an. 4.2.1. Evidenci Recomendacién Nivel / Grado Una situacién mecinica que aumenta el riesgo de rf trombosis es la reduccién de hasta un 50% del flujo [E. Shekelle] copie el bers 25028 yh re Los datos clinicos mis comunes reportados en_las mujeres con trombosis venosa profunda son: (dolor al asi como la ad ey my [E. Shekelle] En ocasiones, la embarazada puede presentar (@ritemay) Oaseem A et al, 2007 :n la zona afectac ‘sin embargo, ara esta entidad. Dado que la certeza del diagnéstico en la trombosis puede ser del 45% (IC25-759%: 46-62), han surgido um escalas clinicas para incrementar la probabilidad de [E. Shekelle] predecir el evento trombético. Qoseem A et al, 2007 Para establecer el riesgo de trombosis venosa profunda se utiliza la @SESGIFIESEIBRTBENINEIIDy e! modelo clinico, {que clasifica la probabilidad de riesgo en; alta y baja, asi u como determina las pruebas a realizar en los pacientes [E. Shekelle] con sospecha clinica de esta enfermedad (Anexo 5.3; Qaseem A et al, 2007 Cuadro 11). Se recomienda en las mujeres con sospecha clinica de TVP en la etapa puerperal aplicar la escala clinica de c Wells para confirmar la posibilidad del diagnéstico. [E: Shekelle] (Anexo 5.3 Cuadro II). Qaseem A et al, 2007 Se recomienda (inVEstiganEP) cuando la embarazada esente los siguientes signos y sintomas: Disnea Taquipnea A Dolor torécico [E: Shekelle] Intranquilidad Segal et al, 2007. Tos Taquicard Hemoptisi a5 Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICASEvidencia / Recomendacién e una para establecer el diagnéstico de TVP. La datos clinicos de TVP no son suficientes para establecer el diagnéstico de la enfermedad; por lo que, se recomienda efectuar estudios de laboratorio y de imagenologia. ‘Se recomienda efectuar ultrasonido Doppler en extremidades inferiores para establecer el diagnéstico de TVP enel embarazo. La elevacién en la concentracién de oS tiene implicaciones diagnésticas de trombosis debido a su clevada Sensibilidad (95-16096); sin bane, ee estudios han documentado una En la_actualidad, Cuando el resultado de prueba es negativo, la embarazada tiene baja probabilidad de presentar trombosis venosa profunda Se ha documentado la importancia de los niveles de dimeros-D como criterio diagnéstico en pacientes con alta probabilidad clinica de trombosis venosa. Sin ‘embargo, los niveles de estos incrementan con la edad ial y durante el periodo posparto. r0-D tiene un papel importante en la exclusién de la trombosis venosa fuera del_embarazo, la inclusién del Dimero-D en los algoritmos para el diagnéstico de trombosis venosa en el ‘embarazo no ha sido estudiada adecuadamente, debido al incremento sustancial de las concentraciones de Dimero-D durante la gestacién. a a = La interpretacién de los niveles del Dimero-D dependen de la prueba utilizada y de los valores de corte establecidos para cada poblacién. 16 Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS 4.1.2.2. EsTupios AuxILIAREs DE Diacnéstico Nivel / Grado Mw [E: Shekelle] Abarca BM, 2010 c [E: Sheketle] Qaseem A et al, 2007 B [E: Sheketle] ‘Abarca BM, 2010 la [E: Shekelle] Segal et al, 2007. la [E: Shekelle] Segal et l, 2007. um [E: Shekelle] ‘Abarca BM, 2010 ib [E. Shekelle] Kovac M et al, 2010 lib [E. Shekelle] Kovac M et al, 2010Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS En el estudio realizado por Kovac en_el_cual_se determinaron los puntos de corte para fueron: 222 ng/dL en el primer trimestre 326 ng/dL en el segundo trimestre asa encleerimesre 7 i [E. Shekelle] <==’ sin embargo, otros estudios han demostrado que las embarazadas: en el primer trimestre, 50% de ellas ‘°vaCM et al, 2010 tuvieron concentraciones de Dimero-D en rangos de 230ng/dL; en el segundo trimestre, 229% de estas presentaron concentraciones en dichos rangos y; en el tercer trimestre, ninguna mostré niveles de cohorte de 230n¢/dL. (GelieeoiniendallrealizarldimeroseD ante la sospecha clinica de TVP, esto con el propésito de incrementar la P posibilidad de establecer el diagnéstico de trombosis [e: Sheketle] vvenosa profunda, ne MaoID ‘Sin embargo, la utilidad clinica de la determinacién de ir Dimero-D debe ser interpretada en conjunto con los [e: Sheketle] factores de riesgo y las condiciones clinicas de la ‘Segal et al, 2007. Sao : Giagndstico, mientras que si el resultado es positivo en la [E: Shekelle] prueba de dimero-D se requiere realizar otros tipos de Kovac M et al, 2010 pruebas (por ejemplo, USG Doppler duplex). Se recomienda realizar dimeros-D ante la sospecha clinica de TVP, esto con el propésito de incrementar la A posibilidad de establecer el diagndstico de trombosis [E: Shekelle] vvenosa profunda Segal et al, 2007. ———- v CD pars cxtatiecer [E: Shekelle] el diagndstico de EP. Bourjeily G et al, 2010 Se recomienda que las embarazadas con sospecha clinica se realice: D Electrocardiograma [E: Shekelle] Tele de térax Bourjeily G et al, 2010 Gasometria arterial, 17Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS um [E: Shekelle] Merli G, 2005. u [E: Shekelle] Paredes VS et al, 2007. 1 esgo termtogénico a Considerar el ique conlleva la TAC [e: Shekelle] sin embargo, helicoidal en la mujer embarazada. Pane ar sooT ra el diagnéstico de u EP en la mujer embarazada, sin embargo, no es [E: Shekelle] |) concluyente para el diagnéstico de la enfermedad. Paredes VS et al, 2007, D Se recomienda realizar la gammagrafia pulmonar LE: Shekelle] : ‘ m Bourjeily G et al, 2010 ventilatoria y perfusoria como el primer estudio de a cleccién en la embarazada con sospecha de EP. [e:Shekelle] Paredes VS et al, 2007. 4.1.3. HipeRTino1wismo con Crisis HIPERTIROIDER 4.1.3.1. Dinenésrico Cuinico Evidencia / Recomendacion Nivel / Grado La crisis hipert frecuente del hipertiroidismo y ocurre en el 1% de las n mujeres con hipertiroidismo. Se ha visto que puede LE. Shekelle] ‘ocurrir en aquellas mujeres con hipertiroidismo que no llevan un control adecuado o que desconocen la cexistencia de la enfermedad. Fitzpatrick D et al.2010 idea puede ocasionar un resultado fatal u en la mujer embarazada; se estima que ocurre alrededor [E. Sheketle] del 20 al 3096 en los casos. Waltman P et al, 2004. a G GG [E. Shekelle] 18Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS 41.2.2. Enrenmeono TROMBOEMBOLIEA VeNOSA EW EL PUERPERIO Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado Los candidatos potenciales para tratamiento en el embarazo pueden ser clasificados en dos tipos: u [E. Shekelle] Bates ShM et al. (ACCP), 2008. adversos al ‘embarazo. El riesgo de ETV se clasifica de acuerdo a los factores que estan presente en la paciente: B . : - TE. Shekelle] : Riesgo alto: >3 factores, reed Riesgo moderado: 2-3 factores Riesgo Bajo: 1 factor. u [E. Shekelle] Santamaria A, 2009 en el embarazo. Las pacientes con (historia) previa de TWP reciben terapia profiléctica con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), habitualmente 1 Bates ShM et al. (ACCP), 2008. Esto administrado | Se recomienda proporcionar_ a dosis c promactcas HEEM (nk les) Pacetitas (C20 gates ShM et al (ACCP). 2008. historia previa de trombosis, trombofilia eee 4 2008. primaria 0 con alto riesgo trombéttco. a7Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS El tratamiento de la TWBIYIEP)aguda incluye HBPM a las dosis de 1 Bates ShM et al. (ACCP), 2008. " [E. Shekelle] ‘Santamaria A, 2009 18/2C Bates ShM et al. (ACCP), 2008. fe terapia total de : terapia antitrombética. Para la mujer gestante que recibe HBPM o HNF ac se recomienda suspender la terapia 24 horas Bates ShM et al. (ACCP), 2008. previas a la induccién del trabajo de parto. Se ha informado que (i@/existe una merbilidad importante materna o fetal asociada con la 1 Uliscin de fikos lls win ena inl y ote Shi et (ACCP), 2008, se ha demostrado su seguridad y efectividad en la embarazada. La Gfibolectomial Neonstituye otra opcién terapéutica cuando el tratamiento conservador ha fallado, esté indicado para prevenir muerte en pacientes quienes estan wv hemodinamicamente inestables a pesar del [E. Shekelle] tratamiento de © con Riedel M, 2001 WEEE! vasopresores. Ademas se asocia con 20% a 40% de pérdida fetal. Su utilidad, se ha demostrado en los casos, en los cuales la vida de la mujer esta en peligro. asTT 8 Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS Considerar el @fipl66 de fiIER en la embarazada las siguientes situaciones: Cualquier paciente con contraindicacién con terapia de anticoagulacién. Complicaciones graves presentadas por la penia anticoagulacién como la trombo inducida por heparina Recurrencia de EP en pacientes con adecuada terapia anticoagulante. a durante el embarazo por el alto riesgo de hemorragia materno, en particular, en el parto y posparto inmediato. EI riesgo de desprendimiento de placenta y muerte fetal debido a estos agentes es desconocido. B [E. Shekelle] Greenfield LJ et al, 1992. A [E. Shekelle] Goldhabers, et al 2005 4.2.3. Hipentinoroismo cow Crisis HIPERTIROIDER lencia / Recomendacién Debido a la gravedad de la enfermedad y a los resultados de salud que pueden suceder en una mujer durante el periodo grivido-puerperal, el tratamiento se basa en disminuir los niveles fea y controlar sus séricos de la hormona ti consecuencias. Mientras ue, el_ efecto del s que puede producir el ‘exceso de la hormona tiroidea disponible en México: a9 Nivel / Grado m [E. Shekelle] Waltman P et al, 2004. m [E. Shekelte] Waltman Pet al, 2004. m [E. Shekelle] Nayak 6 et al2007.