FORMAT 1 : CATATAN KEMATIAN BAYI, ANAK BALITA, IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS

TAHUN 20
POSYANDU
JORONG
NAGARI
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN
NAMA TANGGAL MENINGGAL
STATUS KETERAN
NO NAMA BAYI TANGAL BALITA IBU
IBU BAPAK KK GAN
BAYI A.BALITA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS
 FORMAT 2 a : REGISTER BAYI ( 0-5 BLN) DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 2011
POSYANDU
JORONG
KECAMATAN : banuhampu
PUSKESMAS : padang luar
KABUPATEN : agam
NAMA HASIL PENIMBANGAN PEMBE
BBL KLP PUNYA RIAN
NO NAMA BAYI TGL LAHIR (GR) IBU BAPAK DW BUKU KIA JAN FEB MAR APR MAI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES ORALIT BCG
BULAN

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

FORMAT 2 a : REGISTER BAYI ( 0-5 BLN) DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JANUARI S/D DESEMBER 2010
POSYANDU
JORONG
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN
NAMA HASIL PENIMBANGAN PEMBE
PUNYA
BBL KLP RIAN
NO NAMA BAYI TGL LAHIR KMS
(GR) IBU BAPAK DW /BUKU JAN FEB MAR APR MAI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES ORALIT BCG
KIA BULAN
1 AULIA 20/3/2009 3100 Erlina Edison
2 ZAHRA 11/5/2009 3500 Wat Adri
3 NOVRITA 16/6/2009 3300 Satna Taslim
4 KANZA 19/6/2009 2800 Nila Agus
5 KEYLA 14/10/2009 3300 Dewi Trisno
6 WINA 28/6/2009 2500 Nelis Erizal
7 M.NABIL 2/9/2009 3400 Desi Riski
8 KEISHA 15/1/2010 3200 Elf Erwin
9 RAFI 6/10/2009 Yani Ismail
10 RIKO 21/9/2009 Yeni ismail
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 FORMAT 2 a : REGISTER BAYI ( 0-5 BLN) DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 2010
POSYANDU
JORONG
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN
NAMA HASIL PENIMBANGAN PEMBE
PUNYA
BBL KLP RIAN
NO NAMA BAYI TGL LAHIR KMS
(GR) IBU BAPAK DW /BUKU JAN FEB MAR APR MAI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES ORALIT BCG
KIA BULAN
1 M. LATIF
2 DAMIRA 16/6/2009 SANTI TASLIM
3 KHANSA 19/6/2009 NILA AGUS
4 AULIA 20/3/2009 3100 ERLINA EPI
5 DENAYA 14/11/2009
6 DAFIANDRI
7 RAISA 15/1/2010 3500 ELFI ERWIN
8 ZAHRA 11/5/2009 3500 WATI ADRI
9 KEYLA 14/10/2009 3300 RISNA DEWI
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
OSYANDU

POSYANDU
JORONG
KECAMATAN : banuhampu
PUSKESMAS : padang luar
KABUPATEN : agam
PEMBERIAN IMUNISASI TGL BAYI NAMA PUNYA
TGL STATUS KLP DW KMS/BUKU
DPT POLIO HEPATITIS MENING KETR NO NAMA BAYI LAHIR IBU BAPAK KK
I II III I II III IV I II III GAL KIA
OSYANDU

PEMBERIAN IMUNISASI TGL BAYI

DPT POLIO HEPATITIS MENING KETR
I II III I II III IV I II III GAL
OSYANDU

PEMBERIAN IMUNISASI TGL BAYI

DPT POLIO HEPATITIS MENING KETR
I II III I II III IV I II III GAL
 FORMAT 2b : REGISTER BAYI (6 - 11 BLN ) DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20.

HASIL PENIMBANGAN pemberian PEMBERIAN IMUNISASI

VIT A ORALIT DPT POLIO
JAN FEB MAR APRIL MAI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES BCG
FEB AGUST KASUS BLN I II III I II III IV
 TGL BAYI
ASI
CAMPA HEPATITIS MP-ASI MENING KETR
EKSL
K I II III GAL
 FORMAT 3 : REGISTER ANAK BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20.
POSYANDU
JORONG
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN
NAMA HASIL PENIMBANGAN
STAT KLP DW PUNYA
NO NAMA ANAK TGL LAHIR KMS /
IBU BAPAK US KK JAN FEB MAR APR MAI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
BUKU KIA

