 aos): la presencia de un caso

confirmado.
Escuelas: dos casos confirmados o uno confirmado y otro probable sin nexo familiar.
De acuerdo a esta definicin, la aparicin de 2 o ms hermanos o convivientes con
infeccin por virus de hepatitis A, no define brote en esa escuela.
Comunidad: cuando se duplica la tasa de incidencia media en el rea considerada.
Metodologa para el manejo de brote
1. Definicin de caso: (ver definiciones ya mencionadas)

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2. Definicin de brote: (de acuerdo a que los casos se presenten en jardines

maternales, colegios o comunidades).
3. Bsqueda de nuevos casos:

Bsqueda de casos que pasaron inadvertidos. (no deben realizarse estudios de
laboratorio en forma indiscriminada)
Vigilancia en el hogar del enfermo a los fines de detectar nuevos casos. En un
brote de fuente comn, bsqueda de las personas expuestas al mismo riesgo.
4. Definicin de contacto.
5. Aplicacin de las medidas de control:
5 A. Generales:
5 A1. Para el paciente:
Precauciones entrica en las primeras dos semanas de la enfermedad. Estas

precauciones deben considerar los siguientes aspectos:
Adecuada higiene personal con lavado meticuloso de manos.
Utilizacin de utensilios personales.
Adecuado manejo de la eliminacin de materia fecal.
5 A2. Para el ambiente inmediato:

Se recomienda el lavado intensivo con agua lavandina al 1% de locales sanitarios,
vajilla, prendas, ropa interior, todo material o ambiente que pueda estar en contacto con
materia fecal.
5 A3. Para la comunidad:

Educacin sanitaria con relacin a higiene personal, manipulacin de alimentos
y disposicin final de excretas.
Uso de agua segura, y sistemas adecuados de distribucin y de eliminacin de
aguas servidas. Si no se dispone de agua potable clorar la misma con 2 gotas
de lavandina por litro de agua.
En la industria alimenticia se aconseja la identificacin del personal susceptible
(anti-VHA negativo) y vacunacin a los susceptibles.
5 B. Medidas especficas.
5 B1. Contactos personales o jardines maternales.
5B1a: Contactos personales ntimos de un caso confirmado:

grupo conviviente (familiares y no familiares)
contactos sexuales
usuarios de drogas
Se recomienda el uso de gammaglobulina y/o vacuna para:

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Neonatos hijos de madres infectadas por el virus de hepatitis A. La transmisin

perinatal es rara. Algunos expertos recomiendan administrar gammaglobulina al
neonato de madre que haya adquirido la hepatitis A entre 2 semanas antes y 2
semanas despus del momento del parto. La enfermedad grave en lactantes sanos
es infrecuente. No debe suspenderse la lactancia materna.
Menores de un ao de vida.
Embarazada.
Contactos domiciliarios y sexuales no vacunados.
Inmunocomprometidos en general, enfermedad heptica crnica, o todo aquel
individuo con enfermedad de base donde que justifique la aplicacin de la
gammaglobulina en estos casos puede asociarse con la administracin de la
vacuna.
5B1b: Contactos en Jardines maternales

En Salas de nios menores de 1 ao: se recomienda la aplicacin de
gammaglobulina cuando se presenta uno o ms casos de hepatitis A, a todos los
nios del jardn que compartan el rea de cambio de paales o de preparacin
de biberones. (unidad epidemiolgica) Hasta los 14 das.
En Salas de nios de 1 ao o ms: se recomienda el uso de vacuna solamente
dado que la eficacia es semejante a la gammaglobulina + vacuna cuando se
aplica dentro de los 14 das de producido el contacto.
Inmunizacin pasiva:
El uso de la gammaglobulina debe ser prudente, recordar que una vez aplicada
contraindica la utilizacin de vacunas a virus vivos por tres a cinco meses segn la
dosis administrada. En este grupo, es muy importante recordar que cuando un nio
recibi gammaglobulina, no se debe administrar vacunas con agentes vivos atenuados
(sarampin-rubola-parotiditis y varicela) por 3-5 meses de acuerdo a la dosis
administrada y a la vacuna que corresponda. No interfiere con la vacuna poliomieltica
oral ni contra la fiebre amarilla. No debe administrarse gammaglobulinas antes de las 2
semanas de la aplicacin de la vacuna triple viral o 3 semanas de la aplicacin de
vacuna varicela. Si se hubiese administrado dentro de dicho perodo debe revacunarse
luego del perodo correspondiente.
En reas donde ha habido una gran ocurrencia de casos de hepatitis A, no se aconseja
el uso de gammaglobulina en forma rutinaria y en todos los grupos de edad, dado que
gran parte de la poblacin ya no es susceptible y tiene inmunidad natural.
El personal docente no debera recibir, dada estas consideraciones, gammaglobulina
en forma rutinaria.
La gammaglobulina se administra por va IM profunda. Posee una eficacia mayor del
85% para prevenir la infeccin sintomtica.
La concentracin mxima de anticuerpos sricos se logra 48 72 horas despus de su
administracin.

