Referat

Demam Berdarah Dengue

Pembimbing:
dr. Ayatullah Khomaini, Sp. PD

Disusun Oleh:
Wilfridus Erik
112015215

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RSUD Cengkareng
3 Juli 2017 9 September 2017
 Pendahuluan
Pada negara tropis yang curah hujannya cukup banyak seperti Indonesia,
saat peralihan dari musin hujan ke musim panas banyak terdapat genangan-
genangan air. Lingkungan genangan air ini merupakan sarana tempat
berkembangnya jentik nyamuk, diantaranya nyamuk Aedes aegypti penyebab
demam berdarah dengue. Demam berdarah dengue (DBD) menjadi masalah utama
kesehatan, hal ini bukan hanya di Indonesia tetapi di juga diseluruh negara di Asia
Tenggara. Demam berdarah dengue, suatu penyakit demam berat yang sering
mematikan, disebabkan oleh virus, ditandai oleh gangguan permeabilitas kapiler,
dan hemostasis tubuh, dan pada kasus berat menyebabkan sindrom syok kehilangan
protein.
Selama tiga sampai lima tahun terakhir jumlah kasus DBD telah meningkat
sehingga Asia Tenggara menjadi wilayah hiperendemis. Sejak tahun 1956 sampai
1980 di seluruh dunia kasus DBD yang memerlukan rawat inap mencapai 350 000
kasus per tahun sedang yang meninggal dilaporkan hampir mencapai 12.000 kasus.
Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang merupakan anggota genus
Flavivirus dari famili Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus dengue yang disebut
DEN-1, DEN-2, dan DEN-3. Oleh karena ditularkan melalui gigitan artropoda
maka virus dengue termasuk arbovirus. Vektor DBD yang utama adalah nyamuk
Aedes aegypti.1
DBD merupakan bentuk berat dari infeksi dengue yang ditandai dengan
demam akut, trombositopenia, netropenia dan perdarahan. Permeabilitas vaskular
meningkat yang ditandai dengan kebocoran plasma ke jaringan interstitiel
mengakibatkan hemokonsentrasi, efusi pleura, hipoalbuminemia dan hiponatremia
yang akan menyebabkan syok hipovolemik.
 Pembahasan
Definisi
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue
haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang
disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik.
Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom
renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang
ditandai oleh renjatan/syok.1
Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus
dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus
merupakan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal
dengan berat molekul 4 x 106.
Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4
yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue
keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype
terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain
seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus.1

Epidemiologi
Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat
dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh
wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000
penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa
hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD
cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.1
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes
(terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya
berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi
nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan
tempat penampungan air lainnya).1
 Di Indonesia, di mana lebih dari 35% penduduk negara tinggal di daerah
perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan terjadi pada tahun 2007 (rekor tertinggi)
dengan lebih dari 25.000 kasus yang dilaporkan baik dari Jakarta maupun Jawa
Barat. Tingkat fatalitas kasus sekitar 1%.2

Patogenesis
Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih
diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa
mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan
sindrom renjatan dengue.

Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah :

1. Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berparan dalam proses
netralisasi virus, sitolisis yang dimeasi komplemen dan sitotoksisitas yang
dimediasi antibody. Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat
replikasi virus pad monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut
antibody dependent enhancement (ADE);
2. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berepran dalam respon
imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan
memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi
IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10;
3. Monosit dan makrolag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi.
Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi
sitokin oleh makrofag;
4. Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya
C3a dan C5a.1
 Gambar 1. Hipotesis secondary heterologus infections
Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous
infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus
dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik
antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.
Kurang dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan
peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi
makrofag yang me-fagositosis kompleks virus-antibody non netralisasi sehingga
virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue
menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diprosuksi limfokin dan
interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga
disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating
factor), IL- 6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel
dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi
oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran
plasma. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi
sumsum tulang dan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5 hari) menunjukkan
keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan
terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar
tromobopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan
kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi tromobositopenia. Destruksi
trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibody VD,
konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan
fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan
kadar b-tromoboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi tromobosit.
Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang
menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya
koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi
koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik
(tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi factor Xia
namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex).1

