PRESENTASI KASUS

PENATALAKSANAAN ANESTESI REGIONAL PADA PENDERITA NEKROSIS PEDIS DEXTRA

DENGAN DIABETES MELLITUS DAN HIPERTENSI

Diajukan Oleh:
Hima Liliani (110.1999.093)
Ika Hariyani (110.1999.097)

Pembimbing:
Dr. Achmad Assegaf, SpAn
Dr. Undang Komarudin, SpAn
Dr. Gunawan, SpAn

SMF ANESTESI
RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
APRIL 2005

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Prop M. Yamin, R.laut, Bandar Lampung.
Tanggal masuk RSAM : 14 Maret 2005
Tanggal operasi : 12 April 2005

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis ( 12 April 2005 )
Keluhan utama : nyeri pada kaki kanan sejak 5 minggu yang lalu
Keluhan tambahan : kaki menjadi hitam dan kering

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki sebelah kanannya sejak 5 minggu yang lalu. Awalnya
nyeri ini hanya dirasakan pada ujung ibu jari dan kelingking kaki kanannya yang disertai dengan bercak
berwarna kehitaman. Kemudian pasien memeriksakan dirinya ke dokter dan disarankan untuk
memeriksakan darahnya ke laboratorium. Dari hasil pemeriksaan tersebut diketahui bahwa ia menderita
sakit kencing manis dan dokter tersebut menyarankan agar pasien dirawat di rumah sakit.

Setelah beberapa hari dirawat, keluhan dirasakan semakin bertambah, kulit kaki menjadi sangat kering dan
berwarna hitam sampai mata kaki, disertai nyeri. Keluhan ini menyebabkan pasien sulit untuk berjalan.
Sebelumnya pasien mengatakan sering BAK di malam hari dan sering cepat haus, tapi nafsu makan dan
berat badannya dirasakan tidak bertambah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai penyakit darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu

Riwayat Alergi Obat

Tidak ada

Riwayat Kebiasaan Merokok

Tidak ada

Riwayat Minum Minuman Keras

Tidak ada

0
Riwayat Minum Obat Penenang
Tidak ada

Riwayat Operasi
Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 170/110 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : Afebris
Berat Badan : 65 kg
Tinggi badan : 155 cm

Status Generalis
KEPALA
Bentuk : Bulat simetris
Rambut : Hitam beruban, tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra oedem -/-, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, lensa jernih,
pupil isokor, reflek cahaya (+/+),
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, septum tidak deviasi, sekret (-),
mukosa tidak hiperemis
Mulut : Bibir tidak kering, bibir sianosis (-), lidah kotor(-), faring tidak hiperemis
Leher : Tidak ada kelainan

THORAK
PARU
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, wheezing (-/-) ronkhi (-/-)

JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : sela iga III parasternal kiri
Batas kanan : sela iga V parasternal kanan
Batas kiri : sela iga VI midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Perut cembung
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA
Kelamin : Wanita, tidak ada kelainan.

EKSTREMITAS
Superior : Oedem (-/-), sianosis (-)
Inferior : Dextra : kulit hitam, kering, nyeri (-)
Sinistra : Oedem (-/-), sianosis (-)

IV. LABORATORIUM
1. Darah Rutin
- Hb : 12,3 gr% (12 16 gr%)
- Leukosit : 21.900 /mm (4500 10.700 / ul)
- Hitung Jenis : 0/0/0/90/7/3
- LED : 33 mm/jam (0-20 mm/jam)
- Masa perdarahan : 2 menit
- Masa pembekuan : 10 menit
2. Fungsi ginjal
- Ureum : 51 mg/dl (10 40 mg/dl)

1
 - Creatinin : 1,3 mg/dl (0,9 1,5 mg/dl)
3. Kadar Gula
- GDN : 251 mg/dl (<120 mg/dl)
- GDPP : 393 mg/dl (< 140 mg/dl)
4. Test fungsi hati
- SGOT : 20 (6-25 u/L)
- SGPT : 33 (6-35 u/L)
Diagnosis pre operasi
Nekrosis pedis dextra

Rencana Operasi
Amputasi pedis dextra

Kesan
Status Fisik ASA II

Jenis Anestesi
Anestesi Regional

Teknik Anestesi
Anestesi Spinal

Persiapan Operasi
Surat izin operasi
Puasa 6-8 jam sebelum operasi
Tidak memakai perhiasan / kosmetik
Tidak memakai gigi palsu
Memakai baju khusus kamar bedah
Thorax foto
Konsul jantung dan internist
Konsul anestesi

Pemeriksaan Fisik dikamar Operasi

Tekanan darah : 170/110 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : afebris

Premedikasi
Morphin 6 mg

Analgesia spinal
Marcaine 0,5 % hyperbaric 25 mg

Tekhnik anestesi
1. Setelah alat disiapkan diberikan premedikasi morphin 6 mg IV
2. Pasien dalam posisi duduk dengan punggung fleksi, kemudian dilakukan tindakan antisepsis kulit
daerah punggung pasien sekitar daerah lumbal 3-4
3. Dilakukan punksi lumbal dengan menyuntikkan jarum lumbal No.22 pada bidang median L3-4
4. Lalu stilet dicabut dan aliran LCS menetes keluar, lalu disuntikkan Marcaine 0,5% hiperbarik 25
mg
5. Bekas suntikan ditutup kasa steril dan pasien ditelentangkan dengan kepala diberi bantal
6. Diberi O2 4 lt/mnt, dan setelah diyakini anestesi berhasil maka operasi dimulai.
7. Kontrol tekanan darah dan nadi setiap 5 menit setelah pemberian Marcaine
8. Pemberian cairan dipercepat pada 5 menit pertama karena TD sistol turun menjadi 130 mmHg,
diberikan RL 500ml selama 10 menit, lalu TD sistol menjadi 160 mmHg dan stabil kemudian tetesan
diturunkan kembali.
9. Selama operasi tidak ada komplikasi yang terjadi, TD ataupun tanda-tanda vital lainnya masih
dalam batas normal.
10. Setelah operasi selesai, pasien dibawa keruang pemulihan.