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Tabla 10. Inmunoprofilaxis post-exposicin de la infeccin por Hepatitis A
Tiempo desde la
Edad del paciente Profilaxis recomendada
exposicin
< 1 ao Ig 0,02 a 0,06 ml/kg
14 das ----------------------------------- -----------------------------------
1 ao Vacuna anti HAV
> 14 das < 1 ao Ninguna profilaxis
1 ao Ninguna profilaxis *
* Se puede indicar vacuna anti-HAV en el paciente no vacunado previamente ya que lo proteger para
futuros episodios. (Criterio individual)
Los pacientes que, por su enfermedad de base (por ejemplo: enfermedad de

Kawasaki), recibieron gammaglobulina endovenosa a dosis altas, estn protegidos para
hepatitis A durante por lo menos 6 meses.
Los nios y los adultos con HAV deben ser excluidos de la institucin hasta 1 semana
despus del comienzo de la enfermedad o hasta que se haya iniciado el programa de
profilaxis, en los contactos.
Los receptores de gammaglobulina o vacuna pueden regresar al jardn maternal o
jardn de infantes inmediatamente despus de recibir las mismas.
Consideraciones particulares:
Si hubiese nuevos ingresos de nios o personal durante las 6 semanas
posteriores al ltimo caso detectado, se administrar gammaglobulina o vacuna
segn corresponda.
La proteccin de la gammaglobulina se extiende por 5 meses. Si hubiera una
nueva exposicin al virus de hepatitis A pasado dicho lapso y la persona no
hubiera sido vacunada, debe recibir nuevamente gammaglobulina o vacuna
segn edad y condicin de base.
En el caso de los docentes y personal de la institucin, la utilizacin de
gammaglobulina o vacuna (segn condicin de base) es controvertida, debido a
la alta prevalencia de anticuerpos para hepatitis A en la poblacin adulta en la
Argentina. En condiciones ideales sera recomendable que el personal de estas
instituciones conociera su estado inmunitario.
Inmunizacin activa: se puede indicar a partir del ao de edad. La aplicacin de vacuna

para situaciones de brote considera 1 sola dosis. La dosis de refuerzo, con criterio
individual garantiza la inmunidad del individuo a largo plazo.
5B2. Contactos en Escuelas
Se debe valorar la situacin epidemiolgica local:

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Si se producen casos probables y/ o confirmados con diferencias en el inicio de

los sntomas entre uno y otro caso, mayor a 50 das; se extremarn los cuidados
de higiene personal y ambiental. No se debe utilizar gammaglobulina ni vacuna.
Si ocurren dos o ms casos de alumnos o personal de un mismo grupo familiar
que concurren a la misma escuela, slo se vacunar al grupo familiar.
Si ocurren dos o ms casos en nios o personal no familiares que concurren a la
misma escuela (dentro del mismo perodo de incubacin), o si se detectara la
propagacin de la enfermedad por la ocurrencia de uno o ms casos
secundarios, se evaluar si concurren al mismo turno o al mismo grado; en esos
casos se vacunar todo el turno o slo el grado respectivamente, siempre y
cuando no haya recibido la vacuna correspondiente al Calendario Nacional.
Cuando ocurren 2 o ms casos en nios o personal de diferentes turnos se
deber vacunar a toda la institucin.
Vacunacin en instituciones educativas: en la ltima dcada se ha afianzado la

