MEDICINA PALIATIVA

Es la especialidad mdica que centra su atencin en los enfermos terminales, es decir, aquellos cuya
expectativa de vida es relativamente corta por causa de una enfermedad que no responde a los tratamientos
curativos.
Est enfocada en lograr la mxima calidad de vida y actividad en los pacientes terminales, sin intentar acortar
ni alargar la vida, procurando el alivio del dolor y otros sntomas estresantes. Adems, integra los aspectos
psicolgicos y espirituales en la aplicacin de los cuidados, considerando activamente a la familia del paciente,
tanto durante el proceso como en el duelo.

QUE SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Toda atencin activa brindada, por los profesionales de salud y la familia del paciente, a personas con una
enfermedad crnica, avanzada e incurable, en la etapa final de su vida, incluye la atencin del duelo.
Los cuidados paliativos son las atenciones, cuidados y tratamientos mdicos y tratamientos farmacolgicos
que se dan a los enfermos en fase avanzada y enfermedad terminal con el objetivo de mejorar su calidad de
vida y conseguir que el enfermo est sin dolor.
CARACTERSTICAS:
Proporcionan alivio al dolor.
Defienden la vida.
Incorporan los aspectos psicolgicos y espirituales en la atencin del paciente.
Intentan mantener el mayor nivel posible de actividad en el paciente.
Trabajan en equipo.
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS:

Alivio del dolor y otros sntomas

No alargar ni acorta la vida
Dar apoyo psicolgico, social y espiritual
Reafirmar la importancia a la vida
Considerar la muerte como algo natural
Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo ms activa posible
Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo
1. PARA QUE SON LOS CP
Para que los pacientes y sus cuidadores vivan en las mejores condiciones posibles, aliviando sus
necesidades fsicas, psicolgicas, sociales y espirituales.
Para cuidar la dignidad del paciente y su familia.
Para respetar la voluntad y los derechos del paciente.

QUIEN NECESITA CP
Todas las personas que tienen enfermedades crnicas, avanzadas, progresivas e incurables, especialmente las
que estn en la etapa final de la vida, as como sus familiares y/o cuidadores.

QUE NECESITAN LAS PERSONAS.

Satisfacer las diversas necesidades, en cada mbito de su vida: fsico, psicolgico, social y espiritual, a
travs de:
 1. Buen control de sntomas: dolor, nusea, vmito, falta de aire, estreimiento, Gua de cuidados
paliativos para el ciudadano 6 prdidas de apetito y sueo, entre otras.
2. Informacin adecuada y oportuna: para conocer lo que est pasando, saber su diagnstico, recibir
explicacin de los sntomas y del tratamiento.
3. Buena comunicacin: oportunidad para hablar del final de la vida, despedirse, resolver asuntos
pendientes.
4. Autonoma: para tomar sus propias decisiones y asegurarse de que las respeten.
5. Saber que ser cuidado por el equipo de atencin y su familia o cuidadores.
6. Sentirse til, hacer las cosas que puede realizar, estar integrado a la vida familiar.
7. Estar en paz con su vida

QUIEN BRINDA ESTA ATENCION

Un equipo de profesionales y no profesionales capacitados en este tipo de tratamiento, de acuerdo a las

necesidades del paciente y la familia. En este equipo pueden participar: mdicos, enfermeras, psiclogos,
trabajadores sociales, acompaantes espirituales, rehabilitadores, voluntarios, familiares, amigos,
educadores. Todos podemos ser tiles en un momento determinado.

COMO SE REALIZA ESTA ATENCION

Se identifican las necesidades del paciente y su familia,

Se realiza una evaluacin mdica,

Se define los miembros del equipo de CP que son necesarios,

Se ensea a la familia y amigos como cuidar a su ser querido,

Se coordina, conjuntamente paciente familia-equipo, las tareas a realizar y

Se evala cmo evoluciona el paciente, para realizar los ajustes respectivos.

EN DONDE SE REALIZAN

Los CP se pueden realizar:

En el domicilio del paciente, y

En todos los niveles de atencin mdica: centros de salud, hospitales, unidades de CP especializadas,
segn las necesidades y condiciones del paciente y la familia.

El mejor lugar para vivir el final de la vida es la propia casa, rodeado de los seres queridos, en el ambiente
familiar y con un equipo de profesionales que brinden la atencin pertinente. Si por alguna razn no es
posible dar la atencin en el domicilio, existen servicios en hospitales, residencias o instituciones
especializadas en el cuidado de los pacientes de CP, que cuentan con las caractersticas propias para este
tipo de atencin.

DERECHOS DE LA PERSONA CON ENFERMEDAD CRNICA, AVANZADA CON

PRONSTICO DE VIDA LIMITADO:
Ser tratado como un ser humano hasta el fin de su vida.

Recibir una atencin personalizada y brindada por profesionales competentes.

Ser informado de protocolos y procedimientos a seguir en el curso de la enfermedad. Participar en la

decisin de los cuidados que se le han de aplicar.

Recibir una respuesta adecuada y honesta a sus preguntas, dndole toda la informacin que pueda asumir
e integrar.

Respetar su decisin de no recibir atencin si as lo quisiera.

Aliviar el dolor y otros sntomas.

Mantener su jerarqua de valores y no ser discriminado por su enfermedad o por el hecho de que sus
decisiones puedan ser distintas a las de quienes le atienden.

Mantener y expresar su fe.

