Evidenci [Bssomend ibn Nivel / Grado luego (se mantiene estable hasta finales del embarazo. En el i io [E. Shekelle] que se debe ala Gonzalez | etal, 2000 ala Por iit “ello, el periodo posparto especialmente implica riesgo en [e. Shekelle] las gestantes con cardiopatia y se ha descrito que gran parte de las complicaciones se producen en dicho periodo. Se recomienda tener en cuenta i i —-> a ; ; [E. Shekelle] en los cuales puede existr una descompensacin de la 6. -aler eto, 2000 cardiopatia preexistente. a Se deberd mantener una vigilancia hemoding 7 [E. Shekelle] estrecha durante estas fases con el fin de evitar pion a etal 2006 complicaciones graves. Pijuan A et al, 2006 u [E. Shekelle] The Task Force on the Management of mmm) +L mayoria de las mujeres que inician el embarazo, Cardiovascular Diseases ‘aunque no todas, con una cardiopatia en clases During Pregnancy of the ‘unconlelVildelSNVHATOBnun alse; EwopeonSoccy of ‘es decir, sin complicaciones maternas ni neonatales Cardiology, 2003. (Anexo 5.3, Cuadro II!) C [E. Shekelle] Ray P et al, 2004, m [E. Shekelle] The Task Force on the Management of ue pueden Cardiovascular Diseases potencialmente comprometer —el_-—equilibrio During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003. Las embarazadas con 20Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS c [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003. ‘a menos que v/R } presente descompensacién hemodinimica 0 algin C J Se recomienda realizar una evaluacién integral por el servicio de cardiologia en embarazadas con cardiopatia de bajo riesgo. evento que comprometa la salud de ella y del producto Punto de Buena Practica de la concepcién, m [E. Shekelle] Embarazada cuyas condiciones clinics correspondan 2 a. rashccrecn the las clases funcinals oI della NYHA Se considera Management of (Glto riesgo para su vida, independientemente del tipo de Mon? . fee ee Cardiovascular Diseases 7 During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003, Los padecimientos de mayor riesgo para la vida de la barazada son: ‘Miocardiopatia puerperal (20%) Infarto del miocardio (1496) Mm Diseccién aértica (14%) [E. Shekelle} Miocar Ray P. (2004) Entre las @fQiOpatasNSUqUITGES que se asocian a elevada mortalidad materna se encuentran: u [E. Shekelle] Gonzalez I et al, 2000 y, en menor grado aquellas de clase funcional I-Il (196). wsociadas a mortalidad i [E. Sheketle] Gonzalez | et ol, 2000 materna se incluyen: 21Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS Identificar como una emergencia obstétrica en una ‘embarazada con cualquiera de las condiciones asociadas con alto riesgo (Ill, IV de NYHA) para mortalidad matema, con el fin de llevar a cabo un tratamiento ‘oportuno (Anexo 5.3, Cuadro III). > det embarazo del evento obstétrico > En ausencia de una causa identifeable ce fala cardiaca > 22 u [E. Sheketle] Gonzalez | et ol, 2000 c [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. 2003. c [E. Shekelle] Ray P et al, 2004. m [E. Sheketle] Abbas A eet al, 2005. la [E. Shekelle] Notbeko 8.A.2009. la [E. Shekelle] Notbeko B et al,2009 A [E. Shekelle] Notbeko B et al,2009Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS [E. Shekelle] The Task Force on the Management of En general, en mujeres con prétesis valvulares cargicvascular Diseases cardiacas, la tolerancia al embarazo y al nacimiento 5 pring Pregnancy of the satisfactoria European Society of Cardiology. 2003. (0.006%). aterna es alta hasta en ur los casos; la mi IW [E. Shekelle] Vizzardi E et al, 2009 uM [E. Shekelle] Gonzalez | et al, 2000 corregidas quirdrgicamente, con defectos residuales.. ‘Se recomienda investigar endocarditis bacteriana en una G tembarazada con cardiopatia cuando presente: Le. shekelle] Gonzalez | etal, 2000 A . D Historia de cardiopatia Te Shekelle] Triada clésica:fiebre, soplo cardiaco y anemia ee ese ta Vizzardi E et al, 2009 ‘Taquicardia e ingurgitacién yugular. 4.1.4.2. EsTuoios AUXILIARES DE Diacnéstico Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado Estudios han reportado que los hij " antecedente de cardiopatia congénita, y depend [E. Shekelle] tipo de cardiopatia, el riesgo de presentar cardiopatia €s janso B et al 2008 2.8 20 veces mayor que en la poblacién en general Se_recomienda c Sana urg [E. Shekelle] gestacién para deteccién de tyanso B et al 2008 posible cardiopatia congénita ee eevies 23Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS En embarazadas con sospecha de clinica de(@hoeaaitis bacteriana se establece el diagnéstico cuando presentai Velocidad de sedimentacién globular aumentada y leucocitosis. c Sedimento urinario alterado (presencia de proteinas, [E. Shekelle] yccilindros). Fajardo LF, 2005. Signos electrocardiograficos de —_miocarditis (Intervalo P-R alargado) y pericarditis Hemocultivo positive (3 0 mas con intervalos de 1 hora). 