posibilidad de utilizar vacuna inactivada para atenuar un brote de hepatitis A, cuando
ste no haya tomado dimensiones alarmantes. La utilizacin de vacuna en el mbito de
los Jardines de Infantes, colegios, institutos de menores, responde a la posibilidad de
cortar un brote en una institucin, en tanto complemento de medidas bsicas de
higiene respecto a la provisin de agua, preparacin de alimentos y adecuada
eliminacin de excretas que conllevan a extremar las medidas antes de considerar la
aplicacin de la vacuna en forma indiscriminada.
5B3. Contactos en Instituciones cerradas y hospitales: cuando ocurre un brote en una

institucin cerrada se recomienda a los contactos gammaglobulina y/o vacuna segn
corresponda por edad o condicin de base y caractersticas del brote. En las
instituciones hospitalarias se debe enfatizar las medidas generales de control cuando
hay pacientes con hepatitis.
Introduccin de la vacuna contra la hepatitis A

en el Calendario Nacional en 2005
En Argentina, el Ministerio de Salud decidi en 2005, la introduccin de la vacuna en el

Calendario Nacional en el mes de junio con 1 dosis a los 12 meses de vida. Hoy, 11
aos despus, tenemos algunas respuestas.
Para esto se disearon dos estudios en ejecucin:
1. Evaluacin de la seroprevalencia de anticuerpos anti HAV en nios luego de la

implementacin de la vacunacin universal, cuyo objetivo general fue: evaluar el
impacto luego de 4 aos, de la introduccin de una dosis de vacuna hepatitis A en el
calendario nacional de inmunizaciones en Argentina.
Los objetivos especficos por otra parte fueron:
Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV en nios que recibieron 1
dosis de vacuna HAV al ao de edad, y que tengan por lo menos 4 aos de
vacunados.
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Analizar la tendencia de la notificacin de hepatitis A, hepatitis fulminante y

trasplante heptico en Argentina antes y despus de la introduccin de la
vacuna HAV en el calendario nacional de inmunizaciones.
2. Evaluacin de la circulacin del virus HAV en Argentina.

El objetivo general es evaluar la circulacin del virus hepatitis A en Argentina y su
objetivo especfico es estimar la prevalencia de anticuerpos anti-HAV en nios de 12
meses, no vacunados con vacuna hepatitis A.
Estos dos estudios nos permitirn tener acceso a datos que puedan establecer
diferentes polticas de vacunacin con la vacuna de hepatitis A y, eventualmente,
modificar el momento de introduccin de una posible 2 dosis en el Calendario
Nacional.
La Sociedad Argentina de Pediatra present al Ministerio de Salud en su oportunidad
el documento sobre la inclusin en el Calendario Nacional la vacuna contra hepatitis A
en dos dosis:
Vacuna a los 12 meses de vida (1 dosis) como ocurre en la actualidad.
Refuerzo a los 18 meses de vida, coincidente con la aplicacin de otras
vacunas del Calendario Nacional.
Fundamentos:
La hepatitis A es una enfermedad que potencialmente puede ser erradicada, por lo

que se debe favorece la mejor opcin disponible hasta el momento para llegar a ese
punto. En la experiencia de introduccin de vacunas en los pases a lo largo del tiempo,
se puede evaluar si lo realizado fue suficiente o se necesitarn dosis adicionales.
La evidencia internacional de 2 dosis en Calendario disminuy drsticamente la
ocurrencia de brote de enfermedad. Para situaciones de brote la evidencia de 1 dosis
es suficiente.
La experiencia de Crdoba al respecto avala esta postura.
La efectividad de esta vacuna permite que los costos en su implementacin se vean
ampliamente disminuidos al calcular las ventajas reales de la disminucin de la carga
de enfermedad.
La disminucin de los casos de HF que han llegado a requerir trasplante heptico son
elocuentes, luego de la introduccin de la vacuna en forma universal.
Dado el xito del programa de una sola dosis en el pas es altamente deseable que los
estudios de seroprevalencia en marcha al igual que la vigilancia epidemiolgica
intensificada de los casos permita sostener esta estrategia de vacunacin o bien
modificarla si la evidencia lo considera necesario. En ese caso, si se debiera utilizar
una segunda dosis, habra que evaluar el mejor momento para administrarla.
La SAGE (Strategic Advisory Group of Experts on Immunization) recomienda la