Recibir el consuelo de la familia y amigos que desee le acompaen a lo largo del proceso de su enfermedad
y en el momento de la muerte.

Vivir y morir en paz y con dignidad.

DERECHOS DE LOS CUIDADORES.

Quererse a s mismos y admitir que hacen lo que es humanamente posible.

Dedicar tiempo y actividades para s mismos sin sentimientos de culpa.
Experimentar y expresar libremente sus sentimientos causados por estar perdiendo a un ser querido.
Preguntar sobre aquello que no comprendan.
Ser tratados con respeto por aquellos a quienes soliciten consejo y ayuda.
Buscar soluciones que se ajusten razonablemente a sus necesidades y a las de sus seres queridos.
Cometer errores y ser disculpados por ello.
Aprender y disponer del tiempo necesario para hacerlo.
Ser reconocidos como miembros valiosos y fundamentales de la familia, incluso cuando sus puntos de
vista sean distintos. Gua de cuidados paliativos para el ciudadano
A decir no ante demandas excesivas, inapropiadas o poco realistas.
 Recibir la atencin profesional que ameriten, debido a que su salud puede verse afectada por las
actividades que realizan y el dolor de la prdida de un ser querido.
Ser informados del verdadero estado del paciente a quien cuida.
Ser respetados por sus creencias religiosas.
Los cuidados paliativos son una parte esencial de la lucha contra el cncer y pueden dispensarse de
forma relativamente sencilla y econmica.

Los cuidados paliativos para nios son una especialidad en s, aunque estn estrechamente relacionados
con la asistencia paliativa para adultos. Los cuidados paliativos para nios consisten en el cuidado total
activo del cuerpo, la mente y el espritu del nio, y en la prestacin de apoyo a la familia. Comienzan
cuando se diagnostica la enfermedad y prosiguen al margen de si un nio recibe o no tratamiento contra la
enfermedad.

Los proveedores de asistencia sanitaria deben evaluar y aliviar el sufrimiento fsico, psicolgico y social
del nio. Para que los cuidados paliativos sean eficaces es preciso aplicar un enfoque multidisciplinario
amplio que incluya a la familia y recurra a los recursos disponibles en la comunidad; pueden ponerse en
prctica con eficacia incluso si los recursos son limitados, y dispensarse en centros de atencin terciaria,
en centros de salud comunitarios e incluso en el propio hogar.

Los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes y las familias que se enfrentan con
enfermedades amenazantes para la vida, mitigando el dolor y otros sntomas, y proporcionando apoyo
espiritual y psicolgico desde el momento del diagnstico hasta el final de la vida y durante el duelo.

Los cuidados paliativos:

alivian el dolor y otros sntomas angustiantes;

afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal;
no intentan ni acelerar ni retrasar la muerte;
integran los aspectos psicolgicos y espirituales del cuidado del paciente;
ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la
muerte;
ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en
su propio duelo;
utilizan un enfoque de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluido el
apoyo emocional en el duelo, cuando est indicado;
mejoran la calidad de vida, y pueden tambin influir positivamente en el curso de la enfermedad;
pueden dispensarse en una fase inicial de la enfermedad, junto con otros tratamientos que pueden prolongar
la vida, como la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen las investigaciones necesarias para comprender
y manejar mejor complicaciones clnicas angustiosas.
En casi todo el mundo la mayora de los pacientes con cncer se encuentran ya en una fase avanzada de la
enfermedad cuando un profesional de la medicina los visita por primera vez. Para ellos, la nica opcin de
tratamiento realista es el alivio del dolor y los cuidados paliativos. Existen mtodos paliativos eficaces para
mejorar la calidad de vida de los pacientes con cncer.

La escalera de la OMS para aliviar el dolor canceroso es un mtodo relativamente barato y aun as eficaz
para aliviar el dolor causado por el cncer en un 90% de los pacientes.

Algunos ejemplos de las enfermedades que en algn momento requieren ms frecuentemente de

los cuidados paliativos son:
1. Cncer.
2. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA).
3. Enfermedades del corazn avanzadas.
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
5. Enfermedad renal crnica (Insuficiencia renal crnica terminal).
6. Enfermedades neurolgicas avanzadas o que no tienen tratamiento como la mayora de las demencias
(como la de tipo Alzheimer).
Cules son los principales sntomas o molestias a las que se enfocan los cuidados paliativos?
Los sntomas que se tratan en los cuidados paliativos son muy variados y dependen del tipo de enfermedad
pero tambin hay molestias secundarias causadas indirectamente por la misma, el ambiente social y los
aspectos psicolgicos que la enfermedad en s conlleva.
Estos sntomas incluyen:
1. Control del dolor.
2. Tratamiento de la depresin.
3. Manejo de la ansiedad.
4. Tratamiento del delirium (un estado de confusin agudo caracterizado por mucha inatencin,
incongruencia del pensamiento, alteracin de la conciencia y un pensamiento desorganizado).
5. Fatiga.
6. Disnea (falta de aire).
7. Insomnio.
8. Nusea.
9. Constipacin (estreimiento).
10. Diarrea.
11. Anorexia (falta de apetito).
12. El lidiar con la enfermedad (aspectos referentes a cmo enfrentar la enfermedad, el entendimiento de la
misma, la explicacin del paciente hacia su familia y el estrs que puede conllevar toda la situacin).
TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS:

Dolor

Es un sntoma frecuente que se puede controlar con medicamentos analgsicos. Si el dolor persiste o
aumenta, verifique si la medicacin ha sido administrada segn las indicaciones del equipo, tanto las dosis
en horario y los rescates (dosis extra del medicamento). Busque si hay alguna causa que aumenta el dolor
como: malas posiciones, malas noticias, falta de sueo, frio, soledad, entre otras y comunquese con el
equipo. El mejor medicamento para aliviar el dolor es la morfina en sus diferentes presentaciones (jarabe,
tabletas, ampollas).

