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NEUMONIA

Inflamacin de origen infeccioso del parnquima pulmonar comprometiendo alveolos,


bronquiolos terminales y espacio intersticial.
Se clasifica segn el lugar donde se adquiri en donde tenemos:
Extra hospitalaria (NAC) Neumona adquirida en la comunidad
Intrahospitalaria en relacionada con las instalaciones de la atencin a la salud (nosocomiales)

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima


pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparicin de
fiebre y/o sntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa
de trax.
En esta se presenta una neumona tpica o bacteriana y neumona atpica o viral

La neumona nosocomial (NN) es una de las infecciones ms frecuentes que presentan los
pacientes .La neumona nosocomial (NN) es una de las infecciones ms frecuentes que presentan
los pacientes hospitalizados. Dentro de las NN, la neumona asociada a la ventilacin mecnica
(NAV) es la complicacin infecciosa nosocomial ms frecuente entre los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda.
Se presenta una neumona neumocccica y neumona vrica.
AGENTES PATLOGICOS
La siguiente clasificacin es segn la localizacin donde afecta
- Bronconeumona (afectacin a bronquios terminales)
- Neumona Lobular (afecta a lbulos pulmonares ocasionando solidificacin)
- Neumona Intersticial

FACTORES DE RIESGO
EDAD 65 AOS Y NIOS 5 AOS
PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS (QUIMIOTERAPIA, TRANSPLANTES)
ALTERACIONES PULMONARES (ASMA, EPOC)

CUADRO CLNICO
FISIOPATOLOGIA

Los mecanismos de defensa en el husped sano mantienen estriles las vas respiratorias
inferiores. Dichos mecanismos incluyen en la filtracin de partculas del aire inspirado a
nivel de las vibrisas, moco nasal, secreciones traqueobronquiales, actividad de los cilios,
IgA secretoria, cierre epiglotico y reflejo tusgeno.
Sin embargo, las partculas de 0.5 a 2 pueden atravesar estas barreras y llegar hasta la
regin alveolar del parnquima pulmonar. Tambin se requiere depuracin de
microrganismos patgenos por macrfagos pulmonares mediante fagocitosis, y que
estos macrfagos coadyuven a desencadenar la respuesta inflamatoria mediante
citosinas (FNT, IL-1, IL-8), complemento por va alterna y va directa (a travs de C5) u
opsonizacion de partculas (como IgG, fibronectina, IL-8 y pptidos formllmetionil de la
pared bacteriana, que actan como quimloatrayentes de polimorfonucleares); si fallan
estos mecanismos inicia el proceso inflamatorio pulmonar. Es importante destacar el
papel que desempean los siguientes factores en la gnesis de la neumona: virulencia
del agente patgeno; concentracin de microrganismos > 106 U formadoras de
colonias/litro; capsula bacteriana (neumococo) que inhibe la fagocitosis de las
bacterias; pared celular de la bacteria, que estimula el reclutamiento de leucocitos
hacia el pulmn e induce citosinas; estimulacin de actividad inflamatoria, y formacin
de productos de lisis celular y su adherencia a clulas alveolares tipo II.
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA

- DIAGNSTICO
En la prctica, toda condensacin radiolgica de reciente aparicin y no atribuible
a otra causa, acompaada de fiebre de menos de 1 semana de evolucin, debe
considerarse y tratarse como una neumona mientras no se demuestre lo contrario.
El diagnostico de neumona no siempre es fcil. Existen otras enfermedades respiratorias
que cursan con fiebre e infiltrados pulmonares y que deben descartarse, especialmente
si el cuadro clnico es de ms de una semana.
Identificar el patgeno responsable permite el tratamiento antimicrobiano dirigido.
Algunos datos clnicos, epidemiolgicos y radiolgicos pueden ayudar a diferenciar
pacientes con una mayor probabilidad de infeccin por ciertos microorganismos, pero
ningn patrn clnico o radiolgico es lo suficientemente especifico como para permitir
un diagnostico etiolgico, sobre todo en pacientes ancianos o con alguna enfermedad
de base. La forma habitual de deteccin del agente responsable supone el empleo de
distintos mtodos microbiolgicos. Su utilizacin depender fundamentalmente de la
gravedad de la neumona, de su evolucin y de la respuesta al tratamiento. En general,
se deben emplear ms tcnicas diagnsticas cuanto ms graves son las neumonas, y
pocas o ninguna en las leves. No hay ninguna prueba diagnstica que permita
identificar todos los patgenos potencialmente implicados en la etiologa y todas tienen
sus ventajas y sus limitaciones.

