Nama pasien : Ahmad Nafis 1

Nama coass : Riezki Amalia Rahmah

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

KARTU STATUS ORTODONSIA

NO. Kartu : 01.10.20
Tanggal :
Nama Operator : Riezki Amalia Rahmah
NIM : I4D112009
Instruktur : drg. Diana Wibowo, Sp. Ort

I. ANAMNESA
1. Nama Pasien : Ahmad Nafis
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : Pelajar
4. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : Banjarmasin, 12 Agustus 2002 / 14 tahun
5. Alamat Pasien, No Hp : Jl. Kampung Melayu Laut RT. 16
6. Nama Orang Tua : Saidah (Ibu)
7. Pekerjaan Orang Tua : Ibu rumah tangga
8. Suku / Bangsa : Banjar
9. Alamat Orang Tua, No Hp : Jl. Kampung Melayu Laut RT. 16, 085389777915
10. Keluhan Utama Pasien : Pasien datang dengan keluhan ingin merapikan gigi atas dan
gigi bawahnya dan ingin dibuatkan kawat gigi lepasan.
11. Riwayat Kesehatan Gigi : Pernah
Macam perawatan gigi: menambal gigi
12. Riwayat Kesehatan Umum
a. TB/BB : 154 cm/ 45 kg
b. Trauma :-
c. Operasi :-
d. Alergi : Udang
e. Kebiasaan buruk : Bruxism
f. Penyakit yang pernah di derita : Typoid, muntaber
 Nama pasien : Ahmad Nafis 2
Nama coass : Riezki Amalia Rahmah

II. PEMERIKSAAN KLINIS

A. EXTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka : Lurus
2. Tipe Muka : Ovoid
3. Tipe Kepala : Mesosefali
4. Bentuk Muka / Kepala : Simetris
5. Tonus Otot Bibir Atas : Normal
6. Tonus Otot Bibir Bawah : Normal

B. INTRA ORAL
1. Mukosa Mulut : Normal
2. Lidah : Normal, terdapat coated tongue
3. Palatum : Normal (sedang)
4. Tonsil : Normal (T1)
5. Frenulum Labialis : Normal
6. OHI : Baik (0,8)
7. Fase gigi geligi : Permanen

C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space : 2 mm
2. Path of Closure : Normal
3. TMJ : Normal
4. Pola Atrisi : Normal

D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan : O :Karies gigi : Hipokalsifikasi : Belum Erupsi

: Tumpatan : Perubahan Warna P : Persistensi
X :Pencabutan * : Fraktur V : Radiks
 Nama pasien : Ahmad Nafis 3
Nama coass : Riezki Amalia Rahmah

Keterangan Rontgenogram :
Impaksi :-
Ageneses :-
Gigi kelebihan :-
Benih gigi :-
Lain lain :-

III. ANALISA STUDY MODEL

1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas : Parabola
Rh bawah : Bentuk U
2. Garis median : Sesuai
3. Over jet : 3 mm
4. Overbite : 3 mm
5. Crossbite : Tidak ada
6. Diastema : Ada
Antara 11 dan 12, antara 12 dan 13, antara 32 dan 33 , antara
33 dan 34, antara 42 dan 43
7. Relasi oklusi : Klas I Angle
8. Jumlah lebar 4 incisivi RA : 31,5 mm (Normal : 28-36 mm)
9. Malposisi gigi individual :
Gigi Rh Atas: Gigi Rh Bawah :
23 mesiolabioversi -

10. Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :

a. Incisivus : Neutroklusi
b. Caninus Kanan : Neutroklusi
c. Caninus Kiri : Neutroklusi
d. Molar Kanan : Neutroklusi
e. Molar Kiri : Neutroklusi

11. Diskrepansi pada model (model discrepancy):

Perhitungan ukuran gigi
Rahang Atas
 Nama pasien : Ahmad Nafis 4
Nama coass : Riezki Amalia Rahmah

Regio 1 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 2 N

11 = 9 mm N Insisiv sentral = 8-10 mm 21 = 9 mm N
12 = 7 mm N insisiv lateral = 6-8 mm 22 = 7 mm N
13 = 8,5 mm >N caninus = 7 mm 23 = 8,5 mm >N
14 = 7 mm N premolar pertama = 7 mm 24 = 7 mm N
15 = 7 mm N premolar kedua =7 mm 25 = 7 mm N
16 = 10 mm N molar pertama = 10 mm 26 = 9,5 mm <N
Total: 48,5 mm Total: 48 mm

Rahang Bawah
Regio 3 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 4 N
31 = 6 mm >N insisivsentral = 5 mm 41 = 6 mm >N
32 = 6 mm >N insisiv lateral = 5 mm 42 = 6 mm >N
33 = 7 mm >N caninus = 6 mm 43 = 7 mm >N
34 = 8 mm >N premolar pertama = 6 mm 44 = 8 mm >N
35 = 7 mm >N premolar kedua = 6 mm 45 = 7 mm >N
36 = 12 mm >N molar pertama = 10 mm 46 = 11 mm >N
Total: 46 mm Total: 45 mm