Nausea y vmito

A ms de los medicamentos que recomienda el equipo, ayudan los siguientes cuidados:

Mantener la boca limpia.

Mantener la habitacin libre de olores especialmente de comidas.

Comer y beber despacio y si es posible sentado.

Evitar el estreimiento.

A algunos pacientes les ayuda tomar agua helada con rodajas de limn.

Tener siempre a mano un recipiente limpio para recibir el vmito.

Despus de vomitar enjuague la boca, suene la nariz y enjuague la cara del paciente. Ventile la habitacin,
si es necesario cambie la ropa del paciente y de la cama.
Estreimiento.
La enfermedad, los medicamentos y la falta de movimiento, causan estreimiento. Es mejor si el paciente
puede defecar cada da y si esta ms de 3 das sin evacuar, debe avisar al equipo. Comer frutas y vegetales
puede ayudar al paciente, especialmente papaya, pitajaya, ciruela pasa, granadilla, nueces, almendras, kiwi,
entre otras; si el paciente puede se recomienda tomar lquidos, esto facilita el movimiento intestinal y que se
ablanden las heces. La mayora de pacientes necesitan tomar medicamentos laxantes en horario y a veces usar
supositorios indicados por el equipo.
Falta de aire
Este sntoma puede asustar al paciente y la familia, pero es importante mantener la calma porque la angustia
empeora la sensacin de falta de aire. Si esto sucede haga lo siguiente:
Ventile el cuarto, que corra el aire, abra la ventana
Use un abanico o un pequeo ventilador Gua de cuidados paliativos para el ciudadano Levante al paciente
apoyndolo con almohadas hasta que est sentado
Pida al paciente que tome aire por la nariz y bote el aire por la boca
Administre el medicamento para la falta de aire
Si estas acciones no le ayudan llame al equipo.
Prdida del apetito
Los pacientes con enfermedades avanzadas comen muy poco, casi no tienen apetito, no es que no quieran
comer, no pueden comer, por ejemplo si tienen un tumor en el abdomen sienten llenura, en otras ocasiones la
prdida de apetito es un sntoma provocado por substancias que son generadas por el cncer. Es comn que
tengan la boca seca lo que cambia el gusto de las comidas. Para muchos pacientes puede volverse una tortura
la hora de comer, porque todos 15 desean que coma y l realmente no tiene hambre, por favor no le obligue a
comer. Es importante preguntar al paciente que es lo que desea comer, complacerlo, servirle en poca cantidad,
de una forma vistosa y que provoque ganas de comer. Pequeas porciones, varias veces al da, a veces da
mejores resultados. En esta etapa lo ms importante es que el paciente disfrute lo que puede comer, que goce
de sus comidas favoritas, comer poquito pero con gusto.
Falta de sueo
Algunas personas presentan dificultades para dormir, ya sea por algn sntoma (pregunte al equipo),
preocupaciones o miedos, por eso es aconsejable, antes de ir a dormir, seguir (si es posible) algunas de las
siguientes recomendaciones:
Tomar un bao en agua tibia.
Orinar o defecar.
Beber infusiones aromticas.
Evitar la televisin, especialmente pelculas de accin o aquellas que produzcan tensin emocional.
No ingerir alimentos pesados, picantes, ni bebidas estimulantes como caf, gaseosas, t negro, chocolate en
las horas prximas a dormir.
Hacer una breve relajacin y respiraciones profundas.
Mantener la habitacin donde est el paciente sin ruido, en calma.
Despejar la mente expresando las preocupaciones, o escribiendo los pendientes para el siguiente da.
Realizar rituales de fe, segn su creencia.
Cuidado de la boca
Es frecuente la sequedad de boca causada por algunos medicamentos, tambin puede haber infecciones, por
eso es conveniente examinarla cada da y avisar al equipo si hay manchas blancas, enrojecimiento, heridas u
otros cambios. Gua de cuidados paliativos para el ciudadano 18 La higiene de la boca es muy importante, se
recomienda limpiarla despus de cada comida con un cepillo suave. Si la persona est dbil limpie la boca con
una tela suave mojada con agua de manzanilla, envuelta en el dedo ndice, con movimientos suaves. Si tiene
dentadura postiza se debe sacar y limpiar al menos dos veces al da y no usarla durante la noche. Para evitar
la sequedad de los labios aplique protector labial o manteca de cacao y para la boca seca dar sorbitos de agua,
chupar trocitos de hielo o pedacitos de pia congelada.
Cuidado de la piel
El aseo diario es importante, si el paciente puede y desea llvelo a la ducha, si pasa en la cama realice un bao
de esponja, el equipo le enseara como hacerlo. Hay que moverle, cambiarle de posicin cada 2 o 3 horas,
para que la piel no se enrojezca y se lastime. 19 Proteger los codos, rodillas, caderas, hombros, nalgas, talones,
orejas, para evitar ulceraciones, es til un colchn antiescaras, almohadas de diferentes tamaos entre las
extremidades. Use crema humectante en todo el cuerpo una o dos veces por da y mientras la aplica de un
suave masaje. Vista ropa cmoda, floja, evite los pliegues, arrugas y lo ajustado.

