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Semergen. 2013;39(7):391---395

www.elsevier.es/semergen

SITUACIN CLNICA

Adenocarcinoma mucosecretor de pulmn con diseminacin

pleural que se manifiesta con neumotrax. Presentacin de un
caso clnico
J.A. Hermida Prez a, , J.S. Hernndez Guerra b , . Bermejo Hernandez c
y R.J. Sobenes Gutierrez d

a
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud de El Paso, Santa Cruz de Tenerife, Espana
b
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud de Villa de Mazo, Santa Cruz de Tenerife, Espana
c
Enfermera, Centro de Salud de Los Llanos de Aridane, Santa Cruz de Tenerife, Espana
d
Medicina de Familia y Comunitaria, Hospital General de la Palma, Santa Cruz de Tenerife, Espana

Recibido el 24 de febrero de 2012; aceptado el 13 de mayo de 2012

Disponible en Internet el 2 de septiembre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen La asociacin de un neumotrax y un carcinoma broncopulmonar es infrecuente

Cncer de pulmn; y el diagnstico es complicado. La sospecha clnica debe hacerse a partir de los hallazgos
Neumotrax; radiogrficos y la existencia de factores de riesgo. Son discutidos los mecanismos implicados
Diseminacin pleural en la aparicin del neumotrax en pacientes con neoplasias de pulmn, as como el significado
clnico y la conducta diagnstica y teraputica recomendada en estos casos.
2012 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Mucosecretor adenocarcinoma of the lung with pleural involvement presenting as a