Tincin de Gram y cultivo de esputo: La rentabilidad diagnostica de la tincin de Gram


del esputo depende en gran medida de la calidad de la muestra y de la rapidez en su
procesamiento, del criterio usado para definir un resultado positivo, de la experiencia del
observador y de si el paciente ha recibido o no tratamiento antimicrobiano previo.
Alrededor del 40% de los pacientes, especialmente los ancianos, o no tiene tos
productiva o es incapaz de expectorar. Adems, solo un tercio de las muestras de esputo
recogidas puede considerarse aceptable. En esas circunstancias, la visualizacin de una
bacteria predominante, especialmente si se trata de S. pneumoniae, puede ser til para
establecer la etiologa.
La tincin de Gram no puede detectar ciertos patgenos frecuentes, como M.
pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp. o virus respiratorios, y algunos morfotipos,
como H. influenzae, son difciles de identificar. Por todo ello, la sensibilidad y
especificidad diagnostica de la tincin de
Gram de esputo es muy variable.

Hemocultivo: Debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados con neumona


extrahospitalaria, sobre todo en los casos graves. Solo proporciona el diagnostico
etiolgico en el 5%-14% de los casos, pero tiene alta especificidad y valor pronostico.

Deteccin de antgenos: Diversas tcnicas microbiolgicas permiten detectar la


presencia de ciertos agentes (neumococo, L. pneumophila y virus respiratorios)
mediante la identificacin de alguno de sus componentes en esputo, orina, suero u otras
muestras biolgicas. La deteccin de antgenos por inmunofluorescencia directa en
secreciones respiratorias tambin se puede utilizar en el diagnstico de la neumona
extrahospitalaria por L. pneumophila, VRS e influenza, aunque es una prueba
relativamente insensible especialmente, para los dos primeros.

Estudios serolgicos: La deteccin en suero de una respuesta de anticuerpos especifica


tiene inters porque permite el diagnostico de infeccin por patgenos que son difciles
de aislar en cultivos, como virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii
y L. pneumophila. Un ttulo aislado elevado de anticuerpos especficos en presencia de
enfermedad neumnica aguda puede tener utilidad diagnostica en algunos casos. Sin
embargo, en la prctica clnica, alrededor del 70% de los casos positivos se basa en la
demostracin de una seroconversin a las 4-9 semanas.

Tcnicas de biologa molecular: Mediante la reaccin en cadena de la polimerasa se


pueden detectar secuencias de DNA de los principales patgenos respiratorios en
distintas muestras biolgicas. Estas pruebas tendrn probablemente un papel relevante
cuando se puedan realizar in situ y detectar DNA de diversos virus y bacterias a la vez.
Tcnicas invasivas: La toracocentesis es la ms frecuente y la que est indicada en todos
los pacientes con neumona y derrame pleural significativo, ya que la presencia de
empiema pleural es uno de los principales factores asociados a fallo teraputico en los
primeros das del ingreso hospitalario.
El cultivo de esta muestra tiene una sensibilidad muy baja, pero un resultado positivo
tiene un gran impacto en la evaluacin del paciente. Tambin se pueden emplear
tcnicas inmunolgicas para la deteccin de antgenos bacterianos, especialmente del
neumococo. Otras determinaciones en el lquido pleural, en concreto glucosa, LDH,
protenas totales y pH, permitirn descubrir la presencia de complicaciones.

- TRATAMIENTO
Dadas las limitaciones de las pruebas microbiolgicas para identificar el
microorganismo causal en un nmero significativo de casos, la seleccin inicial del
tratamiento antimicrobiano se basa, en general, en la presuncin de los patgenos que
ms probablemente son los causantes de la infeccin.

Una de las primeras decisiones consiste en determinar dnde se va a tratar al paciente.


Esta decisin est condicionada por la evolucin del cuadro clnico en las primeras
horas, el riesgo de muerte o complicaciones, la presencia de morbilidades asociadas y
su estabilidad, por las caractersticas psicosociales del enfermo y por la disponibilidad de
recursos para la atencin domiciliaria.