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
OSYANDU

PELAYANAN YG DIBERIKAN
SIRUP BESI VIT A TGL
ORALIT MP-ASI MENIN KET
FE 1 FE 2 BLN GGAL
FEBR AGUST KASUS
BLN BLN
 FORMAT 4: REGISTER WUS - PUS DLM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20..
POSYANDU
JORONG
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN
JUMLAH ANAK HASIL PEMBERIAN KELUARGA BERENCANA
IMUNISASI TT PERGANTIAN
JENIS KETER
NO NAMA WUS-PUS NAMA SUAMI STATUS KLP DASA PENGUKURA KAPSUL
UMUR KK WISMA YANG HIDUP MENINGGAL N LILA < 23,5 YODIUM KONTRAS JENIS ANGA
PADA UMUR I II EPSI YG TGL/BLN KONTRAS N
cm DIPAKAI EPSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 FORMAT 5

POSYANDU
JORONG
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN
PENDAFTARAN HASIL PIL FE PD KEHAMILAN

NO NAMA IBU UMUR KLP DASA STATUS UMUR HAMIL PENGUK

HAMIL WISMA KK URAN BKS I
TGL KEHAMIL KE BKS II BKS III
LILA <
AN (BLN) 23,5 CM
FORMAT 5 : REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20..

IMUNISASI TT HASIL PENIMBANGAN

TGL/BLN
KAPSUL
IODIUM JAN FEB MAR APR MAI JUNI JULI AGUST SEPT
I II
ERJA POSYANDU
..

MELAHIRKAN BAYI
DITOLONG OLEH HIDUP IBU PMT
RESIKO TANGG 2000- NORMA MENIN MENIN BUMIL
OKT NOV DES AL NAKES DUKUN <2000 2500 L >2500 GGAL GGAL KEK
GR GR GR
KET
 FORMAT 6 : DATA PENGUNJUNG, PETUGAS POSYAN
KEMATIAN BAYI, KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN
TAHUN 20
POSYANDU
JORONG
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI
NO BULAN BAYI A.BALITA WUS IBU
LAHIR MENIN
0 - 5 BLN 6 - 11 BLN (1-5)TH PUS HAMIL NIFAS BUSUI GGAL
PETUGAS POSYANDU, KELAHIRAN DAN
MIL, MELAHIRKAN, NIFAS DAN MENYUSUI
0

KEMATIAN IBU JUMLAH PETUGAS YANG HADIR

KETR
HAMIL MELAHIR MENYUS KADER PKK DI PLKB / LS MEDIS DAN
NIFAS
KAN UI POSYANDU LAIN PARAMEDIS
 FORMAT 7 : HASIL KEG POSYANDU TA
TAHUN 20
POSYANDU
JORONG
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN
IBU HAMIL JLH PEERTA KB YG MENDAPATKAN JLH PENIMBANGAN BALITA JLH BAL
JLH PELAYANAN ULANG
JLH YG JLH YG DPT FE YG DPT DAPAT VIT A
YG NAIK TIDAK DITIMB
YG BLN BARU
NO JLH MEMERI IMUNISA MENY SEMUA YG YG INI TDK PERTAMA
BULAN BUMI KSAKAN SI BALITA PUNYA DITIMB TIMBANG NAIK/TET DITIMB BLN BGM
FE 1 FE 2 FE 3 USUI KONDOM PIL SUNTIK KALI FEB AGUST
L (S) KMS (K) ANG (D) AN (N) AP (T)
DIRI LALU (O) DITIMB (B)
I II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
G POSYANDU TAHUN

JLH BALITA JLH BALITA YG DIIMUNISASI BALITA YG

MENDERITA
DAPAT VIT A DAPAT SIRUP DAPAT DPT POLIO HEPATITIS DIARE
DAPAT ASI CAMPA YG KET
BCG JLH
KASUS FE 1 FE 2 MP-ASI EKSKLU I II III I I I IV K I II III DAPAT
SIF BALITA ORALIT

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 FORMAT BAYI BARU DAN PERKEMBANGAN BB
WILKER PUSKESMAS PADANG LUA
NAMA TGL BUKU BB SKRG
NO LAHIR BBL (GR) PENY PENYERTA
BAYI IBU BAPAK KIA (KG)
 FORMAT 2 a : REGISTER BAYI ( 0-5 BLN) DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 2011
POSYANDU
JORONG
KECAMATAN : banuhampu
PUSKESMAS : padang luar
KABUPATEN : agam
HASIL PENIMBANGAN ASI EKSKLUSIF
TGL BBL BUKU
NO NAMA BAYI LAHIR (gr) SEX NAMA ORTU KIA JAN FEB MAR APR MAI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 DAFTAR NAMA MURID SD
KELAS
NAMA SD
SEX
NO NAMA MURID TGL LAHIR UMUR ALAMAT
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
TTD WALI KELAS Padang Lua, .

.. .
NIP NIP