EVITAR LA DISTANASIA TECNOCRTICA

Una vez analizada la eutanasia, que es la decisin del enfermo o del mdico para poner fin a una vida y evitar
as el sufrimiento, nos hacemos la siguiente pregunta: hasta dnde tiene derecho la ciencia mdica y los
familiares de evitar que una persona se muera, cuando su mal ya no tiene remedio. Es ah cuando aparece lo
que algunos llaman eutanasia pasiva pero yo le llam distanasia que significa, el derecho a que una
persona tenga una muerte digna, no obligndole a mantenerse vivo por medios mecnicos o artificiales.

La palabra distanasia es el compuesto del griego dys que significa difcil o malo y thnatos que es
muerte. En algunas enciclopedias se le define como una muerte lenta y dolorosa, aunque se puede atenuar
el dolor, controlndolo, y s dejar que la muerte llegue lenta y de forma natural, usando paliativos que eviten
el dolor fsico. En su sentido castellano representa la negacin a la evasin de la realidad de la muerte. Significa
dejar que la muerte venga por s solo, de forma normal, como un mal inevitable, que debemos de aceptar, pues
est en la soberana de Dios el dar o quitar la vida.

La distanasa es el punto de vista contrario al de la eutanasia. Lo enfocaramos grficamente as:

DISTANASIA EUTANASIA
El derecho al enfermo a que no se le obligue a El derecho a cortar la vida
mantenerse vivo por medio de mquinas o provocando la muerte por medios
resucitadores artificiales, cuando su mal es humanos para evitar que entre en los
irreversible y le lleve a un estado de coma o paro estados agudos de coma o agona.
cardiaco. Que se evite el dolor produciendo la
muerte fsica.
Que se le alivie clnicamente los sntomas del dolor
y que no se le fuerce a morir a menos que el cuerpo Qu al estar en coma, aunque haya
no responda, y la muerte llegue de forma natural. posibilidad de recuperacin, no solo
se le desconecta de las mquina, sino
Qu en caso de esta en coma, dependiendo de una inducirle la muerte con alguna
mquina, cuando los mdicos dictaminen muerte inyeccin letal.
cerebral, los familiares puedan solicitar que se le
desconecte de la mquina y le dejen morir en paz.
En la actualidad, la mayora de las personas no mueren de una manera brusca e inesperada, sino que lo hacen
en las camas de los hospitales o en su domicilio, siendo tratadas por profesionales de la salud.

Los cuidados mdicos en pacientes en estado terminal son uno de los temas ms discutidos, no slo en la
literatura mdica reciente, sino tambin en el campo jurdico, poltico, tico y en los medios de comunicacin.

La mayora de las personas mora por infecciones intratables: neumona, tuberculosis, etc. Desde hace unas
dcadas la situacin ha cambiado de modo radical; aquellas enfermedades han sido controladas y ahora las
causas de muerte son principalmente enfermedades crnicas, degenerativas y tumorales. Como las
enfermedades del corazn, las enfermedades cerebro vasculares o el cncer, que se presentan en personas de
edad, suelen ser progresivas durante varios aos antes de la muerte y son susceptibles de diversos tratamientos
que prolongan a veces la vida por largos periodos.
Hoy da el personal sanitario puede ejercer un control ms eficaz en las situaciones lmite, pero tambin a
veces puede prolongar intilmente la vida de estos pacientes. Estos hechos han ocasionado una serie de
problemas hasta hace unos aos impensables.

Por definicin la enfermedad terminal est irreversiblemente unida a la muerte; esto implica que mdicos y
enfermeras, adems de administrar los cuidados fsicos y psicolgicos necesarios, han de esmerarse en evitar
el sufrimiento y la inseguridad, as- como acompaar hasta el final al enfermo agonizante.

FACTORES CAUSALES

Bsicamente los factores causales de la conducta distansica u obstinacin teraputica son:

Convencimiento acrtico de algunos mdicos.
Adopcin de medidas teraputicas.
Ignorancia o desprecio del derecho del paciente.
Angustia del mdico ante el fracaso teraputico y resistencia a aceptar la muerte del paciente.

FACTORES PREDISPONENTES

Son factores predisponentes de actitudes y conductas distansicas, la exigencia de los familiares de que se
haga todo lo humanamente posible, o incluso imposible, para salvar la vida del paciente.
La falta de comunicacin entre el equipo asistencial y la familia, en relacin con los deseos del paciente,
expresados antes de encontrarse en estado inconsciente.
La juventud del paciente y circunstancias que hacen particularmente difcil el pronstico respecto a las
posibilidades de supervivencia y calidad de vida.

CONSECUENCIAS

Las consecuencias de las conductas distansicas son:

Causar dolor y sufrimiento innecesario a pacientes y familiares
Reflexin de los ciudadanos y pacientes sobre la necesidad de contar con apoyo legal para protegerse
de lo que se considera un poder incontrolado de los mdicos en el tratamiento de los enfermos.
Creacin de un clima favorable a la despenalizacin de la eutanasia activa al valorar que es mejor la
muerte que el sufrimiento intil.
Disminucin de la confianza en los mdicos y en la asistencia hospitalaria.