incorporacin de la vacuna contra hepatitis A en los programas nacionales de
inmunizacin si estos estuvieran sostenidos por carga de la enfermedad, los patrones
epidemiolgicos y los datos econmicos. La vacunacin contra hepatitis A debe ser
parte de un plan que abarque el control y la prevencin de las hepatitis virales. Aquellos
pases que con el desarrollo socioeconmico puedan pasar de tasas de alta
endemicidad a tasas de mediana endemicidad, son pases a los que se les recomienda
considerar la inclusin de la vacuna hepatitis A.
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Para estimar la carga nacional de la enfermedad hepatitis A, los pases deben escoger
examinar sus datos de los registros vitales, supervisin de la enfermedad aguda,
estudios de prevalencia de anticuerpos en diferentes poblaciones e informaciones del
sistema de salud que documenten los casos fulminantes y aquellos que requieran
trasplante heptico. Todos estos datos la Argentina los tuvo antes de considerar la
incorporacin de la vacuna en 2005.
Luego de la introduccin de la vacuna, la documentacin del impacto de la vacuna es

importante, utilizando informacin de tasas de incidencia de morbilidad y mortalidad
generadas por los estudios de vigilancia epidemiolgica y tambin por trabajos en
particular.
Deben ser tambin considerados en pases donde las tasas de incidencia son bajas, la
vacunacin de grupos especiales, como beneficiarios individuales de la vacuna. Los
sistemas de salud con la capacidad de seguimiento individual de los casos
documentados y su entorno, deben considerar la profilaxis post-exposicin con vacuna
en los casos relacionados en vez de la utilizacin de la gammaglobulina como medida
preventiva en aquellos pacientes que la puedan recibir.
La SAGE recomienda que un documento de posicin de la OMS debe ser un borrador

para guiar a los pases para tomar la mejor decisin en la introduccin de la vacuna
hepatitis A, incluyendo la referida a la vacunacin en grupos de riesgo (Ej.: VIH). La
SAGE requiri al grupo de trabajo considerar con mucho cuidado todos los datos
obtenidos de los esquemas nacionales de 1 dosis, y evaluar para que esto pueda ser
incluido como recomendacin en un nuevo documento de posicin.
En noviembre de 2011, SAGE elabor un documento con las recomendaciones del uso
de la vacuna hepatitis A. Basados en la informacin presentada en un estudio
controlado y aleatorizado en Nicaragua y la evaluacin de los datos del Programa
Nacional de Argentina con la utilizacin de 1 dosis de vacuna, la SAGE not que la
utilizacin de una dosis nica de vacuna podra ser una alternativa costo-efectiva para
los programas de inmunizaciones. No obstante, dada la limitada evidencia presentada,
SAGE requiere que el grupo de estudio de hepatitis A revea y considere en forma
cuidadosa todos los datos obtenidos de la utilizacin de 1 dosis de vacuna inactivada,
particularmente con relacin a la inmunidad prolongada y seroproteccin, incluida la
proteccin a las enfermedades relacionadas a hepatitis A y hepatitis fulminante.
Argentina present informacin detallada del monitoreo de impacto de una sola dosis
de hepatitis A en su programa de inmunizaciones incluyendo el impacto en el trasplante
heptico en nios.
Tras la incorporacin de la vacuna en el Calendario Nacional de inmunizaciones, se

registr una declinacin marcada de las tasas que disminuyeron de 113,3/100000 en el
ao 2004 a 1,4/100000 en 2011. Durante todo este periodo la cobertura de vacunacin
fue superior al 90% en todo el pas. La proporcin de notificaciones,
independientemente de una reduccin importante de casos en todas las edades,
muestra un claro desplazamiento de los casos confirmados hacia los grupos de mayor
edad a partir de la introduccin de la vacuna. (Junio 2005)
Dr. Alejandro Ellis
VACUNASHNRG
Diez aos despus de la introduccin de la vacuna de hepatitis A en el Programa