Gambaran Klinis
Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau
dapat berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau
sindrom syok dengue (SSD). Pada umumnya pasien mengalami fase demam 2-7
hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah
tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak
mendapat pengobatan tidak adekuat.1
Perjalanan Penyakit
Fase Febris
Penderita biasanya mengalami demam tinggi secara tiba-tiba. Fase demam
akut ini biasanya berlangsung 2-7 hari dan sering disertai dengan eritema kulit,
mialgia, artralgia, nyeri retroorbital, fotofobia. Beberapa pasien mungkin
mengalami sakit tenggorokan, injeksi faring, dan injeksi konjungtiva. Anoreksia,
mual dan muntah sering terjadi. Sulit membedakan dengue secara klinis dari demam
berdarah pada fase demam dini. Uji tourniquet positif pada fase ini
mengindikasikan kemungkinan demam berdarah.3
Fase Kritis
Selama masa transisi dari febris ke afebris, pasien dengan peningkatan
permeabilitas kapiler akan membaik tanpa melalui fase kritis. Apabila peningkatan
permeabilitas kapiler tidak membaik dapat terwujud tanda peringatan, yang
sebagian besar akan berakibat kebocoran plasma.
Tanda peringatan menandai dimulainya fase kritis. Pasien-pasien ini akan
memburuk keadaannya, ketika suhu turun menjadi 37,5-38 C atau kurang dan
tetap di bawah tingkat ini, biasanya ini terjadi pada hari ke-3-8 dari penyakit.
Leukopenia progresif diikuti oleh penurunan jumlah trombosit yang cepat biasanya
mendahului kebocoran plasma. Peningkatan hematokrit di atas batas normal
mungkin merupakan salah satu tanda paling awal dari fase kristis. Periode
kebocoran plasma secara klinis signifikan biasanya berlangsung 24-48 jam. Tingkat
kebocoran plasma bervariasi. Peningkatan hematokrit mendahului perubahan
tekanan darah (BP) dan volume denyut nadi.3
Tingkat hemokonsentrasi di atas hematokrit dasar mencerminkan tingkat
kehebatan kebocoran plasma; Namun, hal ini dapat dicegah dengan terapi cairan
intravena awal. Oleh karena itu, penentuan hematokrit sering penting karena
mereka memberi sinyal perlunya penyesuaian yang mungkin terhadap terapi cairan
intravena. Efusi pleura dan asites biasanya hanya terdeteksi secara klinis setelah
terapi cairan intravena, kecuali jika terjadi kebocoran plasma. Radiografi dada
lateral dekubitus kanan, deteksi ultrasound cairan bebas di dada atau perut, atau
edema dinding kandung empedu mungkin mendahului deteksi klinis. Selain
kebocoran plasma, manifestasi perdarahan seperti mudah memar dan pendarahan
di tempat venepuncture sering terjadi.4

Tanda Peringatan
Tanda peringatan biasanya mendahului manifestasi syok dan muncul
menjelang fase demam, biasanya antara hari 3-7 sakit. Muntah terus-menerus dan
sakit perut yang hebat adalah indikasi awal kebocoran plasma dan menjadi semakin
buruk saat pasien maju ke keadaan shock. Pasien menjadi semakin lesu namun
biasanya tetap waspada secara mental. Gejala ini bisa berlanjut ke tahap shock.
Kelemahan, pusing atau hipotensi postural terjadi pada keadaan shock. Perdarahan
mukosa spontan atau pendarahan di tempat venepuncture sebelumnya merupakan
manifestasi perdarahan penting. Meningkatnya ukuran hati dan hati yang lembut
sering diamati. Namun, akumulasi cairan klinis hanya dapat terdeteksi jika
kehilangan plasma signifikan atau setelah perawatan dengan cairan intravena.
Penurunan jumlah trombosit yang cepat dan progresif menjadi sekitar 100.000 dan
hematokrit yang meningkat di atas garis dasar mungkin merupakan tanda awal
kebocoran plasma. Hal ini biasanya didahului oleh leukopenia ( 5000).5

