5 RUMAH SAKIT PARU JEMBER

Jl. Nusa Indah No.28 Jember 68118, CLINICAL PATHWAY No. Form : FM-RMD-035
East Java Indonesia Phone : (0331) Date : 10-Apr-2012
421078,487255 (Hunting)Fax :
+62331 421078 Dx. PPOK Eksaserbasi Akut Revisi : 00

NO.RM: NAMA: UMUR: SEX : L / P BB :

KODE ICD X : DX AWAL: PERKIRAAN RAWAT: 7 HARI

R. Rawat Tgl masuk Tgl keluar: Lama Rwt KELAS: Tarif/hr (RP) Biaya (Rp)

AKTIVITAS PELAYANAN
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi

Asessment Klinis:
Pemeriksaan dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Konsultasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan Penunjang Peak flow
DL
LFT
RFT
K+, Na+
LF(PA)

Tindakan

Obat-obatan:
Antibiotik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Aminophilin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
nebulizer (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Ambroxol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Metilprednisolon (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
NSAID (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Nutrisi
Mobilisasi:
Hasil (outcome) Sembuh / Pulang Paksa / Rujuk
1
2
3

Edukasi Pemulangan Penjelasan tentang penyakit kepada pasien

Varians

Jumlah biaya
Perawat: Diagnosis Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD9-CM

Utama PPOK

Dokter
Penanggung
penyerta
Jawab Pasien
(DPJP):

Verifikator: Komplikasi
 RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No.28 Jember 68118, East Java
Indonesia Phone : (0331) 421078,487255
CLINICAL PATHWAY
(Hunting)Fax : +62331 421078
Dx. PPOK EKSASERBASI AKUT
NO. RM : NAMA : UMUR : SEX : L / P BB :
DIAGNOSIS KERJA : PERKIRAAN HARI KUNJUNGAN : ......... HARI

UGD / POLI R. INAP R. INAP R. INAP R. INAP R. INAP

TATA LAKSANA :
HARI 1 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5
TANGGAL
SESAK NAFAS
BATUK
ANAMNESIS DAHAK BERTAMBAH BANYAK
FEBRIS
RPD
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
FISIK PEMERIKSAAN FISIK
KAMAR
DIET TKTP
NUTRISI ENERGI 40-45 KKAL/KGBB
PROTEIN 2-2,5 GRAM/ KGBB
PEMERIKSAAN PEAK FLOW METER
PENUNJANG EKG
DARAH LENGKAP

RFT
LFT
LABORATORIUM K+, Na+

GDA

RADIOLOGI LF PA
O2
PZ
D5
ANTIBIOTIK
AMINOPHILIN
TERAPI PULMICORT
COMBIVENT
AMBROXOL/ERDOSTEIN
METILPREDNISOLON
NSAID

EFEK SAMPING OBAT

EVALUASI
GEJALA KLINIS
PEMASANGAN O2

PASANG INFUS
GANTI CAIRAN INFUS
TINDAKAN AFF INFUS
TINDAKAN

INJEKSI
TINDAKAN ASKEP

REHABILITASI NEBULIZER
MEDIK POSTURAL DRAINAGE

EDUKASI MENJELASKAN PENYAKIT PPOK

MINUM AIR PUTIH (2 LITER/HARI)
KONSULTASI SPESIALIS

plan KRS TIDAK SESAK

BILA TIDAK SERANGAN

KU BAIK

VARIANS

NAMA PERAWAT
NAMA DOKTER
DIAGNOSIS ICD-10 TINDAKAN ICD- 9 PPJP PPDU PPDS

PELAKSANA UTAMA :
SEKUNDER:
VERIFIKASI

KOMPLIKASI:
(...) (...) (...)
No. Form : FM-RMD-034
Date : 10-Apr-2012
Revisi : 00

KODE ICD X : J44.9

R. INAP R. INAP
HARI 6 HARI 7
 DUJP VERIFIKATOR

(...) (........)