Nacional a los 12 meses de vida, muestra un impacto duradero en la prevencin de la
enfermedad y ausencia de casos detectados en vacunados, como as tambin la
ocurrencia de pocos casos en la poblacin no vacunada expuesta al virus.
La SAGE concluye que si bien el rgimen de 2 dosis de vacuna es el habitualmente

utilizado en la mayora de los pases que introdujeron la vacuna en sus calendarios, los
programas nacionales pueden considerar incluir 1 sola dosis en su calendario. La
proteccin a largo plazo debe realizarse en estudios con 1 o 2 dosis de vacuna en cada
pas y revisado por la SAGE.
Por otra parte, nosotros consideramos que la inversin en salud est ampliamente
justificada cuando los estudios existentes muestran que una intervencin en salud es
altamente costo/ efectiva. La disminucin de los costos en relacin a sus potenciales
beneficios permite utilizar los recursos remanentes para otras intervenciones en salud.
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HOSPITAL DE NIOS RICARDO GUTIERREZ

CURSO A DISTANCIA: Actualizacin en Inmunizaciones

Vacunas del 2 ao de vida.

La infeccin con el virus de hepatitis A, virus ARN no capsulado perteneciente a la

Situacin epidemiolgica en Argentina, en Latinoamrica y pases de baja

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 1

2007 sobre todo, la diferencia de tasas de incidencia de enfermedad es

Datos del Ministerio de Salud, publicados en 2011, muestran tambin que

En Latinoamrica debemos considerar que no todos los estudios se han realizado en

Venezuela. Argentina, Chile y Uruguay previo a la introduccin de vacuna en los dos

En Latinoamrica se calcula que la cantidad de casos estimados puede rondar de

Algunos pases como Uruguay, ya introdujeron la vacuna contra hepatitis A en 2 dosis:

- En pases de baja incidencia de la enfermedad:

En los pases de baja incidencia, ya tampoco se puede aceptar que parte de su

Israel, es el pas con mayor duracin de un programa de vacunacin universal. En el

La experiencia de Catalua, vacunando a los preadolescentes a partir de 1998, mostr

Para la Argentina, luego de la introduccin de la vacunacin universal gratuita en el

Tabla 1. Casos de hepatitis A y sin especificar en la Argentina. Datos

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 4

Hasta Sin especificar A

(**) Casos de Provincia de Buenos Aires, atendidos en C.A.B.A

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 5

Las tasas de incidencia de notificacin en los aos 2008-2009 se asemejaron a

Tabla 2. Casos de hepatitis A y sin especificar en la Argentina. Datos

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 6

San Juan 1.114 179,67 124 20,00

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 7

2007 2008 2009

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 8

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 9

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 10

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 11

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 12

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 13

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 14

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 15

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 16

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 17

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 18

Debemos recordar que:

La infeccin por el virus A fue la etiologa predominante de la hepatitis fulminante en

En pases en vas de desarrollo, donde la enfermedad es altamente endmica, las

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 19

desplazamiento de la enfermedad a nios de mayor edad, adolescentes y adultos.

Caracteres del agente y sus aspectos epidemiolgicos

El HAV es un virus ARN no capsulado perteneciente a la familia Picornavirus. Se

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 20

Formas de transmisin de la enfermedad

El virus de hepatitis A tiene como huspedes los humanos y los primates. La

Por contacto persona a persona, lo que comnmente se llama transmisin fecal-

El periodo promedio de incubacin es de 1 mes con un rango de 15 a 50 das. El

La infeccin por el virus de la hepatitis A ocurre en forma asintomtica en alto

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 21

La hepatitis fulminante es una complicacin rara de la enfermedad, pero lo

El virus es de distribucin universal con grandes diferencias de incidencia en las

Argentina, previo a la introduccin de la vacuna contra la hepatitis A, era considerado

Grfico 12. Tasas de notificacin de Hepatitis A y sin especificar por 100.000

2003 2004 2005 2006 2007

Grfico 13. Porcentajes de casos de Hepatitis A, y sin especificar por grupo de

Mdulo Nro. 5: Investigacin en Vacunas 23

2001 21,7 41,9 18,8 14,8 2,7

- Cepa viral HM175: la actividad antignica es referida a un enzimoinmunoensayo

Conservacin: la vacuna se debe conservar entre 2 y 8 C en la parte central de la

Considerando los pases como la Argentina y Latinoamrica de mediana endemicidad