Tabel 1. Tanda Peringatan Demam Berdarah Dengue

Fase Pemulihan
Pasien yang bertahan fase kritis 24-48 jam, akan mengalami reabsorpsi
bertahap cairan kompartemen ekstravaskular yang terjadi dalam 48-72 jam
berikutnya. Keadaan umum membaik, kembalinya nafsu makan, gejala
gastrointestinal mereda, status hemodinamik stabil, dan diuresis kembali normal
Beberapa pasien mengalami ruam eritematosa atau ruam petekial dengan area kecil
pada kulit normal, yang digambarkan sebagai " isles of white in the sea of red".
Beberapa mungkin mengalami pruritus. Bradycardia dan perubahan
elektrokardiografi umum terjadi pada tahap ini. Hematokrit akan menjadi stabil atau
mungkin lebih rendah karena efek dilusi cairan reabsorpsi. Jumlah sel darah putih
biasanya mulai meningkat segera setelah penurunan suhu badan normal namun
pemulihan jumlah trombosit biasanya lebih tinggi daripada jumlah sel darah putih.
Gangguan pernapasan akibat efusi pleura dan asites yang besar, edema paru atau
gagal jantung kongestif akan terjadi selama fase kritis dan / atau pemulihan jika
diberikan cairan intravena yang berlebihan.6
 Gambar 2. Perjalanan penyakit DBD
Kebocoran plasma berat dan syok
Dengue shock syndrome (DSS) adalah bentuk syok hipovolemik dan
akibat dari peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma. Ini biasanya
terjadi di sekitar penurunan suhu badan normal, yaitu pada hari ke 4-5 penyakit
(rentang hari 3-8), dan sering didahului dengan tanda peringatan. Dari titik ini dan
seterusnya, pasien yang tidak menerima terapi cairan intravena cepat berkembang
dengan cepat sampai keadaan shock.
Takikardia (saat penurunan suhu badan normal), merupakan respons
jantung dini terhadap hipovolemia. Penting untuk dicatat bahwa beberapa pasien,
terutama remaja dan orang dewasa tidak mengalami takikardia bahkan saat shock.
Selama tahap awal syok, mekanisme kompensasi yang mempertahankan
TD sistolik normal menghasilkan takikardia, takipnea yang tenang dan
vasokonstriksi perifer dengan perfusi kulit berkurang (dimanifestasikan sebagai
ekstremitas dingin dan waktu pengisian kapiler yang terlambat> 2 detik dan volume
lemah pulsa perifer). Saat resistensi pembuluh darah perifer meningkat, tekanan
diastolik meningkat ke arah tekanan sistolik dan tekanan nadi (perbedaan antara
tekanan sistolik dan diastolik) menyempit. Pasien dianggap memiliki syok
 terkompensasi jika tekanan sistolik dipertahankan pada kisaran normal atau sedikit
di atas normal namun tekanan nadi 20 mmHg pada anak-anak (misalnya 100/85
mmHg) atau jika mereka memiliki tanda perfusi kapiler yang buruk (ekstremitas,
isi ulang kapiler yang terlambat, atau takikardia). Pada orang dewasa, tekanan nadi
sebesar 20 mmHg dapat mengindikasikan syok yang lebih hebat. Asidosis
metabolik yang dikompensasi diamati saat pH normal dengan tegangan rendah
karbon dioksida dan tingkat bikarbonat rendah.