Lama operasi
45 menit

Perawatan diruang pemulihan

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Sadar penuh

2
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Skor lockhart Pergerakan :2
Pernafasan :2
Warna kulit :2
TD :2
Kesadaran :2
Jumlah skor : 10

Penatalaksanaan
Pemberian oksigen 3 lt/menit

RESUME

Pasien, wanita, 55 thn, datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan, disertai kulit berwarna hitam dan
kering. Pasien mempunyai penyakit DM dan riwayat hipertensi.
D/ pre op : Nekrosis pedis dextra
Rencana operasi : Amputasi pedis dextra
Kesan : Status fisik ASA II
Jenis anestesi : Lokal anestesi
Tekhnik anestesi : Spinal anestesi

Pemeriksaan fisik di kamar operasi

TD : 170/110 mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : afebris
Lama operasi : 45 menit

Perawatan di ruang pemulihan

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Sadar penuh
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Skor Lockhart : 10
Penatalaksanaan : O2 3 lt/mnt

DISKUSI

Diagnosis pasien ini adalah nekrosis pedis dextra yang disertai dengan diabetes mellitus dan hipertensi.
Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan tindakan amputasi. Pada pemeriksaan fisik pre-anestesi
didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi 22 x/menit, suhu afebris. Pada pasien
dilakukan anestesi spinal dengan marcaine 0,5% hyperbaric 25mg.

Pada pasien ini kami menggunakan teknik anestesi spinal karena indikasi pada tehnik ini adalah operasi
pada daerah ekstremitas bawah yang melibatkan jaringan lunak pembuluh darah dan tulang.

Pada persiapan pra anestesi, pasien ini dapat dilakukan tindakan anestesi spinal yaitu :
Tekanan darah 170/110 mmHg
Jantung dan paru dalam batas normal
Kulit daerah tindakan tidak ada infeksi / dermatitis
Riwayat kelainan perdarahan tidak ada
Riwayat nyeri tulang belakang tidak ada
Tanda-tanda demam dengan kaku kuduk tidak ada
Tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial tidak ada

Obat yang digunakan adalah Marcaine 0,5% hiperbarik sebanyak 20 mg. Marcaine mengandung
Bupivacaine yaitu golongan amida yang dimetabolisme dihepar dan termasuk onset lambat. Dosis yang
diberikan tergantung dari tingkat anesthesia yang diharapkan dan jenis cairan yang digunakan serta tinggi
pasien (panjang dari kolumna vertebralis). Dosis maksimum adalah 150 mg.

3
 Tekanan darah systole sempat turun 5 menit setelah pemberian Bupivacaine hingga lebih dari 20% tekanan
darah awal. Segera diberikan infuse kristaloid secara cepat, dan kemudian didapatkan tekanan darah naik
dan stabil. Keadaan ini dikarenakan terjadi penurunan resistensi perifer total. Dalam hal ini terjadi
vasodilatasi arteri dan vena didaerah tempat serabut eferen simpatis mengalami blokade. Yang
mengakibatkan aliran balik vena kejantung berkurang sehingga curah jantung / isi sekuncup berkurang dan
tekanan darah pun menurun.

Keadaan ini dapat diatasi dengan :

Cairan per infus
Vasokonstriktor
Mild trendelenburg (kepala lebih rendah 3-5).

Pada pasien ini kondisi penurunan tekanan darahnya sudah tertangani hanya dengan pemberian infus
secara cepat sehingga tidak perlu diberikan obat vasokonstriktor.

Kebutuhan cairan pasien

Cairan keluar
Kekurangan cairan pra bedah (puasa) 1-2 cc/kgBB/jam : 520 cc
Perdarahan (tabung suction + duk + kassa) : 100 cc
Insessible loss (1,5 2 cc/kgBB/jam) : 100 cc
Urin : 100 cc
Kebutuhan pemeliharaan selama operasi 6 cc/kgBB/jam : 390 cc
Total 1210 cc

Cairan yang masuk selama operasi

Kristaloid 1000 + 250 cc = 1250 cc
Selisih cairan keluar dan masuk
1250 cc 1210 cc : 40 cc (balance +)
Kesan : cairan yang diberikan pada pasien ini sesuai kebutuhan.

Kebutuhan cairan pasca operatif

Diberikan berdasarkan perhitungan jumlah urin dan insensible loss. Bila kondisi sudah memungkinkan per
oral, cairan diberikan sesuai kemauan pasien. Bila belum bisa, cairan diberikan parenteral.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kristanto; Analgesia Regional dalam Anestesiologi, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI,
Jakarta, 1989, hal.123-128
2. Snow, Jhon.C; Spinal Anesthesia in Manual of Anesthesia, Medical Sciences International Ltd, Japan,
1982, page 125-143.
3. Suntoro, Adji; Terapi Cairan Perioperatif dalam Anestesiologi, Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif FKUI, Jakarta, 1989, hal 7-92