Diskrepansi pada model :

Rahang atas :

Ruang yang tersedia regio 1 = 50 mm

 Nama pasien : Ahmad Nafis 5
Nama coass : Riezki Amalia Rahmah

Ruang yang dibutuhkan regio 1 = 48,5 mm

Diskrepansi regio 1 = + 1,5 mm
Regio kanan kelebihan ruang 1,5 mm
Ruang yang tersedia regio 2 = 50 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 2 = 48 mm
Diskrepansi regio 2 = + 2 mm
Regio kiri kelebihan ruang 2 mm

Rahang bawah

Ruang yang tersedia regio 3 = 44 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 3 = 45 mm
Diskrepansi regio 3 = - 1 mm
Regio kiri kekurangan ruang 1 mm
Ruang yang tersedia regio 4 = 45,5 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 4 = 46 mm
Diskrepansi regio 4 = - 0,5 mm
Regio kanan kekurangan ruang 0,5 mm
12. Analisa Lengkung Rahang dan Gigi
a. Pemeriksaan Sagital - Transversal
Metode Pont :
Jumlah lebar 4 incisiv RA = 31,5 mm
Indeks Pont = jarak P1-P1 = I x 100
80
= 31,5 x 100 = 39,3 mm
80
 Nama pasien : Ahmad Nafis 6
Nama coass : Riezki Amalia Rahmah

Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 39,3 mm, pada pasien jarak P1-P1 adalah 38 mm, maka
dapat diambil kesimpulan bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami kontraksi sebanyak 1,3 mm
di daerah premolar. Kontraksi < 5 mm termasuk kategori ringan.

Indeks Pont = jarak M1-M1 = I x 100

64
= 31,5 x 100 = 49,2 mm
64
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 49,2 mm, pada pasien jarak P1-P1 adalah 47 mm,
maka dapat diambil kesimpulan bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami kontraksi sebanyak 2,2
mm di daerah molar. Kontraksi < 5 mm termasuk kategori ringan.

Pemeriksaan Sagital
Rahang Atas
Gigi 14 mendekati midline 1 mm dibandingkan gigi 24
Gigi 15 mendekati midline 1 mm dibandingkan gigi 25
Rahang Bawah
Gigi 42 mendekati midline 1 mm dibandingkan gigi 32
Gigi 43 mendekati midline 1 mm dibandingkan gigi 33
Gigi 44 mendekati midline 1 mm dibandingkan gigi 34
Gigi 45 mendekati midline 1 mm dibandingkan gigi 35
Gigi 46 mendekati midline 1 mm dibandingkan gigi 36

Pemeriksaan Transversal
Rahang Atas
Gigi 12 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 22
Gigi 16 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 26
Rahang Bawah
Gigi 33 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 43
Gigi 34 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 44
Gigi 35 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 45

IV. ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI

Sebab sebab yang tidak diketahui
 Nama pasien : Ahmad Nafis 7
Nama coass : Riezki Amalia Rahmah

IV. DIAGNOSA
Maloklusi kelas I Angle disertai malposisi gigi 23 mesiolabioversi dan multiple diastema
gigi 11 dan 12, 12 dan 13, 32 dan 33 , 33 dan 34, serta 42 dan 43

V. RENCANA PERAWATAN
Rahang Atas :

1. Koreksi gigi 23 mesiolabioversi menggunakan Z spring untuk mendorong bagian distal ke

arah labial sebanyak 2 mm.
2. Busur labial untuk menjaga lengkung gigi pada rahang atas.
3. Koreksi gigi 23 mesiolabioversi menggunakan busur labial untuk mendorong bagian mesial
ke arah palatal sebanyak 2 mm.
4. Setelah perawatan dengan plat aktif selesai, dibuatkan retainer untuk mencegah relaps.

Rahang Bawah :
1. Retraksi gigi anterior rahang bawah dengan menggunakan busur labial untuk mengoreksi
diastema.
2. Setelah perawatan dengan plat aktif selesai, dibuatkan retainer untuk mencegah relaps.

X. DESAIN ALAT

Rahang atas

Keterangan :
1 = Plat akrilik
2 = Busur labial tipe medium 0,7 mm
3 = Z spring 0,6 mm
4 = Klamer Adam 0,7 mm
 Nama pasien : Ahmad Nafis 8
Nama coass : Riezki Amalia Rahmah

Rahang bawah

Keterangan :
1 = Plat Akrilik
2 = Busur labial tipe medium 0,7 mm
3 = Klamer Adam 0,7 mm
 Nama pasien : Ahmad Nafis 9
Nama coass : Riezki Amalia Rahmah

Nama : Siti Nurul Huda

Umur : 17 tahun

Operator : Dita Permatasari

Instruktur : drg. Diana

Wibowo, Sp.Ort