Diagnosis
Demam berdarah dengue (DBD). Berdasarkan criteria WHO tahun 2009
diagnosis ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi:2
Tinggal di daerah endemis DBD
Demam
Terdapat minimal 2 dari kriteria berikut:
- Mual,muntah, tidak nafsu makan
- Uji bendung positif
- Petekie, ekimosis, purpura.
- Leukopenia
- Tanda peringatan
Hasil Laboratorium yang menunjukan infeksi Dengue
Dari keterangan di atas terlihat bahwa, perbedaan utama antara DD dan
DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. Selain itu perbedaan
yang paling utama adalah pada demam dengue tidak ditemukan manifestasi
perdarahan pada pasien. Pada kulit pasien dengan demam dengue hanya tampak
ruam kemerahan saja sementara pada pasien demam berdarah dengue akan tampak
bintik bintik perdarahan. Selain perdarahan pada kulit, penderita demam berdarah
dengue juga dapat mengalami perdarahan dari gusi, hidung, usus dan lain-lain.
Laboratorium
Metode diagnostik untuk mengkonfirmasi infeksi akut tergantung pada
fase perjalanan penyakit. Pada fase febris ditandai dengan adanya viremia, beberapa
komponen virus dan produk replikasi dalam darah. Pada fase kritis dan pemulihan
ditandai dengan adanya antibodi.
 Fase Febris
Virus infektif dapat diisolasi dalam serum dengan inokulasi kultur jaringan
(kultur sel nyamuk) dan nyamuk. Metode ini memungkinkan identifikasi serotipe
virus. Deteksi genom virus menggunakan reverse chain transcriptase polymerase
chain reaction (RT-PCR) dan real-time RT-PCR mengkonfirmasikan infeksi
dengue akut. Kedua metode tersebut memiliki sensitivitas tinggi dan
memungkinkan identifikasi serotipe dan kuantifikasi salinan genom. NS1 Ag
adalah penanda infeksi dengue akut. Tes enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA) dan rapid test tersedia untuk deteksi NS1 Ag.7
Fase Kritis dan Pemulihan
IgM spesifik adalah penanda terbaik dari infeksi dengue saat ini. MAC-
ELISA dan rapid test adalah metode yang paling sering digunakan untuk
mendeteksi IgM. Selain IgM, IgG spesifik tingkat tinggi dalam serum yang
dikumpulkan awal setelah onset demam seperti yang terdeteksi oleh ELISA dan
penghambat inhibisi hemaglutinasi (HIA) juga menunjukkan adanya infeksi dengue
baru-baru ini.
Infeksi primer ditandai oleh tingginya kadar IgM dan kadar IgG rendah,
sementara kadar IgM rendah dengan tingkat IgG yang tinggi mencirikan infeksi
sekunder. Sampel serum tunggal yang dikumpulkan setelah hari ke 5 onset demam
berguna untuk penentuan IgM. Bergantung pada tingkat IgG dalam sampel,
klasifikasi menjadi infeksi primer atau sekunder juga dapat ditentukan dengan
menggunakan rasio kepadatan optik IgM / IgG.8

