PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILEUNGSI
Jl. Camat Enjan No 1 Cileungsi-Bogor 16820
Telp. (021) 8240328 Email: puskesmascileungsi@yahoo.co.id

FORMULIR PEMANTAUAN
TINDAKAN ANASTESI

Hari/Tanggal :

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Jenis Kelamin: L/P

Tanggal Lahir :

RESUME PASIEN

Tanda-Tanda Vital : -K/U : -Kesadaran : -TD :

-Nadi : -Pernafasan : -Suhu :

DIAGNOSA :

Tindakan Yang Dilakukan :

Jenis Obat Anastesi :

PEMANTAUAN SELAMA DILAKUKAN ANASTESI :

TINDAKAN YANG
JAM TANDA-TANDA VITAL
DILAKUKAN

Petugas

( .................................... )