4.1.5. COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA SEVERA Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado Las hemorragias intracraneanas durante la_gestacién a eapan como. “tenor |. Las causas mas 1m frecuentes de hemoragia incuyen ANUBIS. gt ug) sfemacones aeriovenoss, hipertenion ETE, paying cree, preeclampsia eclampsia, congulpata,y neoplasia. La incidencia de hemorragia intracerebral es aproximadament 1 caso en 10,000 embrazadas. p) mientras _que'| 7 [E. Shekelle] Malvino E et al, 2007. asi_como la GEES w [E. Shekelle] . kirk, 1999, sugieren la presencia de La edampsia es causa de mmortalidad matema, _ usualmenteasociada a hemorragia intracraneal. Aunque, ac, [E Shekelle] la ceguera temporal es un evento, poco comin, s© Sint Monagement presenta en preeclampsia severa y eclampsia. Epereren 24GGG aa Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS 4.2.4, Emaanazo vy Canoioraria CLASE FUNCIONAL OF Ill IV (NYHA) Evidencia / Recomendacién El tratamiento en la embarazada cardiépata de alto riesgo se lleva a cabo en un centro de alta especialidad, debido a la mortalidad materna asociada (5-609). Se recomienda hospitalizar a las pacientes de clase Illy IV gestacién para valoraci atencién integral considerando el riesgo beneficio tanto para la madre y el producto de la gestacién (incluyendo la participacién de médicos cardidlogos, obstetras, anestesidlogos pediatras, y en los casos necesarios: médicos intensivistas) durante y después del embarazo. Se recomienda usar beta-bloqueadores 0 digoxina en aquellas pacientes embarazadas, con: Estenosis mitral Coartacién aértica ‘Sindrome de Marfin Taquiarritmia: fibrlacién o flutter auricular. vv o frecuencia de malformaciones fetales se puede relacionar a las dosis de warfarina utilizadas en la embarazada; con dosis menores de 5 mg por dia se ha observado menor riesgo de embriopatia. Las evidencias sobre el uso de heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y sus cconsecuencias son limitadas; por lo que, su uso es controversial y empirico. Se requieren mis estudios para determinar la seguridad de la heparina de bajo peso molecular fen pacientes embarazadas con protesis valvular mecénica cardiaca, 51 Nivel / Grado ub [E. Shekelle] Siu SC et al, 2001. Gonzalez |, 2002 B [E. Shekelle] Siu SC et ol, 2001. c [E. shekelle] Siu SC et al, 2001 u [E. Shekelle] Abbas et al, 2005 " [E. Shekelle] Laurent P, et al 2002 m [E. Shekelle] Lourent P, et al 2002Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS ‘Se recomienda utilizar warfarina en pacientes embarazadas con prétesis valvular cardiaca; considerando durante su uso, el riesgo de teratogenicidad que prevalece en el producto dela gestacién (5-10% de los casos) ‘Se recomienda, desde la sexta hasta la doceava semana de gestacién, sustituir la warfarina por una heparina de bajo peso molecular para evitar malformaciones fetales. No se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular en embarazadas portadoras de prétesis valvulares cardiacas. En la mayoria de las embarazadas con cardiopatia incluyendo aquellas con prétesis valvulares, el nacimiento espontaneo (por via vaginal) es seguro. Aquellos procedimientos que abrevien el periodo expulsivo pueden disminuir el estrés causado por el dolor del parto como son: la anestesia epidural, el uso de forceps o la operacién cesérea; aunque esta tiltima reduce el estrés asociado con el trabajo de parto, existe el riesgo de descompensacién hemodinémica y ‘tromboembolismo venoso. No se recomienda el parto vaginal en ‘embarazadas con cardiopatia grado Ill, y IV en las siguientes condiciones: > Cuando existe contraindicacién obstétrica > Sindrome de Marfan con aorta dilatada o diseccién aértica, > Falla en el cambio de warfarina por heparina en las 2 tltimas semanas de la gestacién Insuficiencia cardiaca grave, a 52 c [E. shekelle] Siu SC et al, 2002 c [e. Shekelle] Laurent P, et al 2002 Siu SC et al, 2001 ic [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003. W [E. Shekelle] Abbas et al, 2005 " [E. Shekelle] ‘The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003. cc [E. Shekelle] Abbas et al, 2005 Siu SC, 2001.| Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS ‘Se recomienda induccién del parto, cuando existe la certeza de madurez pulmonar en el feto. Durante el trabajo de parto, se recomienda aplicar anestesia temprana. Con la finalidad de abreviar el periodo expulsivo y el esfuerzo materno, se sugiere considerar el uso de férceps para la obtencién del producto, siempre y cuando se cuente con el personal calificado. Dentro del tratamiento se _contempla: restriccién de la actividad fisica, reposo en cama, oxigenoterapia si existe hipoxemia; y la administracién de heparina de bajo peso molecular de forma profiléctica para evitar tromboembolismo. Debido a que se produce aumento brusco del retorno venoso en los primeros minutos de posparto, es necesario la vigilancia de la funcién cardiaca y si es posible a través del uso de un catéter de Swan-Ganz. Es fundamental la vigilancia de pérdidas hematicas en todas las cardiépatas en el periodo puerperal y en particular, aquellas sometidas a tratamiento con anticoagulantes, siendo cuidadosos en la sutura de desgarros y episiotomias o en caso de cesirea. 53 c [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003, c [E. Shekelle] ‘Siu SC, 2001 c [E. Shekelle] Siu SC, 2001. c [E. Shekelle] Siu SC, 2002. W [E. shekelle] juan et al, 2006 " [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003. m [E. Shekelle] Gonzalez |, 2002 " [E. Shekelle] Gonzalez |, 2002i ee Gl En las pacientes pospoeradas en clase funcional I-IV de la NYHA, la vigilancia se lleva a cabo 1d de Terapia Intensiva, para monitorizacién de los niveles de gases ales, presién arterial y frecuencia cardiaca. Es necesario una deambulacién temprana_y recomendar el uso de medias de compresin durante los primeros dias. Se recomienda identificar las condiciones clinicas de las pacientes para asignar el tipo de riesgo, con el fin de planear la via de nacimiento. Se recomienda una vigilancia estrecha del estado hemodindmico materno y control ‘gasométrico al nacimiento. No existen ensayos clinicos aleatorizados comparando los diversosesquemas de anticoagulacién en el_—embarazo. Probablemente, el uso de heparina en el transcurso del embarazo, incrementa la incidencia de eventos tromboembélicos, aun cuando se utilice a dosis ajustadas. Existe consenso acerca del uso de antagonistas de vitamina K durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo, En pacientes con tratamiento anticoagulante oral (warfarina), el tratamiento se suspende 5 dias antes de la cirugia y se remplazar por heparina de bajo peso molecular o no fraccionada. En pacientes con heparina no fraccionada se suspende 5 horas antes de la cirugia y en pacientes con heparina de bajo peso molecular, Ia diltima dosis se administra 24 horas antes de la cirugia. La administracién nuevamente, de la heparina de bajo peso molecular 0 no fraccionada es preferible 8 horas después de la cirugia. 54 Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS m [E. Shekelle] Gonzalez I, 2002 " [E. Shekelle] Gonzalez |, 2002 c [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003. c [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003... Gonzalez I, 2002 m [E. Shekelle] Laurent P, et al 2002 " [E. Shekelle] Trejo IC, 2004| Dereceién v TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS OsSTETRICAS En pacientes con tratamiento anticoagulante, la heparina se suspende 4 horas previas a la cesirea 0 al inicio del trabajo de parto, y se reinicia entre 6 a 12 horas después del nacimiento. Se recomienda suspender el tratamiento anticoagulante24 a 12 horas antes del evento quira Las indicaciones para profilécticos son a las recomendaciones sugeridas a toda cardiépata no embarazada a la que se realizaré alguna intervencién dental antibiéticos Se recomienda el uso profilictico de antibidicos en pacientes embarazadas con _prétesis valvulares cardiacas, 0 en aquellas con antecedentes de endocarditis. La “American Heart Association” no recomienda la profilaxis antimicrobana en partos vaginales no complicados 0 cesareas. Considerar su uso en pacientes cardidpatas con partos prolongados, antecedentes de RPM y ceséreas complicadas. 55 W [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003. ic [E. Shekelle] Trejo IC, 2004 c [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003. uM [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003. c [E. Shekelle] The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003. mW [E. Shekelle] Gonzalez |, 2002 " [E. Shekelle] Gonzalez |, 2002