Klasifikasi Dengue
Perubahan dalam epidemiologi demam berdarah, terutama dengan
meningkatnya jumlah kasus pada orang dewasa (dengan dan tanpa morbiditas) dan
perluasan demam berdarah ke daerah lain di dunia, telah menyebabkan masalah
dengan penggunaan klasifikasi WHO yang ada. Sehingga saat ini WHO
memperbarui klasifikasi Dengue.
 Gambar3. Klasifikasi Dengue menurut WHO 2009
Algoritma Tatalaksana2
Kelompok A
Pasien di kelompok ini adalah pasien yang diperbolehkan pulang. Pasien-
pasien ini dapat mentoleransi volume cairan oral yang cukup, buang air kecil
setidaknya sekali dalam enam jam dan tidak memiliki tanda peringatan (terutama
saat demam mereda).
Kunci keberhasilan manajemen rawat jalan (rawat jalan) adalah
memberikan nasehat yang jelas dan pasti mengenai perawatan yang perlu diterima
pasien di rumah: yaitu istirahat tidur dan intake oral yang adekuat. Pasien yang sakit
lebih dari tiga hari harus ditinjau ulang setiap hari untuk perkembangan penyakit
(ditunjukkan dengan penurunan jumlah sel darah putih dan platelet dan peningkatan
hematokrit, penurunan suhu badan ke normal dan tanda peringatan) sampai mereka
berada di luar periode kritis. Mereka dengan hematokrit stabil dapat dipulangkan
rumah namun sebaiknya segera kembali ke rumah sakit terdekat jika mereka
mengembangkan tanda peringatan dan mematuhi rencana tindakan berikut;
Asupan cairan oral yang memadai dapat mengurangi jumlah rawat inap.
Anjurkan asupan oral untuk mengganti cairan yang hilang akibat demam
dan muntah. Sejumlah kecil cairan oral harus diberikan sesering
mungkin untuk orang-orang dengan mual dan anoreksia. Pilihan cairan
 harus didasarkan pada budaya lokal: air kelapa di beberapa negara, di
lain nasi atau air tawar. Larutan rehidrasi oral atau sup dan jus buah dapat
diberikan untuk mencegah ketidakseimbangan elektrolit. Minuman
berkarbonasi yang melebihi kadar isotonik (5% gula) harus dihindari.
Mereka dapat memperburuk hiperglikemia yang terkait dengan stres
fisiologis dari demam berdarah dan diabetes melitus. Asupan cairan oral
yang cukup harus menghasilkan frekuensi kencing minimal 4 sampai 6
kali per hari. Catatan cairan oral dan keluaran urin dapat dipelihara dan
ditinjau setiap hari dalam pengaturan rawat jalan.
Beri parasetamol untuk demam tinggi. Dosis yang dianjurkan adalah 10
mg / kg / dosis, tidak lebih dari 3-4 kali dalam 24 jam pada anak-anak
dan tidak lebih dari 3 g / hari pada orang dewasa). Jangan memberikan
asam asetilsalisilat (aspirin), ibuprofen atau zat antiinflamasi non steroid
lainnya (NSAID) atau suntikan intramuskular, karena gastritis atau
perdarahan.
Anjurkan keluarga bahwa pasien harus dibawa ke rumah sakit segera
jika terjadi hal berikut: tidak ada perbaikan klinis, kemunduran sekitar
waktu defensif, nyeri perut yang hebat, muntah terus-menerus,
ekstremitas dingin dan berkabut, kelesuan ataugelisah, pendarahan (mis.
Kotoran hitam atau muntah kopi), sesak napas, tidak buang air kecil
selama lebih dari 4-6 jam.
Kelompok B2
Pasien di kelompok ini adalah adalah pasien yang harus dirawat di rumah
sakit untuk observasi saat mereka mendekati fase kritis. Ini termasuk pasien dengan
demam berdarah atau manajemennya yang lebih rumit (seperti kehamilan, masa
bayi, usia lanjut, obesitas, diabetes mellitus, hipertensi, gagal jantung, gagal ginjal,
penyakit hemolitik kronis seperti penyakit sel Sickle dan penyakit autoimun), dan
mereka dengan keadaan sosial tertentu (seperti tinggal sendiri, atau tinggal jauh
dari fasilitas kesehatan tanpa sarana transportasi yang andal). Penggantian cairan
cepat pada pasien dengan tanda peringatan adalah kunci untuk mencegah
perkembangan keadaan syok.
Jika pasien menderita demam berdarah dengan tanda peringatan atau
tanda-tanda dehidrasi, penggantian volume yang bijaksana dengan terapi cairan
intravena sejak awal stadium dapat mengubah jalannya dan tingkat kehebatan
penyakit. Rencana tindakan harus sebagai berikut dan berlaku untuk bayi, anak-
anak dan orang dewasa:
Sebelum terapi cairan intravena dimulai jita harus mengetahui
nilai hematokrit. Berikan larutan isotonik seperti larutan garam
0,9%, larutan laktat Ringer atau Hartmann. Mulailah dengan 5-7
ml / kg / jam selama 1-2 jam, kemudian kurangi 3-5 ml / kg / jam
selama 2-4 jam, lalu kurangi 2-3 ml / kg / jam atau kurang sesuai
dengan respon klinis
Menilai kembali status klinis dan meninjau ulang hematokrit. Jika
hematokrit tetap sama atau naik hanya minimal, lanjutkan pada
tingkat yang sama (2-3 ml / kg / jam) selama 2-4 jam lagi. Jika
tanda vital memburuk dan hematokrit meningkat dengan cepat,