Lung cancer; pneumothorax. Presentation of a clinical case
Pneumothorax;
Pleural dissemination Abstract The combination of a pneumothorax and lung cancer is rare and diagnosis is complex.
Clinical suspicion of cancer must be based on radiological findings and the existence of risk
factors. We discuss the mechanisms involved in the development of pneumothorax in patients
with lung cancer, as well as the clinical significance, the recommended diagnostic approach,
and therapeutic guidelines.
2012 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Autor para correspondencia. El cncer de pulmn (CP) representa el 15-20% de todas las
Correo electrnico: hermidana@yahoo.es (J.A. Hermida Prez). neoplasias en los pases desarrollados, constituyendo un pro-
1138-3593/$ see front matter 2012 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.05.008
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blema sanitario de gran magnitud. Su incidencia global y su
mortalidad han aumentado considerablemente en los lti-
mos 30 anos, siendo actualmente una de las mayores causas
de muerte por cncer en estos pases. As, durante el ano
2006 en Europa, constituy aproximadamente el 12% de los
nuevos casos de cncer y el 19,7% de las muertes relaciona-
das con cncer. Este aumento global en la incidencia, junto
con el hecho de que la supervivencia global a 5 anos en los
pacientes con esta enfermedad es menor del 15%, acenta
la magnitud de la epidemia de CP1 .
Se sabe que el CP es consecuencia de mltiples cambios
genticos en las clulas epiteliales pulmonares ocasiona-
dos, en gran medida, por la exposicin al tabaco. Por
lo tanto, es imprescindible un buen conocimiento de las
bases moleculares y genticas que conlleva el desarrollo de
esta enfermedad, as como realizar un mayor esfuerzo en
campanas contra el tabaquismo y otras medidas preventi-
vas, lo que ha sido investigado y demostrado por diferentes
autores2 .
Hay 2 grandes tipos histolgicos de CP con repercusio-
nes teraputicas y pronsticas propias: el carcinoma no
microctico o carcinoma pulmonar de clulas no pequenas
(CPCNP) y el microctico o carcinoma pulmonar de clulas
pequenas (CPCP). Las manifestaciones clnicas dependen de
la histologa del tumor, de su localizacin, de la afectacin
locorregional y metastsica1,3 .
El CPCNP se clasifican desde el punto de vista histolgico,
por La Asociacin Internacional para el Estudio del Cncer
de Pulmn (AISCP) de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), de la siguiente manera3 :Clasificacin histolgica del
CPCNP por la OMS/AISCP:
1. Carcinoma de clulas escamosas (25% del total de
CPCNP): papilar, clula clara, clula pequena, basaloide.
2. Adenocarcinoma (40% del total de CPCNP): acinar,
papilar, carcinoma bronquioloalveolar (no mucinoso,
mucinoso, mucinoso y no mucinoso mixto o de tipo celu-
lar indeterminado), adenocarcinoma slido con mucina,
adenocarcinoma con subtipos mixtos, variantes (ade-
nocarcinoma fetal bien diferenciado, adenocarcinoma
mucinoso o coloide, cistoadenocarcinoma mucinoso,
adenocarcinoma de clulas en anillo de sello, adenocar-
cinoma de clulas claras).
3. Carcinoma de clulas grandes (10% del total de CPCNP):
carcinoma neuroendocrino de clulas grandes (CCNEG),
CCNEG combinado, carcinoma basaloide, carcinoma
semejante a linfoepitelioma, carcinoma de clulas
claras, carcinoma de clulas grandes con fenotipo rab-
doideo.
4. Carcinoma adenoescamoso.
5. Carcinoma con elementos pleomrficos, sarcomatoideos
o sarcomatosos: carcinoma de clulas fusiformes o gigan-
tes, carcinoma fusiforme, carcinoma de clulas gigantes,
carcinosarcoma, blastoma pulmonar.
6. Tumor carcinoideo: carcinoide tpico, carcinoide atpico.
7. Carcinoma del tipo de glndulas salivales: carci-
noma mucoepidermoideo, carcinoma qustico adenoi-
deo, otros.
8. Carcinoma no clasificado.
La asociacin de un neumotrax y un carcinoma bronco-
pulmonar es infrecuente, el diagnstico es complicado y la
J.A. Hermida Prez et al
Figura 1 Radiografa de trax donde se observa neumotrax
izquierdo. Fuente: Servicio de Radiologa del Hospital General
de La Palma.
sospecha clnica debe establecerse a partir de los hallazgos
radiogrficos y la existencia de factores de riesgo4 .
Descripcin del caso clnico
Varn de 61 anos con antecedentes de hipertensin arte-
rial (HTA) sin tratamiento, fumador de 1 puro/da desde los
16 anos, hipercolesterolemia, desprendimiento de retina y
vtreo, bocio multinodular. Sin asma ni EPOC, segn histo-
ria clnica. Acudi a urgencias por disnea, tos y sibilancias
siendo la auscultacin respiratoria: murmullo vesicular con-
servado, sibilancias en ambos campos pulmonares, por lo
que fue diagnosticado de broncoespasmo y pautado trata-
miento con broncodilatadores y corticoides inhalados. Se
procedi a dar el alta por mejora. A los 2 das acude a su
mdico de atencin primaria (MAP) por presentar disnea,
tos y sibilancias, la exploracin fsica muestra: sibilancias
dispersas y disminucin llamativa del murmullo vesicular
en el hemitrax izquierdo. Se deriv al hospital donde se
realiz radiografa de trax (fig. 1) observndose un neu-
motrax izquierdo. Fue valorado por el servicio de ciruga
que realiz drenaje pleural grueso y tomografa compu-
tarizada (TC) de trax que mostr ndulos pulmonares
bilaterales, por lo que fue derivado a ciruga torcica reali-
zndose TC toracoabdominal con y sin contraste (fig. 2) en
la que se observan ndulos pulmonares bilaterales. Fibro-
broncoscopia: en rbol bronquial izquierdo lesin infiltrante
grado III que cabalga el espoln de separacin y ocluye casi
en su totalidad el orificio de entrada. Biopsia y cepillado
bronquial: displasia escamosa, masa en Culmen. Videotora-
coscopia izquierda: numerosos implantes blanquecinos en
pleura parietal y visceral, ndulos pulmonares milimtricos
en ambos lbulos, biopsia de pleura parietal con informe
anatomopatolgico (AP) intraoperatorio de adenocarcinoma
(a posteriori adenocarcinoma mucosecretor). Puncin aspi-
rativa con aguja fina (PAAF) de tiroides: ndulo hiperplsico
y negativo para malignidad. El paciente fue derivado a
oncologa con el diagnstico de adenocarcinoma mucose-
cretor de pulmn, ndulos pulmonares bilaterales, lesin
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Adenocarcinoma mucosecretor de pulmn con diseminacin pleural que se manifiesta con neumotrax 393