PREVENCIN

Consideramos las siguientes medidas como las ms eficaces para prevenir las conductas distansicas:
Respetar el derecho de los pacientes.
 Informacin y comunicacin correcta al paciente.
Velar por la mejora de la docencia en las Facultades de Medicina sobre el correcto tratamiento del
dolor.

EUTANASIA, ORTOTANASIA Y DISTANASIA EN LA UCI

Salvar, curar y sanar al paciente enfermo han sido las funciones que, tradicionalmente, se le han asignado a
los mdicos, pero el cumplimiento de estos objetivos, puede ocasionar la prolongacin de la agona y el
sufrimiento. La situacin, es muy compleja, que cuando ya no es posible curar o evitar la muerte el personal
mdico, tiene entonces la obligacin de cuidar y aliviar, a lo que se denominan Los cuidados paliativos.
Toda vida amenazada es subsidiaria de nuestros cuidados, pero con una mxima, que es otorgar el mximo de
cuidado a aquel o aquellos pacientes que presentan una enfermedad potencialmente recuperable.

Es impensable, pensar en limitar el esfuerzo de tratar, a un paciente con una fase terminal de una
enfermedad, como el cncer o una enfermedad crnica? o incluso, un paciente sano que despus de una
enfermedad aguda, le condiciona una situacin de gravedad tan avanzada, que con cualquier tratamiento
iniciado, tenemos la conciencia y evidencia que ya no hay una marcha atrs para su evolucin hacia la salud.

Hace tiempo (Diciembre de 2011), he escrito aqu sobre lo que es la muerte Por qu ocurre la muerte? Bases
fisiopatolgicas de la muerte. Aqu, explicaba que la muerte, no es ms que un proceso de involucin de la
salud a una situacin terminal, con fracaso mltiple de rganos refractario a cualquier tratamiento, cuando se
produce en el contexto de una enfermedad crnica o aguda y cuyo resultado es una parada cardiorrespiratoria
finalista.
Entendamos que la muerte tiene mltiples causas.

Muerte natural o cese de las funciones fisiolgicas que presiden el conjunto de la vida de los rganos
de un ser. (Esto necesita explicacin ms adelante).
Muerte traumtica: accidental, homicidio, guerras, terrorismo de masas, etc.
Muerte autoltica (suicidio voluntario o asistido).
Muerte tras una enfermedad penosa o crnica (cncer o enfermedad crnica, etc.)
Muerte tras una enfermedad aguda (infeccin grave con sepsis, cncer de rpida evolucin, etc.)
Muerte tras una enfermedad hiperaguda (muerte sbita tras una arritmia mortal en un infarto agudo
de miocardio).

Si esto depende de la edad del sujeto, ser en las personas con edad avanzada un proceso ms ligado a la
muerte natural cualquier enfermedad aguda que sobrevenga de manera inmediata.

El concepto de la eutanasia

Eutanasia es una palabra que significa el bien morir (eu=bueno, thnatos=muerte) y que se ha definido
como la conducta intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad
grave e irreversible, por compasin o por razones mdicas
Aqu un profesional de la salud ayuda a un paciente a morir cuando su cuerpo ya no responde al tratamiento
o cuando la enfermedad est tan avanzada que ya no tiene posibilidad de salir adelante. La eutanasia no es una
forma de Medicina, sino una forma de homicidio; y si la practica un mdico, ste estar negando la Medicina.

El concepto de la ortotanasia

Con esta palabra (del griego orthos, recto, y thnatos, muerte), se ha querido designar la actuacin correcta
ante la muerte por parte de quienes atienden al que sufre una enfermedad incurable en fase terminal. La
ortonasia permite que la muerte ocurra en su tiempo cierto, cuando deba de ocurrir, en su justo
momento,
Aqu los profesionales de la salud estn capacitados para otorgar al paciente todos los cuidados y tratamientos
para disminuir el sufrimiento, pero sin alterar el curso de la enfermedad y por lo tanto el curso de la muerte.

El concepto de la distanasia

La distanasia (del griego dis, mal, algo mal hecho, y thnatos, muerte) es etimolgicamente lo contrario
de la eutanasia.
La distanasia es la prolongacin innecesaria del sufrimiento de una persona con una enfermedad terminal,
mediante tratamientos o acciones que de alguna manera calman o mantienen los sntomas y tratan de manera
parcial el problema, con el grave inconveniente de prolongar la vida sin tomar en cuenta la calidad de vida del
enfermo.
Aqu los profesionales de la salud, practican procedimientos y medidas teraputicas desproporcionadas, para
evitar lo inevitable, la muerte.
La distanasia (tambin conocida como encarnizamiento o ensaamiento teraputico) retrasa el advenimiento
de la muerte, a pesar de que no haya esperanza alguna de curacin. Es por tanto lo contrario a eutanasia.

El concepto de Limitacin del esfuerzo teraputico (LET).

La tecnologa mdica actual es capaz de intervenir cada vez con mayor potencia y agresividad en los procesos
de salud y enfermedad de las personas, manteniendo soportes de vida capaces de prolongar la vida. Esta
capacidad, que en principio es deseable, tiene tambin sus inconvenientes.
Se entiende por Limitacin del Esfuerzo Teraputico (LET), la decisin de restringir o cancelar algn tipo
de medidas cuando se percibe una desproporcin entre los fines y los medios del tratamiento, con el objetivo
de no caer en la distanasia sea, en el ensaamiento teraputico.Este proceso de practicar la LET, es muy
frecuente en las UCI. No obstante, tambin es relativamente fcil caer en la distanasia, incluso cuando se
tratan a propios mdicos enfermos que denomino, la paradoja de la incongruencia.

