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N expediente:
Unidad de gasto:
Ref. contrato/proyecto/
ttulo propio/congreso/etc.:
APELLIDOS: NOMBRE:
D.N.I.: Cuerpo a que pertenece:
Categora Administrativa:
Puesto de trabajo:
Domicilio: C.P. Provincia:
Telfono: FAX: E-mail:
DATOS BANCARIOS:
Entidad: Oficina: D.C. N Cuenta:
DECLARACIN DE ITINERARIO
Total
ALOJAMIENTO: SI NO Agencia: SI NO
Declaro bajo mi responsabilidad que por necesidades del servicio y por utilizar cometidos
comprendidos en el artculo 4 del Decreto 54/89, de 21 de marzo, he tenido que desplazarme segn
los datos arriba indicados para los cometidos que a continuacin se indican:
En Mlaga, a
V.B RESPONSABLE U. GASTO EL INTERESADO:
Fdo: Fdo.: