PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL SARI
Jalan : Srikandi No. 4 - M E D A N

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TEGAL SASI
NOMOR: / /PKM.BA/2017

TENTANG
KEHARUSAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI, DAN PELAPORAN KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC), DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA (KNC) DI PUSKESMAS TEGAL SARI

KEPALA UPT PUSKESMAS TEGAL SARI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam pelaksanaannya;
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, tenaga klinis
perlu melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
kejadian tidak diinginkan, kejadian potensial cedera dan kejadian
nyaris cedera;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Tegal Sari tentang
keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
kejadian tidak diinginkan, kejadian potensial cedera dan kejadian
nyaris cedera;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI Tahun 2009 Nomor144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang pembentukan peraturan
perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2004, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 53);
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI

DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA
PERTAMA : Semua petugas di UPT Puskesmas Tegal Sari apabila menemukan kasus
kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris
cedera mempunyai kewajiban untuk melaksanakan identifikasi,
melakukan pendokumentasian dan pembuatan laporan.

KEDUA : Identifikasi yang dimaksud dalam diktum kesatu dilaporkan secara lisan
kepada dokter penanggung jawab layanan pada saat kejadian
dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau pemberian pertolongan
sesegera mungkin.

KETIGA : Pendokumentasian dan pembuatan laporan yang dimaksud dalam diktum

kesatu harus dibuat tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia
di sekretariat Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien paling lambat 2x24 jam.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Tegal Sari

dr. Hj. Ernasari Hsb. Mkes

Nip. 196405082002122001