El proceso de discernir entre ejecutar la LET y/o la distanasia, crea conflictos entre los propios mdicos de un
mismo servicio e incluso externos.
En nuestro pas se puede morir mal, por falta de medios, como los cuidados paliativos, pero tambin hay
enfermos que mueren de mala manera por un exceso del uso de las diferentes tecnologas mdicas (ventilacin
mecnica, tcnicas de reemplazo renal como la dilisis y hemofiltracin, etc. Son muchos los pacientes en
fase terminal que todava mueren con sueroterapia, esperando una analtica, o intubados en un servicio de
urgencias, en vez de poder hacerlo en la intimidad del momento con los familiares. Lo mismo ocurre cuando
un paciente terminal sufre una parada cardiorrespiratoria en su casa y se avisa al sistema de emergencias
(cuando hay un desconocimiento de la familia, o ms bien falta de informacin ante la posible muerte). Ante
esa situacin es frecuente que el paciente sea reanimado y llegue a urgencias intubado con ventilacin
mecnica e incluso con catteres y frmacos presores (elevan la presin arterial) para mantener la
circulacin. La decisin de continuacin o no de soportes de vida, queda la mayora de las veces en manos
de los mdicos intensivistas, que son los que deciden (como digo redundando, la mayora de las veces) ante
la falta de conocimiento y determinacin de otras especialidades.
La muerte digna, la decisin de continuar o no un tratamiento, no es un tema de ciertas especialidades,
y debera ser fundamentalmente conocida y ejercida, de cualquier especialidad que tiene en su mano tratar a
pacientes.
Enfermedad terminal: Paciente quien no puede ser curado o padece una situacin terminal (cncer, enfermedad
crnica), con un 10% de supervivencia menor de un ao, o cuando la mitad de los pacientes fallecen antes de
los nueve meses. Se diferencia del estado terminal (estado funcional no recuperable) como en el caso de
pacientes agudos que presentan tal situacin terminal por fracaso mltiple de rganos, que es incompatible
con la vida (por ejemplo un paciente con shock sptico, fracaso mltiple de rganos (ms de 5), acidosis
metablica refractaria e hiperlactacidemia (rango >12 mmol/L) y que tras instaurar diferentes soportes de vida
mecnicos y farmacolgicos (aminas presoras), el paciente mantiene situacin de refractar edad que hace
pensar que la muerte puede ocurrir en cualquier momento.

MENCIN AL ALIVIO DEL DOLOR

DOLOR: es experiencia sensacional y emocional desagradable que obedece a una lesin hstica real o
potencial y es la causa que con mayor frecuencia ocasiona que dos personas soliciten servicios asistenciales.
el dolor se origina con muchas enfermedades, algunas pruebas diagnsticas y tratamientos, adems de que
incapacita y angustia a ms personas que cualquier enfermedad. puesto que las enfermeras pasan ms
tiempo con el paciente que experimenta el dolor que otros profesionales de la salud, necesitan entender sus
bases fisiolgicas, las consecuencias fisiolgicas y psicolgicas del dolor agudo y crnico, y los mtodos
utilizados para su tratamiento. las enfermeras encuentran apacientes con dolor en diversos ambientes lo
que incluye cuidados agudos, pacientes externos y centros para atencin prolongada, as como el hogar. por
tanto, deben contar con los conocimientos y habilidades necesarios para valorar el dolor y sus efectos sobre
el individuo, implementar estrategias que lo alivien y valorar la efectividad de dichas estrategias sin importar
el ambiente.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

la experiencia sensorial del dolor depende de la interaccin entre el sistema nervioso y el ambiente. el
procesamiento de estmulos nocivos y la percepcin resultante del dolor implica los sistemas nervioso
perifrico y central.
entre las estructuras y mecanismos nervioso implicados en la transmisin de la percepcin de dolor desde y
hacia el rea del cerebro que interpreta el dolor, se encuentran lo nociceptores o receptores del dolor y los
mediadores qumicos. los nociceptores son receptores preferencialmente sensibles a estmulos nocivos.

NOCICEPTORES:
los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar entre estmulos
inocuos y nocivos. son terminaciones perifricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. reciben y
transforman los estmulos locales en potenciales de accin que son transmitidos a travs de las fibras
aferentes sensoriales primarias hacia el snc. el umbral de dolor de estos receptores no es constante y
depende del tejido donde se encuentren. se distinguen 3 tipos de nociceptores:
nociceptores cutneos: presentan un alto umbral de estimulacin y slo se activan ante estmulos intensos
y no tienen actividad en ausencia de estmulo nocivo. existen de 2 tipos: o nociceptores a- situados en la
dermis y epidermis. son fibras mielnicas con velocidades de conduccin alta y slo responden a estmulos
mecnicos.
nociceptores msculo-articulares: en el msculo, los nociceptores a- responden a contracciones
mantenidas del msculo, y los de tipo c, responden a la presin, calor, e isquemia muscular. en las
articulaciones, tambin existen estos dos tipos de
nociceptores viscerales: la mayor parte son fibras amielnicas. existen de dos tipos: los de alto umbral, que
slo responden a estmulos nocivos intensos, y los inespecficos que pueden responder a estmulos inocuos
o nocivos.