tingkatkan kecepatan menjadi 5-10 ml / kg / jam selama 1-2 jam.
Menilai kembali status klinis, ulangi hematokrit dan tinjau
kembali tingkat infus cairan yang sesuai.
Berikan volume cairan intravena minimum yang dibutuhkan untuk
mempertahankan perfusi yang baik dan keluaran urin sekitar 0,5
ml / kg / jam. Cairan intravena biasanya dibutuhkan hanya 24-48
jam. Kurangi cairan intravena secara bertahap ketika tingkat
kebocoran plasma menurun menjelang akhir fase kritis. Hal ini
ditunjukkan dengan keluaran urin dan / atau peningkatan asupan
cairan oral, atau penurunan hematokrit di bawah nilai awal pada
pasien yang stabil.
Pasien dengan tanda peringatan harus dipantau sampai masa
risikonya berakhir. Keseimbangan cairan harus dijaga. Parameter
yang harus dipantau meliputi tanda vital dan perfusi perifer (1-4
jam sampai pasien berada di luar fase kritis), output urin (4-6 jam),
hematokrit (sebelum dan sesudah penggantian cairan, kemudian 6-
12 jam) , glukosa darah dan fungsi organ lainnya (seperti profil
ginjal, profil hati, profil koagulasi, seperti yang ditunjukkan).
Kelompok C2
Pasien pada kelompok ini adalah pasien dengan demam berdarah berat
yang memerlukan perawatan darurat dan rujukan mendesak karena mereka berada
dalam fase kritis penyakit ini dan memiliki:
Kebocoran plasma berat yang menyebabkan guncangan demam
berdarah dan / atau akumulasi cairan dengan gangguan pernafasan;
Perdarahan hebat;
Kerusakan organ berat (kerusakan hati, kerusakan ginjal, kardiomiopati,
ensefalopati atau ensefalitis).
Semua pasien dengan demam berdarah berat harus dirawat di rumah sakit
dengan akses ke fasilitas transfusi darah. Penghisapan cairan intravena yang cermat
adalah intervensi penting dan biasanya satu-satunya yang diperlukan. Solusi
kristaloid harus isotonik dan volumenya hanya cukup untuk mempertahankan
sirkulasi efektif selama periode kebocoran plasma. Kerugian plasma harus segera
diganti dan cepat dengan larutan kristaloid isotonik: dalam kasus syok hipotensi,
larutan koloid lebih dianjurkan. Jika memungkinkan, dapatkan kadar hematokrit
sebelum dan sesudah resusitasi cairan.
Lanjutkan penggantian kehilangan plasma lebih lanjut untuk menjaga
sirkulasi efektif selama 24-48 jam. Untuk pasien dengan kelebihan berat badan atau
obesitas, berat badan ideal harus digunakan untuk menghitung tingkat infus cairan.
Transfusi darah hanya diberikan pada kasus dengan perdarahan hebat, atau dugaan
perdarahan hebat dengan hipotensi.
Tujuan resusitasi cairan meliputi:
Memperbaiki sirkulasi pusat dan perifer - yaitu menurunkan takikardia,
memperbaiki volume BP dan denyut nadi, ekstremitas hangat, waktu isi ulang
kapiler <2 detik;
Memperbaiki perfusi organ yaitu mencapai tingkat sadar yang stabil
(lebih waspada atau kurang gelisah), dan keluaran urin 0,5 ml / kg / jam atau
menurunkan asidosis metabolik.
Tatalaksana Syok
Resusitasi cairan intravena dimulai dengan larutan kristaloid isotonik
pada 5-10 ml / kg / jam lebih dari satu jam pada orang dewasa dan 10-20 ml / kg /
jam lebih dari satu jam pada bayi dan anak-anak. Kemudian reassess kondisi pasien
(tanda vital, waktu pengisian kapiler, hematokrit, output urin).
 Jika kondisi pasien membaik, cairan intravena harus dikurangi secara
bertahap menjadi 5-7 ml / kg / jam selama 1-2 jam; Kemudian 3-5 ml / kg / jam
selama 2-4 jam dan akhirnya 2-3 ml / kg / jam yang bisa dijaga hingga 24-48 jam.
Pertimbangkan untuk mengurangi cairan intravena lebih awal jika asupan cairan
oral membaik. Durasi total terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 48 jam.
Jika tanda vital masih tidak stabil (syok terus berlanjut), periksa
hematokrit setelah bolus pertama. Jika hematokrit meningkat atau masih tinggi
(misalnya hematokrit> 50%), ulangi bolus kedua larutan kristaloid / koloid pada
10-20 ml / kg / jam selama satu jam. Setelah bolus kedua ini, jika terjadi perbaikan
dilanjutkan dengan larutan kristaloid dan kurangi laju 7-10 ml / kg / jam selama 1-
2 jam, kemudian lanjutkan untuk mengurangi seperti di atas.
Jika hematokrit menurun dibandingkan dengan hematokrit referensi awal
(terutama jika hematokrit berulang berada di bawah baseline, misalnya <35-40%
pada wanita dewasa, <40-45% pada pria dewasa), dan pasien masih memiliki tanda
vital yang tidak stabil, Ini bisa mengindikasikan pendarahan. Carilah pendarahan
hebat. Cross-match fresh whole blood atau sel darah merah segar dan transfuse jika
ada perdarahan yang parah, Jika tidak ada perdarahan, berikan bolus 10-20 ml
koloid, ulangi penilaian klinis dan tentukan tingkat hematokritnya.

