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DATOS PERSONALES:
Nombre: J. C.
Edad: 46 aos
Natural: Bogot
procedencia: Bogot
Ocupacin: Desempleado
Religin: Catlica
Historia clnica
MOTIVO DE CONSULTA:
Estoy sangrando por la nariz
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clnico de 3 das de evolucin dado por
epistaxis mas emesis incontables asociado a
coluria e ictericia en escleras. Salida
voluntaria el 15/sept/09.
Historia clnica
ANTECEDENTES:
Traumatolgicos:
Patolgicos:
1. Fx fmur derecho hace 3
1. Polio a los 7 aos. aos.
2. Diabetes mellitus. Quirrgicos:
Farmacolgicos: 1. 1 ocasin por antecedente
1. Glibenclamida 5mg 2 de trauma.
veces al da. Toxico-alrgicos: niega.
2. Metformina 850mg al Familiares:
da.
1. Madre: diabetes mellitus +
Hospitalizaciones: hipertensin arterial.
1. 1 ocasin por 2. Ta: diabetes mellitus
fractura.
Historia clnica
EXAMEN FISICO:
PLAN:
Nada va oral, lactato de ringer 1000cc
continuar a 100 cc/hora, ranitidina 50mg
cada/8 horas, metoclopramida 10mg cada/8
horas. Se solicitan paraclnicos.
Evolucin 17/09/09
Se reinterroga al paciente:
Present emesis incontable posteriormente
epistaxis, motivo por el cual consult.
Diabetes mellitus diagnosticada hace 2
meses aproximadamente.
2 semanas antes suspendi tratamiento
mdico.
Paciente manifiesta que consume alcohol
cada 8 a 15 das por mas de 20 aos.
Presento cada desde escaleras 15 das
previos al ingreso.
Evolucin 17/09/09
Examen fsico:
TA: 120/70 mmHg Fc: 88 x` Fr: 20 x`
Tinte ictrico en escleras, taponamiento fosa
nasal derecha, sangrado escaso. Mucosa
oral hmeda.
Equimosis en hipocondrio izquierdo 8x5cm
de dimetro. Equimosis flanco y fosa iliaca
derecha 10x5cm de dimetro.
Equimosis en maleolo externo izquierdo.
Evolucin 17/09/09
PARACLINICOS:
16/09/09. Cuadro hemtico:
Blancos: 5.87
BUN: 24.7 Rojos: 4.75
Creatinina: 1.87 Hb: 14.2
TGO: 302 Hto: 40.9
TGP: 107 Plaquetas: 60.000
Fostatasa alcalina: 423 Neutrfilos: 76%
Glicemia:161 Linfocitos: 21%
Monocitos: 3%
Evolucin 17/09/09
PARACLINICOS: 16/09/09
Se solicitan electrolitos.
Se hospitaliza paciente.
17/09/09
Valoracion por Diagnsticos:
medicina interna:
1. Hepatopata en estudio.
Paraclinicos:
2. Trombocitopenia en
Glicemia: 136 estudio.
Sodio: 139.25 3. Diabetes mellitus por
Potasio: 2.77 historia clnica.
TP: 12.6 4. Epistaxis.
TPT: 24.45
INR: 1.14 Plan: se continua igual
manejo
17/09/09
Valoracin por otorrinolaringologa:
Cierran interconsulta.
Evolucin 18/09/09
Ha desaparecido epistaxis y emesis.
Persiste tinte ictrico.
17+00: 138
Plan: se inicia insulina NPH 5U Sc 10 p.m.
se solicita paraclnicos, EKG y TAC crneo.
Evolucin 19/09/09
Paciente estable.
Reporte de paraclnicos:
Sexo masculino.
Alteraciones de la Inmunidad
La oxidacin del etanol origina aumento del
Fisiopatologa consumo de oxgeno y cociente NADH/NAD+.
Acumulacin de grasa
El trfico y la
excrecin alterada de protenas
Culmina en tumefaccin
del hepatocito
Esteatosis heptica
Esteatohepatitis y
Cirrosis
La Esteatosis heptica: es generalmente
de hallazgo, ya que suele ser asintomtica
y puede manifestarse solo por
hepatomegalia.
La Hepatitis alcohlica:
Antecedente de alcoholismo
Estigmas de insuficiencia heptica: las
telangiectasias en araa como dato
patognomnico, hgado pequeo y nodular,
datos de hipertensin portal, alteracin de las
pruebas de coagulacin, elevacin de
aminotransferasas y
Ultrasonido hgado nodular.
DATOS DE LABORATORIO
Alteraciones en las pruebas de funcin heptica
como:
- aumento de ambas bilirrubinas,
- disminucin de la albmina,
- disminucin del colesterol,
- aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina.
Colecistitis o colelitiasis
Esteatohepatitis no alcohlica
Hepatitis vrical