Pacientes tratados ambulatoriamente: El tratamiento debe dirigirse fundamentalmente


a cubrir el neumococo, lo que se consigue con amoxicilina p.o., 1 g/8 h. Estas dosis son
efectivas en neumonas causadas por neumococos con CIM igual o inferior a 2 mg/mL
que, por el momento, constituyen la mayora de los aislamientos. Los macrolidos
(claritromicina p.o., 500 mg/12 h, o azitromicina p.o., 500 mg/da) son activos frente a M.
pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila y otros microorganismos atpicos
relevantes en la neumona extrahospitalaria y no cubiertos por los b-lactamicos.
Existe un subgrupo de pacientes que puede ser tratado de forma ambulatoria, pero que
tiene enfermedades crnicas u otros factores de riesgo asociados a un mayor riesgo de
neumococo resistente a antimicrobianos, H. influenzae o bacilos gramnegativos (BGN)
entricos. En estos casos, el tratamiento de eleccin es una fluoroquinolona
antineumococica (levofloxacino p.o., 500 mg/12 h, o moxifloxacino p.o., 400 mg/ da),
que tambin son buenas opciones si se quieren cubrir los microorganismos atpicos Como
alternativa podra emplearse amoxicilina cido clavulanico p.o., 875/125 mg/8 h, sin
olvidar su falta de actividad frente a microorganismos atpicos.

Pacientes tratados en el hospital: Cuando se ha decidido la hospitalizacin del paciente


por motivos clinicos, S. pneumoniae es aun el patgeno causal ms frecuente, pero la
probabilidad de que el paciente tenga factores asociados a un mayor riesgo de
neumococo resistente a antimicrobianos o gramnegativos entricos es ms alta Los
patgenos atpicos, incluida Legionella spp., pueden estar implicados en
aproximadamente el 20% de las neumonas con etiologa definida; el tratamiento
emprico inicial debe incluir cualquiera de los siguientes regmenes: cefalosporina de
tercera generacin (cefotaxima i.v., 1 g/6 h, o ceftriaxona i.v., 1-2 g/24 h), o amoxicilina-
cido clavulanico i.v., 1000/200 mg/8 h, asociados a un macrolido (claritromicina i.v., 500
mg/12 hazitromicina i.v., 500 mg/da). En muchos pacientes se podr utilizar la va oral
con combinaciones que incluyan un macrolido y amoxicilina-cido clavulanico a las
dosis mencionadas. Una alternativa a la terapia combinada podra ser una
fluoroquinolona antineumococica en monoterapia como moxifloxacino 500 mg i.v./24 h
o levofloxacino i.v. 500 mg cada 12 h.

Los pacientes que presentan un cuadro inicial muy grave se debe tratar con una
cefalosporina de tercera generacin a dosis altas (cefotaxima i.v., 2 g/6-8 h; ceftriaxona
i.v., 2 g/24 h), siempre asociada a un macrolido o a una fluoroquinolona
antineumococica (levofloxacino i.v., 1000 mg/da). Si existen factores de riesgo para
infeccin por P. aeruginosa (v. tabla 79-1), el paciente debe ser tratado con
combinacin de antibiticos activos frente a este patgeno, sin olvidar la cobertura
frente a neumococo potencialmente resistente y Legionella spp.
La utilizacin de la va intravenosa viene determinada por la gravedad del
cuadro, la dificultad para la deglucin o si se sospecha malabsorcin. En la mayor parte
de los casos, el paso a la va oral se puede realizar al tercer da del tratamiento, cuando
el paciente mejora clnicamente, se mantiene hemodinmicamente estable,
permanece afebril durante 24 h y no hay confusin mental u otras infecciones activas.
Como pauta general, 1 semana de tratamiento antimicrobiano suele ser suficiente. Sin
embargo, con un cuadro clnico inicial ms grave, cuando los microorganismos
implicados son L. pneumophila, P. aeruginosa o S. aureus; si aparecen complicaciones
como meningitis o endocarditis, o se observan cavidades u otros signos de necrosis, se
deben administrar tratamientos ms prolongados.

NEUMONA INTRAHOSPITALARIA

- DIAGNSTICO
El diagnostico debe ser clnico, de acuerdo con los signos y sntomas mencionados
antes. El diagnostico microbiolgico de certeza se basa en el aislamiento de un
microorganismo potencialmente causal de neumona en los hemocultivos o del lquido
pleural o en una muestra valida de secreciones respiratorias. El hemocultivo es positivo
en alrededor del 20% de los casos, pero en los pacientes crticos, con cateterizaciones
venosas y urinarias, el microorganismo aislado no es siempre necesariamente el
responsable de la infeccin pulmonar.