Figura 2 TC de trax donde se observan varios ndulos en ambos pulmones y en la pleura (flechas). Fuente: Servicio de Radiologa
del Hospital General de La Palma.
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intrabronquial y metstasis pleurales (estadio CT4N0M1a).
En este servici fue pautada quimioterapia.
Discusin
El adenocarcinoma de pulmn es el tercer tipo histol-
gico en frecuencia (del 10 al 25% del total de CP). Se
diagnostica tanto en fumadores como en no fumadores
con lesiones fibrticas (silicosis, tuberculosis, etc.). Es el
menos relacionado con el consumo del tabaco pero aun
as es ms frecuente en fumadores, ms frecuente en
mujeres.
De localizacin perifrica (ndulos pulmonares) en el 75%
de los casos, esta caracterstica estaba presente en nuestro
paciente. Histopatolgicamente est constituido por clulas
binucleadas que tienen mucina en el 80% de los casos,
las clulas por tanto producen moco, forman una sola hilera
de clulas con proliferacin papilar, tubular o acinos y algu-
nas veces glndulas completas. Se origina a partir de las
clulas que forman las glndulas bronquiales. El adenocar-
cinoma bronquial es el tumor asociado ms frecuentemente
a lesiones cicatriciales pulmonares, como la tuberculosis,
aunque en la mayora de los casos la cicatriz es una res-
puesta desmoplsica al tumor. Suele metastatizar por va
hemtica a hueso, cerebro e hgado. Pueden pasar inadver-
tidos durante mucho tiempo, pues aunque su velocidad de
crecimiento es intermedia entre el epidermoide y el ana-
plsico, al estar situados perifricamente, no afectan en
su crecimiento inicial estructuras que repercutan sobre la
funcin pulmonar. Incluso en ocasiones son diagnosticados
a travs de sus metstasis hematgenas, que suelen ser de
aparicin precoz1,5 .
Regueiro et al.4 presentan 3 casos clnicos de adenocar-
cinoma de pulmn cuya forma de inicio fue un neumotrax,
los 3 varones fumadores, la TC de trax fue fundamental
para la confirmacin diagnstica. Senalan que la literatura
mdica recoge pocos casos de esta asociacin, as el car-
cinoma broncognico y el neumotrax aparecen asociados
en el 0,46% de los enfermos, mientras que un 0,03% de los
neumotrax espontneos se originan a partir de un CP6 .
La casustica de los autores antes citados4 , durante la
dcada de los anos noventa, recoge 804 enfermos con un
carcinoma broncognico, en esta la prevalencia de la aso-
ciacin del carcinoma broncopulmonar y el neumotrax es
del 0,37%.
La presencia de hallazgos sospechosos en la radiogra-
fa de trax, unido a la existencia de factores de riesgo
para CP en pacientes con neumotrax de evolucin tr-
pida, incrementan la sospecha clnica, por lo que se deben
indicar pruebas complementarias de mayor especificidad y
sensibilidad, como la TC torcica con y sin contraste, PAAF,
fibrobroncoscopia, videotoracoscopia, de gran importancia
en el diagnstico ms preciso tanto del CP como del neumo-
trax y para la obtencin de un resultado histopatolgico,
lo que condicionara una conducta teraputica adecuada4,6 .
La videotoracoscopia posibilita la adecuada evaluacin
diagnstica del espacio pleural, lo que permite la deteccin
de implantes tumorales o afectacin pleural por un tumor,
como sucedi en nuestro paciente. La bsqueda de mets-
tasis se puede extender tambin hacia el hilio o las cisuras
pulmonares y hacia el mediastino; posibilita el acceso a los
J.A. Hermida Prez et al
ganglios linfticos subcarnicos y de la ventana aortopulmo-
nar, de difcil abordaje por la mediastinoscopia cervical.