Como todo, la nocicepcin abarca 4 procesos:

Transduccin:
Durante esta fase los estmulos nocivos desencadenan la liberacin de mediadores bioqumicas que se
sensibilizan a los nociceptores.
La estimulacin nociva o dolorosa tambin provoca un movimiento de iones a travs de la membrana celular,
lo cual excita a los nociceptores.

Transmisin:
Proceso por medio del cual el evento neural que se da en la periferia se propaga al snc a travs de aferencias.
El impulso doloroso viaja desde las fibras del nervio perifrico a la medula espinal. transmisin desde la
medula espinal y el ascenso a travs de los haces espinotlamicas, al tronco enceflico y el tlamo.

Percepcin:
El receptor capta la informacin del nociceptor. es cuando el paciente adquiere conciencia del dolor. se cree
que la percepcin del dolor se produce en las estructuras corticales, lo cual permite que se apliquen
diferentes estrategias cognitivo-conductuales

Modulacin:
A menudo descrito como sistema descendente; se produce cuando las neuronas del tronco enceflico
envan de nuevo seales hacia abajo al asta posterior de la medula

Respuesta al dolor:
Inicialmente responde al sistema nervioso simptico, provocando una respuesta de lucha-huida. si el dolor
contina, el organismo se adapta a medida que el sistema nervioso parasimptico comienza a dominar,
revirtiendo muchas de las respuestas fisiolgicas iniciales, los receptores de dolor se adaptan muy poco y
continan transmitiendo el mensaje de dolor. La persona puede aprender a soportar el dolor mediante
actividades cognitivas y de comportamiento, como las diversiones y el sueo excesivo.
Clasificacin del dolor: el dolor se puede clasificar segn su duracin, origen y localizacin

segn su duracin
Dolor Agudo: cuando el dolor dura solo el periodo de recuperacin esperado Dolor Crnico: es
prolongado, persiste durante 6 meses o ms e interfiere con el funcionamiento.

Segn su origen
Dolor cutneo: se origina en la piel o tejido subcutneo
Dolor somtico profundo: procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguneos y nervios.

Segn su localizacin
dolor irradiado: se percibe en el lugar de origen del dolor y se extiende a los tejidos vecinos
dolor referido: se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los tejidos que
lo provocan
dolor fantasma: es una sensacin dolorosa percibida por una parte del cuerpo que falta

Clasificacin del dolor

El dolor se clasifica de acuerdo con su duracin, ubicacin y localizacin.

Segn su duracin
Dolor agudo:
Por lo general el dolor agudo es de inicio reciente, indica que ha ocurrido dao o lesin y se asocia con
lesiones especficas. su funcin es atraer la atencin de la persona hacia su existencia y ensearle a evitar
situaciones similares potencialmente dolorosas. si la lesin no es duradera y no hay enfermedad sistmica,
el dolor agudo casi siempre disminuye durante el proceso de recuperacin.

Dolor crnico:
Es un dolor constante o intermitente que persiste ms all del tiempo esperado de curacin y rara vez puede
atribuirse a una causa o lesin especfica.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA AL DOLOR:

La experiencia de una persona con el dolor est influida por una serie de factores, como experiencias previas
del dolor, ansiedad, edad y expectativas en torno a su alivio. dichos factores pueden aumentar o disminuir
la percepcin del dolor, incrementar o disminuir la tolerancia de este y afectar la manera en que se responde
a l.

Experiencias previas con el dolor

Podra suponerse que las personas que han tenido experiencias mltiples o duraderas con el dolor estn
menos angustiadas y lo toleran mejor que quienes no lo han sufrido demasiado. sin embargo, para mucha
gente esto no es cierto. Es comn que entre ms dolor haya sufrido una persona mayor sea su temor o
episodios dolorosos posteriores. tambin puede que este menos dispuesta a tolerar el dolor; es decir, que
desea alivio con mayor prontitud antes que el dolor sea ms intenso. esta reaccin tiene mayores
probabilidades de suscitarse si la persona recibi en el pasado alivio inadecuado para el dolor. el individuo
con experiencias repetidas de dolor aprende a temer su aumento y la administracin de un tratamiento
inapropiado. una vez que ha sufrido dolor intenso, se percata de lo molesto que puede ser. Por otra parte,
quien no ha sufrido dolor intenso no sabe que temer.

Ansiedad y depresin
Suele pensarse que la ansiedad incrementa el dolor, pero esto no siempre es verdadero. las investigaciones
no han demostrado una relacin consistente entre la ansiedad y el dolor, ni que el entrenamiento
preoperatorio para reducir el estrs disminuye el dolor despus de la ciruga. la ansiedad que es pertinente
al dolor o se asocia con este, puede acentuar su percepcin.
La ansiedad que no se relaciona con el dolor distrae al paciente y reduce la percepcin de molestias, as la
madre hospitalizada por complicaciones de una colecistectoma y que siente ansiedad por sus hijos quiz
perciba menos dolor conforme al aumento de esa preocupacin por ellos.
As como la ansiedad se asocia con el dolor debido a preocupaciones y miedos subyacentes sobre la
enfermedad de base, la depresin se relaciona con dolor crnico y dolor no aliviado por cncer. En las
situaciones de dolor crnico la depresin se asocia con cambios importantes en la vida por los efectos
limitantes del dolor, sobre todo desempleo. La mayor duracin del dolor se asocia con mayor incidencia de
depresin.