Por el contrario, el aislamiento de un microorganismo en el cultivo del lquido pleural


confirma el diagnostico etiolgico de la neumona. El cultivo simple o el cultivo
cuantitativo del esputo o de los aspirados endotraqueales obtenidos a travs de los
tubos de intubacin deben interpretarse como orientativos, puesto que estas muestras
se hallan a menudo contaminadas por los microorganismos que colonizan la cavidad
orofaringea y, en numerosas ocasiones, las vas areas superiores (trquea y grandes
bronquios).
Las tcnicas diagnosticas invasivas permiten obtener muestras de las vas respiratorias
inferiores sin contaminacin orofaringea a travs del fibrobroncoscopio.
El lavado broncoalveolar es el mtodo broncoscopico ms rentable para el diagnstico
de las neumonas. El lmite para distinguir entre colonizacin e infeccin se ha fijado en
104 CFU/mL. Adems de cultivos bacterianos, el lavado broncoalveolar permite el
estudio de microorganismos oportunistas y virus, lo que es especialmente til en
pacientes inmunodeprimidos.
Por ltimo, se debe mencionar la puncin pulmonar aspirativa con aguja ultrafina
(calibre 22-25 G), con control fluoroscopico o sin l. Su especificidad es prcticamente
del 100% y su sensibilidad del 70%. Se ha descrito la aparicin de neumotrax en el 4%-
8% de los casos, si bien solo un porcentaje pequeo requiere drenaje torcico. Est
contraindicada en pacientes con ventilacin mecnica.

- TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico debe realizarse segn las normativas existentes.
Es fundamental identificar pacientes con riesgo de contraer neumona por
microorganismos multirresistentes, pues tiene implicacin en el tratamiento y el
pronstico. Las normativas suelen diferenciar a los pacientes de acuerdo con el periodo
de hospitalizacin previo a la aparicin de la neumona (inicio precoz o tardo, menos o
ms de 5 dias, respectivamente).

En pacientes con neumona de inicio precoz sin factores de riesgo para microorganismos
multirresistentes, los patgenos ms frecuentes son S. pneumoniae y H. influenzae, S.
aureus sensible a meticilina y BGN sensibles a antibiticos (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens). En este caso se
recomienda iniciar el tratamiento antibitico emprico de espectro limitado con
cualquiera de los siguientes: una cefalosporina de tercera generacin no
antiseudomononica (ceftriaxona); la asociacin de un antibiotico b-lactamico y un
inhibidor de las b-lactamasas (ampicilina/ sulbactam); una fluoroquinolona con
actividad antineumococica (levofloxacino o moxifloxacino), o ertapenem, un
carbapenem sin actividad antiseudomonica.
En pacientes con neumona de inicio tardo o con factores de riesgo para
microorganismos multirresistentes, adems de los anteriores hay que tener en cuenta los
BGN no fermentadores (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), S. aureus resistente a
meticilina, K. pneumoniae productora de b-lactamasa de espectro ampliado y L.
pneumophila. En este caso se recomienda iniciar tratamiento antibitico emprico
combinado de amplio espectro con al menos dos antibiticos con actividad
antiseudomonica: a) una cefalosporina (cefepime o ceftazidima), un carbapenem
(imipenem, meropenem), o una penicilina asociada a inhibidor de b-lactamasa
(piperacilina/ tazobactam), y b) un aminoglucosido (amikacina, tobramicina) o una
fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino).
La duracin de la terapia antibitica deber individualizarse en cada caso, segun la
gravedad de la enfermedad, la rapidez de la respuesta clinica y del microorganismo
causal. En general, los casos provocados por S. pneumoniae, S. aureus sensible a
meticilina o H. influenzae requieren un tratamiento entre 7 y 10 das. En los casos con
extensin multilobular o cuando la neumona est causada por P. aeruginosa el
tratamiento es ms prolongado.

BIBLIOGRAFA
Harrison. and Fauci, A. (2001). Principios de medicina interna. 1st ed. Madrid [etc.]:
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Ramiro H, M., Cherem, J. and Lifshitz G, A. (2000). El internista. 1st ed. McGraw-Hill
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Rozman Borstnar, C. and Cardellach Lopez, F. (n.d.). Farreras Rozman. Medicina
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