Si los hallazgos determinan la inoperabilidad del tumor,
por medio de la videotoracoscopia se puede proceder a la
pleurodesis4 .
La asociacin del carcinoma broncopulmonar con un neu-
motrax se ha considerado de mal pronstico por algunos
autores4,7 .
Galbis Caravajal et al.8 presentan 5 casos de neumo-
trax espontneo como primera manifestacin de CP, los
5 varones fumadores. Desde el punto de vista histopa-
tolgico detectaron: un carcinoma bronquioloalveolar no
mucinoso (estadio T2 N0 M0 , IB), pleura parietal infiltrada
por un carcinoma de clulas grandes mal diferenciado
(estadio T2 Nx M1 , IV), adenocarcinoma (T1 N0 M0 , IA), car-
cinoma de clulas grandes con afectacin ganglionar
mediastnica (T4 N2 Mx , IIIB) y carcinoma de clulas grandes
(T2 Nx M0 , IV).
Nuestro paciente, fumador de puros de muchos anos,
empez con un cuadro de broncoespasmo, siendo atendido
en el servicio de urgencias, senalndose en ese momento la
presencia de estertores roncos y sibilancias en ambos cam-
pos pulmonares. No se detect ausencia o disminucin del
murmullo vesicular, por lo que pensamos que el neumot-
rax apareci posteriormente cuando lleg a nuestra consulta
con disnea, tos, sibilancias y disminucin del murmullo vesi-
cular en el hemitrax izquierdo, lo cual motiv la derivacin
al hospital y posterior valoracin por ciruga que realiz el
drenaje pleural.
En la literatura mdica est publicado el caso de una
paciente de 74 anos con antecedentes de tiroidectoma por
bocio multinodular difuso y exposicin al humo de lena que
se manifest con tos en accesos y expectoracin. Fue diag-
nosticada de bronquitis aguda, apareciendo posteriormente
expectoracin hemoptoica. La radiografa de trax mos-
tr opacidades nodulares bilaterales de predominio derecho
a nivel basal y la TC helicoidal con contraste: adeno-
patas hiliares y en el lbulo inferior derecho, imgenes
nodulares confluyentes y una imagen nodular seudocavi-
tada. Se realiz videobroncoscopia donde se visualiz una
mucosa edematosa, sin signos de infiltracin y una biopsia a
cielo abierto, diagnosticndose a la paciente de adenocar-
cinoma pulmonar bien diferenciado tipo bronquioloalveolar
mucoproductor con permeacin vascular y linftica. Como
podemos observar en esta enferma los primeros sntomas
fueron espasmo bronquial, lo que se asemeja a nuestro caso,
si bien no desarroll neumotrax9 .
Actualmente, no hay ningn estudio que demuestre de
forma concluyente el beneficio de la quimioprevencin ni
del cribado para reducir la mortalidad por esta enferme-
dad; siendo ms importante la prevencin y dado que el
factor etiolgico ms importante es el tabaco, se aconseja
intensificar las medidas que disminuyan la prevalencia de los
fumadores. Tras un diagnstico histolgico es necesario rea-
lizar una estadificacin correcta y una adecuada valoracin
funcional del paciente1 .
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores decla-
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a
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Adenocarcinoma mucosecretor de pulmn con diseminacin pleural que se manifiesta con neumotrax
las normas ticas del comit de experimentacin humana
responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial
y la Declaracin de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido informacin suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este docu-
mento obra en poder del autor de correspondencia.
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