Gambar 5. Algoritma tatalaksana pasien syok terkompensasi

Tatalaksana syok hipotensi2
Lakukan resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid atau koloid
pada 20 ml / kg sebagai bolus yang diberikan selama 15-30 menit untuk membuat
pasien tersentak dari shock secepat mungkin. Koloid bisa menjadi pilihan yang
lebih disukai jika TD harus segera dipulihkan, yaitu pada mereka yang memiliki
tekanan nadi kurang dari 10 mmHg. Koloid telah ditunjukkan untuk
mengembalikan indeks jantung dan mengurangi tingkat hematokrit lebih cepat
daripada kristaloid pada pasien dengan syok yang sulit diobati. Rute intra-osseus
harus dicoba jika akses vena perifer tidak dapat diperoleh.
Jika kondisi pasien membaik, berikan infus kristaloid / koloid 10 ml / kg
/ jam selama 1 jam. Kemudian dilanjutkan dengan infus kristaloid dan turunkan
secara bertahap menjadi 5-7 ml / kg / jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml / kg /
jam selama 2-4 jam, dan akhirnya 2-3 ml / kg / jam dipertahankan hingga 24-48
jam. Pertimbangkan untuk mengurangi cairan intravena lebih awal jika asupan
cairan oral dan output urin membaik. Durasi total terapi cairan intravena tidak boleh
melebihi 48 jam.
Jika tanda vital masih tidak stabil (yaitu shock terus berlanjut), periksa
hematokrit yang didapat sebelum bolus pertama.
Jika hematokrit normal atau rendah (<30-35% pada bayi, <35-40% pada
anak-anak dan perempuan dewasa, <40-45% pada pria dewasa), ini mungkin
mengindikasikan pendarahan. Carilah sumber perdarahan hebat. Lakukan cross-
match fresh whole blood atau fresh packed red cells dan tranfusi jika ada perdarahan
hebat. Jika tidak ada perdarahan, berikan bolus kedua 10-20ml / kg koloid lebih dari
30 menit sampai 1 jam, ulangi penilaian klinis dan tingkat hematokrit ditambah
ulasan oleh staf senior untuk mempertimbangkan transfusi darah (lihat pengobatan
untuk komplikasi perdarahan).
Jika hematokrit tinggi dibandingkan dengan nilai awal, ubah cairan
intravena menjadi larutan koloid pada 10-20 ml / kg sebagai bolus kedua selama 30
menit sampai 1 jam. Setelah bolus kedua, atur ulang pasien. Jika kondisinya
membaik, kurangi laju 7-10 ml / kg / jam selama 1-2 jam, lalu ganti kembali larutan
kristaloid dan kurangi laju infus seperti yang disebutkan di atas.
Jika kondisi pasien masih tidak stabil, ulangi pemeriksaan hematokrit
setelah bolus kedua. Jika hematokrit menurun dibandingkan dengan nilai
sebelumnya (<35% pada bayi, <40% pada anak-anak dan perempuan dewasa,
<45% pada pria dewasa), ini mengindikasikan perdarahan dan kebutuhan untuk
mencocokkan dan transfusi darah sesegera mungkin.
 Jika hematokrit meningkat dibandingkan dengan nilai sebelumnya atau
tetap sangat tinggi (> 50%), lanjutkan larutan koloid pada 10-20 ml / kg sebagai
bolus ketiga selama 1 jam. Setelah dosis ini, kurangi laju 7-10 ml / kg / jam selama
1-2 jam, lalu ganti kembali larutan kristaloid dan mengurangi laju infus seperti yang
disebutkan di atas ketika kondisi pasien membaik. Jika kondisinya masih tidak
stabil, ulangi hematokrit setelah bolus ketiga.

Gambar 6. Algoritma tatalaksana syok hipotensi.

Komplikasi

1. Sindrom Syok Dengue

Keadaan ini merupakan keadaan dimana kondisi pasien berkembang
kearah syok tiba-tiba. Keadaan ini menyimpang dimana terjadi selama 2-7
hari. Penyimpangan ini terjadi pada waktu, atau segera setelah, penurunan
suhu antara hari ketiga dan ketujuh sakit. Terdapat tanda-tanda khas dari
gagal sirkulasi, seperti :1
Kulit menjadi dingin
Bintil-bintil
Kongesti sinosispun (sering terjadi, dimana keadaan denyut nadi
semakin cepat)
 Pada umumnya pasien dapat mengalami letargi, kemudian menjadi gelisah
dan dengan cepat memasuki tahap kritis dari shok.1

DSS biasanya ditandai dengan nadi yang semakin cepat dan lemah,
tekanan darah turun ( 20mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai
umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah. Dimana pasien yang shok bila
tidak segera ditangani akan dapat berakibat pada kematian. Biasanya bila
tidak ditangani 12-24 jam maka akan menimbulkan kematian.1

2. Edema Paru1
Edema Paru Kardiogenik adalah edema paru yang disebabkan oleh
meningkatnya tekanan hidrostatik kapiler yang disebabkan karena
meningkatnya tekanan vena pulmonalis. Edema Paru Kardiogenik
menunjukkan adanya akumulasi cairan yang rendah protein di interstisial
paru dan alveoli ketika vena pulmonalis dan aliran balik vena di atrium kiri
melebihi keluaran ventrikel kiri.