Cultura
Las creencias sobre el dolor y sobre la forma en que se debe responder a este difieren de una cultura a otro.
desde los inicios de la infancia, los individuos aprender de aquellos que lo rodean que respuestas son
aceptables o inaceptables ante el dolor. Estas creencias varan de una cultura a otra por lo tanto, las personas
de diferentes culturas que experimentan la misma intensidad de dolor pueden no informarlo o no responder
de la misma forma.
Para manejar el dolor de forma efectiva, es necesario tomar en cuenta los factores culturales. Muchos
estudios han demostrado este aspecto, pero resultados inconsistentes, debilidades o fallas metodolgicas y
el fracaso de diversos investigadores para distinguir cuidadosamente la etnicidad, la cultura o la raza,
dificultan en gran nmero de casos la interpretacin de los hallazgos. los factores que ayudan a explicar las
diferencias en un grupo cultural incluyes edad, genero, nivel de educacin e ingresos. adems, el grado de
identificacin del paciente con su cultura influye en el grado en que adoptaran nuevas conductas de salud o
se aferrara a tendencias y prcticas tradicionales de salud. Otros factores que afectan la respuesta del
paciente al dolor incluyes sus interacciones con el sistema de atencin a la salud y factores del proveedor.

Edad
La edad ha sido durante mucho tiempo el centro de las investigaciones sobre la percepcin y la tolerancia al
dolor; sin embargo, los resultados sobre este particular tampoco han sido consistentes. Los expertos en el
campo de manejo del dolor dicen que si la percepcin del dolor disminuye en ancianos, es probable que se
deba a procesos patolgicos ms que al envejecimiento.
aunque muchos ancianos buscan asistencia de la salud debido al dolor, otros se rehsan a buscar ayuda
incluso cuando experimentan dolor intenso pues consideran que el dolor es parte del proceso normal de
envejecimiento. La valoracin del dolor en adultos de edad avanzada puede dificultarse por los cambios
psicolgicos, fisiolgicos y cognitivos que a menudo acompaan el proceso de envejecimiento.

Genero
Los investigadores han estudiado las diferencias de gnero en relacin con los niveles de dolor y la respuesta
a este, de nuevo los resultados han sido inconsistentes. En un estudio las mujeres tendieron a informar
niveles ms elevados de dolor que los hombres, con mayor intensidad durante el da, en tanto que los
varones lo informaron durante las noches.

Alivio inadecuado del dolor.

La administracin de dosis inadecuadas de opioides es un factor que a menudo se relaciona con alivio eficaz
del dolor. Esto suele suceder cuando el cuidador subestima el dolor del paciente o se cambia la va de
administracin de opioides sin considerarlas diferencias en la absorcin y accin. por consiguiente, el
paciente recibe dosis muy bajas que no son eficaces, y quiz con menor frecuencia a la requerida, para aliviar
el dolor. Por ejemplo, si la va de administracin del opioide se cambia a intravenosa o epidural a oral, la
dosis para proporcionar alivio debe ser alrededor de tres veces mayor que la administrada por va parenteral.

Caractersticas del dolor:

Los factores que deben tomarse en cuenta en una valoracin completa del dolor son intensidad,
momento en que se presenta, ubicacin, calidad, significado personal, factores agravantes y
atenuantes, y conductas relacionadas con el dolor.
Localizacin: reas donde se presenta el dolor. ejemplos dolor de cabeza, dolor torcico, dolor
abdominal, etc.
Inicio y duracin: cundo empez el dolor? cunto tiempo ah durado? lo produce cada da a la
misma hora? con que frecuencia lo siente?
Intensidad: generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha
repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.
 Irradiacin: es el trayecto que recorre el dolor desde su localizacin original hasta otro lugar.
Patrn del dolor: factores que causan el dolor, la enfermera pide al paciente que describa las
actividades que causen dolor.
Sntomas contaminantes u acompaantes: son aquellos que aparecen junto al dolor, como por
ejemplo: nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, signos acompaantes: producidos por el mismo
dolor; como sudoracin, palidez, escalofros, trastornos neurolgicos.

Intervenciones farmacolgicas para el tratamiento del dolor

El tratamiento del dolor a travs de medidas farmacolgicas se realiza con la colaboracin del paciente y el
medico u otros miembros del personal de cuidados primarios, y con frecuencia de la familia. El mdico o la
enfermera prescriben medicamentos especficos para el tratamiento del dolor o pueden insertar un catter
inverso para administrar los analgsicos. de manera alternativa; un anestesilogo o enfermera especializada
en anestesiologa pueden insertar un catter epidural para su administracin. Sin embargo corresponde a la
enfermera mantener el estado de analgesia, valorar su eficacia e informar si la medida es eficaz o produce
efectos adversos.

Valoracin de enfermera
Los pacientes que experimentan dolor agudo intenso, el profesional de enfermera se puede centrar solo en
la localizacin, la calidad, la intensidad y en la intervencin precoz. Los pacientes con dolor menos grave o
crnico suelen poder proporcionar una descripcin ms detallada de la experiencia.

Objetivos de la valoracin de enfermera

Describir la experiencia sensorial, afectiva, conducta, cognitiva y socio cultural del paciente con el fin
de aplicar tcnicas de control del dolor.
Identificar el objetivo del paciente con respecto a la terapia y sus recursos para el auto tratamiento.