3. Ensefalopati Dengue
Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang
berkepanjangan dengan pendarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD
yang tidak disertai syok. Kecuali kejang, gejala ensefalopati lain tidak atau
jarang menyertai DBD. Tingginya presentasi enselopati dengue pada
golongan umur 1-4 tahun memerlukan peningkatan kewaspadaan. Pada
ensefalopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila syok
telah teratasi cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO3-
dan jumlah cairan harus segera dikurangi. Larutan laktat ringer dektrosa
segera ditukar dengan larutan NaCl (0,9%) : glukosa (5%) = 1:3. Untuk
mengurangi udem otak diberikan dexametason 0,5 mg/kg BB/kali tiap 8
jam, tetapi bila terdapat perdarahan saluran cerna sebaiknya kortikosteroid
tidak diberikan. Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin K
intravena 3-10 mg selama 3 hari, kadar gula darah diusahakan > 80 mg.
Mencegah terjadinya peningkatan tekanan 20 ematocrit 20 l dengan
mengurangi jumlah cairan (bila perlu diberikan 20 ematocr), koreksi
asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian oksigen
yang adekuat. Untuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan
 neomisin dan laktulosa. Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak
diperlukan (misalnya 21ematoc, anti muntah) untuk mengurangi beban
detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar atau komponen dapat
diberikan atas indikasi yang tepat. Bila perlu dilakukan tranfusi tukar. Pada
masa penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek.1

Prognosis
Bila penanganan demam berdarah dengue dilakukan dengan manajemen
medis yang baik yaitu pemantau kadar trombosit dan 21 ematocrit maka
mortalitasnya dapat diturunkan dan prognosisnya baik. Namun keadaan bila
kebocoran plasma tidak dideteksi lebih dahulu dan tidak dilakukan penanganan
yang tepat sehingga jumlah trombosit <100.000/ul dan 21ematocrit meningkat
maka harus mewaspadai terjadinya syok yang dapat berakhir dengan prognosis
yang buruk.1
Kesimpulan
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus
dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus
merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai
tunggal dengan berat molekul 4x106.
Terdapat empat serotipe virus, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4
yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue.
Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype
terbanyak.
Fokus utama pada masalah Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah
pencegahan. Pembenahan kebersihan sekitar lingkungan sekitar kita akan sangat
membantu pencegahan terjadinya Kejadian Luar Biasa Demam Berdarah Dengue.
Dengan lingkungan bersih, maka akan tercipta hidup sehat tanpa adanya penyakit
baik DBD ataupun penyakit lainnya.
 Daftar Pustaka
1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam:
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta : InternaPublishing; 2009. h. 2773 9.
2. WHO. Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009
3. Kalayanarooj S et al., Early clinical and laboratory indicators of acute dengue
illness. Journal of Infectious Diseases, 1997, 176:313321.
4. Srikiatkhachorn A et al., Natural history of plasma leakage in dengue hemorrhagic
fever: a serial ultrasonic study. The Pediatric Infectious Disease Journal,
2007,26(4):283290.
5. Cao XT et al., Evaluation of the World Health Organization standard tourniquet test
in the diagnosis of dengue infection in Vietnam. Tropical Medicine and
International Health, 2002, 7:125132.
6. Nimmannitya S. Clinical spectrum and management of dengue haemorrhagic fever.
Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health,
1987,18(3):392397.
7. Libraty DH et al., High circulating levels of the dengue virus nonstructural protein
NS1 early in dengue illness correlate with the development of dengue hemorrhagic
fever. Journal of Infectious Diseases, 2002, 186:11658.
8. Buchy F et al., Laboratory tests for the diagnosis of dengue virus infection.
Geneva, TDR/Scientific Working Group, 2006. TDR/SWG/08.